Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Особенности адаптации сердечной деятельности при врожденных пороках сердца у детей, перенесших кардиохирургическую коррекцию
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.08
Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности адаптации сердечной деятельности при врожденных пороках сердца у детей, перенесших кардиохирургическую коррекцию
На правах рукописи
Комиссарова Ольга Александровна
Особенности адаптации сердечной деятельности
при врожденных пороках сердца у детей, перенесших кардиохирургическую коррекцию
14.01.08 - педиатрия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
АСТРАХАНЬ-2012
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Научный руководитель:
- доктор медицинских наук, профессор Черкасов Николай Степанович
Официальные оппоненты:
- доктор медицинских наук, профессор Волчанский Евгений Игнатьевич, профессор кафедры детских болезней педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ
- доктор медицинских наук, профессор Гнусаев Сергей Федорович, заведующий кафедрой педиатрии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ
Ведущая организация:Учреждение Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН
Защита состоится « У» /О 2012 г. в часов
На заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.005.01 при Астраханской государственной медицинской академии, (414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке АГМА. Автореферат разослан « $0» 2012 г.
Ученый секретарь совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д 208.005.01
к.м.н., доцент ^^Л.В. Заклякова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ ! ü ы-'iJI Актуальность темы
Врожденная патология является наиболее актуальной проблемой в современной медицине. Значимость ее существенно возросла, ввиду отчетливого подъема распространенности и уровня болезней сердечно - сосудистой системы во всех возрастных группах. В структуре этих заболеваний ведущее место занимают врожденные пороки сердца (ВПС).
По данным Б.А. Кобринского, A.C. Демидиковой (2010), частота их колеблется от 8 до 10 на 1000 родившихся детей среди всей врожденной патологии. Распространенность ВПС меняется не только по годам наблюдения, по регионам, но и с возрастом детей.
Известно, что использование новых методов радикальной коррекции пороков сердца значительно снижает летальность и уровень инвалидности. В то же время, важной проблемой остается изучение особенностей адаптации детей с врожденными пороками сердца в послеоперационном периоде. Даже оптимально проведенная кардиохирургическая коррекция ВПС может осложниться неадекватно протекающими процессами кардиоадаптации в послеоперационном периоде.(Шарыкин А.В.2008). Адаптация сердечно-сосудистой системы в этих случаях, наряду с основным заболеванием может быть связана с коморбитными состояниями: патологией ЦНС, инфекционными заболеваниями, сопутствующими анемиями, дистрофическим синдромом и др. До настоящего времени остаются мало изученными клинические и биохимические аспекты оценки нарушений сердечной деятельности у пациентов с гипоксическими поражениями сердца после кардиохирургической коррекции ( Прахов A.B.,2006,Гнусаев С.Ф.2009).
Определенный интерес представляет анализ исследования вегетативного влияния на сердце у детей в предоперационной подготовке и послеоперационной реабилитации. Единичные работы, посвященные изучению этой проблемы, не дают доста-
точного представления о фундаментальности метода у детей с врожденными пороками сердца (Волчанский Е.И., 2010).
В педиатрии проблема исследования вегетативного статуса является крайне актуальной, так как у детей раннего и дошкольного возраста продолжается интенсивный рост и диффе-ренцировка тканей, значительно выражено влияние неблагоприятных перинатальных фактбров. Для оценки вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы в настоящее время применяется метод спектрального анализа вариабельности ритма сердца (ВРС), который не нашел достаточного применения в детском возрасте. В имеющихся исследованиях речь идет преимущественно о пациентах молодого и среднего возраста, в то время, как число работ, посвященных применению анализа ВРС у детей, невелико, а их результаты противоречивы (Михайлов В.М., 2002, Догадкина С.Б.,2009).
На сегодняшний день наиболее изучены показатели ВРС при инфаркте миокарда, при сахарном диабете, сердечной недостаточности и др. патологии. Исследование вариабельности ритма сердца у детей дошкольного возраста с врожденными пороками сердца для оценки адаптации сердечной деятельности после коррекции врожденных пороков сердца не проводилось. Отсутствуют данные об особенностях нейрогуморальных механизмов регуляции синусового ритма у пациентов с данной патологией. Не разработаны нормативы спектральных параметров вариабельности ритма сердца у детей дошкольного возраста. Все это обосновывает актуальность выбранной темы диссертационного исследования в педиатрии.
Цель исследования
Установить особенности адаптации сердечной деятельности у детей с врожденными пороками сердца после кардиохи-рургической операции.
Задачи исследования
1. Изучить клинические особенности адаптации сердечной деятельности у детей с врожденными пороками сердца перенесших кардиохирургическую коррекцию.
2.Установить нормативы спектральных параметров вариабельности ритма сердца у детей дошкольного возраста.
3.Дать характеристику показателей вариабельности ритма сердца в состоянии покоя и в ортостатистической пробе у детей с врожденными пороками сердца после кардиохирургической коррекции в степени выраженности нарушений.
4. Определить дополнительные критерии ранней диагностики нарушений кардиоадаптации у детей с открытым артериальным протоком после коррекции.
Научная новизна
Впервые определены клинико-биохимические и инструментальные (с использованием вариабельности ритма сердца) особенности адаптации сердечной деятельности у детей с врожденными пороками сердца в возрасте от 3 до 7 лет, перенесших кардиохирургическую коррекцию. Адаптация сердечно-сосудистой системы может протекать с умеренными, выраженными нарушениями и без таковых и определяться особенностями кардиоадаптации в дооперационном периоде, наличием и величиной порока, сопутствующей патологией, перенесшей операцией, возможными послеоперационными осложнениями и др.
Впервые разработаны нормативы спектральных параметров вариабельности ритма сердца в группе условно-здоровых детей в возрасте от 3 до 7 лет в состоянии покоя и в ор-тостатической пробе.
Установлено важное значение определения параметров вариабельности ритма сердца у детей дошкольного возраста с различными пороками сердца в оценке адаптации сердечной деятельности в послеоперационном периоде. Изучена динамика спектральных параметров вариабельности ритма сердца в раннем и позднем послеоперационном периодах у детей с ВПС.
Впервые разработаны новые критерии ранней диагностики нарушений сердечной деятельности, включающие определение активности МВ-КФК и коэффициента К 30/15 вариабельности ритма сердца у детей с открытым артериальным протоком после кардиохирургической коррекции.
Практическая значимость
Комплексная оценка адаптации сердечной деятельности с учетом клинических особенностей, биохимических (с определением активности МВ-КФК в сыворотке крови), а так же инструментальных (с оценкой спектральных параметров вариабельности ритма сердца) данных при врожденных пороках сердца в послеоперационном периоде имеет важное практическое значение.
Впервые разработанные нормативы спектральных параметров вариабельности ритма сердца в группе условно-здоровых детей в возрасте от 3 до 7 лет, позволяющие проводить сравнительную оценку аналогичных параметров у детей с различными заболеваниями сердечно - сосудистой системы.
Исследование вариабельности ритма сердца является важным методом оценки симпато-парасимпатического баланса, фона нейрогуморальной регуляции, и может служить основой для объективной диагностики вегетативных нарушений у детей с врожденными пороками сердца.
Установленные дополнительные критерии: определение активности МВ-КФК в сыворотке крови и коэффициент К 30/15 вариабельности ритма сердца, способствуют раннему выявлению нарушений адаптации сердечной деятельности у детей дошкольного возраста с открытым артериальным протоком после кардиохирургической коррекции.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Адаптация сердечной деятельности к новым условиям гемодинамики у детей с врожденными пороками сердца после кардиохирургической коррекции может протекать с умеренными, выраженными нарушениями, характеризующиеся наличием тахикардии, одышки при физической нагрузке, расширением границ сердца, мягким систолическим шумом, увеличением печени и без таковых.
2. Основные спектральные показатели вариабельности ритма сердца (ТР (мс2), %УЬР, %НР, полученные у условно-здоровых дошкольников используемые как нормативы и характеризуются высокой общей мощностью спектра, повышенным парасимпатическим влиянием в модуляции сердечного ритма и
сниженной активностью гуморально-метаболического отдела вегетативной нервной системы.
3. Показатели вариабельности ритма сердца у детей с врожденными пороками сердца после кардиохирургической коррекции отличаются от таковых у условно-здоровых относительно низкой общей мощностью спектра ТР - 3005[1591-5082] (мс2), и достоверным преобладанием(р=0,014) гуморально-метаболического влияния %УЬР - 38[29-50] в спектре ритма сердца. Это может указывать на нарушения адаптации сердечной деятельности у них.
4. В комплексной оценке адаптации сердечно-сосудистой системы важную роль играет определение основных спектральных параметров вариабельности ритма сердца. Сочетанные определения уровня активности МВ-КФК и коэффициента К 30/15, являются ранними дополнительными критериями оценки нарушения кардиоадаптации у детей с ОАП после операции.
Апробацня работы
Основные положения диссертации представлены на научно-практических конференциях: Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых - 2010» (Астрахань, 2010); 11м Конгрессе Российского общества холтеровского мониторирова-ния и неинвазивной электорофизиологии (РОХМиНЭ) 4м Всероссийском конгрессе «Клиническая электрокардиология» (Великий Новгород, 2010); XV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2011); Научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых - 2011»; Совместном 12-м КонгрессеРОХМиНЭ 14-м Конгрессе Международного Общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрокардиологии КИКЕ (Москва, 2011); XVI Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2012). По теме диссертации опубликовано 9 работ, которые отражают основные положения диссертации.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 151 страницы машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, методического раздела, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 227 источников, из них 163 отечественных и 64 зарубежных. Работа иллюстрирована 17 таблицами, 11 рисунками^ клиническими примерами,
Содержание работы
Для выполнения цели и поставленных задач обследовано 180 детей, из них 81 с врожденными пороками сердца и 99 условно-здоровых. Исследование проводилось в два этапа. На 1-ом этапе нами использовалась индивидуальная электронная карта, учитывающая антенатальную диагностику и перинатальные факторы у детей с врожденными пороками сердца, особенности физического и нервно - психического развития до операции, сопутствующие заболевания и хронические очаги.
В процессе исследования, на основании критериев включения и исключения, сформирована группа условно-здоровых детей дошкольного возраста (контрольная группа). Подбор этих детей проводился при анализе медицинских карт (уч.ф.№26/у) с учетом перинатальных факторов, физического развития согласно центильным таблицам (25-75 центиль), частоты перенесенных заболеваний. Результаты исследования вариабельности ритма сердца послужили основой для разработки нормативов спектральных параметров.
На II этапе проводилось углубленное динамическое изучение клинических особенностей послеоперационной адаптации сердечно - сосудистой системы у 81 ребенка с ВПС (основная группа). По результатам клинической оценки выделялись три вида адаптации сердечной деятельности (без нарушений, умеренные, выраженные нарушения). Наряду с этим, исследовалась вариабельность ритма сердца с анализом спектральных параметров, для определения вегетативного влияния на сердце. С помощью разработанных нормативов спектральных параметров дополнительно оценивалась адаптация сердечной деятельности у детей с ВПС в послеоперационном периоде. Для оценки со-
стояния метаболизма кардиомиоцитов в периоде кардиоадапта-ции определялась активность МВ-КФК в сыворотке крови. Обследование выполнялось через 1-2 месяца и в динамике через 3 месяца после кардиохирургической коррекции. В основной группе наблюдались дети с дефектом межжелудочковой перегородки (21), дефектом межпредсердной перегородки (28) и с открытым артериальным протоком (32). При оценке адаптации сердечной деятельности из этих детей сформированы три подгруппы: 1-я без нарушений сердечной деятельности (18); Н-я с умеренными (51); III-я с выраженными нарушениями (12).
