Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Организация медицинской помощи раненым в горных условиях (материал военных действий в Дагестане 1999 г.)

На правах рукописи

ДЖАНБУЛАТОВ МУРАТ АБДУЛВАГИТОВИЧ УДК 616-001.45-082 (470.67)

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ РАНЕНЫМ

(материал военных действий в Дагестане 1999 г.)

14.00.27-хирургия 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

В ГОРНЫХ УСЛОВИЯХ

Махачкала 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждений Высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия МЗ СР РФ».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Магомедов А 3 доктор медицинских наук, профессор Гаджиев P.C.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Абакаров A.A.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Загиров У.З.

доктор медицинских наук, профессор Асхабова Л М

Ведущая организация - Московский городской НИИ скорой помощи им Н.В.Склифосовского

Защита состоится «16» ноября 2004 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.025.01 в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия МЗ СР РФ» (367012, Республика Дагестан, г. Махачкала, площадь им. В.И. Ленина, I).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия МЗ СР РФ» (367025, Махачкала, ул. Алиева, 1).

Автореферат разослан «14» октября 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Jj(.

М.Р. Абдуллаев

/бс&гз

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Оказание помощи пострадавшим в горячих точках страны во время региональных вооруженных конфликтов представляет несомненную актуальность (И.М.Чиж, 2000). Опыт медицинского обеспечения боевых действий войск в минувшей войне свидетельствует о том, что работа медицинской службы по розыску, сбору, оказанию медицинской помощи раненым в бою, их выносу и вывозу связана с наибольшими трудностями. Оказание такой помощи в горных условиях имеет свои особенности (А.И.Сидельников, 1985). Вместе с тем, анализ литературных данных показывает, что эта проблема еще не решена полностью и требует дальнейшей разработки (И.В.Дергунов, 1991; И.ВАлексанян, 1999). Нам представляется, что в современных условиях особенно сложна организация сбора и выноса (вывоза) раненых из подразделений, ведущих бой на боевых машинах пехоты, бронетранспортерах и т д. При любых обстоятельствах одной из главных задач медицинской службы является обеспечение непрерывного и своевременного оказания первой медицинской помощи пострадавшим, сбор и вынос (вывоз) их с поля боя (Э.А.Нечаев, 1991).

Для решения этой задачи крайне необходимо быстро и точно определить потребность в средствах сбора и вывоза с учетом распределения их по подразделениям. Однако, существующие методики расчета, основанные на опыте прошлых войн, не отвечают требованиям сегодняшнего дня, т.к. не учитывают тяжесть ранений, связанных с современным оружием, не учитывают ряд факторов, влияющих на эффективность работы средств сбора и вывоза, и, в первую очередь, медико - географические условия района боевых действий.

Опыт Великой Отечественной войны в значительной степени основан на оказании медицинской помощи на открытой местности, в этих условиях работа санитарных транспортеров, звеньев санитаров облегчена, но при этом сбор раненых, высаженных из боевой техники, затруднен ввиду огневого воздействия противника. Иногда сбор, вывоз и вынос раненых с поля боя необходимо бывает прикрыть огнем артиллерии и минометов или дымовыми завесами. На пересеченной местности, особенно в горных условиях, создаются более благоприятные условия для укрытия раненых и скрытой работы средств сбора, оказания медицинской помощи и вывоза, однако, в этом случае, снижается производительность последних из-за малой и трудной проходимости местности.

В этой связи, проведение правильных предварительных расчетов с уче+ом целого комплекса факторов, влияющих на эффективность работы сил и средств медицинской службы, будет способствовать доставке раненых на этапы медицинской эвакуации в установленные сроки и улучшению исходов лечения.

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

Цель исследования: научное обоснование основных направлений совершенствования организации медицинской помощи раненым в горных условиях и на этапах медицинской эвакуации.

Задачи исследования:

1. Исследовать медико-географические особенности местности боевых действий для организации и оказания медицинской помощи раненым в горных условиях.

2 Изучить клиническую характеристику огнестрельных ранений, полученных в боевых действиях в горных условиях.

3. Провести анализ санитарных потерь среди сотрудников МВД в ходе боевых действий.

4. Провести анализ и оценку результатов оказания медицинской помощи раненым во время военных событий.

5 Разработать рекомендации и предложения, направленные на совершенствование организации медицинской помощи раненым в горных условиях и на этапах медицинской эвакуации.

Научная новизна.

1 Впервые дана оценка применения различных видов транспортировки раненых в горных условиях и на этапах медицинской эвакуации

2. Предложен новый способ вывоза раненых с поля боя в горных условиях.

3 Проанализированы исходы лечения раненых в зависимости от вариантов этапного лечения.

4 Предложена целесообразность подготовки врачей-горноспасателей по специальным программам.

5 Даны предложения по включению в учебные планы и программы медицинских вузов изучение военно-медицинской географии с учетом горных условий.

Практическая значимость работы.

По материалам диссертации разработаны рекомендации и предложения, направленные на совершенствование организации и оказания медицинской помощи раненым в горных условиях и на этапах медицинской эвакуации.

Даны рекомендации и предложения по профилактике инфицирования огнестрельных ран и клинической характеристике течения патологического процесса в организме у раненых с огнестрельными ранениями и оказанию медицинской помощи.

Рекомендованы методы перевозки и хранения медицинского материала в горных условиях.

Предложено территориальное укрепление профессионально подготовленными медицинскими кадрами для организации и оказания специализированной помощи на местах.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Новые подходы к оказанию медицинской помощи раненым на поле боя в горных условиях.

2. Особенности транспортировки раненых с поля боя до пункта назначения для оказания квалифицированной и специализированной помощи.

3. Оценка эффективности различных вариантов хирургических и организационных аспектов оказания первой помощи раненым в горной местности.

4. Территориальное укрепление медицинских служб в пригра-ничных конфликтно-опасных зонах и обеспечение их необходимыми медицинскими силами и средствами в горных условиях.

Внедрение в практику. Результаты исследования по вопросам оказания помощи в горных условиях включены в программу преподавания на кафедрах хирургии, травматологии и ортопедии курсантам факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия МЗСР РФ».

Материалы работы вошли в деятельность практических хирургов в клинике хирургии ФГГЬС и ППС ДГМА.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены- на Всероссийской конференции хирургов, посвященной 55-летию научного хирургического общества на Кавказских минеральных водах (Пятигорск, 2001); Республиканской научно - практической конференции, посвященной 70-летию заведующего кафедрой факультетской хирургии Кабардино-Балкарского государственного университета, профессора М.Т. Таукенова (Нальчик, 2001); общеклинической конференции кафедры хирургии ФПО; XV съезде хирургов Дагестана (Махачкала, 2002); научно - практической конференции, посвященной 70-летию Дагестанской государственной медицинской академии (Махачкала, 2002); заседании хирургического общества им. Р.П. Аскерханова, посвященной 75-летию проф. СД Атаева (Махачкала, 2003); на межкафедральной научной конференции ДГМА (Махачкала, 26.12.2003).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ и получено удостоверение на 1 рационализаторское предложение

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований (3 главы), заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 10 таблицами, I схемой, 41 рисунками и

фотографиями Список литературы включает 122 отечественных и 17 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Для решения поставленных задач материалом исследования являлись статистическая обработка аналитических сведений и историй болезней раненых и погибших сотрудников МВД во время вооруженных конфликтов в Дагестане 1999 г., оказание им первой доврачебной и врачебной помощи, их этапы медицинской эвакуации, изучение исходов лечения раненых и хирургических осложнений, полученных в результате огнестрельных ранений.

