Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Основные направления совершенствования системы оказания медицинской помощи и лечения легкораненых в современных вооруженных конфликтах

На правах рукописи

КОКОЕВ Валерий Георгиевич

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ СИСТЕМЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ЛЕЧЕНИЯ ЛЕГКОРАНЕНЫХ

В СОВРЕМЕННЫХ ВООРУЖЕННЫХ КОНФЛИКТАХ 14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петсрбург-2005

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

I (аучный руководитель кандидат медицинских наук

Иванцов Владимир Алексеевич

Официальные оппоненты доктор медицинских наук профессор

Парфенов Валерий Дмитриевич

доктор медицинских наук профессор Пильник Николай Михайлович

Ведущая организация Государственный инсипут усовершенспю-

вання врачей МО РФ

Защита диссертации состоится •23 2005 г. в " " часов на

заседании диссертационного совета Д 215.002.12 в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

Автореферат разослан "2 ¿я апреля 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Иванников Ю.Г.

jm^i <f¥i£¥0

МЧ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Вторая половина XX и начало XXI вв., как и вся предыдущая история человечества, ознаменовались многочисленными военными конфликтами. После второй мировой войны локальные войны и вооруженные конфликты были развязаны более чем в 150 регионах земного шара. При этом погибло свыше 10 млн. военнослужащих, около 40 млн. получили ранения (Юркевич В.В с соавт., 1977; Чиж ИМ., 2000). После распада СССР география вооруженных конфликтов расширилась на территорию бывших союзных республик. За период с 1991 по 1996 г. в вооруженных конфликтах на постсоветском пространстве погибло около 600 тысяч человек, 6 миллионов наших сограждан стали беженцами (Чебан В.В., 1999). В Российской Федерации наиболее нестабильным регионом остается Северный Кавказ, где и в настоящее время ведутся боевые действия, хотя активная фаза контртеррористической операции и закончена.

Все военные конфликты второй половины ушедшего столетия проходили с применением только обычного оружия. Вместе с тем, исследователи отмечают качественные и количественные изменения характера боевой хирургической травмы. В числе основных причин складывающейся ситуации можно назвать следующие. Во-первых, это использование средств аэромедицинской эвакуации, позволившее резко сократить временной разрыв между моментом получения ранения и оказанием исчерпывающей медицинской помощи. Как следствие, в структуре санитарных потерь растет доля тяжелых и крайне тяжелых ранений. Во-вторых, это активная разработка и широкое применение новых образцов вооружения. Наметившаяся в 70-80-х годах прошлого столетия тенденция к снижению угрозы применения ракетно-ядерного оружия дала новый импульс к развитию мощных боеприпасов "обычного действия", достаточно безопасных для окружающей среды с точки зрения экологии, но обладающих высокой разрушительной и поражающей способностью В настоящее время боевые

части ракет, авиабомб, торпед, мин и снарядов снаряжцми-л. наряду t трпдпци.

Г РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ 1

оннымн взрывчатыми веществами, новейшими взрьенымвМНЮвА'ВМнент!

! SmSM\

ными, синтетическими и так называемыми "тандемными" взрывными материалами. Эти взрывчатые вещества обладают комбинированным поражающим действием - мощным бризантно-механическим, термобарическим эффектом и эффектом "каскадной детонации". Как следствие - нарастание количества множественных, сочетанных и комбинированных ранений и поражений, в том числе среди легкораненых. Доля последних в общей структуре санитарных потерь - несколько более 50 % - остается почти неизменной со времен Великой Отечественной войны, однако количество множественных, сочетанных и комбинированных ранений у этой категории раненых возросло до 25 % (Цветков В.В., 1989; Нечаев ЭЛ., Лобастов О.С., 1991; Брюсов П.Г., Тынянкин H.A., 1996; Би-сенков J1.H., 1998; Сидельников В.О., 2003; Сингаевский А.Б., 2003 и др.).

Геополитическая обстановка, сложившаяся к началу XXI в., позволяет с осторожным оптимизмом говорить о малой вероятности развязывания глобальной войны. В то же время, в обозримом будущем, видимо, неизбежны военные конфликты ограниченного масштаба. Легкораненые составляют основной резерв восполнения санитарных потерь действующих армий хорошо обученными и подготовленными военнослужащими. Поэтому постоянное совершенствование организации медицинской помощи легкораненым является одной из актуальнейших задач медицинской службы.

Цель работы: на основе анализа организации лечебно-эвакуационного обеспечения легкораненых во время ведения боевых действий в Чеченской республике в 1994-1996, 1999-2001 гг. определить основные направления совершенствования организации медицинской помощи и лечения данной категории раненых и пострадавших в вооруженных конфликтах ограниченного масштаба.

Задачи исследования:

1. Изучить и обобщить опыт организации лечебно-эвакуационного обеспечения легкораненых в вооруженных конфликтах в Чеченской республике и республике Дагестан;

2. Проанализировать результаты лечения легкораненых в вооруженных конфликтах в Чечне и Дагестане и дать оценку различным вариантам этапного

лечения легкораненых;

3. Провести анализ дефектов оказания медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации;

4. Обосновать возможность и необходимость приближения специализированной хирургической помощи легкораненым к району боевых действий.

Научная новизна.

Изучена система оказания медицинской помощи легкораненым и обобщены результаты их лечения во время ведения боевых действий в Чеченской республике и республике Дагестан (1994-1996, 1999-2001 гг.). Проведен анализ величины и структуры санитарных потерь легкоранеными в современном вооруженном конфликте.

Установлены типичные дефекты в оказании медицинской помощи легкораненым, выявлены их основные причины и предложены меры по их предотвращению.

Обоснованы подходы к оптимизации системы организации медицинской помощи легкораненым в вооруженных конфликтах ограниченного масштаба.

Практическая ценность работы.

Результаты проведенного исследования позволяют при планировании медицинского обеспечения вооруженных конфликтов избирать наиболее рациональные пути организации медицинской помощи легкораненым.

Обоснован принцип территориального приближения специализированной медицинской помощи легкораненым за счет размещения военного госпиталя (отделений) на основном эвакуационном направлении (направлениях) на отдалении не более 50-80 км от зоны вооруженного конфликтах последующим прохождением реабилитации в близлежащих регионах.

Положения, выносимые на защиту.

1. При организации медицинского обеспечения вооруженного конфликта в составе группировки войск необходимо стремиться к максимальному сокращению числа этапов медицинской эвакуации, проходимых легкоранеными.

2 На ключевых эвакуационных направлениях необходимо развертывать

мобильные лечебные учреждения, предназначенные для оказания неотложной специализированной медицинской помощи (первый эшелон специализированной медицинской помощи) Здесь должна происходить сортировка и разделение потоков военнослужащих по степени тяжести ранения с последующим направлением легкораненых и легкопострадавших в госпиталь для легкораненых.

