Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Осложненные формы врожденных пороков клапана аорты

КОРОЛЕВ Сергей Владимирович

ОСЛОЖНЕННЫЕ ФОРМЫ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ КЛАПАНА АОРТЫ

(14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

7073

Москва - 2013

005049042

005049042

Диссертационная работа выполнена в ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова» Минздрава России.

Научный руководитель:

Академик РАМН, Лауреат Государственной премии РФ,

доктор медицинских наук, профессор Шевченко Юрий Леонидович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Кранин Дмитрий Леонидович, ФКБУ «Главный военный клинический госпиталь им. акад. H.H. Бурденко» Минобороны РФ начальник отделения хирургического лечения пороков сердца.

доктор медицинских наук Мироненко Владимир Александрович, ФГБ «Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева» PAMi руководитель отделения реконструктивной хирургии и корня аорты, главны научный сотрудник.

Ведущая организация: ГБУЗ МО «Московский областной научно исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского».

Защита диссертации состоится «22» февраля 2013 года в «14:00» часов н; заседании диссертационного совета Д 208.123.01 при ФГБУ «Национальны? медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова» Минздрава России (105203, Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Институт« усовершенствования врачей ФГБУ «Национальный медико-хирургическиГ Центр им. Н.И.Пирогова» Минздрава России (105203, Москва, ул. Нижня? Первомайская, д. 65).

Автореферат разослан «21» января 2013 г.

Ученый секретарь совета по защите на соискание ученой степени кандидата наук, ученой степени доктора наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования.

Двустворчатый аортальный клапан (ДАК) — одна из самых частых аномалий развития сердечно-сосудистой системы. По данным ряда авторов ее распространенность достигает 2 % в общей популяции [Cripe L., 2004; Goraya T.Y., 2000].

Последние десятилетия структура клапанной болезни существенно изменилась [Singh G.K., 2002 г.]. Снижение частоты ревматизма привело к значительному возрастанию роли врожденных аномалий и, в первую очередь, ДАК.

По данным JI.A. Бокерия и соавт. (2009) в настоящее время протезирование аортального клапана (ПАК) составляет 13% от всех операций при клапанных пороках сердца. Американская ассоциация сердца (AHA) в 2007 году, привела статистику смертности от клапанных болезней сердца, которая составила более чем 18500 человек в год, при этом 65% умирают от патологии аортального клапана [Heart and Stroke Statistical Update, 2007].

В исследовании B.M. Делягина (1989 г.) изучалась распространенность наследственных заболеваний соединительной ткани у ближайших родственников детей с ДАК устанавливал диагноз наследственных синдромов дисплазий соединительной ткани. Так, у больных и их родственников, нередко диагностировали генерализованную дисплазию соединительной ткани в виде синдромов Марфана, Фримена-Шелдона. По мнению В.М.Делягина, выявленные у родственников больных случаи ДАК и асимметричных створок позволяют предположить возможность аутосомно-доминантного типа передачи по наследству признака с его неполной пенетрантностью. Не исключена также возможность новых мутаций и аутосомно-рецессивного типа наследования. И наконец, этот же автор считает, что ДАК и клапанный стеноз аорты не позволяют отрицать вероятность внутриутробно перенесенного инфекционного эндокардита (ИЭ) и спаяния двух створок в одну.

Общая частота пороков сформировавшихся на фоне ДАК составляет 33,0% - 48% [Hoffman J.I., Kaplan S., 2002]. Основными его осложнениями являются: стеноз отверстия клапана аорты (АС) [Chuangsuwanich Т. et all., 2004], аортальная недостаточность (АН) [Dahnert I., Schneider Р., Handrick W et all 2004], ИЭ [Pappa E., Korantzopoulos P., Karanikis P., et all., 2004].

АС является предиктором возникновения у больных инфаркт: миокарда, фатальных нарушений ритма сердца, нарушения мозговой кровообращения, сердечной недостаточности и внезапной смерти [Кранш Д.Л., 1998; Бокерия Л.А., 2008].

Высокая частота возникновения одного из самых частых пороков ДАР - ИЭ, диктует применение активной хирургической тактики. [Шевченко i соавт.,1995]. В свете новых рекомендаций AHA (октябрь 2007), гд< пересмотрены и сокращены группы риска развития ИЭ, в которых показан< профилактическое применение антибиотиков, существенно суживается кру лиц, подверженных ее проведению, а также перечень состояний, npi которых она показана [Тюрин В.П., 2008]. Это, в свою очередь, диюуе дальнейшее изучение пороков ДАК и разработку методов их коррекции.

Хирургическая лечение ДАК нередко осложняется аномальным или hi типичным местоположением устьев венечных артерий (ВА) в корне аорты При этом увеличивается время их поиска для проведения кардиоплегии i нередко затрудняется канюляция кардиоплегическими катетерами. Кром' того, вероятность повреждения таких артерий при аортотомии довольн» высока. Поскольку идентификация устьев венечных артериГ непосредственно во время вмешательства представляет определеннун сложность является целесообразным изучение анатомии ВА предоперационном периоде [Mateen Akhtar, E. Murât Tuzcu et all., 2009].

Вопрос о систематическом и целенаправленном обследовани:

коронарного русла при ДАК не так прост, как кажется на первый взгляд. 3ti

обусловлено, прежде всего тем, что течение ДАК часто осложнено развитие"

ИЭ, что особенно в активной его стадии, может существенно затруднят

4

ангиографическое исследование ВА вследствие повышенного риска эмболизации сосудов большого круга кровообращения [Рарра Е., Korantzopoulos P., Karanikis P., et all., 2004]. В связи с этим, представление о возможных вариантах развития венечного русла имеет существенное значение.

Развитие хирургии клапана аорты во многом определяется совершенствованием клапанных протезов [Таричко Ю.В. и соавт., 2004]. В настоящее время в ряде случаев остаются дискутабельными выбор протеза АК, методы имплантации и оптимальный объем хирургического вмешательства [Мироненко В.А. и соавт., 2005].

