Основные причины гепатолиенального синдрома у детей Кузбасса; принципы дифференциального диагноза

Лучшева, Елена Викторовна

Диссертации по медицине → Педиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Основные причины гепатолиенального синдрома у детей Кузбасса; принципы дифференциального диагноза

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Лучшева, Елена Викторовна Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.09

Автореферат диссертации по медицине на тему Основные причины гепатолиенального синдрома у детей Кузбасса; принципы дифференциального диагноза

На правах рукописи

□03465374

ЛУЧШЕВА ЕЛЕНА ВИКТОРОВНА

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ГЕПАТОЛИЕНАЛЬНОГО СИНДРОМА

У ДЕТЕЙ КУЗБАССА; ПРИНЦИПЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОГО ДИАГНОЗА

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

003465374

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Новокузнецкий Государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Котович Марина Михайловна

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Румянцев Александр Григорьевич

доктор медицинских наук,

профессор Боковой Александр Григорьевич

Ведущая организация: Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук.

Защита состоится «_»_2009 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.072.02 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «__»_2009 года

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Н.П. Котлукова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Увеличение печени и селезенки в детском возрасте встречается достаточно часто, являясь одним из проявлений большой группы заболеваний. В то же время, практические врачи испытывают ряд затруднений при правильной интерпретации размеров органов и выборе диагностической тактики.

Исследования, посвященные гепатолиенальному синдрому (ГЛС), ге-патоспленомегалии в детском возрасте, малочисленны (Назиров М.Р., Глашкина Т.П., Меликова Т.А, 1970; Zuccolotto S.M., Brezolin A.M., 1998; Wolf A. D., Lavine J. E., 2000; Ali N, Anwar M, et al., 2004). Отдельными авторами обсуждаются причины и механизмы увеличения печени и селезенки, при этом нет единого мнения о нормальных размерах органов в зависимости от возраста (Алажилль Д., Одьевр М., 1982.; Мазурин A.B., Воронцов И.М., 1986; Шерлок Ш., Дули Дж., 2002; Wolf A.D., Lavine J.E., 2000). Среди причин как гепато-, так и спленомегалии, выделяют инфекционные болезни (острые и хронические), нарушения обмена веществ, изменения кровотока в системе воротной вены, болезни крови, новообразования, иммуноопосредо-ванные заболевания. К причинам гепатомегалии относят так же холестатиче-ские заболевания и врожденный фиброз печени, спленомегалии - аномалии развития и кисты. (Берман P.E., Воган В.К.,1993; Греф Дж., 1997; Хертл М., 1998; Jan D.Agata, Williams F.Balistreri, 2007).

Как самостоятельная нозологическая форма ГЛС не существует, это синдром, который встречается при многих заболеваниях и является поводом для углубленного клинического обследования. В повседневной практике ГЛС трактуется как клинически определяемое увеличение печени и селезенки. В то же время, гепато - и (или) спленомегалия в период острого заболевания должны расцениваться как относительно кратковременная макрофагаль-ная реакция в рамках «физиологического» ответа на воспаление, что, как правило, не влечет формирования хронической патологии. При перманентном же повреждении разрастание внеклеточного матрикса ведет к необратимому нарушению структуры и функции органа (Нисевич Н.И., 1981; Маянский Д.Н., 1998; Павлов Ч.С., Золотаревский В.Б., Шульпекова Ю.О., 2005). В этих случаях увеличение печени и (или) селезенки длительное время может являться

единственным проявлением заболевания и часто остается нераспознанным. При этом тяжесть хронических заболеваний, зависимость прогноза и исхода от возраста ребенка и сроков начала терапии, диктует необходимость пристального внимания и выяснения причины гепатоспленомегалии у детей.

Проблеме выявления ГЛС, определению основных его причин в различных возрастных группах и выбору целенаправленных диагностических мероприятий посвящено настоящее исследование.

Цель исследования: Улучшение диагностики хронических заболеваний, сопровождающихся у детей гепатолиенальным синдромом, на основании определения его причин и особенностей проявления в различные возрастные периоды.

Задачи исследования:

1. Проанализировать распространенность и качество выявления гепа-томегалии и спленомегалии у детей.

2. Определить возрастную структуру гепатолиенального синдрома.

3. Выявить основные причины гепатолиенального синдрома и представить его нозологическую структуру в различные возрастные периоды.

4. Оценить значение степени увеличения печени и селезенки в формировании клинического диагноза.

5. Изучить клинические и лабораторные симптомы, сопровождающие гепатолиенальный синдром и обозначить их значение в дифференциальном диагнозе.

Научная новизна. Представлена распространенность гепатомегалии и спленомегалии по данным целевого профилактического осмотра детей посещающих образовательные учреждения.

Впервые изучена частота встречаемости гепатолиенального синдрома в зависимости от возраста.

Определена на основании сравнительного исследования нозологическая структура гепатолиенального синдрома в зависимости от возраста ребенка.

Уточнены значение степени увеличения печени и селезенки, а также дополнительных клинических и лабораторных симптомов в формировании диагноза.

Практическая значимость. Наиболее доступным и информативным способом выявления гепатоспленомегалии являются обычные физикальные методы обследования ребенка - пальпация печени и селезенки.

Наибольшая распространенность гепатолиенального синдрома у детей первых трех лет жизни с преобладанием в его структуре инфекционной патологии и новообразований требует от врача первичного звена целенаправленного обследования ребенка с привлечением специалистов.

Проведенное исследование представило нозологическую структуру гепатолиенального синдрома в различных возрастных группах, обозначило основные дополнительные симптомы и степень увеличения печени и селезенки при конкретных заболеваниях. Использование этих результатов позволит сократить продолжительность диагностического этапа и объем исследований при выявлении гепатоспленомегалии, а также уменьшить количество необоснованных госпитализаций и длительность пребывания в стационаре.

Положения, выносимые на защиту:

1. Распространенность гепатоспленомегалии без установленной причины в детском возрасте значительно превышает количество случаев зарегистрированных в статистических формах по данным обращаемости в ам-булаторно-поликлинические учреждения.

2. Гепатолиенальный синдром выявляется у детей первых трех лет жизни чаще, чем в других возрастных группах.

4. Степень увеличения печени и селезенки в сочетании с дополнительными клиническими и лабораторными симптомами имеет значение в установлении диагноза.

Внедрение результатов диссертации. Результаты исследования внедрены в работу педиатрических отделений МЛПУ Детская клиническая больница №4 и МЛПУ «Зональный перинатальный центр» г. Новокузнецка в качестве пособия при проведении дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся гепатолиенальным синдромом, а также представлены врачам педиатрам участковым и врачам педиатрам образовательных учреждений МЛПУ «Зональный перинатальный центр» для ознакомления и использования в практической деятельности.

Личное участие автора. Организовано проведение целевого профилактического осмотра детей в образовательных учреждениях на предмет выявления гепатоспленомегалии. Проведена обработка полученных результатов в сравнении с данными статистической формы «Заболеваемость, форма 025-2/у».

Проведена курация совместно с лечащими врачами стационарных отделений части детей, включенных в исследование. Ретроспективно проанализировано 165 историй болезни и 29 амбулаторных карт. Заполнена 241 формализованная карта на каждого ребенка, включенного в исследование. Выполнен анализ и статистическая обработка полученных результатов.

Апробация работы. Материалы диссертационного исследования доложены на VII Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием, г. Красноярск, 2007; Юбилейном XV Международном Конгрессе детских гастроэнтерологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей», г. Москва, 2008; XIII Российской конференции «Гепатология сегодня», г. Москва, 2008; VII Конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей», г. Москва, 2008.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ: 7 - в центральной печати, 1 - в рецензируемом издании.

Объем и структура диссертации. Диссертация написана традиционным способом и состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. В работе представлено 17 таблиц, 13 рисунков. Указатель литературы содержит 129 отечественных и 80 зарубежный источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика детей с гепато- и (или) спленомегалией, включенных в исследование. Дизайн исследования состоял из двух этапов. Задачей первого этапа являлось определение распространенности гепа-тоспленомегалии в детском возрасте. Для этого, врачами педиатрами был проведен целевой профилактический осмотр на предмет выявления гепато-и (или) спленомегалии. Каждому врачу была предложена таблица с указанием нормальных размеров печени и селезенки у детей в зависимости от возраста, обозначенных в пропедевтических руководствах (Нисевич Н.И., 1981; Мазурин А.В., Воронцов И.М., 1986). Осмотрено 5178 детей в возрасте от 1 года до 18 лет, посещающих образовательные учреждения. На момент осмотра дети не имели признаков острого инфекционного или обострения хронического

заболевания. Результаты осмотра сравнили с данными персонифированной базы «Заболеваемость, форма 025-2/у» о числе случаев неуточненной гепато-и (или) сгшеномегалии, зарегистрированных по данным обращаемости в детские поликлиники г. Новокузнецка за период 2003-2007 гг.

Основной задачей второго этапа исследования являлось определение нозологической структуры гепатолиенального синдрома в зависимости от возраста. Учитывая, что при обзоре литературы, единого определения гепатолиенального синдрома мы не встретили, в своей работе под термином «гепатолиенальный синдром» (ГЛС) мы подразумевали клинический и лабораторный симптомокомплекс, обусловленный различными причинами, при воздействии которых возникают стойкие (сохраняющиеся не менее трех месяцев) патофизиологические изменения в печени и селезенке (от клеточного до органного уровня), приводящие к увеличению и (или) изменению консистенции органов, нарушению их функции и имеющие значение в формировании определенных нозологических структур.

За период 2003-2007 гг. проведено одномоментное ретроспективное и продольное проспективное исследование, посвященное изучению причин ГЛС в различных возрастных группах. Общее количество пациентов, включенных в исследование - 241, из них мальчиков - 134, девочек - 107. Критериями включения в исследование являлись: возраст от 1 месяца до 17 лет включительно; увеличение размеров печени и (или) селезенки, определяемое физикальными методами, как сопровождающееся дополнительными симптомами, так и без них; согласие родителей на проведение инвазивных методов обследования ребенка. Критериями исключения были: наличие установленного диагноза, обуславливающего развитие гепатоспленомегалии; наличие острого инфекционного заболевания на моме1гг обследования или в течение трех месяцев в анамнезе; бессимптомная гепато - и (или) спленоме-галия, сохраняющаяся менее трех месяцев.

