Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Особенности адаптационно-компенсаторных механизмов системой гемодинамики в острейшем периоде инсульта

ФГУ «РОССИЙСКИЙ НАУЧНО-ИСС ЛЕДОВ АЛ ЕЛЬСКИЙ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им проф АЛ ПОЛЕНОВА»

На правах рукописи

СЫЧЕВА МАРИЯ АЛЕКСАНДРОВНА

ОСОБЕННОСТИ АДАПТАЦИОННО-КОМПЕНСАТОРНЫХ МЕХАНИЗМОВ СИСТЕМНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ В ОСТРЕЙШЕМ ПЕРИОДЕ ИНСУЛЬТА

14 00 13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

003058237

Работа выполнена в ФГУ «Российском в науч -ю-исследовательском нейрохирургическом институте им проф А Л Поленова» на базе МУЗ «Городской клинической больницы № 34» г Новосибирска

Научные руководители

доктор медицинских наук, профессор Иванова Нагалич Евгеньевна

Официальные оппоненты

доктор медицииских наук, профессор Кондратьев Анатолий Николаевич

академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Схоромец Александр Анисимович

доктор медицинских наук, профессор Клочева Елена I еоргиевна

Ведущая организация Военно-медицинская академия им С М Кирова

Защита состоится «_» ______2007 г в__час на заседании диссертационного совета Д 208 077 01 при Российском научно-исследоватечьском нейрохирургическом институте им проф А Л Поленова (191014, Санкт-Петербург >т Маяковскою, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института Автореферат разослан _2007 I

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Яцук Сергей Лукич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) остаются одной из актуальных и приоритетных проблем современной ангионеврологии Несмотря на достигнутые значительные успехи в раскрытии механизмов вторичных пато-биохимических нарушений, возникающих при ОНМК, заболеваемость инсультами не уменьшается и составляет около 400-450 тысяч человек, примерно 200 тысяч из них погибают ежегодно Показатели смертности за последние 15 лет повысились на 18% и достигли сегодня 280 человек на 100 тыс населения В первые дни умирают 21,7%, в течение первого месяца 25-40%, а к концу первого года 25%, больных инсультом (Одинак ММ, 1997, Пирадов МА,2000, Верещагин HB , 2000, 2001, Виленский Б С , 2002. 2006, Кабанова Л А, 2002, Г>сев Е И, Скворцова В И, 2003, 2004; 2006, Симоненко В Б , 2006, Скоромец А А, 2006)

Недостаточно освещены в отечественной и зарубежной литературе вопросы взаимодействия различных функциональных систем изменений артериальной системы, нарушений сердечной деятельности, центральной и церебральной гемодинамики в динамике развития ОНМК (Анохин П К ,1980, Симоненко В Б, Широков Е А Виленский Б С ,2001, 2006) Рассматривая инсульт как частный случай стресса с формированием системных компенсаторных реакций, необходимо изучение компенсаторных и патогенетических механизмов развития ОНМК (Меерсон Ф 3,1988, Хилько В А , Хлуновский А Н , 1992, Крыжановский Г Н , 1997, Мацко М А, Иванова Н.Е, 2003, Барабанова М А ,2003, Скворцова В И , 2001,2003)

Соотношение риска и пользы снижения артериального давления при остром инсульте остается неопределенным, что подтверждается неоднородностью и противоречивостью данных литературы (Сорокоумов В А, 1993, Гусев ЕИ, 1997, 2003, Верещагин HB, Пирадов МА 1997, Верещагин HB, Суслина ЗА,2002, Виленский БС, 2002, 2004; 2005, Гусев ЕИ, 1997, 2003, Парфенов В А, 2001, 2006, Скворцова В И, Крылов В В ,2005, Скворцова В И. 2006, Eds Е, Braun Wold ,1998, Chalmers I, MacMahon S , 2000, Tan S Liu M , 2006)

Сохраняется необходимость дифференциального подхода к коррекции ie-мореолог ических нарушений в острейшем периоде мозгового инсульта (Танашян НН ,1997, Суслина ЗА,2001, Скворцова В И ,2001,2003, Анисимова А В , Колесников Г1И .2003, Кузнецов Л Н , 2004, Суслина 3 А . Ерофеева А Б , Танашян НН ,2005, Суслина 3 А , Ионова В Г ,2005) В литературе практически не встречается клинически подтвержденных данных о стадийности и динамике маркеров ДВС-синдрома у больных в острейшем периоде мозгового инсульта, сроках купирования гиперкоагуляционного синдрома, что может явтяться важнейшим прогностическим признаком

Чрезвычайно мало освещен в отечественной и зарубежной литературе вопрос об изменении вегетативного тонуса у больных в острейшем периоде инсульта В насюящее время нет единого подхода к проведению инфузионной терапии у больных в острейшем периоде мозгового инсульта (Митрохин А А , 1997, Котов СВ, 1997, Румянцева CA, Гридчик ИЕ, 1999, Жбашшков ПС, Беляев ИВ,

2002, Царенко С В , Крылов В В , 2002, Hayek D А , Veremakis С , 1992, While R J , Likavcc М J , 1992, Chesnut R , 1995,) Особенно актуальной является необходимость дальнейшей разработки и усовершенствования тактики инфузионной терапии и определения целевого уровня инфузионной нагрузки у больных в острейшем периоде инсульта

Таким образом, к настоящему времени остаются нерешенными вопросы, имеющие существенное значение для понимания патогенеза инсультов и формирования стратегии интенсивной терапии, синсргичной саногенным и генетически детерминированным программам

Цель исследоваьия

Изучить особенности адаптационно-компснсаюрных механизмов системной гемодинамики и динамику лабораторных показателей стрессорных реакции в острейшем периоде инсульта, а также опредечить их прогностическое значение

Задачи исследования

1 Уточнить механизмы формирования адаптационных реакций системной гемодинамики с применением мониторинга артериального давления (САД), часто 1Ы сердечных сокращений (ЧСС), ударною объема (УО), сердечного выброса (СВ), сердечного индекса (СИ) в зависимости от степени тяжести и нехода инсульта

2 Исследовать динамику стрессорных показателей периферической крови -нецтрофильно-лимфоцитарного индекса, количество лимфоцитов, уровень гликемии, динамику маркеров гипоксии и клеточной деструкции - лактата и КФК, в зависимости от степени тяжести состояния и исхода инсульта

3 Изучить состояние вегетативного тонуса у больных в острейшем периоде инсульта и оценить его вчияние на исход заболевания

4 Представить динамику хоагуляционных изменений у больных в острейшем периоде инсульта с учетом степени тяжести состояния и исхода

5 Исследовать влияние волемическои нагрузки на течение острейшего периода инсульта и развитие <<вторичной» ишемии мозга и установить целевой уровень инфузиониой терапии у больных в острейшем периоде инсульта

