Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация профилактики, диагностики и лечения панариция в пограничных войсках

На правахрукописи

КУКСОВ Геннадий Михайлович

ОПТИМИЗАЦИЯ ПРОФИЛАКТИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПАНАРИЦИЯ В ПОГРАНИЧНЫХ ВОЙСКАХ

14.00.27. -хирургия

Автореферат

Диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Владивосток -2005 г.

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Владивостокский Государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук

АПАНАСЕВИЧ Владимир Иосифович

КАМИНСКИЙ Юрий Валентинович

СОТНИЧЕНКО Борис Антонович СЕМЕНЦОВ

Валерий Константинович

Ведущая организация: Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко г. Москва.

Защита диссертации состоится «_»_2005 г. в

«_» часов на заседании диссертационного совета К 208.007.01

при Владивостокском государственном медицинском университете (690990, г. Владивосток, пр. Острякова 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_»_2005

Учёный секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Шестакова Н. В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Больные с гнойными хирургическими инфекционными заболеваниями составляют всё ещё значительную часть среди военнослужащих, проходящих лечение в Главном госпитале ТОРУ ФПС. Своевременная диагностика и лечение этих инфекций значительно снижают длительность временной нетрудоспособности (Блатун Л.А., 2002). Отсутствие критериев выявления осложнений течения гнойных хирургических инфекционных заболеваний (флегмоны, абсцесса и в особенности панариция не позволяет улучшить качество и адекватность помощи этой категории больных (Кузьменко В.В. и др., 1987). Активная тактика ведения (Девятое В.А. Петров СВ. 1993, Хрупкий В.И., и др., 2001.), создание алгоритмов базисного ведения (Измайлов С.Г., и др., 1999, Цеймах Е.А., Тулупов ВА, Гуревич Ю.Ю.,2001.) позволяют улучшить результаты лечения, сократив сроки госпитализации, и лечить этих больных амбулаторно. Однако, вместе с тем имеются вопросы, всё ещё требующие пристального внимания и разрешения. К ним относят:

1. Создание объективных критериев для своевременного начала адекватной терапии с целью предотвращения перехода воспаления мягких тканей пальца в костный панариций;

2. Создание алгоритма компьютерной обработки рентгенограмм кисти;

3. Методы профилактики гнойной хирургической инфекции после микротравм, которые разработаны явно недостаточно, и нашли отражение только в регламентирующих документах в виде рекомендаций.

1. Цель исследования

Разработать пути улучшения профилактики и своевременной диагностики различных форм панариция с целью оптимизации лечения.

2.Задачи исследования

1. Изучить этиологические факторы и структуру гнойно-воспалительных заболеваний пальцев кисти;

2. Выявить факторы, способствующих уменьшению глубоких форм панариция;

3. Провести ценностный анализ диагностики отдельных форм панариция;

4. Разработать способы улучшения рентгенологической диагностики панариция;

5. Разработать методы активной вторичной профилактики панариция с использованием отечественных препаратов.

3. Научная новизна.

Особенностью настоящей работы является использование оригинальных методов оценки факторов прогноза гнойной инфекции пальцев. Впервые, на достаточно репрезентативном материале (499 наблюдений), показано влияние уровня медицинского снабжения ВС уровень заболеваемости панарицием. Оценены . возможности активной вторичной профилактики поверхностных форм панариция с использованием бальзама «Антиран» на основе пихтового масла в войсковом звене.

Новым является и доказательство того, что количество глубоких форм панариция зависит от адекватности лечения, что, в свою очередь зависит от квалификации врачей войскового звена.

Впервые проведён ценностный анализ качества диагностики панариция у амбулаторных и стационарных больных. Показаны причины трудностей корректной диагностики подкожной формы заболевания. На основе комплексного анализа разработаны методы улучшения рентгенологической диагностики панариция путём компьютерной обработки изображения с помощью оригинальной программы.

4. Научно-практическая значимость проведённых исследований.

В результате проведённых исследований было показано значение правильной и своевременной диагностики панариция. Оценена зависимость частоты развития поверхностных форм панариция от уровня и достаточности снабжения ВС. Дано объяснение снижению уровня заболеваемости глубокими формами панариция, как фактору свидетельствующему о накоплении врачами войскового звена опыта в ведении этой патологии. Доказана необходимость широкого профилактического использования бальзама «Антиран», которое значительно снизило количество гнойных хирургических заболеваний пальцев после микротравм. Предложена и внедрена программа для улучшения диагностики деструктивных изменений в костях пальцев.

5. Реализация результатов исследования.

Разработанные принципы профилактики диагностики и лечения гнойно-воспалительных процессов кисти внедрен во всех лечебных учреждениях и войсковых подразделениях ТОРУ ФПС в медицинской службе боевых подразделений и учреждениях ТОФ. Алгоритм обработки рентгенограмм кисти внедрен в Главном госпитале ТОРУ ФПС. Тактика ведения гнойных ран внедрена на всех ПМП ТОРУ ФПС.

6. Апробация работы:

Основные положения работы были доложены и обсуждены на заседании Приморского краевого общества хирургов 23 марта 2004 г. Владивостока.

7. Публикации:

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ в сборниках, центральной печати, трудах конференции и одной монографии.

8. Структура и объём диссертации

Текстовая часть диссертации изложена на 124 страницах машинописного текста, и состоит из введения, обзора литературы, главы « характеристика материала и методов исследования», глав «организационно - методические аспекты диагностики и лечения панариция» и «способы оптимизации рентгенологической диагностики панариция» в которых представленны собственнные исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 108 источник, в том числе 60 отечественных и 48 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 4 таблицами и 27 рисунками. Работа выполнена в рамках комплексной программы НИР Владивостокского Государственного медицинского университета и Владивостокского филиала НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН № госрегистрации 5436 индивидуальный № 5418.

9. Основные положения, выносимые на защиту.