Набор пациентов осуществлялся по мере выявления гепато- и (или) сгшеномегалии на приеме участкового педиатра, на специализированном амбулаторном приеме, при стационарном обследовании, при ретроспективном анализе историй болезни.

Главным признаком распределения на группы являлся возраст. Возрастные группы были сформированы с учетом возрастной периодизации: дети в возрасте от 1 месяца до год а; 1-3 года; 4-7 лет; 8-11 лет; 12-14 лет; 15-17 лет.

На каждого ребенка заполнялась карта, в которой отмечалось: фамилия, имя, место выявления гепато- и (или) спленомегалии, возраст на момент выявления, размеры печени и селезенки, диагноз при направлении на обследование, основные симптомы, результаты проведенных методов обследования, клинический диагноз.

Методы обследования. Основными методами выявления гепато-и (или) спленомегалии являлись физикальные. Размеры печени считались увеличенными при условии пальпации нижнего края более чем на 3 см из-под края реберной дуги у детей первого года жизни, более 2 см у детей до 6 лет, и ниже уровня реберной дуги у детей старшего возраста по правой среднеключичной линии. Измененной считалась плотная или бугристая консистенция печени. Методом выявления и критерием спленомегалии являлась пальпация селезенки в области левого подреберья. Увеличение органов у всех пациентов подтверждалось ультразвуковым исследованием, полученные данные оценивались соответственно возрасту.

В процессе наблюдения всем пациентам проводилось исследование общего анализа крови, биохимических показателей, отражающих состояние гепатобилиарной системы. Для расшифровки этиологического фактора использовались метод ИФА и ПЦР (TORCH - скрининг, выявление инфекции вирусами гепатитов В и С, инфекции вирусом Эпштейна - Бара). По показаниям проводились специальные биохимические исследования для исключения болезней обмена (уровень церулоплазмина и меди, галактозы, альфа-1-антитрипсина, ТСХ крови и мочи, экскреция гликозаминогликанов), определялся уровень альфа-фетопротеина. В единичных случаях выполнялись молекулярно-генетические исследования. У части больных проводилось исследование иммунологического статуса. Заболевания крови подтверждались цитоморфологическим исследованием клеток периферической крови, определением эритроцигарных индексов и другими специальными методами. В обязательном порядке проводилась костномозговая пункция с оценкой показателей миелограммы. Для идентификации той или иной формы лейкоза выполнялись цитохимический анализ и иммунофенотипирование бластных клеток. КТ и МРТ являлись основными методами в диагностике опухолей, в том числе опухоли печени, с последующим морфологическим исследованием опухолевой ткани. По показаниям выполнялись доплерография и эндоскопические исследования. Пункционная биопсия печени была проведена 28 пациентам. Оценка биоптатов осуществлялась согласно классификации

хронических гепатитов (Лос-Анджелес, 1994) оценивался суммарный балл индекса гистологической активности (ИГА Knodell) и гистологический индекс склероза (ГИС Desmet). В отдельных случаях применялись специальные методы покраски гистологических препаратов (ШИК - реакция, окрашивание Суданом III).

Периодом наблюдения считался срок до установления диагноза (от 7 дней до 5 лег).

Выявленные заболевания были сгруппированы с учетом Международной классификации болезней (1995): инфекционные заболевания, болезни обмена веществ, новообразования, болезни крови, другие болезни печени, соматические заболевания, синдром внепеченочной портальной гипертен-зии, неуточненная гепато- и (или) спленомегалия.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета «Биостатистика», который является русифицированной версией программы Primer Biostatistics version 4.03 by Stanton A. Glantz, и имеет лицензию JIP № 065635 от 19.01.1998 г. Основным статистическим методом являлся дисперсионный анализ. Статистическая значимость различий определялась по критерию Фишера, критерию Пирсона (%2), критерию Манна-Уишн (Z-критерий). Во всех процедурах статистического анализа рассчитывался достигнутый уровень значимости (р), при этом различия в сравниваемых группах считались значимыми при р<0,05 и высокозначимыми при р<0,001.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Распространенность и выявляемость гепатоспленомегалии в детском возрасте. По результатам целевого профилактического осмотра 5 178 детей в образовательных учреждениях, увеличение печени и (или) селезенки было выявлено у 16 человек. При этом, 7 из них имели установленный диагноз, обуславливающий развитие ГЛС, у 9 детей - гепато- и (или) спле-номегали выявлена впервые (табл.1).

Распространенность неуточненной гепато- и (или) спленомегалии по итогам целевого профилактического осмотра составила 1,7 па 1000 осмотренных лиц, что значимо (р<0,001) выше распространенности по данным обращаемости в амбулаторно-поликлинические учреждения - 0,03 на 1000 детей в возрасте от 0 до 17 лет. («Заболеваемость, форма 025-2/у», 2007г., детское население 105 тыс.).

Результаты целевого профилактического осмотра детей в образовательных учреждениях

Возрастная группа Количество осмотренных, (чел.) Всего детей с гепато- и (или) сплепомегалпей, (чел.) В том числе, с установленным диагнозом, (чел.) С неуточненной гепато- и (или) сплепомсгалией, (чел.)

1-3 года 624 2 0 2

4-7 лет 1359 4 о •Э 1

8-11 лет 826 2 0 2

12-14 лет 1 049 4 2 2

15-17 лет 1 320 4 2 2

Итого 5 178 16 7 9

В указанной статистической форме за 5 лет в городе с детским населением более 100 тыс. зарегистрировано всего 5 случаев неуточненной гепато - и (или) спленомегалии, при этом, только из числа детей, включенных в исследование (241) на обследование с предварительным диагнозом «не-уточненная гепато- и (или) спленомегалия» было направлено 14 человек.

По результатам работы, в подавляющем большинстве случаев 192 (79,7%) увеличение печени и селезенки было впервые выявлено в стационаре. Лишь около 15% (36 случаев) от общего количества составил этап поликлиники. У 5 детей (2,1%) гепатомегалия была выявлена родителями, как увеличение живота. 6 (2,5%) случаев составили дети, у которых увеличение органов определили при профилактическом осмотре в образовательных учреждениях, и у 2 подростков гепато- и (или) спленомегалия была выявлена при прохождении медицинской комиссии в военкомате.

Полученные данные свидетельствуют о низкой выявляемое™ и неполной регистрации случаев гепатоспленомегалии на этапе оказания первичной медицинской помощи.

Основные нричины I спатолиенального синдрома в исследуемых возрастных группах. Задачей исследования являлось изучение причин ГЛС в возрастном аспекте. Общее количество пациентов, включенных в исследование, - 241 ребенок в возрасте от 1 месяца до 17 лет.

При распределении пациентов в зависимости от возраста, самыми многочисленными оказались группы детей до года - 66 чел. (27,4%), и с 1 до 3 лет - 62 чел. (25,7%), которые в общей сложности составили 53,!% (128 случаев) от общего количества наблюдений. Равнозначными по численности были группы детей с 4 до 7 - 40 (16,6%) и с 8 до 1! лет - 32 (13,3%), подростки составили 26 (10,8%) случаев. Наименьшее количество случаев отмечалось в группе с 12 до 14 лег - 15 чел. (6,2%) (рис. 1).

Ш до года ~ 66 чел.* □ 1-3 года - 62 чел.* 52 4-7 лет - 40 чел.* 08-11 лет-32 чел.* Ш 12-14 лет - 15 чел.* ® 15-17 лет-26 чел.*

10,8%

13,3%

Рис. I. Возраст детей с ГЛС (п~241).

р<0,05 при сравнении численности детей до сода и 1-3 года с группой 4-7 лет; р<0,001 при сравнении с другими возрастньши группами была выявлена с использованием критерия

Наиболее частой причиной ГЛС (р<0,002) в настоящем исследовании явились инфекционные заболевания 56 случаев (23,2% от общего количества) и новообразования 55 (22,8%) случаев (табл.2).

Болезни крови, представленные в основном гемолитическими анемиями, составили 28 случаев (11,6%), болезни обмена - 17(7,1%). Соматические заболевания, сопровождающиеся ГЛС, другие, редко встречающиеся, болезни печени имели .место в 25 (10,4%) и 24 (10,0%) случаях соответственно. Синдром внепеченочной портальной гипертензии отмечался у 8 пациентов, что составило 3,3%. Причина гепатосштеномегалии осталась не уточненной в 28 случаях (11,6%).

Нозологическая структура ГЛС в различных возрастных группах (п=241)

Группы заболеваний Возрастные группы Всего случаев, (% от общего количества)

до года 1-3 года 4-7 лет 8-11 лет 12-14 лет 15-17 лег

Инфекционные заболевания 23** 8*** 7 6 6 6 56* (23,2%)

Болезни обмена веществ 3** 4»** 3 4 - 3 17* (7,1%)

Другие болезни печени 9** 5*** 4 3 1 2 24* (10,0%)

Новообразования 9** 23*** 9 5 1 8 55* (22,8%)

Болезни крови 9** 9*** 2 4 1 3 28* (11,6%)

Синдром портальной гипертекст - 2*** 5 1 - - 8* (33%)

Соматические болезни 9** 2*** 3 5 4 2 25* (10,4%)

Неуточнепная гепато- и (или) спленомегалия 4** 9*** 7 4 2 2 28* (11,6%)

Всего случаев 66 62 40 32 15 26 241 (100%)

Примечание: *р<0,002 при сравнении количества случаев инфекций и новообразований с другими группами заболеваний; ** р<0,05 при сравнении количества случаев инфекций с другими группами заболеваний у детей до года; *** р<0,05 при сравнении количества случаев новообразований с другими группами заболеваний у детей с года до 3-х лет, была выявлена с использованием критерия

Изучение возрастной и нозологической структуры ГЛС показало, что возраст может являться одним из факторов, определяющих причину ГЛС. Так, у детей первого года жизни наиболее часто ГЛС был обусловлен инфекционными заболеваниями - 23 случая (34,9%). Причем, в структуре инфекционной патологии у детей до года доминировали врожденные инфекции, формирующие ТСЖСН-снндром, тогда как, у детей старше 8 лет - хронические вирусные гепатиты В и С (рис. 2).

