Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Гиперпластические процессы матки: клинико-диагностическое значение маркёров биологических жидкостей

На правах рукописи

О 3 СЕН 2009

ДИКАРЁВА Людмила Васильевна

Гиперпластические процессы матки: клинико-диагностическое значение маркёров биологических жидкостей

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Волгоград, 2009

003476309

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава»

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Шварёв Евгений Григорьевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Вдовнн Сергей Васильевич доктор медицинских наук, профессор Кутушева Галия Феттяховиа доктор медицинских наук, профессор Аксененко Виктор Алексеевич

Ведущее научное учреждение: Московский Государственный

медико-стоматологический университет

Защита состоится «_»__20_г. в «_»

часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.05 в Волгоградском государственном медицинском университете (400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета (400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1).

Автореферат разослан «_»_20_г.

Ученый секретарь

Специализированного Ученого совета, доктор медицинских наук к М.С. Селихова

Список сокращений

АГЭ - атипическая гиперплазия эндометрия АОА - антиокислительная активность АОЗ - антиоксидантная защита АФК - активные формы кислорода

АМОКБ - Александро-Мариинская областная клиническая больница

БЖ - биологические жидкости

БММ - быстрорастущая миома матки

ГПП - гиперпластические процессы

ГПЭ - гиперпластические процессы эндометрия

ДОЯ - доброкачественные опухоли яичников

ЖГЭ - железистая гиперплазия эндометрия

ЗОЯ - злокачественные опухоли яичников

Кат - каталаза

КГБ - карбонильные группы белков

ММ - миома матки

МДА - малоновый диальдегид

МВ - менструальные выделения

ООД - Областной онкологический диспансер

ОМБ - окислительная модификация белков

ОС - оксидативный стресс

ОЯ - опухоли яичников

ПК - показатель каталазы

ПМО - первично - множественные образования

ПОЛ - перекисное окисление белков

РЭ «+» ММ - рак эндометрия с сопутствующей ММ

РЭ- рак эндометрия

СК - сыворотка крови

ЭС - эндометриальный секрет

РЯ - рак яичников .

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

Последние десятилетия во многих странах мира характеризуются ростом гормонозависимой патологии репродуктивных органов, в том числе частоты миомы матки (ММ) и гиперпластических процессов эндометрия (ГПЭ), с увеличением при этом доли больных раннего репродуктивного и менопаузального возрастов. Проблема нарастания заболеваемости ММ у больных репродуктивного возраста рассматривается, прежде всего, с позиций сохранения детородной функции и сочетания ММ с беременностью, а у женщин перименопаузального возраста - с риском развития ГПЭ, предрака и рака эндометрия (РЭ) (Вихляева Е.М., 2000; Берштейн Л.М., 2001; Сидорова И.С., 2001;. Тихомиров А.Л, 2006; Ашрафян JI.A.,2004S 2007; Akhmedkhanov А., 2001; Toniolo Р, 2001; Brooks S. Е„ 2004).

Особое место занимает проблема быстрорастущей ММ (БММ), что обусловлено высокой вероятностью её выявления во всех возрастных периодах, возможностью сочетания с ГПЭ, предраком и РЭ, опухолями яичников, а также трансформации в лейомиосаркому. Выполнение неадекватного объёма операции в таких случаях значительно ухудшает прогноз заболевания (Бох-ман Я.В. и соавт., 1996; Сидорова И.С., 2003; Лазарева Н.И. и соавт., 2003; Calleri L. F., 2000).

Раннее выявление гиперпластических процессов (ГПП) матки, направленность дальнейшего их развития остается сложной и не во всем решенной проблемой. По оценке экспертов ВОЗ, в настоящее время отсутствуют надежные программы скрининга предопухолевой и опухолевой патологии тела матки и яичников, с помощью которых удалось бы доказать возможность снижения заболеваемости и смертности от этой причины. Показатели активного выявления указанных заболеваний в РФ остаются низкими и неадекватными современным возможностям медицины и свидетельствуют о настоятельной необходимости усовершенствования существующих и разработки новых скрининговых программ (Мерабишвили В.М., 2003; Ашрафян Л.А., 2004).

Именно «активный поиск» пациенток с доклиническими формами болезни (т.е. выявление её в «группах риска») рас-

сматривается на сегодняшний день в качестве одного из наиболее эффективных способов вторичной профилактики патологии мио - эндометрия.

Считается, что диагностические мероприятия могут быть успешными, если они начинаются своевременно, с использованием патогенетически обоснованных методик (Бохман Я.В., 1987). Особое место в патогенезе предопуходевых и опухолевых процессов в настоящее время отводится последствиям окислительного повреждения липидов и белков, увеличению продукции активных форм кислорода (АФК), накоплению токсических веществ в тканях и развитию оксидативного стресса (ОС) (Аль-дебель М.М. и соавт., 2002; Фролова М.Ю., 2003; Дубинина Е.Е., 2006; Уш М. В. ег а1., 2000). При ОС не бывает изолированного повреждения белков, липидов и нуклеиновых кислот, так как между ними существует тесное структурно-функциональное взаимодействие. Ранними маркёрами формирующейся свободнорадикальной патологии являются вторичные продукты ПОЛ, в частности малоновый диальдегид (МДА), а при окислительной модификации белков (ОМБ) - появление в составе молекулы карбонильных групп (КГБ) (Фролова М.Ю., 2003).

В немногочисленных работах, посвященных изучению ПОЛ и ОМБ при акушерской и гинекологической патологии, объектом исследования чаще всего была сыворотка крови (СК). Исследований, касающихся содержания маркёров ОС в эндо-метриальном секрете (ЭС) или менструальных выделениях (МВ) - биологических жидкостях (БЖ), оттекающих непосредственно от патологически измененной матки, в научной литературе практически нет. Между тем идентификация указанных маркёров в ЭС и МВ в диагностическом отношении оказалась эффективнее, чем в СК, где их содержание отличалось вариабельностью.

Несмотря на определенный прогресс в изучении данной проблемы, остается много спорных вопросов о роли АФК в патогенезе ММ и ГПЭ, что подтверждает необходимость продолжения исследований в этом отношении.

Принципиально новым научным направлением является учение о функциональной морфологии БЖ, оценке процесса её

самоорганизации (метод клиновидной дегидратации). Микроскопическая картина высушенной в стандартных условиях капли (фации) характерна для каждого вида БЖ человека, связана с особенностями течения физиологических и патологических процессов в организме, позволяет получить интегральную оценку как локального, так и системного гомеостаза (Шабалин В.Н., Шатохина С.Н., 1999; 2000, 2004). Предлагаемый диагностический подход открывает возможность одновременного проведения (и, прежде всего в амбулаторных условиях) биохимического, цитологического и кристаллографического методов исследования.

Цель исследования: разработать новый способ диагностики гиперпластических процессов тела матки на основе структурного анализа эндометриального секрета, менструальных выделений и идентификации в них продуктов оксидативного стресса. Задачи исследования:

1. Изучить и оценить показатели заболеваемости, возрастные и клинические особенности больных миомой матки на территории Астраханской области за период с 1997 по 2006 гг.

2. Оценить состояние системы антиоксидантной защиты у больных с патологией матки путем определения показателей общей антиокислительной и катапазной активности периферической крови, эндометриального секрета и менструальных выделений.

3. Определить содержание вторичного продукта перекис-ного окисления липидов - малонового диальдегида в эндомет-риальном секрете и менструальных выделениях больных миомой матки и гиперпластическими процессами эндометрия как одного из биохимических маркёров развития данной патологии различной степени выраженности.

4. Оценить показатели окислительной модификации белков (карбонильных групп) в эндометриальном секрете и менструальных выделениях больных миомой матки и гиперпластическими процессами эндометрия, сопоставить их с клиническими особенностями заболевания.

5. Изучить с помощью метода клиновидной дегидратации микроскопические особенности процесса самоорганизации эндометриального секрета и менструальных выделений больных

миомой матки и гиперпластическими процессами эндометрия, определить возможность использования данного метода для ранней диагностики рассматриваемой патологии,

б.Объективизировать подход к определению размеров миомы матки и темпов её роста, используя усовершенствованную математическую формулу расчёта показателей трансвагинальной эхографии.

7. Разработать комбинированный подход к диагностике быстрорастущей миомы матки и сопутствующей ей патологии эндометрия путем определения структурных особенностей эн-дометриального секрета, менструальных выделений и идентификации в них вторичных продуктов перекисного окисления липидов и белков.

8. Дать клиническую оценку эффективности выявления гиперпластических процессов матки с учётом морфоструктур-ных особенностей и содержания маркёров оксидативного стресса в эндометриальном секрете и менструальных выделениях.

Научная новизна полученных результатов

Впервые для ранней диагностики ММ и ГПЭ в качестве исследуемого материала были использованы малые объёмы ЭС и МВ, оттекающие непосредственно от патологически измененного органа.

У больных ГПП матки в ЭС (МВ) определена активность некоторых ферментов АОЗ ( патент РФ на изобретение № 2327164).

Впервые доказана возможность идентификации в ЭС и МВ продуктов ОС (МДА и КГБ) и использования их в качестве маркёров формирования рассматриваемой патологии.

Предложен впервые комбинированный подход к диагностике БММ, основанный на определении её объёма с использованием модифицированной формулы и уровня МДА в ЭС (патент РФ на изобретение № 2332167).

Впервые предложен способ диагностики патологии эндометрия у больных ММ, основанный на определении маркёров окислительной модификации белков (карбонильных групп белков) в ЭС и МВ (патент РФ на изобретение №2334987).

Для выявления ГПЭ впервые предложено проведение структурного анализа ЭС, МВ и описано три морфотипа фаций:

радиальный, смешанный и трехлучевой. Показано, что патогно-моничным маркером выраженности патологии эндометрия является уменьшение площади радиальных при одновременном нарастании площади трехлучевых трещин (патент РФ на изобретение № 2290639).

Научно-практическая значимость работы определяется актуальностью поставленных задач как для достижения научно-практических целей, так и с позиции нового методического подхода, использованного для их решения.

Разработано новое направление, апробирован и внедрен в клиническую практику комбинированный клинико-лабораторный способ доклинической диагностики патологических процессов матки. Для выявления ГПП матки доказана высокая диагностическая информативность исследования ЭС и МВ - БЖ, оттекающих непосредственно от опухолевоизмененного органа. Представленный подход позволяет проводить одновременно биохимические, цитологические и кристаллографические методы исследования. В диагностическом отношении это оказалось эффективнее, чем выявление указанных маркёров в СК, где их показатели отличались значительной вариабельностью.

Определен ряд объективных критериев, позволяющих уточнить особенности развития рассматриваемой патологии. Так, для оценки темпов роста ММ предложена усовершенствованная математическая модель расчёта её объёма, представлены результаты содержания продуктов перекисного окисления биомолекул - МДА и КГБ в исследуемых БЖ, морфоструктурные особенности фаций (классификация типов фаций ЭС), указывающие на тяжесть формирующейся патологии матки. Важной особенностью предлагаемого комбинированного способа диагностики является неинвазивность и атравматичность забора исследуемого материала, возможность его многократного выполнения для динамической оценки состояния эндометрия в условиях женских консультаций, проведение анализов силами лабораторий лечебно - профилактических учреждений. Основные положения, выносимые на защиту

1 .Клинико-патогистологические особенности больных ги-пергшастическими процессами матки коррелируют с содержанием маркёров оксидативного стресса - карбонильными группа-

ми белков и малоновым диальдегидом в эндометриальном секрете и менструальных выделениях.

2.Микроскопическое исследование строения фаций эндо-метриального секрета и менструальных выделений позволяет оценить степень выраженности гиперпластических процессов матки.

3. Разработанный комбинированный подход (включающий математическую оценку ультразвуковых параметров матки, маркёров оксидативного стресса, морфоструктурных особенностей эндометриального секрета и менструальных выделений) может быть использован для раннего выявления формирующейся патологии тела матки (в том числе и быстрорастущей миомы).

Апробация диссертации и публикации

Результаты исследования доложены на IX Поволжской конференции «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин» (г. Волгоград, 2004 г.), X Поволжской конференции «Современные пути решения актуальных проблем акушерства и гинекологии» (г. Саратов, 2005 г.), XI Поволжской конференции «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин и его значение в решении демографических проблем» (г. Астрахань, 2007 г.), заседаниях областного общества акушеров-гинекологов (г. Астрахань, июнь 2007 г., 2008 г.), на итоговой конференции ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Росздрава (ноябрь, 2007 г.), VIII Международном салоне инноваций и инвестиций (г. Москва, 2008 г.), XII Поволжской конференции «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщины» (г. Волгоград, 2008 г.), VI Международной конференции «Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины» (г. Астрахань, 2008).

Основные результаты исследования отражены в 52 печатных работах, патентах на изобретения (из которых 4 - по ранней диагностике ГПП матки и 3 - по их формированию при наличии сочетанной патологии гениталий, в том числе и при наличии опухолей яичников); предложенный комбинированный подход для ранней диагностики ГПП матки и опухолей яичников удостоен серебряной награды VIII Международного салона инноваций и инвестиций (Москва, 2008 г).

Внедрение результатов исследования

Предлагаемый комбинированный подход по диагностике ГПП матки включен в учебный процесс кафедр онкологии, акушерства и гинекологии ГОУ ВПО ЛГМА Росздрава и в работу различных учреждений практического здравоохранения г. Астрахани: женские консультации, гинекологические и онкогине-кологические стационары (областной перинатальный центр, областной онкологический диспансер, МУЗ V городская больница, КБ № 2 ЮОМЦ Росздрава).

