Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-лабораторные особенности хронического гепатита B у лиц старше 50 лет

На правах рукописи

Ильмухина Лариса Владимировна

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА В У ЛИЦ СТАРШЕ 50 ЛЕТ

14.00.10 - инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2009 3 О В Н В 2009

003460859

Работа выполнена в ГОУ ВПО Ульяновский государственный университет

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Киселева Любовь Михайловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Беляева Тамара Владимировна доктор медицинских наук профессор Белозёров Евгений Степанович

Ведущая организация: Санкт-Петербургский государственный университет

Защита диссертации состоится «24» февраля 2009 года в 1315 часов на заседании диссертационного совета Д 208.090.02 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» в НИИ пульмонологии (197089, Санкт-Петербург, ул. Рентгена, Д. 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова по адресу: 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6/8

Автореферат разослан «¿СЪ> января 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Альберт Леонидович Александров

Актуальность проблемы. Достижения в борьбе с инфекционными болезнями в XX веке увеличили продолжительность жизни населения почти на 25 лет, вследствие чего проблема старения населения актуальна для многих стран мира, в том числе, и для России, где увеличилась доля лиц старшей возрастной группы [Дьякова И.П.,-2003; Алляев Ю.В. и соавт., 2006; Кайтородова Т.Н., 2006; Лазебник Л.Б. и соавт., 2006; Покровский В.И., 2008]. По оценочным данным ВОЗ к 2050 году численность людей старше 60 лет удвоится: в развивающихся странах с 10 до 20%, в развитых - с 18 до 35%. Этот факт определяет увеличение удельного веса хронических заболеваний печени, в том числе хроническим гепатитом В (ХГВ) у лиц старшей возрастной группы. Несмотря на повсеместную вакцинацию, количество больных ХГВ не уменьшается [Белозёров Е.С., Иоаннижи Е.А., 2004; Шахгильдян И.В. и соант., 2006]. Это связано с тем, что существует огромная популяция населения, инфицированная в прошлом, которая является потенциальным источником заражения для других людей, а также контингентом, где сохраняется высокий риск прогрессирования хронического гепатита в цирроз и гепатоцеллюлярную карциному [Никитин И.Г., 2007]. При этом возраст пациента является независимым фактором прснрессировання хронического гепатита, что доказано популяционными исследованиями [Лопаткнна Т.П., 1997; Игнатова Т.М., 2002; Серов В.В. и соавт., 2006]. Имеет значение и длительность инфекционного процесса, и в таком случае возраст пациента говорит о длительности инфекции [Серов В.В. и соавт., 2006; Bcasley R.P. et al„ 1982; 1983; McMahon B.J., 2005].

В последние годы достигнут большой прогресс в области изучения ХГВ,'включая самые разные аспекты данной проблемы: завершены крупные эпидемиологические исследования, изучена структура и циклы развития вируса, созданы новые лекарственные препараты, эффективно подавляющие репликацию вируса, получены отдаленные результаты их использования [Абдурахманов Д.Т., 2006; Ивашкин В.Т., Маевская М.В., 2006; Ющук Н.Д., 2008; Lee W.M., 1997; McMahon, B.J., 2005; Chang, Т.Т. et al., 2006]. Однако, принимая во внимание значительные вариабельность и длительность течения заболевания, огромное количество кофакторов со стороны макроорганизма и окружающей среды, влияющих на его течение, не было разработано критериев, которые помогали бы врачу определить риск неблагоприятного исхода заболевания у конкретного пациента: мало исследований, посвященных изучению гепатита В у лиц старшей возрастной группы; пе изучены вопросы адаптации к хроническому инфекционному процессу; значительны социальные проблемы, связанные с вирусными гепатитами: помимо прямых экономических потерь, возникающих с необходимостью выделения средств на лечение и профилактику данной инфекции, у больных хроническим вирусным гепатитом может возникать психологическая дезадаптация [Антонова Т.В., 1993; Беляева Т.В., 2000; 2001; 2002; Подьшова С.Д., Азов А.Г., 2001; Канищев А.В., 2004; Исаков В.А., 2007; Михайлов М.И., 2007]. Все это определило актуальность данного исследования.

Цель работы: выявить клииико-лабораторные и психофизиологические особенности больных хроническим гепатитом В старше 50 лет, влияющих на течение заболевания и качество жизни пациентов.

Задачи исследования

1. Выявить клинико-лабораторные особенности течения хронического гепатита В у лиц старше 50 лет.

2. Дать оценку вегетативного статуса больных ХГВ старшей возрастной группы.

3. Оценить состояние симпато-адреналовой и тиреоидной систем у больных ХГВ и здоровых лиц в зависимости от возраста.

4. Изучить личностные особенности больных ХГВ старше 50 лет, их взаимосвязь с течением заболевания и качеством жизни.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Характер и выраженность структурно-функциональных изменений печени при хроническом гепатите В зависят от возраста больных и влияют на течение и исход болезни.

2. Изучение вариабельности ритма сердца у больных хроническим гепатитом старше 50 лет позволило выявить существенные сдвиги вегетативной регуляции в сторону парасимпатической направленности. Выявленные изменения резерва неспецифической адаптации наиболее выражены в реиликативную фазу НВУ-инфекции.

3. Возрастные изменения адрено-тиреоидной системы у здоровых лиц старше 50 лет характеризуются снижением активности симпато-адреналовой системы с преобладанием парасимпатикотонии и постепенным снижением тиреоидной активности. У больных ХГВ старше 50 лет во время обострения инфекционного процесса наблюдается увеличение активности симпато-адреналовой системы с угнетением функции щитовидной железы.

4. Вегето-сосудистые нарушения в значительной степени определяют индивидуальные психофизиологические особенности личности и влияют на качество жизни. Социальное функционирование индивида, как ведущий параметр общего качества жизни, существенно ограничено и находится в прямой зависимост и от психофизиологического состояния больных и тяжести течения патологического процесса.

Научная новизна работы

Установленные взаимосвязи между психофизиологическим статусом, личностным профилем и качеством жизни больных хроническим гепатитом В у лиц старше 50 лет делают перспективным использование психофизиологических тестов в оценке эффективности терапии и планировании мероприятий медицинской реабилитации.

Практическая значимость работы

У пациентов старше 50 лет установлена более выраженная степень активности хронического гепатита, более частые исходы хронической НВУ-инфекции в цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному по сравнению с лицами молодого возраста. Это требует дифференцированного подхода при выборе лечебной тактики, реабилитационных мероприятий, в том числе при назначении противовирусной терапии. Определены вегетативные нарушения, коррелирующие с активностью инфекционного

процесса: характерные признаки вегетативной дистопии с выраженной парасимпатической направленностью могут использоваться как дополнительный критерий тяжести процесса при ХГВ.

