Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Стимуляция заживления и профилактика гнойно-некротических осложнений после ампутаций нижних конечностей у больных сахарным диабетом

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ЛАЗЕРНОЙ МЕДИЦИНЫ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

На правах рукописи

КУЛЕШОВ ИГОРЬ ЮРЬЕВИЧ

СТИМУЛЯЦИЯ ЗАЖИВЛЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКА ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ АМПУТАЦИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

14 00 27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2007 г

003161414

Работа выполнена в ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и Муниципальном учреждении здравоохранения ГКБ № 51 г Москвы

Научный руководитель Заслуженный врач Российской Федерации,

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Толстых Петр Иванович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор В И Ульянов

доктор медицинских наук, профессор К В Липатов

Ведущее учреждение - ФГУ «Институт Хирургии им А В Вишневского» Федерального Агентства Высокотехнологической медицинской помощи

Защита диссертации состоится «_»_2007 г в_часов на

заседании диссертационного совета К 208 022 01 при ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу 121165, г Москва, ул Студенческая, дом 40 , строение 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ГНЦ лазерной медицины Федерального агентства по здравоохранению социальному развитию.

Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Дербенев В А

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АФК - активированные формы кислорода^

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время.

ИК инфракрасный (спектр излучения);

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия,

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации,

МУЗ муниципальное учреждение здравоохранения,

нили - низкоинтенсивное лазерное излучение,

пм показатель микроциркуляции,

СД сахарный диабет,

сдс - синдром диабетической стопы,

CPP свободно-радикальные реакции,

Введение.

Актуальность исследования

По данным ВОЗ в мире сахарным диабетом страдают более 120 млн. человек и при этом каждые 12-15 лет число их удваивается (Анциферов М Б , и соавт., 2001, Балаболкин М И, 2000, Дедов И.И, и соавт, 1998, Светухин А.М и соавт, 2003, Reifer GE 2001) В России в 2000 году было зарегистрировано около 3 млн больных сахарным диабетом, а к 2010 году прогнозируется их увеличение до 7 млн и более человек (Дедов ИИ. и соавт, 2000, Земляной А Б, 2003 г) Наиболее частым осложнением сахарного диабета является развитие гнойно-некротических поражений нижних конечностей (Анциферов МБ и соавт, 2001, Балаболкин М И 2000, Варшавский ИМ и соавт, 1997, Reifer G.E 2001) Однако, парадоксально, но факт, что коррекция обмена веществ, строгий контроль гликемии и применение средств и различных способов, влияющих на нормализацию микроциркуляции, не оказали заметного влияния на профилактику развития гнойно-неротических осложнений у данной категории больных вообще и особенно после выполненных им ампутации конечностей (Анцифиров М Б и

соавт 2001; Бенслон В M. и соавт, 2003, Кривихин В Т, 1995, Покровский А В и соавт ,2001, Edmonds M Et al, 2001, Boulton A.J M 1996 и и др) Не оправдало надежд в отношении профилактики гнойно-некротических осложнений и стимуляции заживления послоперационных ран использование антибактериальных препаратов (Толстых П И с соавт, 2001, В Т Михайлов, 2005, Яковлев С В 2004)

В литературе имеется достаточно убедительных данных, свидетельствующих о том, что низкоинтенсивное лазерное излучение существенно улучшает условия заживления ран, что приводит к уменьшению послеоперационных осложнений и сокращению сроков послеоперационного лечения (Гейниц А В и соавт 2002, Дербенев В.А и соавт, 2004, Москвин С В 2003, Козлов В И, 1991, М.П. Толстых и соавт, 2004)

Заживление ран по современным представлениям — это скоординированный процесс, проходящий через определенные стадии с участием различных клеток и продуктов их жизнедеятельности, регулирующих процесс заживления (М П Толстых, 2004 г ) Процесс заживления ран можно с полным правом отнести к так называемым «свободнорадикальным патологиям» (П И Толстых и соавт, 2002 г, Chanday К Sen, 2002 г ), характеризующимися активацией свободно - радикальных реакций (СРР) (Fodchi, 1998 г.) (158) В процессе заживления ран наблюдается инактивация сбалансированной системы эндогенных ингибиторов СРР, в результате чего задерживается нормальная смена стадий раневого процесса и замедляется скорость заживления ран (Шанин ЮН 2003, Halberg и соавт, 1996 г, J Hart, 2002 г ) Снижение уровня активности эндогенной системы антиоксидантной защиты от поражающего действия СРР является патогенетическим обоснованием для применения различных экзогенных ингибиторов СРР в качестве стимулятора заживления ран

Одним из таких препаратов для профилактики гнойных послеоперационных осложнений является мексидол - синтетический гидрофильный антиоксидант (ЛП Лакмихин, 2001, В Г Михайлов 2005,

М П Толстых и соавт, 2004) По имеющимся данным антиоксидант мексидол снимает окислительный дистресс в поврежденных тканях, уменьшает воспалительные проявления, в том числе нарушения микроциркуляции, а также оказывает мембранопротекторное действие (П И Толстых и соавт, 1998) В современной литературе также имеются сообщения о хорошем терапевтическом воздействии полиантиоксиданта растительного происхождения ADF-37, применяемого «per os» и ускоряющего заживление асептических ран после выполнения лапаротомии (Ю В Бехер, 2006).

Новым направлением в лечении синдрома диабетической стопы в последние годы стало применение серотонина адипината Известно, что серотонин адипинат участвует в осуществлении ряда важных изиологических функций организма передачи нервных импульсов, регуляции моторики желудочно-кишечного тракта, гемостаза и сосудистых реакций. В последние годы ряд авторов рассматривают серотонин адипинат в качестве антиоксиданта и модулятора регенерации, поскольку он оказывает действие не только на сосудистый тонус, но и на пролиферацию фибробластов и гладкомышечных клеток, а также вызывает ряд других анаболических реакций (А Б. Шехтер и соавт, 2006, W L Lowe et al, 1993) В начале нашего века появились работы, в которых было показано, что серотонин адипинат ускоряет заживление хронических ран у животных (М Engelen et al 2004) и гнойных нейротрофических язв нижних конечностей при диабете у людей (С.А Оруджева с соавт, 2005)

Таким образом, современные достижения науки в области молекулярно-клеточной теории заживления ран позволяют более оптимистично подойти к решению проблемы улучшения профилактики нагноений и стимуляции заживления ран у больных сахарным диабетом после выполнения ампутации конечности Однако существующие статистические прогнозы распространения сахарного диабета и сложный характер анатомо-функциональных изменений в организме у больных

сахарным диабетом, осложненным гангреной стопы, настоятельно требуют проведения детальных исследований по дальнейшей разработке методов стимуляции заживления и профилактики гнойно-некротических осложнений после высоких ампутаций конечностей у рассматриваемых категорий пациентов.

Цель исследования:

Разработать и внедрить в клиническую практику метод стимуляции заживления и профилактики гнойно-некротических осложнений после высоких ампутаций нижних конечностей у больных сахарным диабетом, осложненным гангреной стопы, на основе использования современных препаратов, обладающих антиоксидантным действием

Задачи исследования

1 Разработать и внедрить метод стимуляции заживления и профилактики гнойно-некротических осложнений после высоких ампутаций конечностей у больных сахарным диабетом, осложненным гангреной стопы

2 Изучить динамику показателей микроциркуляции в культе бедра после ампутации конечности у больных сахарным диабетом, осложненным гангреной стопы, после проведения курса низкоинтенсивной лазерной терапии и применения современных препаратов, обладающих антиоксидантным действием

3 Изучить динамику основных показателей гомеостаза у больных сахарным диабетом, осложненным гангреной стопы, до и после выполнения высоких ампутаций и проведения курса низкоинтенсивной лазерной терапии в сочетании с применением современных препаратов, обладающих антиоксидантным действием.

