Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Комплексная диагностика острых и хронических нагноительных заболеваний легких и плевры

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИ!"! УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи УДК 616.24-036-002.3-07 + 616.25-036-002.3-07

БЛАШЕНЦЕВА Светлана Александровна

КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРЫХ И ХРОНИЧЕСКИХ НАГНОИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ

14.00.43 - Пульмонология 14.00.27 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара - 1994

о

Работа выполнена в Самарском государственном медицинском университете.

Научные руководители—доктор медицинских наук,

профессор Д. И. ЦУРУПА - доктор медицинских наук, профессор В. Н. ЧЕРНЫШЕВ

Научный консультант—доктор медицинских наук,

профессор Ю. А. ОСИПОВ

Официальные оппоненты:

— доктор медицинских наук, профессор В. В. КОСАРЕВ,

— доктор медицинских наук, профессор Г. Л. РАТНЕР

Ведущая организация:

— Военно-медицинская академия им. Кирова, г. Санкт-Петербург

Защита состоится ——1994 г.

в-^-—часов на заседании специализированного Совета Д 084.27.04 в Самарском государственном медицинском университете (Московское шоссе, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Самарского государственного медицинского университета (ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан «——1994 г.

Ученый секретарь специализированного

Совета профессор МЕДНИКОВ

Борис Львович

-з.

ОБЩАЯ' ХАРАКТЕРИСТИКА. РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Рост числа больных с острыми и хроническими нагкоптелышми заболеваниями легких и плевры (Захаров С.И. и соавт.,198t, Кабанов А.Н. и соавт.,1991), заболеваемость лиц наиболее трудоспособного возраста, тяжелое н длительное течение заболевания, высокая легальность и частые осложнена:: при данной патологи/: -вогте причины, которое обусловливают появление новых исследований, решающих вопросы диагностики и лечения острые и хронических абсцессов легких и эмпием плевры (Бирюков Ю.В. исоапт., 199!, Никонов С.Д. и соаЕТ.,1991, Луком схий ГЛ. и со акт., 199 2). Поданным ШойхетЯ.Н. и соавт.(1991) легальность при острых абсцессах легких варьирует от 7,2% до 28,3%, а при гангренозных процессах - от 23,4% до 74,1%.

Интерес к этой группе заболеваний также обусловлен отчетливой тенденцией к увеличению роли нехлостридиадьной анаэробной микрофлоры при торакальных гнойных инфекциях (BartJstt J.G., Finegold S.M., 1974,Столбовой А.В„ КочеровецВ.И., 1981, Королюк А.М. н со а ст., 1982, Кочетков A.B., КочеровецВ.И., 1933, Новокшеиоа B.C., ¡992).

Методы, используемые для диагностики абсцессов легких и эмпием плевры можно условно разделить на две группы. В первую относятся рентгенологический, ультразвуковой и эндоскопический, которые позволяют полупить информацкюоетрук-туре патологического очагз. Во аторую-бактериологический, который лежит в основа построения зтнопятогоистаческого лечения.

В связи с этим , использование в диагностике новых бактериологических методик выделения микрофлоры, позволяющихопредел ить к анаэробный компонент, имеет

•большое практическое значение.

Изложенное выше стали основанием к изучению эффектиностп к-о.иплекемог и пс;н >ш,зо?з;ш «я современных методов диагностики эмпием илепры н абсцессов легких -ультразвукового, эндоскопического и

бактериологического. рациональное сочетание этих методов диагностики позволяет получить полную информацию о характере, локализации, распространенности процесса, проследить в динамике изменения, происходящие в патологическом очаге в ходе лечения. Возможность установления полного микробиологического днагно'засоздаетуслосиядля ранней этиотропной химиотерапии гнойного процесса .

ЦЕЛЬ исс.и-доешиш : повысить эффс/е'пгэное?» и информативность диагностики острых и хронических абсцессов лепгих и эмяаем идаярм.

