Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Осложнения реконструктивных операций после лучевой терапии злокачественных опухолей челюстно-лицевой области и ...



КШСШС7Е0 ЗДРАБООХРАНЕНЗЯ РОССВЯСИВ ШЕРЛ ¡IИ л ЙОСЮВСШ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЭНЛШВ ЮДШНСШ СШ7ШТШ11 Ж73ТУТ ни. Я. Л. ŒUMO

U УРЗШ рукопись

ВРОЫШВ АЛЕКСАНДР ДННТРЯШЧ

Щ 616-06:516-089.8í:615.849.5:513.253

ОШ1НОТЯ РЕКОНСТРУК7ЙВНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПОШ ЛУЧШй НРАШ ЭЛОХАЧЕСТВБНКЫХ ОЙУХОЛБЯ ЧШШО-ЛШВОЯ ОЕЛАСТЙ И Ш.

H.UO.¿I ■ ашадогня

А в т в i1 м- е р а т

диссерташ ш гжшке ученой стевш шшам иешянсш um

m. о с к а а - П53

Работа вуполвена в ордена друлсбы Народов Российской университете дрпби народов и московской ордена Трудового Красного Знамени шганскок стоматологической институте инени Н.А. Сенавко

Научные руководите!«:

доктор недишсш ваук, профессор В.С.Днитриева доктор нелишшсш ваук, профессор с. и. Воробьев

Официальные о и о о в е и т и:

доктор недишсш наук, профессор б. ф. рудько доктор медицинских наук, профессор и./.Вереслегив

Ведущее учреждение: тверской государственная медицинский институт

Завита состоится*.¿¿¿¿Ш.... 1993 г. в /Л, часов на заседании сошагошвдаого совета Д 084,Об. ог ори Носховскон ордена трудового красного Знамени медицинском стоматологической институте ин. Н.А.семаяко нош, Москва, ул. долгоруковская, д. \)

С диссертацией нот ознакомится в библиотеке института по адресу: йосква, ул. вучетнча 10 а.

Автореферат разослан г.

Учений секретарь специализированного совета,

кандидат медицинских наук,

доцент н.элараш

Актуальность работы.

Лечение злокачественных новообразований запихало особое несто в неднцнне всех вренен к народов. Упошание о оервих яошдш оказания лонони онкологичесш больнин koiho встретить у*е в египетских папирусах, врачебных трактатах средневековья, в медицинских шналах вр&оого столетия.

в настоящее вреня развитие недшвсш иаукк достигло болъЕгнх успехов

в онкологии: открыта онковирусы, разработана и внедрена новые вида лучевой и химиотерапии (Glastein Е. 1973), создана совераеввие диагностические нриборы с использованием компьютеров и эффектом нагигаого-ядерного резонанса иаснш 1. 1986). fio, к шаленк», весь арсенал знаний к техники не позволяет драчая и ученый добиться полного излечения от раковых заболеваний: сувесшег ese иного нерешенных проёлек в згой области (Блохин H.H. 1979).

Опухоли чедастно-лядевой области и пек из-за бошого количества морфологических Фогн, особенностей их штошеского распошения и влияния на Функции органов этих областей относятся к образования«, наиболее трудно помашнся диагностике и лечение (De Palva' BoleroTose J. 1989). Отмечается тенденция к росту этой группы больвих во всех странах нира, независимо от уровня развития кедиаааы. в таких европейских странах, как Англия, Германия. Австрия, Италия больвие со злокачественным образованиями лица, аен и полости рта составляет от 2-х до й,5 процентов от обшего числа онкологических заболевавий (Schroll I. 1972, ваш L. 1959). В странах Азии их количество увеличивается до 30 - 33 процентов от всех регистрируема случаев рака (данние ВОЗ 1906). в нашей стране опухоли чевстпо-лицсвой области составляет от г-х дог, 5 процентов от обшего числа онкозаболеваний (Кабаков Б.д, с соавтораин 1978).

создание специализированных онко-стоиашогнчесш структур позволяет оказать шлифинированну» и своевреиеннур вдоаь этой группе болшх.