1. Экономическое состояние в России, и как следствие, сокращение уровня снабжения ВС, повлёк увеличение заболеваемости панарицием среди военнослужащих.

2. Использование для вторичной профилактики панариция бальзама «Антиран» ЗАО НПФ «Левестер» предотвращает развитие поверхностных форм панариция.

3. Количество глубоких форм панариция зависит от опыта врачей войскового звена, адекватности и своевременности лечения.

4. Наиболее сложным в диагностике панариция является дифференцировка глубоких и поверхностных форм, точность которой можно повысить за счёг компьютерной обработки-рентгенограмм.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В настоящей работе были подвергнуты анализу данные 499 пациентов, находившихся на стационарном и амбулаторном лечении в госпитале ТОРУ ФПС с 1 января 1998 по 1 января 2003 года. Амбулаторных больных было 250, стационарных - 249 соответственно. Из них 28 пациентов начинали лечение в поликлинике, а заканчивали в стационаре, ввиду неэффективности первого или наличия осложнений, требующих госпитализации. Были собраны и подвергнуты анализу данные о рентгенологическом обследовании 54 человек. В качестве пациентов выступали военнослужащие ФПС: матросы и рядовые - 417 человек, ефрейторы, сержанты и старшины срочной службы - 23 человека, мичманы и прапорщики, военнослужащие контрактной службы - 13 человек, офицеры - 12 человек, курсант - 1, ветераны и пенсионеры - 9 человек, служащий -1, члены семьи военнослужащих - 9 человек, прочие -2 человека.

Были собраны сведения о дате госпитализации или первичного обращения, количестве перевязок для амбулаторных больных, количестве проведенных койко-дней для стационарных больных, диагнозе при поступлении, диагнозе при выписке и локализации процесса. Кроме того, указывался шифр заболевания и место, куда после лечения из госпиталя выписывался пациент, были или нет осложнения.

Эти сведения были связаны в компьютерной базе данных с результатами обработки рентгенограмм пальцев. Снимки вводились боковой и прямых проекциях, в обычном виде, а также после компьютерной обработки.

Смысл обработки сводилась к выделению зон контрастности и с присвоением квазицвета различному градиенту серого цвета на рентгенограмме. Была освоена и внедрена в работу программа для PC-совместимых ЭВМ. Программа «Roentgen Photo's Analyser» написана на языке программирования Borland Delphi 5 фирмы Imprise Corporation под операционную систему Windows 98 фирмы Microsoft Corporation. Эта программа позволяет перевести черно-белое

изображение на рентгенограммах в квазицветное с помощью цветового градиента и обработку изображения при помощи алгоритма контрастирования. Снимки переносились в компьютер для обработки при помощи цифрового фотоаппарата фирмы «Casio» и использованием программы «QVLINK».

Обработка материалов исследования проводилась с использованием общепринятых в медицине и биологии методик с расчётом медианы, квадратичного отклонения и средней ошибки (Каминский Л.С. 1964)

Ценностные характеристики диагноза исследовались при помощи теоремы Baes с вычислением априорной вероятности болезни, чувствительности и специфичности, предсказательной ценности положительного и отрицательного диагноза, диагностической точности (Ригельман Р., 1994).

Диагностический метод безупречен, если его чувствительность, специфичность, диагностическая точность равны 100%. Чем далее результаты от 100%, тем больше требуется дополнительных исследований, тем менее надёжным будут результаты тестирования. Такая оценка необходима для того чтобы реально оценивать возможности обследования больного, выбрать более точный метод обследования. Кроме того, метод определения ценностных характеристик диагноза позволяет количественно оценить эффективность модернизации уже существующих диагностических методов.

Результаты исследования

Как любой патологический процесс панариций имеет свои собственные особенности распространения и эпидемиологию сезонность излюбленные локализации и способы профилактики. Можно выделить первичную, вторичную и третичную профилактику панариция. Под первичной профилактикой панариция подразумеваем профилактику травм кисти пальцев и лечение заболеваний, которые при отсутствии должного лечения могут дать начало инфекционному

процессу. Первичная профилактика в Вооруженных Силах (ВС) невозможна без организационных мероприятий, направленных на уменьшение количества микротравм. К мероприятиям такого рода необходимо отнести, в первую очередь, организацию снабжения военнослужащих индивидуальными средствами защиты (рукавицы и перчатки). Влияние этого фактора на заболеваемость можно косвенно оценить, если проследить зависимость полноты снабжения ВС и заболеваемость военнослужащих панарицием по годам. Более того, это наиболее показательно на фоне социально значимых событий. Время нашего исследования захватывает кризис в экономике России в августе 1998 года, когда снабжение частей ВС было сведено, что не является секретом до жизненно необходимого минимума. Понятно, это не могло не сказаться на заболеваемости панарицием (рис. 1).

200 150 100 50

150 т

96 N

бь 43

--1 - —1— « —1— г - 12 г ч

1998

1999

2000

2001

2002

2003

□ Число зарегистрированных случаев панариция

Рис. 1. Число случаев панариция по данным ГТ ТОРУ ФПС в 1998-2003 годах.

Как видно из таблицы пик числа зарегистрированных заболевших приходится на 1999 год, после кризиса августа 1998 года. Так, в 1998 году было диагностировано 96 случаев панариция, в 1999 году произошел резкий рост - зарегистрировано 150 пациентов, то есть, увеличение почти в полтора раза, в 2000 году -133 случая, 2001 году - 66 случаев, в 2002 году - 43 случая, в 2003 году -12 соответственно.

Увеличение числа заболеваний в 1998-1999 годах объясняется, резким сокращением расходов на содержание ВС, в том числе и Федеральной пограничной службы.

