Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Анестезия и интенсивнаяы терапия при трансплантации печени

В настоящее время трансплантация печени является единственным радикальным методом лечения больных с конечной стадией диффузных заболеваний печени. Вместе с тем, в оперативном лечении заболеваний печени остаются нерешенные проблемы, как с позиций хирургов, так и анестезиологов-реаниматологов [122].

Прогресс хирургической техники, улучшение качества консервирующих растворов донорской печени и разработка лекарственных средств, позволяющих эффективно проводить иммуносупрессию, привели к значимому улучшению исхода трансплантации печени - 80-90% реципиентов выживают в течение года после операции. Обращает на себя внимание, что большинство летальных случаев регистрируется интраоперационно и первую неделю после трансплантации ' печени. Основными причинами смертности являются:

- нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы (28,2%);

- первичное нефункционирование трансплантата (13,5%);

- коагулопатические кровотечения (13%).

Инфекционные осложнения являются причиной более 50% случаев летальных исходов в период между 2 и 4 неделями после трансплантации печени.

Успех трансплантации печени во многом определяется анестезиологическим пособием, которое включает выбор компонентов анестезии, необходимого мониторинга и венозного доступа.

Трансплантация выполняется пациентам с конечной стадией заболевания печени, проявляющейся нарушением статуса питания, портальной гипертензией, асцитом, нарушением синтетической функции печени, изменениями в системе гемостаза, электролитными и метаболическими изменениями, гепаторенальным синдромом.

Цирроз печени приводит к нарушению микроциркуляторной функции с формированием артериовенозных шунтов, увеличению сердечного выброса и снижению общего периферического сопротивления [207], что в ходе операции повышает вероятность развития гемодинамических нарушений вследствие как исходных системных нарушений, так и хирургических манипуляций и массивной кровопотери.

Следует отметить, что переливание донорских компонентов крови является небезопасным для больного в связи с возможной передачей вирусных гепатитов (В,С, Б), цитомегаловируса, а также возможностью тромбоза артериального анастомоза [92, 93].

Кроме того, массивная трансфузионная терапия опасна развитием полиорганной недостаточности в раннем послеоперационном периоде, что, в свою» очередь, непосредственно влияет на возможное увеличение летальности [175].

В связи с этим, актуальными остаются вопросы изучения и коррекции изменений показателей центральной гемодинамики, изучения интраоперационного гемостаза, выбора объема и компонентов инфузионно-трансфузионной терапии.

Отдельного внимания заслуживает проведение нутриционной терапии. Особенно актуальным это становится в свете последних результатов, свидетельствующих о возможностях адекватной нутриционной терапии в снижении количества бактериальных осложнений в послеоперационном периоде [11].

Классическая техника выполнения трансплантации печени предполагает пережатие нижней полой вены, что может вызвать выраженные изменения системной гемодинамики. Экспериментальные работы послужили причиной внедрения техники вено-венозного обходного шунтирования с целью поддержания венозного возврата во время «беспеченочного» периода трансплантации печени. Альтернативной является техника гепатэктомии с сохранением ретропеченочного отдела нижней полой вены, при которой кровоток по нижней полой вене сохраняется во время всего беспеченочного периода. При этом выполняется боковое отжатие нижней полой вены при наложении каво-кавального и порто-портального анастомозов, что позволяет не использовать вено-венозное шунтирование. К настоящему времени единого мнения о преимуществах и недостатках обсуждаемых методов не сложилось [134, 168, 177, 215].

По данным разных авторов, острая почечная недостаточность развивается в 5-50% после трансплантации печени. Наиболее высокий риск развития почечной недостаточности отмечен при тяжелой дисфункции печени, как правило, являющейся следствием тяжелого гипоксического повреждения трансплантата. До настоящего времени в литературе встречаются неоднозначные сведения об эффективности диализных методов лечения острой почечной недостаточности (ОПН) после ортотопической трансплантации печени (ОТП). Так, по мнению ряда авторов, необходимость проведения заместительной почечной терапии (ЗПТ) после ОТП является плохим прогностическим признаком выживаемости реципиента. Дискутабельным остается вопрос о влиянии ЗПТ на остаточную функцию почек, в связи с чем, отсутствует однозначное мнение об оптимальном времени начала его проведения, поэтому нередко в клинической практике применяется отсроченный принцип начала гемодиализа [42, 66, 123].

Целью данного исследования является совершенствование тактики периоперационного ведения пациентов при трансплантации печени. Задачи исследования:

1. Изучить в эксперименте изменения показателей гемодинамики животных при трансплантации печени и выявить наиболее травматичные этапы оперативного вмешательства.

2. Определить наиболее важные факторы, влияющие на гемодинамику больных при аллотрансплантации печени, а также тактику коррекции этих изменений.

3. Оценить эффективность использования различных схем инфузионно-трансфузионной терапии у пациентов во время трансплантации печени.

4. Определить преимущества и недостатки проведения вено-венозного шунтирования (ВВШ) при трансплантации печени.

5. Разработать тактику нутриционной поддержки пациентов, которым проведена трансплантация печени.

6. Разработать тактику ведения больных с развившейся острой почечной недостаточностью в послеоперационном периоде.

Научная новизна:

Изучены основные параметры центральной гемодинамики в эксперименте на собаках при трансплантации печени.

Определены основные предпосылки интраоперационных нарушений гемодинамики при трансплантации печени.

Установлена эффективность и внедрено в практику использование эритроцитарной массы от трупного донора при трансплантации печени. Исследована эффективность аУП рекомбинантного фактора при трансплантации печени.

Острая почечная недостаточность у больных с гепаторенальным синдромом после трансплантации печени имеет благоприятный прогноз при своевременном использовании методов заместительной почечной терапии.

Экстракорпоральные методы оказывают выраженный лечебный эффект по детоксикации организма и коррекции гомеостаза, являются средствами неотложной помощи после трансплантации печени.

Проведен анализ результатов применения глутамина после трансплантации печени.

Практическая значимость.

Применение результатов исследования позволило прогнозировать особенности проведения анестезии в зависимости от исходных нарушений у пациентов с декомпенсированным циррозом печени. Внедрение в практику умеренной гемодилюции и применение отмытых эритроцитов полученных от донора печени обеспечило оптимизацию инфузионно-трансфузионной терапии при трансплантации печени. Выявлены преимущества выполнения трансплантации печени без применения вено-венозного обхода.

Внедрение унифицированной схемы питательной терапии, разработанная в результате исследования тактика заместительной почечной терапии позволили снизить риск развития осложнений в послеоперационном периоде и улучшить результаты лечения.

Результаты исследования позволили повысить качество анестезии и интенсивной терапии при трансплантации печени.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 34 печатные работы, в том числе 14 статей в центральной печати.

Благодарности

Благодарю за предоставленную возможность проведения данной работы администрацию НИИ СП им.Н.В. Склифосовского и лично Директора института профессора Хубутию М.Ш.

Автор выражает искреннюю благодарность сотрудникам центра трансплантации печени, лаборатории экспериментальной патологии за повседневную, неоценимую помощь в проведении настоящего исследования. Особую признательность хочу выразить научным консультантам представленной работы д.м.н. профессору Чжао Алексею Владимировичу и д.м.н. профессору Тимербаеву Владимиру Хамидовичу.

Заключение

Трансплантация печени является единственным радикальным z' методом лечения больных с декомпенсированным циррозом печени, опухолевыми поражением на фоне цирроза и фульминантной печеночной недостаточностью. Прогресс хирургической техники, улучшение качества консервирующих растворов донорской печени и разработка лекарственных средств, позволяющих эффективно проводить иммуносупрессивную терапию, привели к улучшению результатов трансплантации печени (80-90% реципиентов выживают в течение года после операции). При этом ОТП является одной из самых сложных операций в современной хирургии.

