Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Основные маркеры дизрегуляции иммунной, эндокринной систем и свободнорадикального окисления липидов у женщин с репродуктивными нарушениями, ассоциированными с хроническим воспалением эндометрия

На правах рукопййи

ДАНУСЕВИЧ Ирина Николаевна

ОСНОВНЫЕ МАРКЕРЫ ДИЗРЕГУЛЯЦИИ ИММУННОЙ, ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМ И СВОБОДНОРАДИКАЛЬНОГО ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИДОВ У ЖЕНЩИН С РЕПРОДУКТИВНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ, АССОЦИИРОВАННЫМИ С ХРОНИЧЕСКИМ ВОСПАЛЕНИЕМ ЭНДОМЕТРИЯ

14.03.03 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Иркутск —2014

005556627

005556627

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. Научные консультанты: доктор медицинских наук,

член-корреспондент РАМН, профессор Колесникова Любовь Ильинична доктор медицинских наук, профессор Сутурина Лариса Викторовна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Пивоваров Юрий Иванович (Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии» СО РАМН, ведущий научный сотрудник научного отдела коронарного атеросклероза)

доктор медицинских наук, профессор Семинский Игорь Жанович (Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра патологии с курсами клинической иммунологии и аллергологии, заведующий кафедрой)

доктор медицинских наук, профессор Артымук Наталья Владимировна (Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра акушерства и гинекологии № 2, заведующая кафедрой)

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт фармакологии имени Е.Д. Гольдберга» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (г. Томск) ^

Защита состоится ъО&Ш^/^ 2014 года в часов на заседании

диссертационного совета Д 001.038.02 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте \vww.nzmedek. ги Федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук.

Автореферат разослан « ъ/^сЛМЛ- 2014 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор ^Шолохов Леонид Федорович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Воспалительные заболевания органов малого таза являются одной из актуальных проблем репродуктивной медицины и занимают лидирующее положение в структуре гинекологической заболеваемости (Тихомиров А.Л. и др. 2004; Кулаков В.И., 2006; Радзинский В.Е., 2013; Савельева Г.М., 2013).

Хронический эндометрит (ХЭ), удельный вес которого колеблется от 10 до 85 %, составляя в среднем 14 % среди всех хронических заболеваний органов малого таза (Gravello L. et al., 2001; Buckley C.H., 2002; Eckert L.O., Hawes S.E., 2002; Сметник В.П. и соавт., 2002; Корнеева И.Е. и др., 2003; Sharkey A.M. et al., 2003; Сухих Г.Т. и др., 2010; Гинекология: нац. рук-во, 2013) привлекает внимание специалистов как один из этиологических факторов бесплодия, невынашивания беременности и неудачных попыток применения ВРТ (Carbillon L., 1998; Кузнецова A.B., 2000; Кузьмичев Л.Н., 2001 ; Buckley L., 2002; Тихомиров АЛ. и др., 2003 ; Гнипова В.В., 2003; Dey S.K. et al., 2004; СидельниковаВ.М., 1999,2002,2005,2011 ; Кулаков В.И. и др. 2004; Шуршалина А.В, 2007; Johnston-MacAnanny Е.В., 2010).

В современных условиях эндометрит характеризуется рядом особенностей: изменением этиологической структуры с увеличением значимости вирусной и условно-патогенной флоры; с преобладанием микробных ассоциаций, обладающих более выраженными патогенными свойствами, чем монокультуры; увеличением роли простейших и грибов (Тихомиров А.Л., 2000; Кисина В.И. и др., 2005; Бондаренко'К.Р., 2007), а также изменением процесса воспаления эндометрия с выраженной тенденцией к затяжному течению, первичной хронизации процесса, преобладанием бессимптомных и субклинических форм (Priestly C.J. et al., 1997; Баранов B.H., 2002; Strieker R.B. Winger E.E., 2005).

Воспаление является типовым патологическим процессом и рассматривается как защитная, адаптивная реакция, направленная на уничтожение повреждающего агента и ликвидацию вызванных им изменений в тканях (Адо А.Д. и др., 2001; Крыжановский Г.И., 2002). Все механизмы воспаления находятся под многофакторным контролем таких интегративных систем организма, как нервная, эндокринная, иммунная; и под контролем местных тканевых гомеоста-тических процессов, включающих систему местных тканевых факторов (цито-кинов), регулирующих развитие специфического иммунного ответа. Патогенез хронического воспаления эндометрия определяется нарушением соотношения между состоянием гормональной и иммунной систем макроорганизма, и длительной персистенцией возбудителей. При хроническом эндометрите выявлены патологические изменения иммунореактивности организма, обусловленные снижением параметров клеточного иммунитета, склонности к персистенции инфекционного агента. Показано, что постоянная антигенная стимуляция из очага хронического воспаления в матке лежит в основе развития иммунной

недостаточности (Можейко Л.Н., 1999; Мокеева М.В., 2003; Kovalenko V.L. et al., 2008; Cicinelli E. et al., 2009; Петров Ю.А., 2011). Некоторые авторы приводят данные об изменении функционального состояния гипоталамо-ги-пофизарно-яичниковой системы при воспалении (Крыжановский Г.Н., 2002; Неронова H.A., 2005; Котиков А.Р., 2006; Dey S.K., 2004; Кириленко Е.А., 2013).

Свободнорадикальное окисление липидов, как типовой процесс, является неотъемлемой частью жизненно важных процессов для обеспечения клеточного гомеостаза и представляет собой необходимое звено в запуске и реализации адаптивной реакции организма в ответ на бактериальные экзо- и эндотоксины. Процессы СРО липидов принимают участие в биосинтезе биологически активных веществ, в частности, стероидных гормонов, в процессах фаго- и пиноцитоза. Кроме этого, интенсивность ПОЛ является важнейшим фактором, регулирующим работу иммунной системы: нарушение генерации активных форм кислорода приводят к снижению процессов неспецифической защиты (Маянский А.Н. и др., 1989;БарабойВ.А., 1991; Хаитов P.M. 2000; Ланкин В.З. и др., 2001; Владимиров Ю.А., 2009). Имеются единичные исследования об изменениях в системе ПОЛ - АОЗ при хроническом эндометрите с выраженным дисбалансом за счет снижения активности антиоксидантных ферментов и интенсификацией ПОЛ (повышение ДК, триеновых коньюгат и оснований Шиффа) (Зуев В.М., 2001; Городецкая О.С., 2011). Изменение активности процессов пероксидации липидов и состояния антиоксидантной защиты наблюдаются и при гормонально-гипофизарно-овариальных нарушениях (Дар-жаев З.Ю., 2000; Сутурина Л.В., 2001; Колесникова Л.И. и др., 2008).

Исходя из этого, все вышесказанное послужило основанием для проведения данного научного исследования, определило его цель и задачи.

Цель исследования: установить основные закономерности взаимодействия эндокринной, иммунной систем и процессов липопероксидации у женщин с репродуктивными нарушениями, ассоциированными с хроническим воспалением эндометрия, для разработки подходов к диагностике и прогнозу.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Оценить состояние гипофизарно-тиреоидной, пролактинергической, гипофизарно-гонадной систем, ппококортикоидной и андрогенной функции надпочечников у женщин с хроническим эндометритом и репродуктивными нарушениями.

2. Охарактеризовать особенности процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных с хроническим эндометритом и репродуктивными нарушениями.

3. Выявить изменения системного и местного иммунитета у пациенток с хроническим эндометритом и репродуктивными нарушениями.

4. Установить закономерности взаимодействия регуляторных систем у женщин с хроническим эндометритом и репродуктивными нарушениями.

5. Определить патогенетически обоснованные прогностические критерии хронического эндометрита у женщин с репродуктивными нарушениями.

Научная новизна

Выявленные изменения в иммунной, эндокринной системах и особенности свободнорадикального окисления липидов и антиоксидантной защиты указывают на их участие в регуляции хронического воспаления эндометрия у женщин с репродуктивными нарушениями.

Установлено, что дизадаптивные реакции иммунной системы у женщин с хроническим воспалением эндометрия и репродуктивными нарушениями в сравнении с группой здоровых женщин проявляются повышением провоспа-лительных цитокинов, снижением общей активности фагоцитоза, показателей клеточного иммунитета и А. Для женщин с репродуктивными нарушениями при отсутствии хронического воспаления в эндометрии характерно повышение цитотоксической активности лимфоцитов и снижение функциональной активности нейтрофилов с повышением цитокинов острой фазы (ИЛ-6, 8), снижение общей антиокислительной активности крови и ретинола с накоплением конечных продуктов пероксидации липидов.

Приоритетными являются данные об угнетении общей активности фагоцитоза и подавлении регуляторной функции ИЛ-10 у женщин с репродуктивными нарушениями, ассоциированными с хроническим воспалением эндометрия.

Доказано, что у женщин с хроническим воспалением эндометрия и репродуктивными нарушениями на фоне сохранной гонадотропной регуляции имеется дисфункция яичников, характеризующаяся относительной гиперэ-сгрогенемией и гипопрогестеронемией. Пациентки, не имеющие хронического воспаления эндометрия, отличаются активностью ппококортикоидной функции надпочечников и гипопрогестеронемией.

Отмечено, что развитие окислительного стресса при хроническом воспалении эндометрия и репродуктивных нарушениях обусловлено снижением концентрации первичных, повышением концентрации промежуточных продуктов и субстратов пероксидации со снижением уровня низкомолекулярных компонентов (токоферол, ретинол, аскорбат), что позволяет судить о снижении резервов антиоксидантной системы.

Определены наиболее информативные показатели, характерные для хронического эндометрита у женщин с репродуктивными нарушениями. Построена концептуальная схема патогенеза репродуктивных нарушений при хроническом воспалении эндометрия.

Теоретическая и практическая значимость

Теоретическая значимость работы заключается в расширении представления о роли регуляторных систем при хроническом воспалении эндометрия

у женщин с репродуктивными нарушениями. Установлено, что основными маркерами дизрегуляторных нарушений у женщин с хроническим эндометритом являются: вторичный иммунодефицит, окислительный стресс, ассоциируемый с нарушением стероидпродуцирующей функции яичников.

Выявленные информативные показатели послужат основой для разработки патогенетически обоснованных диагностических и прогностических критериев хронического воспаления эндометрия у женщин с репродуктивными нарушениями. Построенная статистическая модель дает возможность с достоверностью 85,5 % отнести пациентку с репродуктивными нарушениями к группе с подозрением на хроническое воспаление эндометрия. Представленный спектр показателей иммунной, эндокринной систем и процессов липопероксидации липидов позволит определить показания для проведения гистологического исследования эндометрия для верификации диагноза хронического эндометрита у женщин с репродуктивными нарушениями. Изменения в функционировании интегративных систем указывают на необходимость разработки эффективных методов коррекции изменений состояния сопряженных систем.

