Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Осложнения после операции эндопротезирования коленного и плечевого суставов у онкологических больных. Методы их коррекции

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИ ^ЗЕДИЦШЮКИХ НАУК 51 0 Ой ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

- !\ ЛЙР'иМ

На правах рукописи УДК 616.57/.58 - 003.04 - 089.28

СТЕПАНКОВ Сергей Викторович

ОСЛОКНЕНИЯ ПОСЛЕ 0ПЕРА1ЩЙ ЗНДОПРТТЕЗКРОВАНИЯ КОЛЕШЮГО И ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВОВ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ 1.ЕТ0ДЫ ЮС КОРРЕКЦИИ.

( Онкология - 14.00.14 )

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1994

ч

Работа выполнена в Онкологическом научном центре Российской АМН (директор - академик Российской АМН. профессор Н.Н.Трапезников)

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

А.Т.АМИРАСЛАНОВ М.Д.АЛИЕВ

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, Д.В.КОМОВ

доктор медицинских наук» А.Н.МАХСОН

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ - Московский научно-исследовательский онкологический институт им.П.А.Герцена МЗ России.

Защита состоится (ХАЛр-^ЦЛ. 1994 г. в М.00 часов

на заседании специализированного совета К.001.17.01 при Онкологическом научном центре Российской АМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Онкологического научного центра Российской АМН.

Автореферат разослан " ¿Ii" t_ 1994 г.

Ученый секретарь специализированного совета

доктор медицинских наук

профессор

В.С.ТУРУСОВ

ОБДАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность теки;Операции зндопротезирования относятся к группе органосохраняющих оперативных методик , которым в последние годы уделяют значительное внимание все ведущие клиники мира , занимающиеся проблемами лечения опухолей костей.

Расширению показаний к сохранным операциям у данной группы больных хирурги обязаны увеличению сведений о биологических особенностях этих новообразований , появлению новых материалов , позволяющих замещать обширные дефекты костной исани, а также разработке новых комбинированных и комплексных методов лечения костных сарком , которые наряду с хирургическими манипуляциями включают в себя химиотерапию и лучевую терапию.

С ростом хирургической активности в пользу сохранных операций растет и число ослолшений характерных для зндопротезирования. Наиболее грозными из них являются гнойно-воспалительные и различные виды нестабильности зндопротеза и его узлов. Процент осложнений колеблется от 12.5% до 52.2% С Н.Н.Трапезников (1982), ElIber et al. (1983), Watts (1983), Н.Н.Трапезников (1986), Н.Н.Трапезников (1990)).

Среди них преобладают инфекционные осложнения до 70.9%. Ликвидировать эти осложнения консервативными мероприятиями , включающими в себя внутриартериальное и системное ведение антибиотиков, активное или пассивное дренирование раны, применение протеолити-ческих ферментов и др., удается лишь в единичных случаях. (Н.Н.Трапезников 1990).

На наш взгляд это связано с тем , что до настоящего времени не достаточно выявлены основные-факторы .влияющие на возникновение ослолшений , и на основе их группы онкологических больных.которым показаны операции зндопротезирования.

Цель н задачи исследования: Цель настоящего исследования -на основании изучения осложнений улучпить результаты операций зн-

допротезирования коленного и плечевого суставов у онкологических больных.

В связи с этим в работе были поставлены и решались следующие задачи:

1. Выделить наиболее значимые факторы в возникновении осложнений после операций эндопротеэирования коленного и плечевого суставов у онкологических больны*

2. Определить сроки возникновения осложнений после операций Эидопротсоиривсшш1 го-шеппиги и'плечевого суставов у данной группы больных.

3. Обобщить опыт и выделить наиболее эффективные методы коррекции осложнений после операций зндопротезирования коленного и плечевого суставов у онкологических больных.

4. Определить показания к проведению операций зндопротезирования коленного и плечевого суставов у онкологических больных.

1 ¡лучная новизна: В настоящей диссертационной работе, посвященной анализу и коррекции осложнений после операций эндопротеэирования коленного и плечевого суставов у онкологических больных впервые на большом клиническом материале показано:

1. Наиболее значимыми факторами в возникновении данных осложнений являются предшествующее оперативное или лучевое лечение, не использование или неправильное использование костного цемента, объем опухоли и относительная длина резецированного фрагмента жети.

2. На основе исследования -этих факторов выделены критерии отбора больных, которым эндопротезирование может быть проведено с меньшим риском дальнейших осложнений.

3. Определены критические сроки. возникновения осложнений после данного оперативного вмешательства.

4. Даны рекомендации по выработке оптимальных режимов коррекции осложнений у данной группы больных.

Практическая ценность: В работе отражены особенности тактики при отборе больных для операций эндопротезированйя коленного и плечевого суставов у онкологических больных, подробно описаны методики подготовки , выполнения операций , послеоперационного ведения пациентов.Описаны возможные осложнениям .пути их оптимальной коррекции.Данная работа открывает перспективу для улучшения ближайших и отдалённых результатов после подобных операций и oita-жут помощь хирургам - онкологам в лечении этого тяжёлого контингента больных.

