Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лечение и профилактика осложнений сухожильного панариция

од

; •: !.' "» q ici

U .) . 1.)Л iw.J-J

На нравах рукописи

Каюков Андрей Владимирович

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ СУХОЖИЛЬНОГО ПАНАРИЦИЯ

14.00.27 - ХИРУРГИЯ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1999

Работа выполнена в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки Российской Федерации член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук профессор С.А.Симбирцев

Официальные оппоненты:

член-корр. РАМН доктор медицинских наук профессор Л.В.Поташов доктор медицинских наук профессор А.И.Шугаев

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская медицинская педиатрическая академия.

Защита диссертации состоится "_"_1999 г.

в "_" часов на заседании диссертационного Совета Д-074.16.02 при

Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (адрес: 193015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Автореферат разослан "_"_1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук А.И.Тюкавин

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Гнойные заболевания пальцев и кисти являются одним 13 самых распространенных заболеваний хирургического профиля. На их долю хриходится от 20 до 50% всех амбулаторных хирургических больных трудоспособного возраста, а среди общей популяции панарицием заболевают до 1% населения (Липский Л.И., Хатанзейский В.К., Гмызин С.М. 1987; Wallace H., [ThangM. 1989).

При лечении отдельных форм панариция отмечена высокая частота развития осложнений и неудовлетворительных функциональных исходов. Сроки не-грудоспособности в некоторых случаях превышают 2 месяца (Лыткин М.И., ¡Сосачев И.Д. 1975; Алексеенко A.B., Тарабанчук В.В., и др. 1988; Кузин М.И., Костюченок Б.М. 1990). В 12,4-33,3% случаев лечение различных форм панариция заканчивается калечащими операциями (ампутация сегмента или тэндэкто-мия), что при некоторых профессиях приводит к инвалидизации (Попов В.А., Воробьев В.В. 1986; Усольцева Е.В., МашкараК.И. 1986; Silman A., Holligan S., Brennan P. 1990). Из всех оперированных в условиях амбулаторно-поликлини-ческого звена больных различными формами панариция на долю пациентов с сухожильным панарицием приходится 7,6% (Безуглый A.B. 1998 г.).

В последнее десятилетие наметилась устойчивая тенденция к увеличению сроков лечения за счет утяжеления течения заболевания у социально незащищенной группы населения, представители которой имеют доход значительно ниже прожиточного минимума (Конычев A.B. 1997). Именно в данной социальной группе регистрируется снижение иммунологической реактивности за счет недостаточного питания (Фрейдлин И.С., Малышкин К.А. 1997), что является фактором риска развития гнойно-воспалительных осложнений и заболеваний 'Symreng Т., Anderberg В. et al. 1983; Windsor J.A., Knifht G.S., Hill G.L. 1988; Smith Т.К. 1991).

В последнее время увеличилось число больных с ангиотрофоневрозами раз-пичного генеза. По данным С.А. Боровкова (1989) из 800 обследованных им пациентов у 112 (14%) были выявлены начальные стадии ангиотрофоневрозов, это свидетельствует о широком распространении этой патологии. В то же время, состояние периферической гемоциркуляции в тканях дистальных отделов верхней конечности может оказывать влияние на течение и исход сухожильного панариция. Однако, до сих пор не выяснено в какой мере циркуляторный фактор влияет на течение и исход сухожильного панариция, насколько выражена взаимосвязь между сосудистыми расстройствами в дистальных сегментах верхней конечности и гнойным процессом в синовиальных влагалищах сухожилий.

Так же не получили обобщения данные об уровне эндотоксемии при сухожильном панариции на разных стадиях его течения, хотя клинические проявления эндогенной интоксикации иногда бывают довольно ярко выражены. Наряду с этим нам представляется важной степень взаимосвязи кровообращения в

очаге воспаления и перифокальной зоне с уровнем эндогенной интоксикации, поскольку исследования в этом направлении позволят объективно оценить вероятность развития осложнений и поставят выработку адекватной схемы ведения больного в зависимость от конкретного проявления заболевания.

Перечисленные обстоятельства побудили нас провести исследования в этом направлении с целью более детального изучения особенностей течения сухожильного панариция, патогенеза развития осложнений и выработки оптимальной схемы лечения для различных форм сухожильного панариция и его осложнений.

Цель исследования. Выявить степень выраженности эндотоксемии и сосудистых расстройств в дистальных сегментах верхней конечности при различных формах сухожильного панариция и разработать способы их коррекции.

Для реализации указанной цели поставлены следующие задачи:

1) Проследить динамику эндотоксемии при различных формах сухожильного панариция и его осложнениях.

2) Определить степень выраженности нарушений местного кровообращения в тканях кисти при сухожильном панариции.

3) Выявить взаимосвязь между степенью развития эндотоксемии и сосудистыми расстройствами при осложненном течении сухожильного панариция.