Вторичная профилактика панариция заключается в своевременном лечении микротравм. К сожалению, приходится констатировать, что сами военнослужащие часто становятся виновниками развития запущенного гнойного процесса. Какой бы незначительной травма не представлялась, она всегда должна быть поводом для обращения. Понятно, что обращение к врачу или медработнику военнослужащего с микротравмой, если у медика отсутствуют средства, чтобы обработать повреждение будет безрезультатным. Это средство должно удовлетворять нескольким главным требованиям: быть высокоэффективным, быть простым в употреблении, иметь низкую стоимость. Желательно, учитывая специфику медицинского снабжения в ВС, лекарственный препарат должен быть отечественного производства. После довольно длительных поисков нами выбор был остановлен на отечественном препарате - бальзаме «Антиран» на основе пихтового масла.

Этим препаратом были снабжены все ПМП, все медработники войскового звена. Учитывая серьёзность ситуации в связи с ростом числа панарициев, были проведены семинары и учёба врачей войскового звена. При их специализации особое внимание уделялось вопросам травм кисти с упором на профилактику травм и микротравм кисти.

Третичная профилактика панариция заключается в своевременном и адекватном лечении уже возникшего панариция. Эта не только врачебная задача - качество лечения в ВС зависит от ряда организационных условий. Понятно, что сам факт наличия у военнослужащего панариция, независимо от формы и степени тяжести, диктует необходимость выполнения рентгенологического исследования. Такое исследование возможно только в условиях ГГ ТОРУ ФПС. Поэтому практически все пациенты с панарицием проходили через поликлинику ГГ ТОРУ ФПС, где им проводилось рентгенологическое обследование и консультативный приём хирурга.

Значительное увеличение заболеваемости среди военнослужащих панарицием в 1998-1999 годах сделало жизненно необходимой проведение мероприятий по профилактике и лечению панариция на протяжении 2000 года. Эти мероприятия носили как медицинский, так и организационный характер. К медицинским мероприятиям можно отнести:

1. Обязательная рентгенография всех случаев панариция и травмы кисти.

2. Обработка всех без исключения случаев травм и особенно микротравм бальзамом « Антиран».

3. Своевременная хирургическая обработка всех случаев панариция.

4. Обработка рентгенограмм при помощи компьютерной программы «Roentgen photo analyser».

Одновременно с медицинскими, возникла необходимость в проведении ряда организационных мероприятий:

1. Закупка и снабжение всех медработников бальзамом «Антиран».

2. Проведение учёбы с медработниками всех уровней по гнойной хирургии, с особым упором на изучение вопросов диагностики и лечения гнойных заболеваний кисти.

3. Лечение всех случаев поверхностных случаев панариция в ГГ ТОРУ ФПС.

Реализация этих мероприятий была начата на протяжении 2000 года. Ситуацию удалось изменить на протяжении 2000 года, когда уровень заболеваемости стал падать (рис. 1). Для сравнения были взята заболеваемость панарицием за равные промежутки времени: в период с 1998 по 2000год и в период с 2001 по 2003 год включительно.

Рис 2. Уровень заболеваемости панарицием больных ГГ ТОРУ ФПС до и после проведения мероприятий по профилактике и лечению панариция в 1998-2002 годы.

Как видно из графика, за 1998-2000 год было зарегистрированно 378 случаев панариция, и за такой же период с 2001 по 2003 год только 121 случай. После начала проведения мероприятий по профилактике и лечению панариция отмечено снижение заболеваемости более чем в 3 раза. То есть можно говорить об эффективности комплекса профилактических и лечебных мероприятий направленных, проводимых в ГГ ТОРУ ФПС и Тихоокеанском территориальном округе.

Общая структура лиц, заболевших панарицием по данным ГГ ТОРУ ФПС представлена в табл.1 Из анализа таблицы видно, что в структуре нозологических форм панариция, проходивших амбулаторное лечение в ГГ ТОРУ ФПС наибольшее число составляли пациенты с подкожным панарицием - 159 больных что составило 63,6+3,0%.

Таблица 1

Распределение больных панарицием по нозологическим единицам*

№ Нозологическая Всего Амбулаторно Стационар

единица абс % Абс % абс %

1 Инфицированная рана 7 1,4±0,7 1 0,4±0,4 6 2,4±0,9

2 Кожный панариций 5 1,0±0,6 5 2,0±0,9 0 0

3 Костный панариций 145 29,1±2,9 5 2,0±0,9 140 56,2±3,1

4 Пандактилит 12 2,4±0,9 1 0,4±0,4 11 4,4±1,3

5 Паронихия 37 7,4±1,7 36 14,4±2,2 1 0,4±0,4

6 Подкожный панариций 219 43,9+3,1 159 63,6±3,0 60 24,0+2,7

7 Подногтевой панариций 49 9,8±1,9 43 17,2±2,4 6 2,4±0,9

8 Суставной панариций 4 0,8±0,6 0 0 4 1,6±0,8

9 Сухожильный панариций 21 4,2±1,3 0 0 21 8,4±1,8

Всего 499 100 250 100 249 100

* диагноз у стационарных больных даётся по выписному эпикризу

Следующим по численности являлся подногтевой панариций -43 больных (17,2±2,4%) и паронихия - 36 больных (14,4 ±2,2). Кожный панариций отмечен только у 5 пациентов (2,0+0,9%), костный - у 5 (2,0±0,9%) соответственно. Пандактилит и инфицированная рана пальца были отмечены у одного пациента, что составило 0,4±0,4% случаев. Кожный панариций не представляет для диагностики и лечения особой проблемы, эти больные остаются в свои частях, проходят лечение на ПМП и не вошли в наше исследование. Пандактилит и костный панариций наоборот, слишком серьёзные заболевания для амбулаторного звена и эти больные были направлены для лечения в стационар.

С другой стороны, анализ форм панариция, встречающихся у стационарных больных, показывает некоторые отличия от структуры амбулаторных больных. Наиболее часто (более половины всех стационарных больных), встречался диагноз костного панариция -140 случая (56,2 ±3,1%). Подкожный панариций был установлен только у 60 больных (24,0±2,7%), пандактилит - у 11 (4,4±1,3%). Практически все больные с инфицированной раной пальца - 6 (2,4 ±0,9%), суставным панарицием - 4 (1,6 ±0,8%), сухожильным панарицием - 21(8,4±1,8%) проходили только стационарное лечение. Отсутствовали поверхностные формы панариция (такие как кожный панариций), паронихия была установлена только у одного пациента. Этот военнослужащий был госпитализирован в связи с невозможностью прохождения военнослужащим амбулаторного лечения.

