Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Осложненные формы панариция

2 ••'! ШР ^

На правах рукописи

Конычев Александр Вячеславович

ОСЛОЖНЁННЫЕ ФОРМЫ ПАНАРИЦИЯ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 1997 г.

Работа выполнена в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ

Научный консультант член-корр. РАМН профессор С.А.Снм5ирцев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Ф.Х.Ку гушев член-корр.РАМН профессор Л.В.Погашов

доктор медицинских наук профессор А.И.Шугаев .

Ведущее учреждение - Военно-медицинская академия

Защита состоится " " 1997 года в часов

на заседании диссертационного- Совета Д 074.16.02 при СПбМАПО (193015 Санкт-Петербург, С-Щедрина 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке СПбМАПО

Автореферат разослан " 1997года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук А.И.Тюкавнн

Актуальность теми. Лечение гнойных заболеваний пальцев и кисти относится к одной иэ актуальных задач хирургии, которая продолжает привлекать к себе внимание ученых и практических врачей. Панариций и флегмоны кисти ежегодно наблюдаются у 0.5-12 населения страны (Бубнова H.A. и др.1989; Смехов С.Ю.,1989). При этом в 88Z случаев страдают лица работоспособного возраста (Измайлов Г.А. и др. 1988). В хирургических кабинетах поликлиник больные с воспалительными и гнойно-некротическими, формами поражения кисти и пальцев составляют в среднем от 15 до 461 состава амбулаторных Сольных (Алексеенко A.B.1988; Батоцыренов А.Б.1996; Сохиев О.Т. и др. 1996). Иэ них 18Х направляются в стационары (Смехов С.Ю. 1989). Глазным образом это пациенты с осложненными формами гнойной патологии пальцев и кисти, частота встречаемости которых достигает 84.9Z (Бубнова H.A. и др.,1989).

Причиной неэффективности амбулаторного лечения и возникновения осложненных форм панариция в 62.6Х случаев являются тактико-технические ошибки хирургов и травматологов (Gitis Р.,1982; Kremer К. ,1984; Каплан A.B.1985; Палий Г.К. и др.1988).

Остается высоким процент неудовлетворительных результатов лечения осложненных форм панариция. Даже при лечении больных в .стационаре частота ампутаций фаланг составляет от 10.до 33.3t (огоноьский В.К.1986; Борисов Б.Ф. И др.,1989; Sternbury М. 1983; Stern Р.1988). Косметические дефекты, а иногда и стойкие нарушения функции кисти, вынуждающие пациентов сменить профессию, наблюдаются в 0.5-ЗХ (Липский Л.И. и др.,1987). На этом фоне продолжительность лечения достигает 3-4 месяцев (Усольцева Е.В.1986).

На современном этапе значительно изменились социальные и экономические условия жизни общества, кардинальную перестройку переживает система здравоохранения страны. Появление люмпенизированных и социально незащищенных групп населения изменило характер гнойной патологии кисти. У них стали выявляться новые, ранее не встречавшиеся, нозологические формы заболеваний, требующие нетрадиционных подходов в диагностике и лечении. Следует отметить, что данные аспекты гнойной патологии кисти, пока еще нэ нипли должного отражения в современной специальной литературе.

Исходя иэ сказанного, цель» исследования явилось изучение условий возникновения, особенностей течения осложненных форм па-

нариция, разработка способов лечения и восстановления Функции кисти.

Задачи исследования:

1. Изучить причины развития и особенности течения осложненных ферм панариция о учетом социально-медицинских аспектов.

2. Разработать новые подходы в диагностике осложненных форм панариция.

3. Выявить особенности клинического течения гнойных заболеваний кисти у различных социальных групп населения.

4. Разработать рациональную тактику хирургического лечения осложненных форм панариция.

5. Обосновать новые подходы в консервативной терапии и местном лечении гнойной патологии киоти.

6. Предложить обоснованную систему реабилитации больных, перенесших сухожильный, коотно-оуставной панариций и пандактилит.

7. Наметить принципы создания специализированного отделения гнойной хирургии кисти.

Научная наюаиа:

- определена отягчающая роль ' социального фактора в увеличении частоты развития осложненных форм гнойной патологии пальцев;

- выявлено увеличение частоты поотштьекционного панариция ь условиях СПб. Разработаны алгоритмы его диагностики и лечения;

- разработан новый метод диагностики воспалительных и ангио-трофоневротических нарушений верхней конечвооти о испсш-зованием мониторной компьютерной термографии;

- ангиотрофоневроз верхней конечности является патогенетическим фактором развития и прогрессировав™ осложненных форм гнойной патологии пальцев и кисти;

- выявлены особенности клинического течения панариция денти-ктулярной природы, разработаны методы диагностики и лечения;

- Б -

- разработана рациональная тактика хирургического лечения осложненных форм панариция, включающая двухэтапный органосох-раняюпцш принцип; ' .

• обоснована возможность и целесообразность формирования бескостных фаланг и сегментов при костно-суставном панариции и пандактилите о целью сохранения функции кисти;

- показана целесообразность применения лимфотропной антибио-тикотерапии в лечении гнойной патологии кисти и пальцев;

- обосновано применение иммобилизованных ферментов и антибиотиков в лечении гнойной патологии пальцев;

- определены показания к применению вульнеросорбции при гнойно-воспалительных заболеваниях кисти и пальцев;

- предложена новая система реабилитации при гнойном поражении суставов пальцев, включающая ранние активные движения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:

- показана роль отягченных социальных факторов, способствующих развитию осложненной гнойной патологии кисти и пальцев;

- дана схема дифференциальной диагностики различных форм панариция, в частнооти, дентиктулярного и постинъекционного;

. - предложена двухэтапная органосохраняющая хирургическая тактика лечения осложненных форм панариция;

- разработан новый способ термографической диагностики сосудистой недостаточности у больных о тяжелой гнойной патологией кисти,что способствует оптимизации и повышению эффективности лечебных мероприятий;

- разработан и внедрен в практику способ лимфотропной анти-биотикотералии гнойной патологии пальцев и кисти, определены его реальные возможности и место в отруктуре лечебных мероприятий;

- аппробирована и широко применяется ранняя реабилитация пациентов о гнойным поражением костно-суотавного аппарата кио-ти, позволяющая значительно снизить инвалидизгцию пациентов.

- показана целесообразность создания специализированного отделения гнойной хирургии кисти в лечении осложненных форм панариция.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Группой риска развития осложненных форм панариция являются социально незащищенные пациенты, большинство которых проживают га чертой бедности, не соблюдают санитарно-гигиенические нормы. Алиментарные нарушения, снижение общебиологического статуса, высокая частота алкоголизма и наркомании среди данных больных, а также позднее обращение аа медицинской помощью обусловливает тяжелое течение заболевания и высокий процент осложнений.

2. Одним из важных звеньев патогенеза осложненных форм панариция является наличие у пациента ангиотрофоневроза конечности, эффективная диагностика которого может быть сосуществлена на термографическом компьютерном комплексе "Сова-2". Кроме констатации факта, методика позволяет производить мониторное наблюдение за динамикой процесса и оценивать эффективность проводимого лечения.

Оперативное вмешательство при осложненных формах панариция предусматривает проведение двух этапов. Задачей первого этапа является адекватное дренирование очага о минимальным объемом нек-рэктомии. После купирования первой фазы воспаления и локализации очага деструкции выполняется реконотруктивно-восстановительное вмешательство, главная цель которого состоит в формировании функционально активного сегмента конечности.

4. При костно-суставном панариции и пандактшште после резекции мелких суставов целесообразны ранние активные движения. Формирование ложного сустава функционально более оправдано, чем ан-килозирование.

5. Регионарное введение антибиотиков, включающее лиыфотроп-ный путь и внутривенное ретроградное введение под жгутом, в сравнении о традиционными путями введения, позволяет более эффективно и в кратчайшие сроки купировать воопалениэ, улучшить лимфодренаж конечности, снизить общую дозу вводимого препарата.

6. В комплексную терапию больных с осложненными формами панариция целесообразно включать : а) парентеральное введение модифицированных ферментов (терридеказа), позволяющее увеличить биодоступность антибиотиков; б) сосудистые препараты и дезагреганты-для улучшения микроциркуляции пораженного сегмента конечности; в) энтеросорбциг полифепаном, позволяющую купировать явления эндогенной токсемии, нормализовать микрофлору кишечника, предупре-

дить развитие транэиторной гипергликемии.