4 Дать сравнительную оценку эффективности разработанного метода комплексного лечения после выполнения высоких ампутаций конечности у больных сахарным диабетом, осложненным гангреной стопы, с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения и современных препаратов, обладающих антиоксидантным действием

Научная новизна исследования:

Впервые разработан метод стимуляции заживления ран и профилактики гнойно-некротических осложнений после выполнения высоких ампутаций нижних конечностей у больных сахарным диабетом, осложненным гангреной стопы, основанный на применении современных препаратов, обладающих антиоксидантным действием, (патент РФ № 2296515 от 10 апреля 2007 г), позволяющий уменьшить послеоперационную летальность с 16,5% до 2,9%, количество осложнений заживления послеоперационных ран в 3 раза и сократить сроки лечения данной категории больных на 3,9 дня или на 26,4%

Впервые установлено, что при использовании низкоинтенсивного лазерного излучения, совместно с применением современных препаратов, обладающих антиоксидантным действием, до и после выполнения высоких ампутаций у больных сахарным диабетом, осложненным гангреной стопы, отмечается нормализация основных показателей гомеостаза, улучшение общего состояния больных, купирование эндогенной интоксикации и восстановление иммунологической реактивности организма

Впервые в динамике в сравнительном плане изучено состояние микроциркуляции в культе бедра в раннем периоде после ампутации бедра у больных сахарным диабетом, осложненным гангреной стопы, после проведения курса низкоинтенсивной лазерной терапии и применения современных препаратов, обладающих антиоксидантным действием Установлено, что разработанный метод стимуляции заживления и профилактики гнойно-некротических осложнений после высоких ампутаций нижних конечностей эффективен и патогенетически обоснован, обеспечивает в краткие сроки улучшение эффективности микроциркуляции в тканях культи, увеличение показателя перфузии тканей, оптимизацию сосудистого тонуса, возрастание активности вазомоций и нормализацию насыщения тканей кислородом

Практическая значимость:

Полученные в работе данные являются основанием для широкого практического применения низкоинтенсивного лазерного излучения совместно с современными препаратами, обладающими антиоксидантным действием, в качестве адекватных мер, стимулирующих заживление и способствующих профилактике развития гнойно-некротических осложнений после высоких ампутаций конечности у больных сахарным диабетом, осложненным гангреной стопы На основании проведенных исследований подобраны режимы и схемы клинического применения изученных новых лекарственных средств и биологически активных физических факторов и их сочетаний, обеспечивающих адекватный терапевтический эффект

Положения, выносимые на защиту:

1 Разработанный метод стимуляции заживления ран и профилактики гнойно-некротических осложнений после выполнения высоких ампутаций у больных сахарным диабетом, осложненным гангреной стопы позволяет уменьшить послеоперационную летальность, существенно снизить количество осложнений при заживлении ран и сократить сроки лечения данной категории больных

2 Использование низкоинтенсивного лазерного излучения совместно с мексидолом, серотонином адипинатом и полиантиоксидантами растительного происхождения до и после выполнения высоких ампутаций конечности у больных сахарным диабетом, осложненным гангреной стопы, способствует нормализации основных показателей гомеостаза, купированию эндогенной интоксикации и восстановлению иммунологической реактивности организма в более краткие сроки, чем при традиционном лечении

3. Использование разработанного метода стимуляции заживления ран и профилактики гнойно-некротических осложнений после выполнения высоких ампутаций конечности у рассматриваемой категории больных способствует более выраженному восстановлению эффективности микроциркуляции в тканях культи, повышению показателя перфузии тканей,

за счет оптимизации сосудистого тонуса, возрастания активности вазомоций и насыщения тканей кислородом

Апробация работы Основные результаты исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы неотложной помощи в практическом здравоохранении» г. Мытищи 2006г,

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Муниципального учреждения здравоохранения ГКБ № 51 г Москвы и Муниципального учреждения здравоохранения Видновская районная больница Московской области

По теме диссертации опубликовано б научных работ и получен патент РФ № 2296515 от 10 апреля 2007 г Объем и структура работы.

Диссертационная работа изложена на 103 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций Работа иллюстрирована 14 таблицами Указатель литературы включает 144 отечественных и 43 зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. В основу настоящего исследования положен анализ результатов комплексного обследования и лечения 236 больных сахарным диабетом, которым была произведена высокая ампутация нижней конечности по поводу влажной гангрены диабетического генеза. Из их числа, ампутация на уровне бедра произведена 198 пациентам (83,9%) и 38 больным (16,1%) -ампутация на уровне голени

При поступлении в стационар больных полностью обследовали с целью выявления характера, объема, степени тяжести локальных изменений и декомпенсации сахарного диабета, наличия и выраженности сопутствующих заболеваний. Основной задачей при лечении больных после высокой ампутации являлась максимальная нормализация метаболических

нарушений и энергетического баланса в сочетании с проводимым комплексом местного лечения

В стационаре у 48 (20,3%) больных были предприняты попытки сохранить опорную функцию стопы и выполнены «малые» операции -ампутация и экзартикуляция пальцев, некрэктомия Однако, в связи с прогрессированием гнойно-некротического процесса и развитием влажной гангрены стопы больным потребовалось выполнение высокой ампутации.

До поступления в стационар у 93 (39,4%) пациентов в сроки от 1 до 12 месяцев и в сроки от 1 до 3 лет у 48 больных (20,3%) уже были выполнены малые операции (ампутации пальцев, некрэктомии, резекция передних отделов стопы)

До выполнения высоких ампутаций нижних конечностей только у 47 (19,9%) пациентов, при наличии влажной гангрены стопы, ранее не выполнялись оперативные вмешательства на стопе

У 34 больных (14,4%) за 6 - 18 месяцев до госпитализации уже была выполнена высокая ампутация одной конечности.

Лечение больных с сахарным диабетом, осложненным развитием гангрены стопы, требует мультидисциплинарного комплексного подхода, сочетающего в себе консервативные и хирургические методы В настоящей работе показания и уровень ампутации нижней конечности устанавливали на основании клинических данных и результатов ультразвуковой допплерографии Основным методом анестезиологической защиты у 228 (96,6%) больных была эпидуральная анестезия. При невозможности произвести проводниковую эпидуральную анестезию (наличие деформации или воспалительного процесса в области пункции, и др) ампутацию выполняли в условиях общей эндотрахеальной анестезии.

Продолжительность операций у больных сравниваемых групп практически не отличалась и составляла от 45 до 60 минут, в среднем 51,4±3,2 минуты

В зависимости от применяемых методик комплексного лечения все больные были распределены на 3 группы В контрольной группе 85 больным до операции и в послеоперационном периоде назначали традиционное лечение, основанное на диетотерапии, инсулинотерапии (при выборе препаратов предпочтение отдавали формам инсулина с коротким сроком действия), инфузионной терапии, включающей введение нативной плазмы, гемодеза, кристаллоидных и коллоидных растворов, реополиглюкина Всем пациентам настоящего исследования проводили гепаринотерапию назначали витамины, вводили десенсибилизирующие средства Антибиотикотерапию проводили всем больным контрольной группы до операции и в послеоперационном периоде. Всем пациентам, имевшим сопутствующие заболевания, проводили соответствующую симптоматическую терапию совместно с узкими специалистами.