Такое распределение больных, проходивших амбулаторное лечение вполне объяснимо: костный панариций занимает главенствующее место среди всех остальных форм этого заболевания, так как это наиболее распространённая форма глубокого панариция. Остальные формы глубоких панарициев лечились стационарно

Из общего числа случаев панарициев, почти половину составил подкожный панариций - 219 больных (43,9±3,1%), костный панариций встретился у 145 (29,1 ±2,9%), инфицированные раны пальцев -7 (1,4 ±0,7%), кожный панариций - 5 (1,0 ±0,6%), пандактилит - 12 больных (2,4±0,9%), паронихия у 37 больных (7,4±1,7%). Подногтевой панариций зарегистрирован у 49 больных (9,8±1,9%), суставной панариций 4 (0,8±0,6%) и сухожильный панариций в 21 случае (4,2±1,3%).

Анализируя точность диагностики по отдельным формам панариция нельзя исключить «аберрации приближения», то есть, анализируя какую-то конкретную нозологическую единицу упустить какие - то существенные моменты. Такая возможность существует реально, тем более, что анализ глубоких форм панариция затруднён в связи с их малочисленностью. Этого можно избежать, если провести сравнительный анализ между более крупными группами, то есть объединить мелкие группы по какому-то принципиально важному

признаку. Наиболее логичным нам представляется анализ по принципу объединения глубоких и поверхностных форм панариция. Наиболее важные вопросы, на которые необходимо обратить внимание: заболеваемость, качество диагностики, изменение тактики лечения.

В большинстве случаев пациенты поступали в ГГ ТОРУ ФПС уже после хирургической обработки и лечения панариция по месту прохождения службы. В таком случае имелась гнойная рана, покрытая грануляциями, часто с гнойным свищем. Практически всем пациентам при обращении в поликлинику после осмотра хирурга проводилась рентгенография. Хотя рентгенологические проявления являются бесспорными доказательствами деструктивного характера процесса и распространения воспаления на кость, ожидание их не должно останавливать врача. Иногда поражение кости выявляется во время операции.

За 1998-2002 в ГГ ТОРУ ФПС проходили лечение 317 пациентов, в выписном диагнозе которых фигурировала формулировка поверхностной формы панариция и 182 пациента с глубокой формой панариция. У 7 человек диагноз панариция установленный при поступлении, в дальнейшем не подтвердился.

Распределение больных различными формами панариция по годам 1998-2003 гг, интересно тем, что в рассматриваемый период входил кризис 1998 года и можно было проследить его последствия. Поверхностные формы панариция являлись следствием травмы пальцев, и их частота зависела от медицинских и организационных факторов. Глубокие формы являлись, как правило, следствием несвоевременной диагностики или неадекватного лечения поверхностных форм панариция.

Как видно при анализе таблиц 2 и 3, а так же рисунка 3, в начале рассматриваемого периода в 1998 году число зарегистрированных случаев поверхностных панарициев было гораздо меньше, чем глубоких (глубокие - 58, поверхностные - 36 больных). Такая ситуация в условиях пограничных войск возможна в том случае, когда основная масса пациентов поверхностными панарициями проходит лечение по месту несения службы, на ПМП.

Таблица 2 Число больных поверхностными формами панариция, пролеченных в ГГ ТОРУ ФПС в 1998 -2002г.

Год Число больных с поверхностными формами панариция Число больных, леченных амбулаторно Число больных, леченных стационарно

абс. % от всех больных за год абс. % от всех больных поверхностной формой панариция за год абс. % от всех больных поверхностной формой панариция за год

1998 36 38,3±2,2 29 80,6+6,6 7 19,4±6,6

1999 101 67,8±2,1 81 80,2±3,9 20 19,8+3,9

2000 93 71,5±2,1 73 78,5±4,1 20 21,5+4,1

2001 45 69,2±2,1 35 80,0±5,9 9 20,0±5,1

2002 33 67,3±2,1 25 70,6±7,8 9 29,4±7,8

2003 3 25,0+12,5 0 0 3 100,0+0,0

Всего 308 63,1 ±2,2 243 78,6±2,3 65 21,4±2,3

Таблица 3

Число больных глубокими формами панариция, пролеченных в ГГ ТОРУ ФПС в 1998 -2002г.

Год Число больных с глубокими формами панариция Число больных, леченных амбулаторно Число больных, леченных стационарно

Абс. Отн.(%% от всех больных за год) Абс Отн.(%% от всех больных глубоких формой панариция за год) Абс. Отн.(%% от всех больных глубоких формой панариция за год)

1998 58 61,7 ±2,2 1 1,72+1,72 57 98,3+1,7

1999 48 32,2±2,1 2 4,2±2,8 46 95,8±2,8

2000 37 39,8±2,1 2 5,4+3,7 35 94,6±3,7

2001 20 30,7±2,1 0 100,0±0,0 20 100,0±0,0

2002 10 29,4±2,1 1 10,0±9,5 9 90,0+9,5

2003 9 75,0+12,5 0 0 9 100,0±0,0

Всего 173 35,5+2,2 6 3,4±1,4 167 96,5±1,4

Рис. 3. Количество пациентов с глубокими и поверхностными формами панариция в 1998-2003 годах.

Однако уже в 1999 году ситуация резко изменилась. В стране после дефолта 1998 года резко сокращается снабжение ВС, в том числе и пограничной службы. Сократились расходы на средства первичной профилактики - перчатки. Ситуация осложнилась ещё и тем, что при уменьшении расходов на ВС, средства для вторичной профилактики (то есть перевязочный материал, антисептики) в ПМП и войсковое звено поступали крайне нерегулярно и их доступность для военнослужащих срочной службы стала сомнительной.

