Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности аллергической патологии у детей с синдромом нарушения противоинфекционной защиты: диагностика, лечение и профилактика

Эпидемический рост числа аллергических заболеваний за последние 30-40 лет очевиден [12, 64. 136, 311] В детском возрасте наиболее распространены три клинические формы атонический дерматит, аллергический ринит и бронхиальная астма [13, 251, 314). Общепризнанным является мнение, что данные официальной статистики, базирующиеся на показателях по обращаемости пациентов в лечебные учреждения, не соответствуют истинной распространенности заболеваний [50. 53,93, 129, 177, 179]. Кяиинко-эпндемнологнческие исследования по стандартизированным международным программам показывают» что частота аллергических заболеваний выросла за последнее десятилетне в 2 раза и достигла 30% среди детского населения (136. 173J. Аллергические болезни являются одной из основных статей расходов из лечение, госпитализацию и иричнний ухудшения качества жизни детей н их родителей В связи с этим, огромное значение придается адекватной профилактике аллергии у детей, ее своевременному выявлению н правильному лечению.

Аллергические заболевания по своей природе сложны н мкогофакторны Некоторые из факторов общепризнан ы и достаточно хорошо изучены, например, генетическая предрасположенность [163, 246, 253, 294, 305], Друл<е - активно изучаются в последние годы [133]. Особое внимание привлекает роль инфекционных агентов, которые могут изменить характер и вил иммунного ответа организма [26, 35г 115, 211]. Однако из-за сложности патогенеза аллергических заболеваний литературные данные о влиянии на них вирусных и бактериальных патогенов зачастую противоречивы и вносят больше путаницы, чем доказательств [300, 31Í ]. С одной стороны, появилась гигиеническая гшкггея», согласно которой инфекции в раннем возрасте могут оказывал, защитный эффек! против дальнейшего развития аллергии [195, 221, 228, 252, 307, ЗОЙ]. С другой стороны, у 70% детей первый приступ бронхиальной астмы возникает на фоне острых респираторных инфекций [13]; среди них высока доля инфицированных микоплазмами, хламидиями. интомсгаловнрусами [22. 28]. Доказана способность некоторых вирусов к бактерий инициировать выработку специфических иммуноглобулинов класса Е [35, 215]. Таким образом, для изучения роли отдельных факторов в развитии аллершн необходимы долговременные исследования, начинающиеся с рождения ребенка.

В последние годы отмечается тенденция к увеличению в популяции числа детей с клиническими проявлениями иммунопатологических синдромов: синдромом нарушения прошвой нфекцион пой зашиты, аллергическим, аутоиммунным, нммунопролнферативным [75. 164]. Первые 2 из них наиболее распространены и нередко сочетаются между собой [88, 1М], Представляет интерес изучение нх взаимного влияния, особенностей формирования и манифестации, диагностики к терапии

Исследования последних лет свидетельствуют о существенных иммунных нарушениях у детей с аллергическими заболеваниями [73, 79,119]. Однако способы лабораторной диагностики аллергии весьма ограничены. № традиционных диагностических методой ни общий |]$Е. ни чозннофллня крови не валяются строго специфичными для аллергического воспаления [7, 19, 47|. Требуется поиск новых методов диагностики аллершн. Кроме тот, не определена роли шггокннов в патогенезе иммунных нарушении на современном этапе, что может бы!Ь особенно актуально с учетом сочетанных форм аллергического и инфекционного синдромов. Требует уточнения характеристика фагоцитарной активности лейкоцитов, оценка вклада поглотительной активности разных видов фагоцитирующих клеток (в том числе эозннофилов и моноцитов).

Роет распространенности аллергической патологии, частое ее сочетание с другим» иммунными нарушениями явтяются причиной постоянного поиска безопасных н эффективных методов профилактики н лечения. Наличие сопутствующих инфекционных нарушений требует обоснованного использования в комплексной терапии этнологических и нммукомодулируюших средств [5, 10, 13, 15, 26, 54, 55, 74. 75т 107, Ш]. определения показаний, отработки методик и способов контроля эффективности лечебных мероприятий.

Цель работы: изучить особенности формирования н течения у детей аллергического синдрома, сочетающегося с синдромом нарушения протнвоинфекшюнной защиты (СНПЗ); усовершенствовать методы диагностики, лечебно-реабилитационных мероприятий и профилактики прн данной патологии, Задачи цесдедрращц

1. Оценить распространенность аллергического синдрома, а так же частоту сочетания его с СНПЗ у детей.

2. Сравнить клин и ко-имму но логические особенности проявления СНПЗ у детей с различными видами аллергической патологии и без нес,

3. Дать характеристику маркеров СНПЗ при аллергии.

4. Изучить взаимовлияние двух иммунопатологических синдромов (инфекционного и аллергического) для уточнения их этнаиммунопатогенеза.

5. Усовершенствовать систему лечебно-реабилитационных и профилактических мероприятий в отношении аллергического синдрома, основанную на этнонммунопатогенстнческих принципах.

6, Разработать алгоритм диагностики и лечения аллергических заболеваний у детей е СНПЗ

Научная новизна Впервые установлено, что аллергическая патология в подавляющем большинстве случаен сочетается с ранним формированием СНЩ. Ошгслны клинические особенность СНШ при сочетании его с аллергическим синдромом у детей. Они заключаются в широкой распространенности СНПЗ» ранней манифестации герпес вирусной инфекции. частом наличии хронической ЛОР-патологии и повторных бактериальных инфекций различной локализации

Усовершенствована диагностика аллергического н инфекционного синдромов с использованием новых современных методов (определения 1§Е и . секрете ротовой полости, зозинофильного купонного протеина сыворотки крови, ниток и нов, регулирующих функции Т-звсна иммунитета, дифференцированного фагоцитоза).

Показано, что сочетание СНПЗ с аллергическим синдромом характеризуется широкой распространенностью комбинированных нарушений иммунитета при отсутствии их специфичности. Описаны наиболее часто встречающиеся отклонения: дисбаланс Т-звена иммунитета и регулирующих его работу цитокинов, угнетен не дифференцированного фагоцитоза, высокий уровень распространенности гсрпсевирусных к цнтомегаловирусных инфекций. Это позволило обосновать необходимость специальных и ммунореабилнтациоиных мероприятий.

Определены показания, изучена и доказана эффективность различных схем н мму но реабилитации детей с сочеганной аллергической к инфекционной патологией с использованием противовирусных препаратов, индукторов интерферона, местных бактериальных лнзатов и витаминных комплексов, обосновано применение новых методов реабилитации и профилактики {снльвинитовой спелеоклиматотералнн при атопическам дерматите, адаптогена иОлекснн», фермепгнрованного бифндо- и лактоб астериями овсяного киселя).

Работа направлена на решение проблемы уменьшения роста аллергической и часто сопутствующей ей инфекционной патологии у детей.

Получены данные о продолжающемся росте аллергической патологии в Пермском регионе, о несоответствии между числом установленных диагнозов и объемом планового диспансерного наблюдения детей с аллергией. Эта информация необходима педиатрам, в том числе первичного звена, н специалистам аллергологам-иммунологам для своевременной диагностики, адекватного наблюдения и эффективной профилактики аллергических заболеваний с целью предупреждения хронизацнн аллергического воспаления и развития других форм аллергических болезней.

Перечень методов аллергологнческой диагностики может быть дополнен неннвазнвным и доступным для широкого применения методом определения общего в секрете ротовой полости, а также способом оиенкн активности аллергического воспаления с помощью эозинофнльного кати0иного протеина сывороткн крови.

Установлены клинические маркеры С НПЗ у детей с аллергическими заболеваниями (ранняя манифестация герпесвмруской инфекции и формирование хронической ЛОР-л этологии, наличие повторных бактернллышх заболеваний н анамнезе}, которые позволят своевременно определить показания для иммунологического обследования с целью дифференцированного подбора нммунокоррнгнруюишх мероприятий.

Предложенные схемы и средства нммуиорсабнлитацни могут быть рекомендованы к широкому применению у детей с сочетанным аллергическим и инфекционным синдромом.

Положения, выносимые на защиту I Для детей с аллергической патологией характерным является раннее формирование СНГ13. Сочетание аллергического и инфекционного иммунопатологических синдромов характеризуется более глубоким угнетением и противовирусной, и противобактсриальиой заадиы, чем в целом в популяции. Для этой группы характерна высокая частот вирусных заболеваний с ранней манифестацией герпесвирусной инфекции и бактериальных воспалительных процессов.