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 287 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2 глав, содержащих результаты собственных исследований, их обсуждения, выводы, практические рекомендации и приложения. Работа иллюстрирована 51 таблицей и 119 рисунками. Библиография содержит 483 литературных источника, из них - 315 отечественных и 170 зарубежных авторов.

Содержание работы Краткая клиническая характеристика обследованных больных, материалы и методы исследования

Клинический и лабораторный материал настоящего исследования представлен сведениями, полученными от 1198 пациенток, находившихся на обследовании и лечении в гинекологических отделениях и женских консультациях г. Астрахани - Алек-сандро-Мариинской областной клинической больницы (ГУЗ АМОКБ), Областного онкологического диспансера, городских клинических больниц №2 и №5 за период с 2004 по 2007 гг. Перед началом работы было получено разрешение регионального Этического комитета.

В зависимости от заключительного диагноза пациентки были разделены на следующие группы (критерии включения в сравниваемые группы}:

• больные ММ с нормальным строением эндометрия - 487 (40,6 %) человек;

• больные ММ в сочетании с ГПЭ - 263 (21,9 %) человека;

• больные ММ в сочетании с АГЭ и РЭ - 112 (9,4 %) человек;

• больные ММ в сочетании с ОЯ - 68 (5,7 %) человек.

Среди больных, у которых ММ сочеталась с О Я, доброкачественные образования гонад были выявлены в 59 (86,8%), злокачественные - в 9 (13,2%) случаях.

Возраст всех вошедших в исследование женщин варьировал от 20 до 76 лет.

Контрольная группа была представлена 268 (22,4 %) пациентками, не имевшими патологии репродуктивных органов, сопоставимыми по возрасту и с сопутствующими соматическими заболеваниями с исследуемыми группами больных.

Критерии исключения из исследования: больные опухолями придатков матки без сочетания с ММ, больные с патологией шейки матки, больные ММ в сочетании с беременностью.

Общеклиническое обследование состояло в изучении анамнеза, антропометрических данных, состояния молочных желез и гинекологического статуса исследуемых больных. Гинекологический осмотр дополняло УЗИ на аппарате SDZ-310, А1оса-4000.

В диагностический комплекс входило также цитологическое исследование мазков с экто - и эндоцервикса, при необходимости выполнялась расширенная кольпоскопия, структурный (кристаллографический) анализ ЭС, МВ, гистологическое исследование эндометрия (части больным была выполнена гистероскопия с прицельным забором материала).

Материалом для исследования являлись периферическая кровь, ЭС и МВ обследуемых больных.

Для забора ЭС использовались специальные одноразовые катетеры диаметром 1,4 мм. Стерильным одноразовым шприцем в полость матки сначала вводили, а затем аспирировали 4-5 мл 0,9 % раствор натрия хлорида. Полученная жидкость центрифугировалась. Супернатант использовался для биохимического, цитологического и структурного (методом клиновидной дегидратации) анализов.

Забор МВ осуществляли следующим образом: больной для использования в течение 3 часов выдавалась стерильная четы-рехслойная марлевая салфетка размером 15,0 х 5,0 см (в виде подкладной). Пропитанную МВ салфетку помещали в чашку Петри, смачивали 5 мл 0,9 % физиологического раствора, отжимали, полученную БЖ использовали для проведения биохими-

ческого исследования. Для проведения структурного анализа наиболее информативными оказались нативные MB, полученные из заднего свода влагалища на 2-3 день цикла, которые также подвергались центрифугированию, супернатант - биохимическому, цитологическому и кристаллографическому исследованию.

Биохимические методы исследования изучаемых БЖ

включали оценку общей антиокислительной активности (АОА) с применением желточных липопротеидов по методике Клебанова Г.И., Бабенкова И.В. и соавт. (1987); определение каталаз-ной активности по методу Королюка А.М. в модификации Ха-шимовой П.Р., титрование проводили по методике Баха и Зуб-ковой (1976); определение МДА по методике Стальной И.Д., Гаришвили И.Г. (1977) в модификации Строева Е.А и Макарова Е.Г. (1986); окислительная деструкция (модификация) белков оценивалась по уровню карбонильных производных по методике Levine R.L. et al., (1990), Дубининой Е.Е. и соавт., (1995).

Количество общего белка в исследуемых БЖ определяли биуретовым методом Кингслея - Вейксельбаума.

Структурный анализ БЖ проводился с использованием метода клиновидной дегидратации, разработанного в лаборатории кристаллографии ФГУ «НИИ геронтологии Росздрава» (Шабалин В.Н, Шатохина С.Н, 1996, 1999). На предметное стекло 75,0 х 25,0 мм наносили супернатант ЭС, MB или CK исследуемых больных в количестве 0,2 мл. Каплю высушивали при комнатной температуре, относительной влажности 60-70 % и минимальной подвижности окружающего воздуха в течение 1824 часов. Микроскопическое изучение структур фаций высушенных капель БЖ, помещенных на твердую основу, проводили с помощью стереомикроскопа MZ-12,5 фирмы Leica и цветной цифровой телевизионной камеры «Pixera» (США). Исследованию подвергались фации, а также их фотографии, полученные при увеличениях от х 10 до х 100. В дальнейшем был сформирован банк изображений фаций БЖ больных ГПП матки.

Для объективизации оценки патологических структур в исследуемых фациях были рассчитаны коэффициенты Spaa (площадь радиальных трещин) и S^ (площадь трёхлучевых тре-

щин), соответствующие той или иной степени тяжести патологии эндометрия.

Статистическая обработка данных включала выборку и группировку данных, оценку параметров распределений и репрезентативности выборок, вычисление относительных и средних величин, их ошибок и дисперсий. Определение достоверности разности относительных и средних величин проводилось по критерию Стьюдента, при этом разность считалась достоверной при уровне значимости р < 0,05. Предварительно проведен расчет равенства генеральных дисперсий, различия между которыми были незначительными.

Проводился корреляционно-регрессионный анализ. Расчет коэффициента корреляции и его ошибки производился традиционно. Для оценки качественных показателей использовались непараметрические методы. Для оценки связи биохимических показателей с результатами морфологического исследования ЭС и степенью выраженности ГПП матки был использован факторный анализ (метод главных компонент). Изучение заболеваемости ММ проводилось путем сплошного ретроспективного исследования материала ведущих гинекологических стационаров г. Астрахани и области за период с 1997 по 2006 гг.

Обработка информации выполнялась на персональном компьютере IBM-PC Pentium-Ill с помощью программных систем Diagnost, СУБД Paradox, СУБД Microsoft Access-XP, электронная таблица Microsoft Excel-XP, Statgraphics, Statistica - 7.

Основные результаты исследования и их обсуждение

Показатель заболеваемости ММ в Астраханской области, за период с 1997 по 2006 гг. имел отчетливую тенденцию к росту. Так, если в 1997 г. «грубый» показатель составлял 197,2 /то в 2004 г. он уже достиг 284,1 °/оооо, снизившись к 2006 г. до 241,8 /оооо-

Анализ повозрастной заболеваемости в Астраханской области позволил выявить важную клиническую особенность: несмотря на то, что пик выявления ММ стабильно регистрировался в возрастной группе 45 - 49 лет, отмечено снижение доли больных ММ позднего (35 - 44 лет) и нарастание количества заболевших раннего, среднего репродуктивного, а также, что не менее важно, больных мено - и постменопаузального возрастов.

Последнее имеет особое клиническое значение, так как именно в этих периодах наиболее высока вероятность трансформации доброкачественных или пограничных опухолей репродуктивных органов в карциномы.

Доля больных ММ раннего репродуктивного возраста составила 8,0 %(рис. 1), пременопаузального - 30,8%, а мено - и постменопаузального - 21,4%, т.е. почти каждый второй случай ММ был выявлен в репродуктивном, а каждый пятый - в мено -и постменопаузальном возрасте.

45-49 31%

50 и > 21%

0-34

35-44 40%

Рис. 1 Повозрастное распределение больных миомой матки за период с 1997 по 2006 гг., (%)

На популяционном уровне это представляет большую величину и приобретает особую медико-социальную значимость.

Содержание маркёров оксидативного стресса в биологических жидкостях больных с патологией мио - эндометрия

Объективная оценка тяжести ОС возможна только при одновременном комплексном изучении маркёров, характеризующих патологические состояния в различных БЖ организма. В этих условиях наиболее целесообразным является применение интегральных диагностических показателей и индексов для оценки ОС (Павлюченко И. И., 2005). Опыт изучения соотношения антиоксидантных и прооксидантных параметров при развитии различных болезней позволил выработать представление о

так называемом «антиоксидантном статусе» и критериях его существования.

При оценке общей АОА и ПК в СК пациенток контрольной группы была отмечена вариабельность величин соответственно фазам менструального цикла, однако существенных различий, характерных для репродуктивного, пери - и постмено-паузального периодов выявлено не было (таблица 1). При рассмотрении показателей АОА в СК больных ММ с нормальным строением эндометрия, ГПЭ и РЭ достоверного различия по сравнению с контрольной группой отмечено не было. У больных ММ в сочетании с доброкачественными опухолями яичников (ДОЯ) величина АОА соответствовала 34,1 ± 0,62%, а при раке яичников (РЯ) увеличилась до 73,4± 1,65%, что в 1,4 раза превышало его значение в контрольной группе. Это свидетельствует о заметных изменениях показателей АОА по мере про-грессирования заболевания.

Незначительное увеличение ПК в СК отмечено у больных ММ в сочетании с РЭ, в остальных исследуемых группах он соответствовал значению контрольной группы. Представленные результаты оценки содержания маркёров АОЗ в периферической крови не позволяют использовать их как надёжные диагностические тесты, свидетельствующие о наличии предопухолевой и опухолевой патологии тела матки.

Более выраженными оказались изменения ПК, АОА в ЭС исследуемых больных. Так, у больных ММ в сочетании с ГПЭ зарегистрировано снижение ПК в 1,7 раза по сравнению с контрольной группой. Наиболее низкими значения ПК были у больных ММ в сочетании с РЭ. По мере увеличения стадии заболевания и снижения степени дифференцировки опухоли отмечено значительное угнетение ПК. В то же время при ПМО гениталий (например, при сочетании ММ с ДОЯ) ПК увеличивался по сравнению с аналогичным показателем контрольной группы. Полученные данные соответствуют существующей концепции о том, что ферменты АОЗ (в том числе каталаза) являются маркёрами клеточной дифференцировки. Анализируя полученные данные, необходимо отметить, что изменения ПК и АОА в ЭС отличаются широкой вариабельностью в исследуемых группах больных, но значения ПК закономерно снижаются

по мере нарастания тяжести изучаемой патологии и объективно отражают степень разрегулированности системы АОЗ.

Факт значительного снижения уровня ферментов АОЗ в опухолевых тканях позволяет предположить, что нарушение их синтеза может лежать в основе патологической трансформации клеток (Зенков Н.К., 2001). Полученные результаты соответствуют литературным сведениям, так, Н.П. Пальмина и соавт. (1994), выделив 2 фазы роста опухоли, констатировали об изменении, антиоксидантной активности в тканях при формировании новообразований: увеличении активности антиоксидантных систем в первой фазе патологического процесса, истощении ан-тиоксидантов и неконтролируемом развитии ПОЛ - во второй.

Идентификация маркёров ОС выполнялась не только в ЭС, но и в МВ у пациенток с рассматриваемой патологией. Так, у больных ММ с нормальным строением эндометрия (при медленном темпе роста) ПК приближался к аналогичному показателю контрольной группы. В группе больных ММ в сочетании с ГПЭ ПК в МВ имел отчетливую тенденцию к снижению - 0,7 ± 0,03 у. е. (р<0,001). Оценить ПК в МВ у больных ММ в сочетании с РЭ не представилось возможным из - за отсутствия среди обследуемых пациенток с сохраненным менструальным циклом. При оценке показателя АОА в МВ выявлены изменения, аналогичные показателям исследуемых групп в ЭС.

Таким образом, представленные выше данные наглядно демонстрируют тот факт, что одним из важных механизмов патогенеза ГПП матки является состояние ОС, характеризующееся истощением потенциала АОЗ, в том числе фермента каталазы и общей АОА.

В патогенезе как доброкачественных, так и злокачественных новообразований значительное место на данном этапе отводится процессам ПОЛ. Учитывая нестабильность первичных продуктов ПОЛ, объектом исследования явились вторичные или конечные продукты, в том числе МДА, оказывающий повреждающее действие на клетку (Давыдов В.В., 2003).

Уровень МДА в СК женщин контрольной группы зависел от фазы менструального цикла и возраста женщин: наименьшие его значения были зарегистрированы в фазе пролиферации, а также у пациенток постменопаузального возраста.