Диагноз ВПС верифицирован, согласно стандартам диагностики 2008 г. на разных этапах: антенатально в единичных случаях, постнатально в первые дни, месяцы и годы жизни, с учетом клинических проявлений и данных инструментального обследования: ЭХО-КС, ЭКГ, рентгенографии органов грудной клетки.
Оценка адаптации сердечной деятельности у детей с врожденными пороками сердца в послеоперационном периоде проводилась комплексно, с учетом анамнестических, клинико-инструментальных и лабораторных данных.
Важное значение при формировании особенностей сердечно - сосудистой системы у новорожденных и детей первого года имеют перинатальные факторы.
Клинический раздел включает: оценку общего состояния ребенка с характеристикой физического развития по центиль-ным таблицам (25-75 центиль). Особое внимание уделялось состоянию сердечно-сосудистой системе до и после кардиохирургической операции у детей с ВПС. Общепринятыми методами оценивалась адаптация сердечно-сосудистой системы после операции через 1-2 месяца и в динамике через 3 месяца.
Наряду с клинико-анамнестическими методами, использовались лабораторно-инструментальные. У всех детей с ВПС после кардиохирургической коррекции проводилось исследование общего анализа крови, определялись СРБ, AJIT по общепринятым методикам. Для оценки повреждения миокарда определяли уровень активности МВ-КФК, методом иммунного ин-гибирования. Из инструментальных использовались ЭХО-КС,
ЭКГ, вариабельность ритма сердца (ВРС) на аппарате «ПолиСпектр 12Е» фирмы Нейрософт г. Иваново. Лабораторно-инструментальные методы в работе применялись в динамике по дизайну указанному выше.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась при помощи «81айзйса - 6.0 АэгШтёохув», (Stat.Soft.Inc, 2001) с использованием параметрических непараметрических методов.
Всего было проведено 631 лабораторное и 846 инструментальных исследований.
Результаты исследования и их обсуждение
При анализе анамнестических данных, выделены ведущие: анемии беременных, ОПГ-гестоз, нейроциркуляторная дис-тония у матери. Нарушения сердечно-сосудистой системы, возникающие в первые месяцы могут сохраняться или прогрессировать с возрастом ребенка. В анамнезе детей 1-го года жизни, обращает внимание ГИЭ, дефицитная анемия, отставание в физическом развитии и частые повторные респираторные заболевания до коррекции ВПС. Эти данные важно учитывать в дальнейшем, у обследованных детей дошкольного возраста.
В отличие от детей с ВПС, в группе условно-здоровых исключались указанные анамнестические факторы, что позволило создать относительно однородную группу. В этой группе наблюдаемых в дошкольном возрасте, определялось хорошее физическое развитие по росту и массе тела.
При оценке физического развития детей с ВПС в возрасте от 3 до 7 лет после кардиохирургической коррекции выявлено, что основное количество составили пациенты со средним ростом 40(49,38%) и с массой тела ниже среднего 36(44,44%), немного меньше с нормальной массой тела 35(43,2%) и ростом ниже среднего 32(39,5%). Наименьшая часть представлена пациентами с массой тела выше среднего 10(12,34%) и ростом выше среднего 9(11,11%) в сравнении с контрольной группой.
Эти результаты свидетельствуют о том,что пациенты основной группы по физическому развитию отстают от условно-здоровых детей по росту и массе тела в 1,5 раза (рис. 2).
т рост выше среднего ■"рост средний ирмгтниже среднего ■ масса выше среднего
«* масса ншне среднего
Рисунок 2. Сравнительная характеристика физического развития условно - здоровых детей с ВПС
На основании критериев исключения, подобрана контрольная группа (условно-здоровые - 99). Цель создания этой группы разработка нормативов параметров ВРС у детей дошкольного возраста. В результате проведенного исследования и обработки полученных данных сформированы нормативные параметры ВРС (ТР- общая мощность спектра, УЬР-гуморально-метаболическое влияние, ЬР-симпатическое влияние, ЕЛ7-, %УЬР, %ЦР, %НР, К 30/15) (табл.1).
Таблица 1
Динамика спектральных показателей ВРС у условно-
здоровых детей дошкольного возраста в покое _и при активной ортостатической пробе_
Параметры Фоновая запись После АОП Р
М (25%-75%) М (25%-75%)
ТР (мс2) 3959 (1636-5037) 2987(1232-4277) <0,001
У1Т(мс2) 1067(512-1439) 1288(556-1680) н.д.
Ы^мс2) 1149(540-1386) 1002(414-1466) 0,016
да(мс2) 1742(420-2173) 696(195-782) <0,001
Ычюгп^п.и.) 48(34-61) 63(55-75) <0,001
НРпогт(п.и.) 51(38-65) 36(24-44) <0,001
и/да 1,17(0,52-1,57) 2,2(1,2-3,0) <0,001
% уи 33(23-45) 44(34-53) <0,001
%ЬР 31(25-37) 35(27-42) 0,0117
%НР 35(22-48) 20(12-26) <0,001
К 30/15 - 1,164(1,079-1,211) -
Данная группа характеризуется высокими значениями большинства параметров ВРС. Отмечается выраженная зависимость исходных параметров от таковых в ортостатистической пробе (р<0,001). Величины этих показателей у изучаемых детей выше таковых у взрослых (Михайлов В.М.2002).
При сопоставлении оценки физического развития и вариабельности ритма сердца выявлено, что дети с ростом ниже среднего достоверно хуже адаптируются, чем со средним по спектральному параметру ВРС VLF (р=0,043). Наблюдается достоверное преобладание симпатического отдела в ритме сердца у условно-здоровых детей с массой тела ниже среднего LF/HF (р=0,01). В целом в контрольной группе отмечается достаточно хорошее физическое состояние.
Установлены следующие различия величин; высокая общая мощность спектра в состоянии покоя и после активной ортостатической пробы спектральных показателей вариабельности ритма сердца по половому признаку, так у девочек симпатическое влияние (40%) менее активно, чем у мальчиков(53%).
Выявлена положительная корреляционная зависимость между возрастом и спектральными параметрами вариабельности ритма сердца в фоновой и ортостатической пробе (рис.1).
Scatterplot (все данные 101v*308c) TP fon = 3028,5993+1 В4,2475*х
18000 16000 14000 12000 10000
с
f 8000
н
6000
4000 2000 0
-2000
2 3 4 5 6 7 .
Year old
Рисунок 2.Корреляционная зависимость спектрального показателя (TP - общая мощность спектра) с возрастом
Следовательно, с возрастом наблюдается увеличение спектральных параметров вариабельности ритма сердца.
При сопоставлении показателей физического развития со спектральными параметрами вариабельности ритма сердца у детей с ВПС после кардиохирургической коррекции оказалось, что у пациентов с ростом выше среднего отмечается выраженное симпатическое влияние в модуляции сердечного ритма. При сравнении физических показателей по массе тела с ВРС выявлено, что у исследуемых с массой тела ниже среднего более выражен парасимпатический отдел вегетативной нервной системы.
Полученные нами данные при сопоставлении показателей физического развития детей основной группы и спектральных параметров ВРС, подтвердили роль снижения массы тела, и отставание по росту при активации парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.
Особый интерес представляет частота встречаемости клинических симптомов у детей с умеренными нарушениями сердечной деятельности, проявляющиеся минимальными клиническими признаками и выраженными нарушениями, характеризующиеся умеренной тахикардией, одышкой, увеличением размеров печени и др.
Частота встречаемости умеренно выраженной тахикардии, приглушенности тонов, мягкого систолического шума наиболее выражены у детей III подгруппы, процент встречаемости которых колеблется от 8,3% до 83,3% случаев и чаще встречается у детей с выраженными нарушениями сердечной деятельности. На ЭКГ у этих детей отмечаются синусовая тахикардия, синдром ранней реполяризации желудочков, неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
Известно, что у детей с врожденными пороками сердца, происходит сложное взаимодействие изменений активности ре-гуляторных систем, связанных как с болезнью, так и с возможными физиологическими изменениями. Это обусловливает необходимость доступной неинвазивной оценки параметров регуляции у данной категории пациентов. Одним из наиболее известных методов изучения параметров нейрогуморальной регуляции, является оценка вариабельности ритма сердца. Однако,
до настоящего времени сведения по использованию данной методики у детей с врожденными пороками сердца встречаются в единичных работах, и носят противоречивый характер. Учитывая важность роли автономной нервной системы, регулирующей гемодинамические параметры, и отсутствие однозначного мнения о состоянии нейрорегуляторной активности, нами была предпринята попытка анализа особенностей вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у пациентов с врожденными пороками сердца для определения клинико - инструментального значения вариабельности ритма сердца и особенностей адаптации после кардиохирургической коррекции у наблюдаемых детей.
В исследовании мы определили фон нейрогуморальной регуляции у 81 ребенка в возрасте от 3 до 7 лет с врожденными пороками сердца через 1 месяц после кардиохирургической коррекции. Проведенный нами анализ спектральных параметров вариабельности ритма сердца показал, что нейрогуморальная активность снижена в сравнении с нормой (табл.2).
У детей с ВПС наблюдается снижение общей мощности в спектре сердечного ритма, как в состоянии покоя, так и при активной ортостатической пробе по сравнению с условно-здоровыми. Достоверное увеличение %УЬБ гуморально-метаболического звена (р=0,014), а так же достоверно низкий уровень в основной группе парасимпатического отдела вегетативной регуляции сердечного ритма %НР (р=0,049). Аналогичная картина представлена в активной ортостатической пробе, где у пациентов с ВПС отмечается достоверное повышение %УЬР (р=0,004) и снижение процентного вклада парасимпатического отдела (р=0,036), чем у условно-здоровых детей. Коэффициент КЗ 0/15 ВРС, характеризующий реактивность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы у детей с врожденными пороками сердца после кардиохирургической операции достоверно ниже (р=0,048), чем в сравниваемой группе.
Таблица 2
Спектральные показатели ВРС у детей с ВПС в покое и при активной ортостатической пробе
Фоновая проба
Параметры дети с ВПС после операции условно здоровые дети Р
М (25%-75%) М (25%-75%)
ТР (мс2) 3005(1591-5082) 3959 (1636-5037) Н.Д.
УЫ^мс2) 1072(573-1765) 1067(512-1439) Н.Д.
1Лмс2) 777(448-1205) 1149(540-1386) Н.Д.
ГОХмс2) 693(312-1473) 1742(420-2173) Н.Д.
ЬРпогт(п.и.) 52(38-68) 48(34-61) Н.Д.
НРпогт (п.и.) 47(31-61) 51(38-65) Н.Д.