Апробация диссертации: проведена 21 декабря 1993 года на совместной научной конференции отделений опухолей опорно - двигательного аппарата,детской онкологии, диагностического, рентг'еноди-агностического,кафедры онкологии Московской медицинской академии им И.М.Сеченова, бактериологической лаборатории.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 2 работы.

Структура н абгвн работы: Диссертация "изложена на 150 стра-•ницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав,заключения .выводов. Указатель литературы содержит 138 источников, в том числе 39 отечественных.Работа иллюстрирована 32 таблицами и .12 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Наторкали и методы исследования.В основу исследования положено 245 наблюдений за больными перенесшими операции эндопроте-зирования коленного и плечевого суставов , находившихся на лечении в отделении опухолей опорно-двигательного аппарата ОЩ РАМН с 1979 по 1991 год. Из этого числа 20 пациентам были выполнены one-

рации зндопротезирования плечевого сустава и 225 пациентам - коленного сустава. ( Таблица 1 ).

Более половины пациентов ( 63.67 X ) находилась в возрасте до 30 лет. Средний возраст - 26.9 лет .

Таблица 1: Характеристика клинического материала.

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ОПУХОЛИ МУЖ ЖЕН 10-19 20-29 ВОЗ 30-39 40-40 50-ЕС» ВСЕГО Р А С Т (лет) 1

¡tí/З ПЛЕЧЕВОЙ 12 8 8 7 3 2 0 20

'"ОСТИ 4.90 3.26 3.26 2.86 1.22 0.82 0.00 8.16

Н/3 БЕДРЕННОЙ 104 92 60 64 49 16 7 196

КОСТИ 42.45 37.55 24.49 26.12 20.00 6.53 2.86 80.00

В/3 БОЛЬШЕБЕР ,3 16 7 10 6 3 3 29

ЦОВОЙ КОСТИ 5.31 6.53 2.86 4.08 2.45 1.22 1.22 11.84

ВСЕГО 129 52.66 116 47.34 75 30.61 81 58 33.06 23.67 21 8.57 10 4.08 245 100

Среди наших больных несколько больше было лиц мужского пола: мужчин -129( 53%)¿женщин- 116 ( 47 7. ).

Все больные были с локализованными формами опухолей костей.

Чаще всего опухоль расплагалась в дистальном отделе бедренной кости 80.1 7. (196 б-х), в проксимальном отделе большеберцовой кости в 11.9 7. ( 29 б-х) , в проксимальном.отделе плеча в 8.0 X (20 б-х).

Поражение опухолью правой и. левой сторон было примерно одинаковым ( правая-47.8'Х (117 б-х),левая - 52.2 X (128 больных)).

Из 245 больных , больше всего 182 (74.2 7. ) было больных со злокачественными костными опухолями ,с гигантоклеточной опухолью 57 ( 22.8 X ), у остальных 6 (3.0 7. ) операции зндопротезирования выполнялись по поводу доброкачественных процессов.

Чаще всего операции эндопроте.зирования выполнялись у больных

с остеогенной саркомой ( 113 больных 45.7 2 )'. и у больных с ги-гантоклеточной опухолью ( 57 больных 22.8 7. ). реке, примерно с одинаковой частотой у больных с хондросаркомой различной степени зрелости 28 ( 11.5 7. ) и больных с параосталыюй саркомой 27 С И % ) .Остальные гистологические варианты опухолей встречались реже^ различной частотой .

У 8 больных до операции отмечался патологический перелом , что в немалой степени усложняло предоперационное обследование и создавало дополнительные технические сложности во время операции и при дальнейшей реабилитации.

18 больным ( 7.35 7. ) до эндопротезирования по месту жительства были выполнены различные оперативные вмешательства .

За все время работы мы имплантировали 225 эндопротезов гаэ-ленного сустава, из них конструкции Сиваша -165, . Ро1-<11-50,Ыпк-10, и 20 эндопротезов плечевого сустава, из них конструкции ЦИТО-8 и Ро1с11-12.

Осдотагегоа посла операций зидопротезирогеигея.Из 245 прооперированных больных осложнения наблюдались у 61 больного, что составляет 25.0 У. .В основном наблюдались сочетания различных осложнений 47 больных ( 19.38 X ) , у 14 пациентов ( 5.62 X ) отмечалось по одному осложнению.В общей структуре осложнений ( 61 больной 100 7. ), сочетания двух осложнений у одного больного встречались очень часто ( 47 больных - 77.01 7. ). ( Таблица 2 ).

Гнойно-воспалительные осложнения занимали самое значительное место среди осложнений после операций эндопротезирования. Они наблюдались у 37 больных , что составляет 15 % .В этой группе чаще всего ( 33 больных 89.19 7. ) нагноение послеоперационной рани являлось следствием других осложнений.