Проанализировано 205 случаев ранений среди сотрудников МВД из них в голову было 28 случаев (13,7%), шею - 4 (1,9%), позвоночник - 10 (4,9%), грудь - 14 (6,8%), живот - 16 (7,8%), торакоабдоминальных ранений 13 случаев (6,4%), таз - 16 (7,8%), ранений верхних конечностей - 30 (14,6%) и нижних конечностей - 74 случая (36,1 %).

В бою после розыска и оказания первой медицинской помощи раненые разными способами оттаскивались из поля боя (на боку, на спине, с помощью носилочной лямки, плащ наквдки, палатки или цдшели). В выносе нуждались 45 - 50 % всех раненых. Доставленные в пункт сбора, таких было 79 человек, осматривались опытным врачом Объем оказания помощи ограничивался только контролем уже наложенных повязок, и при необходимости проводилась дополнительная помощь и эвакуация. Некоторые раненые, минуя пункт сбора, попадали в фельдшерский пункт, их было 13 человек, в сельскую больницу попали ] 8 человек, в Центральную районную больницу - 86 и в республиканские лечебные учреждения 9 раненых

Из пункта сбора, после оказания первой врачебной помощи, в зависимости от характера ранения и нуждаемости в лечении переведены в фельдшерский пункт - 8 человек, в сельскую больницу - 15 и в Центральную районную больницу - 56 человек. Получив специализированную помощь в Центральной районной больнице, 82 человека переведены в различные специализированные Республиканские лечебные учреждения и по показаниям переведены 3 человека в г. Москву, 2 в г. Ростов - на - Дону и 4 в г. Моздок (схема).

Из схемы видно, что в фельдшерских пунктах была оказана помощь 21 человеку. Туда в основном направлялись и находились под наблюдением легкораненые с поверхностными касательными повреждениями, ссадинами, ушибами, подкожными гематомами и т д., т.е раненые, не требующие врачебного контроля и повторных лечебных манипуляций.

СХЕМА

ЛЕЧЕБНО-ЭВАКУАЦИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ НА ТЕРРИТОРИИ РЕСПУБЛИКИ ДАГЕСТАН В ПЕРИОД АВГУСТА-СЕНТЯБРЯ 1999г

8 чел.

33 чел. КХП

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ:

МЕД11ЦИНС КИЕ- С К \лды - ФЕ М,ДШЁ1Ч КИЙ ПУНКТ лу ГПНКТ СБОРА ГсБ^1 С Г \Ь< КАЯ БО ЧЬНИЦА

РАЙОННАЯ БОЛЬНИЦА

СХП - специалн трснкишая

чирурП1ч<ч кая помощь

КХП - кпч-лнфпцпроплт'ли

ХПрурП1Ч1><-К<1Я потчць

Москва Ростов Моздок

142 чел. СХП

Одной из структур, предназначенных для оказания первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи, являлись сельские больницы, где были сосредоточены 33 раненых. Следует заметить, что на этом этапе медицинской эвакуации наиболее ярко проявлялась тесная сопряженность оказания медицинской помощи легкораненым, включающая следующие критерии раненых, которые имеют возможности самостоятельного передвижения и самообслуживания, отсутствие повреждений крупных костей и суставов, магистральных сосудов и нервных образований, отсутствие проникающих ранений в полости тела и повреждений внутренних органов, отсутствие повреждений органов зрения, а также органов чувств и речи, возможность возвращения в строй в сроки до 60 суток.

В ЦРБ находились на лечении 142 человека, это в основном раненые средней и тяжелой степени поражения Нуждающиеся в специализированной медицинской помощи доставлялись для неотложной операции по жизненным показаниям (острая асфиксия, продолжающееся наружное или внутреннее кровотечение, ранение сердца и т.д), подлежащие срочным операциям после кратковременной подготовки (ранение живота с повреждением полых органов, синдромом нарастающего сдавления головного мозга и др.), нуждающиеся в интенсивной противошоковой терапии в условиях реанимационной палаты.

Совершенствование оказания медицинской помощи раненым в ЦРБ связано с рациональным подключением к лечебному процессу специалистов: нейрохирурга, офтальмолога, оториноларинголога, ангиохирурга, торакального, абдоминального хирурга, стоматолога - ортодонтолога, травматолога и т.д.

Нами использованы методы: лабораторные, электрокардиография, рентгенологические, ультразвуковые исследования грудной и брюшной полостей, лапароскопия, торакоскопия.

Несомненно, актуальное значение имела созданная постановлением Правительства Республики Дагестан 17.09.97 г. система «Медицина Катастроф». Приказом министра здравоохранения Республики Дагестан на период военных действий все лечебные учреждения были приведены в режим повышенной готовности, общее руководство по координации действий и организации оказания специализированной и квалифицированной медицинской помощи были возложены на службу медицины катастроф (СМК).

В этой критической ситуации слаженно и организованно взаимодействовали представители гражданской и военной медицины. При министерстве здравоохранения Республики Дагестан ежедневно заседал оперативный штаб. Именно здесь аккумулировалась последняя информация о количестве

пострадавших, отсюда давались конкретные и действенные указания по принятию срочных надлежащих мер по медико - санитарному обеспечению пострадавших.

Опыт организации медико - санитарного обеспечения в районах боевых действий в Республике Дагестан еще раз показал, насколько важно в подготовительный период пополнять запасы медицинского имущества, усиливать функциональные подразделения медицинским персоналом.

Кроме того, немаловажным является решение вопросов размещения, водоснабжения, питания и бытового обслуживания пострадавших, сотрудников медицинских учреждений и прикомандированных лиц.

Вопрос медицинской эвакуации требует особого рассмотрения, но бесспорной является важность заблаговременного усиления гражданской и военной медицинских служб санитарным транспортом, выделения средств и сил для ухода за ранеными в ходе эвакуации, отработка безопасных маршрутов. Учитывая большое количество труднопроходимых горных дорог, следует предусмотреть эвакуацию раненых вертолетами.

Практика ликвидации медико - санитарных последствий боевых действий в Республике Дагестан показала, что успешное решение задач по оказанию медицинской помощи пострадавшим зависит, в основном, от комплексного использования медицинских сил и средств различных министерств и ведомств, принимающих участие в этой работе.

Для анализа изучаемого материала применялся пакет статистической программы «Биостат» и электронные таблицы MS Excel 97.