4) Оценить возможности хирургической тактики и применения лекарственных средств в лечении и профилактике осложнений при различных формах сухожильного панариция.

Научная новизна исследования. Впервые для объективизации степени выраженности гнойно-воспалительного процесса при сухожильном панариции применен биохимический подход, основанный на регистрации эндогенной интоксикации по уровню веществ низкой и средней молекулярной массы в венозной крови, оттекающей как из очага воспаления, так и из интактной конечности. Выявлена взаимосвязь между степенью развития эндогенной интоксикации и ангиотрофоневротическими нарушениями периферической гемоциркуляции в тканях дистальных сегментов верхней конечности при сухожильном панариции. Доказана роль расстройств периферической гемоциркуляции как одного из основных звеньев патогенеза развития осложнений сухожильного панариция.

Практическая значимость. Обоснована необходимость биохимической объективизации эндогенной интоксикации с целью определения выраженности гнойно-воспалительного процесса при сухожильном панариции. Определена значимость диагностического и мониторного применения компьютерной термографии при выборе лечебной тактики у больных различными формами сухожильного панариция и его осложнений на фоне ангиотрофоневроза верхней конечности. Разработана и патогенетически обоснована схема комплексного лечения больных различными формами сухожильного панариция и его осложнениями.

Положения, выносимые на защиту.

1) Различные формы сухожильного панариция и его осложнений сопровождаются нарастанием эндогенной интоксикации, объективно регистрируемой по уровню веществ низкой и средней молекулярной массы плазмы и эритроцитов венозной крови.

2) Тяжесть течения сухожильного панариция и риск развития его осложнений обусловлены степенью выраженности нарушений периферической гемо-циркуляции в тканях дистальных сегментов верхней конечности.

3) Нарушения периферической гемоциркуляции и выраженность эндогенной интоксикации при сухожильном панариции коррелируют между собой.

4) Включение в схему лечения больных различными формами сухожильного панариция реовазотропной терапии, парентеральной энзимотерапии, а также оперативные вмешательства с проведением одностороннего разреза по средин-но-боковой линии одной из фаланг пальца и продольным дренированием сухожильного влагалища позволяют снизить риск развития осложнений и улучшить результаты лечения.

Реализация работы. Научные разработки по теме диссертации внедрены в работу специализированного отделения гнойной хирургии кисти Санкт-Петербургского Центра по лечению хирургических инфекций, в работу отделения гнойной хирургии больницы Св. Великомученика Георгия, в учебный процесс кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией СПб МАПО. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, отражающих особенности патогенеза, клиники и лечения гнойной патологии пальцев и кисти.

Апробация работы. Материалы работы были доложены на международном медико-биологическом конгрессе "Современные антибиотики: проблемы, перспективы, безопасность" (Санкт-Петербург, 1997), на научной конференции "Вопросы оперативной микрохирургии и микрохирургической анатомии" (Оренбург, 1997), юбилейной конференции, посвященной 100-летию СПб ГМУ им. акад. И.П.Павлова "Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов" (Санкт-Петербург, 1997), Франко-Российском симпозиуме «Новые подходы к диагностике и лечению поражений кисти при ревматических заболеваниях» (Санкт-Петербург, 1999).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 167 страницах машинописи и состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 216 работ, из них 168 отечественных и 48 иностранных авторов. Текст иллюстрирован 18 таблицами и 36 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Настоящее исследование основано на клиническом материале, включающем опыт лечения и анализ историй болезни 181 пациента из числа больных с различными формами сухожильного панариция и его осложнений, лечившихся на специализированном отделении гнойной хирургии кисти Санкт-Петербургского Центра по лечению хирургических инфекций. Возраст больных составил от 16до 69 лет. Среди всех больных было 148 (81,8%) мужчин и 33 (18,2%) женщин.

При проведении клинических методов исследования пользовались общепринятой в хирургических стационарах схемой, предусматривающей выяснение жалоб на момент поступления, сбор анамнеза заболевания, анамнеза жизни, общий осмотр пациента с оценкой состояния на момент поступления, местный осмотр пораженной кисти, проведение специальных и лабораторных методов исследования.

Всем больным проводили стандартное лабораторное исследование, включавшее клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (уровень активности AJIT, ACT; уровень билирубина в сыворотке крови; сахар крови; общий белок и его фракции).

Уровень эндогенной интоксикации определяли по методике, разработанной проф. М.Я.Малаховой (1989 г.), путем оценки качественного и количественного состава веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ) в плазме крови, эритроцитах из пораженной и интактной конечности и в моче. Полученные данные сравнивали с контрольной группой, в которую включены 6 женщин и 14 мужчин из числа практически здоровых добровольцев в возрасте от 27 до 32 лет.