Основных групп больных было две. основная А и основная В группа.

В основной В группе 82 пациентам к базовой терапии добавляли воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением в проекции сосудистых пучков Для лазерной терапии использовали аппарат «Мустанг-2000» или «Милта - 1Ф» (Россия) мощность излучения 6 Вт, частота 1500 Гц, время экспозиции на 1 точку 180 секунд. Точки воздействия НИЛИ - в проекции сосудистого пучка в сафено-бедреном треугольнике и паравертебрально на уровне L4 с обеих сторон Курс состоял из 10 сеансов первые три сеанса до операции и 7 сеансов после выполнения высокой ампутации конечности.

Основную А группу составили 69 пациентов, в комплексном лечении которых кроме базовой терапии и сеансов воздействия НИЛИ в проекции сосудистых пучков были включены, биогенный амин - серотонин адипинат 1% - 1,0 мл внутримышечно - 2 раза в сутки за 3 дня до операции и 7 дней после операции, который оказывает вазорегуляторное, метаболическое, антиоксидантное и стимулирующее регенерацию действие, антиоксидант мексидол 5% - 2,0 мл внутримышечно - 2 раза в сутки за 3 дня до операции и

7 дней после операции Перорально назначали полиантиоксиданты растительного происхождения - АДф-37 или пролонгин по 1 капсуле 3 раза в сутки за 3 дня до операции и 7 дней после операции, представляющие собой комплекс растительных физиологически активных компонентов и обладающие широким спектром фармакологической активности Распределение больных по группам в зависимости от метода лечения представлено в таблице 1

Таблица 1

Распределение больных по группам в зависимости от метода лечения

Группа больных Средний возраст больных (лет) МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ

Основная А п=69 62,3±4,9 Традиционное лечение + серотонин адипинат + мексидол + пролонгин + НИЛИ

Основная В п=82 64,2±4,1 Традиционное лечение + НИЛИ

Контрольная п=85 63,2±4,5 Традиционное лечение

В данном исследовании число мужчин превалировало над числом женщин во всех группах. Так, в основной А группе мужчин было 41 (59,8%), а женщин 28 (40,6%), в основной В группе 52,4% и 47,6%, в контрольной группе 51,8% и 48,2% соответственно.

Наибольшее количество пациентов было в возрасте 71-85 лет- 18 пациентов (21,9%) в основной А группе, 27 (39,1%) - в основной В группе и 20 - (23,5%) - в контрольной группе Всего лиц старческого возраста было 65 человек, что составило 27,5% от общего числа больных На долю больных молодого возраста (25-50 лет) приходилось 18,6% (44 пациента) Ичеловек (15,9%) в основной А группе, 16 человек (19,5%) - в основной В группе и 17 (20%) в контрольной группе

Сахарный диабет первого типа был у 10 пациентов (11,8%) контрольной группы, у 12 больных (14,6%) основной В группы и у 9 человек (13,1%) основной А группы, всего у 31 пациента, что составило 13,1% от

общего числа больных Диагноз сахарного диабета 1-го типа был выставлен больным за несколько лет до развития гнойно-некротических поражений нижних конечностей. Все пациенты, страдающие сахарным диабетом первого типа, находились под наблюдением эндокринолога по месту жительства, и у всех их до поступлении уже были выполнены «малые» операции по поводу гнойно-некротических поражений стоп

У остальных 205 (86,9%) больных имелся сахарный диабет 2-го типа Из больных с сахарным диабетом второго типа под наблюдением эндокринолога по месту жительства находились 194 (82,2%) человек У 11 (4,7%) больных сахарный диабет впервые был выявлен только в стационаре при наличии гангрены стопы

Распределение больных основных и контрольной групп по длительности заболевания сахарным диабетом, который осложнился гангреной стопы, представлено в таблице 2 Как следует из таблицы 2, наибольшее количество обследованных и оперированных больных (более 70%) имели длительность заболевания сахарным диабетом от 4 до 14 лет Основные и контрольная группы в зависимости от длительности заболевания были сопоставимы

Таблица 2

Распределение больных основных и контрольной групп в зависимости

от длительности заболевания сахарным диабетом

Длительность Количество больных

заболевания в Основная А группа Основная В группа Контрольная группа

годах абс. отн,% абс отн.,% абс отн,%

До 1 года 2 2,9 4 4,9 5 5,9

1-3 7 10,2 12 14,6 17 20

4-7 22 31,9 26 31,7 27 31,8

8 - 14 35 50,7 36 43,9 33 38,8

15-28 3 4,3 4 4,9 3 3,5

У всех 100% больных СД, который осложнился развитием влажной гангреной стопы, были выявлены сопутствующие заболевания различного характера, в большинстве случаев их было два и более Распределение

больных основной и сравниваемых групп в зависимости от характера и спектра сопутствующих заболеваний представлено в таблице 3

Таблица 3

Распределение больных основных и контрольной групп в зависимости от характера сопутствующих заболеваний_

Сопутствующие заболевания Количество больных

Основная А группа Основная В группа Контрольная гр

абс отн,% абс отн,% абс отн.,%

Стенокардия 12 17,4 15 18,3 15 17,6

Постинфарктн кардиосклероз 26 37,7 29 35,4 27 31,8

Гипертоническа я болезнь 48 69,6 53 64,6 51 60

Заболевания органов дыхания 15 21,7 13 15,9 18 21,2

Заболевания мочеполовой системы 43 62,3 49 59,8 53 62,4

Последствия ОНМК 8 11,5 12 14,6 16 18,8

Заболевания суставов 14 20,3 21 25,6 16 18,8

Следует отметить, что с увеличением возраста частота различных сопутствующих хронических заболеваний у одного пациента возрастает, что свидетельствует о наличии у лиц пожилого и старческого возраста полиморбидности В целом же, из анализа таблицы 3, следует, что больные основных и контрольной групп были сопоставимы по характеру и тяжести сопутствующих заболеваний

В таблице 4 представлены данные распределения больных сахарным диабетом, который осложнился влажной гангреной стопы по характеру выполненных высоких ампутаций нижних конечностей. Ампутация на уровне бедра была произведена нами 198 пациентам (83,9%), а 38 больным (16,1%) — ампутация на уровне голени. В основных и контрольной группах количество ампутации на уровне бедра и голени достоверно не отличалось Таким образом, больные основных и контрольной групп были репрезентативны по возрасту, полу, причине развития гангрены стопы,

тяжести и длительности заболевания, сопутствующим заболеваниям, характеру выполненных операций

Таблица 4

Распределение больных по характеру выполненных _ампутаций конечности__

Группы Уровень ампутации Количество Всего

Основная А бедро 56 81,2% 69

голень 13 18,8% 100%

Основная В бедро 68 82,9% 82

голень 14 17,1% 100%

Контрольная бедро 74 87,1% 85

голень 11 12,9% 100%

Всего бедро 198 83,9% 236

голень 38 16,1% 100%

Для оценки динамики раневого процесса использовали субъективные и объективные критерии. При этом особое внимание обращали на жалобы больных, изучение анамнеза заболевания, осмотр пациентов, оценку цвета и состояния кожи конечностей, выраженность отека, распространенность и глубину некротических изменений, состояние магистральных сосудов конечности, наличие сопутствующих заболеваний