Научная нови ¡на исследования

Впервые предложена система неинвазивных способов npoi позирования исхода острейшего периода инсульта и при этом различия выражмшосш и направленности изменений, характеризующих степень напряженности адаптационных механизмов системной гемодинамики, выраженность тканевой гипоксии б зависимости от степени тяжести состояния больного и варианта функционального исхода заболевания

Определены три типа реакции, отражающие гиподинамическую, нормо динамическую и гипердинамическуго направченность системной гемодинамики у больных в острейшем периоде инсульта

Установлено что гиподинамическая реакция системной ]емодинамики на инсульт (СИ<2 ji/мин/м") является предиктором неблагоприятного исхода

Нормодинамическая реакция системной I емодинамикн (СИ>2л/мин/м2) является благоприятным прогностическим признаком

Впервые обоснована целесообразность исследования лабораторных показателей стрессорных реакций (НЛИ, количество лимфоцитов, сахар крови) и маркеров тканевой гипоксии (лактат, КФК) у больных в острейшем периоде ОНМК Определено, что функциональный исход инсульта зависит от степени напряжения адаптивных реакций и своевременности купирования сгрессорных проявлений тканевой гипоксии

На основании тщательной оценки состояния вегетативного тонуса у больных в острейшем периоде инсульта впервые разработан способ прогнозирования исхода острейшего периода инсульта с применением индекса Кердо

Изученная динамика коагуляционных изменений у больных в острейшем периоде инсульта с учетом степени тяжести, состояния и исхода позволила выделить наиболее чувствительные маркеры ДВС-синдрома включающие уровень РФМК и фибриногена Кроме того, установлены сроки купирования гиперкоагуляционного синдрома при благоприятном функциональном исходе инсульта

Показано влияние волемическои нагрузки на течение острейшего периода инсульта и предложен целевой уровень инфузионной терапии у больных в острейшем периоде инсульта

Практическая значимость

На основании определения комплекса клинико-лабораторных показателей, позволяющих объективно судить о состоянии компенсаторных реакций системной гемодинамики, разработана система лечебно-диагностических мероприятий для лечения острейшего периода ОНМК

Поддержание целевого уровня САД 110 мм рт ст , сохранение термодинамической реакции системной гемодинамики и объем инфузионной поддержки из расчета физиояогическои потребносш (30 мл/кг) в осгрейшем периоде инсульта, позволяют обеспечить полноценные церебрально-перфузионные отношения в поврежденном мозге и приводят к благоприятному функциональному исходу заболевания Разработанные прогностические критерии дают возможность на раннем этапе заболевания предопределить его течение и исход, предвидеть напряжение и истощение активности компенсаторных механизмов системной гемодинамики и изменять лечебную тактику в течение острейшего периода О ИМ К

Применение комплекса лабораторных показателей стрессорных реакций (НЛИ, количество лимфоцитов, сахар крови), маркеров тканевой гипоксии (лактат, КФК) и маркеров ДВС-синдрома (РФМК и фибриногена) показывает их прог ностическую ценность для объективной оценки тяжести состояния больного, прогноза течения и исхода острого периода инсульта

Использование расчетного индекса Кердо, отряжающего значение преобладания тонуса вегетативной нервной системы у больных в острейшем периоде

инсульта, подтверждает его прогностическую значимость для определения исхода острейшего периода инсульта

Положения, выносимые на защиту

1 Употребление мониторинга основных показателей системной 1емодииамики у больных в острейшем периоде ОНМК позволяет выделить 3 типа реакции системной гемодинамики на инсульт гиподинамическую. нормодинамическую и гипердинамическую Гиподинамическая реакция системной гемодинамики на инсульт (СИ<2 л/мии/м2) является предиктором небла!оприятно1 о исхода Нормодинамическая реакция системной гемодинамики остается благоприятным прогностическим признаком Целевой уровень среднего артериального давления не менее 110 мм рт ст в течение острейшего периода мозгового инсульта представляется благоприятным прогностическим критерием функционального исхода инсульта

2 Определение вегетативного тонуса у больных в острейшем периоде ОНМК с применением расчетного индекса Кердо имеет важное прогностическое значение Переход от симпатикотонии к преобладанию парасимпатического тонуса (отрицательное значение индекса Кердо в диапазоне от-20 до -10 уел ед) в острейшем периоде инсульта, отражает начало процессов долговременной адаптации и является предиктором благоприятного исхода

3 Уточнение уровней лабораторных показателей стрессорных реакций (нентрофильно-лимфоцитарного индекса, количество лимфоцитов, сахар крови), маркеров тканевой гипоксии (лактат, КФК) и маркеров ДВС - синдрома (РФМК, фибриноген, количество тромбоцитов) остается важным элементом диагностики у больных в острейшем периоде инсульта От степени напряжения адаптивных реакций и адекватной терапии для своевременного купирования стрессорных реакций и тканевой гипоксии зависит функциональный исход инсульта

Внедрение в нрактиьу

Результаты работы внедрены в практику работы отделения неврологии и отделения нейрореанимации МУЗ ГКБ № 34 г Новосибирска, о [деления реанимации МУЗ ГКЬ №11 г Новосибирска

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции молодых ученых в рамках программы Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» Санкт-Петербург, (2006), на заседаниях общества неврологов, Новосибирск, (2006), на совместном заседании кафедр нервных болезней и ьейрохирургии ФУВ Новосибирской государственной медицинской академии (2006), на I международном конкурсе молодых ученых и специалистов «Молодой Гиппократ-2006» (лауреат 3 премии) Санкт-Петербург (2006), на IV Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии» г Новосибирск (2007)

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 26 печатных работ в виде статей в центральной печати и тезисов на конференциях и симпозиумах, 3 из них в журналах рекомендованных списком ВАК В работах рассмотрены особенности компенсаторных реакции системной гемодинамики, вегетативного тонуса, динамики показателей стрессорных реакций в острейшем периоде инсульта

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, иллюстрирована 28 рисунками и 21 таблицами Состоит из введения, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций Указатель литературы, содержит 212 источников, из них отечественных -172, иностранных-40

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика наблюдений и методы исследований

Данная работа выполнялась на основе динамического наблюдения группы больных (105 человек в возрасте 68,7±1,7 лет) с ишемическим (ИИ) и геморрагическим (ГИ) инсультами средней и тяжелой степени в острейшем периоде (1-10 сутки) Исследования выполнялись на базе отделения нейрореапимации Новосибирской городской клиническои больницы №34 в период с 2004 но 2006 год Мы объединили больных с ишемическим и геморрагическим инсультами для изучения особенностей адаптационного синдрома в зависимоеги от исхода, в том числе функциональною, исходя из того факта, что при острых нарушениях мозгового кровообращения реализуются универсальные механизмы повреждения и адаптации

С учетом степени тяжести, выраженности невроло! ического дефицита, кли-нико-биохимических данных и исхода острого периода больные распределены на 3 группы (габл 1)