Таблица 1

Содержание маркёров ОС в СК у больных ММ с нормальным, гиперплазированным и

малигнизированным эндометрием

Исследуемые группы Количество обследованных больных (п) ПК (У-е.) АОА (%) МДА (нмоль) КГБ (нмоль/ мг)

Контроль 111 1,1 ±0,08 46,8 ±1,26 0,7±0,03 0,96±0,02

ММ «+»N3 158 1,0 ±0,04 44,4±2,04 0,8±0,05 1,3 ± 0,01х'6

ММ «+»ГПЭ 154 1,05±0,08 50,5± 1,74 1,9 ±0,4' 1,3±0_,042,6

ММ «+»ОЯ 68 1,0±0,04 43,8± 1,32 0,8±0,04 1,2 ± 0,042

ММ «+» РЭ 58 1,2±0,11 49,0±1,62 1,1±0,171 1,2 ± 0,046

Различия достоверны:1 р< 0,05,2 р< 0,01,3 р< 0,001 - в сравнении контрольной группой;4 р< 0,05,

5р< 0,01,6 р< 0,001 - между показателями в подгруппах.

У больных ММ с нормальным строением эндометрия и ММ в сочетании с ОЯ содержание МДА в СК практически не отличались от аналогичного показателя пациенток контрольной группы (р > 0,05).

Увеличение содержания МДА в 2 раза и более выявлено у больных ММ в сочетании с ГПЭ; у больных ММ в сочетании с РЭ этот показатель оказался несколько ниже, но также достоверно превышал показатель контрольной группы (р< 0,05).

Более информативной в диагностическом отношении оказалась оценка содержания МДА в ЭС больных с ГПП матки. Нарастание тяжести процесса заметно влияло на содержание МДА в ЭС. Так, если у пациенток контрольной группы репродуктивного возраста содержание МДА в ЭС незначительно менялось в соответствии с фазами менструального цикла, а у больных ММ с нормальным строением эндометрия содержание маркёра практически соответствовало его значению в контрольной группе, то при сочетании ММ с ГПЭ величина показателя увеличивалось почти в 4 раза.

При сочетании ММ с ДОЯ и РЯ уровень исследуемого маркёра также превышал его значение в контрольной группе (р< 0,05). Особенно заметное увеличение показателя было отмечено у пациенток с гигантскими цистаденомами яичников и у больных РЯ III - IV стадии.

Тенденция к нарастанию уровня МДА в ЭС больных ММ в сочетании с РЭ связана с прогрессированием заболевания, снижением степени дифференцировки аденокарциномы. Наиболее часто это было отмечено у больных РЭ I Ь - с - III стадиями заболевания по сравнению с 1а - Па стадиями.

При определении содержания МДА в МВ отмечено, что уровень экспрессии изучаемого маркёра в этом случае оказался выше, чем в СК и ЭС. Так, у больных ММ с нормальным строением эндометрия и при сочетании с ДОЯ величина исследуемого маркёра, увеличилась до 1,7 ± 0,04 нмоль, что почти в 3 раза выше, а у больных ММ в сочетании с ГПЭ этот показатель достигал максимальных значений (2,8 ±0,08 нмоль) по сравнению с аналогичным показателем в контрольной группе (р< 0,01, р < 0,001).

Исследования липидов как основных объектов для «атаки» свободных радикалов при ряде заболеваний долгое время занимало лидирующее положение. В настоящее время особое место, в том числе и при ГПП матки, отводится последствиям ОМБ (их агрегации, фрагментации), сопровождающихся необратимыми изменениями тканей.

В СК пациенток контрольной группы, а также больных с рассматриваемой патологией заметного различия в содержании КГБ отмечено не было (р >0,05).

Исследование маркёров ОМБ в ЭС начиналось с оценки содержания в нем общего белка.

Таблица 2

Содержание общего белка в ЭС у больных ММ с нормальным, гиперплазированным и малигнизированным эндометрием (г/л)

Исследуемые группы Количество обследованных больных (п) Общий белок

Контроль 111 4,5 ± 0,63

ММ «+»N3, медленный рост 98 4,4 ± 0,693

ММ «+» ГПЭ 154 10,1 ±0,893'4

ММ «+» РЭ 58 17,3 ± 0,453'6

Различия достоверны: 1 р< 0,05,2 р< 0,01,3 р< 0,001 - в сравнении с нормой;4 р< 0,05,5 р< 0,01,6 р< 0,001 - между показателями в подгруппах.

Из представленной таблицы 2 следует, что содержание общего белка в ЭС пациенток контрольной группы и у больных ММ с нормальным строением эндометрия было практически одинаковым. Этот показатель увеличился более чем в 2 раза у больных ММ в сочетании с ГПЭ, а у больных ММ с РЭ - в 4 раза.

Содержание КГБ в ЭС пациенток контрольной группы практически не зависело от фазы менструального цикла и возраста пациенток. Повышение его уровня было связано, прежде всего, с нарастанием тяжести патологии мио - эндометрия и наличия ПМО гениталий (сочетания ММ с эпителиальными ОЯ, аденомиозом, АГЭ и РЭ), ишемии ММ узла, а также величине матки, превышающей размеры 12 недельной беременности (таблица 3).

При оценке содержания маркёра у больных ММ в сочетании с АГЭ, РЭ установлено, что у 76,5% он превышал показа-

тель контрольной группы и находился в пределах от 9,5 - 39,8 нмоль/мг. В этой группе больных уровень КГБ, как правило, зависел от выраженности патологии эндометрия, а при РЭ - от степени местного распространения опухолевого процесса.

Содержание КГБ в МВ больных ММ с единичными (до 3 см в диаметре) ММ узлами и нормальным строением эндометрия было несколько выше по сравнению с аналогичным показателем в контрольной группе. Уровень исследуемого маркёра значительно возрастал при сочетании ММ с ГПЭ: от 4,3 до 8,2 нмоль/ мг (5,7 ± 0,63 нмоль/ мг). Полученные результаты свидетельствуют о принципиальной возможности количественной идентификации КГБ в ЭС и МВ для ранней диагностики ГПП матки и оценки направленности развития процесса. Повышение уровня КГБ отражает нарушение сбалансированности ферментов АОЗ в связи с недостаточным включением таких ферментов как КАТ, что приводит к повышению уровня перекиси водорода. Модификация белков продуктами пероксидации липидов занимает центральное место при ряде патологических состояний. В этой связи дальнейший поиск маркёров, способных охарактеризовать процесс трансформации тканей при ГПП матки, является вполне оправданным.

Структурные особенности биологических жидкостей больных гиперпластическими процессами матки Структура той или иной БЖ несет интегральную информацию о состоянии метаболизма исследуемых органов и о го-меостазе организма в целом, т.к. её состав определяется продуктами метаболизма клеточных тканей и продуктами, поступающими из внешней среды (Шабалин В.Н., Шатохина С.Н.,1999; 2004). При изменении вязкости среды, появлении избыточного количества промежуточных продуктов метаболизма, элементов деградации тканей создаются условия для появления в исследуемой БЖ аномальных структур.

В процессе перехода БЖ в твердое состояние происходит передача информации о её молекулярной организации на макроскопический уровень. Эта информация закодирована в структуре фации БЖ (тонкой пленке, образующейся в процессе высушивания) и требует специальной расшифровки.

Таблица 3

Содержание маркёров ОС в ЭС у больных ММ с нормальным, гиперплазированным и малигнизи-

рованным эндометрием

Исследуемые группы Количество обследованных больных (П) ПК (У-е.) АОА (%) МДА (нмоль) КГБ (нмоль/ мг)

Контроль 111 0,8±0,06 45,1±0, 26 0,4± 0,05 1,0 ±0,16

ММ «+»N3 158 0,7± 0,056 52,3± 1,75м 0,5 ± 0,064 4,0± 0,091,2,ь

ММ «+»ГПЭ 154 0,5±0,01'-ь 58,1± l,96w 1,7 ±0,23 3,4 9,3 ± 0,272,4

ММ «+»ОЯ 68 0,7±0,035'6 56,6 ±2,18' 0,6 ± 0,024 3,7 ± 0,172,4'6

ММ «+» РЭ 58 0,2 ±0,032'6 47, 6± 1,46s 3,5 ± 0,15 J'4 26,9 ± 1,77'-4

Различия достоверны: 1 р< 0,05,2 р< 0,01, Зр< 0,001 - в сравнении контрольной группой;4 р< 0,05, 5 р< 0,01,6 р< 0,001 - между показателями в подгруппах.

При исследовании фаций СК контрольной группы пациенток в 84,7 % случаев регистрировался тип, соответствующий норме (в 35 % - радиальный, в 49,7% - частично радиальный). В 15,3% определялся иррадиальный тип фаций, циркулярный тип вообще не был выявлен.

У больных ММ с нормальным строением эндометрия отмечалось снижение до 18,8 % количества фаций радиального и до 46,9% частично радиального типа, при одновременном нарастании до 21,9% иррадиального и до 12,5% циркулярного типов (р < 0,05). У больных ММ в сочетании с ГПЭ регистрировались все указанные типы фаций СК: радиальный тип в 38,1%, частично радиальный - в 28,5%, иррадиальный - в 23,8%, а циркулярный - в 9,5% случаях. В группе больных ММ в сочетании с РЭ соотношение типов фаций СК существенно менялось. Так, радиальный и частично радиальный типы фаций СК регистрировались только в 30,8%, доля иррадиального и циркулярного типов увеличилась до 69,2%, что значительно выше показателей контрольной и исследуемых групп. При исследовании фаций СК больных с рассматриваемой патологией определялись структуры, характеризующиеся утратой радиальности, беспорядочным расположением трещин, ассиметричным распределением округлых или полиморфных (незавершенных) конкреций и наличием аномальных образований. Среди последних наиболее часто встречались маркеры интоксикации, гипоксии тканей, застойных явлений и глубоких метаболических нарушений.

Между тем описанные структурные изменения в СК больных с патологией мио - эндометрия, указывая па наличие патологического процесса, не всегда являются специфичными для конкретного заболевания, а чаще отражают тяжесть его течения. При исследовании фаций СК нам не удалось установить устойчивую коррелятивную связь выявленных аномальных структур с изучаемой патологией.

Для дальнейшего поиска и разработки уточняющих методов диагностики патологии мио-эндометрия проводилось морфологическое исследование БЖ, оттекающих непосредственно от патологически измененного органа - матки.

Проведенный методом клиновидной дегидратации анализ структурообразующих элементов БЖ - ЭС позволил выделить три типа фаций, характеризующих состояние эндометрия:

- радиальный, который практически постоянно регистрировался у женщин контрольной группы (в обе фазы менструального цикла) (рис.2);

- комбинированный, определяемый у больных ММ в сочетании с ГПЭ. Здесь, при наличии радиальности, появлялось умеренное количество трехлучевых трещин (рис.3);

- трехлучевой, наиболее характерный для пациенток с АГЭ и РЭ (рис.4, 5). У больных РЭ по всей площади фаций ЭС, как правило, отмечалось появление трехлучевых трещин (рис.6).

Для объективизации полученных данных с использованием программы Image Tool были рассчитаны морфометрические характеристики фаций ЭС: S рад, S (таблица 4). S фации = TtR2 (если фация представляет собой круг), D,/2= R2, S, =я R2) D2/2 = R2j 82=71* R22 D3/2 = R\ S3=7i* R23 Spafl = Si - S2_ S-ф = S2 " S3

S фации = л*а*Ь (если фация представляет собой эллипс).

1. измерение площади большого эллипса, Si.

2. измерение площади внутреннего эллипса, S2.

3. Разность Si - S2 = S3 (площадь трехлучевых трещин).

Таким образом, патогномоничным признаком нарастания тяжести патологии эндометрия является увеличение удельного веса Syp и уменьшение Spajl. Максимального значения этот показатель достигал в группе больных, у которых ММ сочеталась с РЭ - 6,7±0,6мм2 (р < 0,05).

У больных ММ, сочетающейся с РЯ, на поверхности фации также определялись трёхлучевые трещины: S^. составляла 2,2 ±0,10 мм2, что заметно ниже аналогичных показателей у больных ММ в сочетании с РЭ.

Выявленный маркёр (трехлучевые трещины), описанный ранее как признак застойных явлений, высокоинформативен, но не строго специфичен при формировании патологии гениталий. Наиболее показательными описанные характеристики оказались при патологии матки. Кроме того, при исследовании ЭС были

зарегистрированы аномальные образования, известные как структурные маркеры патологических изменений, выявляемые ранее в СК: трещины «закрутки», языковые, гребешковые, листовидные структуры, «морщины», двойная фация, «жгутовые» блоки.

Таблица 4

Основные структурные элементы фаций ЭС больных с патоло-_гией мио - эндометрия_

Исследуемые группы Основные структурные элементы фаций БЖ матки врад (мм2) втр (мм2)

Контроль п = 111 (20,8 %) Выражена зональность, радиальные грещины, отдельности, отсутствуют трехлучевые трещины. 6,8 ±0,4 0,4 ±0,06

ММ «+»N3 п= 158(29,5%) Выражена зональность, широкие радиальные трещины, отдельности, единичные трехлучевые трещины в любом возрастном периоде. 5,1 ±0,42 , 1,1 ± 0,082'5

ММ «+»гпэ п =154 (28,8 %). Сохраняется зональность, радиальность трещин, увеличивается количество отдельностей, значительно нарастает удельный вес трехлучевых трещин. 5,5 ±0,16 2,1 ±о,п3-5

ММ «+»АГЭ п= 13 (2,4 %) Утрачивается четкая зональность, в периферической зоне сохраняются единичные радиальные трещины, на остальной площади - сеть трехлучевых трещин. 2,2 ± 0,583 2,9 ±0,113'5

ММ «+»РЭ п = 99 (18,5%) Утрачивается зональность, у 88% больных отсутствуют радиальные трещины, основным структурным элементом становятся трехлучевые трещины. 0 6,7 ± 0,543,5

Различия достоверны: 1 р< 0,05,2 р< 0,01, Зр< 0,001 - в сравнении контрольной группой; 4 р< 0,05,5 р< 0,01,6 р< 0,001 - между показателями в подгруппах.