2. Широкая распространенность признаков активного аллергического процесса вне обострения аллергического заболевания полтверждаег объективности концепции персистирующего аллергического воспаления и обосновывает необходимость регулярного мониторинга eto активности с применением современных методов диагностики аллергии.

3. Сочетание аллергического и инфекционного синдромов требует дополнительного иммунологического обследования с определением состояния Г-звсна иммунитета, уровня регулирующих его цнтокннов, фагоитарной и бактерицидной активности лейкоцитов, напряженности противовирусного иммунитета к ВПГ и ЦМВИ

4. Необходимость иммунотерапии и нммунореабилшацнн детей с сочетанием аллергического и инфекционного синдромов является патогенетически обоснованной и имеет высокую клнннко-лабораторную и экономическую эффективность; снижает общую заболеваемость, оказывает нормализующее влияние на активность аллергического процесса, улучшает функции иротнвоинфекииоиной защиты, уменьшает затраты на лечение.

Апробация работы Основные положения диссертации обсуждены на Ш котрсссе педиатров России (Москва. 1998), Международной научно-практической конференции «Ребенок и качество его жизни» (Архангельск. 1998)1 на VI Конгрессе аллергологов и клинических иммунологов (Марокко, 1998}; на Научно-практической конференции «Курортология и физиотерапия» (Ижевск, 1998), на I Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование ребенка» (Пермь. 2002), на XII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания {Москва, 2002), на Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование» (Пермь. 2003), на XVII Всемирном Конгрессе по аегме (Санкт-Пегербург, 2003), на III Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детский хирургии» (Москва. 2004), на II Всероссийской научно-практической конференции «Здороиьс н образование» (Пермь, 2004), на областной конференции педиатров «Вопросы аллергологии и иммунологии в практике педиатра» (Пермь, 2004) на Научно-практической конференции «Иммунология вчера, сегодня, завтра« (Пермь, 2005), на Международной научнопрактической конференции «Здоровье и образование: Медико-социальные и экономические проблемы» (Рим, 2005), на Международном Конгрессе «Иммунитет и болезни; от теории к терапии» (Москва, 2005), на Научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва. 2005), на Международной научно-практической конференции «Современные технологии восстановительной и курортной медицины» (Пермь, 2005); на Научно-практической конференции по биорегулятора»! (Пермь. 2005); на межкафелральных заседаниях по педиатрии и детским инфекционным болезням ГОУ ВПО «ПГМА Росздрава» (2004-2006), на заседаниях Пермского общества врачей педиатров-аллергологов (2005-2006),

выводы

1 По данным официальной медицинской статнстнхн Пермской области за последние 10 лет аллергическая Патология увеличилась (бронхиальная астма в 5.4 раза, аллергический ринит в 3 раза, атонический дерматит - в 1.4 раза) и охватывает 3% детского населения в возрасте до 14 лет, Фактическая распространенность установленных диагнозов, по результатам собственных наблюдений, достигает 22%, Следовательно, не все лети находятся под диспансерным наблюдением

2, Клиническое обследование показывает, что 80% детей с аллергической патологией имеют СНПЗ со значительным угнетением противовирусного и противобактериалыюго иммунитета н следующими клиническими маркерами: ранней манифестацией герпес вирусной инфекции у 47% и распространенностью хронической патологии ЛОР-органов у 38% дошкольников, а так же повторными бактериальными инфекциями в анамнезе у 43.6-50% детей разного возраста. Среди бактериальных заболеваний при кожном аллергическом синдроме чаще выявляется фурункулез (р=С,03), при респираторной аллергии пневмонии (р=0,03).

3. Анализ результатов лабораторного обследования детей с аллергическими заболеваниями в период клинической ремиссии свидетельствует об информативности доклинической диагностики аллергии с помощью определения общего IgE в секрете ротовой полости выше 0,3 КЕ/л и ЭКП в крови более 11 мкг/л, Эти показатель! имеют прямую значимую корреляционную связь средней силы с общим IgB крови и яазяютск маркерами аллергического воспаления 53 % детей с аллергическим синдромом имеют поливалентную сенсибилизацию к иеинфекиионным и инфекционным аллергенам.

4. Наиболее характерными иммунными нарушениями при сочетании инфекционного н аллергического синдромов являются; дисбаланс Г-клеточного звена иммунитета у 70% детей, высокая активность провоспалитсльных потоки нов (увеличение ИЛ-iß в 20 раз и ИФН-у в 2-5 раз), дизрегуляцня ннтерфероногенеза (неадекватный ответ на инфекционный стимул), снижение фагоцитарной активности лейкоцитов у 60-88% и бактерицидной активности нейтрофнлов у 76% обследованных детей

5. Иммунореабнлнтаинонные мероприятия (с применением ацикловира, цнклоферона, ИРС-19, поливитаминов в сочетании со средствами дополни i ел иной реабилитации олекенноы, сильвинитовой спелеоклнматотерапней и ферментированным бнфндо- и лактобактериямн овсяным киселем) приводят к купированию цнтопенического синдрома: увеличению абсолютного числа лейкоцитов (р=0,0001), вдзинофнлов (р=0,014), ссгментоялсрных нейтрофнлов (р=0,0001); уменьшению доли детей с лнмфопенией - с 38 до 16% (р=0.03); увеличению абсолютного содержания CD4' -лимфоцитов, уменьшению активности цровоспалительных цн токи нов (ÜJI-IßuJ^ раза, ИФН-у в 1,5 раза).

6. Предложенная нммунокоррнгнрующая терапия шачнтельно улучшает киелородозависимый мнкробицндный потенциал нейтрофнлов (р«0,0001), повышает эффективность нейтрофнльного фагоцитоза и максимально активизирует все показатели эозннофильного фагоцитоза Это дает основание рассматривать эозннофил не только как активного участника аллергического воспаления, но и как важный фактор поддержания иммунологического гомеостаза.

7. Установлено умеренное нормализующее влияние проведенной нммукореэбклнтаиин на активность аллергического процесса: общий ЕцЕ секрет ротовой полости и ЭКП крови снижаются в большинстве парных наблюдений {р<0.05), Однако сила этого воздействия недостаточна для полного купирования аллергических изменений, поэтому актуальной остается необходимость регулярных базисных противоаллергических мероприятий.

8. Использование нммунорсабнлнтшнн в комплексной терапии детей С аллергической патологией снизило острую заболеваемость в 1,7 раза, уменьшило долю больных с патологией ЛОР-органов (р=0,009) и рецидивами ВПГ-кнфекинн (р=0,047), увеличило число детей, не болевших ни разу за гол наблюдения (р=0,ОО9). в 1.5 раза сократило длительность нетрудоспособности родителей по поводу болезни ребенка. Экономическая эффективность составила 1.78 рублей на 1 рубль затрат

РЕКОМЕНДАЦИИ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

1. В целях сдерживания роста аллергической патологии проводить раннюю донозологнческую и нозологическую диагностику аллергического синдрома н сопутствующего ему в 80% случаев СНПЗ, являющегося фактором риска формирования и обострения аллергии

2. Необходим регулярный мониторинг акшвиостн аллергического воспаления лаже в период клинической ремиссии аллергического заболевания с использованием следующих маркеров аллергии, имеющих корреляционную связь средней силы с обшнм ГвЕ крови: концентрации 1§Е в секрете ротовой полости более 0.3 КЕ/л, а так же уровня ЭК Л более 11 мкг/л.

3. Детям с аллергическими заболеваниями проводить иммунологическое обследование при наличии клинических признаков СНПЗ {ранней манифестации герпес вирусной инфекции и формирования хронической патологии ЛОР-органов, повторных бактериальных инфекций в анамнезе), с определением маркеров СНПЗ (Т-клеточного звена иммунитета и цнтокннов ИЛ-1р. ИФН-у, ИЛ-4; дифференцированного фагоцитоза и мнкробнцндного потенциала нейтрофилов в НСТ-тесте, напряженности противовирусного иммунитета кВПГ и ЦМВИ).

При иммунотерапии детей с аллергической патологией и СНПЗ, учитывая клиническую картину и наиболее распространенные иммунные нарушения, использовать на амбулаторном этапе противовирусные и иммутюмодулнрующне препараты ацикловир и цнклоферои в сочетании с витаминотерапией и местными бактериальными лизатамн вакцинополобного действия (ИРС-19). Это лечение обеспечивает снижение острой заболеваемости н числа больничных листов по уходу та ребенком в 1,7 раза, уменьшение реииднвнрования хронической герпссвирусной инфекции и доли детей с патологией ЛОР-органов в 1,9-2,6 раза, нормализует измененные показатели иммунитета.