Нагноение как изолированное осложнение было у 2 больных

(0.8 % ). И только в 1 случае из 37 , нагноение явилось причиной другого осложнения - тромбоза бедренной веньг

Таблица 2 . Виды осложнений после операций эццолротезирова-ния коленного и плечевого суставов.

I ВИДЫ ОСЛОЖНЕНИЙ И ИХ СОЧЕТАНИЯ АБС 7. |

нестабильность ЭП - нагноение п и. 8л |

1 нестабильность СП перелом оедр.кости 2 0.87.

нестабильность ЭП - перелом ЭП 1 0.4%

1 перелом бедр и б/б кости - нестабильность ЭП 1 0.4%

перелом 6/0 кости - нестабильность ЭП 3 1.2%

нагноение - излечение нагн.- перелом ЭП 1 0.4%

перелом б/б кости - перелом ЭП 4 1.6%

перелом ЭП - нагноение 8 3.4%

несостоятельность узла ЭП 1 0.4%

нагноение - тромбоз бедренной вены 1 0.4%

тромбоз бедренной артерии . 1 0.4%

тромбофлебит бедренной вены 2 0.8%

перелом б/б кости - нагноение 8 3.4%

перелом б/б кости 1 0.4%

нагноение 2 0.8%

перелом бедренной кости 2 0.8%

перелом бедренной кости - нагноение 5 2.0%

перелом бедренной и б/б костей 1 0.4%

перелом бедренной и б/б костей - нагноение 3 1.2%

неиропатия малоберцового нерва 5 2.0% 1

ВСЕГО 61 25.0% 1

Нестабильность эндопротёза и переломы костей в области нож-

ки эндопротеза по отношению друг к другу примерно в одинаковой степени могут являться причиной и следствием,а по отношению же к гнойно-воспалительным осложнениям,возникшим в-поздний послеопра-ционный период , они всегда являются первичными.

Переломы костей- второе по частоте осложнение.В сочетаниях и отдельно они присутствовали у 30 больных ( 12.37 % ). Переломов плечевой кости не отмечалось не разу. Среди костей , образующих коленный сустав менее ' "прочной" является болыпеберцовая кость , ее переломы наблюдались у 21 больного .(8.57 % ), переломы бедренной кости присутствовали у 14 пациентов ( 5.71 % ).Совместный

перелом бедренной и большеберцовой костей мы отметили у 5 пациентов ( 2.04 7. ).

Переломы костей значительно чаще встречались в сочетании с другими осложнениями ( 26 случаев 10.61 % ), чем- изолированно • ( 4 - 1.63 7. ) . Также в основном переломы являлись первичным звеном в цепи осложнений у одного пациента ( 24 - 9.80 7. ) , чем сами развивались на фоне другого осложнения 2 случая ( 0.82 % ).

Различные виды нестабильности эндопротеза не разу не встретились вам как одно .изолированное осложнение у одного пациента. Расшатывание ножки и переломы эндопротеза встречались примерно в одинаковом количестве наблюдений ( нестабильность эндопротеза -16 больных ( 6.53 % ),переломы эндопротеза- 14 больных (5.71 X )). В 12 случаях из 16 несостоятельность эндопротеза являлась первичным осложнением, за которым следовали другие.

У 8 из прооперированных нами пациентов до операции эндопро-тезирования отмечался патологический перелом, но так как опухоли у этих больных были небольшие,мы сочли возможным выполнить этим больным операции зндопротезирования.Патологический перелом отмечался у 2 больных с поражением проксимального отдела плечевой кости и у 6 пациентов с поражением дистального отдела бедренной кости.

У 5 пациентов ( 62.5 % ) из 8 с патологическим преломом неотмечалось наличия каких либо осложнений. Осложнения наблюдались у 3 больных ( 37.5 7. ) , причем у 2 из них ( перелом большеберцовой кости на операции и нейропатия малоберцового нерва ) осложнения были связаны только с техническими "погрешностями операционной технии, так как в обоих случаях опухоли располагались в дисталь-ном отделе бедренной кости.В одном случае после патологического перелома возникла нестабильность бедренной ветви эндопротеза.

Учитывая малое количество наблюдений в группе трудно статистически оценить влияние этого показателя на осложнения после операции эндопротезирования.

Анализ данных убедительно показывает , что если до операции эндопротезирования больным уже было выполнено какое-либо оперативное вмешательство, то это сильно повышает риск возникновения

послеоперационных ослс.^ю:::^":.

При локализации опухоли в проксимальном отделе плечевой кости в 1 случае до эндопротезирования была выполнена операция резекция кости и в этом случае после эндопротезирования возникло нагноение ложа эндопротеза.При локализации опухоли в проксимальном отделе-большеберцовой кости из двух предварительно прооперированных больных , у 1 после интраоперационного перелома больше-берцовой кости возникло нагноение ложа эндопротеза.При локализации опухоли в дистальном отделе бедренной кости у 8 больных ( 40 7. ) из 15 развились различные осложнения после операции эндопротезирования. При этом видно, что наиболее опасные регионы в атом отношении -это ппоксимальные отделы плечевой и большеберцовой кости. Предшествующее эндопротезированию оперативное вмешательство повышает риск возникновения осложнении в 1.9 раза , различие статистически достоверно р < 0.05. ( Таблица 3 ).