Пациенты, находящиеся в Листе ожидания имеют физический статус (3, 4 по классификации ASA). Состояние декомпенсированного цирроза проявляется желтухой, диуретикорезистентным асцитом, энцефалопатией, кожным зудом, кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода, повышенной утомляемостью с потерей трудоспособности, коагулопатией, гепаторенальным синдромом. Больные находятся дома или в стационаре в случае декомпенсации цирроза (кровотечение, прогрессирование печеночной энцефалопатии, резистентный асцит, развитие острой печеночной недостаточности на фоне хронической и пр.).

Следует отметить, что операция выполняется экстренно и часто в ночное время. Это обусловлено тем, что выполнение ОТП зависит от наличия донорского органа, и результаты операции зависят от времени холодовой ишемии трансплантата. Риск дисфункции трансплантированного органа в послеоперационном периоде снижается при минимальном времени нахождении донорского органа в консервирующем растворе и, в связи с этим, операция начинается экстренно, сразу после получения информации от донорской бригады о качестве донорской печени. Изъятие органа осуществляется у донора с установленным диагнозом «смерть мозга» и сохраненной сердечной деятельностью, время операции составляет 2-3 часа.

Анестезиолог осматривает реципиента при постановке его в лист ожидания, а также накануне трансплантации печени. Обращают внимание на системные нарушения, которые могут повлиять на исход операции и являются противопоказанием к выполнению трансплантации печени. К ним относятся: тяжелая степень легочной гипертензии, гипотония на фоне тяжелой сердечной недостаточности, уровень сознания 3 балла по шкале Глазго при фульминантной печеночной недостаточности. Гидроторакс, приводящий к дыхательной недостаточности, резистентный асцит, недостаточность питательного статуса, анемия требуют назначения корригирующей терапии. Лечение бактериальных осложнений цирроза печени следует проводить до трансплантации печени. Для определения очередности трансплантации печени в Листе ожидания применяют оценку тяжести состояния пациента по шкале Чайлда-Пью и индексу MELD.

Нарушение синтетической функции печени приводит к снижению уровня альбумина и факторов свертывания в плазме крови. Гипоальбуминемия вызывает увеличение асцита и периферических отеков и корригируется введением 10% или 20% раствора альбумина. Снижение уровня коагуляционных факторов, количественный и качественный дефицит тромбоцитов составляют две главные причины нарушений в системе гемостаза у пациентов с хроническими заболеваниями печени. Увеличение селезенки, обусловленное портальной гипертензией, а также снижение синтеза тромбопоэтина, является причиной тромбоцитопении. У ряда больных может наблюдаться повышенное разрушение тромбоцитов, обусловленное появлением антитромбоцитарного иммуноглобулина, который выявляется в 88% случаев при циррозе печени в исходе вирусного гепатита Сив 47% случаев, когда причиной цирроза является вирусный гепатит В. При циррозе в стадии С по классификации Чайлда-Пью, отмечается нарушение агрегационной функции тромбоцитов.

Уровень гемоглобина снижен вследствие нарушения гемопоэза, эпизодов желудочно-кишечных кровотечений и увеличения селезенки. Гипонатриемия, гипокалиемия и гипомагнезиемия регистрируются при лабораторном мониторинге вследствие диуретической терапии, вторичного альдестеронизма и дисфункции почек. Функция почек остается нормальной у большинства пациентов с хроническими заболеваниями печени. В то же время часто регистрируется преренальная дисфункция почек, причиной которой является напряженный асцит и агрессивное назначение диуретиков. Острый тубулярный некроз может развиться у пациентов с острой печеночной недостаточностью и сепсисом. Декомпенсированный цирроз печени часто сопровождается гепаторенальным синдромом. При этом печеночная дисфункция приводит к нарушению функции почек вследствие вазоконстрикции почечных артерий и сопутствующей внепочечной вазодилятации. ГРС излечивается после ортотопической пересадки печени при условии адекватного функционирования трансплантата. Однако, в зависимости от длительности и тяжести ГРС, регресс гепаторенального синдрома наступает не сразу после операции и не всегда бывает полным.

Функция сердечно-сосудистой системы обычно сохраняется стабильной при отсутствии сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, но ухудшается при декомпенсации цирроза печени. Цирроз печени приводит к нарушению микроциркуляторной функции с образованием артериовенозных шунтов, увеличению сердечного выброса, снижению периферического сопротивления сосудов. Высокий сердечный выброс является одним из признаков декомпенсации хронического заболевания печени и может быть предвестником летальности в дооперационном периоде при развитии левожелудочковой недостаточности. Левожелудочковая недостаточность является причиной высокой интраоперационной летальности и в большинстве случаев является противопоказанием к трансплантации печени. Среднее давление в легочной артерии меньше 40 мм рт.ст. поддерживает нормальную функцию правого желудочка и не увеличивает риск оперативного вмешательства. Пациенты должны быть тщательно обследованы на наличие коронарной болезни в дооперационном периоде. Известно, что пациенты с ишемической болезнью сердца подвержены высокому периоперационному риску при трансплантации печени, 3-х летняя летальность в этой группе составляет 50% без проведения аортокоронарного шунтирования. Эхокардиография является методом выбора при диагностике легочной гипертензии при обследовании пациента.

Нарушение дыхательной системы может быть обусловлено несколькими причинами. Увеличение объема живота, обусловленное асцитом, приводит к снижению легочного объема и является причиной вентиляционно-перфузионных нарушений. Бронхиальная астма, бактериальная пневмония и гидроторакс менее частые причины нарушения функции легких у пациентов с циррозом печени. Гепатопульмонарный синдром может развиваться в результате патофизиологических механизмов различной тяжести. Нарушение диффузии-перфузии связано с физиологическим шунтированием крови и снижением диффузии углекислого газа. Эти изменения возникают вследствие дилятации легочных капилляров и высоким потоком крови в капиллярах.

Фульминантная печеночная недостаточность и терминальная декомпенсация хронических заболеваний печени, в большинстве случаев приводит к развитию полиорганной недостаточности. У этих пациентов обычно определяются тяжелые нарушения в системе гемостаза, энцефалопатия 3-4 степени с отеком мозга. Увеличение внутричерепного давления является характерным симптомом острой печеночной недостаточности с энцефалопатией. Это может быстро приводить к фатальной компрессии ствола головного мозга при неадекватном лечении. Сепсис может быть труден для диагностики при терминальной печеночной недостаточности. В то же время лихорадка, гипотензия, применение высоких доз вазопрессоров для поддержания артериального давления указывают на наличие септического процесса. Сепсис является противопоказанием для выполнения трансплантации.

Трансплантация печени может выполняться как с использованием вено-венозного шунтирования, так и без применения искусственного кровообращения. При использовании вено-венозного шунтирования выполняется мобилизация печени и относящихся к ней структур: общий желчный проток, печеночная артерия, портальная вена и нижняя полая вена. Нижняя полая вена пережимается на уровне диафрагмы и выше почечных вен- это начало беспеченочного этапа. Печень реципиента удаляется вместе с печеночными венами и ретропеченочным отделом нижней полой вены. До момента полной мобилизации печени подключается вено венозное порто-феморально-аксиллярное шунтирование. Донорская печень извлекается из консервирующего раствора и помещается в печеночную ямку, накладываются анастомозы с надпеченочным и подпеченочным отделами нижней полой вены и формируется анастомоз с воротной веной. После завершения формирования анастомозов с нижней полой и воротной венами, венозные зажимы удаляются, и начинается этап венозной реперфузии, кровоток в донорской печени восстанавливается, затем накладывается анастомоз с печеночной артерией и желчеотводящий анастомоз. Желчеотводящий анастомоз выполняется в варианте холедохо-холедохо анастомоза, конец в конец или холедохоеюноанастомоза с изоляцией петли тощей кишки по Ру. Это определяется анатомией желчных протоков реципиента.