и/ет 1,119(0,627-2,207) 1,17(0,52-1,57) Н.Д.
%УЬР 38(29-50) 33(23-45) 0,014
28(22-34) 31(25-37) н.д.
%ш 27(15-44) 35(22-48) 0,049
Ортостатическая проба
ТР (мс2) 2346(1353-3432) 2987(1232-4277)_ н.д.
Уи?(мс2) 1189(700-1591) 1288(556-1680) Н.Д.
и(мс2) 668(442-1113) 1002(414-1466) Н.Д.
НР(мс2) 339(131-659) 696(195-782) н.д.
ЬРпогт (п. и.) 68(55-76) 63(55-75) Н.Д.
НРпогт (п.и.) 31(23-44) 36(24-44) Н.Д.
и/ш7 2,161(1,264-3,205) 2,2(1,2-3,0) н.д.
% УЬБ 52(40-60) 44(34-53) 0,004
%ЬР 31(23-49) 35(27-42) н.д.
%НР 15(9,7-21) 20(12-26) 0,036
КЗО/15 1,104(1,05-1,20) 1,16(1,07-1,21) 0,048
В проведенном исследовании ВРС у детей с врожденными пороками сердца, в динамике через 3 месяца после кардио-хирургической операции, наблюдается достоверное повышение общей мощности в спектре 10%, а так же достоверное преобладание парасимпатического влияния в регуляции сердечного ритма (рис. 3). Эти данные спектральных, параметров ВРС характеризуют благоприятное течение адаптации у детей с ВПС после кардиохирургической коррекции, в отличие от состояния их через 1 месяц после операции.
о ТР в VLF ■ U
о HF
Рисунок 3 Динамика спектральных показателей ВРС у детей с ВПС после кардиохирургической операции Примечание: А) Через 1 месяц Б) Через 3 месяца
Клинические признаки нарушения сердечной деятельности многообразны и могут быть недостаточно показательны, поэтому мы провели исследование вариабельности ритма сердца у детей с врожденными пороками сердца после кардиохирургической коррекции, в зависимости от выраженности нарушений сердечной деятельности (табл.3).
Выявлено, что у детей с врожденными пороками сердца после кардиохирургической коррекции без нарушения сердечной деятельности как в состоянии покоя, так и в ортостатиче-ской пробе наблюдается достоверно высокая общая мощность спектра ТР fon - 5321 [2947-9196] (мс2) (р=0,001)и ТР orto -2741 [1759-9775] (р=0,02), достоверное (р=0,02) преобладание парасимпатического влияния в модуляции сердечного ритма.
У пациентов с выраженными нарушениями сердечной деятельности отмечается достоверно низкая общая мощность спектра ТР - 1300[538-3117] (р=0,001) в сравнении с П и I подгруппой. А так же достоверное (р=0,01) преобладание гумо-рально-метаболического влияния в спектре ритма сердца.
Таблица 3
Спектральные параметры ВРС при оценке нарушений сердечной деятельности у детей с врожденными пороками сердца
Фоновая проба
Параметр Без нарушения СД (п=18) Умеренные нарушения СД (п=51) Выраженные нарушения СД (п=12) Р
М (25%-75%) М (25%-75%) М (25%-75%)
ТР (мс2) 5321(2947-9196) 2808(1286-6521) 1300(538-3117) 0,001
УЬР(мс2) 1341(724-2475) 1165(509-3543) 450(171-1178) 0,002
1Лмс2) 1268(794-2955) 743(370-1724) 373(170-1076) 0,001
НР(мс2) 2217(540-5440) 619(161-2146) 401(84-862) 0,0001
ЬРпогт(п.и.) 42(20-70) 56(27-81) 56(46-75) 0,05
НРпогт(п.и.) 57(29-79) 43(18-72) 43(24-53) 0,05
1Л7НР 0,7(0,2-2,4) 1,3(0,3-4,4) 1,3(0,88-3,07) 0,05
% УЬР 30(8-51) 40(20-72) 40(31-48) 0,01
31(16-45) 26(12-45) 33(27-43) 0,07
%т> 38(14-67) 23(5-60) 24(14-32) 0,02
Ортостатическая проба
ТР (мс2) 2741(1759-9775) 2338(915-4007) 1344(312-4320) 0,02
УЬР(мс2) 1407(637-3536) 1154(469-2184) 590(110-2268) 0,01
Ы^мс2) 903(446-2303) 592(268-1398) 500(126-1286) 0,06
НР(мс2) 442(120-3912) 302(78-843) 157(31-722) 0,06
ЬРпогт(п.и.) 67(37-76) 67(48-82) 74(55-86) н.д.
НРпогт(п,и.) 32(23-62) 32(17-51) 25(14-44) Н.Д.
ЬР/ОТ 2,0(0,5-3,2) 2,0(0,9-4,7) 2,9(1,2-7,1) н.д.
% УЬР 52(36-62) 52(23-71) 48(27-67) Н.Д.
%ЬР 30(16-39) 30(19-44) 40(22-50) н.д.
%№ 18(6-37) 13(5,0-32) 15(6-24) Н.Д.
КЗО/15 1,1(0,9-1,8) 1,1(0,9-1,2) 1,1(1,05-1,2) Н.Д.
Таким образом, согласно результатам исследования ВРС у детей без нарушения сердечной деятельности адаптация проходит благоприятно, что подтверждается и клиническими данными.
Следовательно, клинические проявления и спектральные параметры ВРС нарушений сердечной деятельности протекают взаимосвязано.
Сравнение спектральных показателей вариабельности ритма сердца у детей в зависимости от вида порока после кардиохи-рургической коррекции указывает, что относительно благоприятная адаптация проходит у пациентов с открытым артериальным протоком, в отличие от дефектов межжелудочковой и межпредсердной перегородок. Она характеризуется достоверным (р=0,03) преобладанием в состоянии покоя парасимпатического звена % Ш7 - 34 [20-47] в регуляции сердечного ритма, а так же достоверным (р=0,04) снижением ЬР/Ш^в отличие от дефекта межжелудочковой перегородки, где парасимпатическое влияние составило % НР - 20(11-35),а при дефекте межпредсердной перегородки -% НР - 27(15-46).Также отмечается увеличение ЬР/НР р=0,04,что может характеризовать снижение парасимпатического звена вегетативной нервной системы у детей с дефектами межжелудочковой и межпредсердной перегородок (рис.4). При активной ортостатической пробе достоверности различий получить не удалось.
Рисунок 4. Сравнение показателей ВРС у детей с ВПС в зависимости от вида порока
в дмжп «дмпп
ж ОАП
Учитывая, что у детей с открытым артериальным протоком, перенесших кардиохирургическую коррекцию при оценке спектральных параметров, благоприятно протекает кардио-
18
адаптация. Для подтверждения этого факта предусмотрено исследование активности МВ-КФК у детей с ОАП. Пациенты с этим пороком были разделены на 2 подгруппы: без нарушений и с умеренно выраженными нарушениями сердечной деятельности, оказалась значительно выше - 0,082 мюсат/л, чем во П подгруппе р<0.05.Сравнительная обработка данных величин параметров ВРС позволила выделить коэффициент К 30/15,значение его связано с проявлениями умеренно выраженных нарушений. При сопоставлении МВ-КФК и вариабельности ритма сердца связь оказалась достоверна по коэффициенту К 30/15(табл.4) Таким образом, клинические проявления, даже умеренно выраженных нарушений процессов адаптации, сопровождаются изменениями парасимпатической реактивности в ортостатической пробе, а так же повышением активности МВ-КФК в сыворотке крови (табл.4).
Таблица 4
Сопоставление активности МВ - КФК (мюсат/л)с К 30/15
Показатели Дети с ОАП (п = 32) Здоровые дети (п = 99) Р
МВ-КФК 0,069 [0,063 -0,078] 0,05 8 [0,05-0,064] <0,035
К 30/15 1,14 [1,10-1,21] 1,16[1,07-1,2]
Следовательно, комплексное определение МВ-КФК и величины коэффициента К 30/15 вариабельности ритма сердца с определенной достоверностью позволяет выявлять нарушения адаптации сердечно - сосудистой системы и могут использоваться как ранние дополнительные критерии оценки адаптации у детей ОАП. Это очень важно использовать при минимальных (умеренно выраженных) нарушениях адаптации сердечной деятельности.
Итак, нами впервые разработаны нормативы ВРС у дошкольников. Проведено комплексное исследование адаптации сердечно - сосудистой системы у детей после кардиохирургиче-ской коррекции врожденных пороков сердца. Полученные дан-
ные позволяют повысить диагностическую значимость нарушений сердечной деятельности у детей с врожденными пороками сердца после кардиохирургической коррекции и проводить на высоком уровне полноценный контроль течения кардиоадапта-ции.
ВЫВОДЫ
1. Выявлены клинические особенности адаптации сердечной деятельности у детей с врожденными пороками сердца после кардиохирургической коррекции, проявляющиеся в 40% случаев многообразием признаков, не позволяющие достаточно объективно характеризовать степень выраженности нарушений функции сердечно - сосудистой системы.
2. Разработаны нормативы спектральных параметров вариабельности ритма сердца, характеризующиеся у детей дошкольного возраста достоверно (р<0,001) высокой общей мощностью спектра в состоянии покоя ТР - 3959 [1636-5037] (мс2), и в орто-статическои пробе ТР - 2987[1232-4277] (мс2), нарастающей с возрастом ребенка, достоверно (р=0,049) высоким парасимпатическим влиянием "/оШ7 - 35[22-48] в модуляции сердечного ритма.
3. У детей с врожденными пороками сердца после кардиохирургической операции, спектральные параметры ВРС отличаются снижением общей мощности спектра, преобладанием гумораль-но-метаболического влияния в регуляции сердечного ритма, что свидетельствует о снижении адаптации сердечной деятельности. Для выраженных нарушений адаптации характерно снижение (р=0,001) общей мощности спектра до 1300[538-3117], достоверное преобладание (р=0,01) гуморально-метаболического влияния %УЬБ 40[31-48] в модуляции сердечного ритма. При умеренных нарушениях сердечной деятельности, определяется незначительное достоверное снижение (р=0,02) общей мощности спектра до 2808[1286-6521].
4. Установлено, у пациентов с ОАП после кардиохирургической операции определение повышенной активности МВ-КФК до 0,082 мккат/л и снижение коэффициента К 30/15 вариабельности
ритма сердца до 0,89 являются ранними критериями оценки нарушения кардиоадаптации.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Рекомендуется проводить оценку адаптации сердечной деятельности комплексно, с учетом клинических особенностей сердечно - сосудистой системы, определения активности МВ-КФК в сыворотке крови, а так же использования определения основных спектральных параметров вариабельности ритма сердца до операции, через 1-3-6 месяцев после коррекции ВПС.
2. Разработанные величины показателей вариабельности ритма сердца у условно-здоровых детей дошкольного возраста (TP (мс2)- общая мощность спектра, % VLF-гуморально-метаболи-ческое влияние, % LF - симпатическое влияние, % HF-парасим-патическое влияние), рекомендуются использовать в качестве нормативов в клинической практике.