7. Оптимальной моделью лечебно-диагностической помощи Сольным с осложненными формами гнойной патологии пальцев и кисти является специализированное отделение, целесообразность создания и эффективность работы которого доказывает улучшение результатов и сокращение сроков лечения больных.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ:

Разработанные на основании настоящего исследования принципы диагностики, оперативного и консервативного лечения и восстановления функции кисти внедрены в работу поликлиник и хирургических стационаров города Санкт-Петербурга и Ленинградской области, клиниках СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова, СПбГПМА, СП6МАП0, в больни-' цах г.Андижана и ЦРБ Кашкадарькнской области Узбекистана, а также в учебном процессе в курсе общей и частной хирургии СПбГПМА,. СПб ГМУ, ВМедА, СПСГМА, хирургических кафедр СП6МАП0. Материалы диссертации изложены на Всесоюзном симпозиуме "Анаэробная неклостри-диальная инфекция в гнойной хирургии" (Тернополь,1989), на ТО (Ленинград, 1989) и VIII (Краснодар, 1995) Всероссийских съездах хирургов, на научно-практической конференции "Актуальные вопросы организации неотложной помощи в хирургии и травматологии" (Новгород, 198Э), на Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы сепсисо-логии" (Тбилиси,1990), на научной конференции ЕМА "Анатомо-физио-логические и патоморфологические аспекты микрохирургии и огнестрельной травмы" (Ленинград,1990), на конференции "Проблемы повышения качества мед. помощи и квалификации врачей в новых экономических условиях здравоохранения Ленинграда" {Ленинград/ 1991), на Всесоюзной конференции "Актуальные проблемы клинической лимфоло-гии"(Андижан,1991), на симпозиуме "Пептидные регуляторы цитомеди-ны" (Ленинград,1992), на республиканской конференции "Актуальные проблемы амбулаторной хирургии" (СПб,1992), на Ш межрегиональной научной конференции "Вопросы клинической лимфологии" (Андижан,

1993), на международном симпозиуме "Эндогенные интоксикации"(СПб,

1994), на научной конференции "Актуальные вопроси клчники, диагностики и лечения" (СПб,1995), на международном симпозиуме "Раны и раневая инфекция" (Андижан,1995), на конференции "Хирургическая анатомия, техника и патофизиология" (СПб,1995), на конференции "Актуальные проблемы гнойно-септических инфекций" (СПб,1996).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 53 печатных работы, издана лекция для врачей-слушателей "Местное лечение гнойного очага".

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 287 стра-ницач машинописного текста, состоит из введения, 8 гл^, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список лите; ;;луры включает 306 отечественных и 114 иностранных авторов. Paioia иллюстрировала 42 рисунками и 28 таблицами.

Клиническая характеристика боль них и методики исследования

Работа выполнена на клиническом материале, охватывающем результаты лечения 1958 больных с различными формами панариция. Для определения общей структуры заболеваемости гнойных поражений кисти, частоты встречаемости осложненных форм панариция и социального состава больных, поступавших в отделение гнойной хирургии кисти з первичном анализе были учтены все формы панариция..

Затем из всей группы Сольных были выделены 1245 пациентов о осложненными формами панариция, на которых проводились более углубленные исследования.

Для сравнения некоторых осложненных форм панариция были составлены группы из 212 пациентов, прооперированных в других лечеб-. них учреждениях и которые поступили в отделение гнойной хирургии кисти на долечивание.

Все больные получали лечение в специализированном отделении гнойной хирургии кисти СПб Центра по лечению хирургических инфекций (ЦЛХИ) в течение 1Ô91-1995 г.г.. ПО нозологическим формам панариция имелось следующее распределение : подкожный, о площадь» поражения не менее 1/3 фаланги и явлениями лимфангита и/или лимфаденита - 703 (35.9%), сухожильный - 295 (16.IX), костно-суотав-ной в фазе остеоартрита - 253 (12.9Х), коотный - 453 (23.1%), па-ндактилит - 254 (12.ЭХ) (табл.1). Мужчины болели значительно чащэ (1430-737.), чем женщины (52Й -27Х). Подавляющее большинство пациентов (82.ЗХ) были трудоспособного возраста от 20 до 60 лет. Несмотря на это, главной причиной заболеваний являлся непроизводственной травматизм. Лишь 20Х (167 случаев) представителей рабочих специальностей получили травму на производстве, что отражает оов-

ременный статус.занятости населения и расходится с общепринятым мнением о роли производственного травматизма.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и форме панариция

Показатели абс.число 7.

Возраст

до 20 дет 107 5.5

от 20 до 30 лет 374 19.2

от 30 до 40 лет 447 22.9 ■

от 40 до 50 лет 478 24.5

от 50 до 60 лет 305 15.7

старше 60 лет 237 12.2

Формы панариция

подкожный 703 35.9

сухожильный 295 15.1

костно-суставной 253 12.9

костный 453 . 23.1

пандактшшт 254 12.9

Анализ сезонности заболеваемости осложенными формами панариция показал, что имеется весеннее увеличение числа больных с максимальным пиком в марте месяце {до 9.8Х от среднегодового числа больных). Второй пик заболеваемости отмечается в августе (11.77.). Если весеннюю заболеваемость можно объяснить снижением напряженности иммунитета, авитаминозом и значительным увеличением объема физического' труда на улице и садово-полевыми работами, то в конце лета регистрируется максимальное закрытие клиник города и отпуска хирургов стационаров и поликлиник. В то же время большой процент населения находится в это время за городом, на дачах и в садоьод-отвах, что значительно удлиняет сроки обращения за хирургической помощью. Примечательно, что подобная закономерность прослежена в отношении костного, костно-суставного панарициеЕ и пандактилита, в то время как заболеваемость сухожильным панарицием в эти сроки

была минимальной.

Клинические исследования больных и оценку эффективности проводимого . лечения осуществляли по общепринятой в хирургии схеме. Бактериологические и микробиологические исследования выполнялись на базе микробиологической лаборатории Мариинской больницы и НИХ травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена методом стандартных дисков диффузией в агар. Определение концентрации канамицчна проводили методом диффузии антибиотиков в агар с тесткультурой Bacillia pamilus NSTC 8241 (Н.С.Егоров,1986) и методом твердофазного кмму-ноферментного анализа (А.П.Кашин, 1985) на базе СПб института антибиотиков и ферментов медицинского назначения. Функциональное состояние Т-системы иммунитета оценивали по реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ), которую выполняли на базе BMA. Об уровне эндогенной интоксикаций судили по уровню среднемолекулярных пептидов (Н.К.Габриэлян и др. 10S3), лейкоцитарному индексу интоксикации (Я.Я.Кальф-Калиф,1949). Для оценки состояния трофики и микро-'циркуляции пораженного сегмента в проводимых исследованиях применяли тепловизионный компгмтерный комплеко "Сова - 2", управляемы! персональным компьютером IBM с пакетом прикладных программ TVDIAG. Все полученные данные были статистически обработаны на IBM РС388 с использованием методов параметрического (Стыодента-Фишера) анализа.

Работа выполнена на курсе гнойных хирургических инфекций кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Санк-Петербургской МАЛО (Зав. кафедрой член-корр.РАМН, профессор С.А.Сибирцев) и в Санкт-Петербургском Центре по лечению хирургических инфекции (Главный врач Ю.Л.Блюштейн).

Все научные результаты, представленные в работе, получены лично автором. Соавторы печатных публикации оказывали консультативную или методическую помощь или разрабатывали те вопросы совместных публикций, которые не включены в настоящую работу.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

S последние годы происходит значительное изменение социального состава больных с гнойной патологией кисти и пальцев. Так, за период исследования (1991-1935 гг.) представители рабочих спе-

ЦИаЛвНСстеи сос?авили лишь 42.7% от общего числа пациентов. Среди нИХ преобладали представители низкоквалифицированного или подсобного труда. Наблюдается неуклонный рост группы социально незащищенных пациентов. Одним из главных жизненных факторов этих пациентов является проживание за чертой бедности. К этой группе были отнесены одинокие пенсионеры с минимальным уровнем пенсий и пособий, неработающие люмпенизированные лица, психически неполноценные. бездомные и БСМЖи, наркоманы и лица вышедшие из мест заключения. Они составили 33% (табл.2) от всех пациентов с осложненными формами панариция. Примечательно, что в 1991 году этот показатель не превышал 17.7%. Для пациентов социально негащищеннон группы бьлщ характерны снижение общебиологического статуса, алиментарные расстройства питания (86%) (в ряде случаев дошедшие до кахексии), отсутствие санитарно-гигиенических условий { высокая частота педикулеза (42%) и чесотки (27%)>, наличие сопутствующей соматической патологии и алкоголизма. У 89% пациентов имелся анемический синдром со снижением уровня гемоглобина до 101.2 + 10.3

Таблица 2

Распределение больных при различных формах панариция в зависимости от социального положения