Для достижения цели поста&лены задами; 1 .Провести анализ эффективности комплексного использования ультразвукового, эндоскопического и бактериологического методой в диагностике и лечении больных с острыми £: хроническими абсцессами легких и эмпиемами плейры.

2.Изучить особенности зхоцшь\И при острых и хронических абсцессах легки;-; и здшием&з плевры , целесообразность использования ¡истод а при динамическом иабшодешш заточением процесса.

'3.Изучить ¡эндоскопические признак» острых и хронических абсцсссов легких и эмпием плевры,

4.Получить представление об этиологической структуре абсцессов легких и эмпием плевры на, основе новой методики сошешошшго аоробио-шиоробпото бактери ол оги ческого а п аяиза.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые описаны эхографические признаки субплегзрально расположенных острых абсцессов легких.

Обоснована целесообразность использования ул ьтрпзвуКОВ Ы X аппарЛтоп, работающих в масштабе реального времени, для диагностики абсцессов легких и эмпием плевры.

Разработан и внедрен новый способзабораматернала для бактериологического посева при фпбрсброикоскопии у больных с абсцессом легкого.

При расшифровке- этнологи веской структуры острых и хронических абсцессов легких и эмпием плевры апробирована новая усовершенствованная методика совмещенного аэробно-аназробгюгобактериояогаческого анализа, разработанная на кафедре микробиологии Самарского медицинского гссударствешгогоупиперситета.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Комплексный подход в диагностике острых к хронических абсцессов легких и эмпием плевры с применением ультразвукового, эндоскопического и бактериологического методов дает возможность повысить эффективность и информативность диагностики, способствует сокращению продолжительности лечения больных в стационаре при абсцессе легкого в среднем в 2,2 раза, при эмпиеме плевры - на 5,3 дня.

Применение ультразвукового .метода при абсцессах легких и эмпиемах плевры дает возможность изучить эхоструктуру изменении в патологическом очаге. Использование ультразвука для. динамического наблюдения за течением процесса позволяет избежать частых контрольных рентгеновских исследований, а следовательно, лучевой нагрузки на больного.

Внедрение в практику новой методики бактериологической диагностики позволяет поставить

полный микробиологический диагноз стечение- 1-3 суток . момента посева патологического материала и организовать раннюю этиотропную терапию.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ *

Предложенные методы исследования использованы в диагностике острых и хронических нагноительных заболеваний легких и плевры на базе отделений торакальной хирургии,эндоскопической и функциональной диагностики,бактериологической лаборатории Самарской областной больницы им.М.И.Калинина, кафедры военно-полевой хирургии Самарского государственного медицинского университета.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической

конф еренцк и»Вурденковски з. чтен ия»(г. Пенза,! 992 г.), и а областном дне хирурга, посвященном анаэробной инфекции в хирургии{Са м ара,! 99 3 г.), на научней конференции кафедр хирургии ФУ В, хирургических болезнен N2, воекио - полевой хирургии, микробиологии, ©та з но аул ь .у он ол ог и и Самарского государственного кедицивского университета (3 декабря 1993 г.).

Основные положения диссертация изложены в 8 спу6дш:оЕгшных, работах.

ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертационная-работа изложена на 553 страницах глашиполмсюготекста, из которых 129-основгюйтекст, 19-ухазахеяь литературы, приложение - 5 страниц.

Работа состоят из введения,обзора литературы, собственных наблюдений,представленных 2 главами, обсуждения, выводов!практических рекомендаций и

приложения.Список литературы содержит 178 наименований, из которых 125 отечественных и 5.3 иностранных: автора. Работа иллюстрирована 40 рисунками, 59 таблицами.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

ДИССЕРТАЦИИ,ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1.Эффективность комплексного использования ультразвукового, эндоскопического и

бактериологического методов в диагностике острых и хронических абсцессов легких и эмпием плевры.

