Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Основные показатели тиреоидного статуса у больных хроническими заболеваниями печени

од

3 1Ы 1596

На правах рукописи

УДК 616. 441: 616. 36:616-036.12

УЛАНОВА Ирина Николаевна

ОСНОВНЬЕ ПОКАЗАТЕЛИ ТИРЕОИДНОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.03 - эндокринология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена в Московской медицинской академии имени И. М. Сеченова

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

С. Д. ПОДЫМОВА

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор М.Е.СЕМЕНДЯЕВА

доктор медицинских наук, профессор Г.А.МЕЛЬНИЧЕНКО

Ведущее учреждение - Российская медицинская академия

последипломного образования

Защита состоится " " 1996 года

в часов на заседании диссертацинного совета Д. 074.05.03

в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (119881. Москва, Б. Пироговская ул., д. 2/6)

Автореферат разослан " " 1996 года.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (Зубовская пл. д.1).

Ученый секретарь дисертационного совета доктор медицинских наук

В. И. ПОДЗОЛКОВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Хронические заболевания печени (ХЗП) занимают существенное место среди причин нетрудоспособности и'смертности. Многосистемность поражения организма, свойственная данной патологии, делают актуальным дальнеймее изучение патогенеза, клинических проявлений, профилактики и совершенствования на этой основе патогенетической терапии внепеченочных нарушений.

Особую главу в гепатологии составляют исследования, посвященные изучению состояния щитовидной железы и тиреоидного статуса организма при острых и хронических поражениях печени. Специальный интерес этой проблемы обусловлен тем, что именно печень играет важную роль в регуляции тиреоидного статуса и поддержании оптимального уровня гормонов щитовидной железы (Kleiman de Pisa-rev D.L. et al.,1995, Roullier Ch.,1993). Так, печень является одним из основных органов (помимо почек, скелетных мыщц и др.), где происходит дейодирование тироксина с образованием либо активной (Т-3), либо неактивной (рТ-3) формы трийодтиронина (Тура-кулов Я.X.,1986, Engler D. ,1984), а также - единственным источником белков, связывающих тиреоидные гормоны в сыворотке крови (Ogino Y.et al.,1995). Печень инактивирует и выводит из организма значительную часть циркулирующих в крови гормонов щитовидной железы и при определенных условиях может выделять в кровь часть накопленного ею Т-4 (Oppenheimer J.Н.,1980, Koizumi S.,1995). Имеются веские основания полагать, что щитовидная железа и печень оказывают взаимное влияние друг на друга (Дустов А.Д.,1993, Туракулов Я. X., 1990, Tran А. ,1995; Viatanabe U., 1994).

Работами многих авторов (Журавлев Ю.Ф.,1990, Махмудов 0.С., Курбанова Г.М., 1987, Мирахмедов М.М.,1982) выявлены изменения тиреоидного статуса при ХЗП и установлена зависимость от дли-

- г -

тельности течения заболевания. Вопрос же о том, в какой мере изменения функции щитовидной железы и тиреоидного статуса при хронических заболеваниях печени (ХЗП) связаны с изменениями функциональных показателей, характеризующих ее состояние и с этиологией заболевания изучен недостаточно.

В имеющейся литературе приводится преимущественно характеристика тиреоидного статуса без выявления аутоиммунных изменений, свойственных заболеваниям щитовидной железы. В настоящей работе изучались антигенные свойства ткани щитовидной железы путем определения титров антител к тиреоглобулину (ТГ) и микросоыальному антигену тиреоицитов.

Кроме того, рассмотрены показатели тиреоидного статуса у больных, страдающих недостаточностью кровообращения (НК), приведшей к вторичным изменениям печени.

Задачи настоящей работы:

1. Изучить концентрацию тиреоидных гормонов в сыворотке крови: общего и свободного трийодтиронина (Т-3), общего и свободного тироксина (Г-4); а также уровень тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ), как итогового показателя тиреоидного статуса организма, у больных хроническими заболеваниями печени.

2. Определить количество антител к тиреоглобулину (ТГ) и мик-росомальному антигену тиреоцитов; изучить концентрацию ти-роксинсвязывающего глобулина (ТСГ).

3. Установить зависимость показателей тиреоидного статуса от этиологии хронических заболеваний печени и степени тяжести патологического процесса.