3. У детей, перенесших кардиохирургическую коррекцию без нарушений сердечной деятельности или с минимальными нарушениями, определение через 1 месяц уровня активности МВ-КФК в сыворотке крови коэффициента К 30/15 вариабельности ритма сердца, рекомендуется использовать как дополнительный критерии ранней диагностики адаптации сердечно - сосудистой системы.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Комиссарова, О. А. Возможности применения метода вариабельности ритма сердца у детей / Комиссарова O.A., Черкасов Н.С. // Астраханский медицинский журнал. - 2011. - Т. 6.
- № 4. - С. 19-23.
2. Комиссарова, O.A. Критерии оценки нарушения адаптации сердечной деятельности у детей с врожденными пороками сердца /Комиссарова O.A., Доронина Т.Н., Ледяев М.Я., Гавриков Л.К., Черкасов Н.С. // Волгоградский медицинский вестник.
- 2012. - №2(42). - С. 60-65.
3. Комиссарова, O.A. Вариабельность сердечного ритма при адаптации сердечной деятельности у детей после кардиохи-рургической коррекции ВПС / Комиссарова О. А., Н. С. Черкасов // Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых -2010: Материалы межрегиональной науч.-практ. конф. с международным участием. - Астрахань. - С. 60-62.
4. Комиссарова O.A. Особенности вегетативных влияний при определении вариабельности ритма сердца у детей после кардиохирургической коррекции ВПС / О. А. Комиссарова, Н. С. Черкасов // Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых - 2010: Материалы межрегиональной науч.-практ. конф. с международным участием. - Астрахань. - С. 62-64.
5. КомиссароваО.А. The main parameters of heart rate variability in conditionally healthy at preschool children/ Комиссаро-ваО.А. //Материалы 14 конгрессахолтеровского мониторирова-ния. - Москва. - 2010. - С. 65-66.
6. Комиссарова О. А. Особенности некоторых параметров вариабельности ритма сердца у детей / Комиссарова О. А., Черкасов Н. С. // Актуальные проблемы педиатрии: Сб. материалов ХУКонгресса педиатров Росси с международным участием. - Москва. - 2011. - С. 422.
7. Комиссарова О. А. Новые возможности оценки сердечной деятельности у детей с врожденными пороками сердца / Комиссарова О. А., Черкасов Н. С. // Актуальные проблемы педиатрии: Сб. материалов XV Конгресса педиатров Росси с международным участием. - Москва. - 2012. С. 360.
8. Клиническое значение оценки вариабельности сердца у детей с корригированными пороками / Комиссарова O.A., Черкасов Н. С., Никулина В. В. и др. // Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых - 2011: Материалы межрегиональной науч.-практ. конф. Современные аспекты кардиологии и кардиохирургии. - Астрахань. - 2011. С. 44-47.
9. Комиссарова О. А. Динамика распространенности врожденных пороков сердца и особенности их течения после кардиохирургической коррекции / Комиссарова О. А., Черкасов Н. С. // Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых -2011 ф: Материалы межрегиональной науч.-практ. конф. Совре-
менные аспекты кардиологии и кардиохирургии. - Астрахань. -2011.-С. 41-43.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВРС- вариабельность ритма сердца ВПС - врожденные пороки сердца
МВ-КФК - миокардиальная фракция креатин фосфокиназы
СД - сердечная деятельность
ЭКГ - электрокардиография
ЭХО-КС - эхокардиоскопия
АОП - активная ортостатическая проба
ГИЭ - гипоксически-ишемическая энцефалопатия
ОАП - открытый артериальный проток
ТР - общая мощность спектра
УЬБ- гуморально-метаболическое влияние вегетативной нервной системы
1Л? - симпатическое влияние ЕР - парасимпатическое влияние
Коэффициент К 30/15 - парасимпатическая реактивность вегетативной нервной системы
19 38 *
Комиссарова Ольга Александровна
Особенности адаптации сердечной деятельности при врожденных пороках сердца у детей, перенесших кардиохирургическую коррекцию
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
2012280417
Подписано в печать 29.08.2012г. Тираж 100 экз. Заказ № 3279.
Издательство ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121.
2012280417
Оглавление диссертации Комиссарова, Ольга Александровна :: 2012 :: Астрахань
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВВЕДЕНИЕ
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА, КЛИНИКИ И ДИАГНОСТИКИ НАРУШЕНИЙ АДАПТАЦИИ СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ
1.1.Распространенность ВПС и особенности механизмов нарушений адаптации сердечно - сосудистой системы у детей.
1.2.Клинико-биохимические и инструментальные особенности адаптации сердечной деятельности у детей с врожденными пороками сердца.
1.3.Оценка вариабельности ритма сердца как дополнительный метод инструментального обследования при адаптации сердечной деятельности.
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
2.1.Формирование групп и характеристика обследованных детей.
2. 2. Методы исследования.
Глава 3. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АДАПТАЦИИ СЕРДЕЧНОЙ 54 ДЕЯТЕЛЬНОСТИ У ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА ПОСЛЕ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОЙ
КОРРЕКЦИИ.
Глава 4. СОСТОЯНИЕ СПЕКТРАЛЬНЫХ ПАРАМЕТРОВ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ РИТМА СЕРДЦА У УСЛОВНО-ЗДОРОВЫХ И ДЕТЕЙ С ВПС, ПЕРЕНЕСШИХ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКУЮ КОРРЕКЦИЮ
4.1.Спектральные показатели вариабельности ритма сердца у ус- 65 ловно-здоровых детей дошкольного возраста.
4.2. Комплексная оценка адаптации сердечно - сосудистой системы 79 у детей с врожденными пороками сердца после кардиохирургической операции.
Введение диссертации по теме "Педиатрия", Комиссарова, Ольга Александровна, автореферат
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Врожденная патология является, одной из наиболее актуальных проблем в современной медицине. В её структуре ведущее место занимают врожденные пороки сердца [1, 18, 23] .
По данным многих авторов [14, 39, 63, 73], частота их колеблется от 8 до 10 на 1000 родившихся детей и составляет 0,8 % среди всей врожденной патологии. Распространенность ВПС меняется не только по годам наблюдения, по регионам, но и с возрастом детей.Около 50% детей с ВПС без своевременного оказания высококвалифицированной медицинской помощи погибает в период новорожденности и 25% в первый год жизни [15, 23, 32, 141, 144].
Благодаря достижению кардиохирургии, новых радикальных и паллиативных хирургических методов лечения, около 7 5% детей, родившихся с потенциально «летальным» ВПС, могут быть спасены. Достаточно высокий процент инвалидности можно избежать, используя методы радикальной коррекции [118, 143].
В современных условиях значительно расширились клини-ко-инструментальные и лабораторные возможности диагностики и оценки гемодинамики, позволяющие своевременно выявить порок, точно диагностировать размер дефекта, определять градиент давления, широко используется оперативное лечение врожденных пороков сердца. Благодаря прогрессу в сердечнососудистой хирургии улучшились результаты лечения детей, снизилось число осложнений возникающих в послеоперационном периоде [100, 125, 146, 155] .
Несмотря на это, недостаточно изучены особенности адаптации сердечной деятельности в послеоперационном периоде. Важной особенностью, определяющей состояние детей и характер течения ВПС, является адаптация сердечной деятельности к изменяющимся гемодинамическим условиям.
Большинство авторов рассматривают адаптацию сердечной деятельности при ВПС как фазовый процесс и выделяют первичную адаптацию, быстро переходящую в фазу относительной компенсации, и дезадаптацию, приводящую к декомпенсации. Дорониной Т.Н. [4 9] установлено 3 вида адаптации сердечной деятельности: благоприятно протекающая; быстро переходящую в фазу относительной компенсации и дезадаптация [49, 127, 142].
В то же время, до сих пор остаются неясными особенности современного исследования вегетативного влияния на сердце у детей в предоперационной подготовке и послеоперационной реабилитации. Единичные работы, посвященные изучению этой проблемы, не дают достаточного представления о фундаментальности этого метода у детей с врожденными пороками сердца [8 9].
Известно, что все органы и системы организма находятся под регулирующим воздействием нервной системы и ее вегетативного отдела. Вегетативная нервная система во взаимодействии с корковыми структурами и рядом эндокринных желез (гипофиз, надпочечник, щитовидная железа и др.) принимает непосредственное участие в адаптации организма, регулирует реакции на любые стрессорные воздействия [41, 71, 88]. Для педиатрии проблема исследования вегетативного статуса является крайне актуальной, так как на первом году жизни идет интенсивный рост и дифференцировка тканей, максимально выражено влияние неблагоприятных перинатальных факторов [75] .
Для оценки вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы в настоящее время широко применяется метод спектрального анализа вариабельности ритма сердца (ВРС). Это связано с признанием метода вариабельности ритма сердца определять состояния регулирующих систем организма, и с возможностью компьютерной обработки данных электрокардиограммы [8, 60, 74] . В имеющихся исследованиях речь идет преимущественно о пациентах молодого и среднего возраста, в то время как число работ, посвященных применению анализа ВРС у детей, невелико, а их результаты противоречивы [47, 76].
На сегодняшний день наиболее изучены показатели ВРС при инфаркте миокарда, при сахарном диабете, сердечной недостаточности и др. патологии [58, 112, 137, 168] . Однако значение метода вариабельности ритма сердца при врожденных пороках сердца изучено недостаточно хорошо [164] . Отсутствуют данные об особенностях нейрогуморальных механизмов регуляции синусового ритма у пациентов с данной патологией. Исследование вариабельности ритма сердца у детей дошкольного возраста с врожденными пороками сердца для оценки адаптации сердечной деятельности после коррекции врожденных пороков сердца не проводится.
Не разработаны нормативы спектральных параметров вариабельности ритма сердца у детей дошкольного возраста. Адаптация сердечно - сосудистой системы у пациентов с врожденными пороками сердца после кардиохирургической коррекции остается мало изученной. Приведенные данные обуславливают актуальность проводимого исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Установить особенности адаптации сердечной деятельности у детей с врожденными пороками сердца после кардио-хирургической операции.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Изучить клинические особенности адаптации сердечной деятельности у детей с врожденными пороками сердца перенесших кардиохирургическую коррекцию.
2. Установить нормативы спектральных показателей вариабельности ритма сердца у детей дошкольного возраста.
3. Оценить состояние спектральных показателей вариабельности ритма сердца у детей с врожденными пороками сердца после кардиохирургической коррекции.
4. Определить критерии ранней диагностики нарушений кардиоадаптации у детей с открытым артериальным протоком после хирургической коррекции.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые определены клинико-биохимические и инструментальные особенности адаптации сердечной деятельности у детей с врожденными пороками сердца в возрасте от 3 до 7 лет, перенесших кардиохирургическую коррекцию. Адаптация сердечно - сосудистой системы может протекать с умеренными, выраженными нарушениями и без таковых и определяться особенностями адаптации в дооперационном периоде, наличием и величиной порока, сопутствующей патологией, перенесшей операцией и возможными послеоперационными осложнениями .
Впервые разработаны нормативы спектральных параметров вариабельности ритма сердца в группе условно-здоровых детей в возрасте от 3 до 7 лет в состоянии покоя и в ор-тостатической пробе.