25 л

О т--' I '-1--,--1- ' -1-1'•'• ' " -1

до года 1-Згода 4-7лет 8-11 лет 12-14лет 15-17 лет

возрастные группы

ЕЗХГВ ЙХГС ИХГВ+С

□ ТОЯСН-синдром Е! паразитарная инвазия 0 инфекция ВЭБ

Рис. 2. Инфекционные заболевания как причина ГЛС в различных возрастных группах (п=5б).

р<0,05 при сравнении количества случаев ТОЯСН-синдрома с другими инфекциями у детей до гада; количества случаев ХГВ+ХГС с другими инфекциями у детей старше 8 лет выявлена с использованием критерия Фишера.

Обращает внимание тот факт, что в возрасте от 1 года до 3-х лет наиболее частой причиной ГЛС явились заболевания, относящиеся к классу новообразования - 23 случая, что составило 37,1% от общего количества в данной возрастной группе (р<0,05). Лейкозы, как причина гепатоспленоме-галии, имели место в каждой возрастной группе. Опухоли печени были диагностированы только у детей раннего возраста, причем 7 из 9 случаев, это злокачественные новообразования (рис. 3).

Нарушения обмена веществ наблюдались во всех группах, за исключением детей от 12 до 14 лет. Причем, в раннем возрасте это были болезни накопления (гликогеноз - 3 случая, липидоз неуточненный - 2, мукополиса-харидоз - 1, галактоземия - 1 случай). Болезнь Вильсона (4 случая) была выявлена у детей старше 7 лет (р<0,05). Другие, редко встречающиеся болезни печени (гепатит неясной этиологии, фетапьный гепатит, дуктопения, врожденный фиброз печени, аномалии развития и кисты, АИГ, ПСХ), ввиду

небольшого количества случаев, как причина ГДС не представляли статистической значимости в зависимости от возраста. Синдром вне-печеночной портальной гипертензии встречался в трех возрастных группах с максимальным количеством случаев в возрасте с 4 до ? лет. Соматическая патология сопровождающаяся ГЛС, у маленьких детей была представлена недостаточностью питания (дистрофии, рахит - 7 случаев из 1 Г), а в старшем возрасте - аутоиммунными заболеваниями (СКВ - 2 случая, РА - 3, НЯК - 2),

возрастные группы

В лейкозы Í г истншштарнмй синдром

Я опухоль печени 0 опухоли друг их орг анов

Рис 3. Новообразовании в различных возрастных группах (п-55).

p< ñ,0S при сравнении количества случаев новообразований в группе 1-3 года с другими возрастными грушами выявлена с использованием критерия ¿

Степень увеличений печен и и селезенки. Одной из задач исследования являлось определение значения степени увеличения органов в формировании клинического диагноза. Четких критериев степени гепато- и солено,мегалии, определяемой при пальпации, нет. Р. Хегглин (1965} обозначил увеличение селезенки при раздичных заболеваниях как легкое, умеренное, значительное и огромное. Данная терминология использовалась нами при оценке степени как сплсномегалии, так и гепатомегалии.

Гепато.чегалия (как изолированная, так и в сочетании со еллеиомега-лией) имела место у 217 пациентов, спленомегалия - у 142. Оценивая степень увеличения органов при различных заболеваниях, выяснено, что большинство из них сопровождались легким (на ¡-2 см. выше возрастной нормы по отношению к краю реберной дуги) или умеренным (2-5 см.) увеличением органов. Значительная (5-К) см.) гепатомегалия чаще была обусловлена ио-

вообразованиями, в частности лейкозами (10 из 15 случаев), причиной же огромной (более 10 см.) гепатомегалии явились опухоли печени и гликоге-нозы (5 и 3 случая соответственно). Значительная спленомегалия (21 случай) чаше имела место при новообразованиях (13 случаев), а также, при гемолитических анемиях (3 случая) и синдроме портальной гипертензии (3 случая). Огромная спленомегалия (4 случая) была обусловлена лейкозом и липидозом иеуточненным (по 2 случая соответственно).

Таким образом, в большинстве случаев имело место легкое или умеренное увеличение органов. Значительная гепато- и (или) спленомегалия, значимо чаще были обусловлены заболеваниями, относящимися к классу новообразований (р<0,05). Причиной огромного увеличения печени в нашем исследовании являлось ее опухолевое поражение, а также болезни обмена. Огромная спленомегалия была обусловлена лейкозом и липидозом неуточненным.

Основные симптомы, сопровождающие гепатолненальный синдром. В 92% случаев увеличение печени и селезенки сопровождалось другими клиническими и лабораторными изменениями. Наиболее часто (более 50% от численности детей в каждой возрастной группе) имели место симптомы интоксикации различной степени выраженности. Симптом цитолиза (повышение аминотрансфераз более 1,5 норм) выявлялся в 23,6-30,4% случаев. Желтуха и отклонения в физическом развитии чаще имели место у детей раннего возраста, в то время как диспептические нарушения - у детей старше 12 лет (р<0,05). Геморрагический синдром и лимфоаденопатия встречались у отдельных пациентов во всех возрастных группах без значимых различий. Другие симптомы (асцит, кожный зуд, гиперспленизм) сопровождали ГЛС достаточно редко и не имели статистической значимости. Увеличение печени и селезенки без дополнительных симптомов имело место в 20 (8,3%) случаях, причем в большинстве из них (12 случаев) причина гепатоспленомегалии осталась неуточненной (р<0,05).

Учитывая, что ГЛС чаще выявлялся у детей первых трех лет жизни, мы проанализировали дополнительные симптомы, формирующие конкретные нозологические формы в данной возрастной группе (табл. 3). Симптомы интоксикации при ХГВ и ХГС, инфекции ВЭБ, болезнях обмена, выражались в виде астенического синдрома (снижение аппетита и двигательной активности, умеренная бледность). У части пациентов с данными диагнозами проявления интоксикации отсутствовали. Симптомы выраженной интоксикации значимо чаще имели место при лейкозах (р<0,05), а также в равной степени с астеническим синдромом, отмечались при опухолях печени, ТСЖСН-сипдроме. Цитолиз чаще выявлялся при гепатитах инфекционной этиологии - ХГВ, ХГС, ТОЯСН-синдроме; желтуха - при ТОЯСН-сицдроме

и гемолитической анемии (р<0,05), Лимфоаденопатия - при инфекции ВЭБ и лейкозах; геморрагический синдром был более характерен для лейкозов (р<0,05). Отклонения в физическом развитии (задержка физического развития, дефицит массы) имели место при всех заболеваниях (за исключением инфекции ВЭБ) без статистически значимых различий (табл. 3)

Таблица 3

Основные симптомы заболеваний, сопровождающихся гепатосплепомегалией у детей первых трех лет жизни

Нозологические формы (число случаев) Астенический с-м Выраженная интоксикация Желтуха Отклонения в физ. развитии Лимфоаденопатия Геморрапш-ческий с-м ч о н ё

TORCH (п=18) 7 (38,9%) 6 (33.3%)* 12 (66,7%)* 10 (55,5%) - - 18 (100%)*

ХГ В и С (п=5) 2 (40,0%) - - 2 (40,0%) - - 4 (80,0%)*

ВЭБ-инфскцня (п=7) 2 (28,6%) 1 (14,3%)* - - 6 (85,7%)* - -

Лейкоз (п=18) 2 (11,1%) 16 (88,9%)* 1 (5,5%)* 3 (16,7%) 12 (66.7%)* 10 (55,6%)* 1 (5,5%)*

Опухоли печени (п=9) 6 (66,7%) 3 (33,3%)* 1 (11,1%)* 2 (22,2%) - - 1 (11,1%)*

Анемии (п=15) 3 (20,0%) 1 (6,7%)* 8 (53,3%)* 1 (6.7%) - 1 (6,7%)* 1 (6,7%)*

Болезни обмена (н=7) 2 (28,6%) - - 2 (28,6%) - - 2 (28,6%)*

Примечание: р<0,05 при сравнении встречаемости симптомов при указанных заболеваниях выявлена с использованием критерия Манна-Уитни (¿-критерий).

Таким образом, учитывая степень выраженности гепатоспленомегалии и основные симптомы при ряде нозологических форм в исследуемой возрастной группе (1 месяц - 3 года), можно выделить их основные клинические проявления, имеющие значение на диагностическом этапе. Ввиду редкости некоторых нозологических форм и небольшого количества наблюдений, не все результаты исследования удалось подтвердить статистически, тем не менее, считаем, что полученные данные можно использовать для дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся ГЛС у детей раннего возраста (табл. 4).

Таблица 4

Дифференциальная диагностика при выявлении гспатолиеналыюго синдрома у детей раннего возраста

Степень увеличения печени и (или) селезенки Дополнительные симптомы Наиболее вероятные ситуации Целенаправленное обследование

Интоксикация Цитолиз Желтуха я ь « С О г и ч С1 о -е-£ Анемия Геморрагич. с-м Дефицит массы |

Легкая* или умеренная** гепатоспленомегалия + + + ТСЖСН-синдром Аномалии развития ЖВП Галактоземия ТОЯСН-скрининг. Сканирующие методы. ТСХ крови и мочи. Биопсия печени

Легкая гепатомегалия + ХГВ, ХГС ИФА, ГЩР на ВГВ, ВГС

Умеренная гепатоспленомегалия + - - + - - Инфекция ВЭБ ИФА на ВЭБ

Значительная *** гепатомегалия + - - - + - ± Опухоль печени Концентрация альфа-фетопротеина. Сканируюшие методы. Морфология опухолевой ткани

Значительная гепатоспленомег&чия + + + + Лейкоз Пункция костного мозга. Специальные методы исследования (цитохимические, цитогенетические, молекулярно-генетические)

Спленомегапия от умеренной до значительной • + Анемия гемолитическая Эритроцитометрия. Пункция костного мозга. Специальные методы (проба Кумбса, осмотическая стойкость и резистентность эритроцитов, электрофорез гемоглобина и др.). Цитогенетическое и мо-лекулярно генетическое обследование. Обследование родителей.