3. Гарнизонный госпиталь, дислоцируемый в непосредственной близости от района вооруженного конфликта, профилированный для оказания медицинской помощи легкораненым, должен рассматриваться как учреждение второго эшелона специализированной медицинской помощи. В подготовительном периоде его необходимо усиливать специалистами и имуществом для оказания специализированной медицинской помощи легкораненым в полном объеме.

Апробация диссертационного исследования и реализация результатов работы. Материалы работы доложены и обсуждены на: научной конференции "Работа многопрофильного лечебного учреждении", посвященной 50-летию 574 ОВКГ (Москва, 1997); научно-практической конйеренции "Актуальные вопросы специализированной медицинской помощи" (Саратов, 1998); Всероссийской научной конференции, посвященной 70-летию кафедры военно-полевой хирургии ВМедА "Актуальные проблемы современной тяжелой травмы" (Санкт-Петербург, 2001); научной конференции врачебного состава СКВО (Ростов-на-Дону, 2003); 8 Всероссийской научно-практической конференции "Проблемы лечения тяжелой термической травмы" (Нижний Новгород, 2004).

Результаты исследования были использовачы при составлении директив Начальника медицинской службы СКВО от 09.092000 "Об упорядочении учета военнослужащих, поступающих в военные учреждения округа из ОГВ (с) и получивших ранения, травмы и заболевания в ходе проведения контртеррористической операции на территории Северо-Кавказского региона" и от 18.08 03 "Об организации системы лечебно-эвакуационных мероприятий раненым и больным из ОГВ (с) в связи с временным отсутствием этапа специализированной медицинской помощи 1458 ВГ (г.Моздок)". Основные положения диссертации нашли применение в организации практической работы госпиталя для легкора-

неных (г. Буденновск) Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре ОТМС ВМедА, ГИУВ МО РФ.

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ Структура работы Диссертация изложена на 130 страницах, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений, иллюстрирована 24 таблицами и 3 рисунками. Библиографический указатель содержит 212 источников, из них 157 - отечественных авторов и 54 - иностранных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Для изучения опыта организации медицинской помощи легкораненым и анализа результатов их лечения из общего массива архива военно-медицинских документов ВММ МО РФ методом случайной выборки было отобрано 1500 историй болезни легкораненых (700 за первую и 800 - за вторую чеченскую кампанию), что составило, соответственно, 5,1 и 5,2 % от общего из числа. Таким образом, массив историй боле?ни, сформированный для изучения объема и качества оказания медицинской помощи, эффективности различных вариантов тгапного лечения легкораненых, влияния сроков оперативного лечения на развитие послеоперационных осложнений и, в конечном итоге, на исход ранения (травмы), является представительной выборкой, гарантирующей получение достоверных результатов.

Информационной базой проведенного исследования явились: данные оперативного учета ГВМУ МО РФ; учетная и отчетная документация медицинских подразделений, частей и учреждений, развернутых в зоне вооруженных конфликтов; истории болезни раненых из архива Военно-медицинского музея МО РФ; отчеты о работе МОСН, 236 и 331 военных госпиталей; отчеты о работе групп медицинского усиления на базе МОСН и ВГ; отчеты Главного хирурга СКВО; данные научно-исследовательской группы ВМедА; научные публикации по теме исследования.

В таблицах 1 и 2 приведены данные, характеризующие распределение легкораненых в зависимости от характера и вида ранения.

Таблица 1

Распределение легкораненых в зависимости от характера ранения

Характер ранения Количество раненых

Чечня I Чечня II

абс. % абс. %

Изолированное 558 79,7 602 75,2

Множественное 59 8,4 86 10,8

Сочетанное 83 11.9 112 14,0

Всего 700 100.0 800 100,0

Таблица 2

Распределение легкораненых в зависимости от вида боевого повреждения

Вид боевого повреждения Количество раненых

Чечня I Чечня II

абс. % абс. %

Огнестрельные ранения 424 60,5 457 57,1

Травмы 238 34,0 289 36,1

Ожоги 27 3,9 36 4,5

Отморожения 11 1,6 18 2,3

Всего 700 100,0 800 100,0

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ При оказании медицинской помощи легкораненым в период обеих чеченских кампаний первые два вида помощи - первая и доврачебная - практически совпадали по объему и включали тушение горящей одежды, введение промедо-ла, наложение асептической повязки, по показаниям - выполнение иммобилизации конечности или наложение кровоостанавливающего жгута, обильное питье, в холодное время - согревание. В большинстве случаев (соответственно, 54,4 и 82.4 %) первая помощь оказывалась в порядке само- и взаимопомощи.

В роты выделялись санитарные инструкторы, в батальоны - врач и фепьдшер. Первая врачебная помощь оказывалась также в боевых порядках частей, где имелись врачи по штату (парашютно-десантные, десантно-штур-мовые батальоны, отдельные отряды частей специального назначения) Первая медицинская помощь включала исправление или наложение заново повязок.

дополнительное обезболивание, исправление или выполнение иммобилизации и др. Здесь же заполнялись первичные медицинские карточки (ф. № 100).

В период первой чеченской кампании в случаях задержки эвакуации на этап квалифицированной медицинской помощи легкораненым, помимо первой врачебной помощи, оказывались и мероприятия квалифицированной медицинской помощи силами хирургов, которые прикомандировывались к медицинским пунктам из медицинских батальонов Основанием для перевязки раненого служила промокшая кровью повязка. Легкораненые без видимых признаков кровотечения и других осложнений на МГ1П не перевязывались, а эвакуировались на этап для оказания квалифицированной медицинской помощи.

Данные о распределении легкораненых по срокам оказания им первой, доврачебной и первой врачебной помощи представлены в таблице 3.

Таблица 3

Распределение легкораненых по срокам оказания им первой, доврачебной и первой врачебной помощи

Сроки оказания помощи, час. Количество раненых

Чечня 1 Чечня И

первая или доврачебная первая врачебная первая или доврачебная первая врачебная

абс. % абс. % абс. % абс. %

Менее 0,5 532 76,0 14 2,0 659 82,3 23 2,9

0,5-1,0 97 13,9 328 46,9 73 9,1 437 54,6

1-3 10 1,4 104 14,9 9 1,1 89 11,1

3-6 12 1,7 133 19,0 - - 60 7,5

6-12 - - 58 8,2 2 0,3 24 3,0

12-24 3 0,4 24 3,4 2 0,3 82 10,3

Более 24 - - - - - - - -

Не оказывалась - - 39 5,6 18 2,3 85 10,6

Нет данных 46 6,6 - - 37 4,6 - -

Всего 700 100,0 700 100,0 800 100,0 800 100,0

На этап оказания квалифицированной медицинской помощи легкораненые поступали разными путями. Так, ь период первой чеченской кампании большинство из них было доставлено попутным автотранспортом (40,2 %) либо поступило самостоятельно (24,7 %); санитарным автотранспортом было дос-

тавлено 9,9 %, вертолетами - 25,2 % Во время второй кампании самостоятельно, в пешем порядке, поступило 8,3 % легкораненых, автомобильным транспортом - 14,9 % В остальных случаях доставка легкораненых осуществлялась санитарным автотранспортом (39,1 %) и вертолетами (37,7 %).