• Наиболее Э'Итшши к обвешити является конбшровашшй иетод течения, лучевая терапия н гадикальине операции позвогяот ва нервон этапе преостановить, а иногда и прекратить рост опухоли, предотвратить нетастазнроваш и генерализации процесса; а на второй - удалить опрль хирургический пуш.

Учитывая отрицательное воздействии на психику больного, возникаете после комбинированного лечения деформаций и дефектов в челсстно-лнчевой области к вей. сразу же встает вопрос о реконстуктишшх функциональных к эстетических операциях, позволядах пациенту усосшно пройти:реабилитационный период к наиболее короткий срок адаптироваться в социальной среде (Баш Л. Р. 1981),

:В настояаее время ниогие отечественные к зарубежные хирурги биш-nsiiî одновременно онхологичесш и решетрухтишо операции. Такой принцип позволяет избегать отсроченных и повторим операций и избавляет пациентов от ншества Физических к норалышх страданий в реабилитационном периоде (Асланов з.г. I9ô9, ïnobbtr D, 1986).

для закрытия дефектов шоко используется все виды пластических операций: пластика свободные шиш лостон, местныни тканями, тно-ныиечиын и шно-хйровш лоскутани а таш конбннадкей этих видов пластик (Бшив н.н, 1979, LuoL.S. 1990). За последние гош при реконструктивных операциях во многих клиниках применяют метод микрохирургической техники 1Неробеев L й. 1982, florais-Bestairo J. 1990).

К сожалению, достаточно часто в послеоперационном периоде отмечается осложнения в виде полных или частичных некрозов лоскутов, образование оростон и свилей, нагноение ран, кровотечения и другие. Не вызывает сомнения поштшогеская причина ьщ осложнений македонская л. в. 1984, Fan Je О, 1989).

Техника выполнения операции, общее состояние больного, наличие сопутствушнх заболевании, иммунологический статус - все эти показатели нграм больву» роль в нехаяизнах формирования осложнений.

Особое вникание необходимо уделить связи нежду возникновение« осложнений и орешетвдаей лучевой терапии iBxrier I. 1958).

В опубликованной литературе встречается линь несколько работ, носвяиешшх этой проблеме (Лкктркева B.c. 1983. innraia Y. 1988). Но и в них рассматривается аннь отдельные зоны чежтно-липевой области и

lie дается детального анализа видов, нетодик и вариантов лучевой терапии, тен более, что за последние годи разработан нош оригинальные высохоэФФешшше способа лечения раковых заболевания, такие как терморадиотерапия и тиорадиотерапич (Воробьев D. я.. гарбузов и, н. liai, Fover J.F. 19(11).

пель и задачи исследования.

Изучить зависимость послеоперапхошш осложнений при рехонструхш-них операциях у больных с опухолями челостно-лицевой облает и ней и .шиснностн от вида фракционирования аучевой терапии н сроков м проведения, это позволит разработать профилактику лих осшиений и ускорить сроки медицинской и социальной реабилитации .ж* гаелой группы пациентов,

Исходя из данной цели, в работе били поставлен!! слелу№.: чадачи:

1. Язучнть частоту м характер осложнений'в зависимости от »зриантов ^акционирования (дистанционной гаииагераш (ДГ7) в хоивенсионашом ршне, ДГТ в рейхе шамического фрзшовировзнкз, при тенеявно-конаентрироваянон курсе дг? и рентгенотерапии),

2. Изучить частоту осложняй с учетон расположения и распространения опухолевого процесса,

3. Изучить зависимость частот« осложнений от врс^-пиого интервала я ей у окончанием лучевой терапии и проведением операции.

1. Изучить частоту осложнений и в зависимости от видов мполневнух пластических реконструктивных операций и обосновать >!1:,Ч'гог'Разность сроков их проведении после лучевой терапии.

5. разработать рекомендации для профилактики осложняя после реконструктквних операций у больных с овухолш челвпяо-шевой области и йеи после лучевой терапии.

Научная новизна.

1, Впервые представлены уточненные данные во осшпшяи реконструктивных операций после рашашого курса лучевой терапии и ври комбинированном лечении злокачественных опухолей чшстяо - лицевой области и вен с учеток фракционирования и вида лучевой терапии.

