Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ ГЕНИТАЛИЙ,АССОЦИИРОВАННЫЕ С ИНФЕКЦИОННЫМИ ПАТОГЕНАМИ (патогенез, клиника, диагностика)

ЛУКАЧ АННА АЛЕКСЕЕВНА

ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ ГЕНИТАЛИЙ, АССОЦИИРОВАННЫЕ С ИНФЕКЦИОННЫМИ ПАТОГЕНАМИ (патогенез, клиника, диагностика)

14.01.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 1 НОЯ 2010

Москва 2010

004612242

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии лечебно-профилактического факультета в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» РФ

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор заведующий кафедрой акушерства и гинекологии

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РФ, профессор, академик РАМН

доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии

доктор медицинских наук, профессор кафедры семейной медицины с курсом экстрагенитальной патологии в акушерстве и гинекологии ФППО

Коновалов Вячеслав Иосифович

ГОУ ВПО "Уральская государственная медицинская академия" Росздрава

Серов Владимир Николаевич

(ФГУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова»)

Тотчиев Георгий Феликсович

ГОУ ВПО "Российский университет дружбы народов"

Серебренникова Клара Георгиевна

(ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова)

Ведущая организация:

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии (МОНИИАГ)

Защита диссертации состоится г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 212.20X01 при ГОУ ВПО "Российский университет дружбы народов" (117333, Москва, ул. Фотиева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО "Российский университет дружбы народов" (117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, Д.6).

Автореферат разослан « 2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор И.М. Ордиянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Публикации последних лет свидетельствуют о значительном увеличении распространенности гиперпластических процессов матки, сопровождаемым ростом частоты оперативных вмешательств на органах репродуктивной системы, демонстрируя социальный аспект проблемы (Радзин-ский В.Е. и соавт., 2006, 2008; Сидорова И.С. и соавт., 2006, 2007, 2009).

Анализ научных обзоров убеждает, что не менее 52-74% больных, получивших гормональную терапию, сталкиваются с персистенцией заболевания (Punevska М. et al., 2004), имеют неудовлетворительные результаты хирургического лечения и отсутствие полноценной ремиссии после ряда органосохра-няющих операций.

Низкая эффективность лечебно - профилактических мероприятий на современном этапе объясняется отсутствием их этиологической направленности вследствие недостаточного представления о ключевых механизмах пролифера-тивных процессах в матке (Серов В.Н. и соавт, 2002).

Молекулярно-биологические открытия последних десятилетий позволяют расширить представления о патогенезе гиперпластических процессов матки (ГПМ), выйдя за рамки традиционно ведущей концепции - относительной или абсолютной гиперэстрогении (Киселев В.И., Ляшенко A.A., 2005; Guray М., Sabin A.A., 2006).

Согласно сложившейся концепции мультифакториальности гиперпластических заболеваний женской репродуктивной системы, таковые являются сложными биологическими процессами, затрагивающими все звенья нейрогу-моральной регуляции организма женщины.

Дискуссионность большинства аспектов этиологии и патогенеза ГПМ обусловлена совместным или последовательным в ряде случаев действием эндокринных, иммунологических, гормональных, средовых, генетических факторов, относительная роль которых различна в генезе каждого пролиферативного заболевания (Баранов B.C. и соавт., 2004).

Исследования последних лет представили факты об обусловленности про-лиферативных каскадов не только системной, но и локальной гиперэстрогени-ей, длительностью гормонального воздействия, активностью рецепторного аппарата тканей матки (Сидорова И.С., 2007).

Полагают значимым нарушение процессов апоптоза, играющих ключевую роль в адгезии, инвазии и метастазировании эндометриоидных клеток и формировании миоматозных узлов, диссоциацию с пролиферацией которых провоцируют гипоксия, механическая травма, воспаление, гормональное воздействие.

Яркой иллюстрацией взаимосвязи нарушений функции иммунной системы и эндокринного гомеостаза является генитальный эндометриоз, подтверждение чему - сведения об изменении компонентов клеточного и гуморального иммунитета, однако полноценной картины "поломки" надзорных функций организма при данном заболевании воссоздать не удается по причине отрывочности и неоднозначности представляемой информации.

В отсутствие исчерпывающих данных об иммунной перестройке при миоме матки требуют дополнительного подтверждения сведения о том, что на фоне ее быстрого роста, сопутствующих хронических инфекционных заболеваниях придатков матки, гиперпластических процессах в эндометрии дифференциров-ка иммунокомпетентных клеток, синтез интерлейкинов, интерферонов, и активность системы комплемента резко снижены.

Все большую актуальность приобретает теория о хроническом воспалении матки, при котором происходит искажение реализации действия эстрогенов на эндометрий и угнетение функциональной активности нейтрофилов, приводящей к иммунному дисбалансу (Ахметова Е.С. и соавт., 2006, 2009; Шуршалина

A.B., 2007). Однако вопрос о роли инфекций в развитии ГПМ остается малоизученным (Тихомиров A.JL, Лубнин Д.М., 2006).

Основанием для пристального изучения таковой являются указания на трансформацию рецепторной системы матки, активацию провоспалительных цитокинов, способных, стимулируя Т- и B-лимфоциты, усиливать клеточную пролиферацию, индуцировать или супрессировать экспрессию определённых генов. Полагают, что активация митотической активности в матке, индуцируемая воспалением, является причиной оксидативного стресса и активации сво-боднорадикальных процессов, способствующих усилению роста и адгезии эн-дометриальных клеток в брюшной полости, следствием чего является развитие эндометриоза (Никитин А.И., 2006; Беспалова О.Н., 2007; Mukherjee S., Koner

B.C., Ray S. et al., 2006).

Целесообразность детализации патогенетических аспектов ГПМ обусловлена сопряженностью с улучшением диагностики и включением в терапию мер, связанных с изменениями функций различных компонентов иммунной системы и участием инфекционного «начала».

Анализ научных обзоров позволяет считать, что лишь комплексный подход к проблеме пролиферативных заболеваний матки позволит разработать эффективный алгоритм ведения подобной категории больных.

Цель исследования:

Разработать и внедрить систему мероприятий, направленных на профилактику, раннюю диагностику, лечение и реабилитацию репродуктивного здоровья женщин с гиперпластическими процессами гениталий, ассоциированными с инфекционными патогенами.

Задачи исследования:

1. Выявить частоту и структуру гиперпластических процессов гениталий (гиперплазия эндометрия, миома матки, аденомиоз) у женщин репродуктивного возраста и факторы риска их развития.

2. Определить роль инфекционных патогенов, выделяемых из церви-кального канала и биоптатов операционного материала, в генезе гиперпластических процессов матки.

3. Изучить патоморфологические особенности биоптатов операционного материала при гиперпластических процессах эндометрия в сочетании с

миомой матки, аденомиозом в зависимости наличия/отсутствия инфекционных патогенов.

4. Оценить параметры системного иммунитета, содержание и функциональное состояние CD3+ лимфоцитов, синтезирующих эндоплазматические цитокины, в системном кровотоке в зависимости наличия/отсутствия инфекционных патогенов.

5. Изучить особенности гонадотропной функции гипофиза и гормональной функции яичников у женщин с гиперпластическими процессами матки в зависимости наличия/отсутствия инфекционных патогенов, провести корреляционный анализ между выявленными параметрами и показателями системного иммунитета.

6. Определить корреляционную взаимосвязь эндокринных и иммунных показателей в зависимости от выделения инфекционных агентов методом генно-молекулярного исследования (ПЦР-тест).

7. Разработать и научно обосновать алгоритм диагностики и терапии сочетанных гиперпластических процессов гениталий.

8. Оценить эффективность предложенной терапии.

Научная новизна

В результате проведенного исследования получены новые данные о патогенезе гиперпластических процессов матки.

Расширены представления о значении клинико-анамнестических факторов в генезе гиперпластических процессов матки.

Установлена причастность инфекционных агентов, выделяемых не только из цервикального канала, но и биоптатов операционного материала, к развитию гиперпластических процессов матки.

Установлены корреляционные связи ГПМ с уровнем КОЕ/мл инфекционных патогенов, а также мутантными штаммами Mycoplasma hominis.

При электронно-микроскопическом исследовании биоптированных тканей установлено наличие воспалительного процесса (деструкция ткани, межклеточный отек в ткани миоматозного узла), сопровождающее выделение инфекционных агентов.

Впервые проведен анализ системных изменений иммунитета у больных с ГПМ в зависимости от выявления методом ПЦР инфекционных агентов.

Установлено, что в присутствии положительного ПЦР-теста имеет место повышение уровня иммуноглобулинов М и G, ЦИК, снижение клеточных параметров иммунитета (CD3+, CD4+, CD8+, CD 16+), активности фагоцитоза моноцитов и нейтрофилов, коэффициента иммунной адаптации.

Проанализированы корреляционные связи компонентов иммунной системы с ГПМ в зависимости от наличия инфекционных агентов. Установлена высокая активность иммунной системы женщин с ГПМ и отрицательными результатами ПЦР, низкая - при выделении инфекционных агентов.

Проведена оценка гонадотропной функции гипофиза и гормональной функции яичников у женщин с ГПМ, установлено отсутствие различий содержания эстрадиола на фоне повышенных значений ФСГ и прогестерона.

Изучены корреляционные взаимоотношения половых гормонов с факторами иммунитета. Установлены прямые коррелятивные связи прогестерона с компонентами клеточного иммунитета при сочетании миомы матки с гиперплазией эндометрия и сниженное число оных - при выявлении у больных с ГПМ инфекционных агентов.

Выявлена коррелятивная зависимость эстрадиола с CD95+ - маркером апоптоза и бактерицидной активностью лейкоцитов, отражающая активность инфекционного процесса при ГПМ, что является патогенетическим обоснованием для антибактериальной терапии в данной когорте больных.

На основании проведенных исследований дано научное обоснование возможности прогнозирования, ранней диагностики, лечения пролиферативных заболеваний матки и реабилитации репродуктивного здоровья женщин с ГПМ, ассоциированными с инфекционными патогенами, после оперативных вмешательств.

На основании клинико-иммунологических данных доказана необходимость иммуномодулирующей терапии у больных с ГПМ под контролем конкретных параметров иммунной среды (CD3+ лимфоциты, синтезирующие эн-доплазматичсские цитокины).

Впервые оценена эффективность применения различных схем (антибактериальная терапия, сочетание ее с иммунотропной терапией) на предоперационном и реабилитационном этапах.

В популяции Mycoplasma hominis выявлено наличие мутаций в консервативной области 16S РНК в 45,1%.

Практическая значимость

Дана расширенная характеристика вариантов сочетаний ГПМ у женщин репродуктивного возраста. Систематизированы факторы риска развития ГПМ, выявлены и сопоставлены инфекционные патогены в отделяемом цервикально-го канала и биоптатах (эндометрия, миомы матки и очагов аденомиоза).

Дана патоморфологическая характеристика операционных биоптатов, позволяющая судить о наличии воспалительного процесса в тканях при выделении инфекционных агентов.

На основании проведенных исследований сформулированы рекомендации по прогнозированию, ранней диагностике, лечению пролиферативных заболеваний матки и реабилитации репродуктивного здоровья женщин с ГПМ после оперативных вмешательств.

Наряду с традиционным анализом гормонального фона (гонадотропные и яичниковые гормоны) в практику обследования больных с ГПМ введены новые методы: генно-молекулярная диагностика (ПЦР-тест) отделяемого цервикаль-ного канала и операционных биоптатов (эндометрия, миомы матки и очагов аденомиоза), патоморфологическое исследование биоптатов, оценка системного иммунитета (CD3+ лимфоцитов, синтезирующих эндоплазматические цитокины).

Включение в терапию больных с ГПМ антибактериальной терапии и им-мунотропных препаратов с выделением предоперационного и реабилитацион-

ного этапов является сменой концептуального подхода ведения данной когорты. Разработанный и внедренный в практику алгоритм является решением важной фундаментально-прикладной проблемы современной гинекологии.

Положения, выносимые на защиту

1. Сочетание гиперпластических заболеваний матки (гиперплазия эндометрия, миома матки и аденомиоз) наблюдается у трети женщин (38%). Вероятность развития гиперпластических заболеваний матки определяют: наследственная предрасположенность, нарушение становления менструальной функции, многочисленные аборты и сопряженные с ними осложнения, воспалительные заболевания гениталий, низкий индекс соматического здоровья (заболевания дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта).

2. Инфекционные патогены определяются в цервикальном канале больных с ГПМ в 54,9%, в биоптатах тканей матки - в 21,7%. Положительная корреляционная связь гиперпластических заболеваний матки с мутантными штаммами Mycoplasma hominis, титром КОЕ/мл инфекционных патогенов позволяет считать их кофакторами ГПМ. Мутантные штаммы присутствуют в популяции Mycoplasma hominis в 45,1%.

3. Инфицирование эндо - и миометрия условно-патогенными микроорганизмами сочетается с реализованным воспалительным процессом в тканях матки: патоморфологические признаки его определяются в биоптатах 21,7% женщин с гиперпластическими процессами матки: 26,9% - миомой матки,16,1% - с гиперплазией эндометрия, 40% - с аденомиозом.

4. Нарушение системного иммунитета больных с ГПМ сопровождается повышением гуморального иммуноглобулинов М, G, А, ЦИК и снижением клеточного иммунитета субпопуляций Т-лимфоцитов (CD3+, CD4+, CD8+, CD 16+), коэффициента иммунной адаптации.

5. Снижение поглотительной способности нейтрофилов и моноцитов (АФ), функциональной активности НАДФ-оксидазной системы (НСТ тест), параметров цитокинсинтезирующих CD3+ лимфоцитов в системном кровотоке подтверждает более низкую функциональную активность иммунной системы при выделении у больных гиперпластическими заболеваниями матки инфекционных агентов.

6. Повышение уровня ФСГ, зарегистрированное у больных с ГПМ на фоне неизмененного содержания эстрадиола и прогестерона, демонстрирует нарушение гипофизарно-яичниковых взаимоотношений, усугубляющееся в условиях инфицирования.

7. Подтверждением устойчивости эндокринно-иммунных параллелей является высокая коррелятивная связь прогестерона с компонентами клеточного звена при миоме матки, отражением активности инфекционного процесса при ГПМ - эстрадиола с бактерицидной активностью лейкоцитов и маркером апоптоза CD95-K

8. Мультифакториальность генеза ГПМ обосновывает включение в алгоритм диагностики ПЦР-тестирование (цервикальный канал и биоптаты эндо-

метрия, миомы матки и очагов аденомиоза), патоморфологическое исследование операционных биоптатов, оценку системного иммунитета (CD3+ лимфоцитов, синтезирующих эндоплазматические цитокины, в системном кровотоке) и гормонального статуса (гонадотропные и яичниковые гормоны). На основании разработанного алгоритма дифференцированного выбора метода лечения в дои послеоперационном периодах представлена возможность осуществления наиболее эффективной терапии гиперпластических процессов матки.

9. Патогенетическая терапия, разработанная на основе инфекционно-воспалительной концепции развития ГПМ, позволяет с высокой эффективностью (93,6%) обосновать целесообразность предоперационного и противореци-дивного этапов (антибактериальная терапия в сочетании с иммунотропными препаратами).

Апробация диссертационного материала

Материалы исследования послужили основой для докладов на 59-й межвузовской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием (Екатеринбург, 2004), Объединенном иммунологическом Форуме (Екатеринбург, 2004), Обществе акушеров-гинекологов Свердловской области (2005, 2007), научно-практической конференции, посвященной 90-летию со дня рождения И. И. Бенедиктова (Екатеринбург, 2006), на IX Всероссийском научном Форуме «Мать и дитя» (Москва, 2007), Республиканской научно-практической конференции «Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины» (Екатеринбург, 2007), «Ступенчатая терапия воспалительных заболеваний органов малого таза» (там же), XV российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008).

Основные положения диссертации нашли отражение в 71 печатной работе, из них 17 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, глава по эндовидеохирур-гии гиперпластических процессов - в монографии «Подростковая медицина: Руководство для врачей» (2006).

Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно.

Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в практическую работу гинекологических отделений МУ ГКБ № 40 г. Екатеринбурга и ОКБ № 1 Свердловской области, Уральского научно-исследовательского института дерматовенерологии и иммунопатологии, а также в учебный процесс на кафедрах ФПК и акушерства и гинекологии лечебного факультета ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава».