5. Детям с манифестацией ВПГ-ннфекцни. риском активации или высокой активностью противовирусного иммунитета к ВПГ на фоне других клинических проявлений СНГ 13 рекомендуется иммунотерапия аинкловиром по 0.1-0,2 г 4 раза в день, курсом на 5 дней; ииклофероном (с 4 лет) по 0,15-0.45 г I раз в день по схеме (№10); ИРС-19 по 1 дозе в каждый носовой ход, 2 раза в день, курсом 10 дней и поливитаминами в возрастной лозе на 2-3 недели. При отсутствии манифестных форм ВПГ инфекции или высокого титра антител к ВПГ рекомендуется аналогичное лечение без ацнкловира: циклоферон, ИРС-19, поливитамины в тех же дозах.

7. При легких, непостоянных проявлениях С НПЗ без высоких титров антител к ВПГ или ЦМВИ рекомендуется исспепифическая иммунопрофилактика с помощью адаптогена «Олексии» в возрастной дозе (по 5-15 капель. I раз в день утром натощак) на 3-4 недели в сочетании с бактериальным лизатом ИРС-19 и поливитаминами.

8. При зтопнческом дерматите, сопровождающемся дисбиозом кишечника, использовать ферментированный бифндо- и лактобактернями кисель «Овсяный завтрак» традиционным способом в качестве средства функционального питания по 80-100 мл 2 раза в день за 30 минут до еды курсом 2-3 недели, и/или наружно - тонким слоем 1 раз в день на участки измененной кожи на 15-20 минут с последующим удалением остатков влажной салфеткой, курсом на 710 дней.

9. При умеренных проявлениях субкомиенснрованиого атонического дерматита (гиперемия, зуд, пятнисто-папулезная сыпь) включать в схему реабилитации сильвин итовую спелеоклнматотерапню (15 процедур длительностью 1,5-2 часа) в качестве монотсрапнн или в сочетании с аппликациями натурального бромйолного рассола (на 5-20 минут, курс - до 10 процедур).

Ю. В целях повышения эффективности деятельности ЛПУ в отношении ранней диагностики и лечения основных иммунопатологических синдромов (аллергического и СНПЗ), использовать алгоритм по профилактике вторичной иммунной недостаточности в детских коллективах.

Алгоритм деятельности ЛПУ по профилактике ВИН в детских коллективах

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Наше внимание привлекла проблема увеличения и популяции числа детей с клиническими проявлениями иммунопатологических состояний: синдромом нарушения протнвоннфскиионной зашиты, аллергическим, аутоиммунным, нммунопролифератннным [75, 164]. Первые два из них наиболее распространены н нередко сочетаются между собой, являясь сферой взаимного интереса для педиатров и аллергологов-иммунологов (89, 164]. Они лежат в основе широкого спектра заболеваний человека, определяя их особенности и тяжесть течения. Для них характерны рецидивирующий или хронический характер, ограниченный зффект традиционной терапии кли нестойкость ремиссии. Представляется важным изучение взаимного влияния этих синдромов: особенностей формирования и манифестации, диагностики и терапии.

Причины формирования иммунной несостоятельности разнообразны и множественны: наличие специфической конституции, нарушения нейро-зндокрннной регуляции, инфекционные агенты, метаболические расстройства, социальные и экологические факторы [6,75, 86, 88, 164|. По мнению И.А. Тузанкнной (1998), недостаточно разработаны диагностические подходы в отношении иммунопатологических состояний, имеет место недооценка обшепатологичсского принципа диагностики заболеваний, есть необходимость формирования у врачей обшсбнодогнческого представления о патологии. А литературные данные часто носят фрагментарный характер. сводящийся к констатационной информации об отдельных видах шли аспектах болезней [164],

В нашем исследовании в группу с аллергическим синдромом были включены дети с наиболее широко распространенной аллергопатологней : респираторной (бронх налипая астма, аллергический ринит, аллергический рсцилнпируюшнй ларииготрахент) или кожной формами аллергии (атипический дерматит), Выделение респираторных аллергоюн в общую группу было связано с объективными трудностями н медицинских документах ребенка не всегда имелась расшифровка уровня поражения (ринит, ларннготрахеит. бронхит), Однако, был принят ао внимание тот факт, что в последние годы доказана общность механизмов воспаления при этих болезнях, которая послужила одной из предпосылок для создания концепции единого аллергического воспаления дыхательных путей [135, 198.279].

Аллергопатология в настоящее время характеризуется неуклонным ростом, поэтому проблема се диагностики и лечения остается в центре внимания многих исследователей и врачей. Особая актуальность этого вопроса для педиатров объясняется еще и тем, что более половины всех новых случаев аллергических болезней имеют первые проявления с раннего возраста [10, 32, 24], Эта тенденция характерна не только для атопичеекго дерматита, но и для респираторной аллергии, описана даже младенческая бронхиальная астма [22, 49. 68{. Подобные факты указывают на необходимость максимально ранней постановки диагноза для своевременного проведения полного комплексною лечения

Известно, что развитие аллергических болезней зависит от взаимодействия генетической предрасположенности с одной стороны и влияния аллергенов окружающей среды, а также неспеинфнчсских адъюваигных факторов (курение, загрязнение воздуха и инфекции) с другой [64, 133]. Следует заметить, что последние три-четыре десятилетия, за которые заболеваемость астмой и другой аллергопатологией во всем мире заметно выросла, являются слишком коротким промежутком времени для возникновения новых генетических изменений [64, 246, 3051 Поэтому в основном все исследования сосредоточены на изучении различных факторов окружающей среды, которые в той или иной степени могут был. прнчастны к высоким темпам роста аллергии.

Связь инфекции и аллергических заболеваний клинически неоспорима, Особое внимание привлекает роль инфекционных агентов вирусной н бактериальной тгнологнн, которые могут изменить характер и вил иммунного Ответа организма (26. 35, 115, 211]. Наличие у ребенка рецидивирующих бактериальных, вирусных или смешанных бактернальнО'Внрусных заболеваний, персистнруюшнх вирусных инфекций (ЗГ1Г, ЦМВИ). а так же нх затяжных и осложненных форм оценивается, по мнению И.Л. Тузанкнпон (1998), НИ. Львовой (2003), как синдром нарушения противоинфекционной защиты (СНПЗ или инфекционный синдром). Ранее была изучена распространенность СНПЗ а Пермской области, которая составила 62+4*2*2% среди детского населения и в 30% случаев сочеталась с аллергическим синдромом [88,80].

Прсдставляегся важным определить, связано ли формирование СНПЗ с наличием аллергии, есть ли какие-либо клинико-лабораторные особенности СНПЗ у детей с аллергическими заболеваниями.

При решении вопроса влияния инфекций на аллергию часто обсуждается концепция баланса между различными типами Т-клеток иммунной системы. Атоническое заболевание характеризуется дисбалансом в пользу повышенной выработки Ih2 (следовательно, усиленной выработки IgE) и угнетения цитокинов ТЫ (с возможным ослаблением клеточных реакций, обеспечивающих защиту от вирусов). В связи с вышеизложенным, актуальными для исследований являются следующие проблемы:

- какова активность цнтакниов, регулирующих субпопуляции Т-хелпфов, при ядлергнческнх заболеваниях;

- как влияют на выработку питокннов сопутствующие инфекционные болезни в организме ребенка с аллергией, какие еще механизмы иммунологической зашиты существенно изменены при сочет аннон аллергической и инфекционной патологии'7

Необходимо отметать, что в настоящее время существенно изменились подходы к диагностике аллергии, Это связано с тем, что получила широкое распространение гипотеза о хроническом перснстнруюшсм воспаленин. как основе аллергических заболеваний, которое может сохраняться даже в период клинического благополучия [12, 22, 245J. Следовательно, обоснованной является необходимость регулярного мониторинга активности аллергического воспаления. Однако доступный для широкого применения круг методов диагностики аллергии довольно ограничен. Кроме того, традиционные диагностические методы - обший IgE, эозииофилня крови - нс являются строго специфичными для аллергического воспаления [7. 19. 47. 227| Актуален поиск новых возможностей для диагностики.