4. Оценить размеры и структуру щитовидной железы ультразвуке-

вым методом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые исследованы показатели тиреоидного статуса в зависимости от этиологии ХЗП, степени тяжести патологического процесса, изменения биохимических показателей, характеризующих функциональное состояние печени.

Установлено, что у больных ХАГ, ЦП имеется отчетливая тенденция к снижению концентрации тиреоидных гормонов и повышению ТТГ. Причем, при алкогольной этиологии заболевания эта тенденция выражена в большей степени, чем при вирусной. Снижение концентрации ТСГ более значительно при вирусной этиологии ХЗП. Декомпен-сированные ЦП, отнесенные по тяжести течения к классу С по критериям Child, приводят к дальнейшему статистически значимому снижению концентрации свободного Т-3 (синдром "низкого Т-3"), увеличению концентрации ТТГ и титра антитиреоидных антител.

У лиц, страдающих НК на фоне хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы, приведшей к вторичным изменениям печени, отмечена лишь тенденция к снижению уровня свободного Т-3.

Установлена определенная зависимость между концентрацией тиреоидных гормонов с одной стороны и степенью выраженности имму-новоспалительного, холестатического синдромов, синдрома печеноч-ноклеточной недостаточности с другой; между секрецией антитиреоидных антител и концентрацией Ig класса А, М, G; между уровнем ТСГ и показателями синтетической функции печени.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. Показана тенденция к развитию гипотиреоза у больных с ХЗП, в первую очередь ХАГ и ЦП. Показано, что ХАГ и ЦП являются фактором риска развития аутоиммунных заболеваний щитовидной железы. Целесообразно у таких больных проводить исследование тиреоидного статуса и при необходимости его коррек-

цию. Результаты исследований внедрены в комплексное обследование больных с ХЗП , находящихся на лечении в клинике пропедевтики внутренних болезней.

ПУБЛИКАЦИИ. Опубликованы четыре печатные работы по теме диссертации.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения работы доложены:

- на Пленуме научного общества гастроэнтерологов России (октябрь 1995г., Ростов-на-Дону);

- на научной годичной сессии кафедры (февраль 1996);

- на конференции "Новое в гастроэнтерологии" (июнь 1996г., Москва).

- на научно-практических конференциях кафедры пропедевтики внутренних болезней 1 лечебного факультета ММА им.И.М.Сеченова в 1996 году.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя литературы, включающего 84 отечественных и 91 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 9 таблицами, 15 схемами и 5 примерами клинических наблюдений.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Для решения поставленных задач проанализированы результаты обследования 84 больных, проживавших в неэндемичных районах России. Из них 69 пациентов с ХЗП и 15 - страдающих недостаточностью кровообращения. Группа больных ХЗП включала 47 мужчин и 22 женщины в возрасте от 15 до 63 лет (средний возраст 50,1+12,7, в том числе для мужчин -47,9+11,3 и 45,1+9,1 - для женщин). Длительность заболевания от времени установления диагноза составила от 2 месяцев до 13 лет (в среднем - 4,04+1,83). В том числе для больных ХПГ-3, 39+1, 02,

ХАГ - 3,63+1,07 и ЦД- 4.51 + 1,1гсда.

Распределение по нозологическим формам следующее: ХПГ-19 больных, ХАГ- 16 больных, ЦП-34 больных. По этиологии заболевания группы больных разделены на следующие подгруппы: ХПГ вирусной этиологии (п=8), ХПГ неуточненной этиологии (п=11); ХАГ вирусной этиологии (п=9), ХАГ алкогольной этиологии (п=7); ЦП вирусной этиологии (п=12), ЦП алкогольной этиологии (п=11), ЦП неуточненной этиологии (п=11). Из общей группы больных ЦП была выделена группа пациентов, у которых тяжесть течения цирроза соответствовала классу С согласно критериям Чайльда (п=13).

Диагноз ХЗП ставился на основании комплексного клинико-лабо-раторного, инструментального (ультразвуковое исследование, статическая сцинтиграфия печени) исследований и прижизненного морфологического исследования ( в 34 случаях выполнена пункционная биопсия печени иглой Менгини). При выполнении работы использовались диагностические критерии международной классификации болезней печени, принятой ВОЗ в 1978 году.