Форма рабочие служащие Н/работ уч-ся пенсион БОМЖ

п/кожный абс. 250 174 162 55 52 10

«> 35.6 24.8 23.1 7.7 7.4 1.4

сухожиль- аба. 142 55 63 5 27 2

ный % 48.1 19 21.4 1.7 9.1 0.7

костно-сус .абс. 117 35 64 9 24 4

тавной % 46.2 13.8 28.2 З.б 9.5 1.7

костный абс. 214 70 71 25 57 10

X 47.2 16.В 15.7 5.6 12.6 2.2

пандакти- або. 113 39 4? 3 47 5

лит % 44. е 15.3 18. В 1.2 18.5 1.2

всего абс. 838 зео 407 97 207 31

% 42.7 13.4 23.8 5 10.6 1.6

г/л и эритроцитов до 3.1 + 0.2 млн/мл. Типичны лимфоп-.шя (12.1 + 1.7X) и гипопротеинемия (46.5 + 4.6 г/л). Подобные нарушения обу-мия (48.5+4.6 г/л).Подобные нарушения обусловливают с-рьеэное угнетение барьерных функций организма, что проявлялось з 47Х случаев явлениями стволового лимфангкта, а в 28% - регионарного лимфаденита. У 28% пациентов регистрировалась интоксикации смешанного генеза. Течение заболевания, как правило, характеризовалось длительным обильным гноетечением, поражением сухожщнп и костной ткани, вялостью репаративных процессов в послеоперационном периоде.'

В следующую изучаемую группу вошли пациенты (194 наблюдения) с так называемыми "фатальным" или "упорным" (Усольцева Е.В.1966) течением панариция. Во всех случаях на фоне адекватного хирургического пособия и местного лечения наблюдалось неуклонное прогре-ссирование гнойно-некротического процесса. Первичная травма, вызвавшая* заболевание в большинстве случаев была незначительна (укол проволокой или иглой - 28.9X, заусенцы или подкогтесые гематомы -9.8Х, поверхностная ссадина или порез - 44.3%, уколы рыбьей или мясной костью - 10.8Х), 6.2Х больных отрицали наличие травмы. Микрофлора первичного очага, как правило, не отличалась по опектру и чувствительности к большинству традиционных антибиотиков.

Детальный сбор анамнеза позволил выявить, что 31 (16Х) пациент ранее перенес тяжелую механическую травму или перелом данной конечности, 52 (26.8%) - термические поражения (ожоги или переохлаждение), черепно-мозговая травма или посттравматическая эпилепсия имелась у 18 (9.3Х), сосудистые заболевания конечностей - у 38 (19.6%), систематически употребляли алкоголь или его суррогата 34 (17.5Х) пациента, наличие остеохондроза позвоночника отмечено в 21 (10.8Х) случае. 140 (72.2Х) пациентов имели отаж курения нэ менее 10 лет. Обратил на себя внимание то? факт,что в 112 (57.7%) олучаях, несмотря на выраженность воспалительных явлений, болевой синдром был слабо выражен или практически отсутствовал.

После первичного оперативного вмешательства у 117 (60.ЗХ) пациентов данной группы развился краевой некроз кожи. В послеоперационном периоде отмечалась повышенная кровоточивость из раны. На 3.2-Ю.5 день в 21 наблюдении (10.8Х) имелась клиника нарастающего тромбоза сосудов пораженного пальца, в 9 (4.6Х) случаях имевшая необратимый характер с исходом в ишемический некроз. Раннее

назначение сосудорасширяющих препаратов и дезагрегантов позволило в 12 случаях купировать процесс и восстановить артериальную перфузию сегмента. Данная терапия' у всех пациентов исследуемой группы имела выраженный положительный эффект.

С целью диагностики всем пациентам была выполнена компьютерная термография пораженной конечности. Было выявлено, что у 148 (76. ЗХ) пациентов имелись термографические нарушения различной степени выраженности, вплоть до "термоампутации". Характерно, что изменения терморельефа на фоне гнойно-воспалительного процесса регистрировались не только в пораженном пальце, но и во всей кисти, а в ряде случаев и предплечье. У 15 пациентов изменения были зарегистрированы и на другой конечности. Проводимая сосудисто-де-загрегационная терапия значительно улучшала терморельеф пораженного сегмента, что коррелировало с положительной динамикой течения гнойного процесса. В ряде случаев диагноз ангиотрофоневроза конечнссти был очевиден и подтвержден заключением невропатолога.

Полученный в результате термографических исследований феномен значительного снижения температуры сегмента конечности,вплоть до "термоампутации", на фоне острого воспаления был расценен нами как "термографический вторичный феномен Рейно". Подобное допущение возможно и целесообразно, т.к. в основе выявленного явления может лежать ангиотрофоневроз конечности. Следует отметить, что мы не пытались связать данное состояние о истинной (первичной) болезнью Рейно (всего нами было пролечено 8 пациенток с болезнью Рейно). Выявленный феномен можно рассматривать, как важное звено патогенеза осложненных форм панариция.

Накопленный клинический материал позволили нам утверждать, что компьютерная термография, являясь неинвазивным, абсолютно безопасным и доступным способом диагностики, позволяет в кратчайшие сроки объективно определить локализацию очага гнойного поражения, выраженность' воспалительной реакции лимфатической системы, состояние трофики тканей пораженного сегмента. В ряде случаев термография может оказаться решающим аргументом в решении вопроса о целесообразности выполнения хирургического вмешательства и/или об уровне ампутации. Кроме того, метод позволяет объективизировать контроль за ходом проводимого противовоспалительного лечения и своевременно вносить необходимые коррективы.

В последние годы возросла чаотота травм после контакта с зу-

бами человека, получаемых, как правило, в драке. Р р- .ультате из эпизодического явления панариций и флегмоны кисти ден- вдулярвого генеза стали распространенной формой гнойной патологш:. Нами бщю пролечено 245 пациентов с данным заболеванием. Большинство пациентов (73.5£) не получали лечения в поликлинике, а сглзу обратились в ЦЛХИ или были направлены на стационарное лечение после-первичного осмотра в поликлинике. .Обращала на себя внимание выраженная гиперемия и отек пораженного пальца и тыла ккс-ги, резкое ограничение подвижности и выраженность болевого синдрома. Это сочеталось с лейкоцитозом (до 15000/мл), нарастанием ни^кодифферен-цированных форм лейкоцитов и значительным ускорением СОЭ (до 2025 мм/час). Микробный пейзаж ран был представлен в 74Х микстинфе-кцией, малочувствительной к большинству антибиотиков. В 15Х в ране доминировала анаэробная неклостридиальная микрофлора. Из раны ощущался гнилостный запах.

При рентгенологическом исследовании лишь в 24 (9.5%) случаях выявлены признаки поражения пястнофалангового или межфалангорого сустава или костной ткани. Однако, у 152 (62%) больных течение заболепания осложнилось развитием остеоартрита. Появлялась патологическая подвижность, крепитация.

Применение немедицинских наркотических средств, при иэгото§-.лении которых используются высоко агрессивные химические растворители, приводит к быстрому (в среднем от 0.5 до 1.Б лет) склерозированию общедоступных поверхностных вен конечностей. Это приводит к поиску новых путей введения, и объектом вэнопункции стадо-вятся собственные ладонные вены пальцев (чаще всего 111-1У падь-цы левой кисти). Развивающийся после инъекций гнойно-воспалительный процесс на пальце отличается по механизму развития и характеру течения от всех видов панариция, ранее описанных в литературе.

За последние 2 года на лечении в отделении гнойной хирургия кисти ЦЛХИ находилось 38 пациентов с поотинъекционными гнойными заболеваниями пальцев. Все пациенты были мужчинами в возрасте от 19 до 32 лет. Следует отметить, что фоном являлось полное склерозирование поверхностных вен конечности, множественные трофические нарушения (лзвы и эрозии), интоксикация смешанного генеза и абстинентный синдром. Многократные инъекции высоко агрессивных химических растворов прдаодиди к глубоким нарушениям кровоснабжения и трофики сегмента, ЧТО регдо?риро8адос& дзддуьщ кс.ыпгютэтш

мографии (снижение терморельефа вплоть до термоампутации пальцев). Пусковым мехаяиэмом возникновения гнойно-воспалительного процесса в этих случаях является химический альтерирующий агент, вызывающий некроз жировой ткани нз фоне острой сосудистой недостаточности сегмента. Бактериологические исследования показали, что в 73.7% случаев при этом в очаге доминировала анаэробная не-клостридиальная микрофлора.

Значительные сложности возникали при диагностике данного вида патологии, т.к. приходилось проводить дифференциальную диагностику между сухожильным и костным панарицием и рожистым воспалением.