Современные терапевтические подходы к лечению аллергических болезней базируются на применении фармакологических средств, способных подавлять хронический аллергический процесс. Достигнуты международные н российские консенсусы но диагностике и лечению наиболее часто встречающихся аллергических заболеваний f9. I 0,24. 38. 1 02, 1 53]. Однако, продумана лишь традиционная терапия, которая, безусловно. является базисной, но не всегда обеспечивает воздействие на все возможные механизмы патологического процесса, Наличие сопутствующих инфекционных нарушений у детей с аллергическими заболеваниямн требует обоснованного использования в комплексной терапии этиологических и hmmviюмодуднруюшич средств [10. 13, 39, 55. 60, 84]. определения показаний, отработки методик н способов контроля эффективности лечебных мероприятий

Для решения поставленных задач была изучена распространенность аллергических заболевании у детей Пермской области в возрасте от 0 до 14 лет за период с 1995 по 2005 годы. Установлено, что количество случаев, находившихся под диспансерным наблюдением, увеличилось за 10 лет по всем нозологическим формам, отраженным в годовых отчетах лечебно-профилактических учреждений: с бронхиальной астмой - в 5,4 раза, с аллергическим ринитом и 3 раза, с атоническим дерматитом в 2,4 раза. По данным на 2005 год, распространенность бронхиальной астмы среди детей от 0 до 14 лет составила 1,5%, атопнческого дерматита - 1,3%. Всего под диспансерным наблюдением по поводу аллергических болезней находилось лишь 3% детского населения этой возрастной группы Динамика темпа прироста новых случаев свидетельствовала о продолжающемся росте, особенно за счет патологии респираторного тракта. За десятилетний период показатели первичной заболеваемости бронхиальной астмой увеличились в 3.8 раза, аллергическим ринитом - в 2 раза, атоническим дерматитом - в 1,8 раза.

Обсервационное аналитическое исследование по типу «случай-контроль» с отбором объектов исследования методом случайной выборки, проведенное нами непосредственно на территориях Пермской области, показало, что из 722 детей от I до 14 лет аллергические заболевания были зарегмстрмро&аны у 159 человек (22±0,03%). Учитывая, что распространенность аллсргопатологии при анализе официальной статистической отчетности, составила лишь 3%. почти каждый пятый ребенок с установленными аллергическими болезнями (19%) не находился на диспансерном учете (нерегулярно наблюдался, не получал планового базисного лечения).

Анализ наследствен ностн по аллергии показал, что она была отягошена у 49,4% в группе с установленными аллергическими заболеваниями, тогда как у детей без аллергии лишь а 18% случаев (р=0,000!). Установленные случаи аналогичных болезней родственников у детей с аллергией в 58% случаев были зафиксированы со стороны матери, в 37% - у родственников по материнской линии, в 1£,6% • со стороны отца, в 11,6% - у родственников по отцовской линии. У 16% детей наследственная отагощскность имелась по двум линиям родства, У детей без появлений аллергии, но с выявленной наследственной отягощеиностыо структура была примерно такой же, однако не было случаев отягощенное] и по двум линиям.

Полученные сведения полностью согласуются с данными литературы о тол«, что генетическую предрасположенность достоверно чаще имеют дети с аллергией, однако ее удалось выявить лишь у 49,4% больных. Развитие аллсргопатологии у ребенка больше связано с атопнчесим статусом матери, чем отца. Только у детей с аллергическими заболеваниями выявлена отягощенность по двум линиями родства.

В структуре аллсргопатологии в возрастных группах до 10 лет преобладал синдром кожной аллергии, прел ставленный атоническим дерматитом. Он составлял 73±0,13% у детей раннего возраста, снижаясь с 14 годам до 27±0,13% (р«0,08). Респираторный аллергический синдром (бронхиальная астма и респираторные аллергозы верхних дыхательных путей) с возрастом имел тенденцию к росту: 27% - 53% - 73%.

Выявленные возрастные особенности структуры аллергопатологнн соответствуют современной концепции «атопнческого марша» с естественным развитием атонических проявлений у ребенка по мерс его взросления от преимущественно Кожных изменений в раннем возрасте, до преобладания респираторных проявлений у школьников [14, 185. 217.270. 311].

Анализ клинических особенностей формирования аллергии у наших больных также соответствовал зтой концепции. Наиболее частым первым клиническим проявлением были аллергические высыпания на коже, которые были зафиксированы в анамнезе не только при атопнческом дерматите, но и у 60% детей с респираторной аллергией. 87% из них имели причинную связь с употреблением пищевых аллергенов В дальнейшем кожные изменения в этой группе купировались у большинства детей и среди младших школьников смешанная кожная и респираторная аллергия составила лишь 5% в структуре всей аллергической патологии, Это согласуется с данными о возможности спонтанного разрешения (или длительной многолетней ремиссии) атонического дерматита, дебютировавшего в раннем возрасте [97. 1 63. 287]. Однако он может сохраняться у 4060% больных в течение длительного времени [254] и сочетаться в дальнейшем с развившейся бронхиальной астмой у 32-37% детей [Л, 292].

Различные проявления С НПЗ были выявлены у 80% детей с аллергической патологией. При сочетании аллергического и инфекционного синдромов отмечалось более глубокое угнетение и противовирусной, и протнвобактериальной защиты

Изучение клинических особенностей СНПЗ в группах, выделенных методом случайной выборки по признаку наличия или отсутствия аллергических проявлений у детей, покатало, что при аллергии группа ЧБД увеличивалась более чем в 4 раза: с 15% (у детей без аллергии} до 66% среди дошкольников (р=0,000! и с 4,8 до 17% среди школьников (р=0.003). Этот факт подтверждали различия абсолютного числа эпизодов вирусных инфекций за предшествующий обследованию гад: количество случаев ОРВИ составило 4.64±0,39 на одного ребенка дошкольного возраста с аллергией, тогда как в группе детей аналогичного возраста без аллергии - лишь 2,69x0,3 (р=0,0001). Аналогичные показатели у школьников 7-10 лет - 2,?5±0,15 при аллергии н 1,72±0.16 у детей с отрицательным адлергоанамнезом <р=0,0001 у.

Анализируя возможные причины этой ситуации, следует выделить мнение .Р. Мопп <1996) о том. что при дисбалансе Т-лимфоцитов у детей с аллергией в сторону преобладания ТМ, иммунный отвег ТЬ2-тнпа обладает относительно слабой антивирусной активностью, а при определенных условиях может даже мешать противовирусной защите, увеличивая шансы успешной вирусной репликации [269]. Значит, склонность к аллергии может помешать достаточному противовирусному ответу. С другой стороны, вирусная инфекция способствует : уши и горному повышению общего ^Е и синтезу в предрасположенном организме вирус-специфических антител, которые вызывают дегрануляцию базофилов н тучных клеток с выходом гнетами на. что коррелирует с утяжелением инфекции, развитием гипоксии и одышки [215]. Значит, вирусы могут усилить аллергию. Такое взаимное влияние является обоюдным неблагоприятным фактором сочетания аллергии н инфекции, I» котором очень трудно выделить первичный н опосредованный механизм

У обследованных нами детей распространенность зафиксированных в анамнезе типичных герпетических кожно-слнзистых проявлений имела статистически значимые отличия при аллергии только в возрастной группе от 4 ло 6 лет - 47 против 22,6% (р=0,03), Проведенные ранее исследования показали, что в этом возрастном периоде типичные клинические эпизоды герпесвнрусной инфекции встречались лить у 13-18% детей [89,90], Это расценено как ранняя клиническая манифестация ШII -инфекции у дошкольников.

Нарушение прол1вобаклернальиого иммунитета проявлялось увеличением хронической патологии ЛОР-органов у дошкольников с аллергией (38% против 12,7 в группе без аллергии, р=0,008) и совпала с наиболее высокой частотой ОРВИ По-видимому, большое количество инфекционных (ОРВИ) и неинфекционных (зэроаллергены) стимулов раньше, чем обычно в популяции, приводит к нарушению равновесия между нормой и патологией у детей с аллергией, поддерживая формирование хронических очагон бактериальной инфекции уже в этот возрастной период

Полученные клинические данные объясняет гипотеза, что при часто повторяющихся вирусных инфекциях адекватного восстановления функциональных характеристик иммунной системы не происходит (61, 165], Инертность факторов клеточной зашиты (иктерфероиогенеза, фагоцитоза) не способствует повышению специфического противовирусного иммунитета Активируются факторы 1у морального иммунитета ТЬ 2 типа, возможна гиперпродукция Это углубляет имеющиеся расстройства, приводя к формированию порочного круга.