Таблица 1

Характеристика групп больных______

Группа Кот-во наблюдений (абс ч/%) Квалифицирующий признак

1 35/33,3 Больные с ИИ и ГИ, поступившие в фазе клиническои субкомпенсации и декомпенсации, с гр>бым неврологическим дефицитом и последующим неблагоприятным исходом

2 35/33,3 Больные с ИИ и ГИ со средней степенью тяжести, поступившие в фазе клинической с>бкомпенсации, с выраженным очаговым невроло! ическим дефицитом, с благоприятным исходом, но без восстановления неврологических нарушений

3 35/33,3 Больные с ИИ и ГИ со средней степенью тяжести, с умеренным неврологическим дефицитом, с благоприятным исходом и хорошим функциональным восстановлением

Верификацию характера нарушения мозгового кровообращения осуществляли на основании анамнеза, данных неврологического осмотра, исследования церебро-спинальной жидкости (ЦСЖ), методов нейровизуализации компьютерной томографии головного мозга (КТ) и МРТ головного мозга при помощи компьютерного томографа СРТ-1010 (Украина) и магнитно-резонансного томографа cBrucer» (Germani) с программным обеспечением «Тописоп» В табл 2 представлено распределение больных по характеру инсульта, возрасту и полу

Таблица 2

Распределение больных по характеру инсульта, возрасту и полу

Возраст (Лет) Ишемический инсульт (п=73) Геморрагический инсульт (п~32) Всего

Мужчины Женщины Мужчины Женщины

абс ч % абс ч % абс ч % абс ч % абс ч %

30-49 3 2,8 1 0,9 - - - - 4 3,8 %

50-59 3 2,8 3 2,8 2 1,9 3 2,8 11 10, 4%

60-69 10 9,5 11 10,4 4 3,8 3 2,8 28 26, 6%

70-79 17 16,1 20 19 4 3,8 15 14,2 56 53, 3%

80 и > 1 0,9 4 3,8 1 0,9 6 5,7 %

Итого 34 32,3 39 37,1 10 9,5 22 20,9 105 100 %

Ведущим отиологическим фактором ИИ у 32 (43,8%)болытых являлся атеросклероз сосудов головного мозга в сочетании с гипертонической болезнью и у 12(16,4%) пациентов - с сахарным диабетом У 27(36,9%) обследованных инсульт развился на фоне различных нарушений сердечного ритма и у 2 (2,7%) больных появился на фоне приобретенного порока сердца

Основным этиологическим фактором ГИ являлась гипертоническая болезнь \ 30 (93%) больных У 2 (6,2%) пациентов с ГИ имелись аномалии сосудов головного мозга Тяжесть состояния больных и выраженность неврологических нарушений оценивали в первые сутки с момента развития инсульта по клиническим шкалам оригинальной (Гусев Е И , Скворцова В И , 1990) и специальной шкале Orgogozo (1986)

С целью динамического мониторинга тяжести состояния и неврологического статуса при проведении математической обработки использовали шкалу градаций, основанную на критериях, предтоженных Л Н Коноваловым (1990)

Для проведения исследования волемического статуса и его изменений в острейшем периоде ОНМК при раз тачных вариантах инфузионной терапии больные методом рандомизации были разделены ка две группы Гак, в 1-ю группу включили 22 больных, которым назначали базовую инфузионную терапию из расчета ниже физиологической потребности (14,6±2,3 мл/кг в сутки), т е пытались реализовать ограничительную тактику

Во 2 группу вошли 30 пациентов, которым назначали инфузионную терапию из расчета физиологическои потребности (30±2,8 мл/кг в сутки) При поступлении в обеих группах обследованных показатели волемического статуса были сопоставимы и свидетельствовали о нормоволемии

Состояние системной гемодинамики оценивали по результатам мониторинга артериального давления, пульса, сатурации (sP02) при помощи монитора Philips М-3046 А в течение суток с интервалом в один час В итоговый протокол включали средние значения за сутки, по которым проводили статистическии анализ Контрольные точки для сравнения 1, 3, 5, 7, 10 сутки госпитализации

Изучение системной гемодинамики проводили неинвазивным способом Расчет основных показателей системной гемодинамики включал среднее артериальное давление (САД), частоту сердечных сокращений (ЧСС), ударный объем сердца (УО), сердечный выброс (СВ), сердечный индекс (СИ), которые выполняли автоматически калькулятором монитора по стандартным формулам

САД (мм Hg) Диаст АД+ (Сисг АД - Диаст АД)/3 Для определения ударного объема использовали расчетную формулу Старра УО (мл)=100 Шульс АД/2-0,6хДиаст АД-0,6 х возраст СВ (л/мин)=УО х ЧСС СИ (л/мин/м2)=СВ / S те да

Для опенки уровня стресса использовали расчетный показатель - уровень стресса (Шейх-Заде Ю Р ,1998)

УС (уел ед) - Масса тела (МТ)Ш х ЧСС х Пульс ЛДх0,000126 Норма 1,5-2,0 уел ед Умеренному сгрессу соответствует значение 2,0-2,5 уел ед , выраженному стрессу-более 2,5 уел ед

Для выявления преобладания парасимпатического или симпатического тонуса нервной системы использовали индекс Кердо Норма -"-5 - +7 Положительное значение индекса указывало на преобладание симпатического, отрицательное значение - парасимпатического тонуса нервной системы Расчет индекса Кердо осуществляли по формуле

Индекс Кердо (уел ед) = ( 1 - Диасточ АД/ ЧСС) х 100 Состояние симпатоадреналовой системы оценивали по уровням артериального давления, ЧСС, гликемии, лейкоцитарной формуле (нейтрофилькый лейкоцитоз, лимфопения)

О степени активации гипофизарно-надпочечниковой системы судили по нейтрофильно-лимфоцитарному индексу (НЛИ) и уровню лимфопении

НЛИ (уел ед)= нейтрофилы/лимфоциты (норма 1,7-3,5 уел ед ) Для оценки гемостазиоло! ических нарушений исследовали гемоглобин (Hb), гематокрит (Ht), количество тромбоцитов в периферической крови, свертываемость крови, биохимические показатели системы гемостаза - фибриноген, РФМК, АЧТВ Выраженность тканевой гипоксии оценивали по уровням лактата и креагинфосфокиназы (КФК) Для определения функции почек исследовали уровень мочевины, креагинина

Результаты обработаны с использованием показателей базовой статистики программы «STATISTICA 6 », и в электронных таблицах Excel 2002 Все значения представлены в виде M ± ш (средней ± ошибка средней) Для оценки достоверности различий применяли следующие методы статистической обработки полученных данных параметрический (t -критерий Стьюдента) и непараметрический (критерии Вилкоксона) Различия сравниваемых величин считали достоверными при р<0,05 Все математические операции и графические построения проведены с использованием программных пакетов « Microsoft Office ХР »