У данной группы пациентов на фоне купирования острого воспаления мягких тканей пальца высок риск развития острого артериального тромбоза сосудов пальца, развивавшегося, как правило, на 3 -4 сутки послеоперационного периода. Развивающийся при этом болевой синдром, в силу склонности пациента к вымоганию наркотиков, может быть расценен как агразация.

Учитывая характер бактериологических исследований и внешний вид раны, постинъекционные гнойные процессы на пальце и кисти во время операции и в постоперационном периоде велись как анаэробные ,с включением в схему лечения специфической терапии. Подобный подход позволил, несмотря на тяжесть гнойно-воспалительного процесса, в 81.6% (31) случаев избежать калечащих операций, и гыписать пациентов на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии. Средняя продолжительность лечения составила 8.2 койко-дня.

Наличие общего исходного соматического фона (наркомания), альтерирующего агента (внутривенное введение химически активного вещества), преобладания в большинстве случаев в ране анаэробной неклостридиальной микрофлоры, первичной сосудистой недостаточности и характерной клинической картины процесса позволяет выделять новую нозологическую форму заболевания - постинъекционный панариций. В результате проведенных исследований выработан определенный алгоритм лечебной тактики:

- в предоперационном периоде в инфузионную дез;;нтоксикаци-онную терапию целесообразно включать сосудистые препараты;

- при первичной операции следует воздерживаться от радикального вмешательства на сухожилиях и костях;

- в послеоперационном периоде рану следует в- ;ти только открытым способом;

- в программу антибактериальной терапии целее,.образно включать препараты метронидазолового ряда еще ,;о получения бактериологического подтверждения.

Все осложненные формы панариция в подавляющем большинстве случаев подлежат оперативному лечению в условиях стационара. На базе ЦЛХИ все операции проводились под общим обезболизанием. Лишь при наличии тяжелой соматической патологии и высокого риска у 1а пациентов была применена проводниковая блокада плечевого сплетения по Кулемкамфу.

В процессе работы нами был разработан способ дьухэталного хирургического лечения. Задачей первого этапа являлось санитарное дренирование гнойного очага с минимальным вмешательством на анатомических структурах пальца. Второй этап выполнялся при переходе гнойного процесса во вторую фазу и предполагал радикальное оперативное вмешательство о полным закрытием раны швами. На первом этапе удалению подлежали лишь девитализированные ткани, пораженные влажным некрозом и свободно лежащие костные секвестры. Только в 3 случаях была выполнена экстренная ампутация пальца, ввиду стреми-.тельного прогрессировалия анаэробного процесса. При наличии на пораженном пальце операционных доступов или свищей, полученных в результате предыдущего лечения (в поликлинике или другом стационаре), мы стремились лимитировать количество новых операционных ран, а осуществлять вмешательства через уме имеющиеся. Дренирование осуществляли вдоль оси сегмента, учитывая ход сухожилий,сосудисто-нервных пучков и клетчаточных пространств. В качестве дренирующего материала использовали полихлоровиниловые трубки нужного диаметра, что позволило добиваться адекватного оттока гноя, полноценно промывать рану снизить риск повторного инфицирования и развития суперинфекции.

Лечение 295 больных с сухожильным панарицием в гнойной или некротической фазе процесса показало, что наиболее часто (84.IX) повреждению подвергаются сухожилия П-1У пальцев. У 46 (15.6Х) пациента о сухожильным панарицием 1 или V пальца имелась клиника У-образной флегмоны о распространением гноя в пространство Пирого-^а-Парана. В данной фазе гнойного воспаления происходит нарушение

целостности синовиального влагалища сухожилия, и прорыв гноя в околосухожильнуи клетчатку пальца, т.е. процесс приобретает флег-моногное течение. При этом дренирование синовиального влагалища должно сопровождаться и дренированием парасухожильной клетчатки. Проведение проводника и дренажа вдоль сухожилия в подобных случаях не представляло технической сложности.

Лечение гнойного тендогагинита у 238 больных (80.77.) производили закрытым методом с фракционным промыванием дренажей.Из них в 42 случаях (17.77.) были выполнены повторные оперативные вмешательства с целью некрэктомии оболочек синовиального влагалища, не удаленных по разным причинам во время первой операции. У £3 больных (9.7Х) были выявлены пересеченные или секвестрированные участки поврежденного сухожилия и выполнена тендэктомия.

Закрытый метод послеоперационного лечения с минимальным количеством оперативных доступов, примененный при лечении 46 больных с У-обраэной флегмоной, позволил в течении 4-Е дней полностью купировать явления острого воспаления и приступить раннему восстановлению функции кисти. В отдаленном периоде все пациенты полностью восстановили трудоспособность без остаточных деформаций и неврологических осложнении!!.

По частоте встречаемости среди осложненных форм гнойной патологии пальца костный панариций занимает первое место. Решению вопроса о хирургическом лечении данной патологии посвящено много исследований, а результаты вполне благополучны (Воробьев В.В.1983 Попов В.П., Воробьев В.В.1986; Матвеев Ю.А.1996). Однако, следует отметить, что объектом исследования являлись, главным образом,лица молодого возраста в интервале от 15 до 30 лет (вероятно солдаты) с краевым типом поражения костной ткани и ранним обращением за хирургической помощью. Ретроспективный анализ.63 историй болезни показал, что предложенные подходы оказались не столь эффективны а старших возрастных группах, при наличии сопутствующей соматической патологии, снижении общебиологического статуса и замедлении репаративных процессов. До настоящего времени оотается нерешенным вопрос хирургической тактики при мелкооскольчатых несро-сшихся переломах и тотальной секвестрации костной фаланги. В процессе исследования нами разрабатывались хирургические подходы решения данной проблемы.

При лечении 453 пациентов о костным панарицием была примене-

на двухэтапная хирургическая тактика, которая проводи оь следующим образом. На первом этапе для дренирования очага \ :пользовали первичные или послеоперационные раны, свищевые ходы. I..полнитель-ные разрезы выполнялись только в случаях крайней необходимости. После купирования острого воспаления проводили второй - радикальный этап хирургического лечения. Следует отметить, что остеопороз костной ткани при рентгенологическом нарушении целостности кортикальной пластинки, наличии костных' секвестров и свщевой форме костного панариция рассматривался нами как активный остеомиелити-ческий процесс. Поэтому второй этап хирургического лечения подразумевал выполнение полноценной остеонекрэктомии костной ложечкой Солькмана до здоровой костной ткани. Бережное отношение проявляли к участкам сохранившейся надкостницы, как источнику репаративных процессов костной ткани. Операицю завершали проведением по дну раны ПХВ дренажа и наложением глухих швов.

Подобная тактика была применена у 242 (53.4Х) пациентов о краевым и субтотальным поражением костных фаланг (до 50% объема фаланги), что позволило полностью купировать гнойное воспаление, снять швы на 5-6 сутки после выполнения второго этапа и выписать пациентов из стационара. Рецидивов заболевания зарегистрировано не было.

Особый интерес представляли случаи с тотальным поражением костной фаланги, мелкооскольчатыми открытыми несросшимиоя переломами о исходом в секвестрацию отломков, а также осложненное течение открытых нестабильных переломов фаланг. На первом этапе исследования мы использовали различные методы интра- и экотракостно-го синтеза нестабильных переломов фаланг. Попытки консервативного или керадикального хирургического лечения приводили к формированию свищевой формы хронического остеомиелита со значительной непредсказуемой по форме деформацией сегмента. После многомесячного неэффективного лечения у 41 пациента (11. ч7.) о костным панарицием нами была выполнена ампутация : в 16 случаях на уровне ногтевой фаланги, в 10-средней и в 15-основной. Все больные данной группы до поступления в стационар не менее месяца лечились в хирургических кабинетах поликлиник. При поступлении в стационар в ране доминировала гнилостная микрофлора с резким запахом, имелись значительные дефекты кожи (свыше 60% площади фаланги), осевые деформации пальца, тугоподвижность или анкилозирование межфаланговых су-

отавов. В 8 случаях имелся сухой некроз ногтевой фаланг " на фоне ■Золезни Рейно. Все это обусловливало необходимость выполнения ампутации.

В последующем тактика лечения костного панариция нами была чзменена. При сохранении сухожилий сгибателей или разгибателей на '¡юне тотального поражения костной фаланги применяли метод формирования бескостной фаланги, а в ряде случаев и целого сегмента. Главным образом, это касалось 1-Ш пальцев. На 4-5 сутки послеоперационного периода наблюдалась выраженная ретракция мягких тканей до 1/2 длины костной фаланги, а ткани приобретали упругость.Кроме положительного косметического и психологического эффекта данная операция позволяет в последующем произвести костную фалангизацпю. Кроме того, за счет сохранившихся элементов надкостницы в течение 1-1.5 лет происходит оссификация пораженного сегмента и восстановление функциональной активности, что является предупреждением инвалидиаацин больного. Главным образом, это относится к 1 и П пальцам, у которых даже полнее отсутствие сухожилий как сгибателей, так и разгибателей,не исключает активной подвижности за счет мышц тенара.