Выявленные особенности клинических проявлении СНПЗ при аллергии свидетельствовали о снижении не только местного, но н общего противобактерназьного иммунитета, поскольку в анамнезе дошкольников и школьников с аллергическими заболеваниями достоверно чаще встречались заболевания бактериальной этиологии с вовлечением 2 и более отделов организма: пневмонии, отиты« воспалительные заболевания мочеполовой системы (р=0,02 у дошкольников, р^О.ООб у школьников по сравнению с группами без аллергии). Хотя, по распространенности отдельных нозологических форм достоверных различий в связи с аллергией не получено.

Ранжирование основных проявлений СНПЗ у детей с аллергической патологией определило наиболее часто встречающиеся признаки'. рецидивирующая герпес вирусная инфекция у 48%, повторные бактериальные заболевания 2-х и более отделов у 41%, хроническая патология ЛОР-органов у 37,5% детей и частые повторные ОРВИ у 27%. Они являются наиболее значимыми клиническими маркерами СНПЗ, сочетающегося с аллергией.

При опенке проявлений СНПЗ в зависимости от локализации аллергического процесса установлено, что среди детей с синдромом респираторной аллергии доля ЧБДбыла значительно больше, чем при синдроме кожной яллерлш - 65.5 против 26.5% (р=0.02), средняя частота случаев ОРВИ за последний год составила соответственно 5±0,4 н 3,44±0,22 (р=0,0001); из бактериальных заболеваний преобладали пневмонии (р=0,03).

При кожной аллергии почт у каждого 5 ребенка в анамнезе был зафиксирован фурункулез, а при синдроме респираторной аллергии такой патологии не встречалось (р=0,03), Этот феномен объясняется не только нарушением барьерных свойств кожных покровов, но и возможностью заноса инфекции при зуде, снижением противомнкробного иммунитета у детей с аллергией, а так же особыми свойствами Л/ аиген.ч, который является основным возбудителем фурункулеза [ 10. 80, 97, 170].

Сравнительное иммунологическое обследование детей с аллергическим н инфекционным синдромом показало, что наиболее часто отклонения от нормы фиксировались среди показателей Т-звена иммунитета. Среди детей с аллергией 54% имели снижение абсолютного значения общих Т-лимфоцнтов, у 64% обследованных была уменьшена доля Е-РОКтфр, у 23% ■ доля Е-РОК ранних. В 54% случаев цнтотоксические Т-лнмфоцнты (Е-РОК тфч) имели отрицательное значение.

В группе без аллергии зафиксированы аналогичные изменения: снижение Г.-РОК у 44% пациентов. Е-РОК тфр - у 60%. в 49% имму но грамм Е-РОКтфч-клстки имели отрицательное значение.

Доля детей с увеличенным уровнем |£Е была высокой в обеих группах, состаазяя у детей с аллергией и без 53% и 44% соответственно. Это подтверждает мнение о неправомочности диагностики атопнн только по факту повышения общего 1&Е [164}.

В группе с аллергическими заболеваниями показатели фагоцитоза были угнетены у 43% обследованных, среди детей без аллергии - в 24% случаев (р"0,0б). Фагоцитарное число было снижено почти у каждого второш ребенка с аллергией - у 46% обследованных, и только у 22% в группе сравнения (р=0,029). Это свидетельствовало о более значительном снижении резистентности к внеклеточным патогенам у детей с аллергией и соответствовало клиническим данным о повышенной бактериальной заболеваемости в этой группе.

В целом, 31% детей с аллергией имели в нммунограмме угнетение 3 и более параметров одновременно; о группе без аллергии лишь в 12,7% анализов выявлены подобные нарушения (р*=0,029).

Таким образом, по результатам анализа нммуногрямм. при наличии аллергического синдрома достоверно чаше имеются комбинированные нарушения иммунитета с угнетением показателей фагоцитоза. Дисбаланс субпопуляинй Т-лимфошпов являлся наиболее распространенным феноменом в обследованных группах, но не имел существенных различий при аллергическом и инфекционном синдроме.

Проведено углубленное обследование с использованием современных методик у 50 детей школьного возраста с установленными аллергическими заболеваниями.

Иммуиофснотипнрованнс лимфоцита« показало: существенные сдвиги параметров Т-клеточного иммунитета имелись у 70% лиц с аллергической патологией, наиболее часто фиксировалось угнетение абсолютных показателей Т-звена нчмунограммы (СО 3' - у 34%, СО 4' и СО В' - у 42% обследованных). Снижение количества Т-лнмфошпов характеризовало недостаточность клеточного звена иммунитета. уменьшение резистентности организма к внутриклеточным патогенам (в первую очередь, к вирусам) и соответствовало полученным клиническим данным.

Принимая во внимание гипотезу о влиянии оппортунистических инфекций на состояние Т-звена иммунитета, проведен анализ абсолютных значений субшумцнй Т-лнмфоцнтов, с учетом напряженности титров противовирусного ответа в ВПГ и ЦМВИ Серолозитивноеть к ВПГ в этой группе была очень высокая -87 к вирусам интомегалпн 61%, микст-инфекция имела место у 61% обследованных. Установлено, «по средние параметры Тлимфоцитов примерно соответствовали нижней грянние возрастных нормативов, особенно у серонетатнвных к ВПГ и ЦМВИ детей. На этом фоне отмечалось некоторое увеличение показателей Т-лнмфоцитов у серопотитнаных детей, что могло быть связано с активацией механизмов клеточного иммунитета на внутриклеточные инфекционные агенты. более выраженной при микст-нифскиин (р>0,05). У детей с аллергической патологией серопозитивных к ВПГ, доля сниженных показателей Т-звена нммунограммы была в 1,5-2 раза меньше: CD3„ лимфоцитов с 67 до 32% (р=0,9), CD4. с 67% до 41,5% (р=0,5)

Для оценки правое палительного потенциала исследована концентрация IL-ip и tFN'-y. а для изучении противовоспалительного потенциала • IL-4. По всей группе детей концентрация И.-1|1 была повышена в 20 раз, С учетом того, что ИЛ-ф представляет собой цитокнн, действующий при любом воспалении [167. 183], в нашем случае его максимальная активность отражала, по нашему мнению, сочетание аллергического и инфекционного воспаления, У ссропознтивиых к ВПГ этот показатель был достоверно выше, чем у серонегативных: 974,2±30,8 против 266,6±231,5 пг/мл (р=0,0001). А в случае с ЦМВИ существенных различий не получено: 1093,4±410,8 против И25,9±512,6 пг/мл (рХ>,С5).

Поскольку ИФН-у 1ак же относится к разряду провоспалнтедьных цнтокинов, можно было бы ожидав повышения его уровня у инфицированных детей. Однако, более низкий уровень ИФН-у определен как у серо позитивных к ВПГ детей (47,6±9,9 против 131,4x94,8 пг/мл у серонегатнвных, при р=0,068), так и, у серопозитнвных к ЦМВИ (47,5*13,6 против 74,1 ±31, при рН),4). Это согласуется с данными других авторов [35, 36, 181] о том. что длительная перснстениня ВПГ истощает систему интерферона.

Однако, известно антналлергическое действие ИФН-у за счет способности тормозить секрецию ИЛ-4, одного нз главных индукторов синтеза tgE [167, 183, 196. 206], Поэтому снижение уровня ИФН-у, например, при длительной иерснстснинн ВПГ, может способствовать активации ИЛ-4. Значении [L-4 колебались в пределах нормальных величин у обследованных детей, хотя и был несколько выше у унифицированных В11Г и ЦМВИ школьников с аллергической патологией (р>0,05). Возможно в связи с тем. что дети обследовались вне обострения аллергического заболевания.

При корреляционном знание установлена прямая связь средней силы между ИЛ-IJJ н ИФН-у (г-0.48; р=0.02).

Оценка уровня ннтокнноау детей с аллергической патологией в зависимости от напряженности противовирусного иммунитета, а так Же корреляционный анализ уровней цнтокннов и титров Противовирусных антител достоверных сдвигов и связей не выявил. Однако по данным С,В. и О.В, Зайцевых (2001), у 83% детей с бронхиальной астмой в период ремиссии заболевания имеются нарушения функционирования системы интерферона. Это выражается в снижении способности к синтезу ИФН-у, НФП-а или их сочетанном угнетении Есть указания на более низкий «стартовый» уровень ИФН-проду пирующей функции клеток у детей с бронхиальной астмой из группы часто болеющих. [60], снижение индуцированной продукции ИФН-у у детей С атопнческнм дерматитом [27]. Дизрегуляторные нарушения в системе интерферона являются возможной причиной СКЛОННОСТИ больных бронхиальной астмой к рецидивирующим и перснстнруюшнм вирусным инфекциям, к снижению противовирусной защиты, к неадекватному ответу на активный вирусный процесс [22, 23. 56].