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 267 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текстовая часть иллюстрирована 20 рисунками и 38 таблицами. Библиографический указатель включает 358 источников, из них 175 - на русском и 183 - на других языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач за период с 1998 по 2008 год было обследовано 397 женщин, находившихся на лечении в отделении гинекологии МУ ГКБ № 40 г. Екатеринбурга.

Критерии включения в исследование: наличие сочетанных ГПМ - двух и более заболеваний (гиперплазия эндометрия, миома матки и аденомиоз), верифицированных морфологически, фертильный возраст (18-45 лет), отсутствие в анамнезе иммуносупрессивной терапии (за 6 месяцев до поступления в стационар).

На основании клинического течения заболевания, данных генитального статуса и патоморфологического заключения были сформированы следующие группы: I группу составили 113 женщин с гиперпластическим процессом эндометрия и миомой матки, II группу - 112 женщин с гиперпластическим процессом эндометрия и аденомиозом; III группу - 101 пациентка с сочетанием трех заболеваний - аденомиоза, миомы матки и гиперплазии эндометрия.

Основанием для включения в группу сравнения являлось наличие исключительно гиперплазии эндометрия (без сочетания с миомой матки и аденомиозом, IV - группа) (данные ретроспективного обследования, п = 71).

Контрольную V группу составили 90 женщин из контингента гинекологически здоровых (для сопоставления иммунологических показателей).

Сбор анамнеза проводился по специально разработанной нами анкете - опроснику, содержащей 120 пунктов.

Клинические методы исследования включали: общий осмотр по органам и системам, анализ гинекологического статуса.

Проведен комплекс инструментальных и лабораторных исследований, проводилось ультразвуковое исследование органов малого таза (Simens G-40 с цветным доплеровским картированием).

С целью уточнения состояния эндометрия, выбора метода и объема лечения всем женщинам (397) проводилась гистероскопия, а также раздельное диагностическое выскабливание слизистой стенок полости матки и эндоцервикса до основного этапа операции с последующим гистологическим исследованием полученного соскоба.

Гистоморфологический метод применен в 100% исследований операционного материала при удалении матки, биопсийного материала эндометрия, очагов эндометриоза, миомы матки.

Электронная микроскопия выполнена у 92-х женщин: при гиперплазии эндометрия - 56 (60,8%), миоме матки - 26 (28,3%), аденомиозе -10 (10,9%).

Для изучения содержания гонадотропных и половых стероидов в сыворотке крови всем обследуемым женщинам нами проводилось определение ба-зальной секреции ФСГ, JIT и Е2 на 5-7 день и прогестерона на 21-23 день менструального цикла или произвольно (при отсутствии менструации). Диагностика осуществлялась методом иммуноферментного анализа с использованием

коммерческих диагностических наборов «Амерлайт» на анализаторе «Амер-лайт» (Амеркард, Россия).

Специальные методы исследования:

Использовался комплекс микробиологических методов для диагностики инфекций, передаваемых половым путем:

• гонококковой: мазок, посев на элективные среды, определение чувствительности к антибиотикам;

• трихомонадной: нативный препарат, посев на жидкие питательные среды;

• хламидийной: полимеразная цепная реакция (ПЦР), иммуноферментный анализ (ИФА), метод прямой иммунофлуоресценции (ПИФ) с использованием отечественных («ХламиСлайд», «ХламиСкан», «Хламоноскрин») и импортных («Chlamyset» Orion Diagnostica, Финляндия) тест-систем; в качестве дополнительных методов, для обоснования окончательного диагноза, применялись серологические реакции: реакция непрямой гемагг-лютинации (РНГА), реакция непрямой иммунофлуоресценции (РНИФ);

• микоплазменной: использовали твердую питательную среду Хейфлика НИЦФ (Санкт-Петербург), для идентификации Ureaplasrna urealiticum жидкую среду НПФ «Диагност-мед» (Омск); полимеразная цепная реакция для определения двух типов генитальных микоплазм (Ureaplasrna Urealyticum и Mycoplasma hominis) в диагностически значимом титре > 104 КОЕ/мл осуществлялась с помощью наборов реагентов «Ампли Сенс-100-R» ФГУН ЦНИИЭ и «Полимик-Мк», «Полимик-Ур» НПФ «Литех»; оценка чувствительности и резистентности микоплазм к антибиотикам проводилась с помощью тест-систем «Micoplasma 1ST» фирмы «ВЮ- Ме-rieux»;

• дрожжеподобных грибов: мазок, нативный препарат, посев на твердую питательную среду Сабуро с дальнейшей биохимической идентификацией до вида возбудителя (С. albicans);

• условно-патогенной урогенитальной флоры: мазки, посевы на элетивные среды с последующей идентификацией (Staphylococcus, Streptococcus, Esherichia coli, Proteus и других) и определением гемолитических свойств.

Выявление инфекционных агентов в количестве менее 104, единичных колоний микроорганизмов нами не учитывалось.

Для обнаружения инфекционных агентов исследовался биоматериал отделяемого цервикального канала и биоптаты эндометрия, миоматозных узлов и очагов аденомиоза. Исследование проводилось в лабораториях ПЦР-диагностики Уральского научно-исследовательского института дерматовенеро-логиии и иммунопатологии (зав. лаб. - докт. мед. наук, Н.П. Евстигнеева).

На базе лаборатории кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии (зав. - докт. мед. наук, проф. А.Г. Сергеев) проведено исследование методом секвенирования образцов микоплазм (М hominis и U. Urealiticum). Для идентификации бактерий, полученных в результате секвенирования, нуклео-тидные последовательности были сопоставлены с представленными в банке ге-

нетических последовательностей (GenBank NCBI) генами 16S рРНК 103-х видов микоплазм. Выравнивание последовательностей, филогенетический анализ и статистическую обработку результатов проводили с использованием компьютерной программы версия 3.1 (Kumar, Tamura, Nei, 2004).

Электронная микроскопия проводилась в лаборатории электронной микроскопии (зав. - канд. мед. наук, Л.Г. Тулакина) на базе МУ «Клинико-диагностический центр» (главный врач - докт. мед. наук, проф. Я.Б. Бейкин). Для электронно-микроскопических исследований кусочки ткани, взятые во время оперативного вмешательства после общепринятой обработки, заключали в аралдит. Срезы готовили на ультрамикротоме ЛКБ - 8800, контрастировали уранилацетатом и исследовали в электронном микроскопе «MORGAGNI 268». Полученные электронограммы проконсультированы в лаборатории микоплаз-мозов НИИ РАМН им. Н.Ф. Гамалея докт. мед. наук, профессором И.В. Раков-ской.

Иммунологические исследования с определением основных параметров иммунитета и цитокинсинтезирующей способности CD3+ лимфоцитов (IL2+, IL4+, TNFct+, IFNy+) также проводились на базе МУ "Клинико-диагностический Центр". Для оценки внутриклеточного синтеза цитокинов мо-нонуклеары периферической крови получали путем выделения на градиенте плотности фиколл-верографина (1,077г/см3). Эндоплазматическую спонтанную продукцию CD3+/IL2+, CD3+/IL4+, CD3+/TNFct+, CD3+/IFNy+ Т-лимфоцитами оценивали по истечении 4 часов инкубации в присутствии брефельдина. А при 37 °С, в атмосфере 5% С02. В качестве активатора для стимуляции внутриклеточного синтеза использовали РМА («Sigma», 50 ng/ml) плюс иономицин («Sigma», 50 pg/ml). Иммунофенотипирование проводили с использованием ФИТЦ-меченых анти-СОЗ-моноклональных антител (ООО «Сорбент», г. Москва) и РЕ-конъюгированных анти-1Ь-2, IL-4, TNF-ci, и IFN-y-антител (Cattag). Для оценки внутриклеточного киллинга (бактерицидной активности лейкоцитов -БАЛ, завершенности фагоцитоза) использовался метод, разработанный в лаборатории клинической иммунологии Института иммунологии Минздрава РФ. Функционирование НАДФ-оксидазной системы нейтрофилов оценивали при помощи НСТ-теста (Демин, 1981). Для оценки цитокинсинтезирующей способности Т-лимфоцитов, а также идентификации функциональных субпопуляций Т-хелперов - Thl и ТЪ24отличающихся спектром синтезируемых цитокинов, использовали метод окрашивания внутриклеточных цитокинов (intracellular cytokine staining - ICCS).

Статистическая обработка данных выполнена с использованием пакетов прикладных программ StatSoft Statistica v6.0 и Microsoft Excel 97. При проверке статистических гипотез нулевую гипотезу отбрасывали при уровне значимости менее 0,05. Достоверность различий средних величин независимых выборок оценивали с помощью t-критерия (Student), достоверность различий корреляционных коэффициентов определяли с помощью метода Spearman, дифференциальных тестов описательной статистики для г, % и средних, а также графиков рассеивания с использованием уравнения регресса.

Результаты исследования и их обсуждение

Предваряя распределение клинико-морфологических вариантов, отметим, что хирургическое лечение проведено 186 больным, причем с использованием лапароскопического доступа прооперирована половина больных (50,5%), лапа-ротомного - четверть (25,2%), влагалищного - только 5,3%, комбинированного (лапароскопии с влагалищным) - каждая пятая (18,8%) женщина.

Радикальное оперативное вмешательство (гистерэктомия) выполнено у 47,8% больных: более чем у каждой пятой (17,9%) - с миомой матки, у трети -с аденомиозом (30,3%) и каждой второй - с сочетанными гиперпластическими заболеваниями матки (51,6%).

Органосохраняющие операции выполнены у каждой второй среди всех прооперированных (52,1%), у 9,1% больных с подслизистой локализацией мио-матозного узла - гистерорезектоскопия.

В соответствии с клинико-морфологической характеристикой было установлено: среди всех пациенток с гиперпластическими процессами матки множественная миома встречалась практически одинаково часто - в среднем у каждой второй (49,9%), причем преимущественно интерстициального и субсерозного типа. Частота встречаемости субмукозной миомы матки в обеих группах в среднем составила 8,4%.

Распределение вариантов аденомиоза по группам было следующим: при сходной частоте очаговой формы (в среднем 22,9%) диффузный вариант преобладал у женщин с сочетанием аденомиоза и гиперплазии эндометрия, встречаясь практически у двух третей (59,8%), тогда как при сочетании всех вариантов ГПМ - только у каждой второй (39,2%). Частота диффузно-узловой формы аденомиоза, напротив, оказалась наибольшей у пациенток с сочетанием трех гиперпластических процессов, будучи диагностирована у трети (36,6% против 16,9%, соответственно).

Гиперпластические процессы эндометрия оказались прерогативой всех пациенток, причем простая гиперплазия регистрировалась практически у каждой третьей в группах с миомой матки (38,1%), аденомиозом (39,2%) и каждой второй - с сочетанием трех заболеваний (43,5%).

Полипы эндометрия диагностировались несколько чаще: практически у двух третей (61,3% в среднем) с отдельными нозологиями и более чем у каждой второй (56,4%) - с сочетанными гиперпластическими процессами матки.

Морфологическая характеристика полипов эндометрия позволяет указать на доминирование железисто-фиброзных полипов, наиболее часто выявляемых у пациенток с миомой матки - практически у двух третей (68,5%), несколько реже - 61,7% - в сочетании с аденомиозом и только у каждой второй (50,8%) - с сочетанными гиперпластическими заболеваниями гениталий.

Аденоматозные варианты полипов являлись находкой, встречаясь лишь у 2,8% пациенток с миомой матки, железистые - доминировали при сочетании трех заболеваний матки - у каждой второй (49,1%), тогда как при остальных ва-

риантах встречались реже - у трети (38,2%) с аденомизом и каждой четвертой (28,5%) - с миомой матки.

Анализ возрастного ценза обследованных показал, что средний возраст женщин с гиперплазией эндометрия и аденомиозом оказался выше (41,4 ± 1,0 лет) в сравнении с остальными пациентками с ГПМ (в среднем, 36,9± 1,4 года). Пик развития ГПМ, согласно утверждениям И.С. Сидоровой (2007), свидетельствует об омоложении этих заболеваний, регистрируемых у 80% женщин в возрасте 30-40 лет.

Высокая частота суммарной наследственной отягощенности отличала женщин с сочетанными гиперпластическими заболеваниями матки (гиперплазия эндометрия, миома матки, аденомиоз), две трети которых (73,2%) указывали на наличие неблагоприятного в этом отношении семейного анамнеза, тогда как при миоме матки и гиперплазии эндометрия - только каждая вторая (51,3%)(р< 0,05).

Подобная частота наследственного «груза» выступает рисковым фактором, соответствуя утверждениям о семейной преемственности эндокринной дисфункции и значительной восприимчивости репродуктивной системы на экзогенные и эндогенные воздействия (Баранов B.C., Айламазян Э.К., 2007).

Анализ характеристик менструального цикла продемонстрировал: отклонение от возраста наступления менархе (ранее 11 лет и позже 14) преобладало у больных с наиболее отягощенной гиперпластической комбинацией матки — каждой пятой (20,9%), тогда как остальных группах было незначительным (2,5% и 5,2%, соответственно)(р<0,05).

Обильные и длительные менструации зафиксированы практически у двух третей всех обследуемых (65,7%), длительное (более года) становление цикла-у каждой шестой с сочетанием ГПМ (16,4%) и" практически каждой девятой женщины остальных групп (в среднем, 11,5%)(р< 0,05). Полученные данные позволяют предположить изначально существующую дисфункцию в системе регуляции репродуктивной системы, требующую соответствующего обследования этого контингента еще в пубертатном периоде.

О нерациональности контрацептивного поведения позволяет заключить тот факт, что в целом к средствам предохранения от нежелательной беременности прибегали только две трети всех обследованных женщин (в среднем, 65,3%).

Наибольшей популярностью среди контингента с сочетанием гиперплазии эндометрия с миомой матки и аденомиозом пользовалась внутриматочная контрацепция (ВМК): таковую использовала каждая четвертая женщина (25,9%) и каждая пятая остальных групп (в среднем, 19,5%).

Низкая приверженность к гормональной контрацепции также преобладала в наиболее гинекологически отягощенной когорте женщин - предпочтение таковой отдавала только каждая шестая (16,8%), тогда как среди больных с миомой матки, аденомиозом - каждая четвертая (в среднем, 23,7%).

При анализе генеративной функции было выявлено, что наступление первой беременности наиболее часто заканчивалось ее искусственным прерывани-

ем во всех группах: каждой второй пациентки с аденомиозом и его сочетанием с ГПМ (в среднем, 53,5%) и несколько меньше - в когорте с миомой матки и гиперплазией эндометрия (45,4%).

Значительно реже исходом первой беременности были роды: у каждой третьей с сочетанием гиперплазии эндометрия с миомой матки (34,5%), аденомиозом (30,3%) и обоими гиперпластическими процессами матки (22,8%).

Многократное прерывание беременности (5 и более абортов) достоверно чаще производилось пациентками с сочетанием гиперпластических процессов миометрия и эндометрия (63,7%) и только каждой седьмой - в остальных группах (в среднем 13,7%)(р< 0,05). Послеабортные осложнения также регистрировались с тенденцией преобладания в когорте с сочетанием миомы матки, аде-номиоза и гиперплазии эндометрия (41,6%), тогда как при миоме матки и гиперплазии - только у каждой четвертой (23%), аденомиозе - каждой третьей (36,6%)(р< 0,05).

Самопроизвольное прерывание беременности в ранние сроки было указано каждой пятой пациенткой с ГПМ, не обнаруживая статистически значимых различий.

Как перенесенные, так и сопутствующие гинекологические заболевания являются одними из наиболее важных факторов, неблагоприятно влияющих на течение и исход гиперпластических заболеваний матки.

Среди пациенток с сочетанием гиперплазии матки с миомой и аденомиозом на перенесенные воспалительные заболевания гениталий (вагиниты, церви-циты, аднекситы и эндометриты) указывали практически две трети (68,3%), при миоме матки и аденомиозе - только каждая вторая (53,0% и 60,7%, соответственно). Большие цифры (91%) перенесенных воспалительных заболеваний ге-нитального тракта в анамнезе женщин с ГПМ указываются другими авторами (Макаров О. В., 2003; Weiss J.M. et al„ 2006).