Наряду с клиническими признаками проводили биохимические и иммунологические исследования, было изучено состояние свертывающей и антисвертывающей систем крови, степень выраженности эндотоксикоза

Показатели свертывающей и антисвертывающей систем крови оценивали по активированному частичному тромбопластиновому времени (АЧТВ), протромбиновому индексу, тромбиновому времени, показателям фибриногена и фибринолитической активности

Состояние иммунной системы оценивали определением содержания циркулирующих в крови иммунокомпетентных клеток и сывороточных иммуноглобулинов А, М, в Сывороточные иммуноглобулины исследовали методом радиальной иммунодиффузии в агаре по Манчини

Исследование уровня эндотоксикоза производили, изучая уровень молекул средней массы, расчитывали лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по упрощенной формуле Кальф-Калифа (68)

ЛИИ=(4Мл+ЗЮ+2П+С) х (Пл+1)/(М+Л) х (Э+1) Оценку состояния тканевого кровотока проводили с помощью аппарата «ЛАКК-01», фирмы НЛП «Лазма» (Россия) Исследование выполнено у 45 пациентов, составивших данное исследование За норму были приняты значения показателей микроциркуляции у 10 здоровых добровольцев, родственники которых не страдают сахарным диабетом, уровень гликемии у них при сахарной нагрузке был в норме Измерение капиллярного кровотока проводили на уровне средней трети бедра за сутки до операции и в области послеоперационного рубца, отступя от него на 5 - 10 см, через 10 дней после выполнения ампутации бедра Участки кожи в местах регистрации микроциркуляции до операции были естественного цвета, без каких либо видимых изменений.

Измерение транскутанного напряжения кислорода у пациентов проводили с помощью аппарата ТСМ 400 «Radiometer», (США) совместно с кмн. ДВ. Кривихиным Измерения проводили в положении больного лежа на спине при температуре окружающей среды 20° С Датчик для измерения ТсрОг устанавливали попеременно на правой и левой нижней конечности в средней трети бедра Перед установкой электрода кожу обрабатывали раствором антисептика и высушивали В месте предполагаемого прикрепления электрода накладывали стандартное фиксирующее кольцо Центральную часть кольца заполняли 3-5 каплями контактной жидкости и фиксировали электрод к кольцу После установления электрода проводили исследование по измерению ТсрОг в течение 15 минут до достижения физиологической стабилизации показателей ТсрОг

Статистическая обработка полученных результатов Статистическую обработку полученных данных и достоверность различий проводили традиционным методом Стьюдента с применением t-

критерия, для возможности и использования которого вычисляли критерий Фишера-Снедекора. отношение большей дисперсии к меньшей, а также корреляционного анализа по Пирсону и Спирману на персональном компьютере с использованием электронных таблиц MS Excel 7 0 и пакета прикладных программ "BMPD"

Хирургическое вмешательство при наличии гнойно-некротического очага следует проводить в возможно более ранние сроки с целью ликвидации источника интоксикации и патологической импульсации, обуславливающих декомпенсацию функции систем организма Интенсивную корригирующую терапия до момента выполнения высокой ампутации конечности продолжали в зависимости от тяжести состояния у всех больных от 2 до 8 суток (в среднем 5,3±1,1 дня), дооперационный койко-день в изучаемых группах практически не отличался,

Ампутацию бедра и голени проводили классическим способом Перевязку выполняли на следующие сутки. Во время перевязки обращали внимание на состояние культи, количество отделяемого из дренажей, воспалительные явления вокруг швов Дренажи удаляли на 2 - 3 сутки Швы снимали через 10-14 суток.

Использование в комплексном лечении серотонина адипината, мексидола, полиантиоксидантов растительного происхождения и проведение сеансов воздействия НИЛИ приводило к быстрому улучшению общего состояния и самочувствия больных, перенесших высокую ампутацию нижней конечности В контрольной группе тяжесть состояния пациентов после выполнения высокой ампутации, практически сохранялась без изменений в течение первых 3-4 суток На 10-е сутки в данной группе удовлетворительное состояние мы наблюдали у 67 (78,8%) больных, а среднюю степень тяжести - у 18 (21,2%) человек

Дополнение традиционного лечения сеансами воздействия НИЛИ в проекции сосудистых пучков (основная В группа) обеспечивало более быструю нормализацию общего состояния больных, перенесших высокую

ампутацию конечности Так на 10-е сутки у 68 (82,9%) оперированных больных состояние было расценено как удовлетворительное и у 14 (17,1%) -как средней тяжести

В основной А группе при проведении низкоинтенсивной лазерной терапии и применении современных препаратов, обладающими антиоксидантным действием, общее состояние больных улучшалось существенно быстрее, чем в других изучаемых группах На 10-е сутки после операции удовлетворительное состояние было отмечено у 61 (88,4%) больного, а средней тяжести - у 8 (11,6%) пациентов

Купирование выраженного болевого синдрома у больных контрольной группы мы отмечали на 3-5 сутки (в среднем на 5,2±0,8 сутки) При комплексном лечении с применением низкоинтенсивного лазерного излучения болевой синдром у пациентов удавалось купировать в среднем за 4,3±0,5 дней в основной В группе, а в основной А группе этот срок был достоверно короче - 3,8±0,5 дней (Р<0,05).

При анализе послеоперационной летальности нами было установлено, что в контрольной труппе 14 (16,5%) больных скончались на 2 - 10 сутки Причиной летальных исходов являлись- прогрессирование гангрены культи бедра в результате восходящего тромбоза подвздошных артерий (2 больных), инфаркт миокарда (4 пациента), острое нарушение мозгового кровообращения (3 пациента), сердечно-сосудистая недостаточность - (3 человека), почечная недостаточность - (2 больных). В основной В группе умерли 5 (6,1%) пациентов Причинами смерти являлись инфаркт миокарда (2 человека), сердечно-сосудистая недостаточность (2-е больных), почечная недостаточность (1пациент). В основной А группе летальный исход был у 2 (2,9%) пациентов причинами смерти в этих случаях были почечная недостаточность и острое нарушение мозгового кровообращения По полученным данным, комплексное лечение больных СД после высокой ампутации нижней конечности с назначением серотонина адипината, мексидола, полиантиоксидантов растительного происхождения и проведением сеансов низкоинтенсивной

лазерной терапии позволило снизить послеоперационную летальность с 16,5% до 2,9%

Нарушения заживления ран в контрольной группе мы отметили на 4 -12 сутки у 15 (17,6%) пациентов (10 - культи бедра и 5 - культи голени), которое проявлялось расхождением кожных краев кожи, развитием некрозов мягких тканей раны и нагноением, что ухудшало состояние больных и удлиняло сроки стационарного лечения

Среди пациентов основной В группы подобные осложнения были выявлены на 3 - 7 сутки у 6 (7,3%) больных (у 4 - после ампутации на уровне бедра и у 2 - на уровне голени), однако, проявления этих осложнений были менее выраженными В основной А группе нарушения заживления послеоперационных ран в виде частичного расхождения краев ран были отмечены у 4 (5,8%) больных после ампутации на уровне бедра на 3-5 сутки