Положения, выносимые на защиту:

1. Дизрегуляторные процессы у женщин с репродуктивными нарушениями без хронического воспаления эндометрия проявляются цитотоксической активностью лимфоцитов, снижением микробицидной активности нейтрофилов с повышением цитокинов острой фазы (ИЛ-б, 8) на фоне ппококоргикоидной активности надпочечников, гипопрогестеронемии и окислительного стресса, сопровождающегося снижением первичных, вторичных продуктов с избыточным накоплением конечных продуктов пероксидации (МДА) при снижении концентрации антиоксидантов (ретинола) и антиокислительной активности крови.

2. Стероидпродуцирующая функция яичников у женщин с репродуктивными нарушениями на фоне хронического воспаления эндометрия характеризуется относительной гиперэстрогенемией и дефицитом прогестерона при отсутствии очевидных нарушений гонадотропной регуляции.

3. Клеточно-опосредованные иммунные реакции у женщин с хроническим воспалением эндометрия и репродуктивными нарушениями проявляются повышением концентрации тканевых провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИНФ-у) на фоне снижения противовоспалительного цитокина - ИЛ-10, сопровождаются снижением СОЗ+СБ4+ и СОЗ+ СБ8+ Т-лимфоцитов, 1§ кислородзависимой бактерицидной функции фагоцитов и фагоцитоза.

4. Значительное угнетение общей активности фагоцитоза, дисбаланс про- и противовоспалительных цитокинов, клеточного и гуморального звеньев иммунитета у женщин с хроническим воспалением эндометрия и репродуктивными нарушениями, ассоциировано с накоплением субстратов окисления и промежуточных продуктов процесса пероксидации липидов на фоне дефицита низкомолекулярных антиоксидантов.

5. Информативными критериями прогнозирования хронического воспаления эндометрия у женщин с репродуктивными нарушениями являются: ФНО-а, ИЛ-10, Ig A, Ig М; лютеинизирующий гормон; диеновые конъюгаты, изменения которых в наибольшей степени зависят от ппококортикоидной функции надпочечников, уровней 111 и ФСГ, состояния ОАА крови и концентрации неферментативных антиоксидантов.

Апробация результатов

Материалы диссертации обсуждены и представлены на: IX Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (2-5 октября 2007 г.), 4-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов» (Новосибирск, 27-29 октября 2009 г.), Всероссийской научной конференции «Молекулярно-генетические основы функционирования цитокиновой сети в норме и патологии», (Новосибирск, 15-17 сентября 2010 г.), 4-м Региональном научном форуме «Мать и дитя» (Екатеринбург28-30 июня 2010 г.), Региональной 9-й научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири. Экспериментальные подходы в решении медико-биологических проблем» (Иркутск, 9 июня 2011 г.), Региональной конференции: Экспериментальные подходы в решении медико-биологических проблем (Иркутск, 1 декабря 2011 г.), 5-м Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 19 января 2011 г), 6-м Международном конгрессе по венерологии (Санкт-Петербург, июнь 20011 г.), Международном междисциплинарном форуме «Шейка матки и вульвовагинальные болезни» (Москва, 14-17 ноября 2012 г.), 5-м Всемирном форуме по астме и респираторной аллергии: 17-й Международный конгресс по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Нью-Йорк, США, 21-24 апреля 2012 г.), 16-й Международной научно-практической конференции «Здоровье семьи-21 век» (Будапешт, Венгрия, 2012 г.), 17-й международной научной конференции «Здоровье семьи - 21 век» (Португалия г. Лиссабон, 27 апреля - 6 мая 2013 г.), Международной конференции: The 3d International Conference on women health (Karak, Jordan, 30.09.2013), The 18th World Congress on Controversies in Obstetrics, Gynecology & Infertility (COGI) (Vienna, Austria 24-27 October 2011 г.), 3-й Международной научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные аспекты репродукгологии» (Иркутск, 12-14 июня 2014 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 35 научных работ, в том числе 15 в журналах и изданиях, рекомендуемых ВАК Минобразования и науки РФ, один патент.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 205 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 гнав, выводов и списка литературы. Текст диссертации иллюстрирован

50 таблицами и 13 рисунками. Список литературы включает 448 наименований, из них - 342 на русском языке и 146 - на иностранных языках.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на базе Федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (директор - докт. мед. наук, чл.-корр. РАМН, проф. Л.И. Колесникова) в лаборатории гинекологической эндокринологии (зав. - докт. мед. наук, профессор Л.В. Сутурина) и в Центре инновационной медицины клиники ФГБУ «НЦ ПЗСРЧ СО РАМН» (гл. врач - докт. мед. наук проф. В.В. Долгих). Исследование проходило в три этапа.

На первом этапе проведено анкетирование 327 женщин фертильного возраста, обратившихся с жалобами на нарушения репродуктивной функции. Всем пациенткам проводилось общеклиническое, гинекологическое и лабо-раторно-инструментальное обследование согласно стандартам обследования бесплодных супружеских пар (Кулаков В.И., 2006).

Основными диагностическими критериями включения в группу с репродуктивными нарушениями были: отсутствие у пациенток беременности при регулярной половой жизни без контрацепции в течение года и более, либо невынашивание беременности в течение последнего года, либо неудачи в программах вспомогательных репродуктивных технологий.

По результатам анкетирования у 223 (68 %) женщин выявлено бесплодие: у 38 % (125) выявлено первичное бесплодие, у 30 % (98) диагностировано вторичное бесплодие), жалобы на невынашивание беременности предъявляли 32 % (104) женщин. В группу контроля вошли 31 здоровая женщина с сохранной фертильностью.

Критерии включения в контрольную группу были следующие: регулярный менструальный цикл; отсутствие нейроэндокринных нарушений и тяжелой соматической патологии; наличие беременности, закончившейся родами в течение последнего года. Средний возраст женщин, принявших участие в анкетировании, составил 29,2 ± 5,34 лет (возраст женщин в группе с первичным бесплодием составил 27,5 ± 5,9; возраст женщин, имеющих вторичное бесплодие - 32,7 ± 4,8; возраст женщин с невынашиванием беременности - 30,2 ± 4,2), возраст фертильных женщин составил 30,7 ± 5,9 лет. Достоверных различий в возрасте обследованных женщин с различными вариантами репродуктивных нарушений и в группе контроля не выявлено (р > 0,05).

На втором этапе была сформирована группа женщин (включены 100 женщин) с подозрением на хронический эндометрит, которым в дальнейшем на 4-9-й день менструального цикла проводилась малоинвазивная манипуляция - пайпель-биопсия эндометрия. Полученный материал подвергался патоги-

отологическому исследованию для подтверждения либо исключения наличия признаков хронического воспаления эндометрия.

На третьем этапе по результатам второго этапа были сформированы две группы: в 1-ю группу вошло 50 пациенток с репродуктивными нарушениями и хроническим эндометритом (средний возраст 30,5 ± 0,6 лет), во 2-ю группу вошло 50 пациенток с репродуктивными нарушениями без хронического эндометрита (средний возраст 30,2 ± 0,7 лет). Статистически значимых различий в возрасте пациенток не выявлено, р > 0,05. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

1 этап

Рисунок 1 - Дизайн исследования.

При включении женщин в исследование соблюдались этические принципы, предъявляемые Хельсинкской Декларацией Всемирной медицинской ассоциации (World Médical Association Déclaration of Helsinki, 1964, 2000). Исследование одобрено комитетом по биомедицинской этике ФГБУ «НЦ ПЗСРЧ» СО РАМН и выполнено с информированного согласия пациентов.

Методы исследования

Лабораторные методы исследования

В качестве материала исследования использовалась сыворотка крови. Забор крови для гормональных исследований осуществлялся из локтевой вены, с 8 до 9 часов утра, натощак, в 1-ю фазу менструального цикла, с 3 по 9 день менструального цикла, и во вторую фазу с 20 по 24 день менструального цикла в соответствии с общепринятыми требованиями. Определение

концентрации трийодтиронина (ТЗ), тироксина (Т4), тиреотропного гормона (ТТГ), пролактина (ПРЛ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулости-мулирующеш гормона (ФСГ) проводилось радиоиммунологическим методом с применением анализатора «Иммунотест» (наборы ООО «Диас», Россия). Иммуноферментный анализ применялся для определения уровней кортизола, свободного тироксина (св. Т4), тестостерона (наборы «Алкор Био», Россия); свободного трийодтиронина (св. ТЗ), наборы ХЕМА; 17-ОН - прогестерона, дегидроэпиандростерона - сульфата (ДГЭА-С), наборы «DRG ELIAS», США). Концентрация гормонов ПРЛ, ТТГ, ЛГ, ФСГ выражали в мЕД/мл; кортизола, ТЗ, Т4 — в нмоль/л; свободных фракций ТЗ и Т4, тестостерона — в пмоль/л; 17-ОН - прогестерона - в нмоль/л, ДГЭА - С - в мкмоль/л.

В качестве материала для исследований продуктов СРО липидов и системы АОЗ использовалась сыворотка крови и гемолизат, приготовленный из эритроцитов. Определение двойных связей (дв. св), диеновых конъюгат (ДК), КД и CT кетодиенов и сопряженных триенов (КД и CT) проводили по И.А. Волчегорского (1989). Содержание двойных связей, кетодиенов и сопряженных триенов выражали в отн. ед., диеновых конъюгат-в мкмоль/л. Содержание ТБК-активных продуктов ПОЛ определяли по методу В.Б. Гаврилова с соавт. (1987). Концентрация ТБК - АП выражали в мкмоль/л. Антиокислительную активность (АОА) определяли по методу Г.И. Клебанова с соавт. (1988) и выражали в усл. ед. Ретинол, а-токоферол и аскорбат определяли по методу Р.Ч. Черняускене с соавт. (1984) и выражали в мкмоль/л. В эритроцитарном цитолизате определяли концентрацию в ммоль/л восстановленного (GSH) гаутатиона и окисленного шу-татиона (GSSG) (P.Y. Hissin, R. Hilf,, 1976). Показатели иммунитета определяли в периферической крови. Лабораторно-иммунсшогическое обследование включало определение количества лейкоцитов, относительного и абсолютного содержания лимфоцитов, CD3+-, CD4+- и С08+-Т-лимфоцитов, С016+-1МК-лимфоцитов (CD16+56+/CD45+, CD16+56+ клеток), значений общей активности фагоцитоза и показателей микробицидности крови, С019+-В-лимфоцитов, уровней сывороточных иммуноглобулинов М, G, А с использованием метода непрямой иммунофлуоресценции с моноклональными антителами на лазерном проточном цитофлуориметре (BD FACS Calibur, США). Оценка уровней сывороточных IgM, IgG, IgA проводилась по Манчини и выражали в г/л. Определение фагоцитарной активности нейтрофилов проводилось с латексом и выражали в % (Петров Р.В. и соавт., 1992). Определение концентрации цитокинов (ИЛ-lß, ИНФ-у, ФНО-а, ИЛ-4,6,8,10) в эндометрии определяли с помощью тест-систем «Протеиновый контур» (Санкт-Петербург), на основе «сендвич»-метода с использованием им-муноферментного анализатора «Мультискан ЕХ»(Германия), в пг/мл.