Таблица 3. Влияние предшествующего хирургического лечения на осложнения после операций эндопротезирования.

1 кол-во больных кол-во больных-с осложнениями % осл. в группе

| получачи хиоург. | леч.до операции 18 8 44.44

I не получали.хирург. | леч.до операции 227 53 23.04

| ВСЕГО • • 245 61 р < 0.05

Из общего количества пациентов, больше всего больных ( 136 ) не получало до операции зндопротезирования специфического лечения. 24 пациентам проводились внутриартериальные инфузии препаратами Адриачицина или Платины и 75 больным внутриартериальные инфузии Адриачицином совместно с различными дозами лучевой терапии.

При атом наивысшие цифры гнойно-воспалительных осложнений были-в группах больных,у которых проводилась предоперационная лучевая терапия ( 19.05 % в группе с СОД-20 Гр и 27.27 % в группе с СОД-Зб Гр ). Причем заметно увеличение процента осложнений с увеличением дозы облучения.

Таблица 4 . Зависимость гнойно-воспалительных осложнений от предшествующего лучевого лечения.

локализация опухоли ВИД Л Е с использовани ем луч.терапии Ч Е Н . И Я без луч. терапии ВСЕГО

н/3 бедр. кости 68 19.12 % 13 128 9.38 % . 12 196 12.76 % 25 1

в/3 б/берц. кости 7 57.14 % 4 22 18.18 7. 4 29 27.59% 8 1

в/3 плеч, кости 20 20.0 % 4 20 { 20.0% 4

р<0.05 ВСЕГО 75 22.67 % 17 170 .10.59 % 18 245 15.10% ЭГ7 1

* В верхней графе каждого квадрата указаны цифры общего количества больных, в средней графе - процент гнойно-воспалительных осложнений в группе, в нижней - количество Сольных с нагноениями.

Если же суммировать данные и проанализировать группы больных которым проводилась и не проводилась лучевая терапия до операции эндопротезирования , то процент нагноений в первой группе более, чем в два раза выше ( 22.67 7. против 10.59 X ) . Различие статистически достоверно р<0.05Л Таблица 4 ).

Локализация опухоли ,по поводу которой выполняется эндопро-тезирование также занимает важное место в возникновении осложнений. Самой опасной локализацией является проксимальная часть боль-Шсоерцовой кости. При манипуляциях в этой области необходимо проявлять крайнюю осторожность и бережное отношение к тканям.Из 29 больных , которым были выполнены операции эндопротезирования коленного сустава после резекции проксимального отдела большеберцо-вой кости осложнения наблюдались у 9 больных ( 31.03 7. ) . У 8 из них ( 89 7. ), одним из компонентов являлось нагноение.Во всех случаях оно носило вторичный характер. В двух случаях , оно развивалось на фоне расшатывания ножек эндопротеза . У 5 больных гнойно-воспалительные осложнения развивались после интраопераци-онного перелома большеберцовой кости.

Количество осложнений после резекции плечевой кости и после резекции дистального отдела бедренной кости примерно одинаково (20.00 7. и 24.50 7. соответственно ). Однако после резекции плечевой кости во всех случаях они представляли собой гнойно-воспалительные процессы, которые в двух случаях развились на фоне предшествующего расшатывания ножки эндопротеза в костномозговом канале. После резекции бедренной кости гнойно-воспалительные процессы хоть и занимали самое значительное место в структуре осложнений , однако встречались у 52.1 7. пациентов.

Во всех случаях во время операции эндопротезирования производилось измерение объема удаленного препарата и длины резециро-

- И -

ванного костного фрагмента.

Объем опухоли варьировал от 13.5 см куб до 2352 см куб,Средний объем составил 231.3 см куб. '

" Как оказалось границей , где происходит резкое увеличение количества осложнений является объем опухоли 350 см куб.,-где количество осложнений увеличивается с 17.9 X до 25.0 X.По видимому в данной ситуации происходит критическое удаление мягких тканей и остатка недостаточно для адекватных репаративных процессов.Различие статистически, достоверно р < 0.05 . При увеличении объема удаляемой опухоли еще на 100 см куб., осложнения наблюдались V каждого второго боль'ного и чаще. ( График 1 ).

График 1 .

ЗАВИСИМОСТЬ ОСЛОЖНЕНИЙ ОТ ОБЪЕМА ОПУХОЛИ.