Группу сравнения составили 15 больных (11 мужчин - средний возраст - 50,3+9,5 и 4 женщины, средний возраст - 50, 1+6, Зг.), страдающих НК ПБ-Ш ст., развившейся на фоне ревматического клапанного поражения сердца - у 6 человек и ИБС - у 9. Длительность течения НК составила от 1 года до 8 лет (в среднем -4,3+1,8). Пациенты этой группы обследованы на предмет исключения у них латентно протекающей вирусной инфекции печени. В группу не включались больные, имевшие в анамнезе прием алкоголя, а также пациенты, принимавшие кордарон. Диагноз НИ ставилс.1 на основании классификации Н.Д.Стражеско и В.Х.Василенко (1935).

Контрольную группу составили 15 (11 мужчин и 4 женщины) чело-

век в возрасте от 28 до 62 лег (средний возраст - 43,5+8,5 г.). Все больные находились на стационарном лечении в клинике пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М.Сеченова.

Маркеры HBV-и HCV-инфекции определяли радиоиммунным методом с использованием коммерческих наборов фирмы "Abbott" (США) и имму-ноферментным методом с применением коммерческих наборов "Diaplus". Вирусная этиология хронического поражения печени была выявлена у 29 пациентов (в т.ч. у 8 больных ХПГ, 9-ХАГ и 12-ЦП).

Алкогольный генез поражения печени выявлен у 18 человек (из них:9 - ХАГ и 11 - ЦП) на основании данных анамнеза о длительном злоупотреблении алкоголем (не менее 50-100г в сутки в пересчете на этиловый спирт), признаков алкогольного поражения других внутренних органов, алкогольной полинейропагии. Сывороточные маркеры HBV- и HCV-инфекции у этих больных отсутствовали.

Неуточненная этиология заболевания у 11 больных ХПГ и 11 ЦП диагностирована на основании отсутствия сывороточных маркеров HBV- и HCV-инфекции, анамнестических данных о перенесенном вирусном гепатите и злоупотреблением алкоголем.

Для оценки тиреоидного статуса использовались следующие показатели: суммарный и свободный Т-4, суммарный и свободный Т-3, ТТГ, ТСГ, антитела к тиреоглобулину и антитела к микросомальному антигену. Концентрацию тиреоидных гормонов, ТТГ, ТСГ и микросо-мальных антител определяли радиоиммунным конкурентным методом, основанным на усиленной лшинисценции реактивами фирмы "Амер-шам". Антитела к тиреоглобулину определяли радиоиммунологическим методом с использованием наборов рио-АТ-125-I производства ИБОХ АН РБ (Минск).

Лабораторные исследования проводились в межклинической лабо-

ратории Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (зав. -доктор медицинских наук, профессор Татьяна Дмитриевна Большакова).

Результаты исследований обработаны методом вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), ошибки средней арифметической (и) и достоверности различий (р) величин по критерию Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. Основные показатели тиреоидного статуса у лиц контрольной группы, больных хроническими заболеваниями печени и пациентов, страдающих недостаточностью кровообращения на фоне хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы представлены в следующих таблицах.

Таблица 1

Основные показатели тиреоидного статуса у лиц контрольной группы и у пациентов с НК, составивших группу сравнения (М+т).

1 1Показа- 1 1 1 1 оТ-4 1 оТ-31сТ-4 1сТ-3 1 ТТГ 1 1 1 ТСГ 1аТ к ТГ 1 микр.АТ1

1 тель III! 1 1 1

нмоль/л 1 пмоль/л 1мкМЕ/мл1 мг/л1отн.ед. III II усл. ед. 1 1

1 контр. Г I I 1 89,471 1,851 19,51 5,811 0,92 Г 1 120,011 1,36 1 0.5 1

1 группа +6,38 1+0.381+1,8 1+0,481+0,12 1 1 ! 1+2,361+0,23 1 | +0.15 1 1

1 НК 1 1 1 75,121 1,41117,2814,33*1 1,36 1 1 117,461 1,72 1 0,563 1

1 +6,011+0,341+3,761+0,9 1 +0,24 1 1111 1+2.291 +0.37 | 1 +0,32 1 I

Примечание: * - р< 0,05 по сравнению с контрольной группой

Таблица 2

Основные показатели тиреоидного статуса у больных ХПГ (М+т).

