Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:"Осложнения чрескожных коронарных вмешательств, профилактика и их лечение".
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.26
Автореферат диссертации по медицине на тему "Осложнения чрескожных коронарных вмешательств, профилактика и их лечение".
ФОЗИЛОВ ХУРШИД ГАЙРАТОВИЧ
ОСЛОЖНЕНИЯ ЧРЕСКОЖНЫХ КОРОНАРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ, ПРОФИЛАКТИКА И ИХ ЛЕЧЕНИЕ.
(14.01.26 - сердечно - сосудистая хирургия)
Автореферат
Диссертация на соискание учепой степени кандидата медицинских наук
1 0 Нип 2011
Москва-2011 г.
4859100
Работа выполнена в Научном Центре сердечно - сосудистой хирургк им. А.Н.Бакулева Российской Академии Медицинских Наук.
Научные руководители:
академик РАМН член-корреспондент РАМН
Л.А. Бокерия Б.Г. Алекян
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделен! рентгенохирургин Российского научного центра хирургии им. Б.В.Петровско]
доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения хирургически лечения ишемической болезни сердца НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН
Ведущее учреждение - Федеральное государственное учреждение Российсю кардиологический научно - производственный комплекс МЗ и СР РФ.
Защита диссертации состоится " 25 " ноября 2011 года в " 14 " часов ! заседании диссертационного совета Д 001.015.01 при Научном Цент сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (117931, Mocki Рублевское шоссе, 135).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦ ССХ им. А.Н. Бакуле РАМН.
Автореферат разослан " 24 " октября 2011 года. Ученый секретарь Диссертационного Совета
доктор медицинских наук Газизова Динара Шавкатовна
РАМН
Абугов Сергей Александров!
Алшибая Михаил Дурмишханов]
Общая характеристика работы.
Актуальность проблемы.
На сегодняшний день рентгеноэндоваскулярные вмешательства стали лидирующим методом реваскуляризации при ишемической болезни сердца. В последние годы соотношение чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) к операциям коронарного шунтирования составляет 5:1 в развитых странах мира. В Российской Федерации ЧКВ у больных ИБС занимает первое место в спектре всех рентгеноэндоваскулярных лечебных вмешательств - 51 674 (66,3%) из 77 985 процедур проведенных в 2010 г. (Боксрия Л.А., Алекян Б.Г., 2011).
Несмотря на объективное «утяжеление» контингента подвергаемых рентгеноэндоваскулярному лечению пациентов, обусловленное как морфологией стенозирующего поражения, так и более частым, в сравнении с начальным этапом развития метода, наличием выраженной сопутствующей кардиальной и внекардиальной патологии, многие авторы отмечают значительное снижение частоты осложнений при выполнении коронарной ангиопластики - с 3-8% на начальном этапе (1977-1985) до 1,7-5% в настоящее время (Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., 2002).
Однако, несмотря на снижение частоты осложнений за последние годы, развитие их в интра - и послеоперационном периоде значительно снижают безопасность и эффективность рентгеноэндоваскулярных вмешательств, нередко требуют выполнения экстренного хирургического вмешательства, а порою становятся причиной летального исхода.
Поэтому проблема профилактики и лечения осложнений ЧКВ вновь приобретает свою актуальность, и требует тщательного изучения.
Цель исследования. Выявить наиболее частые причины осложнений чрескожных коронарных вмешательств и разработать методы их профилактики и лечения.
3
V
Задачи исследования.
1. Изучить виды, особенности и частоту осложнений, возникающих при выполнении ЧКВ.
2. Систематизировать осложнения ЧКВ.
3. Выявить наиболее частые причины летальности при проведении ЧКВ.
4. Определить влияние количества выполняемых ЧКВ на частоту осложнений и летальности.
5. Оптимизировать методы профилактики и алгоритм лечебных мероприятий осложнений ЧКВ.
Научная новизна.
