Автореферат и диссертация по медицине (14.00.41) на тему:Особенности афферентной реваскуляризации при родственной трансплантации правой доли печени
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.41
Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности афферентной реваскуляризации при родственной трансплантации правой доли печени
На правах рукописи
СМИРНОВ ЕВГЕНИЙ АЛЕКСЕЕВИЧ
ОСОБЕННОСТИ АФФЕРЕНТНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ ПРИ РОДСТВЕННОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПРАВОЙ ДОЛИ ПЕЧЕНИ 14 00 41 трансплантология и искусственные органы
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва - 2008
003165007
Работа выполнена в ГУ Российском научном центре хирургии им академика Б В. Петровского РАМН, в отделении трансплантации печени
Научный руководитель*
Член-корр РАМН, профессор С В Готье
Научный консультант
Доктор медицинских наук Ю Р Камалов
Официальные оппоненты.
Доктор медицинских наук, профессор А В Чжао
Московский Городской Центр трансплантации печени НИИ СП им Н В Склифосовского
Доктор медицинских наук М М Каабак
ГУ РНЦХ им акад Б В Петровского РАМН Ведущее учреждение:
ФГУ НИИ трансплантологии и искусственных органов РОСМЕДТЕХНОЛОГИЙ
Защита состоится "_"_2008 года в_часов на заседании Диссертационного
совета Д 001 027 02 при ГУ Российском научном центре хирургии им академика Б В Петровского РАМН
Адрес 119992, Москва, Абрикосовский пер, 2
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ РНЦХ им академика Б В Петровского РАМН
Автореферат разослан"_"_2008 года
Ученый секретарь Диссертационного совета, Д м н
ЭА Годжелло
Актуальность npoñwмы Реваскуляризация печеночного трансплантата с адекватным восстановлением портального и артериального притоков крови имеет определяющее значение при трансплантации печени (Гальперин Э И и соавт 1976, Шумаков В И и соавт, 1981, Константинов Ь А , Дземешкевич С JI 1993, ГотьеСВ Цирульникова О М , Филин А В и соавт 2000, Starzl ТЕ 1990, Langnas А N 1997, Marcos А 2003, Nakamura Т 2004,) Более чем 30-летний опыт работ в области трансплантации печени указывает на большое разнообразие используемых вариантов артериальной реваскуляризации В то же время восстановление портального кровотока при использовании трупного трансплантата представляется достаточно однотипным По данным зарубежных трансплантационных центров, у взрослых реципиентов, перенесших трансплантацию правой доли печени от живого родственного донора частота артериальных тромбозов колеблется в пределах 10-15%, частота портальных тромбозов составляет 5% - 10% Использование родственных (фрагментарных) трансплантатов и частности трансплантата правой доли печени по сравнению с трупной трансплантацией предусматривает специфические условия для реконструкции афферентного печеночного кровотока (Константинов Б А 1998, Готье С В и соавт 1999, Цирульникова О М 2004, Inomota Y 2000, Marcos А 2002, Nakamura Т 2004, DazziA 2005, Ма-tsuda Н 2006, Pawlowska J 2007) Известно, что для артериальной реконструкции трансплантата правой доли печени применяется долевая (левая или правая) печеночная артерия реципиента и одна или две артерии трансплантата, а для портальной реконструкции - долевая или долевые ветви воротной вены реципиента и одна или две ветви правой воротной ветвей трансплантата
Несмотря на наличие большого числа работ в области хирургической техники артериальной и портальной реконструкции трансплантата правой доли печени, полученного от живого родственного донора остаются спорными вопросы выбора уровня наложения анастомозов, полной или частичной реваскуляризации при наличии двух артерий трансплантата, а также путей адекватного восстановления портального притока при наличии двух отдельных портальных ветвей донорского фрагмента
Цель исследования оценка адекватности хирургической техники артериальной и портальной реваскуляризации трансплантата правой доли печени, получаемого от родственного донора Задачи исследования
1 Проанализировать накопленный в РНЦХ РАМН опыт артериальной и портальной реваскуляризации трансплантатов правой доли печени, полученных от родственных доноров
2 Разработать диагностический алгоритм определения вариантов артериального и портального кровоснабжения правой доли печени донора
3 Классифицировать варианты артериальной и портальной реконструкции в зависимости от анатомических особенностей реципиента и донорского фрагмента печени
4 Изучить особенности послеоперационной диагностики функции сосутистых анастомозов
5 Изучить непосредственные и отдаленные результаты родственной трансплантации правой доли печени в зависимости от варианта реваскуляризации донорского фрагмента
Научная новизна. В работе впервые представлен анализ результатов предоперационного, ин-траоперационного обследования родственных доноров и потенциальных реципиентов, направленный на выяснение вариантов кровоснабжения печени у донора и реципиента с целью оптимизации хирургической тактики по реваскуляризации трансплантата правой доли печени Изучены особенности реваскуляризации портального и артериального притока к трансплантату правой доли печени с описанием сосудистой техники, как у донора, так и у реципиента Изучены и проанализированы возможности ультразвукой диагностики по объективизации функции сформированных сосудистых анастомозов в рамках динамического комплексного клинико-инструментального обследования реципиентов в поспрансплантационном периоде Рассмотрены непосредственные и отдаленные результаты родственной трансплантации правой доли печени с учетом метода реваскуляризации донорского фрагмента
Определены комбинации анатомических вариантов кровоснабжения печени донора и реципиента, позволяющие выполнить реваскуляризацию трансплантатата правой доли печени во всех случаях Установлено, что ультразвуковые находки, свидетельствующие об отклонении доппле-ровской картины сосудов трансплантата правой доли печени от обычной, не означают обязательно нарушения функции сосудистых анастомозов, однако требуют анализа, объяснения и уточнения с помощью спиральной компьютерной томографии с внутривенным контрастированием или с помощью магнитно-резонансной томографии
Практическая ценность Работа является первым в стране исследованием, посвященным вопросам сосудистой реконструкции при родственной трансплантации правой доли печени и имеет практическое значение для хирургов-трансплантологов, осуществляющих трансплантацию печени
Созданный в процессе выполнения работы протокол обследования родственных доноров и реципиентов, позволил разработать диагностический алгоритм определения вариантов артериального и портального кровоснабжения трансплантата правой доли печени, классифицировать варианты артериальной и портальной реконструкции в зависимости от анатомических особенностей реципиента и донорского фрагмента печени Кроме того, в работе учтен и использован практический опыт применения комплексного ультразвукового исследования с применением, разработанных в лаборатории ультразвуковой диагностики ГУ РНЦХ им акад Б В Петровского, критериев оценки состояния сформированных сосудистых анастомозов в различные сроки после операции
Применение в клинической практике ГУ РНЦХ им акад Б В Петровского полученных результатов, позволяет избирать оптимальную хирургическую технику реваскуляризации трансплантата правой доли печени
Работа выполнена в отделении пересадки печени ГУ РНЦХ им акад Б В Петровского РАМН на основании анализа 100 клинических наблюдений трансплантаций правой доли печени
Внедрение в практику Протокол обследования родственных доноров и реципиентов, алгоритм определения вариантов артериального и портального кровоснабжения трансплантата правой доли печени и на основании этого оптимальная хирургическая техника сосудистой реконструкции используются в практической работе отделения трансплантации печени ГУ РНЦХ им акад Б В Петровского РАМН
Апробаиия. Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на совместной научной конференции отдела пересадки органов, лаборатории ультразвуковой диагностики, отделение общей анестезиологии и реанимации 1 ГУ РНЦХ им академика Б В Петровского РАМН (Москва, 2007), на научно-практической конференции «Клиническая трансплантация органов» (Москва, 2007)
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 1 за рубежом, список которых приведен в автореферате
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и содержит введение, 4 главы, включая обсуждение полученных результатов, а так же выводы, практические рекомендации и список изученной литературы, состоящий из 27 работы отечественных и 116 работ зарубежных авторов Диссертация иллюстрирована 64 рисунками и 10 таблицами, а также дополнена 7 клиническими наблюдениями
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Клинические наблюдения и методы исследования. В основу настоящего исследования положен анализ 100 случаев родственной трансплантации правой доли печени, выполненной за период с ноября 1997 года по апрель 2006 года в ГУ РНЦХ им акад Б В Петровского РАМН Среди оперированных реципиентов было 50 пациентов мужского пола и 50 пациентов женского пола в возрасте от 4 до 61 лет (средн 19,7 + 8,84 лет)
Среди них было 54 ребенка (32 мальчика и 22 девочки) в возрасте от 4 до 16 лет (средний возраст 11,9±2 63 года) и 46 взрослых (18 мужчин и 28 женщин) в возрасте от 17 до 61 года (средний возраст 28,7±11,7 лет), смотри рис № 1
Рисунок № 1. Распределение реципиентов по возрасту.
Орпготопическая трансплантация правой доли печени была выполнена 100 реципиентам по поводу различных тяжелых диффузных поражений печени, а также нерезектабельных ОЗП. Во всех случаях как интраоперационно, так и в послеоперационном периоде всем реципиентам назначался стандартный протокол профилактики тромбоза сформированных портального и артериального анастомозов. Нозологические формы поражения печени представлены в таблице № 1 и рис. № 2.