Диагностику сопутствующих ангиотрофоневротических расстройств гемо-циркуляции в тканях дистальных сегментов верхней конечности и мониторное наблюдение за результатами лечения осуществляли на отечественном компьютерном тепловизионном комплексе «Сова-2". Тепловизионное исследование проводили во время поступления больного (до операции) и далее в процессе послеоперационного лечения пациента.

При проведении консервативной терапии предпочтение отдавали регионарным методам введения антибиотиков. Антибактериальные препараты применяли внутривенно под жгутом и лимфотропно. Для внутривенного введения под жгутом использовали линкомицин или гентамицин. Препарат вводили в разовой терапевтической дозе (линкомицин - 300 mg; гентамицин - 80 mg) два раза в сутки с интервалом в 12 часов. Для лимфотропного введения использовали препараты из группы полусинтетических иенициллинов (ампиокс, ампициллин) в дозе 500 mg один раз в сутки.

При проведении оперативного лечения использовали методику, разработанную в СПб ЦЛХИ (А.В.Конычев, 1997 г.). Разрез производили по срединно-бо-ковой ("нейтральной") линии пальца в пределах основной фаланги без пересе-

чения межфаланговых кожных складок. Визуально оценивали жизнеспособность сухожилия. Через рану вдоль сухожилия проводником устанавливали перфорированный ПХВ дренаж с внутренним диаметром 3 мм. После тщательного промывания дренажа 3% раствором перекиси водорода и растворами антисептиков (хлоргексидин, катаиол, пливосепт, стерилекс и др.) операцию заканчивали.

При U-образных флегмонах кисти операцию проводили используя те же принципы дренирования. Нахождение дренажей в ране дольше 3-4 суток считали нецелесообразным из-за опасности развития пролежней и некроза сухожилий.

Полученные в ходе исследования результаты были обработаны с помощью методов математической статистики с использованием критерия Т по Стьюден-ту, других параметрических и непараметрических методов анализа. При заключительной обработке данных применяли компьютерные статистические пакеты "Primer of biostatistics", "Statgraphics".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Ангиотрофоневроз и сухожильный панариций. С целью анализа встречаемости сопутствующего ангиотрофоневроза (ангиопатии) верхней конечности у пациентов с сухожильным панарицием нами была сформирована группа, состоящая из 70 больных с различными формами сухожильного панариция и его осложнениями в виде распространенных флегмон кисти. Проведенные термографические исследования позволили у 48 (68,6%) пациентов выявить термографические нарушения различной степени выраженности, от незначительных до полной термоампутации сегмента. При серозно-инфильтративной форме сухожильного панариция у 25% пациентов были выявлены признаки сопутствующего ангиотрофоневроза верхней конечности. Среди больных с гнойно-некротической формой сопутствующий ангиотрофоневроз верхней конечности был выявлен уже у 70,9% пациентов. При осложненном течении сухожильного панариция в виде распространенных флегмон кисти ангиотрофоневроз выявили у всех больных данной группы наблюдений (табл.1).

При соотнесении фактора ангиотрофоневротических расстройств с характером лечения до госпитализации были получены следующие данные. Если до поступления в отделение на амбулаторно-поликлиническом этапе оперативное вмешательство перенесли 19 человек из числа тех, у кого были выявлены термографические признаки ангиотрофоневроза, то среди пациентов без таковых признаков оказалось 8 больных. Консервативную терапию в условиях хирургических кабинетов поликлиник до госпитализации получали 7 обратившихся на фоне ангиотрофоневроза и 4 - без ангиотрофоневроза. Занимались самолечением до поступления на отделение 22 пациента из первой подгруппы и 10 больных из второй подгруппы.

Таблица 1. Количественное распределение больных по формам сухожильного панариция и наличию аигиотрофоневроза.

Форма заболевания Без аигиотрофоневроза На фоне аигиотрофоневроза ВСЕГО

Ссрозно-инфидьтр. 6 2 (25%) 8

Гнойно-нскр. 16 39 (70,9%) 55

Осложненные формы - 7 (100%) 7

| ВСЕГО 22 48 (68,6%) 70

У всех лечившихся в амбулаторно-поликлинических учреждениях терапш оказалась не эффективной. Как показал опрос, ни один из пациентов во врем; амбулаторного лечения реовазотропной терапии не получал.

В процессе исследования были получены не однородные данные относите льно распространенности гнойно-воспалительного процесса и развивающих« осложнений. Во многом это было обусловлено диагностическими подходами Так, при наружном осмотре признаки лимфангита выявляли лишь у 39 (55,7%' пациентов, а регионарный лимфаденит - у 9 (12,1%) пациентов, тогда как пр!^ проведении термографического исследования у тех же больных указанньи осложнения были зарегистрированы уже у 52 (74,4%) и 15 (21,4%) пациенто! соответственно (табл.2).