0-4«

бо-ер

100-149

180-100

200-24»

гоо-гев кзжтг-'гта

300-340

зво-зоо

400—44В .Т.' ':'.„ 14 14. Т**|

410—489 7-

)!00 .73^111

О 10 20 39 40 60 во ТО 10

£3 * ОСЛОЖНИЛ» В ГРУПП

У всех больных, перенесших операции эндопротезирования коленного и плечевого суставов, замерялась длина резецированного участка кости.Этот параматр варьировал от 8.5 до 34 см.Средняя длина резекции-15.96 см. Однако по нашему мнению число осложнений зависит не от формальной длины удаляемого сегмента ,а от того, какой длины сегмент удаляется относительно длины этой кости: Ведь

длина костей у больных равного роста различная.В нашем исследовании мы рассматривали именно этот параметр . ( Таблица 5 ). Таблица 5. Зависимость осложнений от длины резекции.

длина кол-во кол-во б-х 7. осл.

резекции б-х с осл. в группе

7. дл. кости

до 10 % 21 2 9.5

10-25 7. 84 1Я л г/ п

26-аи 2, 93 19 гол !

31-40 7. 38 18 . 47.4

более 40% 9 7 77.8 1

1 ВСЕГО 245 61 1

Как показывают данные,резкое увеличение процента осложнений ( с 20.4 % до 47.4 % ),наблюдается при резекции фрагмента, -занимающего более 30 7. от общей длины кости.При статистической обработке данных получено достоверное различие между группами длина резекции 26-30 7. и 31-40 7. от длины кости в целом ( р < 0.05).По нашему мнению ' это связано с повышенной механической нагрузкой ,. которая выпадает на оставшуюся часть кости.При таком большом дефекте' диафиза теряются места прикрепления многих мышц , которые в нормальных условие обеспечивают стабильную работу сустава. На оставшиеся ткани выпадает повышенная нагрузка, которая особенно ощутима на нижних конечностях и которая не всегда компенсируется. Все это ведет к остеопорозу кости, нарушению трофики и возникновению различных видов нестабильности эндопротеза и гнойно-воспа-

I

лительных осложнений.

По нашим данным при длительности наркоза до 2.5 часов процент гнойно-воспалительных осложнений составляет в среднем около 15 7.: Некоторое увеличение его ( до 25-28 % ) при удлинении операции до 3- 3.5 часов , с одной стороны может быть связано с тем, что как правило такие случаи наблюдались на операциях с различны-

ми техническими трудностями и непредвиденными ситуациями, с другой стороны это может быть связано с малым количеством наблюдений в группе.В целом можно сделать вывод о том, что при удлинении времени операции более 3 часов риск возникновения гнойно-воспалительных осложнений увеличивается на 5-10Х.

Начиная с 1989 года мы применяем для фиксации эндопротеза костный цемент. Цемент прочнее удерживает ветви эндопротеза в 1состномозговом канале, не дает развиваться нестабильности и в последующем нагноениям.За все время цементирование бало выпол1 зно у 46 пациентов ( 18.8 X ) .

• Цементирование ветвей эндопротеза оказывает влияние на возникновение самых значимых осложнений после операций эндопротезирования,- а именно гнойно-воспалительных и нестабильности эндопротеза. В группе больных, где не проводилось цементирование эндопротеза, процент гнойно-воспалительных осложнений выше ( 16.1 X против 10.1 X различие статистически не достоверно р > 0.05 ). В группе больных; которым-проводилось цемёнтирование ветвей эндопротеза в костномозговом канале нет ни одного вида гнойно-воспалительного осложнения , которое бы развилось на фоне предшествующей нестабильности эндопротеза.Да и само расшатывание ножки эндопротеза при использовании методики цементирования было всего в одном случае из 46 ( процент нагноений в группе 2.17 X ).В группе, где использовалась безцементная фиксация , процент осложнений , связанный с нестабильностью - 15^08 %.Различие статистически достоверно р < 0.05. Таким образом логическая цепочка значимых факторов , вызывающих благоприятные результаты выглядит следующим образом:

ЦЕМЕНТИРОВАНИЕ СТАБИЛЬНОСТЬ ЭНДОПРОТЕЗА ОТСУТСТВИЕ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Согласно нашим данным величина кровопотери на операции влияет на развитие послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. Большинство операций эндопротевирования в клинике опухолей опорно-двигательного аппарата проходило с кровопотерей ЗОО-БООмл. При этом средняя кровопотери на операции составила 404.6 ыл.В количественном отношении большинство операций 197 (80.41 X ) из 245 , было выполнено с гахьопотепей ио«ее' 500 :/л.. При этом и увеличением кровопотери от незначительной , где процент гнойно-воспалительных осложнений составляет 9.3 X происходит плавное повышение их пропорционально величине потери крови. Каких-либо " пиков " или " критических уровней " не отмечается.Средний процент нагноений в группе больных с кровопотерей более 1000 мл составил 38.5 X .Различия в группах статистически не достоверны р > 0.05.

Уменьшение гнойно-воспалительных осложнений после операций эндопротезирования мы в некоторой степени связываем с тем, что с 1084 года стали проводить тактику активного дренирования операционной раны в послеоперационном периоде растворами антибиотиков и антисептиков .Цифры.показывают , что при проведении активного дренирования раны процент гнойно-воспалительных осложнений в 1.79 раза ниже ( 22.8 X нагноений при ушивании послеоперационной раны наглухо против 12.8 %' при использовании методики активного дрени-ровэчия ) хотя статистически различия в группах не достоверны р>0.05.