Выявленный у лиц старшей возрастной группы при обострении ХГВ дисбаланс адрено-тиреоидной системы (активация симпато-адреналовой и угнетение ти-реоидной системы), а также индивидуальные психофизиологические особенности личности могут предопределить тип реагирования на заболевание. При неадекватном реагировании на болезнь целесообразно совместное ведение пациента с психотерапевтом (психиатром). Выработанные критерии оценки качества жизни могут быть эффективны при составлении прогноза для больных хроническим гепатитом В.

Внедрение

Результаты исследования внедрены в практику работы инфекционных отделений центральной городской клинической больницы и детской инфекционной больницы г. Ульяновска. Материалы работы используются в учебном процессе на кафедрах терапевтического профиля, кафедре инфекционных и кожно-венерических болезней и в системе последипломного образования врачей Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета. Результаты работы изложены в методических рекомендациях «Возможности изучения качества жизни больных в клинической медицине» (Ульяновск, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе в рецензируемом ВАК журнале.

Апробация работы

Основные положения и результаты диссертации Л.В. Ильмухиной доложены и обсуждены на заседаниях Ульяновского областного научною медицинского общества инфекционистов (2006 г.; 2007 г; 2008 г.); на Всероссийской конференции с международным участием «Медико-физиологичесие проблемы экологии человека» (Ульяновск, 2007 г.); итоговой научно-практической конференции Института медицины, экологии и физической культуры УлГУ (Ульяновск, 2008 г.); на 43 межрегиональной научно-практической конференции врачей Ульяновской области (2008 г.); на Международной конференции «Инновационные технологии в гуманитарных науках» (Ульяновск, 2008 г). Апробация диссертации проведена на расширенном заседании кафедры инфекционных и кожно-венерических болезней УлГУ (протокол № 2 от 11 сентября 2008 г.).

Объем и структура диссертации

Диссертация написапа па русском языке, изложена на 175 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, 2 глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, 3 приложений; включает 25 таблицам и 8 рисунков. Библиография содержит 307 источников.

Материал и методы исследования

Работа выполнена на кафедре инфекционных и кожно-венерических болезней Ульяновского государственного университета. Обследовано 227 человек, из них 87 больных ХГВ старше 50 лет, 60 больных ХГВ в возрасте 19-35 лет; контрольная группа - 80 здоровых лиц разных возрастных групп.

Первый этап исследования включал сбор анамнеза, клинический осмотр с назначением лабораторных и инструментальных методов обследования. Диагноз ХГВ устанавливали при наличии клинико-лабораторных признаков гепатита, серологических маркеров ХГВ, наличии ДНК ИВУ, по данным ультразвукового исследования печени и органов брюшной полости, длительности процесса более 6 месяцев. На втором этапе изучали структурно-динамические характеристики личности с помощью Стандартизированного метода исследования личности (СМИЛ). На третьем этапе оценивали вегетативный статус у 70 больных ХГВ старше 50 лет (39 - в фазе репликации, 31 - в фазе интеграции). Направленность исходного вегетативного тонуса в исследуемых группах определяли с помощью вычисления вегетативного индекса Кердо (ВИК), кардиоиптервалографии (КИГ) и электротермомегрии кожных покровов. Варианты оценки - наличие исходной нормотонии, симпатикотонии или пара-симпатикотонии. ВИК вычисляли по формуле: ВИК= Д/ (1-Р) х 100, где Д - величина диастолического давления, Р - частота сердечных сокращений в минуту. ВИК, равный 0 интерпретировали как состояние нормотонии, ВИК > 0 - симпатикотонии; ВИК от 0 до -1 - парасимпатикотопии. По данным КИГ определяли несколько параметров. Мода (Мо, мсек) - диапазон наиболее часто встречающихся значений Я-Я интервалов. Мода 0,8-1,0 интерпретировали как норму, менее 0,8 как умеренную тахикардию. Амплитуда Моды (АМо, %) - число кардиоинтервалов, соответствующих диапазону моды, выраженное в процентах к общему числу интервалов. АМо от 30 до 50 - норма, менее 30 - параснмпатикотония, более 50 - симпатикотония. Вариационной размах (АХ, мсек) - разница между максимальным и минимальным значениями 11-К интервала. Индекс напряжения' (ИН) определяли по формуле: ИН = АМо/2*Х*Мо. ИН, равный 90-130 интепритировали как норму, ИН менее 90 - пара-симпатикотонию, ИН более 130 - симпагикотонию. По характеристике дермографизма, глазо-сердечному рефлексу Даньини-Ашпера и сино-каротидному рефлексу Чер-мака-Гсринга оценивали вегетативную реактивность. Дермографизм - изменение окраски кожи при механическом ее раздражении. Появление реакции до 5 секунд трактовали как симпатическую реакцию, от 5 до 9 секунд - нормальную реакцию, свыше 9 секунд - парасимпатическую реакцию. Длительность реакции менее 1 минугы -симпатическая реакция, 1-3 минуты - нормальная реакция, 3-5 минут - парасимпатическая реакция, более 5 мипут - выраженная парасимпатическая реакция. Дермографизм розовый - нормальная реакция, красный - парасимпатическая реакция, белый -симпатическая реакция. Оценивая глазо-сердечный и сино-каротидный рефлекс, показатели классифицировали па 4 группы: замедление пульса на величину от 4 до 8 ударов в минуту - нормальная реакция; замедление пульса более чем па 8 ударов -гиперреактивпый ответ; замедление пульса менее чем на 4 удара - гипореактивный ответ; учащение пульса - извращенная реакция. Изучая гормональный статус определяли уровень тиреоидных гормонов: тироксина (Т4), трийодтиронина (ТЗ), тирео-троппого гормона (ТТГ) методом ИФА тест-наборами «Алкор Био» (Санкт-

Петербург), катехоламины в моче определяли по методике Меньшикова В.В. [1982]. Качество жизни больных ХГВ с помощью опросника ВОЗКЖ-ЮО.

Статистический анализ данных осуществлен с помощью программы Statistica 6.0 (StatSoft). Условные обозначения статистических параметров в тексте и в таблицах представлены следующим образом: п - объем выборки, М - средняя арифметическая, р - величина показателя в долях единицы или в расчете на 100, 1000, 10000 и т.д., m - ошибка репрезентативности (средняя ошибка для средних или относительных величин), s - среднее квадратическое отклонение, г - коэффициент корреляции , t - критерий Стыодента.