Установлено важное значение определения вариабельности ритма сердца у детей дошкольного возраста с различными пороками сердца в оценке адаптации сердечной деятельности в послеоперационном периоде. Изучена динамика спектральных параметров вариабельности ритма сердца в раннем и позднем послеоперационном периодах у детей с ВПС после операции.
Впервые разработаны новые критерии ранней диагностики нарушений сердечной деятельности, включающие определение активности МВ-КФК и коэффициент К 30/15 вариабельности ритма сердца у детей с открытым артериальным протоком после кардиохирургической коррекции.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Проведенная комплексная оценка адаптации сердечной деятельности с учетом клинических особенностей, биохимических (с определением активности МВ-КФК в сыворотке крови) , а так же инструментальных (с оценкой спектральных параметров вариабельности ритма сердца) данных у детей в возрасте от 3 до 7 лет с врожденными пороками сердца в послеоперационном периоде имеет важное практическое значение .
Разработанные нормативы спектральных параметров вариабельности ритма сердца в группе условно-здоровых детей в возрасте от 3 до 7 лет позволяют проводить сравнительную оценку аналогичных параметров у детей с различными заболеваниями сердечно - сосудистой системы и повышают эффективность проводимого инструментального обследования в оценке нарушений сердечной деятельности.
Исследование вариабельности ритма сердца является важным методом оценки симпато-парасимпатического баланса, фона нейрогуморальной регуляции, что служит основой для объективной диагностики вегетативных нарушений у детей с врожденными пороками сердца.
Разработанные новые критерии ранней диагностики нарушений сердечной деятельности, включающие определение активности МВ-КФК и коэффициент К 30/15 вариабельности ритма сердца у детей с открытым артериальным протоком после кардиохирургической коррекции способствуют раннему выявлению нарушений адаптации сердечной деятельности у детей дошкольного возраста.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1.Адаптация сердечной деятельности к новым условиям гемодинамики у детей с врожденными пороками сердца после кардиохирургической коррекции может протекать с умеренными, выраженными нарушениями, характеризующимися наличием различных нарушений ритма сердца, умеренной тахикардией, одышкой при физической нагрузке, мягким систолическим шумом, и др. и без таковых. 2.Основные спектральные показатели вариабельности ритма сердца (ТР (мс2), % УЪЕ,%НЕ,%ЪЕ) у условно-здоровых дошкольников используемые как нормативы, характеризуются высокой общей мощностью спектра, повышенным парасимпатическим влиянием в модуляции сердечного ритма и сниженной активностью гуморально-метаболического отдела вегетативной нервной системы.
3.Показатели вариабельности ритма сердца у детей с врожденными пороками сердца после кардиохирургической коррекции отличаются от таковых у условно-здоровых относительно низкой общей мощностью спектра ТР -3005 [1591-5082] (мс2) , и достоверным преобладанием (р=0,014) гуморально-метаболического влияния % УЬЕ -38 [29-50] в спектре ритма сердца. Это указывает на нарушения адаптации сердечной деятельности у них.
4. В комплексной оценке адаптации сердечно - сосудистой системы важную роль играет определение основных спектральных параметров вариабельности ритма сердца. Со-четанное определение уровня активности МВ-КФК и коэффициента К 30/15 у детей с открытым артериальным протоком после операции является ранним дополнительным критерием оценки нарушения кардиоадаптации.
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ
Основные положения диссертации представлены на научно-практических конференциях: Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых - 2010» (Астрахань, 2010); 11м Конгрессе Российского общества холтеровского мониториро-вания и неинвазивной электрофизиологии (РОХМиНЭ) 4м Всероссийском конгрессе «Клиническая электрокардиология» (Великий Новгород, 2010); XV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2011); Научно-практической конференции современные аспекты кардиологии и кардиохирургии «Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых - 2011»(Астрахань,
2011); Совместный с 12-м Конгрессом РОХМиНЭ 14-й Конресс Международного Общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрокардиологии 1БШЕ (Москва, 2011); XVI Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва,
2012).Диссертационная работа апробирована на межкафедральном совещании ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Росздрава. По теме диссертации опубликовано 9 работ, которые отражают основные положения диссертации. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Астраханской государственной медицинской академии.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 151 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, методического раздела, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы включает 227 источников, из них 163 отечественных и 64 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 17 таблицами, 11 рисунками,4 клиническими примерами.
Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности адаптации сердечной деятельности при врожденных пороках сердца у детей, перенесших кардиохирургическую коррекцию"
115 ВЫВОДЫ
1.Выявлены клинические особенности адаптации сердечной деятельности у детей с врожденными пороками сердца после кардиохирургической коррекции, проявляющиеся в 4 0% случаев многообразием признаков, не позволяющие достаточно объективно характеризовать степень выраженности нарушений функции сердечно - сосудистой системы.
2.Разработаны нормативы спектральных параметров вариабельности ритма сердца, характеризующиеся у детей дошкольного возраста достоверно (р<0,001) высокой общей мощностью спектра в состоянии покоя TP - 3959 [16365037] (мс2) , и в ортостатической пробе TP 2987 [1232-4277] (мс2) , нарастающей с возрастом ребенка, достоверно (р=0,049) высоким парасимпатическим влиянием %HF - 35[22-48]в модуляции сердечного ритма.
3.У детей с врожденными пороками сердца после кардиохирургической операции спектральные параметры вариабельности ритма сердца отличаются снижением общей мощности спектра, преобладанием гуморально-метаболического влияния в модуляции сердечного ритма, что свидетельствует о снижении адаптации сердечной деятельности. Для выраженных нарушений адаптации характерно снижение (р=0,001) общей мощности спектра до 1300[538-3117], достоверное преобладание (р=0,01) гу-морально-метаболического влияния 40[31-48]в модуляции сердечного ритма. При умеренных нарушений сердечной деятельности определяются незначительное достоверное снижение (р=0,02) общей мощности спектра до 2808[1286-6521], повышение (р<0,05) активности МВ-КФК в сыворотке крови до 0,072 мккат/л.
4.Установлено, у пациентов с ОАП после кардиохирургиче-ской операции определение повышенной активности МВ-КФК до 0,082 мккат/л и снижение коэффициента К 30/15 вариабельности ритма сердца до 0,8 9 являются ранними критериями оценки нарушения кардиоадаптации.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.Рекомендуется проводить оценку адаптации сердечной деятельности комплексно с учетом клинических особенностей сердечно - сосудистой системы, определения активности МВ-КФК в сыворотке крови, а так же использования определения основных спектральных параметров вариабельности ритма сердца до операции, через 1-3-6 месяцев после кардиохирургической коррекции.
2.Разработанные показатели вариабельности ритма сердца у условно-здоровых детей дошкольного возраста (ТР (мс2), %УЬЕ, %ЪЕГ %НЕ) рекомендуются использовать в качестве нормативов в клинической практике.
3.У детей без нарушения сердечной деятельности и с минимальными нарушениями сердечной деятельности, перенесших кардиохирургическую коррекцию, определение уровня активности МВ-КФК в сыворотке крови через 1 месяц после операции и коэффициента К 30/15 вариабельности ритма сердца рекомендуется использовать как критерии ранней диагностики адаптации сердечно - сосудистой системы.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Комиссарова, Ольга Александровна
1. Абдурахманова, С.Т. Структура врожденных пороков сердца у детей г. Астаны / С.Т. Абдурахманова, Е.И. Зин-кевич // Врожденные и приобретенные пороки сердца: Материалы III Всероссийского семинара памяти проф. H.A. Бело-конь. Архангельск, 2003. - С. 8.
2. Агаджанян, Н. А. Проблемы адаптации и учение о здоровье / Н. А. Агаджанян, Р. М. Баевский, А.П. Берсенева. М. : Изд-во Российского Университета дружбы народов, 2006. - 288 с.
3. Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем / Р. М. Баевский, Г. Г. Иванов, JI. В. Чирейкин и др. / /Весник аритмологии. 2001. - № 24. - С. 65-87.
4. Антонян, В. В. Особенности вегетативного статуса у больных гастродуоденальными эрозиями / В. В. Антонян, А.
5. А. Панов, С. В. Антонян // Астраханский медицинский журнал. 2011. - Т. 6. - № 1. - С. 133-136.
6. Бабунц, И. В. Азбука анализа вариабельности сердечного ритма /И. В. Бабунц, Э. М. Мириджанян, Ю. А. Мшаех.- Ставрополь, 2002. — 112 с.
7. Баевский, Р. М. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе / Р. М. Баевский, О. И. Кириллов, С. Э.Клецкин // Наука, Москва, 1984. - 214 с.
8. Баевский, Р. М. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и возможности клинического применения / Р. М. Баевский, Г. Г. Иванов. М. : Медицина, -2000. - 295 с.
9. Баевский, Р. М. Методические рекомендации по анализу вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем / Р. М. Баевский, Г. Г. Иванов, Л. В. Чирейкин и др. // Метод .рекомендации- М . , 2001. - 52 с.
10. Баевский, Р. М. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и возможности клинического применения / Р. М. Баевский, Г. Г. Иванов// Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2001. - № 3. - С. 108.
11. Баевский, Р. М. Концепция физиологической нормы и критерии здоровья / Р. М. Баевский // Российский физиологический журнал им. И.М. Сеченова. 2003. - Т. 89. № 4. С. 473-487.
12. Баевский, Р. М. Оценка адаптационных возможностей организма и риск развития заболевания / Р. М.Баевский, А. П. Берсенева М.: Медицина, - 1997. - 265 с.
13. Балашова, Т. И. Анализ параметров электрокардиограммы у детей по данным ЭКГ скрининга в г.Астрахань /
14. Т. И. Балашова, А. И. Дроздова, Е. П. Акишкина // Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых 2010: Материалы межрегиональной науч.-практ. конф. с международным участием - Астрахань, - 2010. - С. 30-32.
15. Басаргина, Е.Н. Нозологическая группа: сердечная недостаточность // Клинические рекомендации по детской кардиологии и ревматологии / Под.ред. М.А. Школьниковой, Е. И. Алексеевой. М. : ООО «М-Арт», 2011. - Гл.9. - С. 242 - 274.
16. Безрукова, Д. А. Количественное значение факторов риска возникновения ВПС /Д. А. Безрукова, А. А. Джумага-зиев, Н. Н. Силищева // Детское здравоохранение России. Стратегия развития: Материалы IX съезда педиатров России. М., - 2001. - С. 183-184.
17. Безрукова, Д. А. Клинико-прогностическое значение факторов риска развития врожденных пороков сердца у детей. : Автореф. дис. канд. мед.наук / Д. А. Безрукова, -Астрахань, 2002. - 22 с.
18. Безрукова, Д. А. Прогностическое значение некоторых лабораторных факторов риска развития ВПС у детей / Д. А. Безрукова, Н. Н. Силищева, А. А. Джумагазиев // Тезисы докладов Всероссийского Конгресса «Медицина детям». Н.Новгород, 2003. - С. 7-8.
19. Белозеров, Ю. М. Детская кардиология М: Мед-пресс-информ. - 2004 - 597с.