■ Формирование бескостной ногтевой фаланги было выполнено у 87 больных, а средней и/или основной - у 20 пациентов. Во всех случаях на 7-8 сутки после операции больные начинали активные движения в пораженной фаланге и были выписаны с полностью закрывшимися ранами. Из них 86 (80.4%) пациентов вернулись к обычному образу жизни 5ез снижения трудоспособности. Об остальных больных собрать сведения не удалось.

При лечении 253 больных (12.9%) с костно-суставным панарицием применяли также тактик/ двухэталного хирургического лечения. На первом этапе ревизию полости сустава производили через имеющиеся раны и операционные доступы, т.к. 201 (79.5%) пациент на догоспитальном этапе лечились амбулаторно, а 179 (89.1%) больных были уже неоднократно оперированы. При лечении больных с костно-суставным панарицием была отработгна следующая тактика двухэталного лечения. На первом этапе производили осмотр и экономную нек-рэктомгао явно девиталиэированных тканей. Обязательным условием завершения операции являлось наложение через полость сустага, минуя конгруэнтные поверхности, ПХБ дренажа. Учиткгая наличие тыльного и /адоннсго заворотов, предложение отдавали тыльно-лздонно-

му косому направлению дренирования. При наличии выраженной инфи-льтррции и отека параартикулярных мягких тканей швы на рзны не накладывали. В послеоперационном периоде проводили противовоспалительную и антибактериальную терап;го до купирования острого воспаления МЯГК11Х тканей.

На етором этапе хирургического лечения производили радикальное вмешательство через имеющиеся доступы. Новых разрезов не делали. Особую осторожность проявляли к сухожилиям как сгибателей, так и разгибателей. Остеопороз костной ткани однозначно рассматривался как остеомиелит и такая ткань подлежала удалению. В своей практике мы отказались от общепринятой резекции пораженного сустава, ввиду чрезвычайной травматичности данной операции. При этом остеонекрэктомию производили только костной ложечкой Фолькмана, которая дает возможность удаления воей кекротиэирозакной и секве-стрировангой костной ткани без травматиэации надкостницы. После ьыполкенил остеонекрэктомн-! костные края, для придания им конгру-. энтности, обрабатывали надфилем. Рану закрывали швами с оставлением в образовавшейся полости ЛХВ дренажа.

Главной особенностью послеоперационного периода второго этапа оперативного лечения явчлся категорический отказ от'жесткой иммобилизации. Это было продиктовано следуюираш соображениями. Во -первых, на фоне комплексного лечения имелся переход гнойно-воспалительного процесса во втору» фазу. В этот период иммобилизация сегмента нецелесообразна, т.к. уже минимизирована вероятность генерализации инфекции, а продолжительная иммобилизация ухудшает кровообращение в сегменте, в результате чего значительно снижается интенсивность репаративно-восстановительных процессов. Во-вторых, подвижность в зоне перелома кости приводит к формированию гиперваскуляряого ложного сустава, характеризующегося ранним формированием замыкательной пластинки (неоартроз), и практически исключает возможность анкилоза суставов сегмента. Активные движения начинали на 3-4 сутки после операции.

По данной методике оперированы 204 (80.6Х) больных с кост-но-суставнш.: панарицием. При этом '• 197 (9В.6Х) больных объем пассивных движений в пораженном оустаге к моменту выписки из стационара был восстановлен до 807. от исходного, объем активных движений был не менее 40".

Ландактилит, как правило, сочетает в себе все виды осложнен-

ных форм панариция. При лечении пакдактшшта все ранее приведенные хирургические подходы в отдельности и в различных сочетаниях. Конечной целью лечения, программой "максимум", являлось сохранение функционально активного пальца, не нарушающего двигательную активность кисти. Выполнение данной задачи кроне мастерства, упорства хирурга и больших материальных затрат, требуется длительное время. Проведенный нами анализ показал, что при ампутации пальца или его части значительно сокращаются сроки лечения (в среднем до 11.4+2.3 койко-дней), а, следовательно, и его стоимость. На современном этапе этот факт нельзя не учитывать.

При лечении 254 (12.9%) больных с пандактшштом нами были сформулированы критерии целесообразности и/или необходимости ампутации пальца или его части, которые были объединены в три группы : 1. медико - биологические ( 36 пациентов); 2. функциональные (29 больных); 3. социальные (33 наблюдения). Подобный подход позволил максимально объективизировать и регламентировать показания при решении вопроса о проведении калечащих операций. Всего было выполнено 88 (34.72) оперативных вмешательств по укорочению сегмента. При этом ногтевая фаланга была ампутирована у 18 (7.1*) больных, две. фаланги - у 11 (4.3%), ампутация или экэартикуляция пальца - у 69 (27.2%) больных (данная операция ни рагу не выполнялась при поражен;« 1 пальца). Подобные цифры могут привести в уныние. Однако,следует подчеркнуть, что диагноз пандактилита ставился нзми лишь при поражении всех анатомических структур нэ менее, чем двух фаланг пальца. В то время, как в понятие пандактилита нередко включается и поражение лишь одной фаланги (Г.осачев В.Д. 1989), что существенно сказывается на получаемых результатах и сроках лечения. Необходимо подчеркнуть, что практически все поступившие в ЦЛХИ пациенты первично длительно лечились в поликлиниках и непрофильных стационарах.

В остальных 166 (67.3%) случаях хирургическое лечение пандактилита в стационаре завершилось формированием функционально активного (объем движений не менее 40% от исходного уровня) пальца.

Реализация двухэтапного хирургического лечения всех видов осложненной гнойной патологии пальцев возможна только на фоне многокомпонентной терапии, глазным звеном которой является рациональная антибиотикотерапия. Региональный путь введения позволяет при минимальных дозах добиться ьзксимальной концентрации химио-

препарата в очаге поражения. У 135 пациентов с осложненными формами панариция наь:м применялось сочетание лимфотропного с ретроградным Бнутрнвенным введением антибиотика под жгутом. Учитывал особенности фармакокинетики препаратов, лимфотропно вводили ампи-окс, а внутривенно аминогликозиды или линкомицин. Кроме непосредственного бактерицидного эффекта на микрофлору, проявляющегося в снижении количества микроорганизмов в ране, наблюдалась активация показателей клеточного иммунитета, проявившаяся в увеличении как количества так и функциональной активности лимфоцитов (рост РТМЛ). В 917. наблюдений уже течение первых суток купировалось воспаление лг.фатической системы (явления лимфангита и/или лимфаденита), что было подтверждено данными компъютерной термограйии. Это позволило улучшить дренирующую функцию лимфатических коллекторов, и, следовательно, значительно снизить количество токсических продуктов в пораженном сегменте. В результате, в 83% случаев явления острого воспаления мягких тканей были купированы в течение '<'.1+1.5 дней, что позволило перейти ко второму (радикальному) этапу хирургического лечения.

Для улучшения доступа антибиотиков к очагу поражения при лечении 50 пациентов было применено парентеральное введение терри-декаэы (модифицированного декстраном бактериального фермента тер-рилитина). Евс-дение терридеказы значительно увеличило биодоступность антибиотиков в очаг поражения и также проницаемость биологических мембран. Это проявилось в увеличении уровня среднемоле-кулляриой пептидной фракции оттекающей от очага крови, появлении в первые сутки пирогенной реакции (отсутствующей в контрольных исследованиях). Значительно быстрее (в среднем на 2-3 суток) происходило очищение раны от некроза и снижение выраженности воспалительной реакции окр/жающих мягких тканей. Положительная динамика в очаге поражения отражалась в ускорении нормализации формулы белой крови по сравнению с традиционными методами лечения.

Важным звеном в патогенезе осложненных форм панариция являются нарушения микроциркуляции, обусловленные как выраженностью воспаления в сегменте, так и фоновым состоянием микро- и гемоцир-куляции конечности. В исследуемой группе, включающей 194 пациента у 107 (55.2%) больных о различными формами осложненной гнойной патологии пальцев, были обнаружены явления ангиотрофоневроза и/ или иикроангиопатий,обусловленные фоновыми заболеваниями или тра-

чмами. Под контролем компьютерной термографии проводилг ъ введе-тае сосудорасширяющих препаратов и дезагрегантов (микродозы аспирина, витамин g, ксантинолникотинат, трентал и пр.). В 80.4* (86 пациентов) случаев уже на 3-4 сутки лечения больные отмечали субъективные изменения ощущений в пораженном сегменте, исчезали ночные боли. Клинически это проявлялось в уменьшении выраженности ¡ялемии дистадьных фаланг, повышении температуры пальца, ускорялся процесс очищения раны ст некроза. В результате, процент калэча-лцх операций снизился с 21.2 до 4.7%. Это позволило более широко зключать предложенный комплекс в лечение зсех видов панариция.