Большинство легкораненых, в силу естественных причин, прибывают на этап для оказания квалифицированной медицинской помощи в числе первых. Однако правила медицинской сортировки предписывают оказание им помощи в последнюю очередь (Котенко П.К. с с-оавт., 1996). Именно поэтому нам представляется целесообразным оценивать не сроки прибытия легкораненых на данный этап, а временной промежуток от момента получения ранения до начала оказания квалифицированной медицинской помощи (табл. 4).

Таблица 4

Распределение легкораненых по срокам оказания им квалифицированной медицинской помощи

Сроки оказания помощи, час Количество раненых

Чечня I Чечня 11

абс. % абс. %

1-3 25 3,6 58 7,3

3-6 50 7,2 73 9,1

6-12 184 26,3 169 21,1

12-24 141 20,1 150 18,8

Более 24 131 18,7 69 8,6

Не оказывалась 169 24,1 281 35,1

Всего 700 100,0 800 100,0

Их представленных данных следует, что сроки начала оказания квалифицированной медицинской помощи легкораненым в период второй чеченской кампании достоверно сократились. Как видим, н 1994-1996 гт. более четверти легкораненых (26,3 %) получили квалифицированную медицинскую помощь в сроки от 6 до 12 часов, пятая часть (20,1 %) - в сроки от 12 до 24 часов. В 19992001 гг. аналогичные показатели составили, соответственно, 21,1 и 18,8% Количество легкораненых, квалифицированная хирургическая помощь которым оказывалась спустя сутки и более от момента ранения, в период первой чеченской кампании достигало 18,7 %, а в период второй снизилось до 8,6 %

Сокращение сроков оказания квалифицированной медицинской помощи в 1999-2001 гг было достигнуто как за счет лучшей организации доставки легкораненых, так и благодаря изменению принципов сортировки раненых, поступающих на этап. Теперь потоки военнослужащих с тяжелыми и средней степени тяжести ранениями и травмами и легкораненых разделялись на начальном ее этапе и далее не пересекались. Последние направлялись в отделения для легкораненых, которые, как правило, развертывались в палатках. Процесс оказания медицинской помощи раненым и пострадавшим, который в период первой чеченской кампании был органиюван последовательным способом (очередность определялась тяжестью состояния), во вторую кампанию стал параллельным.

Часть легкораненых после оказания им первой, доврачебной и/или первой врачебной помощи была эвакуирована непосредственно на этап для оказания специализированной медицинской помощи. В лечебные учреждения этапа квалифицированной медицинской помощи из анализируемой выборки были доставлены, соответственно, 531 и 519 легкораненых. В таблице 5 представлен перечень основных мероприятий квалифицированной хирургической помощи, оказанных легкораненым.

Таблица 5

Основные мероприятия квалифицированной хирургической помощи,

оказанные легкораненым

Мероприятия квалифицированной хирургической помощи Количество раненых

Чечня I (п=531) Чечня II (п=519)

абс. % абс. %

ПХО ранений мягких тканей 325 61,2 301 58,0

Иммобилизация переломов - косынкой - гипсовой лонгетой 104 69 17,3 13,0 38 132 7,3 25,4

Туалет ожоговых ран 22 4.1 30 5,8

Наложение термоизолирующих повязок при отморожениях 1-11 степени 11 2,1 18 3,5

Принципы выполнения гервичной хирургической обработки ран мягких

тканей - оперативного вмешательства, наиболее часто выполнявшегося легко?

раненым на этапе для оказания квалифицированной медицинской помощи, - в обоих вооруженных конфликтах были одинаковыми и регламентировались Указаниями по военно-полевой хирургии (2000). Следует отметить, что при всей кажущейся простоте, для успешного выполнения первичной хирургической обработки необходим опыт такого рода вмешательств. Объективных критериев, со стопроцентной гарантией позволяющих определить зыбкую грань между необратимо поврежденными и поврежденными, но жизнеспособными, тканями, нет. И здесь молодые хирурги совершают одну из двух ошибок: либо оставляют в ране нежизнеспособные ткани, либо проявляют чрезмерный радикализм. В период первой чеченской кампании именно этот дефект оказания квалифицированной хирургической помощи был наиболее распространенным: 35,7 % легкораненых по причине недостаточной радикальности первичной хирургической обработки развилось нагноение операционных ран, у 13,2 %, напротив, образовались дефекты кожных покровов, обусловленные чрезмерным их иссечением (вырезанием "пятаков"). Во время второй чеченской кампании частота развития данных осложнений составила, соответственно, 17,9 и 7,3 %.

Основной причиной дефектов оказания медицинской помощи на этапе квалифицированной медицинской помощи была неопытность хирургов: в 19941996 гг., особенно в первом периоде конфликта, должности хирургов общей практики в МОСНах нередко замещались врачами, не подготовленными в области военно-полевой хирургии (Брюсов П.Г., Хрупкин В.И., 1997). Среди других организационных недостатков следует отметить также недостаточную укомплектованность средним и младшим медицинским персоналом, отсутствие современных средств развертывания основных функциональных подразделений, недостатки в организации медицинского снабжения. При организации медицинской помощи раненым и пострадавшим во время второй чеченской кампании был учтен как положительный, так и негативный опыт предыдущего вооруженного конфликта. Так, было уделено серьезное внимание вопросам повышения уровня подготовки хирургов общей практики, прикомандированных к лечебным учреждениям этапа для оказания квалифицированной медицинской

помощи (Иванцов В.А., 2002). Это позволило снизить число дефектов оказания квалифицированной медицинской помощи легкораненым (табл. 6).

В 1999-2001 гг. общее количество осложнений, по нашим данным, сократилось с 60,3 % до 42,9 %. В то же время, число осложнений, которые развивались после выполнения первичной хирургической обработки ран мягких тканей, хотя и снизилось, тем не менее, оставалось довольно высоким - 33,9 % {в 1994-1996 гг. - 46,7 %).

На этапе для оказания квалифицированной медицинской помощи во время вооруженного конфликта 1994-1996 гг. завершили лечение 97 (18,3 %) легкораненых, в 1999-2001 гт. - всего 33 (6,3 %).

Таблица 6

Частота развития осложнений у легкораненых на этапе для оказания квалифицированной медицинской помощи *

Количество раненых

Характер осложнений Чечня 1(п=531) Чечня И (п=519)

абс. % абс. %

Осложнения, развившиеся после выпол-

нения после выполнения ПХО ран мяг-

ких тканей, в том числе:

- нагноение раны 136 25,6 104 20,0

- расхождение краев ушитой раны, крае-

вой некроз 18 3,4 3 0,6

- лигатурные свищи 36 6,8 27 5,2

- дефекты кожи 58 10,9 42 8,1

Тугоподвижность в суставах вследствие

неправильной и/или неоправданно дли-

тельной иммобилизации 38 7,2 26 5,0

Другие осложнения 34 6,4 21 4,0

Всего 320 60,3 194 42,9

* - частота развития осложнений вычислялась, исходя из общего числа легкораненых, поступивших на этап для оказания квалифицированной медицинской помощи.