Вено-венозное шунтирование не применяется в том случае, когда гепатэктомия выполняется с сохранением ретропеченочного отдела нижней полой вены, при такой технике выполнения трансплантации кровоток по нижней полой вене сохраняется во время всего беспеченочного этапа и при наложении каво-кавального и порто-портального анастомозов производится боковое отжатие нижней полой вены. К настоящему времени в доступной литературе не сложилось единого мнения в отношении преимуществ или недостатках различных методик выполнения трансплантации печени. Основным методом анестезии является сбалансированная анестезия на основе ингаляционных анестетиков изофлюрана или севофлюрана. Изофлюран или севофлюран используется в режимах низкого потока Уровень 1-1,3 МАК изофлюрана или севофлюрана поддерживает адекватный уровень анестезии, снижение альвеолярной концентрации анестетика необходимо при эпизодах гипотонии. Закись азота обычно не используется.

Компонентами анестезии являются наркотический аналгетик. фентанил, седативный препарат мидазолам, недеполяризующие мышечные релаксанты атракуриум или цис- атракуриум. Мидазолам используется для избежания случаев интраоперационного пробуждения. Атракуриум и цис- атракуриум не обладает кардиодепрессивными эффектами и их период полувыведения не зависит от функции печени. Использование недеполяризующих мышечных релаксантов средней продолжительности действия позволяет осуществлять раннюю экстубацию пациентов в послеоперационном периоде. Эта методика анестезии обеспечивает адекватный уровень анестезии в течение длительного периода.

Актуальными остаются вопросы изучения и коррекции интраоперационного гемостаза, выбора объема и компонентов инфузионно-трансфузионной терапии. Нарушения системы гемостаза, которые определяются у пациентов до трансплантации печени, прогрессируют в интраоперационном периоде. В беспеченочном периоде, который может достигать 120 мин., факторы свертывания не синтезируются и, соответственно, их уровень снижается. Гепарин, применяемый во время изъятия и консервации донорской печени (в среднем 25000 ед.), частично поступает в систему кровообращения во время венозной реперфузии трансплантата. Кроме того, донорская печень является источником большого количества тканевого активатора плазминогена, а низкий уровень его ингибитора способствует активации фибринолиза.

Влияние медиаторов воспаления и секвестрация тромбоцитов в пересаженной печени приводит к дисфункции тромбоцитов и снижению их количества после реперфузии.

Совершенствование хирургической техники и анестезиологического пособия, условий консервации трансплантата позволили снизить время выполнения вмешательства и среднюю кровопотерю в интраоперационном периоде, однако, и, в настоящее время, одной из прогностически значимых проблем остается снижение кровопотери. В настоящее время гелофузин и среднемолекулярные ГЭК являются оптимальными коллоидными растворами при массивной кровопотере. Эти плазмозамещающие средства обладают хорошим контролируемым волемическим эффектом в течение 3-4 часов, не влияют на коагуляцию и функцию почек. По данным литературы, гелофузин не кумулируется - максимально допустимая суточная доза составляет 200 мл/кг. Крахмалы 6% и 10 % концентрации (200\0.5 и 130\0,4) имеют преимущества перед декстранами и желатинами в условиях повышенной сосудистой проницаемости.

Установленным является факт того, что переливание донорских компонентов крови сопровождается риском инфицирования реципиента вирусными гепатитами, цитомегаловирусом, а также возможностью тромбоза артериального анастомоза. Больные циррозом адаптированы к анемии, даже снижение уровня гемоглобина до бОг/л компенсируется увеличением сердечного выброса, смещением кривой диссоциации оксигемоглобина вправо при метаболическом ацидозе и повышением уровня 2,3-дифосфоглицерата.

Свежезамороженную плазму (СЗП) следует назначать только для коррекции клинических проявлений коагулопатии. СЗП обязательно использовать в течение беспеченочного периода под контролем активированного времени свертывания крови. Это обусловлено снижением факторов коагуляции и фибринолизом. Обьем инфузии СЗП увеличивается при нарастании клинических признаков коагулопатии.

В настоящее время широко применяется техника реинфузии отмытых аутоэритроцитов, которая позволяет снизить объем используемых аллогенных компонентов донорской крови на 60%.

К настоящему времени у исследователей не сложилось единого мнения в отношении необходимости использования апротинина при трансплантации печени. В октябре 2007 года в США организация FDA (Food and drug administration) рекомендовала исключить из назначений апротинин у кардиохирургических пациентов. Эти рекомендации появились после анализа результатов- в коронарной хирургии, показавшие увеличение летальности при использовании апротинина. Данные об увеличении летальности после использования апротинина у кардиохирургических пациентов предполагают осторожное использование этого препарата при трансплантации печени.

Рекомбинантный фактор Vlla, разработанный на основе метода генной инженерии, успешно применяется для лечения больных с ингибиторной формой гемофилии. Механизм его действия, основан на активации системы гемостаза непосредственно в месте повреждения тканей. Однако, до' сих пор механизм действия препарата остается до конца не раскрытым и отсутствуют четкие данные об условиях использования препарата и противопоказания к применению.

Анализ литературных данных показал, что актуальными остаются вопросы изучения и коррекции изменений показателей системной гемодинамики в интраоперационном периоде. Нарушения системной гемодинамики могут быть обусловлены различными причинами. Общая анестезия и гипокальциемия способствуют развитию гипотонии, как ответной реакции сердечно-сосудистой системы. Должная интерпретация изменений показателей преднагрузки представляет определенные сложности, так как эти изменения могут быть обусловлены как блокированием венозного возврата при хирургических манипуляциях, так и некоррегированной гиповолемией. В беспеченочном периоде при использовании вено-венозного шунтирования возможно снижение сердечного выброса от 40-50% до 2030%, который проявляется гипотонией. Венозная реперфузия трансплантируемой печени обычно вызывает снижение частоты сердечных сокращений, сердечного выброса и общего периферического сопротивления сосудов. Гипотензия развивается вследствие артериальной вазодилятации, при этом сердечный выброс может оставаться неизменным, что связано с поступлением в кровоток медиаторов воспаления из донорской печени. Показатели гемодинамики позволяют стабилизировать введение хлористого кальция до момента реперфузии, а также атропина и болюсное введение небольших доз вазопрессоров после реперфузии. Описаны случаи преходящей легочной гипертензии после реперфузии, которые I сопровождались увеличением центрального венозного давления и давления заклинивания легочных капилляров. В тяжелых случаях (среднее давление в* легочной артерии >50 мм рт ст) высока вероятность развития правожелудочковой недостаточности (ПЖН), летальность при этом достигает 80%. Кроме того, причиной развития сердечно-сосудистой недостаточности может быть воздушная эмболия. В связи с этим, поддержание положительного центрального венозного давления на всех этапах операции является необходимым условием профилактики этого грозного осложнения.

Анализируя вышеизложенное, можно предположить, что выявление факторов, влияющих на системную гемодинамику в интраоперационном периоде требует дальнейших исследований.

Метаболические нарушения, связанные с дисфункцией печени в ближайшем послеоперационном периоде ставит перед клиницистами ряд проблем. Известно, что в послеоперационном периоде у этой группы пациентов развивается синдром гиперметаболизма-гиперкатабализма вследствие операционной травмы и применения кортикостероидов.

В послеоперационном периоде возможно использовать и парентеральное питание, вводить питание через назоэнтеральный или назогастральный зонд, а также использовать пероральное кормление (метод sipping в англоязычной литературе) стандартными смесями для питания. Печеночная энцефалопатия диктует необходимость поиска решения задачи нутриционной поддержки посредством применения специальных смесей.