Таблица 2. Частота выявления осложнении (восходящего лимфангита и регионарного лимфаденита) при клинической и термографической диагностике

(п=70).

Осложнения Клиническая диагностика Термографическая диагностика

Восходящий лимфангит 39 (55,7%) 52 (74,3%)

Регионарный лимфаденит 9(12,1%) 15 (21,4%)

При изучении клиники различных форм сухожильного панариция и егс осложнений на фоне аигиотрофоневроза верхней конечности были выявлень некоторые особенности клинического течения.

Среди 8 пациентов с серозно-инфильтративной формой сухожильного панариция И - IV пальцев лишь у 2 (25%) больных при поступлении были зарегистрированы термографические признаки аигиотрофоневроза верхней конечности. Несмотря на рациональную антибактериальную терапию, проведение местного и физиотерапевтического лечения течение заболевания у указанных 2 пациентов отличалось более длительным периодом сохранения инфильтрации и отека перифокальных тканей, что повышало вероятность перехода острого воспалительного процесса в гнойно-некротическую фазу или развития ишеми-

ческого некроза сухожилия. Средняя продолжительность стационарного лечения у 6 пациентов с серозно-инфильтративной формой сухожильного панариция без признаков сопутствующего ангиотрофоневроза верхней конечности составила 7,5 койко-дней, в то время как у больных с той же формой заболевания, но на фоне сопутствующего ангиотрофоневроза верхней конечности она достигла 9,5 койко-дня.

Из 55 больных с гнойно-некротической формой сухожильного панариция уже 39 (70,9%) пациентов поступили с признаками сопутствующего ангиотрофоневроза верхней конечности. При этом, несмотря на проводимое комплексное лечение, в послеоперационном периоде гнойно-воспалительный процесс отличался более длительным периодом гноетечения по дренажу и/или из раны. У 2 пациентов оперативное вмешательство производилось дважды (в первые и четвертые сутки от поступления) из-за продолжавшегося гноетечения по дренажу. В обоих случаях сухожилие сохранило свою жизнеспособность. У 3 пациентов при проведении оперативного вмешательства в первые сутки после поступления мы были вынуждены произвести тендэктомию по причине развившегося на догоспитальном этапе некроза сухожилия. Средняя продолжительность стационарного лечения больных гнойно-некротической формой сухожильного панариция на фоне сопутствующего ангиотрофоневроза составила 15,6 койко-дней, в то время как больные с той же формой заболевания, но без сопутствующего ангиотрофоневроза верхней конечности лечились в среднем 12,2 койко-дней.

При анализе историй болезни пациентов с осложненным течением сухожильного панариция (распространенные флегмоны кисти) установлено, что у всех 7 пациентов с указанной патологией при поступлении были зарегистрированы признаки ангиотрофоневроза верхней конечности. Продолжительность лечения этих больных составила от 16 до 45 койко-дней.

Таким образом, ангиотрофоневроз верхней конечности с точки зрения клинических проявлений отрицательно влияет на эффективность лечения сухожильного панариция и повышает риск развития осложнений. Диагностическое и мониторное использование компьютерной термографии делает возможным своевременное выявление пациентов с сопутствующим ангиотрофоневрозом верхней конечности и повышает точность диагностики таких осложнений как восходящий лимфангит и/или регионарный лимфаденит.

Эндогенная интоксикация при различных формах сухожильного панариция. Для группы больных с серозно-инфильтративной формой сухожильного панариция (24 пациента) характерными являлись более высокие значения уровня ВНСММ из больной конечности по сравнению с интактной и группой контроля. У 8 больных данной группы наблюдений более высокий уровень эндогенной интоксикации отмечали за счет высоких значений экстинций в диапазоне волн катаболического пула ВНСММ (238-258 нм) (рис.1). Анализ клинического течения заболевания показал, что 6 пациентов из 8 были прооперированы в бли-

жайшие 2-3 суток от поступления по причине перехода процесса в гнойно-некротическую фазу.

Рис. 1. Усредненные спектрограммы водного супернатанта плазмы венозной крови больных I ссрозно-инфильтративной формой сухожильного панариция (п=8). Ряд 1. Спектрограмма крови и интактной конечности; Ряд 2. Спектрограмма крови из больной конечности; Ряд 3. Спектрограмм; крови контрольной группы.

В отличие от больных с серозно-инфильтративной формой сухожильной панариция в группе пациентов с гнойно-некротической формой (52 пациента отмечается отсутствие достоверной разницы между средними значениям! ВНСММ в венозной крови оттекающей от больной и интактной конечностей Данный факт мы объясняем более давними сроками от начала заболевания, п< причине чего происходит выравнивание значений уровня ВНСММ в венознсп крови оттекающей от больной и интактной конечностей. В то же время, значе ния эксгинций ВНСММ у больных гнойно-некротической формой сухожиль ного панариция оказались выше, чем у пациентов с серозно-инфильтративно! формой заболевания.