1 1111 |\показатель1оТ-4 1 оТ-31сТ-4 ЛсТ-3 ттг тег АТ к ТГ 1 микр.АТ|

1 ХПГ \ 1 нмоль/л 1 пмоль/л N111 мкМЕ/мл мг/л отн.ед. усл. ед. 1

1в целом 1 I I 1 178,601 1,65117,021 4,71 1, 64* 19,95 1,68 0,65 1

1по группе 1+6,171+0,371+2,561+0,63 1111 +0,17 +2,36 +0. 32 +0,16 1

1 вирусной 1111 177,4011,74 119,481 4,97 1,74* 19,23 2,12 0,72 1

1 этиологии 1+6,051+0,391+1,381+0, 39 1111 +0,23 +2.23 +0,21 +0,11

1 неуточн. 1111 179,4011,38 115,601 4,51 1,57 20.78 1,30 0,59 1

1 этиологии 1+1.571+0,131+1,341+0.55 1.1 1 1 +0,45 +2,43 +0,30 +0, И 1

Примечание: * - р <0,05 по сравнению с контрольной группой.

Таблица 3

Основные показатели тиреоидного статуса у больных ХАГ (М+т).

^показатель 1 1 1 1 1 1оТ-4 1 оТ-31сТ-4 1сТ-3 1 ТТГ тег АТ к ТГ 1 микр. АТ|

1 ХАГ \ 1 нмоль/л 1 пмоль/л 1мкМЕ/мл 4 111! мг/л отн. ед. усл.ед.1

1в целом 11111 ¡71,101 1,59115,071 4,591 2,33* 18,04 2,48* 0,80 1

1 по группе 1+6,971+0,371+2,151+0,451+0,47 11111 +2,66 +0,22 +0,14 1

1 вирусной 11111 174,501 1,38116,321 4,641 2,21* 17,25 2,70* 0,88 1

1 этиологии 1+6,861+0,141+0,741+0,551+0,48 11111 +2,03 +0,32 +0.16 1

1 алкогольн. 11111 169,301 1,74113,581 4,541 2,49* 18,57 2 31* 0,79 1

1 этиологии 1 1+4,301+0,131+1,411+0,351+0,53 11111 +2,89 +0, И +0,12 1 |

Примечание: * - р< 0, 05 по сравнению с контрольной группой.

Таблица 4

Основные показатели тиреоидного статуса у больных ЦП (М+т).

"Г

-г-г

I ТТГ IмкМЕ/мл

т-1

микр. АТ усл. ед.

т 1-1-

ПОказат.1оТ-4 1оТ-3 1сТ-4 нмоль/л

ЦП

сТ-3 пмоль/л

ТСГ мг/л

АТ к ТГ отн.ед.

в целом 169, 201 1,44114,20 по груп.1+4, 801+0,261+0.99

4.12*

+0,32

2, 63* +0,57

15,27 +1,65

3, 72** +0, 64

1,25 +0,25

вирусн. 171,901 1,47114,80 этиолог.I +6,861+0,241+1, 78

4,10* I 2,64* +0,11 I +0,36

14,57 +1,89

3,82** +0, 45

1,20** +0.18

алкогол! 71,601 1,49113,80 этиолог!+4, 561+0, 261+1,39

4,49 I 3,11** +0, 32 I +0,38

15,85 +1,33

3,33** +0,26

0.96* +0,08

н.еуточ. 160,101 1,44113,63 этиолог. 1+1,011+0,191+1,42

3,48 +0, 72

3,28** +0,41

15,40 +1,81

4.18** +0.33

1,60** +0,13

+

класс С167, 601 1,49114,44 1+3,981+0,451+1,79

3,33***1 3,93** +0,51 1+0,17

14,30 +0,64

4,52** +0,77

1,99** +0, 23

Примечание: * - р< 0,05 по сравнению с группой контроля **-р< 0,05 по сравнению с группой контроля и больными ХЛГ ***-р<- 0,05 по сравнению с группой контроля, группами ХПГ и ХАГ

Установлена отчетливая тенденция к последовательному снижению

по сравнению с контрольной группой общего и свободного Т-3, общего и свободного Т-4 у больных ХПГ, ХАГ и ЦП (рис.1). Значимость этой тенденции подтверждает статистически достоверное (р<0,05) повышение ТТГ в этих группах (у больных ХПГ- 1,64+0,17; ХАГ - 2,33+0,47; ЦП - 2,63+0,57 мкМЕ/мл) - рис.1.

Изменения уровня тиреоидных и тиреотропного гормонов рассмотрены в соответствии с основными биохимическими синдромами поражения печени: цитолиза, холестаза, печеночноклеточной недостаточности и иммуновоспалительного.