Данная работа является первым в стране научным исследованием, основанным на большом опыте НЦ ССХ им А.Н. Бакулева РАМН, в котором проведен детальный анализ осложнений ЧКВ и определены наиболее эффективные методы их профилактики и лечения.
Работа представляет собой законченный научно-исследовательский труд и содержит решение актуальной научной задачи - выбор оптимальной тактики профилактики и лечения осложнений чрескожных коронарных вмешательств.
Практическая значимость.
Все научные положения, выводы и практические рекомендации, представленные в диссертации, четко аргументированы, строго обоснованы и достоверны, так как получены на основании анализа огромного клинического материала с применением современных и высокоинформативных методов обследования. Методы профилактики и алгоритм лечебных мероприятий осложнений ЧКВ, выработанных в ходе проведенного исследования, позволяют рекомендовать их в клиническую практику лечебно-профилактических учреждений выполняющих чрескожные коронарные вмешательства у пациентов ИБС.
Положения выносимые на защиту:
1. Чрескожные коронарные вмешательства являются достаточно безопасным методом реваскуляризации миокарда у больных ИБС.
2. С увеличением количества выполняемых ЧКВ отмечается снижение частоты развития осложнений и летальности.
3. Использование мер профилактики осложнений ЧКВ, а в случаях их развития и оптимальных алгоритмов лечебных мероприятий, позволяют снизить частоту больших кардиальных осложнений (острого инфаркта миокарда, экстренной операции АКШ и летальности).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, достаточно полно отражающие содержание диссертации, в том числе 3 статьи в центральной печати.
Апробация работы
Результаты исследований доложены на: 13-ом Всероссийском съезде сердечно - сосудистых хирургов (Москва, 2007); 14-ом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2008). Апробация работы состоялась 4 марта 2009 года в НЦ ССХ им А. Н. Бакулева.
Объем и структура работы Диссертация изложена на 183 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована и снабжена 20 таблицами, 8 схемами и 3 графиками. Список литературы включает 17 отечественных и 221 зарубежных источников.
Клнннческая характеристика больных и методы исследования За период с 1999 по 2008 годы в отделении рентгенохирургических методов исследования и лечения заболеваний сердца и сосудов НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН чрескожные коронарные вмешательства были выполнены у 3236 пациентов с различными формами ИБС, при этом у
4,1% (131) пациентов развились различного вида осложнения. В группу исследования включены пациенты с острым коронарным синдромом и с хронической ИБС с интра - и послеоперационными осложнениями ЧКВ. В труппе обследованных больных преобладали мужчины - 103 (78,6%), по сравнению с женщинами - 28 (21,3%). Возраст пациентов колебался от 35 до 85 лет (в среднем составляя 57,6+10,1 года).
Из общепринятых факторов риска наиболее часто встречались курение - у 67,9% пациентов, гиперлипидемия - у 54,2%, артериальная гипертензия - у 45,1%, ожирение - у 23,7% и сахарный диабет - у 12,9% больных. У 64,9% (85) пациентов вмешательства выполнялись при стабильной стенокардии напряжения Н-1У ФК, у 14,5% (19) пациентов - на фоне ОИМ, при нестабильной стенокардии - у 13,7% (18), а у 6,9% (9) пациентов - при безболевой ишемии миокарда. Инфаркт миокарда в анамнезе диагностирован у 60,3% (79) больных. По данным Эхо-КГ, фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) колебалась от 21% до 81% (в среднем составляя 51,6±10,1%). ФВ ЛЖ менее 40% отмечалось у 12,9% (17) пациентов. У 22,9% (30) пациентов в анамнезе имелась операция АКШ или коронарная ангиопластика. По данным селективной коронарографии у 18,3% (24) пациентов имелось однососудистое поражение, а у 81,7% (107) - многососудистое поражение. Поражение ствола левой коронарной артерии было отмечено в 8,4% (11) случаев.
На рис.1 представлено распределение количества выполненных ЧКВ, частота осложнений и летальности по годам.