2.Интерпретацияэхограмм приострыхи хронических абсцессах легких и эмпиемах плевры при первичной диагностике, ультразвуковая характеристика изменений в патологическом очаге в ходе лечения.

3.Бактериологический спектр микрофлоры при абсцессах легких и эмпиемах плевры .

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с целевой установкой работы считали необходимым получить представление о состоянии диагностики острых и хронических абсцессов легких и эмпием плевры в областной клинической больнице им.М.И.Калинина. В связи с этим проведан ретроспективный анализ 100 истории болезни пациентов, находившихся на лечении в отделении торакальной хирургии с февраля I9S8 года по декабрь 1990 года. Эти больные составили контрольную группу. В основную группу вошли 112 больных с острыми и хроническими абсцессами легких и эмпиемами плевры, находившиеся на лечении в базовом лечебном учреждении с июня i 990 гола по июль 1992 года.

Анализ распределения патологии по но "рас, ним группам показал, что по с ран пени юс кон гролыь - и rnymu >ii.

и основной группе заболеванию подвержены лица более молодого возраста. Высокая частот;! заболеваемости в нозрастпон группе от 3! до 50 .чет. т.е. сред» лиц наиболее трудоспособного возраста, является еще одним доказательством актуальности изучаемой проблемы. В отдельные группы выделяли больных с острыми и хроническими абсцессами легких. острыми« хроническими эмпиемами плевры. С абсцессами легких в контрольной группе обследовано 52 больных, в основной - 60 больных. С эмпиемой плевры- а контрольной группе - 48 больных, в основной - 52больных. Острая эмпиема плевры у больных основной группы в 2 наблюдениях развилась после резекции дойн легкого, в 13 - после пульмонэктомии, после травмы - у 4-х больных, на фойе сепсиса - у одного больного. Свищ культи бронха выявили у 1-го больного. Хроническая эмпиема плевры после резекции доли легкого была у 17 больных, после пульмонзктомии - у 12 больных, после травмы - у 2-х больных. Свищ культи бронха выявили у 5 больных.

Обследование больных основной группы кроме обычных клинических методов шелючало ультразвуковое исследование легких и плевральной полости, фибробронхоскопию с взятием материала для

бактериологического исследования у больныхеабсцессом легкого, пункцию полости эмпиемы с последующим бактериологическим исследованием пунктата по описанной ниже методике.

Материалом для диссертационного исследования послужили результаты сравнительного анализа использования ультразвукового, эндоскопического и бактериологического методов диагностики острых и хронических абсцессов легких и эмпием плевры.

МЕТОД УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Ультразвуковое исследование легких л плевральной полости проводили с помощью аппарата «SONOLINE SL1», работающего в масштабе реального времени. Обследовали больных по стандартной методике. При осмотре больных с абсцессом легкого измеряли размеры полости,толщину стснки,глубину расположения очага. Изучали структуру очага, состояние окружающей легочной ткани. При исследовании плевральной полости-толщину слоя жидкости,указывали локализацию по отношению к межреберьям н стандартным линиям, отмечали точку для пункции.Метод использован для динамического наблюдения за состоянием плевральной полости, образованием спаек, процессом отложения фибрина.

МЕТОД ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Бронхоскопию больным с абсцессом легкого и эмпиемой плевры проводили фибробронхоскопами фирмы<Ю1утри5» модели Р10 и B3R и «Pentax» модель FB-!9Н.

При описании эндоскопической картины выделяли и описывали семь основных признаков:

- вид слизистой оболочки трахеи и бронхов,

- видикачество секрета в просветах трахеи и бронхов,

-эластнчность(податлнвость) стенок трахеи и бронхов,

- кровоточивость слизистой оболочки трахеи и бронхов при инструментальной пальпации,

-видимоторика шпорн устьев сегментарных бронхов,

- вид сосудистого рисунка слизистой оболочки,

- характер складчатости слизистой оболочки.