Таблица № 1. Нозологические формы поражений печени
Нозологическая форма Число наблюдений (%)
1. ЦП* в исходе болезни Вильсона-Коновалова 38
2. ЦП в исходе первичного склерозирующего хо-лангита 14
3. ЦП вирусной этиологии 6
4. Первичный билиарный цирроз 5
5. ЦП в исходе болезни Байлера 3
6. ЦП в исходе болезни Кароли 6
7. ЦП в исходе билиарной гипоплазии 3
8. ЦП в исходе аутоиммунного гепатита 8
9. Вторичный билиарный цирроз 2
10. ЦП в исходе болезни Бадда-Киари 3
11. ЦП вследствие дефицита альфа-1 антитрипсина 4
12. Тотальная нодулярная гиперплазия печени 1
13. Генатоцелдюлярная карцинома 2
14 ЦП смешанной этиологии 1
.15 ЦП неуточненной этиологии 4
Всего 100
■ Болезнь Вильсоана-Коновалова ■ псх*
3% 4Г1%2%1% ^ 38%-ч ВГ*
\ ПБЦ*
8%- ■ Болезнь Байлера
3% Ь|
6% 3% ШЯ0 Болезнь Кароли
5% 6% 14% ■ Билиарная гипоплазия АГ* ■ ВВЦ* ■ Болезнь Бадда-Киари Дефицит альфа-трипсина
Рисунок № 2. Нозологические формы, поражения печени.
Наиболее частым показанием к трансплантации правой доли печени, как у детей, так и у взрослых, был цирроз в исходе болезни Вильсона-Коновалова.
Залогом успешной реконструкции портального и артериального притока к трансплантату правой доли печени явилось знание топографо-анатомических особенностей кровоснабжения печени, как у донора, так и у реципиента. Эти данные собирались на дооперационном этапе - при использовании методов диагностического изображения анатомических структур печени и ее кровоснабжения, включающих комплексное ультразвуковое исследование, спиральную компьютерную томофафию с контрастированием, ангиографию. Необходимая информация поступала и интраоперационно - во время ирепарирования трубчатых элементов в воротах печени и соседних с ней анатомических структур (визуальная интраоперационная диагностика) как у донора, так и у реципиента.
Ультразвук с использованием доплеровского исследования в дооперационном периоде обеспечивало получение данных о строении ворот ной вены у донора (варианты бифуркации, трифур-кации и т.д.), а у реципиента позволяло выявить признаки тромбоза вен портальной системы, аномалии сосудов, кровонасбжающих печень, см. рис. № 3.
Рис. № 3. Ультразвуковая визуализация трифуркации воротной вены у донора в режиме серошкального реально-временного сканирования.
Ангиографическое исследование у донора выполнялось на начальных этапах развития программы родственной трансплантации часта печени Оно позволяло выяснить особенности артериального и портального кровоснабжения печени и удостовериться в отсутствии сосудистых аномалий несовместимых с последующей портальной, артериальной реконструкцией трансплантата правой доли печени (см рис №11)
Данные комплексного ультразвукового исследования состояния паренхимы печени, ангиоар-хитектоники вен воротной системы в большинстве случаев были исчерпывающими для того, чтобы не прибегать к применению ангиографического исследования у реципиентов.
С 2002 года с целью диагностической визуализации портального и артериального кровоснабжения печени и в частности исследования сосудистого притока к правой доле печени у родственного донора использовался метод спиральной компьютерной томографии с внутривенным контрастным усилением (см рис № 19) Преимущества данного метода заключались в возможности одновременной оценки артериальной анатомии печени, измерения объема паренхимы и оценки морфологического состояния печени
Реконструкция афферентного кровоснабжения трансплантата правой дали печени. Хирургическая операция ОТП выполнялась с соблюдением основных этапов и методических принципов, подробно описанных в литературе (81агг1 Т Е с соавт, 1963, Са1пе ЯЛ, 1987, Wll-Ьапга Д XV, 1990
При выполнении сосудистых анастомозов во время артериальной реконструкции мы руководствовались следующими требованиями
1 Анастомозы должны были создаваться по возможности между естественными расширениями сосудов в области отхождения тех или иных артериальных ветвей Сближение сшиваемых сосудов должно было происходить только за счет естественной При артериальной реконструкции трансплантата правой доли печени случаев дефицита длины сшиваемых сосудов не выявлено
2 По линии швов сшиваемые сосуды должны были соприкасаться однородными слоями, то есть интима с интимой
3 Сосудистый шов не должен был приводить к изменению просвета сосуда и его деформации
4 При выполнении швов мы старались добиться равномерных стежков, как по шагу не более 1 мм, так и по расстоянию от края сосудов (не более 1 мм)
5 Калибр сосуда и свойства его стенки определяли выбор диаметра нити и иглы Для артериальной реконструкции мы использовали нерассасывающийся шовный материал Рго1еп — 7/0
При формировании артериального анастомоза использовалась следующая хирургическая техника участок выбранной для анастомозирования артерии реципиента мобилизовывался на максимально возможную длину С целью удаления сгустков крови зажим на артерии реципиента пе-
риодически приоткрывали, просвет сосуда при 1том промывали струей крови, а затем раствором гепарина из расчета 12.5 Ед/мл физиологического раствора. Непрерывный шов накладывали по Каррелю - Морозовой создавался анастомоз (рис. № 4).
Рис. № 4. Сосудистый шов но Каррелю - Морозовой.
При отсутствии возможности использования естественных расширений артерий увеличение диаметра анастомоза достигают путем продольного рассечения стснок обеих артерий. При дефиците длины сшиваемых сосудов проводилась мобилизация печеночной артерии реципиента за счет перевязки и пересечения желудочно-двенадцатиперстной артерии, см. рис. № 5.
3 4
Рис. № 5. Техника артериального анастомоза в случае
несовпадения диаметров сшиваемых госулов.
1- артерия трансплантата правой доли печени
2- бифуркация собственной печеночной артерии реципиента.
3- жслудочно-двенаднатиперстпая артерия реципиента
4- общая печеночная артерия реципиента
5- сформированная сосудистая площадка
6- культя желудочно-двенадцатиперстной артерии реципиента
При реконструкции портального притока к трансплантату использовалась мононить (Рго1сп № 6/0), а вкол иглы производился чаще, обычно через 1-1.5 мм, используя при этом оптическое увеличение. Во всех случаях ггри несовпадении диаметров анастомозируемых сосудов мы использовали методику, предложенную Т. Бгагг! и известную как «фактор роста» (рис. № 6, 7, 8). предусматривала возможность постепенного перехода от меньшего диаметра сосуда к большему или наоборот, так как при заполнении сосуда кровью последний расширялся равномерно вместе с наложенным анастомозом, что обеспечивалось запасом нити, равным примерно 0.75 мм диаметра сосуда.
Рис. № 6. Схема - зарисовка фиксации аиастомозируемых поверхностей воротной веиы реципиента и трансплантата с помощью держалок в позиции 3 и 9 часов.
Рис. № 7. Схема - зарисовка формирования циркулярного шва задней стенки порто-портального анастомоза.
Рис. № 8. Схема - зарисовка сформированного порто-портального анастомоза.
С целью удаления сгустков крови из портального русла зажим на культе портальной вены реципиента периодически приоткрывали, промывая просвет струей крови, а затем раствором гепарина (12.5 Ед гепарина на 1 мл физиологического раствора) до полного удаления тромбов. Далее создавался анастомоз за счет непрерывного (циркулярного) сосудистого шва по методике описанной Каррелем и Морозовой (см. рис. № 4).
Длина вновь образованной воротной вены должна была быть оптимальной в избежания ее складывания или скручивания после зашивания брюшной полости. Это достигалось путем иссечения избытка культи воротной вены реципиента.
Мониторинг адекватности афферентной васкуляризации трансплантата в послеоперационном периоде осуществлялся с помощью комплексного ультразвукового исследования, которое включало в себя серошкапьное сканирование (В-режим), цветовое допплеровское картирование скоростей и энергии кровотока вне и внутри трансплантата, спектральное доплеровское исследование.
В течение первой недели после операции ультразвуковое исследование проводились ежедневно, в течение второй недели через день, а затем один раз в неделю вплоть до выписки из стационара. При наличии показаний УЗ исследования проводились чаще, иногда несколько раз в день.
В качестве критериев, разработанных в лаборатории ультразвуковой диагностики ГУ РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского РАМН, для оценки состояния сформированного артериального притока были использованы следующие признаки: I) нормально функционирующий артериальный анастомоз:
1. Отчетливая визуализация артерии при цветном допплеровском исследовании печеночной артерии до, в области и после анастомоза, включая мелкие (субсегментарные) ветви, измерение диаметра печеночной артерии до, в области и после анастомоза (в режиме ЦЦК);
2. Прямолинейность хода печеночной артерии, отсутствие выраженных изгибов и наличия видимых участков сужения или расширения (в режиме ЦЦК);
3. Гемодинамические показатели в печеночной артерии: Умакс (см/с), Умин (см/с), V ер (см/с), РИ, ПИ, ВА (с), ОСК (мл/мин) - Умакс < 2,0 м/с; ВА < 0,08 с; РИ - >0,5-<0,7 (рис. № 9).
Рис. № 9. Ультразвуковая картина нормального артериального кровотока по трансплантату правой доли печени.
2) нормально функционирующий портальный приток:
1. Отчетливая визуализация при цветном допплеровском исследовании портальной вены до, в области и после анастомоза, включая мелкие (субсегментарные) ветви; отсутствие эхогенных масс в просвете внутрипеченочных портальных вен, измерение диаметра воротной вены соответственно до, в области и после анастомоза (в В-режиме и в режиме ЦЦК);
2. Прямолинейность хода воротной вены и отсутствие видимых участков сужения или расширения (в В-режиме и в режиме ЦДК) -отсутствие выраженных изгибов;
3. Направление кровотока в воротной вене и формы кровотока (монофазный, пульса-тивный, турбулентный) в режимах IЩК и спектрального допплеровского исследования - гепатопетальное направление кровотока, турбулентная (в ранние сроки по-стгрансплантационного периода) или монофазная форма допплеровской кривой;
4. Гемодинамические показатели в воротной вене: Умакс (см/с), Умин (см/с), V ср (см/с), РИ, ПИ, ВА (с), ОСК (мл/мин)-
Умакс < 0,8 м/с. См. Рис. № 10 а, б.