Значительная гепатомегалия Гликогеноз. Доброкачественные новообразования печени Гликемнческий профиль. Сканирующие методы. Биопсия печени. Определение ферментных дефектов.

Умеренная спленомегапия - - - - ± - - С-м внепеченочной портальной ги-пертензии УЗИ с доплерографией.

Значительная спленомегапия — - - - ± - - Липндоз Липидограмма. Биопсия печени. Наличие специфических клеток.

Примечание: *легкое увеличение печени и селезенки -на 1-2 см. выше возрастной нормы; ** умеренное - на 2-5 см.; ***значительное - 5-10 и более см. выше возрастной нормы.

В результате выполненной работы выявлены различия показателей распространенности неуточненной гепатоспленомегалии по результатам целевого профилактического осмотра и по данным обращаемости в амбула-торно-поликлинические учреждения, а также максимальная выявляемость ГЛС при стационарном обследовании. Это диктует необходимость более внимательного отношения к пропедевтическим аспектам на этапе оказания первичной медицинской помощи.

Проведенное исследование представило нозологическую структуру ГЛС в возрастном аспекте, обозначило основные дополнительные симптомы и степень увеличения печени и селезенки при конкретных заболеваниях. Использование этих результатов предполагает более целенаправленное обследование ребенка и может быть полезным при проведении дифференциального диагноза гепатоспленомегалии в детском возрасте.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность гепатоспленомегалии по данным обращаемости в амбулаторио-поликлинические учреждения (0,03 на 1000) значимо меньше чем по результатам целевого профилактического осмотра (1,7 на 1000).

2. Наиболее часто гепатолиенальный синдром выявляется у детей первых трех лет жизни - 53,1% от общего количества наблюдений.

3. Основными причинами гепатолиенального синдрома являются хронические инфекционные заболевания (23,2%) и новообразования (22,8%), а также болезни крови (11,6%), соматические заболевания (10,4%), другие болезни печени (10%), болезни обмена (7,1%) и синдром внепеченочной портальной гипертензии (3,3%). Неуточненная гепатоспленомегалия составляет 11,6%. Нозологическая структура гепатолиенального синдрома различна в зависимости от возраста.

4. Степень увеличения печени и селезенки имеет диагностическую значимость. Гепатомегалия 5-10 см. и более, чаще обусловлена новообразованиями, в том числе опухолями печени, и болезнями накопления. Причиной значительной спеленомегалии являются онкогематологические заболевания и болезни накопления.

5. Для установления нозологической принадлежности и дифференциальной диагностики ГЛС у детей имеют значение возраст, степень увеличения печени и селезенки, наличие дополнительных клинических и лабораторных симптомов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Различия показателей распространенности нсуточненной гепатос-пленомегалии по данным целевого профилактического осмотра и данным обращаемости в поликлиники, а также максимальная выявляемость ГЛС при стационарном обследовании, диктует необходимость более внимательного отношения к пропедевтическим аспектам на этапе оказания первичной медицинской помощи.

2. Метод пальпации может являться скрининговым для выявления гепа-томегалии и спленомегалии с последующим ультразвуковым исследованием.

3. Наличие у детей гепато- и (или) спленомегалии при осмотре и (или) ультразвуковом исследовании без установленной на момент осмотра причины и дополнительных симптомов, требует наблюдения и амбулаторного обследования. Наличие дополнительных симптомов, а также бессимптомное, сохраняющееся более 3-х месяцев увеличение органов, является поводом для госпитализации ребенка.

4. Особое внимание должно уделяться детям первых трех лет жизни, у которых определяется гепатомегалия или спленомегалия. Преобладание в этой возрастной группе врожденных инфекции и новообразований требует консультации специалистов (инфекционист, онкогематолог, генетик) и целенаправленного обследования с учетом дополнительных симптомов.

5. Изолированная спленомегалия от незначительной до умеренной, требует исключения синдрома внепеченочной портальной гипертензии. При увеличении селезенки более 5 см. необходимо обследование для исключения болезней накопления.

6. Значительная гепатомегалия (более 5см. из-под края реберной дуги) требует исключения болезней накопления (гликогенозы).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Котович, М.М. К лечению хронического гепатита С у детей / М.М. Ко-тович, Я.Я. Яковлев, Е.В. Лучшева // Материалы VI Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием. - Красноярск, 2006.-С.313-314.

2. Котович, М.М. Хронический гепатит С у детей раннего возраста / М.М. Котович, Я.Я. Яковлев, Е.В. Лучшева // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колонопроктологии. - 2006. - Прилож. №27. - С.46.

3. Котович, М.М. Гепатолиенальный синдром у детей / М.М. Котович, Е.В. Лучшева // Ребенок, врач, лекарство: Сб. науч. трудов. II Междисциплинарный конгресс - 2007. - С.85-87.

4. Лучшева, Е.В. Основные причины гепатолиенального синдрома у детей / Е.В.Лучшева, М.М. Котович, H.A. Карнаухова // Мать и Дитя в Кузбассе. - 2007. -№31.- С.29-31.

5. Котович, М.М. Некоторые аспекты гепатолиенального синдрома у детей / М.М. Котович, Ф.К. Манеров, Е.В. Лучшева // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колонопроктологии. - 2008. - Т. XVIII. -№31.-С.75.

6. Котович, М.М. Основные причины гепатолиенального синдрома у детей / М.М. Котович, Е.В. Лучшева, H.A. Карнаухова // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей / Материалы юбилейного XV Международного Конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ. -2008. - С.376-379.

7. Котович, М.М. Особенности клинического течения и морфологии хронического гепатита С у детей раннего возраста, возможности противовирусной терапии / М.М. Котович, H.A. Карнаухова, Е.В. Лучшева // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей / Материалы юбилейного XV Международного Конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ. - 2008. - С.359-361.

8. Котович, М.М. Гепатоспленомегалия в детском возрасте: от синдрома к диагнозу / М.М. Котович, Е.В. Лучшева, Ф.К. Манеров,[Ю.Е. Малаховский)// Вопросы детской диетологии. - 2009. - Т.VII. - №2. - С.20-24.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЛИГ — аутоиммунный гепатит

ВЭБ - вирус Эпштейна-Барра

ГЛС — гепатолиенальный синдром

ЖВП - желчевыводящие пути

ИФА - иммуноферментный анализ

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

НЯК - неспецифический язвенный колит

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ПСХ - первично склерозирующий холангит

РА - ревматоидный артрит

СКВ - системная красная волчанка

ТСХ - тонкослойная хроматография

ХГВ - хронический гепатит В

ХГС - хронический гепатит С

УЗИ - ультразвуковое исследование

Подписано в печать 04.03.2009 г. Гарнитура Тайме. Бумага ксероксная. Печать на ризографе RZ-300 ЕР. Тираж 100. Заказ №1190.

Отпечатано в типографии ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Росздрава».

654005, г. Новокузнецк, пр. Строителей, 5

Оглавление диссертации Лучшева, Елена Викторовна :: 2009 :: Москва

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1 Вопросы терминологии гепатолиенального синдрома и пропедевтические аспекты гепатомегалии и спленомегалии.

1.2 Основные причины гепатомегалии и спленомегалии у детей.

1.3 Основные нозологические формы гепатолиенального синдрома.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1 Общая характеристика детей с гепато- и(или) спленомегалией, включенных в исследование.

2.2 Методы исследования.

2.3 Статистическая обработка данных.

Глава З.Основные причины гепатолиенального синдрома у детей Кузбасса; принципы дифференциального диагноза.

3.1 Распространенность и выявляемость гепатоспленомегалии в детском возрасте.

3.2 Основные причины гепатолиенального синдрома в исследуемых возрастных группах.

3.3 Степень увеличения печени и селезенки при отдельных нозологических формах.

3.4 Основные симптомы, сопровождающие гепатолиенальный синдром, и их значение в дифференциальном диагнозе.

Глава 4. Обсуждение.

Выводы.

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Лучшева, Елена Викторовна, автореферат

Увеличение печени и селезенки в детском возрасте встречается достаточно часто, являясь одним из проявлений как острых, так и хронических заболеваний. В то же время, практические врачи испытывают ряд затруднений при правильной интерпретации размеров органов и выборе диагностической тактики.

Исследования, посвященные гепатолиенальному синдрому (ГЛС), гепатоспленомегалии в детском возрасте, малочисленны [132, 135, 209]. Отдельными авторами обсуждаются причины и механизмы увеличения печени и селезенки, при* этом нет единого мнения о нормальных размерах органов в зависимости от возраста [2, 3, 11, 19, 20, 24, 61, 81, 126]. Среди причин как гепато-, так и спленомегалии, выделяют инфекционные болезни (острые и хронические), нарушения обмена веществ, изменения кровотока в системе воротной вены, болезни крови, новообразования, иммуноопосредованные заболевания. К причинам гепатомегалии относят так же холестатические заболевания и врожденный фиброз печени, спленомегалии - аномалии развития и кисты [83, 86, 99, 103, 121,135, 140, 152].