Рис.1
13,0% 12,0% 11,0% 10,0% 9,0% 8,0% 7,0% 6,0% 5,0% 4,0% 3,0% 2,0% 1,0% 0,0%
На основе анализа данных, представленных на рис. I следует, что с увеличением количества выполняемых чрескожных коронарных вмешательств и накоплением опыта отмечается снижение общей частоты осложнений с 12,6% до 2,1%, а госпитальной летальности - с 4,5% до 0,15%.
Классификация осложнений чрескожных коронарных вмешательств.
На сегодняшний день в литературе существует достаточное количество классификаций осложнений, развивающихся при выполнении рентгеноэндоваскулярных вмешательств на венечных артериях: ишемические и не ишемические, кардиальные и экстракардиальные, серьезные и незначительные, центральные и периферические, большие и малые [Торо1 ЕЛ., 1999., Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., 2002]. Однако некоторые осложнения нередко перетекают друг в друга и грань между
ними становится едва различимой. В связи с этим, осложнения ЧКВ нами были систематизированы на группы с учетом вида осложнений (таблица
Таблица 1
Частота осложнений ЧКВ в зависимости от группы и вида.
Группа осложненпП ЧКВ п % Виды осложненпП ЧКВ N %
Специфические осложнения чрескожных коронарных вмешательств 98 3,0 Острая или угрожающая окклюзия 47 1,45
Перфорация коронарных артерий 20 0,61
Подострый тромбоз сте!гта 14 0,43
Дислокация/миграция стентов 6 0,18
Феномен «по-геАо\у» 4 0,12
Диссекция синуса Вальсальвы 3 0,09
Отлом коронарного проводника 2 0,06
Гемотампонада сердца 2 0,06
Нарушения ритма 23 0,71 Фибрилляция желудочков 19 0,59
Брадикардия 3 0,09
Желудочковая тахикардия 1 0,03
Осложнении, связанные с местом доступа н гемостазом 17 0,52 Кровотечение из артерии доступа 7 0,22
Пульсирующая гематома 4 0,12
Забргошинная гематома 2 0,06
Инфекция мягких тканей в области доступа к артерии 2 0,06
Спазм лучевой артерии 1 0,03
Артерио - венозная фистула 1 0,03
Осложнения, связанные с поражением других органов систем 4 0,12 Острое нарушение мозгового кровообращения 2 0,06
Внутреннее кровотечение на фоне дезагрегационной и антикоагуляционной терапии 1 0,03
Почечная недостаточность 1 0,03
Специфические осложнения чрескожных коронарных
вмешательств.
Острая и/или угрожающая окклюзия коронарных артерий (ОКА)
имела место у 1,45% (47) больных. В структуре причин, вызывающих острую и/или угрожающую ОКА, развитие диссекции коронарной артерии занимает первое место, у 42,5% (20) пациентов с данным осложнением причиной ее развития являлась диссекция. Острый тромбоз стентов имел место у 27,7% (13) пациентов с острой окклюзией коронарной артерии. У 21,3% (10) пациентов причиной острой окклюзии коронарных артериях явился острый тромбоз коронарной артерии, у 6,4% (3) - спазм коронарной артерии, а еще у 2,1% (1) - окклюзия боковой ветви.
Перфорация коронарных артерий и венозных шунтов произошла у 0,61% (20) пациентов. Перфорация 1 типа (классификация перфораций коронарных артерий по Ellis G.) имела место у 70% (14) пациентов, 2 типа - у 10% (2) пациентов и 3 типа - у 20% (4) пациентов.
В 50% (10) случаев причиной, вызвавшей перфорацию коронарных артерий и шунтов, являлась механическая проводниковая рекаиализация, в 30% (6) - проведение баллонной дилатации, а при имплантации стента перфорация произошла в 20% (4) случаев. У 1 пациента с острой окклюзией ствола ЛКА при проведении реканализации, ТЛБАП и стентирования произошла перфорация ПМЖВ, вследствие чего пациенту была выполнена экстренная операция АКШ.
Гемоперикард вследствие перфорации коронарных артерий имел место в 50% (10) случаев.