Сила связи между развитием инфекционных осложнений ран и сроками поступления пострадавших в стационар оценивалась при помощи полихори-ческого коэффициента взаимной сопряженности Чупрова (К). Доли (Р), ошибки долей (р) и среднеквадратические отклонения (г) для количественных признаков вычисляли по известным формулам. Достоверность различий (Р) между долями в сравниваемых группах оценивали по критерию Стью-дента.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ

В работе представлены результаты анализов 205 случаев санитарных потерь среди сотрудников МВД во время войны в Дагестане (август - сентябрь 1999 г.).

Результаты исследования показывают, что одной из особенностей боевых действий был множественный характер ранений, в связи широким использованием боевиками заградительных полей, активным ведением огня из мино-

метов (гранатометов), из переносных зенитно - ракетных комплексов «Игла», «Стингер», ракетных установок, разных самодельных взрывных устройств и др. Изложенные особенности вооруженного конфликта, а также пренебрежительное отношение сотрудников к ношению стальных шлемов (использовались косьшочные повязки, спортивные шапочки) и неполное обеспечение их бронежилетами обусловили большое число осколочных ранений (63,4%) Отмечалась высокая частота минно - взрывных травм конечностей (62,5%).

Из всех 104 огнестрельных ранений конечностей 74 повреждений падало на нижние конечности (табл. I), из них в 46 случаях (62,2%; Р<0,01 по сравнению с пулевыми ранениями) были осколочными огнестрельными ранениями, в том числе с повреждением костей отмечено в 5 случаях, сосудов в 2-х случаях и нервов в 1 случае Из 30 случаев ранений верхних конечностей в 19 случаях (63,3%; Р<0,05 относительно пулевых ранений) бьши осколочными, в том числе с повреждением костей в 3-х случаях, сосудов в 2-х и нервов в 1 случае Затем по частоте осколочных ранений занимали голова и шея - 25 случаев, таз -11 случаев, торакоабдоминальные ранения - 8, живот - 8, при этом 2 - проникающие, позвоночник - 7, грудь - 6 случаев, в т.ч 1 случай проникающий. Множественных многообластных осколочных повреждений было 37 случаев

Исследование показало, что пулевое ранение составляло 75 случаев, при этом с ранением в голову и шею было 7 случаев, в живот - 8, в т.ч проникающее 7 случаев. Высоко число ранений нижних конечностей - 28 случаев, в т.ч. с повреждением костей 8 случаев, ранением сосудов и нервов по 1 случаю.

Характерными особенностями являлись множественные ранения деформированными пулями и осколками. Изменение формы пуль происходило вследствие удара о бронежилет.

Удельный вес числа пулевых ранений в грудь составил 8 случаев, из них проникающих было 3 случая. Ранений верхних конечностей было в 11 случаях, при этом повреждение костей было - 4, сосудов - 4 и нервов в I случае. Ранения позвоночника в 3-х случаях, в т ч повреждение спинного мозга в 1 случае. Сочетанное ранение в грудь и живот было в 5 случаях, таз в 5 случаях. Множественное многообластное пулевое ранение было в 2-х случаях

Соотношение числа пулевых и осколочных ранений в общей структуре равнялось 0,57 к 1.

Таблица 1

Распределение санитарных потерь от боевых огнестрельных ранений в зависимости от локализации и вида ранящего снаряда

Область и характер ране- Всего Виды ранений

нии ранений

Абс. % Пулевые Осколочные

число Абс. число % Абс. число % Р

Голова в том числе про- 28 13,7 6 21,4 22 78,6 <0,001

никающие 4 4

Шея 4 1,9 1 25,0 3 75,0 <0,05

Позвоночник в том числе с 10 4,9 3 30,0 7 70,0 <0,05

повреждением спинного

мозга 2 1 1

Грудь в том числе прони- 14 6,8 8 57,1 6 42,9 >0,05

кающие 4 3 1

Живот в том числе прони- 16 7,8 8 50,0 8 50,0 >0,05

кающие 9 7 2

Грудь и живот (торакоаб- 13 6,4 5 38,5 8 61,5 >0,05

доминальные ранения)

Таз в том числе с повреж- 16 7,8 5 31,3 11 68,7 -0,02

дением:

костей 1 1

внутренних органов 1 I

Верхняя конечность 30 14,6 11 36,7 19 63,3 <0,05

в том числе с повреждением: костей 7 4 3

сосудов нервов 6 2 4 1 2 1

Нижняя конечность 74 36,1 28 37,8 46 62,2 <0,01

в том числе с повреждением: костей « 13 8 5

сосудов 3 1 2

нервов 2 1 1

Всего 205 100 75 36,6 130 63,4 <0,001

Примечание Цифры, приведенные жирным шрифтом - % к общему количеству ранений; обычным - % от числа ранений соответствующей локализации; Р - достоверность различий частоты встречаемости между пулевыми и осколочными ранениями.

Анализ материалов боевых действий показал, что легкораненые составили 50 (24,3%) человек от всех пострадавших с огнестрельными ранениями В основном, это были ранения мягких тканей различных областей тела: ранения головы в 6 случаях; ранения шеи в 2-х случаях; позвоночника в 4 случаях; живот - 2; грудь - 6; грудь и живот - 1; таз -1; конечности в 28 случаях и в т.ч. множественные (многообластные) у 4 человек. Наибольшее число легкораненых 28 (27,5%) - это раненые в конечности. Обращает на себя внимание значительная доля повреждений мягких тканей головы и груди (последние случаи объясняются неполным обеспечением бронежилетами).

Приведенные данные свидетельствуют о большой тяжести боевых огнестрельных ранений. Так, из числа этих ранений за всю войну 26,6% были тяжелыми, 49,1% - средней тяжести, 24,3% - легкими.

АНАЛИЗ И ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ РАНЕНЫМ

Розыск, оказание первой медицинской помощи, вынос и вывоз раненых в обстановке боя одна из труднейших задач.

При подготовке младшего медицинского состава или лиц из местных добровольцев, изъявивших свое желание оказывать помощь раненым, важное значение имеет не только обучение приемам оказания первой медицинской помощи, но и способам передвижения к раненым и выноса их с поля боя При этом лица, предназначенные к оказанию первой медицинской помощи, использовали маскировку и рельеф местности Особенно в этом помогали местные жители, которые знают каждый участок своих гор, а также могли найти благоприятные моменты в ходе боя (перенос противником Огня на другие цели, уничтожение или подавление его огневых средств, успешное продвижение своих отрядов и тд.). Приближались они к раненому иногда короткими (в течение не более 3-5 сек.) перебежками, от укрытия к укрытию, по - пластунски, а оттаскивали их разными способами, не причиняя дополнительных травм (на боку, на спине, с помощью носилочной лямки, плащ - палатки, накидки или шинели). Использование плащ - палатки, накидки или шинели при перемещении раненых крайне тяжелый способ для оказывающего помощь. Мучительный он и для раненого из - за наличия выступающих камней и бугорков, а зимой ледовых участков (выступов), а также впадин и трещин в плотном снежном насте.