Изучение исходных показателей гемограмм, при поступлении, у всех больных сахарным диабетом, осложненных развитием влажной гангрены стопы, выявило наличие определенных изменений. У „подавляющего большинства пациентов имелись признаки анемии легкой степени, лимфопении, гипопротеинемии, которые после проведения традиционной терапии у больных имели тенденцию к нормализации. Достоверно наилучшие показатели динамика нормализации изучаемых показателей демонстрировали больные основной А группы, которые практически возвращались в границы физиологически нормальных величин

При поступлении все больные имели признаки наличия интоксикации различной степени выраженности, о чем свидетельствовали показатели ЛИИ (до 6,5 уел ед ) После выполнения высоких ампутаций на фоне интенсивной корригирующей терапии мы отмечали уменьшение значений ЛИИ - до 1,72±0,15 уел ед При этом через 10 суток после операции высокой ампутации у больных СД при комплексном лечении с использованием серотонина адипината, мексидола, полиантиоксидантов растительного происхождения и сеансов воздействия НИЛИ величина ЛИИ в основной А

группе была достоверно ниже, чем у пациентов контрольной 1,04±0,11 усл.ед (Р<0,05).

Обследование больных СД, который осложнился развитием влажной гангрены стопы, при поступлении позволило также обнаружить и высокие значения содержания в плазме крови молекул средней массы (в среднем 0,7698±0,050 опт ед ) Через 10 суток после выполнения операции высокой ампутации у данной категории больных, мы регистрировали достоверное снижение содержания в плазме крови молекул средней массы в основной А группе до 0,2188±0,027 опт. ед. по сравнению с показателями у пациентов контрольной группы - 0,2732±0,040 опт ед (Р <0,05)

У больных СД, осложненным развитием влажной гангрены стопы, при поступлении, как правило, отмечался значительный дефицит иммунокомпетентных клеток крови - числа лимфоцитов, Т-хелперов, В-лимфоцитов и уменьшение показателя фагоцитарной активности При традиционном лечении, после выполнения ампутации нижней конечности мы отмечали тенденцию к улучшению показателей иммунного статуса, количество лимфоцитов достигало нижней границы физиологической нормы. Проведение сеансов НИЛИ в послеоперационном периоде, по сравнению с данными, полученными в контрольной группе, значительно улучшало динамику исследуемых показателей клеточного иммунитета, а при совместном использовании низкоинтенсивной лазерной терапии^ и современных препаратов, обладающих антиоксидантной активностью, эти показатели практически возвращались в пределы физиологической нормы

Изучение динамики содержания сывороточных иммуноглобулинов выявило их сниженный уровень до операции и незначительное увеличение после операции во всех группах

У пациентов с СД, осложненных развитием влажной гангрены стопы, мы отмечали также и существенные нарушения плазменного звена гемостаза, проявляющиеся в выраженной гиперфибриногенемии, сочетающейся с угнетением системы фибринолиза. Уровень фибринолитической активности

у этих больных был снижен, одновременно мы наблюдали уменьшение АЧТВ и увеличение показателя конечного этапа свертывания крови

При комплексном лечении больных до операции и в послеоперационном периоде большинство показателей коагулограммы были нами корригированы, наилучшие результаты были достигнуты при комплексном лечении больных с использованием НИЛИ и антиоксидантных препаратов, т е в основной А группе

Данные изучения состояния микроциркуляции свидетельствуют о том, что до операции на бедре у больных СД, осложненном развитием влажной гангрены стопы, отмечались низкие значения ПМ, прослеживалось подавление вазомоторного низкочастотного ритма и повышение высокочастотных колебаний и колебаний в области кардиоритма Зарегистрированные данные свидетельствуют о наличии выраженных нарушений микроциркуляции и подавлении активных механизмов регуляции кровоснабжения тканей У больных, которым проводили традиционное лечение после ампутации бедра, через 10 суток сохранялись значительные нарушения микроциркуляции в культе,

При проведении же в комплексе лечебных мероприятий сеансов низкоинтенсивной лазерной терапии мы отмечали значительное улучшение эффективности регуляции микроциркуляции, о чем свидетельствовали повышение уровня перфузии, возрастание активности вазомоций и оптимизация сосудистого тонуса

Максимальный позитивный результат улучшения состояния микроциркуляции был достигнут при совместном использовании НИЛИ и современных препаратов, обладающих актиоксидантным действием, которое обеспечивало достоверное повышение перфузии тканей культи бедра и улучшало показатели активных и пассивных механизмов регуляции тканевого кровотока, приближая их значения к показателям, зарегистрированным у здоровых доноров.

До операции у всех больных было отмечено достоверное снижение значений ТсрСЬ - 42,5±3,9 мм рт.ст. (Р <0,05) в сравнении с показателями у здоровых добровольцев (62,5±2,5 мм.рт.ст). При проведении традиционной интенсивной терапии через 10 суток после выполнения ампутации бедра у больных контрольной группы была зафиксирована незначительная тенденция к повышению уровня насыщения тканей кислородам Показатель ТсрСЬ соответствовал уровню 44,5±5,1 мм рт ст При дополнении традиционной терапии воздействием НИЛИ (основная В группа) мы отмечали положительную динамику показателя Тср02, достигающего уровня 55,2±4,5 мм рт ст (Р <0,05) В основной А группе мы наблюдали более существенный рост уровня насыщения тканей кислородом - 60,8±3,2 мм. ртст, практически соответствовавший уровню значений, выявленных у здоровых добровольцев

Комбинированное использование серотонина адипината, мексидола, полиантиоксидантов растительного происхождения в сочетании с низкоинтенсивной лазерной терапией после выполнения высокой ампутации нижней конечности у больных СД, осложненным гангреной стопы, по полученным нами данным, приводило к уменьшению числа случаев нарушений заживления ран в 3 раза - с 17,6% до 5,8% После снятия швов с зажившей раной, а в случае развития осложнений - с узкой эпителизирующейся раной больных выписывали из клиники под наблюдение эндокринолога и хирурга по месту жительства. До операции все больные находились в стационаре в среднем 5,3±1,3 дня Однако показатели послеоперационного койко-дня в группах различались значительно Если при традиционном лечении он составил 14,8±1,9 дней, то у пациентов основной В группы, комплексно леченных в послеоперационном периоде с применением низкоинтенсивной лазерной терапии длительность пребывания больных в стационаре составила 11,3+1,1 дней (Р <0,05). Дополнение указанной схемы лечения современными препаратами, обладающими антиоксвдантным

действием, (основная А группа) позволяло достоверно снизить этот показатель до 10,9+1,1 дней, т е на 3,9 дня или на 26,4%

После выписки из клиники через 6 месяцев прослежена судьба 60 больных (87%) основной А группы, 65 (76,5%) пациентов основной В и 70 (85,4%) человек контрольной группы - всего 195 (81,9%) пациентов Ни у одного пациента, получившего комплексное лечение на основе воздействия НИЛИ совместно с препаратами, обладающими антиоксидантным действием, или без назначения их (основная А и В группы) не было отмечено развитие гнойно-некротических процессов на оставшейся конечности После проведенного традиционного лечения через 4-6 месяцев у 9 (13,8%) человек было выявлено развитие гнойно-некротического поражения на оставшейся конечности, потребовавшее госпитализации в хирургическое отделение Ни у одного из всех пролеченных больных в течение 6 месяцев не было отмечено развития гангрены оставшейся конечности

В сроки от 1 до 6 месяцев 24 больным СД, перенесшим высокую ампутацию конечности, было выполнено протезирование конечности Из числа их ампутацию на уровне голени перенесли 17 (44,7%) пациентов и 7 (3,6%) человек - ампутацию на уровне нижней трети бедра Возраст пациентов, которым было произведено протезирование конечности, отмечен до 50 лет у 21 человека, 3 человека были в возрасте от 57 до 62 лет После протезирования больные СД, перенесшие высокую ампутацию одной конечности, передвигались без костылей самостоятельно.