Следует отметить, что успех хирургического лечения осложненных форм ДАК уже не заключается только в продлении жизни больного, оценивается также качество жизни (КЖ) в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах.. Определение физического, функционального и эмоционального состояний, удовлетворенность лечением больного после коррекции ДАК на сегодняшний день выходят первое место в оценке хирургического результата лечения. Таким образом, целью хирургического лечения больных, в частности АП, является не только продление жизни, но и улучшение ее качества [Шевченко Ю.Л. и соавт., 2007].

Несмотря на ряд исследований, посвященных проблеме ДАК, остается ряд вопросов, касающихся анатомических особенностей и клинического течения, связанных с ним осложнений. Это и побудило к настоящему исследованию.

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения пациентов с осложненными формами врожденных пороков клапана аорты, сформировавшиеся на фоне ДАК.

Задачи исследования

1. Изучить анатомические варианты расположения ДАК относительно устьев венечных артерий.

2. Оценить частоту сочетания узкого фиброзного кольца с ДАК.

3. Разработать алгоритм предоперационного обследования у пациентов с ДАК.

4. Определить оптимальные варианты вмешательств при осложненном течении ДАК.

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения ДАК с использованием механических и биологических протезов.

Положения, выносимые на защиту

1. При врожденном пороке клапана аорты часто отмечается дистопия устьев венечных артерий.

2. ДАК часто осложняется развитием внутрисердечной инфекции. При наличии признаков перенесенного или активного инфекционного процесса показано проведение комплексной санации в сочетании коррекцией порока.

3. В наибольшей степени на ближайшие и отдаленные результаты коррекции ДАК влияет адекватность коррекции порока и купирования его осложнений. Тип протеза не является достоверным предиктором результатов вмешательства.

Научная новизна исследования

Впервые изучены анатомические особенности расположения устьев ВА при осложненных формах ДАК.

На основании собственных клинических и патоморфологических исследований определена распространенность узкого фиброзного кольца у пациентов с ДАК.

Подтверждена роль кальциноза как маркера и исхода внутрисердечного инфекционного процесса. Показано значение проведения санационных мероприятий при развитии ИЭ на фоне ДАК.

На основании комплексного анализа оперативных вмешательств при осложненных формах ДАК разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм предоперационного обследования, позволяющий

идентифицировать варианты анатомии венечных артерий, определить стратегию предстоящего хирургического лечения и оптимизировать методы интраоперационной защиты миокарда.

Изучены особенности и предложены оптимальные варианты при хирургического лечения осложненных врожденных пороков клапана аорты. Исследованы ближайшие и отдаленные результаты вмешательств у данных категорий пациентов.

Практическая значимость

С учетом данных об особенностях отхождения венечных артерий у пациентов с двустворчатым аортальным клапаном, полученных в настоящей работе, предложена практическая схема предоперационного обследования с обязательным включением в проводимую программу коронароангиографии.

В работе продемонстрирована роль комплексной санации корня аорты при осложненном кальцинозом ДАК.

При сочетании узкого фиброзного кольца и двустворчатого клапана аорты показана необходимость включения в интраоперационную программу расширяющих пластик оперативного вмешательства

Показано, что у большинства пациентов, оперированных по поводу осложненного ДАК, отмечено существенное улучшение КЖ. Различные виды техники хирургической коррекции ДАК, а также виды ИКС не оказывали статистически значимого влияния на послеоперационные показатели КЖ.

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XIII, XIV, XV Всероссийском съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2007, 2008 и 2009 гг.); Научно-практических конференциях ФГБУ

«Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ (Москва, 2010, 2011 гг.).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 5 печатных работ в периодических изданиях, рекомендованных ВАК.

Реализация результатов исследования Основные результаты работы внедрены в практику в Национальном центре грудной и сердечно-сосудистой хирургии им. Св. Георгия ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России. Научные положения диссертации используются в лекциях и практических занятиях, проводимых на кафедре грудной и сердечнососудистой хирургии с курсом рентгенэндоваскулярной хирургии Института усовершенствования врачей ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.

Структура диссертации Работа изложена на 119 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, иллюстрирована 13 таблицами и 52 рисунками. Указатель литературы содержит 113 источников, из них 21 отечественных и 92 зарубежных авторов.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ

И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ С 2007 по 2010 год в ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова Минздрава России» находилось на обследовании и лечении 53 пациента с различными вариантами врожденных пороков аортального клапана в возрасте от 18 до 71 года.

Мужчины составили 79% (42 пациента), женщины - 21% (11 пациентов)

Варианты врожденных пороков аортального клапана определяли на

основании физикальных, клинико-лабораторных и инструментальных

данных. В большинстве случаев (п=52) был диагностирован двустворчатый

8

аортальный клапан. Четырехстворчатый аортальный клапан был выявлен у одного пациента.

Вторичный ИЭ (острое и подострое течение) наблюдался в 10 случаях (19%).

Кальциноз аортального клапана различной степени отмечался у 34 пациентов (64%) и в большинстве случаев являлся следствием ИЭ.

Узкий корень аорты наблюдался у 6 пациентов (11,3%).

Дислокации, эктопии и нетипичное местоположение устьев ВА в корне аорты встречались у 51 пациента (94%) в сочетании с ИЭ, капьцинозом и узким корнем аорты.

Большинство пациентов поступало в клинику в тяжелом состоянии с явлениями выраженной сердечной недостаточности. К Ш-1У функциональным классам по было отнесено 88,1% больных.

У большинства пациентов с ДАК был верифицирован комбинированный порок сердца - аортальный стеноз и аортальная недостаточность.

По результатам коронарографии атеросклеротические изменения венечных артерий сердца выявлены у 7 пациентов (13,2%) и в большинстве случаев характеризовались многососудистым поражением.

Виды выполненных операций на сердце у больных с врожденным пороком клапана аорты представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Виды коррекции нарушений внутрисердечной гемодинамики.