Состояние В-звена иммунитета у наших больных характеризовалось более разнонаправленными сдвигами: уменьшением количества CD20' у 22% обследованных, увеличением - у 20%, У.меньшей не CD2Ü+ лимфоцитов мажет свидетельствовать о дисфункции гуморального иммунитета и снижении резистентности к внеклеточным микроорганизмам (в первую очередь к коккам). Увеличение этого показателя может бшь связано с наличием воспалительного процесса кокковоЛ этиологии.

Концентрация в сыворотке крови иммуноглобулинов классов А, М, G была в 76-88% случаев в пределах нормальных величин. Зафиксировано увеличение 1цЕ у 72% детей, ею средний уровень составил 256±39,8 МЕ/ш: у серопознтивных к ВГГГ - 240^41 МЕ/мл, у серонсгвтнвных - 365±145 МЕ'мл (р=0,3).

Учитывая широкую распространенность инфекционного синдрома и высокую значимость бактериальных инфекции у детей с аллергией, были изучены системные показатели противомнкробной зашиты - фагоцитарная активность лейкоцитов цельной крови. Оценка функций фагоцитирующих kjktok была расширена за счет дифференцированного расчета показателей поглоти тельной активности других фагоцитирующих клеток крови (моноцитов и эозннофидов). а так же за счет определения абсолютных показателей фагоцитоза (180].

Несмотря на то. что средние значения нейтрофильнопо фагоцитоза в представленной группе соответствовали нормативным, доля измененных индивидуальных значений была высока, поэтому такой интегральный показатель, как зффективноегь фагоцитоза оказался низким у 72% обследованных.

Эозннофильный и моноцнтарный фагоцитоз был в значительной степени угнетен у 60-88% детей. С одной стороны. вклад этих клеток по сравнению с нейтрофнлами, в количественном выражении значительно скромнее. I{о, с другой стороны, И.С. Гущин (1998) указывает, что привлеченные в тону аллергической реакции эозинофилы могут фагоцитировать комплекс аллерген-антитело, служить источником высвобождении веществ, способных инактивнровагь лейкогриены, тнетамни, фактор активности тромбоцит ов. Эти давно уже известные данные пока находятся за пределами основных интересов исследователей [44].

Изучение бактерицидной функции нейтрофилов в НСТ тесте выявило ее снижение у 76% детей. Индекс соотношения стимулированного оисонизнрованным зи мазаном и спонтанного НСТ теста показал значительный потенциал резервных метаболических возможностей у 46% детей и лишь у 24% - его снижение, что может быть связано с истощением компенсаторных возможностей при длительной дрггигенной стимуляции [&5],

Таким образом, лабораторное обследование выявило ряд особенностей функционирования системы иммунитета, которые соответствовали полученным клиническим данным о более высокой инфекционной заболеваемости у детей с аллергическим синдромом и нуждались в лечебном воздействии, Доказанная связь аллергического синдрома с ранним формированием и широкой распространенностью СНГО требует особого подхода к детям с аллергией. Поскольку аллергическая настроенность, как показано нашими данными и отражено в литературе, является фактором риска раннего формирования СНГО, необходим мониторинг аллергической активности и состояния иммунитета у этих детей для своевременной диагностики и коррекции выявленных нарушений.

Решая одну из поставленных в исследовании задач о совершенствовании методов диагностики аллергического синдрома. были апробированы новые методы: определение иммуноглобулинов и секреторного компонента в секрете ротовой полости, а так же эозинофильного катионного протеина (ЭКП) сыворотки крови.

Можно лн использовать неинвазивный метод оценки показателей иммунитета слюны для дифференциальной диагностики инфекционных и аллергических состояний при проведении массовых скрннннговых исследований в детских организованных коллективах? Изучены результаты обследования грех групп: с аллергической патологией, с проявлениями инфекционного синдрома без аллергии и контрольная группа здоровых детей.

Установлено, что доля детей с уровнем IgE в секрете ротовой полости более 0,3 КЕ/л среди пациентов с аллергическим синдромом была в 5 раз больше, чем во II группе (р=0,027). Корреляционный анализ показал наличие прямой связи умеренной силы между IgE крови и слюны. Таким образом, уровень IgE слюны более 0,3 КЕ/л является признаком ал терши у детей. Его определение имело диагностическое значение Преимуществом его является неинвазнвность и доступность для широкого применения.

Было установлено некоторое увеличение секреторного IgA в группе с инфекционным синдромом по сравнению с контролем (р=0,09), возможно, связанное с активацией местных защитных механизмов в ответ на присутствие инфекционных агентов или аллергенов в слизистой. Уровни иммуноглобулинов классов А, М, G крови и слюны не имели между собой значимой связи, что подтверждало данные об автономности местного иммунитета слизистых оболочек |34. 174, 178] Определение иммуноглобулинов в секрете ротовой полости позволило оценить напряженность автономного иммунитета слизистых оболочек.

Проведена оценка выраженность аллергического воспаления разной локализации (кожного или респираторного) с гюмощью показателей иммунитета и секрете ротовой полости н зозинофнльного катнониого протеина сыворотки крови у детей с установленными аллергическими заболеваниями, С этой целью обследовано 50 школьников, 80% из них имели различные проявления инфекционного синдрома, аналогичные выше изложенным данным,

Углубленное адлсргодогнческое обследование показало наличие явных признаков активности аллергического процесса у детей в пернол ремиссии установленной аллергической патологией при отсутствии жалоб и обострения основного заболевания. Уровень ígH крон» был новыще» у 73,5% летен с атоническим дерматитом и 69% - с бронхиальной астмой Абсолютное значение зозинофилов оставалось в пределах нормы, составляя ]56t6±23,6 клеток в мкл у детей с атоническим дерматитом и 91,4±24 при бронхиальной астме. Среди детей с дерматитом лишь 16,6% человек имели уровень эозинофилов выше 300 в мкл. Однако известно, что эозинофилы периферической крови составляют лишь ]% от нх общего числа [7, 47), остальные мигрируют в ткани мишени. Поэтому их содержание в крови могло быть нормальным или сниженным лаже на фоне активного аллергнческог о процесса.

Более информативным способом определения активности представляется определение веществ, которые выбрасываются из активированных эозинофилов непосредственно в ходе аллергической реакции (в том числе тозшюфильного катнониого протеина). Результаты анализа уровня ЭКП в крови показали, что в группе детей с «топическим дерматитом он составил 19,46±2,9 мкг/л (при норме -не выше 11 мкг/л). Доля детей с его повышенным значением составила 50%. Между уровнем общего IgÉ в крови н ЭКП установлена прямая корреляционная связь средней силы: г=0,44 (р=0,008). При бронхиальной астме ЭКП был чуть ниже - 10,1 ±1,8 мкг/л, но лоля детей с превышением нормы составила 38,5%, Выявлена еще более сильная прямая связь с общим IgE крови (г =0,75, р=0,003). Наличие значимой святи между изучаемыми признаками являлось прямым доказательством того, что эозинофилы были стимулированы igE-зависимым механизмом [44 J,

IgE слюны превышал показатели контрольной группы у 30,6 % детей с аллергическими заболеваниями, чаше при бронхиальной астме - у 38,5% обследованных, чем при атоническом дерматите - у 27,8% детей (р=0,7), Он так же имел прямую значимую связь с обшнм IgE крови (г =0,35, р=0.02), более сильную - при атопическом дерматите (г =0,42, р=0,014). По мнению И.С. Гущина (1998) JgE, как и IgA, можно рассматривать, как секреторные, в связи с тем. что продуцирующие их клегки обнаруживаются а организме человека преимущественно в слизистых тканях, в том числе в бронхах и бронхиолах, миндалинах.аденоидах.