а) б)
Рис. № 10 а, б. Спектральное допплеровское исследование портального анастомоза: а) турбулентная форма кровотока (в раннем посттрансплантационном периоде); б) монофазная форма кровотока (в позднем посттрансплантационном периоде).
Дополнительным косвенным ультразвуковым признаком афферентной реваскуляризации, была оценка полноценности кровотока в периферических отделах трансплантата правой доли печени (сосудистый рисунок):
- адекватная (при сканировании линейным датчиком с частотой 7-10 МГц в различных отделах трансплантата визуализируются мелкие ветви ПА, ПоВ и ПеВ);
- неадекватная (при сканировании линейным датчиком с частотой 7-10 МГц в различных отделах трансплантата отсутствует визуализация мелких ветвей ПА или ВВ или ПВ).
В случае компрометации сформированных сосудистых анастомозов трансплантата по данным ультразвукового исследования мы прибегали к выполнению спиральной компьютерной томографии.
Результаты исследования.
Вариант сосудистой реконструкции печеночного трансплантата зависел от анатомических особенностей кровоснабжения печени донора и реципиента.
В 96-и случаях (группа А - 96%) родственной трансплантации правой доли печени на донор-
ском этапе было подтверждено, что трансплантат кровоснабжался одной артерией из системы чревного ствола (правая печеночная артерия), в 4-х случаях (группа Б - 4%) помимо правой печеночной артерии трансплантат кровоснабжала дополнительная ветвь из системы верхней брыжеечной артерии. Таким образом, в 4-х случаях трансплантат правой доли печени имел двойное артериальное кровоснабжение, что требовало применение нестандартных методик артериальной реконструкции.
Так в 1-м из представленных четырех случаев при кровоснабжении трансплантата правой доли печени правой печеночной артерией и ветвью верхней брыжеечной артерии (рис. № ] 1) с равноценными ангиографическими характеристиками, потребовалось выполнение артериальной реконструкции ex situ (рис. № 12,13).
Рис. №11. Целиакомезентерико- грамма печени у донора Щ., 35 лет, и.б. № 467766. Ретроградное контрастирование печеночных артерий из системы верхней брыжеечной артерии. Кровоснабжение правой доли из бассейнов правой печеночной и верхней брыжеечной артерий (см. маркировку к рис. № 24).
Рис. № 12. Схема артериального кровоснабжения печени донора Щ., 35 лет, и.б. № 467766
1 - правая печеночная артерия
2 - левая печеночная артерия
3 - верхняя брыжеечная артерия
4 - желудочно-двенадцатиперстная артерия
5 - ветвь верхней брыжеечной артерии, питающая правую долю печени.
Рис. № 13. Интраоперационный снимок, 1Ц., 35 лет, и.б. № 467766.
Правая печеночная артерия донора указана черной стрелкой (видна культя пузырной артерии), ветвь верхней брыжеечной артерии, питающая правую долю печени донора - белой. Перевязаны и отсечены пузырный проток и пузырная артерия. На держалке - правый печеночный проток.
Предварительная артериальная реконструкция произведена путем анастомозирования правой дополнительной печеночной артерии (ветви верхней брыжеечной артерии) «конец-в-бок» с правой печеночной артерией в области иссеченного устья пузырной артерии (Рго1епе 7/0, отдельными узловыми швами) (рис. № 14,15,16).
Рис. № 14. Интраоперационный снимок сосудистой реконструкции трансплантата правой доли печени. Выполнение предварительной артериальной реконструкции (анастомоз правой печеночной артерии с ветвью верхней брыжеечной артерии) ex situ. Правая печеночная артерия указана белой стрелкой, ветвь верхней брыжеечной артерии - черной.
Рис. № 15. Схема артериальной реконструкции трансплантата правой доли печени ex situ.
1 - правая печеночная артерия
2 - ветвь верхней брыжеечной артерии.
Рис. № 16. Интраоперационный снимок, Щ., 12 лет, и.б. № 463523. Имплантированный в ортотопическую позицию трансплантат правой доли печени.
1 - общая печеночная артерия
2 - воротная вена
3 - нижняя полая вена
4 - устья желчных протоков
5 - правая печеночная артерия
6 — ветвь верхней брыжеечной артерии.
Белой стрелкой указан анастомоз между ветвью верхней брыжеечной артерии трансплантата и правой печеночной артерией реципиента, черной - анастомоз между правой печеночной артерий трансплантата и общей печеночной артерии реципиента.
Во втором наблюдении трансплантат правой доли печени также имея два источника кровоснабжения - правая печеночная артерия - из системы чревного ствола и ветвь из системы верхней брыжеечной артерии (рис. № 17,18).
Рис. № 17. Схема артериального кровоснабжения печени донора А., 44 г., и.б. № 472832.
1 - правая печеночная артерия
2 - левая печеночная артерия
3 - верхняя брыжеечная артерия
4 - желудочно-двенадцатиперстная артерия
Учитывая данные ангиографии о наличии единого бассейна, питаемого правой печеночной артерией и ветвыо верхней брыжеечной артерии при преимуществе последней, правая печеночная аргерия перевязывалась и пересекалась дистальнее отхождения ветви к IV сегменту и не использовалась для реваскуляризации.
В данном случае артериальная реваскуляризация трансплантата проведена путем анасгомозиро-вания артерии трансплантата (ветви верхней брыжеечной артерии) с общей печеночной артерией реципиента в области отсеченной желудочно-двенадцатиперстной артерии.
Рис. № 18. Интраоперационный снимок, А., 15 лет', и.б. №472395.
Выполнена артериальная, портальная реконструкция трансплантата правой доли печени.
1 - общая печеночная артерия
2 - культя правой печеночной артерии трансплантата
3 - печеночная артерия трансплантата (ветвь верхней брыжеечной артерии донора). Белой стрелкой указан анастомоз правой печеночной и верхней брыжеечной артерий, черной — портальный анастомоз.
В третьем наблюдении по данным целиакомезентерикографии и данным визуальной интраоперационной диагностики трансплантат правой доли печени также имел два источника кровоснабжения - правая печеночная артерия из системы чревного ствола и ветвь из системы верхней брыжеечной артерии. После мобилизации собственной печеночной артерии реципиента и формирования сосудистой площадки был наложен анастомоз «конец-
в-конец» (Рго1епе 7/0) с печеночной артерий трансплантата из системы верхней брыжеечной артерии. Во время пуска артериального анастомоза из культи правой печеночной артерии трансплантата (из системы чревного ствола) был получен пульсирующий ретроградный кровоток, что позволяло не накладывать дополнительный артериальный анастомоз.
В четвертом наблюдении в процессе выделения сосудистых элемеетов в воротах печени донора было подтверждено (по данным СКТ, см. рис. № 19) наличие трифуркация воротной вены и выявлена дополнительная артерия, питавшая правую долю печени (ветвь верхней брыжеечной артерии). При реваскуляризации трансплантата был наложен сосудистый анастомоз между артериями трансплантата и правой, левой печеночными артериями реципиента «конец-в-конеш> (Рго1епе 7/0) и двумя ветвями правой воротной вены трансплантата и правой, левой воротной венами реципиент «конец-в-конец» (Рго1епе 6/0).
Рис. № 19. Спиральная компьютерная томография с внутривенным контрастным усилением, выполненная донору П., 27 лет, а/к 24553068. Трифуркация воротной вены.
Табл. № 2. Способы артериальной реконструкции трансплантатата правой доли печени.
Анатомия артерии трансплантата п Способ реконструкции %
Одна артерия в трансплантате 96 Стандартная техника артериальной реконструкции трансплантатата правой доли печени «конец-в-конец» 96
1
Две артерии в трансплантате 4 2
1
Итого: 100 100
Предложенная ниже схема отражает алгоритм принятия решения о варианте артериальной реконструкции трансплантата правой доли печени у реципиента (рис. № 20).
Рис. № 20. Алгоритм принятия решения о выборе варианта артериальной реконструкции трансплантата правой доли печени у реципиента.
Выбор варианта портальной реконструкции зависел от строения воротной вены у донора (табл. № 3). В 7-и наблюдениях (7%) деление воротной вены у донора было по типу три-фуркации, где в 6-и наблюдениях портальная реконструкция осуществлялась с помощью аутовенозной вставки, в качестве которой использовалась бифуркация воротной вены реципиента (рис. № 21). Долевые ветви венозной вставки анастомозировались с передней и задней ветвями правой воротной вены трансплантата «конец-в-конец» ex situ (рис. № 22), третий анастомоз накладывался между аутовенозной вставкой и стволом воротной вены реципиента «конец-в-конец» (рис. № 23).
Рис. № 21. Интраоперационный снимок.
Выделена бифуркации воротной вены реципиента Пунктирными линиями обозначены границы резекции бифуркации воротной вены.
Рис. № 22. Интраоперационный снимок. Выполнена ex situ портальная реконструкция трансплантата правой доли печени, с формированием «штанов» из аутовенозной вставки.
Рис. № 23. Интраоперационный снимок. Имплантированный в ортотопическую позицию трансплантат правой доли печени со сформированным портальным анастомозом.
Черной стрелкой указана сосудистая вставка
В седьмом наблюдении для протезирования двух портальных ветвей в трансплантате была выбрана область бифуркации воротной вены реципиента. С этой целью область бифуркации портальной вены реципиента с дистальным отделом ствола была отсечена и помещена в консервирующий раствор
Ex situ было установлено, что две портальные ветви трансплантата, находились в непосредственной близости друг от друга, тогда как расположение основных ветвей бифуркации воротной вены реципиента, предназначенных для протезирования, не соответствовали по диаметру и направлению, воротным ветвям трансплантата. В связи с этим медиальные стенки портальных ветвей трансплантата были сшиты между собой на протяжении 10 мм (Prolene 6/0) (рис. № 24).