Большинство исследователей сходятся во мнении, что в послеоперационном периоде парентеральное и энтеральное питание должны органично дополнять друг друга, а не противопоставляться, тем более что специальные смеси, имеющие органотропную направленность доступны только для парентерального варианта питания. Бесспорным остается факт, что в целом энтеральное зондовое питание оказывает положительное воздействие на организм пациента, приводящее к улучшению состояния, однако при этом не следует забывать, что этот вид питания может быть не только малоинвазивным методом интенсивной терапии, но и, при определенных обстоятельствах, достаточно агрессивным. Наиболее серьезным потенциальным осложнением энтерального питания является аспирация.

Энтеральное питание у больных в критических состояниях может оказаться весьма проблематичным из-за случайного удаления зонда, возникновения аспирации и диареи, пареза желудочно-кишечного тракта и рвоты, а также механической непроходимости зондов.

Принимая во внимание, что назначение энтерального питания через зонд не представляет собой малоинвазивную манипуляцию, необходимо разумно подумать о сроках, объемах назначения искусственного питания в каждом конкретном случае, учитывая тяжесть состояния больного и его энергетические потребности.

В последние годы большое внимание уделяется применению фармаконутриентов в клиническом питании у больных в послеоперационном периоде. Имеются данные, что применение глутамина, как компонента парентерального питания, улучшает результаты лечения и выживаемость у больных, находящихся в отделение интенсивной терапии. Однако, специальных исследований о влиянии глутамина на послеоперационный период у больных с трансплантированной печенью не проводились. В связи с этим, целесообразным является комплексное изучение влияния этого препарата на течение послеоперационного периода при ОТП.

По данным разных авторов, острая почечная недостаточность развивается в 5-50% после трансплантации печени. Наиболее высокий риск развития почечной недостаточности отмечен при тяжелой дисфункции печени, как правило, являющейся следствием тяжелого гипоксического повреждения трансплантата.

Интраоперационное снижение артериального давления вследствие кровопотери или реперфузионного синдрома, назначение нефротоксичных препаратов (циклоспорин, програф), большой объем удаляемой асцитической жидкости, дисфункция трансплантата в ближайшем послеоперационном периоде - основные причины развития почечной недостаточности.

До настоящего времени в литературе встречаются неоднозначные сведения об эффективности диализных методов лечения острой почечной недостаточности (ОПН) после ортотопической трансплантации печени (ОТП). Так, по мнению ряда авторов, необходимость проведения заместительной почечной терапии (ЗПТ) после ОТП является плохим прогностическим признаком выживаемости реципиента. Дискутабельным остается вопрос о влиянии ЗПТ на остаточную функцию почек, в связи с чем, отсутствует однозначное мнение об оптимальном времени начала его проведения, поэтому нередко в клинической практике применяется отсроченный принцип начала гемодиализа.

Коррекция гемодинамических нарушений, а также должная интерпретация причин их развития является одной из важных задач анестезиолога в ходе трансплантации печени и, несмотря на большое количество исследований, посвященных этой проблеме, до настоящего времени, изучение этих вопросов является актуальным. Исходя из этого, перед внедрением трансплантации печени в< клинику намт было выполнено экспериментальное исследование у собак, которое было" направлено' на изучение изменений показателе» центральной, гемодинамики и определение тактики анестезиологического пособия' на различных этапах трансплантации печени. Ортотопическая аллотрансплантации печени была выполнена 12' 1 беспородным собакам, весом 19±3кг. Все собаки перенесли ортотопическую трансплантацию печени.

Установлено, что гемодилюция • в объеме 8±2 мл/кг в- начале оперативного» вмешательства позволяла достигать оптимальных значений ЦВД и ДЗЛК и не влияла на систему гемостаза. Увеличение емкости сосудистого русла, улучшение микроциркуляции и включение в кровообращение ранее депонированных объемов^ крови способствовало' стабильности системной гемодинамики. Этот факт" позволяет утверждать, 'что-использованная тактика инфузионной терапии являлась эффективной в условиях проводимого экспериментального исследования1. Главной-причиной эпизодов нестабильности системной« гемодинамики^ на добеспеченочном этапе операции в-экспериментальном, исследовании- являлось блокирование венозного возврата при хирургических манипуляциях, что не требовало проведения дополнительной терапии, при этом важным моментом являлся постоянный контакт с оперирующими хирургами. Временное прекращение активного хирургичесого вмешательства приводило' к нормализации показателей- системной гемодинамики. Следует отметить, что у животных не было цирроза печени и его проявлений (портальной гипертензии, асцита, гепаторенального синдрома). Их исходное состояние не требовало коррекции электролитных расстройств, отсутствовали нарушения в системе гемостаза и добеспеченочный период не сопровождался массивной кровопотерей.

Беспеченочный период выполнялся с использованием вспомогательного кровообращения и при адекватном потоке по шунтирующим магистралям не приводил к критическим сдвигам показателей системной гемодинамики.

Однако,' подключение обходного шунтирования сопровождалось увеличением давления в малом круге кровообращения, ЦВД и ДЗЛК, а также снижением СИ на 18%. Снижение темпа инфузионной терапии с 8 до 3 мл/кг/час способствовало профилактике перегрузки малого круга кровообращения и не влияло на АД.

Венозная реперфузия печени сопровождалась значимыми изменениями показателей гемодинамики. При этом установлено, что нестабильность гемодинамики обусловлена значимым снижением ИОПСС и ЛСС. Эти изменения диктовали необходимость использования кардиотонических и сосудосуживающих средств при венозной реперфузии трансплантата. В 50% экспериментальных случаев стабилизация деятельности сердечно-сосудистой системы требовала применение допмина и мезатона, в остальных случаях системная гемодинамика самостоятельно восстанавливалась до нормальных значений. Венозная реперфузия не приводила к длительной гипотонии или остановке сердечной деятельности, что свидетельствует об эффективности терапии вазопрессорами.

Следует отметить, что использование крови донора печени после венозной реперфузии способствовало коррекции кровопотери и нарушений в системе гемостаза. Этот положительный опыт предопределил продолжение исследований в клинической практике. В доступной литературе мы не нашли подобных исследований.

Следует подчеркнуть, что экспериментальное исследование проводилось до начала клинической работы и, несомненно, полученный опыт проведения трансплантации печени и анестезиологического пособия при этой одной из сложнейших операций в хирургии имел большое практическое значение для хирургов, анестезиологов и среднего медицинского персонала.

Экспериментальное исследование у собак показало, что наиболее значимые изменения у реципиента возникают после венозной реперфузии трансплантированной печени. Реперфузионный синдром - комплекс реакций тканей организма на восстановление кровотока в ишемизированном органе. Репер фузионный синдром влияет как на функционирование трансплантата, так и на общий исход операции при трансплантации печени. При этом из трансплантата высвобождается большое количество продуктов метаболизма, которые воздействуют, прежде всего, на сердечно-сосудистую систему реципиента. Кроме того, значительные изменения происходят в самом трансплантате и, несмотря на значительные успехи при выполнении трансплантации печени, состояние, называемое первично нефункционирующим трансплантатом (ПНТ), развивается в 2-23% и в большинстве случаев приводит к смерти пациента. Исходя из вышесказанного, актуальной задачей является поиск лекарственных средств, которые влияют на различные участки патофизиологической цепи реперфузионных повреждений, при этом, снижают степень реперфузионных повреждений.

Ортотопическая трансплантация печени была выполнена по поводу различных диффузных поражений печени. Все операции проводились в экстренном режиме. Наиболее частым показанием для трансплантация печени являлся цирроз печени в исходе вирусного гепатита В или С (35%), цирроз вирусной этиологии в сочетании с гепатоцеллюлярным раком (16%), первичный билиарный цирроз (ПБЦ) (16%). Кроме того, первичный склерозирующий холангит (ПСХ), болезнь Вильсона-Коновалова, этанолиндуцированный, аутоиммунный, вторичный билиарный, криптогенный циррозы и синдром Бадда-Киари являлись показаниями для выполнения ОТП. Показанием для ретрансплантации печени (4%) являлось формирование вторичного билиарного цирроза трансплантата, вследствие билиарных осложнений.