Высокая распространенность признаков активного аллергического процесса у обследованных детей еше раз подтвердила объективность концепции псрсиетирующего аллергического воспаления, протекавшего у предрасположенных детей даже при отсутствии явных клинических проявлений, Это обосновало необходимого регулярного мои тори ut а его активности и базисного лечения. Информативным для доклинической диагностики стало определение общего Igtl секрета роговой полости. Его показатель более 0,3 КЕ/л, а так же увеличение ЭКГ! сыворотки крови более 11 мкг/л явилось чувствительными тестами ранней диагностики активации эозинофнльного аллергического воспаления. Они могут быть маркерами для ранней диагностики аллергии в период клинической ремиссии,

Обследование на наличие аллерген специфических антител к часто встречающимся неннфекинонным и инфекционным атлергенам показало, что для 53 % детей характерна поливалентная сенсибилизация (выработка специфических антител на 3 из исследованных 4-х аллергенов).

Среди неинфекшюнных аллергенов высока ссисибнлнзапия к домашней пыли (у 85.7% обследованных) и при респираторной патологии, и при кожном аллергическом синдроме (р>0,05). Хотя в группе кожных заболеваний высокий и очень высокий уровень антител (3 и 4 классы) установлен только у 21% детей, а при респираторной патологии - у 61.5% (р=0,023). Антитела к пыльцевым аллергенам также были выявлены и при респираторных, и при кожных аллергических болезнях (61,5 и 72% соответственно), Однако при кожной аллергии уровень антител не превышал 2 класса и явной клинической симптоматикой не сопровождался.

При исследовании инфекционных аллергенов специфические аигигела к ЬшрН аигеш обнаружены у 36,7%, к СатНЖг а1Ысат - у 65% обследованных детей. Не выявлено существенных различий при респираторных и кожных аллергических синдромах.

Полученные результаты соответствовали наблюдаемому в последние годы изменению патогенеза аллергических болезней, при котором все чаще выявляется поливалентная сенсибилизация в результате несрабатывания механизмов специфической супрессии у атопнческих больных [104,1б4|.

Высокая распространенность инфекционного синдрома у детей с аллергией стала обоснованием для иммуиореабилитаинонньтх мероприятий, напраапенных на купирование выявленных нарушений.

Было выделено 3 схемы лечения, определены показания к ним. Схема иммунотерапии Л1'1 включала в себя комплексное применение аиикловира. циклоферонп» ИРС-19 и полн вилами иного комплекса. Одним из обязательных условий для ее назначения являлось наличие клинических проявлений ВПГ-иифекцнн. Этнологическое лечение герпссвирусной инфекции аинкловиром было включено в комплексную программу в свяли с ее широкой распространенностью и ранней манифестацией у детей с аллергией, а так же доказанной способностью этого вируса углублять иммунные расстройства и часто рецидивировать в ослабленном организме |I37, 147t 1821. Цнклофсрон использован как индуктор ишерферона, обладающий неспецнфнческой противовирусной активностью и свойствами полнфун кинонального и мму иомодулятора ( способностью переключать ThO с синтеза ТЬ2-цитохннов на Thl, стимулировать образование дефект-интерферирующих частиц и прочее). ИРС-19 обеспечивал усиление барьерных свойств слизистых оболочек верхних дыхательных путей. Схема иммунотерапии ,Vs2 включала инклоферон, MPC-19 н поливитаминный комплекс и назначалась при наличии клинических признаков СНГГЗ без ВПГ-инфекции. Схема неспецнфнческой нммуиореабилигацин №3 (адантогеном Олексин) растительного происхождения проводилась при умеренных проявлениях С НПЗ

Оценка клинической эффективности иммунореабилитацин через год показала, что после лечении заболеваемость в группе дошкольников снизилась в 1,7 раза. Число случаев острых заболеваний на I ребенка уменьшилось в 1.7 раза и за последующий после лечения год составило в группе обследованных лишь (,05 эпизода на 1 ребенка Число дней, пропущенных но болезни, снизилось в 1.4 раза. Зарегистрировано и |,? раза меньше больничных листов, взятых родителями по уходу за ребенком, н в 1.5 раза сократилась длительность нетрудоспособности по поводу болезни ребенка- Значительно снизилась доля детей с патологией ЛОР-органов; с 26.5% до Ы* <р=0.009), с рецидивами В ПГ-инфекции с 10.5% до 4% (р=0.047). Число лете П. не болевших ни разу, увеличилось с 29 до 50 человек, составив 32% всех обследованных против 18.7 до иммунорелбнлитанни (р=0.009).

Лабораторные данные так же свидетельствовали о высокой эффективности нммунореабнлнтаиии Повторное обследование показало, что в результате лечения значительно улучшились показатели гемограммы в отношении интопенического синдрома: уменьшилась лазя анализов с лейкопенией с 66% до 32,6% (р=0.003), с зозннопеиией с 60% до 35% (р=0.02). с нейтропенией 38% и 9% соответственно (р=0.0001), с димфопенней с 38 до 16% (р=0,03). Достоверно возросли и их абсолютные значения.

Установлена положительная динамика параметров клеточного иммунитета, что отражало увеличение резистентности организма к внутриклеточным патогенам. Свидетельством адекватной реактивности I-лимфоцитов хелперов после лечения является нормализация концентрации ИФН-у,

Концентрация про воспалительного цитокнна ИЛ-10, исходно повышенная в 20 раз (до 1082.8±314,5 при норме не выше 50 пг/мл), при повторном обследовании уменьшилась в 4.8 раза (р^0.025). хотя и оставалась достаточно высокой. Учитывая провоспалительное значение этою цитокнна. можно предположить снижение воспалительной активности Т-хелнеров 1 типа.

Анализ НСГ-тсста показал улучшение кнелородозавненмого микробнцнлного потенциала иейтрофилоа при спонтанном н стимулированном зимо таком вариантах (р«0.0001), что отражает увеличение резистентности обследованных детей к внеклеточным микробным агентам.

Динамика дифференцированного фагоцитоза была неоднородной. Улучшились интегральные показатели нейтрофнльного фагоцитоза: возросло абсолютное число объектов фагоцитоза (р=0,04б) число истинных фагоцитов (р=0,002). Улучшились параметры общего абсолютного фагоцитоза после иммунореабнлитацин (р=0,002) Практически не изменился моноинтарный фагоцитоз.

Максимальные сдвиги выявлены » параметрах фагоцитарной активности эозннофилов Все рассчитанные показатели этого аила фагоцитоза имели достоверные позитивные изменения Доля истинных фагоцитов увеличилась почти в 2 раза ■ с 25,4 ±4,7 до 40,1*4,1% (р=0.02). Доля активных фагоцитов, которая в данном случае соответствовала показателю клеток, захвативших 3 объекта, возросла более чем 30 раз с 0,22±0,0 до 7.27±2,7 (р=0,006).

Результаты проведенного исследования показали, что эозннофилы обладают широкими возможностями для участия в различных процессах иммунных взаимодействий, в том числе в фагоцитозе. По мнению Н-М. Бережной (2005). у зозннофилов больше, чем у нейтрофнлов, выражена способность фагощгтнровать иммунные комплексы [19]- Современные представления об зозинофнлах дают основания рассматривать их не только как активных участников аллергического воспаления, но и как важный фактор поддержания иммунологического гомеоетаза.

Таким образом, проведенное .течение привело к улучшению количественных и функциональных параметров иммунной системы, обеспечивающих резистентность как к внутриклеточным, так и к внеклеточным патогенам.

Абсолютные показатели аллергического воспаления после лечения достоверно не изменились, однако оценка динамики исходно повышенных маркеров аллергии показала, что крови и ЭКП снижались в большинстве наблюдений.

Повторный анализ секрета роговой полости выявил снижение после лечения уровня секреторного компонента в слюне, который исходно был значительно повышен с 77г9±8,5 до 49,5±7,2 мкг/мл (р=0.012). Известно, что секреторный компонент является гяикопротеидом, а присутствующие на слизистых оболочках гликопротеиды могут связывал» и нейтрализовать вирусы [224]. Таким образом, снижение секреторного компонента можно оценить, как следствие уменьшения вирусной нагрузки [ 178],

В целом. иммунореабилнтаинонные мероприятия, направленные на купирование инфекционного синдрома у детей с аллергией, оказали нормализующее влияние на активность аллергического процесса, что подтверждено данными о снижении исходно повышенных крови и ЭКП в большинстве случаев после лечения (р>0„05). Однако сила зтого воздействия была недостаточна для полного купирования аллергических изменений, поэтому актуальной остается необходимость регулярных специальных противоаллергических мероприятий в комплексной терапии аллергических болезней, сочетающихся с инфекционным синдромом. В то же время, возможное! и нрогивоинфекиионной защиты значительно улучшились.