Кроме того, профиль спектрограмм водного супернатанта эритроцитов бо льных с гнойно-некротической формой сухожильного панариция из больной 1 интактной конечностей оказался ниже соответствующей спектрограммы груп пы контроля (рис.2). По нашему мнению это связано с понижением сорбцион ной емкости эритроцитов в результате нарастания гнойно-восналительноп процесса в тканях дистальных отделов верхней конечности.

При анализе уровня эндогенной интоксикации у пациентов с гнойно-некро тической формой сухожильного панариция на фоне сопутствующего ангиотро фоневроза верхней конечности были получены следующие результаты.

Прежде всего, обращает на себя внимание смещение максимумов экстинцш кривых уровня ВНСММ водного супернатанта плазмы венозной крови, как и

0.7

—Д-РядЗ

-О-Ряд! -0-РЯД2

длина волны (нм)|

больной, так и из интактной конечности в "катаболический" диапазон длин волн (254 - 258 нм). Уровень ВНСММ водного супернатанта плазмы венозной крови из больной конечности оказался выше, чем из интактной. Обе кривые имеют более высокий профиль по сравнению со спектрограммой контрольной группы. Так, среднее значение максимума экстинций для плазмы венозной крови из больной конечности составило 0,76±0,02; для плазмы венозной крови из интактной конечности - 0,65±0,01; для плазмы крови контрольной группы -0,33±0,03 (рис. 3).

'длина волны (им)

Рис.2 Усредненные спектрограммы водного супернатанта эритроцитов венозной крови больных с гнойно-некротической формой сухожильного панариция. Ряд 1. Спектрограмма крови из интактной конечности; Ряд 2. Спектрограмма крови из больной конечности; Ряд 3. Спектрограмма крови контрольной группы.

0.8

0.7

0,6

0.5 / ^Л 1-Л-Ряд1

0,4 г \ —О- Ряд2

0.3 г | —О- РядЗ

0,2

0.1

0

8 3

¡тмт ванны {»«)

Рис. 3. Спектрограммы водного супернатанта плазмы венозной крови больных гнойно-некротической формой сухожильного панариция на фоне ангиотрофоневроза до назначения рсовазот-ропной терапии (л=15). Ряд 1. Спектрограмма крови из интактной конечности; Ряд 2. Спектрограмма крови из больной конечности; Ряд 3. Спектрограмма крови контрольной группы.

Профиль кривых, соответствующих значениям экстинций водного супер! танта эритроцитов венозной крови из больной и интактной конечности дани категории пациентов также отличался от кривой контрольной группы. Макс мум экстинций эритроцитов венозной крови из больной и интактной конечи сти почти не отличался друг от друга и был равен соответственно 0,83±0,03 0,84±0,02. В контрольной группе максимум экстинций составил 1,00±0,02. Д всех кривых максимальное значение регистрировалось на длине волны 262 I (рис. 4).

м! Р«2 РыЗ|

Рис. 4. Спектрограммы водного супсрнатанта эритроцитов венозной крови до назначения р< вазотропной терапии (п= 15). Ряд 1. Спектрограмма крови из интактной конечности; Ряд 2. Спскт] грамма крови из больной конечности; Ряд 3. Спектрограмма крови контрольной группы.

Таким образом, помимо наличия и выраженности предрасполагающих фа торов к развитию ангиотрофоневроза, неадекватный уровень периферическ» гемоциркуляции усугубляется повышением уровня эндогенной интоксикацш результате развития гнойно-воспалительного процесса в синовиальных влаг лищах сухожилий пальцев и кисти, что подтверждается более высокими знач ниями ВНСММ водного супернатанта плазмы венозной крови у пациентов гнойно-некротической формой сухожильного панариция на фоне аигиотроф невроза верхних конечностей по сравнению с больными с той же хирургии ской патологией, но без ангиотрофоневроза (табл. 3).

Таблица 3. Значения ВНСММ больных гнойно-некротнческой формой сухожильного панариция без ангиотрофоневроза и на фоне ангиотрофоневроза

Взятие Без ангиотрофоневроза На фоне ангиотрофоневроза*

анализа из: плазма эритроциты плазма эритроциты

Больной конечности 22,86±0,71** 32,16±0,65 33,44±0,52** 32,12±0,80

Интактной конечности 22,27±0,99** 32,38±0,77 31,64±0,63** 32,5б±0,74

* - до начала реовазотропной терапии; ** - различия достоверны (р<0,0!