Результаты исследования и их обсуждение

Материалы наших исследований в период 2003-2008 гг. показывают, что средняя длительность гепатита в группе старше 50 лет составила 9,1±3,51 лет, в группе 19-35 лет-3,9±3,1 лет.

Таблица 1

Частота основных симптомов ХГВ в зависимости от срока инфицирования в разных возрастных группах (%)

Симптом Больные ХГВ старше 50 лет Больные ХГВ 19-35 лет

HBV <5 лет, п=36 HBV >5 лет, п=51 п=60

~——Группа Синдром -----_ Р1 Р2 РЗ

Диспепсический синдром 66,6±5,05* 96,1±2,1, *,** 58,3±6,4

Астеновегетативный синдром 52,7±5,3* 94,1±2,5*,** 33,3±6,0

Гепатомегалея 47,2±5,3* 86,3±3,7*,** 51 ,б±6,4

Спленомегалея 33,3±5,05 43,1±5,3 35,0±8,3

Тяжесть в правом подреберье 75,0±4,5* 98,0±1,5*,** 48,3±6,4

Боли в правом подреберье 47,2±5,3* 52,9±5,4** 8,3±3,6

"¡■температуры тела 13,8±3,7* 35,3±5,1** 3,3±2,2

Желтуха 19,4x6,5* 62,7±6,7*,** 8,3±3,3

Транзиторная холурия 5,5±2,4** 7,8±2,9 18,3±4,9

Зуд кожи 5,5±2,4* 35,3±5,1*,** 6,7±3,1

Похудание 8,3±2,9 21,6±4,4** 3,3±2,3

Поражение кожи 5,5±2,4* 52,9±6,9* 1,6

Геморрагический синдром 16,6±6,1 33,3±5,4** 5,0±2,9

Внепеченочные проявления 11,1±3,4* 35,3±5,1*,** 11,6±4,1

Примечание: * - р<0,05 - достоверное различие в старшей возрастной группе

** - р£0,05 - достоверное различие с контрольной группой

Анализируя клиническое течение хронического гепатита В в старшей возрастной группе, наиболее частым синдромом поражения печени является диспепсический, встречающийся у 96,1% лиц с клиническими признаками заболевания. По частоте встречаемости в порядке убывания следуют: астеновегетативпый синдром -

94,1%, гепатомегалия - 86,3%, желтуха - 62,7%, спленомегалия - 43,1%, повышение температуры тела - 35,3%, кожный зуд - 35,3% (табл. 1).

Поражения других органов и систем при хроническом гепатите в старшей возрастной группе представлены: сахарный диабет - 29,4% больных, поражение суставов - 23,5%, суставные боли - 25,5%, поражение щитовидной железы - 15,7%, геморрагический васкулит - 9,8%.

Нарушение функциональных проб печени и активность хронического гепатита также наиболее выраженными оказались у пациентов старшей возрастной группы с более длительным сроком инфицирования по сравнению с пациентами, инфицированными менее 5 лег: у 17,2% установлена минимальная степень активности гепатита, у 46% - умеренная степень и у 36,8% - выраженная (таблица 2).

Таблица 2

Биохимические показатели крови больных ХГВ в зависимости от срока инфицирования и возраста на высоте обострения

показатель норма Старше 50 лет 19-35 лет

НВУ <5 лет, п=36 НВУ >5 лет, п=51 контроль п=60

группа Рп Р1 Р2 Рз

Билирубин общий, ммоль/л 11,9+0,45 112,32±25,16 Р„<0,001, Рз<0,01 134,97+46,86 Рл<0,001, Рз<0,01 26,54+16,90

АлАТ, ед/л 32,0+1,9 101,89±28,91 Рп<0,01 148,46±38,54 Рп<0,01, Рз<0,05 64,94+15,71

Тимоловая проба, Ед 2,38+0,16 9,88±0,51 Р„<0,001, Рз<0,001, Рз<0,001 12,56+0,48 Рп<0,001, Рз<0,001 5,1+0,18 Рп<0,001

Общий белок, г/л 71,6±0,69 72,34±0,39 69,34+0,30 Рп<0,01, Рз£0,001 72,10+0,21

Альбумин, г/л 58,6+0,4 51,11±2,52 Рг<0,001 35,49+3,24 Рп<0,001 Р|<0,001 Рз<0,001 55,01+0,99

Примечание: Р<0,05 - различия между показателями считаются достоверными; Рх - различия между соответствующими группами

У лиц старше 50 лет чаще регистрировались продвинутые стадии болезни -цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома: цирроз печени развился у 17,2% больных старше 50 лет и у 1,66% больных 19-35 лег, у 8% больных старшей возрастной группы выявлена гепатоцеллюлярная карцинома.

В современной клинической практике при хронических вирусных гепатитах в основном проводятся, так называемые традиционные методы обследования больных,

которые, на наш взгляд, не позволяю т оценить риск неблагоприятного исхода заболевания у конкретного пациента, определить адаптационные возможности человека. На практике оценка адаптационного потенциала позволяет выявлять предболезненное состояние, оценить динамику течения болезни, определить адекватность проводимого лечения, оценить значимость факторов внешней среды на здоровье человека [Ушаков И.Б., Сорокин О.Г., 2004].

Для выяснения основных тенденций функционального состояния вегетативной нервной системы мы изучали ее параметры у 70 больных хроническим гепатитом В старше 50 лет в зависимости от фазы инфекционного процесса (репликация и интеграция) и у 60 человек старше 50 лет практически здоровых лиц, которые составили контрольную группу. У больных имелись различные проявления вовлечения в патологический процесс вегетативной нервной системы с нарастанием частоты симптомов парасимпатической направленности в фазу репликации по сравнению с интегратив-ной фазой: головокружение (64,5% и 48,7%), плохая переносимость холода (64,5% и 23,07%), периодические приливы жара (19,3% и 7,69%), тошнота (83,8±% и 43,58%), снижение аппетита (87,1% и 43,58%), усиление газообразования (32,2% и 17,94%), повышенная влажность кожи (64,5% и 38,46%) соответственно.

Анализируя вегетативный индекс Кердо, у больных хроническим гепатитом в 2 и 3,7 раза (в фазу интеграции и репликации соответственно) снижалась частота нор-мотонии по сравнению с контрольной группой. Парасимпатическая направленность по данным ВИК в фазе интеграции выявлялась в 3 раза, а в фазе репликации в 4,7 раза чаще чем в контрольной группе (таблица 3).