Даже такая локальная гнойная патология, как панариций, развивающаяся и протекающая на фоне нерационального применения антибактериальных препаратов, гормоногависимых заболеваний (в особенности сахарного диабета), обострения соматической патологии, алиментарных нарушений, алкоголизма и наркомании сопряжена с эндогенной токсемией, значительно ухудшающей прогноз заболевания. Эффективным методом борьбы с интоксикациями различного генеза является энтеросорбция, которая была Еключена в комплексное лечение 248 больных. Энтеросорбцию проводили полифепансм в дозе 1.0 г/кг массы больного. Проведенные исследования показали, что прием препарата позволил значительно снизить дозу инсулина и стабилизировать уровень сахара у пациентов с гормоноэависимым сахарным диабетом (25 наблюдений)- Кроме того, прием полифепана предупреждал транзиторную гипергликемию, нередко возникающую у пациентов на фоне гнойной патологии.

Е группе социально-незащищенных пациентов (96 наблюдений) энтэрссорбция полифепаном позволила нормализовать функщпо киаеч-ника, купировать явления дпсбактериоэа и диареи (42 больных).

На фоне энтеросорбции к 3-им суткам на 18.8% снижался уровень лейкоцитоза (против 7.1% в контроле), значительно улучшались показатели ЛИИ. У 48 пациентов (наркоманы, алкоголики, хронический гепатит) прием полифепана позволил нормализовать показатели билирубина, креатинина и индикаторных ферментов печени (АЛТ, ACT) без дополнительных методов детсксикации.

Простота применения, высокая эффективность и универсальность, отсутствие противопоказаний и дешевизна энтеросорбции полифепаном позволили широко п^шенять данный метод для профилактики И лечения эндогенных интоксикаций ¡"'Наличного генеза у пациентов с

гнойной патологией верхней конечности (главным образом это относится к пациентам социально-незащищенной группы).

Кроме энтерального применения полкфепан был применен нам;! для аппликационной терапии. Главное достоинство препарата на первой фазе испытаний видилось в его воздействии на грамотрицатель-ные микроорганизмы, позволившая снизить уровень бактериальной об-семененности раны до 100 микроорганизмов на 1 г экссудата. На этом фоке к 3 суткам лечения снижалась лимфоидная инфильтрация краев раны, вдвое уменьшалось содержание белка в раневом отделяемом .

У больных со сниженной иммунологической реактивностью и низким уровнем репаратиьных процессов (53 наблюдений) вульнеросорб-ция позволила значительно активизировать процессы очищения и регенерации в ране. В результате, на 3-4 сутки лечения практически во всех случаях налет фибрина на дне раны замещался грануляциями, пояглг.льсь краевая эпителлзация, что являлось благоприятным фоном для закрытия раны.

У 28 больных с сахарным диабетом сочетание энтеросорбции и вульнеросорбции полнфепаном на фоне инсулннотерапии позволило остановить прогрессировать гнойного процесса, стабилизировать уровень гипергликемни и с минимальным риском произвести радикальное хирургическое вмешательство.

В ряде случаев близость сосудисто-нервных пучков и переход процесса на сухожилия и суставные капсулы значительно затрудняет процесс очищения раны.Механическая некрэктомия в этих случаях весьма травматична. Для местного лечения 162 пациентов с подобным течением гнойного процесса нами был применен многокомпонентный препарат лиаосорб, на полимерной матрице которого иммобилизованы антибиотики (ампициллин и гентамицин) и фермент (тсррилитин). Был выявлен выраженный неполитический эффект.Уже к 6 часу отмечалось уменьшение зоны гиперемии и отека,разжижалось раневое отделяемое, стихали боли в ране.Длительность перехода гнойного процесса в фагу дегидратации составил 3.0+0.2 дня. К этому периоду наблюдался бурный рост грануляций, исчезала высеваемость микрофлоры из раны. Исследование цитограмм выявило регенеративный тип клеточной реакции.

После адекватного дренирования гнойного очага многокомпонентная терапия и местное лечение позволили практически у всех боль-

чых с осложненными формами панариция е течение 7-8 сутс купировать явления острого воспаления мягких тканей пальца и кисти и приступить к выполнению второго, реконструктивного, этапа хирургического лечения.

Общие принципы консервативного лечения у Сольных с гнойной патологией пальцев и кисти

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Восстановление функции кисти невозможно лишь хирургическим и медикшентозным путем. Только полное слияние консервативного послеоперационного лечения с осознанным тяжелым ежедневным трудом больного позволяет в возможно полной степени восстановить утраченную функцию кисти. Исходя ив этого принципа мы разделили всех пациентов на две группы : а) с относительно высоким материальным достатком и уровнем самооценки, имеющих мотивацию и способность к самостоятельному труду; и б) соцлально-неэащшценых пациентов о измененной психологией, низким уровнем доходов и отсутствием мотивации и/или желания к планомерному, порой многомесячному, самостоятельному восстановлению утраченных функций.

Анализируя отдаленные результаты лечения, № столкнулись с низким уровнем реабилитации у пациентов именно Еторой группы. Это послужило отправной точкой в разработке системы восстановления

Аддьыых

средн. яьиЛо -еанъ

цч1 ¡юг юи 1УЫ>

Рис.1. Количество пролеченных больных и средняя, продолжительность лечения за 5 лея

к

30

IУ

л

Ц

1*31

НИ Н.}

тарная

лиг

Рис<2. Осложненное течение ГНОЙНЫ* заболеваний верней конвчноСтй» I - лИМ$йнГиТ| 2 « рожа} 3 « лИМфадентг

пктн е условиях стационара. Была поставлена сверхзадач' : выписывать пациентов на амбулаторное лечение с восстановлением объема движений в пораженном сегменте не менее, чем на 40% от исходного. Для этого все пациенты на 3-4 сутки после выполнения второго этапа оперативного лечения начинают активные и пассивные движения в пораженной сегменте и конечности в целом. Занятия проводятся квалифицированным методистом и лечащим врачем. Именно такое двунача-лие позволяет коррегировать объем и длительность процедур и иьбе-.«ать перегрузок. Разработан комплекс упражнений, позволяющий индивидуализировать нагрузки при различных видах гнойной патологии кисти и пальцев и продолжать работу самостоятельно после выписки из стационара.

Общим для объективных критериев оценки качества работы стационара является средняя продолжительность лечения однородных групп больных. Отчетные данные показывают (рис.1), что средний конко-день по отделению гнойной хирургии кисти динамично снижался с 12.8 в 1391 году до 10.3 в 1995 году. Примечательно, что это было достигнуто на фоне значительного снижения общесоматического статуса пациентов, увеличения числа социально-незащищенных больных, а также на фоне стремительного роста осложненного течения гнойного процесса. Так, частота встречаемости лимфангита возросла с 3.77. в 1991 году до 30.3% в 1995 (рис.2), лимфаденита - с 1% до 2.5%, а присоединившегося рожистого воспаления - с 1.17. до 3% соответственно. На сегодняшний день практически каждый третий пациент имеет регистрируемое поражение лимфатической системы, что значительно усложняет процесс лечения. Приведенные данные указывают, что создание специализированного отделения гнойной хирургии кисти было оправдано, а разработанная система комплексного хирургического и консервативного лечения - эффективна.

ВЫВОДЫ

1. В последние пять лет среди больных с осложненными формами панариция социально-незащищенные пациенты (БОМЖи, бездомные и беженцы, одинокие пенсионеры с низкии уровнем доходов, люмпинизиро-ванные неработающие, наркоманы, ал-соголики и др.) составляют 33%.

2. В патогенезе осложненных форм панариция, наряду с первичной травмой и микробным возбудителем, важное значение имеют нару-

шения микроциркуляции и трофики сегмента. До 76.3% пациентов имеют фоновые ангиотрофоневротические изменения, регистрируемые термографически.

3. В последние годы в структуре гнойной патологии пальцев появилась новая форма - постинъекционный панариций, возникающий при введении наркотических суррогатов в сосуды пальцев. Особенностью заболевания является первичное химическое поражение сосудов и паравазальной клетчатки с присоединением в 72% анаэробной не-клостридиальной микрофлоры.