Рис. № 24. Схема - зарисовка объединения медиальных стенок портальных ветвей трансплантата с образованием «двустволки» ex situ, Г. 27 лет, и.б. № 558621.
После чего к образовавшейся двустволке был подшит фрагмент воротной вены реципиента (Prolene 6/0) «конец-в-конец» (рис. № 25).
Рис. № 25. Схема - зарисовка протезирования воротной вены трансплантата с фрагментом портальной вены реципиента ex situ, Г. 27 лет, и.б. № 558621.
В 2-х случаях (2%) ввиду недостаточной длины воротной вены реципиента была использована венозная вставка (в одном случае это внутренняя яремная вена донора, а в другом большая подкожная вена реципиента), анастомозированная ex situ с правой ветвью воротной вены трансплантата и второй анастомоз - во время имплантации трансплантата между воротной веной реципиента и венозной вставкой «конец-в-конец» непрерывным швом (рис. № 26).
Рис. № 26. Схема - зарисовка портальной реконструкции во время имплантации правой доли печени, Я., 21 год, и.б. № 593427.
В оставшихся 91- м наблюдении (91%) выполнена стандартная техника сосудистого анастомоза между правой ветвью воротной вены трансплантата и стволом воротный вены реципиента «конец-в-конец».
Табл. № 3. Варианты портальной реваскуляризации трансплантата правой доли печени.
Анатомия воротной вены трансплантата п Способ реконструкции %
Две вены в трансплантате 7 6
1
Одна вена в трансплантате 93 91
........ - - 2
Всего 100 100
Предложенная ниже схема, создана на основе анализа полученных в процессе выполнения работы результатов и отражает алгоритм принятия решения о выборе варианта портальной реконструкции трансплантата правой доли печени у реципиента (рис. № 27).
Рис. № 27. Алгоритм принятия решения о выборе варианта портальной реконструкции трансплантата правой доли печени у реципиента.
Результаты афферентной реваскуляризации трансплантата правой доли печени, полученной от живого родственного донора.
В 2-х из 100 случаев артериальной реконструкции в послеоперационном периоде выявлен тромбоз и в 1 -ом стеноз артериального анастомоза. Во всех остальных случаях, как в раннем, так и в позднем посттрансплантационном периоде осложнений, связанных с артериальным анастомозом, не выявлено.
Анализируя результаты портальной реконструкции трансплантата правой доли печени можно сказать, что только в 1-м случае (1%) в послеоперационном периоде был выявлен неокклюзирую-
щий тромбоз воротной вены. Данная находка не сопровождалась какими-либо изменениями общего самочувствия и лабораторных показателей, в связи, с чем было принято решение проводить дальнейшее динамическое наблюдение На протяжении 2 лет и 8 месяцев после операции ультразвуковая картина неокклюзирующего тромбоза ветви портальной вены оставалась без существенной динамики, при этом функция трансплантата не страдала. Изменений портальных анастомозов не выявлено Во всех остальных случаях, как в раннем, так и в позднем поспрансплангационном периоде осложнений, связанных с состоянием портального анастомоза, не выявлено
ВЫВОДЫ.
1 Афферентная реваскуляризация трансплантата правой доли печени от живого (родственного) донора предусматривает возможность комбинирования анатомических вариантов артериального и портального кровоснабжения печени для обеспечения полноценного артериального и портального притока.
2 Артериальная реконструкция трансплантата правой доли печени от живого (родственного) донора предусматривает три анатомических варианта
• одна артерия трансплантата - одна артерия реципиента (96% наблюдений)
• две артерии трансплантата -одна артерия реципиента (3% наблюдений)
• две артерии трансплантата - две артерии реципиента (I % наблюдений)
3 Портальная реконструкция трансплантата правой доли печени от живого (родственного) донора предусматривает два анатомических варианта.
• одна правая ветвь воротной вены донора - ствол воротной вены реципиента (93% наблюдений)
• две правые ветви воротной вены донора - ствол воротной вены реципиента (7% наблюдений)
4 Ведущими диагностическими методиками, позволяющими определить тот или иной вариант артериального и портального кровоснабжения правой доли печени на этапе обследования донора являются комплексное ультразвуковое исследование и спиральная компьютерная томография, которой отдается предпочтение перед ангиографией в случае наличия обеих методик в специализированной хирургической клинике
5 Залогом успешной артериальной и портальной реваскуляризации трансплантата правой доли печени от живого родственного донора является прецизионное техническое исполнение дис-секции афферентных сосудов печени у донора и у реципиента, а также формирования сосудистых анастомозов
6 Скрининговым методом мониторинга функции сформированных портального или портальных, артериального или артериальных анастомозов в посттрансплантационном периоде является комплексное ультразвуковое исследование, которое позволяет оценить в динамике скоростные и объемные характеристики кровотока. Экспертным методом диагностики и визуализации сосудистых анастомозов, сосудистого русла трансплантата правой доли печени является спиральная компьютерная томография с внутривенным контрастным усилением
Практические рекомендации:
1 Восстановление непрерывности артерии, питающей трансплантатат правой доли печени, осуществляется путем анастомозирования артерий конец-в-конец. Анастомозы накладывают между естественными расширениями сосудов в области отхождения тех или иных артериальных ветвей, используя при этом непрерывный сосудистый шов материалом Prolen 7/0 или PDS 7/0
При отсутствии возможности использования естественных расширений артерий целесообразно накладывать анастомоз, увеличив его диаметр за счет продольного рассечения стенок обеих артерий
2 Портопортальный анастомоз формируется конец-в-конец непрерывным швом с помощью PDS 6/0 Несовпадение диаметров воротной вены донора и реципиента нивелируется использованием методики «фактора роста»
3 При выполнении правосторонней гемигепагжгомии у донора, для обеспечения более выгодных условий во время имплантации трансплантата целесообразно выделять долевую артерию и долевую воротную вену на максимальном протяжении
4 В ситуации, когда правая доля печени имеет двойное артериальное кровоснабжение до операции необходимо соотношение бассейнов обоих артериальных сосудов путем проведения спиральной компьютерной томографии или ангиографии Формирование двух артериальных анастомозов оправдано только при наличии двух отдельных артериальных бассейнов, питающих правую долю печени При совпадении артериальных бассейнов анастомоз создается с доминирующей артерией трансплантата.
5 В случаях наличия двух артерий в трансплантате после пуска первого артериального анастомоза следует ожидазъ появление интенсивного, иногда пульсативного тока крови из второго артериального сосуда трансплантата. Отсутствие такого ретроградного кровотока указывает на необход имость создания второго артериального анастомоза.
6 В ситуации, когда трансплантат правой доли печени имеет две ветви воротной вены для портальной реконструкции целесообразно использовать аутовенозную вставку, представляющую собой резецированную область бифуркации воротной вены реципиента.
7 Функциональную и структурную состоятельность сформированных сосудистых анастомозов определяют хирургический опыт оперирующей бригады и использование оптического увеличения операционного поля
8 Неинвазивность и высокая информативность комплексного ультразвукового исследования позволяет использовать его в качестве основного метода диагностики состояния кровотока трансплантата и контроля эффективности проводимой терапии
9 С целью своевременного выявления и коррекции возможных дисфункций афферентного кровоснабжения трансплантатат правой доли печени комплексное ультразвуковое исследование в обязательном порядке должно проводиться ежедневно в течение двух недель раннего постгрансплантационного периода, далее не менее 1-2 раз в неделю вплоть до выписки из стационара После выписки из стационара ультразвуковой контроль проводится 1 раз в 3 месяца, а при наличии показаний и чаще
10 Для уточнения характера и признаков дисфункции артериального и портального анастомоза целесообразно выполнение спиральной компьютерной томографии с внутривенным контрастированием
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1 Опыт трансплантации печени Российского научного центра хирургии Родственная трансплантация печениУ/ Вестник трансплантологии и искусственных органов, 2005, № 4 (соавт Б А Константинов, С В Готье, О М Цирульникова, А В Филин, Э Ф Ким, А В Вабишевич, Ю Р Камалов и др)
2 Ортотопическая трансплантация печени пятнадцатилетний опыт.// Анналы хирургической гепатологии, 2005, № 2 (соавт С В Готье, А К Ерамишанцев, О М Цирульникова, А В Филин, Э Ф Ким и др)
3 Трансплантация печени у детей опыт РНЦХ РАМН// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2006, т XVI, №1, приложение № 27, стр 6 (соавт С В Готье, О М Цирульникова, А В Филин, А В Дегтярева, Э Ф Ким, А В Семенков, А В Вабишевич, Д С Джаманчин и др)
4 Трансплантация печени по экстренным показаниям // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2006, т XVI, № 1, приложение № 27, стр 8 (соавт С В Готье, О М Цирульникова, А В Филин, Э Ф Ким, А В Семенков и др)
5 Ортотопическая трансплантация печени опыт РНЦХ РАМН, родственная трансплантация печени детям Органное донорство// Материалы городской научно-практической конференции Москва, 2006, стр 27 - 29 (соавт С В Готье, О M Цирульникова, А В Филин, Э Ф Ким, А В Семенков)
6 Ортотопическая трансплантация печени 16-летний опыт РНЦХ РАМН// Нижегородский медицинский журнал, 2006, приложение «Трансплантология, стр 12-19 (соавт С В Готье, О M Цирульникова, А В Филин, Э Ф Ким, А В Вабищевич и др )
7 Семнадцатилетний опыт трансплантации печени // Мат Конференции «Клиническая трансплантация органов» Москва, 26-27 сентября 2007, с 70
8 Ten years of living donor liver transplantation in single center // Pedíame Transplantation, 2007, v 11, Suppl, p 45 (S Gautier, O Tstrulnikova, A Filme, E Kim, A Semenkov)
Список условных обозначений и сокращений
АГ - ангиография ВА - время акселерации (с) В В - воротная вена НПВ - нижняя полая вена
ОПОК - общий печеночный объемный кровоток (мл/мин)
ОСК ВВ - объемная скорость кровотока в ВВ (мл/мин)
ОСК ПА - объемная скорость кровотока в ПА (мл/мин)
ОТП - ортотопическая трансплантация печени
ПА - печеночная артерия
ПБЦ - первичный билиарный цирроз
ПВ - печеночная вена
ПДП - правая доля печени
ПИ - пульсативный индекс
ПСХ - первичный склерозирующий холангит
РИ - резистивный индекс
СДИ - спектральное допплеровское исследование СКТ - спиральная компьютерная томография УЗИ - ультразвуковое исследование ХДЗП - хроническое диффузное заболевание печени
ЦДК - цветовое допплеровское картирование скоростей и энергии кровотока ЦП - цирроз печени
Уср - средняя максимальных скоростей (см/с) Умакс - максимальная скорость (см/с) Умин - минимальная скорость (см/с)
Заказ № 96/02/08 Подписано в печать 14 02 2008 Тираж! 00 экз Уел пл 1,5
ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 \v\vw с/г ги, е-тай т/о@с/г ги
Оглавление диссертации Смирнов, Евгений Алексеевич :: 2008 :: Москва
ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ, ПРИНЯТЫХ В РАБОТЕ.