Таблица 3

Значения ВИК больных ХГВ старше 50 лет_

Показатель ВИК Фаза заболевания, п=70 Контроль

Интеграция, п =39 Репликация, п =31 здоровые п =60

Частота, %

ВИК-0 (нормогония) 35,9±5,7**, * 19,3 ±4,7**,* 71,6+5,8

ВИК до+1 (симпатикотония) 28,2±5,35 25,8+5,2 16,6+4,8

ВИК до -1 (парасимпатикотония) 35,9±5,7* 54,9+5,95* 11,6+4,13

Примечание: различия с контрольной группой (*}■ различия межлу группами больных (**) статистически достоверны (р<0,05)

По данным кардиоинтервалографии параметры Мо характеризовали умеренную тахикардию во всех наблюдаемых группах (таблица 4). Однако вариационный размах максимальным оказался у больных ХГВ в стадию репликации - 0,28±0,03, поэтому расчетный показатель КИГ - индекс напряжения в этой груш 1е оказался минимальным и соответствовал нормотонии. У пациентов с интегративной фазой процесса вариационный размах оказался минимальным, поэтому ИН оказался максимальным -184,5±19,0 и соответствовал симпатикотонии. Анализ термопрофилей показал, что у больных гепатитом в 6 раз чаще встречался частичный гипертермический тип термопрофиля по сравнению с лицами контрольной группы; значительно реже наблюдался нормотермический тип: в фазе интеграции в 3,32 раза, а в фазе репликации - в 8,8 раз реже, чем в группе контроля.

Таблица 4

Показатели КИГ у больных ХГВ старше 50 лет__

Показатели норма Хронический гепатит, п=70 Контроль п=60

интеграция репликация п=39 п=31

группы

ЧСС, уд/мим 60-79 76-82 83-88 79-83

Мода (Мо, ме) 0,8+0,04 0,76+0,03 0,70+0,02* 0,74+0,02

Амплитуда моды (АМо, %) 43,0+0,9 (30-50) 56,1+2,25 *** 48,9+2,5* 54,4+3,4***

Вариационный размах (ДХ, мс) 0,21+0,01 0,20+0,02 0,28+0,03* . 0,20+0,06

Индекс напряжения (ИН, у .е.) 110+20 184,5+19,0** 124,7+16,2 183,8+17,3 **

Примечание: Рп - достоверности, р;шичий между группами обследованных по отношению к норме: (*) ■ 2 0.05. (**)-£ 0,0!. С") - £0,001

Проведенные исследования показателей дермографизма у больных гепатитом В старше 50 лет показали, что у больных в фазе интеграции - в 18,0%, а в фазе репликации - в 22,6% случаев латентный период реакции был более 9 секунд (в том числе в 3,2% случаев более 10 секунд), что указывает на парасимпатическую реакцию. По длительности реакции у больных ХГВ также преобладала парасимпатическая реакция: в фазе интеграции у 28,2% обследуемых, а у больных в фазе репликации - в 38,8%. У больных в фазе интеграции в 61,5%, а у больных в фазе репликации в 45,1% регистрировался розовый дермографизм, что соответствовало нормотонии. Соответственно белый и красный - имели место в фазе интеграции в 25,6% и 12,83%, а у больных в фазе репликации 38,8% и 16,1%, что соответствовало симпатикотонии.

Данные по изучению глазо-сердечного рефлекса показали, что у больных ХГВ нарастает частота парасимпатической реакции: 38,4+5,8% в фазу интеграции, 41,9+5,9% в фазу репликации (таблица 5).

Таблица 5

Показатели глазо-сердечного рефлекса у больных ХГВ старше 50 лет

Реакция ЧСС Хронический гепатит, п =70 Контроль

Интеграция п=39 Репликация п =31 Здоровые п=60

встречаемость, %

Замедление от 4 до 8 (Ы) 33,3+5,6*** 29,03±5,4*** 81,6±5

Замедление > 8 (гипер) 25,6+5,2** 22,5+4,9** 6,7+3,25

Замедление < 4 (гипо) 38,4+5,8** 41,9+5,9*** 11,7±2,7

ТРв-извращенная реакция 2,7±1,9 6,5±2,9 0

Примечание. Рп - достоверность различий ^ кошролыюй труппой: (*)- <0,05, (**)- 5 0,0!, (***) - <0,001

При исследовании сино-каротидного рефлекса у больных с интегративпой фазой процесса в 2,5 раза возрастает частота гиперреактивного типа реакций по сравнению с контрольной группой, что соответствует симпатикотонии. У больных ХГВ в репликативной фазе частота реакций гипореактивного типа возрастает в 13,6 раза по

сравнению с лицами контрольной группы и в 2,2 раза по сравнению с больными с ин-тегративной фазой процесса (таблица 6).

Таблица 6

Хронический гепатит, п =70 Контроль

Интегра- Реплика- здоровые

Реакция ЧСС ция ция п =60

п=39 п =31

встречаемость, %

Замедление от 4 до 8 (14) 28,2±5,3** 22,5±4,9** 83,3+4,8

Замедление > 8 (гипер) 33,3±5,6** 16,1 ±4,4 13,3+4,4

Замедление < 4 (гипо) 20,5±4,8*** 45,1+5,9*** 3,3 ±2,35

ТРв-извращепная реакция 18,0+4,5 16,1+4,4 0

Примечание: Рп - достоверность различий с контрольной группой: (**)-< 0,01, (***) - < 0,001

При исследовании вегетативной реактивное™ необходимо оценивать исходный вегетативный тонус, от которого зависит ответ организма на действие стрессора. Если исходный уровень резко изменен, то вегетативная реактивность соответственно тоже будет изменяться [Вейн А.М. и др., 1991]. По результатам исследования исходного вегетативного статуса (ВИК, КИГ, термометрия) больных хроническим гепатитом В старше 50 лет нами выявлены: по данным ВИК у больных гепатитом преобладала па-расимпатикотония (35,9% - в интеграцию и 54,9% - в репликацию), тогда как по данным КИГ у больных ХГВ в фазу интеграции преобладала парасимпатикотония, в фазу репликации - нормотония, по данным электротермометрии - симпатикотония. Оценивая вегетативную реактивность по данным глазо-сердечного, сино-каротидного рефлексов, дермографизма мы наблюдали разнонаправленные реакции со стороны ВНС с прогрессирующим сдвигом показателей в направлении парасимпатического тонуса в репликативную фазу НВУ-инфекции. Представленные данные показывают, что критерием тяжести процесса у больных хроническим гепатитом В у лиц старше 50 лет можно считать наличие признаков вегетативной дистонии с выраженной парасимпатической направленностью.