Частота доброкачественных заболеваний шейки матки оказалась наибольшей у женщин с аденомиозом и гиперплазией эндометрия (59,8%), встречалась у половины с максимально отягощенной гиперпластической комбинацией (49,5%), при миоме матки регистрировалась только у каждой третьей (35,7%).

Экстрагенитальная заболеваемость трактуется как существенный фактор риска и неблагоприятный фон для развития гиперпластических процессов матки, что не противоречит нашим данным: максимальной таковая оказалась у пациенток с сочетанием гиперплазии эндометрия, миомой матки и аденомиозом -у двух третей (70,3%), тогда как в остальных группах составляла в среднем 66% и 61%, соответственно.

Наиболее часто регистрируемыми оказались заболевания пищеварительной системы - прерогатива практически двух третей пациенток с сочетанием трех гиперпластических заболеваний матки (72,7%) и каждой второй с миомой матки и аденомиозом (в среднем, 53,5%)(р< 0,05). Второе место по частоте встречаемости принадлежало болезням органов дыхательной системы (хронический тонзиллит, бронхит, бронхиальная астма), регистрируемым ранее у двух

третей (65,3%) и каждой второй с миомой матки и аденомиозом (48,6% и 55,3%, соответственно) (р< 0,05).

Таким образом, детализация анамнестических данных демонстрирует, что наибольший удельный вес факторов риска отличал представительниц с сочетанием всех вариантов гиперпластических заболеваний матки, определяя таковых потенциально «неблагонадежными» в прогностическом плане за счет:

• высокой частоты семейного наследственного «груза» по заболеваемости ГПМ;

• высокой инфекционной заболеваемости и, как следствие, - низком индексе соматического здоровья: заболевания дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта;

• исходно неблагополучного состояния репродуктивной системы: нарушения менструального цикла (длительное становление менструального цикла (более года), длительные и обильные менструации) как отражения неблагоприятного эндокринно-метаболического фона;

• многократных артифициальных абортов, превосходящих по численности роды, послеабортных осложнений (кровотечения и гнойно-септические заболевания).

• высокой частоты перенесенных воспалительных заболеваний гениталий.

Факт сочетания гиперпластических процессов матки позволяет предполагать идентичность факторов риска для указанных состояний, как и единство механизмов развития патологических изменений в этих органах - мишенях.

Среди перечня жалоб и клинических симптомов, проанализированных у пациенток с ГПМ, наиболее частыми оказались расстройства эмоциональной сферы: у двух третей с миомой матки и ГПЭ (73,1%), 80,5% - с аденомиозом и у всех - с сочетанными гиперпластическими заболеваниями миометрия и эндометрия (100%)(р< 0,05)(рис.1).

Сочетание обильных, болезненных и длительных менструаций имело место практически у двух третей (76,2%) женщин с миомой матки, аденомиоза и ГПЭ, тогда как в остальных группах - только у половины (в среднем, 54,2%)(р< 0,05).

Дисфункциональные маточные кровотечения также преобладали при комбинации всех вариантов гиперпластических заболеваний матки (62,5%), несколько реже имели место при аденомиозе с ГПЭ (56,6%) и менее, чем у каждой второй - с миомой матки и ГПЭ (41%)(р< 0,05).

Боли, локализованные в поясничной области, также являлись прерогативой когорты с сочетанными гиперпластическими заболеваниями матки, составляя 78,2%, тогда как в остальных группах этот симптом регистрировался значительно реже (56,2% и 60,1%, соответственно)(р< 0,05).

Несколько реже указывалось на не связанные с регулами боли в области крестца и внизу живота: при ГПЭ - каждой третьей с аденомиозом (35,4%), каждой второй - с миомой матки (48,2%) и двумя третями - с сочетанием всех гиперпластических вариантов эндометрия (60,5%)(р< 0,05).

Тестирование контингента с гиперпластическими заболеваниями гениталий на предмет наличия инфекционных агентов (Ureaplasma Urealiticum, Mycoplasma hominis, Chlamidia trachomatis, Gardnerella vaginalis, Herpes, Cytomegalovirus) методом генно-молекулярного исследования (ПЦР-тест) показало: таковые определялись практически у половины обследованных в каждой из групп - 52,2%, 50,9% и 53,5%, соответственно.

Сравнительный анализ частоты выделения инфекционных агентов при обследовании больных в стационаре осуществлялся в динамике двух периодов: I -с 2000 по 2002 гг., П - с 2003 по 2008 гг.

Положительные результаты ПЦР и серологических тестов (иммуно-ферментный анализ) за первый период имели место у двух третей (62,6%) из 142 обследованных с гиперпластическими заболеваниями матки: хламидийная инфекция определялась у каждой второй (42,9%), уреаплазменная инфекция -каждой седьмой (14,8%), грибы Candida - лишь у 4,9% женщин.

100*

Расстройства

эмоциональной сферы ,-..,... 5 . ......... ... I ^

■ша 62>5*

Дисфункциональные ^ШШШШВЯШёШЁШЩ маточные кровотечения —„„„.....41

76,2*

Дисменорея+полименорея В .., S . at

ы ,о

Боли в крестце и внизу живота, не связанные с

менструацией " "43 2

60,5*

, 78,2 1

Боли в поясничной области

56,2

0 20 40 60 80 100

■ Миома матки+аденомиоз+гиперплазия эндометрия И Аденомиоз +гиперплазия эндометрия Миома+гиперплазия эндометрия *- наличие достоверных различий между группами.

Рис. 1. Жалобы и симптомы при различных вариантах сочетаний гиперпластических заболеваний миометрия и эндометрия.

Спектр возбудителей, полученных при одновременном исследовании операционного материала, полученного от 51 больной, преимущественно гиперплазией эндометрия, оказался представлен: Chlamidia trachomatis - 33,3%, в том числе, одновременно в операционном материале и цервикальном канале

шейки матки - 9,8% больных, уреаплазма - 13,7%, грибы Candida и вирус простого герпеса - по 7,8%, цитомегаловирус - у одной пациентки (2%). Выделение двух и более возбудителей одновременно отмечено у четырех пациенток.

Тестирование, выполненное в период 2003-2008 гг., указало на иную картину: инфекционные агенты были выделены у 92,7% больных с наибольшим удельным весом Ureaplasma urealiticum и Micoplasma hominis. Грибы Candida albicans обнаружены у четверти (25,8%) пациенток, в основном, в ассоциациях с другими возбудителями. Эпизоды выявления вирусов и хламидийной инфекции оказались единичны (7% и 4,9%)(рис.2).

Разница в частоте выделения инфекционных агентов, представленная индексом по отношению к обследованным пациенткам, оказалась существенной: для Chlamidia trachomatis - 0,43 - в первый период, 0,05 - во второй (р = 0,0000), для Ureaplasma urealiticum - 0,15 и 0,40 соответственно (р = 0,0002). Очевидно, подобные метаморфозы обусловлены широким внедрением антибактериальной терапии для лечения различных воспалительных заболеваний, что и способствовало снижению детекции Chlamidia trachomatis и росту условно патогенных микроорганизмов, в частности, Ureaplasma urealiticum и Micoplasma hominis.

Chlamidia trachomatis ¡B 4,9%

s11,6%

Ureaplasma urealiticum HlMiHHH

Micoplasma hominis Üf "liXT" '

Micoplasma hominis + Ureaplasma i

.... * 8,3% urealiticum

CMV ■ 4,0%

Herpes virus l-ll ■ 3,0%

25,8% ШШШШЯШШЯЯИШШКЙШИИ

K^B 92,7% 80% 100%

■ ПЦР - тест (n = 302) Ш Культу рал ьный метод (n = 198)

Рис.2. Результаты ПЦР-теста и культурального исследования материала из цер-викального канала (>Ю4) у больных с гиперпластическими процессами эндометрия в сочетании с миомой матки и аденомиозом.

Более того, нами выявлены не только количественные изменения Mycoplasma hominis, но и их мутации - количественные изменения, могущие быть следствием противомикробной терапии, а также макро - и микроэкологических

изменений последних 20 лет (Klebanoff М.А., Nansel T.R. et al, 2010; Patterson J.L., Stull-Lane A. et al., 2010).

2>46

153 ЛЛ4

Ю2

2 3 -4' 5 6 T 8 9 -tO «VI

' • «V

, . . • . JiÄ" "Ш

, . i"';« . .. ■■ ■ .¿л ■■

JSS*' - «м» ЯШИН- w» «и"

т» mm «ж* '*»»*• *р* «ш*

•" ■.fr.;-,- ■ м-. > ' ■ : ^

Я i мри •••

Рис. 3. Электрофореграмма продуктов рестрикции амплифицированной ДНК 10-ти клинических изолятов Mycoplasma hominis.

Цифры над треками расшифрованы в табл. 1. Размеры продуктов рестрикции обозначены слева от треков в парах оснований.

Таблица 1

Результаты идентификации штаммов Mycoplasma hominis __методом ПЦР__

Номер трека на электрофоре- Номер пробы Нуклеотид в позиции 179 по данным секвенирования Результаты рест-рикционного анали-

грамме за

1 23 Т (Дикий штамм) Дикий штамм

2 44 С (Мутантный штамм) Мутантный штамм

3 265 Т (Дикий штамм) Дикий штамм

4 317 Т (Дикий штамм) Дикий штамм

5 421 Т (Дикий штамм) Дикий штамм

6 444 С (Мутантный штамм) Мутантный штамм

7 468 С (Мутантный штамм) Мутантный штамм

8 482 С (Мутантный штамм) Мутантный штамм

9 507 Т (Дикий штамм) Дикий штамм

10 1156 С (Мутантный штамм) Мутантный штамм

Секвенирование микоплазм Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealiticum выявило наибольшее количество мутаций в консервативной области 16S РНК в 45,1% образцов штаммов Mycoplasma hominis при высоких титрах (КОЕ > 105

/мл), ранее не описанных в доступной литературе, причем в 60% титр превышал 107-109 КОЕ/мл

Обследование пациенток на весь спектр возбудителей ИППП и условно-патогенной микрофлоры генитального тракта продемонстрировало, что М. hominis являлись единственным этиологическим агентом в 80% образцов мутированных штаммов, в клинических изолятах при отсутствии мутаций моноинфицирование М. hominis отмечено в 2,8 раза реже (28,6%).

Выявлены корреляционные связи — положительные - гиперпластических заболеваний матки с уровнем КОЕ/мл (г = + 0,39; р = 0,006), а также с мутант-ными штаммами М. hominis (г = +0,36; р = 0,012).

С позиций признания жизнеспособности лишь гетерогенной популяции микроорганизмов, наличие мутантных штаммов М. hominis придает данной популяции генетическую гетерогенность, следовательно, устойчивость и потенциал для дальнейшего существования. Наличие прямых корреляционных связей между уровнем КОЕ и частотой гиперпластических процессов подтверждает более высокую патогенность мутантных штаммов М. hominis, предполагая их роль как кофакторов заболеваний.

Дискуссионность мнений о причастности определяемых микроорганизмов к инфицированию верхних отделов генитального тракта и патогенетической значимости как кофакторов развития гиперпластических процессов гениталий представляется возможным завершить с помощью анализа электронно-микроскопических исследований.

Изучение биоптата из интрамуральной миомы матки продемонстрировало не только патоморфологические признаки воспалительного процесса - наличие деструкции ткани и межклеточного отека в ткани миоматозного узла, но и обилие коккобацилл (гарднерелл) в цитоплазме миоцита при исходном выделении Gardnerella Vaginalis из цервикального канала женщины с гиперпластическими заболеваниями матки (рис.4).

Факт миграции микробных агентов не только в эндометрий, но и в интер-стициальную ткань и миометрий, адгезии на соответствующих рецепторах на мембранах эндометриальных клеток и внутриклеточных мембранах позволяет позиционировать их как активных участников ГПМ. Подобное заключение согласуется с представлениями об инициирующих развитие миомы матки инфекционных агентах - как факторах, повреждающих миометрий наряду с механическими, эксплантными и другими.

На рис. 5 представлена одиночная клетка Gardnerella Vaginalis, которая находится в цитоплазме миоцита. Отчетливо видно нахождение бактериальной клетки внутри цитоплазмы фибробласта, выбухание мембраны фибробласта в месте нахождения бактериальной клетки.

Рис. 4. Фрагмент миоцита (1 - ядро) с большим количеством гарднерелл (2) Перицеллюлярная деструкция стромы и обширный отек. Увеличение х 14000.

Рис. 5. Узел миомы. Фибробласты, миоциты. Гарднерелла в цитоплазме миоцита (указано стрелкой). Увеличение х3500.

Условия для поддержания хронического воспалительного процесса эндо -и миометрия (Рис.6) обеспечивают кооперативные связи представителей условно-патогенной флоры: выделение G. vaginalis янтарной кислоты, используемой

микоплазмами, которые, в свою очередь, потребляя кислород, обеспечивают усиленное размножение анаэробных бактерий.

Таким образом, патоморфологическими исследованиями операционных биоптатов (эндометрия, миомы матки и очагов аденомиоза) установлено, что у больных с сочетанием гиперплазии эндометрия с миомой матки и аденомиозом имеются:

• признаки хронического воспалительного процесса в тканях матки;

• инфицирование тканей эндометрия и миометрия условно патогенными микроорганизмами (21,7% женщин с гиперпластическими процессами матки); пораженность ими не только слизистой, но и миоцитов (у 26,9% - с миомой матки,16,1% - гиперплазией эндометрия, 40% - с аденомиозом);

• наличие в 45,1% мутантных штаммов Mycoplasma hominis;

• высокий средний титр Mycoplasma hominis 6,12 ±0,19 КОЕ/мл (от 104 до Ю9);

• корреляция гиперпластических заболеваний матки с мутантными штаммами М. hominis (г = +0,36; р = 0,012).

Рис. 6. Электроннограмма узла миомы матки. Вакуолизация эндотелия капилляра (стрелка). Периваскулярный отек (1). Эритроциты в просвете капилляра (2). Увеличение в 14 000 раз.

Полученные результаты позволяют рассматривать инфекционные патогены как кофакторы ГПМ, патогенетически связанные с представителями флоры нижних отделов генитаггьного тракта и участвующие в реализации воспалительного процесса.

Уточнены особенности функционального состояния и корреляционные взаимоотношения гипофизарно-яичниково-тиреоидной системы на основании определения уровней гормонов передней доли гипофиза (лютеинизирующего гормона - ЛГ, фолликулостимулирующего гормона - ФСГ), яичников (эстра-диола - Эг, прогестерона - ПГ), щитовидной железы (тиреотропного гормона -ТТГ, тироксина - Т4).

Повышение уровня ФСГ, зарегистрированное у больных с сочетанием гиперплазии эндометрия и миомы матки с аденомиозом на фоне неизмененного эстрадиола демонстрирует нарушение гипофизарно-яичниковых взаимоотношений, усугубляющееся в условиях инфицирования. Отсутствие различий в содержании эстрадиола и прогестерона сыворотки крови подтверждает общепринятое мнение о главенствующем значении состояния рецепторного аппарата матки, миомы матки, очагов аденомиоза и/или гиперплазии эндометрия, указанном в исследованиях других авторов [Кондриков Н. И. и соавт., 2007; 2008].

Существенной разницы в содержании гонадотропных и половых гормонов с учетом обнаружения инфекционных патогенов нами не установлено, за исключением прогестерона, уровень которого оказался повышенным, особенно у больных с миомой матки и гиперплазией эндометрия - 9,70 ± 0,57 и 2,49 ± 0,28 нмоль/л (р < 0,001) и при сочетанных гиперпластических заболеваниях матки -10,43 ± 0,37 и 3,29 ± 0,18 нмоль/л (р< 0,05). Повышенные показатели ФСГ и прогестерона у больных с положительным результатом ПЦР следует рассматривать с позиций модулирующей роли абсолютной либо относительной гиперэ-строгении в патогенезе сочетаний вариантов ГПМ - активации пролиферации, апоптоза и неоангиогенеза.

Со стороны других показателей - лютеинизирующего гормона, эстрадиола и тиреотропных гормонов - существенных различий не установлено.

Анализ корреляционных связей позволил обнаружить существенные различия во взаимоотношениях половых гормонов с компонентами иммунной системы у больных гиперпластическими заболеваниями гениталий. Наименьшее число таковых установлено для параметров больных с миомой матки - гормонов передней доли гипофиза: ЛГ с АФнф - Я = 0,45 (р = 0,034) и ФСГ с СБ95+ - II = 0,59 (р = 0,009).