Всего из анализируемой выборки в лечебные учреждения этапа для оказания специализированной медицинской помощи были эвакуированы 603 легкораненых за период первой чеченской кампании и 767 - за период второй

Эвакуация легкораненых из района вооруженного конфликта в лечебные учреждения первого эшелона специазизированной медицинской помощи осуществлялась в среднем спустя 5-7 дней после оказания медицинской помощи

Во время вооруженного конфликта 1994-1996 гг. легкораненые, особенно в первый период ведения боевых действий, эвакуировались в общем потоке раненых, пострадавших и больных. При этом значительная их часть - 153 человека (25,4 %) - была направлена в лечебные учреждения второго и даже третьего эшелонов специализированной медицинской помощи и, таким образом, попадала за пределы СКВО; 389 (64,5 %) - во Владикавказ, где при 236 ВГ был развернут центр для лечения легкораненых; 61 (10,1 %) - в 696 МОСН (Моздок). В 1999-2001 гг. для лечения легкораненых был профилирован 331 ВГ (Буденновск). В него были эвакуированы большинство легкораненых - 83,2 % (638 человек). Легкораненые направлялись и в другие гарнизонные госпитали СКВО. Как в первую, так и во вторую чеченскую кампанию основным средством эвакуации были вертолеты: соответственно, в 86,9 и 93,5 % случаев.

Временной промежуток, разделяющий момент ранения и сроки начала оказания специализированной медицинской помощи, в период второй чеченской кампании стал достоверно короче: 64,2 % легкораненых доставлялись на данный этап в сроки до 5 суток (в первую чеченскую кампанию - всего 28,0 %).

На этапе для оказания специализированной медицинской помощи легкораненым решались следующие задачи: лечение ран мягких тканей; лечение осложнений ранений; восстановление структуры и функции поврежденных тканей. Здесь же проводилась медицинская реабилитация.

Как и на предыдущем этапе, наиболее часто поступающим легкораненым выполнялась первичная хирургическая обработка ран мягких тканей (табл. 7).

При неосложненном течении послеоперационного процесса после проведения первичной хирургической обработки ран мягких тканей лечение ее заключалось в ежедневных перевязках Если фаза воспалительной реакции затягивалась, выполняли противовоспалительные бпокады. При прогрессировании вторичного некроза во время перевязок осуществляли некрэкюмии, при по-

верхностном некрозе, применяли протеолитические ферменты либо ферментативные препараты. По очищении раны ее закрывали отсроченным первичным швом В тех случаях, когда из-за недостаточной радикальности первичной хирургической обработки у легкораненых развивалось нагноение раны, выполнялась вторичная хирургическая обработка. Далее, в порядке убывания по частоте выполнения следуют реконструктивные и пластические операции.

Таблица 7

Основные мероприятия специализированной хирургической помощи, оказанные легкораненым

Мероприятия специализированной хирургической помощи Количество раненых

Чечня 1 (п=603) Чечня И (п=767)

абс. % абс. %

Первичная хирургическая обработка ран мягких тканей 167 27,7 278 36,2

Вторичная хирургическая обработка ран мягких тканей 223 37,0 163 21,2

Реконструктивные операции 87 14,2 54 7,0

Пластические операции 72 11,9 25 3,3

Местное лечение ожоговых ран 37 6,2 39 5,1

В период второй чеченской кампании, помимо общепринятых методов лечения ожоговых ран, применялись и более прогрессивные: лечение ожогов дистальных отделов конечностей в условиях умеренно-влажной воздушной среды с использованием серебросодержащих препаратов (сульфадиазин серебра, дермазин и др.), ведение ожогов под раневым покрытием фолидерм (Парамонов Б.А. с соавт., 2000; Сидельников В.О. с соавт., 2001).

Осложнения на этапе для оказания специализированной медицинской помощи у легкораненых развивались гораздо реже как в первую, так и во вторую чеченскую кампанию (табл. 8).

Реабилитация у легкораненых в большинстве случаев проводилась параллельно с лечением. Медицинская реабилитация обычно включала ЛФК и физиотерапию (парафиновые и грязевые аппликации) с постепенным увеличением общефизических нагрузок и применением трудотерапии. В период первой че-

ченскон кампании реабилитация была проведена > 69,3 % легкораненых, психофизиологическая - ) 30,2 %„ во втор>ю чеченскою кампанию - соответственно, > 83,2 и 46,3 % легкораненых. Те военнослужащие, которым по тем или иным причинам реабилитация не выполнялась, были выписаны в часть с назначением реабилитационных мероприятий в условиях лечебных учреждений постоянного места службы В таблице 9 приведены данные об исходах лечения легкораненых, вошедших в анализируемую выборку.

Таблица 8

Частота развития осложнений у легкоранень х на этапе для оказания специализированной медицинской помощи

Характер осложнений Количество раненых

Чечня 1 (п=603) Чечня И (п=767)

абс. % абс. %

Осложнения, развившиеся после выпол-

нения после выполнения ПХО ран мяг-

ких тканей, в том числе:

- нагноение раны 99 15,6 93 12,1

- лигатурные свищи 27 4,5 25 3,3

- формирование гипертрофического руб-

ца 22 3,6 26 3,4

Другие осложнения 53 8,7 49 6,4

Всего 201 36,4 168 25,2

Сроки лечения легкораненых на этапе для оказания специализированной медицинской помощи колебались в пределах от 18 до 40 дней. При этом во время вооруженного конфликта 1994-1996 гт. сроки лечения составили в среднем 25,4 дня, а во время вооруженного конфликта 1999-2001 гг. - 22,7 дня Некоторое сокращение сроков лечения, по нашему мнению, в основном было обусловлено снижением общего числа осложнений у легкораненых.

Как показал проведенный анализ, частота развития осложнений у легкораненых напрямую зависит от количества этапов эвакуации, на которых им оказывалась медицинская помощь. Наименьшее количество осложнений развилось у легкораненых, которые после оказания им первой, доврачебной либо первой врачебной помощи были эвакуированы на этап для оказания специали-

зированной медицинской помоши в 16,3 % случаев в 1994-1996 гг и в 15,8 % случаев в 1999-2001 гг. При использовании трех- и четырехэтапной схемы число осложнений резко нарастапо- соответственно, 56,3 и 72,0 %; 53,5 и 68,4 %.