Лечение сухожильного панариция и профилактика развития осложнений. Яами была проведена сравнительная характеристика результатов лечения сухо-кильного панариция у пациентов с наличием ангиотрофоневроза и у больных 5ез признаков ангиотрофоневроза верхней конечности. Так же проводили срав-1ение результатов различных схем лечения больных на догоспитальном этапе с результатами лечения в ЦЛХИ.

Результаты лечения всей группы больных оказались следующими. Из 8 пациентов с серозно-инфильтративной формой сухожильного панариция II - IV тальцев оказалось 6 человек без признаков ангиотрофоневроза и 2 - с признаками ангиотрофоневротических нарушений периферической гемоциркуляции. После проведения консервативной терапии у всех пациентов явления острого воспаления удалось купировать полностью и выписать их со стопроцентной функцией кисти. Средняя продолжительность лечения больных без признаков знгиотрофоневроза оказалась 7,3 койко-дней, в то время как больные серо-шо-инфильтративной формой сухожильного панариция на фоне ангиотрофо-[евроза лечились 9,5 койко-дней.

Среди пациентов с гнойно-некротической формой сухожильного панариция жазалось 53 больных. Из них без признаков ангиотрофоневроза -14 больных со средней продолжительностью лечения 12,2 койко-дней; с признаками ангиотрофоневроза - 39 больных со средней продолжительностью лечения 15,6 кой-<о-дней. Все пациенты были оперированы. Из числа больных с ангиотрофонев-эозом 3-м была выполнена тендэктомия. Остальные выписались с полным курированием острых воспалительных явлений, зажившей послеоперационной заной и восстановлением функции в полном объеме.

У больных с осложнениями сухожильного панариция в виде распространенных флегмон получили следующие результаты. С и-образной флегмоной кисти I пациента лечились 16,5 койко-дней. С и-образной флегмоной кисти, осложненной флегмоной пространства Пирогова - Парона за период исследования зыло пролечено 4 больных и средняя продолжительность стационарного этапа течения составила 16,2 койко-дней. Пациент с и-образной флегмоной кисти, осложненной флегмоной пространства Пирогова - Парона и распространением процесса в полость лучезапястного сустава с формированием остеомиелита костей лучезапястного сустава лечился в стационаре 45 суток.

Таким образом, из 70 пациентов, лечившихся по поводу различных форм сухожильного панариция и его осложнений у пятерых были выполнены расширенные операции (в 3-х случаях - тендэктомия; в 1 случае экзартикуляция пальца; и в 1 случае - экзартикуляция 2-х пальцев, тендэктомия на 1 пальце и остео-текрэктомия костей запястья). Это составляет 7,1% от общего числа ¡аболевших данной хирургической патологией. Характерно, что все неудовлетворительные исходы наблюдались у больных с сопутствующим ангиотрофо-цеврозом верхней конечности, зарегистрированным термографически. Кроме того, всем пациентам с сухожильным панарицием и его осложнениями на фоне

сопутствующего ангиотрофоневроза верхней конечности в дополнение к ба: вой терапии назначали реовазотроиные препараты, что позволило корригир вать нарушения периферического кровообращения в тканях дистальных а ментов верхней конечности. Клинические признаки улучшения перифери1 ского кровотока и стихания гнойно-воспалительного процесса объективна ровали термографически.

Из 52 обратившихся с гнойно-некротической формой сухожильного панау ция 23 пациента были прооперированы на догоспитальном этапе с использо! нием общепринятых методик. Остальные 29 пациентов ранее активного хир) гического лечения не получали и были оперированы в первые сутки от пост) ления по разработанной в ЦЛХИ методике (А.В.Конычев, 1997). послеоперационном периоде проводилась регионарная антибактериальная т рапия, а также дважды в сутки выполнялось промывание дренажа раствора! антисептиков. Результаты регионарной антибиотикотерапии также сравнива с результатами системного применения антибиотиков (внутримышечно и/и per os) у пациентов, начинавших лечение в поликлинических условиях.

У всех 23 больных антибактериальная терапия на догоспитальном этапе ot залась не эффективной. Трое из них поступили с явлениями дисбактерио: Кроме того, курсовая доза используемых антибиотиков в некоторых случа оказалась в 5 - 10 раз выше, чем при регионарном применении препаратов.

У всех 23 оперированных на догоспитальном этапе по "старым" методам n были вынуждены произвести повторное оперативное вмешательство с цел1 дренирования имевшихся затеков. У 3-х из них оказалось необходимым npoi вести тендэктомию по причине развившегося на догоспитальном этапе некрс сухожилия.

В то же время, при оперативном вмешательстве, произведенном по разраб танной в ЦЛХИ методике (А.В.Конычев, 1997) у остальных 29 больных сро лечения были сокращены в среднем на 3,2 койко-дня и получены лучшие фун циональные результаты. Калечащих операций указанным больным не провод ли.