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Особенности адаптационных реакций системной гемодинамики в зависимости от клинического варианта OHMIC и степени тяжести

При изучении особенностей адаптационно-компенсаторных механизмов системной гемодинамики в острейшем периоде инсульта у больных 1 группы, нами установлен ряд принципиальных закономерностей Динамика основных показателей системной гемодинамики показана в табл 3

Таблица 3

Показатели системной гемодинамики у больных в острейшем периоде ОНМК

Показатели Труп ПЬ1 1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 10 сутки

САД 1 121,8+3,6 107,6+2* 105,1+3,7 97,6±4* 90±2,7*

(мм рт CT) 2 123,3±3" 116,7±2,4* 115,9+1,8** 113,2±1,7** 106±2,3\**

3 122,213,8** 117,3±3*,** 11б,5±2,8** 115,6±2,9** 110±2,4*, **

ЧСС 1 90,4±2,1 95,2+2,9* 98,4+2,5* 100+3,2 101+2,7

(.уд/мин) 2 87,5±2,7 86±2,5** 89,1+2,9** 87,5±2,1** 98+3,3*

3 85,1±2,2** 84,4+2,4* * 83,5±2 ** 83,3+2 ** 82±10**

УО 1 35,1 ±2,2 36,7+2 35,06±2 35,5+2,5 34,5+2,9

(мч) 2 36,06±2 35,1+1,5 36,2±1,4 38,1±1,7 36,4±1,5

3 39,3+1,3** 37,6±1,2* 39 5±1,9*, ** 39,2+1,4** 40,9+0,9** _

СВ 1 ЗД±0,2 3,3±0,2 3 09+0,18 3,23+0,24 3 19±0,24

(л/ми) 2 3,2+0,2 ЗД±0,14 3,2±0Д5 3,28+0,18 3,4+0,18**

3 3,39+0,13«*_, 3,38+0,11 3,42±0,13** 3 4±0Д4** 3 39±0Д7**

СИ 1 1,65+0,13 1 8+0,12 1,68±0Д 1,74±0,14 1,71±0,15

(л/мии/м2) 2 1,79+0,11** 1,77±0,08 1,78±0,08 1,83±0,09 1 92+0,11

3 1,99±0,06** 2,01+0,07*,** 2,03±0,06** 2,04+0,07** 2,2±0,46\**

Примечание *- значение достоверно к предыдущим суткам **- значение достоверно по сравнению с I группой

В течение острейшего периода у больных 1-й группы отмечали прогрессивное снижение уровня САД и к копну периода наблюдения его уровень соответствовал Ч0±2,7 мм.рт.ст. Снижение уровня САД, вероятнее всего, было обусловлено избыточным возбуждением симпато-адреналовой системы, приводящим к истощению пула эндогенных катехоламинов. Снижение уровня САД сопровождалось снижением уровня сознания и прогресс про ванн ем неврологического дефицита. Развивались расстройства витальных функций, требующие незамедлительного лечения, так как в совокупности с другими факторами это приводило к летальному исходу (рис 1).

Ё течение данного периода у больных 1-й группы отмечали нарастание ЧСС\ что также отражало избыточное возбуждение симпато-адреналовой системы и задержку перехода стадии срочной адаптации к стадии долговременной адаптации (дистресс). Расчетные показатели системной гемодинамики (УО. СВ, СИ) в течение острейшего периода у больных 1-й группы были значительно ниже физиологической нормы и показателей, регистрируемых у больных 2-й и 3-й групп, что отражало формирование пшодинамической реакции системы кровообращения в ответ на острое нарушение мозгового кровообращения. Средняя величина сердечного индекса у больных 1-й группы была менее 1,7 л/мия/м2. Таким образом, у больных 1-й группы имелось снижение I емодинамического резерва и истощение адаптационного потенциала.

Рис I. Пос\ точная динамика уровня САД у больных 1 -й группы

У больных 2-й группы также отмечали снижение уровни САД на протяжений острейшего периода. Однако уровень САД всегда регистрировали более высокий, чем у пациентов с неблагоприятным исходом, но более низкий по сравнению с больными из группы с полным функциональным восстановлением. К концу периода наблюдения уровень САД в этой группе наблюдений соответствовал 106±2,3 мм.рт.ст. Такой уровень САД определяется как верхняя граница нормы САД (70-105 мм.рт.ст).

Величина и динамика ЧСС так же, как и у больных в группе с неблагоприятным исходом, свидетельствовали о затяжном течении стресс-

3 5 7 10

Е2Шз Клиниконевр.балл САД (мм.рт.ст)

реакции (дистрессе). Расчетные показатели системной гемодинамики (УО, СВ, СИ) у больных этой группы, как и у больных с неблагоприятным исходом, были значительно ниже физиологической нормы и аналогичных показателей у больных 3-й группы. Однако они были достоверно выше, чем у больных 1-Й группы.

Здесь также имела место гиподинамаческая реакция системы кровообращения на острое нарушение мозгового кровообращения (СИ<2л/мин/м~) и снижение гемодинамического резерва.

Показатели системной гемодинамики у больных 3-й группы в течение всего периода наблюдения оставались стабильными и удерживались на уровне, обеспеч и нзющем соответствие мозгового кровотока метаболическим потребностям поврежденного мозга. Уровень САД регистрировали достоверно выше, чем у пациентов 1-й группы и недостоверно выше, чем у обследованных 2-й группы. К концу периода наблюдения его уровень соответствовал 110±2,4мм-рт.ст.(рис.2). На протяжении всего острейшего периода не регистрировали увеличения в динамике ЧСС у больных 3-й группы и отмечали ее достоверно ниже по сравнению с наблюдениями 1-й группы и недостоверно ниже но сравнению с больными 2-й группы.

Расчетные показатели У О, С В в этой группе пациентов регистрировали достоверно выше, чем у больных 2-й и 1-й групп. Па протяжении всего периода наблюдения эти показатели сохранялись в пределах нормодинамической реакции системного кровообращения на инсульт. Сердечный индекс также был достоверно выше чем у обследованных во 2-й и 1-й группах и соответствовал нормодинамическому типу кровообращения (СИ>2 л/мин/м>

Рис.2. Посуточная динамика уровня САД у больных 3 группы

Анализ вегетативного томе ос таз а па основе оценки параметров системной гемодинамики в течение острейшего периода инсульта

При изучении изменения вегетативного тонуса в острейшем периоде мозгового инсульта у больных 1-й группы нами установлено, что в первые сутки у пациентов всех групп преобладал тонус парасимпатической нервной системы, что подтверждалось отрицательным значением индекса Кердо (табл.4).