Рис. 2 Фация ЭС (ист. б-ни № 6749), радиальный тип, нормальное строение эндометрия: а - радиальные трещины, б - отдельности, с -солевая зона; х25.

Рис. 3 Фрагмент фации ЭС (ист. б-ни № 7696) комбинированный тип, ММ в сочетании с ГПЭ: а - крупные трещины, б - отдельности, в -трехлучевые трещины, х25.

Рис.4 Фрагмент фации ЭС (ист. б - ни № 6571)больной АГЭ, трехлучевой тип: а -единичные радиальные трещины, б -трехлучевые трещины, х 25

Рис. 5 Фация ЭС (ист. б - ни № 6929), рак эндометрия, трехлучевой тип: а-трехлучевые трещины; х 10

МВ - малоизученные БЖ, несущие большой объем информации о состоянии матки и придатков. При оценке МВ встречались типы фаций, которые ранее определялись в СК: радиальный, частично радиальный, иррадиальный и циркуляр-ный.При исследовании фаций МВ в группах больных ММ с нормальным, гиперплазированным эндометрием ещё на фоне сохраненной радиальности появляются аномальные структуры. В контрольной группе суммарная частота выявления аномальных структур составляла 32,7 ± 0,76%. Вероятно, это связано с наличием у обследуемых лиц патологии гениталий без клинических проявлений, что указывает на необходимость проведения им углубленного обследования.

У больных ММ с нормальным строением эндометрия этот показатель увеличивался до 63,4 ± 0,78 %, а у больных ММ в сочетании с ГПЭ - до 82,8 ± 0,61% (р < 0,001). Во всех исследуемых группах у 85 (75,9 %) пациенток, определялись трехлучевые трещины, но различной степени выраженности. Трехлучевые трещины в контрольной группе регистрировались в единичных случаях. Языковые структуры были выявлены в 57 (51,2%) случаях. При ГПЭ в фациях МВ значительно чаще регистрировались «морщины», свидетельствующие об изменениях белкового обмена в тканях и маркёры гипоксии - жгутовые трещины. Указанные структуры выявлены в 36 (31,7%) и 27 (24,4%) случаях соответственно. Из других маркёров патологических нарушений отмечались гребешковые и серповидные образования, а также структуры листа, частота которых оказалось равной 7,3%, 9,8% и 9,8% соответственно.

Таким образом, МВ - БЖ, содержащая информацию о состоянии матки и её придатков, которая может быть использована для доклинической диагностики патологии гениталий, начиная с репродуктивного возраста. По мере нарастания степени выраженности патологии мио - эндометрия увеличивался спектр выявляемых аномальных структур и их частота. Доминирующими маркёрами оказались трехлучевые трещины и языковые структуры, частота которых у больных ММ в сочетании с ГПЭ по сравнению с контрольной группой увеличилась в 2,4 и 1,5 раза, соответственно.

Рис.6 Фрагмент фации ЭС: а - трехлучевая трещина, х 80 Несомненным преимуществом использованного в работе метода диагностики является возможность многократного неин-вазивного забора материала в условиях женской консультации для выявления ГПП матки у женщин «групп риска» и последующего мониторинга за эффективностью проводимого лечения.

Результаты комбинированного подхода «диагностике быстрорастущей миомы матки

Своевременная и правильная клиническая оценка темпа роста ММ (медленного или быстрого) помогает уточнить диагноз и определить рациональную тактику ведения этих больных. В современной научной литературе выделяют две причины быстрого роста ММ: истинную, связанную с активизацией проли-феративных процессов мио-эндометрия, и «ложную», возникающую вследствие воспаления и отека узлов. В этой связи весьма актуальным является поиск критериев, позволяющих максимально точно объективизировать диагноз - БММ. При выявлении БММ значительно чаще встречалась многоузловая, пролиферирующая ММ, причем все случаи некроза узлов были выявлены в этой группе больных; размер доминантного узла при БММ практически в 2 раза превышал таковой у больных ММ с медленным темпом роста. Несмотря на то, что ГПЭ в 3,3

раза чаще диагностировались у больных с БММ, все случаи РЭ были выявлены в группе больных с медленным темпом роста. Следует подчеркнуть, что при наличии у больных РЭ ММ длительность её существования в 87,9 % случаев колебалась от 6 до 27 лет, составив в среднем 15,5 ±0,25 лет. Это важный вывод для проведения диспансеризации, так как можно предположить, что, помимо ММ, РЭ в этой группе больных предшествовали длительно существовавшие, своевременно не выявленные и не леченные фоновые и предраковые процессы эндометрия. Представленные данные позволяют рассматривать ММ как один из существенных факторов риска развития на протяжении жизни женщины различных ПМО репродуктивных органов.

Размер матки при миоме - один из главных параметров, рассматриваемых при постановке диагноза и определении тактики лечения. Оценка его соответственно «неделям беременности» в процессе диспансерного наблюдения может толковаться врачами с учётом их субъективных представлений, что усложняет определение темпа роста ММ. Для объективизации оценки размеров матки и темпов роста миомы полученные при УЗИ параметры были подвергнуты математической обработке с использованием формулы вытянутого эллипсоида: У о = 0, 5236*А*В*С, где А - длина тела матки, В - ее переднезадний размер, С - ее ширина. В связи с наличием узлов ММ расчет объема исследуемого органа проводился по модифицированной нами формуле (к указанному объему (У0) дополнительно суммировался объем отдельных узлов ММ любой локализации). При этом каждый узел ММ условно рассматривался как шар, максимальный диаметр (Б!) каждого из них также оценивался при УЗИ: VI = 0, 5236 )3, где - объем 1, 2,3, и т.д. узлов. V = У0 + У,+ У2+Узит.д.

Для оценки темпов роста ММ были установлены следующие критерии: при медленном темпе роста ММ годовое увеличение объёма органа не превышало 12,5%, при ММ с «ложным» ростом - 14,9 %, в то время как у больных ММ с истинным быстрым ростом данный показатель оказался выше 21,3 % (р<0,05).

Таким образом, наряду с прочими методами исследования, математическая обработка данных УЗИ матки позволяет эффективно использовать их в процессе диспансеризации больных ММ.

При анализе содержания ПК в СК пациенток контрольной группы, больных ММ с медленным и быстрым истинным темпом роста, имеющих нормальное строение эндометрия, не выявлено выраженных количественных различий (р > 0,05). При оценке показателей ЛОА у пациенток контрольной группы и больных ММ с медленным темпом роста и нормальным строением эндометрия получены аналогичные данные. В группе больных ММ с быстрым «ложным» ростом отмечено увеличение показателя АОА до 50,8± 1,18 %, а у пациенток с быстрым истинным ростом до 43,4±0,65% (р < 0,05).

При исследовании содержания ПК в ЭС у пациенток контрольной группы, больных ММ с медленным и быстрым истинным темпом роста, имеющих нормальное строение эндометрия, также не выявлено значимых различий.

Показатель АОА в ЭС увеличивался по мере изменения темпа роста ММ (таблица 5). В группах больных с БММ («ложным» и истинным ростом) показатели АОА превышали аналогичный показатель контрольной группы (р < 0,01, р < 0,001). Исследуемый показатель значительно увеличивался в группе больных с истинным быстрым ростом по сравнению с больными с «ложным» быстрым темпом роста ММ (р < 0,05).

При оценке МДА в периферической крови отмечено повышенное его содержание у больных с БММ (истинным, «ложным» ростом) по сравнению с показателем контрольной группы и медленным темпом роста. Величина исследуемого маркёра отличалась выраженной вариабельностью, при этом не исключалось влияния на неё сопутствующей экстрагенитальной патологии.

При исследовании содержания МДА в ЭС у больных ММ с медленным темпом роста показатель практически не отличался от значений контрольной группы. По мере увеличения количества и размеров ММ узлов и объёма матки у больных БММ, нарастал уровень исследуемого маркёра в ЭС (г = 0,9).Так, у больных с «ложным» быстрым ростом ММ содержание МДА в ЭС возрастало почти в 3 раза по сравнению с показателями в контрольной группе и у больных ММ с медленным темпом роста. Наибольшие значения были зарегистрированы у больных с истинным быстрым ростом ММ - 2,6 ± 0,05 нмоль (р < 0,01).

Ещё более значительный рост МДА выявлен у больных ММ с истинным быстрым ростом в сочетании с АГЭ, где значения маркёра достигали 3,0±0,16 нмоль (р < 0,05).

В результате исследования МВ установлено, что показатель МДА в группе больных ММ с медленным темпом роста и «ложным» быстрым ростом имел одинаковое значение, но значительно превышал показатель контрольной группы (р < 0,05). Максимальное значение маркёра зарегистрировано в группе больных с истинным быстрым ростом ММ - 2,8±0,08 нмоль (р < 0,01). Полученные данные согласуются с научными сведениями о том, что нарушение процессов АОЗ и рост содержания продуктов Г10Л ведет к сдвигам в генетическом аппарате, в регуляции апоптоза и к неконтролируемому росту опухоли.

При анализе содержания КГБ в СК больных ММ с медленным и быстрым (истинным, «ложным») темпами роста установлено, что в указанных группах показатель превышал аналогичный показатель контрольной группы (р < 0,01, р < 0,001). При сравнении показателей КГБ в СК в исследуемых группах больных между собой, несмотря на некоторое его увеличение у больных ММ с «ложным» быстрым ростом, достоверного различия выявлено не было (р > 0, 05).

Оценка содержания КГБ в ЭС у больных ММ с медленным и быстрым (истинным, «ложным») темпами роста позволила выявить выраженные количественные различия между показателями (таблица 6). Так, у больных ММ с медленным темпом роста содержание КГБ в ЭС было выше по сравнению с аналогичным показателем пациенток контрольной группы (р < 0,05). При быстром росте ММ (истинном, «ложном») уровень КГБ значительно возрастал (г2 = 0,96): при истинном быстром росте показатель оказался равным 10,4 ± 0,97 нмоль/мг, а при «ложном» быстром -7,9 ± 0,57 нмоль/мг (р< 0,001). Достоверная разница имела место и при сравнении указанных показателей между собой (р< 0,001). При истинном быстром росте ММ имеет место активация пролиферативных процессов, в качестве маркёра которых можно рассматривать повышенное содержание КГБ в ЭС и МВ.

Таблица 5

Содержание маркёров ОС в СК больных ММ в зависимости от темпа роста

Содержание маркёров Объем матки (см3) Количество обсле-'дованных больных (П) ПК (У-е.) АОА (%) МДА (нмоль) КГБ (нмоль/ мг)

Контроль 50,5 ± 1,03 111 1,1 ±0,08 46,8 ±1,26 0,7 ± 0,03 0,9±0,02

ММ, медленный рост 243,7± 21,342 98 1,0 ±0,04 44,4±2,04 0,8±0,05 1,3 ± 0,072

Быстрорастущая ММ, истинный рост 826,0± 21,263'6 41 1,03±0,01 43,4±0,65' 1,7± 0,04 1,3 ±0,022

Быстрорастущая ММ, «ложный» рост 1636,0 ± 79,623'6 191 1,05±0,02 50,8± 1,18' 1,3±0,07 1,45 ± 0,043

Различия достоверны:1 р< 0,05,2 р< 0,01, Зр< 0,001 - в сравнении контрольной группой; 4 р< 0,05,

5 р< 0,01,6 р< 0,001 - между показателями в подгруппах.

Таблица 6

Содержание маркёров ОС в ЭС больных ММ в зависимости от темпа роста

Содержание маркёров Объем матки (см3) Количество обследованных больных (П) ПК (У-е.) АОА (%) МДА (нмоль) КГБ (нмоль/ мг)

Контроль 50,5 ± 1,03 111 0,8±0,06 45,1±0,25 0,4 ±0,01 1,0±0,16

ММ, медленный рост 243,7± 21,342 98 0,7±0,05 49,9± 1,41' 0,5±0,06 1,4 ±0,14'

Быстрорастущая ММ, истинный рост 826,0± 21,263'6 41 0,8±0,015 75,5±1,093'4 2,6 ± 0,053,4 10,4±0,973'4,6

Быстрорастущая ММ, «ложный» рост 1636,0 ± 79,623,6 191 0,9±0,03''5 60,6± 2,262'4 1,5±0,053'4 7,9 ± 0,5 7ЗЛ6

Различия достоверны: р< 0,05, р< 0,01, ^ р< 0,001 - в сравнении контрольной группой; р< 0,05, 5 р< 0,01,6 р< 0,001 - между показателями в подгруппах.

При проведении структурного анализа ЭС и МВ больных с БММ выявлено разнообразие аномальных структур, особенно при наличии дегенеративных изменений в миоматозных узлах, а также при сочетании БММ с ГПЭ.

Таким образом, комплексная оценка ряда биохимических и морфологических показателей БЖ, оттекающих из полости матки, а также математическая оценка параметров трансвагинальной эхографии, позволит, на наш взгляд, повысить эффективность доклинической диагностики ГПП матки у женщин из «групп риска» и оценить результаты проводимого лечения, а также вероятность появления рецидива опухоли после выполнения консервативных операций.