Парентеральная энзимотерапия в лечении сухожильного панариция на фо ангиотрофоневроза верхней конечности. С целью улучшения периферическ! гемоциркуляции при сопутствующем ангиотрофоневрозе верхней конечное и повышения эффективности антибактериальной терапии нами была исслед вана возможность парентерального применения препарата терридеказа (терр литин, модифицированный дскстраном). В исследуемую группу вошли 20 б льных гнойно-некротической формой сухожильного панариция на фоне сопу ствующего ангиотрофоневроза верхней конечности. В качестве контро. проанализированы результаты лечения 15 больных с аналогичным заболевай ем, но в терапию которых терридеказу не включали.

Оценивая клиническое течение заболевания отмечали более раннее умен шение отека и напряжения мягких тканей пальца на фоне парентеральной энз

терапии, по сравнению с пациентами не получавшими террндеказу. Это об-эятельство является наиболее важным при сухожильном панариции, поскоку уменьшается время ишемии сухожилия в результате сдавления зотенона и снижается риск его некроза. У всех больных исследуемой группы 1-м суткам по дренажам прекращалось гноетечение, регрессировал отек паль-и нерифокальных тканей, что позволяло удалять дренаж и приступать к реа-литационным мероприятиям по восстановлению объема активных движе-й. Показаний к выполнению повторных оперативных вмешательств у паци-тов исследуемой группы не было. Согласно термографическим данным, полученным в эти же сроки наблюде-я, площадь зоны повышенного в результате воспаления уровня ИКИ с проек-и больного пальца и кисти уменьшалась быстрее по сравнению с контроль-й группой. Что касается интактной конечности, то уровень ИКИ с проекции нее термоампутированных участков кисти и ее сегментов в эти же сроки за-ггно повышался, что говорит об улучшении гемоциркуляции. У пациентов контрольной группы признаки острого гнойно-воспалительно-процесса регрессировали более медленно, что в 3-х случаях привело к по-орному оперативному вмешательству, заключавшемуся в проведении допол-[тельной некрэктомии и дренированию вновь возникших гнойных затеков, эедняя продолжительность стационарного лечения на фоне введения терриде-зы составила 12,9 койко-дней, тогда как пациенты контрольной группы про-ли на отделении 15,2 койко-дней. Все пациенты были выписаны в удовлетво-[телыюм состоянии с полным восстановлением функции пальцев и кисти.

В то же время, на фоне введения терридеказы у 9 (45%) больных после пер-|й инъекции энзима, т.е. на 2-е сутки наблюдения, отмечали пирогенную реак-1ю, проявившуюся значительным подъемом температуры тела до 38 - 39С ри нормальных значениях в исходном наблюдении), недомоганием, озноба-1. Эта реакция прошла в течение I суток на фоне антибактериальной терапии возможно, была связана с улучшением микроциркуляции и повышением про-щаемости биологических мембран в очаге воспаления. В последующем повы-ения температуры тела не наблюдалось.

Таким образом, внутримышечное введение препарата "терридеказа" перед гьекцией антибиотика позволяет повысить эффективность антибактериаль->й терапии у пациентов с гнойно-некротической формой сухожильного пана-щия на фоне ангиотрофоневроза верхней конечности за счет улучшения мик-)циркуляции в тканях дистальных сегментов верхней конечности.

выводы.

1. При различных формах сухожильного панариция у 68,6% больных в тке нях дистальных сегментов верхней конечности выявлялись сопутствующие не рушения периферического кровообращения (ангиотрофоневроз верхней конеч ности).

2. Наличие ангиотрофоневроза верхней конечности способствует более тя желому течению сухожильного панариция и повышению риска развития до иол нительных осложнений.

3. При прогрессировании сухожильного панариция происходит увеличени ВНСММ в венозной крови оттекающей от пораженной конечности, что отража ет утяжеление процесса и нарастание эндогенной интоксикации.

4. При гнойно-некротическом сухожильном панариции имеется сдвиг зна чений экстинций ВНСММ в диапазон длин волн катаболического пула, что сви детельствует о преобладании процессов гнойной деструкции тканей в поражен ной кисти.

5. Повышение степени эндогенной интоксикации при сухожильном панари ции усугубляет расстройства периферического кровообращения в тканях дис тальных сегментов верхней конечности и повышает риск развития тяжелы; осложнений.

6. Щадящие методы хирургического вмешательства при гнойно-некротиче ском сухожильном панариции, включающие односторонние разрезы по сре динно-боковой линии пальца и продольное дренирование сухожильных влага лищ, улучшают результаты и сокращают сроки лечения.

7. При выборе тактики антибактериального лечения различных форм сухо жильного панариция предпочтительными являются регионарные методы вве дения антибактериальных средств (внутривенно под жгутом и лимфотропно) что позволяет значительно снизить дозу вводимых антибиотиков и повысит! эффективность лечения.