Таблица 9

Исходы лечения легкораненых, завершивших лечение

на этапе для оказания специализированной медицинской помощи

Исход лечения Количество раненых

Чечня I Чечня И

абс. % абс. %

"А" Годен к военной службе 583 96,0 753 98,1

"Б" Годен к военной службе с незначительными ограничениями 15 2,5 9 1,2

"В" Ограниченно годен к вое нной службе 3 0,5 3 0,4

"Г" Временно не годен к военной службе 6 J 1,0 2 0,3

"Д" Не годен к военной службе - - - -

Всего 607 100,0 767 100,0

Таким образом, подвод? итоги проведенного нами сравнительного анализа результатов организации оказания медицинской помощи и лечения легкораненых в период вооруженны> конфликтов 1994-1996, 1999-2001 гг., можно сказать следующее.

Объем, качество и сроки оказания медицинской помощи легкораненым на этапах первой, доврачебной и врачебной помощи существенно не различались. Можно лишь отметить, что первая и доврачебная помощь легкораненым (наложение повязки, введение анальгетика и выполнение иммобилизации) в полном объеме во время второй чеченской кампании была выполнена большему числу нуждающихся в ней военнослужащих (94,8 против 86, 7 %).

Эвакуация легкораненых на этап для оказания квалифицированной медицинской помощи в 1999-2001 гг. была организована значительно лучше: в большей части случаев (76,8 %) они доставлялись из боевых порядков санитарным транспортом - автомобилями либо вертолетами (первую чеченскую кампанию наблюдалась противоположная картина - 64,9 % легкораненых прибывали на данный этап на попутных машинах либо в пешем порядке) Улучшение ор-

ганизаиии эвакуации легкораненых стало одной из причин сокращения сроков начала оказания им квалифицированной медицинской помощи. Второй причиной их сокращения явилась такая организация сортировки, при которой на начальном ее этапе разделялись потоки легкораненых и военнослужащих с ранениями средней и тяжелой степеней и далее помощь им оказывалась разными врачебными бригадами (в первую чеченскую кампанию легкораненые, в силу объективных причин прибывавшие в МОСНы первыми, согласно правилам сортировки получали помощь в последнюю очередь, в некоторых случаях с каждым часом ожидания "тяжелея" буквально на глазах).

Более высокое качество организации работы этапа для оказания квалифицированной медицинской помощи во вторую чеченскую кампанию объективно подтверждается достоверным (р < 0,05) снижением числа осложнений у легкораненых (если в 1994-1996 тт. осложнения развились у 60,3 % легкораненых, то в 1999-2001 гг. - у 42,9 %). При этом, впрочем, частота развития осложнений первичной хирургической обработки ран мягких тканей, хотя и снизилась, тем не менее, оставалась довольно высокой - 33,9 % (в 1994-1996 гг. - 46,7 %).

Прямым следствием недостаточной радикальности и других дефектов, допущенных при выполнении первичной хирургической обработки ран мягких тканей, было количество вторичных хирургических обработок, которые выполнялись уже на этапе для оказания специализированной медицинской помощи: если в первую чеченскую кампанию их было 223, то во вторую - 163. В целом количество осложнений, которые развились у легкораненых в лечебных учреждениях для оказания специализированной помощи, в 1999-2001 гг. также снизилось и составило 25,2 % (против 36,4 % в 1994-1996 гг.).

Сравнительный анализ результатов лечения легкораненых в вооруженных конфликтах, проходивших на территории Чеченской республики и республики Дагестан в 1994-1996 и 1999-2001 гг., проведенный нами, полностью совпадает с данными Ю.Н.Фокина (2001) и А.Б.Сингаевского (2003), чьи диссертационные исследования посвящены общим вопросам организации военно-полевой хирургической помощи раненым, А.М.Ахадова (2000), изучавшего ор-

ганизацию ангиохирургической помощи, В.Н.Мартынова (2002), предметом исследования которого была организация нейрохирургической помощи, В.О.Сидельникова (2003), анализировавшего организацию медицинской помощи обожженным, как минимум по трем крайне важным позициям.

Позиция первая. Наихудшие результаты лечения были у тех раненых, которые "прошли" все этапы эвакуации, наилучшие - у тех, кто после оказания первой, доврачебной или первой врачебной помощи сразу были эвакуированы на этап оказания специализированной медицинской помощи. Не вызывает сомнений, что одной из основных причин учащения развития осложнений является увеличение временного промежутка между моментом получения ранения и началом оказания ему адекватного исчерпывающего лечения. Таким образом, сокращение числа этапов медицинской эвакуации является не самоцелью, не модернизацией ради модернизации, а настоятельным требованием времени, продиктованным как врачебно-гуманистическими, так и экономическими соображениями (Гайдар Б.В. с соавт., 2004).

Позиция вторая. Наибольшее количество дефектов оказания медицинской помощи в обоих анализируемых конфликтах было допущено на этапе для оказания квалифицированной медицинской помощи. Достоверное их сокращение, которое имело место во втором периоде вооруженного конфликта 1994-1996 гг. по сравнению с первым (78,5 % против 42,1 %, р < 0,05), в значительной мере произошло за счет усиления МОСНов специалистами из центра, что позволило не только улучшить диагностическую сортировку, но и дополнить квалифицированную медицинскую помощь элементами специализированной. Во время второй чеченской кампании повышение качества работы МОСНов было достигнуто благодаря улучшению подготовки групп медицинского усиления.

Позиция третья. Повышение качества результатов лечения находится в прямой и неразрывной связи с качеством (и количеством) средств эвакуации, которые находятся в распоряжении медицинской службы.

Одним из важнейших направлений совершенствования организации медицинской помощи легкораненым, по нашему глубокому убеждению, является

сокращение количества этапов медицинской эвакуации Оптимальная схема для данного континента раненых - "первая (доврачебная) помощь + специализированная" либо "первая врачебная + специализированная".

Организация медицинской помощи легкораненым является подсистемой в общей системе организации медицинской помощи раненым и пострадавшим. Следовательно, дальнейшее ее совершенствование будет успешным только в том случае, если будет проводиться, так сказать, в русле совершенствования всей системы. Мы предлагаем схему построения системы организации медицинской помощи раненым и пострадавшим в локальном военном конфликте, в которой этап для оказания квалифицированной медицинской помощи не предусмотрен (рис. 1). Как нам представляется, такая система позволит решить основные проблемы лечения легкораненых.

Рис 1 Схема построения системы лечебно-эвакуационного обеспечения военнослужащих в условиях локального военного конфликта.

Ключевым звеном в предлагаемой схеме должны стать лечебные учреждения первого эшелона спещ-ализированной медицинской помощи, расположенные на основных эвакуационных направлениях Раненые и пострадавшие поступают сюда с этапа врачебной помощи либо сразу после оказания им первой или доврачебной помощи, и здесь происходит сортировка, позволяющая выделить поток легкораненых.