В отношении прогестерона пять достоверных прямых корреляционных связей: с цитотоксическими факторами защиты СО 16+, СБ8+, СБЗ+, СБ4+ и бактерицидной активностью лейкоцитов (ВА) - демонстрировали его взаимоотношения с клеточным звеном иммунитета. Очевидно, что наибольшее количество связей с прогестероном среди всех больных с гиперпластическими заболеваниями матки объясняется повышенной экспрессией прогестероновых рецепторов в миоме матки.

В то же время с эстрадиолом, обладающим, как известно, пролифератив-ным эффектом, не выявлено ни одной достоверной корреляционной связи. Отрицательные корреляции - снижение уровня СБ95+ лимфоцитов при повышении эстрадиола модулируют процесс пролиферации тканей матки за счет снижения апоптоза.

Достоверные корреляционные связи у больных с аденомиозом обнаружены преимущественно в отношении гормонов передней доли гипофиза с компонентами клеточного иммунитета: ФСГ с CD3+ и CD20+, р = 0,043 и CD4+ (р = 0,014), ЛГ- с АФнф (р = 0,017); прогестерон коррелировал с CD4 (р = 0,037). Из 7 установленных корреляций две были отрицательными: эстрадиол с Ig A- R = -0,28, р = 0,039 и ВА - R = - 0, 34, р = 0,013.

Наибольшее количество связей с факторами иммунитета выявлено между гормонами передней доли гипофиза у больных гиперплазией эндометрия: ЛГ с CD20+, CD4+, CD8+ (р = 0,001), CD3+ - р = 0,00001 и АФ нейтрофилов и моноцитов (р = 0,001 и 0,020), ФСГ с CD3+, CD4+ (р = 0,012 и 0,001, соответственно), а также с АФ моноцитов (р = 0,001). Достоверные корреляционные связи прогестерона с CD3+ и CD95+ лимфоцитами (р = 0,0001 и 0,005) также указывали на напряженность иммунитета - наиболее значительную при сочетанных гиперпластических заболеваниях матки.

Отрицательные корреляции эстрадиола с содержанием CD20+ лимфоцитов, бактерицидной активностью лейкоцитов и уровнем Ig А (р = 0,007, 0,013 и 0,039, соответственно) подтверждают негативное влияние гиперэстрогении на иммунный статус в данной когорте. Прямые корреляционные взаимоотношения эстрадиола с бактерицидной активностью лейкоцитов и маркером апоптоза лимфоцитов - CD95+ (р = 0,005 и 0,001) являлись не только отражением активности инфекционного процесса, но и свидетельством устойчивости эндокрин-но-иммунных параллелей при сочетании гиперпластических процессов эндометрия с миомой матки и аденомиозом.

Количественно коррелятивные взаимоотношения между гормональными и иммунологическими параметрами превосходили таковые в присутствии обнаруженных методом ПЦР микробных агентов - 56 против 32 (р = 0,015), причем различия касались снижения абсолютного содержания CD3+, CD8+ и CD16+ лимфоцитов, фагоцитарной активности моноцитов у всех женщин.

Таким образом, коррелятивные связи во всех группах больных сочетанны-ми гиперпластическими процессами эндометрия с миомой матки и аденомиозом указывают на стойкие эндокринно-иммунные взаимоотношения, направленность которых во многом определяется количеством инфекционных патогенов (цервикальный канал, операционные биоптаты тканей матки) и системной воспалительной реакцией (SIRS), проявляющейся активацией комплемента, тромбоцитов и свертывания крови, освобождением цитокинов (фактор некроза опухоли, интерлейкинов), хемотаксисом и дегрануляцией лейкоцитов.

В отличие от ранее опубликованных данных нами представлена сравнительная характеристика состояния системного иммунитета при гиперпластических заболеваниях гениталий.

Отличительной особенностью больных миомой матки и гиперплазией эндометрия являлось резкое снижение CD20+ лимфоцитов, ЦИК, АФ нейтрофилов (р< 0,01) и комплемента (р< 0,01).

CD3+ лимфопения выступала закономерностью для всех вариантов гиперпластических процессов матки, однако наибольшее угнетение данного вида

кластерных клеток имело место при сочетании гиперплазии эндометрия с аде-номиозом и миомой матки.

Показатели системного иммунитета у больных с аденомиозом и гиперплазией эндометрия оказались наиболее сопоставимыми с таковыми здоровых женщин, отражая сохранность равновесия клеточного и гуморального звеньев иммунитета: существенных различий в показателях активности фагоцитоза моноцитов и нейтрофилов, бактерицидной активности лейкоцитов и содержания комплемента выявлено не было (р > 0,05).

В отношении компонентов гуморального иммунитета наблюдались следующие тенденции: на фоне повышенных во всех группах значений наибольший его показатель регистрировался у больных с миомой матки и гиперплазией эндометрия, тогда как при аденомиозе и гиперплазии эндометрия лидерство «перехватили» иммуноглобулины А, М и ЦИК - маркеры напряженности иммунной системы.

Наиболее выраженные изменения системного иммунитета определялись у больных с сочетанием аденомиоза с миомой и гиперплазией эндометрия: резкое угнетение выработки СБЗ+ лимфоцитов и Т-хелперных лимфоцитов - СБ4+ лимфоцитов, сниженное соотношение СВ4+/СБ8+ сопровождались количественным ростом гуморальных факторов защиты М, ^ А, ^ в, АФ нейтрофилов и уровня ЦИК).

Повышение С016+ лимфоцитов - натуральных киллеров, регистрируемое у больных с сочетанием гиперплазии эндометрия и миомы матки, сочетании всех вариантов гиперпластических процессов, следует расценивать как отражение реакции врожденного иммунитета на вирусную или другую внутриклеточную инфекцию.

Возрастание показателей гуморального иммунного ответа при наличии инфекционных патогенов может отражать не только нарастание специфического иммунитета, но и быть неспецифическим с появлением аутоантител (что показано для эндометриоза), и являться патогенетическим звеном сочетанных гиперпластических процессов эндометрия, миомы матки и аденомиоза.

Таким образом, анализ иммунограмм при гиперпластических заболеваниях матки демонстрирует как общие, так и частные закономерности изменений им-мунореактивности.

Для более полного представления о соотношении иммунных параметров обследованных больных использован условно названный коэффициент иммунной адаптации (КИА):

КИА = (1е А + 1е М + 1е ОхСР20+("абс.)хКомплемент (гем.ед.): абс.(СБЗ+С04+С08+С016) хАФ гран.%

Коэффициент иммунной адаптации отражает преобладание гуморальных факторов над клеточным звеном иммунитета, наиболее выраженное у пациенток с миомой матки и гиперплазией эндометрия, чем в когорте с сочетанными гиперпластическими заболеваниями матки - 1,37 ± 0,05 и 1,22 ± 0,03 (при ± 95% значении здоровых женщин - 0,46 - 0,65), соответственно (р<0,01).

Для пациенток с гиперплазией матки и аденомиозом коэффициент иммунной адаптации составил 0,61 ± 0,06, не отличаясь от здоровых пациентов.

Соотношение гуморальных и клеточных факторов защиты, определяемое данным коэффициентом с учетом активности фагоцитоза нейтрофилов, демонстрирует значительный иммунодефицит у больных с аденомиозом, миомой матки и гиперплазией эндометрия.

Сравнительная характеристика спектра иммунореактивности в зависимости от вариантов сочетаний гиперпластических процессов матки и наличия микробных агентов выявила ряд тенденций.

Отражением причастности инфекционного начала к развитию гиперпластических заболеваний матки является снижение коэффициента иммунной адаптации. При сочетании гиперплазии эндометрия с миомой матки и аденомиозом таковой оказался меньшим в сравнении с показателем в когорте с отрицательным результатом ПЦР - теста (1,35 ± 0,03 и 1,88 ± 0,05, соответственно), демонстрируя преобладание гуморальных факторов защиты над клеточными (р = 0,0001).

Наличие инфекционных агентов у больных с миомой матки и гиперплазией эндометрия инициировало снижение лимфоцитов и моноцитов, А и М, СБ 16+ лимфоцитов, Аф моноцитов и нейтрофилов, гРА8-СБ95+ лимфоцитов наряду с бактерицидной активностью нейтрофилов. Несмотря на несколько сниженный уровень НАДФ оксидазной функции нейтрофилов - спонтанного НСТ теста, стимулированный НСТ тест оказался выше, чем у больных с отрицательным результатом ПЦР-теста.

Отличительными особенностями иммунного статуса при гиперплазии эндометрия и аденомиозе в присутствии положительного результата ПЦР - теста (ПЦР «+») являлось, напротив, повышение лейкоцитов за счет фракций лимфоцитов, нейтрофилов и моноцитов, 1% М, СЭЗ+, С04+ и СВ16+ лимфоцитов, фагоцитарной активности моноцитов и стимулированного НСТ-теста.

Примечательно наличие низких показателей ^ С (основные иммуноглобулины, обладающие вируснейтрализующим и антитоксическим действием), гРА8-СБ95+ (маркер апоптоза), спонтанного НСТ-теста и бактерицидной активности лейкоцитов, СБ20+ и повышенного уровня ЦИК.

Подобная картина демонстрировала радикальные отличия от таковой не только у неинфицированной когорты, но и у больных с гиперплазией эндометрия вкупе с миомой матки.

Наибольшим иммунным диссонансом отличалась категория женщин с со-четанными гиперпластическими процессами и положительным результатом ПЦР - теста: имело место выраженное снижение показателей лейкоцитов за счет фракций лимфоцитов и моноцитов, всех параметров клеточного иммунитета, в том числе и гРА5-СВ95+ лимфоцитов, спонтанного НСТ-теста, АФ моноцитов и нейтрофилов, а также бактерицидной активности лейкоцитов.

Корреляционные взаимоотношения иммунологических факторов у женщин с ГПМ указывали на более высокую активность иммунной системы женщин с отрицательными результатами ПЦР диагностики и, наоборот, низкую - при вы-

делении инфекционных факторов, подтверждая вывод о том, что нахождение микоплазм, особенно мутантных их форм, является маркером иммунодефицита, преимущественно клеточного звена.

Малому числу достоверных корреляционных связей (4) больных с миомой матки и гиперплазией эндометрия с положительными результатами ПЦР -СБ20+ лимфоцитов с ЦИК (р = 0,037), бактерицидной активностью лейкоцитов, АФ нейтрофилов (р = 0,028) и СБ 16+ лимфоцитов с ^ в (р = 0,038) противоположны 20 в когорте с отсутствием выделенных инфекционных агентов. Среди таковых - корреляция всех основных субпопуляций лимфоцитов с активностью фагоцитоза моноцитов и нейтрофилов, содержанием ЦИК, в и ВА%, взаимосвязь СБЗ+и С04+ лимфоцитов с показателями гБав СБ95+И СА 125 (р = 0,015 и 0,037).

Корреляции в когорте с аденомиозом и гиперплазией эндометрия касались клеточного звена иммунитета, фагоцитарной функции моноцитов и спонтанной активности нейтрофилов по НСТ - тесту - СБЗ+ с АФмн (р = 0,009) и ВА% (р = 0,003), так же как и СБ4+ (р = 0,001 и 0,005), убедительно демонстрируя перестройку иммунной системы, независимо от наличия микробной флоры.

Преобладание достоверных корреляционных взаимоотношений у больных с сочетанными ГПМ зарегистрировано в отношении когорты без инфекционного начала - 10 против 4 при высевании урогенитальных микоплазм из церви-кального канала. Положительную взаимосвязь обусловливали показатели клеточного звена иммунитета и НСТ-теста: СБЗ+, С020+ и СБ8+ лимфоциты и спонтанный НСТ-тест (р = 0,031 и 0,002), СШ6+ лимфоциты и ЦИК (р = 0,031 -0,003).

Таким образом, проведенные иммунологические исследования позволили выявить снижение абсолютного содержания СОЗ+, СБ8+ и СО 16+ лимфоцитов, фагоцитарной активности моноцитов во всех группах больных. Уменьшение числа этих клеток может означать и снижение защиты против условно-патогенных микроорганизмов, повышение их возможности к персистенции и уходу от иммунного надзора организма.

Цитокины и их рецепторы играют существенную роль в процессах, связанных с трансформацией клеток, стимулируют их пролиферацию, дифференци-ровку, функциональную активацию и апоптоз. Среди всех лимфоцитов СОЗ+ лимфоциты являются основной субпопуляцией, определяющую конечный результат выработки антител. Анализ цитокинсинтезирующей способности СОЗ+ лимфоцитов у больных с гиперпластическим процессом эндометрия, миомой матки и аденомиозом показал достоверное снижение функциональной способности СБЗ+ лимфоцитов в отношении синтеза внутриклеточного провоспали-тельного цитокина - ТЫРа+ в сравнении со здоровыми женщинами (р = 0,028).

Таким образом, абсолютное спонтанное содержание цитокинсинтезирую-щих СОЗ+/1И^+ лимфоцитов отражает повышенный уровень эндоплазматиче-ских цитокинов у женщин с гиперпластическими заболеваниями матки.

Сравнение спонтанных СОЗ+ лимфоцитов у больных, имеющих рецепторы к 1Ь-2+ - одному из регуляторов активации, пролиферации и дифференцировки

лимфоцитов, со здоровыми женщинами показало достоверное их снижение. Следовательно, звено цитокинсинтезирующих 1Ь-2+ лимфоцитов у больных с гиперпластическим процессом эндометрия, миомой матки и аденомиозом также оказалось сниженным, что, несомненно, оказывает ингибирующее действие на выработку специфической защиты.

Ключевое значение в иммунной защите имеет 1Ь-4+, синтезируемый преимущественно ТЪ2 - Т хелперами второго типа, и так же, как 1Ь-2+ участвующий в активации и пролиферации лимфоцитов, в основном В-лимфоцитов, и - регулятор иммунного воспаления, продуцируемый преимущественно цитотоксическими лимфоцитами.

Анализ уровня СВЗ+ЛЬ4+ у больных с ГПМ показал отсутствие существенных различий спонтанного и стимулированного содержания цитокинсинтезирующих лимфоцитов (р > 0,05) в сопоставлении со здоровыми женщинами, однако абсолютное спонтанное количество СОЗ+ЛНЧ§+ было достоверно снижено (р = 0,028).

Суммарная экспрессия провоспалительных цитокинсинтезирующих СБЗ+ лимфоцитов (Т№а+, 1Ь2+, в когорте с сочетанными ГПМ оказалась

снижена по отношению к содержанию антивоспалительных СОЗ+/1Ь4+ в ответ на стимуляцию - 22,0±0,65, в сравнении со здоровыми женщинами - 24,22+0,95 (р = 0,025).

Спонтанное содержание цитокинсинтезирующих лимфоцитов СБЗ+ЯНЧ§+ оказалось сниженным на 27% у больных с положительным результатом ПЦР теста и на 32% - с отрицательным, по сравнению со здоровыми женщинами. Также оказалось сниженным и стимулированное содержание СБЗ+ЛЕК§+ лимфоцитов.

Таким образом, у больных с гиперпластическим процессом эндометрия, миомой матки и аденомиозом наблюдалась поляризация иммунного ответа в сторону гуморальных параметров иммунитета в ответ на стимуляцию цитокинсинтезирующих СОЗ+ лимфоцитов.

Изучение цитокинсинтезирующей активности СЭЗ+ лимфоцитов в зависимости от результата ПЦР продемонстрировало значительные различия: более высокие цифры спонтанного содержания СВЗ+/ТОТа инфицированных больных (р = 0,048) и достоверное снижение уровня стимулированного демонстрировали значительный провоспалительный потенциал данной когорты.

Подобный факт, отражающий активацию и синтез внутриклеточных цито-кинов ТОТа+ - ключевого провоспалительного медиатора, имел место на фоне абсолютного снижения активности фагоцитирующих моноцитов - предшественников макрофагов в периферической крови.

Стимулированное абсолютное содержание СБЗ+/ Т-лимфоцитов у

больных с ГПМ также оказалось достоверно сниженным в присутствии инфекционных агентов (р = 0,029), что закономерно с позиций его функциональности - провоспалительного цитокина и маркера клеточной защиты.