Как самостоятельная нозологическая форма ГЛС не существует, это синдром, встречающийся при многих заболеваниях. В то же время, у части пациентов, эта терминология фигурирует в качестве предварительного диагноза и является поводом для клинического обследования. В повседневной практике ГЛС трактуется как клинически определяемое увеличение печени и селезенки. В то же время, гепато - и(или) спленомегалия в период острого заболевания должны расцениваться как относительно кратковременная макрофагальная реакция в рамках «физиологического» ответа на воспаление, что, как правило, не влечет формирования хронической патологии. При перманентном же повреждении разрастание внеклеточного матрикса ведет к необратимому нарушению структуры и функции органа [20, 66, 78]. В этих случаях увеличение печени и/или селезенки длительное время может являться единственным проявлением заболевания и часто остается нераспознанным. Присоединение дополнительных клинических и лабораторных симптомов далеко не всегда правильно ориентирует врача в плане верификации диагноза. При этом тяжесть хронических заболеваний, зависимость прогноза и исхода от возраста ребенка и сроков начала терапии, диктует необходимость пристального внимания и выяснения причины гепатоспленомегалии у детей.

Задачи исследования:

Проанализировать распространенность и качество выявления гепатомегалии и спленомегалии у детей.

2.Определить возрастную структуру гепатолиенального синдрома. 3.Выявить основные причины гепатолиенального синдрома и представить его нозологическую структуру в различные возрастные периоды. 4.Оценить значение степени увеличения печени и селезенки в формировании клинического диагноза.

5.Изучить клинические и лабораторные симптомы, сопровождающие гепатолиенальный синдром и обозначить их значение в дифференциальном диагнозе.

Научная новизна. Представлена распространенность гепатомегалии и спленомегалии по данным целевого профилактического осмотра детей, посещающих образовательные учреждения. Впервые изучена частота встречаемости ГЛС в зависимости от возраста Определена на основании сравнительного исследования нозологическая структура ГЛС в зависимости от возраста ребенка

Положения, выносимые на защиту

1. Распространенность гепатоспленомегалии без установленной причины в детском возрасте значительно превышает количество случаев зарегистрированных в статистических формах по данным обращаемости в амбулаторно-поликлинические учреждения:

2. Гепатолиенальный синдром выявляется у детей первых трех лет жизни чаще, чем в других возрастных группах.

3 .В общей структуре гепатолиенального синдрома преобладают хронические инфекционные заболевания и новообразования. Основные причины гепатолиенального синдрома различны в зависимости от возраста. 4.Степень увеличения печени и селезенки в сочетании с дополнительными клиническими и лабораторными симптомами имеет значение в установлении диагноза.

Внедрение результатов диссертации. Результаты исследования внедрены в работу педиатрических отделений МЛПУ Детская клиническая больница № 4 и МЛПУ «Зональный перинатальный центр» г. Новокузнецка в качестве пособия при проведении дифференциальной диагностики, заболеваний, сопровождающихся гепатолиенальным синдромом, а также представлены врачам педиатрам участковым и врачам педиатрам образовательных учреждений МЛПУ «Зональный перинатальный центр» для ознакомления и использования в практической деятельности.

Личное участие автора. Организовано проведение целевого профилактического» осмотра детей в образовательных учреждениях на предмет выявления гепатоспленомегалии:. Проведена обработка полученных результатов в сравнении, с данными статистической формы «Заболеваемость, форма 025-2/у».

Проведена, курация совместно: с лечащими врачами стационарных отделений части детей, включенных в исследование. Ретроспективно проанализировано 165 историй болезни и 29 амбулаторных карт. Заполнена 241 формализованная карта на каждого ребенка, включенного в исследование. Выполнен анализ и статистическая обработка полученных результатов.

Апробация работы. Материалы диссертационного исследования доложены на Седьмой Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием, г. Красноярск, 2007; Юбилейном XV Международном Конгрессе детских гастроэнтерологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей», г. Москва, 2008; Тринадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня», г. Москва, 2008; VII Конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей», г. Москва, 2008.

Заключение диссертационного исследования на тему "Основные причины гепатолиенального синдрома у детей Кузбасса; принципы дифференциального диагноза"

ВЫВОДЫ

1 .Распространенность гепатоспленомегалии по данным обращаемости в амбулаторно-поликлинические учреждения-(0,03 на 1000) значимо меньше чем по результатам целевого профилактического осмотра (1,7 на 1000).

2. Наиболее часто гепатолиенальный синдром- выявляется у детей первых трех лет жизни - 53,1% от общего количества наблюдений.

3. Основными причинами гепатолиенального синдрома являются ( хронические инфекционные заболевания (23,2%) и новообразования (22,8%), а также болезни крови (11,6%), соматические заболевания-(10,4%), другие" болезни печени (10%), болезни обмена (7,1%), и синдром внепеченочной портальной гипертензии (3,3%). Неуточненная гепатоспленомегалия з составляет 11,6 %. Нозологическая структура гепатолиенального синдрома различна в зависимости от возраста.

4.Степень увеличения печени и селезенки имеет диагностическую значимость. Гепатомегалия 5-10 см. и более, чаще обусловлена новообразованиями, в том числе опухолями печени, и болезнями накопления. Причиной значительной спеленомегалии являются онкогематологические заболевания' и болезни накопления.

5.Для установления нозологической принадлежности и дифференциальной диагностики ГЛС у детей имеют значение возраст, степень увеличения печени и селезенки, наличие дополнительных клинических и лабораторных симптомов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Различия показателей распространенности неуточненной гепатоспленомегалии по данным целевого профилактического осмотра и данным обращаемости в поликлиники, а также максимальная выявляемость ГЛС при стационарном обследовании, диктует необходимость более внимательного отношения к пропедевтическим аспектам на этапе оказания первичной медицинской помощи.

2.Метод пальпации может являться скрининговым для выявления гепатомегалии и спленомегалии с последующим ультразвуковым исследованием.

3.Наличие у детей гепато - и (или) спленомегалии при осмотре и (или) ультразвуковом исследовании без установленной- на момент осмотра причины и дополнительных симптомов, требует наблюдения и, амбулаторного обследования. Наличие дополнительных симптомов, а также сохраняющееся более 3-х месяцев увеличение органов является поводом для госпитализации ребенка.

4. Особое внимание должно уделяться детям первых трех лет жизни, у которых определяется гепатомегалия или спленомегалия. Преобладание в' этой возрастной группе врожденных инфекции и новообразований требует консультации специалистов (инфекционист, онкогематолог, генетик) и целенаправленного обследования с учетом дополнительных симптомов.

5.Изолированная спленомегалия от незначительной до умеренной, требует исключения синдрома внепеченочной портальной гипертензии. При увеличении селезенки более 5 см. необходимо обследование для исключения болезней накопления липидов.

6.Значительная гепатомегалия (более 5см. из-под края реберной дуги) требует исключения болезней накопления (гликогенозы).

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Лучшева, Елена Викторовна

1.Абдурахманов Д. Синдром Бадда-Киари // Врач - 2005. - № 7. - С. 49-51.

2. Алажилль Д., Одьевр М. Заболевания печени и желчных путей у детей. / Пер. с франц. В.П. Померанцева. М.: Медицина, 1982. - 488 е., ил

3. Андронеску А. Анатомия ребенка / Пер. с рум. Бухарест: «Меридиан», 1970.-360 с.

4. Анохин В. А., Гумерова А. А. Вирусные гепатиты в структуре перинатальных инфекций // Российский педиатрический журнал 2002. - № 2. - С. 32-34.

5. Апросина З.Г. Аутоиммунный гепатит // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колонопроктологии. 1998. - № 5. - С. 4757.

6. Артамонов Р.Г. Редкие болезни в педиатрии. Дифференциально-диагностические алгоритмы / Учебное пособие. ГЭОТАР - Медиа, 2007. -128 с.

7. Афукова О.А., Юдин А.Л. Лучевая диагностика цирроза печени (обзор литературы) // Медицинская визуализация 2005. - № 5. - С. 32-46.

8. Багаева М.Э., Каганов Б.С., Готье С.В. и др. Клиническая картина и течение болезни Вильсона у детей // Вопросы современной педиатрии — 2004. Т. 3, №5.-С. 13-18.

9. Баев А.А., Павлов Ч.С., Маевская М.В. и др. Последние достижения в диагностике наследственного гемохроматоза // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колонопроктологии 2003. - Т. 13, № 6. — С. 4-10.

10. Ю.Байзакова С.С. Синдром Бадд-Хиари // «Вопросы гастроэнтерологии и гепатологии» Сборник научных трудов. Под редакцией И.Т.Калюжного.-Фрунзе, 1979-108 с.

11. П.Баранов А.А. Детские болезни. М. ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 880 с.

12. Баранов А.А., Каганов* Б.С., Учайкин В.Ф. и др. Диагностика и лечение хронических вирусных гепатитов В; С и D у детей // Вопросы современной педиатрии 2004. - Т. 3, № 4. - С. 19-22. ■

13. Баранов А.А., Каганов Б.С., Потапов А.С. и др. Хронический гепатит В у детей // Вопросы современной* педиатрии. 2004. - Т. 3. Приложение 4. - С. 37-47.

14. Н.Баранов А.А., Каганов Б.С., Учайкин В.Ф. и др. Диагностика и лечение хронических вирусных гепатитов В, С и D у детей (пособие для врачей) // Вопросы современной педиатрии — 2004. Т. 3. Приложение 4. - 5 - 37 с.

15. Баранов А. А'., Каганов Б.С., Багаева М.Э. и др. Современные представления о болезни Вильсона у детей // Вопросы современной педиатрии. 2004. - Т. 3. Приложение 4. - С. 89-96:

16. Барта И. Селезенка. Анатомия, физиология, патология и клиника. — Будапешт: Изд-во академии наук Венгрии, 1976. 263 с.

17. Басистова А.А., Баранов А.А., Каганов Б.С. и др. Болезнь Гоше у детей // Вопросы современной педиатрии 2004. — Т. 3, № 5. — С. 47-52.

18. Басистова А.А., Ланга И.Н., Смирнова Г.В. Современный взгляд на лизомальные болезни и болезнь Гоше // Педиатрия — 1999. № 4. - С~

19. Болезни органов пищеварения у детей: (Руководство для врачей) / Под ред. А.В.Мазурина. М.: Медицина, 1984. - 656 с.