Выделение легкораненых из общего потока раненых и пострадавших, особенно в условиях массового их поступления, является далеко не простой задачей. Одной из причин неправильной диагностики тяжести состояния раненых и пострадавших на этапе для оказания квалифицированной медицинской помощи становится нередко глуэоко ошибочный подход, отождествляющий понятия "ходячий раненый" и "легкораненый". Другая причина, на наш взгляд, состоит в том, что лечебные учреждения данного этапа как по квалификации персонала, так и по оснащенности нацелены на грубую, предварительную диагностик)', особенно в периоды массового поступления раненых и пострадавших. Не вызывает сомнений, что привлечение к сортировке высокопрофессиональных и, что очень важно, опытных специачистов, оснащенных необходимым диагностическим оборудованием, позволит существенно сократить временной промежуток от момента ранения до начала оказания исчерпывающей медицинской помощи, необходимой данному конкретному раненому (пострадавшему).

После прохождения сортировки легкораненые должны в кратчайшие сроки эвакуироваться в ВГ для легкораненых, чтобы максимально разгрузить этап оказания специализированной медицинской помощи для приема тяжелораненых и пострадавших средней степени тяжести. Целесообразным будет выделение в лечебном учреждении первого эшелона этапа для оказания специализированной медицинской помощи специального отделения для легкораненых Оно должно включать своеобразный "накопитель", помещение для ожидания эвакуации в госпиталь легкораненых, и перевязочную, в которой осуществляется контроль и, при необходимости, исправление или наложение повязок, средств иммобилизации. При этом должны быть жестко регламентированы сроки, не

позднее которых легкораненых надлежит эвакуировать.

Госпиталь для легкораненых является лечебным учреждением второго эшелона этапа для оказания специализированной помощи. Рациональная организация оказания медицинской помощи и лечения легкораненых предполагает необходимость развертывания такого госпиталя на расстоянии 50-80 км от лечебного учреждения первого эшелона. Во-первых, это опять же работает на главную задачу - сокращение сроков оказания специализированной медицинской помощи и, во-вторых, обеспечивает проведение всех потребных лечебных и реабилитационных мероприятий той категории военнослужащих, которая является наиболее ценным источником пополнения действующих частей и подразделений, в непосредственной близости от театра боевых действий.

Опыт вооруженных конфликтов на Северном Кавказе 1994-1996, 19992001 гг. показывает, что при необходимости перепрофилировать гарнизонный госпиталь или даже гражданскую больницу в военный госпиталь для легкораненых и оборудовать рядом с ним вертолетную площадку, располагая соответствующими силами и средствами, можно в течение 48 часов.

ВЫВОДЫ

1. В общей структуре санитарных потерь хирургического профиля в современном военном конфликте, проводимом с применением обычного вооружения, легкораненые сохраняют наибольшее представительство - более 50 %. При этом они являются наиболее ценным источником пополнения действующей армии. Поэтому обеспечение легкораненых полноценной медицинской помощью, включая реабилитацию, в непосредственной близости от театра военных действий становится одной из стратегических задач, стоящих перед медицинской службой.

2. Результаты лечения легкораненых, объективными критериями которых яа1яются частота развития у них осложнений, сроки лечения и сохранение категории годности, находятся в прямой зависимости от количества этапов эвакуации, на которых они проходят лечение Наилучшие результаты лечения легкораненых достигаются при построении лечебно-эвакуационного обеспечения

по схеме "первая (доврачебная) помощь + специализированная" либо "первая врачебная + специализированная".

3. Очевидно, что из всего массива раненых и пострадавших только для легкораненых объем квалифицированной медицинской помощи может оказаться исчерпывающим. Однако приведенные нами цифры показывают, что на этапе для оказания квалифицированной медицинской помощи в 1994-1996 гг. завершили лечение 97 (18,3 %) военнослужащих из числа поступивших на данный этап, в 1999-2001 гг. - всего 33 (6,3 %). Это, на наш взгляд, подтверждает не только организационную, но и экономическую нецелесообразность сохранения данного этапа в системе лечебно-эвакуационного обеспечения легкораненых.

4. В условиях вооруженных конфликтов, по территориальной распространенности и интенсивности ведения боевых действий сходных с имевшими место на территории Чеченской республики и республики Дагестан в 19941996, 1999-2001 гг., коечная емкость госпиталя для легкораненых не должна превышать 200-250 коек при условии возможности ее расширения в активную фазу конфликта. Госпитали для легкораненых должны располагаться на основных эвакуационных направлениях на расстоянии, не превышающем 50-70 км от лечебных учреждений первого эшелона этапа специализированной медицинской помощи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Поскольку у легкораненых по определению не может быть угрожающих жизни состояний, способных задержать их на догоспитальных этапах, главной задачей становится обеспечить максимально быструю их эвакуацию в то лечебное учреждение, в котором они получат исчерпывающий однородный объем медицинской помощи, то есть в госпиталь для легкораненых.

2. Медицинская помощь, которая должна быть оказана легкораненому на догоспитальных этапах эвакуации, включает: наложение повязки, введение анальгетика и, при необходимости, выполнение иммобилизации, то есть первая помощь, которая выполняется путем само- либо взаимопомощи, и доврачебная

помощь легкораненым практически совпадают по объему.

3. Главной задачей лечебного учреждения первого эшелона этапа для оказания специализированной помощи является выделение потока легкораненых и скорейшая эвакуация их "от себя", в лечебное учреждение второго эшелона - госпиталь для легкораненых.

4. Хирургическое лечение легкораненых должно начинаться и заканчиваться, включая этап реабилитации, в госпитале для легкораненых.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кокоев В.Г. Боевая травма во время вооруженного конфликта на территории Чеченской республики / И.М.Чиж, В.О Сидельников, Б.А.Парамонов, М.М.Муталибов, В.Г.Кокоев, Е.В.Зиновьев // Работа многопрофильного лечебного учреждения: Матер, науч. конф., посвящ. 50-летию 574 ОВКГ. - М., 1997. -С. 129.

2. Кокоев В.Г. Оказание помощи пострадавшим с отморожениями конечностей в условиях вооруженных конфликтов / В.О.Сидельников, В.Г.Кокоев, Б.А.Парамонов // Актуальные вопросы специализированной медицинской помощи: Тез. науч.-практ. конф. - Энгельс, 1998. - С. 155.

3. Кокоев В.Г. Опыт применения раневого покрытия "Фолидерм" при оказании помощи пострадавшим в хоце проведения антитеррористической операции на Северном Кавказе 1999-2001 / В.А.Иванцов, В.О.Сидельников, С.Н.Татарин, В.И.Емельянов, В.Г.Кокоев, М.М.Муталибов // Актуальные проблемы современной тяжелой травмы. Матер. Всерос. науч. конф., посвящ. 70-летию каф. военно-полевой хирургии ВМедА. - СПб., 2001. - С. 90-91.

4. Кокоев В.Г. Роль современных раневых покрытий в лечении легко-обожженных (теоретическое обоснование, получение и опыт применения в условиях вооруженного конфликта) / Б.А.Парамонов, В.О.Сидельников, С.Н.Татарин, В.Н.Емельянов, Л.Г.Карпухина, В.Г.Кокоев // Журн. департамента здравоохранения Южного федерального округа. - 2002. - № 2. - С. 24-29.