Вегетативные расстройства сочетаются с нейро-эндокринно-обмеиными нарушениями, в основе которых лежат изменения нейрогормональных соотношений [Вейн А.М. и др., 1991]. Учитывая роль, которую играет печень в обмене катехолами-нов, можно предположить, что при ее поражении должны возникнуть значительные изменения их обмена, в связи с чем необходимо исследовать как гормональный профиль, так и нейрогормональные соотношения. Учитывая возрастные изменения, которым подвержена симпато-адреналовая система, мы изучили ее показатели в разных возрастных группах у здоровых лиц. Нами установлено, что экскреция адреналина и норадреналина с возрастом падает - 7,52±0,72 нг/мл в группе 19-30 лет и 5,22±0,71 ш/мл у лиц старше 50 лет, р<0,05. Выявленные изменения свидетельствуют о преобладании адреналового звена симпато-адреналовой системы у лиц молодого возраста (индекс адреналин/норадреналин >1), и медиаторного звена у лиц старше 50 лет (индекс адреналин/норадрсналин <1).

С возрастом происходит снижение плотности адренорецепторов в различных тканях, но при этом увеличивается их чувствительность [Вебер В.Р., 2004]. Мы изучили плотность адренорецепторов па лимфоцитах периферической крови в разные

возрастные периоды здоровых лиц и выявили, что количество РОК с норадреналином достоверно увеличивается с возрастом: у мужчин старше 50 лет в 1,4 раза, у женщин - в 2,2 раза по сравнению с группой 19-30 лет (мужчины 19-30 лет - 20,6±1,5, мужчины старше 50 лет - 34,6±2,2 клеток, р<0,05; женщины 19-30 лет - 23,7±2,3, женщины старше 50 лет 52,0±2,9, р<0,05). Это указывает на экспрессию адренорецепторов на лимфоцитах, которая зависима от возраста пациентов.

При оценке изменений тиреоидного статуса соотношения тиреоидного индекса ((ГГЗ+Т4)/ТТГ) с возрастом снижались с 60,3 до 50,98, достигая минимальных значений в старшей возрастной группе. Полученные результаты исследования позволяют заключить, что у здоровых лиц старшей возрастной группы развивается дисбаланс со стороны симпатоадреналовой системы с повышением парасимпатических влияний над симпатическими (индекс адреналии/иорадреналии <1) и снижением тиреоидной активности, формируя синдром адрено-тиреоидной недостаточности.

Анализируя состояние адрено-тиреоидной системы у больных ХГВ в активную стадию болезни, нами установлено достоверное повышение экскреции катехоламинов с мочой во время обострения болезни (адреналин: 18,9±1,44 нг/мл, 9,84±1,67 нг/мл и 5,22±0,71 нг/мл на высоте обострения, во время затихания процесса и у здоровых лиц старше 50 лет соответственно, р<0,05; норадреналин: 14,2±2,45 нг/мл, 8,бб±1,89 нг/мл и 5,73±0,48 нг/мл соответственно, р<0,05). Соотношение А/НА сместилось в сторону преобладания адреналового звена САС во все периоды заболевания по сравнению с контрольной группой: индекс адрсналин/норадреналин составил 1,33 на высоте обострения, 1,13 во время затихания процесса и 0,91 у здоровых лиц. У больных ХГВ выявлено снижение количества РОК с эритроцитами быка, сенсибилизированными норадреналином, в период обострения болезни и после затихания клиники по сравнению со здоровыми лицами: 21,46±0,63 во время обострения, 11,3±0,97 при затихании обострения и 43,3±2,6 на 100 клеток в контрольной группе (р<0,001). При наметившейся тенденции к улучшению самочувствия количество РОК на 100 клеток были минимальными (И,3±0,97).

Результаты исследования функциональной активности щитовидной железы больных ХГВ старше 50 лег свидетельствуют о повышении уровня ТГГ с максимальными значениями в момент угасания основных клинических проявлений (3,35±0,29 мЕд/л у больных ХГВ, 2,41±0,17 мЕд/л). Несмотря на повышение уровня ТТГ у больных ХГВ во все периоды заболевания наблюдалось угнетение функции тиреоидной системы в виде снижения тиреоидного индекса ((ТЗ+Т4)/ТТГ): 28,8 в период обострения, 29,2 после угасания клиники и 50,98 у здоровых лиц старше 50 лет. Представленные наблюдения свидетельствуют о том, что обострение хронического процесса в печени вызывает дисбаланс: активацию адреналового звена симпатоадреналовой системы (индекс адреналин/норадрепалин >1) и снижение тиреоидной активности, что согласуется с литературными данными [Шувалова Е.П., Антонова Т.В., 1995; Баликин В.Ф. и др., 2003; Рахманова А.Г. и др., 2006]. При этом гипотиреоидный статус больных ХГВ может быть расценен как адаптационная реакция организма, в результате которой происходит снижение базальной скорости метаболизма в гепатоцитах, а также для сохранения общих запасов белков [Malik R., Hodgson, 2002].

Нарушения функции печени при вирусном гепатите являются основой для поражения лимбико-ретикулярного комплекса головного мозга, что приводит к появлению эмоциональных и психических нарушений. Исходя из этого, особое значение

приобретает изучение нарушений психической сферы у данного контингента больных [Вейн Л.М., 1981; Никитин А.О., 2008].