8. Включение реовазотропных препаратов и парентеральной энзимотерапш в базовую схему лечения сухожильного панариция и его осложнений на фон* сопутствующего ангиотрофоневроза конечности способствует более быстром} восстановлению кровообращения и повышению эффективности проводимо! антибактериальной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для оценки тяжести гнойно-воспалительного процесса при сухожильнод панариции и его осложнениях целесообразно исследовать уровень ВНСММ I венозной крови из пораженной и интактной конечностей.

2. Для диагностики распространения процесса по лимфатическим путям, г также для выявления и установления степени сопутствующих нарушений гемо-

фкуляции в тканях дистальных сегментов верхней конечности в комплекс тгностических мероприятий необходимо включение компьютерной термо-1афии пораженной и интактной верхних конечностей.

3. При сопутствующем ангиотрофоневрозе верхней конечности терапию 'хожильного панариция следует дополнять парентеральной энзимотерапией или реовазотропными препаратами для коррекции расстройств перифериче-:ой гемоциркуляции.

4. Для повышения эффективности антибактериальной терапии при различ-лх формах сухожильного панариция и его осложнениях, а также для снижения юка проявления повреждающего действия препарата на макроорганизм необ->димо использование регионарных методов введения антибиотиков.

5. При выполнении операции по поводу гнойно-некротической формы сухо-ильного панариция необходимо раннее оперативное вмешательство с выползшем щадящих односторонних разрезов по срединно-боковой ("нейтраль-ж") линии пальца в пределах основной фаланги и дренированием сухожильях влагалищ эластичными перфорированными дренажами вдоль сухожилий.

6. При обследовании больных с сухожильным панарицием необходимо оце-1вать степень нарушения периферического кровообращения в тканях дисталь-лх отделов пораженной конечности, что позволяет проводить патогенетиче-си обоснованную терапию для предупреждения развития тяжелых осложнена.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Парентеральная энзимотерапия осложненных форм панариция / Хи-фгическая анатомия, техника и патофизиология: Сборник трудов научной знференции. - Санкт-Петербург. - 1995. - С.121-122. (соавт. А.В.Конычев, .Б.Бегишев, Т.П.Лебедева).

2. Диагностические возможности термографии при гнойной патоло-ш кисти / Хирургическая анатомия, техника и патофизиология: Сборник тру-эв научной конференции. - Санкт-Петербург. - 1995. - С. 123. (соавг. А.В.Ко-ычев, С.В.Вишталюк).

3. Регионарная антибиотикотерапия воспалительных заболеваний и эавм верхней конечности / Международный медико-биологический конгресс: борник тезисов. - Санкт-Петербург. - 1997. - С.3089. (соавт. А.В.Конычев, .Б.Бегишев, Ю.А.Спесивцев, Т.П.Лебедева, К.В.Кокорин).

4. Новое в патогенезе и диагностике осложненных форм гнойной ин-екции кисти и пальцев / VI съезд травматологов и ортопедов России: тезисы экладов. - Нижний Новгород. - 1997. - С. 205. (соавт. А.В.Конычев, Ю.А.Спе-1вцев, К.В.Кокорин, В.В.Москаленко).

5. Проблемы сохранения микроструктур кисти при осложненных форах панариция / Вопросы оперативной микрохирургии и микрохирургической

анатомии: материалы Российской научной конференции. - Оренбург. - 1997. - С 120. (соавт. С.А.Симбирцев, А.В.Конычев).

6. Мониторный контроль за состоянием кровообращения и трофик верхней конечности / Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сс судов: материалы юбилейной конференции. - Санкт-Петербург. - 1997. - С. 141 (соавт. С.А.Симбирцев, А.В.Конычев, К.В.Кокорин).

7. Новые подходы в хирургическом лечении гнойно-некротическо формы сухожильного панариция // Вестник хирургии им. Грекова. - 1997. - toi 156. - №6. - С. 38-41. (соавт. А.В.Конычев)

8. Диагностика и лечение осложнений сухожильного панариция / Во просы клинической, экспериментальной хирургии и прикладной анатомии сборник научных работ. - 1997. - С. 72-75. (соавт. А.В.Конычев, К.В.Кокорш: И.А.Соколова).

9. Парентеральное введение терридеказы в лечении гнойно-воспалите льных заболеваний кисти // Вестник хирургии им. Грекова. - 1998. - том 157. №3. - С. 79-81. (соавт. А.В.Конычев).

10. Роль ангиотрофоневроза в течении осложненных форм панариция / Вестник хирургии им. Грекова. - 1998. - том 157. - №4. -С. 50-52. (соавт. A.B.Ко нычев, С.В.Вишталюк, К.В.Кокорин).

10.06.99. Зак. 14. Тираж 100 экз. Ризография. Изд. "Теза". СПб, пр.Добролюбова, 14