У больных с абсцессом легкого брали материал для бактериологического посева. Больным с дренажным гнойным бронх к то м проводили саиационную бронхоскопию с эидобронхиальным введением лекарственных препаратов. При формулировке

¡включения использовали классификацию Ьетоте {1965) с дополнениями Г.И.Лукомского и соавт.(1985).

МЕТОД БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ

Для получения представления об этиологической структуре абсцессовлегкихиэмпием плевры нами впервые при данной патологии использована новая усовершенствованная методика совмещенного аэробно -анаэробного бактериологического анализа. Возможность культивирования патогенных аспорогенных анаэробных бактерий по методу Виньяль - Байона {в запаянных с двух концов стеклянных трубках) открылась после разработки авторской группой, возглавляемой проф.П.И.Бучиныад, специального термостабклыюго, прозрачного стимулятора роста и создания на его основе сухой оптимальной индикаторной анаэробной питательной среды (Лещенхо И.Г.и соавт., 1989). Интерпретация роста микроорганизмов при использовании данной методики приведена в таблице 1.

По морфологическим ц тишсторпальным свойствам анаэробы делятся на пептокохки, ле.чтострептококки, вейлонеллы, бактероиды, . фузобактернн, пропионибактерпи, клостридии. Знание родовой принадлежности микроба бывает обычно достаточным для организации рациональной химиотерапии.лечащим врачом. Идентификация возбудителя проводится микроскопически.

При чисто анаэробном посеве при микроскопди наиболее часто высеваются: пептохокки , пептострептококхи, бактероиды, пропионибактерпи'. ■ Основные принципы химиотерапии изложены авторами методики в «Методических рехоыендацияХпоорганшацш! xa^пíol"ep•aпцi^aкадpoбяoйиei^ocтp^•lДI^aпьнoй^шфeкшiI'l», которые мы и пользовались.

Оцешса результатов совмещенного аэробно-анаэробного

' бактериологического анализа Таблица !

Аэробный (чашечный) посез Посез в трубку Внньяля -—--—----——-IV Оценка ! результатов анализа ;

отсутствие роста отсутспзнс роста отрицательный \ 1

наличие роста отсутствие роста к выделена аэроб- | ная культура !

отсутствие роста ! наличие роста выделена облигат- ] но-апазробная \ культура |

1 наличие роста (морфологи? ,одинак наличие роста бактерий эва) выделена | факультативно-анаэробная культура

наличие роста (морфо разная) наличие роста погля бактерий ........' •.......:................; 1 выделена смешанная аэробно-анаэробная культура

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Ретроспективный анализ 52 историй болезни пациентов с абсцессом легкого и 48 историй болезни пациентов сэмпиемой плевры показал, что основной метод диагностики в этой группе -рентгенологический. Рентгенаграфиянреитгеносхопия органов грудной клетки выполнена у ¡00% больных и именно этот метод использсоан при оценке эффективности проводимого лечения. Применение же нескольких диагностических методов, то есть комплексное обследование больных контрольной группы при абсцессе легкого выполнено только в 26,9% случаев, а при эмпиеме плевры - в 29,2%.

Изменение принципа подхода в диагностике нагноительных заболеваний легких и плевры с одновременным использованием нескольких диагностических методов позволило нам у больных основной группы комплексно обследовать 81,7% пациентов с абсцессом легкого и 78,8% пациентов с эмпиемой плевры.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА

С помощью ультразвука' нами обследовано 38 пациентов с абсцессом легкого. Только с трех случаях полость визуализировать не удалось. Следовательно, в 92,1% исследовании патологический очаг в легких был выявлен, что свидетельствует об эффективности использованного метода. Обследуя пациентов с острым абсцессом легкого с помощью ультразвука, мы заметили, чтоудаегся выявить очаги пюйногорасшгавлени <> легочной ткана в саьшх ранних стадиях формирования абсцесса, когда рентгенологически б легком определяется «очаг инфильтрации»- Особенно четко подобные изменения выявляются при''субплевральном расположении абсцесса. С помощью ультразвука удалось проследить три фазы