При изучении структурно-динамических характеристик личности у больных хроническим гепатитом В старше 50 лет нами выявлен ряд изменений по сравнению со здоровыми лицами того же возраста. Для больных хроническим гепатитом В были свойственны проявления астено-невротического характера с элементами импульсивности (67,2±3,0 у больных ХГВ и 56,0±2,5 у здоровых лиц, р<0,05), психастении (ригидности) (68,8±3,12 и 58,7±3,1 соответственно, р<0,05), гипертимности (66,8±2,46 и 53,0+4,6 соответственно, р<0,05), социальной интраверсии (50,2±2,07 и 57,6±1,7 соответственно, р<0,05). Среднегрупповые значения и профиль шкал достоверности (Ь, Б, К) свидетельствуют о снижении у пациентов контроля над эмоциями. Достоверные различия группы больных ХГВ в фазе интеграции с группой контроля отмечены, как у мужчин, так и у женщин но шкалам Р<1 - психопатия (импульсивность): мужчины -70,3±2,60, контроль - 60,3+3,0, женщины - 68,5±1,67, контроль - 59,1±2,2, р<0,05; Рг - паранойя (ригидность): женщины - 55,0±1,69, контроль - 59,9±1,7, р<0,()5; Ма - ги-номания (оптимистичность) - мужчины 66,8±2,46, контроль - 53,0±4,6, р<0,05. У обследованных больных ХГВ в фазе репликации отмечалось повышение профиля по шкалам Р - демонстративность: 67,2±3 мужчины и 56,0±2,5 в контроле, р<0,05; № -ипохондрия: 66,6±4,24 мужчины и 54,9+4 в контроле, р<0,05; Б - депрессивные тенденции (пессимистичность): 74,8±3,71 мужчины и 64,3+3,5 контроль, р<0,05; 70,3±2,17 женщины и 63,2±2,4 в контроле, р<0,05; Рс1 - психопатия (импульсивность): 78,6±2,91 мужчины и 60,3±3,0 - контроль, р<0,05; Р1 - психастения: 68,8±3,12 мужчины и 58,7±3,1 контроль, р<0,05; 8с - шизофрения: 72,8±3,46 мужчины и 57,9±3,9 контроль, р<0,05. Конфигурация личностного профиля у больных ХГВ старше 50 лет в фазе репликации позволяет более четко, чем у больных в фазе интеграции проследить доминирование симптоматики депрессивно-ипохондрического характера, что согласуется с данными литературы [Маев И.В. и др., 2002; Грищенко Е.Г. и др., 2005; Игнатова Т.М., 2006; Фирсова Л.Д., 2006; Романова Н.В., 2007; В1апсЫ С. е1 а1., 2005; А1с5с1 Р.С. й а1., 2005]. Проведенные исследования показали, что у больных ХГВ старше 50 лет показатели СМИЛ коррелируют с длительностью патологического процесса: при сроке инфицирования НВУ более 5 лет зарегистрирован более высокий личностный профиль, который свидетельствует о выраженных изменениях личности у больных хроническим гепатитом В (рис.1).

75

70

-до 5 лет

•более 5 л

45

40

I. Р к

2 3 4 5

6

7

8

9 10

шкалы СМИЛ

Рис. I. СМ ИЛ у больных XIII старше 50 лет е зависимости от длительности инфекционную процесса

Хронический вирусный гепатит, как длительно текущее и постоянно прогрессирующее заболевание, как правило, негативно отражается на качестве жизни и социальном функционировании пациентов [Новик А.А., Бацков С.С., Ионова Т.И., Денисов Н. Л., Акимов В.Н., 2000]. Использование теста ВОЗКЖ-ЮО у больных ХГВ старше 50 лет обнаружило снижение КЖ, как при подсчете итоговой суммарной оценки, так и на уровне многих рассматриваемых критериев (сфер) по сравнению со здоровыми лицами того же возраста: физической сферы - 11,9+0,61 и 15,4+0,54 соответственно, р<0,05; психологической сферы - 10,8±0,49 и 14,0+0,66 соответственно, р<0,05; сферы уровень независимости - 13,3+0,66 и 16,5+0,52 соответственно, р<0,05; социальные отношения - 13,6+0,43 и 15,9+0,59 соответственно, р<0,05. Оценка некоторых сфер опросника ВОЗКЖ-ЮО больными ХГВ оказалась наиболее высокой по сравнению с контрольной группой: F9 - подвижность: 17,4+1,05 и 15,7+0,66 соответственно, р<0,05; F18 - финансовые ресурсы: 12,8±1,55 и 10,8+0,76 соответственно, р<0,05; F19 - медицинская и социальная помощь: 12,4+0,84 и 11,5+0,67 соответственно, р<0,05; F23 - транспорт: 14,6+1,04 и 11,9+0,72 соответственно, р<0,05, что не повлияло на общую суммарную оценку качества жизни, которая максимальна в группе контроля - 90,4+2,41, затем у больных в фазу интеграции - 88,4±1,99, и минимальна у больных в фазу репликации - 74,3±2,18, р<0,05. Большинство субсфер и сфер выше оценили больные с интегративной фазой процесса по сравнению с пациентами в фазу репликации: физическая сфера 14,3+0,41 и 11,9±0,61; психологическая сфера 13,9+0,3 и 12,1+0,45; уровень независимости 15,4±0,80 и 13,3+0,66; социальные отношения 15,3+0,67 и 13,6+0,43; духовная сфера 16,1 ±0,39 и 12,9+0,56 соответственно, р<0,05. Поэтому самооценка пациентами общего качества жизни и состояния своего здоровья наиболее низкой оказалась у больных ХГВ в фазу репликации (74,3±2,18 и 88,4+1,99 соответственно, р<0,05), что характеризует зависимость качества жизни от активности инфекционного процесса.

Установлена обратная зависимость между длительностью заболевания и уровнем качества жизни пациентов (рис. 2).

<< <с <

субсферы

^ &

Рис. 2. КЖ больных ХГВ старше 50 лег и чависпмости отдиительности инфекционного процесса

При относительно коротком анамнезе (длительность заболевания до 5 лет), отсутствии осложнений, длительных ремиссиях, коротких обострениях снижение уровня качества жизни было обусловлено прежде всего нарушениями физической сферы (14,4±0,32 и 11,26±0,62, р<0,05), психологической сфсры (13,6±0,44 и 12,12±0,51, р<0,05), сферы окружающая среда (13,1±0,48 и 11,1±0,48, р<0,05).

На следующем этапе исследования нами анализировались и оценивались взаимосвязи личностных, клинических и психофизиологических показателей с качеством жизни больных ХГВ старше 50 лет. Результаты корреляционного анализа (парная линейная корреляция) явились в определенной мерс подтверждением наличия сложных причинно-следственных взаимоотношений между функциональными и физическими параметрами больных хроническим гепатитом В старше 50 лет. Оценка взаимосвязей показала наличие большого числа корреляций между параметрами, отражающими в определенной мере тяжесть клинического течения заболевания. Нами установлено, что на восприятие больным своего качества жизни влияют некоторые клинико-лабораторные показатели: билирубин, трансаминазы, гемоглобин, эритроциты, рети-кулоциты, количество лейкоцитов, лимфоцитов, тромбоцитов. Выявлено, что некоторые сферы КЖ в большей степени взаимосвязаны с клиническим течением заболевания: физическая сфера в наибольшей степени зависела от длительности заболевания (г=-0,578, р<0,05), показатели субсферы сна и отдыха от уровня билирубина (г=+0,476, р<0,05), психологическая сфера пациента от активности патологического процесса (г=-0,469, р<0,05), уровень самооценки от уровня амшютрансфсраз (г=-0,529, р<0,05), образ тела и внешность от уровня эритроцитов и гемоглобина (г=+0,528, р<0,05).