24

ВЫВОДЫ

1 Метод стимуляции заживления ран и профилактики гнойно-некротических осложнений после выполнения высоких ампутаций нижних конечностей у больных сахарным диабетом, который осложнился развитием гангрены стопы, путем использования низкоинтенсивного лазерного излучения и современных препаратов, обладающих антиоксидантным действием, высокоэффективен и патогенетически обоснован

2 Проведение курса низкоинтенсивной лазерной терапии и назначение современных препаратов, обладающих антиоксидантным действием, после высокой ампутации конечности больным сахарным диабетом, осложненным гангреной стопы, по данным лазерной доплеровской флоуметрии обеспечивает быстрое улучшение эффективности микроциркуляции в тканях культи за счет повышения перфузии тканей, оптимизации сосудистого тонуса, возрастания активности вазомоций и насыщения тканей кислородом

3 Применение воздействия низкоинтенсивным лазерным излучением совместно с назначением современных препаратов, обладающих антиоксидантным действием, после высокой ампутации конечности у больных сахарным диабетом, который осложнился развитием гангрены стопы, приводит к быстрой нормализация основных показателей гомеостаза, улучшению общего состояния, купированию эндогенной интоксикации и имеющихся нарушений гемокоагуляции, а также восстановлению иммунологической реактивности организма

4. Внедрение в клиническую практику метода стимуляции заживления ран и профилактики гнойно-некротических осложнений после выполнения высоких ампутаций конечности у больных сахарным диабетом, осложненным развитием гангрены стопы, основанного на воздействии низкоинтенсивным лазерным излучением и назначением современных препаратов, обладающих антиоксидантным действием, позволяет в 3 раза уменьшить количество послеоперационных осложнений, снизить показатель

послеоперационной летальности до 2,9%, сократить средний показатель койко-дня на 3,9 или на 26,4% по сравнению с традиционным лечением.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Больным сахарным диабетом, который осложнился развитием гангрены стопы, с момента поступления показан контроль уровня гликемии, системы гемокоагуляции, показателей иммунологической реактивности Для коррекции нарушений системы гомеостаза необходимо осуществлять адекватную инсулинотерапию, комплексную дезинтоксикационную терапию, коррекцию нарушений гемокоагуляции и показателей иммунитета

Оперативное пособие - ампутацию конечности следует выполнять после 2-5 суток интенсивной терапии, не дожидаясь полной коррекции нарушений гомеостаза, которая невозможна при сохранении очага гангрены нижней конечности

Низкоинтенсивную лазерную терапию необходимо начинать за 2-3 суток до операции. Во время сеанса воздействуют паравертебрально в проекции бифуркации аорты на уровне Ь4 и в сафено-бедреном треугольнике обеих конечностей излучением полупроводникового лазера Следует использовать длину волны 0,89 мкм, мощность в импульсе 6-8 Вт, частоту следования импульсов 1000-1500 Гц, время экспозиции 3 минуты на 1 точку. Курс лазеротерапии состоит из проведения 10 сеансов Одновременно с указанным следует дополнять комплексное лечение данной категории больных назначением препаратов, обладающих антиоксидантным действием, серотонин адипинит 1% - 1,0 мл внутримышечно - 2 раза в сутки за 3 дня до операции и 7 дней после операции, который оказывает вазорегуляторное, метаболическое, антиоксидантное и стимулирующее заживление действие; мексидол 5% - 2,0 мл внутримышечно - 2 раза в сутки за 3 дня до операции и 7 дней после операции, оказывающий антиоксидатное действие, перорально полиантиоксиданты растительного происхождения — АДф—37 или пролонгин по 1 капсуле сутки за 3 дня до операции и 7 дней после операции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Патент РФ на изобретение № 2296515 «Способ профилактики нагноений культи бедра у больных с ишемической формой стопы, осложненной гангреной» Толстых М.П, Дербенев В.А, Гейниц А В , Кулешов И Ю , Никитин А С

Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 10 апреля 2007 г.

2 Луцевич О Э , Михайлов В Г., Толстых МП, . Кулешов И Ю и др //Профилактика гнойно-некротических осложнений у больных сахарным диабетом II типа после ампутации бедра // Лазерная медицина -2006.-Т 10 - выл 1 -С 25-30

3 Толстых М П, Толстых П И, Ширинский В Г., Кулешов й Ю и др // Молекулярно-клеточные механизмы лазерной и антиоксидантной коррекции заживления ран. // Лазерная медицина. - 2006 -Т10- вып 2 - С 40-46

4 Калинин М Р, Рисов Г Б , Михайлов В Г, Кулешов И.Ю и др // Разработка и внедрение в клиническую практику метода профилактики гнойно-некротических осложнений у больных сахарным диабетом II типа после ампутации бедра И Методическая разработка для врачей -Москва, МГМСУ - 2005 13 С

5 Ахмедов Б А, Кулешов И Ю , Бехер Ю В и др // Биологическая эффективность воздействия ADF 37 на клеточные и гуморальные звенья иммунитета // Актуальные проблемы неотложной помощи в практическом здравоохранении Сборник научных работ Том XII -Мытищи, Учебно-производственный центр «Талант» - 2006 — С 1617.

6 Толстых М П, Бехер Ю В., Кулешов И Ю и др // Исследование антиоксидантной активности полиантиоксидантного комплексного препарата ADF 37 в модельных системах хемолюминесценции // Актуальные проблемы неотложной помощи в практическом

здравоохранении Сборник научных работ Том XII — Мытищи, Учебно-производственный центр «Талант» -2006 - С 152-156 7 Луцевич О Э , Толстых М П, Ширинский В Г, Кулешов И Ю // Комплексная программа профилактики гнойно-некротических осчожнений у больных с ишемической формой диабетической стопы, осложненной гангреной // Актуальные вопросы клинической медицины Сборник научных трудов, посвященный 50-летию городской клинической больницы № 52 Департамента здравоохранения города Москвы -Москва -2005 -С 159-166

Актуальность исследования.

По данным ВОЗ в настоящее время в мире сахарным диабетом болеет более 120 млн. человек и при этом каждые 12-15 лет число их удваивается (5, 10, 46, 50, 113, 174). В России в 2000 году было зарегистрировано около 3 млн. больных сахарным диабетом, а к 2010 году прогнозируется их увеличение до 7 млн. и более человек (16, 18, 44, 62, 111, 132, 141, 160). Наиболее частым осложнением сахарного диабета является развитие гнойно-некротических поражений нижних конечностей (6, 7, 8, 12, 17, 18, 23, 80, 92, 110, 116, 139, 168, 175). Высокая предрасположенность больных сахарным диабетом к развитию гнойно-некротических поражений нижних конечностей обусловлена симптомокомплексом анатомо-функциональных изменений, связанных с диабетической микро-, макроангиопатией, нейропатией и остеоартропатией, получивших название - синдром «диабетической стопы» (5, 10, 11, 111, 141, 155 и др.). Данный симптомокомплекс является следствием интегрального процесса адаптационной перестройки эндокринно-метаболического статуса в сторону дезадаптации: формирование метаболического синдрома, повышение активности симпатико-адреналовой системы, глюкокортикоидной активности, изменение активности углеводного и липидного обменов, угнетение естественной резистентности организма (5, 6, 7, 9, 12, 23, 26, 46, 80, 113, 124, 142, 150, 152, 169, 171).