20. Болезни печени и желчевыводящих путей у детей: (Руководство для врачей) / Под ред. Н.И. Нисевич. Л.: Медицина, 1981. - 384 е., ил.

21. Бондарь З.А. Клиническая гепатология. М.: Медицина, 1970. - 408 с.

22. Бычкова И.Г., Алымбаевва Д.Б. Клиника и исходы острого гепатита С при разных генотипах вируса // Инфекционные болезни — 2007. Т. 5, № 1. - С. 11-13.

23. Визель А.А., Гурылева М.Э. Саркоидоз у детей // Педиатрия 2004. - № 2. С. 62-67.

24. Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону: в 2-х т. / Под ред. Э. Фаучи, Ю. Браунвальда. Пер. с англ. М.: «Практика», 2002. - Т. 1 — 1536 е., ил.

25. Воробьев Л.П., Маев И.В. Болезни печени и кровообращение. М.: «Знание», 1990. - 64 с.

26. Габай А.В., Гаврюшов В.В. Хирургия селезенки у детей. М.: «Медицина», 1969. - 231с.

27. Гольбер Л.М.Очерки физиологии и патофизиологии гепатолиенальной системы. М.: «Медицина», 1977. - 208 с.

28. Гунякова В.К. Вирусный гепатит В у детей: клинико-эпидемиологические и социальные аспекты // Российский педиатрический журнал 2005. - № 3. — С. 21-26.

29. Гусева Л.Н., Рогова Л.А., Егорова Н.Ю. и др. Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ): классификация и варианты течения // Детские инфекции2003. № 1

30. Дворяковская Г.М., Якушенко С.М., Дворяковский И.В. и др. Возможности ультразвуковой диагностики при обследовании детей с хроническим криптогенным гепатитом // Ультразвуковая и функциональная диагностика — 2006. № 3. - С. 59-66.

31. Дворяковский И.В., Сугак А.Б., Дворяковская Г.М. и др. Размеры и структура селезенки у здоровых детей по данным ультразвукового исследования // Ультразвуковая и функциональная диагностика 2007. - № 1.- С. 20-29.

32. Дурнов Л.А. Опухоли печени у детей. — М.: Медицина, 1980. 168 е., ил.

33. Журкова Н.В., Кондакова О.Б., Строкова Т.В. и др. Недостаточность альфа- 1-антитрипсина у детей с патологией печени // Педиатрия. 2008. -Т.87 № 3.- С. 138-141.

34. Иванова В.В., Железнякова Г.Ф., Аксенов О.А. и др. Инфекционный мононуклеоз: клиника, патогенез, новое в диагностике и терапии // Инфекционные болезни 2004. - Т.2, № 4. - С. 5-12.

35. Иванова В.В., Родионова О.В., Железникова Г.Ф. и др. Пролонгированная иммуносупрессия и возможная хронизация инфекции у детей с инфекционным мононуклеозом // Российский вестник перинатологии и педиатрии 2003. - № 4. - С. 50-54.

36. Ивашкин В.Т., Буеверов А.О. Аутоиммунный гепатит // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колонопроктологии — 2001. № 2. — С. 24-29.

37. Каганов Б.С., Строкова Т.В., Зайнудинов З.М. Хронические вирусные гепатиты у детей: современное состояние проблемы // Вопросы практической педиатрии. 2006. - Т. 1, № 1. - С. 8-16

38. Каламкарян А.А., Гребенюк В.Н., Зотова И.Н. и др. Болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена (вариант гистиоцитоза X) у ребенка // Вестник дерматологии и венерологии 1988. - № 9. - С. 46-50.

39. Каретный Ю.В., Каганов Б.С., Добротворский И.Л. Вирусный гепатит А: состояние проблемы // Вопросы современной педиатрии. — 2004. — Т.З. Приложение 4. С. 70-78.

40. Кельцев В.А., Гребенкина Л.И., Петрова Е.В. и др. Функциональное состояние и взаимосвязь иммунной и эндокринной систем у больных

41. Эпштейна-Барр вирусным мононуклеозом // Детские инфекции 2005. - Т.4, № 1.-G. 29-32.

42. Кистенева А.Б. Цитомегаловирусная инфекция как проблема перинатальной патологии: этиология, патогенез, диагностика // Российский вестник перинатологии и педиатрии 2003. - № 4. - С. 55-59.

43. Климов Л.Я., Вдовина Т.М., Кулешова O.K. и др. Семейный случай болезнтГоше // Педиатрия — 2004. № 4. — С. 93-97.

44. Козарезова Т.И., Климкович Н.Н. Болезни крови у детей: учеб. пособие -Мн.: Белорусская наука, 2001. 383 с.

45. Козловский И.В. Болезни, органов пищеварения: Диагностика, дифференциальная диагностиками лечение Мн.: Беларусь, 1989. - 240 с.

46. Козырева Н.В., Казакова Л.М. Наследственный гемохроматоз // Педиатрия -2006.-№6.-С. 98-101

47. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Мухина Ю.Г. и др. Синдром холестаза у детей. Руководство для врачей-педиатров. М.: «АдамантЪ», 2006. - 92 с.

48. Котович М.М., Малаховский Ю.Е.,. Камзычаков А.И. Хроническая инфекция вируса гепатита В у детей (особенности клинического течения, морфология, лечение) // Мать и дитя в Кузбассе 2004. - № 4(19). - С* 19-25.

49. Котович М.М. Особенности течения хронического гепатита В у детей на фоне противовирусной терапии // Вопросы современной педиатрии. 2004. -Т.З. Приложение 4. — С. 47 -52.

50. Краснова Е.И., Васюнин А.В., Никифорова Н.А. и др. Ранняя диагностика инфекционного мононуклеоза у детей // Российский педиатрический журнал -2004.-№5.-С. 57-59.

51. Кузьмин В.Н. Цитомегаловирусная инфекция у беременных и новорожденных // Лечащий врач — 2001. № 10. — С. 55-59.

52. Кулакова С.Г., Гаганов Л.Е. Киста селезенки у ребенка 11 лет // Детская хирургия 2004. - № 3. - С. 49-50.

53. Куцев. С.И. Галактоземия: клинико-генетическая характеристика // Вопросы практической педиатрии. 2006 - Т. l.№. 1. - С. 86-89

54. Леонтьев; А.Ф., Шелковский В.И. Генез. внепеченочной портальной гипертензии у детей // Детская хирургия 2005. - № 4. — С. 39-41.

55. Леонтьев А.Ф., Сотникова О.Д., Марков, Б.А. и др. Портальное кровообращение: у детей в норме и при внутрипеченочной портальной: гипертензии // Детская хирургия — 2005. № 6. - С. 27-30.

56. Мазурин А.В:, Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней: М.: «Медицина», ,1986;- 206 с.

57. Максимов? В:А. Редкие болезни, клинические синдромы и симптомы заболеваний органов пищеварения. М.: «АдамантЪ», 2007. - 384 с.

58. Малаховский: Ю.Е., Смирнова Н;П., Бекузаров C.G. и др: Первый опыт работы- с новой международной^ классификацией хронического: гепатита у детей // Педиатрия—2000* № 3^- С. 54-58.

59. Малаховский Ю.Е., Котович М.М. Хронические болезни печени у детей: взгляд через поколение // Педиатрия — 2005. № 3. - G. 107-110.

60. Махонова Л.А., Дурнов Л.А. Гистиоцитарные заболевания у детей; М.-: «Медицинское информационное агенство», 2004 - 103 с.

61. Маянский Д.Н;, Зубахин А.А. Клеточно-молекулярные механизмы:, формирования цирроза, печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колонопроктологии 1998. - № 6. - С. 6-13.

62. Молочкова О.В., Гаспарян М.О., Чаплыгина Г.В. Течение и исходы гепатита С у детей // Педиатрия 2001.— Спецвыпуск. - С. 32-38.

63. Московская И'А. Болезни', печени у детей. Под редакцией: академика РАМН, профессора Студеникина М.Я; Тула: Гриф и К, 2007. - 536с., ил.71 .Московская И.А. НВV-инфекция у детей раннего возраста // Педиатрия — 2003.- №3. С. 19-23.

64. Московская И.А., Карпова З.С., Наумова В.А. и др. Перинатальный гепатит В и С проблемы диагностики, лечения и профилактики // Русский медицинский журнал - 2003. - Т. 11, № 16. - С. 909-913.

65. Нисевич Н.И., Гусева Н.А., Гаспарян М.О. и др. Отдаленные исходы хронического гепатита В у детей // Педиатрия — 2001. — Спецвыпуск. — С. 2328.

66. Павлов Ч.С., Золотаревский В.Б., Шульпекова Ю.О. и др. Современные методы ранней диагностики фиброза печени // Клиническая медицина 2005. № 12. - С. 58-60.

67. Павлов Ч.С., Котович М.М. Место биопсии и морфологического исследования ткани печени у детей и взрослых в практике клинициста // Клиническая медицина 2007. - № 9. — С. 72-77.

68. Пашков Ю.В., Керимов П.А. Лечение первичных опухолей печени у детей // Детская хирургия 2002. - № 2. - С. 6-10.

69. Педиатрия. Руководство. Болезни органов пищеварения и мочевыделительной системы. / Пер. с англ. / Под ред. Р.Е. Бермана,

70. B.К.Вогана. М.: Медицина, 1993. - 478 е., ил.

71. Педиатрия. Руководство. Болезни иммунной системы Эндокринно-обменные заболевания Детская гинекология. / Пер. с англ. / Под ред. Р.Е. Бермана, В.К.Вогана. М.: Медицина, 1994. — 576 е., ил.

72. Педиатрия. Руководство. Болезни крови. Опухоли. Болезни нервной системы. Патология опрно-двигательного аппарата. / Пер. с англ. / Под ред. Р.Е. Бермана, В.К.Вогана. М.: Медицина, 1994. - 560 е., ил.