Примерно такое же влияние на развитие гнойно-воспалительных осложнений оказывает длительность этой процедуры у больных.В на шем исследовании функционирование дренажа занимало временной интервал от 1 до 9 суток.

Самый низкий процент гнойно-воспалительных осложнений в

группах с длительностью активного дренирования раны 6 и 7 суток (4.4% и 7.7 X соответственно ).Укорочение этого периода менее 3-4 суток и удлинение более 8 суток в 2-3 раза повышают риск возникновения гнойно-воспалительных осложнений.Статистически различия в группах не достоверны р > 0.05.

В нашей практике при неослохненом течении послеоперационного периода после операций эндопротезирования мы использовали несколько схем антибиотикотерапии. Режимы введения и дозы антибиотиков были стандартными.Длительность проведения антибиотикотерглии составляла от 1 до 43 суток и определялась течением послеоперационного периода и темпами заживления раны. Средняя продолжительность курса антибиотикотерапии составила 8 суток.

Чаще всего нами применялись в режиме монотерапии Ампициллин ( 74 больных 30.2 2 ), на втором месте по частоте стоял Линкоми-цин ( 39 больных 15.9 X ), далее примерно с одинаковой частотой применались Пенициллин ( 33 больных' 13.5 % ), Карбенициллин ( 33 больных 13.5 7.) и Ампиокс ( 27- больных 11.0 7. ). Остальные антибиотики и сочетания применялись значительно реже .

Как выяснилось , самым эффективным антибиотиком оказался линкомицин. В этой группе гнойно-воспалительные осложнения развились в 1 случае из 39 ( 2.6 7. ).Следует отметить , что между группой линкомицина и антибиотиками остальных групп различия статистически достоверны ( р < 0.05 ), при сравнении же групп других антибиотиков между собой , различия статистически не достоверны ( р > .0.05 ).'3та эффективность по всей видимости связана со следующими его свойствами:

1. Способностью избирательно накапливаться в костной' ткани._

2. Активности его в отношении микроорганизмов, особенно стафилококков, устойчивым к другим антибиотикам.

3. Медленной выработкой устойчивости микроорганизмов к лин-

1сомицину.

Не оправдывает себя применение препаратов группы пенициллина.- У 5 препаратов из этой группы процент осложнений близок ( от 17% до 28% ) и как минимум в 6.8 раза выше , чем при применении линкомицина.

Эффективность остальных антибиотиков слбжно оценить . учитывая малое количество наблюдений в группах.

Таким образом , наиболее значимыми факторами в возникновении осложнений после операций эндопротезирования явились:

-предварительно выполненное оперативное вмешательство, -предшествующая лучевая терапия, -локализация опухоли, -объем опухоли.

-длина резецированного фрагмента кости по отношению к длине кости в целом.

-использование методики цементирования, -тактика антибиогикотерапии.

На основе анализа приведенных данных мы выделили кретерии отбора онкологических больных на операции эндопротезирования коленного и плечевого суставов:

1.Отсутствие предварительного оперативного или лучевого лечения.

2.Отсутствие патологического перелома. 3.Объем опухоли до 350 см куб.

4.Длина предполагаемой резекции костного фрагмента , занимающего менее 30 % от длины кости р целом.

однако противопоказания нельзя считать абсолютными , поскольку могут встречаться различные сочетания показаний и противо-

показаний . Поэтому отбор больных должен быть индивидуальным в каждом конкретном случае.

Как уяе отмечалось нами ранее , переломы эндопротеза встречались у 14 больных.Чаще всего эти осложнения, появлялись у больных в течение второго года после операции г 6 больных ( 42.86 х ) и в подавляющем большинстве 71.43 7. за первые два года. Затем идет плавное уменьшение осложнений и после четвертого года подобных осложнений не встречалось. Все эти случаи переломов относятся к эндопротезам коленного сустава конструкции Сиваша.Переломы др>.их конструкций мы не отмечали.Это определяется уровнем механической прочности эндопротеза.Таким образом критическим периодом для развития данного осложнения является срок - первые 2 года.

Что касается гнойно-воспалительных осложнений, то они развивались в различные сроки после переломов эндопротеза, в среднем через 3.4 месяца.

Расшатывание ножки эндопротеза - третье по частоте осложнение - наблюдалось у 16 больных ( 6.53 7. ).Более чем у половины пациентов ( 10 - 62.50 X ). данное осложнение проявилось в течение первого года после операции. И из этих 10 пациентов у 8 - являлось причинным фактором в возникновений других осложнений.Распределение возникновения этого осложнения в течение первого года было равномерным. Почти у половины больных ( 7 больных - 43.75 7. ) вслед эа несостоятельностью ножки эндопротеза в течение первого года после операции возникало гнойно-воспалительное осложн-ние. Средний срок , за который происходит развитие нагноения, составляет 5.8 месяца, это несколько больше,' чем в случае с переломами эндопротеза. Очевидно, что большое значение имеет степень травматизации нормальных тканей в зоне операции для развития гнойно-воспалительного процесса.