I. продолжено изучение роли кккрогенопиршяцни при реконструктивных пластических операциях у болшп после лучевого лечения звдачестведах опухолей чежтяо-пицевой области и вей.

Практическое значение.

Работа направлена на профилактику осложнений р, послеоперационном периоде после курса лучевой терапии и при комбинированно« лечении злокачественных опухолей. Учет всех особенностей предоперационной лучевой терапии, а таш данных нихрогенопиршяции тканей в зоне облучения и в здоровых тканях, позволит значительно снизит! опасность возникновения осложнений. Данные реконструктивных операций при конбини-роваипон лечении злокачественных новообразований челктно - лицевой области и зеи.

Связь задач исследования с проблемный планом недипивских нам.

диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных работ по проблеме стоматологии 30. оз и вшчена в пиан фундаментальных исследований Университетов России, направление II "Университета, как центру фувдакенташых исследований.* Кедицина. Носква 199? г. Раздел 3 вифр задания Н!!3 ?А Куратор профессор Фролов !1. А. Научный руководитель профессор Дмитрием н. с.

A'ü'O'Vilüií í/k.fVMvHIKK

¿íraviüiuc яьчх'риалы ÄKcctPTauKH подмен» im кон+еютш.коши* y'h'üij;: и сшшаанстов недшшккого Фак^л ьте f ! РУЛИ i!(i9!, i'. i\ I, и.? L'i.'ihFiK'H í.vü koiippsccc HciíyiüíFO/iHoií ассоциации чейвст-шевих mwoi: i ш i диссертаяня сиробироканна из совиесшн заседании какярц мпил'гну - шево," хирургии н стоматологи» РУДН к шедри лучепон шгноато и иучеио-й т-даяки Ш ¡шени секаако II. А. II МибрН 19« Г.

На с ."í'hih с ре з у s ь • ато я иссл е яойлн к я.

Î4.'Pa'»)VrtHlWf Ht'íOüll '!!ч'"ншхт!ш1 OOiOiHt'íliíH РкКОНСтШВШИ

oiifcPáüHii iieai!.' ww,oí! геРаш у болымх с гяшчесш-вшши ошолш 4e*fcCi»i> шекй области н аек онелр&иы и практику работу отделений ойуш'.'й солон» и т. |'£Ь ¡¡а ннкнк н»оФ. д,д.(;с1Рошва и чсдсстао -mm« хирургии mr. Но г иш;. Дэшше дная-имки йш'дренв о учебный íij'C'iiiM г jM чеямда-аииевм шуррий » сшатом-ян РУЛ!!.

^¡¡¡■кавм.

¡'с ытераалач жссршик *8У5шои.<йи три асчатя»: работу тг,ж дом» í конин аяторе-кта. в печать ¡¡ршти ш ?aí

"!: И i ¡ î'j г ■:. Р.! ЖС1'!'Т,Ш1К.

¿ко-гым н.шша на русской чзыхе х сосгсиг п опешив

Г-список

i.uboäob и шш йнгштуря. текстовая часть'¡¡¡м

pjiatí, .•.■¡кл№ш, за НА (.ii'jiiKikii ркунканн, Cíihcoí. f.ít'pí отгчешгшх н id? ззр?бежх dumm.

не таре X

oie на

иашшси. Работа шктршианэ 15 табдшМи н lí mtcpîwh содержит гп йсгс-чккка к тон 16Т

:!-?•!,ы; и методы исследования.

шн наблюдения. касашеся лечения «4 больных злокачесткеияш иор.сооразоваийяни челюшо - лицевой облает и и ¡ней, проводились г ошл'ики оитяей головы и ми носкоиской городской клинической бошнаы ко }} ин. А.А.Остроумова.

чк» больных подвергалась комбинированному методу лечение . с лучной терапией на первой этапе и хирургическим лечением па второй. Хирургическое лечение в этой случае величало в себя одномоментное выполнение онкологической и пластическом операций . другая часть пациентов была прооперирована после радикального курса лучевой терапии ири наличии рецидива или продолжения роста опухоли.