Содержание СОЗ+/1Ь-2+ Т-лимфоцитов также оказалось сниженным в обеих группах, независимо от выделения инфекционных агентов, по сравнению

с контролем, что согласуется с фактами об инициации IL-2+ клеточной пролиферации, активации провоспалительного ответа.

Соотношение стимулированных цитокинов CD3+ / IFNg+ к CD3+ / IL-4+ оказалось наиболее сниженным у больных с положительным результатом ПЦР - 5,37 ±0,18, тогда как в отсутствие выделения патогенной флоры этот показатель составил 6,0 ±0,19, оказавшись наибольшим у здоровых - 7,29 ± 0,25 (р = 0,0000 и 0,0002).

Характер иммунологической перестройки позволяет сделать заключение о поляризации иммунного ответа в сторону Т-лимфоцитов хелперов 2 типа при гиперпластических заболеваниях матки, выступающего предпосылкой для пер-систенции внутриклеточных патогенов. Подтверждением подобного заключения является факт внутриклеточного обнаружения не только классических патогенов, выделяемых у больных с гиперпластическими процессами эндометрия и миометрия из цервикального канала и операционного материала, но и тех, что способны проникать внутрь клетки при определенных условиях, пример чему -нахождение Gardnerella vaginalis в цитоплазме утеромиоцита.

Таким образом, выявленная функциональная недостаточность цитокинсин-тезирующих CD3+ лимфоцитов - отражение уровня синтеза IFNg+ - имеет определенное значение в персистенции внутриклеточных патогенов, являясь важным звеном патогенеза гиперпластических процессом эндометрия, миомы матки и аденомиоза.

Сниженное количество CD3+ лимфоцитов имеет несомненное значение в патогенезе воспалительного процесса, но не менее важны корреляционные связи иммунологических факторов с уровнем цитокинсинтезирующих CD3+ лимфоцитов.

Учитывая корреляционные взаимоотношения цитокинсинтезирующих лимфоцитов со спонтанной продукцией и стимулированных у здоровых женщин и больных, можно сделать вывод о достоверном различии групп (р = 0,029). Более высокий спонтанный уровень цитокинсинтезирующих лимфоцитов - CD3+ / TNFa+ указывает на существование инфекционного начала у больных с гиперпластическим процессом эндометрия, миомой матки и аденомио-зом.

В отличие от больных с ГПМ все корреляционные связи у здоровых женщин оказались отрицательными, за исключением абсолютного содержания CD20+ и цитокинсинтезирующих CD3+ / IL-2+ лимфоцитов, причем таковые установлены только со стимулированными лимфоцитами.

Данные факты позволяют заключить, что между основными субпопуляциями Т-лимфоцитов у больных с гиперпластическим процессом эндометрия, миомой матки и аденомиозом возникают только положительные корреляции в ответ на стимуляцию и отсутствуют при сравнении со спонтанным содержанием цитокинсинтезирующих CD3+ лимфоцитов.

Наличие значительного числа мутаций среди микоплазм, снижение факторов иммунитета у больных эндометриозом и миомой матки, достоверная связь мутированных штаммов с гиперпластическими заболеваниями матки позволя-

ют рассматривать микоплазму в качестве инфекционного агента - кофактора данных заболеваний. Подобное заключение, принимая во внимание результаты секвенирования микоплазм, обосновывает необходимость антибактериальной терапии больных с ГПМ на этапах предоперационной подготовки и последующей реабилитации.

Учитывая выделение микоплазм, уреаплазм, гарднерелл, нами использованы антибактериальные препараты, способные воздействовать на выделенные условно-патогенные микроорганизмы.

Эффективность используемых современных макролидов оценивалась в трех группах: I включала 28 женщин с сочетанной патологией, инфицированных только Ureaplasma urealyticum, II - 16 женщин, инфицированных Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis, III - 8 женщин, инфицированных Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis и Chlamidia trachomatis.

Методика лечения предусматривала ступенчатую терапию: макролидный антибиотик для внутривенного введения капельно раз в сутки в течение трех дней, далее - на 7-й и 14-й дни лечения однократно перорально.

Анализ клинической эффективности антибактериальной терапии, выполненный по истечении полутора месяцев после ее окончания, позволил убедиться в позитивном эффекте подобной тактики ведения пациенток с сочетанными гиперпластическими заболеваниями матки:

При суммарной эффективности лечения в 91,7% (у 44 из 48 пациенток) элиминация Ureaplasma urealyticum состоялась в 92,8%, Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis - в 87,5%. Максимального (100%) результата удалось добиться у женщин с микст-инфекцией.

Срыв системы иммунного надзора, установленный у женщин с гиперпластическими заболеваниями матки, обосновывал необходимость включения в комплексную терапию больных не только антибактериальных (джозамицин или вильпрафен), но и иммунных препаратов (лавомакс или полиоксидоний).

Целесообразность подобного подхода к ведению контингента с сочетанными заболеваниями матки представлялось оценить, исходя из динамики иммунных параметров по истечении месяца после операции: происходило нарастание исходно сниженных показателей CD20+, CD8+, CD 16+, увеличение фагоцитарной активности нейтрофилов (р = 0,021), нормализовался показатель CD4+ лимфоцитов, демонстрируя результаты, сопоставимые с таковыми в контрольной группе (р > 0,05) (Рис.7).

Клеточные параметры иммунитета - CD20+, CD8+, CD16+, АФ мн и АФ нф у больных, оперативное лечение которых состоялось без последующего включения в комплекс иммунной терапии, не достигло уровня контрольной группы.

Подтверждением обоснованности включения иммунотропных препаратов в комплексную схему лечения являлись и данные ПЦР тестирования через 1,5 месяца - положительный результат определен у семи пациенток из 47, что составило 14,9%.

Соответственно, эффективность антибактериальной терапии в сочетании с иммунотропными препаратами составила 93,6%, что не только превышает таковую при изолированном применении антибиотиков, но и является патогенетически обоснованной.

Отдаленные результаты проведенного лечения отслежены у 105 больных, 57,0% из которых выполнены органосохраняющие операции (миомэктомия, ре-зектоскопия, аблация эндометрия) и 43% - радикальный объем операции (экстирпация матки с/без придатков).

0% 20% 40% 60% 80% 100% *- наличие достоверных различий между группами.

Рис.7. Динамика показателей иммунитета у больных гиперпластическими процессами, ассоциированными с инфекционными патогенами, в процессе лечения макролидами и иммунотропными препаратами.

БА% АФмн АФнф С016+ СР8+ С04+ С020+ СРЗ+

8 Здоровье К До лечения

ё Через месяц после операции без иммунотропных препаратов

1 Через месяц после операции с иммунотропными препаратами

Частота рецидива основного заболевания после органосохраняющей терапии оказалась меньшей (16,7%) в когорте женщин, противорецидивное лечение которых включало антибактериальную терапию (3 против 7)(р = 0,043).

Таким образом, представленные результаты свидетельствуют о несомненной взаимосвязи гормональных, иммунологических и инфекционных факторов в патогенезе ГПМ, демонстрируя необходимость их интегральной оценки (рис.8).

Анализ клинической эффективности антибактериальной терапии, предшествовавшей оперативным вмешательствам на органах репродуктивной системы, позволил убедиться в позитивном эффекте подобной тактики ведения пациенток с сочетанными гиперпластическими заболеваниями матки в присутствии инфекционных патогенов. Проведенные исследования позволили оптимизировать алгоритм диагностики и патогенетического лечения гиперпластических процессов эндометрия в сочетании с миомой матки, аденомиозом (рис.9).

Выводы:

1. Частота гиперпластических процессов матки при их сочетанном варианте (гиперплазия эндометрия, миома матки, аденомиоз) составляет 38%. Факторами риска развития ГПМ являются: наследственная предрасположенность, нарушение становления менструальной функции, многочисленные аборты и сопряженные с ними осложнения, воспалительные заболевания гениталий, низкий индекс соматического здоровья (заболевания дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта). Идентичные факторы риска и клиническая симптоматика больных с ГПМ свидетельствует о сходстве патогенетических механизмов развития данных пролифера-тивных заболеваний.

2. Частота выявления инфекционных агентов больных с ГПМ составляет: в цервикальном канале - 54,9% (методом генно-молекулярной диагностики, культуральным - 53,0%), в биоптатах эндометрия, миомы матки и адено-миоза - 45,4%. Наиболее часто идентифицируемым инфекционным патогеном у больных с гиперпластическими процессами матки является Mycoplasma hominis (80%).

Отличительной особенностью сочетанных ГПМ является выделение в 45,1% образцов штаммов Mycoplasma hominis с мутацией в консервативной области 16S рРНК при среднем титре в 6,12 ± 0,19 КОЕ/мл.

3. Подтверждением инфекционной составляющей в генезе сочетанных ГПМ являются: патоморфологические признаки воспалительного процесса в биоптатах тканей оперированной матки, инфицирование эндо - и миомет-рия условно-патогенными микроорганизмами, прежде всего, Mycoplasma hominis, прямые корреляционные связи между ГПМ и титром КОЕ/мл инфекционных патогенов, мутантными штаммами Mycoplasma hominis.

4. Выделение инфекционных агентов при ГПМ является маркером иммуно-дефицитного состояния - причины персистенции внутриклеточных патогенов. Изменение клеточного иммунитета при сочетанном варианте ГПМ реализуется в снижении субпопуляций Т-лимфоцитов (CD3+, CD4+, CD8+, CD16+), коэффициента иммунной адаптации.

5. Отличительной особенностью системного иммунитета женщин с гиперплазией матки является сбалансированность звеньев иммунитета, сочетанных ГПМ - поляризация иммунного ответа в сторону гуморальных параметров - повышение иммуноглобулинов М, G, А, ЦИК.

6. Низкая функциональная активность CD3+ лимфоцитов, синтезирующих эндоплазматические цитокины, снижение поглотительной способности нейтрофилов и моноцитов, НАДФ-оксидазной системы нейтрофилов отражает изменение иммунного статуса больных гиперпластическими процессами гениталий, ассоциированных с инфекционными патогенами.

7. Повышение уровней ФСГ и прогестерона является отражением диссоциации гипофизарно-яичниковых связей при сочетанных ГПМ. Высокая коррелятивная связь прогестерона с компонентами клеточного звена при миоме матки, эстрадиола - с бактерицидной активностью лейкоцитов и маркером апоптоза CD95+ является отражением активности инфекционного процесса при ГПМ.

8. Нормализация клеточных параметров иммунитета - CD20+, CD8+, CD 16+, фагоцитарной активности нейтрофилов и моноцитов больных с ГПМ отражает обоснованность включения в комплексную схему лечения больных с ГПМ иммунотропных препаратов.

Корреляционные взаимоотношения иммунологических факторов женщин с ГТ1М указывают на более низкую активность иммунной системы при выделении инфекционных факторов, потенцируя их способность к внутриклеточному паразитированию и активации пролиферации.

9. Комплекс клинико-лабораторных исследований, включающий ПЦР-тестирование, культуральный метод (цервикальный канал и биоптаты эндометрия, миомы матки и очагов аденомиоза), оценку системного иммунитета (CD3+ лимфоцитов, синтезирующих эндоплазматические цитокины, в системном кровотоке) и гормонального статуса (гонадотропные и яичниковые гормоны) является патогенетически значимым обоснованием выбора лечения больных с гиперпластическими процессами матки.

Ю.Оптимизированный комплекс мер ведения больных с сочетанными ГПМ, основанный на инфекционно-воспалительной концепции развития заболеваний, позволяет с высокой эффективностью - 93,6% - добиться элиминации микробных патогенов, и в два раза снизить число рецидивов после органосохраняющей терапии.

Практические рекомендации Совершенствование мероприятий по ведению больных с ГПМ предполагает этапность диагностических мероприятий:

1. Выявление клинико - анамнестических факторов риска.

2. При наличии клинико - анамнестических факторов риска обязательна диспансеризация женщин репродуктивного возраста - сонография органов малого таза, при наличии ГПМ - гистероскопия с РДВ.

4. Выбор патогенетической терапии ГПМ определяют результаты исследований - ПЦР-тестирование (генно-молекулярный метод), культуральная диагностика для определения титров выделяемых условно-патогенных микроорганизмов, оценки гормонального фона (гонадотропные и половые гормоны), иммунологического статуса (системный иммунитет - параметры гуморального и клеточного звеньев).

5. Консервативный этап предшествует оперативному лечению, а иногда и заменяет последнее, включая:

• антибактериальную терапию (при выделении высоких титров (более 104) представителей условно-патогенной флоры или абсолютных патогенов).

• гормональную;

• иммунотропные препараты;

• Контроль элиминации инфекционных патогенов осуществляется через 1 мес. и через 6 мес.

6. Оперативное лечение - при неэффективности гормонотерапии и прогрес-сировании ГПМ (гистерэктомия, органосохраняющие операции).

7. Реабилитационная терапия включает продолжение гормональной, имму-нотропной и антибактериальной терапии (при патоморфологических признаках воспалительного процесса в биоптированных тканях, выделении инфекционных патогенов в тканях), а также преконцепционную подготовку у женщин репродуктивного возраста.

8. Пациентки после хирургического лечения ГПМ, как и пациентки с неопе-рированными ГПМ, подлежат контрольному наблюдению 1 раз в б месяцев.

I

Анамнестические факторы риска: Наследственная отягощенность по ГПМ Низкий индекс соматического здоровья Нерациональная контрацепция (ВМК)

• Артифициальные аборты Воспалительные заболевания гениталий

Изменение

иммунного статуса: " . клеточных факторов . ,

I; №Ш+. С»4+, С08+, С1Ш+), Ж фагоцитарной активности нейтро-филрв и моноцитов, функционирования НАДФ-оксидазной системы

.. - нейтрофилов В И И_I_I-I_Я_Б_!—---

Ппн! пленное I »держание : Маркеров воспа кипя: свобо шых радикалов

кислорода. ; '

»воспалительных шпокшшв Усиление НОЛ

—И я^^И^ИНЯИИ

Инфект:

iMicopiasnia hominis Щ-тантные формы) ,. я;, -Chlamidia trachomatis /Ureaplasma urealitiaüni , * Gardnerella Vaginalis

Гормональная дич-* регуляция ч; ; гонадотропных и -половых гормонов; V

Усиление пролиферации (Ki-67) Усиление ангиогенеза (CD-34) Синтез матриксных металлопротеи-наз (ММР-2, ММР-9)^ Активация факторов роста (EGF, PGF, FGF, IGF, TGF)

Ппн! членное содержание : маркеров воспа к ния: свобо шых радикалов

кислорода. ; '

»воспалительных шпокшшв Усиление НОЛ

—и я^^И^ИНЯИИ

Гиперпластические заболевания матки Гиперплазия эндометрия Миома матки Аденомиоз

Нарушение апоптоза

■

МИНН пение экспрессии реиеп-

горок к 1С градиолу и прогес,-

> - 1еР°и>

__-_-__-_—У

Рис. 9. Алгоритм диагностики и патогенетического лечения гиперпластических процессов эндометрия в сочетании с миомой матки, аденомиозом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Междисциплинарные аспекты медицинской реабилитации больных уро-генитальным хламидиозом в период становления репродуктивной функции / С.В. Батыршина, А.А. Лукач, О.В. Павловская [и др.]. - Актуальные вопросы инфекций, передаваемых половым путем, у детей, подростков и беременных: тезисы научно-практической конференции дерматовенерологов, акушеров-гинекологов и педиатров. - Екатеринбург. - 1999. - С. 79 - 80.

2. Клинико-диагностическая характеристика органных нарушений в системе репродукции у женщин, больных урогенитальным хламидиозом / Батыршина С.В., В.И. Коновалов, А.А. Лукач, С.В. Ольховикова / Материалы конференции посвященной 60-летию кафедры кожных и венерических болезней. М., 1999. - С. 122 - 123.

3. Об эффективности норколута при реабилитации после хирургического лечения тяжелого осложненного эндометриоза / В.И. Коновалов, А.А. Шакма-ков, Т.В. Янчук, А.А. Лукач // Препараты фирмы "Гедеон Рихтер". Сборник статей и методических материалов. Вып. 2. - Екатеринбург. - 1999. - С. 155 -159.

4. Коновалов В.И. Эфтиллин в комплексной терапии эндометриоза / В.И. Коновалов, А.А. Лукач, С.В. Ольховикова // Международный конгресс "Курортология, физиотерапия, восстановительная медицина XXI века". - Пермь. - 2000. -С.23.