развития абсцесса. Фаза деструхции легочной ткани, которая характеризуется отсутствием четких границ очага, наличием в нем эхонегатнвных включений, чтообусловлено начавшимся процессом гнойного расплавления легочной ткани. Ткани, не подвергшиеся гнойному расплавлению при ультразвуковом исследовании представляютообой плотные зхопозитивные участки. Фаза формирования капсулы, когда удается определить граничь! абсцесса, его форму, размеры. Если содержимое абсцесса полностью подверглось гнойному расплавлению, то на эхограммах выявляется полость с акустически однородной средой. При развитии хронического абсцесса на эхограммах определяется утолщен не капсулы, у плоти спи с окружающей легочной ткани. Появление в полости абсцесса отложений фибрина, выявляемых при контрольных ультразвуковых исследованиях служило критерием эффективности проводимого лечения. При этом границы очага снова становятся нечеткими и визуализировать капсулу абсцесса неудается. Наместе абсцесса в данном случае формируются фиброзные тяжи, которые легко выявляются с помощью ультразвука.

Критерием истинности эхографических данных считали результаты изменений в легких, выявляемые при операции. Оперативные вмешательства выполнены ¡3 больным основной группы. Во всех случаях данные эхолокации подтверждены при операции.

Исследование плевральной полости с помощью ультразвука гораздо проще, особенно при наличии хеидкоои. Жидкость создает своеобразное акустическое окно, позволяющее визуализировать не только плевральные листки, но и подлежащую легочную ткань. Работы О.А.ЗапсЬуе!^ е1 31.(1975), В-воШЬе^ а!.(197б), Н.Г.Головни (1987) убедительно свидетельствуют об эффективности метода при изучении заболеваний плевры. С помощью ультразвука нам удалось выявить жидкость в

плевралыюи полости при ее наличии - у 100% пациентов. Проведенное обследование больных с эмпиемой плевры позволило выявить несколько направлений использования ультразвуковой диагностики при данной патолопш.

Во-первых, обнаружение жидкости в плевральной полости даже в небольших количествах, изучение ее структуры, исследованнетолщииы, плотности, целостности плевральных листков, расстояния между ними.

Во-вторых, использование ультразвука для динамического наблюдения за изменениями, происходящими в плевральной полости в ходе леченая.

В-третьих, возможность проведения дифференциальной диагностики между осумковаиием в плевральной полости и субплеврально расположенным абсцессом.

В-четвертых, определение оптимальной точки для плевральной пункции.

Уменьшение расстояния между плевральными листками, отложение фибрина на листках плевры, уменьшение содержания жидкости , отмечаемое при контрольных ультразвуковых исследованиях служило критерием оценки эффективности лечебных мероприятий-пункций. При отсутствии этой динамики использовали и другие методы хирургического лечения, например, дренирование плевральной полости, эффективность которого также оценивали при эхолокации.

Для решения вопроса дифференциальной диагностики между осумкованной эмпиемой плевры и субплеврально расположенным абсцессом следует отдать предпочтение ультразвуковому методу. Диагностическим критерием в данном случае является расположение висцеральной плевры по отношению к патологическому очагу. Визуализировать висцеральную плевру с помощью ультразвука удается достаточно просто. В проведенном нами исследовании у 21 больного основной группы из 52

(40,4"») удалось решить вопросы дифференциальной диагностики и определ ить наличие осумкооаннойэмпнемы плезры. Изменения, отмечаемые в полости эмпиемы при контрольных эхографических исследованиях служили критерием эффективности прооодимых лечебных мероприятий у! 6больных (30,8%). Изученизэхсструктуры изменений з полости эмпиемы в ходе лечения повысило информативность диагностики, а возможность решения вопросов дифференциальной диагностики а 40,4% исследований способствовало повышению ее эффективности.