Инструментальные методы исследования

Ультразвуковое исследование органов малого таза проводилось при помощи прибора «Aloka -5500» с вагинальным датчиком 7 МГц в режиме двухмер-

ной визуализации. Объем яичников вычислялся по формуле (М.В. Медведев, В.В. Митьков, 1997): U = LxH><Fx 0,52, где L - длина яичника, Н - толщина яичника, F - высота яичника, 0,52 - коэффициент. Аспирационная (пайпель) биопсия эндометрия проводилась на 4-9-й день менструального цикла (средняя пролиферативная фаза) с использованием одноразового внутриматочного зонда («Taizhou Kechuang Medical Apparatus Co., Ltd», КНР) с последующим гистологическим исследованием для верификации хронического воспаления эндометрия.

Лабораторную диагностику на наличие ИППП проводили методом световой микроскопии мазков по Грамму и Романовскому - Гимзе, с целью обнаружения N. gonorrhoeae, Т. vaginalis, G. vaginalis, Mobiluncua, Leptotrihii и грибы рода Candida. С помощью культурального метода диагностировали N. gonorrhoeae, Т. vaginalis, Ur. urealyticum, М. hominis, М. Genitalium. Chi. Trachomatis. ВПЧ, ВПГ, ЦМВ-инфекции выделяли из материала, взятого из цервикального канала и уретры методом полимеразной цепной реакцией, и иммуноферментным анализом (ИФА) в периферической крови. Женщины, у которых на момент обследования были выявлены инфекции, передаваемые половым путем, исключались из исследования.

Микробиологические исследования биотопа влагалища проводили согласно руководствам (Приказ МЗ СССР № 535 от 22 апр. 1985 г. «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений». Покровский В.И., Поздеев O.K. Медицинская микробиолЪгия. - М., 1998; Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз. - СПб.: ООО «Нева-Люкс», 2001). Для сбора, транспортировки и хранения всех групп микроорганизмов использовали среду AMIES, являющуюся модификацией среды STUART. Родовую и видовую идентификацию культур осуществляли на основании морфологических, культуральных и биохимических свойств выделенных микроорганизмов. Культивирование микрофлоры эндометрия проводили в аэробных и микроаэрофильных условиях. Для выделения лактобактерий и представителей УПМ использовали мясо-пептонный агар с добавлением донорской крови. Грибы Candida выращивали на среде Сабуро. Инкубировали посевы при 37 °С.

Методы статистического анализа

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета прикладных программ StatSoft Statistica 6.1 .(США)(правообладатель лицензии ФГБУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека СО РАМН»). Оценивали характер распределения (нормальность) методами Колмогорова-Смирнова с поправкой Лиллиефорса и Шапиро-Уилки, в зависимости от чего в последующем применялись различные методы параметрической и непараметрической статистики с уровнем значимости меньшим и равным 5 %(р

< 0,05). Для качественных показателей использовали абсолютные и относительные показатели (доли, %). Достоверность межгрупповых различий показателей устанавливалась с двусторонним Z-критерием. Для количественных переменных в группах сравнения определяли среднюю арифметическую величину (М), стандартное отклонение (о), медиану (Ме), стандартные ошибки средних, 95 % доверительные интервалы. Анализ межгрупповых различий для независимых выборок по каждому из нормально распределенных количественных признаков проводили параметрическими критериями: t-критерий Стыодента и Фишера (F-test), для ненормально распределенных - непараметрическими критериями Манна — Уитни (U-Test) (Гланц С., 1999; Ребров О.Ю., 2003; Зайцев В.М. и др., 2006). Анализ внутригрупповой взаимосвязи количественных признаков проводился корреляционным анализом Пирсона (для нормально распределенных величин) и непараметрическим методом Спирмана. Применение многофакторного дискриминантного анализа позволило выявить значимость наиболее информативных показателей и оценки их эффективности для классификации наблюдений. Проводился классификационный анализ с пошаговым включением переменных и канонический анализ (Халафян A.A., 2007). По выявлении информативных показателей, представленных в виде уравнений канонической величины, осуществляли оценку различий между исследуемыми группами, выраженным критерием Махаланобиса D2. В целях уточнения механизмов развития хронического воспаления был использован многофакторный регрессионный анализ. Эффект воздействия каждого конкретного фактора оценивался по величине относительного риска (ОР), по формуле: ОР = А х Д / В х с, где А - число лиц из группы женщин с репродуктивными нарушениями, имеющих ХЭ, изучаемый признак; С - не обладающие данным признаком; В - число лиц из группы женщин без репродуктивных нарушений, имеющих ХЭ, Д- не имеющие ХЭ (Флетчер С. и др., 1998). Для подтверждения того, что наблюдаемые различия между произведениями АД и ВС не случайны, использовался критерий Х2 для четырехпольной таблицы и одной степени свободы.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Пациентки с репродуктивными нарушениями, ассоциированными с хроническим воспалением эндометрия, чаще предъявляли жалобы на скудные менструации (р = 0,014), межменструальные кровянистые выделения (р = 0,011), боли внизу живота (р = 0,02), жжение внизу живота (р = 0,014), диспареунию (р = 0,006), гипертермическую реакцию (р = 0,03), чем пациентки с репродуктивными нарушениями без хронического воспаления эндометрия.

Анамнез женщин 1-й клинической группы по сравнению с данными анамнеза пациенток 2-й клинической группы характеризовался высокой частотой заболеваний ЛОР органов (р = 0,021), ЖКТ (р = 0,021) и оперативных вмешательств на органах брюшной полости (р = 0,0001). Среди перенесенных

12

заболеваний пациентки 1-й группы достоверно чаще отметили трихомониаз, хламидиоз, уреаплазмоз, вирус простого герпеса и кандидоз. В структуре сопутствующей патологии пациентки 1-й клинической группы чаще имели хронические заболевания JIOP-органов (р = 0,01), почек (р = 0,008), ЖКТ (р = 0,005), аллергические заболевания (р - 0,035).

Среди акушерско-гинекологической патологии пациентки 1-й клинической группы по сравнению с пациентками 2-й клинической группы значительно чаще указывали на осложнения после родов (р = 0,001), наличие оперативных родов (р = 0,035), неудачи в программах ВРТ (р = 0,0001), медицинские аборты (р = 0,0001), замершие беременности (р = 0,011). Гинекологическая патология встречалась у женщин 1-й и 2-й клинических групп. В обеих группах высок процент дисфункции яичников по сравнению с группой контроля (р = 0,03). В структуре гинекологической патологии достоверно чаще у пациенток 1-й клинической группы встречались: осложнения, связанные с искусственным оплодотворением (N 98),р = 0,001; отсутствие менструации, скудные и редкие менструации (N91), р = 0,003; хронический салытаншофорит (N 70), р = 0,0001, аномалии развития внутренних половых органов (Q50),р~ 0,0001.

Результаты обследования на наличие условно-патогенной микрофлоры показали, что частота выявления условно-патогенной микрофлоры в 1-й клинической группе составила 43 % (21), а у женщин 2-й клинической группы - 28 % (14), р (х2) = 0,03. В 1-й клинической группе по сравнению со 2-й клинической группой в цервикальном канале у 8 % (4) пациенток микрофлора представлена моноинфекцией, у 34 % (17) представлена микст-инфекцией, с преобладанием ассоциации из трех видов микроорганизмов с признаками патогенности в виде гемолитической активности. Количество возбудителя находилось в пределах 104-106 КОЕ/мл. Спектр микроорганизмов цервикального канала представлен: коагулазоотрицательными стафилококками (преимущественно Staphylococcus epidermidis) - 14 %, с выраженными патогенными свойствами в виде гемолитической активности, St. haemolyticus—4%, St. Aureus - 2 %. У 22 % была диагностирована уреаплазма, соответственно в группе без эндометрита она высевалась в 4 % случаев, р (х2) = 0,05. Грибы рода Candida у пациенток 1-й клинической группы выделены в 14 % случаев, а у пациенток 2-й клинической группы - 5 %, р(х2) = 0,03. Вирусная инфекция семейства герпесвирусов выявлена у 8 % (4) пациенток 1-й клинической группы при отсутствии таковой у пациенток 2-й клинической группы, р(х2) = 0,0001. Частота выделения условно-патогенной микрофлоры в эндометрии пациенток 1-й клинической группы составила 32 % (16), у женщин 2-й клинической группы - 60 % (30), р(х2) = 0,0001. У 12 % (6) женщин 1-й клинической группы микрофлора представлена моноинфекцией, у 24 (48 %) микст-инфекцией, с преобладанием ассоциации двух-трех микроорганизмов. Количество возбудителя находилось в пределах 104-10б КОЕ/мл. Видовое разнообразие микрофлоры эндометрия представлено группой энтерококков: E.coli 28 %

(14) соотв. 12 % (6), р(£) = 0,02; Enterococcus faecalis -16 % (8) соотв. 4 % (2) Р(Х2) = 0,014; Bacteroides spp, 8 % (4) при отсутствии данного возбудителя у пациенток 2-й клинической группы, р(х2) = 0,0001; группой стафилококков: Stafilococcus epidermidis 18 % (9) соотв. 4 % (2),/3(f) = 0,002; Stcfilococcus hae-molyticus 8 % (4), p(y}) = 0,0001; Stafilococcus aureus 8 % (4), /?(x2) = 0,00001 и Streptococcus ~ 4 % (2) при отсутствии данных возбудителей во 2-й клинической группе. Эти же микроорганизмы встречались и в составе ассоциаций.

Таким образом, условно-патогенная микрофлора у женщин с хроническим эндометритом в цервикальном канале представлена: Кандидами, герпесвируса-ми, уреаплазмой и факультативно-анаэробно положительными микроорганизмами. В эндометрии преобладали кандиды, облигатно-анаэробные грамотри-цательные, факультативно-анаэробные грамположительные микроорганизмы.

Состояние эндокринной системы у женщин обследуемых

групп

Результаты состояния гонадотропной, пролактинергической функций гипофиза, а также ппококортикоидной и андрогенной функций надпочечников у обследованных женщин представлены в таблицах 1,2.