<1. Компьютерная термография может с успехом использоваться дх . диагностики сосудистых и трофических нарушений при гнойной патологии кисти, позволяющих! неинвазивным путем определять состояние микроциркуляции сегмента, глубину поражения тканей, судить о целесообразности и объеме оперативного вмешательства, оценивать эффективность проводимой сосудистой и противовоспалительной терапии.

Б. Хирургическое лечение осложненных форм панариция целесообразна проводить в два этапа. Задачей первого этапа является санация очага, с курсом антимикробной и противовоспалительной терапии. На втором этапе после локализации очага воспаления, осуществляется реконструктивно-восстановительное вмешательство с целью закрытия дефекта и восстановления анатомической целостности и функции сегмента.

6. Отказ от лампасных, непрерывных и двусторонних разрезов на фалангах, а также закрытый способ ведения послеоперационных ран на втором этапе предупреждает или ограничивает развитие в послеоперационном периоде деформирующих рубцов, тугоподвижности в суставах и способствует лучшему сохранению функции кисти.

7. Ограничение сроков иммобилизации и активные движения в раннем послеоперационном периоде при резекции медфаланговых или пястнофаланговых суставов способствуют формированию ложного суо-тава, что функционально более оправдано, чем анкилозированиэ.

8. Формирование бескостной фаланги или сегмента на фоне тотального поражения костной ткани при костном панариции иди пан-дактшште, кроме косметического эффекта, позволяет сохранить функцию кисти и является предпосылкой для последующей хирургической или спонтанной оссификации сегмента.

9.-При гнойно-воспалительных заболеваниях пальцев и кисти

наиболее эффективным является региональное введение антибиотиков, включающее лимфотропную и внутривенную ретроградную антибиотико-герапию, что создает максгшальную концентрацию препарата в пораженном сегменте конечности и снижает токсическое влияние антибиотиков на организм.

10. Сочетание местного применения иммобилизованных ферментов и антибиотиков (лизосорб), вульнеросорбции полифепаном о парентеральным введением модифицированных ферментов (терридеказа) значительно сокращает сроки- очищения раны от некроза, эффективно подавляет микрофлору очага, стимулирует репзративные процессы.

11. Тактика ранней двигательной активности в пораженном сегменте и всей кисти после второго этапа хирургического лечения уже на госпитальном этапе способствует восстановлению функциональной активности кисти не менее, чем на 40%.

12. Лечение больных с осложненными формами панариция целесообразно проводить в специализированном отделении хирургии кисти, что позволяет улучшить диагностику, унифицировать высоктсвалифи-цированную хирургическую помощь, проводить раннюю реабилитацию пораженной конечности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение пациентов социально-незащищенной группы с гнойно-воспалительными заболеваниями кисти и пальцев следует проводить в условиях специализированного стационарз, что поэеолит сократить вероятность развития осложненных форм заболевания.

2. Включение в диагностику компьютерной термографии позволяет своевременно выявить наличие ангиотрофоневроза конечности, определить локализацию гнойного очага и целесообразность оперативного вмешательства. Проведение термографии возможно на любом этапе лечения и может применяться для контроля за эффективностью проводимого лечения, а также верифицирует уровень необходимой ампутации сегмента.

3. Постинъекционный панариций необходимо рассматривать как анаэробный процесс, а в схему лечения обязательно включать препараты метронидазолового ряда.

4. Хирургическое лечеьие осложненных форм панариция целесообразно осуществлять в два этапа. Целью первичного вмешательства

должно быть лишь адекватное дренирование гнойного очага. Поело купирования острого воспаления мягких тканей проводится реконст-руктивно-восстановительный этап, обязательно завершающийся наложением швов на рану.

Б. При сухожильном панариции необходимо проводить односторонние оперативные доступы, а дренирование осуществлять вдоль оси сегмента. Послеоперационное ведение раны следует проводить закрытым способом, что значительно снижает риск секвестрации сухожилия.

6. При тотальном поражении костной фаланги 1-1У пальцев, сохранении мягких тканей и сухожилий целесообразно формирование "ь..гкой" фаланги или всего пальца, т.к. сохранившиеся элементы надкостницы являются источником регенерации костной ткани или впоследствии возможна фалангизация пальца.

7. В послеоперационном периоде при гнойном поражении межфа-ланговых или пястно-фаланговых суставов следует отказаться от иммобилизации и в ранние сроки приступить к движениям в пораженном сегменте. Это позволит значительно снизить риск анкилозирования

' сустава, а при его резекции способствует формированию ложного сустава.

8. Лимфотропное введение антибиотиков в 1 межпальцевой промежуток является эффективным методом профилактики и лечения гнойной патологии пальцев и кисти и позволяет при минимальных дозах препарата купировать воспаление мягких тканей и лимфатической си-отемы. Данный метод наиболее показан в 'амбулаторно-поликлинической практике.

9. Местное лечение послеоперационной раны на пальце следует проводить с использованием иммобилизованных ферментов и антибиотиков (лизосорб). Присутствие в ране грамотрицательной микрофлоры является прямым показанием для проведения вульнеросорбции.

10. При длительном неэффективном лечении гнойного очага на пальце в комплексную терапию «необходимо включать сооудистые препараты и деэагреганты, что патогенетически оправдано и позволит улучшить микроциркуляцию в пораженном сегменте.

11. Еоостановление функции кисти целесообразно начинать ора-,зу после стихания явлений острого воспаления в раннем послеоперационном периоде. Реабилитация не должна ограничиваться лишь комплексом лечебных упражнений и процедур, а включать в себя психоп-рсфи пактические элементы.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1.Фазовые изменения мккроциркуляторного русла//Матер.Есоюзн. съезда АГЭ.- Полтава, 1986.-С.46 (соавт.::.С.Бикмухаметова,В.Д. ,3а-¡;арченко,Л.Г.Булыгин).

2.Сорбцконные повягки//Участник ВДНХ СССР.-ÎJ 141.- 1987 г.

3.Синдром полиорганной недостаточности//Анестезиол. реаниматол. ••1988.-N2.-С.73-78. (соавт.С.А.Симбирцев,Н.А.Беляков)

4.Синдром полиорганной недостаточности при сепсисе //Вестн.хирургии. -1988. -N5. -С. 139-144).

5.Факторы риска развития анаэробной неклостридиальной инфекции и пути патогенетического лечения//?еэ.докл.Всесоюзн.cm,шоз."Анаэробная неклостридиальная инфекция в хирургии".- Тернополь.-15В9.-С.29-30.(сюавт,0.Б.Бегишев, Т.П. Лебедева,Л.Г.Симонова).

6.Использование сорбентов для профилактики и лечения гнойно-септических осложнений у больных сахарным диабетом // Тез.докл.УП Воеросс.съезда хирургов.-Л.1589.-С.8.(соавт.0.Б.Бегишев,Т.П.Лебедева, А. В. Соломенников) .

7.Пути профилактики и лечения СГОН при сепсисе //Там же.-С.57. (C.B.Оболенский,О.Б.Бегишев,Т.П.Лебед ева).

б.Экдолимфатическая антибиотикотерапия местного процесса //Казанский мед.журн.-1989.-N3.-С.419-420.(соавт.Т.П.Лебедева,0.Б.Бегишев ,Л.М.Власова).

9.Система экстренных мероприятий при неклостридиальной анаэробной инфекции в хирургии//Тез.докл.кснф."Актуальные вопросы организации неотложной помощи в хирургии".- Новгород.-1S69.- С.74-76. (Л.М.Власова,Т. А. Беседовская,0.Б.Бегишев).

10.Современные возможности лечения гнойных ран в условиях по-ликлиники//Там же.-С.-79-80. (соавт.Т.П.Лебедева,Н.Ф.Зарина, П.В. Кесаева).

11.Вопросы гнойной хирургии в последипломном обучении хирургов //Вестн.хирург.-1990.-N4.-136-138. (соавт.С.А.Симбирцев,0.Б.Бегишев , Т . П. Лебедева) .

12.Диагностика органных пораженгй при сепсисе//Тез.докл.Всесоюзн. конфер. "Акт.вопр.сепсисологии".-Тбилиси.-19S0.-1 т.-С.177-179 (соавт.H.A.Беляков,О.Б.Бегишев,Т.П.Лебедева,Л.М. Власова'/.

13.Новые возможности интенсивнолтерапии сег.сиса//Там же.-С.254-

257.(соавт.С. А.Симбирцэв,О.Б.Бегишев,Т.П.Лебедева).

14.Сорбщганнал терапия сепсиса у больных сахарным диабетом // Там же.-С.345-347.(соавт.O.E.Бегишев,Т.П.Лебедева и др.)