Подострый тромбоз стента, развившийся у 0,43% (14) пациентов в сроки от 2 до 14 суток после имплантации (в среднем - 6 суток) в 64,3% (9) случаев завершился развитием инфаркта миокарда, а еще в 14,3% (2) случаев процесс протекал асимптомно и данное осложнение было выявлено при проведении 2 этапа коронарной ангиопластики, когда проводилась контрольная коронарография, с целью оценки результата ранее выполненного вмешательства.
В 3 (21,4%) случаях выявлена связь между развитием подострого тромбоза стента и нарушением режима двойной дезагрегантной терапии.
Дислокация и/или миграция стентов имели место у 0.18% (6) пациентов. В 1 случае смещение полураскрытого стента произошло при удалении баллонного катетера, который был поврежден во время имплантации стента, а во случаях смещение стента с баллона было обусловлено критическими кальцинированными стенозами (тип «С»), на которых выполнялись вмешательства.
Феномен «по-геПо\у», как осложнение ЧКВ развился у 4 (0,12%) больных. Причиной развития феномена «по-гейо\\'», по нашему мнению, было развитие спазма микроциркуляторного русла и микроэмболизация дистального коронарного русла частицами атеросклеротической бляшки и тромба.
Диссекция синуса Вальсальвы при выполнении чрескожных коронарных вмешательств произошла у 3 (0,03%) пациентов, из них в 2 случаях вследствие антеградной диссекции в правой коронарной артерии с ретроградным ее распространением на синус Вальсальвы, а в 1 случае -при манипуляции проводниковым катетером в правом синусе Вальсальвы.
Отлом коронарного проводника произошел у 0,06% (2) пациентов, у которых вмешательства выполнялись на поражениях венечных артерий типа «С».
Гемотампонада сердца в результате повреждения стенки сердца во время выполнения ЧКВ развилась у 0,06% (2) больных. У 1 пациента гемотампонада произошла в результате повреждения стенки сердца при установке электрода для временной электрокардиостимуляции в полость ПЖ, больному была выполнена катетеризация перикарда, а еще у 1 пациента - в результате разрыва на операционном столе задней стенки ЛЖ в зоне некроза миокарда, во время отсроченной ТЛБАП (7-е сутки после
перенесенного трансмурального инфаркта миокарда задней локализации и системного тромболизиса), что и привело к летальному исходу.
Нарушения ритма сердца.
Нарушения ритма сердца развились в 0,71% (23) случаев. У 80,9% (17) пациентов имела место фибрилляция желудочков. Сочетание выраженной брадикардии, потребовавшей проведения временной
электрокардиостимуляции, и фибрилляции желудочков имело место у 9,5% (2) больных. Желудочковая тахикардия отмечалась у 4,8% (1) пациентов, а брадикардия развилась у 4,8% (1) больных.
В структуре причин, вызвавших нарушения ритма сердца, самой частой являлось реперфузионное повреждение миокарда - 34,8% (8), еще в 30,4% (7) случаев нарушения ритма сердца развились при проведении проводниковой реканализации окклюзионных поражений венечных артерий, в 26,1% (6) - при контрастировании правой коронарной артерии и в 8,7% (2) случаев нарушений ритма сердца развились при имплантации стента.
Осложнения чрескожных коронарных вмешательств, связанные с местом доступа и гемостазом.
Осложнения, связанные с местом доступа и гемостазом имели место у 0,52% (17) пациентов. Наиболее частыми осложнениями являлись кровотечение из пункционного отверстия - 0,22% (7) случаев, пульсирующая гематома - 0,12% (4), инфекция мягких тканей в области пункции артерии - 0,06% (2), забрюшинная гематома - 0,06% (2) случаев, артериовенозная фистула - 0,03% (1), и еще в 0,03% (1) случаев - стойкий спазм лучевой артерии.
Осложнения чрескожных коронарных вмешательств, связанные с поражением других органов и систем.