После индукции в анестезию и интубации трахеи всем пациентам осуществляли пункцию и катетеризацию подключичной вены справа, а также внутренней яремной вены справа. В подключичную вену устанавливали 2-х или 3-х просветный катетер. Внутреннюю яремную вену катетеризировали интродьюсером 8F (с дополнительным портом для проведения инфузионной терапии) через который в легочную артерию устанавливали термодилюционный катетер размером 7,5F фирмы Baxter или Edwards Lifesciences. Таким образом, 4 или 5 венозных доступа позволяли быстро и эффективно проводить ИТТ. Кроме того, при массивной кровопотере применяли устройство с возможностью создавать давление на пластиковый контейнер до 200 мм рт.ст для быстрой инфузии трансфузионных сред.

Премедикация у пациентов осуществлялась путем внутримышечного введения мидазолама (5-10 мг). Всем пациентам проводили деконтаминацию кишечника. С этой целью перорально назначали дифлюкан 150мг и гентамицин 160мг. Перед индукцией в анестезию внутривенно вводили Н2 блокаторы. Все операции были проведены в условиях сбалансированной общей анестезии: индукция - пропофол (1,4±0,3 мг/кг), фентанил (2,85+0,52 мкг/кг); миорелаксация: цисатракуриум бесилат (тракриум) (85,7 ± 12,63 мкг/кг) или нимбекс (цис-атракуриум) (0,55 + 0,12 мг/кг). После индукции в анестезию начинали ингаляцию (0,8-1,5 об%) изофлюрана или севофлюрана (1,0-2,5 об%). Для профилактики гипотермии с начала операции производили согревание пациентов. С этой целью использовали 2 системы внешнего обогрева: Tropi-Cool (Zimmer, США), состоящую из 2-х матрасов, в которых циркулировала вода, нагретая в блоке системы до температуры 37°С, и WarmTouch (Mallinckrodt Medical, Ирландия), состоящую из полого одеяла специальной формы, которое нагревалось подаваемой из блока системы струёй нагретого до 38-42°С воздуха. При выполнении вено-венозного шунтирования применяли магистрали Medtronic (США), оснащенные теплообменником.

В ходе операции нами, проанализированы изменения в показателях центральной и периферической гемодинамики в интраоперационном периоде у пациентов с и без использования вено-венозного шунтирования, а также проведен анализ интраоперационной поддержки функции сердечнососудистой системы при трансплантации трупной печени. В добеспеченочном и беспеченочном периоде у 28 (28%) пациентов для поддержания показателей гемодинамики в нормальных значениях требовалось использование допмина в дозе 5-1 Омкг/кг/мин. У 11(11%) из этих пациентов, когда поддерживающая доза допмина превышала 12мкг/кг/мин, дополнительно применяли норадреналина в дозе 5-10нг/кг/мин. Показанием для назначения кардиотоников являлось снижение системного АД ср.<60мм рт. ст.

Результаты нашего исследования свидетельствуют, что цирроз печени сопровождается гипердинамическим типом кровообращения, приводит к увеличению СВ и СИ, низкое общее сопротивление сосудов и легочное сопротивление сосудов. Следует отметить, что при дооперационном обследовании ни у одного из пациентов не было выявлено ишемической болезни сердца и тяжелой легочной гипертезии (АДср.>40 мм рт.ст.), которые по данным литературы, являются причиной высокой интраоперационной летальности.

Высокий сердечный выброс являлся реакцией организма на снижение сосудистого тонуса и позволял поддерживать системное АД в пределах нормальных значений как в 1, так и во 2 группах. Очевидно, что в дооперационном периоде декомпенсация хронического заболевания печени являлась более выраженной в 1 группе. На это указывали более низкие значения показателей ОПСС и JICC и высокого сердечного выброса. Обращает на себя внимание выявленная высокая степень корреляционной зависимости между гепаторенальным синдромом и необходимостью назначением симпатомиметиков в добеспеченочном этапе операции. Снижение ОПСС и ЛСС сопровождалось прогрессивным снижением системного АД в добеспеченочном и беспеченочном периоде у 28% пациентов, отсутствие положительного эффекта от проводимой инфузионной терапии диктовало необходимость назначения вазопрессоров. Эти изменения объясняются хирургической травмой, действием анестезии, увеличением эндотелиальной продукции окиси азота и простациклина и, как свидетельствуют наши результаты, сопутствующий гепаторенальный синдром влияет на необходимость назначения кардиотоников. Венозная реперфузия сопровождалась значительными изменениями показателей гемодинамики у 70% пациентов. Очевидно, что эти изменения связаны в большей степени с реперфузионным синдромом (РС), который начинается при включении кровотока в трансплантированной печени, при этом из трансплантата высвобождается большое количество продуктов метаболизма, которые воздействуют, прежде всего, на сердечно-сосудистую систему реципиента. Известно, что активация купферовских клеток, выброс медиаторов воспаления, дисфункция митохондрий, нарушение баланса кальция, повреждение эндотелия свободными радикалами влияет на развитие реперфузионного синдрома.

Послебеспеченочный период оперативного вмешательства сопровождался постепенной нормализацией общего периферического сопротивления сосудов, что позволило отменить терапию симпатомиметиками в большинстве наблюдений. Устранение портальной гипертензии приводило к постепенному восстановлению сосудистого тонуса в течение 3-5 часов после венозной реперфузии и способствовало снижению потребности в использовании норадреналина и допмина. Кроме того, известно, что после восстановления кровоснабжения трансплантата происходит быстрое снижение уровня глюкагона — мощного вазодилятатора, высокий уровень которого определяется при циррозе печени. Отсутствие различий в показателях системной гемодинамики при сравнении в группах в послебеспеченочном периоде позволяет утверждать, что причиной нестабильной гемодинамики в ходе этого этапа вмешательства является дисфункция трансплантата и проявления постреперфузионного синдрома.

До настоящего времени не существует унифицированного подхода к выбору техники операции с или без использования вено-венозного шунтирования. Исходя из этого, нами были проанализированы результаты выполнения трансплантации печени при использовании разных подходов. Результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что стабильное перфузионное давление, которое обеспечивает ВВШ, позволяет удлинять беспеченочный период, при этом, функции почек и сердца сохраняются стабильными. В то же время, увеличение времени беспеченочного периода удлиняет время холодовой ишемии трансплантируемой печени, при этом, несомненно, возрастает риск дисфункции трансплантата в послеоперационном периоде.

Снижение температуры тела отрицательно влияет на систему гемостаза и функцию сердечно-сосудистой системы. Как показали наши результаты, ВВШ с теплообменником позволяет согреть пациента до нормальной температуры в течение короткого промежутка времени. При этом снижение температуры тела у пациентов без использования ВВШ составляет 0,5-1,5 градусов от начала операции к моменту венозной реперфузии печени, несмотря на применение водяных матрасов и термообдува.

Нами не было зарегистрировано интраоперационной смертности вследствие сердечной недостаточности у исследованных пациентов. Также не было выявлено различий в частоте нарушения функции почек при применении ВВШ и без него. Наиболее серьезные возможные осложнения при проведении ВВОШ - воздушная эмболия и тромбоэмболия ветвей легочной артерии. В нашем исследовании в 1(4%) случае зарегистрирован тромбоз системы шунта, вероятной причиной которого являлась канюля возврата крови диаметром 12Б (4 мм), которая не обеспечивала адекватного потока крови. Это не повлияло на исход операции, которая удачно завершилась без вспомогательного кровообращения. ВВОШ с потоком крови 1,5-4 л/мин является адекватным для поддержания кровотока в течение беспеченочного периода длительностью от 80 до ЗООмин.