Транспортирование по склонам гор с помощью плащ - накидки на шесте было очень затруднительно, т.к вызывала боль в местах упора шеста в плечи носильщиков и большое число падений последних Перед вижения санитаров с носилками связано с рядом неудобств спереди и сзади, особенно на подъемах и

спусках, Натыкаются друг с другом при движении, что приводит к нарушению синхронности движения и падениям. Однако делать это было необходимо, чтобы предупредить вторичное поражение раненого и самого санитара в условиях массированного огня противника. При условиях ограниченной видимости переносили раненых на руках либо один, либо двое. Наиболее удобно было переносить с помощью носилочной лямки и на санитарных носилках. Скорость движения при переносе раненого на носилках не превышала 1,5 - 2 км/ч. После каждого 200 - 300 м пути носилочное звено отдыхало в течение 5-7 мин В некоторых случаях для прикрытия действий санитаров, санитаров - носильщиков командиры распоряжались подавлять огневые точки противника или применять дымовые завесы.

Для розыска раненых ночью санитары - носильщики и выделенные лица вставали в цепь с таким расчетом, чтобы можно было видеть друг друга и надежно просматривать местность. Под руководством старшего группы (командира санитарного отделения) цепь без шума продвигалась вперед (иногда ползком), тщательно просматривая воронки от снарядов, окопы, кусты Если уверенности в том, что все раненые обнаружены не были, цепь сначала двигалась в направлении к фронту, а затем во фланговом направлении, т.е. вдоль и поперек

При выносе раненых на расстоянии свыше 500 - 600 м. звенья санитаров -носильщиков расставлялись так, чтобы между ними было не более 3-5 мин ходу. При выносе раненых по способу подставы (эстафетному) каждое носилочное звено переносило раненого на своем участке до соседнего участка (звена), передавало раненого на носилках и возвращалось обратно с порожними носилками, полученными взамен. Способ оказался эффективным в оборонительном бою на сильно пересеченной и горной местности.

За день боя одно носилочное звено на носилках выносило на расстоянии 400-500 м до 8 - 10 раненых. При оттаскивании раненых на плащ - палатке, накидке, шинели число их уменьшалось вдвое, трое Силами медицинской службы с поля боя выносили до 35 - 45% раненых. Во многом эти показатели зависели от интенсивности боя и характера местности.

Сроки доставки раненых до пункта сбора по оказанию врачебной помощи было 3 часа, в эти сроки были доставлены 90,8% раненых. Только из - за непогоды, трудностей эвакуации в горах она оказалась в более поздние сроки 9 раненым. Эти пострадавшие, а также раненые с острой кровопотерей, травматическим шоком, ранением грудной и брюшной полостей, которым была оказана лишь первая медицинская помощь и не проводилась инфузионная терапия, не получив квалифицированную хирургическую помощь, поступали

в больницу, госпиталь, как правило, в тяжелом состоянии. Несомненно, эти изменения сказывались на тяжести и исходах ранений.

Вынос раненых, как правило, проводили в направлении движения санитарного транспорта. Последний старались выдвигать как можно ближе к пострадавшим, чтобы сократить путь выноса и облегчить работу санитаров - носильщиков. Для перевозки раненых из пункта сбора преимущественно использовался санитарный автотранспорт, а в 15 случаях, где не было возможности использовать санитарный автотранспорт, была использована 2-х колесная горная повозка, запряженная быками, куда устанавливались носилки.

В горах в некоторых участках, куда невозможно было подойти на колесном транспорте, была использована разработанная нами гужевая волокушка. Для этого использовались два срубленных ствола дерева, толщиной чтобы выдерживали вес раненого (10-12 см в диаметре), длиной не менее 2,5 метров. Толстые концы стволов скрепляются веревкой в 50 см друг от друга, получивший хомут накидывают на седло, находящееся на ослике. Затем веревкой наматывают на всем протяжении этих деревянных стволов, так чтобы пострадавший мог свободно помещаться на получившуюся выемку. Дис-тальные концы этих стволов сводятся друг с другом, и делается упор на землю При отсутствии стволов дерева можно использовать кусты, удлиняя их, завязывая несколько ветвей между собой. Затем эти кусты должны быть обмотаны веревкой, так чтобы при укладывании раненый мог бы свободно помещаться При этом можно натянуть сверху плащ-накидкой или шинелью, а потом застегнуть ее пуговицы. Предлагаемое устройство продето тесмами, ремнями или капроновым шнуром, позволяющим обматывать раненого на гужевой волокушке. Один из санитаров держит за узду ослика и идет впереди, а второй - у ног удерживает веревку, фиксированную к дистальному концу волокушки, регулируя транспортировку раненого. При отсутствии 2-х санитаров, один человек вожжами регулирует движения ослика и находится на конце волокушки, держа за страховую веревку на дистальном конце ее. За весь период испытаний на довольно крутых склонах (30 - 45°), как вверх, так и вниз не приводило к падениям раненых. Гужевая волокушка представляет собой прокладку под спину и таз, и устройство в виде каркаса позволяет придавать нижним конечностям любое удобное положение и фиксировать их (с иммобилизацией в случае перелома). Она может использоваться при любой форме рельефа и позволяет избежать дополнительного травмирования пострадавшего при продвижении. Гужевая волокушка легко транспортируется. Наличие боковых ремней на стволах позволяет предотвратить выпадение транспортируемого. Существенных неудобств при транспортировании не отмечалось.

Полученные сравнительные результаты дают возможность рекомендовать разработанные нами средства для оснащения санитарных звеньев в частях и подразделениях, несущих службу в горных районах и в различных условиях времени года.

Следует отметить, что по узким горным тропинкам более подходящим гужевым средством являются ослики Они проходимые, стойкие и выносливые в горах. Местному жителю со своим осликом этим средством удалось доставить 18 раненых и больных в пункт сбора ближе к автомобильной дороге, а оттуда их эвакуировали автомобильным транспортом.

Выделение потока легкораненых происходит самопроизвольно, где, уже начиная с поля боя, получив медицинскую помощь, часть раненых продолжают выполнять задачи и лишь после завершения активных боевых действий, самостоятельно выдвигаются с поля боя в медицинский пункт "гнездо раненых", где им оказывается доврачебная медицинская помощь.

На данном этапе легкораненые подразделяются на две группы: одни, получив минимальное медицинское пособие, возвращаются в свои подразделения. другие направляются на последующие этапы медицинской эвакуации.

Распределение легкораненых в зависимости от сроков лечения было следующее- до 10 суток - 21 человек; И - 20 суток -13 человек; 21 - 30 суток - 6 человек; 31 - 40 суток - 4 человека; 41 - 50 суток - I и более 60 суток - 5 человек.

Нами проведено сравнение сроков лечения легкораненых с частым развитием инфекций. Выявлена следующая зависимость (коэффициент Чупрова К>0,3) при поступлении в стационар в сроки: до 10 суток у раненых не было нагноения ран; от 11 до 20 суток - в 5 случаях из 13 имелся незначительный инфильтрат вокруг раны; от 21 до 30 суток - из 6 раненых у 5 наблюдалось нагноение и инфильтраты; от 31 до 40 суток - у 3 нагноение из 4 пострадавших; от 41 до 60 суток и выше у всех раны нагнаивались. Эти данные показывают, что возрастание сроков лечения у раненых в мягкие ткани свыше 20 дней в значительной мере определяются развитием у них раневой инфекции. В среднем же она возникла у 37 %, т.е. у каждого третьего раненого. Установлено, что эти категории раненых, получив первую помощь в фельдшерско - акушерском пункте и сельской больнице, без осмотра хирурга, отбыли к месту жительства и не получили в ранние сроки первичную хирургическую обработку (ПХО) огнестрельных повреждений.