Наиболее редкими осложнениями являются осложнения, связанные с поражением других органов и систем - из этой группы осложнений лишь в 2 (0,06%) случаях имело место острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). В 1 случае ОНМК развилось по ишемическому типу в правой гемисфере мозжечка, а во втором случае имела место транзиторная ишемическая атака. Во всех случаях применялась консервативная терапия.
Летальный исход в результате геморрагического шока на фоне массивной антикоагулянтной и дезагрегантной терапии произошел у 0,03% (1) пациента. Почечная недостаточность, потребовавшая проведение гемодиализа, развилась у 1 (0,03%) пациента.
Сочетанные осложнения
Всего в нашем исследовании у 131 пациента развились 142 (4,35%) различного вида осложнения. Сочетанные осложнения развились у 0,28% (9) пациентов, причем следует отметить, что сочетание 2 видов осложнения имело место у 7 больных, а 3 видов - у 2 пациентов.
Летальность
Летальный исход при выполнении ЧКВ имел место в 24 (0,74%) случаях. Причинами летальности при выполнении ЧКВ являлись: специфические осложнения ЧКВ в 17 (0,53%) случаях; нарушения ритма сердца - в 5 (0,15%) случаях; осложнения, связанные с местом доступа и гемостазом - в 1 (0,03%) случае, и еще в 1 (0,03%) случае - осложнения, связанные с поражением других органов и систем.
Лечение специфических осложнений чрескожных коронарных вмешательств.
При развитии острой и/или угрожающей ОКА в 80,9% (38) случаев применялись рентгеноэндоваскулярные методы, при этом в 17 (44,7%) случаях развились большие кардиальные осложнения (острый инфаркт миокарда - в 8 случаях, смерть - в 8 случаях, экстренная операция АКШ - в
1 случае). Консервативная терапия применялась в 19,1% (9), при этом в 55,5% (5) развились большие кардиальные осложнения (острый инфаркт миокарда - в 3 случаях, экстренная операция АКШ - в 1 и смерть еще в 1 случае).
В зависимости от метода лечения, которые применялись при развитии диссекции коронарной артерии, пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа (п=14) - пациенты, которым при развитии диссекции коронарной артерии были имплантированы стенты и 2-я группа (п=6) - пациенты, которым проводилась баллонная дилатация и/или консервативная терапия. Имплантация стента пациентам 2-ой группы не выполнялась ввиду развития диссекции в коронарных артериях диаметром менее 2-х миллиметров, а также в случаях, когда не удавалось провести коронарный проводник в истинный просвет коронарной артерии, подвергнутой вмешательству.
В первой группе большие кардиальные осложнения отсутствовали, а во второй группе их частота составила 50,0% (3) пациентов. Частота развития во 2-ой группе острого инфаркта миокарда составила 33,3% (2), а экстренной операции аортокоронарного шунтирования - 16,7% (1), тогда как в 1-ой группе эти осложнения отсутствовали.
Таким образом, при развитии диссекции коронарной артерии имплантация стента является ключевым звеном в алгоритме лечебных мероприятий, обеспечивая максимальную клиническую эффективность.
В зависимости от методов лечения острого тромбоза коронарной артерии и острого тромбоза стента, которые были применены в нашем исследовании при развитии вышеуказанных осложнений, пациенты были разделены на 3 группы: 1-я группа (п=8) - пациенты, которым коронарная ангиопластика (ТЛБАП и стентирование) проводилась на фоне применения ингибиторов НЬ/Ша рецепторов тромбоцитов; 2-я группа (п=7) - пациенты, которым коронарная ангиопластика проводилась в сочетании с фибринолитиками и 3-я группа (п=8) - больные, которым коронарная
ангиопластика выполнялась без ингибиторов ИЬ/Ша рецепторов тромбоцитов и фибринолитиков.