Это сразу сказалось на заболеваемости поверхностными формами панариция. На 1999 год пришелся её пик - 101 зарегистрированный случай. Закупка импортных лекарств в этот период была крайне затруднена, предпочтение отдавалось отечественным, относительно недорогим препаратам. Так, для ПМП в

1999 году был закуплен отечественный препарат бальзам «Антиран», на основе пихтового масла. Препарат представляет из себя комплекс водорастворимых билогически активных веществ растительного происхождения (борнилацетат и др.).

Ситуацию удалось переломить в течении второй половины 1999 года, когда сказались результаты вторичной профилактики панарициев. Для этого была проведена работа с хирургами ПМП, практически все они прошли учёбу с разбором вопросов гнойной хирургии и хирургии кисти. После закупки препарата «Антиран» было дано разъяснение по правильному его применению, бальзам в достаточных количествах был выдан на ПМП. Результат не замедлил сказаться: уже в 2000 году отмечено снижение - 93 случая, в 2001 году - 45 случаев, в 2002 году - 33 зарегистрированных случая поверхностного панариция.

Более того, эти мероприятия привели к весьма неожиданному эффекту. Как ни странно, количество глубоких форм панариция стало неуклонно сокращаться. Так, если в 1998 году было отмечено 58 случаев глубокого панариция, то в 1999 году их было 48, в 2000 году - 37, в 2001 году - 20, в 2002 году -10, в 2003 году - 9. Замечательно то, что уменьшалась не только абсолютное число глубоких форм панариция, но и их доля среди всех зарегистрированных случаев заболевания. В 1998 году доля глубоких панарициев составила 61,7±2,21%, в 1999 году - 32,21±2ДЭ%, в 2000 году - 39,78±2,06%, в 2001году - 30,76±2,1%, в 2002 году - 29,41+2,14%. В 2003 году 9 глубоких панарициев составили 75,0± 12,5%. Это на первый взгляд странное обстоятельство объясняется тем, что практически все случаи поверхностных панарициев оставались лечится в ПМП по месту службы. Снижение 2000-2003 годов можно рассматривать как результат приобретения врачами ПМП и ГГ ТОРУ ФПС опыта своевременной диагностики и адекватного лечения поверхностных форм панариция, то есть, это следствие эффективной третичной профилактики.

Сам факт диагноза глубокой формы панариция является показанием для госпитализации в ГГ ТОРУ ФПС. Однако, при близком расположении части, отсутствии сомнений в адекватности

лечебных мероприятий тяжести процесса, отсутствии интоксикации возможен амбулаторный режим ведения эти больных. Вопреки ожиданиям, это оказались военнослужащие рядового состава. Как правило, таких больных было не более двух ежегодно и они составляли от 1,7+1,7% до10,0±9,4%. При стационарном лечении койко-день составлял 1998 год - 20,4± 1,41, в 1999 году - 21,93± 1,7, в 2000 году - 21,83±1,84, в 2001 году - 16,55+1,87, в 2002 году -18,22±2,54, в 2003 году - 100% .

В лечении панариция одним из самых главных вопросов является своевременность и адекватность хирургического пособия Единственным ориентиром при проведении дифференциальной диагностики формы заболевания является рентгенография пальца в двух проекциях. Рентгенологическая симптоматика поражения костной ткани складывается из наличия кортикальной реакции, деструкции костной ткани, нарушения целостности кортикальной пластинки и наличия секвестров. Присутствие хотя бы одного из этих признаков говорит в пользу поражения костной ткани, что является ориентиром при планировании объёма оперативного вмешательства. В случае если кость оказывается непораженной и жизнеспособной, объём оперативного вмешательства ограничивался ревизией, некрэктомией и дренированием мягких тканей. При ретроспективном анализе ценности рентгенологического исследования слепым методом было выявлено большое количество ложно положительных заключений о наличии деструкции костной ткани, особенно при локализации патологического очага в ногтевой фаланге, и, как правило, при анализе рентгенограмм, выполненных в боковой проекции. Более того, положительные заключение иногда давались по контрольным рентгенограммам непоражённых пальцев. При этом квалификация врачей рентгенологов не вызывала никаких сомнений.

При анализе необработанных рентгенограмм 54 больных, проходивших лечение в ГГ ТОРУ ФПС были получен следующий результат. Из 28 пациентов с поверхностными формами панариция у 14 пациентов (50%)(!) рентгенолог дал описание распространения воспалительного процесса на кость. То есть, ложноположительными результаты оказались у 14 пациентов, а у 14 -истинноотрицательными.

При анализе рентгенограмм 26 пациентов с

костнодеструктивными поражениями, подтверждённых

интраоперационно, в 21 случае были выявлены рентгенологические симптомы деструкции кости (истинноположительные результаты), и у 5 пациентов не было рентгенологических указаний на деструктивный процесс, который был диагностирован только в ходе оперативного вмешательства (ложноотрицательный результат). Диагностическая точность рентгенологического диагноза составила 64,8±6,4%.

Как видно из приведённых расчётов, ценностные характеристики рентгенологической диагностики панариция довольно низкие. В такой ситуации мы попытались извлечь из снимков максимум информации при помощи компьютерной обработки рентгенограмм. Рентгенограммы тех же пациентов, были обработаны в режиме цветного слайдера с присвоением квазицвета в зависимости от выделяемого градиента серого цвета.

Нами учитывался только симптом целостности котрикальной пластинки в двух проекциях. Симптом считался положительным, если кортикальная пластинка прослеживалась на всём протяжении контура кости и тем более, если на снимке при обработке появлялось изображение паракортикального разряжения - феномена, возникающего при компьютерной обработке контрастных предметов, в частности кости. Симптом считался положительным, если контур прослеживался по обеим сторонам кости (ладонная и дорсальная стороны на боковых снимках, а так же медиальная и латеральная на прямых снимках). Понятно, что если деструкция кости и нарушение целостности кортикальной пластинки не вызывали сомнения, то формально необходимости в обработке снимка не было. Однако, чтобы составить мнение о ценностных характеристиках выявленного феномена, были обработали эти снимки,.