20. Белоконь, Н. А. Врожденные пороки сердца / Н. А. Белоконь, В. П. Подзолков М. : Медицина, - 1991. - 350 с.
21. Богослав, Т. В. Вариабельность ритма сердца у больных первичным пролапсом митрального клапана /Т. В. Бого-слав, В. Н. Медведева, В. В. Медведев // Вестник аритмо-логии. 2002. - №26. - С. 67-70.
22. Бураковский, В. И. Врожденные пороки сердца / В. И. Бураковский, В. А. Бухарин, В. П. Подзолков и др. // Сердечно-сосудистая хирургия / Под ред. В. И. Бураковско-го, Л. А. Бокерия. М.: Мед., - 1996. - 7 68 с.
23. Бухарин, В. А. Применение компьютерных систем с элементами искусственного интеллекта для диагностики ВПС у детей / В. А. Бухарин // Детская кардиология 2000: Материалы Конгресса; Вестник аритмологии М., - 2000. - Т. 18. - С. 70.
24. Волчанский, Е.И. Эффективность терапии артериальной гипертензии первой степени у подростков методом транскраниальной электростимуляции // Вестник волгоградского государственного медицинского университета. 2010. - №4. - С. 25 -28.
25. Вариабельность ритма сердца и медленные колебания гемодинамики. Нелинейные феномены в клинической практике: Руководство для врачей / Под.ред. А. Н. Флейшмана. Новосибирск: СО РАН, - 2009. - 194 с.
26. Вариабельность сердечного ритма у здоровых детей / С.М. Кушнир, JI.K. Антонова, Н.И. Кулакова и др. // Медицинский научно-практический электронный журнал Росмедпор-тал. ком/Rosmedportal.com Т.2 2011.
27. Веневцева, Ю. JI. Показатели вариабельности ритма сердца в оценке уровня адаптации лиц молодого возраста / Ю. JI. Веневцева, А. X. Мельников, JI. Н. Корнеева // Вестник аритмологии. 2000. - Т.16. - С. 53-55.
28. Возрастные особенности изменения показателей вариабельности сердечного ритма у практически здоровых лиц / С. А.Бойцов , И. В. Белозерцева, А. Н. Кучмин^ и др. // Вестник аритмологии. 2002. - №26. - С. 57-60.
29. Волосников, Д. К. Факторы риска у детей с врожденными пороками сердца / Д. К. Волосников, Е. И. Петя-гин, Н. В. Софина // Проблемы детской кардиологии: Материалы региональной научно-практической конференции. Вестник СГМУ. Томск, - 2001. - С. 24-26.
30. Воробьев, К. П. Результаты независимого тестирования трех программ вычисления показателей вариабельности сердечного ритма / К. П. Воробьев, Е. А. Паламарчук // Укр. мед.часопис (Украинский медицинский журнал), 2007. -№3(59), - С. 45-51.
31. Воробьев, А. С. Клиническая и эхокардиографическая диагностика ВПС у детей / А. С. Воробьев, О. А. Мутафь-ян. С-Пб., - 1998. - 28 с.
32. Временные колебания спектральных показателей вариабельности сердечного ритма у здоровых добровольцев / А. Л. Кулик, А. К. Задерихин, В. И. Шульгин и др. // Клиническая информатика и Телемедицина. 2010. - Т. 6. №. 7. - С. 47-50.
33. Вялов, С. С. Нормы в педиатрии / С. С. Вялов, справочник 2-е издание, переработанное, М. : «МЕДпресс-информ», 2012. - 192 с.
34. Гнусаев С.Ф., Апенченко Ю.С., Иванова И.И., Розов Д.Н. Взаимосвязь гастроэзофагеального рефлюкса и признаков дисплазии соединительной ткани у детей и подростков. Пособие для врачей. М.: - 2004. - 24с.
35. Галеев, А. Р. Вариабельность сердечного ритма у здоровых детей в возрасте 6-16 лет / А. Р. Галеев, JI. Н. Игишева, Э. М. Казин // Физиология человека. 2002. -Т.28, №4. - С. 54-58.
36. Гончарь, М. А. Миокардиальная дисфункция у детей с аритмиями в отдаленном периоде после кардиохирургической коррекции врожденных пороков сердца / М. А. Гончарь, А. С. Сенаторова // Международный медицинский журнал. -2010. № 2. - С. 34-35.
37. Гурбич, Д. В. Вариабельность ритма сердца как показатель степени участия центрального звена иерархической системы формирования ритма сердца: Автореф. дис. канд. мед.наук / Д. В. Гурбич ; Краснодар. 2009. - 29 с.
38. Гурбич, Д. В. Зависимость вариабельности сердечного ритма от очага первичного возбуждения в синоатриальном узле сердца человека в послеоперационном периоде /Д. В. Гурбич // Современные проблемы науки и образования. -Краснодар. 2006. - №4 (1). - С.152.
39. Дементьева, Д. М. Факторы риска смерти ребенка с врожденными пороками развития в г. Ставрополе /Д. М. Дементьева, С. М. Безроднова // Вопросы современной педиатрии: Тезисы VIII Конгресса педиатров России. М., 2003. - Т.2. - прил. 1. С. 101.
40. Догадкина, С. Б.Особенности вегетативной нервной регуляции сердечного ритма у детей 5 лет / С. Б.Догадкина // Новые исследования. 2009. - Т. 18. - № 1. - С. 6468.
41. Доронина, Т. Н. Клинико-биохимические особенности адаптации сердечной деятельности при врожденных пороках сердца у новорожденных: Дис. канд. мед.наук / Т. Н. Доронина. Астрахань, - 2005. - 190с.
42. Дударев, И. В. Принципы иммунореабилитации и эфферентной терапии осложненных и неосложненных врожденных пороков сердца при кардиохирургических вмешательствах: Автореф. дис. . д-ра.мед. наук / И. В. Дударев. Ростов-на-Дону. - 2002. - 43 с.
43. Дюжиков, А. А. Реабилитация детей с врожденными пороками сердца в Ростовской области / А. А. Дюжиков, Л. В. Колесниченко, В. В. Румбешт // Ростов-на-Дону. 2007. -32с.
44. Жданов, А. М. Вариабельность сердечного ритма у больных синдромом слабости синусового узла / А. М. Жданов, В. Б. Пономаренко, Е. В. Первова // Вестник аритмо-логии. 2006. - № 43. - С. 28-33.
45. Жемайтите, Д. И. Зависимость характеристик сердечного ритма и кровотока от возраста у здоровых и больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы // Физиология человека. 1998. - № б. - С. 56-65.
46. Захарова, Н. Ю. Физиологические особенности вариабельности ритма сердца в разных возрастных группах / Н. Ю. Захарова, В. П. Михайлов // Вестник аритмологии. — 2003. № 31. - С. 37-40.
47. Зиньковский, М. Ф. Ранняя диагностика врожденных пороков сердца / М. Ф.Зиньковский // Журн. практичного лекаря.- 2008.-№ 2.- С. 13-23.
48. Зотова, Jl. М. Рекомендации по реабилитации больных после хирургического лечения сложных врожденных пороков сердца / JI. М. Зотова. М., 2004. - 44 с.
49. Зубов, JI. А. Исходы оперативного лечения врожденных пороков сердца у детей /Л. А. Зубов, С. Ю. Наза-ренко Северный государственный медицинский университет -Архангельск 2010.Режим доступа:http://www.medafarm.ru
50. Иванова И.И., Гнусаев С.Ф. Особенности функционирования вегетативной нервной системы у детей и подростков с кислыми и щелочными гастроэзофагеальными рефлюксами // Педиатрия. 2010. - Том 89. - №2.- С. 12-17
51. Иванов, Г. Г. Вариабельность сердечного ритма / Г. Г. Иванов // Современная электрокардиография: новые возможности и области применения в клинике: Сб. науч. тр. М., 2000. С. 24-27.
52. Интерпретация в клинической физиологии сердца / Н. И. Яблучанский, И. П. Вакуленко, А. В. Мартыненко, В. Е. Шляховер — Харьков: Издво Нац. Ун-та внутренних дел, -2001. 168 с.
53. Капитан, Т. В. Пропедевтика детских болезней суходом за детьми / Т. В. Капитан. М - «МЕДпресс - ин-форм». 2006. - 704 с.
54. Кардиоадаптация при врожденных пороках сердца у детей раннего возраста: Метод.рекомендации ГОУ ВПО АГМА; Сост.: Т. Н. Доронина, Н. С. Черкасов, В. И. Григанов. -Астрахань. 2006. - 29с.
55. К вопросу о распространенности ВПС у детей / А. У. Исмагунова, К. К. Джаугалиева, Г. А. Айдерханова и др. // Тезисы Всероссийского Конгресса «Детская кардиология 2002» М., - 2002. - С. 156.
56. Кирячков, Ю. Ю. Компьютерный анализ сердечного ритма: методики, интерпретация, клиническое примненение / Ю. Ю. Кирячков, Я. М. Хмелевский, Е. В. Воронцова // Анестезиология и реаниматология. — 2000. №2. - С. 56-62.
57. Коваленко, В. Н. Вариабельность ритма сердца как показатель функции вегетативной нервной системы у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями / В. Н. Коваленко, Е. Г. Несукай, Е. В. Дмитриченко // Укр. кардл-ол. журн.- 2006. № 3. - С. 68-71.
58. Козлова, С. И. Мониторинг врожденных пороков развития / С. И. Козлова, Н. С. Демикова, А. Н. Прытков // Пособие для врачей. М., 2000. - С. 34.
59. Коррекция ВПС у новорожденных / В. Г. Любомудров, Н. И. Меньшугин, А. И. Кунгурцев и др.// Тезисы Всероссийского Конгресса «Детская кардиология 2002».- М. -2002.- С. 162-163.
60. Котельников, С. А. Вариабельность ритма сердца: представления о механизмах / С. А.Котельников, А. Д. Ноз-драчев, М. М. Одинак и др. //Физиология человека. 2002.- № 28. С. 130-143.
61. Котлукова, Н. П. Современные представления о механизмах развития кардиоваскулярной патологии у детей раннего возраста / Н. П. Котлукова, Л. В. Симонова, Д. И. Жданов и др. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2003. - №3. - С. 28-33.
62. Кравцова, Л. А. Нормативные параметры вариабельности ритма сердца у детей первого года жизни /Л. А. Кравцова, Л. М. Макаров, М. А. Школьникова // Вестник аритмо-логии. 2000. - №18. - С. 43-44.
63. Кулик, А. Л. Частота дыхания и вариабельность сердечного ритма у здоровых добровольцев в биообратной связи / А. Л. Кулик, А. К. Задерихин, В. И. Шульгин // Вл-сник Харк1вського нац1онального ун1верситету 1м. В. Н. Каразл-на. 2009.- № 879. - С. 20-24.
64. Леонтьева, И. В. Лекции по кардиологии детского возраста / И. В.Леонтьева М.: Медпрактика, - 2005. - С. 138-275.
65. Мазыгула, Е. П. Спектральные показатели вариабельности ритма сердца у здоровых лиц и больных с различными проявлениями желудочковой эктопической активности / Е. П. Мазыгула, Е. В. Лукошкова, С. П. Голицын // Практикующий врач. 2001. - №2(20) - С. 2-5.