Выводы

1. В Астраханской области отмечен рост заболеваемости миомой матки с 197,2 °/00оо - в 1997г., до 241,8 °/00оо - в 2006 г., а также увеличение при этом доли больных раннего репродуктивного - до 8, 4 %, мено - и постменопаузального возраста - до 21,4%, что на популяционном уровне представляет важную медико-социальную значимость.

2. Наличие у больных раком эндометрия миомы матки с продолжительностью данного сочетания в 87,9% случаев на протяжении от 6 до 27 (15,5 ±0,25) лет позволяет рассматривать ММ как фактор риска развития первично-множественных гормоно-зависимых опухолей репродуктивных органов.

3. Высокая частота воспалительных заболеваний органов малого таза и артифициальных абортов (в том числе и завершение абортом периода фертильности), наряду с ростом эндокринно-обменных нарушений, относятся к числу наиболее значимых клинических и патогенетических особенностей анамнеза больных гиперпластическими процессами матки.

4. Нарастание степени выраженности гиперпластических процессов матки происходило на фоне глубоких нарушений анти-оксидантной системы организма. У больных миомой матки в сочетании с гиперпластическими процессами эндометрия показатель каталазы в эндометриальном секрете снижался в 1,7 раза, а общей антиокислительной активности увеличивался в 1,3 раза по сравнению с контрольной группой.

5. Формирование гиперпластических процессов матки происходило на фоне оксидативного стресса, о чем свидетельствует увеличение содержания в эндометриальном секрете и менструальных выделениях больных миомой матки малонового диальдеги-да и карбонильных групп белков.

6.Усовершенствованная математическая формула оценки размеров матки позволяет уточнить величину и темп роста миомы матки. Так, увеличение объёма матки в течение года до 12,5% указывает на медленный рост опухоли, до 14,9% - на «ложный», а свыше 21,3% - на истинный быстрый рост миомы матки.

7. Содержание малонового диальдегида и карбонильных групп белков в эндометриальном секрете и менструальных выделениях коррелируют с показателями темпа роста и объёмом опухо-левоизменённой матки. У больных с истинным быстрым ростом миомы матки содержание малонового диальдегида увеличивалось в 5,2 раза, а карбонильных групп белков - более чем в 7,2 раза по сравнению с аналогичными показателями группы с медленным темпом роста.

8. В эндометриальном секрете больных гиперпластическими процессами матки выявлено три морфотипа фаций: радиальный, характерный для здоровых пациенток и больных миомой матки с нормальным строением эндометрия; смешанный - регистрируемый у больных миомой матки в сочетании с гиперплазией эндометрия; трехлучевой - наиболее часто встречающийся у больных миомой матки в сочетании с раком эндометрия.

9. Морфометрическое исследование фаций эндометриального секрета позволяет выделить следующие значения: (площадь трёхлучевых трещин) 0,4 ± 0,06 мм2,свидетельствующие об отсутствии гиперпластических процессов матки; 8тр 1,1± 0,08 мм2, характерные для миомы матки с нормальным строением эндометрия; при 8,р 2,1 ± 0,11 мм2 и более выявлялась миома матки в сочетании с гиперплазией эндометрия; 3,2 ± 0,58 мм2 свидетельствует о наличии атипической гиперплазии эндометрия; превышающая 6,7±0,6 мм2, указывает на возможность сочетания миомы матки с раком эндометрия.

Ю.Интегральная оценка содержания карбонильных групп белков, малонового диальдегида и площади трехлучевых трещин в эндометриальном секрете и менструальных выделениях указы-

вает на степень выраженности гиперпластических процессов матки, а также позволяет оценить эффективность проводимой гормонотерапии.

11. Разработанное и внедрённое комбинированное исследование эндометриадьного секрета и менструальных выделений для раннего выявления гиперпластических процессов матки характеризуется: чувствительностью - 81,3 %, специфичностью - 80,9 %, прогностической ценностью положительного и отрицательного результатов - 84,1%, 37,3 % соответственно.

Практические рекомендации

1. Повышение эффективности выявления гиперпластических процессов матки, наряду с использованием традиционных диагностических методов, может быть достигнуто определением в эндометриальном секрете и менструальных выделениях малонового диальдегида и карбонильных групп белков - маркёров ок-сидативного стресса. Исследование указанных биологических жидкостей оказалось более информативным, чем сыворотки крови, где их показатели отличались значительной вариабельностью.

2. Определение маркёров оксидативного стресса и структурный анализ эндометриального секрета и менструальных выделений показаны больным миомой матки, гиперпластическими процессами эндометрия, опухолями яичников, метаболическим синдромом, с патологией гепатобилиарной системы, с гиперплазией надпочечников, с дисфункцией яичников и щитовидной железы, с хроническими рецидивирующими воспалительными заболеваниями матки и придатков (особенно перенесшим ранее операции на органах малого таза), со стойкой ановуляцией, а также пациенткам перименопаузального возраста, которым проводится ЗГТ или лечение антиэстрогенами

3. Исследование эндометриального смыва рекомендуется начинать с определения содержания общего белка, которое увеличивается по мере нарастания тяжести патологии эндометрия. Так, значение показателя 4,4 ± 0,69 г/л отмечено у больных миомой матки с нормальным строением эндометрия; 10, 1 ± 0,89 г/л - у больных миомой матки в сочетании с гиперплазией эндометрия,

а 17, 3± 0,45 г/л и более - у больных миомой матки в сочетании с атипической гиперплазией и раком эндометрия.

4. Для диагностики патологии матки рекомендуется учитывать следующие показатели содержания малонового диальдегида в эндометриальном секрете: уровень малонового диальдегида 0,4±0,05 нмоль отмечен у больных миомой матки с нормальным строением эндометрия; 1,7±0,23 нмоль - у больных миомой матки в сочетании с гиперплазией эндометрия, а при сочетании миомы матки с атипической гиперплазией и раком эндометрия -3,0±0,16 нмоль и 3,5 ±0,15 нмоль, соответственно.

5. Увеличение содержания карбонильных групп белков в эндометриальном секрете свидетельствует о наличии ГПП матки. Так, при нормальном строении матки уровень маркёра находился в пределах 1,0 ± 0,16 нмоль/мг, у больных миомой матки с нормальным строением эндометрия он увеличивался до 4,6 ± 1,98 нмоль/мг. Максимальный его уровень был отмечен у больных миомой матки в сочетании с атипической гиперплазией и раком эндометрия - 19,9 ± 0,21 нмоль/мг и выше.

6. При проведении обследования больных гиперпластическими процессами матки рекомендовано определение ферментов анти-оксидантной защиты в эндометриальном секрете. При отсутствии патологии показатель каталазы соответствовал значению 0,8±0,18 ед.; у больных миомой матки с нормальным строением эндометрия - 0,7±0,05 ед.; у больных миомой матки в сочетании с гиперплазией эндометрия - 0,4±0,09 ед., а при сочетании с атипической гиперплазией или раком эндометрия снижается до 0,2±0,09 ед.

7.Увеличение в эндометриальном секрете содержания общего белка, малонового диальдегида и карбонильных групп белков на фоне снижения каталазной активности свидетельствует о высоком риске развития предопухолевой и опухолевой патологии мио - эндометрия, что требует углубленного обследования пациенток.

8.Для объективизации размеров миомы матки полученные при УЗИ параметры рекомендуется подвергнуть математической обработке с использованием формулы: У0 = 0, 5236*А*В*С. При наличии узлов миомы матки расчёт объема исследуемого органа проводить по модифицированной формуле (к объему

(У0) дополнительно суммируется объем отдельных узлов миомы матки любой локализации): = 0, 5236 )3, где VI - объем 1, 2,3, и т.д. узлов. Суммарный объём - V = У0 + У]+ У2 + Уз и т.д.

9. Использование модифицированной формулы объёма матки позволяет уточнить темп роста миомы матки. Так, при годовом приросте объёма матки до 12,5% имеет место медленный рост опухоли, при увеличении его до 14,9 % - «ложный», а свыше 21,3 % - истинный быстрый рост миомы матки. Сравниваемые при диспансерном наблюдении математические параметры матки позволяют объективно оценить темп роста опухоли, эффективность проводимого лечения и определить дальнейшую тактику ведения больных.

10. Для оценки темпа роста миомы матки рекомендуется также динамическая оценка содержание малонового диальдегида и карбонильных групп белков в эндометриальном секрете обследуемых пациенток. У больных миомой матки с истинным быстрым ростом содержание малонового диальдегида увеличивается в 5,2 раза, а карбонильных групп белков - в 7,4 раза за год по сравнению с аналогичными показателями у больных миомой матки с медленным темпом роста.

11. Для повышения точности оценки состояния эндометрия у больных миомой матки традиционное цитологическое исследование аспирата из полости матки рекомендуется дополнять структурным анализом эндометриального секрета или менструальных выделений. Значение 8ТО на поверхности исследуемых фаций до 0,4 ± 0,06мм2 свидетельствует об отсутствии патологии эндометрия; увеличение показателя до 1,1± 0,08 мм2 указывает на наличие миомы матки с нормальным строением эндометрия; Этр равная 2,1 ± 0,11мм2 характерна для миомы матки в сочетании с гиперплазией эндометрия; 3,2 ± 0,58 мм2 с высокой степенью вероятности свидетельствует о наличии атипической гиперплазии; 8Ж превышающее 6, 7 ± 0, 6 мм2, указывает на возможность сочетания миомы матки с раком эндометрия.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Клинико-диагностические особенности больных быстрорастущей ММ [Текст] / J1.B. Дикарёва // Журнал акушерства и женских болезней. - СПб., 2008. - Т. LVII. - Вып. 2. - С. 74-81.

2. Диагностическое значение идентификации карбонильных групп белков в биологических жидкостях больных опухолями яичников [Текст] /J1.B. Дикарёва, Д.Л. Оводенко, Е.Г. Шварёв // Журнал акушерства и женских болезней. - СПб., 2008-Т. LVII. - Вып. 3. - С. 50-55.

3. Возрастные, структурные и биохимические особенности эндометриального секрета больных миомой матки [Текст] /J1.B. Дикарёва, Е.Г. Шварёв, Г.Е. Шварёв, Д.Л. Тёплый // Успехи геронтологии. - СПб, 2008. - Т. 21 - № 4 - С. 596-601.

4. Клинико-диагностические аспекты быстрорастущей ММ [Текст] / Л.В. Дикарёва, Е.Г. Шварёв, А.К. Аюпова // Проблемы репродукции. - М, 2008. - Т. 14. - № 6. - С.20 - 25.

5. Структурные, биохимические и возрастные особенности эндометриального секрета больных миомой матки [Текст] / Л.В. Дикарёва, Е.Г. Шварёв, Д.Л. Тёплый, H.A. Рудык // Журнал акушерства и женских болезней. - СПб., 2008. - Т. LVII. - Вып. 4. -С.12 - 19.

6. Метод клиновидной дегидратации и оценка состояния эндометрия у больных гормонозависимыми опухолями матки [Текст] / Л.В. Дикарёва, Е.Г. Шварёв, И.А. Шрамкова, А.К. Аюпова // Сибирский онкологический журнал: научно-практическое издание. - Приложение №1: Современные аспекты этиопатогенеза, диагностики и лечения рака эндометрия : материалы конференции, - Томск, 2007.-С. 129.

7. Онкоэпидемиологические аспекты ММ как маркёра ГПП и РЭ [Текст] / Л.В. Дикарёва, Е.Г. Шварёв, И.А. Шрамкова, Г.Е. Шварёв // Сибирский онкологический журнал: научно-практическое издание. - Приложение №1: Современные аспекты этиопатогенеза, диагностики и лечения рака эндометрия: материалы конференции, - Томск, 2007. - С. 178.

8. Complex diagnostics of myoendometrium pathology [Text] / L.V. Dikareva, E.G. Shvarev // European journal of natural history. -2008. -№ l.-P. 83-85.

9. Clinical meaning of rapid growth hysteromyoma, approaches to the diagnostics [Text] / L.V. Dikareva, E.G. Shvarev, G.E. Shvarev // European journal of natural history. - 2008. - № 4. -P. 44-48.

10. Патент № 2290639 РФ МПК G 01 N 33 / 48 «Способ оценки состояния эндометрия при новообразованиях женских гениталий»./ JI.B. Дикарёва, Е.Г. Шварёв, А.К. Аюпова, Д.Л. Оводенко. - № 2005124067/14; заявл. 28.07.2005; Опубл. 27. 12.2006. Бюл. № 36. - С. 367.

11. Патент № 2327164 РФ МПК G 01 N 33 / 50 «Способ диагностики гиперпластических процессов эндометрия у больных миомой матки»./ Л.В. Дикарёва, Е.Г.Шварёв, Д.Л. Тёплый. - № 2007101040/15; заявл. 09.01.2007; Опубл. 20.06.2007. Бюл. № 17. -С.843.

12. Патент № 2332167 РФ МПК А 61 В 8/00. G 01 N 33 / 48 «Способ диагностики быстрорастущей миомы матки»./ Л.В. Дикарёва, Е.Г. Шварёв, Г.Е. Шварёв. - № 2007106294/14; заявл. 19.02.2007; Опубл. 27.08.2008. Бюл. № 24. -С.538.

13. Патент № 2334987 РФ МПК G 01 N 33 / 68, «Способ диагностики патологии эндометрия у больных миомой матки»./ Л.В. Дикарёва, Е.Г. Шварёв, Д.Л. Оводенко. - № 2007113729/15; заявл. 12.04.2007; Опубл. 27. 09. 2008. Бюл. № 27. - С.658.