Корреляционный анализ позволил выявить достоверные взаимосвязи между качеством жизни пациентов и особенностями структурно-динамических характеристик личности больного. Физическая сфера опросника ВОЗКЖ-ЮО была взаимосвязана с оценкой по шкале Ра - «параноя» (г=-0,865). При этом наибольшая сила корреляционной связи имелась между шкалой паранояльности и оценкой физической сферы по характеристике субсферы сна и отдыха РЗ (г=-0,929). Отрицательная связь средней силы имеется между показателями шкалы Ра - «параноя» (г=-0,675) и субсферы Р2 «жизненная активность». Субсфера Р1 «физическая боль и дискомфорт» связана с оценками по шкалам Нэ - «ипохондрия» (г=-0,614) и Рс1 - «психопатия» (г=-0,644). Психологическая сфера качества жизни в наибольшей степени связана с оценками по шкалам Ма - «оптимизма и активности» (г=+0,769) и «социальной интровср-сии» (г=-0,722) теста ММРГ. Среди субсфер психологической сферы наиболее сильную связь имеет характеристика субсферы Р8 «отрицательные эмоции» (г-0.829) с оценкой по шкале Р1 - «тревожности». Сфера Р6 «самооценка» имеет отрицательную сильную связь со шкалой Ра - «параноя» (г=-0,807), - «женственность - мужественность» (г=-0,724) и положительную связь средней силы со шкалой Ма - «гипома-ния» (г=+0,672). Субсфера Б5 «познавательные функции» имеет связь с теми же личностными характеристиками, что и Р6: сильная положительная связь со шкалой Ма -«гипомания» (г=+0,769), отрицательная связь средней силы со шкалами МГ- «женственности - мужественности» (г=-0,663) и Ра - «параноя» (г=-0,624). Субсфера Р4 «положительные эмоции» характеризуется взаимосвязью с показателями 5-й МГ - «женственности - мужественности» (г=-0,591) и 9-й Ма - «гипомания» (т=+0,758) шкал теста ММР1. Субсфера Р9 «подвижность» имеет сильную положительную связь со

шкалой Ма «гипомания» (г=+0,804). Общая оценка КЖ в наибольшей степени связана с оценками по шкалам Ра - «параноя» (г=-0,590) и Ма - «гипомания» (г=+0,605).

Таким образом, поражение печени вирусного генеза у лиц старшей возрастной группы является мультифакторным процессом и результатом взаимодействия макро-и микроорганизма под влиянием внешней среды, гемодинамических, нейрогумораль-ных, эндокринных составляющих процессов адаптации и дезадаптации при хроническом инфекционном процессе, приводящее к снижению качества жизни больных хроническим гепатитом В старше 50 лет.

Выводы

1. Хронический гепатит В у лиц старше 50 лет характеризовался преобладанием умеренной и высокой степени активности патологического процесса в печени -46% и 36,8%, у лиц молодого возраста минимальной активности - 83,3%. В условиях полиморбидности лиц старшей возрастной группы у 17,2% развился цирроз печени, гепатоцсллюлярная карцинома - у 8%, у лиц 19-35 лет цирроз печени соответственно в 1,6% случаев.

2. Хронический гепатит В у лиц старше 50 лет сопровождается вегетативными сдвигами на всех уровнях: сегментарном и надсегмеигарном. Вегетативные нарушения коррелируют с активностью инфекционного процесса. По мере перехода от фазы интеграции к фазе репликации чаще выявлялись симптомы парасимпатической направленности от 19,3% до 87,1%, в то время как симптомы, отражающие симпатикотонию не имели четкой связи с фазой болезни.

3. У здоровых лиц старшей возрастной группы наблюдается преобладание медиа-торного звена симпатоадреналовой системы (индекс А/НА<1) с постепенным снижением тиреоидной активности с 60,3 в группе 19-30 лет до 50,98 в старшей возрастной группе, формируя синдром адрено-тиреоидной недостаточности. У больных хроническим гепатитом В старше 50 лет обострение процесса характеризуется преобладанием симпатикотонии (индекс А/НА>1) и снижением индекса тиреоидной активности до 28,8 на высоте клинических проявлений заболевания.

4. Медико-психологическое исследование больных хроническим гепатитом В выявило различные типы личностного реагирования на заболевание, более выраженное у лиц мужского пола в репликативную фазу НВУ-инфекции (Рс1 -психопатия - импульсивность: 78,6±2,91 и 70,3±2,60), отсутствием положительной динамики в интегративную фазу (социальная интроверсия 59,4±2,64 и 51,8±0,9) в изменениях психологического профиля, что связано со значительной вовлеченностью в болезненные переживания и вынужденные изменения образа жизни в целом. У женщин преобладали психосоматические расстройства тревожного ряда (Б - депрессия пессимистичности 70,3±2,17 и 61,5±2,25) с достоверным уменьшением их выраженности в период улучшения состояния на фойе сохраняющейся активности, что свидетельствует о большей пластичности характерологических черт и стремлению к восстановлению своего социального статуса.

5. Оценка корреляционных взаимосвязей показала, что качество жизни пациента находится в прямой зависимости от тяжести патологического процесса в печени (физическая сфера зависела от длительности заболевания (г=-0,578, р<0,05),

психологическая сфера от активности воспалительного процесса (г=-0,469, р<0,05), уровень самооценки от уровня аминотрансфераз (г=-0,529, р<0,05)) и психофизиологических характеристик личности (связь шкалы «параноя» (г=-0,675) и субсферы ¥2 «жизненная активность», субсфсры Р8 «отрицательные эмоции» (г--0,829) и шкалой Р1 - «тревожности» (г=-0,617), общая оценка КЖ со шкалами Ра -«параноя» (г=-0,590) и Ма - «гипомания» (г=+0,605). Больные ХГВ дали достоверно низкую оценку общему качеству жизни как в итоговой суммарной оценке (74,3+2,18 больные ХГВ в фазе репликации и 90,4+2,41 в контрольной группе) так и на уровне субсфер и сфер. С увеличением срока инфицирования НВУ качество жизни больных снижается: с 85,76+2,33 до 74,82+1,95 при инфицировании до и более 5 лет соответственно.

Практические рекомендации

1. Хроническая форма НВУ-инфекции у лиц старше 50 лет характеризуется многообразием вариантов течения с преобладанием умеренной и высокой активности, формированием цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Это требует должного систематического диспансерного наблюдения за больными хроническим гепатитом В старшей возрастной группы, своевременную диагностику неблагоприятных исходов, дифференцированные подходы в лечении и реабилитации.

