Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Основные принципы комплексной терапии острых эмпием плевры

О*

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РФ МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ И.М. СЕЧЕНОВА

На правах рукописи УДК 616.25-002-036.11-089

КОРОВИН Александр Яковлевич

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ ЭМПИЕМ ПЛЕВРЫ

(14.00.27 • Хирургия)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-1996

Работа выполнена в Московской медицинской академи] им.И.М.Сеченова, Рязанском государственном медицинско! университете им.акад.И.П.Павлова, Кубанской государствен ной меднцинской академии.

Научные консультанты: - член - корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.К.Гостищев доктор медицинских наук, профессор ВЛ.Сажин

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор БЛ.Гаусман доктор медицинских наук, профессор В.А.Кубышкин доктор медицинских наук, профессор А Д.Тимошин

Ведущая организация: Московский медицинский стоматологически! институт им. Н.А.Семашко.

Защита диссертации состоится "_" _ 1996 г.

в _час. на заседании Диссертационного Совета (Ц-084.67.01) при

Рязанском государственном медицинском университете им. акад. ИЛПавлова (391000, РФ, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета. Автореферат разослан " "_1996 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

(Д-084.67.01) С.С.Якуши

доктор медицинских наук, профессор

Актуальность проблемы. Развитие легочно-плевральных нагноений в неотложной и плановой хирургии не имеет тенденции к снижению (В.И.Стручков, 1984). Характерной особенностью современного этапа развития легочной хирургии является значительное количество больных с пгойными заболеваниями, удельный вес которых достигает 40%, что позволяет рассматривать лроблему лечения данной категории больных с принципиально повых позиций (М.И.Перельман, 1986).

Острые эмпиемы плевры являются наиболее частым инфекционным осложнением песпецифнческнх заболеваний легких, острых инфекционных деструкции легких, тонных заболеваний органов средостения, травм груди. Острые эмпиемы плевры развиваются в 5,4-34% случаев после внут-ригрудных операций, закрытой н открытой торакс-травмы. Наиболее катастрофическим течением сопровождаются острые эмпиемы плевры со свищами долевых и главных броихов, особенно при анаэробно-аэробном характере превалирующей микрофлоры (А.А.Вшпневский и соавт., 1989; Е.А.Вагнер и соавт., 1990; Ю.В.Бирюков и соавт., 1991; А.Н.Кабанов и соавт., 1991).

Серьезные трудности в улучшении результатов лечения острых эмпием плевры создают заболевания и патологические состояния, нарушающие функционирование общих и местных механизмов защиты и способствующих пролонгированному течению легочно-плевральных нагноений. И главным образом, в ряду этих состояний сахарный диабет, являющийся универсальным фактором, способствующим некрозу и нагноению (В.И.Стручков и соавт.,1987; В.И.Шумаков, 1989; А.П.-Тогурпаков и соавт., 1990).

Исследования последних лет свидетельствуют о значительных нарушениях разных звеньев иммунитета у больных острыми эмпиемами плевры, наиболее глубокие нарушения иммунологической реактивности наблюдаются при анаэробной инфекции, выражающейся в снижении общего пула Т-лимфоцитов и показателей гуморального иммунитета (Г.ИЛукомский и соавт., 1992; В.К.Гостшцев и соавт., 1993).

До настоящего времени недостаточно изучены патогенез развития эндогенной интоксикации при острой эмпиеме плевры, состояние микроцир-куляторного русла, взаимосвязь патоморфологических компонентов эндоинтоксикации и условия возникновения полиорганной недостаточности. Изменение течения эндогенной интоксикации при острой эмпиеме плевры под влиянием современных методов лечения, ставит новые задачи перед клиницистами по адаптации способов детоксихации и медикаментозного лечения (Ю.Н.Белокуров и соавт., 1991; А.Е.Дмитриев и соавт.,

1991; Ю.НЛевашови соавт., 1992; ЮА.Муромскийи соавт., 1993; А.Н.Кабанов и соавт., 1993; С.А,Шалаев и соавт., 1993; В.К.Гостшцев и соавт, 1994).

Отсутствие убедительных данных о влиянии различных хирургических методов лечения острой эмпиемы плевры на течение острого воспаления в плевральной полости и течение эндогенной интоксикации, как составляющей цепи острого воспалительного процесса, определяют актуальность проблемы. Эмпирический подход к выбору средств лечения эндотоксикоза и собственно воспалительного плеврального процесса при острой эмпиеме плевры, без учета характерных особенностей отдельных видов патологии, не позволяет интегрировать лечебные мероприятия и ликвидировать заболевание в более короткие сроки. Назрела настоятельная необходимость в разработке научно обоснованных достоверных способов прогнозирования плевральных нагноений и индивидуализации подхода к профилактике острых эмпием плевры (О.П.Кургузов и соавт., 1990; Ю.В .Бирюков и соавт., 1991; С.М.Муравьев, Л.М.Недвецкая, 1991; Л.В.Успенский и соавт., 1991).

Исследования по теме диссертации выполнены в соответствии с Государственным планом НИР Научного Совета по хирургии при президиуме РАМН по проблемам 21.01 и 21.08 и является фрагментом заказной темы (03.01) "Профилактика н лечение гнойно-воспалительных заболеваний в хирургии".

Цель исследования. С использованием современных научных методот изучить варианты течения различных видов острой эмпиемы плевры в условиях дифференцированного подхода к методам санации острых эмпием плевры. Изучить влияние методов детоксикации на течение синдрома эндогенной интоксикации при острой эмпиеме плевры, с учетом полученных результатов, разработать методологические основы выбора комплекса лечебных мероприятий.

Провести сравнительное изучение различных методов профилактик* острой эмпиемы плевры и на основе научного прогнозирования развитш острой эмпиемы плевры, разработать систему индивидуального Выборг профилактических комплексов. На основе изучения эффективности коми лексной терапии острой эмпиемы плевры, определить роль и место хирур шческих методов лечения, что позволило бы сократить сроки лечения i снизить летальность при острой эмпиеме плевры.

Задами исследования.

1.Выявить причины, изучить течение эндогенной интоксикации при острой эмпиеме плевры и обосновать выбор лечебного комплекса.

2. Изыскать возможности улучшения результатов лечения осложненной острой эмпиемы плевры у больных сахарным диабетом.

3. Разработать способ лечения острой эмпиемы плевры со свищами главных бронхов.

4. Разработать систему индивидуального компьютерного прогнозирования развития острой эмпиемы плевры.

5. Провести сравнительное изучение методов профилактики острой эмпиемы плевры и индивидуализировать выбор профилактического комплекса.

Научная новизна исследования.

На значительном материале в клинике изучены причины и течение эндогенной интоксикации в условиях дифференцированного подхода к методам санации острых эмпием плевры. Полученные результаты позволили выделить фазы течения эндогенной интоксикации при острой эмпиеме плевры и в качестве стадий клинического течения ввести в адаптированную классификацию острых эмпием плевры. Проведен сравнительный анализ методов санации при различных видах острых эмпием плевры. Математически и методологически обоснована система индивидуального компьютерного прогноза развития острой эмпиемы плевры и выбора средств ее профилактики.

В ходе работы разработаны и адаптированы новые методы диагностики и лечения, в частности: способ лечения острой эмпиемы плевры со свищами главных бронхов; метод серийных интраоперационных микробиологических исследований; радиоизотопный метод исследования микроциркуляции; метод индивидуального компьютерного прогнозирования развития острой эмпиемы плевры и выбора профилактических комплексов; масс-спектрометрический и спектрофотометрический методы исследования метаболитов анаэробиоза.

В клинических условиях изучены изменчивость показателей функции внешнего дыхания и механизмы развития дыхательной недостаточности при постаневмонэктомической острой эмпиеме плевры со свищами главных бронхов; даны цитологические и цитохимические характеристики течения воспалительного процесса у больных острой эмпиемой плевры с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей и каркаса грудной клетки, в условиях сочетанной коррекции сахарного диабета ксенотрансп-лантацией островковых клеток поджелудочной железы.