Вид операции Число операций

Абс. %

Протезирование АК 39 74

Пластика АК 1 2

Протезирование АК+АКШ 7 13

Протезирование АК+ расширяющая пластика фиброзного кольца аортального клапана 6 11

У всех пациентов выполнялось физикальное исследование. В соответствии с протоколом проводились клиническо-лабораторные и инструментальные исследования (ЭКГ, рентгенография грудной клетки, эхокардиографическое, коронарографическое).

Интраоперационное исследование расположения устьев ВА по горизонтальной оси выполняли с помощью калибратора с нанесенной разметкой от 0 до 360 градусов. При выполнении измерений за 0 градусов брали самою верхнюю точку воображаемого перпендикуляра, проходящего через центр фиброзного кольца аортального клапана по отношению к горизонту. Измерения высоты отхождения устьев коронарных артерий по вертикальной оси выполняли с помощью операционного циркуля. Замеры осуществляли от фиброзного кольца аортального клапана до нижнего края устья коронарной артерии.

Для оценки КЖ в зависимости от типа имплантированного ИКС все больные были разделены на две группы. В I группу (44 пациента) вошли пациенты после коррекции АП с использованием механических аортальных протезов. Группу II (9 пациентов) составили больные, которым были имплантированы биологические клапаны.

Анкетирование осуществлялось с помощью общего опросника БР-Зб, за 3-5 суток до ПАК путем самостоятельного заполнения опросников пациентом после проведения инструктажа врачом, в дальнейшем при выписке, через 6, 12 и 24 месяца после операции при повторном обследовании в клинике.

Для методики 8Р-36, где значения шкап варьируют от 0,00 до 100,00 баллов, изменения от 5,00 до 10,00 балов расценивались как незначительные, 10,00-20,00 - умеренные и более 20,00 баллов как выраженные.

Все операции проводили по принятой в клинике стандартной методике, в условиях нормотермической перфузии и фармако-холодовой кровяной кардиоплегии.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Инфекционный эндокардит ДАК

Частота осложнения двустворчатого аортального клапана ИЭ отмечена в 20% среди всей группы исследуемых больных.

Внутрисердечный инфекционный процесс часто сопровождался поражением других внутренних органов. У 30% больных наблюдался сепсис, часто поражались легкие, пневмония диагностирована у 16% больных.

Реактивный плеврит и гидроторакс, как послеоперационный, так и вследствие прогрессирования сердечной недостаточности, наблюдали у 29% больных. Гнойные осложнения - абсцесс легкого и эмпиема - отмечены у 1 пациента.

Поражение почек развилось или сопутствовало течению основного заболевания - ИЭ ДАК - у 60% пациентов, причем приблизительно с одинаковой частотой при острых и подострых формах ИЭ. Однако, характер поражения в первом случае был значительно более разнообразный.

Реакция и поражение со стороны селезенки отмечены в 20,4% случаев. Одинаково часто наблюдалась гиперплазия селезенки (в 30% случаев при остром ИЭ и у 25% при подостром ИЭ) и инфаркты селезенки (30% при остром ИЭ и 25% при подостром ИЭ).

Поражения головного мозга диагностированы 50,2% больных. Наиболее часто у больных наблюдался отек головного мозга (30%), причем в 2 раза чаще это осложнение возникало у больных с подострой формой ИЭ ДАК (62,5%). Признаков менингоэнцефалита у погибших больных не отмечено. Эмболии, приведшие к ишемическому инсульту, наблюдали в 20,4% случаев.

Поражение печени с развитием печеночной недостаточности наблюдали у 62% больных. Гепатомегалия наиболее часто отмечалась среди умерших пациентов - у 42% больных с острыми формами ИЭ и у 30% пациентов с подострым ИЭ.

Тяжелая фоновая патология отмечена более чем у половины (60%) пациентов. В этот спектр вошли: сепсис, тяжелая ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет.

Частота выявления возбудителей при острых и подострых формах ИЭ была практически одинаковой (57% при острых формах и 60% при подостром ИЭ).

Отмечена высокая частота получения культуры стафилококков (до 30% у больных острыми формами ИЭ и в 40% - с подострым ИЭ), причем в основном они были представлены St. aureus. Сохранялось достаточно высокая частота положительной культуры микроорганизмов кишечной группы Е. coli - до 20%. Частота положительной культуры стрептококка существенно меньше и составила 10%, причем этот возбудитель встречался только у больных острыми формами ИЭ.

Кальциноз ДАК

Клинические проявления, отмечавшиеся при кальцификации аортального клапана разделили на 3 варианта: 1) бессимптомное (или практически бессимптомное) течение; 2) с симптоматикой дебютирующего порока (пороков) сердца; 3) с выраженной септической симптоматикой (в сочетании с клиникой сформировавшегося или формирующегося порока).

Однако, следует отметить, что кальциноз ДАК нельзя рассматривать как отдельную нозологическую форму. Практически всегда обызвествление являлось исходом какого-либо процесса (наиболее часто - воспаления). Поэтому данное разделение клинических проявлений являлось достаточно условным и всегда зависело от характера процесса, инициировавшего выпадение в тканях солей кальция.

Следует подчеркнуть, что у 30% пациентов с обызвествлением внутрисердечных структур, при детальном расспросе выявлялось наличие анамнестических эпизодов лихорадочных состояний (с повышением температуры тела до 39°С и выше), по поводу которых предпринималась интенсивная терапия антибиотиками широкого спектра действия,

12

направленная на лечение предполагаемых у пациентов пневмоний, плевритов, бронхитов и других заболеваний, диагноз которых по клиническим данным был сомнительный.

Вариант течения кальцификации аортального клапана с выраженной септической симптоматикой (в сочетании с клиникой сформировавшегося или формирующегося порока) - включал пациентов с вторичным острым или подострым ИЭ.

Следует подчеркнуть некоторые морфологические особенности кальциноза при вторичном ИЭ на фоне ВПС. Как правило, обызвествление носило характер «пылевидного», зачастую выявляемого при гистологическом исследовании. Отложения солей кальция без воспалительной реакции выявлены у 12 (35,3%) пациентов.