Гнойно-воспалительные осложнения чаще всего ( 56.76 7.) развивались в течение первого месяца после операции.Примерно, у половины пациентов 11 ( 52.38 7. ) из 21, нагноения отмечались в сроки от. 4 до 10 суток после операции, у остальной половины более или менее равномерно в оставшиеся дни.При рассмотрении представленных

Таблица 6 . Распределение возникновения гнойно-воспалительных

вид осложнения месяцы 1 3 4 6 8 9 10 11 13 14 15 16 19 24 30 36

несостоят-ть ЭП-нагноение нагн.- излеч пагн.-перелом ЭП перелом ЭП -нагноение нагноение-тромбоз бедр вены перелом б/б кости -нагноение нагноение перел бедр кости-нагноение . перел бедр и б/б к - нагноение 112-1-111-1 -----1 --1------1-12111 1-----_.____--___ 2--.....-......- 5------ - - -' - - - - - - 3-----_________ _

Всего 21 13111 1 1 1 1-1 1 12 1 1

данных на наш взгляд важным является то,что из-16 нагноений , которые возникли после интраоперационных переломов костей,у 15 данное осложнение развилось в течение первого месяца после операции. ( Таблица 6 , График 2 ).

Таким образом все гнойно-воспалительные процессы можно разделить на ранние , которые развиваются в течение первых 10 суток после операции и поздние , которые развиваются в более отдаленные сроки.При этом по нашим наблюдениям ранние гнойные осложнения

развиваются у 29.73 7. ( И ) больных, а поздние у 70.27 7. ( 26 ) пациентов.

График 2 .

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ НАГНОЕНИЙ В ТЕЧЕНИЕ 1го МЕСЯЦА

131 пимчхство сольных

Леченно осложнений после операций эядопротезироватш.Анали-зируя лечение у данной группы больных , можно отметить , что при коррекции осложнений неудовлетворительные результаты преобладали - 39 больных' ( 63.93 7. ), удовлетворительные отмечались у 20 больных ( 32.79 % ), у 1 больного ( 1.64 7.) коррекция не проводилась и у 1 больного ( 1.64 7. ) результат коррекции оценить не удалось, так как он выпал из дальнейшего наблюдения.

При анализе коррекции гнойно-воспалительных осложнений 37 больных ( 100 7. ) отмечается, что купировать их удалось только в 1 случае ( 2.70 7. ) и это было поверхностное нагноение развившееся в раннем послеоперационной периоде.У 28 больных ( 75.68 7. .)

I

лечение закончилось ампутацией {и у 8 пациентов ( 21.62 7. ) удалением эндопротеза и изготовлением наружного фиксирующего аппарата, хотя у всех пациентов проводилась длительная антибиотикотерапия различными препаратами, в том числе с установленной чувствительностью бактерий к антибиотикам, и использовались различные пути

ведения ( системное введение и регионарное ).Таким образом мы считаем, что при развитии гнойно-воспалительного процесса прием-лимой тактикой лечения является ежедневное' промывание полости эн-допротеза растворами антибиотиков и антисептиков путем пункций в случае неудачи - удаление эндопротеза ( или ампутация ) .

При анализе осложнений в которых встречалось расшатывание ножки эндопротеза, отмечаете;. , что в этой группе в большинстве случаев также в процессе лечения осложнений не удалось добиться хороших результатов ,из 16 случаев ( 100 7. ) неудовлетворительные результаты коррекции были у 11 больных ( 68.75 7. ) , из них при сочетании нестабильности эндопротеза и последующего нагноения ампутации были выполнены у 5 С 31.25 % ) и удаление эндопротеза с последующим изготовлением наружного фиксирующего аппарата у 4 (25.00 7. ) пациентов , в 2 случаях ( 12.50 7. ) коррекция проводилась по поводу расшатывания ножки эндопротеза с предшествующим переломом бедренной в одном и обоих костей в другом случаях и заключалась в фиксации цементом и гипсовым тутором. Удовлетворительные результаты были достигнуты в 5 случаях ( 31.25 7. ) , из них в 2 случаях ( 12.50 %) нестабильность эндопротеза с последующим переломом бедренной кости , удовлетворительные результаты были достигнуты путем длительной иммобилизации конечности гипсовым а за^ем и пластиковым тутором, в 2 случаях ( 12.50 7, ) проводилось оперативное раскрытие области искусственного сустава и фиксация несостоятельной ножки эндопротеза' костным цементом.