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. Техника портальной и артериальной реконструкции при трансплантации правой доли печени от живого родственного донора (обзор литературы).
ГЛАВА 2." I ! \ ' Характеристика клинических наблюдений и методов исследования.
2.1. Общая характеристика обследованных пациентов и методов исследования.
2.2. Принципы и методы исследования в дооперационном, интраоперационном периоде
2.3. Методика оценки состояния сформированных артериальных, портальных анастомозов в пострансплантационном периоде.
ГЛАВА 3. Результаты портальной и артериальной реваскуляризации трансплантата правой доли печени.
3.1. Артериальная реконструкция трансплантата правой доли печени. Особенности хирургической техники.
3.2. Результаты артериальной реконструкции трансплантата правой доли печени. Варианты хирургической техники.
3.3. Портальная реконструкция трансплантата правой доли печени. Особенности хирургической техники.
3.4. Результаты портальной реконструкции трансплантата правой доли печени. Варианты хирургической техники.
Введение диссертации по теме "Трансплантология и искусственные органы", Смирнов, Евгений Алексеевич, автореферат
Актуальность темы. Реваскуляризация печеночного трансплантата с адекватным восстановлением портального и артериального притоков крови имеет определяющее значение при трансплантации печени [1, 2, 7, 27, 82, 92, 100].
Более чем 30-летний опыт работ в области трансплантации печени указывает на большое разнообразие используемых вариантов артериальной реваскуляризации. В то же время восстановление портального кровотока при использовании . 'трупного трансплантата представляется достаточно однотипным. Использование родственных (фрагментарных) трансплантатов и частности трансплантата правой доли печени по сравнению с трупной трансплантацией предусматривает специфические условия для реконструкции афферентного печеночного кровотока [1,5, 26, 37, 65, 89, 94, 100, 109]. При этом для артериальной реконструкции трансплантата правой доли печени применяется долевая (левая или правая) печеночная артерия реципиента и одна или несколько артерий трансплантата, а для портальной реконструкции -долевая или долевые ветви воротной вены реципиента и одна или несколько ветвей правой воротной ветвей трансплантата*.
По данным зарубежных трансплантационных центров, у взрослых реципиентов частота артериальных тромбозов колеблется в пределах 10 -15%, частота портальных тромбозов составляет 5% - 10%. Несмотря на наличие большого числа работ в области хирургической техники артериальной и портальной реконструкции трансплантата правой доли печени, полученного от живого родственного донора остаются спорными вопросы выбора уровня наложения анастомозов, полной или частичной реваскуляризации при наличии двух артерий трансплантата, а также путей адекватного восстановления портального притока при наличии двух отдельных портальных ветвей донорского фрагмента.
Цель исследования: оценка адекватности хирургической техники артериальной и портальной реваскуляризации трансплантата правой доли печени, получаемого от родственного донора.
Задачи исследования:
1. Проанализировать накопленный в ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН опыт артериальной и портальной реваскуляризации трансплантатов правой доли печени, полученных от родственных доноров.
2. Разработать диагностический алгоритм определения вариантов артериального и портального кровоснабжения правой доли печени донора.
3. Классифицировать варианты артериальной и портальной реконструкции в зависимости от анатомических особенностей реципиента и донорского фрагмента печени.
4. Изучить особенности послеоперационной диагностики функции сосудистых анастомозов.
5. Изучить непосредственные и отдаленные результаты родственной трансплантации правой доли печени в зависимости от метода реваскуляризации донорского фрагмента.
Научная новизна. В работе впервые представлен анализ результатов предоперационного, интраоперационного обследования родственных доноров и потенциальных реципиентов, направленный на выяснение вариантов кровоснабжения печени у донора и реципиента с целью оптимизации хирургической тактики по реваскуляризации трансплантата правой доли печени. Изучены особенности реваскуляризации портального, артериального притока к трансплантату правой доли печени с описанием сосудистой техники в зависимости от анатомических особенностей кровоснабжения печени, как у донора, так и у реципиента. Изучены и проанализированы возможности ультразвукой диагностики по объективизации функции сформированных сосудистых анастомозов в рамках динамического комплексного клинико-инструментального обследования реципиентов в посттрансплантационном периоде. Рассмотрены непосредственные и отдаленные результаты родственной трансплантации правой доли печени в зависимости от метода реваскуляризации донорского фрагмента. Определены комбинации анатомических вариантов кровоснабжения печени донора и реципиента, позволяющие выполнить реваскуляризацию трансплантата правой доли печени во всех случаях. Установлено, что ультразвуковые находки, свидетельствующие об отклонении допплеровской картины сосудов трансплантата правой доли печени от обычной, не означает обязательно нарушение функции сосудистых анастомозов, однако требуют анализа, объяснения и уточнения с помощью спиральной компьютерной томографии с внутривенным контрастированием или с помощью магнитно-резонансной томографии.
Практическая значимость. Работа является первым в стране исследованием, посвященным вопросам сосудистой реконструкции при родственной трансплантации правой доли печени и имеет практическое значение для хирургов-трансплантологов, осуществляющих трансплантацию печени. Созданный в процессе выполнения работы протокол обследования потенциальных родственных доноров и реципиентов, позволил разработать диагностический алгоритм определения вариантов артериального и портального кровоснабжения трансплантата правой доли печени, классифицировать варианты артериальной и портальной реконструкции в зависимости от анатомических особенностей реципиента и донорского фрагмента печени. Кроме того, в работе учтен и использован практический опыт применения комплексного ультразвукового исследования в посттрансплантационном периоде с применением, разработанных в лаборатории ультразвуковой диагностики ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского, критериев оценки состояния сформированных сосудистых анастомозов в различные сроки после операции.
Применение в клинической практике полученных результатов, позволяет не только избирать оптимальную хирургическую технику реваскуляризации трансплантата правой доли печени, но и адекватно определять тактику ведения реципиентов с длительным их наблюдением в посттрансплантационном периоде.
Работа выполнена в отделении трансплантации печени ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН на основании анализа 100 клинических наблюдений.
Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности афферентной реваскуляризации при родственной трансплантации правой доли печени"
выводы.
1. Афферентная реваскуляризация трансплантата'правой доли печени от живого (родственного) донора' предусматривает возможность комбинирования анатомических вариантов артериального и портального кровоснабжения печени для обеспечения полноценного артериального и портального притока.
2. Артериальная реконструкция трансплантата правой доли печени от живого (родственного) донора предусматривает три анатомических варианта:
• одна артерия трансплантата—одна артерия реципиента (96% наблюдений)
• две артерии трансплантата - одна артерия реципиента (3% наблюдений)
• две артерии трансплантата - две артерии- реципиента (1 % наблюдений)
3. Портальная реконструкция трансплантата правой доли печени от живого (родственного) донора предусматривает два анатомических варианта:
• одна правая ветвь воротной вены-донора -'ствол воротной вены реципиента-(93% наблюдений)
• две правые ветви воротной вены донора - ствол воротной вены реципиента (7% наблюдений)
4. Ведущими, диагностическими методиками, позволяющими определить тот или иной вариант артериального и портального кровоснабжения правой доли печени на этапе обследования донора являются комплексное ультразвуковое исследование и спиральная компьютерная томография, которой- отдается предпочтение перед ангиографией в случае наличия- обеих методик в специализированной хирургической клинике.
5. Залогом успешной артериальной и портальной реваскуляризации трансплантата правой доли печени от живого родственного донора является прецизионное техническое исполнение диссекции афферентных сосудов печени у донора и у реципиента, а также формирования сосудистых анастомозов:
6. Скрининговым методом мониторинга функции сформированных портального или портальных, артериального или артериальных анастомозов в постгрансплантационном периоде является комплексное ультразвуковое исследование, которое позволяет оценить в динамике скоростные и объемные характеристики кровотока. Экспертным методом диагностики и визуализации сосудистых анастомозов, сосудистого русла трансплантата правой доли печени является спиральная компьютерная томография с внутривенным контрастным усилением.
Практические рекомендации;
1. Восстановление непрерывности артерии, питающей трансплантатат правой доли печени, осуществляется путем анастомозирования артерий конец-в-конец. Анастомозы накладывают между естественными расширениями сосудов в области отхождения тех или иных артериальных ветвей, используя при этом непрерывный сосудистый шов материалом Prolen 7/0 или PDS 7/0.
При отсутствии возможности использования естественных расширений артерий целесообразно накладывать анастомоз, увеличив его диаметр за счет продольного рассечения стенок обеих артерий.