Летальность в 1-ой группе больных составила 12,5% (1) случаев; во 2-ой группе - 42,8% (3), и 50,0% (4) случаев - в 3-й группе пациентов. Острый инфаркт миокарда в 1-й группе больных развился в 37,5% (3) случаев, во 2-ой группе - в 42,8% (3), и в 3-й группе пациентов - в 25% (2) случаев. Необходимость в экстренной операции аортокоронарного шунтирования имело место только в 3 группе пациентов в 12,5% (1) случаев. Больших кардиальных осложнений удалось избежать в 50% (4) случаев в первой группе пациентов, в 14,4% (1) случаев - во второй группе больных и в третьей группе - в 12,5% (1) случаев.
Следует отметить, что в 1 случае инфаркт миокарда развился при окклюзии боковой ветви, а еще в 1 случае при проведении первичной ангиопластики у пациента с острым инфарктом миокарда, сопровождавшийся развитием кардиогенного шока, стойкий спазм ПМЖВ привел к летальному исходу. При развитии окклюзии боковой ветви и спазма коронарной артерии применялась только консервативная терапия.
При проведении анализа методов лечения подострого тромбоза степта было выделено 3 группы пациентов: 1-я группа (п=5) - больные, которым коронарная ангиопластика проводилась в сочетании с ингибиторы ПЬЛИа рецепторов тромбоцитов; 2-я группа (п=6) - пациенты, которым коронарная ангиопластика выполнялась без использования ингибиторов ПЬЛИа рецепторов тромбоцитов и 3-я группа (п=3) - больные, которым проводилась консервативная терапия. Консервативная медикаментозная терапия проводилась ввиду поздней диагностики подострого тромбоза стентов, выявленного в 1 случае при контрольной коронарографии через 5 суток, а в остальных 2-х случаях выявленного на патоморфологическом вскрытии.
Летальность в 1-й группе равнялась нулю, во 2-ой группе она составила 16,6% (1), а в 3-й группе - 66,7% (2). Частота острого инфаркта миокарда в первой группе составила 80% (4), во второй группе - 83,4% (5), а в третьей группе больных равнялась нулю. Однако следует отметить, что в 3-й группе больных отсутствие случаев острого инфаркта миокарда объясняется развитием внезапной смерти у 2-х больных и асимптомного течения у 1 пациента, в связи, с чем и проводилась консервативная медикаментозная терапия.
Большие кардиальные осложнения в первой группе имели место в 80% (4) случаев, во второй группе в 100% (6) случаев и в 66,7% (2) случаев - в третьей группе больных.
Таким образом, при развитии острой ОКА, причиной которой являются острый тромбоз стента и острый тромбоз коронарной артерии, а также подострого тромбоза стента наиболее эффективным методом лечения является коронарная ангиопластика (ТЛБАП и стентирование) в сочетании с ингибиторами Ilb/IIIa рецепторов тромбоцитов. В связи с этим становится очевидным, что применение ингибиторов ИЬ/Ша рецепторов тромбоцитов должно занимать важное место в алгоритме лечебных мероприятий при развитии вышеуказанных осложнений.
Учитывая вышесказанное, выработан единый алгоритм лечебных мероприятий при развитии острой ОКА и ангиографически подтвержденного подострого тромбоза стентов.
При развитии острой или угрожающей ОКА и ангиографически подтвержденного подострого тромбоза стента необходимо стабилизировать клиническое состояние пациента, интракоронарно ввести нитроглицерин 100-200 мкг, начать инфузию ингибиторов Ilb/IIIa рецепторов тромбоцитов (РеоПро, Интегрилин, Монофрам), для повышения давления перфузии коронарных артерий использовать внутриаортальную баллонную контрпульсацию. При диаметре артерии более 2.0 мм необходимо
выполнить ее стентирование, а при диаметре менее 1.8 мм следует восстановить просвет артерии путем длительной баллонной дилатации. В случаях неэффективности или высоком риске ТЛБАП и стентирования следует рассмотреть вопрос об экстренной операции АКШ.
Перфорация коронарных артерий без клинических осложнений имела место у 45% (9) пациентов. Летальный исход при перфорации коронарных артерий имел место в 10% (2) случаев. Наиболее частым клиническим осложнением перфорации коронарных артерий была гемотампопада - 45% (9) случаев.