2. Гемодинамичеекие нарушения при хроническом гепатите В у больных старше 50 лет коррелируют с прогрессированием процесса в печени, проявляются на центральном, периферическом и микроциркуляторном уровнях, характеризуются парасимпатической направленностью и могут использоваться как дополнительный критерий тяжести процесса при ХГВ у лиц старше 50 лег.

3. Для прогнозирования течения заболевания и определения тактики ведения пациентов целесообразно исследование содержания катехоламинов в моче и уровня гормонов щитовидной железы в крови.

4. Установленные в исследовании особенности профиля личности предполагают наличие взаимосвязей между психофизиологическими характеристиками индивида с одной стороны, функциональным состоянием печени с другой, что предопределяет тип реагирования на заболевание и социальное функционирование пациента. Поэтому в комплекс реабилитационных мероприятий возможно включение не только медикаментозной терапии, но также важна социальная адаптация больных, включающая коррекцию психастенических нарушений.

5. Выработанные критерии оценки качества жизни могут быть эффективны при составлении прогноза для больных хроническим гепатитом В и другими длительно текущими хроническими заболеваниями. Нарушения психической адаптации во время обострения болезни могут проявляться искаженным течением клиники основного соматического заболевания, что должно учитываться врачами-интернистами различных специальностей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шаршова С.М., Киселева Л.М., Беспалов Е.П., Волков А.Ф., Ильмухина Л.В.. Брейтман С.З., Чувилкипа Н.В., Исакова С.А., Додонова Н.В., Вострикова Н.В.

2. Особенности течения вирусных гепатитов В и С в сочетании с ВИЧ-инфекциеи // Проблемы и перспективы Здравоохранения Ульяновской области 2001 г.: Мат. XXXVI научно-практической межрегиональной конференции, посвященной 200-летию Ульяновской областной клинической больницы № 1. -Ульяновск, 2001. - С. 318-320.

3. Беспалов Е.П., Киселева Л.М., Белякова Г.Н., Ветчинникова А.И., Бевзюк Т.А., Ильмухина Л.В. Антигомотокснческие препараты в лечении больных вирусными гепатитами II Рос. журнал гастроэнтеролог., гепатолог., колопроктолог.: Материалы VI Российской конференции «Гепатология сегодня». Приложение № 12. - 2001. - Т. XI, № 1.-С. 5.

4. Киселева Л.М., Ильмухина Л.В. Проблемы адаптации больных хроническим гепатитом в различных возрастных группах // Медико-физиологические проблемы экологии человека: Материалы Всероссийской конференции с международным участием, Ульяновск, 24-28 сентября 2007 г. - С. 121-122.

5. Ильмухина Л.В. Гормональный статус больных хроническим гепатитом В старше 50 лет // Актуальные вопросы инфекционной патологии-2007: тезисы научной конференции молодых ученых с международным участием, посвященной 110-летию СПбГМУ имени академика И.II. Павлова, Санкт-Петербург, 6-7 февраля 2008 г.-С.13.

6. Киселева Л.М., Ильмухина Л.В. Определение функционального состояния вегетативной нервной системы у пациентов хроническим гепатитом Б старше 50 лет // Ученые записки УлГУ, серия «Клиническая медицина», № 13. - 2008. -С. 51-54.

7. Киселева Л.М., Ильмухина Л.В. Гормональный статус больных старше 50 лет, страдающих хроническим гепатитом В // Ученые записки УлГУ, серия «Клиническая медицина», № 13. - 2008. - С. 46-50.

8. Киселева Л.М., Ильмухина Л.В.. Шаршова С.М. Особенности клинического течения хронического гепатита у пациентов старше 50 лет // Год семьи. Механизмы развития приоритетного национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения: Материалы 43 межрегиональной научно-практической конференции врачей Ульяновской области, 15-16 мая 2008 года, Ульяновск. - С. 499-502.

9. Киселева Л.М., Ильмухина Л.В. Клиника хронической HBV-инфeкции в зависимости от возраста // Материалы Международного Евро-Азиатского конгресса по инфекционным болезням, 7 Международного симпозиума гепато-логов Беларуси - (Витебск, 4-6 июня 2008 года). - Гродно: ГрГМУ, 2008. - Т. 2. -С. 93-95.

Ю.Киселева Л.М., Ильмухина Л.В. Оценка личностных характеристик и качества жизни больных хроническим гепатитом В старше 50 лег // Ученые записки Ул-Г'У, серия «Клиническая медицина». Выпуск 1 (14) / под ред. Проф. А.М. Шутова. - Ульяновск: УлГУ, 2008, 102 с. - С. 32-36.

П.Киселева JI.M., Ильмухина Л.В.. Арсентьева А.Н. Факторы прогрессирования хронической HBV-инфекции у лиц старше 50 лет // Инновационные технологии в гуманитарных науках: тезисы Международной конференции, 23-26 июня 2008 года, Ульяновск. - С. 179.

12.Киселева Л.М., Ильмухина Л.В.. Шаршова С.М. Исследование качества жизни у больных хроническим вирусным гепатитом старшей возрастной группы // Инновационные технологии в гуманитарных науках: тезисы Международной конференции, 23-26 июня 2008 года, Ульяновск. - С. 191.

13.Ильмухина Л.В.. Киселева Л.М. Гормональный статус человека в зависимости от возраста // Физиология адаптации: материалы 1-й Всероссийской научно-практической конференции, Волгоград, 7-10 октября 2008 года. - С. 274-276.

14-Ильмухина Л.В., Киселева Л.М. Функциональное состояние вегетативной нервной системы при хроническом вирусном гепатите В // Сибирский медицинский журнал. - 2008. - Т. 82, № 7. - С. 32-35.

Список использованных сокращений

АЛТ - аланинаминотрасфераза

АМо - амплитуда Моды

АСТ - аспартатаминотрансфераза

ВИК - вегетативный индекс Кердо

ВОЗКЖ-ЮО - опросник по исследованию качества жизни

ИН - индекс напряжения

КИГ - кардиоинтервалография

Мо - Мода

САС - симпатоадреналовая система

СМИЛ - Стандартизированный метод исследования личности ТТГ - тиреотропного гормона ТЗ - трийодтиронин Т4 - тироксин

ХГВ - хронический гепатит В ДХ - вариационный размах

Подписано в печать . .2009. Формат 60x84/16. Усл. гтеч. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ № 50//^

Отпечатано с оригинал-макета в лаборатории оперативной полиграфии Ульяновского государственного университета 432000, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, 42