При этом по периферии кальциевых депозитов не обнаруживались скопления лимфоцитов, полиморфноядерных лейкоцитов или макрофагов. Определялось разрастание соединительной ткани, выражавшееся в утолщении створки, увеличении количества фибробластов и межуточного вещества.

У 58,8% (20) больных наблюдалась различной выраженности клеточная инфильтрация вокруг очагов кальциноза. Морфологически воспалительная реакция проявлялась наличием участков некроза, лейкоцитарной реакцией в виде внутритканевых инфильтратов, гранулем, состоящих из лимфоцитов и макрофагов, периваскулярных гранулем. Слабовыраженная воспаслительная реакция отмечена у 11 (32,3%) пациентов.

Инфильтраты были представлены в основном лимфоцитами и в меньшей степени полиморфноядерными лейкоцитами. Определось также некоторое разрастание соединительной ткани.

Умеренно выраженная воспалительная реакция вокруг кальциевых конгломератов отмечена по данным гистологического исследования в 41,2% случаев. Она характеризовалась лимфоцитарно-лейкоцитарной инфильтрацией с умеренным отеком тканей клапана.

13

В одних случаях преобладающей являлась лейкоцитарная инфильтрация, в других - лимфоцитарная.

Выраженная воспалительная реакция вокруг кальцинатов обнаружена у 5 (14,7%) пациентов. Она представляла собой инфильтрат, содержащий большое количество форменных элементов: полиморфноядерных лейкоцитов, лимфоцитов, макрофагов, эритроцитов. Местами при гистобактериоскопии выявлялись микроорганизмы. Ткань клапана резко отечна, с явлениями некроза. На поверхности створок определялись тромботические наложения.

Следует отметить, что у 9 (26,4%) пациентов при массивном кальцинозе выявлено наличие хронических абсцессов, а наличие кальцинатов в толще створок клапанов иногда даже приводило к формированию микроабсцессов или к формированию больших гнойников с обширными разрушениями.

В исследованиях преобладала очаговая кальцификация клапанов сердца, однако в 2 случаях обызвествление выявлено только гистологически. Оно проявлялось в виде «пылевидного» обызвествления с отложением солей кальция на поверхности пораженного клапана.

Таким образом, результаты морфологических исследований при внутрисердечном кальцинозе позволяют рассматривать кальциевые конгломераты как очаги хронической инфекции. Учитывая высокую частоту воспалительных изменений при обызвествлении внутрисердечных структур, все удаляемые клапаны сердца необходимо подвергать гистологическому исследованию с целью уточнения диагноза и морфологической картины.

Высокая частота обнаружения микроорганизмов в кальциевых конгломератах свидетельствует об изначальной инфицированное™ пораженного АК. Формирование кальциевых конгломератов не является окончательной стадией воспалительного процесса на клапанах сердца, а в большинстве случаев эти конгломераты являются резервуаром инфекции.

Анатомические варианты расположения устьев венечных артерий сердца при врожденном двустворчатом клапане аорты

На этапе диагностики и интраоперационно у 51 пациента было выявлены различные варианты развития и аномалии устьев коронарных артерий.

У 24 (47%) человек с помощью калибратора, выявлены горизонтальные эктопии В А, из них у 15 (29,4%) человек выявлены смещения устьев В А против часовой стрелки, средний угол смещения для ПВА составил 30°±12°, для ЛВА-210°±15°. У 9 (17,6%) пациентов выявлено смещения устьев В А по часовой стрелке, средний угол смещения для ПВА составил 130°±10°, для ЛВА 310°±13°

У 18 (35,2%) человек выявлены вертикальные эктопии устьев В А. Низкое расположение устьев ПВА выявлено у 4 (7,8%) человек, устьев ЛВА у 2 (4%) человек. Высокое расположение устьев ПВА выявлено у 7 (13,7%), устьев ЛВА у 5 (9,8%) человек. Критерием оценки служило расстояние устья ВА от ФК АК. Низким расположением ВА считалось, если устье ВА располагалось не выше 6 мм от ФК, высоким - расположение устья ВА, если это расстояние было больше 8 мм.

Увеличение или уменьшение количества устьев ВА наблюдалось у 9 (17,6%) пациентов.

Единственная ВА (ствол ЛВА) наблюдалась в 2-х случаях.

Атипичное отхождение ветвей ВА выявлено у 7 пациентов, из них в 2-х случаях определялось отдельное отхождение конусной артерии, у 5 пациентов наблюдалось отхождение огибающей ветви от ПВА.

Узкое фиброзное кольцо при осложненных формах двустворчатого клапана аорты

Узкое фиброзное кольцо наблюдали у 6 пациентов с ДАК.

Невозможность выполнить имплантацию протеза АК адекватного площади поверхности тела пациента являлась основанием для

нестандартного хирургического подхода к коррекции порока с применением методик расширяющей пластики корня аорты. Реконструкция корня аорты с расширяющей пластикой фиброзного кольца сопряжена с более длительным временем аноксии миокарда и ИК, высоким риском развития осложнений в раннем послеоперационном периоде в виде кровотечения и нарушений ритма сердца. Однако, реконструкция фиброзного кольца клапана аорты делает возможной имплантацию ИКС адекватного диаметра. Последующее улучшение внутрисердечной гемодинамики приводит к уменьшению гипертрофии миокарда ЛЖ, предотвращает развитие застойной СН.

Пяти больным осуществляли пластику корня аорты по методике Мап^ап с рассечением фиброзного кольца начиная с середины некоронарного сектора АК до середины фиброзного кольца МК. В зону некоронарного сектора вшивали заплату из ксеноперикарда и далее имплантировали механический протез большего размера.

В одном случае требовалась имплантация протеза на 2 стандартных размера больше. Применялось расширение корня аорты по методике Уата§исЫ. При этом виде реконструкции расширение корня аорты выполняется с двух сторон: в зонах некоронарного и правого коронарного секторов. Затем последовательно вшивали ксеноперикардиальные заплаты с обеих сторон секторов и на заключительном этапе - имплантация протеза необходимого размера.