Техника гепатэктомии с сохранением ретропеченочного отдела нижней полой вены является прогрессивной в виду снижения времени беспеченочного периода, а также оперативного вмешательства, отсутствием возможных осложнений как общих, так и местных, связанных с канюляцией сосудов и вспомогательным кровообращением. Не мало важным является тот факт, что снижаются общие затраты на трансплантацию печени. Так, к примеру, стоимость расходных материалов для выполнения ВВШ в настоящее время составляет около 100 тыс. рублей.

Результаты нашего исследования свидетельствуют, что трансплантация печени без ВВШ позволяет снизить время оперативного вмешательства, беспеченочного периода и расходы на выполнение оперативного вмешательства. В тоже время, возможность подключения ВВОШ должна быть при каждой трансплантации печени. Это обусловлено тем, что в некоторых случаях выполнения операции невозможно без полного перерыва кровообращения в системе нижней полой вены на этапе гепатэктомии.

Представленные в работе результаты свидетельствуют о том, что характерными изменениями в коагулограмме у пациентов перед трансплантацией печени является увеличение протромбинового времени и АЧТВ, тромбоцитопения и снижение агрегации тромбоцитов. При этом показания для переливания компонентов донорской крови возникали в ходе операции, обусловленные кровопотерей и коагулопатией. Изменения в системе гемостаза во время беспеченочного периода обусловлены отсутствием синтетической, детоксикационной и элиминационной функции печени. После включения печёночного трансплантата в кровоток, нарушения гемостаза определяются состоянием реципиента, качеством пересаженного органа, степенью реперфузионного синдрома, выделением экзогенного 1 гепарина из донорской печени. Нарушения в системе гемостаза являются одной из главных причин, способствующих развитию интраоперационной кровопотери при трансплантации печени. Кровопотеря в большинстве наблюдений развивалась при мобилизации и удалении печени в добеспеченочном периоде, а в беспеченочном периоде и на этапе венозной реперфузиии прогрессировали гипокоагуляционные нарушения. Следует подчеркнуть, что 52% ОТП были выполнены без переливания аллогенной эритроцитарной массы и 5 % без переливания СЗП. Как сидетельствуют наши результаты, гемодилюция до начала оперативного вмешательства, аппаратная реинфузия крови, использование отмытых эритроцитов донора печени и применение активированного рекомбинантного VII фактора снижали потребность в компонентах донорской крови.

Гемодилюцией гидроксиэтилкрахмалом 7мл/кг является более эффективным объемом для снижения потребности в аллогенных эритроцитах. Гемодилюция 15 мл/кг увеличивает общий объем кровопотери, потребность в назначении эритроцитарной массы. Согласно полученным данным, ЦВД и ДЗЛК в группе с большим объемом гемодилюции способствовали повышению кровоточивости на этапе гепатэктомии и влияли на общую кровопотерю и потребность в назначении аллогенных эритроцитов. При этом следует подчеркнуть, что исследованные режимы инфузионной терапии не влияли на гемодинамическую стабильность пациентов на этапе мобилизации и удаления печени реципиента.

Аппаратная реинфузия отмытых аутоэритроцитов является обязательной для использования методикой при трансплантации печени. В нашем исследовании реинфузия применялась в 98% случаях и позволяла не применять или значительно снизить использование аллогенных эритроцитов. Возврат отмытых эритроцитов сопровождался снижением уровня ионизированного кальция в крови, что требовало дополнительного болюсного введения 10% раствора хлористого кальция 5-10мл на каждые 150-200 мл. Причиной снижения уровня кальция являлся цитрат, используемый в качестве антикоагулянта при отмывании эритроцитов. Других побочных эффектов при реинфузии крови не определялось.

Результаты нашего исследования свидетельствуют, что эритроцитарная масса донора печени эффективна при коррекции кровопотери и также позволяет значительно снизить использование аллогенных эритроцитов. ЭМ, полученная от донора органа, сохраняет терапевтическую эффективность, переливаемые эритроциты жизнеспособны и выполняют кислородтранспортную функцию.

Наш опыт свидетельствует о высокой эффективности применения РФ Vila после венозной реперфузии трансплантата и при коагулопатических кровотечениях. Следует отметить, что, высокая стоимость препарата не позволяет рекомендовать его профилактическое назначение для предупреждения кровотечений, так как использование СЗП позволяет добиться того же эффекта. В то же время, крайне важно наличие в арсенале анестезиолога РФ Vila в качестве резервного препарата. При коагулопатических кровотечениях РФ Vila является препаратом выбора. Остановка кровотечения после применения активированного фактора и как результат отказ от хирургических методов лечения в послеоперационном периоде является подтверждением этого заключения. Наш опыт свидетельствует о высокой эффективности применения РФ Vila после венозной реперфузии трансплантата и при коагулопатических кровотечениях. Следует отметить, что, высокая стоимость препарата не позволяет рекомендовать его профилактическое назначение для предупреждения кровотечений, так как использование СЗП позволяет добиться того же эффекта. В то же время, крайне важно наличие в арсенале анестезиолога РФ Vila в качестве резервного препарата. При коагулопатических кровотечениях РФ Vila является препаратом выбора. Остановка кровотечения после применения активированного фактора и как результат отказ от хирургических методов лечения в послеоперационном периоде является подтверждением этого заключения.

После операции тяжесть исходного состояния реципиентов донорской печени, травматичность и длительность оперативного вмешательства, состояние донорского органа в сочетании с необходимостью иммуносупрессивной терапии определяли специфику ведения данного контингента больных.

В течение первых двух недель после ОТП клинический, биохимический, коагулогический и иммунологический анализы крови выполнялись ежедневно, далее 2 раза в неделю. Мониторировали уровень кальцийневриновых иммуносупрессивных лекарственных средств.

У пациентов с невирусной этиологией цирроза печени применяли 4-х компонентную схему иммуносупрессии, которая включала: моноклональные анититела (симулект или даклизумаб) " кальценевриновый ингибитор (циклоспорин или програф), стероиды (метилпреднизолон, преднизолон),), микофенолата мофетил (ММФ)

Симулект назначали после индукции в анестезию в дозе 20мг и на 4 послеоперационные сутки в такой же дозе. Альтернативным препаратом являлся даклизумаб, который применяли в дозе 1мг/кг после индукции в анестезию и на 14 послеоперационные сутки.

Первое введение метилпреднизолона в дозе 1000 мг осуществлялось интраоперационно. Далее протокол предусматривал ежедневное снижение дозы вводившегося внутривенно метилпреднизолона по схеме: 200 мг — 160 мг — 120 мг с переходом на пероральный прием 40 мг преднизилона и с последующим снижением на 5мг каждые 4 дня до 15мг. Дальнейшее снижение заключалось в снижении дозы преднизолона на 2,5мг каждые две недели, к концу 3 месяца преднизолон отменяли под контролем лабораторных и инструментальных методов контроля функции трансплантированной печени.