Однако, парадоксально, но факт, что коррекция обмена веществ, строгий контроль гликемии и применение средств и различных способов, влияющих на нормализацию микроциркуляции, не оказали заметного влияния на профилактику развития гнойно-неротических осложнений у данной категории больных вообще и особенно после выполненных им ампутации конечностей (39, 44, 62, 65, 69, 80, 85, 104, 107, 123, 160, 168 и др.). Не оправдала надежд в отношении профилактики гнойнонекротических осложнений и стимуляции заживления послеперационных ран использование антибактериальных препаратов (92, 112, 114 и др.).

По существующим представлениям профилактическое применение антибиотиков замедляет клинические проявления нагноений и может способствовать нарушению заживления ран, которые часто не сопровождается выраженной температурной реакцией и изменениями со стороны показателей крови, что существенно затрудняет диагностику и лечение больных (30, 37, 52, 63, 64, 73, 91, 112 и др.). Кроме того, многими исследователями было отмечено снижение общей иммунологической резистентности организма под влиянием антибиотикотерапии (10, 43, 62, 107, 114, 124), что обуславливает увеличение процента нагноений послеоперационных ран у больных сахарным диабетом (14, 73, 91, 134).

Имеющиеся в распоряжении клиницистов другие методы профилактики нарушений заживления ран после выполнения ампутации конечности, такие как воздействие на раневой процесс путем использования пульсирующей струи раствора антисептиков (37, 73, 113.), ультразвуковой обработки раны, озонотерапии, NO-терапии (2, 54, 72, 85, 132), а также воздействие лучом С02-лазера (119) для профилактики гнойных осложнений после ампутации конечностей в настоящее время не применяются.

В литературе имеется достаточно убедительных данных, свидетельствующих о том, что низкоинтенсивное лазерное излучение существенно улучшает условия заживления ран, что приводит к уменьшению послеоперационных осложнений и сокращению сроков послеоперационного лечения (4, 28, 29, 53, 70, 78, 86, 104, 119, 126, 138, 165).

Заживление ран по современным представлениям - это скоординированный процесс, проходящий через определенные стадии с участием различных клеток и продуктов их жизнедеятельности, регулирующих процесс заживления (122, 132). Процесс заживления ран можно с полным правом отнести к так называемым «свободно-радикальным патологиям» (30, 83, 123, 125, 133, 160), характеризующимися активацией свободно - радикальных реакций (СРР) (158). В процессе заживления ран наблюдается инактивация сбалансированной системы эндогенных ингибиторов СРР, в результате чего задерживается нормальная смена стадий раневого процесса и замедляется скорость заживления ран (123, 125, 177). Снижение уровня активности эндогенной системы антиоксидантной защиты от поражающего действия СРР является патогенетическим обоснованием для применения различных экзогенных ингибиторов СРР в качестве стимулятора заживления ран.

Одним из таких препаратов для профилактики гнойных послеоперационных осложнений является мексидол - синтетический гидрофильный антиоксидант (81, 83). По имеющимся данным антиоксидант мексидол снимает окислительный дисстресс в поврежденных тканях, уменьшает воспалительные проявления, в том числе нарушения микроциркуляции, а также оказывает мембранопротекторное действие (122, 125). В современной литературе также имеются сообщения о хорошем терапевтическом воздействии полиантиоксиданта растительного происхождения ADF-37, применяемого «per os» и ускоряющего заживление асептических ран после выполнения лапаротомии (17).

Новым направлением в лечении синдрома диабетической стопы в последние годы стало применение серотонина адипината. Известно, что серотонин адипинат участвует в осуществлении ряда важных физиологических функций организма: передачи нервных импульсов, регуляции моторики желудочно-кишечного тракта, гемостаза и сосудистых реакций. При этом в разных условиях он способен проявлять как вазоконстрикторное, так и вазодилятаторное действие, что само по себе может существенно влиять на раневой процесс. В последние годы ряд авторов рассматривают серотонин адипинат в качестве антиоксиданта и модулятора регенерации, поскольку он оказывает действие не только на сосудистый тонус, но и на пролиферацию фибробластов и гладкомышечных клеток, а также вызывает ряд других анаболических реакций (158). В начале нашего века появились работы, в которых было показано, что серотонин адипинат ускоряет заживление хронических ран у животных (72) и гнойных нейротрофических язв нижних конечностей при диабете у людей (109).

В то же время, при наличии множества причин, нарушающих процесс заживления и обуславливающих развитие раневых осложнений, решение проблемы стимуляции заживления послеоперационных ран и улучшения результатов лечения больных, перенесших оперативное вмешательство, с помощью только одних антиоксидантов практически невозможно.

Таким образом, современные достижения науки в области молекулярно-клеточной теории заживления ран позволяют более оптимистично подойти к решению проблемы улучшения профилактики нагноений и стимуляции заживления ран у больных сахарным диабетом после выполнения ампутации конечности. Однако существующие статистические прогнозы распространения сахарного диабета и сложный характер анатомо-функциональных изменений в организме у больных сахарным диабетом, осложненным гангреной нижних конечностей, настоятельно требуют проведения детальных исследований по дальнейшей разработке методов стимуляции заживления и профилактики гнойно-некротических осложнений после высоких ампутаций конечностей у рассматриваемых категорий пациентов.

Цель исследования:

Разработать и внедрить в клиническую практику метод стимуляции заживления и профилактики гнойно-некротических осложнений после высоких ампутаций нижних конечностей у больных сахарным диабетом, осложненным гангреной стопы, на основе использования современных препаратов, обладающих антиоксидантным действием.

Для достижения поставленной цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать и внедрить метод стимуляции заживления и профилактики гнойно-некротических осложнений после высоких ампутаций конечностей у больных сахарным диабетом, осложненным гангреной стопы.

2. Изучить динамику показателей микроциркуляции в культе бедра после ампутации конечности у больных сахарным диабетом, осложненным гангреной стопы, после проведения курса низкоинтенсивной лазерной терапии и применения современных препаратов, обладающих антиоксидантным действием.

3. Изучить динамику основных показателей гомеостаза у больных сахарным диабетом, осложненным гангреной стопы, до и после выполнения высоких ампутаций и проведения курса низкоинтенсивной лазерной терапии в сочетании с применением современных препаратов, обладающих антиоксидантным действием.

4. Дать сравнительную оценку эффективности разработанного метода комплексного лечения после выполнения высоких ампутаций конечности у больных сахарным диабетом, осложненным гангреной стопы, с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения и современных препаратов, обладающих антиоксидантным действием.