з 5 1 ю

ШШ Кпинико-кевр.балл —САД (мм.рт.ст)

Таблица 4

Динамика индекса Кердо у больных в остром периоде инсульта

Норма +5-+7 у.е Группы 1 сутки -1 3 сутки 5 сутки 7 сутки 10 сутки

Индекс Кердо 1 7,3±2,6 7,4+2,3 16,3±5,5 17,3+6

2 -20,2+5 „3 -14.8±4,9 -6,7±2,3 -7,3+3,7 7,113,7

3 -18,6+5 -17,4+4 -14,7 ±4 -10,9+4-3 1,2+0,3

К третьим суткам у пациентов 1-й группы уже отмечали преобладание тонуса симпатической нервной системы (индекс Кердо 7,3±2,б у,е). На протяжении всего острейшего периода у больных 1 группы продолжали регистрировать преобладание тонуса симпатической нервной системы и увеличение индекса Кердо и 2,3 раза К 10 суткам, по сравнению с 3 сутками. Такая динамика вегетативного тонуса свидетельствовала о задержке перехода механизмов срочной адаптации к стадии долговременной адаптации и трансформацией стресса в дистресс. Напряжение стрсссорно-адаптивных реакций и сохраняющаяся активация симпато-адрензловой системы у больных I группы сопровождались снижением уровня сознания но ШКГ, нарастанием неврологического дефицита. Клиническими эквивалентами повышенного уровня стресса и стойкой симпатикотонии к 7-10 суткам были формирование тяжелой полиорганной недостаточности и далее несостоятельности, что проявлялось снижением уровня сознания до глубокой комы (5,6-Н},5 б по ШКГ), необратимым нарушением витальных, функций (2,29±0,14 б по шкале градаций) и летальным исходом у всех больных (100%) (рис.3).

1'ис.З. Динамика индекса Кердо у больных 1 -й группы

При изучении изменения вегетативного тонуса в острейшем периоде инсульта у пациентов 2-й группы, нами установлены следующие особенности. Так. на протяжении 1-7 суток у больны* 2-й крупны преобладав тонус парасимпатической нервной системы, что свидетельствовало о состоявшемся переходе

процессов срочной адаптации к стадии долговременной адаптации и сопровождалось повышением уровня сознания до 13,910,4 б по ШКГ и незначительным улучшением в неврологическом статусе до 3,5 7rt 0,08 б.

К 10 суткам в этой группе вновь peí ме тр провали симпатикотонию. Индекс Кердо приобретал положительное значение (7,14±3,7 у.е). Однако уровень сознания (13,8±0,3 б по ШКГ) у больных 2 группы достоверно к предыдущим суткам не изменялся и сохранялся стойкий некрологический дефицит (рис 4).

Рис.4. Динамика индекса Кердо у больных 2-й группы

В наблюдениях 3-й группы на протяжении всего периода наблюдения сохранялось преобладание ваготонии (отрицательныое значение индекса Кердо в диапазоне: от-20 до -10 у.е) и только к 10 суткам, при сохраняющемся выраженном стрессе, индекс Кердо приблизился к нормальным значениям (1,2*1 усл.ед) и свидетельствовал об эутонии (рис.5),

К концу периода наблюдения со всех случаях этой группы восстановилось сознание до 15 б по ШК1 и полностью регрессировал неврологический дефицит.

I

Рис. S Динамика индекса Кердо у больных 3-й группы

О; рессорные реакции в острейшем периоде мозгового инсульта

При изучении выраженности и направленности изменений, характеризующих перестройку неспецифических факторов защиты и степень напряженности адаптационных механизмов анализ лабораторных показателей стрессорных реакций установил, что на протяжении всего острейшего периода у больных 1-й группы сохранялось избыточное стойкое напряжение симпато-адреналовой и гипофизарно-надпочечниковой систем Эти изменения свидетельствовали о задержке перехода механизмов срочной адаптации к стадии дол1 овременной адаптации и трансформацией стресса в дистресс О напряжении симпатоадреналовой и гипофизарно-надпочечниковой систем у л их больных свидетельствовали прежде всего повышение в динамике НЛИ (увеличение в 1,5 раза к 5 суткам ив 1,2 раза к 10 суткам, по сравнению с исходным значением), прогрессирующая лим-фопения (уменьшение в 1,8 раз к 5 суткам и в 2 раза к 10 суткам, по сравнению с исходным значением) и гипергчикемия (увеличение в 1,2 раза к 5 суткам и в 1,3 раза к 10 суткам, по сравнению с исходным значением)

Напряжение стрессорно-адаптациониых реакций у больных 1 группы сопровождалось прогрессированием тканевой гипоксии и клеточной деструкции до конца периода наблюдения Уровень лактата увеличивался на 25% к 5 суткам и на 4% к 10 суткам, по сравнению с исходным значением Уровень КФК увеличивался в 2,4 раза к 5 суткам и в 2,5 раза к 10 сугкам по сравнению с исходным значением Клиническими эквивалентами патологических лабораторных сдвигов были прогрессивное снижение уровня сознания до глубокой комы, нарастающий неврологический дефицит, формирование тяжелой полиорганной недостаточности и необратимые нарушения витальных функций.

У пациентов 2-й группы в течение всего острейшего периода регистрировали увеличение в динамике НЛИ, прогрессирующую лимфопению и гипергликемию Степень напряжения гипоталамо-гипофизарной и симпато-адреналовои систем была менее выраженной, чем у обследованных 1-й группы и более выраженной, чем у больных 3 группы Регистрировали повышение уровня маркеров тканевой гипоксии и клеточной деструкции (лактаг и КФК) до 5 суток, и снижении их в динамике к 10 суткам К 10 суткам в этой группе, на фоне вновь появившегося преобладания симпатикотонии и сохраняющегося стойкого напряжения стрессовых реакций, не отмечали достоверного повышения уровня сознания и регресса неврологического дефицита

У больных 3 группы показатели стрессорных реакций укладывались в значения стресс-нормы и в динамике не увеличивались, что свидетельствовало об умеренном напряжении гипофизарно-надпочечниковой системы или эустрессе Степень напряжения гипоталамо-гипофизарыой и симпато-адреналовой систем была достоверно менее выраженной, чем у больных 1 и 2 групп Отсутствие тканевой гипоксии и деструкции (показатели лактат и КФК в динамике не увеличивались), отсутствие полиорганной недостаточности и вторичных осложнении сопровождались повышением уровня сознания до 15±0 баллов по ШКГ и полным регрессом неврологического дефицита

Коагудяционные изменения в острейшем периоде ОНМК

При изучении коагуляционных нарушений в острейшем периоде мозгового инсульта у больных 1 группы нами установлено, что у больных с неблагоприятным исходом в острейшем периоде инсульта закономерно развивается гиперкоа-гулядпонная стадия локального и далее генерализованного ДВС-синдрома Отмечается нарастание в динамике уровней фибриногена и РФМК, без тенденции к их снижению, снижение уровня АЧТВ и прогрсссирование тромоцитопении до критического уровня