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАПЮСГШСА

Эндоскопическая картина при абсцессе легкого характеризовалась выраженным и воспалительным« изменениями на стороне поражения, особенно в устье дренирующего бронха. Здесь отмечалась гиперемия слизистой, отек, за счет чего устье бронха было сулсло, междолевые и межсегмеитарные шпоры закруглены. Как правило, дыхательная подвижность пораженного устья а шпор, а также эластичность-• схемок бронха была снижена,сосудистый рисунок слизистой не прослеживался. При наличии дренажного гнойного бронхита из устья дренирующего бронха отмечали поступление гнойной мокроты с неприятным запахом.

Анализ воспалительных изменений слизистойтрахео-бропхиалького дерева показал, что наиболее; часто прк остром абсцессе легкого наблюдается дяухсторстпгай диффузный бронхит 2 степени интенсивности воспаления.Кроме воспалительных изменений при фибробронхоскопии в этой группе больных опухолевый процесс выявили в 2 наблюдениях, свищ культа бронха-и 2-случая;:, легочное кровотечение с уточнением долевой локализации - у 3-х больных. При эндоскопическом обследовании трахео-брошшалыгаго дерева у больпых с

хроническим абсцессом легкого отмечали преобладание двухстороннего бронхита 2 степени интенсивности воспаления.

Диагностическая ценность фиброброихоскошш при абсцессе легкого заключается не только в возможности оценки сыраненности,распространенности

воспалительного процесса, tro, при наличии дренажного гнойного бронхита, в уточнении локализации очага воспаления.

Эвдосзсопкческие данные при острой эмпиеме плевры характеризовались тем, что одинаково часто встречались диффузный бронхит I степени интенсивности воспаления, 2 степени интенсивности воспаления и диффузный атрофический бронхит. Свищ культи бронха выявили у одного больного . У больных с хронической эмпиемой плевры отмечали преобладание двухстороннего бронхита 2 степени интенсивности воспаления и диффузного атрофическогобронхита.Сшщкульгибронхавыявилиу 5 пациентов.

Особенность эндоскопической диагностики в нашем исследовании заключалась в том, что больным с абсцессом легкого брали материал для бактериологического посева. Применение таблицы чувствительности микрофлоры к хиииотерапсвтн ческим препаратам, позволило проводить санационные бронхоскопии с учетом результата бактериологического анализа. У всех 14 пациентов с дренажным гнойным бронхитом достигнуты положительные результаты при санации трахео-бронхиального дерева. Уже при второй - третьей бронхоскопии отмечали уменьшение гнойного отделяемого, характер которогозатем менялся наслизисто -гнойный и слизистый. Уменьшалась гиперемия слизистой и ее отек.

Сочетание эндоскопического исследования с взятием материала для бактериологического посева у больных с

абсцессом легкого не только повышает информативность диагностики, позволяя получить представление об > г и о л о г и ч е с к о м спект ре микрофлоры, но и даеч возможность проводнтьсаиациониые фиброброн.чоскоп и н с применением этиотропных препаратов.

БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Для оценки эффективности примененной в данном исследовании методики совмещенного аэробно анаэробного бактериологического анализа, нами проведен а серия контрольных бактериологических посевов по общепринятой методике, ориентированной на выделение аэробной микрофлоры. При этом из 33 посевов у больных с абсцессом легкого, положительными были только 15(45,5%), ростанебылов 18 исследованиях (54,5%), в то время как использование методики бактериологической экспресс - диагностики с посевом патологического материала- в трубки Вшгьяля дало позитивный результат в 38 исследованиях из 45, т.е. в 84,4% проб.

По результатам аэробно - анаэробного бактериологического анализа при абсцессе легкого надолго чисто аэробной инфекции приходится ! 2 посевов (26.6 %), на долю смешанной аэробно-анаэробной инфекции - 10 посевов (22,2 %), на долю чисто анаэробной инфекции - 23 посева (35,6%), роста не было в 7 исследованиях (15,6 %) . Отмеченное нами преобладание анаэробной неклостридиалъной микрофлоры при остром абсцессе легкого является, видимо, закономерным фактом, поскольку согласуется с приведенными в литературном обзоре данными других авторов ( Кочеровец Б.И., 1981 .ВишневскийA.A. исоавт.,1986,ЭфендиевЙ.Х., 1986).