Кальценевриновые ингибиторы назначали перед операцией перорально (100мг циклоспорина или 1 мг прографа). После операции циклоспорин или програф назначали в конце первых или начале вторых суток перорально в

8.00 и 20.00. При анурии/ олигурии первые 3-е суток кальценевриновые ингибиторы не применяли. В дальнейшем доза циклоспорина и прографа определялась концентрацией; препарата в цельной'крови, анализировавшейся не реже 2' раз в неделю радиоиммунным методом (TDX) с использованием тест-наборов. фирмы Abbott (США). В течение раннего посттрансплантационного периода концентрация циклоспорина поддерживалась на уровне 180 — 250 нг/мл, прографа 5-15 нг/мл. С 3' суток назначали ММФ (селл септ в дозе 2 г/сутки или майфортик 1400 мг/сутки в сочетании с циклоспорином), в сочетании с прографом доза указанных препаратов: была- в два; раза меньше: ММФ отменяли через 3 месяца после операции:

У пациентов с циррозом, вирусной этиологии и гепатоцеллюлярным раком схема иммуносупрессии была 3-х компонентной (кальцепевриновый ингибитор, стероиды, ММФ), моноклональные антитела в этих случаях не применялись. Протокол снижения/отмены был схожим; с указанным выше. Необходимость постоянного приема кортикостероидов, с высоким риском развития эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта предусматривали обязательное назначение блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов в сочетании с антацидными и обволакивающими средствами.

Антибактериальную профилактику начинали интраоперационно и продолжали в. течение 7-10 дней в послеоперационном периоде. Цефалоспорины III, IV поколения являлись препаратами выбора. Смена антибактериальных препаратов осуществлялась в зависимости от клинико-лабораторной картины и в соответствии с чувствительностью микрофлоры, выявляемой при бактериологическом мониторировании.

С целью профилактики грибковой инфекции всем пациентам с первых суток после ОТП назначался внутривенно . флуконазол в дозе 200-400 мг/сутки. С 4-5 суток пациентов переводили на пероральный прием препарата. После отмены антибактериальных перепаратов флюконазал назначали 2 раза в неделю по 150мг и отменяли через 3 месяца после операции.

Ганцикловир (цимевен) в дозе 5 мг/кг/массы тела назначался при положительном результате полимеразной цепной реакции (ПЦР) активности цитомегаловируса (ЦМВ). При этом курс ганцикловира составлял 2-3 недели, препарат отменяли после получения повторного, отрицательного анализа активности вируса.

Заместительная почечная терапия выполнялась у 36 (36%) пациентов в послеоперационном периоде. У 23 из них (63,8% от числа пациентов, которым выполнялась ЗПТ) в предоперационном периоде определялся гепаторенальный синдром (ГРС), который проявлялся снижением СКФ < 50 мл/мин, увеличением уровня креатинина в плазме крови и индекса резистентности на почечных артериях, а также резистентным асцитом. ОПН в послеоперационном периоде у этих пациентов развилась на фоне предшествующего ГРС в сочетании с циркуляторными нарушениями в интраоперационном периоде (преренальный механизм) и применением нефротоксичных кальциневриновых лекарственных средств (ренальный механизм).

Дисфункция почек в предоперационном периоде способствует развитию почечной недостаточности в послеоперационном периоде. Это не удивительно, так как трансплантация печени агрессивное и травматичное оперативное вмешательство, которое пациенты с нормальной функцией почек переносят гораздо лучше, чем пациенты с гепаторенальным синдромом. Интраоперационное снижение артериального давления вследствие кровопотери или реперфузионного синдрома, назначение нефротоксичных препаратов (циклоспорин, програф), большой объем удаляемой асцитической жидкости, дисфункция трансплантата в ближайшем послеоперационном периоде - основные причины развития почечной недостаточности. При этом в послеоперационном периоде увеличивается риск бактериальных осложнений и сепсиса.

Гепаторенальный синдром - одно из осложнений декомпенсированного цирроза печени. Основным патогенетическим фактором ГРС считается развитие системной артериальной вазодилятации и почечной вазоконстрикции. В результате его развития у пациентов с циррозом печени нарушается функция почек. Восстановление нормального функционирования печени, устранение портальной гипертензии, нормализация артериального давления и общего периферического сопротивления сосудов, нормализация в плазме крови уровней ренина, норадреналина и анидиуретического гормона приводят к значительному улучшению почечного кровотока, тем самым трансплантация печени улучшает функцию почек. В то же время, эти пациенты более чувствительны к влиянию интраоперационных и послеоперационных факторов, влияющих на развитие острой почечной недостаточности. Так, у большинства пациентов с гепаторенальным синдромом в добеспеченочном периоде для стабилизации системной гемодинамики применялись симпатомиметики, а венозная реперфузия сопровождалась гипотензией, коррекция которой требовала применения больших доз вазопрессоров.

Назначение кальциневриновых ингибиторов с целью иммуносупрессии сопровождается снижением почечного кровотока и гломерулярной фильтрации. В то же время, острая почечная недостаточность, обусловленная нефротоксичным эффектом иммуносупресивных препаратов после трансплантации печени, развивается в единичных случаях.

Большой объем асцитической жидкости в послеоперационном периоде может быть фактором, ухудшающим функцию почек. Асцитическая жидкость удаляется интраоперационно, однако в течение нескольких послеоперационных суток определяется истечение асцитической жидкости по дренажам из брюшной полости. Повреждение тканей и лимфатических протоков в результате хирургического вмешательства являются причинами выделения экссудата. При этом коррекция волемического статуса не является сложной задачей и осуществляется коллоидными растворами и альбумином.

Следует учитывать, что причиной массивного асцита, регистрируемого продолжительное время в послеоперационном периоде, может быть стриктура нижней полой вены и это осложнение требует реконструктивной операции.

Наиболее тяжелое состояние развивается при одновременном выпадении детоксикационной функции почек и печени - острой печеночно-почечной недостаточности, как правило, являющейся следствием тяжелого гипоксического повреждения трансплантата. Нефункционирующий трансплантат приводит к артериальной гипотензии, назначению препаратов, которые вызывают констрикцию почечных артерий.

Тяжелые инфекционные осложнения и, как следствие, системная воспалительная реакция, тяжелый сепсис с сопутствующей дисфункцией трансплантата приводят к почечной недостаточности, что требует комплексной терапии, включающей ЗПТ.

Активное внедрение методов ЗПТ существенно изменяет течение ОПН. С помощью экстракорпорального очищения крови устраняется эндотоксемия, связанная как с уремией, так и с септической интоксикацией, массивным цитолизом, ферментемией. Кроме того, ЗПТ обеспечивает возможность проведения объемных инфузий и гиперкалорического питания при олигурии, когда больные не способны самостоятельно поддерживать гомеостаз.

Высокая эффективность лечения ОПН методами заместительной почечной терапии отмечена, когда причиной ее развития являлся дооперационный гепаторенальный синдром при условии нормального функционирования трансплантата.

В случае плохой функции трансплантата (первично нефункционирующий трансплантат, тромбоз артерии) и развившейся при этом ОПН результаты применения диализных методов неудовлетворительные. В этих случаях их следует рассматривать как поддерживающую терапию до выполнения необходимого хирургического вмешательства (ретрансплантация или восстановление кровоснабжения печени).

При бактериальном сепсисе комплексное лечение в сочетании с ЗПТ позволяет добиться выздоровления.

Общепризнанными показаниями для начала ЗПТ при ОПН циркуляторного генеза являются критическая гиперкалиемия и гипергидратация с угрозой развития отека легких. Наш опыт показывает, что в большинстве случаев показанием для начала ЗПТ после трансплантации печени является сочетание следующих факторов — гипергидратации, олигурии/анурии и нарастании азотистых шлаков (уровень мочевины>30 ммоль/л).

Позднее начало гемодиализа недостаточно влияет на течение патологического процесса, что и определяет крайне высокую летальность при ОПН. Оптимальные результаты лечения достигаются при совместном использовании двух лечебных воздействий - интенсивной нефропротективной терапии и раннего начала проведения ЗПТ, что позволяет снизить летальность при острой почечной недостаточности.

Таким образом, гепаторенальный синдром в дооперационном периоде является прогностическим фактором развития ОПН в послеоперационном периоде. Острая почечная недостаточность у больных с гепаторенальным синдромом после трансплантации печени имеет благоприятный прогноз.