Установлено, что эффективность методов компенсации сахарного диабета выражается в нормализации уровня гликемии, более ранней активации бактерицидно-антитоксических систем лейкоцитов, более раннем купировании некротических процессов, что находит отражение в состоянии ферментных систем лейкоцитов при более быстрой ликвидации инфекционного начала в гаойной полости. Предложенный метод лечения острой эмпиемы плевры со свищами главных бронхов способствует стабилизации показателей функции внешнего дыхания и гомеостаза газов крови за счет уменьшения объема мертвого пространства и шунтирования дыхания. Выделены наиболее эффективные пути антибактериальной терапии, к которым отнесены внутривенный и эндолимфатический доступы.

Практическая ценность. Практическая ценность работы заключается в создании ряда оригинальных методов диагностики и лечения при различных этиопатогенетических формах острой эмпиемы плевры с использованием открытых и закрытых способов санации плевральной полости, с применением эндоскопических и открытых некрэктомий и различных комплексов детоксикационной терапии в зависимости от стадии воспалительного процесса и степени эндогенной интоксикации.

Применение известных и оригинальных методов санации острой эмпиемы плевры, оригинальных методов компенсации сопутствующего сахарного диабета, гемокарбоперфузии, плазмафереза, мембранной оксигена-ции, шпербарической оксигенации, ксеноспленоперфузии, квантовой ок-сигемотерашш н комплексной антибактериальной терапии, позволило снизить число летальных исходов.

Разработанные хирургические способы лечения острой эмпиемы плевры в сочетании с индивидуальным компьютерным прогнозированием и выбором средств профилактики, позволили улучшить результаты лечения, уменьшить сроки лечения и снизить летальность при острых эмпиемах плевры.

Внедрение результатов исследования в практику и публикации.

Результаты диссертационной работы внедрены в следующих формах: получен патент N 1805919, зарегистрированный в Государственном реестре изобретений СССР от 9.Х.92г.; рационализаторское предложение N 35 за 1987 г.» зарегистрированное в Новомосковской горбольнице N 1; усовершенствованы методы диагностики прогнозирования развития и профилактики острых эмпием плевры, лечения. Методы, разработанные в диссертационной работе внедрены и применяются на кафедре общей хирур-

гии лечебного факультета Московской МА и 23 ГКБ им.Медсангруд г.Москвы; на кафедре хирургии ФУВ Рязанского ГМУ и горбольнице N 1 г.Новомосковска; кафедре госпитальной хирургии Кубанской ГМА, больнице СМП г.Краснодара; на кафедре госпитальной хирургии Волгоградской ГМА и областной КБ г.Волгограда. Материалы и результаты диссертационной работы опубликованы в 40 печатных работах и Методических рекомендациях МЗ и МП РФ.

Апробация работы, Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской конференция хирургов (1984), на юбилейной конференции "Научно-технический прогресс и здравоохранение" (1987), на заседании хируртческого общества Москвы и Московской области

(1988), на Международной конференции "Количественные методы в пульмонологии" (1989), на VI Всесоюзном съезде анестезиологов и реаниматологов (1989), на I Всесоюзной конференции "Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств и шовных материалов"

(1989), на VII Всероссийском съезде хирургов (1989), на Всероссийской конференции "Актуальные проблемы пластики в профилактике и лечении осложнений после операций на грудной стенке, органах средостения и легких" (1990), на VIII расширенном пленуме проблемной комиссии "Грудпая хирургия" (1990), на Международной конференции "Актуальные проблемы искусственного питания в хирургии" (1990), на Совместном пленуме правления Всесоюзного и Всероссийского научных обществ анестезиологов и реаниматологов (1990), на Всесоюзной конференции "Местное лечение ран" (1991), на II Всесоюзной конференции "Актуальные проблемы клинической лнмфояогаи" (1991), на Всероссийской конференции "Вопросы анестезиологии н интенсивной терапии" (1991), на Международном симпозиуме "Механический шов в хирургии" (1991), на IX расширенном пленуме проблемной комиссии "Грудная хирургия" (1992), на Научной конференции "Новое в медицине" (1992), на заседаниях Краснодарского краевого научного общества хирургов (1992,1993), на международной конферешши "Раны и раневая инфекция" (1993), на Научной конференции "Новые технологии в хирургии" (1994), на I Международном конгрессе по иммунореабнлитации (1994), на VIII Всероссийском съезде хирургов (1995).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 380 страницах машинописи, включая 333 страницы собственно текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 26 рисунками и 45 таблицами. Библиографический указатель содержит 290 отечественных и 149 зарубежных источников.

Содержание работы.

Характеристика бальных и методов исследования.

В ходе работы, исследование прошло в два этапа, для достижеи конечного результата выделено пять групп больных.

На первом этапе лечились, наблюдались и обследовались 512 паци< тов с острой эмпиемой плевры, среди которых выделены две первые гр; пы больных (табл.1). Группа применения методов лечения острых эмпи плевры состояла из 336 пациентов, в их составе 59 больных (17,6%) ст] дали сахарным диабетом. Это потребовало применения современных ме дов коррекции этого заболевания. В группе разработки программы ин. видуального компьютерного прогноза развития острых эмпием плев выделена инициальная группа больных, состоящая из 102 больных, бь статистически достоверно подтверждены основные прогностические пр наки и степень их влияния на прогноз. По ходу программирования к ш циалыюй группе присоединена группа "обучения", состоящая из 74 бо ных острой эмпиемой плевры. У этих пациентов выделенные прогнос ческие признаки были изучены в динамике. В группы "инициальная' "обучения" вошли больные с посттравматической, пострезекшюшю! постпиевмонэктомической эмпиемами плевры, поскольку создаваемая пр рамма была ориентирована на прогнозирование, прежде всего, послео рационных осложнений. Пользовались адаптированной классификаш острых эмпием плевры. Возраст пациентов колебался от 15 до 86 / мужчин было 88,3%, женщин - 11,7%: •& группе больных применения тодов лечения острых эмпием плевры, остр'ая парапневмоническая эмп ма плевры составила 22,6%, посттравматическая - 26,2%, деструктив перфоративная - 23,8%, медиастиногенная - 7,1%, пострезекционная - 4, и постпневмонэктомическая - 15,5%. Помимо хирургических пособи оперативных вмешательств, направленных на решение задач лечения кального характера, - в этой группе было проведено всестороннее из; нне механизмов развития эндогенной интоксикации, изменчивости кли ко-иммунологических показателей от вида микрофлоры.

Клиническое течение заболевания и синдрома эндогенной интокы ции изучалось на основании клинических, биохимических, иммунол< ческих, радиоизотопных, масс-спектрометрических и микробиолопг ких методов исследования.

При грамнегативной микрофлоре уровень циркулирующих иммун комплексов (ЦИК) составил 71,3+0,4 усл. ед., уровень циркулирую]

Таблица 1

Распределение групп наблюдаемых больных в зависимости от формы острых эмпием плевры.