Использование в контрольных исследованиях при эмпиеме плевры общепринятых методик бактериологического посезза, ориентированных .на

щэделение аэробной микрофлоры, дало позитивный результат /гол ько в 8 случаях из 18, что составило 44,4%. Огсутшже роста отмечено в 10 посевах, то есть в 55.6%. При использовании методики экспресс -диагностики мшфсфяоры у больных основной группы при эмпиеме плееры поз>11Т5Шкык результат отмечен в ^посевах из 28, что составил© -85,7%. Роста не было в 3 исследованиях (14,3%).

Изучение соотношения ыгшюфяоры, вьдааяениой у больных основной группы при эмпиеме плевры показало, что иа долю чисто аэробной флоры приходится $7,8% проб, смешанной аэробно- анаэробной флоры - 42,9% , чисто анаэробной флоры - 25% .

Таким образом,соотношение аэробной к анаэробной микрофлоры при эмпиеме плевры существенно отличается от таковой при абсцессе легкого. Анализ результатов исследования показывает, что каузальное значение стафилококка й стрептококка при эмпиеме плевры невелико, в то время как возрастает частота выделения сииегнокной палочки.

Использованиевкомплексномобследовании больных с эмпиемой плевры методики совмещенного'аэробно -анаэробного бактериологического анализа способствовало повышению эффективности и информативности диагностики. Это подтверждается с одной стороны - возможностью изучения полного этиологического спектра микрофлоры при данной патологии, с другой - снижением частоты «стерильных» посевов в 3,3 раза. Проведение бактериологического исследования патологического материала при острых и хронических абсцессах легких и эмпиемах плевры путем использования совмещенного аэробно - анаэробного бактериологического анализа позволило установить' полный микробиологический диагноз в течение 72 часов с момента посева. Результаты бактериологического анализа

I1'

были использованы для организацииэтиотропной терапии, согласноразработанных авторами методики рекомендаций (Лещснко И.Г. и соаат.,!989). Критерием эффективности проводимой терапии считал и продолжительность лечения больных п стационаре.

Анализ продолжительности лечения больных с эмпиемой плевры показал, что в контрольной группе средняя продолжительность лечения составила 28,9 дня, а в основной - 23,6 дня, то есть на 5,3 дня меньше. Однако, критерий Стыодента {г[= 1,04 указывает на статистически незначимые различия в данных группах.

В то время, как при абсцессе легкого , у больных контрольной группы средняя продолжительность лечения в стационаре составила 53,6 дня, а в основной -24,8 дня, т.е. в 2,2 раза меньше. Коэффициент отличия I = 6,85 показывает на статистически значимые различия «данных группах и подтверждает эффективность выполненных диагностических н лечебных мероприятий.

ВЫВОДЫ

1.Комплексное использование методов ультразвуковой, эндоскопической и бактериологической диагностики повышает ее эффективность и информативность и способствует сокращению продолжительности лечения больных в стационаре .

2.Ультразвуковым методом абсцесс легкого распознается в 92,1% исследований, эмпиема плевры - в Ш0% исследований.

3.Длл дифференциальной диагностики осумкопанпой эмпиемы и субплевральнорасполоясенного абсцесса следует отдать предпочтение: ультразвуковому методу.

4.Изменения, выявляемые в патологическом очаге при контрольных ультразвуковых исследованиях служат критерием эффективности проводимого лечения.

5.При эндоскопическом исследовании трахео

бронхиального дерева у больных с абсцессом легкого и хронической эмпиемой плевры отмечается преобладание диффузного бронхита 2степсниинтенсивности воспаления. При острой эмпиеме плевры одинаково часто встречается бронхит I и 2 степени интенсивности воспаления, а также атрофическин бронхит.