ь послеоперационном периоде у больных наблюдались осложнения » виде неккма лоскута, некроза воспринимакаего ложа, нагноения, кровотечений, образования свиней, остеомиелита, Всего осложнений - 94 случая.

среди больных было Т5 мужчин й 9 жеиаин, из них в возрасте от ¿о до 10 йет - 16, от 41,до 50 - 16, от 51 ДО 60 -26, от 60 И бОЛек - п больных. Наряду с удаленней опухоли у 41 больного бали проведены операции на путях регионарного шфооттока,

При локализации опухолевого процесса больные распределялись следушн образуй: гак дна полости рта - 35, гортань ■ 35, нижняя губа 15, верши гт - 2, язык - 5, слизистая обшчха полости рта п. воло' истая часть головы - I

к гистологическому строению: плоскошточная орогоиеваюшая Iор.ч.1 рака выявлена у Н больных, йлоскоклеточназ к неороговеваюкая Форма у а больных, п 1 случаях илоскошточна* кагцшна и е с случаях базалиона, V 58 больных наряду с онкологическим заболевание« отмечались совутствусвие заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Классификация злокачественных новообразовании по стадия» прошила» по системе тм. использовались методические рекомендации Ленинград ского ¡¡ин онкологии ин. 11,к. Петрова 1198! г,). с I стадией заболевании наблюдалось 3 больных, с 3 стадией - и, с 1 стадией - 14. рецидив и и к ородонсныи рост опухоли отмечался в 39 случаях,

У 56 больных бал проведен радикальный курс л у ч е во а ;те рапхи 1ДГТ у 45 . рентгенотерапия у 13 больных) в СОД от 45 до 60 [¡р.

Яри динамическом наблюдении (более 3-х месяцев) бил выявлен рецидив опухоли у 4Т больных, а у и больных диагностирован вродолхеявый рост опухоли в первые три несяца после окончания лт. 1

в зависимости от особенностей предоперационной лучевой терапии выполненной по радикальной программе больные билн разделены на 4 группы: дистанционная гаммагерапия в конвенциональной ренине фрашони-рования - 49 человек, интенсявно-концентрированннй курс - 12 человек, 8 режиме динамического фракционирования - 10, рентгенотерапия - 13 больных.

основным методом исследования динамики кислородного реша в вокальных сосудисто - тханевых комплексах кы избрали полярографический, Физиологичный по своей методике, он позволяет оценить не только исходный уровень оксигевации тканей, но и их адаптационно-конаенсатор-ипе возможности, судя по адекватности реакций исследуемых тканей на Физиологические нагрузки. |

интегральный показателен, характеризует интенсивность никропир-шши данного участка и лошьнуо скорость кровотока, шш температурный режим исследуемых тканей. \

Онеяка кйслородного режима в тканях проводилась по уровно напряжения кислорода(ро ) в них, что характеризует степень оксигенации последних. Ш шт>одического определения напряжения кислорода в |ше исвользо-яллн серийный полярогрзФ, типа 1Р-9 (производства ЧССР)> с графическим устройством, что позволяло Фиксировать крийур изменений сил« тока в зависимости от РО в тканях. I

Поляризационное напряжение на активный электрод подавалось'с помоаьр ¡¡■■шрограФа , обеспечивашго постоянный потенциал восстановления кислорода в пределах 0,5 - 0,55 В. Индикаторным элекродон являлся платиновый, открытого тина, Фирменного производства (Япония), отшибро-нанного для работы на полярогрэфе 1Р - 9, который позволяет регистрировать быстрые изменения кислородного режима в тЦ :в качестве иеполяризушего (иидек-рентного) электрода бил использован: стандартный каломельный электрод серийного производства с применений' в иен ионов

о

ШИН"! >.::-¡'С i^KIPOfihta . lio ¡/ХОНЧйИИИ !!■•..„,-ДОМШ ШНШОРМИ ,.к-йСН«С« на ШКЧННУ ОСШОЧНОРО KCÜÄ Oll liu (IPi-BHl..«

; i, ь'л. -..-íiaiixi- (.чмганось досговшвн.