1? п/п Этиопатогенетиче-ские Формы острых эмпием плевры Клинические группы больных Всего

X II

Группа приме нения мето -дов лечения острой эмлие мы плевры Группа разработки програм мы индивидуального компьютерного прогноза развития острой эмпиемы плевры

абс. 0. о инициальная "обучения" абс. с. о

абс. % абс. %

1 Парапневмоническая 76 22.6 76 14.8

2 Медиастиногенная 24 7.1 24 7.1

3 Деструктивно -перфоративная 80 23. 8 80 15. б

4 Посттравматическая 88 26.2 44 43.1 39 52.7 171 33. 4

5 Пострезекционная 16 4.8 41 40.2 33 44 . 6 90 17.6

6 Постпневмонэктоми-ческая 52 15.5 17 16.7 2 2.7 71 13. 9

ИТОГО: 336 100.0 102 100.0 74 100 512 100. 0

средне-молекулярных пептидов (СМ) составил 0,471+0,06 усл. ед., уровен некротических тел сыворотки (НТ) составил 22,7±0,4 ед. в 1 мл. Пр: преобладании грампозитивной микрофлоры уровень ЦИК составил 68,71±1, усл. ед. в 1 мл. Существование анаэробной микрофлоры в плевралыю полости предопределяет уровень ЦИК 70,4±0,7 усл. ед., СМ - 0,457±0,0 усл. ед., НТ - 22,7±0,4 ед. в 1 мл. Изучение биохимических иммунологических, цитологических и цитохимических данных позволял выделить три фазы течения эндогенной интоксикации, сопоставимые временем существования патологического процесса (фаза биологическо токсемии, фаза диспрогеинемии, фаза накопления промежуточных метг болитов). Сопоставление показателей центральной гемодинамики с комг лексом клинико-биохимических показателей и иммунологических хара* теристик, позволило выделить три степени интоксикации при острой эк пиемы плевры. Обоснованы показания к применению видов детоксикаци и их комбинаций в зависимости от фазы течения эндогенной интоксикаци и степени выраженности эндотоксемии.

На втором этапе исследования выделены ехце три клинические групп больных. В группе контроля, в которой оперативные вмешательства ра: личных категорий выполнены у 576 больных, производилось отлаживая» программы индивидуального компьютерного прогнозирования и изучеш отдельных профилактических методов, В последующем нзбратшые метод профилактики были введены в программу индивидуального компьютер!« го прогноза в виде раздела рекомендаций (табл. 2).

В четвертой клинической группе больных применена программа инш видуалыгого компьютерного прогнозирования легочно-плевральных восп; лительных осложнений у 457 пациентов. Прогностические заключени полученные в этой труппе, оказали опосредованное влияние на предопер ционную подготовку, хирургическую тактику вообще и иитраоперацио: ную тактику в частности.

В пятой клинической группе больных, в которой различные категор1 оперативных вмешательств выполнены у 601 пациента, - применена про рамма индивидуального компьютерного прогнозирования гнойно-воспал тельных осложнений и избранные методы профилактики их развития, учетом рекомендаций компьютера. В этой труппе больных применены качестве профилактических методов антибактериальная профилактика различных режимах» химиопрофилактика метронидазолом, ультразвуков

Таблица 2

Распределение групп больных в зависимости от категорий оперативных вмешательств.

Клинические группы больных

Категория оперативных вме- III IV V

№ п/п Группа контроля Группа применения программы прогноза Группа применения прогноза и профилактических методов Всего

шательств абс количество осложнений абс. количество осложнений абс. количество осложнений абс. %

абс о % абс. % абс о %

1 Чистые 330 17 5.2 246 2 0.8 227 1 0.4

2 Условно чистые 144 24 16.7 131 11 8.4 173 3 1.7 448 27.4

3 Загрязненные 74 21 28.4 43 9 20. 9 115 5 4.3 232 14.2

4 Грязные 28 9 32.1 37 12 32.4 86 7 8.1 151 9.2

ИТОГО: 576 71 12.3 457 34 7.4 601 16 2.7 1634 100. 0

кавитация в различных средах, квантовая оксигемотерапия. Кратность временной режим применения профилактических методов на основе инди видуального компьютерного прогнозирования и рекомендаций компьюте ра, были призваны служить дальнейшему снижению числа пюйно-воспа лительных послеоперационных осложнений у больных с заболеваниями легких, плевры, средостения. Адаптированная классификация острых эм пием плевры, отвечающая принципам преемственности классификаций, j схема-классификация развития торакального сепсиса, как особой формь течения сепсиса - использованы в изложении глав работы.

Результаты лечения острой инфекционной деструкции легких, осложненной острой эмпиемой плевры.

Острые эмпиемы плевры при острых инфекционных деструкциях лег ких у 143 больных носили преимущественно распространенный характер

Изучено состояние иммунного статуса при различных формах остро! инфекционной деструкции легкого с плевральными осложнениями и воз можности влияния на основные его показатели.

При обработке данных инициальных иммунограмм, препаратами выбо ра при парапневмонической острой эмпиеме плевры и гнойном характер< легочного процесса, явились левамизол, спленин и индометацнн; a npi деструктивно-перфоративной острой эмпиеме плевры с преимуществешк гангренозным характером легочного процесса - иммунотерапия левамизо лом, нуклеинатом натрия, сплеиином и т-актившюм.

Метод временной окклюзии бронхов в сочетании с активным дренаж ным лечением использован у 37 больных.

Одним из важные направлений лечения острых инфекционных дест рукций легких, осложненных острой эмпиемой плевры, является обеспе чение оптимального дренирования и санации очагов деструкции в легко> и плевральной полости. Полное выздоровление достигнуто у 94 пациента] (65,7%). Клиническое выздоровление констатировано у 28 больных (19,6%) В этой группе лечение завершалось исходом в сухую легочно-плевральнук полость или облитерацией остаточной плевральной полости. Лечен» признано неэффективным у 21 больного (14,7%). Летальность на этап лечения с применением "малых" хирургических и эндоскопических посо бий составила 2,8%. Решающую роль в выборе хирургического пособи играли степень распространенности эмпиемы и наличие бронхо-плевраль пых сообщений. Летальность после операций в острой стадии составил 11,8%. Общая летальность в группе больных с парапневмонической и дес труктивно-перфоративной эмпиемой плевры составила 4,2%. Индивидуа

лизирование выбора метода лечения острых эмпием плевры, позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения.

Лечение постпневмонэктомической острой эмпиемы плевры со свищами главных бронхов.

Одним из основных грозных пшйно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде является острая эмпиема плевры. Главной причиной острой послеоперационной эмпиемы плевры является песостоятель-носгь культей главных и долевых бронхов.

Существующие открытые и закрытые методы санации острой эмпиемы плевры не всегда удовлетворяют хирургов. С современных позиций одни из этих методов представляет более исторический интерес, другие ограшгченно применимы, третьи вообще не применимы при эмпиеме плевры, обусловленной несостоятельностью культи главного бронха.

В работе поставлена задача улучшения результатов лечения острой постпневмонэктомической эмпиемы плевры со свищами главных бронхов и обоснования применения управляемой торакостомии. В группе, состоящей из 18 больных, применена стандартная торакостомия с дренажем в окклюзонную повязку. В 16,7% случаев санация эмпиемы осуществлялась без тампонады плевральной полости, тампонада полости эмпиемы проводилась в 44,4% случаев. Санация полости эмпиемы дополиепа эндоскопической окклюзией свища в 16,7% случаев, а 4 больным произведена чрес-плевральная окклюзия культи главного бронха. В ходе исследования функции внешнего дыхания выявлено, что по сравнению с исходными показателями при острой эмпиеме плевры со свищом культи главного бронха без торакостомии - объемные показатели функции внешнего дыхания в условиях торакостомии претерпели существенные изменения.

Констатировано снижение всех объемных показателей, свидетельствовавших о нарастании дыхательной недостаточности за счет возрастания шунтирования дыхания и увеличения мертвого пространства.

У 34 пациентов для лечения постпневмонэктомической острой эмпиемы плевры использована управляемая торакостомия. В 91,2% случаев использована тампонада-моделирование полости эмпиемы, у 3 больных в сочетании с трансстерналыюй трансперикардиальной окклюзией культи главного бронха.

Сравнительные объемные показатели функции внешнего дыхания в этой группе больных характеризовались общей тенденцией улучшения.

Характерным для дыхательной функции крови с управляемой торако-стомией и тампонадой-моделированием полости эмпиемы явилось увели-

чения парциального давления 02 до 5,34+0,04 кПа и сатурации О. 52,21±0,09%, и снижение парциального давления С02 до 6,42±0,03 » Тампонада - моделирование гемиторакса и герметизация плевральной л ости способствовали резкому снижению шунтирования дыхания и щ лижению дыхательного мертвого пространства к должному. В свою < редь это способствовало регрессу дыхательной недостаточности и пп семии.