При изучении коагуляционных нарушений в острейшем периоде инсульта у пациентов 2-й группы так же, как и у больных с неблагоприятным исходом, отмечали нарастание в динамике уровней фибриногена и РФМК без тенденции к их снижению и прогрессирование тромоцитопении Уровень громбоцитопении в конце периода наблюдения отмечали в некритических показатетях, в отличие от группы с неблагоприятным (летальным) исходом

У больных 3-й группы в 1-3 сутки отмечали развитие умеренно выраженного ДВС-синдрома, подтверждающееся умеренным повышением уровней фибриногена и РФМК, умеренной тромбоцигопенией на 5 сутки С 5 суток и до конца периода наблюдения уровни маркеров ДВС-синдрома (РФМК, фибршкнен) и количество тромбоцитов были приближены к норме Такая динамика лабораторных показателей сопровождалась повышением уровня сознания до 15 б по ШКГ и хорошим функциональным восстановлением Динамика основных коагуляционных показателей представтена в табя 4

Таблица 4

Коагуляционные изменения у больных в острейшем периоде инсульта

Показатель Группы 1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 10 сугки

Тромбоциты 1 217113" 198+4,2* ~ 183+9,4** 156±8,21*' 154+11*

(х 10 ч/л) 2 231±15* 229±15 205±91"11 198+11 194±16

3 217+12" 219+11 196±8,81 * 211+11 246+13"'

Фибриноген 1 4,74±0,3 к 5,75±0,2** 6,12+0,3 '* 6,43±0,4 6,16±0,5

(г/л) 2 4,8+0,3* 4,3±0,1** 5±0,6** 5,2±0,4 5,4+0 6

3 4,9+0,3* 4,4+0,3 4,2±0,4 4,4+0,4 3,5+0,6**

РФМК 1 17,7+1,7* 22,3±],3** 24 5+0,91'* 24,6±1,1 24,7+1,3

(м1%) 2 15,2+1,8* 15,б±1,5 20,111,8"* 21,2+1,6 21,7+1,7

3 12,8+1,9* 18,5+3**- 12,8+2** 12,6+2 9,4+0,5

Примечание значение достоверно по сравнению с нормой (р<0,05), •'■*-значение достоверно по сравнению с предшествующими сутками

Динамика неврологического статуса в зависимости от волемической нагрузки в острейшем периоде инсульта

При изучении динамики показателей волемического и неврологическою статуса у больных 1-й группы, установили характерные закономерности Начиная с 3 суток и до конца периода наблюдения, отмечали прогрессировать в динамике клинических и лабораторных признаков гиповолемии и гемоконцен-трации (увеличение № и НЬ), появление и прогрессирование острой почечной недостаточности (достоверное повышение уровня мочевины и креатииииа) и прогрессирование тканевой гипоксии (повышение уровеней лактата и КФК) В течение всего периода наблюдения регистрировали достоверное нарастание тахикардии, по сравнению с исходной величиной ЧСС и достоверное снижение уровня САД по сравнению с исходным уровнем, что свидетельствовало о про-грессировании гиповолемии (табл 5) К концу периода наблюдения отмечали выраженную гечоконцешрацию, гиповолемию и артериальную гипотепзию, которые приводили к прогрессированию ОГШ, церебральной, дыхательной, сердечнососудистой недостаточности, тканевой гипоксии. Регистрировали снижение уровня сознания до глубокой комы и прогрессирование невролог ического дефицита В совокупности эти измеггения закономерно приводили к необратимому нарушению витальных функций и летальному исходу (10(3%) (рис 6)

Таблица 5

Динамика показателей системной гемодинамики и азотемии у больных в острейшем периоде инсульта

Показате- Труп 1 3 5 7 10

ли пы сутки СУТКИ сутки сутки сутки

САД 1 123±4,5* 110+3** 104 ±3,4** 101+4,1 92,1±4,2**

(мм рт ст) 2 124±3,3~ 117±2,71'* 115+2 112+2,1 110±2,6

ЧСС 1 89,5±3,7 93,1+3,2 95,9+2,9 97,7+3,3 99,2+1,2

(уд/мин) 2 87,5+3,1 85,6+2,9 88,7+3,2 88,4±2,4 90+2,6

т (%) 1 0,43+0,01 0,45±0,01*" 0,44+0,01 0,46±0,01** 0,47±0,02*^1

2 0,42±0,01 0,41±0,01 0,39±0,01*1 0^8+0,01 0,41 ±0,02**

НЬ (г/л) 1 147+5,1 149+3,4 153+3,3 149+2,3 155+3,2**

2 145 ±3,7 142±3,8 142+3,9 136±4,5 145±5**

Мочевина 1 10,9±1,4* 14,2+1,2** 18,1+13** 20,6+1,6** 24,8+1,9-"

(моль/л) 2 6,57±0,5 6,9+0,4 7,2±0,5 7,6+0,9 7,5+1,1

| Креатинин 1 137+15* 169+14** 184±13** 196±13 241±20-"

[ (мкмоль/л 2 94,4±6,4 96 7±4,1 99,9+6,9 92,8+7,5 95,6±6,8

Невр балл 1 3,24+0,07 3.1+0,05** 2,8±0,09** 2,7±0,08 2,1+0,05**

2 3,29±0,09 3,47±0,07*1 3,61±0,08*< 3,64+0,09 3,8+0,18**

Примечание * - значение достоверно по сравнению с нормой (р<0,05),

* ■* - значение достоверно по сравнению с предшествующими сутками (р<0,05)

Рис. 6 Динамика неврологического статуса, уровня сознания И азотемии у

больных 1-й группы

У больных 2 группы на протяжении всего периода наблюдения не отмечали про грассирования клинических признаков гиповолемии (увеличение концентрационных показателей) и микроциркуляторны^ нарушений. Показатели азотистого обмена достоверно не отличались от исходных значений и также в динамике не нарастали- Уровень мочевины регистрировали ниже в 2 раза, а уровень креатинина ниже в 1,7 раза но сравнению с аналогичными показателями у больных 1 группы (табл.5). Не выявляли прогрессироканин церебральной, дыхательной недостаточности, тканевой гипоксии.

Достоверного увеличения ЧСС и снижения САД но сравнению с предыдущими сутками в течение всего периода наблюдения не определяли, но регистрировали снижение уровня САД к 10 суткам па ] 1%, по сравнению с исходным уровнем. Такую динамику САД связывали с уменьшением объема инфузиоппой терапии за счет расширения пер оральной гидратации.

Отсутствие значимого роста исследуемых параметров в течение всего периода наблюдения сопровождалось повышением уровня сознания по ШКГ до до14±0,4 б, улучшением ин тегративной способности головного мозга и регрессом неврологическою дефицита до 3,8±0,18 б (рис.7).