73. Педиатрия. Под ред. Дж. Грефа. / Пер. с англ. М.: Практика, 1997. - 912 е., ил.

74. Писарев А.Г. Ультразвуковая оценка степени фиброзирования ткани печени при хронических вирусных гепатитах у детей // Педиатрия *— 2001. -Спецвыпуск. — С. 48-53.

75. Подымова С.Д. Болезни печени: (Руководство для врачей). М.: Медицина, 1984. - 480 е., ил.

76. Подымова С.Д. Первичный склерозирующий холангит // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колонопроктологии — 2004. № 2.1. C. 46-52.

77. Полуконова Е.В., Елисеев А.В., Гордеев С.М. и др. Объемные образования печени // Актуальные вопросы детской хирургии 200 - № - С. 106-107.

78. Поляев Ю.А., Гассан Т. А., Мыльников А. А. и др. Рентгеноэндоваскулярная окклюзия в лечении гемангиомы селезенки у детей // Детская больница 2007. - № 2. - С. 3-6.I105

79. Полякова С.И., Потапов А.С., Полякова О.А. Наследственный гемохроматоз у детей // Вопросы современной педиатрии 2004. - Т. 3, №*5. -С. 118-121.

80. Потарская Е.В., Помогаева А.П., Уразова О.И. Клинические особенности течения Эпштейна-Барр вирусной инфекции у детей, перенесших инфекционный мононуклеоз // Вопросы современной педиатрии 2006. - Т. 5, №5.-С. 90-93.

81. Пугачев А.Г., Леонтьев А.Ф., Малинина Л.И. и др. Портальная гипертензия у детей. -М. «Медицина», 1971. — 216 с.

82. Радченко В.Г., Шабров А.В., Зиновьева Е.Н. Основы клинической гепатологии. Заболевания печени и биллиарной системы. Санкт-Петербург: «Диалект», 2005. - 864 с.

83. Разумовский А.Ю., Романов А.В., Батаев С-Х. М и др. Добавочная доля печени у мальчика 9 лет с внепеченочной портальной гипертензией // Детская хирургия 2000. - № 4. - С. 50-52.

84. Рейзис А.Р. Современные проблемы вирусного гепатита- С у детей и. подростков // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии — 2003. № 5. - С. 23-26. ;

85. Рейзис А.Р. Гепатит А сегодня // Медицинский вестник 2005. - №31 (338). - С.

86. Ревнова М.О., Тарасов О.Ф. Семиотика детских болезней. СПб: СОТИС, 2002. - 368 с.

87. ЮО.Рогозина Н.В., Мукомолова А.Л., Горячева Л.Г. и др. Клинико-лабораторная характеристика острого вирусного гепатита С у детей // Педиатрия 2004. - № 6. - С. 25-29.

88. Розина Т.П., Рахимова О.Ю., Лопаткина Т.Н.' и др. Сочетание болезни Вильсона Коновалова с хронической HCV-инфекцией // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колонопроктолгии — 2004. № 2. — С. 57-60.

89. Руководство по гематологии: в 3 т. / Под ред. А.И. Воробьева. М.: Ньюдимед, 2002. - Т. 1. - 280 с.

90. ЮЗ'.Рэфтери Э. Дифференциальный диагноз / Эндрю Т.Рэфтери, Эрик Лим; Пер. с англ.-2-е изд. М>.: МЕД-пресс-информ, 2008. - 512 с.

91. Семячкина А.Н., Сухоруков B.C. • Нарушение процессов клеточной биоэнергетики и методы их терапевтической коррекции у детей с мукополисахаридозами // Российский вестник перинатологии и педиатрии — 2005. -№1.- С. 18-21.

92. Семячкина А.Н., Новиков П.В. Клинические проявления, лечение и социальная адаптация детей с мукополисахаридозами // Вопросы современной педиатрии 2004. - Т. 3, № 6. - С. 20-24.

93. Юб.Семячкина А.Н., Новиков П.В., Воскобоева Е.Ю. и др. Мукополисахаридозы у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии 2007. - № 4. - С. 22-29.

94. Сенякович В.М., Зурбаев Н.Т., Леонтьев А.Ф. и др. Реальность шунтирования после неэффективного хирургического лечения портальной гипертензии у детей // Детская хирургия 2007. - № 2. - С. 30-32.

95. Смирнова Г.В. Лизосомные болезни накопления // Вопросы современной педиатрии 2004. - Т. 2, № 3. - С. 84-85.

96. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты ни А-Е. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колонопроктологии 1998. - № 2. - С. 1116.

97. Ю.Степанов А.Н., Чередниченко Т.В., Чуелов С.Б. и др. TTV-инфекция у детей // Педиатрия 2001. - Спецвыпуск. - С. 44-47.

98. Ш.Стефании Д.В., Вельтищев Ю.Е. Клиническая иммунология и иммунопатология детского возраста / Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1996. 384 е., ил.

99. Сутулина И.М., Черных А.А., Арыжаков В.П. и др. Гепатонекрозы у новорожденных, как осложнение катетеризации пупочной вены // Мать и дитяш Кузбассе 2005. - № 2 (21). - С. 43-46.

100. Тимченко В.Н., Бабаченко И.В., Ульянова И.В: и др. Оценка клинической эффективности иммуномодулирующих препаратов в терапии вирусных гепатитов у детей // Детская больница — 2002. № 3. - G. 18-20.

101. Тинькова И.О., Щеголев А.И., Яковлева О.В. и др. Очаговая узловая гиперплазия печени: компьютерно-томографические и морфологические сопоставления // Медицинская визуализация 2004. - № 4. - G. 49-55.

102. Уразова О.И., Новицкий В.В., Помогаева А.П. Клинико-гематологические и цитогенетические проявления инфекционного мононуклеоза у детей // Эпидемиология и инфекционные болезни 2004. - № З.-С. 34-40.

103. Учайкин В:Ф., Нисевич Н.И., Чередниченко Т.В. Вирусные гепатиты от А до TTV у детей. М.: ООО Изд-во «Новая Волна», 2003. - 432 е., ил.

104. Учайкин В.Ф., Степанов А.Н., Чуелов С.Б. и др. HGV-инфекция у детей // Эпидемиология и инфекционные болезни 2001. - № 2. — С. 24-28.

105. Учайкин В.Ф., Чередниченко Т.В., Степанов А.Н. и др: ТТ-вирусная инфекция у детей //Эпидемиология и инфекционные болезни 2002! - № 2. -С. 34-37.

106. Хегглин Р. Дифференциальная диагностика внутренних болезней. М.: «Медицина», 1965. - 794 с.

107. Хертл М. Дифференциальная диагностика в педиатрии: в 2 т. / Пер. с нем. М.А.Карачунского. Новосибирск: «Академия-Прэсс», 1998. — Т 1. - 552 с.

108. Чуелов С.Б. HGV-гепатит у детей // Педиатрия 2001. - Спецвыпуск. -С. 38-44.

109. Чуелов С.Б., Нисевич Н.И., Гаспарян М.О. и др. Клиника, диагностика и течение цирроза' печени^ при HCV-инфекции у детей // Детские инфекции -2005.-Т. 4, № 1. С. 22-25.

110. Шабалов Н.П. Детские болезни. В 2 т. Питер, 2004. - Т. 2. - 736 с.

111. Шабанов М.А., Лебедев В.И., Пашков Ю.В. и др. Два наблюдения тератомы печени у детей раннего возраста с обзором литературы // Детская онкология 2004. - № 1. - С. 12-19.

112. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. - 864 с.

113. Щеголев А.И., Тинькова^ И.О., Мишнев О.Д. Классификация и морфологическая характеристика опухолей печени: доброкачественные эпителиальные опухоли // Медицинская визуализация 2006. - №1. — С. 2937.

114. Щеголев« А.И1, Тинькова И.О., Мишнев О.Д. Классификация1 и* морфологическая характеристика опухолей печени: злокачественные неэпителиальные опухоли // Медицинская визуализация 2006. - № 5. — С. 40-48.

115. Щеголев А.И., Тинькова И.О., Мишнев О.Д. и др. Очаговая-узловая гиперплазия печени // Архив патологии 2004. - № 3. - С. 42-44.

116. Adeodu ОО, Adetiloye VA, Dairo В A. Chronic hepatomegaly in steady state haemoglobin S children: some clinical and abdominal duplex ultrasonographic observations // West Afr. J. Med. 2001. - Vol. 20(3). - P. 208-13.

117. Akinbami FO, Venugopalan P, Nirmala V. et al. Pattern of chronic liver disease in Omani children- a clinicopathological review // West Aft. J. Med. -2004. Vol-. 23(2). - P. 162-6.

118. АП N, Anwar M; Ayyub et al. Hematological evaluation.of splenomegaly // J. Coll Physicians Surg. Pak. 2004. - Vol. 14(7). - P. 404-6.

119. Alvarez F., Schwarz K. Immune Disease of the Liver and Biliary Tract // Ji of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2002. - Vol. 35. - P. S39-S43.

120. Askin DF, Diehl-Jones WL. The neonatal liver: Part III: Pathophysiology of liver dysfunction //Neonatal Netw. 2003. -Vol. 22(3). - P. 5-15.

121. Beuler Е. Gaucher's disease // New. Eng. J. of Medicine. 1991. - Vol. 325. -P. 1354-1360.

122. Campbell KM, Arya G, Ryckman FC et al. High prevalence of.alpha-1-antitrypsin heterozygosity in children- with chronic liver disease // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2007. - Vol. 44(1). - P. 99-103.

123. Czaja A. J. Autoimmune chronic active hepatitis; a specific entity? The negative argument // J. Gastroeht. Hepatology. 1990. — Vol. 5. - P. 343 - 351.

124. Davison S. Coeliac disease and liver dysfunction // Arch. Dis. Child. 2002. — Vol. 87. - P. 293-296.

125. Edvard L. Krawitt. Autoimmune Hepatitis // The New England J. of Medicine.- 2006. Vol. 354. - P. 54-66.

126. Ender O., Figen G., Koray E. et ai. TTV infection in children with and without liver disease // Indian J. of Gastroenterology. 2004. - Vol. 23. - P. 135137.