Таблица 1 - Состояние гипофизарно-гонадной системы у обследованных женщин

Показатель 1-я клиническая фуппа п = 50 2-я клиническая группа п = 50 Группа контроля л = 31 Уровень значимости, р < 0,05

fh, Рк-я Pw W

1 2 3

М ± «т, Ме (25-й и 75-й проценшли)

Пролактин (мЕД/мл) 368,9 ± 185, 65 320,5 (108 и 812) 424,1 ±213,22 369 (155 и 914) 297,81 ± 100,14 274 (150 и 520) 2-3 2-3 1-3

ЛГ (мЕД/мл) 5,12 ± 2,23 4,8 (2,3 и 13,2) 4,67 ± 2,84 4 (0,6 и 18,4) 4,2 ± 1,43 3,8 (1,9 и 7,2)

ФСГ (мЕД/мл) 6,47 ±2,18 6,25 (2,1 и 12) 6,46 ± 1,77 6,3 (3,3 и 10,2) 6,92 ±1,77 6,9 (3,7 и 10)

Эстрадиол (пМ/л) 419,58 ± 186,86 399 (119 и 976) 354,1 ±225,57 317,5 (90 и 987) 276,19 ± 157,58 243 (110 и 980) 1-2 1-3 1-3

Прогестерон (Нм/л) 39,79 ±31,94 29 (1,6 и 86) 43,05 ± 19,69 42,7 (3 и 84) 74,19 ± 13,17 75 (38,4 и 98) 1-3 2-3 1-2 1-3 2-3 1-3 2-3

Тестостерон (пМ/л) 2,0 ± 1,06 1,75 (0,4 и 4,3) 1,98 ± 1,07 1,8 (0,22 и 4,4) 1,41 ± 0,88 1,2 (0,6 и 3,7) 1-3 2-3 1-3 2-3

Примечание: pu- критерий Манна - Уитни, pk - критерий Колмогорова - Смирнова Pw-w-критерий Вальда - Вольфовица.

Таблица 2 - Состояние глюкокортикоидной и андрогенной функции надпочечников у обследованных женщин

Показатель 1-я клиническая группа п = 50 2-я клиническая группа п = 50 Группа контроля п = 31 Уровень значимости, р < 0,05

Ри рк-в

М ± а, Ме (25-й и 75-й процентили)

Кортизол (нмоль/л) 603,6 ± 297,57 545 (148 и 1518) 644,2 ± 242,77 588,5 (148 и 1256) 387,74 ± 97,00 388 (214 и 589) 1-3 2-3 1-3 2-3 1-3 2-3

17-ОН (нмоль/л) 2,75 ± 1,82 2,3 (0,4 и 8,8) 2,84 ± 1,61 2,55 (0,4 и 7,0) 1,94 ± 1,04 1,6 (0,2 и 4,8) 1-3 2-3

ДГЭА-Б (мкмоль/л) 6,06 ± 2,84 5,3 (2 и 14,8) 5,86 ±2,81 5,2 (0,8 и 11,4) 5,92 ± 2,42 5,2 (2,1 и 14,8)

Примечание: ри - критерий Манна - Уитни, рк_5 - критерий Колмогорова - Смирнова, критерий Вапьда - Вольфовица.

У пациенток 1-й клинической группы по сравнению с группой контроля выявлено достоверное повышение ПРЛ, эстрадиола и тестостерона и снижение прогестерона. У пациенток 2-й клинической группы по сравнению с группой контроля отмечено повышение ПРЛ, тестостерона и снижение уровня прогестерона. Сравнивая содержание исследуемых гормонов в обеих клинических группах, установлено, что женщины с хроническим воспалением эндометрия и репродуктивными нарушениями имели повышение среднего уровня эстрадиола {р < 0,02) в раннюю фолликулиновую фазу и относительное снижение уровня прогестерона (р < 0,025) в середине лютеиновой фазы (рисунок 2).

Пациентки без ХЭ

Пациентки с ХЭ

82% 84% 86% 88% 90% 92% 94% 96% 98% 100% □ Эстрадиол И Прогестерон

Рисунок 2 - Концентрации эстрадиола и прогестерона в группах с репродуктивными нарушениями (*,**р < 0,05).

Оценивая полученные результаты, важно отметить, что у пациенток обеих клинических групп по сравнению с контролем наблюдалась активация про-лактинергической функции гипофиза (р < 0,05). Избыточная продукция ПРЛ способствует нарушению регуляции гонадотропинов и приводит к развитию

дисфункции яичников, сопровождающейся недостаточностью лютеиновой фазы. При хроническом воспалении, при изменении функционирования иммунной системы отмечена тенденция к снижению уровня пролактина. Возможно, это связано с изменением взаимосвязей функционирования иммунной и эндокринной систем (Крыжановский Г.Н., 2002). Длительные морфологические и функциональные изменения в слизистой оболочке тела матки при хроническом воспалении эндометрия, в результате чего наблюдается торможение процесса пролиферации функционального слоя эндометрия, неполноценность секреторной трансформации или полное отсутствие фазы секреции, обусловливают возможность патологической афферентации в структуры ЦНС, регулирующие деятельность гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Нарушения в этой системе приводит к развитию вторичной гипофункции яичников - с одной стороны (Хмельницкий O.K., 1994; Котиков Р.Н., 2007). С другой стороны, в условиях хронического воспаления наблюдается снижение рецепторной чувствительности эндометрия к действию половых гормонов, тем самым еще больше нарушая процессы стероидогенеза, которые сопровождаются относительной гиперэстрогенией и гипопрогестеронемией (Меныпенина Т. А., 2012; Bates M.D. et al. 1997; Mertens H.J.M. et al., 2001).

У пациенток обеих клинических групп по сравнению с группой контроля при исследовании глюкокортикоидной и андрогенной функций надпочечников выявлено повышение уровня кортизола и 17-ОН. Повышенные ппококорти-коиды, наблюдаемые в начале воспаления, подавляют процессы пролиферации, созревание и активность фагоцитов, потенцируют их разрушение. В хронической стадии воспаления уровень кортизола приходит в норму, а общая активность фагоцитоза сохраняется сниженной (Учакин П.Н., 2007). При сравнении концентраций соответствующих гормонов между 1-й и 2-й клиническими группами различий не выявлено. Не отмечено изменений в содержании тиреотропного гормона и гормонов щитовидной железы у женщин обеих клинических группа при сравнении между собой и группой контроля. Метод корреляционного анализа указал на высокую значимость концентрации ТТГ в патогенезе хронического воспаления эндометрия. Этот факт, возможно, связан с повышением уровня эстрогенов, так как имеются данные о влиянии эстрогенов на секрецию гипофизарных и тиреоидных гормонов посредством увеличения или снижения количества тироксинсвязывающего глобулина (Йен С.С.К., Джаффе Р.Б., 1998).

Изменения процессов пероксидации липидов

и антиоксндантной системы у женщин обследуемых групп

Большую роль в воспалении играет процесс пероксидации липидов, . возникающий с самого начала и сопровождающий постоянно воспалительный процесс (Жаворонок Т.В., 2006; Костюк С.А., 2008). Результаты проведенного нами исследования представлены в таблице 3.

Таблица 3 - Состояние системы перекисного окисления липидов у обследованных женщин_______

Показатели 1-я клиническая группа п = 50 2-я клиническая группа п = 50 Группа контроля п = 50 V зн; ровень 1ЧИМОСТИ, о < 0,05

Р", Рк-«

1 2 3

М ± о, Ме (25-й и 75-й процентили)

Двойные связи (усл. ед.) 1,82 ±0,07 1,77 (0,86 и 2,94) 1,11 ±0,07 1,07 (0,36 и 2,79) 1,2 ±0,1 1,06 (0,26 и 3,16) 1-2 1-2 1-2 1-3

ДК (мкмоль/л) 1,11 ±0,05 2,03 (0,78 и 3,02) 1,43 ±0,08 1,33 (0,6 и 3,3) 1,46 ±0,09 1,47 (0,44 и 2,42) 1-3 1-2 2-3 1-3

КД (усл. ед.) 0,53 ± 0,03 0,51 (0,1 и 1,16) 0,36 ± 0,03 0,26 (0,1 и 1,34) 0,48 ± 0,04 0,4 (0,2 и 1,1) 1-2 2-3 1-2

МДА (мкмоль/л) 1,29 ±0,12 1,16 (0,4 и 11,5) 1,14 ±0,06 1,07 (0,4 и 2,15) 0,91 ±0,08 0,8 (0,32 и 2,69) 1-3 2-3

Примечание: ри- критерий Манна - Уитни, рк_5 - критерий Колмогорова - Смирнова, риВальда - Вольфовица.

У пациенток 1-й клинической группы по сравнению с контролем в системе ПОЛ выявлено значительное повышение концентрации субстратов окисления (дв. св.) и конечных продуктов пероксидации липидов (МДА) при снижении ДК.

В 2-й клинической группе процесс пероксидации липидов характеризуется снижением ДК, КД с повышением МДА. Особенностью процессов пероксидации липидов у пациенток с хроническим воспалением эндометрия по сравнению с пациентками при отсутствии хронического воспаления является повышение субстратов окисления с сопряженными двойными связями и снижением первичных продуктов пероксидации - диеновых конъюгат (ДК) на первом этапе пероксидации липидов. Дальнейшие процессы пероксидации сопровождаются повышением концентрации в крови промежуточных продуктов - кетодиенов (КД) (рисунок 3).

1,9 1,7 1,5 ■ 1,3 1,1 0,9 0,7 0,5 0,3

1.82'

1,29

1,43

0,53*

Рисунок 3

МДА КД ДК

О Пациентки без ХЭ О Пациентки с ХЭ

Содержание субстратов окисления и продую репродуктивными нарушениями. * - р < 0,05.

Дв.связи

ктов ПОЛ у женщин с

В системе антиоксидантиой защиты у женщин с репродуктивными нарушениями по сравнению с контролем выявлено снижение ОАА крови, СОД и повышение окисленного глутатиона со значительным снижением неферментативных антиоксидантов, особенно в группе с хроническим воспалением эндометрия. Изменения в системе АОЗ у пациенток с хроническим воспалением эндометрия по сравнению с пациентками без хронического воспаления, проявляются выраженным снижением уровня неферментативных антиоксидантов (ретинола, аскорбата, а-токоферола) (таблица 4).