66. Мазыгула, Е. П. Спектральные показатели ВРС / Е. П. Мазыгула // Практикующий врач. 2001.- №2. - С. 2-5.
67. Майданник, В. Г. Спектральний анал1з вар1абельност1 ритму серця у д!тей при р1зних захворюваннях /В. Г. Майданник, О. В. Сул1ковська // ПАГ. 2005. - № 1. - С. 32-39.
68. Макаров, Л. М. Холтеровское мониторирование / Л. М. Макаров. М.: Медицина. - 2000. - 104 с.
69. Макарова, В. И. Врожденные пороки сердца у детей: диагностика, наблюдение / В. И. Макарова // Врожденные и приобретенные пороки сердца: Материалы III Всероссийского семинара памяти проф. Н. А. Белоконь Архангельск. -2003. - С. 10-22.
70. Материалы Конгресса «Детская кардиология 2000» / Вестник аритмологии. М., - 2000. - Т. 18. С. 128.
71. Машин, В. А. Зависимость показателей вариабельности сердечного ритма от средней величины R—R интервалов / В. А. Машин // Рос.физиол. журн. им. И. М. Сеченова. -2002. Т.87. - № 7. - С. 851-855.
72. Миролюбов, Л. М. Врожденные пороки сердца: великие достижения XX века / Л. М. Миролюбов, Ю. Б. Калиничева. М.: Практическая медицина 2. - 2003. - С. 20-21.
73. Михайлов, В. М. Вариабельность ритма сердца: опыт практического применения метода / В. М. Михайлов. Иваново: Иван.гос. мед. академия, 2002. - 290 с.
74. Муралиев, Э. Ж. Вариабельность сердечного ритма до и после хирургического лечения врожденных пороков сердца: Автореф, дис. . канд. мед.наук / Э. Ж. Муралиев. Бишкек. - 2008. - 23 с.
75. Мурашко, Е. В. Стандартная электрокардиограмма в диагностике функциональных и пограничных состояний сердечно-сосудистой системы у детей: Автореф. дис. . д-ра мед.наук / Е. В. Мурашко М. - 2005. - 42 с.
76. Мурашко, С. В. Стандартная электрокардиография вдиагностике пороков сердца у детей / С. В. Мурашко // Врожденные и приобретенные пороки сердца: Материалы III Всероссийского семинара памяти проф. H.A. Белоконь Архангельск. - 2003. - С. 22-30.
77. Мутафьян, О. А. Аритмии сердца у детей и подростков (клиника, диагностика и лечение). — СПб.: Невский Диалект. 2003. - 224 с.
78. Ноздрачев, А. Д. Современные способы оценки функционального состояния автономной (вегетативной) нервной системы / А. Д. Ноздрачев, Ю. В. Щербатых // Физиология человека. 2001. - №27(6). - С. 95-101.
79. Нагорная, Н. В. Актуальные функциональные пробы в детской кардиологии / Н. В. Нагорная, Е. В. Пшеничная // Medicus Amicus. 2007. - № 8. - С. 6-7.
80. Орлов, В. Н. Руководство по электрокардиографии / В. Н. Орлов. М.: Медицинское Информационное Агенство. -2007. - 528 с.
81. Особенности ВПС в раннем детском возрасте: Meтод.рекомендации по преподаванию на педиатрическом факультете // Е. Н. Епинетова, Н. И. Воеводина. Астрахань. - 2003. - 41 с.
82. Первичная диагностика ВПР и тактика ведения новорожденных и детей первого года жизни с патологией сердечно-сосудистой системы / Пособие для врачей. // Туманян М. Р., Беспалова Е. Д. / Под редакцией Л. А. Бокерия. М. -2003. - 27 с.
83. Параметры ЭКГ ВР у детей с ВПС / М. А. Школьни-кова, Е. Н. Заварушкина, Г. Г. Иванов и др. // Материалы «Детская кардиология 2000»: Вестник аритмологии - М., -2000. - Т. 18. - С. 131.
84. Покровский, В. М. Ритм сердца в целостном организме: механизмы формирования // Кубан. науч. мед.вестн. 2006. - N 9 (90). - С. 22 - 26.
85. Потягайло, Е. Г. Сердечно-дыхательный синхронизм в оценке адаптивной реакции ребенка / Е. Г. Потягайло, В. М. Покровский // Бюл. эксперим. биологии и медицины. — 2002. Т.133. - №6. - С. 613-615.
86. Потягайло, Е. Г. Сердечно-дыхательный синхронизм в оценке функционального состояния и регуляторно-адаптивных возможностей организма у ребенка / Е. Г. Потягайло, В. М. Покровский // Физиология человека. 2003. -Т.29, №1. - С. 59 - 63.
87. Прахов, A.B. Значение определения активности МВ-креатинкиназы в диагностике ишемии миокарда у новорожденных детей /А. В. Прахов, 3. А. Спасская, В. И. Бордей // Нижегородский медицинский журнал. 1993. - №3. - С. 3135.
88. Применение спектрального анализа ВРС для повышения диагностической значимости нагрузочных проб / В. И. Гриднев, А. Р. Киселев, О. М. Посненкова и др. // Вестник С-Петербургского университета. 2008. - №2. - С. 27-29.
89. Рагозин, А. Н. Методы спектрального анализа вариабельности ритма сердца / А. Н. Рагозин // Колебательныепроцессы гемодинамики. Пульсация и флюктуация сердечнососудистой системы: Сб. науч. тр. симпозиума Миасс, -2000. - С. 24-26.
90. Роль антиадренергического эффекта анаприлина в подавлении идиопатических желудочковых аритмий / Т. П.
91. Гизатулина, Т. Н. Енина и др. // Вестник аритмологии. -2000. Т. 20. - С. 41.
92. Роль кардиолога и педиатра в первичной диагностике ВПС и определение оптимальных сроков их коррекции / JI. А. Бокерия, И. В. Василевская, Т. М. Подашевская и др. // Медицина детям: Тез.докладов Всероссийского Конгресса. Н.Новгород. - 2003. - С. 8.
93. Рутткай-Недецки, И.А.Проблемы электрокардиологической оценки влияния вегетативной нервной системы на сердце // Вестник аритмологии. 2001. - №22. - С. 56-60.
94. Рябыкина, Г. В. Вариабельность ритма сердца. / Г. В.Рябыкина, А. В.Соболев. М.: СтарКо - 2000. - 200 с.
95. Сапожникова, Е. Н. Ритм сердца у школьников 7—12 лет в покое и при ортоклиностатическом тестировании: Ареф. дис. канд. биол. наук / Е. Н. Сапожникова.— Казань. 2003.- 23 с.
96. Селье, Г. Очерки об адаптационном синдроме / Г. Селье; пер. с англ. М. : Медгиз,1960. - 275 с.
97. Сенаторова, А. С. Проблемы аритмий и ВПС у детей в отдаленном послеоперационном периоде / А. С. Сенаторова, Н. Р. Бужинская, Н. М. Галдина // Тезисы доклада международного Конгресса «Кардиостим». 2000. - С-Пб., 2000. - С. 111.
98. Суханов, И. А. Эффективные методы в комплексном лечении ВПС у детей: Автореф. дис. . канд. мед.наук / И.А. Суханов. Ростов на-Дону. - 2003. - 14 с.
99. Факторы риска возникновения врожденных пороков сердца /Л. А. Балыкова, О. М. Солдатов, Е. И. Науменко и др. // Врожденные и приобретенные пороки сердца: Тез. Докл. III Всероссийского семинара памяти проф. Н. А. Белоконь Архангельск. - 2003. С. 6-8.
100. Фомин, Ф. Ю.Клинико-диагностическое значение исследования вариабельности ритма сердца у пожилых больных артериальной гипертонией: Автореф. дис. . канд. мед.наук /Ф. Ю.Фомин.- Иваново. 2005. - 110 с.
101. Фролов, А. В. Клинические и физиологические аспекты ортостатических расстройств / А. В. Фролов, Л. 3. Сараева, А. П. Воробьев и др. М., - 2000. - С. 246255.
102. Фролов, А. В. // Мед.панорама. 2004. - N2. - С. 50-52.
103. Фролов, А. В. Вариабельность и устойчивость — важнейшие свойства сердечно-сосудистой системы. Клиническая информатика и телемедицина. М.: 2005. - С. 32-36.
104. Частота встречаемости и структура врожденных пороков сердца среди больных детей / О. А. Мутафьян, А. С. Воробьев, Т. Н. Макушкина и др. // Вестник аритмологии. -2000. №18. - С. 110.
105. Черкасов, Н. С. Реабилитация детей после кардиохирургической коррекции ВПС / Н.С. Черкасов, Т.Н. Доронина, Т.И. Балашова // Астраханский медицинский журнал. -2008. №3. - С. 84-88.
106. Хаспекова, Н. Б. Диагностическая информативность мониторирования вариабельности ритма сердца / Н. Б. Хаспекова // Вестник аритмологии. 20 03. - №32. С. 15-23.
107. Шаболин В. Н. Фундаментальные основы биологических ритмов / В. Н. Шаболин, Н. И. Шатохина // Вест. Росс. АМН. 2000. - №8. - С. 4-7.
108. Шарыкин, А. С. Врожденные пороки сердца / А. С. Шарыкин. М.: Издательство Теремок, 2005. - 384 с.
109. Шейх-Заде, Ю. Р. Альтернативный подход к оценке вариабельности сердечного ритма / Ю. Р. Шейх-Заде, В. В. Скибицкий, А. М. Катханов и др. // Вестник аритмологии. -2001. №22. С. 49-55.
110. Школьникова, М. А. Детская кардиология в России на рубеже столетий / М. А. Школьникова // Вестник аритмологии. 2000.- №18. - С. 15-22.
111. Доцоев, JI. Я. Возрастные особенности вариабельности сердечного ритма у детей дошкольного возраста. // Колебательные процессы гемодинамики. Пульсация и флюктуациясердечно-сосудистой системы: Сб. науч. трудов симпозиума. Миасс, 2000. - С. 139-143.
112. Яблучанский, Н. И. Основы практического применения неинвазивной технологии исследования регуляторных систем человека / Н. И. Яблучанский, А. В. Мартыненко, А. С. Исаева. — Харьков: Основа, 2000. — 88 с.
113. Яблучанский, Н. И. Вариабельность сердечного ритма в помощь практическому врачу / Н. И. Яблучанский, А. В. Мартыненков. Харьков. - 2010. - 131 с.
114. Abnormalities of Neurohormonal and Cardiac Autonomic Nervous Activities Relate Poorly to Functional Status in Fontan Patients Circulation. 2004. - Vol. 110, №2, P. 601- 608.
115. Alexi-Meskishvili V, Ovroutski S, Ewert P, Dähnert I, Berger F, Lange РЕ, et al. Optimal conduit size for extracardiac Fontan operation. Eur J Cardiotho-rac Surg. -2000. Vol. 18, P. 690-695.
116. Akselrod, S. D. Power spectrum analysis of heart rate fluctuation : a quantitative probe of beat-to-beat cardiovascular control / S. D. Akselrod, D. Gordon, F. A. Ubel et al. // Science. 1981. - Vol. 213. - № 4503. -P. 220-222.