Хирургическая коррекция стеноза отверстия двустворчатого клапана аорты в сочетании с шунтированием венечных артерий сердца В 7 случаях больным необходимо было выполнять реваскуляризацию миокарда (АКШ) в сочетании с коррекцией порока АК. Методики сочетанных операций изучены и освоены достаточно хорошо.

Длительное время пережатия аорты и искусственного кровообращения, которые могут приводить к осложнениям раннего и позднего послеоперационного периодов, а также инвалидизации больных являются недостатками симультантных операций. Сокращение времени

16

искусственного кровообращения и времени пережатия аорты, в том случае когда это возможно, существенно улучшают послеоперационную реабилитацию у таких пациентов.

Всем больным были выполнены операции аутоартериального и/или аортокоронарного шунтирования на работающем сердце, протезирование АК механическим протезом в условиях ИК и кровяной кардиоплегии. Применение методики АКШ на работающем сердце и имплантации механического протеза в аортальную позицию у больного со стенозом устья аорты и ИБС уменьшило интраоперационные риски и существенно снизило послеоперационные осложнения.

Качество жизни больных до оперативного лечения

Дооперационные параметры уровня КЖ больных 1-ой и Н-ой групп достоверно не различались.

При оценке КЖ больных до операции определяли заметное снижение состояния Физического функционирования (ФФ) в обеих группах. У пациентов обеих групп значения ФФ составляли 29,04±2,68 баллов. В обеих группах также отмечалось выраженное снижение показателей по шкале физическое ролевое функционирование (ФРФ), которая наряду с ФФ характеризует субъективную удовлетворенность больного своим физическим состоянием. Низкие показатели в обеих группах были отмечены и по шкалам боль (Б), общее здоровье (03), а также жизнеспособность (ЖС), характеризующих самооценку степени выраженности клинических проявлений.

Следствием неудовлетворенности своим физическим состоянием явилось выраженное ограничение социального функционирования (СФ). Так, в обеих группах среднее количество баллов по шкале СФ составило 27,3±6,4. Выраженные ограничения в физическом и социальном функционировании не могли не отразиться на психическом и эмоциональном состоянии больного. Средние показатели по шкале ролевое эмоциональное функционирование

(РЭФ) были 28±4,3 баллов. Суммарное количество баллов по шкале психологическое здоровье (ПЗ) также демонстрируют низкий уровень.

Приведенные данные показывают, что у больных с различными формами осложнений ДАК, нуждающихся в оперативном лечении заболевания, происходит ухудшение как физического, так и психологического компонента КЖ.

Оценка качества жизни пациентов после ПАК различными типами протезов Оценку результатов операций проводили путем анализа течения интраоперационного и раннего послеоперационного периодов. В частности, анализировали продолжительность ИК и аноксии миокарда, интраоперационные и послеоперационные осложнения, а также характер течения послеоперационного периода, включая динамику параметров КЖ пациентов.

Длительность аноксии миокарда и ИК была несколько больше в I группе пациентов с механическими ИКС (р<0,05). Для I группы пациентов значение этих показателей составило в среднем 92±11,2 мин. и 113±15, для второй - мин. 71±9,5 мин. и 80±23 мин.

Более длительное время пережатия аорты и ИК у больных I группы было обусловлено тем, что 6 пациентам были выполнены - расширяющие пластики корня аорты (Мат^ап, Уата§исЫ) с последующим протезированием АК механическим ИКС; 6 - ПАК было дополнено шунтированием коронарных артерий в связи с сопутствующей ИБС

Среди больных с имплантированными биопротезами и механическими ИКС достоверных различий в сроках пребывания в реанимационном отделении и продолжительности раннего послеоперационного периода выявлено не было (р>0,05).

Достоверных различий в характеристике ранних послеоперационных осложнений среди двух групп больных с имплантированными биопротезами

и механическими ИКС выявлено не было (р>0,05).

18

Прогрессирование СН привело к летальному исходу 3 пациентов, причем у 1-го больного после имплантации бескаркасного биопротеза. По данным аутопсии признаки дисфункции биопротеза отсутствовали. У одного больного причиной летального исхода была полиорганная недостаточность. В I группе интараоперационный инфаркт миокарда привел к гибели 1 больного во время операции.

Фатальное кровотечение было выявлено у одного больного 11 группы. На вторые сутки после операции ПАК и линейной пластики постстенотического расширения восходящего отдела аорты у больного произошел разрыв аорты. Общая послеоперационная летальность составила 5,8%. Однако летальность имела место среди тех больных, которые поступили в состоянии декомпенсированной СН (IV ФК NYHA).

Различные нарушения ритма и проводимости в раннем послеоперационном периоде были регистрированы у 4 больных I группы и у 1 больного II группы. В I группе были отмечены атриовентрикулярная блокада 1 степени и пароксизмы наджелудочковой тахикардии и фибрилляции предсердий. Во II группе отмечалась преходящая атриовентрикулярная блокада 1-2 степеней. Однако данные нарушения ритма и проводимости носили кратковременный характер, были купированы медикаментозно с восстановлением синусового ритма. В большинстве случаев стойких нарушений ритма и проводимости, влияющих на гемодинамику и состояние больного, не наблюдалось.

К выписке у большинства больных обеих групп была отмечена положительная динамика общего состояния.

Для профилактики тромбоза клапана и тромботических осложнений все пациенты получали антикоагулянты непрямого действия (варфарин) в течение всего послеоперационного периода с поддержанием международного нормализованного отношения (MHO) 2,0 - 3,5. Больные с имплантированными бескаркасными биопротезами прием антикоагулянтов осуществляли в течение 3 месяцев после выписки с последующей отменой

19

препарата под контролем свертывающей системы гемостаза, а больные с механическими ИКС - пожизненно.

Оценку функционирования имплантированных протезов АК выполняли после операции и перед выпиской посредством трансторакального и ЧПЭхоКГ исследования. Проводили сравнительный анализ параметров внутрисердечной гемодинамики в зависимости от типа ИКС. Дооперационные параметры гемодинамики больных 1-ой и И-ой групп достоверно не различались.