I dí'^';'. '..ti;u шшторнорс .Ш;1:тр0дл bKOJMi.l, ¡ СТРОГО BIIHPKr.OiliO

не m> ■■ i • цц'Улностн крон t' и ос пых сосудов последней . i.yvcvi'ü,-канат i-i'-üü >< песте шедши шкт«.сты>о юнг дошаильст-ь KoKní.ii'-/»::4 >;:iiat н<шязни тканей и условиях л стрсиашой ситуаций тж.» енш! и их резегше нозножности каклопалнсь i миноги-4ьзйслсги'!'.,-х.нх нагруночных iipoö: кислородной и гшшчесм*.

hccíivm .(«не уровня оксигннезаики кош нетолом определении имичмы ?0 ¡ kv)¡: «мзшилось ь зояе «учкнчй иагрши. за ее оредшки. зоне магистральных кровеносных сосудов. одиорр;'н»ч,ис сниналш пока:!.! ши 'li'i'üi ^.iyi'ü шеперечктшшх зон. В резулште работ« прог.^ги-IM hol,!!í'i'p.jhh. в каждой из которых аиашироу^а и ааранетю».

{»дамку iicüsi'oi'panii проводили с учетом рданеилацкй <штор'л;. Ссиена-л :'■ н . iseo. андроооь а. г. , 19hj. сумм-ин с.с. , tw. «аагн Бархан, кн>\ Тахнлов P.íi., 1967. Иоаитико A. ti.. mi

к'зу^'г!^ и w.{ обсуждение.

!ípoi.:,i!h¡¡oc исследование частоты и мракта оосноншшет oi'i'^ihí ¡ii: !-¡ возникавши при решсшктмвш снечцш у бол пни как коме комбинированного лечения, так и поел» ыдкшыюго кжа íwm vo-aum с рецидивами и продолженный wich зшачесшш.* шхиен и '(елостно - лицевой области, нагаиййс ¡юшш*т одм»с*ш mi'Ij; ;;н;о!1 тть «рапни и характерен остктн.

Ь iMbi ir мссми-еви иослеонерачиониие oc«ot».-iib¿. ветрсчашес:; :.рн ирьленеиы. освоит« видов «ученой терапии: дпамншя* ганяаитм 1ДГП о ieiÁhf конвенционального Фракаковироеани-л. агт в режим.-- дин;,-и чес ком 4»чтониюшия. интенсивно - концеинмроннний курс /л «

pe¡rn:éllO|i:M¡]ns.

лиашьж нолученние данные и учитывая оси-енвося» каждого uu--¡ «í'^ucjh p¡a атмадн следуй« рсшеша»», шшая котмк w> внимание, üoiiio добиться снижения числа оослеонь-ыяшш осложнений.

Для больви, ярозряая? курс предоперационной ЛГТ в коямнцяошши рсше фракционирования, оптимальный срок для ооер-шк составляет от четырех до вести нелель после окончания лучевой терапии, критерием дяа начала хирургического лечения являются: прешяение нестпоя веодлн-теяьной реакции тканей, как составного эяеневта последучевон реакции, v болышх с СОИ от >о до 45 Гр проведение операции возможно ухе через ¿5-'30 суток, Так как осложнения возникают в основной в первые 5 послеоперационных дней, несообразно инеино в это врш начинать пассивную лекарственную терзяню наоравлеяяув на улучшение никрсйшушии и перенеаенних тканях, с этой целью во время опегаш и ?, перине часы после нее переливают одпогрупоную хровь х препарата плозии. Зйроко используются плазнозаменителм на основе декстрзвл - ¡могши» и реополшшя, из штнохшавтов наиболее чатсо применяется кетреджил. Вводятся таш вршратн, улучааше давообрашие в кола'-тершьной сосудистой сети (кугантнл и др.).

В?» постановке диагноза рецидива или продолжений рост ошозй, зосле рлталшго лечгииv злокачественного новообразования в кси^нпиошь нон режиме фракционирования, операция выполняется не чоздзе«: п нести со дм оковчанкя лн-'гз* тераш. Если диагноз поставлен r шс возшй срок, временной интервал между его постановкой и шурглрсш вкгпл ттствон должен бить ¡шгшлышк.