Оптимизация хирургических методов санации острой эмпиемы пле в комплексном лечении, общее влияние на среды организма с целью ш лирования токсемии, возникающей по ходу прогрессировашш воспалит! ного процесса - положительно сказались на исходах лечения ост постпневмонэктомической эмпиемы плевры со свищами главных брон: В группе больных с традиционной торакостомией летальность состаг 5,6%, в группе больных с управляемой торакостомией - 2,9%. Призн; основные принципы лечения острой эмпиемы плевры, а именно: 1) ц ложная санация очага инфекции, 2) подавление инфекции в очаге и к; рование бактериемии, 3)детоксикация и иммунокоррекция, 4) симптс таческая терапия,- реализацию этих способов необходимо начинать с ракостомии, как наиболее радикального метода первичной и последую] санации плевральной полости. Управляемая торакостомия позволяет р лировать размеры остаточной полости, создает благоприятные условия местного энергичного лечения и сокращения сроков лечения ост эмпиемы плевры со свшцом главного бронха, динамического контрол лечением, а также соблюдения санэпидрежима в отделении.

Лечение острой посправматической эмпиемы плевры.

Из общей совокупности больных 82 пациентов с развившейся эм мой плевры, острая эмпиема при ранениях легких и плевры состав 19,5%. Острая эмпиема плевры как следствие повреждений пищсво] медиастинита составила 29,3%. Наибольшее количество острых эмп плевры наблюдалось после закрытой травмы груди - 48,8%. Наимень количество наблюдений (2,4%) составили острые эмпиемы плевры ш ранений сердца, перикарда и крупных сосудов. Пункциошюе лечение I менено в 15,9%, пассивное дренажное лечение в 9,8% случаев, актш дренажное лечение в 10,9%, торакоскопические пособия 36,6%. Оги тивные вмешательства при острой эмпиеме плевры произведены в 26 случаев, в связи с сочетанными повреждениями пищевода. В послед группе больных опережающее прогрессирование гнойной инфекции <

жало адекватность хирургических пособий. Эта ситуация требовала действенных мер детоксикации. В обшей сложности выполнено 10 сеансов гемосорбнии, 17 сеансов плазмафереза, б сеансов ксеноспленоперфузии, наряду с традиционными методами детоксикации.

Торакоскопические мапипуляции позволяли одноэтапно или последовательно фрагментировать и удалить свернувшийся гемоторакс; разрушить формирующиеся шварты и устранить секвестрацию полости эмпиемы; фрагментировать и удалить детрит и девитализированные ткани. Последующая активная постоянная аспирация из полости эмпиемы позволяет устранить коллабирование отделов легкого.

Ближайшие и отдаленные результаты лечения острых посттравматических эмпием плевры: выздоровление - 97,6%, рецидив острой эмпиемы плевры - 1,2% (1случай), летальность - 1,2%. Острые постгравматические эмпиемы плевры имеют плеврогенную (медиастнногенную) этиологию. Сложность лечения этой категории больных заключается в сочетанном характере гнойных осложнений. Дифференцированный или последовательно исключающий подход к выбору метода хирургического лечения острой посгтравматнческой эмпиемы плевры в комплексе с другими методами поснндромного лечения позволяют улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения.

Лечение плевральных нагноений, сочетающихся с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей грудной стенки на фоне сахарного диабета, представляет собой сложную клиническую задачу. Вся совокупность больных (104 пациента) была распределена на три группы соответственно методам коррекции сахарного диабета. В первых двух группах применялись традиционные методы коррекции уровня гликемии. В третьей группе больных, в комплексе лечения с целью стабилизации течения сахарного диабета и нормализации уровня гликемии, применена трансплантация островковых клеток ксеноподжелудочной делезы. Средние величины уровня гликемии во всех группах больных при поступлении были сходными и колебались от 4,73 до 23,41 ммоль/л. У пациентов первой группы концентрация глкУкозы в крови составляла 16,1+1,8 ммоль/л, во второй группе 16,3+2,1 и в третьей 16,2+1,7 ммоль/л. Результаты наших исследований показывают, что добиваться нормогликемии перед операцией не обязательно. В послеоперационном периоде стремились достигнуть компенсации диабета как важнейшего условия успешного лечения гнойного процесса. Во всех группах больных прослеживается тенденция к снижению уровня гликемии. Однако характер нормализации этого показателя

различен во всех группах. Так в первой группе в первые четверо су| отмечалось падение гликемии, а затем некоторое повышение ее на < сутки лечения до 15,8+0,4 - 16,9±0,8 ммоль/л. В этот период, котор соответствует фазе гнойного процесса, когда особенно выражены дегс] ративные некротические процессы, возрастала и потребность в экзоп ном инсулине с 58±24 до оаерации до 62±26 ЕД. Дальнейшее снижен уровня гликемии только с 12-х, 14-х суток достигает 10,1±0,9 ммоль/. 9,7+1,03 ммоль/л, что статистически достоверно по отношению к исхода му уровню, но более чем в два раза выше нормы. Во второй группе комплексе лечения применялась только коррекция экзогенным инсуд ном, значительных колебаний потребности инсулина не отметили. I компенсация диабета была возможной только на 8-10 сутки, когда урове гликемии достигал 11,3±0,7 - 10,0+0,8 ммоль/л, что достоверно отличалс от исходного уровня (1б,3±2,1 ммоль/л). Трансплантация островков ксеноклеток поджелудочной железы благоприятно влияла на состояв больных в целом, так и на течение диабета и реактивные процессы в пк ном очаге. Уже на третьи-пятые сутки после ксенотрансплантации начина проявляться положительное действие трансплантата, которое заключал ос субъективном улучшении общего состояния больных - уменьшение слабое исчезновение жажды, нормализация сна. С 4-6 суток наблюдалось достоверг снижение уровня гликемии до 10+0,5 - 9,9±0,3 ммоль/л, что позводялс части больных уже в этот период снижать на 6-10% исходную дозу инсули В дальнейшем к 6-8 суткам происходила стабилизация уровня гликем при сохраняющихся дозах инсулина. К моменту выписки больных стационара уровень гликемии отличался менее чем в 1,5 раза от норма! ного, достигая 6,5+0,22 - 5,9+0,7 ммоль/л. Дозу инсулина у части больи удавалось снизить до 70-90% от первоначальной, привычной для больно Цитологические исследования в исследуемых группах проводили с I тервалом в двое-трое суток в процессе лечения. Картина во всех груш была однотипной и соответствовала дегенеративно-некротическому и ) генеративно-воспалительному типу цитограмм. В течение 4-6 суток из> нений в цитологической картине биоптатов первой группы практичес не наблюдалось. Фагоцитарная реакция бьиа выражена слабо. На 10-сутки в этой же группе цитограммы свидетельствовали о начале задерж: ной регенерации и образовании грануляций. Наиболее яркие измененю цитологической картине выявлены у больных третьей группы, в компле* лечения которых использована трансплантация островковых клеток п< желудочной железы. Уже с 3-4 суток наблюдения в препаратах-мазк

определялось увеличение количества фагоцитирующих нейтрофилов, фагоцитарная реакция носила завершенный характер, подавляющее число микробов располагалось внутриклеточно. Фаза регенерации начиналась на 4-6 сутки. В дальнейшем, на 6-10 сутки, продолжались активные регенераторные процессы в ране.