117. Arora R, Singh S, Dalra GS. Patent ductus arteriosus: catheter closure in the adult patient. J Interv Cardiol. 2001. - Vol. 14, P. 255-259.
118. Auslender M. Pathophysiology of pediatric heart failure. Prog Pediatr Cardiol. -2000. Vol. 11, P. 175184 .
119. Autonomic dysfunction predicts mortality in patients with multiple organ dysfunction syndrome of different age groups / H. Schmidt et al. . // Crit. Care Med. 2005. - Vol. 33, №9. P. 1994-2002.
120. Baylen B., Greason M., Waldhausen J. Congenital mitral insufficiency I n: Heart diseas in infants, children and adolescents. Ed. G. Emmanonilides et al., 5 th. ed. Baltimore. 1995. - Vol. 1, P. 1055-1063.
121. Bealer S.L. Anteroventral third ventricle periventricular tissue contributes to cardiac baroreflex responses // Clin. Exp. Pharmacol. Physiol. 2000. - Vol. 27, № 5/6. - P. 460-464.
122. Bolger AP, Sharma R, Li W, et al. Neurohormonal activation and the chronic heart failure syndrome in adults with congenital heart disease. Circulation. 2002. Vol. 106, P. 92-99
123. Chetaille P, Walsh EP, Triedman JK. Outcomes of radiofrequency catheter ablation of atrioventricular reciprocating tachycardia in patients with congenital heart disease. Heart Rhythm. 2004; Vol. 1, №168.-73p.
124. Cooley R. L., Montano N., Cogliati C. et. al. Evidence for a central origin of the low-frequency oscillation in RR-interval variability // Circulation. 1998. - Vol. 98, №6. - P. 556-561.
125. Distefano Y., Curerri R., Betta et al. Am. J. Ed. A. H. B. Wn-New Jersey., Perinatol. -2002. Vol. 10, №6. P. 317-322.
126. Faella HJ, Hijazi ZM. Closure of the patent ductus arteriosus with the amplatzer PDA device: immediate results of the international clinical trial. Catheter Cardiovasc Interv. 2000. Vol. 51, №50. 4 p.
127. Fredriksen PM, Kahrs N, Blaasvaer S, et al. Effect of physical training in children and adolescents with congenital heart disease. Cardiol Young. 2000. Vol. 10, №107 14 p.
128. Friettas R., Archer N., Wilkinson A.R. Natural history of innocent Dis. heart murmurs in newborn babies. Arch. Fetal Neonatal. Ed. 1998. - Vol. 3, P. 166-170.
129. Gardiner HM, Dhillon R, Bull C, de Leval MR, Deanfield JE. Prospective study of the incidence and determinants of arrhythmia after total cavopulmonary connection. Circulation. 1996. - Vol. 94, (Suppl II), P. 17-21.
130. Gatzoulis MA, Balaji S, Webber SA, et al. Risk factors for arrhythmia and sudden cardiac death late after repair of tetralogy of Fallot: a multicentre study. Lancet. 2000. Vol. 356. P. 975-981.
131. Gatzoulis MA, Balaji S, Weber SA, et al. Risk factors for arrhythmia and sudden death late after repair of tetralogy of Fallot: a multicentre study. Lancet. -2000. Vol. 356, P. 975-981.
132. Global Impairment of Cardiac Autonomic Nervous Activity Late After the Fontan Operation Circulation. -2003. Vol. 108, P. 180-185.
133. Higgins SS, Tong E. Transitioning adolescents with congenital heart disease into adult health care. Prog Cardiovasc Nurs. 2003. Vol. 18, №93 8 p.
134. Hirsh JA, Bishop B.Respiratory sinus arrhythmia in humans; how breathing pattern modulates heart rate.Am J Physiol period variability and mortality after myocardial infarction.Circulation. 1992. - Vol. 85, P. 164171.
135. Kaplan DT.The analysis of variability.J Cardiovasc Electro-physiol. 1994. - Vol. 5, P. 16-19.18 9. Kaplan S. Biochemical markers of myocardial injury in children. Circulation. 1997. - Vol. 96, P. 2496-2497.
136. Kleiger RE, Stein PK, Bigger JT Jr, Heart rate variability: Measurement and clinical utility. Ann Noninv Electrocardiol. 2005. - Vol. 10, P. 88-101.
137. La Rovere MT, Pinna GD, Maestri R, Mortara A, Ca-pomolla S, Febo 0, Ferrari R, et al. Short-term heart rate variability strongly predicts sudden cardiac death in chronic heart failure patients. Circulation. 2003. -Vol. 107, P. 565-570.
138. Laitinen T, Niskanen L, Geelen G, Lansimies E, Hartikainen J. Age dependency to head-up tilt in healthy participants. J Appl Physiol. 2004. - Vol. 96, P. 2333-2340.
139. Lucy S.D., Hughson R.L., Kowalchuk J.M., et al. Body position and cardiac dynamic and chronotropic responses to steady-state isocapnic hypoxaemia in humans // Exp. Physiol. 2000. - Vol. 85, №2. - P. 227-237.
140. Makikallio TH, Huikuri HV, Hintze U, et al. Fractal analysis and time- and frequency-domain measures of heart rate variability as predictors of mortality in patients with heart failure. Am J Cardiol. 2001. - Vol. 87, P. 178-182.
141. Marelli AJ, Mackie AS, Ionescu-Ittu R, Rahme E, Pilote L. Congenital heart disease in the general population: changing prevalence and age distribution. Circulation. 2007; 115: 163-72.
142. McZellan W.R., Schneider M.D. Genetic dissection of cardiac growth cintrol pathways. Ann Rev Physiol. 2000. Vol. 62, P. 289-319.
143. Ohuchi H, Hasegawa S, Yasuda K, Yamada 0, Ono Y, Echiga S Severely impaired cardiac autonomic nervous activity after the Fontan operation. Circulation. 2001. -Vol. 104, P.1513-1518.
144. Ohuchi H, Suzuki H, Toyohara K, et al. Abnormal cardiac autonomic nervous activity after right ventricular outflow tract reconstruction. Circulation. 2000. -Vol. 102, P. 2732-2738.
145. Perkiomaki JS. Heart rate variability: Recent developments. Ann Noninvasive Electrocardiol 7. 2002. -Vol. 7, P. 83-85.
146. Perloff JK, Warnes CA. Challenges posed by adults with repaired congenital heart disease. Circulation. 2001; 103: 2637-43.
147. Pichon A, Roulard M, Antoine-Jonville S, de Bisschop C, Denjean, A. Spectral analysis of heart rate variability: Interchangeability between autoregressive analysis and fast Fourier transform. J Electrocardiol. -2006. Vol. 39, P. 31-37.
148. Pinna G, Maestri R, Torunski A, Danilowicz-Szymanowicz L, Szwoch M, La Rovere MT, Raczak G. Heart rate variability measures: A fresh look at reliability. Clin Sei. 2007. - Vol. 113, P. 131-140.
149. Prognostic significance and correlations of neurohumoral factors in early and late postoperative period after Fontan procedure Interact CardioVasc Thorac Surg. -2011. Vol. 13, P. 40-45.
150. Rajendra Acharya U, Kannathal N, Ong Wai Sing, Luk Yi Ping, Tji Leng Chua. Heart rate analysis in normal participants various age groups. Biomed Eng Online. 2004. Vol. 3, 24 p.
151. Reed, M. J. Heart rate variability measurements and the prediction of ventricular arrhythmias / M. J. Reed, C. E. Robertson, P. S. Addison // QJM. 2005. -Vol. 98. P. 87-95.
152. Reid GJ, Irvine MJ, McCrindle BW, et al. Prevalence and correlates of successful transfer from pediatric to adult health care among a cohort of young adults with complex congenital heart defects. Pediatrics. -2004. Vol. 113, P. 197-205.
153. Rennie KL, Hemingway H, Kumari M, Brunner E, Malik M, Marmot M. Effects of moderate and vigorous physical activity on heart rate variability in a British study of civil servants. Am J Epidemiol. 2003. - Vol. 158, P. 135-143.
154. Routledge, H. C. Heart rate variability a therapeutic target / H. C. Routledge, S. Chowdhary, J. N. Townend // J Clin Pharm Ther. - 2002.- Vol. 27. P. 85-92.
155. Sayers, B. Analysis of heart rate variability / B. Sayers // Ergonomics. 1973. - Vol. 16. - № 1. - P. 1732.
156. Sandercock GRH, Bromley PD, Brodie DA. The reliability of shortterm measurements of heart rate variability. Int J Cardiol. 2005. - Vol. 103, P. 238-247.
157. Schroeder EB, Whitsel EA, Evans GW, Prineas RJ, Chambless LE, Heiss G. Repeatability of heart rate variability measures. J Electrocardiol. 2004. - Vol. 37, P. 163-172.
158. Siu SC, Colman JM. Heart disease and pregnancy. Heart. 2001. - Vol. 85, №710 - 5 p.
159. Siu SC, Sermer M, Colman JM, et al. Prospective multicenter study of pregnancy outcomes in women with heart disease. Circulation. 2001. - Vol. 104. P. 515521.
160. Stratification of Pediatric Heart Failure on the Basis of Neurohormonal and Cardiac Autonomic Nervous Activities in Patients With Congenital Heart Disease Circulation. 2003. - Vol. 108. P. 2368-2376.
161. Taylor JA, Studinger P. Counterpoint: Cardiovascular variability is not an index of autonomic control of the circulation. J Appl Physiol. 2006. - Vol. 101, P. 678-681.
162. Triedman JK. Atrial reentrant tachycardias. In: Walsh EP, Saul JP, Triedman JK, editors. Cardiac Arrhythmias in Children and Young Adults With Congenital Heart Disease. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. -2001. Vol. 137 - 60 p.
163. Tsuji H, Larson MG, Venditti FJ, Manders ES Jr, Evans JC, Feldman CL, Levy D. Impact of reduced heart rate variability on risk for cardiac events. The
164. Framingham Heart Study. Circulation. 1996. - Vol. 94, P. 2850-2855.
165. Tulppo MP, Hughson RL, Makikallio TH, Juhani Air-aksinen KE, Seppanen T, Huikuri H. Effects of exercise and passive head-up tilt on fractal and complexity properties of heart rate dynamics. Am J Physiol-Heart C. -2001. Vol. 280, P. 1081-1087.
166. Warnes CA, Liberthson R, Danielson GK, et al. Task force 1: the changing profile of congenital heart disease in adult life. J Am Coll Cardiol. 2001. - Vol. 37. №1170 - 5 p.
167. Williams RV, Ritter S, Tani LY, Pagoto LT, Minich LL. Quantitative assessment of ventricular function in children with single ventricles using the Doppler myocardial performance index. Am J Cardiol. 2000. - Vol. 86. P. 10.
168. Zanchetta M, Dimopoulos K, Rigatelli G, et al. Patent ductus arteriosus closure using the new Amplatzer Duct Occluder. Preliminary results and review of the literature. Minerva Cardioangiol. 2001. - Vol. 49, P. 369-376.