Т4 B9.S

1.59

ОБИНИ

1.44

ТТГ -V

контроль

V* 0.92

Рис.1. Средний уровень общих (нмоль/л), свободных (пмоль/л) тиреоидных и тиреотропного (мкМЕ/мл) гормонов в сыворотке крови у больных ХЗП.

Максимальные значения гамма-ГТ, ЩФ, билирубина, характеризующих проявления холестагического синдрома; тимоловой пробы, гамма-глобулинов, Ig класса А, М, G, отражающих наличие иммуновоспа-лительного синдрома; а также максимальное снижение показателей синтетической функции печени (альбуминов, ХЭ, протромбинового индекса) отмечено в группе больных ЦП. Показатели синдрома цитолиза (AST, ALT) наиболее выражены у пациентов, страдающих ХАГ. Самые низкие концентрации тиреоидных гормонов обнаружены у больных ЦП. Т.о. выявлена прямая зависимость между степенью выраженности холестатического, иммуновоспалительного и синдрома пече-ночноклеточной недостаточности с одной стороны и концентрацией тиреоидных гормонов-с другой. Относительно синдрома цитолиза такой зависимости не отмечено. Вероятно, это свидетельствует о том, что изменение показателей тиреоидного статуса в большей степени обусловлено тяжестью процесса, чем его активностью.

- и -

Можно предположить, что наиболее низкие концентрации тиреоид-ных гормонов у больных ЦП являются следствием нарушения процессов декодирования Т-4 в печени, уменьшением концентрации ТСГ и снижением активности ферментных систем, ответственных за метаболизм тиреоидных гормонов.

При изучении влияния этиологических факторов на уровень тиреоидных гормонов и ТТГ установлено, что показатели общего и свободного Т-4 имеют меньшее значение при алкогольной и неуточнен-ной этиологии ХАГ и ЦП, чем при вирусной (различия недостоверны) . Так, концентрация в сыворотке крови общего Т-4 у больных ХАГ алкогольной этиологии в среднем равна 69,30+4,30, вирусной -74,50+6,86 нмоль/л; уровень свободного Т-4 при алкогольной этиологии ХАГ-13.58+1.41, при вирусной -16,32+0,74пмоль/л. Аналогичные соотношения отмечаются в группе больных ЦП: уровень общего Т-4 при алкогольном циррозе - 71,60+4,56, при вирус-ном-71,90+6,86нмольЛп; концентрация свободного Т-4 при ЦП алкогольной этиологиии-13,80+1,39, вирусной-14,80+1,73 пмоль/л. Соответственно снижении уровня Т-4 установлено и более значительное повышение ТТГ при алкогольном поражении печени: в группе больных ХАГ алкогольной этиологии отмечено повышение концентрации ТТГ в среднем до 2,49+0,53 мкМЕ/мл, при вирусной - до 2, 21±0,48; у пациентов, страдающих алкогольными циррозами, ТТГ повышен до 3,11+0,38мкМ5/мл, в то время как при вирусных ЦП - до 2,64+0,36 мкМЕ/мл. Снижение уровня тироксина, вероятно, свидетельствует о непосредственном влиянии алкоголя на щитовидную железу, что соответствует данным, имеющимся в литературе (Абрикосова С. Ю. ,1987, Shank М., Sing S. ,1980). На уровень трийодтиронина этиология заболевания не оказывает столь закономерного влияния.

вир. н/н вир. алк. вив. алк. и/и

Т4

Т4

Рис. 2. Уровень тиреоидных гормонов и ТТГ в сыворотке крови у больных ХЗГ! с учетом этиологии (единицы измерения:сТ-4-пыоль/л, оТ-4 - нмоль/л, ТТГ - мкМЕ/мл).

Т.к. известно, что колебания уровня тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ) в сыворотке крови приводят к изменениям концентрации тиреоидных гормонов в ней, проводилось определение уровня

ТСГ у больных ХЛГ. ХАГ, ЦП.

У больных ХАГ и особенно ЦП выявлена пониженная по сравнению с контрольной группой концентрация ТСГ(соответственно 18,04+2,66 и 15,27±1,65 мг/л). Более выраженное снижение ТСГ у лиц, страдающих циррозами печени, согласуется с наиболее низкими значениями концентраций тиреоидных гормонов в этой же группе.

Установлена прямая корреляционная зависимость между уровнем ТСГ и с показателями белковосинтетической функции печени (альбумины, ХЭ, ПИ) - рис.3.