Снимок автоматически обрабатывался на цветном слайдере в оригинальной программе «Roentgen Photo's Analyser» (Свидетельство об официальной регистрации программ для ЭВМ № 2000611006 Кутуков А.В, Апанасевич В.И.), написанной совместно со специалистами ДВГТУ. При обработке в автоматическом режиме

возникает изображение кортикального слоя кости, которым для удобства присваиваются различные цвета. При разрушении кости, как правило, в первую очередь страдает её кортикальный слой и надкостница, что делает изображение кости нечётким или на снимке становится виден участок деструкции. Компьютерная программа «Roentgen Photo's Analyser» позволяет визуализировать количественную разницу плотности снимков, и в особенности анализировать границу перехода от более плотных структур к менее плотным, в частности - от кости к мягким тканям пальца.

При компьютерном ретроспективном анализе тех же рентгенограмм 54 больных, проходивших лечение в ГГ ТОРУ ФПС были получен следующий результат. У 28 пациентов с поверхностными формами панариция на боковых снимках симптом нарушения целостности кортикальной пластинки зарегистрированы в 5 случаях. На прямых рентгенограммах симптомы деструкции и нарушения целостности костной пластинки были выявлены у 1 человека. То есть, ложноположительными результаты оказались у 6 пациентов, а у 22 - истинноотрицательными.

При ретроспективном анализе рентгенограмм 26 пациентов с костнодеструктивным поражением пальцев у 21 выявлены рентгенологический симптом нарушения целостности кортикальной пластинки (истинноположительные результаты) и у 5 пациентов не было рентгенологических указаний на деструкцию, (ложноотрицательный результат). Диагностическая точность рентгенологического диагноза составила 79,62+5,48%;

Таким образом, при компьютерном анализе рентгенограмм появляется возможность улучшения рентгенологической диагностики костнодеструктивных форм панариция.

ВЫВОДЫ

1 Заболеваемость панарицием военнослужащих находится в прямой зависимости от уровня медицинского снабжения вооружённых сил.

2 Вторичная профилактика панариция с использованием бальзама «Антиран» позволило в течении короткого периода

снизить заболеваемость поверхностными формами панариция у военнослужащих.

3 Количество глубоких форм панариция зависит от адекватности лечения, что в свою очередь, зависит от квалификации врачей войскового звена. Накопление опыта и проведение учёбы по гнойной хирургии позволили значительно улучшить третичную профилактику панариция.

4 Диагностическая точность при выявлении формы панариция довольно высокая. Наибольшие трудности возникают при диагностике подкожного панариция, так как специфические рентгенологические изменения, характерные для костной формы, возникают только через 1-2 недели после начала заболевания.

5. Компьютерная обработка снимков с помощью программы «Roentgen Photo's Analyser» позволяет увеличить диагностическую точность рентгенографии и ранее выявление костнодеструктивных изменений. Это даёт возможность применить своевременное и адекватное лечение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Все случаи травматизма в ВС (в том числе и микротравмы) должны стать предметом внимания медработников на уровне ПМП. В целях профилактики панариция для обработки микротравм рекомендуется использовать отечественный препарат «Антиран» на основе пихтового масла.

2. Все больные с панарицием должны подвергаться обязательному рентгенологическому обследованию в двух проекциях.

3. Рентгенограммы для увеличения диагностической точности рекомендуется обрабатывать при помощи компьютерных программ для раннего выявления деструкции кости.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Специализированная хирургическая помощь при повреждениях магистральных сосудов конечностей у пострадавших с сочетанной травмой.// Сборник научно-практических работ посвященных 100-летию медицинской службы пограничных войск. Москва, 1996. С. 125-127. (соавторы В.Е.Розанов, В.В.Шленкин)

2. Хирургическая тактика при огнестрельных и травматических отслойках кожи.// Сборник научно-практических работ посвященных 100-летию медицинской службы пограничных войск. Москва, 1996. С. 129-130. (соавторы В.Е.Розанов, Н.А.Ефименко)

3. Оказание специализированной помощи при переломах костей таза у пострадавших с сочетанной травмой.// Сборник научно-практических работ посвященных 100-летию медицинской службы пограничных войск. Москва, 1996.С. 145-147. (соавторы В.Е.Розанов, В.В.Шленкин)

4. Лечение повреждений опорно-двигательной системы у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой.// Сборник научно-практических работ посвященных 100-летию медицинской службы пограничных войск. Москва, 1996. С. 158-159. (соавторы В.Е.Розанов, В.В.Шленкин, М.Ю.Ханин)

5. Синдромальная диагностика заболеваний молочной железы, Владивосток.: Издательство дальневосточного университета 2003.106 с. (соавторы Апанасевич В.И., Юдин СВ.)

6. Железистая инволюция ткни молочной железы - объяснение рентгенологического феномена с точки зрения математического моделирования. // Материалы 4-го Российского научного форума «Радиология 2003». Москва. 2003. С. 17-18. (соавторы В.И.Апанасевич, А.С.Юдина, О.В.Преображенская)

7. Оптимизация амбулаторного лечения панариция в условиях военного госпиталя // Военно-медицинский журнал №8 2004, том СССХХУ,С.54-55 (соавторы В.И.Апанасевич, Е.С.Гридина, Е.В.Апансевич).

КУКСОВ Геннадий Михайлович

ОПТИМИЗАЦИЯ ПРОФИЛАКТИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПАНАРИЦИЯ В ПОГРАНИЧНЫХ ВОЙСКАХ

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Отпечатано в типографии ООО «Былина Ко., ЛТД» г. Владивосток, ул. Комсомольская, 1 (Лицензия серия ПД№ 20-0026, выдана 29.08.2001 г.) Подписано в печать 04.04.2005 г. Бумага офсетная. Тираж 100 экз. Зак. 1255.