Проведен сравнительный анализ эффективности I и II схемы лечения у детей школьного возраста (7-10 лет) с аллергической патологией к признаками СНПЗ.

В обеих группах более 80% обследованных имели антитела к ВПГ, этот показатель после лечения достоверно не менялся. Но, среди детей с клиническим» проявлениями герпеса доля анализов с высоким титром к ВПГ (1/800 и более) была выше, чем в группе без герпеса, составляя 66,7% и 35% соответственно (p«Q,058), После лечения с использованием 1-ой схемы она уменьшилась с 66.7 до 37,5% (р"=0,07). Повторное обследование после применения 2-ой схемы высоких титров не выявило нн it одном повторном анализе (>=0.018).

Таким образом, при манифестных формах ВПГ-инфекцнн значительно больше доля детей с высокими титрами антител к ВПГ, что оценивалось как угроза активации {81, 90] и требовало комбинированной терапии противовирусными препаратами и индукторами нитерферонов. У детей с аллергической патологией без клинических проявлений герпес вирусных высыпаний терапия только индукторами интерферона по результатам повторного серологического обследования была достаточной и значительно уменьшила угрозу активации вирусного процесса Уровень провоспалнтельных щпокииов ИЛ-IJl и ИФН-у у детей с герпетическими высыпаниями был выше и их динамика после лечения по 1-ой схеме более значима Выявлен большой разброс индивидуальных значений ИЛ-1(3 от минимального до максимального во всей группе обследованных (от 0 до 7144 пг/мл). Подобные данные встречаются в литературе и объясняются тем. что цитокины являются веществами короткодиегдитного Взаимодействия, их концентрации в крови могут быстро многократно возрастать при наличии активирующего фактора f73. 98, 149], Кроме того. HJ1-1JJ как про воспалительный иптокни. многофункционален и действует при любом воспалении, в гом числе при активном герпес вирусном процессе [42,! 67, 183].

Лейкопения была отмечена более чем у 60% обследованных до лечения Повторное обследовал не показало, что оба варианта терапии достоверно повышали его значение как в 1-ой группе (р=0,01). так и во 2-ой (р=0,О2),

HCT тест был угнетен при первоначальном обследовании, оба варианта лечения увеличивали его спонтанный и стимулированный уровень (р=0,0001>- А вот динамика поглотительной способности лейкоцитов имела некоторые отличия, У детей, получивших схему лечения Jfsl. достоверно улучшились фагоцитарное число н фагоцитарные индексы нейтрофилов и тозннофнлов. При использовании схемы .№2. аналогичные показатели нейтрофнльного фагоцитоза не изменились, достоверно увеличился лишь фагоцитарный индекс эозинофилов (р=0,002).

Таким образом, по данным лабораторного исследования обе схемы терапии обеспечивали достоверную положительную динамику измененных показателе (1 иммунитета и напряженности противовирусной зашиты Выявленные различия могли быть связаны и с разным исходным уровнем активности герлесвнрусного процесса, и с непосредственным эффектом миологической противовирусной протнвогерпет и ческой терапии ацнклоанром.

В нашей работе приведены результаты применения дополнительных средств иммунореабилптнцни и профилактики.

Изучение эффекта спелеоклиматолечения детей с атоническим дерматитом в качестве монотерапнн. а так же в сочетании с аппликациями натурального бром йодного рассола для расширения показаний к этому виду лечебного воздействия в санаторно-курортных условиях доказало значимое клиническое улучшение: уменьшилась доля детей с гиперемией кожи с 51 до 21% (р=0,001), с кожным зудом с 21 до 5% (р=0,02); аллергическая сыпь на фоне лечения купировалось полностью у всех детей (рш0,04). В повторных гемограммах в 2 раза уменьшилась частота выявления лейкопении и нейтропеннн, в 3 раза - эозинофилни. Эффективность ионотерапии составила 61%, в сочетании с аппликациями бромйодного рассола • до 88,6%. Установлены клинические предикторы успешного применения ендьвинитовой спелеоклнматотсрапнн в реабилитации детей с атоническим дерматитом: умеренно выраженный кожный аллергический синдром с гиперемией, кожным зудом, локализованной пятнисто-папулезной аллергической сыпью.

В схему неенсцифической иммунопрофилактики были включены адаптогены. С л он целью использовался новый препарат «Олексик» (Пермское НПО «БИОМЕД»), Была проведена оценка эффективное ти Олекснна, как средства нммуномодулнрующей терапии у детей в возрасте от 2 до 6 пет с умеренными клннико-лабораторнымн проявлениями СНПЗ Эти дети не требовали серьезных лечебных мероприятий с точки зрения клинических проявлений. однако нуждались в неспецнфнческой иммунопрофилактике с учетом анамнеза и лабораторных данных.

Повторное обследование показало, что. несмотря на отсутствие статистически значимых различий абсолютных значений измененных иммунологических параметров, в большинстве случаев была выявлена их положительная динамика после лечения Интересной находкой стала динамика общего IgE его повышенный уровень снижался у S из 9 детей в парных наблюдениях (W=35, р<0,054).

Улучшились и показатели фатощгтарной активности нейтрофилов: значительно увеличились фагоцитарный индекс и фагоцитарное число (р>0.05). Несмотря на небольшую динамику процента фагоцитирующих клеток, анализ (тарных изменений свидетельствовал об увеличении этого показателя после лечения у большинства больных, имевших исходно низкий его уровень (W=-21, р<0,032).

Таким образом, у дошкольников в период клинического благополучия при отсутствии синдрома частой инфекционной заболеваемости выявлены отчетливые изменения в иммунной системе, которая, несмотря на отсутствие грубых первичных н приобретенных дефектов характеризуется напряженностью процессов иммунного реагирования и недостаточностью резервных возможностей. Применение препарата Олексин способствовало нормализации ряда параметров нммунограммы: абсолютного содержания общих Т-лимфоцитов (Е-РОК), IgG сыворотки крови, снижало уровень общего IgE в крови, значительно улучшало фагоцитарную активность лейкоцитов. Полученные данные позволяли рекомендовать Олексин в качестве нммуномодул иру Ю1ЦСГО средства у детей с признаками инфекционного и аллергического еннлромон.

Была изучена возможность литерального и наружного применения продукта функционального питания «Овсяный завтрак») (оригинальный напиток в виде овсяного киселя, ферментированного лакто- и бнфидобактернямн, производитель - ФГУП «Лядовскнй плодово-псрсрабатываюший дом») и реабилитации детей с атоническим дерматитом и дисбиозом кишечника. Положительная клиническая динамика кожного синдрома отмечалась в 90% случаев. Индекс SCORAD после лечения уменьшился с 17,1 ±2Л до 7,95±1,9 баллов (р=0,003). При исходной опенке состояния кишечного микробиоценоза, несмотря на отсутствие значимых сдвигов в показателях нормофлоры, у всех обследованных отмечалось наличие условно-патогенных микроорганизмов и грибов в концентрациях выше допустимых. В динамике после лечения доля анализов, соответстаующих днсбиоту 2-ой степени, уменьшилась с 50% до О (р=0,О39), выросла доля результатов, соответствующих возрастной норме с 0 до 50% после лечения (рЧ),039), Таким образом, установлена способность продукта функционального питания «Овсяный завтрак» вытеснять условно-патогенную микрофлору, нормализуя кишечный микроб ноцсноз в &0% случаев его традиционного энтерального применения. Использование Овсяного завтрака в качестве наружного средства при умеренных проявлениях атонического дерматита непосредственно на очаги кожного процесса способствовало уменьшению выраженности таких клинических симптомов, как сухость кожи, се гиперемия, зуд. шелушение в 5070% случаев. Получен патент на новый способ лечения атонического дерматита у детей [156].

Таким образом, проведенное обследование детей с сочетанием аллергического и инфекционного синдромов докалывает, что оин требуют особого внимания в связи с выявленными значительными нарушениями противовирусной и прогнвомнкробной зашиты на фоне перснетирующего аллергического воспаления Обоснована необходимость нммуномолулир.мошнх мероприятий, показана их достаточная кдинико-лаборагорная эффективность

Анализ экономической эффективности нммунокоррнгнрующих мероприятий в динамике показал, что обшие потерн бюджета (недополученные налоги, расходы на оплату больничных листов и медицинское обслуживание) через год после тералнн уменьшились на 34%. Средняя экономическая эффективность сосгавнла 1,75 руб- на I руб. произведенных в ходе обследования и лечения затрат.