14. Фетальная макросомия и риск формирования миомы матки [Текст] / Л.В. Дикарёва, Е.Г. Шварёв, Т.В. Руднева // Роль раковых регистров в оценке эффективности противораковой борьбы: сборник материалов научно-практической конференции онкологов России, - СПб., 2003. - С. 53.

15. Миома матки - клинический маркер развития ГПП и РЭ [Текст] / Л.В. Дикарёва, Е.Г. Шварёв, О.Е. Зайцева // Роль раковых регистров в оценке эффективности противораковой борьбы: сборник материалов научно-практической конференции онкологов России, - СПб., 2003. - С. 192.

16. Клинико-прогностическое значение антропометрических показателей у женщин, родоразрешившихся детьми с признаками макросомии, в аспекте формирования у них ГП и опухолей тела матки [Текст] / Л.В. Дикарёва, Е.Г. Шварёв, Т.В. Ромахова, Л.Д. Губаревская // Пути сохранения репродуктивного здоровья

женщин: сборник тезисов VIII Поволжской научно-практической конференции, - Астрахань, 2003. - С. 58-61.

17. Особенности накопления солей тяжелых металлов в ткани матки при ММ [Текст] /Л.В. Дикарёва, Т.В. Ромахова, Е.Г. Шварёв, В.К. Крючков, O.E. Зайцева // Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин: сборник тезисов VIII Поволжской научно-практической конференции, - Астрахань,

2003.-С. 150-151.

18. Клинико-иммунохимические особенности больных ММ [Текст] / Л.В. Дикарева, Е.Г. Шварев, O.E. Зайцева // Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин: сборник тезисов VIII Поволжской научно-практической конференции, - Астрахань, 2003.-С. 171-173.

19. Комплексный подход к диагностике и оценке эффективности лечения предопухолевых заболеваний и злокачественных новообразований женской репродуктивной системы [Текст]: отчет по НИР АГМА (Номер госрегистрации 01200101179, утвержден 30.01.2004 г.) / Л.В. Дикарёва, Е.Г. Шварёв, Т.В. Ромахова. - Астрахань, 2004. - 39 с.

20. Возрастные и клинико-патогенетические особенности распространения гормонозависимых опухолей матки в Астраханской области [Текст] / Л.В. Дикарева, Е.Г. Шварев // ЮжноРоссийский медицинский журнал. 2004. -№ 5 - 6. - С. 62-65.

21. Некоторые прогностические факторы развития гиперпластических процессов мио- и эндометрия [Текст] / Л.В. Дикарёва, Е.Г. Шварёв, Т.В. Руднева, И.Н. Андреева // Восстановительная медицина и традиционные методы профилактики, лечения в акушерстве, гинекологии, перинатологии: сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции, - Волгоград,

2004.-С. 56-57.

22. Усовершенствование подходов к выявлению ГПЭ и РЭ у больных ММ [Текст] / Л.В. Дикарёва, Е.Г. Шварёв, Т.В. Ромахова, O.E. Зайцева // Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин: сборник тезисов IX Поволжской научно-практической конференции, - Волгоград, 2004. - С. 113-114.

23. Пути усовершенствования диагностики ГП и РЭ у женщин из групп риска [Текст] / Л.В. Дикарёва, Е.Г. Шварёв // Мать

и Дитя: материалы VI Всероссийского научного форума. - М.,

2004.-С. 339-341.

24. Антропометрические особенности больных ГЗО матки и женщин, родоразрешившихся детьми с признаками макросомии [Текст] / Л.В. Дикарёва, Е.Г. Шварёв, В.Ф. Стрельчонок // Пермский медицинский журнал. - 2005. - Т. 22. - С. 66-71.

25. Клиническое значение некоторых факторов риска у женщин репродуктивного возраста в развитии ГПП мио-эндометрия [Текст] / Л.В. Дикарёва, Е.Г. Шварёв, Г.Е. Шварёв // Сборник научно-практических материалов съезда акушеров-гинекологов ЮФО, - Ростов-н/Д, 2005. - С. 246-249.

26. Новые подходы к формированию групп риска по развитию ГПП мио-эндометрия у женщин позднего репродуктивного и перименопаузального возрастов [Текст] / Л.В. Дикарёва, Е.Г. Шварёв, Д.Л. Оводенко // Современные пути решения актуальных проблем акушерства и гинекологии: сборник тезисов X Поволжской научно-практической конференции, - Саратов,

2005. - С. 68-70.

27. Гиперпластические процессы и рак эндометрия: новый подход к диагностике [Текст] / Л.В. Дикарёва, Е.Г. Шварёв, Г.Е. Шварёв // Современные пути решения актуальных проблем акушерства и гинекологии: сборник тезисов X Поволжской научно-практической конференции, - Саратов, 2005. - С. 296-297.

28. Факторы риска развития миомы матки в репродуктивном возрасте [Текст] : учеб. пос. для слушателей послевузовского образования / Л.В. Дикарёва, Е.Г. Шварёв. - Астрахань, 2005. -34 с.

29. Особенности показателей системы антиоксидантной защиты в патогенезе воспалительных заболеваний придатков матки [Текст] / Л.В. Дикарёва, Г.В. Добренькая // Мать и Дитя: материалы VII Всероссийского научного форума. - М., 2005. - С. 370-371.

30. Новый подход к выявлению ГПП мио-эндометрия [Текст] / Л.В. Дикарёва, Е.Г. Шварёв, Д.Л. Оводенко, Г.Е. Шварёв // Мать и Дитя: материалы VIII Всероссийского научного форума. М., 2006.-С. 371.

31. Особенности сочетания ММ и фетальной макросомии у беременных в Астраханской области [Текст] / Л.В. Дикарёва,

Г.Е. Шварёв // Астраханский медицинский журнал. - 2006. - Т. 1.-№ 1.-С. 64-68.

32. Сравнительное исследование активности некоторых ферментов АОС при доброкачественных и злокачественных гормонозависимых опухолях матки [Текст] / Л.В. Дикарёва, Г.Е. Шварёв, Д.Л. Оводенко // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии в постдипломном образовании врачей: материалы Всероссийской научно-практической и учебно-методической конференции. - Пермь, 2006. - С. 14-15.

33. Кумулятивные особенности некоторых МЭ в мио - эндометрии у больных ММ [Текст] /Л.В. Дикарёва, Т.В. Ромахо-ва, Е.Г. Шварёв // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии в постдипломном образовании врачей: материалы Всероссийской научно-практической и учебно-методической конференции. - Пермь, 2006. - С. 18 - 19.

34. Дискуссионные вопросы тактики ведения больных с ММ [Текст] / Л.В. Дикарёва, Е.Г. Шварёв, Г.Е. Шварёв // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии в постдипломном образовании врачей: материалы Всероссийской научно-практической и учебно-методической конференции. - Пермь, 2006. - С. 19 - 20.

35. Результаты исследования антропометрических показателей больных ГЗО матки и женщин, родоразрешившихся крупными детьми [Текст] / Л.В. Дикарёва, Е.Г. Шварёв, А.Ф. Бирюкова // Естественные науки. - 2005. - № 3 (12). - С. 55-59.

36. Предварительные данные об оценке состояния эндометрия больных ММ методом клиновидной дегидратации [Текст] / Л.В. Дикарёва, Е.Г. Шварёв, И.А. Шрамкова, А.К. Аюпова // Мать и Дитя: материалы I регионального научного форума, г. Казань, 2007.-С. 229-230.

37. Результаты использования метода клиновидной дегидратации для ранней диагностики эпителиальных опухолей яичников [Текст] / Л.В. Дикарёва, Е.Г. Шварёв, Д.Л. Оводенко, А.К. Аюпова // Мать и Дитя: материалы I регионального научного форума, Казань, 2007. - С. 364-365.

38. Эпидемиологические аспекты ММ в АО [Текст] / Л.В. Дикарёва, Е.Г. Шварёв, И.А. Шрамкова, Г.Е. Шварёв // Мать и Дитя: материалы 1 регионального научного форума, Казань, 2007.-С. 365-366.

39. Структурные и биохимические особенности биологических жидкостей больных ГПП мио-эндометрия [Текст] /Л.В. Дикарёва, Е.Г. Шварёв, И.А. Шрамкова, Т.В. Ромахова, А.К. Аюпова // Мать и Дитя: материалы IX Всероссийского научного форума, М., 2007. - С. 385 - 386.

40. К вопросу об эпидемиологии миомы матки в Астраханской области. [Текст] / Л.В. Дикарёва, Е.Г. Шварёв, И.А. Шрамкова // Мать и Дитя: материалы IX Всероссийского научного форума, М„ 2007. - С. 576 - 577.

41. Показатели маркёров перекисного окисления белков больных эпителиальными опухолями яичников [Текст] /Л.В. Дикарёва, Е.Г. Шварёв, И.А. Шрамкова, Д.Л. Оводенко // Мать и Дитя: материалы IX Всероссийского научного форума, М, 2007.-С. 474-475.

42. Результаты оценки состояния эндометрия методом клиновидной дегидратации [Текст] / Л.В. Дикарёва, Е.Г. Шварёв, Д.Л. Оводенко, А.К. Аюпова, Д.Л. Тёплый // Естественные науки. - Астрахань, 2007. -№1. - С. 54-57.

43. Определение КГБ в эндометриальных смывах как способ ранней диагностики ОЯ [Текст] / Л.В. Дикарёва, Е.Г. Шварёв, Д.Л. Тёплый, Д.Л. Оводенко, О.Е. Зайцева // Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин и его значение в решении демографических проблем: материалы научно-практической конференции, Астрахань, 2007. - С. 142 - 143.

44. Комплексный подход к диагностике ГПП мио-эндометрия [Текст] / Л.В. Дикарёва, Е.Г. Шварёв, Д.Л. Тёплый, А.К. Аюпова // Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин и его значение в решении демографических проблем: материалы научно-практической конференции, г. Астрахань, 2007.-С. 31 -34.

45. Структурный ан&чиз БЖ в диагностике патологии эндометрия. [Текст] / Л.В. Дикарёва, Е.Г. Шварёв, И.А. Шрамкова // Актуальные вопросы современной медицины: труды АГМА (посвящено 89-летию АГМА). - Астрахань, 2007. - Т. 35. — С. 140-144.

46. Оценка метода клиновидной дегидратации для ранней диагностики эпителиальных ОЯ [Текст] /Л.В. Дикарёва, Е.Г. Шварёв, Д.Л. Оводенко // Актуальные вопросы современ-

ной медицины: труды АГМА (посвящено 89-летию АГМА). -Астрахань, 2007. - Т. 35. - С. 145-149.

47. Прогностические факторы развития ММ в репродуктивном возрасте [Текст] / Л.В. Дикарёва // Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин: материалы научно-практической конференции, - Волгоград, 2008. - С. 57 - 59.

48. Оценка темпов роста ММ [Текст] / Л.В. Дикарёва // Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин: материалы научно-практической конференции - Волгоград, 2008. - С. 59 - 62.

49. Предварительные данные об идентификации КГБ в ЭС как возможного маркёра ОЯ [Текст] / Л.В. Дикарёва, Е.Г. Шва-рёв, Д.Л. Оводенко // Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин: материалы научно-практической конференции -Волгоград, 2008. - С. 250 - 253.

50. Предварительные результаты использования метода клиновидной дегидратации для диагностики и мониторинга ВЗОМТ [Текст] / Л.В. Дикарёва, Е.Г. Шварёв, Ю.С. Засуха // Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин: материалы научно-практической конференции - Волгоград, 2008. - С. 253-255.

51. Маркеры оксидативного стресса в комплексной диагностике патологии мио-эндометрия [Текст] /Л.В. Дикарёва, Е.Г. Шварёв // Астраханский медицинский журнал (приложение).-2008.-№3.-С. 158-160.

52. Комплексный подход к диагностике эпителиальных опухолей яичников [Текст] / Л.В. Дикарёва, Д.Л. Оводенко, Е.Г. Шварёв // Актуальные вопросы современной медицины : труды АГМА (посвящено 90-летию АГМА). - Астрахань, 2008. - Т. 37 (ЬХ1)- С. 264-265.

53. Комплексный подход к диагностике быстрорастущей миомы матки. [Текст] / Л.В. Дикарёва, Е.Г. Шварёв, Л.Г. Мизи-нова // Актуальные вопросы современной медицины: труды АГМА (посвящено 90-летию АГМА). - Астрахань, 2008. - Т. 37 (ЬХ1). - С. 265-267.

54. Оценка факторов риска миомы матки в репродуктивном возрасте. [Текст] / Л.В. Дикарёва, Е.Г. Шварёв, А.Ф. Бирюкова // Актуальные вопросы современной медицины: труды АГМА

(посвящено 90-летию АГМА). - Астрахань, 2008. - Т. 37 (ЬХ1). -С. 267-268.

55. Метод клиновидной дегидратации биологических жидкостей - новый способ диагностики воспалительных заболеваний органов малого таза [Текст] / Л.В. Дикарёва, Е.Г. Шварёв, Ю.С. Засуха, А.К. Аюпова // Актуальные вопросы современной медицины: труды АГМА (посвящено 90-летию АГМА). - Астрахань, 2008. - Т. 37 (ЬХ1). - С. 108-109.