Учишая сраринтошо небольшое число осложнений (19 кз vn у больных который одяоншото выполнялись пластическая оперла«;] з пяеглтеяь • ство на путях регионарного лимфатического оттока, следует расаирнть показания для подобных хирургических внеяательств,

ляя укеньвения огипюстн возникновения, наиболее часто встречаится вида -осложнений, некроза лоскута, необходимо при планирования пластических операций учитывать полярографические данные, использование этого метода позволяет только определить особенности хода магистральных сосудов в тканях, выявить изменения, яроисведш и них аез действ лучевой терапии, оценить обменные процессы в нккрососудктсч русле, но и дает ивФорчзяью об индивидуальных особенностях кр^шбжгж больного.

ври использовании дгт в режиме динамического фракционирования, у больных с рецидивами иди продолженным росток опухоли с сод от 46 до 60 Гр, наиболее благоприятное вреня для операции наступает через месяц восле окончания лучевой терапии, в этом случае даже наличие остаточного воспалительного процесса не является противопоказанием к хирургическому лечении, потому что с увеличевиеи прометка на первый плав, среди дачин осложнений, выходит нарастание веобратиш патологических изменений.

Учитывая, что водавляше большство осложнений, как при пластике местныни тканями, так и при пластике кожно-мыаечвым лоскутом отмечались у больных с одномоментной операцией на регионарных лимфатических узлах, считается целесообразным у этой группы больных, разделять во времени подобные шв операций, если это позволяет клиническая картина онкологического заболевания.

при интенсивно - концентрированной курсе дгт планируется интервал в 3-5 дней между лучевой терапией и хирургкческин вкеиательствон. Обычно онкологическая и пластическая операции выполняется одномоментно. Несмотря на то, что возможность выбора срока операции ограничивается для хирурга 3 - 4 днями, веебходимо, если это позволяет клиническая скшцкя оперировать в первые же дни, предпочтительно на з день после оховчавня лучевой терапии. Это подтверждено полярографическими исследованиями. показывавши, что с каждым воследушн днем идет лавинообразное вараставие патологических изнененкй в сосудах, приводшх к необратимый органическим изменениям в тканях и значительному увеличение числа послеоперационных осложнений. При этом виде фракционирования наиболее неблагоприятный в послеоперационном периоде является интервал между б-м к Ю-н двяии. йненио в этот промежуток вренени осложнения встречается наиболее часто. Для предупреждения мх проводится трансфузионпая и лекарственная терапия, направленная на улучвение никроциркулянии в тканях.

Суиствует прямая зависимость между вероятностью возникновения осложнения и обьеион операции, при выполнении одномоментно с пластической операцией Фатально - футлярного иссечения клетчатки .иен риск осложнений значительно повивается.

При сравнении различных рехиион фракционирования в та?? зр?нч используется синена ВДФ (вгеня, лоза, фракционирован?'" Так показатели лнйь погшеиши лоз без учета их проведения и ¡-г.нчш газовой дозы не да»? полного представши« о лучевой нагрузке чопучешй больным. Эта система, к шаяеви», ене недостаточно ямигтгм прчктяш-янн хирургам. Следует подчеркнуть, что лияь она лает н^лг? шиое представление с- ¡¡ршесштей лучевой терапии.

Пластические си-гчш у больных, яроведш рзшздмш* курс рентгенотерапии н у шорни диагностировав решии или продолженный рост опухоли, необходим ьаоелят как нолю в бош "раанхс ,>:•?« ннт^рйзл между операцией в облучением, в отдельных случаях met достигать от 1 до 3 месяцев, ут-шеиие времени 6озь$е этого срока цриг^т к значительному nonascHHt« числа послеоперационных оспшеш . особенно неблагоприятный «рсгяоз в этой плане у больных с сод ст гс> во Гр.

Выводы.

1. Различные «иди фракционирования при проведении ршшшго и предоперационного курсов лучевой терапии оказывает неоднозначное еш иие иа частоту и характер течения осложнений после ргшструхтйшх операций.