/

"2431

I. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Больные с гнойными хирургическими инфекционными заболеваниями составляют всё ещё значительную часть среди военнослужащих, проходящих лечение в Главном госпитале ТОРУ ФПС. Своевременная диагностика и лечение этих инфекций значительно снижают длительность временной нетрудоспособности (Блатун JI.A., 2002). Отсутствие критериев выявления осложнений течения гнойных хирургических инфекционных заболеваний (флегмоны, абсцесса и в особенности панариция не позволяет улучшить качество и адекватность помощи этой категории больных (Кузьменко В.В. и др., 1987). Активная тактика ведения (Девятов В.А. Петров С.В.1993, Хрупкин В.И., и др., 2001.), создание алгоритмов базисного ведения (Измайлов С.Г., и др., 1999, Цеймах Е.А., Тулупов В.А., Гуревич Ю.Ю.,2001.) позволяют улучшить результаты лечения, сократив сроки госпитализации, и лечить этих больных амбулаторно. Однако, вместе с тем имеются вопросы, всё ещё требующие пристального внимания и разрешения. К ним относят:

1. Создание объективных критериев для своевременного начала адекватной терапии с целью предотвращения перехода воспаления мягких тканей пальца в костный панариций;

2. Создание алгоритма компьютерной обработки рентгенограмм кисти;

3. Методы профилактики гнойной хирургической инфекции после микротравм, которые разработаны явно недостаточно, и нашли отражение только в регламентирующих документах в виде рекомендаций.

II. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать пути улучшения профилактики и своевременной диагностики различных форм панариция с целью оптимизации лечения.

III. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить этиологические факторы и структуру гнойно-воспалительных заболеваний пальцев кисти;

2. Выявить факторы, способствующих уменьшению глубоких форм панариция;

3. Провести ценностный анализ диагностики отдельных форм панариция;

4. Разработать способы улучшения рентгенологической диагностики панариция;

5. Разработать методы активной вторичной профилактики панариция с использованием отечественных препаратов.

IV. НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Особенностью настоящей работы является использование оригинальных методов оценки факторов прогноза гнойной инфекции пальцев. Впервые, на достаточно репрезентативном материале (499 наблюдений), показано влияние уровня медицинского снабжения ВС уровень заболеваемости панарицием. Оценены возможности активной вторичной профилактики поверхностных форм панариция с использованием бальзама «Антиран» на основе пихтового масла в войсковом звене.

Новым является и доказательство того, что количество глубоких форм панариция зависит от адекватности лечения, что, в свою очередь зависит от квалификации врачей войскового звена.

Впервые проведён ценностный анализ качества диагностики панариция у амбулаторных и стационарных больных. Показаны причины трудностей корректной диагностики подкожной формы заболевания. На основе комплексного анализа разработаны методы улучшения рентгенологической диагностики панариция путём компьютерной обработки изображения с помощью оригинальной программы.

VI. НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

В результате проведённых исследований было показано значение правильной и своевременной диагностики панариция. Оценена зависимость частоты развития поверхностны форм панариция от уровня и достаточности снабжения ВС. Дано объяснение снижению уровня заболеваемости глубокими формами панариция, как фактору свидетельствующему о накоплении врачами войскового звена опыта в ведении этой патологии. Доказана необходимость широкого профилактического использования бальзама «Антиран», которое значительно снизило количество гнойных хирургических заболеваний пальцев после микротравм. Предложена и внедрена программа для улучшения диагностики деструктивных изменений в костях пальцев.

VII. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы были доложены и обсуждены на заседании Приморского краевого общества хирургов 23 марта 2004 г.

VIII. ВНЕДРЕНИЕ

Алгоритм обработки рентгенограмм кисти внедрен в Главном госпитале ТОРУ ФПС. Тактика ведения гнойных ран внедрена на всех ПМП ТОРУ ФПС.

Разработанные принципы профилактики диагностики и лечения гнойно-воспалительных процессов кисти внедрен во всех лечебных учреждениях и войсковых подразделениях ТОРУ ФПС в медицинской службе боевых подразделений и учреждениях ТОФ. По материалам диссертации опубликовано 4 печатных работы в местной и центральной печати.

IX. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Экономическое состояние в России, и как следствие, сокращение уровня снабжения ВС, повлёк увеличение заболеваемости панарицием среди военнослужащих.

2. Использование для вторичной профилактики панариция бальзама «Антиран» на основе пихтового масла предотвращает развитие поверхностных форм панариция.

3. Количество глубоких форм панариция зависит от опыта врачей войскового звена, адекватности и своевременности лечения.

4. Наиболее сложным в диагностике панариция является дифференцировка глубоких и поверхностных форм, точность которой можно повысить за счёт компьютерной обработки рентгенограмм.

выводы

1 Заболеваемость панарицием военнослужащих находится в прямой зависимости от уровня медицинского снабжения вооружённых сил.

2 Вторичная профилактика панариция с использованием бальзама «Антиран» на основе пихтового масла позволило в течении короткого периода снизить заболеваемость поверхностными формами панариция у военнослужащих.

3 Количество глубоких форм панариция зависит от адекватности лечения, что в свою очередь, зависит от квалификации врачей войскового звена. Накопление опыта и проведение учёбы по гнойной хирургии позволили значительно улучшить третичную профилактику панариция.

4 Диагностическая точность при выявлении формы панариция довольно высокая. Наибольшие трудности возникают при диагностике подкожного панариция, так как специфические рентгенологические изменения, характерные для костной формы, возникают только через 1-2 недели после начала заболевания.