Наблюдение показало, что лечение огнестрельных ран и своевременное возвращение раненых в строй сопряжены с созданием организационных предпосылок для проведения ранней ПХО хирургом или травматологом. Оптимальные сроки, к которым нужно стремиться составляют 4 - 6 ч. от момен-

та ранения. Наш опыт показывает, что профилактическое применение антибиотиков не способно полностью устранить ущерб, связанный с задержкой ПХО. Антибиотик дополняет, но не заменяет хирургическое вмешательство (табл. 2).

Таблиц 2

Структура и характер оперативных вмешательств,

выполненных в медицинских учреждениях_

Характер операции Абсолютное число % 95%ДИ

Первичная хирургическая обработка ран 111 54,2 от 47,3 до 60,8%

Отсроченная хирургическая обработка ран 25 12,2 от 8,4 до 17,4%

Трепанация черепа 5 2,4 от 1 до 5,6%

Торакоцентез 7 3,5 От 1,7 до 6,9%

Лапароцентез 13 6,4 От 3,7 до 10,5%

Лапаротомия 9 4,5 От 2,3 до 8,1%

Ампутация конечности 5 2,4 От 1 до 5,6%

Скелетное вытяжение 14 6,8 От 4,1 до 11,1%

Сосудистый шов 4 1,8 От 0,8 до 4,9%

Операция на позвоночнике 2 0,9 От 0,3 до 3,5%

Прочие операции 10 4,9 От 2,7 до 8,7%

Итого 205 100,0

Примечание. 95%ДИ - 95% доверительный интервал.

По данным анализа историй болезней и аналитических сведений средние сроки лечения раненых составили 40,3 суток, возвращены в строй - 140 (68,3%, 95%ДИ от 61,6 до 74,3%) человек, отпущены в отпуск, направлены на санаторно-курортное лечение - 34 (16,6%; 95%ДИ от 12,1 до 22,3%) человека, уволены из рядов службы - 16 (7,8%; 95%ДИ от 4,9 До 12,3%) человек и летальность составляет 15 (7,3%; 95%ДИ от 4,5 до 11,7%) человек.

Установлено, что более половины раненых рассматриваемой группы (64 %) может завершить лечение в амбулаторных условиях.

Анализ показал, что сроки оказания раненым специализированной хирургической помощи были минимальными при сокращенных вариантах этапного лечения. Так, при доставке пострадавших на этап специализированной медицинской помощи, сразу после оказания доврачебной, первой врачебной помощи, помощь в течение первых суток бьша оказана 95,6% раненым. Лучшие исходы отмечены у раненых, прошедших минимальное количество

этапов медицинской эвакуации до получения специализированной медицинской помощи.

Показатели были лучше при сокращении вариантов, когда раненые после оказания им ДВП или ПВП сразу доставлялись в специализированные лечебные учреждения.

Установлено, что сокращение числа этапов медицинской эвакуации улучшает исходы лечения раненых. Причем, лучшие результаты достигнуты у раненых в голову, конечности, грудь, живот и таз в случаях, когда раненым оказывалась медицинская помощь по III - IV варианту. При указанных ранениях значительно чаще развиваются жизнеугрожающие последствия' пневмоторакс, внутреннее и наружное кровотечение, шок и острая кровопотеря (табл. 3).

Таблица 3

Исходы лечения раненых в зависимости

от вариантов этапного лечения_

Варианты этапного лечения Количество больных Исходы лечения

Абс. число % Число осложнений Летальность

Абс. число % 95% ДИ (от-до в%) Абс. число % 95% ДИ (от-до в%)

1..ДВП-КХП 33 16,1 11 33,3 19,8-50,4 0 0 0-10,4

П.ДВП-ФП 21 10,2 9 42,9 24,5-63,5 0 0 0-15,5

Ш.ДВП- пвп- СХП 142 69,3 25 17,6 12,2-24,7 14 9,9 6-15,9

IV. ДВП-СХП 9 4,4 0 0 0-29,9 1 11,1 2-43,5

Всего 205 100 45 21,9 16,8-28,1 15 7,3 4,5-11,7

Примечание 95%ДИ - 95% доверительный интервал.

Исследование показало, что двухэтапная система медицинского обеспечения раненых в вооруженных конфликтах может полноценно работать при соблюдении следующих условий: 1) оказание в зоне боя полноценной дос-тационарной медицинской помощи (первой доврачебной, первой врачебной), обеспечивающей возможность дальнейшей эвакуации раненых; 2) развертывание в зоне боевых действий (на основных эвакуационных направлениях) многопрофильных специализированных хирургических учреждений на базе

межрайонной больницы, путем придания им групп медицинского усиления из республиканского центра; 3) организация ранней эвакуации раненых из зоны вооруженного конфликта в специализированные лечебные учреждения авиационным транспортом (вертолетами).

В организации медицинской помощи раненым большое значение имела организованная в республике система «Медицина катастроф», при которой в каждом городе, районе республики были организованы врачебные бригады оперативного реагирования, специализированные врачебные и врачебно - сестринские бригады, готовые оперативно оказывать медицинскую помощь в экстремальных условиях, а также созданы резервы медикаментов, перевязочных средств, других материалов медицинского назначения.

Серьезным экзаменом для сотрудников медицины катастроф, как и для всего здравоохранения, стала война с бандформированиями из Чечни. За этот период были задействованы 85 специальных оперативных бригад. В эвакуации раненых из зоны боевых действий участвовали 35 районных санитарных машин и санитарная авиация. Всего было сделано 32 вертолетных вылета. Для обеспечения быстрой транспортировки раненых в больницы в аэропорту круглосуточно дежурили 129 единицы автотранспорта и 143 специалиста. В период наиболее ожесточенных боев ежедневно было задействовано 25 бригад врачей Бригады выезжали на места, чтобы эвакуировать раненых в г. Махачкалу, доставить специалистов различного профиля в районные больницы. В пути следования раненых, нуждающихся в искусственной вентиляции легких, сопровождали врачи - реаниматологи.

За период военных действий на территории Дагестана при участии специалистов Дагестанского Центра медицины катастроф в общей сложности «по воздуху» удалось эвакуировать 476 раненых, (сюда входят и раненые из других военных структур и гражданское население), 30 % (144 человек) из которых перевозились под искусственной вентиляцией легких.

По приказу Министерства Здравоохранения Республики Дагестан было организовано 129 мобильных бригад медиков общего профиля, четко отработана схема оповещения врачей, помимо этого функционировали санитарная авиация и закрепленные за центром машины. Кроме того, в случае необходимости ДЦМК мог задействовать весь автопарк станции «скорой помощи».

Благодаря добросовестной работе персонала гражданского и военного здравоохранения удалось спасти жизни многим крайне тяжелым раненым.