2. Портопортальный анастомоз формируется конец-в-конец непрерывным швом с помощью PDS 6/0. Несовпадение диаметров воротной вены донора и реципиента нивелируется использованием методики «фактора роста».
3. При выполнении правосторонней гемигепатэктомии у донора, для обеспечения более выгодных условий во время имплантации трансплантата целесообразно выделять долевую артерию и долевую воротную вену на максимальном протяжении.
4. В ситуации, когда правая доля печени имеет двойное артериальное кровоснабжение до операции необходимо соотношение бассейнов обоих артериальных сосудов путем проведения спиральной компьютерной томографии или ангиографии. Формирование двух артериальных анастомозов оправдано только при наличии двух отдельных артериальных бассейнов, питающих правую долю печени. При совпадении артериальных бассейнов анастомоз создается с доминирующей артерией трансплантата.
5. В случаях наличия двух артерий в трансплантате после пуска первого артериального анастомоза следует ожидать появление интенсивного, иногда пульсативного тока крови из второго артериального сосуда трансплантата. Отсутствие такого ретроградного кровотока указывает на необходимость создания второго артериального анастомоза.
6. В ситуации, когда трансплантат правой доли печени имеет две ветви воротной вены для портальной реконструкции целесообразно использовать аутовенозную вставку, представляющую собой резецированную область бифуркации воротной вены реципиента.
7. Функциональную и структурную состоятельность сформированных сосудистых анастомозов определяют хирургический опыт оперирующей бригады и использование оптического увеличения операционного поля.
8. Неинвазивность и высокая информативность комплексного ультразвукового исследования позволяет использовать его в качестве основного метода диагностики состояния кровотока трансплантата и контроля эффективности проводимой терапии.
9. С целью своевременного выявления и коррекции возможных дисфункций афферентного кровоснабжения трансплантатат правой доли печени комплексное ультразвуковое исследование в обязательном порядке должно проводиться ежедневно в течение двух недель раннего посттрансплантационного периода, далее не менее 1-2 раз в неделю вплоть до выписки из стационара. После выписки из стационара ультразвуковой контроль проводится 1 раз в 3 месяца, а при наличии показаний и чаще.
10. Для уточнения характера и признаков дисфункции1 артериального и портального анастомоза целесообразно выполнение спиральной компьютерной томографии с внутривенным контрастированием;
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Смирнов, Евгений Алексеевич
1. Введение в клиническую трансплантологию: под ред. Б.А. Константинова, С.Л. Дземешкевича. Москва, 1993, 391 с.
2. Гальперин Э.И., Неклюдова; Е.А., Михайлов А.Т. и др. Актуальные вопросы трансплантации печени^ в эксперименте.- Хирургия, 1976, N 1; стр. 138:- 145:
3. Готье. G.B. Ортотопическая трансплантация печени в лечении ее диффузных,и очаговых заболеваний. Дисс. докт. мед: наук// Москва, 1996, 346 стр. 1
4. Готье. С.В. Хирургическая гепатология: трансплантация печени, обширные резекции // Хирургия; 1998, № 6, стр. 33-37
5. Готье. С.В. Родственная трансплантация печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, .1999; N 6, стр. 28 -36;. . :'/ '
6. Готье С.В;, Цирульникова О.М. Ортотопическая трансплантация, печени: семилетний опыт, перспективы // Анналы РНЦХ РАМН, 1998, Вып. 7, стр. 47 52.
7. Готье С.В., Цирульникова О.М., Филин А.В. и соавт. Трансплантация правой доли печени от живого родственного донора // Анналы РНЦХ РАМН, 2000, стр. 6- 11.
8. Готье: С.В., Цирульникова О.М., Филин А.В: и соавт. Опыт 25 трансплантаций правой доли печени от живого родственного донора // Анналы РНЦХ РАМН, 2002, вып. 11, стр. 30 36.
9. Готье С.В;, Цирульникова О.М;, Филин A.B. и соавт. 100 трансплантаций печени в Российском научном центре хирургии РАМН
10. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 2004.- T.XIV(l), прил.№22.- С.67.
11. Готье C.B., Ерамишанцев А.К., Цирульникова О.М., Филин A.B., Ким Э.Ф., Б.А.Константинов. Ортотопическая трансплантация печени: пятнадцатилетний опыт. Анналы хирургической гепатологии, 2005, №2.
12. Готье C.B., Ерамишанцев А.К., Цирульникова О.М., Филин A.B., Ким Джаманчин Д.С. Трансплантация печени у детей: опыт РНЦХ РАМН. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2006, т. XVI, №1, приложение №27, стр.6.
13. Готье C.B., Цирульникова, О.М., Филин A.B., Ким Э.Ф., Вабищевич-A.B., Семенков A.B. Трансплантация печени по экстренным показаниям. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2006, т. XVI, №1, приложение №27, стр.8
14. Камалов Ю.Р. Ультразвуковое исследование печени, ее крупных сосудов и селезенки при хронических диффузных заболеваниях печени //Мед.радиология.-1991.-№12.-С.40-46.
15. Камалов Ю.Р., Сандриков В.А., Бохян Т.С. и соавт. Ультразвуковая оценка диаметра и показателей кровотока сосудов печени: методика определения и значения у здоровых лиц // Ангиология и сосудистая хирургия.- 1999.- Том 5.- № 2.- С.25-41.
16. Камалов Ю.Р. Абдоминальное комплексное ультразвуковое исследование при опухолевых поражениях печени и ее трансплантации // Дисс. д.м.н.-М.:2000.- 319с.
17. Константинов Б.А., Готье C.B. Трансплантация печени в России: проблемы, перспективы ближайшего десятилетия // Анналы хирургической гепатологии, 1998, Т. 3, N 2, стр. 119 121.
18. Константинов Б.А. Трансплантология на рубеже XX-XXI веков // Анналы РНЦХ РАМН, 2002, вып. 11, стр. 2
19. Крыжановская Е.Ю. Комплексное ультразвуковое исследование трансплантата правой доли печени от живого родственного донора // Дисс. к. м. н. М: 2005. - 126 С.
20. Семенков А.В. Родственные доноры для трансплантации печени: отбор, обследование, хирургическая тактика // Дисс. к.м.н. -М.: 2003.-117С.
21. Филин А.В. Осложнения после ортотопической трансплантации печени: диагностика, лечение, пути предупреждения // Дисс. к.м.н.- М.: 1999.- 146С.
22. Цирульникова О.М. Печень в ранние сроки после ее обширных резекций и трансплантации // Дисс. д.м.н.- M.: 2004.-283С.
23. Шумаков В.И., Гальперин Э.И., Неклюдова Е.А. Трансплантация печени / АМН СССР.- М.: Медицина, 1981.
24. Ahn CS, Lee SG, Hwang S, Moon DB, Ha TY, Lee YJ, Park KM, Kim KH, Kim YD, Kim KK. Anatomic variation of the right hepatic artery and its reconstruction for living donor liver transplantation using right lobegraft.Transplant Proc. 2005; 37(2): 1067-9.
25. Alper M, Gundogan H, Tokat C, Ozek C. Microsurgical reconstruction of hepatic artery during living donor liver transplantation. Microsurgery. 2005;25(5):378-83
26. Aramaki O, Sugawara Y, Kokudo N, Takayama T, Makuuchi M. Branch patch reconstruction in living donor liver transplantation: arterialization of grafts with replaced type arteries. Transplantation. 2006 15;82(11): 1541-3.
27. Broelsch C.E., Whitington P.F., Emond J.C., et al. Liver transplantation in children from living related donors // Ann. Surg., 1991, v. 214, N 4, pp. 428 -438.
28. Broniszczak D, Szymczak M, Kaminski A, Chyzynska A, Ismail H, Drewniak T, Nachulewicz P, Markiewicz M, Teisseyre J, Dzik E, Lembas
29. A, Kalicinski P. Vascular complications after pediatric liver transplantation from the living donors. Transplant Proc. 2006 Jun;38(5): 1456-8.
30. Chen Ch. and Concejero A. M. Early post-operative complications in living donor liver transplantation: prevention, detection and management. Hepatobiliary Pancreat Dis. Int.- 2007.-Vol. 6 (4). pp. 345-347.
31. Chen CL, Concejero AM, Wang CC, Wang SH, Liu YW, Yong CC, et al. Remodeled saphenous vein as interposition graft for portal vein reconstruction in living donor liver transplantation. Liver Transpl-2007 (in press).
32. Choi-JY, Lee JY, Lee JM; Kim SH, Lee MW, Han JK, Choi BI. Routine intraoperative Doppler sonography in the evaluation of complications after living-related donor liver transplantation.
33. J Clin Ultrasound. 2007; 35(9):483-90"
34. Cuomo O, Ragozzino A, Iovine L, Santaniello W, Di Palma M, Ceriello A, Arenga G, Canfora T, Picciotto F, Marsilia GM. Living donor liver transplantation: early single-center experience.
35. Transplant Proc. 2006;38(4): 1101-5.
36. Dazzi A, Lauro A, Di Bendetto F, Masetti M, Cautero N, De Ruvo N, et al. Living donor liver transplantation in adult patients: our experience. Transplant Proc 2005;37:2595-6
37. Dalgic A, Dalgic B, Demirogullari B. et al. Clinical approach to graft hepatic thrombosis following living related liver transplantation // Pediatr.Transplant.-2003.-Vol.7(2).-149-52.
38. Di> Benedetto Fabrizio, Lauro Augusto; Masetti Michele, Cautero Nicola, , Quintini Cristiano, Dazzi Alessandro, Ramacciato Giovanni, Risaliti
39. Andrea, M Miller Charles and D Pinna Antonio Use of a branch patch with the cystic artery in living-related liver transplantation. Clinical Transplantation. Volume 18 Issue 4 Page 480 August 2004
40. Dodd G III, Memel D:, Zajko A., et al. Hepatic artery thrombosis and stenosis in transplant recipients: Doppler diagnosis with resistive index and systolic acceleration time // Radiology.- 1994.-Vol.l92:-P.657-661.