5. Кокоев В.Г. Экспериментальное обоснование использования раневого покрытия "Фолидерм" для лечения ран мягких тканей / Б.А.Парамонов,

В О Сидельников Е.В Зиновьев. В.Г.Кокоев // Актуальные проблемы и перспективы развития военной медицины научные труды / НИИЦ (МБЗ) ГНИИИВМ МО РФ. - СПб., 2003. - Т. 4. - С. 72-77

6. Кокоев В.Г. Сравнительный анализ результатов лечения легкораненых в вооруженных конфликтах на Северном Кавказе 1994-1996, 1999-2001 гг. // Тез. докл науч.-практ. конф. прачеб. состава СКВО. - Ростов-на-Дону, 2003. -С. 23-24.

7. Кокоев В.Г. К вопросу о необходимости сокращения количества этапов медицинской эвакуации в условиях локальных войн и вооруженных конфликтов / Б.В.Гайдар, В.А.Иванюв, В.О.Сидельников, И.Т.Русев, Д.Ю.Мадай, Е.В.Зиновьев, В.Г.Кокоев, М.М.Муталибов // Воен.-мед. журн. - 2004. - Т. 325, № 6. - С. 4-7.

8. Кокоев В.Г. Организация оказания медицинской помощи пострадавшим с комбинированными ожоговыми поражениями, полученными в Чеченской республике / В.О.Сидельников, С.А.Петрачков, Кокоев В.Г // Проблемы лечения тяжелой термической травмы: Матер. 8 Всерос. науч.-практ. конф. -Нижний Новгород, 2004. - С. 52.

9. Кокоев В.Г. Опыт лечения военнослужащих с комбинированными ожоговыми поражениями во время вооруженных конфликтов в Чеченской республике / В.А.Иванцов, В О.Сидельников, В.Г.Кокоев // Там же. - С. 51.

10. Кокоев В.Г. Применение современных раневых покрытий для лечения ожогов и ран / В.А.Иванцов, В.О.Сидельников, С.Ф.Антонов, Б.А.Парамонов, В.Г.Кокоев // Там же. - С. 131.

11. Кокоев В.Г. Атлас боевых ожогов / В.А.Иванцов, В.О.Сидельников, Е.В.Зиновьев, Ю.И.Погодин, А.С.Чебурахин, А.А.Баткин, В.Г.Кокоев и др. -СПб: Сотне, 2005. - 327 с.

I

Подписано в печать II.С/.С'> Формат 60x84 '/,

Объем 1'!?. пл._Тираж (сС экз._Заказ

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул Академика Лебедева, 6

» - 9 6 9 S

РНБ Русский фонд

2006-4 14646

Актуальность темы исследования. Вторая половина XX и начало XXI вв., как и вся предыдущая история человечества, ознаменовались многочисленными военными конфликтами. После второй мировой войны локальные войны и вооруженные конфликты были развязаны более чем в 150 регионах земного шара. При этом погибло свыше 10 млн. военнослужащих, около 40 млн. получили ранения (Юркевич В.В. с соавт., 1977; Чиж И.М., 2000). После распада СССР география вооруженных конфликтов расширилась на территорию бывших союзных республик. За период с 1991 по 1996 г. в вооруженных конфликтах на постсоветском пространстве погибло около 600 тысяч человек, 6 миллионов наших сограждан стали беженцами (Чебан В.В., 1999). В Российской Федерации наиболее нестабильным регионом остается Северный Кавказ, где и в настоящее время ведутся боевые действия, хотя активная фаза контртеррористической операции и закончена.

Все военные конфликты второй половины ушедшего столетия проходили с применением только обычного оружия. Вместе с тем, исследователи отмечают качественные и количественные изменения характера боевой хирургической травмы. В числе основных причин складывающейся ситуации можно назвать следующие. Во-первых, это использование средств аэромедицинской эвакуации, позволившее резко сократить временной разрыв между моментом получения ранения и оказанием исчерпывающей медицинской помощи. Как следствие, в структуре санитарных потерь растет доля тяжелых и крайне тяжелых ранений. Во-вторых, это активная разработка и широкое применение новых образцов вооружения. Наметившаяся в 70-80-х годах прошлого столетия тенденция к снижению угрозы применения ракетно-ядерного оружия дала новый импульс к развитию мощных боеприпасов "обычного действия", достаточно безопасных для окружающей среды с точки зрения экологии, но обладающих высокой разрушительной и поражающей способностью. В настоящее время боевые части ракет, авиабомб, торпед, мин и снарядов снаряжаются, наряду с традиционными взрывчатыми веществами, новейшими взрывными многокомпонентными, синтетическими и так называемыми "тандемными" взрывными материалами. Эти взрывчатые вещества обладают комбинированным поражающим действием - мощным бризантно-механическим, термобарическим эффектом и эффектом "каскадной детонации". Как следствие - нарастание количества множественных, сочетанных и комбинированных ранений и поражений, в том числе среди легкораненых. Доля последних в общей структуре санитарных потерь - несколько более 50 % - остается почти неизменной со времен Великой Отечественной войны, однако количество множественных, сочетанных и комбинированных ранений у этой категории раненых возросло до 25 % (Цветков В.В., 1989; Нечаев Э.А., Лобастов О.С., 1991; Брюсов П.Г., Тынянкин H.A., 1996; Би-сенков Л.Н., 1998; Сидельников В.О., 2003; Сингаевский А. и др.).

Геополитическая обстановка, сложившаяся к началу XXI в., позволяет с осторожным оптимизмом говорить о малой вероятности развязывания глобальной войны. В то же время, в обозримом будущем, видимо, неизбежны военные конфликты ограниченного масштаба. Легкораненые составляют основной резерв восполнения санитарных потерь действующих армий хорошо обученными и подготовленными военнослужащими. Поэтому постоянное совершенствование организации медицинской помощи раненым и пострадавшим данной категории является одной из актуальнейших задач медицинской службы.

Цель работы: на основе анализа организации лечебно-эвакуационного обеспечения легкораненых во время ведения боевых действий в Чеченской республике в 1994-1996, 1999-2001 гг. определить основные направления совершенствования организации медицинской помощи и лечения данной категории раненых и пострадавших в вооруженных конфликтах ограниченного масштаба.

Задачи исследования:

1. Изучить и обобщить опыт организации лечебно-эвакуационного обеспечения легкораненых в вооруженных конфликтах в Чеченской республике и республике Дагестан;

2. Проанализировать результаты лечения легкораненых в вооруженных конфликтах в Чечне и Дагестане и дать оценку различным вариантам этапного лечения легкораненых;

3. Провести анализ дефектов оказания медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации;

4. Обосновать возможность и необходимость приближения специализированной хирургической помощи легкораненым к району боевых действий.