Научная новизна исследования:

Впервые разработан метод стимуляции заживления ран и профилактики гнойно-некротических осложнений после выполнения высоких ампутаций нижних конечностей у больных сахарным диабетом, осложненным гангреной стопы, основанный на применении современных препаратов, обладающих антиоксидантным действием, (патент РФ № 2296515 от 10 апреля 2007 г.), позволяющий уменьшить послеоперационную летальность с 16,5% до 2,9%, количество осложнений заживления послеоперационных ран в 3 раза и сократить сроки лечения данной категории больных на 3,9 дня или на 26,4%.

Впервые установлено, что при использовании низкоинтенсивного лазерного излучения, совместно с применением современных препаратов, обладающих антиоксидантным действием, до и после выполнения высоких ампутаций у больных сахарным диабетом, осложненным гангреной стопы, отмечается нормализация основных показателей гомеостаза, улучшение общего состояния больных, купирование эндогенной интоксикации и восстановление иммунологической реактивности организма.

Впервые в динамике в сравнительном плане изучено состояние микроциркуляции в культе бедра в раннем периоде после ампутации бедра у больных сахарным диабетом, осложненным гангреной стопы, после проведения курса низкоинтенсивной лазерной терапии и применения современных препаратов, обладающих антиоксидантным действием. Установлено, что разработанный метод стимуляции заживления и профилактики гнойно-некротических осложнений после высоких ампутаций нижних конечностей эффективен и патогенетически обоснован, обеспечивает в краткие сроки улучшение эффективности микроциркуляции в тканях культи, увеличение показателя перфузии тканей, оптимизацию сосудистого тонуса, возрастание активности вазомоций и нормализацию насыщения тканей кислородом.

Практическая значимость:

Полученные в работе данные являются основанием для широкого практического применения низкоинтенсивного лазерного излучения совместно с современными препаратами, обладающими антиоксидантным действием, в качестве адекватных мер, стимулирующих заживление и способствующих профилактике развития гнойно-некротических осложнений после высоких ампутаций конечности у больных сахарным диабетом, осложненным гангреной стопы. На основании проведенных исследований подобраны режимы и схемы клинического применения изученных новых лекарственных средств и биологически активных физических факторов и их сочетаний, обеспечивающих адекватный терапевтический эффект.

Положения, выносимые на защиту:

1. Разработанный метод стимуляции заживления ран и профилактики гнойно-некротических осложнений после выполнения высоких ампутаций у больных сахарным диабетом, осложненным гангреной стопы позволяет уменьшить послеоперационную летальность, существенно снизить количество осложнений при заживлении ран и сократить сроки лечения данной категории больных.

2. Использование низкоинтенсивного лазерного излучения совместно с мексидолом, серотонином адипинатом и полиантиоксидантами растительного происхождения до и после выполнения высоких ампутаций конечности у больных сахарным диабетом, осложненным гангреной стопы, способствует нормализации основных показателей гомеостаза, купированию эндогенной интоксикации и восстановлению иммунологической реактивности организма в более краткие сроки, чем при традиционном лечении.

3. Использование разработанного метода стимуляции заживления ран и профилактики гнойно-некротических осложнений после выполнения высоких ампутаций конечности у рассматриваемой категории больных способствует более выраженному восстановлению эффективности микроциркуляции в тканях культи, повышению показателя перфузии тканей, за счет оптимизации сосудистого тонуса, возрастания активности вазомоций и насыщения тканей кислородом.

Апробация работы

Основные результаты исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы неотложной помощи в практическом здравоохранении» г. Мытищи 2006г.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Государственного учреждения здравоохранения ГКБ № 51 Департамента здравоохранения города Москвы и Муниципального учреждения здравоохранения Видновская районная больница Московской области.

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ и получен патент РФ № 2296515 от 10 апреля 2007 г.

Объем и структура работы.

Диссертационная работа изложена на 106 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 14 таблицами. Указатель литературы включает 135 отечественных и 43 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ.

1. Метод стимуляции заживления ран и профилактики гнойно-некротических осложнений после выполнения высоких ампутаций нижних конечностей у больных сахарным диабетом, который осложнился развитием гангрены стопы, путем использования низкоинтенсивного лазерного излучения и современных препаратов, обладающих антиоксидантным действием, высокоэффективен и патогенетически обоснован.

2. Проведение курса низкоинтенсивной лазерной терапии и назначение современных препаратов, обладающих антиоксидантным действием, после высокой ампутации конечности больным сахарным диабетом, осложненным гангреной стопы, по данным лазерной доплеровской флоуметрии обеспечивает быстрое улучшение эффективности микроциркуляции в тканях культи за счет повышения перфузии тканей, оптимизации сосудистого тонуса, возрастания активности вазомоций и насыщения тканей кислородом.

3. Применение воздействия низкоинтенсивным лазерным излучением совместно с назначением современных препаратов, обладающих антиоксидантным действием, после высокой ампутации конечности у больных сахарным диабетом, который осложнился развитием гангрены стопы, приводит к быстрой нормализации основных показателей гомеостаза, улучшению общего состояния, купированию эндогенной интоксикации и имеющихся нарушений гемокоагуляции, а также восстановлению иммунологической реактивности организма.

4. Внедрение в клиническую практику метода стимуляции заживления ран и профилактики гнойно-некротических осложнений после выполнения высоких ампутаций конечности у больных сахарным диабетом, осложненным развитием гангрены стопы, основанного на воздействии низкоинтенсивным лазерным излучением и назначением современных препаратов, обладающих антиоксидантным действием, позволяет в 3 раза уменьшить количество послеоперационных осложнений; снизить показатель послеоперационной летальности до 2,9%, сократить средний показатель койко-дня на 3,9 или на 26,4% по сравнению с традиционным лечением.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Больным сахарным диабетом, который осложнился развитием гангрены стопы, с момента поступления показан контроль уровня гликемии, системы гемокоагуляции, показателей иммунологической реактивности. Для коррекции нарушений системы гомеостаза необходимо осуществлять адекватную инсулинотерапию, комплексную дезинтоксикационную терапию, коррекцию нарушений гемокоагуляции и показателей иммунитета.

Оперативное пособие - ампутацию конечности следует выполнять после 2-5 суток интенсивной терапии, не дожидаясь полной коррекции нарушений гомеостаза, которая невозможна при сохранении очага гангрены нижней конечности.

Низкоинтенсивную лазерную терапию необходимо начинать за 2-3 суток до операции. Во время сеанса воздействуют паравертебрально в проекции бифуркации аорты на уровне Ь4 и в сафено-бедреном треугольнике обеих конечностей излучением полупроводникового лазера. Следует использовать длину волны 0,89 мкм, мощность в импульсе 6-8 Вт, частоту следования импульсов 1000-1500 Гц, время экспозиции 3 минуты на 1 точку. Курс лазеротерапии состоит из проведения 10 сеансов.

Одновременно с указанным следует дополнять комплексное лечение данной категории больных назначением препаратов, обладающих антиоксидантным действием,: серотонин адипинит 1% - 1,0 мл внутримышечно - 2 раза в сутки за 3 дня до операции и 7 дней после операции, который оказывает вазорегуляторное, метаболическое, антиоксидантное и стимулирующее заживление действие; мексидол 5% -2,0 мл внутримышечно - 2 раза в сутки за 3 дня до операции и 7 дней после операции, оказывающий антиоксидатное действие; перорально полиантиоксиданты растительного происхождения - АДБ —37 или пролонгин по 1 капсуле сутки за 3 дня до операции и 7 дней после операции