Таким образом, для предупреждения развития гемоперикарда и впоследствии возможной тампонады сердца, необходимо незамедлительно отменить антикоагулянты (гепарин) и дезагреганты (ингибиторы ПЬ/Ша рецепторов тромбоцитов), при этом проводить баллонную дилатацию в области перфорации продолжительностью 10-15 мин, в случае дальнейшей экстравазации контрастного вещества из просвета коронарной артерии решить вопрос об имплантации стент - графта (в нашем наблюдении 4 пациентам имплантированы стент графты) или направления пациента на экстренную операцию АКШ. Катетеризация полости перикарда проводилась в случаях выявления при эхокардиографическом исследовании сепарации листков перикарда 5 мм и более.
В целях .восстановления кровотока по коронарной артерии при развитии феномена «по-геПо\у» в 1 случае выполнялась ТЛБАП и стентирование и еще в 1 - баллонная дилатация. Консервативная терапия была проведена в 2 случаях, причем в 1 случае с использованием интракоронарного тромболизиса стрептазой. Летальный исход при данном типе осложнения имел место в 1 случае.
У 2 пациентов с диссекцией синуса Вальсальвы было выполнено стентирование коронарной артерии от устья, а еще 1 больной находился под динамическим контролем с назначением консервативной терапии
ввиду развития локального гемоперикарда. У 1 больного, несмотря на выполненное стентирование устья правой коронарной артерии, развился летальный исход. Летальный исход, таким образом, при этом виде осложнения имел место в 1 случае.
При миграции стента во всех 6 случаях у больных предпринималась попытка удаления стента, причем в 5 случаях она была успешной. В 4 случаях для удаления стента использовали ловушку, а в 2 случаях применялась методика двух проводников. В 1 случае после смещения стента в ОВ ЛКА, в результате разрыва баллона, попытка удаления при помощи методики двух проводников оказалась безуспешной. В данном случае через стент был проведен коронарный баллон и выполнена имплантация стента в ОВ ЛКА.
Отлом коронарного проводника является редким осложнением ЧКВ. В 1 случае фрагмент коронарного проводника был удален с помощью устройства для удаления инородных тел «Биотом», а во 2 случае произошла фрагментация коронарного проводника в с/3 ПКА на уровне дистального конца ранее имплантированного стента. Попытки удаления фрагмента коронарного проводника оказались безуспешными в связи с чем было выполнено стентирование с/3 ПКА стентом с антипролиферативным покрытием, и тем самым удалось восстановить беспрепятственный коронарный кровоток.
Лечение нарушений ритма сердца.
В лечении нарушений ритма сердца наиболее часто применялась электроимпульсная терапия в сочетании с медикаментозной терапией - в 86,9% (20) случаев, из них в 95,0% (19) случаев при ФЖ и в 5,0% (1) случаев - при желудочковой тахикардии. Выраженная брадикардия, потребовавшая временной электрокардиостимуляции, развилась в 13,0% (3) случаев. У 23,8% (5) пациентов нарушения ритма закончилась летальным исходом ввиду исходно тяжелого клинического состояния и
нестабильности гемодинамики, из них у 40% (2) имела место брадикардия, еще у 40% (2) - фибрилляция желудочков, и у 20% (1) больных - желудочковая тахикардия.
Лечение осложнений, связанных с местом доступа и гемостазом При развитии осложнений, связанных с местом доступа и гемостазом в 58,8% (10) случаев применялась консервативная терапия, которая включала в себя мануальную компрессию, гемотрансфузию при снижении уровня гемоглобина более чем на 30 г/л и гематокрита более чем на 15% от исходного уровня, а также симптоматическую и патогенетическую терапию. Хирургическое вмешательство потребовалось в 29,4% (5) случаев, а рентгеноэндоваскулярные методы лечения применялись в 11,8% (2) случаев. Летальность при развитии осложнений, связанных с местом доступа и гемостазом составила 5,9% (1).