Таблица 4 - Состояние антиокислительной активности крови и уровни антиоксидантов у обследованных женщин

Показатель 1-я клиническая группа п = 50 2-я клиническая группа п = 50 Группа контроля п = 31 зн вровень ЗЧИМОСТИ, р < 0,05

Ри Рим»

1 2 3

М ±ст, Ме (25-й и 75-й процентиль)

ОАА (усл. ед.) 11,2 + 0,58 10,42 (1,69 и 1.13) 11,61 ±0,56 11,19 (5.45 и 9.04) 17,12 ±0,96 16,7 (9,27 и 29.84) 1-3 2-3 11-3

сод (усл. ед.) 1,71 ±0,02 1,74 (1,15 и 2,4) 1,71 ± 0,01 1.74 (1,43 и 1.92) 1,76 ±0,01 1,8 (1,92 и 0.1) 1-3 2-3 2-3

сэвв, (мкмоль/л) 1,84 ±0,04 1,83 (1,1 и 2,56) 1,91+0,05 1,9 (1,17 и 3,42) 1,67 ±0,06 1,66 (1,1 и 2,44) 1-3 2-3

вэн (мкмоль/л) 2,35 ± 0,04 2,35 (1,76 и 3,75) 2,43 ± 0,08 2,28 (1,6 и 4.4) 2,24 ± 0,06 2,14 (1,68 и 3,38)

ретинол, (мкмоль/л) 0,51 ± 0,03 0,48 (0,3 и 1,35) 0,67 ± 0,03 0,64 (0,32 и 1.26) 0,97 ± 0,03 1,0 (0,6 и 1,4) 1-2 1-3 2-3 1-2 1-3 2-3

а-токоферол (мкмоль/л) 8,92 + 0,5 8,76 (14,95 и 24,12) 11,35 ±0,71 9 8 (4,3 и 27.32) 12,7 ± 1,01 11,7 (5,2 и 27,4) 1-2 1-3 1-2

аскорбат (мкмоль/л) 47,0 ±1,3 45,0 (34,1 и 73,71) 54,44 ± 1,86 50,0 (34,1 и 84.7) 68,18 ± 1,58 70,35 (47,7 и 85,1) 1-2 1-3 2-3 1-2 1-3 2-3

--. ^ ■ .. УГТ,. ! ! у-Т1 п цц, I f —о___

Примечание: рц- критерий Манна-Уитни,рк -критерий Колмогорова-Смирнова р^ - Вальда - Вольфовица. '

Изменения в системе ПОЛ - АОЗ указывают на наличие у пациенток с репродуктивными нарушениями окислительного стресса. Окислительный стресс при отсутствии хронического воспаления эндометрия характеризуется снижением продуктов первичного звена, промежуточной стадии и накоплением токсичных метаболитов на конечной стадии процесса ПОЛ. АОЗ характеризуется недостаточностью ОАА крови и неферментативного звена (ретинол, аскорбат). Окислительный стресс, наблюдающийся при хроническом воспалении эндометрия и репродуктивных нарушениях,

проявляется избыточным содержанием субстратов окисления, снижением продуктов пероксидации первичного звена, повышением продуктов промежуточной стадии при отсутствии накопления токсичных метаболитов не конечной стадии процесса ПОЛ. В системе АОЗ наблюдается выраженная недостаточность неферментативных антиоксидантов (ретинола, аскор-бата, а-токоферола). Известно, что повышение двойных связей является универсальным ответом клеток и тканей на начальном этапе воспаления. Дальнейшие изменения протекания процессов пероксидации липидов при хроническом воспалительном процессе, возможно, определяются состоянием общего и местного иммунитета (Меньшикова Е.Б., 2008). Низкий уровень неферментативных антиоксидантов может быть связан с усилением окисления ретинола и превращения его в ретиноевую кислоту (Кулинский В.И., 2005), необходимую для стимуляции, роста, дифференцировки и регенерации ткани эндометрия. Низкой концентрацией аскорбата некоторые авторы объясняют снижение ответа прогестероновых рецепторов эндометрия к прогестерону, уровень которого снижен у женщин с хроническим воспалением эндометрия. (Згсгерашка М., 2003; Вшпеу Ы.О., 2007; М1ег-СаЬгега М., 2010).

Показатели общего и местного иммунитета у женщин

обследуемых групп

При изучении состояния общего и местного иммунитета в обследуемых группах проводили исследование иммунного статуса с учетом основных показателей клеточного и гуморального иммунитета. Уровни продукции цитокинов (ИЛ-1(Р), ИНФ-у, ФНО-а, ИЛ-4,6,8,10) определяли в ткани эндометрия. Достоверность различий оценивали по ^критерию Стьюдента (р,), критерию Манна - Уитни (ри), критерию Колмогорова - Смирнова (рк_5), критерию Вальда - Вольфовица

Результаты представлены на рисунках 4 и 5.

Изменения иммунитета отмечены у пациенток обеих групп. Сравнительная характеристика показателей в группе пациенток без ХЭ по сравнению с контролем показала повышение СБЗ+, СБЗ+СОв+Т-лимфоцитов, снижение СЭ16+56+, общей активности фагоцитоза, ИРИ (ри к_5> ^ < 0,05). У пациенток с хроническим воспалением эндометрия по сравнению с контролем выявлено снижение фагоцитоза, фагоцитарной активности нейтрофилов, СО 16+56+, ИРИ (ри к 5 0,05). Установлено, что у женщин с хроническим воспалением эндометрия наблюдались изменения в субпопуляциях лимфоцитов, со снижением СОЗ+СОв+Т-лимфоцитов и иммуноглобулина А (^А) в сравнение с женщинами без хронического эндометрита (рх, к_8 < 0,05). Полученные результаты указывают на снижение функциональной активности иммунной системы у женщин с хроническим воспалением эндометрия и репродуктивными нарушениями. Изменение иммунного статуса, особенно иммуносупрессивное состояние, повышает чувствительность организма к бактериальным и вирусным инфекциям, в результате чего воз-

19

никает активация инфекции, и воспаление приобретает хроническое течение (Сухих Г.Т., 2003).

СйЗ+С04+

Рисунок 4 - Клеточное звено иммунитета у женщин с репродуктивными нарушениями и группы контроля.

CD16+56+

-------Группа контроля

CD3+CD8+ -Пациентки без ХЭ

---Пациентки с ХЭ

Рисунок 5 - Уровень иммунноглобулинов в сыворотке крови женщин с репродуктивными нарушениями и группы контроля, * - р < 0,05.

Снижены концентрации иммуноглобулинов (А, М) в обеих клинических группах, со значительным снижением IgA при наличии хронического воспаления эндометрия (рх, k s w w < 0,05). Снижение уровня сывороточного IgA может характеризовать снижение защитной функции секреторного иммуноглобулина А, участвующего в нейтрализации вирусов на этапе проникновения его через входные ворота при первичном попадании его на эпителий слизистых (Ig А), что может способствовать персистенции возбудителя в эндометрии (Баранов В.Н., 2002; Шуршалина A.B., 2007; Никулин Б.А., 2008). В процессе реализации функ-

ций иммунной системы ведущая роль принадлежит макрофагам и продуцируемым ими цитокинам, которые определяют характер иммунного ответа.

В ткани эндометрия у пациенток обеих клинических групп по сравнению с группой контроля наблюдалось повышение выработки как провоспалительных (кроме ИНФ-у для 2-й клинической группы), так и противовоспалительных ци-токинов (р , k w w < 0,05) (рисунок 6). При хроническом воспалении эндометрия изменения локального иммунитета проявились повышением провоспалительных цитокинов ИЛ-1 (ß), ИЛ-8, ИНФ-у, ФНО-а и снижением противовоспалительного цитокина ИЛ-10. ИЛ-1 стимулирует специфическое звено иммунитета за счет влияния на функциональную активность Т и B-лимфоцитов (Шхинек Э.К., 2007). Возможно, что персистенция бактериально-вирусной инфекции увеличивает численность больших гранулярных лимфоциты (БГЛ) в эндометрии у женщин с хроническим эндометритом, активация которых приводит к нарушению баланса секретируемых цитокинов в сторону провоспалительного (Th-1 ) типа иммунного ответа и, впоследствии, запускает механизм инициации синтеза простагланди-нов. Считается, что данный механизм является пусковым моментом патогенеза прерывания беременности. Механизм этого действия заключен в усиленной выработке у-интерферона, цитокина, который вызывает активацию децидуаль-ных макрофагов и прочих клеток, обладающих цитотоксической способностью. В свою очередь, децидуальные макрофаги усиливают выделение ИНФ-у БГЛ эндометрия (Савельева Г.М., 1998; Faust Z.G., 1999; Beer А.Е., Kwak J.Y., 2000; Козлова В.И., 2003; Gurenek L., 2006; Стрижаков A.H., 2007). В нашем исследовании снижен уровень ИЛ-10 на реакцию моноцитов, что подтверждает отсутствие супрессивного действия на высокий уровень провоспалительных цитокинов у женщин с хроническим воспалением эндометрия и репродуктивными нарушениями (Хамадьянов У.Р., 2007; Хаитов P.M., 2009).

Рисунок 6 - Уровень провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в ткани эндометрия у женщин обеих клинических групп. * - р < 0,05 - статистически значимые различия показателей между группами пациенток с ХЭ и без ХЭ.

Представленные сведения о повышении провоспалйтельных цитокинов (ИЛ-6) и хемокина - ИЛ-8 (ри, к-э, w-w < 0,05) при отсутствии хронического воспаления эндометрия не исключают наличия срытой инфекции у пациенток данной группы. Установлено, что ИЛ-6, ИНФ-у снижают интенсивность воспаления путем индукции белков «острой фазы», в то же время ИЛ-1 и ФНО-а подавляют синтез белков «острой фазы», индуцируемых ИЛ-6 (Москалев А.В., 2006) Повышение уровня ИЛ-8, подтвержденное результатами дискриминантно-го анализа, которые вырабатываются моноцитами/макрофагами и эндотелиаль-ными клетками, необходимы для миграции лейкоцитов из кровеносного русла в очаг воспаления, обеспечивая мобилизацию и активацию клеток-участников воспаления (Кетлинский С.А., 2008) Эти факты могут быть, вероятнее всего, проявлением адаптационных механизмов.

Взаимосвязи иммунной, эндокринной систем и системы свободнораднкального окисления лнпидов у женщин сравниваемых групп

В группе женщин с хроническим эндометритом и репродуктивными нарушениями выявлено 19 положительных связей и 14 отрицательных связей, все связи умеренной силы.

Провоспалительные цитозсины: ИЛ-1 коррелирует отрицательными связями с СОЗ+лимфоцитами, НСТ сп, ДГЭА-С и одной положительной связью с Тс; которые в свою очередь взаимодействуют с показателями эндокринной системы и системы антиоксидантной защиты. ИНФ-а отрицательной связью коррелирует с натуральными киллерами, которые в свою очередь посредством отрицательной связи взаимодействуют с прогестероном. ИЛ-8 отрицательной связью коррелируют с Тс и прогестероном. Тс положительной связью взаимодействует с а-токоферолом.

Противовоспалительные цитокины (ИЛ-4) взаимодействуют с показателями гуморального (ЦИК, СБ 19+ лимфоцитами, ^М, и врожденного иммунитета (натуральными киллерами), а также посредством отрицательной связи с ДГЭА-С, который в свою очередь положительной связью коррелирует с аскор-батом. СБ 19+лимфоциты положительной связью коррелируют с а-токоферолом, КД и св. Т4, который в свою очередь положительной связью взаимодействуют с а-токоферолом и отрицательной связью с КД и НСТСП. 1§А взаимодействует положительной связью с кортизолом и отрицательной связью с ТТГ, который в свою очередь взаимодействует положительной связью с кортизолом, ОАА. Сравнительный анализ межсистемных взаимосвязей при хроническом эндометрите характеризуется наличием связей ИЛ-10 с показателями гуморального иммунитета (отрицательной связи с повышенными СБ 19+лимфоцитами; положительными с и положительной связью с ТТГ. При наличии хронического воспаления в эндометрии совершенно отсутствуют корреляционные связи с фагоцитозом.