Рис.3. Показатели белковосинтетической функции печени и уровня ТСГ у больных ХЗП (единицы измерения: альб. - г%, ХЭ - ME, ПИ - %, ТСГ - мг/л).

Таким образом, нарушение белкового метаболизма коррелирует с тяжестью поражения печени, снижение белковосинтетической функции находит свое отражение в снижении продукции ТСГ. Наиболее выраженное снижение ТСГ выявлено при вирусной этиологии заболевания во всех группах больных.

С целью выявления возможных аутоиммунных реакций в щитовидной

alb ПИ ХЭ

ТСГ

19.05

20.01

железе исследовалось наличие антитиреоидных антител. При поражениях щитовидной железы в настоящее время идентифицировано до 6 различных аутоантигенов и определены соответствующие им антитела (Йегер Л.,1990). В настоящей работе проводилось определение антител к ТГ и микросомальному антигену тиреоцитов.

Полученные результаты выявили незначительное повышение, по сравнению с контрольной группой, концентрации антител к ТГ у больных ХПГ (1,68+0,32); повышение почти вдвое - у больных ХАГ (2,48+0.22) и более чем в 2,5 раза - у больных ЦП (3,72+0,64). В группах ХАГ и ЦП результаты статистически достоверны по сравнению с контрольной группой - р< 0,05 и превышают нормальные значения. Избыточная концентрация микросомальных антител выявлена только у больных ЦП (1,25+0,25), хотя отчетливая тенденция к росту отмечена во всех группах (рис.4).

Рис. 4. Сывороточные концентрации антител к ТГ (отн. ед. )-<ГЦ)и микросомальному антигену тиреоцитов (усл.ед.)- сш) (М+ш).

При изучении влияния этиологических факторов на уровень антитиреоидных антител установлено, что при ХПГ, ХАГ и ЦП вирусной

этиологии титры антител к ТГ и ыикросомальному антигену тиреоци-тов имеют более высокие значения, чем при алкогольном поражении печени, но эти различия не являются статистически значимыми.

Наиболее высокий титр антитиреоидных антител при вирусном поражении печени, вероятно, свидетельствует о том, что вирусная инфекция является решающим фактором воздействия в образовании аутоантигенов щитовидной железы и выработке соответствующих антител к ним (Йегер Л.,1990).

Повышение антитиреоидных антител в группах ХПГ, ХАГ и ЦП сопровождается параллельным повышением концентрации классов А,М, (1 и гамма-глобулинов у этих больных.

Установлено, что количество больных, у которых отмечено повышение титра антитиреоидных антител, увеличивается с прогрессиро-ванием поражения печени. Причем, их наибольшее число составляют пациенты, которые по степени тяжести течения цирроза были отнесены^ классу С согласно критериям СЬШ-Рьц*!! (рис.5).

Рис.5. Число больных (в %), у которых выявлено наличие повышенных титров антител к ТГ (О и антител к микросомальному антигену тиреоцитов (ЕЙ).

Таких больных, отнесенных к классу С согласно критериям Child из общей группы ЦП было выделено 13человек. Именно у них отчетливо выявляется выраженное снижение урсвня свободного Т-3

1001

тцп

-3,33±0,17пмоль/л (ниже нормальных значений и статистически достоверное - р< 0.05 - по сравнению со всеми группами больных), что трактуется многими авторами как "синдром низкого Т-3" и объясняется как результат нарушения дейодирования Т-4 в печени с преобладанием образования реверсивного Т-3 (Внотченко С. Л. ,1989, Bant le J.P., Di liman W.H.,1980) - рис.6.

Рис. 6. Уровень концентрации свободного Т-3 (пмоль/л) у больных ХЗП, НК и лиц контрольной группы.

Кроме того, у данной группы больных выявлен самый высокий уровень ТТГ (3,93+0,17мкМЕ/мл, р<0,05), несмотря на практически неизмененный, по сравнению с циррозами вирусной,алкогольной и неуточненной этиологии, уровень свободного Т-4. Возможно, что тиреотропные клетки гипофиза более чувствительны при этом к Т-3, чем к Т-4 (Оррепйешег Л. 1969, цит. по В. И. Кандрору, 1991).