Использование цитохимических методов, как метода контроля течения гпойного процесса, также подтвердило наибольшую активность в третьей группе больных. Здесь зарегистрирована наиболее выраженная динамика снижения НСТ-теста, достигая к 12-14 суткам лечения нормальных величин (1,32±0,03 - 1,28±0,04). Эта изменения связаны в определенной степени с местным стимулирующим воздействием, а также эффектом тканевой культуры, которая обеспечивает неспецифическую стимуляцию резистентности организма, но главным образом способствует более ранней нормализации уровня гликемии. Активность щелочной фосфатазы нейтро-фнльных лейкоцитов характеризовалась иарастапием уровня, достигая максимальных величин у больных первой и второй групп на 4-6 сутки, что совпадало с выраженностью воспаления в гнойной полости. На 8 сутки фосфатазная активность нейтрофилов третьей группы составляла 0,88±0,023, что достоверно ниже, чем у больных первой и второй групп. В целом динамика уровня щелочной фосфатазы соответствовала степени и тяжести клинических проявлений гнойного процесса, который наиболее активно и более ухороченно протекал у больных 3 группы. Уровень активности мнелопероксидазы в клетке значительно снижался у всех больных на 1-2 сутки послеоперационного периода. У пациентов третьей группы восстановление активности мнелопероксидазы происходило значительно быстрее. На 4 сутки было отмечено повышение ее до 2,36±0,04. Это объясняется влиянием трапсплаитата На восстановление кислородзависимых бактерицидных систем лейкоцитов, что повышает бактерицидно-антитоксическую активность не ¡профильных лейкоцитов. Как следствие этого, напюительный процесс протекает более активно, быстрее происходит очищение полости, что в конечном итоге ведет к скорейшему закрытию торакального дефекта и заживлению ран. Изучение катионных белков нейтрофилышх лейкоцитов подтвердило опережающий рост уровня их содержания у больных третьей группы. Уже с 4 суток проводимого лечения уровень катионного белка составлял 1,13±0,02, что было статистически достоверно выше, чем в первой и второй группах. Тенденция эта сохранялась в последующие сутки наблюдения. Изменение этого гистохимического показателя связано с началом действия трансплантата на фоне поло-

жительной динамики клинических проявлений гнойного процесса.

Оценка цитохимического профиля больных с гнойными заболевания ми мягких тканей грудной стенки и реберного каркаса груди в сочетании ( острой эмпиемой плевры на фоне сахарного диабета, в их связи с показа телами углеводного обмена и данными цитологических и бактериологи ческих исследований, позволяют более полно отразить функционально! состояние организма и течение раневого процесса, наглядно оценить эф фекгивность лечения в разных группах больных. Наиболее эффективны! методом компенсации сахарного диабета является ксенотрансплантаци островковых клеток поджелудочной железы. Эта эффективность выража ется, прежде всего, в более ранней компенсации сахарного диабета и нор мализации уровня гликемии, ранней активации бактерицидно-антитокси ческих систем лейкоцитов, более раннем купировании некротически: процессов, отражением которых является состояние ферментных систе) лейкоцитов. Большое значение имеет сохраняющаяся в течение 6-12 меся цев эффективность трансплантации, способствующая социальной адапта дни больных, страдающих сахарным диабетом.

Течение эндогенной интоксикации и воспалительного процесса при острой эмпиеме плевры.

Недостаточно полная картина развития и течения эндогенной интоксл кации при острой эмпиеме плевры потребовала продолжения изучения этот процесса и характеристики динамики его течения. Разработана схем развили эндогенной интоксикации при острой эмпиеме плевры. Тальк сочетание выделенных детерминант (длительно существующее нашоеиш тип и уровень патогенной микрофлоры, несвоевременность тактических лечебных мероприятий, хронические нагноительные заболевания лепет с плевральным нагноением и их взаимное влияние друг на друг, способствуют развитию эндогенной интоксикации. Исходя из особенное тей течения воспалительного процесса при острой эмпиеме плевры, вьщ лены три наиболее существенные компоненты эндогенной шгтоксикацш микробиологический, биохимический и иммунологический. Причем дл каждого из них характерно сочетание многих специфических факторо] Наибольший распад тканей в результате острого воспалительного процес са в плевре н образование комплексов антиген-антитело связаны с налич! ем в очаге воспаления грамотрицательной микрофлоры и анаэробо] Соответственно уровень некротических тел сыворотки выражался в 22,7±0, и 19,3±0,7 ед. в 1 мл, а количество циркулирующих иммунных комплексе - 71,3+0,9 уел, ед, и 70,4±0,7 усл. ед. Значительно меньший уровень расп;

да тканей в плевральной полости встретился в присутствии грамположи-тельной микрофлоры, некротических тел до 18,9±0,31 ед. в 1 мл и циркулирующих иммунных комплексов до 68,7±1,2 усл. ед. Активные некроби-отические процессы способствовали нарастанию в крови больных токсических веществ средней молекулярной массы, наиболее выражен этот процесс в присутствии анаэробной микрофлоры (0,457±0,1 усл. ед.), когда клинически наблюдались гнойно-некротические процессы в плевральной полости. Значительно меньшая токсичность крови проявилась при выделении грамположительной микрофлоры (0,386±0,08 усл. ед.).

Клеточная альтерация предопределяет увеличивающийся уровень токсемии. При изучении цитограмм мазков-отпечатков наиболее значительные измеиения выявлены при III степени эндогенной интоксикации. У больных этой группы максимально снижалось количество пейтрофилышх лейкоцитов с нормальной структурой ядер, постепенно нарастало количество дегенеративных клеток 7,1±2,2% при ограниченной и 21,8±0,8% при распространенной острой эмпиеме плевры (Р - 99,9%). Активность макро-фагальной реакции снижалась при распространенной эмпиеме плевры до 1,4%, но оставалась на прежнем (до 24%) уровне при ограниченной острой эмпиеме плевры.

При изучении последовательности развития эндогенной интоксикации при острой эмпиеме плевры, сравнивая составляющие биохимического компонента интоксикации с основными показателями легочной вентиляции, газообмена и центральной гемодинамики, становятся более явными клинико-функциональная картина развития интоксикационного синдрома и метаболическая обусловленность нарушений органного кровотока и органной недостаточности по мере прогрессировать степеней эндогенной интоксикации. При III степени интоксикации центральная гемодинамика снижена более 25% нормы с признаками право- и левожелудочковой недостаточности. Кровоток в легких и микроциркуляция снижены более чем на 60%, открытие шунтов только на 40%. Развивается тотальный блок альвеол по типу респираторного дистресс-синдрома из-за разрушения сур-фактанта. Ацидоз прогрессивно нарастает, параллельно напряжение кислорода в крови снижается до критических цифр. Эти процессы определяют тяжелую дыхательную недостаточность. Полученные результаты исследований позволили в формировании эндогенной интоксикации выделить три фазы течения: фазу биологической токсемии, фазу диспротеинемии и фазу накопления промежуточных метаболитов (см. рис.).

Временное совпадение различных метаболических уровней, фаз во-лемических нарушений и морфологических стадий течения воспалительного процесса в плевральной полости, не лишено условности. Параллельное течение различных по механизму процессов, затрудняет выделение главенствующего из них. И тем не менее, переход от одной фазы развития эндогенной интоксикации в другую может быть ускорен или замедлен присоединением или постоянным поступлением в плевральную полость инфекта из деструктивного очага в легком. В зависимости от того, происходит инвазия нового, не свойственного течению заболевания инфекционного начала, или усугубляется действие токсинов ранее имевшейся микрофлоры - находятся тяжесть, темп развития и абортивность эндогенной интоксикации.

Степень эндогенной интоксикации, обусловленная уровнем продуктов распада тканей, бактериальных экзо- и эндотоксинов, снижением иммунобиологической реактивности организма,- является фактором, определяющим нарушения гомеостаза. Поэтому выбор методов детоксикации и комплекса терапии при эндогенной интоксикации, обусловленной острой эмпиемой плевры, строился по индивидуальному принципу. Отмечены особенности течения эндогенной интоксикации как в зависимости от применяемого метода детоксикации, так и от тяжести течения и распространенности острой эмпиемы плевры.