В обеих группах пациентов определялась тенденция к регрессии основных геометрических размеров ЛЖ. Если перед выпиской ЗС ЛЖ и МЖП были в среднем 15±1,3 мм и 16±1,4 мм, соответственно, то в течение года этот показатель имел тенденцию к снижению (13±1,2 мм и 14±0,5мм, соответственно). ММ ЛЖ перед выпиской в среднем была 516,6±33,6, тогда как через год существенно уменьшилась и составила в среднем 390,1±31,2 г. (р< 0,05).

В группе больных с механическими ИКС КДР, КСР до операции в среднем составили 55,2±0,3 и 40,4±0,6 мм и достоверно уменьшились (соответственно, 54,5±0,2 и 38,7±0,5 мм) к выписке (р=0,04). Аналогичная динамика в значении этих геометрических характеристик была прослежена во II группе пациентов с биологическими протезами АК (р = 0,02).

Достоверных различий между пациентами с различными видами ИКС в регрессии гипертрофии миокарда ЛЖ и сокращении размеров камер сердца в раннем послеоперационном периоде не наблюдалось (р>0,05), та же тенденция наблюдалась в течение первого года наблюдения после ПАК.

В обеих группах больных отмечалось улучшение показателей внутрисердечной гемодинамики. Максимальный градиент давления у пациентов I группы перед выпиской был в среднем 32,1±8,7 мм рт.ст., а через год после операции составил 25,7±3,1 (р < 0,05).

У пациентов с биологическими ИКС максимальный градиент давления

на протезе к выписке составил 23,2±8 мм рт. ст. В дальнейшем сохранялась

20

тенденция к уменьшению транспротезного градиента давления. К концу первого года наблюдения после хирургической коррекции максимальный градиент давления на биопротезе составил 14,4±3,1 мм рт. ст.

Качество жизни в ранние сроки после хирургической коррекции

ДАК

При оценке КЖ больных в ранние сроки после хирургической коррекции ДАК была определена значительная положительная динамика всех показателей КЖ в обеих группах пациентов.

В таблице 2 представлены результаты опросника БР-Зб, характеризующие КЖ пациентов обеих групп после коррекции ДАК при выписке из стационара.

Таблица. 2.

Параметры КЖ по данным опросника БР-Зб пациентов обеих групп в ранние сроки после оперативного лечения АП.

Показатель Механические ИКС Биологические ИКС

дисковые двустворчатые каркасные бескаркасные

ОЗ 53,9±13.4 55,5± 14,6 54,7±12.4 56,3±12.7

ФФ 75.5±28.5 74.3±21.2 72.2±23.5 76.5±22.3

ФРФ 57.5±17.9 56.4±13.4 59.4±16.9 58.4±15.7

РЭФ 57.3±24.3 56.5±23.1 64.4±22.1 65.6±22.3

СФ 55.9±13.4 54.8±12.2 59.7±11.4 60.7±12.4

Б 68.9±26.5 66.7±25.3 65.7±26.7 67.8±24.5

же 58.3±13.4 57,4±22,6 63.6±14.3 66.3±12.5

ПЗ 59.5±13.7 58,7±21,2 64.3±13.8 66.2±14.9

Из таблицы 2 видно, что параметры КЖ, характеризующие физические показатели обеих групп пациентов, находились на одинаковом уровне. Отмечались несколько заниженные значения шкал психо-эмоциональной сферы КЖ у пациентов с механическими ИКС. Так, у пациентов 1 группы среднее количество баллов по шкале СФ составило 55,9±13,4, по шкале ПЗ -58,7±21,2 баллов.

Различные виды техники хирургической коррекции ДАК, а также виды ИКС не имели статистически достоверное влияние на послеоперационный уровень КЖ.

Таким образом, в раннем послеоперационном периоде независимо от вида ИКС отмечалась положительная динамика в клиническом состоянии пациентов после коррекции осложненных форм ДАК. Та же тенденция наблюдалась в течение всего первого года наблюдения. Тенденция к регрессии гипертрофии миокарда ЛЖ, снижение транспротезных градиентов давления между ЛЖ и аортой указывали на улучшение внутрисердечной гемодинамики и КЖ пациента.

Выводы

1. Частота эктопий, аномалий и не типичного местонахождения устьев венечных артерий в сочетании с двустворчатым аортальным клапаном составила 94%.

2. Сочетание узкого фиброзного кольца с осложненными формами ДАК, потребовавшее применения различных методик расширяющей пластики фиброзного кольца АК, составил 11,3%.

3. Пациентам с ДАК перед оперативным вмешательством обязательна необходима коронароангиография. При невозможности осуществления коронарографического исследования у больных с активными формами ИЭ в связи с флотирующими вегетациями на внутрисердечном этапе вмешательства необходимо тщательно визуально оценить анатомию устьев венечных артерий, чтобы избежать их повреждений.

4. Хирургическая тактика при осложненных формах ДАК должна быть активной и направленной на устранение первичного инфекционного очага и санацию полостей сердца. При сочетании ДАК с узким корнем аорты показано применение методик расширяющих фиброзное кольцо для имплантации адекватного протеза.

5. Комплексное исследование гемодинамики больных в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах не выявили достоверной зависимости изменения внутрисердечной гемодинамики от вида ИКС.

Практические рекомендации

1. Чтобы избежать конфликта с устьями В А необходимо точно соорентировать аортотомный доступ к корню аорты с учетом комфорта последующего надежного ушивания аорты. Так же очень важно накануне подготовить кардиоплегические канюли разного размера, в том числе предусмотреть проведение антеградной кардиоплегии.

2. При узком корне аорты коррекцию ДАК необходимо выполнить по какой либо методике расширяющей фиброзное кольцо АК, позволяющей имплантировать протез адекватного размера.

3. При наличии признаков перенесенного или активного инфекционного процесса ДАК показана адекватная коррекция порока дополняющей комплексной санацией камер сердца.

4. В оценке эффективности вмешательства важное значение имеет КЖ пациента, которое мы рекомендуем как самостоятельный достоверный критерий.