В литературе окончательно не решен вопрос, обусловлено ли понижение функции щитовидной железы при ХЗП, описываемое многими авторами, возникновением иммунопатологического процесса, характеризующегося поликлональностью антителогенеза, или же это обусловлено возможным возникновением вторичной аутоиммунной реакции, возникшей в ответ на повреждение антигенной структуры гепатоци-

тов, при которой активные Т-супрессоры вызывают деструкцию не только гепатоцитов, но и тиреоцитов.

При ультразвуковом исследовании щитовидной железы ее увеличение выявлено у 16 больных, из них - у 6 пациентов, страдающих ХАГ и у 19 - ЦП. Причем в большинстве своем это были больные с вирусной этиологией поражения печени (9 человек: 5 с циррозами и 4 с ХАГ). Неоднородность ткани щитовидной железы с участками пониженной эхогенности, являющаяся ультразвуковым признаком аутоиммунного тиреоидита, выявлена у 7 из 16 пациентов с признаками увеличения щитовидной железы (у 3 больных ХАГ и у 4 - ЦП). Следует отметить, что и в этом случае подавляющее большинство составили больные с вирусной этиологией заболевания (6 человек: 3 с циррозами и 3 с ХАГ).

У больных, страдающих недостаточностью кровообращения, отмечено незначительное, по сравнению с контрольной группой, снижение концентрации общего и свободного Т-4, общего Т-3, ТСГ (результаты статистически недостоверны, р> 0,05). Исключение составляет уровень свободного Т-3, значение которого у этих пациентов (4,33+0,9пмоль/л) сравнимо с таковым в группе больных ЦП (4,12±0,32) и достоверно ниже (р<0,05), чем у лиц контрольной группы (5,81+0,48 пмоль/л).

Учитывая, что титры антитиреоидных антител у больных с НК не повышены и отсутствуют ультразвуковые признаки поражения щитовидной железы, можно предположить, что поражение печени при НК ведет только к нарушению периферического метаболизма тиреоидных гормонов, но не является фактором риска развития аутоиммунных поражений щитовидной железы. Некоторое снижение общих Т-3 и Т-4 может быть следствием изменения концентрации ТСГ, т.к. известно.

что даже небольшие ее колебания в сыворотке крови приводят к значительным и легко обнаруживаемым изменениям концентрации ти-реоидных гормонов (Туракулов Я.Х., 1986, Старкова Н.Т.,1991).

При исследовании связывающей способности специфических белков плазмы со свободными тиреоидными гормонами в группе больных терминальной стадией ЦП отмечено некоторое увеличение соотношения общего Т-3 к свободному (рис.7), что может свидетельствовать об усилении связи специфических белков плазмы со свободным трийод-тиронином (возможно, за счет изменения рН и ионного состава плазмы крови в терминальной стадии заболевания) и что, в свою очередь, возможно, является еще одним объяснением "синдрома низкого Т-3".

Рис. 7.Динамика соотношений оТ-4 к сТ-4, оТ-3 к сТ-3, ТТГ к сТ-3, ТТГ к сТ-4 у больных ХЗП, НК и лиц контрольной группы.

Возрастающее активирующее влияние гипофиза на синтез тиреоид-ных гормонов оцениваемое по соотношению ТТГ к свободным Т-3 и Т-4, и максимально выраженное у больных в терминальной стадии цирроза, вероятно, является компенсаторной реакцией на факт сни-

1.03

контроль НК. ХПГ ХАГ ЦП тЦП

жения уровня тиреоидных гормонов в сыворотке крови (рис.7).

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют об изменении основных показателей тиреоидного статуса у больных с хроническими заболеваниями печени, наиболее ярко выраженном в группе больных циррозами, характеризующемся тенденцией к снижению концентрации тиреоидных гормонов и соответственному повышению тиреотропного гормона, в большей степени проявляющегося при алкогольной этиологии заболевания и тенденцией к снижению тирок-синсвязывающего глобулина, наиболее выраженной при вирусной этиологии.

Отмеченное повышение титра антитиреоидных антител в сочетании с данными ультразвукового исследования щитовидной железы позволяет предположить, что хронические заболевания печени, в большей степени вирусной этиологии, являются фактором риска развития аутоиммунных поражений щитовидной железы.

ВЫВОДЫ

1. У больных хроническими заболеваниями печени (ХПГ, ХАГ и ЦП) установлена отчетливая тенденция к снижению содержания в сыворотке крови общего и свободного тироксина, общего и свободного трийодтиронина и, соответственно, к повышению уровня тиреотропного гормона. Максимальное снижение уровня свободного трийодтиронина (3,33+0,17 пмоль/л) - ниже нормальных значений и статистически достоверное по сравнению со всеми группами больных - выявлено у пациентов в терминальной стадии цирроза печени.