I. врененной промежуток между окончанием лучевой терапии операцией должен вибиратч с учетом фракционирования и величш'дом.

3. После предоперационного курса ДГТ в конвениионзлыюм режиме фракционирования наиболее благоприятное время для хирургического вмешательства наступает через 4 - б недель после окончания лучевой терапии. Ери выполнении операции в более поздние сроки количество осложнений резко возрастает.

4. После радикального курсз дгт, как в шненпноиаякчон, гак и в режиме динамического фракционирования, при рецидиве или продолженном росте опухоли хирургическое внеиатеяьство должно быть наполнено в сроки до 3 иссшя после окончания лучевой терапии, дальнейшее увеличение временного к иг.'рвала приводит к прямо ороворчиояавшку тличенир числа осложнений.

5. при комбинированной лечении с использованием ДГ? в реже интенсивно - концентрированного курса оперативное вневательство должно выполняться на 3-5 день после окончания лучевой терапии.

6. Ври хирургическом лечении больных после радикального курса рентгенотерапии количество осложнений возрастает с увеличением временного интервала нежду окончанием лучевой терапии и операцией.

практические рекомендаций.

При комбинированном лечении с использованием предоперационной дп в режиме конвенционального фракционирования количество осложнений нарастает с увеличением временного интервала между оховчашк лучевой терапии и операцией. Эта тенденция правомерна для всех видов больных этой группы, независимо от СОД. Наксикальное количество осложнений наблюдается уже в первые дни после операций.

У больных, ороаедш курс ДГ? в режиме динамического фракционирования, число осложнений при различных дозах неоднозначно. Так, при облучении до содп5 Гр осложнения наблюдались, если операция выполнялась в течении первого месяца после окончания лучевой терапии.

ври шее высоких погломиых дозах количество осложнений нарастает с увеличением срока между операцией и лучевой терапией. Здесь еа первое место среди причин следует отметить нарастание изменений сосудов и наругше микроциркуляции.

Нежду окончанием интенсивно - концентрированного курса и операцией интервал равен 3 - 5 дням, При этой методике количество осложнений возрастает с увеличением срока.Характерно их появление в более позднем послеоперационной периоде от аести до десяти дней. При оперативном лечении «осле радикального курса рентгенотерапии осложнения встречаются в группе больных с сод 58-50 Гр, где их количество возрастает с увеличением срока нежду окончаниек лучевой терапии и операцией.

и

Таким образен для конбинировшого лечения болыда с зтччествеа-нмни опухоляии чельстно - лицевой области и гаен. дслесообр i:uio использовать дистанционную ганиатерапио s конвенционально« режиме с сод до <5 Гр. и в реше интенсивно - концентрированного курса с сод до го Гр. Именно эти виды фракционирования, при собшеш. оптшшых прененнвх интервалов (4 - 6 ледель при конвенциональной ртие и 3 - 5 дней яри интеясквно-шяентрироваяяок хурсе( позволяет сократить число осложнения до киннишз.

Я о материала* диссертации опубликована следуж работа.

I. Роль шршршши в бассейнах нагнетрашнх сосудов в приживлении постов на ножке при однонокевтянв операциях в ше коябинированяого лечения злокачественных опухолей целостно - лицевой области. Сборник научных трудов Красноярского государственного ишшшго института, Красноярск . IW г. завделов В. А . ХорчакВ. в. . труМнор в. Д. . Прокофьев А. д.

г. Роль шрогшииршяш ар» реконструктивных о^ршш « итт -лицевой области после лучевой терапии злохачественних озухе.чей. труди Всемирного XY1J конгресса Международной ассоциации челпетяо • лицевых хирургов Санкт-Петербург, ими. 1992 г.. Анитрнева B.c., Заншов В. л,, Прокофьев А. Д.

3. Осложнения при конбинироваянок лечении больш злокачественным опухолями целостно -.лицевой области и шеи. Сборник яаучно-лраптесш трудов сотрудников центральной поликлиники но ! fine, носква 199? г. дяитрйева B.c., воробьев d.I, Прокофьев А.Д.