Вообще оперативная фиксация цементом несостоятельной ножк i эндопротеза проводилась в 4 случаях ( 25.00 7. ) и в 2 случаях были достигнуты удовлетворительные и в 2 неудовлетворительные результаты. Kai? указывалось ранее , несостоятельность ножки эндоп-рстега после цементной фиксации наблюдалась всего в одном случае

и после повторной операции мы добились удовлетворительного результата. Все остальные случаи относятся к больным , которым проводилась бесцементная фиксация эндопротеза.

Если рассмотреть группу осложнений, в которых встречался перелом эндопротеза, 14 больных ( 100 % ) , то также как и'в предыдущих случаях удовлетворительные результаты коррекции были менее чем у половины больных ( в 6 случаях ( 42.86 7. )) , из них в одном случае' встретился перелом эндопротеза с предшествующим расшатыванием его ветвей , в другом перелом эндопротеза без других осложнений, в 4 случаях перелом эндопротеза произошел после предшествующих переломов болыпеберцовой кости. Однако во всех этих случаях переломы эндопротеза развились в сроки более 10 месяцев после операции и таким образом скорее всего не являлись следствием именно переломов костей, и коррекция состояла в замене эндопротеза. Во всех 6 случаях после замены эндопротеза не развивалось каких либо осложнений. Неудовлетворительные результаты наблюдались в 8 случаях ( 57.14'Х ) ,'у этих больных после перелома эндопротеза возникло нагноние ложа эндопротеза и после консервативных мероприятий было произведено удаление эндопротеза и у 6 из них ( 42.86 7. ) далее ампутации.

Таким образом можно сделать вывод, что в случае диагносциро-ванного перелома эндопротеза необходимо проводить повторную операцию с заменой эндопротеза в наиболе ранние сроки во избежание возникновения гнойно-воспалительных осложнений.

Что касается переломов костей 30 больных , то их фиксировали цементом или проволокой , либо производили иммобилизацию конечности гипсовым тутором.Хотя сами по себе переломы костей не являются тем осложнением по поводу которого нам приходилось выполнять ампутации или удаление эндопротеза , они являются значимыми

факторами в возникновении гнойно-воспалительных осложнений и расшатывании ножки эндодротеаа.

Нам представляется, что интраоперационн'ые переломы костей , сосудистые осложнения и нейропатии малоберцового нерва являются результатом технических ошибок хирурга и при правильном техническом выполнении всех этапов операции не встречаются..

УииФигааа пфп на l¡nav п. .ятшта тгт.ut.iv • п'аа^^татлп уппгуаитппл

осложнений у половины больных было по одному изолированному осложнению, необходимо тщательно наблюдать за больными и начинать коррекцию сразу же , не дожидаясь присоединения другого осложнения.

1. После операций зндопротезирования коленного и плечевого суставов у онкологических больных различные осложнения наблюдаются- в 25 % случаев. При этом самыми частыми и грозными осложнениями являются гнойно-воспалительные (34.58%) нестабильность (14.95 %) и перелом (13.08 %) эндопротеза.

2. .Наиболее значимыми факторами в возникновении осложнений после операций зндопротезирования у данной группы больных явл. т-ся : объем опухоли , относительная длина резецированного фрагмента -кости'( по отношению к длине кости в целом ), предшествующее оперативное или лучевое лечение,отказ от цементной фиксации.

3. Операции зндопротезирования коленного и плечевого суставов протекают с меньшим количеством осложнений у онкологических больпых предварительно не получавших хирургического или лучевого лечения ,с объемом опухоли до 350 см куб. и распространением опухоли по длиннику диафиза не более 30 У. от длины кости в целом.

4.Все гнойно-воспалительные процессы можно разделить на ранние , которые развиваются в течение первых 10 суток после операции и поздние , которые развиваются в более отдаленные сроки.При этом по нашим наблюдениям ранние гнойные осложнения встречаются у 29.73 % ( 11 ) больных, а поздние у 70.27 % ( 26 ) пациентов.

5.При наличии осложнений нестабильности эндопротеза показано повторное оперативное вмешательство с фиксацией несостоятельной части "или замена эндопротеза, при развитии гнойно-воспалительного процесса ( раннего или позднего' ) в случае неэффективности консервативного лечения показана ампутация или удаление эндопротеза .

Список работ, опубликовании* по теме диссертации.

1. Ротационная пластика - как один из видов реконструктивных операций при остеогенной саркоме дистального отдела бедренной кости.- " Проблемы онкологии и медицинской радиологии" - Баку.-1092г.( совместно с А.Т.Амираилановым, В.А:Соколовским, М.Л.Алиевым )

2. К вопросу о хирургическом лечении гнойных осложнений после эндопротезирования. - " Проблемы онкологии и медицинской радиологии" - Баку.- 1992г.( совместно с М.Д.Алиевым ).

3. Ошибки и осложнения при эндопротезировании у больных с опухолями костей. ( совместно с Н.Н. Трапезниковым.АЛ.Амираслано-вым.М. Д. Алиевым ) сдано в печать-

участок множительной техники вонц амн ссср

подп.. к печати я.: заказ 5 Ъ тираж 100 за