5. Лукач А.А. Опыт применения препарата буселерин у больных эндомет-риозом после хирургического лечения / В.И. Коновалов, А.А. Лукач, А.А. Шакмаков, Т.В. Янчук // Мир медицины - 2000. - № 3 - 4. - С. 19.

6. Киселева М.К. Микрофлора генитального тракта и ее значение в патогенезе эндометриоза / М.К.Киселева, А.А. Лукач //Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: материалы 55 научной конференции молодых ученых и студентов и годичной научной конференции академии. Екатеринбург. 2000. - С. 214 - 215.

7. Лукач А.А. Роль инфекции в патогенезе эндометриоза / Лукач А.А., Коновалов В.И., Батыршина С.В., Ольховиков А.И. // Сб. тезисов "Роль инфекции в патологии репродуктивной системы женщины, плода и новорожденного". - 2-й Российский научный форум. - М., 2000. - С. 169 - 171.

8. Лукач А.А. Значение инфекционной патологии в развитии эндометриоза / Лукач А.А. / Проблемы и гипотезы (Дайджест). Екатеринбург, изд. УГМА, вып. 3.-2001.-С.43 - 44.

9. Лукач А.А. Иммунный статус у больных эндометриозом инфицированных Chlamidia trachomatis I А.А. Лукач / Материалы Пироговской научной студенческой конференции. М., 2001. - С. 34.

10. Лукач А.А. Иммунологические аспекты и инфекционные факторы в патогенезе эндометриоза у женщин / А.А. Лукач, Коновалов В.И., Ольховиков А.И. [и др.] / Материалы 1 конференции иммунологов Урала. - 2001. - С.72.

11. Лукач А.А. Патогенетическое обоснование антибактериальной терапии при эндометриозе / Актуальные вопросы современной медицинской науки и

здравоохранения: материалы 57 научной конференции молодых ученых и студентов УГМА. Екатеринбург, 2002. - С. 16 - 17.

12. Лукач A.A. Эндометриоз и сопутствующий хламидиоз как причина бесплодного брака / A.A. Лукач, В.И. Коновалов, C.B. Ольховикова / Сборник научных трудов; Екатеринбург. - 2002. - С. 108 - 109.

13. «Тиберал Рош» в комплексном лечении генитальной хламидийной инфекции, осложненной воспалительными заболеваниями органов малого таза / Н.В. Кунгуров, Н.М. Герасимова, И.Ф. Вишневская, A.A. Лукач / Современные подходы к лечению бесплодия: сб. науч. трудов. - Екатеринбург, 2002. - С. 91 -92.

14. Показатели иммунной системы у больных эндометриозом / А.А Лукач.,

B.И. Коновалов, Н.К. Левчик, А.И. Ольховиков / Клинико-иммунологические подходы в оценке адаптационно-компенсаторных реакций при патологических состояниях: материалы докл. науч. - практ. конф. под редакцией В.В. Фомина,

C.А. Царьковой. - Екатеринбург: УГМА, 2001. - С. 30-32.

15. Иммунологические особенности эндометриоза с сопутствующим хла-мидиозом / A.A. Лукач, В.И. Коновалов, C.B. Ольховикова, Д.В. Полянин / В сб. научных работ, посвященных 25-летию кафедры акушерства и гинекологии Пермской государственной медицинской академии. - Пермь. - 2002. - С. 34-37.

16. Иммунологические особенности генитального эндометриоза с сопутствующим хламидиозом / A.A. Лукач, В.И. Коновалов, Н.М. Герасимова [и др.] / Материалы Y Российского Форума «Мать и дитя».-М., 2003.-С. 390- 391.

17. Вильпрафен в лечении хламидиоза у больных эндометриозом / A.A. Лукач, В.И. Коновалов, Н.М. Герасимова, Д.В. Полянин // Вестник дерматологии и венерологии. - 2003. - № 5. - С. 58-59.

18. Применение вильпрафена в комплексном лечении эндометриоза с соче-танным хламидиозом / A.A. Лукач, В.И. Коновалов, Н.М. Герасимова, Д.В. Полянин / Вильпрафен. Сб. статей, 2003. - вып. 5. - С. 3-6.

19. Применение вильпрафена в комплексном лечении больных с сочетанием эндометриоза и хламидиоза / A.A. Лукач, В.И. Коновалов, Н.М, Герасимова, Д.В. Полянин // Акушерство и гинекология. - 2003. - № 5. - С. 5253.

20. Обоскалова Т.А. Нерешенные проблемы профилактики и своевременной диагностики онкогинеколошческих заболеваний / Т.А. Обоскалова, E.H. Каширская, A.A. Лукач / Международный конгресс (Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний). - М., 2003. - С. 122.

21. Соколова Ю.А. Опыт применения вакцины солко триховак для лечения бактериального вагиноза на фоне папилломавирусной инфекции / Ю.А. Соколова, A.A. Лукач, Е.А. Усе / Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: материалы 59 межвузовской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием. Екатеринбург. - 2004. - С. 27-28.

22. Патогенетическое обоснование терапии эндометриоза / Лукач А.А., Коновалов В.И., Ольховикова С.В. [и др.] / Материалы VI Российского Форума «Мать и дитя». М„ 2004. - С. 404 - 405.

23. Современный взгляд на патогенез и лечение эндометриоза / А.А. Лукач, В.И. Коновалов, С.В. Ольховикова, Ю.А. Соколова // Уральский медицинский журнал. - 2004. - № 4(5). - С. 19 - 22.

24. Иммунологическая характеристика женщин с гиперпластическими процессами эндометрия и инфицированных Chlamidia trachomatis и Ureaplasma urealythicum / А.А. Лукач, В.И. Коновалов, Ю.А. Соколова [и др.] / Объединенный иммунологический форум Н Russian Journal of Immunology. - 2004. - Vol. 9. - Suppl. 1.-P.224.

25. Амиксин в лечении гиперпластических процессов гениталий у женщин / А.А. Лукач, В.И. Коновалов, С.В. Ольховикова [и др.] / XII российский национальный конгресс «Человек и лекарство». М., 2005. - С. 446-447.

26. Состояние системного иммунитета у женщин с гиперпластическими заболеваниями матки, инфицированных Ureaplasma urealythicum / Соколова Ю.А., Лукач А.А., Коновалов В.И. [и др.] // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. Красноярск, 2005. - Вып. 12. - С. 479-483.

27. Лукач А.А., Ольховикова С.В. Состояние иммунитета у больных эндо-метриозом, инфицированных Ureaplasma Urealiticum / Материалы VII Российского Форума «Мать и дитя», Москва. - 2005. - С. 434-435.

28. Предварительные результаты клинического исследования эффективности и безопасности применения препарата мефипристон при гиперпластических процессах репродуктивной системы у женщин / Воронцова А.В., Звычай-ный М.А., Лукач А.А. [и др.] / Материалы VII Российского Форума «Мать и дитя», Москва. - 2005. - С. 348.

29. Состояние иммунной реактивности у женщин с эндометриозом, инфицированных внутриклеточными патогенами / А.А. Лукач, Ю.А. Соколова, В.И. Коновалов, А.И. Ольховиков // Иммунология Урала. Материалы IV конференции иммунологов Урала. Уфа. - 2005. - С. 70 - 71.

30. Эндометриоз, как процесс воспаления и вторичное иммунодефицитное состояние / А.А. Лукач, В.И. Коновалов, А.И. Ольховиков [и др.] // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: Сб. научных трудов, посвященных 15-летию кафедры акушерства и гинекологии КГМА. Киров, 2005. - С. 39 - 44.

31. Результаты клинического исследования эффективности и безопасности применения препарата мифепристон при гиперпластических процессах репродуктивной системы у женщин / М.А. Звычайный, А.В. Воронцова, А.А. Лукач / Сб. научных трудов сотрудников Муниципального учреждения «ГКБ № 40»., г. Екатеринбург: Изд. УГМА, 2005,- С. 256 - 260.

32. Соединительно-тканная дисплазия и гиперпластические процессы - основа развития пролапса гениталий / А.А. Лукач, В.И. Коновалов, С.В. Ольховикова / Сб. научных трудов сотрудников Муниципального учреждения «ГКБ № 40»., г. Екатеринбург: Изд. УГМА, 2005,- С. 262 - 264.

33. Диагностика патологии шейки матки в условиях гинекологического стационара / A.A. Лукач, C.B. Ольховикова, Ю.А. Соколова [и др.] / Сб. научных трудов сотрудников Муниципального учреждения «ГКБ № 40»., г. Екатеринбург: Изд. УГМА, 2005,- С. 266 - 267.

34. Лапароскопия - метод выбора в лечении трубной беременности / A.A. Лукач,, Ю.А. Соколова, C.B. Ольховикова [и др.] / Сб. научных трудов сотрудников Муниципального учреждения «ГКБ № 40»., г. Екатеринбург: Изд. УГМА, 2005. - С. 267 - 269.

35. Значение Ureaplasma urealiticum в развитии гиперпластических заболеваний матки / A.A. Лукач, Ю. А. Соколова, Е.А. Усс [и др.] / Сб. научных трудов сотрудников Муниципального учреждения «ГКБ № 40»., г. Екатеринбург: Изд. УГМА, 2005,-С. 269 - 271.

36. Состояние системного иммунитета у женщин больных миомой матки и эндометриозом / A.A. Лукач, Ю.А. Соколова, В.И. Коновалов [и др.] // Уральский медицинский журнал, 2006. - № 2. - С. 16-20.

37. Гиперпластические процессы эндометрия у женщин с недостаточностью мышц тазового дна / A.A. Лукач, В.И. Коновалов, C.B. Ольховикова [и др.] // Международный конгресс «Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии» - Тезисы, М., 2006. - С. 103.

38. Состояние системного иммунитета у женщин больных с миомой матки и уреаплазмозом / A.A. Лукач, Ю.А. Соколова, C.B. Ольховикова [и др.] / Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. Материалы трудов. - Изд. 3. - М., 2006. - С. 82-84.

39. Лукач A.A. Гиперпластические процессы эндометрия у женщин с нарушением мышц тазового дна // Материалы VIII Российского Форума «Мать и Дитя», М„ 2006. - С. 442.

40. Лукач A.A. Функциональная активность CD3+ лимфоцитов у больных миомой матки // Материалы VIII Российского Форума «Мать и Дитя», М., 2006. - С. 443.

41. Современные возможности этиопатогенетической терапии гиперпластических процессов репродуктивной системы у женщин в перименопаузе / Д.В. Полянин, М.А. Звычайный, A.B. Воронцова, Е.А. Росюк, Г.Х. Ханафиев, A.A. Лукач // Материалы VIII Российского Форума «Мать и Дитя», М., 2006. - С. 486-487.

42. Применение препаратов аналогов гонадотропин-рилизинг гормонов в лечении миомы матки / Е.А. Росюк, A.A. Лукач, C.B. Ольховикова [и др.] // Материалы VIII Российского Форума «Мать и Дитя», М., 2006. - С. 495-496.

43. Опухоли и опухолевидные образования яичников у подростков, реабилитация после оперативного лечения / М.Г. Аскерова, P.A. Аскеров, В.И. Коновалов, Д.Н. Григорьева, A.A. Лукач // Материалы VIII Российского Форума «Мать и Дитя», М„ 2006. - С. 319-320.

44. Лукач A.A. Эндовидеохирургия гиперпластических процессов /Подростковая медицина: Руководство для врачей под ред. проф. A.M. Чередни-

ченко, чл. корр. РАМН А.П. Ястребова. - Екатеринбург, УГМА, 2006. - Глава 5.

- С. 73-143.

45. Лукач A.A., Бейкин Я.Б., Соколова Ю.А. Состояние системного иммунитета у женщин с гиперпластическими процессами процессами эндометрия, инфицированных внутриклеточными патогенами / Мат. научно-практической конференции, посвященной 90-летию со дня рождения И.И. Бенедиктова. -Екатеринбург: Изд. УГМА, 2006. - С. 74 - 80.

46. Сохранение репродуктивного потенциала у подростков с опухолями и опухолевидными заболеваниями яичников / М.Г. Аскерова, P.A. Аскеров, А.Б. Бакуринских, Д.Н. Григорьева, A.A. Лукач // Мат. научно-практической конференции, посвященной 90-летию со дня рождения И.И. Бенедиктова. - Екатеринбург: Изд. УГМА, 2006. - С. 17 - 19.

47. Гиперпластические процессы эндометрия у женщин, инфицированных внутриклеточными патогенами, с нарушением мышц тазового дна / А. А. Лукач, В. И. Коновалов, Ю. А. Соколова [и др.] / Актуальные вопросы акушерства и гинекологии в последипломном образовании врача: Юбилейный выпуск, посвященный 25-летию кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ДПО УГМАДО, Челябинск. - 2007. - С. 31 - 33.

48. Состояние внутриклеточного синтеза цитокинов CD3+ лимфоцитами у женщин с гиперпластическими процессами органов репродукции инфицированных Ureaplasma Ureliticum / А. А. Лукач, О. А. Миняйло, А. И. Ольховиков, Я. Б. Бейкин / Труды VIII Конгресса "Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии" // Российский аллер-гологический журнал, 2007. - № 3, приложение 1. - С. 283.

49. Спарфлоксацин в технологии ведения больных с осложненными формами ИППП в амбулаторных условиях / Н. М. Герасимова, А. А. Лукач,

- № 2. - С. 91-94.

50. Инфекционные агенты в патогенезе эндометриоза / А. А. Лукач, В.И. Коновалов, А.И. Ольховиков [и др.] // Журнал акушерства и женских болезней, 2007. - Том LVII. - Спецвыпуск. - С. 127 -128.

51. Инфекционные факторы у женщин с гиперпластическими процессами репродуктивной системы / А. А. Лукач, В. И. Коновалов, Н. П. Евстигнеева [и др.] / Мат. Республиканской научно-практической конференции «Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины», Екатеринбург, 2007.-С. 227-230.

52. Лукач А. А., Миняйло О. А., Ольховикова С. В. К вопросу о причинах гиперпластических процессов репродуктивной системы у женщин // Казанский медицинский журнал. - 2008. - Т. 89. - № 1. - С. 47 - 50.

53. Азитромицин в лечении воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин / Герасимова Н. М., Лукач А. А., Полянин Д. В. [и др.] II XV российский национальный конгресс «Человек и лекарство», сборник материалов конгресса, 2008. - С. 82.

54. Эффективность лавомакса в комплексном лечении женщин, инфицированных внутриклеточными патогенами / А. А. Лукач, В.И. Коновалов, Н. М.

Герасимова, Д. В. Полянин / XV российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: сборник материалов конгресса, 2008. - С. 203.

55. Рациональные подходы к этиотропной терапии пациентов воспалительными заболеваниями урогенитального тракта, ассоциированными с микоплаз-мами / C.B. Батыршина, Е.И. Юнусова, А.Р. Фахуртдинова, A.A. Лукач // XV российский национальный конгресс «Человек и лекарство», сборник материалов конгресса, 2008. - С. 41-42.

56. Состояние системного иммунитета у больных с миомой матки и уреа-плазмозом / A.A. Лукач, Ю.А. Соколова, C.B. Ольховикова, Е.А. Усс / Сб. научных трудов сотрудников Муниципального учреждения МУ ГКБ № 40, Екатеринбург, 2008. - С. 13-17.

57. Некоторые аспекты системного иммунитета у женщин с гиперпластическими заболеваниями матки / A.A. Лукач, Ю.А. Соколова, C.B. Ольховикова, Д.В. Полянин / «Во имя женщины». Научно-практический сборник печатных работ коллег и учеников, посвященный юбилею акушера-гинеколога, доктора медицинских наук, профессора, заведующего кафедрой В.И. Коновалова. Екатеринбург, УГМА, 2008. - С. 43 - 47.

58. Инфекционные агенты в патогенезе эндометриоза: участники или невинные свидетели? / A.A. Лукач, Н.П. Евстигнеева, C.B. Ольховикова, Д.В. Полянин // Материалы 2-го регионального научного форума «Мать и дитя», Сочи, 2008. - С. 171 - 172.

59. Опыт применения TVT, TVT-0 при стрессовом недержании мочи / A.A. Лукач, Е.А. Усс, Ю.А. Соколова [и др.] // Российский вестник акушера-гинеколога, спецвыпуск, 2008. - С. 39-40.