Таким образом, при хроническом воспалении эндометрия у женщин с репродуктивными нарушениями выявлено множество отрицательных и положительных связей умеренной силы. Отсутствуют связи с фагоцитозом. Отмечено наличие

22

связей регуляторного ИЛ-10 с показателями гуморального звена иммунной системы и показателями эндокринной системы (тиреотропного гормона). Полученные данные представлены на рисунке 7.В группе женщин без хронического эндометрита с репродуктивными нарушениями выявлено 24 положительных и 12 отрицательных связей умеренной силы. Провоспалительные цитокины: ИЛ-1 взаимодействует положительной связью с Т-лимфоцитами (СОЗ+) и тутагаоном восстановленным, ФНО-а взаимодействует положительной связью с натуральными киллерами и продуктами пероксидации липидов (ДК), отрицательной связью с СОЗ+СОв+лимфоцитами и ретинолом. ИНФ-у коррелирует с натуральными киллерами, а они в свою очередь коррелируют положительной связью с КД, эстрадиолом, и отрицательной с а-токоферолом. Кроме этого ИНФ-у коррелирует положительной связью с МДА, а отрицательной - с ретинолом и эстрадиолом. ИЛ-8 положительной связью коррелирует с ДГЭА-С.

Изменения в системе ПОЛ - АОЗ указывают на наличие у пациенток с репродуктивными нарушениями окислительного стресса. Окислительный стресс при отсутствии хронического воспаления эндометрия характеризуется снижением продуктов первичного звена, промежуточной стадии и накоплением токсичных метаболитов на конечной стадии процесса ПОЛ. АОЗ характеризуется недостаточностью ОАА крови и неферментативного звена (ретинол, аскорбат). Окислительный стресс, наблюдающийся при хроническом воспалении эндометрия и репродуктивных нарушениях, проявляется избыточным содержанием субстратов окисления, снижением продуктов пероксидации первичного звена, повышением продуктов промежуточной стадии при отсутствии накопления токсичных метаболитов не конечной стадии процесса ПОЛ. В системе АОЗ наблюдается выраженная недостаточность неферментативных антиоксидантов (ретинола, аскор-бата, а-токоферола). Известно, что повышение двойных связей является универсальным ответом клеток и тканей на начальном этапе воспаления. Дальнейшие изменения протекания процессов пероксидации липидов при хроническом воспалительном процессе, возможно, определяются состоянием общего и местного иммунитета (Меныцикова Е.Б., 2008). Низкий уровень неферментативных антиоксидантов может быть связан с усилением окисления ретинола и превращения его в ретиноевую кислоту (Кулинский В.И., 2005), необходимую для стимуляции, роста, дифференцировки и регенерации ткани эндометрия. Низкой концентрацией аскорбата некоторые авторы объясняют снижение ответа прогестероновых рецепторов эндометрия к прогестерону, уровень которого снижен у женщин с хроническим воспалением эндометрия. ^гсгерапБка М., 2003; Вигпеу Я.О., 2007; ]УНег-СаЬгега М., 2010). Таким образом, у женщин с репродуктивными нарушениями при отсутствии хронического воспаления эндометрия также выявлено множество корреляций между изучаемыми системами. Присутствуют связи умеренной силы с общей активностью фагоцитоза и регуляторным цитокином - ИЛ-4 (рисунок 8).

Рисунок 7 - Коррекционные взаимосвязи между показателями иммунной, эндокринной систем и системой ПОЛ - АОЗ у женщин с репродуктивными нарушениями, ассоциированными с хроническим эндометритом.

Рисунок 8 - Коррекционные взаимосвязи между показателями иммунной, эндокринной систем и системой ПОЛ - АОЗ у женщин с репродуктивными нарушениями, ассоциированными без хронического эндометрита.

Рисунок 9 - Коррекционные взаимосвязи между показателями иммунной, эндокринной систем и системой ПОЛ - АОЗ у женщин контрольной группы.

В группе контроля взаимодействие систем осуществлялось 14 положительными и 6 отрицательными связями умеренной силы между показателями иммунной системы, эндокринной системы и показателями ПОЛ-АОЗ.

Провоспалительные цитокины (ИЛ-1, ИНФ-у, ИЛ-6) посредством положительных связей взаимодействуют с показателями клеточного иммунитета (СОЗ+лимфоцитами и натуральными киллерами), а они в свою очередь посредством отрицательных связей взаимодействуют с показателями перекисного окисления липидов и системы антиоксидантной защиты (МДА и ретинола), ДГЭА-С. ИЛ-6 взаимодействует с ЦИК.

Провоспалительный цитокин ИЛ-4 взаимодействует с показателями гуморального иммунитета (положительными связями с М и СБ 19+лимфоцитами, и отрицательной связью с 1ц й), а они в свою очередь взаимодействуют положительной связью с ЦИК и ЛГ и отрицательной - с прогестероном. Все связи умеренной силы.

ИЛ-10 взаимодействует с показателями ПОЛ - АОЗ (дв.св., вБН, вЗБв) положительными умеренной силы связями.

Фагоцитоз посредством умеренных положительных связей коррелировал с КД и дв.св.

Таким образом, у практически здоровых женщин выявлены связи между иммунной, эндокринной системой и системой ПОЛ - АОЗ. Имеющееся умеренное количество корреляций необходимо для обеспечения постоянства внутренней среды. Данные о корреляционных связях представлены на рисунке 9.

Определение наиболее информативных диагностических показателей

Доказательством участия рассматриваемых систем в реализации негативного эффекта воспаления в эндометрии при репродуктивных нарушениях являются данные дискриминантного анализа, которые позволили выявить значимость наиболее информативных показателей, характеризующих гормональную систему, систему иммунитета и ПОЛ - АОЗ, описывающие максимально возможные различия у пациенток с репродуктивными нарушениями, ассоциированными с хроническим эндометритом.

Для определения наиболее информативных показателей, оказывающих максимальное влияние на развитие патологического состояния, нами был использован многофакторный дискриминантный анализ показателей между группами пациенток с хроническим воспалением эндометрия и без хронического воспаления эндометрия.

Дискриминантные уравнения для исследуемых групп имели следующий

вид.

Для пациенток с репродуктивными нарушениями и хроническим эндометритом

= -2,39 + 1,29 * вит. А + 0,85 * про г. + 0,55 * Г-с (%) + 0,65 х ОМ + 0,79 х х НСТс + 0,72 х ФНО + 0,46 хДК+0,87 х И/7-7 + 0,28 х И/7-6 + 0,22 х корт. + +0,18х В-л(%) + 0,53 х СОД + 0,06 х ИЛ-г о

Для пациенток с репродуктивными нарушениями без хронического эндометрита

= -1,59 + 0,39 х вит. А + 0,46 х проз. + 0,81 х Г-с (%) + 0,42 х ОАА + 0,27 х х НСТс + 0,22 х ФНО + 0,57 х ДК + 0,07 х ИЛ-7 + 0,47 х ИЛ-6 + 0,52 х корт. + + 0,39 х в-л (%) + 0,23 х СОД + 0,48 х ИЛ-Г0

Для женщин контрольной группы

РЗ = -7,77 + 2,72 х вит. А+2,12 ж прог. +2,19* Т-с(%) + 1,73 х О АД + 7,63 х х НСТс + 0,81 х ФНО + 0,18*ДК+ 1,3 х ИЛ-7 + 7,22 х ИЛ-6 +1,2* корт. + + 0,92 х В-л (%) + 1,23 х СОД + 0,88 х ИЛ-10

С помощью дискриминантного уравнения был рассчитан вклад наиболее информативных показателей для женщин двух исследованных групп (относительно контрольной группы). Суммарный вклад указанных информативных показателей составил 85,5 %. Результаты представлены в таблице 5.

Таблица 5-Наиболее информативные показателигормонально-метаболиче-скои и иммунной систему женщин с хроническим эндометритом в сравнении с группой контроля по результатам дискриминантного анализа

Сравниваемые группы Наиболее информативные показатели

гормоны ПОЛ-АОЗ иммунитет

1-я клиническая группа Прогестерон | ОАА ]. ретинол 4 аскорбат | ИРкЦ Общая | активность фагоцитоза | НОТ сп. 1 С03+С04+/С045 |

2-я клиническая группа Прогестерон | Кортизол | ОАА Ретинол X НСТ сп. | С03+С08+/С045+ | ИЛ-6 | ИЛ-8 |

Полученные различия продемонстрированы на графике взаимной удаленности по квадрату расстояний Махаланобиса.

Рисунок 10 - График положения центроидов 3-х групп.

Результаты проведенного исследования показывают, что женщины с репродуктивными нарушениями и хроническим воспалением эндометрия и без хронического воспаления эндометрия по выявленным переменным разделяются по квадратам расстояния Махалонобиса с наибольшим удалением между группой здоровых женщин и группой с репродуктивными нарушениями, и наименьшим удалением - между группой пациенток, отличающихся по наличию хронического эндометрита.

По результатам дискриминантного анализа в группах с репродуктивными нарушениями с хроническим воспалением эндометрия и при его отсутствии были выявлены наиболее информативные показатели: ^ А, 1ц М, ФНО-а, ИЛ-10; ЛГ, ДК.

Уравнение канонической величины:

КВ (1-2) = -1,834 + 0, 480 * ФНО + 0,499 * ДК- 1,203 * 1д А + 0,926 * 1дМ + + 0,403 х ЛГ- 0,331 х ИЛ-10.

Расстояние Махаланобиса (Б2) = 3,76, р < 0,0001. Величина правильности классификации - 83 %.

В целях уточнения механизмов развития хронического воспаления эндометрия у женщин с репродуктивными нарушениями был использован многофакторный регрессионный анализ. В качестве отклика использовали информативные показатели, полученные методом дискриминантного анализа. Построены модели прогнозирования развития хронического воспаления эндометрия у пациенток с репродуктивными нарушениями. В модели прогнозирования взяты показатели с высоким коэффициентом детерминации (К2).

Точность исполнения прогноза в группе женщин с хроническим эндометритом и репродуктивными нарушениями при использовании данных переменных для ^ А составляет 61 %,¥ = 7,516, р = 0,00001. Изменение ^ А определяется совокупностью нижеперечисленных переменных: кортизол, доля участия которого составила 22 %, ИЛ-10 - 19 %, ТТГ- 12 %, Тс - 5 %, ИЛ-1 -3 %. Данная модель позволяет предположить, что снижению концентрации 1§А у женщин с хроническим воспалением эндометрия способствовали снижение ппококортикоидной функции надпочечников, изменение функции щитовидной железы при повышенном содержании провоспалигельных цитокинов из-за отсутствия адекватной регуляторной функции ИЛ-10

Точность исполнения прогноза при использовании данных перемен-ных для ^ М составляет 74 %, Р = 11,627, р = 0,0001. Изменение ^ М определяется совокупностью нижеперечисленных переменных: ИЛ-10, доля участия которого составила 11 %, ФСГ - 9 %, ФНО-а - 7 %, ОАА - 7 %, ИЛ-4,17-ОН по 6 %, аскорбата и ретинола по 5 %. Точность исполнения прогноза при использовании данных переменных для ДК составляет 21 %, Р = 11,75, р = 0,001. Изменение ДК определяется ИНФ-у (В = 0,0022, р = 0,0013).