сутки

¡Ш^ШКГ I I Мочевина ШИК оп-во инфуэии —»—Не ер .статус

Рис. 7 Динамика неврологического статуса, уровня сознания и азотемии у больных 2-й группы.

Таким образом, применяемые методы количественных оценок невролош-ческих симптомов и их сопоставление с показателями системной гемодинамики, динамикой вегетативного тонуса, биохимическими показателями стрессорных реакций, коагуляционных нарушений позволяют более объективно и всесторонне оценить тяжесть больных и представить состояние компенсаторных процессов в острейшем периоде мозгового инсульта

Проведенные клинико-биохимические исследования дают возможность определить прогностические критерии тяжести состояния, течения и исхода острого периода инсульта

Прогностически благоприятными признаками в острейшем периоде инсульта являются нормодинамическая реакция системной гемодинамики на инсульт (СИ>2 л/мин/м2), уровень САД 105-110 ммртст, ваготония (отрицательный индекс Кердо), поддержание уровня стрессорных реакций (НИИ, количество лимфоцитов, уровень гликемии) в пределах стресс-нормы и купирование гипер-коагуляционного синдрома (снижение уровней фибриногена, РФМК и увеличение количества тромбоцитов до нормы) с 5 суток острейшего периода Неблагоприятными прогностическими признаками в острейшем периоде инсульта считаются гиподинамическая реакция системной гемодинамики (СИ<2 л/мин/м2 ), уровень САД -"-90 мм рт ст, симпатикотония (положительный индекс Кердо), избыточное стойкое напряжение и повышение в динамике уровня показателей стрессорных реакций (НЛИ, лимфопении, гликемии), нарастание в динамике уровней фибриногена и РФМК без тенденции к их снижению и прогрессиро-вание тромбоцитопении до критического уровня, инфузионпая терапия в острейшем периоде инсульта из расчета менее физиологической потребности

ВЫВОДЫ

1 Установлено три варианта реакции системной гемодинамики на инсульт гиподинамическая (СИ<2 л/мин/м2), нормодинамическая (СИ>2 л'мин/м2) и гипердинамическая (СИ>4 л/мин/м2) Наиболее благоприятным компенсаторным фактором в острейшем периоде ОНМК, является артериальная гипертензия, реализующая генетически детерминированный саногенный потенциал

2 Целевой уровень среднего артериального давления не менее 110 мм рт ст в течение острейшего периода мозгового инсульта позволяет обеспечить полноценные церебрально-перфузионные отношения в поврежденном мозге и считается благоприятным прогностическим критерием функционального исхода инсульта В пожилом возрасте гиподинамическая реакция системной гемодинамики на инсульт остается прогностически неблагоприятной

3 Функциональный исход инсульта во -многом определяется степенью напряжения адаптивных реакций и своевременностью купирования стрессорных реакций и тканевой гипоксии Поддержание стрессорных реакций в течение все1 о острейшего периода в пределах стресс-нормы приводит к благоприятному исходу инсульта и хорошему функциональному восстановлению.

4 Переход от симпатикотонии к преобладанию парасимпатического тонуса (отрицательное значение индекса Кердо в диапазоне от-20 до -10 уел ед) в острейшем периоде инсульта, отражающий начало процессов долговременной адаптации, остается предиктором благоприятного исхода

5 Развивающиеся коагуляционные нарушения, в острейшем периоде инсульта являются универсальными, стереотипными биологическим реакциями и не зависят о г гипа инсульта Наиболее чувствительными маркерами синдрома внутреннего диссеминированного свертывания и последующей блокады церебральной микроциркуляции рассматриваются уровни фибриногена и растворимых фибрин-мономерных комплексов При благоприятном исходе инсульта с 5 суток наблюдается купирование I иперкоагуляционпого синдрома, что может служить прогностическим признаком

6 Ограничение волемической нагрузки в острейшем периоде инсульта приводит к развитию пшоволемии и гемоконцентрации, развитию полиорганной недостаточности, тканевой гипоксии, вторичной ишемии поврежденного мозга и нарастанию неврологического дефицита Целевой уровень инфузионной нагрузки должен быть не меньше физиологической потребности и составлять 30 мл/кг массы тела

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью своевременного прогнозирования течения и функционального исхода острейшего периода инсульта необходимо проводить мониторинг основных показателей системной гемодинамики включающих САД, ЧСС, СИ

Необходимо включить в алгоритм диагностики в острейшем периоде инсульта исследование и комплексную оценку лабораторных показателей ст рессорных реакций ИЛИ, количество лимфоцитов в периферической крови, уровень сахара и маркеров тканевой 1 ипоксии лактат, КФК, индекс Кердо, что позволит оценивать состояние компенсаторных механизмов, прогнозировать их изменение и ухудшение состояния больного и даст возможность своевременно коррелировать проводимую патогенетическую терапию

Следует поддерживать в острейшем периоде инсульта уровень САД 110 мм рт ст, для обеспечения полноценных церебрально-перфузионных отношений в поврежденном мозге и предупреждения «вторичной» ишемии

Целевой уровень волемической нагрузки в острейшем периоде инсульта должен быть из расчета физиологической потребности и составлять не <30мл/кг

Также необходимо проводить динамическую оценку ДВС-синдрома с определением маркеров - РФМК, уровня фибриногена и количества тромбоцитов, чтобы избежать гиперкоагуляционных нарушений у больных в острейшем периоде инсульта

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Сычева, М А Нейрореапимациочный блок в структуре оказания специализированной неврологической помощи / М А Сычева, Ю Т Куряченко, С С Рабинович и соавт // Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению нейродегенеративных заболеваний (деменции, инсульта и болезни Пар-кинсона) Материалы междунар конф - Новосибирск, 2003 - С 129-130

2 Сычева, М А Первый опыт применения варфарина у больных с кардио-эмболическими инсультами / О И Михайленко, М А Сычева, Ю Т Куряченко и соавт // Актуальные вопросы современной медицины Материалы конф - Новосибирск, 2003 -С 303-304

3 Сычева, М А Альтернативные методы интенсивной нейрореабилитации / С С Рабинович, Ю Т Куряченко, М А Сычева и соавт //Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению нейродегенеративных заболевании (деменции, инсульта и болезни Паркинсона) Материалы междунар конф - Новосибирск, 2003 -С 111-112

4 Сычева, М А Специализированная помощь больным с повреждениями головного мозга в условиях многопрофильной больницы / С В Астраков, О И Михаиленко, С С Рабинович и соавт // Актуальные вопросы современной медицины Материалы конф - Новосибирск, 2003 - С 290-291

5 Сычева, М А Использование нового антиоксиданта мексидола в интенсивной терапии ишемических инсультов / С. В Астраков, С С Рабинович, Ярох-но В И , М А Сычева, // Сибирский медицинский журнал - 2004 -т19 -№1 -С -73-75

6 Сычева, М А Организация специализированной помощи больным с повреждениями головного мозга / С В Астраков, С С Рабинович, М А Сычева // Материалы Всеросс науч-практ конф - Ленинск-Кузнецкий, 2003 -С 10

7 Сычева, М А Возможности модульного питания у больных с повреждениями головного мозга / С В Астраков, В Б. Чащин, М А Сычева и соавт // Современные аспекты ансстезиолот ии и интенсивной терапии Материалы II науч-практ конф - Новосибирск, 2005 - С 51.