выводы

1. Медицинской службе в горных районах, особенно в приграничных конфликтно-опасных зонах, необходимо иметь медико - географическую карту с обозначением местности для развертывания медицинского объекта в случае военных действий, возможности максимального приближения к линии боевых действий, эффективного и своевременного оказания медицинской помощи раненым.

2. В структуре травм по локализации ранения нижних конечностей составили 36,1 %, головы и шеи - 15,6 %, верхних конечностей - 14,6 %, живота и таза по 7,8 %, груди - 6,8 %, груди и живота - 6,4 % и позвоночника - 4,9 %. Это необходимо учитывать при организации медицинской помощи и повышении квалификации врачей.

3 В условиях локальных военных действий значительно возрастает число ранений в голову, шею, грудь, живот и позвоночник, которые относятся к тяжелым ранениям и могут привести к летальным исходам. Доля таких раненых составила более половины (51,9%) всех тяжелораненых, что требует использования защитных средств с целью снижения числа тяжелых поражений

4 Исходы лечения ранений за период Дагестанских военных событий возвращено в строй 84,9 % раненых (Р •=" 0,001), в том числе 16,6 % после отпуска и санаторно-курортного лечения, уволено из рядов службы - 7,8 % и летальность составила 7,3 %.

5 Анализ и оценка историй болезней и аналитических сведений раненых позволили установить, что особенностью санитарных погерь в Дагестанских военных событиях является превалирование ранений минно - взрывного характера (63,4 %; Р<0,001 по отношению к пулевым ранениям), а также часто встречались ранения в голову, как результат снайперской войны и пренебрежительного отношения сотрудников к ношению стальных шлемов.

6 Исследование показало прямую зависимость эффективности неотложной хирургической помощи от сроков ее оказания при всех локализациях ранений и во всех группах мероприятий Установлена выраженная тенденция к снижению эффективности лечения при увеличении сроков на этапах оказания медицинской помощи'

а) в наибольшей мере снижение эффективности медицинской помощи по времени ее оказания прослеживается в группе неотложных хирургических мероприятий, а в наименьшей - в группе отсроченных оперативных вмешательств;

б) эффективность медицинских мероприятий при сроках оказания помощи до 4 часов в группе неотложных хирургических мероприятий составили

34,7% (Р<0,01 по сравнению со сроками оказания помощи 12 и более часов), в группе срочных - 30,6 % и в группе отсроченных - 24,4 %;

в) при сроках оказания помощи до 12 часов в группе неотложных оперативных вмешательств эффективность составила 24,3 %, в группе срочных вмешательств - 23,9% и в группе отсроченных - 27,7 %;

г) при сроках оказания хирургической помощи через 12 и более часов эффективность в группе неотложных оперативных вмешательств составила 17,1 %, в группе срочных - 26,2% и в группе отсроченных - 29,7 %.

7. Для повышения качества лечения раненых и снижения частоты осложнений, необходимым является организация этапного лечения по Ш - IV вариантам, когда раненые, получив первую медицинскую помощь, из поля боя непосредственно эвакуируются в специализированные лечебные учреждения (центральная районная больница).

8 Использование авиационного транспорта и аэродромов (посадочных площадок) при благоприятной боевой и метеорологической обстановке может значительно увеличить удельный вес эвакуируемых по воздуху. В то же время в отдельные периоды (дни боевых действий) из - за отсутствия указанных условий раненые могут эвакуироваться автомобильным и гужевым транспортом В местах, где нет возможности использовать колесный транспорт можно использовать предложенную нами волокушку (носилка с жердями, укрепленная на ослике).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проблема подготовки врачей - горноспасателей, особенно после трагедий и катастроф последнего времени, приобрела чрезвычайно большую актуальность Подготовкой их должны заниматься органы здравоохранения и военно-медицинская служба не на общественных началах, а по специально утвержденным учебным программам медицинских вузов соответствующих регионов.

2. В учебных планах и программах медицинских вузов на изучение курса военно-медицинской географии отведено недостаточно времени. В связи с этим врачи (офицеры запаса) обязаны на местах изучать природные и социально - экономические условия, оказывающие влияние на их здоровье.

3. Учитывая особенности климатических условий в горах и тяжелое клиническое течение ранений, необходимо включить в обязанности санинструкторов и фельдшеров оказание первой медицинской помощи не только в общепринятом, но и в несколько расширенном объеме с элементами реанимационной помощи (наружный массаж сердца, искусственная вентиляция лег-

ких, устранение нападения языка, очищение наружных дыхательных путей от слизи и рвотных масс и т.д.).

4. Все раненые с огнестрельными ранениями, независимо от степени тяжести должны пройти осмотр хирурга или травматолога для проведения полноценной первичной хирургической обработки ран, что значительно уменьшит число гнойных осложнений.

5. Показатели эффективности медицинской помощи по срокам ее оказания могут быть улучшены благодаря применению комплекса мероприятий, специально организованного военным и гражданским здравоохранением

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Особенности профилактики инфицирования ран на этапах медицинской эвакуации // Всероссийская научно - практическая конференция хирургов, посвященная 55-летию научного хирургического общества на Кавказских минеральных водах - Пятигорск. -2001- С. 129-130.

2 Послеоперационный перитонит у раненых в живот // Материалы Республиканской научно - практической конференции, посвященной 70-летию проф. М.Т.Таукенова - Нальчик. - 2001.- С 89-90 (Джамбулатов А.С).

3. Проникающие ранения живота с повреждением кишечника // Труды XV съезда хирургов Дагестана - Махачкала,- 2002 - С.65-68 (Джамбулатов A.C.).

4. Территориальная медицинская помощь раненым в вооруженных конфликтах в Дагестане // Труды XV съезда хирургов Дагестана. - Махачкала.-2002.- С.225-227.

5 Медицинская помощь раненым в локальных военных конфликтах в Дагестане (август - сентябрь 1999 г.) // Сборник научных трудов Дагестанской медицинской академии Юбилейный выпуск, том П. - Махачкала- 2002-С. 178-180 (Джамбулатов A.C.).

6. Медицинское обеспечение в период военных событий (август - сентябрь 1999г) в Дагестане, его оценка и значение в деле победы // Сборник научных трудов Дагестанской государственной медицинской академии. Юбилейный выпуск, том П - Махачкала.- 2002.- С. 180-182.

7 Некоторые особенности транспортировки пострадавших в горах // Материалы П Республиканской научно - практической конференции «Новые технологии в медицине». - Махачкала.- 2003.- С. 167-169.