Список опубликованных работ по теме диссертации I. В изданиях, рекомендованных ВАК

1. Королев C.B. Хирургическое лечение инфекционного эндокардита // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - 2007. - Т. 2, № 2. - С. 15-19 (Шевченко Ю.Л., Березовец И.Г., Попов Л.В., Гудымович В.Г. Матвеев С.А., Травин Н.О., Королев C.B.).

2. Королев C.B. Операция на открытом сердце без искусственного кровообращения по поводу септического эндокардита правых камер сердца, ассоциированного с электродами электрокардиостимулятора // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И.

Пирогова. - 2010. - T. 5, № 4. - С.133-135 ( Шевченко Ю.Л., Гороховатский Ю.И., Кучеренко B.C., Гудымович В.Г., Королев C.B.). II В других изданиях

3. Королев C.B. Варианты развития коронарных артерий при врожденном пороке двустворчатом аортальном клапане / Ю.Л.Шевченко, Л.В.Попов, С.В.Королев, В.Г.Гудымович// Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН.-2012.-Т. 13, №6.-С. 13J1339

4. Королев C.B. Хирургическое лечение абсцессов сердца // Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» / 13 Всерос. съезд сердечно-сосудистых хирургов. - 2007. - Т.8, № 6. - С. 46 (Шевченко Ю.Л., Попов Л.В., Березовец И.Г., Зайниддинов Ф.А., Гудымович В.Г., Королев C.B., Матвеев С.А.).

5. Королев C.B. Хирургия абсцессов корня аорты // Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» / 15 Всерос. съезд сердечно-сосудистых хирургов. - 2009. - Т. 10, № 6. - С. 52 (Шевченко Ю.Л., Березовец И.Г., Попов Л.В., Гудымович В.Г.,Королев C.B., Матвеев С.А.).

Подписано в печать: 20.01.2013 Тираж 100 экз. Заказ №914 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, Ленинградский пр-т д.74 (495)790-74-77 www.reglet.ru

Актуальность проблемы. Двустворчатый аортальный клапан (ДАК) — одна из самых частых аномалий развития сердечно-сосудистой системы. По данным ряда авторов ее распространенность достигает 2 % в общей популяции [Cripe L., 2004; Goraya T.Y., 2000].

Последние десятилетия структура клапанной болезни существенно изменилась [Singh G.K., 2002 г.]. Снижение частоты ревматизма привело к значительному возрастанию роли врожденных аномалий и, в первую очередь, ДАК.

По данным JI.A. Бокерия и соавт. (2009) в настоящее время протезирование аортального клапана (ПАК) составляет 13% от всех операций при клапанных пороках сердца. Американская ассоциация сердца (AHA) в 2007 году, привела статистику смертности от клапанных болезней сердца, которая составила более чем 18500 человек в год, при этом 65% умирают от патологии аортального клапана [Heart and Stroke Statistical Update, 2007].

Peacock (1886) первым предположил, что бикуспидальный клапан аорты является мофологической основой для кальцифицирующего стеноза аорты.

William Osler в 1880 году обнаружил, что такой клапан образуется из-за слияния двух полулуний клапана, и первым описал случай инфекционного эндокардита при ДАК.

В исследовании В.М. Делягина (1989 г.) изучалась распространенность наследственных заболеваний соединительной ткани у ближайших родственников детей с ДАК устанавливал диагноз наследственных синдромов дисплазий соединительной ткани. Так, у больных и их родственников, нередко диагностировали генерализованную дисплазию соединительной ткани в виде синдромов Марфана, Фримена-Шелдона. По мнению В.М.Делягина, выявленные у родственников больных случаи ДАК и асимметричных створок позволяют предположить возможность аутосомно-доминантного типа передачи по наследству признака с его неполной пенетрантностыо. Не исключена также возможность новых мутаций и аутосомно-рецессивного типа наследования. И наконец, этот же автор считает, что ДАК и клапанный стеноз аорты не позволяют отрицать вероятность внутриутробно перенесенного инфекционного эндокардита (ИЭ) и спаяния двух створок в одну.

Общая частота пороков сформировавшихся на фоне ДАК составляет 33,0% - 48% [Hoffman J.I., Kaplan S., 2002]. Основными его осложнениями являются: стеноз отверстия клапана аорты (AC) [Chuangsuwanich Т. et all., 2004], аортальная недостаточность (АН) [Dahnert I., Schneider Р., Handrick W. et all 2004], ИЭ [Pappa E., Korantzopoulos P., Karanikis P., et all., 2004].

АС является предиктором возникновения у больных инфаркта миокарда, фатальных нарушений ритма сердца, нарушения мозгового кровообращения, сердечной недостаточности и внезапной смерти [Кранин Д.Л., 1998; Бокерия Л.А., 2008].

Высокая частота возникновения одного из самых частых пороков ДАК - ИЭ, диктует применение активной хирургической тактики. [Шевченко и соавт.,1995]. В свете новых рекомендаций AHA (октябрь 2007), где пересмотрены и сокращены группы риска развития ИЭ, в которых показано профилактическое применение антибиотиков, существенно суживается круг лиц, подверженных ее проведению, а также перечень состояний, при которых она показана [Тюрин В.П., 2008]. Это, в свою очередь, диктует дальнейшее изучение пороков ДАК и разработку методов их коррекции.

Хирургическая лечение ДАК нередко осложняется аномальным или не типичным местоположением устьев венечных артерий (ВА) в корне аорты. При этом увеличивается время их поиска для проведения кардиоплегии и нередко затрудняется канюляция кардиоплегическими катетерами. Кроме того, вероятность повреждения таких артерий при аортотомии довольно высока. Поскольку идентификация устьев венечных артерий непосредственно во время вмешательства представляет определенную сложность является целесообразным изучение анатомии ВА в предоперационном периоде [Mateen Akhtar, Е. Murât Tuzcu et all., 2009].