2. Степень выраженности иммуновоспалительного, холестатичес-кого синдромов и синдрома печеночноклеточной недостаточности.

выявленная у больных циррозом печени, находится в прямой корреляции со снижением концентрации тиреоидных гормонов у этих пациентов.

3. При хронических заболеваниях печени алкогольной этиологии концентрация в сыворотке крови общего и свободного тироксина снижена более значительно, чем при вирусной; соответственно при алкогольных поражениях печени выявлено более значительное повышение концентрации ТТГ.

.4. Нарушение белковосинтетической функции печени при ХАГ и ЦП сопровождается снижением концентрации тироксинсвязыващего глобулина, более выраженном при вирусной этиологии заболевания.

5. У больных ХАГ и ЦП независимо от этиологии заболевания выявлено статистически значимое повышение титров антител к тиреог-лобулину (2,48+0,22 и 3,72+0,64 отн.ед. соответственно) ; увеличение микросомальных антител (1, 25+0, 25усл. ед., р< 0,05) отмечено только у пациентов ЦП. Максимальные показатели титров антител к тиреоглобулину (4, 52±0,77 отн.ед., р< 0,05) и антител к микро-сомальному антигену тиреоцитов (1, 99+0, 23усл.ед., р< 0,05) обнаружены при терминальной стадии цирроза печени.

6. При изучении влияния этиологических факторов на уровень антитиреоидных антител установлено, что при хронических гепатитах и циррозах вирусной этиологии титры антител к тиреоглобулину и микросомальному антигену тиреоцитов имеют более высокие значения, чем при алкогольном поражении печени.

7. Характерные признаки аутоиммуного тиреоидита при ультразвуковом исследовании щитовидной железы (неоднородность ткани с участками пониженной эхогенности) обнаружены у 12,5% больных хроническими заболеваниями печени.

8. Установленная в результате проведенных исследований тенденция к снижению концентрации тиреоидных гормонов и соответственному повышению тиреотропного 'гормона, увеличение титров ан-титиреоидных антител в сочетании с выявленными при ультразвуковом исследовании признаками аутоиммунного тиреоидита позволяет считать, что хронические заболевания печени являются "фактором риска" развития аутоиммунных поражений щитовидной железы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В клинической практике рекомендуется исследование основных показателей тиреоидного статуса и титра антитиреоидных антител у лиц с хроническими заболеваниями печени с целью выявления их возможного изменения для решения вопроса о необходимости назначения соответствующей терапии.

2. Коррекция тиреоидного статуса у больных ХЗП нецелесообразна при выявлении изолированного "синдрома низкого Т-3".

3. Исследование показателей тиреоидного статуса и титра антитиреоидных антител позволяет выявить группу больных ХЗП, у которых помимо снижения концентрации свободного Т-3 отмечается уменьшение тироксина, повышение тиреотропного гормона и увеличение титров антитиреоидных антител в сочетании с ультразвуковыми признаками аутоиммунного тиреоидита. Именно у этих пациентов возможно обсуждение назначения заместительной терапии тиреоидны-ми гормонами, причем, учитывая нарушение дейодирования тироксина в печени, вероятно, предпочтительнее назначение препаратов три-йодтиронина.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Состояние щитовидной железы и тиреоидного статуса у больных хроническими заболеваниями печени //Материалы межрегиональной ассоциации гастроэнтерологов "Перспективные проблемы в гастроэнтерологии", Москва, 1994.- N2.- С. 192-193 (в соавторстве с С. Д. Подымовой, Д. О.Ляпоном, Т. Я. Стручковой, Е.П.Ги-телем, В.А.Кузнецовым).

2. Оценка состояния щитовидной железы и тиреоидного статуса у больных хроническими заболеваниями печени //Материалы Пленума научного общества гастроэнтерологов России, 2 октября 1995г., Ростов-на-Дону (в соавторстве с С.Д. Подымовой, Т.Д.Большаковой, Т. Я. Стручковой).

3. Основные показатели тиреоидного статуса у больных хроническими заболеваниями печени //Материалы конференции "Новое в гастроэнтерологии", Москва, 1996. - С. 12 в соавторстве с С. Д. Подымовой).