8. Организация медицинской помощи раненым в горных условиях (по материалам военных действий в Дагестане августе - сентябре 1999 г.) // Сбор-

ник научных трудов, посвященный 75 - летаю проф. С.Д. Атаева - Махачкала,-2003.-С. 142-146.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКОЕ ПРЕДЛОЖЕНИЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гужевая волокушка для транспортировки раненых в горах. Удостоверение на рационализаторское предложение №03 - 1229 от 27 мая 2003 г. выданное ДГМА.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БСМП - больница скорой медицинской помощи

ВМЖ - военно-медицинский журнал

ВОВ - Великая Отечественная война

ГВМУ - Главное военно-медицинское управление

ДВП - доврачебная помощь

ДГМА - Дагестанская государственная медицинская академия

ДЦМК - Дагестанский центр медицины катастроф

ИВ Л - искусственная вентиляция легких

КХП - квалифицированная хирургическая помощь

МВД - министерство внутренних дел

МВТ - минно-взрывная травма

НГЗ - назогастральный зонд

ПВП - первая врачебная помощь

ППСМ - патрульно-постовая служба милиции

ПХО - первичная хирургическая обработка

СМК - служба медицины катастроф

СМП - специализированная медицинская помощь

СХГ1 - специализированная хирургическая помощь.

УЗИ - ультразвуковое исследование

УМС - управление медицинской службы

ФП - фельдшерская помощь

ЦРБ - центральная районная больница

Автор выражает искреннюю благодарность научным руководителям д.м.н., профессору кафедры хирургии ФПК и ППС ДГМА Магомедову Абакару Зульпукаровичу и заведующему кафедрой общественного здоровья и здравоохранения ДГМА, джн., профессору Гаджиеву Рашиду Сей-фиевичу, научному консультанту - заместителю главного врача республиканского травматологического центра, заведующему кафедрой травматологии и ортопедии ФПК и ППС ДГМА д.м.н., профессору Абакарову Абакару Алиевичу, а также всем сотрудникам кафедр хирургии, травматологии и ортопедии ФПК и ППС за содействие в проведении исследований.

»189 47.

РНБ Русский фонд

2005^4 16229

Сдано в набор 8.10,04г. Подписано в печать 11.10.04г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Печ. л. 1,5. Тираж 100. Заказ 160.

Издательско-полиграфический центр ДГМА Махачкала, ул. Ш.Алиева,1.

В мире за последние годы политическая обстановка претерпела значительные изменения. Исчезла постоянная угроза глобальной войны, но значительно расширилась география межэтнических территориальных противоречий, которые в ряде случаев перерастают в локальные вооруженные конфликты различного масштаба, интенсивности и продолжительности [114]. Эти конфликты имеют ряд особенностей форм и методов медицинского обеспечения войск. Не случайно в этой связи значительно возрос интерес военных специалистов к особенностям локальных войн и вооруженных конфликтов. Это в полной мере относится и к организации медицинского обеспечения войск, в т.ч. к оказанию медицинской помощи и лечению раненых. Вновь подтвердилась неразрывная связь форм и методов медицинского обеспечения войск со стратегией и тактикой их применения [105]. Об этом отчетливо свидетельствует опыт боевых действий в Дагестанской республике с рядом особенностей, где ведение боевых действий на территории носило преимущественно маневрированные формы и способы вооруженной борьбы (малыми группами на изолированных направлениях). В сложившихся условиях организация лечебно - эвакуационных мероприятий имела ряд существенных особенностей.

Проблема оказания помощи пострадавшим в горячих точках страны во время региональных вооруженных конфликтов представляет несомненную актуальность. В этой связи, огромное значение имеет организованная постановлением Правительства Российской Федерации в 1994 г. за № 420 Всероссийская служба медицины катастроф, ориентированная на оказание помощи пострадавшим при катастрофах как мирного, так и военного времени [71, 118, 136]. Во исполнения данного постановления Правительством Республики Дагестан в 1997 г. за № 155 была создана система «Медицина Катастроф».

Опыт медицинского обеспечения боевых действий войск в минувшей войне свидетельствует о том, что работа медицинской службы по розыску, сбо-j>y, оказанию первой медицинской помощи раненым в бою, их выносу и вывозу связана с наибольшими трудностями. Оказание такой помощи в горных условиях имеет свои особенности [63, 91].

Вместе с тем, анализ литературных данных показывает, что эта проблема еще не решена полностью и требует дальнейшего совершенствования.

Нам представляется, что в современных условиях особенно сложна организация сбора и выноса (вывоза) раненых из подразделений, ведущих бой на боевых машинах пехоты, бронетранспортерах, мотострелков и т.д. При любых обстоятельствах одной из главных задач медицинской службы является обеспечение непрерывного и своевременного оказания первой медицинской помощи пострадавшим, сбор и вынос (вывоз) их с поля боя [74].

Для решения этой задачи крайне необходимо быстро и точно определить потребность в средствах сбора и вывоза с учетом распределения их по подразделениям. Однако существующие методики расчета, основанные на опыте прошлых войн, не отвечают требованиям сегодняшнего дня, т.к. не учитывают тяжесть ранений, связанных с современным оружием, не учитывают ряд факторов, влияющих на эффективность работы средств сбора и вывоза, и в первую очередь, медико - географические условия района боевых действий.

Опыт Великой Отечественной войны в значительной степени основан на оказании медицинской помощи на открытой местности, в этих условиях работа санитарных транспортеров, звеньев санитаров облегчена, но при этом сбор раненых, высаженных из боевой техники, затруднен ввиду огневого воздействия противника [67, 112, 113]. Иногда сбор, вывоз и вынос раненых с поля боя необходимо бывает прикрыть огнем артиллерии и минометов или дымовыми завесами. На пересеченной местности, особенно в горных условиях, создаются более благоприятные условия для укрытия раненых и скрытой работы средств сбора, оказания медицинской помощи и вывоза, однако, в этом случае, снижается производительность последних из - за малой и трудной проходимости местности.

В этой связи, проведение правильных предварительных расчетов с учетом целого комплекса факторов, влияющих на эффективность работы сил и средств медицинской службы, будет способствовать доставке раненых на этапы медицинской эвакуации в установленные сроки и улучшению исходов лечения.

Целью настоящего исследования является научное обоснование основных направлений совершенствования организации медицинской помощи раненым в горных условиях и на этапах медицинской эвакуации.

В работе были поставлены следующие задачи:

- исследовать медико - географические особенности местности боевых действий для организации и оказания медицинской помощи раненым в горных условиях;

- изучить клиническую характеристику огнестрельных ранений, полученных в боевых действиях в горных условиях;

- провести анализ санитарных потерь среди сотрудников МВД в ходе боевых действий;

- провести анализ и оценку результатов оказания медицинской помощи раненым во время военных событий;

- разработать рекомендации и предложения, направленные на совершенствование организации медицинской помощи раненым в горных условиях и на этапах медицинской эвакуации.

Научная новизна:

Впервые дана оценка применения различных видов транспортировки раненых в горных условиях и на этапах медицинской эвакуации.

Предложен новый способ вывоза раненых с поля боя в горных условиях.

Проанализированы исходы лечения раненых в зависимости от вариантов этапного лечения.

Предложена целесообразность подготовки врачей - горноспасателей по специальным программам.

Даны предложения по включению в учебные планы и программы медицинских ВУЗов изучение военно - медицинской географии с учетом горных условий.

Практическая значимость работы:

По материалам диссертации разработаны рекомендации и предложения, направленные на совершенствование организации и оказания медицинской помощи раненым в горных условиях и на этапах медицинской эвакуации.