Для пациенток с репродуктивными нарушениями без хронического воспаления эндометрия при использовании данных переменных для ^ А составляет 37 %, Р = 12,96, р = 0,00004. Изменение 1§А определяется совокупностью нижеперечисленных переменных: ИЛ-8, доля участия которого составила 20 %, В = -0,006, р = 0,001; ЛГ - 17 %, В = 0,167, р = 0,0003. Точность исполнения прогноза для ^ М составляет 16 %, Р = 8,4, р = 0,005. Изменения М зависят от ПРЛ (В = 0,0016, р = 0,005). Точность исполнения прогноза в группе женщин с хроническим эндометритом и репродуктивными нарушениями при использовании данных переменных для ЛГ составляет 66%, V = 9,16, р = 0,00001. Изменение ЛГ определяется совокупностью нижеперечисленных переменных: С, доля участия которых составила по 15 %, ^ А - 14%, НК-клетки - 10 %, ^ М- 1 %, супрессорная активность нейтрофилов -2%. Точность исполнения прогноза при использовании данных переменных для ДК составляет 45 %, Р = 5,78, р = 0,0001. Изменение ДК определяется совокупностью нижеперечисленных переменных: доля участия общей активности фагоцитоза и ИЛ-8 составляют по 17 %, св. Т4 и прогестерона составляют 5 % и 6 % соотв. Изменение ИЛ-10 определяется совокупностью нижеперечисленных переменных: СОД, СОЗ+СБ8+, НСТ Точность исполнения прогноза составляет 31 %, Р = 6,24, р = 0,005. Изменение ФНО-а определяется совокупностью нижеперечисленных переменных: СОЗ+СБ8+, НК, 1§ М, ^ в. Точность исполнения прогноза составляет 65 % Р = 5,51,^ = 0,00005.

Данные модели прогнозирования хронического воспаления эндометрия у пациенток с репродуктивными нарушениями указывает на высокую значимость ппококортикоидной функции надпочечников, функции щитовидной железы и регуляторной функции ИЛ-10 в изменении ^А. В изменения М свой вклад вносят фолликулостимулирующий гормон гипофиза, ИЛ-10 как регуляторный цитокин, концентрация ФНО-а, состояние антиоксидантной системы и ОАА крови.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Формированию патологической функциональной системы хронического воспаления эндометрия у женщин с репродуктивными нарушениями способствует персистенция инфекционного агента и нарушения в системе врожденного иммунитета, такие как снижение кислородзависимой бактерицидности фагоцитов и фагоцитоза, с разрушением функциональных связей фагоцитоза. В системе приобретенного иммунитета снижено количество СЬЗ+, СБв+Т-лимфоцитов, иммуноглобулинов класса А, М. В условиях хронической гипоксии происходит недостаточная активность процессов пероксидации липидов, а расход низкомолекулярных антиоксидантов превышает их биосинтез, что привело к истощению антиоксидантной системы защиты и способствовало формированию «порочного круга». Изменения эндокринной регуляции обусловлены снижением рецепторной чувствительности эндометрия к половым гормонам с последующим снижением их выработки. При репродуктивных нарушениях с отсутствием хронического воспаления эндометрия сформировалась оптимальная функциональная система с определенными связями между показателями регуляторных систем, с определенным их количеством и направлением, необходимыми для реализации воспаления.

Изменения в интегративных системах, участвующих в процессе воспаления, можно рекомендовать для диагностики хронического воспаления эндометрия и его прогноза у женщин с репродуктивными нарушениями. Использовать в качестве формирования групп «повышенного» риска развития патологического процесса и для проведения адекватной коррекции изменений иммунитета, процессов пероксидации липидов и антиоксидантной защиты, а также восстановление гормонального дисбаланса.

На основании полученных результатов собственных исследований представлена схема участия иммунной, эндокринной систем и системы ПОЛ - АОЗ при хроническом воспалении эндометрия у женщин с репродуктивными нарушениями (рисунок 11).

(---—-\

ПЕРСИСТЕНЦИЯ ИНФЕКЦИОННОГО АГЕНТА, ФАКТОРЫ РИСКА

V-- _ ,

Система ПОЛ-АОЗ

Снижение ретинола,

аскорбата,

а-токоферола

Недостаточная

активность процессов

пероксидации

липидов

Дв.св.ф ДК| КД |

<—)

Система иммунитета

Общая активность фагоцитоза, НСТс„ X С03+С04+ I 'ЗА ф У ИНФ-у, ФНО-а Т ИЛ-1, 6, 8Х

ил-юф

<—>

Эндокринная система

X

Кортизолф

Эстрадиолф Прогестерон^ Изменение ТТГ

Хроническое воспаление эндометрия (олиго/ановуляция/НЛФ)

Невынашивание беременности, бесплодие

Рисунок 11 - Концептуальная схема патогенеза репродуктивных нарушений при хроническом воспалении эндометрия. н

ВЫВОДЫ

1. Нейроэндокринная регуляция у женщин с репродуктивными нарушениями и хроническим воспалением эндометрия по сравнению с пациентками с репродуктивными нарушениями без хронического воспаления эндометрия характеризуется относительным повышением концентраций эстрадиола [р < 0,02) в раннюю фолликулиновую фазу и некоторым уменьшением уровня прогестерона (р < 0,025) в середине лютеиновой фазы.

2. Изменения функционирования эндокринной системы у пациенток без хронического воспаления эндометрия сопровождались снижением уровня

прогестерона (р < 0,002) и повышением глюкокортикоидной активности надпочечников (р < 0,004).

3. У женщин с репродуктивными нарушениями и хроническим воспалением эндометрия о наличии окислительного стресса свидетельствует снижение концентрации первичных (ДК) (р < 0,001), повышение концентрации промежуточных (КД) (р < 0,001) продуктов пероксидации и повышение содержания субстратов двойных связей (р < 0,001) на фоне снижения концентрации витаминов: ретинола (р < 0,001), а-токоферола (р < 0,01), аскорбата (р < 0,001) и общей антиокислительной активности крови по сравнению с пациентками без хронического воспаления.

4. Изменения в системе ПОЛ - АОЗ у пациенток с репродуктивными нарушениями без хронического воспаления эндометрия характеризовались значимым снижением концентрации ретинола на фоне незначительного снижения антиокислительной активности крови.

5. Иммунный ответ у женщин с репродуктивными нарушениями и хроническим воспалением эндометрия характеризуется снижением СОЗ+СБ4+ и СБЗ+С08+ Т-лимфоцитов, общей активности фагоцитоза, микробицидной активности кислородзависимой функции нейтрофилов, иммунорегуля-торного индекса и снижением IgA; а также повышением провоспалитель-ных цитокинов - ИЛ-1, ИЛ-8, ИНФ-у, ФНО-а, ИЛ-6, на фоне снижения противовоспалительного - ИЛ-10.

6. Для женщин с хроническим воспалением эндометрия и репродуктивными нарушениями характерно отсутствие корреляционных связей с фагоцитозом и появление межсистемных связей противовоспалительного цитокина ИЛ-10 с показателями гуморального иммунитета и тиреоидной системы (ТТГ).

7. Репродуктивные нарушения при отсутствии хронического воспаления эндометрия сопровождаются повышением цитотоксической активности лимфоцитов, снижением микробицидной активности кислородзависимой функции нейтрофилов с повышением цитокинов острой фазы (ИЛ-6) на фоне низкого ИЛ-8.

8. Наиболее информативными иммунно-гормонально-метаболическими показателями, указывающими на различия между группой пациенток с хроническим воспалением эндометрия и группой пациенток при отсутствии воспаления у женщин с репродуктивными нарушениями являются: ФНО-а, ИЛ-10,А, 1§ М; лютеинизирующий гормон, ДК.

9. Наибольший вклад в реализацию патогенетических механизмов развития хронического воспаления эндометрия у пациенток с репродуктивными нарушениями внесли сывороточный А, М; изменения которых зависят от ИЛ-10, активности глюкокортикоидной функции надпочечников, щитовидной железы (ТТГ) и состояния антиоксидантной системы (ОАА, ретинол, аскорбат).

10. Для репродуктивных нарушений без хронического воспаления эндометрия высока значимость ЛГ, ФНО-а, ДК, изменения которых обусловлены состоянием супрессорной активности лимфоцитов, концентрацией иммуноглобулинов А, М, ^ в), уровнем ИЛ-8 и содержанием прогестерона.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в ведущих научных рецензируемых журналах,

определенных ВАК Минобрнауки РФ:

1. Данусевич, И.Н. Показатели иммунного статуса у пациенток с хроническим эндометритом / И.Н. Данусевич, Л.С. Козлова, Л.В. Сутурюга Н Проблемы репродукции.-2010.-С. 181.

2. Данусевич, И.Н. Факторы риска развития хронического эндометрита в современных условиях / И.Н. Данусевич, Л.В. Сутурина // Проблемы репродукции.-2010.-С. 180-181.

3. Изменения основных звеньев иммунитета у женщин с ХЭ и репродуктивными нарушениями / И.Н. Данусевич, Л.С. Козлова, Л.В. Сутурина [и др ] // Бгол. ВСНЦ СО РАМН. - 2010. - № 6, Ч. 1. - С. 54-56.

4. Иванова, Е.И. Адгезивные свойства микроорганизмов, колонизирующих различные биотопы организма человека / Е.И. Иванова, С.М. Попкова, И.Н. Данусевич // Известия ИГУ, Серия «Биология. Экология». - 2011. - Т 4 № 4. - С. 25-29.

5. Иммунный статус женщин с репродуктивными нарушениями при наличии и отсутствии хронического эндометрита / И.Н. Данусевич, Л.С. Козлова, Л.В. Сутурина [и др.] // Аллергология и иммунология. - 2011. - Т. 12 X" БЗ -С. 206.

6. Клинические признаки и гормональные нарушения у женщин репродуктивного возраста с хроническими заболеваниями органов малого таза вирусной этиологии / И.Н. Данусевич, Л.И. Колесникова, Л.В. Сутурина [и др ] // Бюл ВСНЦ СО РАМН. - 2011. - № 5 (81). - С. 21-23.

7. Структура видового разнообразия лактобацилл из вагинального биотопа женщин, проживающих в г. Иркутске / С.М. Попкова, Е.И. Иванова, И.Н. Данусевич [и др.] //Известия Иркут. гос. ун-та. Серия: Биология. Экология.-2012.-Т. 5, № 1.-С. 11-19.