60. Состояние иммунной системы у женщин с гиперпластическими процессами репродуктивной системы инфицированных внутриклеточными патогенами / А. А. Лукач, В. И. Коновалов, Н.М. Герасимова [и др.] // Вестник уральской медицинской академической науки. - 2008. - № 2 (20). -С. 21-22.

61. Некоторые аспекты комплексной терапии миомы матки и эндометриоза у женщин репродуктивного возраста / Ю.А. Соколова, A.A. Лукач, Д.В. Полянин [и др.] // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России, 2008. - С. 480 -481.

62. Иммунологические параллели при сочетанных гиперпластических процессах гениталий у женщин, инфицированных внутриклеточными патогенами / А. А. Лукач, В. И.Коновалов, Н.М. Герасимова [и др.] // Уральский медицинский журнал. - 2008. - № 12. - С. 166 - 171.

63. Гиперпластические заболевания матки в репродуктивном возрасте / Ю.А. Соколова, A.A. Лукач, Д.В. Полянин [и др.] II Проблемы репродукции. - III международный конгресс по репродуктивной медицине. 2009. -Специальный выпуск. - С. 215.

64. Терапия микоплазменной инфекции у больных с гиперпластическими заболеваниями репродуктивной системы / Ю.А. Соколова, A.A. Лукач, Д.В.

Полянин [и др.] // XVI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Сборник материалов конгресса, 2009. - С. 406.

65. Инфекция и гиперпластические процессы матки / A.A. Лукач, А.И. Ольховиков, Ю.А. Соколова, Д.В. Полянин // Инфекционные болезни. -2009, том 7. - приложение № 1. - С. 120.

66. Лукач A.A. Гиперпластические заболевания гениталий, ассоциированные с микоилазменной и уреаилазменной инфекцией // Уральский медицинский журнал. - 2009. - № 3. - С. 63 - 68.

67. Лукач A.A. Иммунноэндокринные связи у больных гиперпластическими заболеваниями гениталий // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2009. - № 3 (26). - Стр. 43 - 47.

68. Профилактика и лечение спаечного процесса у женщин с наружным эн-дометриозом / A.A. Лукач, Ю.А. Соколова, Д.В. Полянин, C.B. Ольховикова // Материалы I конгресса акушеров-гинекологов Урала с международным участием «Высокотехнологичные виды медицинской помощи на службе охраны здоровья матери и ребенка». Екатеринбург. - 2009. - С. 50.

69. Лукач A.A. Полипатии в гинекологии, ассоциированные с инфекционными патогенами // Уральский медицинский журнал. - 2009. - № 10 (64). -С. 146-149.

70. Опыт применения противоспаечных барьеров для профилактики и лечения спаечного процесса в условиях гинекологического стационара / A.A. Лукач, Ю.А. Соколова, Д.В. Поляиин [и др.] // Уральский медицинский журнал. - 2010. - № 03 (68). - С. 116 - 119.

71. Лукач A.A. Инфекционно-воспалительная концепция развития гиперпластических процессов гениталий // Уральский медицинский журнал. - 2010. - № 05 (70). - С. 156 -159.

Примечание: жирным шрифтом выделены издания, рекомендованные ВАК для публикации материалов докторской диссертации.

Лукач Анна Алексеевна (Россия)

Гиперпластические процессы гениталий, ассоциированные с инфекционными патогенами.

Работа посвящена определению возможностей прогнозирования, ранней диагностики, лечения ГПМ, ассоциированных с инфекционными патогенами, и реабилитации репродуктивного здоровья данной когорты женщин после оперативных вмешательств.

Выявлена распространенность и структура ГПМ у женщин репродуктивного возраста, определены факторы риска развития сочетанных гиперпластических процессов матки.

Установлена роль инфекционных патогенов как кофакторов развития гиперпластических процессов гениталий. Выявлено, что инфекционные патогены определяются в цервикальном канале больных с ГПМ в 54,9%.

Показано, что инфицирование эндо - и миометрия условно-патогенными микроорганизмами (прежде всего, Mycoplasma hominis) сочетается с реализованным воспалительным процессом в тканях матки: патоморфологические признаки его определяются в биоптатах 21,7% женщин с гиперпластическими процессами матки: 26,9% - миомой матки,16,1% - с гиперплазией эндометрия, 40% - с аденомиозом.

Проанализированы изменения системного иммунитета у больных с ГПМ в зависимости от выявления методом ПЦР инфекционных агентов. Установлено, что в присутствии положительного ПЦР-теста имеет место активация гуморального иммунитета и снижение активности его клеточного звена.

Выявлена высокодостоверная прямая коррелятивная взаимосвязь эстра-диола с CD95+ - маркером апоптоза и бактерицидной активностью лейкоцитов, отражающая активность инфекционного процесса при ГПМ, что является патогенетическим обоснованием для антибактериальной терапии в данной когорте больных.

Комплекс клинико-лабораторных исследований, включающий ПЦР-тестирование, культуральный метод (цервикальный канал и биоптаты эндометрия, миомы матки и очагов аденомиоза), оценку системного иммунитета (CD3+ лимфоцитов, синтезирующих эндоплазматические цитокины, в системном кровотоке) и гормонального статуса (гонадотропные и яичниковые гормоны) позволяет осуществлять дифференцированный выбор методов лечения больных с гиперпластическими процессами матки.

Патогенетическая терапия, разработанная на основе инфекционно-воспалительной концепции развития ГПМ, позволяет с высокой эффективностью (93,6%) обосновать целесообразность предоперационного и противоре-цидивного этапов (антибактериальная терапия в сочетании с иммунотропными препаратами).

Lukach Anna Alexeevna (Russia)

Hyperplastic processes of genitals, associated with infectious patogenes.

The work is devoted to the definition of possibilities for forecasting, early diagnostics and treatment of uterus hyperplastic diseases, associated with infectious patogenes as well as rehabilitation of reproductive health of this category of women after surgery.

There were revealed a prevalence and structure of uterus hyperplastic diseases with reproductive-age women.

The basic factors for the development of risks for uterus hyperplastic combined diseases have been found out.

The role of infectious pathogens as cofactors for the development of risks of hyperplastic diseases ofUterus has been established as well. It has been stated that infectious pathogens are defined in the cervical channel of patients with HPM in 54,9 %.

It is demonstrated the infecting of endo - and myometrium by conditional-pathogenic microorganisms (first of all, Mycoplasma hominis) is combined with realised inflammatory process in uterus: its pathomorphologic signs are seen in biopsy material of 21,7% women with hyperplastic uterus processes: 16,1% - hyperplastic processes of endometrium, 26,9% - myoma of uterus, 40% - adenomyosis.

The changes of systematic immunity among patients with HPM depending on revealing method of PCR infectious agents have been analysed. It is established that with the presence of positive PCR-test there is activation of humoral immunity and decrease in activity of its cellular link.

There was also revealed a highly reliable direct correlation between estradiol with CD95+ - a marker of apoptosis and bactericidal activity of the leucocytes, that demonstrates the activity of infectious process with HPM, which is a pathogenetic substantiation for antibacterial therapy to this group of patients.

The complex of clinical-laboratory researches, including PCR-testing, cultural method (cervix of uteri and biopsy material of uteri tissues), assessment of systematic immunity (CD3 + lymphocytes, synthesising endoplasmatic cytokines, in a systematic blood flow) and hormonal status (gonadotrophic and ovarical hormones) allows to carry out a differentiated choice of methods of treatment for patients with hyperplastic processes of a uterus.

The pathogenetic therapy developed on the basis of the infectious-inflammatory concept of HPM development allows, with high efficiency (93,6 %), to prove the clear necessity for preoperative and anti-relapsing stages (antibacterial therapy combined with immunity-correcting medications).

Список сокращений и условных обозначений

АФмн - активность фагоцитоза моноцитов

АФнф - активность фагоцитоза нейтрофилов

ГПЭ - гиперплазия эндометрия

ГПМ - гиперпластические процессы матки

ИП11П - инфекции, передающиеся половым путем

КОЕ - колониеобразующие единицы

ЛГ - лютеинизирующий гормон

НСТ - тест с нитросиним тетразолием

ПГ - прогестерон

ПЦР - полимеразная цепная реакция ТТГ - тиреотропный гормон Т4 - тироксин

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон ХЭ - хронический эндометрит ЦИК - циркулирующие комплексы Э - эндометриоз Э2 -эстрадиол

TNFa - фактор некроза опухоли 1Г№у - гамма интерферон 1Ь2 - интерлейкин 2 1Ь4 - интерлейкин 4

СОЗ+ - рецептор, определяющий Т-лимфоциты СБ20+ - рецептор, определяющий В-лимфоциты СО4+ - рецептор, определяющий Т-хелперы

С08+ - рецептор, определяющий цитотоксические Т - лимфоциты ]ЧК - (СБ 16+) натуральные киллеры

ЛУКАЧ АННА АЛЕКСЕЕВНА

ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ ГЕНИТАЛИЙ, АССОЦИИРОВАННЫЕ С ИНФЕКЦИОННЫМИ ПАТОГЕНАМИ (патогенез, клиника, диагностика)

14.01.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских-наук

Подписано в печать

Формат 60*84 1.16 Усл.печ.л. 2 Печать RICO. Бумага ГОЗНАК. Тираж 150 экз. Заказ № 630. Отпечатано в типографии Екатеринбургской епархии (г. Екатеринбург, ул. Репина, 6). тел.: 8 (343) 278-96-43. e-mail: baibakov@etel.ru; http://orthodox.etel.ru. Лицензия на издательскую деятельность ИД №03900.

Публикации последних лет свидетельствуют о значительном увеличении распространенности гиперпластических процессов матки, сопровождаемым ростом частоты оперативных вмешательств на органах репродуктивной системы, демонстрируя социальный аспект проблемы (Сидорова И.С. и соавт., 2006, 2007).

Анализ научных обзоров убеждает, что не менее 52-74% больных, получивших гормональную терапию, сталкиваются с персистенцией заболевания (Punevska М. et al., 2004), имеют неудовлетворительные результаты хирургического лечения и отсутствие полноценной ремиссии после ряда органосо храняющих операций.

Низкая эффективность лечебно — профилактических мероприятий на современном этапе объясняется отсутствием их этиологической направленности вследствие недостаточного представления о ключевых механизмах про-лиферативных процессах в матке.

Молекулярно-биологические открытия последних десятилетий позволяют расширить представления о патогенезе гиперпластических процессов матки (ГПМ), выйдя за рамки традиционно ведущей концепции - относительной или абсолютной гиперэстрогении (Киселев В.И., Ляшенко A.A., 2005; Guray М., Sahin A.A., 2006).

Согласно сложившейся концепции мультифакториальности гиперпластических заболеваний женской репродуктивной системы, таковые являются сложными биологическими процессами, затрагивающими все звенья нейро-гуморальной регуляции организма женщины.

Дискуссионность большинства аспектов этиологии и патогенеза ГПМ обусловлена совместным или последовательным в ряде случаев действием эндокринных, иммунологических, гормональных, средовых, генетических факторов, относительная роль которых различна в генезе каждого пролифе-ративного заболевания (Баранов B.C. и соавт., 2004).

Исследования последних лет представили факты об обусловленности пролиферативных каскадов не только системной, но и локальной гиперэстро-генией, длительностью гормонального воздействия, активностью рецепторного аппарата тканей матки (Сидорова И.С., 2007).

Полагают значимым нарушение процессов апоптоза, играющих ключевую роль в адгезии, инвазии и метастазировании эндометриоидных клеток и формировании миоматозных узлов, диссоциацию с пролиферацией которых провоцируют гипоксия, механическая травма, воспаление, гормональное воздействие.

Яркой иллюстрацией взаимосвязи нарушений функции иммунной системы и эндокринного гомеостаза является генитальный эндометриоз, подтверждение чему - сведения об изменении компонентов клеточного и гуморального иммунитета, однако полноценной картины "поломки" надзорных функций организма при данном заболевании воссоздать не удается по причине отрывочности и неоднозначности представляемой информации.

В отсутствие исчерпывающих данных об иммунной перестройке при миоме матки требуют дополнительного подтверждения сведения о том, что на фоне ее быстрого роста, сопутствующих хронических инфекционных заболеваниях придатков матки, гиперпластических процессах в эндометрии дифференцировка иммунокомпетентных клеток, синтез интерлейкинов, ин-терферонов, и активность системы комплемента резко снижены.

Все большую актуальность приобретает теория о хроническом воспалении матки, при котором происходит искажение реализации действия эстрогенов на эндометрий и угнетение функциональной активности ней-трофилов, приводящей к иммунному дисбалансу, однако вопрос о роли инфекций в развитии ГПМ остается малоизученным (Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М., 2006).

Основанием для пристального изучения таковой являются указания на трансформацию рецепторной системы матки, активацию провоспалительных цитокинов, способных, стимулируя Т- и B-лимфоциты, усиливать клеточную пролиферацию, индуцировать или супрессировать экспрессию определённых генов. Полагают, что активация митотической активности в матке, индуцируемая воспалением, является причиной оксидативного стресса и активации свободнорадикальных процессов, способствующих усилению роста и адгезии эндометриальных клеток в брюшной полости, следствием чего является развитие эндометриоза (Никитин А.И., 2006; Беспалова О.Н., 2007; Mukherjee S., Koner B.C., Ray S. et al, 2006).

Целесообразность детализации патогенетических аспектов ГПМ обусловлена сопряженностью с улучшением диагностики и включением в терапию мер, связанных с изменениями функций различных компонентов иммунной системы и участием инфекционного «начала».

Анализ научных обзоров позволяет считать, что лишь комплексный подход к проблеме пролиферативных заболеваний матки позволит разработать эффективный алгоритм ведения подобной категории больных.

Цель исследования:

Разработать и внедрить систему мероприятий, направленных на профилактику, раннюю диагностику, лечение и реабилитацию репродуктивного здоровья женщин с гиперпластическими процессами гениталий, ассоциированными с инфекционными патогенами.

Задачи исследования:

1. Выявить частоту и структуру гиперпластических процессов гениталий (гиперплазия эндометрия, миома матки, аденомиоз) у женщин репродуктивного возраста и факторы риска их развития.

2. Определить роль инфекционных патогенов, выделяемых из цер-викального канала и биоптатов операционного материала, в генезе гиперпластических процессов матки.

3. Изучить патоморфологические особенности биоптатов операционного материала при гиперпластических процессах эндометрия в сочетании с миомой матки, аденомиозом в зависимости наличия/отсутствия инфекционных патогенов.

4. Оценить параметры системного иммунитета, содержание и функциональное состояние СОЗ+ лимфоцитов, синтезирующих эндоплазматиче-ские цитокины, в системном кровотоке в зависимости наличия/отсутствия инфекционных патогенов.

5. Изучить особенности гонадотропной функции гипофиза и гормональной функции яичников у женщин с гиперпластическими процессами матки в зависимости наличия/отсутствия инфекционных патогенов, провести корреляционный анализ между выявленными параметрами и показателями системного иммунитета.

6. Определить корреляционную взаимосвязь эндокринных и иммунных показателей в зависимости от выделения инфекционных агентов методом генно-молекулярного исследования (ПЦР-тест).

7. Разработать и научно обосновать алгоритм диагностики и терапии сочетанных гиперпластических процессов гениталий.

8. Оценить эффективность предложенной терапии.

Научная новизна.

В результате проведенного исследования получены новые данные о патогенезе гиперпластических процессов матки.

Расширены представления о значении клинико-анамнестических факторов в генезе гиперпластических процессов матки.

Установлена причастность инфекционных агентов., выделяемых не только из цервикального канала, но и биоптатов операционного материала, к развитию гиперпластических процессов матки:.

Доказаны корреляционные связи ГГ1М с уровнем КОЕ/мл инфекционных патогенов,, а также мутантными шттмшк Mycoplasma hominis.

При электронно-микроскопическом исследовании биоптированных тканей установлено наличие воспалительного процесса (деструкция» ткани, межклеточный отек в ткани миоматозного узла), сопровождающее выделение инфекционных агентов.

Впервые проведен анализ системных изменений иммунитета у больных с ГПМ в зависимости от выявления методом ПНР инфекционных агентов.