Гемосорбция позволила оказывать быстрое влияние на снижение критических показателей нарушенного гомеостаза. Отмечено снижение уровня таких патологических метаболитов, как креатшшн с 301,8±33,3 до 158,1+22,1 ммоль/л (р - 0,01), мочевины с 17,5+0,9 до 8,1+0,7 ммоль/л (р -0,01), билирубина с 207,2+27,1 до 68,7+11,3 ммоль/л (р - 0,01). Значительно снижался уровень среднемолекулярных пептидов, которые к 12 дню лечения с 0,528+0,09 усл. ед. снижались до 0,413+0,07 усл. ед. (р - 0,05), а статистическая достоверность разницы результатов приходилась на 12-14 сутки лечения (0,300+0,006 усл. ед.). Наряду с положительными свойствами гемосорбции, отмечено снижение пупа циркулирующих форменных элементов крови и гемоглобина (143,5+3,7 г/л до 112,3+4,1 г/л). К седьмым суткам, при общей тенденции к снижению в ранние сроки лечения, количество тромбоцитов снижалось статистически достоверно с 237,7+20,5 до 168,5+21,1 (р - 0,01). В ходе проведения плазмафереза установлено, что вне зависимости от вида применяемого экстракорпорального контура, плаз-маферез приводил к выраженному клиническому эффекту, который заключался в уменьшении лихорадки, тахикардии, что косвенно свидетельствовало о снижении кардиотоксичесхих свойств плазмы вследствие эли-

зрения влияющих на исход острой эмпиемы плевры и других инфекционных осложнений. После группировки этих признаков соответствующим образом выяснено, что сведения о 15 из них могут бьпъ получены до операции и только о двух - после операции. Каждый признак, отобранный после тщательного рассмотрения для построения схемы индивидуального прогноза, ранжирован по степени выраженности. В свою очередь, 26 признаков, наиболее значимых с юпшической точки зрешы, разбиты на более чем 100 градаций. Для дальнейшего изучения ценности полученных прогностических признаков применен математический метод вариационной статистики.

Полученные данные оценивались по средней ошибке и критерию Стью-дента. Всю информацию, касающуюся исследуемых признаков, заносили на шифровальную карту-схему, в которой приведены все анализируемые факторы и указана степень их выраженности. По ходу работы проводили шифровку всех рассматриваемых признаков. Ддя уточнения прогностического значения каждого признака, с помощью компьютера были построены таблицы зависимости исхода патологического процесса от каждого отдельного признака, а также гистограммы исследуемых признаков. Проведенная экспертами оценка и последующая статистическая обработка, позволили выявить возможную причинную связь каждого отдельного признака с исходом оперативного вмешательства.

После завершения клинического раздела исследования и подведения статистических итогов, на основе использования математического метода максимума правдоподобия Неймана-Пирсона, приступили к созданию модели индивидуального прогноза. Дня решения задачи второго этапа работы - выделеши сопоставимых признаков, была отобрана группа больных с легочно-плевральными нагноениями, состоящая из 102 человек, в которой по данным истории болезни информация об избранных анамнестических и клинических признаках была представлена наиболее полно. Необходимость выявления уровня влияния различных признаков побудило к поиску выяснения взаимовлияния признаков друг на друга. Выяснить причины такого положения более достоверно удалось с помощью изучения взаимосвязи полученных данных. Сопоставлялась значимость не только признаков но и их градаций между собой. Статистические данные пробных вариантов таблиц были оценены с помощью средней ошибки и критерия Стьюдента. В последующем все этапы работы выполнялись с помощью компьютера. В общей сложности построено 576 таблиц сопряженности признаков и 10000 таблиц сопряженности их градаций. На основании полученных результатов были подтверждены основные прогностические признаки и степень их

влияния на прогноз. Математическая обработка изучаемых признаков дала возможность выделить особо ценные для прогноза признаки с высокой степенью достоверности. Однако, при определении стеглни значимости каждого признака важен не только его статистический удельный вес, но и его роль в течении регенеративного процесса. Каждый из рассматриваемых признаков в той или иной степени влияет на течения и исход заболевания. Причем, даже градации признаков, имеющие минимальное прогностическое значепие, занимают свое должное место в прогностической системе в силу взаимного влияния друг на друга. К инициальной группе больных присоединена группа "обучения" из 74 пациентов. Следующим этапом исследования было получение разницы логарифмов удельный весов признаков для каждого признака н его градаций. Данные оценивались по критериям Стьюдента и Пирсона для каждого рассматриваемого признака. Данный этап исследования явился заключительным в определении значимости признаков и их градаций в прогностической системе. Полученные данные позволили получить разницу логарифмов удельных весов признаков, иначе весовых коэффициентов. С их помощью возможно определить место данного признака и его градаций в системе индивидуального прогноза и наглядно проявляется значимость рассматриваемых признаков. Суммированные удельные веса признаков позволяют их распределить в порядке значимости.

На этапе практического использования системы. индивидуального компьютерного прогнозирования проводилась проверка надежности разработанной системы. Компьютерное прогнозирование осуществлено в группе, состоящей из 457 человек. Набор признаков, характеризующих каждый конкретный случай, осуществлялся на основе формализованной карты-схемы. Результаты проведенной работы показали, что совпадение прогностического заключения с фактическим развитием напюительного процесса составляет 93%. Полученные данные свидетельствуют о высокой степени надежности разработанной модели постановки индивидуального компьютерного прогноза возникновения инфекционных осложнений у больных с легочно-плевральными воспалительными заболеваниями и вполне удовлетворяют требованиям задач такого класса.

При разработке системы выбора методов профилактики острой эмпиемы плевры их сочетание и взаимообусловленность разработаны с помо-

щью компьютера, Изучена эффективность применения различных препаратов и режимов химиопрофилактики. Наиболее эффективным режимом аптибиотикопрофилактики явилось шпраоперационное введение антибиотиков, количество плевральных осложнений составило 2,3%. При хи-мнопрофигсактаке метронидазолом более эффективным оказался внутривенный путь введения, количество осложнений составило 2,7%. При ультразвуковой кавитации в растворе антибиотиков уровень осложнений составил 1,9%, а при обработке плевральной полости ультразвуком в растворе мочевины осложнений не отмечено. При комплексном применении квантовой оксигемотерапии уровень послеоперационных осложнений составил 2,1%.

Изучение прогностических признаков и их многочисленных градаций, "выгодных" для прогноза послеоперационных плевральных воспалительных осложнений, а также прикладного изучения механизмов воздействия избранных для профилактики плевральных осложнений методов, позволили выделить следующие причины развития острых послеоперационных эмпием плевры, а именно: 1) высокая степень бактериальной обсемененное -ти зоны операции и плевральной полости в ходе выполнения операции и в послеоперационном периоде, 2) нарушения микроциркуляции в висцеральной и париетальной плевре. 3) нарушение иммунорезистеитности организма больного. Общий уровень плевральных воспалительных осложнений составил 7,4%. Избранные методы профилактики послеоперационных осложнений предусматривают воздействие на различные звенья патогенеза воспалительного процесса, с учетом выделенных ведущих причин развития острых послеоперационных эмпием плевры. Воздействие на микробную флору осуществлялось селективно с учетом типа жизнедеятельности микроорганизмов с помощью химиопрофилактики в различных режимах. Методы физического и физико-химического воздействия (ультразвук и квантовая оксигемотерапия), обладая антисептическим действием, предв-носят в комплекс профилактических мероприятий иммуностимулирующий эффект и местное воздействие на плевру и окружающие ткани в виде улучшения регионарной гемодинамики. Методы, использованные для профилактики развития острой эмпиемы плевры, предусматривают резкое сокращение количества использования антибактериальных средств за счет рационального их применения.

С учетом избранных методов профилактики, при программировании был предусмотрен раздел рекомендаций отдельных видов профилактики или их комплексов, в зависимости от прогностического заключения компьютера и имеющихся данных о характере течения заболевания.