Научная новизна.

Изучена система оказания медицинской помощи легкораненым и обобщены результаты их лечения во время ведения боевых действий в Чеченской республике и республике Дагестан (1994-1996, 1999-2001 гг.). Проведен анализ величины и структуры санитарных потерь легкоранеными в современном вооруженном конфликте.

Установлены типичные дефекты в оказании медицинской помощи легкораненым, выявлены их основные причины и предложены меры по их предотвращению.

Обоснованы подходы к оптимизации системы организации медицинской помощи легкораненым в вооруженных конфликтах ограниченного масштаба.

Практическая ценность работы.

Результаты проведенного исследования позволяют при планировании медицинского обеспечения вооруженных конфликтов избирать наиболее рациональные пути организации медицинской помощи легкораненым.

Обоснован принцип территориального приближения специализированной медицинской помощи легкораненым за счет размещения военного госпиталя (госпиталей) на основном эвакуационном направлении (направлениях) на отдалении не более 50-70 км от зоны вооруженного конфликта с последующим прохождением реабилитации в близлежащих регионах. J

Положения, выносимые на защиту.

1. При организации медицинского обеспечения вооруженного конфликта в составе группировки войск необходимо стремиться к максимальному сокращению числа этапов медицинской эвакуации, проходимых легкоранеными.

2. На ключевых эвакуационных направлениях необходимо развертывать мобильные лечебные учреждения, предназначенные для оказания неотложной специализированной медицинской помощи (первый эшелон специализированной медицинской помощи). Здесь должна происходить сортировка и разделение потоков военнослужащих по степени тяжести ранения с последующим направлением легкораненых и легкопострадавших в госпиталь для легкораненых.

3. Гарнизонный госпиталь, дислоцируемый в непосредственной близости от района вооруженного конфликта, профилированный для оказания медицинской помощи легкораненым, должен рассматриваться как учреждение второго эшелона специализированной медицинской помощи. В подготовительном периоде его необходимо усиливать специалистами и имуществом для оказания всех видов специализированной медицинской помощи легкораненым в полном объеме.

Апробация диссертационного исследования и реализация результатов работы.

Материалы работы доложены и обсуждены на: научной конференции "Работа многопрофильного лечебного учреждения", посвященной 50-летию 574 ОВКГ (Москва, 1997); научно-практической конференции "Актуальные вопросы специализированной медицинской помощи" (Саратов, 1998); Всероссийской научной конференции, посвященной 70-летию кафедры военно-полевой хирургии ВМедА "Актуальные проблемы современной тяжелой травмы" (Санкт-Петербург, 2001); научной конференции врачебного состава СКВО (Ростов-на-Дону, 2003); 8 Всероссийской научно-практической конференции "Проблемы лечения тяжелой термической травмы" (Нижний Новгород, 2004).

Результаты исследования были использованы при составлении директив Начальника медицинской службы СКВО от 09.092000 "Об упорядочении учета военнослужащих, поступающих в военные учреждения округа из ОГВ (с) и получивших ранения, травмы и заболевания в ходе проведения контртеррористической операции на территории Северо-Кавказского региона" и от 18.08.03 "Об организации системы лечебно-эвакуационных мероприятий раненым и больным из ОГВ (с) в связи с временным отсутствием этапа специализированной медицинской помощи 1458 ВГ (г.Моздок) ".

Основные положения диссертации нашли применение в организации практической работы госпиталя для легкораненых (г. Буденновск).

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре ОТМС ВМедА, ГИУВ МО РФ.

Полученные данные могут быть реализованы и в мирное время - в комплексе мероприятий при организации медицинской помощи по ликвидации последствий крупных террористических актов, техногенных катастроф и стихийных бедствий.

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.

Структура работы. Диссертация изложена на 130 страницах, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений, иллюстрирована 24 таблицами и 3 рисунками. Библиографический указатель содержит 212 источников, из них 157 - отечественных авторов и 54 - иностранных.

ВЫВОДЫ

1. В общей структуре санитарных потерь хирургического профиля в современном военном конфликте, проводимом с применением обычного вооружения, легкораненые сохраняют наибольшее представительство - более 50 %. При этом они являются наиболее ценным источником пополнения действующей армии. Поэтому обеспечение легкораненых полноценной медицинской помощью, включая реабилитацию, в непосредственной близости от театра военных действий становится одной из стратегических задач, стоящих перед медицинской службой.

2. Результаты лечения легкораненых, объективными критериями которых являются частота развития у них осложнений, сроки лечения и сохранение категории годности, находятся в прямой зависимости от количества этапов эвакуации, на которых они проходят лечение. Наилучшие результаты лечения легкораненых достигаются при построении лечебно-эвакуационного обеспечения по схеме "первая (доврачебная) помощь + специализированная" либо "первая врачебная+специализированная".

3. Очевидно, что из всего массива раненых и пострадавших только для легкораненых объем квалифицированной медицинской помощи может оказаться исчерпывающим. Однако в 1994-1996 гг. на этапе для оказания квалифицированной медицинской помощи завершили лечение 97 (18,3 %) военнослужащих из числа поступивших на данный этап, в 1999-2001 гг. - всего 33 (6,3 %). Это, на наш взгляд, подтверждает не только организационную, но и экономическую нецелесообразность сохранения данного этапа в системе лечебноI эвакуационного обеспечения легкораненых.

4. В условиях вооруженных конфликтов, по территориальной распространенности и интенсивности ведения боевых действий сходных с имевшими место на территории Чеченской республики и республики Дагестан в 19941996, 1999-2001 гг., коечная емкость госпиталя для легкораненых должна составлять не более 250 коек при условии возможности ее расширения в активную фазу конфликта. Госпитали для легкораненых должны располагаться на основных эвакуационных направлениях на расстоянии, не превышающем 50-70 км от лечебных учреждений первого эшелона этапа специализированной медицинской помощи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Поскольку у легкораненых по определению не может быть угрожающих жизни состояний, способных задержать их на догоспитальных этапах, главной задачей становится обеспечить максимально быструю их эвакуацию в то лечебное учреждение, в котором они получат исчерпывающий однородный объем медицинской помощи, то есть в госпиталь для легкораненых.

2. Медицинская помощь, которая должна быть оказана легкораненому на догоспитальных этапах эвакуации, включает: наложение повязки, введение анальгетика и, при необходимости, выполнение иммобилизации, то есть первая помощь, которая выполняется путем само- либо взаимопомощи, и доврачебная помощь легкораненым практически совпадают по объему.

3. Главной задачей лечебного учреждения первого эшелона этапа для оказания специализированной помощи является выделение потока легкораненых и скорейшая эвакуация их "от себя", в лечебное учреждение второго эшелона - госпиталь для легкораненых.

4. Хирургическое лечение легкораненых должно начинаться и заканчиваться, включая проведение необходимых видов реабилитации, в госпитале для легкораненых.