127. Feldstein A.E., Perrault J., EI-Youssif M. et al. Primary sclerosing cholangitis in children: A long-term follow-up study // Hepatology. 2003. - Vol. 38. - P. 210-217.

128. French J., Camitta B. Splenomegalia //Nelson Textbook of Pediatrics. 13th ed. Philadelphia: Saunders, 1996. 1439 p.

129. Fishbein M., Mogren J., Cox S. et al. Undetected Hepatomegaly in Obese Children by Primary Care Physicians: A pitfall in the Diagnosis of Pediatric Nonalcoholic Fatty Liver Disiase // Clinical Pediatrics. 2005. - Vol. 44. - P. 135141.

130. Fishbein M., Miner M., Mogren C. et al. The Spectrum of Fatty Liver in Obese Children and The Relationship of Serum Aminotransferases to Severity of Steatosis // J. of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2003. - Vol. 36. — P. 54-61.

131. Garcia Monzon C., Jara P., Fernandes - Bermejo M. et al. Chronik Hepatitis С in Children: A Clinical and Immunohistochemical Comparative Study With Adult Patients // Hepatology. - 1998. - Vol. 28. - P. 1696 - 1701.

132. Gregoro G. V., Portman В., Reid F. et al. Autoimmune hepatitis in childhood: A 20-year experience // Hepatology. 1997. - Vol. 25. - P. 541 - 547.

133. Gregoro G. V., Portman В., Karani J. et al. Autoimmune hepatitis / sclerosing cholangitis overlap syndrome in cildhood: A 16 year prospective study // Hepatology. - 2001. -Vol. 33. - P. 544 - 553.

134. Grossman A, Rosentahal I.M., Szanto P.B. Chronik hepatitis with hypergammaglobulinemia in childhood; Report of eight cases // Pediatriks. — 1962. -Vol 29.(6).-P. 933-947.

135. Hanif M., Raza J., Qureshi H. et al. Etiology of chronic liver disease in children // J. Рак. Med. Assoc. 2004. - Vol. 54(3). - P. 119-22.

136. Herve S., Savoye G., Riachi G. et al. Chronic hepatits С whith normal or abnormal aminotransferase levels: is it the same entity? // Europ. J. Gastroenter. Hepatol. 2001. - Vol. 13. - P. 495 - 500.

137. Hodges J.R., Millward-Sadler G.H., Barbatis C. et al. Heterozygous MZ al-antitrypsin deficiency in adalts with chronic active hepatitis and criptogenic cirrosis.// New Eng. J. Med. 1981. -Vol. 304. - P. 557-560.

138. Houghton M., Wiener A., Han J. Hepatitis поп А, поп В — virus. // Hepatology.— 19891—Vol; 16: —P; 381 -388;

139. Jankowska J;, Pawlowska J., Swiatkowska E. et al. Cholestatic liver disease in children // Przegl. Epidemiol. 2002. - Vol. 56. - P: 16-21.

140. Kadalwalla A. F., Altraif,.I., Shamsan, L. et al. Primary Sclerosing Cholangitis in Arab1 Children: Report ofiFour Cases; andiEiterature: Review Original Articles. II J. of Pediatric Gastroenterology. 1997.-Vol: 24(2).-P. 146-152.

141. Kader H. A., Bellah R., Mailer E. S. et al. The Utility of Ultrasound Site Selection for Pediatric Percutaneous Liver Biopsy // J. of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2003. - Vol. 36. - P. 364-367.

142. Kao J. H., Chen W., Chen P. et al. TTV virus infections in patients with chronic hepatitis В or C: Influence on clinical, histological and virological features // J. Med. Virol. 2000. -No 4. - P. 387 - 392.

143. Kaplan P., Andersson H.C., Kacena K.A., RhD et al. The Clinical and Demographic Characteristics of Nonneurronopathic Gaucher Disease in 887 Children at Diagnosis // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 2006. - Vol. 160. - P. 603608.

144. Kelly D.A. Managing liver failure // Postgrad. Med. J. 2002. - Vol. 78. - P. 660-667

145. Lebensztejn D.M., Kaczmarski M., Sobaniec-Lotowska M. et al. Blind liver biopsy in children-diagnostic significance and complications in authors'own material // Med. Sci. Monit. 2000. - Vol. 6(6). - P. 1155-1158

146. Levy J., Khaskelberg A., Garvin J. Langerhans Cell Histiocytosis (LCH) Involving the Gastrointestinal Tract: A Clinical Electrogastrographic Correlation // J. of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. - 2001. - Vol. 3 5. - P. 5 Г1 -514.

147. Lok A. S., Lai C. L., Wu P. C. A longitudinal follow up of asymptomatic hepatitis В surface antigen positive Chinese children // Hepatology. - 1988. - Vol. 8.-P. 1130- 1133.

148. Lok A. S., McMahon B. J. Chronic hepatits В // Hepatology. 2001. - Vol. 34.-P. 1225- 1241.

149. Lomas D.A., Evans D.L., Finch J.T. et al. The mechanism of Z a 1-antitrypsin accumulation in the liver // Nature. 1992. - Vol. 357. - P. 605-607.

150. Mahomy F. J. Update on diagnosis, management and prevention of hepatitis И virus infection // Clin. Microbiol. Rev. 1995. - Vol. 12. - P. 351 - 366.

151. Maggiore G., Sciveres M. Autoimmune Hepatitis: A Childhood Disiase // Current Pediatric Reviews. 2005. - Vol. 1. - P. 73-90.

152. Manns M.P. Autoimmune hepatitis // In: Schiffs diseases of the liver. 8th ed. -Lippinsott Raven. - 1999. - P. 919 - 935.

153. Marion A.W., Baker A. J., Dhawan A. Fatty liver disease in children // Arch. Dis. Child. 2004. - Vol. 89. - P. 648-652.

154. Mimouni F., Merlob P., Ashkenazi S. et al. Palpable spleens in newborn term infants // Clin. Pediatr. 1985. - Vol. 24(4). P. 197-198.

155. Mohan P., Colvin C., Glymph C. et al. Clinical spectrum and histopathologic features of chronic hepatitis С infection in children // J. Pediatr. 2007. — Vol. 150(2).-P. 168-74, 174,el.

156. Pandit A., Bavdekar A., Bhave S. Wilson's disease // Indian G. Pediatr. -2002. Vol. 69. - P.785-91.

157. Perlmutter D.H. Pathogenesis of chronic liver injury and hepatocellular carcinoma in alpha-1-antitrypsin deficiency // Pediatr. Res. 2006. - Vol. 60(2). — P. 233-8.

158. Perlmutter D.H. Metabolic Liver Disease // J. of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2002. - Vol. 35. - P. S24-S28.

159. Poddar U., Thapa B.R., Vashishta R.K. et al. Congenital hepatic fibrosis in Indian children // J. of Gastroenterology and Hepatology. 1999. - Vol.14. — P. 1192-1196.

160. Rahaman S. M., Chira P:, Koff R. S. Idiopatic autoimmune chronic hepatitis triggered by hepatitis A // Am. J. Gastroenterol. 1994. - Vol. 89. - P. 106 - 108.

161. Rafeey M., Kianrad M., Hasani A. Autoimmune hepatitis in Iranian children // Indian J. Gastroenterol. 2007. - Vol. 26(1). - P. 11-3.

162. Reffers 'Г., Goldman T.A. EBMT working party on chronic leukemia: -London* 1994. — 15 p;191 .Roberts E. A*. Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) in children // Front. Biosci. 2005: -Vol. 10. - P. 2306-18.

163. Sokol R.J., Mack C., Narkewicz M.R. et al. Pathogenesis and Outcome of Biliary Atresia: Current Concepts // J. of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. -2003.-Vol. 37.-P. 4-21.

164. Squires RH Jr. Autoimmune hepatitis in children // Curr. Gastroenterorol. Rep.- 2004. Vol. 6(3). - P. 225-30

165. Vento S., Guella L., Mirandola F. et; al. Epstein Barr virus as a trigger for/ autoimmune hepatitis in suscepteble individuals // Lancet. - 1995. - Vol. 346. - Pi 608-609.

166. Waish K., G J M. Alexander. Update on chronic viral hepatitis // Postgrad. Med. J. 2001. - Vol. 77. - P. 498-505.

167. Woodward P.J., Sohaey Ri., Kennedy A. et al. From.the Archives of the AF1P A Comprehensive Review of Fetal Tumors with Pathologic Correlation // RadioGraphics.-2005;-Vol. 25.-P.215-242.

168. Ustmani G. N., Westra S.J.,Younes S. Case 13-2003-A 14-Month-Old Boy wiht Hepatosplenomegaly, Perianal Lesions, and a Bony Lump on the Forehead // New England J. of Medicine. 2003; - Vol. 348. - P. 1692-1701.

169. Yerushalmi В., Socol R.J., Narkewicz M. R. et al. Niemann-Pick Disease Type С in Neonatal Cholestasis at a North American Center // J: of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2002. - Vol*. 35. - P. 44-50.

170. Zeppa P., Vetrani A., Luciano L. et all: Fine medle aspiration biopsy of the spleen: a useful procedure in the diagnosis of splenomegaly // Acta. Cytol. 1994: -Vol; 38.-P. 299-309.

171. Zhang H.F., Yang X.J., Zhu S.S. et al: Pathological changes and clinical manifestations of 1020 children, with liver diseases confirmed by biopsy // Hepatobiliary Pancreat. Dis. Int. 2004. - Vol. 3(3). - P; 395-8.

172. Zuccolotto S.Mf, Brezolin A.M. Experiense in the evaluatin of children with hepatosplenomegaly at a teaching.ambulatori, Sao Paulo, Brasil. // Rev. Inst. Med. Trop: Sao Paulo. — 1998; — Vob.40. — P: 269-275.