выводы.

1. В развитии острого плеврального воспаления и эндогенной интоксикации, основное значение имеют следующие причины: хронические наг-ноительные заболевания легких; характер и количество микрофлоры; длительно существующее нагноение; несвоевременность тактических и лечебных мероприятий.

2. Важнейшим звеном патогенеза эндогенной интоксикации при острой эмпиеме плевры является прогрессирующее воспаление плевры, обуславливающее увеличение уровня токсемии.

3. Степень эндогенной интоксикации при острой эмпиеме плевры зависит от преобладания анаэробного компонента в микробной ассоциации, сочетания метаболических» волемических, морфологических нарушений, при этом общий уровень токсичности крови в 1,2 раза превышает таковой при наличии грамотрицательных и анаэробных возбудителей.

4. В течении эндогенной интоксикации при острой эмпиеме плевры наблюдаются 3 фазы - биологической токсемии (1-2 суток), диспротеине-мии (3-7 суток), накопления промежуточных метаболитов (8-12 суток), протекающие последовательно-параллельно и сопровождающиеся наслаивающимися метаболическими нарушениями без строгого хронологического и фазного соответствия.

5. В фазе биологической токсемии детоксикационные мероприятия включают квантовую оксигемотерапию, пшербарическую оксигенацию и патогенетическую антибактериальную терапию; в фазе диспротеинемии -квантовая оксигемотерапия, гипербарическая оксигенация, плазмаферез; в фазе накопления промежуточных метаболитов - гемосорбцию, плазмаферез и мембранную оксигенацию, ксеноспленонерфузию, плазмаферез и ксе-носпленоперфузию, квантовую оксигемотерапию. Селективный подход к выбору комплекса детоксшсащш позволяет контролировать течение эндогенной интоксикации в разных стадиях ее развития.

6. Профилактика осложнений и рецидивов при хирургическом лечении гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей и каркаса груди в сочетании с острой эмпиемой плевры на фойе сахарного диабета, зависит от эффективной предоперационной санации очага; вида и объема поражения тканей; шпраоперациошгой патоморфологической диагностики; правильного выбора метода операции и ее радикальности, устранения девитализиро-ванных тканей в ходе операции; послеоперационной санации и промывного лечения; до- и послеоперационной коррекции течения сахарного диабета.

7. Ксенотрапсплантация осгровковых клеток поджелудочной железы, при комплексной цитологической, цитохимической и микробиологической опенке положительно сказывается иа течении раневого процесса, снижает потребность в экзогенном инсулине, способствует более быстрой стабилизации уровня гликемии.

8. При коррекции уровня гликемии ксенотрансплантацией островко-вых клеток поджелудочной железы, уровень послеоперационных осложнений снижается в 5 раз по сравнению с традиционными методами лечения и составил 3,8%.

9. Длительно сохраняющаяся эффективность ксенотрансплантации, выражающаяся в нормализации уровня гликемии, ранней активации бактерицидно-антитоксических систем лейкоцитов и стабилизации их фермепт-ных систем, - способствует социальной адаптации больных сахарным диабетом после операции.

10. Управляемая торакостомия при острой постпневмоиэктомической эмпиеме плевры со свищами главпых бронхов технически облегчает доступ в плевральную полость при многократных санациях с одновремеиной герметизацией плевральной полости и компенсацией показателей дыхательной функции крови и функции внешнего дыхания в остром периоде.

11. Метод управляемой торакостомии при лечении острой постпневмоиэктомической эмпиемы плевры со свищами главных бронхов, позволяет сократить сроки лечения и летальность в 2,5 раза по сравнению с традиционными методами лечения.

12. Изучение прогностических признаков и их градаций и прикладное изучение механизмов действия методов профилактики, подтвердили ведущие патогенетические механизмы развития острой эмпиемы плевры: высокая степень бактериальной обсемененности зоны операции и плевральной полости; нарушения микроциркуляции в висцеральной и париетальной плевре; нарушение иммунологической реактивности оргапизма.

13. Разработанная модель индивидуального компьютерного прогноза развития легочно-плевральных осложнений обладает высокой степенью надежности - 93% и вполне удовлетворяет требованиям задач такого класса.

14. Использование избранных для профилактики острой эмпиемы плевры методов, с учетом индивидуального компьютерного выбора профилактического комплекса, позволяет снизить уровень развития плевральных воспалительных осложнений в 3 раза и улучшает ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с заболеваниями легких, плевры, средостения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Использование адаптированной классификации острых эмпием плевры и торакального сепсиса, целесообразно для унификации этио-иатогене-тических форм заболевания и способствует выбору патогенетически обоснованного лечения.

2. Применение цитохимических методов, характеризующих состояние бактерицидно-антитоксических и ферментных систем лейкоцитов (щелочная фосфатаза, катионные белки, миелопероксидаза, НСТ-тест), можно рекомендовать для объективной оценки течения плеврального и раневого воспалительного процесса.

3. Комплекс детоксикационной терапии при острой эмпиеме плевры должен формироваться с учетом фазноеги и стадийности течения эндогенной интоксикации.

4. При превалировании анаэробного компонента микробной ассоциации при острой постпиевмонэктоммческой эмпиеме плевры со свищами главных бронхов, методом выбора является торакостомия.

5. Управляемая торакостомия с последующими этапными санациями плевральной полости и тампонадой-моделированием полости эмпиемы, целесообразна для устранения выраженного шунтирования дыхания при большом диаметре свища главного бронха и купирования синдрома "обкрадываная".

6. В выборе комплекса антибактериальной терапии при острой эмпиеме плевры следует руководствоваться особенностями течения воспаления при ассоциативных возбудителях, данными антибиотикограммы, причем наиболее эффективными антибактериальными доступами являются внутривенный и эндолимфатический.

7. При инсулинорезистентных формах сахарного диабета больным острой эмпиемой плевры показана коррекция уровня гликемии трансплантацией островковых ксеноклеток поджелудочной железы.

8. Метод индивидуального компьютерного прогнозирования может быть рекомендован для использования в хирургической практике.

9. Методы, избранные для профилактики развития плевральных воспалительных осложнений, предусматривают резкое сокращение количества антибактериальных средств за счет более рационального их применения и могут быть широко использованы в клинической практике.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Метронидазол в профилактике и лечении раневой инфекции. Вестник хирургии.- 1981.- N12.- С.14-15, соавт.: В.П.Сажин, В.М.Сорокин, А.Я.Сьшченко.

2. О прогнозировании показаний к выполпению релапаротомии. Советская медицина.- 1982.- N7.- С.59-62, соавт.: В.П.Сажин, Т.В.Королева.

3. Лечение гнойных ран. Казанский медицинский жернал.- 1982.- N6.-С.30-33, соавт.: В.П.Сажин, В.П.Кравцов.

4. Эффективность антибиотикотерапии в зависимости от современного спектра микрофлоры. В кн.: Тезисы докладов Всероссийской конференции хирургов. Тула, 1984, с.208-209, соавт.: В.П.Сажин, О.К.Алексеева, АЛ.Авдовенко.

5. Роль внутригоспитальной инфекции в развитии послеоперационных осложнений. Вестник хирургии.- 1984.- N8.- С. 131-135, соавт.: В.П.Са-жин, А.Я.Сыпченко, О.К.Алексеева.

6. Квантовая оксигемотерапия в профилактике послеоперапионной раневой инфекции. В кн.: Научно-технический прогресс и здравоохранение. Тула,1987, с.99-100, соавт.: Л.Г.Малышева, С.С.Маскин, СЯ.Котанс.

7. Основные принципы компьютерного прогнозирования послеоперационных осложнений. В сб.: Международная конференция "Количественные методы в пульмонологии". Москва, 1989, с.98, соавт. В.П.Сажин.