Даются рекомендации и предложения по профилактике инфицирования огнестрельных ран и клинической характеристике течения патологического процесса в организме у пострадавших с огнестрельными ранениями, и оказанию медицинской помощи.

Рекомендованы методы перевозки и хранения медицинского материала в горных условиях.

Предложено территориальное укрепление профессионально подготовленными медицинскими кадрами для организации и оказания специализированной помощи на местах.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Новые подходы к оказанию медицинской помощи раненым на поле боя в горных условиях.

2. Особенности транспортировки раненых с поля боя до пункта назначения для оказания квалифицированной и специализированной помощи.

3. Оценка эффективности различных вариантов хирургических и организационных аспектов оказания первой помощи раненым в горной местности.

4. Территориальное укрепление медицинских служб в приграничных конфликте - опасных зонах и обеспечение их необходимыми медицинскими силами и средствами в горной местности.

Внедрение в практику. Результаты исследования по вопросам оказания помощи в горных условиях включены в учебные программы преподавания на кафедрах хирургии, травматологии и ортопедии курсантам факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО «ДГМА МЗ СР РФ».

Материалы работы внедрены в деятельность практических хирургов в клинике хирургии ФПК и ППС ДГМА.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены: на Всероссийской конференции хирургов, посвященной 55-летию научного хирургического общества на Кавказских минеральных водах (Пятигорск, 2001); Республиканской научно - практической конференции, посвященной 70-летию заведующего кафедрой факультетской хирургии Кабардино-Балкарского государственного университета, профессора М.Т. Таукенова (Нальчик, 2001); общеклинической конференции кафедры хирургии ФПО; XV съезде хирургов Дагестана (Махачкала, 2002); научно - практической конференции, посвященной 70-летию Дагестанской государственной медицинской академии (Махачкала, 2002); заседании Дагестанского хирургического общества им. Р.П. Аскерхано-ва, посвященной 75-летию проф. С.Д. Атаева (Махачкала, 2003); на межкафедральной научной конференции ДГМА (Махачкала, 26.12.2003).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ и получено удостоверение на 1 рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований (3 главы), заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 10 таблицами, 1 схемой, 41 рисунками и фотографиями. Список литературы включает 122 отечественных и 17 иностранных источников.

Выводы

1. Медицинской службе в горных районах, особенно в приграничных конфликтно-опасных зонах, является необходимым, иметь медико - географическую карту с обозначением местности для развертывания медицинского объекта в случае военных действий, для возможности максимального приближения к линии боевых действий, эффективного и своевременного оказания медицинской помощи раненым.

2. В структуре травм по локализации ранения нижних конечностей составили 36,1 %, головы и шеи - 15,6 %, верхних конечностей - 14,6 %, живота и таза по 7,8 %, груди - 6,8 %, груди и живота - 6,4 % и позвоночника - 4,9 %. Это необходимо учитывать при организации медицинской помощи и повышении квалификации врачей.

3. В условиях локальных военных действий значительно возрастает число ранений в голову, шею, грудь, живот и позвоночник, которые относятся к тяжелым ранениям и могут привести к летальным исходам. Доля таких раненых составила более половины (51,9%) всех тяжелораненых, что требует использования защитных средств с целью снижения числа тяжелых поражений.

4. Исходы лечения ранений: за период Дагестанских военных событий возвращено в строй 84,9 % раненых (Р < 0,001), в том числе 16,6 % после отпуска и санаторно-курортного лечения, уволено из рядов службы - 7,8 % и летальность составила 7,3 %.

5. Анализ и оценка историй болезней и аналитических сведений раненых позволили установить, что особенностью санитарных потерь в Дагестанских военных событиях является превалирование ранений минно - взрывного характера (63,4 %; Р<0,001 по отношению к пулевым ранениям), а также часто встречались ранения в голову, как результат снайперской войны и пренебрежительного отношения сотрудников к ношению стальных шлемов.

6. Исследование показало прямую зависимость эффективности неотложной хирургической помощи от сроков ее оказания при всех локализациях ранений и во всех группах мероприятий. Установлена выраженная тенденция к снижению эффективности лечения при увеличении сроков на этапах оказания медицинской помощи: а) в наибольшей мере снижение эффективности медицинской помощи по времени ее оказания прослеживается в группе неотложных хирургических мероприятий, а в наименьшей - в группе отсроченных оперативных вмешательств; б) эффективность медицинских мероприятий при сроках оказания помощи до 4 часов в группе неотложных хирургических мероприятий составили 34,7% ( Р<0,01 по сравнению со сроками оказания помощи 12 и более часов ), в группе срочных - 30,6 % и в группе отсроченных - 24,4 %; в) при сроках оказания помощи до 12 часов в группе неотложных оперативных вмешательств эффективность составила 24,3 %, в группе срочных вмешательств - 23,9% и в группе отсроченных - 27,7 %; г) при сроках оказания хирургической помощи через 12 и более часов эффективность в группе неотложных оперативных вмешательств составила 17,1 %, в группе срочных - 26,2% и в группе отсроченных - 29,7 %.

7. Для повышения качества лечения раненых и снижения частоты осложнений, необходимым является организация этапного лечения по III - IV вариантам, когда раненые, получив первую медицинскую помощь, из поля боя непосредственно эвакуируются в специализированные лечебные учреждения (ЦРБ).

8. Использование авиационного транспорта и аэродромов (посадочных площадок) при благоприятной боевой и метеорологической обстановке может значительно увеличить удельный вес эвакуируемых по воздуху. В то же время в отдельные периоды (дни боевых действий) из - за отсутствия указанных условий раненые могут эвакуироваться автомобильным и гужевым транспортом. В местах, где нет возможности использовать колесный транспорт можно использовать предложенную нами волокушку (носилка с жердями, укрепленная на ослике).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проблема подготовки врачей - горноспасателей, особенно после трагедий и катастроф последнего времени, приобрела чрезвычайно большую актуальность. Подготовкой их должны заниматься органы здравоохранения и военно-медицинская служба не на общественных началах, а по специально утвержденным учебным программам медицинских вузов соответствующих регионов.

2. В учебных планах и программах медицинских вузов на изучение курса военно-медицинской географии отведено недостаточно времени. В связи с этим врачи (офицеры запаса) обязаны на местах изучать природные и социально -экономические условия, оказывающие влияние на их здоровье.

3. Учитывая особенности климатических условий в горах и тяжелое клиническое течение ранений, необходимо включить в обязанности санинструкторов и фельдшеров оказание первой медицинской помощи не только в общепринятом, но и в несколько расширенном объеме с элементами реанимационной помощи (наружный массаж сердца, искусственная вентиляция легких, устранение западения языка, очищение наружных дыхательных путей от слизи и рвотных масс и т.д.).

4. Все раненые с огнестрельными ранениями, независимо от степени тяжести должны пройти осмотр хирурга или травматолога для проведения полноценной первичной хирургической обработки ран, что значительно уменьшит число гнойных осложнений.

5. Показатели эффективности медицинской помощи по срокам ее оказания могут быть улучшены благодаря применению комплекса мероприятий, специально организованного военным и гражданским здравоохранением.