8 Сычева, МАК вопросу о стандартизации подходов к интенсивной терапии у нейрореанимационных больных / С В Астраков, С С Рабинович, Сычева М А и соавт /' Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии Материалы II науч -пракг конф - Новосибирск, 2005 - С 55-56

9 Сычева, М А Влияние коагуляционньтх нарушений на исход инсультов / С В Асграков, М А Сычева, Е А Кахно и соавт // Многопрофильная больница' проблемы и решения Материалы II Всеросс. науч-практ конф - Ленинск-Кузнецкий, 2006 - С 200-201

10 Сычева, МА. Вторичные повреждения мозга при ОНМК, ассоциированные с волемическими нарушениями / С В Астраков, М А Сычева, Н Е Иванова и соавт // Многопрофильная больница" проблемы и решения Материалы II Всеросс науч-практ конф — Ленинск-Кузнецкий.2006 -С 199-200

11 Сычева, MA Трахеостомия в интенсивной терапии у нейрореанимационных больных / С В Астраков, С С Рабинович, II И Захаров и соавт Р Сибирск консилиум - 2Ü06 -Т 48, №1 -С 11-13

12 Сычева, М А Гидроксиэгилкрахмалы проблема выбора для больного с повреждением головного мозга / С В Астраков, С С Рабинович, М А Сычева и соавт //Сибирск консилиум - 2006 -1 48,№1 -С 10-11

13 Сычева, М А Механизмы адаптации при OI IMK в острейшем периоде / С В Астраков, М А Сычева, Н Ь Иванова и соавт //Многопрофильная больница проблемы и решения Материалы II Всеросс науч -практ конф - Ленинск-Кузнецкий, 2006 - С 201-202

14 Сычева, М А Неспецифические синдромы у больных с тяжелыми повреждениями мозга на нейрореанимационном этапе / С В Асфаков, М А Сычева, Н Е Иванова и соавт // Многопрофильная больница проблемы и решения Материалы II Всеросс. науч -практ конф - Ленинск - Кузнецкий, 2006 - С 6970

15 Сычева М А Оценка клинической эффективности кортексина в комплексной интенсивной терапии с применением биотехнологий у больных с тяжелой черепчо-мозговой травмой / С В Астраков, М А Сычева, О В Парлюк и соавт // Материалы I междунар конкурса молод ученых и специалистов -СПб , 2006 - С. 36-37

16 Сычева, МА Сочетание биотехнологий и нейропротекции в лечении последствий мозговых повреждений / С В Астраков, С С Рабинович, М А Сычева и соавт // Поленовские чтения Материалы юбил Всеросс науч -практ конф - СПб , 2006 - С 20

17 Сычева, М А Варианты течения адаптационного синдрома при ОНМК / М А Сычева, Н Е Иванова, А Н Кондратьев и соавт // Поленовские чтения Материалы юбил Всеросс науч-практ конф - СПб, 2006 - С 157-159

18 Сычева, М А Волемические нарушения в формировании вторичных повреждений головного мозга у больных с инсучьтом / М А Сычева, Н Е Иванова А Н Кондратьев и соавт // Поленовские чтения Материалы юбил Всеросс на) ч-практ конф - СПб , 2006 - С 159-160

19 Сычева, М А Изменения показателей гемостаза при различных исходах инсульта / М А Сычева, Н Е Иванова, А Н Кондратьев и соавт // Поленовские чтения Материалы юбил Всеросс науч -практ конф — СПб , 2006 — С 160161

20 Сычева, М А Фармакоэкономическая оценка использования кортексина в ин генсивной герапии острой церебральной недостаточности /М А Сычева, С. В Астраков, Н Е Иванова и соавт // Материалы I междунар конкурса молодых ученых и специалистов -СПб, 2006 - С 37-38

21 Sicheva, М Tracheostomy in head mury / S Astrakov, M Sicheva, V Stu-pak et al // Joint Meeting French Russian Societies Neurosurgery. - Caen, France, 2006 -P 87

22 Сычева, М А Гемостазиологические изменения j больных с повреждениями головного мозга на неирорсанимашюнном этапе / С В Астра ков, М А Сычева, Н Е Иванова и соавт //Сибирск консилиум -2007 -Т 57, №2 - Новосибирск, 2007 - С 11-12

23 Сычева, М А Динамика маркеров тканевой деструкции в острейшем периоде черепно-мозговой травмы и мозговых инсультов / С В Астраков, М А Сычева, Н Е Иванова и соавт // Сибирск консилиум - 2007 - Т 57, № 2 - Новосибирск, 2007 - С 12

24 Сычева, М А Неспецифические синдромы при повреждениях мозга / С В Астраков, М А Сычева Н F Иванова и соавт //Сибирск. консилиум -2007 -Т 57, №2 - Новосибирск, 2007 - С 13-14

25 Сычева, М А Стресс-реализу тощие эффекты мозговых повреждений / С В Астраков, М А Сычева Н L Иванова и соавт // Сибирск консилиум - 2007

- Т 52, № 2 - Новосибирск, 2007. - С 14-15

26 Сычева, М А Тканевая гипоксия у больных с травматическими и сосудистыми повреждениями мозга на нейрореанимационноч этапе / С В Астраков, М А Сычева Н Е Иванова и соавт // Сибирск консилиум - 2007 - Т 57, № 2

- Новосибирск, 2007 -С 12-13

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АД AI1TB

вчд

ги

ивл

ИИ

кт

КФК МРТ НЛИ

- артериальное давление

- активированное тромбопластиновое время

- внутричерепное давление

- г еморрагический инсульт

- искусственная вентиляция легких

- ишемический инсульт

- компьютерная томография

- креатининфосфокиназа

- магниторезонансная томография

- нейтрофильно-лимфоцитарный индекс

- острое нарушение мозгового кровообращения

- острая почечная недостаточность

- растворимые фибрин-мономерные комплексы

- среднее артериальное давление

- сердечный выброс

- сердечный индекс

- ударный объем сердца

- уровень стресса

- церебральное перфузиошюе давление

- индекс Кердо

- частота сердечных сокращений

ОНМК

ОПН

РФМК

САД

св си

УО УС

цпд

ик

чсс

Формат 60x84 1/16 Объем уел печ л 1,0 Тираж 120 экз Заказ 8-04 Бесплатно Подписано в печать 20 04 07 Отпечатано с готового оригинал-макета Издательство «Система».