15.Возможности вульнеросорбцпи в лечении раневого процесса // Мат.конфер."Анат-физиолог.аспекты микрохиргии"-Л.-19Э0.-С.128-12Э (соавт.С.А.Симбирцев,0.Б.Бегишев,Т.П.Лебедева).

16.Особенности микрофлоры гнойных ран в большом городе//Вестн. хирург.-1991.-N4.-С.28-31.(соавт. 0.Б.Бегишев, Т.П.Лебедева, Л.М. Власова).

17.Последипломна? подготовка врачей и проблемы ее эффективности/ -'Матер, конфер. "Проблемы повышения качества мед.помощи в услов. здравоохр.- Ленинграда".-Л.-1991.-С.18-19.(соавт.0.Б.Бегишев, Т.П.

Лебедева).

18.3нтеросорбция//Под ред.H.A.Белякова.- Л.1991.-328 с.

19.Применение лимфотропной антибактериальной терапии в сочетании с вульнеросорбцией при лечении пзнариция//3дравоохр.Узбекистана. -1991.-N3.-С.171-174.(соавт.H.A.Беляков,X.А.Джураев).

20.Принципы лечения местного гнойного очагаЛ'Учебное пособие для врачей-слушателей.-СПб.-1991.-С.19.(соавт.0.Б.Бегишев,Т.П.Лебедева, А.П.Михайлов). : ,

21.Лим$отропнал антибиотикотерапия гнойно-воспалительных эабо-леваний/'/Депонировако во ВКИИШ.-Д 21855.-1991.-8 С. (соавт. С.А. Симбирцэв,Т.П.Лебедева,0.Б.Бегишев).

22.Новый способ лимфотропной антибиотикотерапии з лечении заболеваний мягких тканей//Тез.докл.Всесоюзн.конфер."Акт.пробл.клин, лга.фологии".-Андижан. -1991. -С. 170. (соавт.Т.П.Лебедева,С.М.Абдура-химов.О.Б.Бегишев).

23.Регионарная лимфотропнал терапия рожистого воспаления //Там же.-С.263-264.(соавт.Т.П.Лебедева,Л.М.Власова,С.М.Абдурахимов).

24.Экспериментальное обоснование применения органопрепаратов для коррекции воспалительных 'процессов//Матер.симпозиума "Пептидные регуляторы цитомедины".-СПб.1992.-С.24-25.(соавт.Н.А.Беляков; Мешкова,В.А.Неопиханов).

25.Новые возможности антибактериальной терапии в условиях поликлиника/Матер, республ. конфер. "Акт. проблемы амбулаторной хирургии". -СПб. 1992.-С.44-45.(соавт.0.Б.Бегишев,Т.П. Лебедева,С.М. Абдурахимов) .

26.Социальные аспекты проблемы гнойных хирургических заболева-

ний//Хирургия.-1993.-N2.-С.53-57.(соавт.С.А.Симбирцев.О.Б.Бегикев, Т.П.Лебедева и др.).

27.Новые возможности улучшения лимфатического дренажа при гно-¡"гаовоспалительных заболеваниях мягких тканей // Сб.конф. "Вспросы клинической лимфологии".-Андижан.-1993.С.52-53. (соавт.O.E.Бегишев,Ю. А.Спесивцев,Т.П.Лебедева и др.)

28.Медико-социальные проблемы гнойных хирургических габолева-;шй//Матер.конфер."Акт.проблемы гнойно-септических инфекций".-СПб. 1994.-С.7-9. (соавт.0.Б.Бегишев,Ю.Л.Блюштейн,Л.Г.Симонова и др.).

29.Вторичная микробная токсемия при диабетических ангиопати-.чх//Теэ.междунар.симпозиума"Эндогенные интоксикации". - СПб. 1994.-С.20.(соавт.0.Б.Бегишев,Т.П.Лебедева).

30.Вульнероссрбция и регионарная оксигенацил в лечении гнойных заболеваний кисти//Там же.-С.216.(соавт.Х.А.Джураев,А.й.Горбашко)

31.Пептидные биорегуляторы в профилактике и лечении органных поражений//Там же.-С.229.(соавт.О.А.Плеухова.В.А.Иеопиханов, С.М. Абдурахимов).

32.Комплексное лечение постинъекционных флегмон у наркоманов// Тез.докл.конфер."Актуальные вопросы клиники и лечения".-СПб.1995.-С.98-99.(соавт.A.B.Каюков,Ю.А.Спесивцев,0.Б.Бегишев).

33.Формирование бескостных сегментов пальца при пандактилите// ам же.-С.108-109.(соавт.О,Б.Бегишев,А.В.Каюков,Ю. А.Спесивцев).

34.Принципы лечения костно-сустаьного панариция одонтогенной природы // Там же.-С.110-111. (соавт.A.B.Каюков,0.Б.Бегишев,Ю.А. Спесиьцев).

36.Вульнеросорбция и регионарная антибиотикотерапия в профилактике и лечении госпитальной инфекц!ш//Тез.докл. Vlü Всеросс.съезда хирургов.-Краснодар.-1995.-С.593-594.(соавт.Т.П.Лебедева).

36.Организация отделения гнойной хирургии кисти //В сб.конфер. "Актуальные вопросы хирургии".-СПб.1995.-С.193-195.(соавт.Т.П.Лебедева, 0. Б.Бегишев, Ю. Л. Блюштейн).

37.Социальные аспекты течения осложненных форм гнойной патологии пальцев//Там же.-С.196-197.(соавт.0.Б.Бегишев,Т.П.Лебедева).

38.Опыт организации клинической базы// Там же.-С.198-200.(со-ват.0.Б.Бегишев.Ю.А.Спесивцев).

39.Сорбционная терапия гнойных заболеваний кисти v больных сахарным диабетом//Матер.Междунар.си:.ш. "Раны и раневая инфекция".-Андижан.-1995.-С.56-57. (соавт.А.Н.Зубнов,Т.П.Лебедева,Е.М.Трунин)

40.Ковал клиническая форма панариция//Там же.-С.87-88. (соавт. Т.П.Лебедева,Е.М.Трунин).

41.Kosoe в лечении костно-суставного панариция//Там же.-С.-89-

а0.

42. .'хирургическое лечение осложненных диабетических ангиопатий// Сб.трудов конфер."Хирургическая анатомия,техника и пат.физиол."-СПб.-1995.-С.72-73.(соавт.0.Б.Бегишев,Т.П.Лебедева).

43.Парент?ральная энзикотерапия осложненных форм панариция// Там же.-С.121.(соавт.0.Б.Еегишеэ,А.В.Каюков,Т.П.Лебедева).

44.Закрытый метод послеоперационного ведения сухожильного пан:. :щия//Там же.-С.122. (соавт.А.В.Каюков.О.Б.Бегшев).

45.Диагностические возможности термографии при гнойной патологии кпсти/'/Там же.-С.123. (соавт.А.Б.Каюков,C.B.Вишталюк).

45.Ранняя реабилитация при костно-суставном панариции//Там же. -С. 123-124.(соавт.А.В.Каюков,Т.П.Лебедева).

47.Лимфотропное Еведенге антибиотиков при хирургической инфек-ции//Там же.-С. 125. (соавт.Т.П.Лебедева,0.Б.Бегишев).

46.Организация работы центра по лечению хирургических инфекций '(ЦЛХИ) //Матер, конфер. "Актуальные проблемы гнойно-септических инфекций". -СПб.-19Э6.С.53-55. (соавт.0.Б.Бегишев, ¡O.A.Спесивцев, Ю. Л. Блхштеин).

49.Некоторые особенности клинического течения панариция в последние годы//Там же.-С.55-56.(соавт.A.B.Безуглый).

50.Осложненные формы панариция : новое в диагностике и патоге-незе//Там же.-С.56-58.(соавт.С.В.Вишталюк).

51.Роль лкмфотропного введения антибиотиков у больных о хирургической инфекциеи//Там же.-С.61-63.(соавт.Т.П.Лебедева,0.Б.Бегишев,И.В. Кесаева).

52.Профилактика и лечение дисбактериоза при антибактериальной терапии гнойных заболеваний// Междунар. конференция :"Современные антибиотики : проблемы, перспективы, безопасность".- СПб.- 1996.-С.35.(соавт.0.Б.Бегишев,Ю.А.Спесивцев,Е.А.Конычева,А.В.Каоков). .

53.Новый подход в оценке эффективности антибиотикотерашш при гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей // Там же.-С.36. (соавт .C.B. Виштзлюк, O.E. Бегишев, Т. il. Лебедева).

Тип. С11ШЛ.ГЮ. 3t«.3££т*р./¿V5