56. Клинико-прогностическое значение быстрорастущей ММ [Текст] / Л.В. Дикарёва, Е.Г. Шварёв, А.К. Аюпова // Успехи современного естествознания. - 2008. - № 8. - С. 102-105.

Дикарёва Людмила Васильевна

Гиперпластнческие процессы матки: клинико-диагностическое значение маркёров биологических жидкостей

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 23.06.2009г. Формат 60x84/16 Гарнитура Тайме. Печать офсетная. Усл. печ. Л. 2,79 _Тираж 150 экз. Заказ 2640_

Издательство ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава» 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121

Актуальность проблемы

Последние десятилетия во многих странах мира характеризуются ростом гормонозависимой патологии репродуктивных органов, в том числе частоты миомы матки (ММ) и гиперпластических процессов эндометрия (ГПЭ).

Анализ показателей заболеваемости ММ указывает не только на сё рост, но и на увеличение при этом доли больных раннего репродуктивного, а также менопаузальиого возрастов [301, 303]. Важно отметить, что актуальность проблемы нарастания частоты ММ у больных репродуктивного возраста рассматривается, прежде всего, с позиций сохранения или восстановления детородной функции, возможности сочетания ММ с беременностью, а у женщин периме-нопаузального возраста с точки зрения риска развития у них ГПЭ, предрака и рака эндометрия (РЭ) [1, 2, 16,17, 21, 29, 37, 38, 47, 234, 254, 301, 319, 333, 339, 390, 450].

Между тем раннее выявление патологии мно-эндометрия, направленность дальнейшего её развития до сих пор остается сложной и далеко не во всем решенной проблемой. Так, например, противоречивы представления о факторах риска, их количестве, необходимом для формирования соответствующих популяционных групп женщин, нуждающихся в специальном обследовании, отсутствуют общепринятые цитологические критерии степени выраженности гиперпластических изменений эндометрия, диагностические сложности возникают при малом содержании отдельных типов клеток в аспиратах [1, 2, 300]. Частота ошибок при выявлении атипической гиперплазии эндометрия (АГЭ) приближается к 30 %, когда последняя принимается за простую железистую или железисто-кистозную гиперплазию, а гиподиагностика РЭ в отдельных случаях достигает 20 % [2, 279, 312, 179, 180, 331, 394].

В этом отношении показательна оценка экспертов ВОЗ, констатировавших отсутствие в настоящее время надежных программ скрининга предопухолевой и опухолевой патологии тела матки и яичников, с помощью которых удалось бы доказать возможность снижения заболеваемости и смертности от этой причины.

К сказанному следует добавить, что показатели активного выявления указанных заболеваний в РФ остаются низкими и неадекватными современным возможностям медицины и свидетельствуют о настоятельной необходимости усовершенствования существующих и разработки новых скрининговых программ [17, 165, 166].

Особое место в практической гинекологии занимает проблема быстрора-с гущей ММ (БММ), что обусловлено высокой вероятностью её выявления как в репродуктивном, так и в перименопаузальном возрастах, необходимостью дифференцированного подхода к лечению. БММ требует повышенной онкологической настороженности в связи с возможностью её сочетания с ГПЭ, предраком и РЭ, опухолями яичников (ОЯ), а также трансформации в лейомиосаркому [38, 232]. Выполнение неадекватного объёма операции в таких случаях значительно ухудшает прогноз для больной [36, 37, 232, 144, 345].

На сегодняшний день не вызывает сомнения полиэтиологичность формирования ММ и ГПЭ, однако за последние годы несколько изменилась точка зрения на их патогенез. Так, помимо традиционной дисгормональной концепции, согласно которой выделялись гормонозависимый и автономный патогенетические варианты [34, 36, 37, 38, 49, 80, 159, 399, 400], в публикациях все чаще обсуждаются сообщения о значении инфекции и воспаления, а также последствий многократных «агрессивных» акушерско-гинекологических манипуляций в развитии рассмагриваемон патологии [34, 208, 254, 337, 350, 395].

Предполагается, что инфекционный агент сначала приводит к воспалительной реакции различной степени выраженности, увеличению продукции активных форм кислорода (АФК), накоплению токсических веществ и развитию оксидативного стресса (ОС), а в дальнейшем - к изменению рецепторного аппарата матки [210, 377, 383].

При этом в процесс вовлекается и аптиоксидантная система (АОС) организма, регулирующая перекисное окисление липидов (ПОЛ) и белков. Увеличение содержания АФК в клетке сопровождается относительным снижением уровня основных ферментных и неферментных компонентов антиоксидантной защиты (АОЗ). Окислительная модификация и инактивация антиоксидантов приводит к истощению активности системы АОЗ и гибели клеток.

Действие АФК направлено на 3 типа клеточных мишеней: белки, нуклеиновые кислоты п липиды. Считается, что взаимодействие АФК с ДНК лежит в основе мутагенного, канцерогенного и тератогенного эффектов радикалов.

Необходимо отметить, что в случае развития ОС не бывает изолированного повреждения белков, липидов, нуклеиновых кислот, так как в биомембранах клеток между ними существует тесное структурно-функциональное взаимодействие.

Исследования липидов как основных объектов для «атаки» свободных кислородных радикалов в патогенезе ряда заболеваний долгое время занимало лидирующее положение [117, 130, 224, 234, 328, 330, 362, 365, 368, 370, 380, 382, 392]. Установлено, что накопление малонового диальдегнда (МДА) приводит к изменению рецепторного аппарата и интенсификации патологического процесса в тканях в связи с утратой ими чувствительности к гуморальным влияниям [224].

Значительное место, в том числе и при патологии мио-эндометрия, отводится в настоящее время последствиям окислительного повреждения липидов и белков (их агрегации, фрагментации), сопровождающихся необратимыми изменениями тканей. В результате этого процесса появляются нарушения в структуре активных центров ферментов и изменения их антигенных свойств [9, 266]. Одним из ранних маркеров поражения тканей при формировании сво-боднорадикальной патологии является появление в структуре белковой молекулы карбонильных групп [266].

В научной литературе встречаются многочисленные сообщения об исследовании продуктов ПОЛ и окислительной модификации белков (ОМБ) в периферической крови, но отсутствует информация, касающаяся изучения уровня указанных маркеров в эндометриальном секрете (ЭС) и менструальных выделениях (МВ) - биологических жидкостях (БЖ), оттекающих непосредственно от патологически измененной матки. Исследование ЭС и МВ в диагностическом отношении оказалось эффективнее, чем плазмы или сыворотки крови (СК), где содержание указанных маркеров отличалось значительной вариабельностью. Кроме того, представленный подход позволяет одновременно проводить биохимические, цитологические и кристаллографические методы исследования. Несмотря на определенный прогресс в изучении данной проблемы, остается много спорных вопросов о роли АФК в патогенезе ММ и ГПЭ, что подтверждает необходимость продолжения исследований в этом направлении.

За последние годы в клинической медицине получила развитие новая диагностическая технология, основанная на оценке морфологической картины БЖ на этапах фазового перехода их в твердое состояние. БЖ представляют собой сложную динамическую дисперсную систему, содержащую агрегаты белков, липидов и других биомолекул с жидкокристаллическим упорядочением [295]. Структура БЖ несет интегральную информацию о состоянии метаболизма органов и о гомеостазе организма в целом, так как её состав определяется продуктами метаболизма клеточных тканей и продуктами, поступающими из внешней среды [293, 296]. В процессе перехода БЖ в твердое состояние происходит передача информации о её молекулярной организации на макро- и микроскопический уровень, выражающаяся в появлении в структуре сухой капли — фации аномальных кристаллов, выявляемых при микроскопии. Следует заметить, что жидкостная система организма практически мгновенно реагирует и на проводимую терапию, что также отражается в её морфоструктурных изменениях при переходе в твердую фазу.

Несомненным преимуществом использованного в работе метода диагностики является возможность многократного неиттвазивного забора материала в условиях женской консультации для выявления гиперпластических процессов (ГПП) матки у женщин «групп риска» и последующего мониторинга за эффективностью проводимого лечения.

Таким образом, предлагаемая комбинированная оценка ряда биохимических и морфологических показателей ЭС и МВ, а также математическая оценка параметров трансвагиналыюй эхографии, позволяет, на наш взгляд, повысить эффективность доклинического выявления патологических процессов мио-эндометрия у женщин из «групп риска» и оценить результаты проводимого лечения.

Цель исследования: разработать новый способ диагностики гиперпластических процессов тела матки на основе структурного анализа эндометри-ального секрета, менструальных выделений и идентификации в них продуктов оксидативного стресса.

Задачи исследования:

1. Изучить и оценить показатели заболеваемости, возрастные и клинические особенности больных миомой матки на территории Астраханской области за период с 1997 по 2006 гг.

2. Оценить состояние системы антиоксидантной защиты у больных с патологией матки путем определения показателей общей антиокислительной и каталазной активности периферической крови, эндометриального секрета и менструальных выделений.

3. Определить содержание вторичного продукта перекисного окисления липидов - малонового диальдегида в эндометриальном секрете и менструальных выделениях больных миомой матки и гиперпластическими процессами эндометрия как одного из биохимических маркёров развития данной патологии различной степени выраженности.

4. Оценить показатели окислительной модификации белков (карбонильных групп) в эндометриальном секрете и менструальных выделениях больных миомой матки и гиперпластическими процессами эндометрия, сопоставить их с клиническими особенностями заболевания.

5. Изучить с помощью метода клиновидной дегидратации микроскопические особенности процесса самоорганизации эндометриального секрета и менструальных выделений больных миомой матки и гиперпластическими процессами эндометрия, определить возможность использования данного метода для ранней диагностики рассматриваемой патологии.

6. Объективизировать подход к определению размеров миомы матки и темпов её роста, используя усовершенствованную математическую формулу расчёта показателей трансвагииальной эхографии.

7. Разработать комбинированный подход к диагностике быстрорастущей миомы матки и сопутствующей ей патологии эндометрия путем определения структурных особенностей эндометриального секрета, менструальных выделений и идентификации в них вторичных продуктов перекисного окисления ли-пидов и белков.

8. Дать клиническую оценку эффективности выявления гиперпластических процессов матки с учётом морфоструктурных особенностей и содержания маркёров оксидативного стресса в эндометриальном секрете и менструальных выделениях.

Научная новизна полученных результатов

Впервые для ранней диагностики ММ и ГПЭ в качестве исследуемого материала были использованы малые объёмы ЭС и МВ, оттекающие непосредственно от патологически измененного органа.

Впервые доказана возможность идентификации в ЭС и МВ продуктов ОС (МДА и КГБ) и использования их в качестве маркёров формирования патологии мио-эндометрия.

Впервые для выявления патологии эндометрия предложено проведение структурного анализа ЭС, МВ и описано 3 морфотипа фаций: радиальный, смешанный и трехлучевой. Показано, что патогномоничным критерием тяжести рассматриваемой патологии является уменьшение площади радиальных при одновременном нарастании площади трёхлучевых трещин (патент РФ на изобретение № 2290639, дата выдачи 27.12.2006 г., «Способ оценки состояния эндометрия при новообразованиях женских гениталий»).

Впервые у больных с патологией мно-эндометрия в ЭС (МВ) проведено определение активности некоторых ферментов АОЗ (патент РФ на изобретение № 2291438, дата выдачи 10.01.2007 г., «Способ диагностики стадий течения воспалительных заболеваний придатков матки», патент РФ на изобретение № 2327164, дата выдачи 20.06.2008 г., «Способ диагностики гиперпластических процессов эндометрия у больных миомой матки»).

Впервые предложен комбинированный подход к диагностике БММ, основанный па определении её объёма с использованием модифицированной формулы и уровня МДА в ЭС (патент РФ на изобретение № 2332167, дата выдачи 27.08.2008 г., «Способ диагностики быстрорастущей миомы матки»).

Впервые предложен способ диагностики патологии эндометрия у больных ММ, основанный на определении окислительной деструкции белков (карбонильных групп белков) в ЭС и МВ (патент РФ на изобретение №2334987, дата выдачи 27.09.2008 г., «Способ диагностики патологии эндометрия у больных ММ»),

Впервые для дифференциальной диагностики опухолевых процессов яичников у больных ММ предложен тест, основанный на определении в ЭС карбонильных групп белков (патент РФ на изобретение № 2334986, дата выдачи 28.09.2008 г., «Способ ранней диагностики опухолей яичников») и морфологической оценке фаций содержимого камер опухолевоизменённых яичников (патент РФ на изобретение № 2313794, дата выдачи 27.12.2007 г., «Способ дифференциальной диагностики опухолевых процессов яичников»).

Научно-практическая значимость работы определяется актуальностью поставленных задач как для достижения научно-практических целей, так и с позиции нового методического подхода, использованного для их решения.

Разработано новое направление, апробирован и внедрен в клиническую практику комбинированный клинико-лабораторный способ доклинической диагностики патологических процессов мио-эндометрия.

Доказана целесообразность исследования и высокая диагностическая информативность БЖ, оттекающих от опухолевоизмененного органа для выявления патологических процессов мио-эндометрия. Исследуемые ЭС и МВ позволяют проводить одновременно биохимические, цитологические и кристаллографические методы исследования. В диагностическом отношении указанный подход оказался эффективнее, чем выявление указанных маркеров в периферической крови, где их показатели отличались значительной вариабельностью.