8. Профилактика микробного загрязнелия операционной раны. Хирургия.- 1989.-N8.-C. 155-156, соавт.: В.М.Буянов, С.С.Маскин.

9. Комплексная терапия панкреатогенпого шока. В кн.: VI Всесоюзный съезд анестезиологов и реаниматологов. Одесса, 1989, с.481-482, соавт.: В.П.Сажин, О.К.Красилыпжова.

10. Компьютерное прогнозирование и выбор средств профилактики раневых осложнений. В кн.: Актуальные вопросы абдоминальной хирургии (Тезисы VII Всероссийского съезда хирургов). Ленинград, 1989, с. 113114, соавт.: В.П.Сажин, СЯ.Котанс, Е.А.Тканов.

11. Роль шовного материала в заживлении культей главных бронхов, кн.: I Всесоюзная конференция "Современные подходы к разрабол эффективных перевязочных средств и шовных материалов". Москва, 198 с.278-279, соавт.: В.А.Порханов, Д.М.Карпов, С.В.Гребенников.

12. Зависимость развития раневых осложнений от шовного мaтepиaJ и вида шва в легочной хирургии. Там же, с. 279-281, соавт.: В.А.Порханс Д.М.Карпов, С.В.Гребенников.

13. Профилактика микробной контаминации ран. Клиническая хиру гая.- 1990,- N1.- С. 1-3, соавт.: В.М.Буянов, С.С.Маскин.

14. Массивная реинфузия крови при сочетанном огнестрельном ран шш органов брюшной полости. Клиническая хирургия.- 1990.-N6,- С.5 55, соавт. С.С.Маскин.

15. Реконструктивные торакомиопластическне операции в легочн< хирургии. В кн.: Актуальные проблемы пластики в профилактике и леч нии осложнений после операций на грудной стенке, органах средостения легких. Москва, 1990, с.68-69, соавт.: В.А.Порханов, А.П.Сельващу Д.М.Карпов.

16. Выбор пластического материала для профилактики несостоятел ности культей главных бронхов. Там же, с. 23-24, соавт.: В.А.Порханс А.П.Сельващук, Л.П.Князев.

17. Торакомиопластическне операции в современной легочной хиру гии. В кн.: Хирургия грудной стенки и лечение кардиоспазма. Рига, 195 с. 73-74, соавт.: В.А.Порханов, Л.Г.Марченко, Л.М.Карпов.

18. Тактические аспекты парентерального питания у больных с и с рождениями пищевода. В кн.: Актуальные проблемы искусственного пш ния в хирургии. Москва, 1990. с. 157-159, соавт., В.А.Порханс А.И.Гречишкин, А.Н.Костылев,

19. Влияние гиповолемии на возможность развития респираторнс дистресс-синдрома взрослых в легочной хирургии. В сб.: Совместш пленум правления Всесоюзного и всероссийского научных обществ анс тезиологов и реаниматологов. Саратов, 1990, с.35, соавт.: А.Н.Костьик А.И.Гречишкин.

20. Активное лечение шойных послеоперационных ран. В кн.: Местное лечение ран. Материалы Всесоюзной конференции. Москва, 1991, с. 15-16, соавт.: О.М.Горбунов.

21. Эндолимфатическая антибактериальная терапия при легочно-плевральных нагноительных заболевапиях. В сб.: Актуальные проблемы клинической лимфолопга. II Всесоюзная конференция. Андижан, 1991, с.86-87, соавт.: В.А.Порханов, В.В.Гутнев, Ю.В.Битюков.

22.Сочета1Шое парентеральное питание у больных с повреждениями пищевода. В сб.: Вопросы анестезиологии и интенсивной терапии. Краснодар, 1991, с.92-93, соавт. В.А.Порханов.

23. Повышение эффективности применения сшивающих аппаратов в легочной хирургии. В сб.: Механический шов в хирургии. Материалы Всесоюзного симпозиума с иностранным участием. Москва, 1991, с.70-72, соавт.: В.А.Порханов, Л.Г.Марченко, Д.М.Карпов.

24. Экстракорпоральное подключение ксеноселезепкн и гемосорбция в лечении эндотоксикоза в грудной хирургии. В кн.: Сборник научно-практических работ врачей. Краснодар, 1992, с.48-50, соавт.: О.М.Горбунов, С.А.Залесный, Ю.В.Хулла.

25. Пути развития легочной хирургии в Краснодарском крае. В кн.: Актуальные вопросы торакальной хирургии. Москва - Краснодар, 1992, с.18-19, соавт.: В.К.Красовитов, В.А.Порханов, Л.Г.Марченко.

26. О тактике при интраплевральных кровотечения. Там же, с. 144-145, соавт.: В.А.Порханов, А.И.Гречишкин, Д.М.Карпов.

27. Комплексная детоксикация в лечении иммунодефицитных состояний при деструктивных заболеваниях легких. Там же, с. 166-167, соавт.: В.А.Порханов, В.В.Гутнев, А.Г.Панов.

28. Способ лечения анаэробной эмпиемы плевры со свищами главных бронхов. В кн.: Новью технические решения в диагностике и лечении патологии детского возраста. Новое в медицине. Краснодар, 1992, с.129-132.

29. Роль папкреатогенного шока в развитии легочно-плевральных осложнений при остром панкреатите. Там же, с.132-133, соавт.: О.М.Горбунов, СА.Залеспый, А.Н.Костылев.

30. Способ лечения эмпиемы плевры со свищами главных бронхов Патент N 1805919, зарегистрированный в Государственном реестре изоб ретений СССР 9 октября 1992 года.

31. Клинико-иммунологические аспекты лечения гнойных послеопе рационных ран у больных сахарным диабетом. В сб.: Международная коп ференция "Раны и раневая инфекция". Москва, 1993, с. 330-331, соавт. О.М.Горбунов, А.Г.Панов, Б.В.Ралка.

32. Пути оптимизации профилактики и лечения остеомиелита грудиш и ребер. Там же, с. 124-125, соавт.: О.М.Горбунов.

33. Возможности иммунологической реабилитации при послеопераци онных гнойно-септических осложнениях у больных с сахарным диабетов Международный журнал иммунореабилитации. 1994.- Nl.-C.128, соавт О.М.Горбунов, Н.В.Короткое, Б.В.Ралка.

34. Индивидуальное компьютерное прогнозирование послеоперациог ных инфекционных осложнений. В кн.: Неотложная хирургия органо брюшной полости. Краснодар, 1994, с.21-23.

35. Влияние качественного и количественного состава микрофлоры на ра: вигае раневых осложнений. Там же, с31-34, соавт.: Е.В.Мурая, С.Б.Базлов.

36. Современные тенденции профилактики и лечения раневого cenci са. Там же, с.40-41, соавт.: В.П.Сажин.

37. Выбор методов детоксикации при лешчно-плевромедиастинальны нагноениях. Там же, C124-126, соавт.: С.А.Залесный, В.В.Курносенков.

38. Прогнозирование течения и лечение раневой инфекции у больны сахарным диабетом. Кубанский научный медицинский вестник.-1995.- ] 9-10,- С.25-26, соавт.: О.М.Горбунов, А.Г.Панов, Б.В.Ралка.

39. Комплексная профилактика госпитальной инфекции в торакал] ной хирургии. В кн.: Тезисы докладов 8-го Всероссийского съезда xupyj гов. Краснодар, 1995» с.500-501, соавт.: В.П.Сажин.

40. Наука и практика на кафедре госпитальной хирургии. Кубански научный медицинский вестник.- 1995.-N 12-13,- С.7-9, соавт.: В.А.Авак1 мян, М.Х.Ашхамаф, Л.П.Карбовницкая.

41. Активная этапная хирургическая санация плевральной полости щ пюйиых заболеваниях легких и плевры. Методические рекомендации, Рязан 1996, 27с.» соавт.: В.К.Гостищев, В.П.Сажин, В.М.Емкужев, АЛ.Авдовенк<