41. Drazan K., Shaked A., Olthoff K.M., Imagawa D., Jurim O., Kiai K., et al. Etiology and management of symptomatic adult hepatic artery thrombosis after orthotopic liver transplantation (OLT). Am Surg 1996;62:237-240.
42. Egawa H, Tanaka K, Kasahara M, Takada Y, Oike F, Ogawa K, et al. Single center experience of 39 patients with preoperative portal vein thrombosis among 404 adult living donor liver transplantations. Liver Transpl 2006; 12: 1512-1518.
43. Carnevale F. C., Borges M. V., Moreira A. M., Cerri G. G. and Maksoud J. G. Endovascular Treatment of Acute Portal Vein Thrombosis After Liver Transplantation in a Child Cardiovascular and Interventional Radiology 2006 Volume 29, Number 3' pp. 457-46
44. Fujimoto M, Moriyasu F, Nada T.et al. Hepatic arterial complications in pediatric segmental liver transplantations from living donors: assessment with color Doppler ultrasonography // Clin Transplant.-1997.-Vol. 11(5 Pt l).-P.380-6.
45. Furuta S, Ikegami T, Nakazawa Y, et al. Hepatic artery reconstruction inrliving donor liver transplantation from the microsurgeon's point of view. Liver Transpl Surg. 1997;3:388-393.
46. Garscia-Valdecasas JS,.Grande L, Rimola A, Fuster J, Lacy A, Visa J. The use of saphenous vein for arterial reconstruction in ortotopic liver transplantation. Transpl., 1990,' P 22: 2376-2377.
47. Garcia-Valdecasas J.C., Fuster J., Charco R. et al. Changes in portal vein flow after adult living-donor liver transplantation: Does it influence postoperative liver function? // Liver Transpl.-2003.-Vol.9(6).
48. Gautier S., Tsiroulnikova O., Filin A., et al. Right hepatic lobe for living related grafting // Hepato-Gastroenterology, 1998, v. 45, suppl. 2, p. 26
49. Gautier S., Tsiroulnikova O., Filin A., et al. Total venous reconstruction of right hepatic graft: is it obligatory? World Transplant Congress, Boston, USA, 2006, Congress Abstracts, p. 723
50. Gautier S., Filine A., Kaabak M. Venous outflow reconstruction of right graft from living donor: where is the limit? Liver Transplantation, 2006, v. 12, N 5, p. C-88
51. Gautier S., Tsirulnikova O., Filine A., Kim E., Semenkov A., et al. Ten years of living donor liver transplantation in single center. Pediatric Transplantation, 2007, v. 11, Suppl., p. 45
52. Goldstein MJ, Salame E, Kapur S, et al. Analysis of failure in living donor liver transplantation: differential outcomes in children and adults. World J Surg. 2003; 27: 356-364.
53. Gruttadauria S., Foglieni C.S., Doria C., Luca A., Lauro A., Marino IR. The hepatic artery in liver transplantation and surgery: vascular anomalies in 701 cases. Clin Transplant 2001;1: 359-363.
54. Gruttadauria S', Marsh JW, Cintorino D, Biondo D, Luca A, Arcadipane A, Vizzini G, Volpes R, Marcos A, Gridelli B. Adult to adult living-related liver transplant: report on an initial experience in Italy. Dig Liver Dis. Apr; 39(4):342-50.
55. Guang-Dong P., Lu-Nan Y. Problems in adult living donor livertransplantation using the right hepatic lobe. Hepatobiliary Pancreat Dis. Int. Int.- 2006.-Vol. 5 (3). pp. 345-349.
56. Haberal M, Sevmis S, Karakayali H, Moray G, Yilmaz U, Ozcay F, Torgay A, Aydogan C, Arslan G. A novel technique for hepatic arterial reconstruction in living-donor liver transplant.
57. Exp Clin Transplant. 2007 Jun;5(l):585-9.
58. Hashicura Y., Makuuchi M., Kawasaki S. et al.: Successful living-related partial liver transplantation to an adult patient// Lancet, 1994, 343:1233 -1234
59. Hashimoto T, Sugawara Y, Kishi Y et al. Long-term survival and causes of late graft loss after adult-to-adult living donor liver transplantation. Transplantation Proceedings 2005. 37: 4383-5.
60. Hashimoto E, Taniai M, Yatsuji S, Tokushige K, Shiratori K, Yamamoto M, Fuchinoue S. Long-term clinical outcome of living-donor livertransplantation for primary biliary cirrhosis. Hepatol. Res. 2007;37 Suppl 3:S455-61.
61. Hatano E, Terajima H, Yabe S, et al. Hepatic artery thrombosis in living related liver transplantation. Transplantation. 1997;64:1443-1446.
62. Hiatt J.R., Gabbay J., Busuttil R.W. Surgical anatomy of the hepatic arteries in 1000 cases. Ann Surg 1994;220:50-52.
63. Inomata Y., Uemoto S., Asonuma K., et al. Right lobe graft in living donor liver transplantation. Transplantation 2000, 69: 258
64. Ishida T., Matsunami H., Kawasaki S., et al. Living related- donor liver transplantation from adult to adult for primary biliary cirrhosis // Ann. Intern. Med., 1995, v. 122, 275 p.
65. Iwatsuki S., Shaw B.W., Starzl T.E. Experience with 150 liver resections //Ann. Surg., 1983, v. 197, pp. 247-253.
66. Jiang XZ, Yan LN, Li B, Wen TF, Zeng Y, Wang WT, Zhao JC, Yang JY, Xu MQ, Ma YK, Chen ZY, Li FG. Safety of donor in adult-to-adult living donor liver transplantation using right lobe graft. Transplant Proc.2007; 39(l):150-2.
67. Katz E., Fukuzawa K., Schwartz M., Mor E., Miller C. The splenic artery as inflow in arterial revascularization of the liver in clinical liver transplantation. 1992, 53: 1373-1374.
68. Kaneko J., Sugawara Y., Togashi J., Kishi Y., Akamatsu N., Makuuchi M. Simultaneous hepatic artery and portal vein thrombosis after living donor liver transplantation. Transplantation Proceedings, Volume 36, Issue10, Pages 3087-3089
69. Kelly DM, Miller C. Understanding the splenic contribution to portal flow: The role of splenic artery ligation as inflow modification in living donor liver transplantation. Liver Transpl. 2006; 12(8): 1186-1188.
70. Kim BW, Won JH, Lee BM, Ko BH, Wang HJ, Kim MW. Intraarterial thrombolytic treatment for hepatic artery thrombosis immediately afterliving donor liver transplantation. Transplant Proc. 2006;38(9):3128-31.
71. Ko G, Sung K., Yoon H, Lee S. Early posttransplantation, portal vein stenosis following living donor liver transplantation: Percutaneous-transhepatic primary stent placement Liver Transplantation (2007)Volume 13, Issue 4 , Pages 530 536
72. Kubota K, Kita J, Shimoda M, RokkakuK, Kato M, Iso Y-, Sawada T. Intraoperative assessment of reconstructed vessels inliving-donor liver transplantation, using a novel fluorescence imaging technique.
73. J, Hepatobiliary Pancreat Surg. 2006;13(2):100-4. 81 .Kyoden Y, Sugawara Y, Kaneko J; Kishi Y, Akamatsu N, Makuuchi M. Hepatofugal portal flow after living donor liver transplantation. Hepatogastroenterolbgy. 2007;54(76): 1164-6. '
74. Langnas A.N., Marujo W., Strata R.J. et al. Vascular complications after orthotopic liver transplantation // Am.J.Surg.-1991.-Vol. 161.-P.76-83.
75. Leong L. Ultrasound^of living donor liver transplantation. Biomed Imaging Interv J 2006; 2(2): el7
76. Liu CL, Fan ST. Adult-to-adult live-donor liver transplantation: the current status. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2006; 13(2): 110-6.
77. Li XC, Wang XH~ Zhang F, Xu SR, Cheng F, Li GQ, Wang K, Qian XF, Ma YF. Adult-to-adult living donor liver transplantation for decompensated, end-stage liver diseases. Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi. 2006 Apr;14(4):243-6
78. Lo C.M., S.T. Fan, C.L. Liu, et al. Adult-to-adult living donor liver transplantation using extended right lobe grafts // Ann. Surg:, 1997, v. 226, N3, pp. 261 270.
79. Lo C.M., Fan S.T., Liu C.L., et al. Increased risk for living liver donors after extended right lobectomy // Transplant. Proc., 1999; v. 31, pp. 533 -534.
80. Marcos A, Ham JM, Fisher RA, Olzinski AT, Posner MP: Single center analysis of the first 40 adult to adult living donor liver transplants using the right lobe. Liver Transpl 2000; 6: 296-301.
81. Marcos A, Ham J; Fisher R; Olzinski A, Posner M. Surgical management of anatomical variations of the right lobe in living donor liver transplantation. Ann Surg 2000; 231:824-831.
82. Marcos A. Right lobe living donor liver transplantation. Liver Transpl 2000; 6 (suppl. 2): S59-S63.
83. Marcos A, Orloff M, Mieles L, Olzinski A, Sitzmann J'. Reconstruction*of double hepatic arterial and portal venous branches for right-lobe living donor liver transplantation. Liver Transpl 2001;7:673-679.
84. Michels NA. Newer anatomy of the liver and its variant blood supply and collateral circulation. Am J Surg 1966; 112: 337-347.
85. Miller C.M., Gongolesi G.E., Florman S. et al. One hundred nine living donor liver transplants in adults and. children: a single-center experiance // Annuls of Surgery.-2001.-Vol.234.-№3.