Определен ряд объективных критериев, позволяющих уточнить особенности патологического процесса. Так, для оценки темпов роста ММ предложена усовершенствованная математическая модель расчёта её объёма. Представлены сравнительные результаты содержания продуктов перекисного окисления биомолекул - МДА и КГБ в исследуемых БЖ, оценка их морфоструктурных особенностей (классификация типов фаций ЭС), свидетельствующих о степени выраженности патологических процессов мио-эндометрия.

Важной особенностью предлагаемого комбинированного диагностического подхода является неинвазивность и атравматичность забора исследуемого материала, возможность многократного его выполнения для динамической оценки состояния эндометрия в условиях женских консультаций, проведение анализов силами лаборатории любого лечебно-профилактического учреждения.

Апробация диссертации и публикации

Результаты исследования доложены на IX Поволжской конференции «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщины» (г. Волгоград, 2004 г.), X Поволжской научно-практической конференции «Современные пути решения актуальных проблем акушерства и гинекологии» (г. Саратов, 2005 г.), XI Поволжской научно-практической конференции «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин и его значение в решении демографических проблем» (г. Астрахань, 2007 г.), заседании областного общества акушеров-гинекологов (г. Астрахань, июнь 2007 г.), на итоговой научно-практической конференции ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Росздрава (ноябрь, 2007 г.), VIII Международном салоне инноваций и инвестиций (г. Москва, 2008 г.), заседании областного общества акушеров-гинекологов (г. Астрахань, 2008 г.), XII Поволжской конференции «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщины» (г. Волгоград, 2008 г.), VI Международной научно-практической конференции «Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины» (г. Астрахань, 2008).

Основные результаты исследования отражены в 52 печатных работах и утверждены в патентах на изобретения (из которых 4 - по ранней диагностике ГПП матки и 3 - по их формированию при наличии сочетанной патологии гениталий, в том числе и опухолей яичников), а предложенный комбинированный подход для ранней диагностики патологии мио-эндометрия и опухолей яичников удостоен серебряной награды VIII Международного салона инноваций и инвестиций (Москва, 2008 г.).

Внедрение результатов исследования

Предлагаемый комбинированный подход по диагностике ГПП матки включен в учебный процесс кафедр акушерства и гинекологии, онкологии ГОУ ВПО АГМА Росздрава и внедрен в работу различных учреждений практического здравоохранения г. Астрахани: женские консультации, гинекологические и онкогинекологические стационары (областной перинатальный центр, областной онкологический диспансер, МУЗ V городская больница, КБ № 2 ЮОМЦ Росздрава).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клинико-патогистологические особенности больных гиперпластическими процессами матки коррелируют с содержанием маркёров оксидативного стресса - карбонильными группами белков и малоновым диальдегидом в эпдо-метриальном секрете и менструальных выделениях.

2. Микроскопическое исследование строения фаций эндометриального секрета и менструальных выделений позволяет оценить степень выраженности гиперпластических процессов матки.

3. Разработанный комбинированный подход (включающий математическую оценку ультразвуковых параметров матки, маркёров оксидативного стресса, морфоструктурных особенностей эндометриального секрета и менструальных выделений) может быть использован для раннего выявления формирующейся патологии тела матки (в том числе и быстрорастущей миомы).

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 287 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2 глав, содержащих результаты собственных исследований, их обсуждения, выводы, практические рекомендации и приложения.

203 ВЫВОДЫ

1. В Астраханской области отмечен рост заболеваемости миомой матки с 197,2 °/00оо - в 1997 г., до 241,8 °/оооо - в 2006 г., а также увеличение при этом доли больных раннего репродуктивного - до 8, 4 %, мено - и постменопаузаль-ного возраста - до 21,4 %, что на популяционном уровне представляет важную медико-социальную значимость.

2. Наличие у больных раком эндометрия миомы матки с продолжительностью данного сочетания в 87,9 % случаев на протяжении от 6 до 27 (15,5 ± 0,25) лег позволяет рассматривать её как фактор риска развития первично-множественных гормонозависимых опухолей репродуктивных органов.

3. Высокая частота воспалительных заболеваний органов малого таза и артифициальных абортов (в том числе и завершение абортом периода фертиль-ности), наряду с ростом эндокринно-обменных нарушений, относятся к числу наиболее значимых клинических и патогенетических особенностей анамнеза больных гиперпластическими процессами матки.

4. Нарастание степени выраженности гиперпластических процессов матки происходило на фоне глубоких нарушений антиоксидантной системы организма. У больных миомой матки в сочетании с гиперпластическими процессами эндометрия показатель каталазы в эндометриальном секрете снижался в 1,7 раза, а общей антиокислительной активности увеличивался в 1,3 раза по сравнению с контрольной группой.

5. Формирование гиперпластических процессов матки происходило на фоне оксидативного стресса, о чем свидетельствует увеличение содержания в эндометриальном секрете и менструальных выделениях больных миомой матки малонового диальдегида и карбонильных групп белков.

6. Усовершенствованная математическая формула оценки размеров матки позволяет уточнить величину и темп роста миомы матки. Увеличение объёма матки в течение 1 года до 12,5 % указывает на медленный рост опухоли, до 14,9 % - на «ложный», а свыше 21,3 % - на истинный быстрый рост миомы матки.

7. Содержание малонового диальдегида и карбонильных групп белков в эндометриальном секрете и менструальных выделениях коррелируют с показателями темпа роста и объёмом опухолевоизменённой матки. У больных с истинным быстрым ростом миомы матки содержание малонового диальдегида увеличивалось в 5,2 раза, а карбонильных групп белков - более чем в 7,2 раза по сравнению с аналогичными показателями группы с медленным темпом роста.

8. В эндометриальном секрете больных гиперпластическими процессами матки выявлено 3 морфотипа фаций: радиальный, характерный для здоровых пациенток и больных миомой матки с нормальным строением эндометрия; смешанный, регистрируемый у больных миомой матки в сочетании с гиперплазией эндометрия; трехлучевой, наиболее часто встречающийся у больных миомой матки в сочетании с раком эндометрия.

9. Морфометрическое исследование фаций эндометриального секрета позволяет выделить следующие значения: 8тр (площадь трёхлучевых трещин) л

0,4 ± 0,06 мм , свидетельствующие об отсутствии гиперпластических процессов матки; 8тр 1,1 ± 0,08 мм", характерные для миомы матки с нормальным строением эндометрия; 8тр 2,1 ± 0,11 мм" и более, выявляющие миому матки в сочетании с гиперплазией эндометрия; 81р 3,2 ± 0,58 мм , свидетельствующие о наличии атипической гиперплазии эндометрия; а также 8тр, превышающая 6,7 ± 0,6 мм2, которая указывает на возможность сочетания миомы матки с раком эндометрия.

10. Интегральная оценка содержания общего белка, карбонильных групп белков, малонового диальдегида и площади трёхлучевых трещин в эндометри-альном секрете и менструальных выделениях указывает на степень выраженности гиперпластических процессов матки, а также позволяет оценить эффективность проводимой гормонотерапии.

11. Разработанное и внедрённое комбинированное исследование эндо-метриального секрета и менструальных выделений для раннего выявления гиперпластических процессов матки характеризуется: чувствительностью -81,3 %, специфичностью - 80,9 %, прогностической ценностью положительного и отрицательного результатов - 84,1%, 37,3 % соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Повышение эффективности выявления гиперпластических процессов матки, наряду с использованием традиционных диагностических методов, может быть достигнуто определением в эндометриальном секрете и менструальных выделениях малонового диальдегида и карбонильных групп белков - маркёров оксидативного стресса. Исследование указанных биологических жидкостей оказалось более информативным, чем периферической крови, где их показатели отличались значительной вариабельностью.

2. Определение маркёров оксидативного стресса и структурный анализ эндометриального секрета и менструальных выделений показаны больным миомой матки, гиперпластическими процессами эндометрия, опухолями яичников, метаболическим синдромом, с патологией гепатобилиариой системы, с гиперплазией надпочечников, с дисфункцией яичников и щитовидной железы, с хроническими рецидивирующими воспалительными заболеваниями матки и придатков (особенно перенесшим ранее операции на органах малого таза), со стойкой ановуляциен, а также пациенткам перименопаузального возраста, которым проводится заместительная гормонотерапия или лечение антиэстрогенами

3. Исследование эндометриального смыва рекомендуется начинать с определения содержания общего белка, которое увеличивается по мере нарастания тяжести патологии эндометрия. Так, значение показателя 4,4 ± 0,69 г/л отмечено у больных миомой матки с нормальным строением эндометрия; 10,1 ± 0,89 г/л - у больных миомой матки в сочетании с гиперплазией эндометрия, а 17,3 ± 0,45 г/л и более - у больных миомой матки в сочетании с атипической гиперплазией и раком эндометрия.

4. Для диагностики патологии матки рекомендуется учитывать следующие показатели содержания малонового диальдегида в эндометриальном секрете: уровень малонового диальдегида 0,4 ± 0,05 нмоль отмечен у больных миомой матки с нормальным строением эндометрия; 1,7 ± 0,23 нмоль - у больных миомой матки в сочетании с гиперплазией эндометрия, а при сочетании миомы матки с атипической гиперплазией и раком эндометрия - 3,0 ± 0,16 нмоль и 3,5 ±0,15 нмоль соответственно.

5. Одновременно для диагностики гиперпластических процессов матки рекомендуется определение карбонильных групп белков в эндометриальном секрете. Так, при нормальном строении матки уровень маркёра находился в пределах 1,0 ± 0,16 нмоль/мг, у больных миомой матки с нормальным строением эндометрия он увеличивался до 4,6 ± 1,98 нмоль/мг. Максимальный его уровень был отмечен у больных миомой матки в сочетании с атипической гиперплазией и раком эндометрия - 19,9 ± 0,21 нмоль/мг и выше.

6. При проведении обследования больных гиперпластическими процессами матки рекомендовано определение ферментов антиоксидантной защиты в эндометриальном секрете. При отсутствии патологии показатель каталазы соответствовал значению 0,8 ± 0,18 ед.; у больных миомой матки с нормальным строением эндометрия - 0,7 ± 0,05 ед.; у больных миомой матки в сочетании с гиперплазией эндометрия - 0,4 ± 0,09 ед., а при сочетании с атипической гиперплазией или раком эндометрия снижается до 0,2 ± 0,09 ед.

7. Увеличение в эндометриальном секрете содержания общего белка, малонового диальдегида и карбонильных групп белков на фоне снижения каталазной активности свидетельствует о высоком риске развития предопухолевой и опухолевой патологии мио - эндометрия, что требует углубленного обследования пациенток.

8.Для объективизации размеров миомы матки полученные при УЗИ параметры рекомендуется подвергнуть математической обработке с использованием формулы: У0 = 0, 5236*А*В*С. При наличии узлов миомы матки расчёт объема исследуемого органа проводить по модифицированной формуле (к объему (У0) дополнительно суммируется объем отдельных узлов миомы матки любой локализации): VI = 0, 5236 )3, где VI - объем 1, 2, 3 и т.д. узлов. Суммарный объём - V = У0 + У1+ Уг+ Уз и т.д.

9. Использование модифицированной формулы объёма матки позволяет уточнить темп роста миомы матки. Так, при годовом приросте объёма матки до 12,5%, как правило, имеет место медленный рост опухоли, при увеличении его до 14,9 % - «ложный», а свыше 21,3 % - следует ориентироваться на истинный быстрый рост миомы матки. Сравниваемые при диспансерном наблюдении математические параметры матки позволяют объективно оценить темп роста опухоли, эффективность проводимого лечения и определить дальнейшую тактику ведения больных.

10. Для оценки темпа роста миомы матки рекомендуется также динамическая оценка содержание малонового диальдегида и карбонильных групп белков в эндометриальном секрете обследуемых пациенток. У больных миомой матки с истинным быстрым ростом содержание малонового диальдегида увеличивается в 5,2 раза, а карбонильных групп белков - в 7,4 раза за год по сравнению с аналогичными показателями у больных миомой матки с медленным темпом роста.

11. Для повышения точности оценки состояния эндометрия у больных миомой матки традиционное цитологическое исследование аспирата из полости матки рекомендуется дополнять структурным анализом эндометриального секрета или менструальных выделений. Значение 81р на поверхности исследуемых фаций до 0,4 ± 0,06 мм2 свидетельствует об отсутствии патологии эндометрия; увеличение показателя до 1,1 ± 0,08 мм2 указывает на наличие миомы матки с нормальным строением эндометрия; 8тр равная 2,1 ± 0,11 мм2 характерна для миомы матки в сочетании с У гиперплазией эндометрия; 8тр 3,2 ± 0,58 мм" с высокой степенью вероятности свидетельствует о наличии атипической гиперплазии; 8ТР) превышающее 6,7 ± 0,6 мм2, указывает на возможность сочетания миомы матки с раком эндометрия. "к *

Выражаю глубокую признательность и благодарность заведующему кафедрой акушерства и гинекологии ФПО Астраханской государственной медицинской академии, д.м.н., профессору Е.Г. Шва рёву, моему научному консультанту, за ценные советы и поддержку в ходе выполнения работы.

Благодарю заведующего кафедрой физиологии и морфологии человека и животных Астраханского государственного университета, академика РАЕН, Заслуженного деятеля высшей школы, д.б.н., профессора Д.Л. Тёплого за оказание консультативной помощи.

Благодарю заведующую лабораторией патоморфологии ФГУ НИИ по изучению лепры, к.м.н. А.К. Аюпову за постоянное практическое содействие в работе.