Вопрос о систематическом и целенаправленном обследовании коронарного русла при ДАК не так прост, как кажется на первый взгляд. Это обусловлено, прежде всего тем, что течение ДАК часто осложнено развитием ИЭ, что особенно в активной его стадии, может существенно затруднять ангиографическое исследование ВА вследствие повышенного риска эмболизации сосудов большого круга кровообращения [Рарра Е., Korantzopoulos P., Karanikis P., et all., 2004]. В связи с этим, представление о возможных вариантах развития венечного русла имеет существенное значение.

Развитие хирургии клапана аорты во многом определяется совершенствованием клапанных протезов [Таричко Ю.В. и соавт., 2004]. В настоящее время в ряде случаев остаются дискутабельными выбор протеза АК, методы имплантации и оптимальный объем хирургического вмешательства [Мироненко В.А. и соавт., 2005].

Следует отметить, что успех хирургического лечения осложненных форм ДАК уже не заключается только в продлении жизни больного, оценивается также качество жизни (КЖ) в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах. Определение физического, функционального и эмоционального состояний, удовлетворенность лечением больного после коррекции ДАК на сегодняшний день выходят первое место в оценке хирургического результата лечения. Таким образом, целью хирургического лечения больных, в частности АП, является не только продление жизни, но и улучшение ее качества [Шевченко IO.JI. и соавт., 2007].

Несмотря на ряд исследований, посвященных проблеме ДАК, остается ряд вопросов, касающихся анатомических особенностей и клинического течения, связанных с ним осложнений. Это и побудило к настоящему исследованию.

Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения пациентов с осложненными формами врожденных пороков клапана аорты.

Задачи исследования

1. Изучить анатомические варианты расположения ДАК относительно устьев венечных артерий.

2. Оценить частоту сочетания узкого фиброзного кольца с ДАК.

3. Разработать алгоритм предоперационного обследования у пациентов с ДАК.

4. Определить оптимальные варианты вмешательств при осложненном течении ДАК.

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения ДАК с использованием механических и биологических протезов.

Положения, выносимые на защиту.

1. При врожденном пороке клапана аорты часто отмечается дистопия устьев венечных артерий.

2. ДАК часто осложняется развитием внутрисердечной инфекции. При наличии признаков перенесенного или активного инфекционного процесса показано проведение комплексной санации в сочетании коррекцией порока.

3. В наибольшей степени на ближайшие и отдаленные результаты коррекции ДАК влияет адекватность коррекции порока и купирования его осложнений. Тип протеза не является достоверным предиктором результатов вмешательства.

Научная новизна исследования

Впервые изучены анатомические особенности расположения устьев ВА при осложненных формах ДАК.

На основании собственных клинических и патоморфологических исследований определена распространенность узкого фиброзного кольца у пациентов с ДАК.

Подтверждена роль кальциноза как маркера и исхода внутрисердечного инфекционного процесса. Показано значение проведения санационных мероприятий при развитии ИЭ на фоне ДАК.

На основании комплексного анализа оперативных вмешательств при осложненных формах ДАК разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм предоперационного обследования, позволяющий идентифицировать варианты анатомии венечных артерий, определить стратегию предстоящего хирургического лечения и оптимизировать методы интраоперационной защиты миокарда.

Изучены особенности и предложены оптимальные варианты при хирургического лечения осложненных врожденных пороков клапана аорты. Исследованы ближайшие и отдаленные результаты вмешательств у данных категорий пациентов.

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XIII, XIV, XV Всероссийском съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2007, 2008 и 2009 гг.); Научно-практических конференциях ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ (Москва, 2010,2011 гг.).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 5 печатных работ в периодических изданиях, рекомендованных ВАК.

Реализация результатов исследования

Основные результаты работы внедрены в практику в Национальном центре грудной и сердечно-сосудистой хирургии им. Св. Георгия ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава

России. Научные положения диссертации используются в лекциях и практических занятиях, проводимых на кафедре грудной и сердечнососудистой хирургии с курсом рентгенэндоваскулярной хирургии Института усовершенствования врачей ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.

Структура диссертации

Работа изложена на 119 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, иллюстрирована 13 таблицами и 52 рисунками. Указатель литературы содержит 113 источников, из них 21 отечественных и 92 зарубежных авторов.

106 Выводы

1. Частота эктопий, аномалий и нетипичного местонахождения устьев венечных артерий в сочетании с двустворчатым аортальным клапаном составила 94%.

2. Сочетание узкого фиброзного кольца с осложненными формами ДАК, потребовавшее применения различных методик расширяющей пластики фиброзного кольца АК, составил 11,3%.

3. Пациентам с ДАК перед оперативным вмешательством обязательна необходима коронароангиография. При невозможности осуществления коронарографического исследования у больных с активными формами ИЭ в связи с флотирующими вегетациями на внутрисердечном этапе вмешательства необходимо тщательно визуально оценить анатомию устьев венечных артерий, чтобы избежать их повреждений.

4. Хирургическая тактика при осложненных формах ДАК должна быть активной и направленной на устранение первичного инфекционного очага и санацию полостей сердца. При сочетании ДАК с узким корнем аорты показано применение методик расширяющих фиброзное кольцо для имплантации адекватного протеза.

5. Комплексное исследование гемодинамики больных в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах не выявили достоверной зависимости изменения внутрисердечной гемодинамики от вида ИКС.

Практические рекомендации

1. Чтобы избежать конфликта с устьями В А необходимо точно соорентировать аортотомный доступ к корню аорты с учетом комфорта последующего надежного ушивания аорты. Так же очень важно накануне подготовить кардиоплегические канюли разного размера, в том числе предусмотреть проведение антеградной кардиоплегии.

2. При узком корне аорты коррекцию ДАК необходимо выполнить по какой либо методике расширяющей фиброзное кольцо АК, позволяющей имплантировать протез адекватного размера.

3. При наличии признаков перенесенного или активного инфекционного процесса ДАК показана адекватная коррекция порока дополняющей комплексной санацией камер сердца.

4. В оценке эффективности вмешательства важное значение имеет КЖ пациента, которое мы рекомендуем как самостоятельный достоверный критерий.