Установлено, что в присутствии положительного ПЦР-теста имеет место повышение уровня иммуноглобулинов М и Gi ЦИК, снижение клеточных параметров иммунитета (CD3+, CD4+, GD8+, CD 16+), активности; фагоцитоза моноцитов и нейтрофилов, коэффициента иммунной* адаптации.

Проанализированы корреляционные связи компонентов иммунной системы с ГПМ в зависимости от наличия инфекционных агентов. Установлена высокая активность иммунной; системы женщин- с ГПМ и отрицательными результатами ПЦР, низкая - при выделении инфекционных агентов.

Проведена оценка; гонадотропной функции гипофиза и гормональной функции яичников у женщин с ГПМ, установлено отсутствие различий ? содержания эстрадиола на фоне повышенных значений, ФСГ и прогестерона.

Изучены корреляционные взаимоотношения половых гормонов с факторами иммунитета. Установлены прямые коррелятивные связи прогестерона с компонентами клеточного иммунитета при сочетании миомы матки с гиперплазией эндометрия-и сниженное число оных — при выявлении у больных с ГПМ инфекционных аген тов.

Выявлена коррелятивная зависимость эстрадиола с CD95+ - маркером апоптоза и бактерицидной активностью лейкоцитов, отражающая активность инфекционного процесса при ГПМ, что является патогенетическим обоснованием для антибактериальной терапии в данной когорте больных.

На основании проведенных исследований дано научное обоснование возможности прогнозирования, ранней диагностики, лечения пролифератив-ных заболеваний матки и реабилитации репродуктивного здоровья женщин с ГПМ, ассоциированными с инфекционными патогенами, после оперативных вмешательств.

На основании клинико-иммунологических данных доказана необходимость иммуномодулирующей терапии у больных с ГПМ под контролем конкретных параметров иммунной среды (CD3+ лимфоциты, синтезирующие эндоплазматические цитокины).

Впервые оценена эффективность применения различных схем (антибактериальная терапия, сочетание ее с иммунотропной терапией) на предоперационном и реабилитационном этапах.

В популяции Mycoplasma hominis выявлено наличие мутаций в консервативной области 16S РНК в 45,1%.

Практическая значимость

Дана расширенная характеристика вариантов сочетаний ГПМ у женщин репродуктивного возраста. Систематизированы факторы риска развития ГПМ, выявлены и сопоставлены инфекционные патогены в отделяемом цер-викального канала и биоптатах (эндометрия, миомы матки и очагов адено-миоза).

Дана патоморфологическая характеристика операционных биоптатов, позволяющая судить о наличии воспалительного процесса в тканях при выделении инфекционных агентов.

На основании проведенных исследований сформулированы рекомендации по прогнозированию, ранней диагностике, лечению пролиферативных заболеваний матки и реабилитации репродуктивного здоровья женщин с ГПМ после оперативных вмешательств.

Наряду с традиционным анализом гормонального фона (гонадотроп-ные и яичниковые гормоны) в практику обследования больных с ГПМ введены новые методы: генно-молекулярная диагностика (ПЦР-тест) отделяемого цервикального канала и операционных биоптатов (эндометрия, миомы матки и очагов аденомиоза), патоморфологическое исследование биоптатов, оценка системного иммунитета (CD3+ лимфоцитов, синтезирующих эндоплазмати-ческие цитокины).

Включение в терапию больных с ГПМ антибактериальной терапии и иммунотропных препаратов с выделением предоперационного и реабилитационного этапов является сменой концептуального подхода ведения данной когорты. Разработанный и внедренный в практику алгоритм является решением важной фундаментально-прикладной проблемы современной гинекологии.

Положения, выносимые на защиту.

1. Сочетание гиперпластических заболеваний матки (гиперплазия эндометрия, миома матки и аденомиоз) наблюдается у трети женщин (38%). Вероятность развития гиперпластических заболеваний матки определяют: наследственная предрасположенность, нарушение становления менструальной функции, многочисленные аборты и сопряженные с ними осложнения, воспалительные заболевания гениталий, низкий индекс соматического здоровья (заболевания дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта).

2. Инфекционные патогены определяются в цервикальном канале больных с ГПМ в 54,9%, в биоптатах тканей матки - в 21,7%. Положительная корреляционная связь гиперпластических заболеваний матки с мутантными штаммами Mycoplasma hominis, титром КОЕ/мл инфекционных патогенов позволяет считать их кофакторами ГПМ. Мутантные штаммы присутствуют в популяции Mycoplasma hominis в 41,7%.

3. Инфицирование эндо - и миометрия. условно-патогенными микроорганизмами сочетается с реализованным воспалительным процессом* в тканях матки: патоморфологические признаки его определяются в биоптатах 21,7% женщин с гиперпластическими процессами матки: 26,9% - миомой матки, 16,1% - с гиперплазией эндометрия, 40% - с аденомиозом.

4. Нарушение системного иммунитета больных с ГПМ сопровождается повышением гуморального иммуноглобулинов М, G, А, ЦИК и снижением клеточного иммунитета субпопуляций Т-лимфоцитов (CD3+, CD4+, CD8+, CD 16+), коэффициента иммунной адаптации.

5. Снижение поглотительной способности нейтрофилов и моноцитов (АФ), функциональной активности НАДФ-оксидазной системы (НСТ тест), параметров цитокинсинтезирующих CD3+ лимфоцитов в системном кровотоке подтверждает более низкую функциональную активность иммунной системы при выделении у больных гиперпластическими заболеваниями матки инфекционных агентов.

6. Повышение уровня ФСГ, зарегистрированное у больных с ГПМ на фоне неизмененного содержания эстрадиола и прогестерона, демонстрирует нарушение гипофизарно-яичниковых взаимоотношений, усугубляющееся в условиях инфицирования:

7. Подтверждением устойчивости эндокринно-иммунных параллелей является высокая коррелятивная связь прогестерона с компонентами клеточного звена при, миоме матки, отражением активности инфекционного* процесса при ГПМ- - эстрадиола с бактерицидной активностью лейкоцитов и маркером апоптоза CD95+.

8. Мультифакториальность генеза ГПМ обосновывает включение в алгоритм диагностики ПЦР-тестирование (цервикальный канал и биоптаты эндометрия^ миомы матки и очагов аденомиоза), патоморфологическое исследование операционных биоптатов, оценку системного иммунитета (CD3+ лимфоцитов, синтезирующих эндоплазматические цитокины, в системном кровотоке) и гормонального статуса (гонадотропные и яичниковые гормоны). На основании разработанного алгоритма дифференцированного выбора метода лечения в до- и послеоперационном периодах представлена возможность осуществления наиболее эффективной терапии гиперпластических процессов матки.

9. Патогенетическая терапия, разработанная на основе инфекционно-воспалительной концепции развития ГПМ, позволяет с высокой эффективностью-(93,6%) обосновать целесообразность предоперационного и противоре-цидивного этапов (антибактериальная терапия в сочетании с иммунотропны-ми препаратами).

Апробация диссертационного материала

Материалы исследования послужили основой для докладов на 59-й межвузовской научно-практической конференции'молодых ученых и студентов с международным участием (Екатеринбург, 2004), Объединенном иммунологическом Форуме (Екатеринбург, 2004), Обществе акушеров-гинекологов Свердловской области (2005, 2007), научно-практической конференции, посвященной 90-летию со дня» рождения И. И. Бенедиктова (Екатеринбург,

2006), на IX Всероссийском научном Форуме «Мать и дитя» (Москва, 2007), Республиканской' научно-практической конференции «Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины» (Екатеринбург,

2007), «Ступенчатая терапия воспалительных заболеваний органов малого таза» (там же), на XV российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008).

Основные положения диссертации нашли отражение в 57 печатных работах, из них 17 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ, глава по эндови-деохирургии гиперпластических процессов, - в монографии «Подростковая медицина: Руководство для врачей» (2006).

Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую работу гинекологических отделений МУ ГКБ № 40 г. Екатеринбурга и ОКБ № 1 Свердловской области, Уральского научно-исследовательского института дерматовенерологии и иммунопатологии, а также в учебный процесс на кафедрах ФПК и акушерства и гинекологии лечебного факультета ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава».

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 260 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текстовая часть иллюстрирована 29 рисунками и 40 таблицами. Библиографический указатель включает 359 источников, из них 176 - на русском и 183 — на других языках.

Выводы:

1. Частота гиперпластических процессов, матки при их сочетанном варианте (гиперплазия эндометрия; миома матки, аденомиоз) составляет 38%. Факторами риска развития ГПМ являются: наследственная предрасположенность, нарушение становления менструальной функции, многочисленные аборты и сопряженные с ними осложнения, воспалительные заболевания гениталий, низкий индекс соматического здоровья (заболевания дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта). Идентичные факторы риска и клиническая симптоматика больных с ГПМ свидетельствует о сходстве патогенетических механизмов развития данных про-лиферативных заболеваний.

2. Частота выявления инфекционных агентов больных с ГПМ составляет: в цервикальном канале - 54,9% (методом генно-молекулярной диагностики, культуральным - 53,0%), в биоптатах эндометрия, миомы матки и аденомиоза — 45,4%. Наиболее часто идентифицируемым инфекционным патогеном у больных с гиперпластическими процессами матки является Mycoplasma hominis (80%).

Отличительной особенностью сочетанных ГПМ является выделение в 45,1% образцов штаммов Mycoplasma hominis с мутацией в консервативной области 16S рРНК при среднем титре в 6,12 ± 0,19 КОЕ/мл.

3. Подтверждением инфекционной составляющей в генезе сочетанных ГПМ являются: патоморфологические признаки воспалительного процесса в биоптатах тканей оперированной матки, инфицирование эндо - и миометрия условно-патогенными микроорганизмами, прежде всего, Mycoplasma hominis, прямые корреляционные связи между ГПМ и титром КОЕ/мл инфекционных патогенов, мутантными штаммами Mycoplasma hominis.

4. Выделение инфекционных агентов при ГПМ является маркером иммуно дефицитного состояния - причины персистенции внутриклеточных патогенов. Изменение клеточного иммунитета при сочетанном варианте ГПМ реализуется в снижении субпопуляций Т-лимфоцитов (CD3+, CD4+, CD8+, CD 16+), коэффициента иммунной адаптации.

5. Отличительной особенностью системного иммунитета женщин с гиперплазией матки является сбалансированность звеньев иммунитета, сочетайных ГПМ - поляризация иммунного ответа в сторону гуморальных параметров - повышение иммуноглобулинов М, О, А, ЦИК.

6. Низкая функциональная активность СБЗ+ лимфоцитов, синтезирующих эндоплазматические цитокины, снижение поглотительной способности нейтрофилов и моноцитов, НАДФ-оксидазной системы нейтрофилов отражает изменение иммунного статуса больных гиперпластическими процессами гениталий, ассоциированных с инфекционными патогенами.

7. Повышение уровней ФСГ и прогестерона является отражением диссоциации гипофизарно-яичниковых связей при сочетанных ГПМ. Высокая коррелятивная связь прогестерона с компонентами клеточного звена при миоме матки, эстрадиола - с бактерицидной активностью лейкоцитов и маркером апоптоза СБ95+ является отражением активности инфекционного процесса при ГПМ.

8. Нормализация клеточных параметров иммунитета - СВ20+, СБ8+, СБ 16+, фагоцитарной активности нейтрофилов и моноцитов больных с ГПМ отражает обоснованность включения в комплексную схему лечения больных с ГПМ иммунотропных препаратов.

Корреляционные взаимоотношения иммунологических факторов женщин с ГПМ указывают на более низкую активность иммунной системы при выделении инфекционных факторов, потенцируя их способность к внутриклеточному паразитированию и активации пролиферации.

9. Комплекс клинико-лабораторных исследований, включающий ПЦР-тестирование, культуральный метод (цервикальный канал и биоптаты эндометрия, миомы матки и очагов аденомиоза), оценку системного иммунитета (СБЗ+ лимфоцитов, синтезирующих эндоплазматические цитокины, в системном кровотоке) и гормонального статуса (гонадотроп-ные и яичниковые гормоны) является патогенетически значимым обоснованием выбора лечения больных с гиперпластическими процессами матки.

Ю.Оптимизированный комплекс мер ведения больных с сочетанными ГПМ, основанный на инфекционно-воспалительной концепции развития заболеваний, позволяет с высокой эффективностью - 93,6% - добиться элиминации микробных патогенов, и в два раза снизить число рецидивов после органосохраняющей терапии.

Практические рекомендации.

Совершенствование мероприятий по ведению больных с ГПМ предполагает этапность диагностических мероприятий:

1. Выявление клинико — анамнестических факторов риска.

2. При наличии клинико - анамнестических факторов риска обязательна диспансеризация женщин репродуктивного возраста - соно-графия органов малого таза, при наличии ГПМ — гистероскопия с РДВ.

3. Выбор патогенетической терапии ГПМ определяют результаты исследований — ПЦР-тестирование (генно-молекулярный метод), куль-туральная диагностика для определения титров выделяемых условно-патогенных микроорганизмов, оценки гормонального фона (гонадо-тропные и половые гормоны), иммунологического статуса (системный иммунитет — параметры гуморального и клеточного звеньев).

4. Консервативный этап предшествует оперативному лечению, а иногда и заменяет последнее, включая:

• антибактериальную терапию (при выделении высоких титров (более 104) представителей условно-патогенной флоры или абсолютных патогенов).

• гормональную;

• иммунотропные препараты;

5. Контроль элиминации инфекционных патогенов осуществляется через 1 мес. и через 6 мес.

6. Оперативное лечение - при неэффективности гормонотерапии и прогрессировании ГПМ (гистерэктомия, органосохраняющие операции).

7. Реабилитационная терапия включает продолжение гормональной, иммунотропной и антибактериальной терапии (при патоморфоло-гических признаках воспалительного процесса в биоптированных тканях, выделении инфекционных патогенов в тканях), а также преконцепционную подготовку у женщин репродуктивного возраста.

8. Пациентки после хирургического лечения ГПМ, как и пациентки с неоперированными ГПМ, подлежат контрольному наблюдению 1 раз в 6 месяцев.

Проведенные исследования позволили разработать алгоритм патогенетической терапии гиперпластических процессов гениталий, представленные ниже (Рис. 7, 8).

Анамнестические факторы риска: Наследственная отягощенность по ГПМ Низкий индекс соматического здоровья Нерациональная контрацепция (ВМК)

• Артифициальные аборты Воспалительные заболевания гениталий

Щу шшшм

Повышенное 1

- маркеров воспаления; || свободных радикало! кислорода, : нровоспалительных цито-Ц кинов I Усиление ПОЛ Активация циклооксигена

И •

Изменение Ж Ц иммунного статуса: Щ Щ. клеточных факторов I (С1)3+, С 1)4+, С1)8+, С016+), фагоцитарной активности ней-трофилов и моноцитов, функ" ционирования НАДФ-оксидазной системы нейтрофи-ЯВ - лов

1 Инфект:

Micoplasma hominis (мутантные формы) . Chlamidia ; i . . . trachomatis Ureaplasma

Гормональная Р дизрегуляцня I гонадотропних и половых горfe MOHOB ш -'V. '

Усиление пролиферации Усиление ангиогенеза (CD-34) Синтез матриксных металло-протеиназ (ММР-2, ММР-9), Активация факторов роста (EGF, PGF, FGF, IGF, TGF) V

ШІ

Нарушение экспрессии s рецепторов к эстрадиолу и прогестерону

Гииеппластические заболевания матки

Гиперплазия эндометрия Миома матки Аденомиоз

Клинико - анамнестические факторы риска осмотр, сонография органов малого таза

Гистероскопия, РДВ

Бактериология, количественная ПЦР: Micoplasma hominis Chlamidia trachomatis Ureaplasma urealiticum Gardnprplla Varinnlfc

Антибактериальная терапия

Ii-Контроль излеченности через 1 мес.

Гормональное исследование (гонадотропные и половые гормоны)

Патогенетическое лечение

Отсутствие эффекта от консервативной терапии

Оперативное вмешательство на органах малого таза: органосохраняющие операции, гистерэктомия, гистерорезекто

Патоморфологическое исследование операционных биоптатов

Оценка состояния системного иммунитета

Терапия иммунотроп-ными препара

Прогнозирование гинекологического здоровья

Рис.7.8.' Алгоритм диагностики и патогенетического лечения гиперпластических процессов эндометрия в сочетании с миомой матки, аденомиозом.

Оценка иммунитета через 1 месяц