8. Состояние основных звеньев иммунной системы у женщин с репродуктивными нарушениями на фоне хронического эндометрита и при его отсутствии / И.Н. Данусевич, Л.С. Козлова, Л.В. Сутурина [и др.] // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2012. - № 3, Ч. 2. - С. 72-74.

9. Данусевич, И.Н. Нарушения микробиоценоза влагалища у женщин с хроническим эндометритом и репродуктивной патологией / И.Н. Данусевич,

E.B. Батунова, H.A. Неронова // Сибир. мед. журн. (г. Иркутск). - 2012. -№ 7. - С. 96-98.

10. Структура видового разнообразия лактобацилл из вагинального биотопа женщин, проживающих в г. Иркутске / П.А. Медведева, С.М. Попкова, И.Н. Данусевич [и др.] //Известия ИГУ.-2012.-Т. 5, № 1.-С. 11-17.

11. Данусевич, И.Н. Состояние эндокринной и иммунной систем у женщин с хроническим эндометритом и репродуктивными нарушениями / И.Н. Данусевич//Фундамент. исследования.-2013.-№ 8.-С.45-51.

12. Данусевич, И.Н. Этиологические факторы развития хронического эндометрита у женщин с репродуктивными нарушениями / И.Н. Данусевич // Бюл. ВСЩ СО РАМН. - 2013. - № 4. - С. 111-114.

13. Данусевич, И.Н. Частота встречаемости хронического эндометрита у женщин с различными вариантами репродуктивных нарушений / И.Н. Данусевич // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2013. - № 4. - С. 18-20.

14. Микроэкологическое сочетание вагинального и кишечного биотопов у женщин с воспалительными заболеваниями нижнего этажа полового тракта и девочек-подростков с дисфункцией яичников / С.М. Попкова, Е.Б. Ракова, И.Н. Данусевич [и др.] // Бюл. СО РАМН. - 2013. -№ 4. - С. 77-84.

15. Особенности перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у женщин с хроническим эндометритом и репродуктивными нарушениями / Л.И. Колесникова, И.Н. Данусевич, H.A. Курашова [и др.] // Фундамент, исследования. - 2013. - № 8. - С. 28-34.

Публикации в прочих изданиях:

16. Данусевич, И.Н. Применение низкочастотного ультразвука для консервативного лечения эрозии шейки матки у молодых нерожавших женщин / И.Н. Данусевич, В.И. Баженова // Диагностика и лечение гинекологических заболеваний : междунар. конгресс. — М., 2003. - С. 62.

17. Сутурина, Л.В. Надпочечниковая гиперандрогения в клинике женского бесплодия / Л.В. Сутурина, И.Н. Данусевич // Мать и дитя: материалы IX Все-рос. науч. форума, 2-5 октября 2007 г. -М., 2007. - С. 527-528.

18. Данусевич, И.Н.Результаты проведения пробы с синактеном у женщин репродуктивного возраста с клиническими проявлениями гиперандрогении / И.Н. Данусевич, Л.В. Сутурина // Мать и дитя: 9-й Всерос. науч. форум. - М., 2007. - С. 527.

19. Состояние основных звеньев нейроэндокринной системы у женщин с гиперпролактинемией и различным статусом фертильности / A.B. Аталян, Л.В. Сутурина, И.Н. Данусевич [и др.] // Бюл. СО РАМН. - 2008. - № 1. -С. 11-15.

20. Киргизова, О.Ю. Немедикаментозное лечение функциональных кист яичников / О.Ю. Киргизова, А.Ю. Москалева, И.Н. Данусевич // Восстановительная медицина и реабилитация: 6-й междунар. конгр. - 2009. - С. 103.

21. Данусевич, И.Н. Некоторые адаптационные реакции нейро-эндокрин-ной системы у женщин с репродуктивными нарушениями при хроническом эндометрите / И.Н. Данусевич, JI.B. Сутурина, A.B. Аталян // Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов: материалы 4-й Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием, 27-29 октября 2009 г. / акад. РАМН, д-р мед. наук, проф. В.А. Шкурупий. - Новосибирск: НГУ, 2009. - С. 65-66.'

22. Антиоксидантный статус женщин с хроническим эндометритом и репродуктивными нарушениями / И.Н. Данусевич, Л.В. Сутурина, Л .И. Колесникова [и др.] И Мать и дитя: материалы 4 Регионального научного форума, 28-30 июня 2010 г., Екатеринбург. - М.: МЕДИ Экспо, 2010. — С. 96.

23. Уровень тканевых цитокинов у пациенток с репродуктивными нарушениями на фоне хронического эндометрита / И.Н. Данусевич, Л.С. Козлова, Л.В. Сутурина [и др.] // Молекулярно-генетические основы функционирования цитокиновой сети в норме и при патологии: Всерос. науч. конф., 15-17 сентября 2010 г. - Новосибирск, 2010. - С. 35.

24. Данусевич, И.Н. Клинические проявления у женщин с хроническим эндометритом и различным инфекционным фактором / И.Н. Данусевич // 5-й междунар. конгр. по репродуктивной медицине, 19 января 2011 г. - М., 2011. -С. 50-51.

25. Данусевич, И.Н. Влагалищный биоценоз у женщин с репродуктивными нарушениями и вирусоносительством / И.Н. Данусевич, С.М. Попкова, H.A. Не-ронова // 6-й Международный конгресс по венерологии, Санкт-Петербург, июнь 2011 г. - С. 47-48.

26. Данусевич, И.Н. Изменения основных звеньев иммунитета у женщин с репродуктивными нарушениями и хроническим эндометритом на фоне пер-систирующей вирусной инфекции / И.Н. Данусевич, Л.С. Козлова, В.П. Ильин // 5-й Всемирный форум по астме и респираторной аллергии: 17 междунар. конгр. по реабилитации в медицине и иммунореабилитации, 21-24 апреля 2012 г. - Нью-Йорк, США. - 2012. - С. 49.

27. Данусевич, И.Н. Состояние шейки матки у пациенток с хроническим эндометритом и репродуктивными нарушениями / И.Н. Данусевич, Л.И. Колесникова // Шейка матки и вульвовагинальные болезни: междунар. междисциплинарный форум, 14-17 ноября 2012 г. - М., 2012. - С. 26-27.

28. Микроэкологические сочетания вагинального и кишечного биотопов у женщин с воспалительными заболеваниями нижнего этажа полового тракта / С.М. Попкова, С.М. Ракова, И.Н. Данусевич [и др.] // Шейка матки и вульвовагинальные болезни: междунар. междисциплинарный форум, 14-17 ноября 2012 г. - М., 2012. - С. 68-70.

29. Частота встречаемости и адгезивные свойства грибов рода CANDIDA, выделенных из биотопов жителей промышленного города / Н.М. Шабанова, С.М. Попкова, И.Н. Данусевич [и др.] // Современная микология в России. -2012.-С. 194-195.

30. Попкова, С.М. Частота встречаемости и характеристика чувствительности к антимикотическим препаратам грибов рода CANDIDA вагинального биотопа / С.М. Попкова, Е.И. Иванова, И.Н. Данусевич // Современная микология в России. - 2012. - С. 191-192.

31. Некоторые адаптационные реакции нейро-эндокринной системы у женщин при хроническом эндометрите / И.Н. Данусевич, Л.И. Колесникова, В.П. Ильин [и др.] // Здоровье семьи в 21 веке: сб. материалов 16-й междунар. науч.-практ. конф. - Будапешт, Венгрия, 2012. - С. 82-84.

32. Гормонально-метаболические и иммуногенетические характеристики женщин с гипоталамическим синдромом, ожирением и репродуктивными нарушениями/ А.В. Лабыгина, Л.И. Колесникова, Л.В. Сутурина, И.Н. Данусевич // Современные проблемы и пути их решения в науке, транспорте, производстве и образовании: сб. науч. тр. SWorid. - 2013. - Т. 38, № 2. - С. 70-78.

3 3. Данусевич, И.Н. Характеристика микробного фактора полового тракта у женщин с хроническим эндометритом и репродуктивными нарушениями / И.Н. Данусевич, С.М. Попкова, Я.Г. Наделяева // Современные проблемы и пути их решения в науке, транспорте, производстве и образовании: сб. науч. тр. SWorid. - 2013. - Т. 38, № 2. - С. 43-48.

34. Данусевич, И.Н. Изменения основных регуляторных систем у женщин с хроническим эндометритом и репродуктивными нарушениями / И.Н. Данусевич // Здоровье семьи-21 век: материалы 17 междунар. науч. конф., 27 апреля - 6 мая 2013 г. - Португалия г. Лиссабон. - 2013. - С. 98-101.

35. Efficacy of intravaginal dead sea peloid gel administration in women with miscarriage / L. Suturina, I. Danusevich // Book of Abstract. The 18th World Congress on Controversies in Obstetrics, Gynecology & Infertility (COGI), 24-27 October 2011. - Vienna, Austria, 2013. - P. 63-63.

Патенты:

1. Пат. На изобретение № 2522382, зарегистрирован в Государственном реестре Российской Федерации 16 мая 2014 г. «Способ лечения хронического эндометрита» / И.Н. Данусевич, Л.В. Сутурина, О.Ю. Киргизова // ФГБ Учреждение «НЦ ПЗСРЧ» СО РАМН (заявка № 2012132009).

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

А - ретинол

АОА - антиокислительная активность

АОЗ - антиоксидантная защита

ВДКН - врожденная дисфункция коры надпочечников

врт -вспомогательные репродуктивные технологии

Дв. св. - двойные связи

ДГЭА-С -дигидроэпиандростерон-сульфат

ДК - диеновые конъюгаты

Е - а-токоферол

ИЛ - интерлейкин

ИНФ -интерферон

ИрИ - Иммуннорегуляторный индекс

КД-СТ - кетодиены и сопряженные триены

Корт. - кортизол

ЛГ - лютеинизирующий гормон

МДА - малоновый диапьдегид

НСТсп. - нитрозолевый тест спонтанный

НСТ инд. - нитрозолевый тест индуцированный

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПРЛ - пролактин

РН - репродуктивные нарушения

С - аскорбат

СОД - супероксиддисмутаза

СРО - свободнорадикапьное окисление

Те - тестостерон

Т-х - Т-хелперы

Т-л - Т-лимфоциты

ТТГ - тиреотропный гормон

Т4 - тироксин

ТЗ - трийодтиронин

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ОС - окислительный стресс

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

^ЭН - глутатион восстановительный

СЭвС - глутатион окисленный

17-ОН-прог. - 17-оксипрогестерон

ХЭ - хронический эндометрит

Подписано в печать 22.09.2014. Бумага офсетная. Формат 60х841/1в-Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 2,3

Тираж 100 экз. Заказ № 100-14._

РИО НЦРВХ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1.Тел 29-03-37. E-mail: arleon58@gmail.com)