5. Компьютерная обработка снимков с помощью программы «Roentgen Photo's Analyser» позволяет увеличить диагностическую точность рентгенографии и ранее выявление костнодеструктивных изменений. Это даёт возможность применить своевременное и адекватное лечение.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Как любой патологический процесс панариций имеет особенности распространения, эпидемиологии, и локализации. Точно так же панариций имеет свои способы профилактики. Первичная профилактика в Вооруженных Силах невозможна без организационных мероприятий, направленных на уменьшение количества микротравм, что напрямую зависит от полноты снабжения военнослужащих средствами защиты. Время нашего исследования захватывает 1998 год, когда снабжение частей ВС было сведено, что не является секретом, до жизненно необходимого минимума. Это не могло не сказаться на заболеваемости панарицием. Пик числа зарегистрированных пришелся на 1999 год. Так, если в 1998 году было зарегистрировано 96 случаев панариция (в основном во второй половине года), то в 1999 году отмечен резкий рост и было зарегистрировано 150 наблюдений, то есть, увеличение почти в полтора раза, в 2000 году - 133, 2001 году - 66, в 2002 году 44.

Вторичная профилактика панариция заключается в своевременном лечении микротравм. Одним из важных аспектов вторичной профилактики является в достаточное количество средств для обработки ран и микротравм кожи в войсковом звене. Учитывая специфику пограничной службы этот препарат должен быть дешевым и отечественного производства. Как нельзя лучше для этой цели подошел бальзам «Антиран» на основе пихтового масла. Этим препаратом были снабжены все ПМП, все медработники войскового звена. Учитывая серьёзность ситуации в связи с ростом числа панарициев, были проведены семинары и учёба врачей войскового звена. При специализации особое внимание уделялось вопросам травм кисти, гнойной хирургии кисти. В результате была значительно снижена заболеваемость поверхностными формами панариция среди военнослужащих ФПС ТОРУ.

При анализе общего числа случаев, почти половина пришлась на подкожный панариций - 219 больных (43,9±3,1%), костный панариций - 145 больных (29,1±2,9%), инфицированные раны пальцев -7 (1,4±0,7%), кожный панариций - 5 (1,0±0,6%), пандактилит - 12 больных (2,4±0,9%), паронихия у 37 больных (7,4±1,7%), подногтевой панариций - 49 больных (9,8±1,9%), суставной панариций 4 (0,8±0,6%), сухожильный панариций - 19 (4,2±1,3%). Оказалось, что количество поверхностных форм панариция находилось в прямой зависимости от уровня и полноты снабжения ВС, а число глубоких форм - от опыта лечащего врача и уровня организации помощи в войсковом звене. В начале рассматриваемого периода, в 1998 году, число зарегистрированных случаев поверхностных панарициев было гораздо меньше, чем глубоких (поверхностных - 36, глубоких- 58,). Ситуацию удалось переломить в течение второй половины 1999 года, когда сказались результаты вторичной профилактики. Для эого была проведена работа с хирургами ПМП, практически все прошли учёбу с разбором вопросов гнойной хирургии и хирургии кисти. После закупки препарата «Антиран» было дано разъяснение по правильному его применению, препарат был выдан на ПМП. Результат не замедлил сказаться: уже в 2000 году отмечено снижение - 93 случая, в 2001 году - 45 случаев, в 2002 году -33 случая, в 2003 году - 3 зарегистрированных случая поверхностного панариция.

Более того, проведённые мероприятия имели весьма неожиданный эффект. Количество глубоких форм панариция стало неуклонно сокращаться. Так если в 1998 году было отмечено 58 случаев глубокого панариция, то в 1999 году их было 48, в 2000 году - 37, в 2001 году - 20, в 2002 году -10, в 2003 -9. Уменьшалось не только абсолютное число глубоких форм панариция, но их доля среди всех зарегистрированных случаев заболевания. В 1998 году доля глубоких панарициев составила 61,7±2,2%, в 1999 году -32,2±2,1%, в 2000 году - 39,8±2,1%, 2001 году - 30,7±2,1%, в 2002 году - 29,4±2,1%, 2003 году - 75,0±12,5. Это обстоятельство нельзя объяснить улучшением лечения глубоких форм панариция по месту службы - все пациенты с глубокими панарициями направлялись только в ГГ ТОРУ ФПС. Мы рассматриваем это снижение, как результат накопления врачами ПМП и ГГ ТОРУ ФПС опыта своевременной диагностики и адекватного лечения поверхностных форм панариция, то есть как следствие эффективной третичной профилактики.

Ценностному анализу были подвергнуты данные диагноза различных форм панариция. Так, для паронихии диагностическая точность составила 99,6±0,4%, подногтевого панариция - 99,2 ±0,41%, подкожного панариция - 88,9±1,4%, костного панариция -91,7±1,2%, сухожильного панариция - 96.8±0,4% и пандактилита -95.8±0,6%. То есть, наибольшее число ошибок возникало при диагностике подкожного панариция. Ошибки, как правило, распространяются в сторону утяжеления процесса, что в какой то мере можно объяснить отсутствием корректных своевременных средств диагностики коснодеструктивных процессов.

Пересмотрены показания к госпитализации и амбулаторному лечению. Это произошло по трём причинам: во-первых, стали лучше лечить этих больных по месту службы и их стали меньше направлять в ГГ ТОРУ ФПС, во-вторых, у врачей в поликлинике ГГ

ТОРУ ФПС появился опыт и стало меньше диагностических ошибок, в-третьих, этих больных стали смелее лечить в амбулаторном режиме.

Рентгенологическая диагностика выявляет наиболее достоверные признаки деструкции при распространении воспалительного процесса на кость. К сожалению, появление признаков возникает с опозданием на 1-2 недели, и зачастую диагноз устанавливается уже в процессе операции. Диагностическая точность рентгенологического выявления костнодеструктивных изменений в проведённом нами исследовании составляла 64.8±6,5%, а специфичность рентгенологических костнодеструктивных изменений всего 50,0±6,8%. После компьютерной обработки тех же снимков диагностическая точность диагностики костнодеструктивных изменений достигла 79,62±5,48%, а специфичность выросла до 78,57±5,58% (р<0,05). ill