86. Millis J.M., Cronin D.C., Brady L.M., Newell K.A., Woodle E.S., Bruce D.S., et al. Primary living donor liver transplantation at the University of Chicago: technical aspects of the first 104 recipients. Ann Surg 2000;232:104-111.
87. Miyata R, Shimazu M, Tanabe M, Kawachi S, Hoshino K, Wakabayashi G, Kawai Y, Kitajima M. Clinical characteristics of thrombotic microangiopathy following ABO incompatible living donor liver transplantation. Liver Transpl. 2007; 13(10): 1455-62.
88. Nadalin S, Bockhorn M., Malagô M., Valentin-Gamazo C., Frilling A., Broelsch C.E. Living donor liver transplantation. HPB 8(1): 10 (2006)
89. Nakamura T., Tanaka K., Kiuchi T., et al.: Anatomical variations and surgical strategies in right lobe living donor liver transplantation: lessons from 120 cases.// Transplantation 2002, 73: 1896 1903
90. Nishida S., Kato T., Levi D. et al. Effect of protocol Doppler ultrasonography and urgent revascularization on early hepatic artery thrombosis after pediatric liver transplantation // Arch Surg.-2002.-Vol. 137(11).-P. 1279-83.
91. Nishi H, Hanafusa N, Kondo Y, Nangaku M, Sugawara Y, Makuuchi M, Noiri E, Fujita T. Clinical outcome of thrombotic microangiopathy after living-donor liver transplantation treated with plasma exchange therapy. Clin J Am Soc Nephrol. 2006;1(4):811-9.
92. Noun R, Sauvanet A, Belghiti J. Appraisal of the order of revascularization in human liver grafting: a controlled study. J Am Coll Surg 1997: 185:70.
93. Okazaki M, Asato H, Takushima A, Nakatsuka T, Sarukawa S, Inoue K, Harii K, Sugawara Y, Makuuchi M. Hepatic artery reconstruction with double-needle microsuture in living-donor liver transplantation.1.ver Transpl. 2006;12(l):46-50.
94. Otte JB, Reding R, de Ville de Goyet J, et al. Experience with living related liver transplantation in 63 children. Acta Gastroenterol Belg. 1999; 62: 355-362.
95. Ozden I, Suoglu OD, Aydogan A, Bilge O, Yavru A, Sokucu S, Acarli K. Successful living-donor liver transplantation and retransplantation with cavoportal hemitransposition: a case report.
96. Exp Clin Transplant. 2006;4(2):562-6.
97. Pastacaldi S., Teixeira R., Montalto P., Rolles K., Burroughs A.K. Hepatic artery thrombosis after orthotopic liver transplantation: A review of nonsurgical causes. Liver Transpl 2001; 7: 75-81.
98. Pawlowska J, Kalicinski P, Jankowska I, Teisseyre M, Teisseyre J, Kaminska D, Nachulewicz P, Markiewicz-Kijewska M, Socha J. Living related liver transplantation analysis of the first 102 cases. Med Wieku Rozwoj. 2007;11(2 Pt l):93-6.
99. Sakamoto Y, Harihara Y, Nakatsuka T, et al. Rescue of liver grafts from hepatic artery occlusion in living-related liver transplantation. Br J Surg. 1999; 86: 886-889.
100. Sato K, Sekiguchi S, Kawagishi N, Sato A, Satomi S Liver laceration associated with severe seizures after living donor liver transplantation.Liver Transplantation, Jan( 12(1 )),(2006), 152-155
101. Settmacher U., Stinmuller T., Eisele R., Theruvath T., Heise M., Neuhaus P. Complex vascular reconstructions in living donor liver transplantation. Tranpl. Int. (2003) 16: 742-747
102. Shibata T, Itoh K, Kubo T, Maetani Y, Shibata T, Togashi K, Tanaka K. Percutaneous transhepatic balloon dilation of portal venous stenosis inpatients with living donor liver transplantation. Radiology 2005;235:1078-1083.
103. Shirouzu Y., Kasahara M., Morioka D., Sakamoto S., Taira K., Uryuhara K., Ogawa K., Takada Y., Egawa H., and Tanaka K.
104. Vascular Reconstruction and Complications in Living Donor Liver Transplantation in Infants Weighing Less Than 6 Kilograms: The Kyoto Experience. Liver Transplantation 12:1224-1232, 2006
105. Someda H., Moriyasu F., Fujimoto M. et al. Vascular complications in living related liver transplantation detected with intraoperative and postoperative Doppler US // J.Hepatol.-1995.-Vol.22.-P.623-32.
106. Sung-Gyu Lee., Shin Hwang:, Ki-Hoon Kim., Chul-Soo Ahn., Kwang-Min Park et al:: Approach to anatomic variation of the graft portal vein in right lobe living donor liver transplantation. Transplantation 2000, 75: S28-S32
107. Sozen H, Karakayali H, Moray G, Dalgic A, Emiroglu R, Haberal M. Analysis of postsurgical complications in 75 living liver transplantation donors. J GastrointestSurg. 2006;10(5):646-51.
108. Sugawara Y. and Makuuchi M. Living donor liver transplantation: present status and recent advances. British Medical- Bulletin 2006 75-76(1): 15-28
109. Takatsuki M, Chen CL, Chen YS, Cheng YF, Huang TL. Systemic thrombolytic therapy for late-onset portal vein thrombosis after living donor liver transplantation. Transplantation 2004;77:1014-1018.
110. Takatsuki M, Chiang YC, Lin TS, Wang CC, Concejero A, Lin CC, Huang IL, Cheng YF, Chen CL. Anatomical and technical aspects ofhepatic artery reconstruction in living donor liver transplantation; Surgery. 2006; 140(5):824-8;
111. Tang S.S., Shimizu T., Kishimoto R. et al. Analysis of portal venous waveform after living-related liver transplantation with pulsed Doppler ultrasound // Clin Transplant;-2001.-Vol: 15(6).-P.3 80-7.
112. Pediatr Transplant. 2006;10(l):101-4.
113. Testa G, Losanoff JE, Gangemi A, Benedetti E. Excellent outcome using an alternative technique for arterial reconstruction- in living-related liver transplant: sphenoid anastomosis. TransplTnt 2007; 20(4):392-4
114. Todo S., Makowka L., Tzakis A.G., Marsh J.W., Karrer F.M., Armany M., et al. Hepatic artery in liver transplantation; Transplant Proc 1987;19:2406-2411.
115. Van As AB, Lotz Z, Tyler M, Kahn D• Effect' of early arterialization of the porcine liver allograft on reperfusion injury, hepatocellular injury, and-endothelial cell dysfunction. Liver Transplant 2001: 7: 32.
116. Vilgrain5 V. Doppler sonography in adult patients with liver transplantation // J.E.M.U. 1998.-Vol.l9.-P.142-143.
117. Uchiyama H, Hashimoto K, Hiroshige S, et al. Hepatic artery reconstruction in living-donor liver transplantation: a review of its techniques and^'complications:. Surgery. 2002; 131 (suppl. 1):S200-S204.
118. Wang XH, Li XC, Zhang F, Qian JM, Li GQ, Kong LB, Zhang H, Cheng F, Sun BC. Some principal surgical techniques for living donor liver transplantation. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2003;41(1): 13-6
119. Wang CC, Concejero AM, Yong CC, Chen YS, Wang SH, Lin CC, et al. Improving hepatic and portal venous flows using tissue expander and Foley catheter in liver transplantation. Clin Transplant 2006;20:81-84.
120. Wang XH, Yan LN, Zhang F, Li XC, Zhu JY, Peng ZH, et al. Early experiences on living donor liver transplantation in China: multicenter report. Chin Med J 2006; 119: 1003-1009.
121. Wu H, Yan LN, Zhao JC, Li B, Zeng Y, Wen TF, Wang WT, Yang JY, Xu MQ, Li J. Using vein grafts in living donor liver transplantation Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi. 2006;14(12):927-9.
122. Xu M, Yan L, Zhao J, Li B, Wen T, Zeng Y, Ma Y, Wang W, Yang J, Chen Z. U-graft anastomosis for anomalous portal venous branching reconstruction in right lobe living donor liver transplantation.1.ver Transpl. 2007 Jul; 13(7): 1062-4.
123. Xu X, Zheng SS. Variations and reconstruction of the hepatic artery in liver transplantation. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2006;5(2): 170-2.
124. Yamaoka Y., Washida M., Honda K., Tanaka A., et al. Liver transplantation using a right lobe graft from a living related donor // Transplantation, 1994, v. 57, N 7, 1127 p.
125. Yamaoka Y., Morimoto T., Inamoto T., et al. Safety of the donor in living-related liver transplantation: an analisis of 100 parental donors // Transplantation, 1995, v. 59, N 2, pp. 224 226.
126. Yan LN, Li B, Zeng Y, Wen TF, Zhao JC, Wang WT, et al. Adult-to-adult living donor liver transplantation. J Sichuan Univ Med Sci Ed (Chin) 2006; 37: 88-92.
127. Yan LN, Li B, Zeng Y, Wen TF, Zhao JC, Wang WT, Yang JY, Xu MQ, Ma YK, Chen ZY, Liu JW, Wu H. Modified techniques for adult-to-adult living donor liver transplantation.
128. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2006;5(2): 173-9.
129. Yi NJ, Suh KS, Lee HW, Cho EH, Shin WY, Cho JY, Lee KU. An artificial vascular graft is a useful interpositional material for drainage of the right anterior section in living donor liver transplantation. Liver Transpl. 2007 Aug; 13(8): 1159-67.
130. Yilmaz A, Arikan C, Tumgor G, Kilic M, Aydogdu S. Vascular complications in living-related and deceased donation pediatric liver transplantation: single center's experience from Turkey. Pediatr Transplant. 2007; 11 (2): 160-4.