6. Использование методики совмещенного аэробно -анаэробного бактериологического анализа при абсцессах легких и эмпиемах плевры позволяет повысить эффективность диагностики и организовать раннюю этиотропную терапию.

7. В этиологическом спектре микрофлорыпри абсцессе легкого преобладает иеклостридиальная анаэробная инфекция, которая выделена в 35,6% исследований, при эмпиеме плевры - смешанная аэробно -анаэробная инфекция, выделенная в 42,9% исследований.

8. Особенностью микробного пейзажа при абсцессе легкого является высокая частота выделения пропионибактернй , при эмпиеме плевры -синегнойной палочки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ

1 .Для ускорения диагностического процесса и динамического наблюдения за изменениями в патологическом очаге при остром и хроническом абсцессе легкого и эмпиемеплевры рекомендуем использовать метод ультразвуковой диагностики. ,

2.С целью повышения диагностической и лечебной ценности фибробронхосколии. рекомендуем дополнять обычное эндоскопическое исследование трахео-бронхиалыюго дерева у больных с абсцессом легкого взятием материала для бактериологического посева.

3.Для установления полного микробиологического диагноза в течение 1 - 3 суток рекомендуем использовать метод совмещенного аэробно -анаэробного

бактериологического анализа.

'КДпя ускорения начала этиотропной терапии, а сде/шпа гелию, сокращения продолжительности лечения больнЬ!.ч в стационаре, рекомендуем применять таблицу чувствительности анаэробной микрофлоры к антибиотика?,5, разработанную на кафедрах микробиолог»» и военно -полевой хирургии Самарского государственного медицинского университета.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

! .Некоторые аспекты эндоскопической и бактериологической диагностики абсцессов легких и омпибг.{Г1лепрь!./Л-1овыетехиически?решейиявдиагностике и лечения mronoi аидстского возрасгз.Иовой в медицине.-Красно;',лрЛ()П.- с.73 -79.

2.Cn&ao6bi диагностик!! анаэробной нсклосгрптшькоИ инфекции у больных с острыми и хроническими иагяоительными заболеваниями легких и ялепрь?.-« Конференция «Бурденковские чтения», Пенза, 1992.

3.Ул!>1грЯ59уиовая диагностика острых и хронических магноптельных заболеваний легких и плеэры.-Коиф>зрс?Щ№<(ВурДШ:оштбчгепия», П«ш, I292{ссавт.

Л.Оменка результатоо комплексной диагностик?! остртлх и хронических абсцессов легких и ог.шкетл плевры./ /ФУВ - практическому здравоохранекаго.Сбортпк: к 10 -ястию ФУВ при Самарском медицинском пкепггутг.» Самара, 1993. - с.55-56 (соазт. Д.И.Цурупа, Я.Д.Боэмал).

5.Комплексный подход к диагностике острых и хронпчеслскхпагпоителызыхзаоолезашшдеп<ш-:д илепры. //Сборник научных работ ВМФ, гыя.ХХП - Самара, 1594. - е.56-53 {созттг. Д.ИЛДурупп).

6.У.т1ьтразБ>7.*овой метод в диагностике острых к хронических сбсцеосозз легких и эмпием плевры.//там же с.59гб! (сосшг.К.А.Садчикова, Я.Д.Безман).

7.Баютеркологнческая диагностика и организация рациональной терашш при острых и хронических нетюнтсяьных заболеваниях легких и шгевры./Утам же. -с.СП-63 (соавт.Л.А.Л1шан»:ая. В.В.Вартанянц).

8.0собЪпностпзадоскоиической картины у больных с острыми изфсничсски&ш пагконтсльнымизаболеваь'пями легки". н плскрьг.//та;л же. -с.63-65 (соавт.И. А.Варламов, Г.Б.Ссгалов).