Экстракорпоральные методы оказывают выраженный лечебный эффект по детоксикации организма и коррекции гомеостаза, являются средствами неотложной помощи после трансплантации печени.

При первично не функционирующем трансплантате экстракорпоральные методы имеют низкую эффективность и являются поддерживающей терапией до ретрансплантации печени.

Установлено, что энергетические потребности после оперативного вмешательства составляли 1800±150кал/сутки (1400-2500) или 25 ккал/кг/сутки и не превышали расчетных на идеальную массу тела по формуле Харриса-Бенедикта.

При детальном анализе установлено, что у больных с тяжелой степенью недостаточности питания энергозатраты выше на 20-30%, при сравнении с пациентами нормального статуса питания.

В первые несколько суток всем реципиентам назначалось полное парентеральное питание, входившее в протокол инфузионной терапии. Потребности белка обеспечивали введением растворов аминокислот в среднем 1.2 г/кг. Состав раствора в большем количестве содержал аминокислоты с разветвленной цепью (валин, изолейцин) и в минимальном количестве ароматические аминокислоты (аминоплазмаль Гепа или аминостерил-гепа). Применение специальных растворов аминокислот было связано с тем, что в ближайшие сутки после трансплантации у пациентов регистрировалась печеночная энцефалопатия.

Энергетические затраты преимущественно компенсировались 20% раствором глюкозы и 10% раствор жировой эмульсии. Жировую эмульсию инфузировали со скоростью 50 мл/час с помощью дозатора. Уровень триглицеридов при проведении парентерального питания регистрировался в пределах нормы 0,7-0,9 ммоль/л.

Искусственное питание при неосложненном течении приводило к положительной динамике биохимических показателей в послеоперационном периоде. При этом к 7 п/о суткам отмечено достоверное увеличение уровня альбумина, преальбумина, и холинэстеразы.

Парентеральное питание должно быть сбалансировано по количеству, и качеству ингредиентов, включать азотсодержащие - растворы аминокислот и энергетические вещества (углеводы, жировые эмульсии), электролиты и витамины. Одним из критериев адекватности парентерального питания является достижение положительного азотистого баланса — снижение катаболических реакций и обеспечение пластических процессов в послеоперационном периоде. Следует подчеркнуть качественный состав аминокислотных растворов с необходимым содержанием преимущественно аминокислот с разветвленной цепью. Необходимость их применения в раннем послеоперационном периоде обусловлена дисфункцией трансплантата разной степени тяжести, которая возникает вследствие холодовой ишемии, реперфузионного синдрома, интраоперационных эпизодов гипотонии, жирового гепатоза трансплантата и пр. Результатом является регистрация признаков печеночной энцефалопатии и как следствие необходимость применения специальных растворов аминокислот.

Использование в раннем послеоперационном периоде жировых эмульсий со среднецепочечными триглицеридами позволяет значимо снизить инфузию растворов глюкозы для компенсации энергетических затрат пациента и снизить риск развития гипергидратации. МСТ/ЛСТ жировые эмульсии являются безопасным компонентом парентерального питания.

Раннее питание сбалансированными питательными смесями позволяет поддержать метаболизм энтероцитов, пластический обмен которых во многом зависит от наличия внутрипросветных питательных веществ, интенсивности мембранного пищеварения и всасывания, скорейшее разрешение моторных и секреторных нарушений кишечника, посредством пищевой стимуляции, частичное обеспечение потребностей организма в белках, жирах и углеводах.

Наш опыт показывает хорошую переносимость при назначении питания сбалансированными смесями в раннем послеоперационном периоде, возможность полностью компенсировать энерготраты пациента при комбинации парентерального и энтерального питания. При этом парентеральное и энтеральное питание не являются конкурирующими методами. Они используется дифференцировано и дополняют друг друга. При оценке пациентами вкусовой гаммы выявлены преимущества в наличие различных вкусовых свойств питательных смесей, что позволяет в большинстве случаев подобрать пациенту сбалансированную питательную смесь с подходящим для него вкусом.

Бесспорным остается факт, что в целом применение энтерального зондового питания оказывает положительное воздействие на организм пациента, приводящее к улучшению состояния, достижению положительного азотистого баланса, однако при этом не следует забывать, что энтеральное зондовое питание может быть не только малоинвазивным методом интенсивной терапии, но при определенных обстоятельствах сопровождаться побочными эффектами. Исходя из этого, мы обращали пристальное внимание на назначение энтерального питания, принимая во внимание всю серьезность и значимость данной процедуры. 1

Проведение назоэнтерального питания у пациентов имеющих показания, в комплексе с другими лечебными мероприятиями, позволяет улучшить результаты лечения. Отдается предпочтение специальному зонду с дополнительном грузом в дистальном отрезке, который способствует миграции зонда из желудка в кишку, также применяется специальный 3-х просветный зонд, который проводится под контролем и с помощью гастроскопа.

В настоящее время не вызывает сомнений необходимость применения адекватного парентерального и энтерального питания у больных, находящихся на интенсивной терапии. Назначение аминокислот, обеспечение энергетических затрат пациента растворами глюкозы и жировыми эмульсиями, добавление витаминов и микроэлементов является важной частью лечения больных после больших абдоминальных операций.

Следует отметить, что в последние годы появились нутриенты, добавление которых в схемы искусственного питания способствует улучшению результатов лечения. К таким нутриентам, по данным литературы, относится глутамин. Как показали результаты нашего исследования, добавление глутамина в схему парентерального питания приводит к более быстрому синтезу преальбумина. Известно, что глутамин является одной из самых распространенных аминокислот и обладает свойствами, которые придают ему уникальное значение в условиях катаболизма как компонента различных метаболических процессов. Поступление достаточного количества глутамина в печень служит анаболическим сигналом для синтеза белков. Глутамин является источником азота для синтеза азотистых оснований, входящих в состав дезоксирибонуклеиновой и рибонуклеиновых кислот, необходимых для синтеза белков. Глутамин используется непосредственно для синтеза белка и служит предшественником для синтеза других аминокислот. Кроме того, аминогруппа, которая образуется' при гидролизе глутамина до глутамата, используется при различных реакциях трансаминирования, включая синтез аланина из пирувата, синтез аспарагиновой кислоты из оксалацетата. Глутамат в дальнейшем может подвергаться дезаминированию с образованием серина.

Глутамин положительно влияет на течение послеоперационного периода у больных с трансплантированной печенью. Так, количество бактериальных осложнений зарегистрировано меньше в группе, в которой использовали глутамин. Это могло быть связано с тем, что назначение глутамина в составе дипептивена приводило к усилению фагоцитарной активности нейтрофилов, спонтанной окислительной активности нейтрофилов и кислородного метаболизма нейтрофилов, что способствовало адекватному иммунному ответу и стабилизации клеточного иммунитета. Эффект глутамина может проявляться на уровне процессов дегрануляции, образования свободных радикалов, и других продуктов перекисного окисления, или образования энергии. Глутамин уменьшает проницаемость слизистой и поддерживает нормальную структуру слизистой кишечника, что приводит к улучшению синтеза ^А, поддерживает уровень продукции иммуноглобулинов всех классов, вследствие чего улучшается функция иммунной системы.

Глутамин способствует усилению пролиферации клеток, в том числе, лимфоцитов. При этом, как показали результаты нашего исследования, абсолютное количество лимфоцитов регистрировалось ниже нормы как в 1, так и во 2 исследуемых группах после трансплантации печени. Такие же результаты были получены при детальном анализе субпопуляций лимфоцитов. Следовательно, назначение глутамина не снижало эффективность проводимой медикаментозной иммуносупрессивной терапии. Подтверждением этому является тот факт, что в послеоперационном периоде не были зарегистрированы кризы острого отторжения трансплантата в группе пациентов, получавшей глутамин.