Профилактика специфических осложнений чрескожных коронарных вмешательств. Методы профилактики острой (ОКА), которые использовались при проведении ЧКВ, приведены на рис. 2.
Рис 2.
Профилактика острой ОКА.
Дезагрегантная Антикоагулянтнтная Техника ТЛБАП/
терапия терапия стентирования
Аспирин 300 мг/сут гепарин 100 Ед/кг баллон/артерия 1,0-1,1
/ \ АВС>250 с АВС<250
1 I
Плавике Контроль •*— Гепарин 100 Ед/кг
300мг; через ЗОмин
600 мг (при экстренных ЧКВ)
блокаторы НЬ/Ша рецепторов тромбоцитов (по показаниям)
Основным методом профилактики развития перфорации коронарных артерий являлось тщательное соблюдение методики выполнения процедуры: реканализация, баллонная дилатация и стентирование выполнялось только при полной уверенности нахождения коронарного проводника в истинном просвете венечной артерии (в дисталыюй трети), при этом особое внимание уделялось правильному подбору размеров баллона и стента.
В целях предотвращения развития острого и подострого тромбоза стента при ЧКВ использовалось адекватное соотношение размеров баллона/стента к артерии (1.0 - 1.1.), при стентирование, использовалось достаточно высокое давление раздувания баллона, при этом всегда корригировалось недостаточное раскрытие стента путем применения короткого неподатливого баллона, раздуваемого под высоким давлением (до 18-28 атм.). Важную роль в профилактике подострого тромбоза стентов играет проведение двойной дезагрегантной терапии аспирином и клопидогрелем/тиклопидином после стентирования. Для предупревдения подострого/позднего тромбоза стента клопидогрель назначался как минимум на 2 месяца после имплантации «непокрытых» стентов и на 24 месяца - после имплантации стентов с лекарственным покрытием, а так же аспирин 100 мг в сутки пожизнено.
Для профилактики феномена «по-геИо\у» при вмешательствах на нативных коронарных артериях у пациентов с признаками тромба в просвете коронарной артерии использовали ингибиторы ПЬ/Ша гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов, а в ряде случаев при вмешательствах на венозных шунтах применяли устройства дистальной защиты.
Профилактика нарушений ритма сердца.
На сегодняшний день специальных методов профилактики нарушений ритма сердца, развивающиеся при ЧКВ, не существует.
Профилактика осложнений, связанных с местом доступа и гемостазом.
В целях предупреждения развития осложнений, связанных с местом доступа и гемостазом, особое внимание уделялось технике выполнения артериального доступа и обеспечения адекватного гемостаза с применением различных устройств (Регс1озе, 8гагс1озе). При возникновении препятствия проведению используемого инструментария (проводника, интродьюсера, катетера) все манипуляции проводили под рентген-контролем, соблюдая все меры предосторожности.
Профилактика осложнений, связанных с поражением других , органов и систем.
На основе проведенного исследования не представляется возможным выработать оптимальные методы профилактики и алгоритм лечебных действий при развитии осложнений, связанных с поражением других органов и систем ввиду недостаточного количества клинических наблюдений. Однако использование общих методов профилактики осложнений ЧКВ может способствовать снижению частоты вышеуказанных осложнений. Общими мерами профилактики вышеперечисленных осложнений, являлись: детальная предварительная оценка состояния пациента й точное определение показаний к проведению коронарного стентирования. тщательное соблюдение методики выполнения процедуры, динамическое наблюдение за пациентом до, во время и после выполнения процедуры. У больных, относящихся к группе высокого риска, перед выполнением ЧКВ всегда необходимо оценивать возможности альтернативных методов лечения, наличия кардиохирургической поддержки и возможности гемодинамической поддержки в ходе процедуры.
Выводы.
1. Осложнения ЧКВ систематизируются на 4 группы: а) специфические; б) осложнения связанные с нарушением ритма сердца; в)
связанные с местом доступа и гемостазом; г) связанные с поражением других органов и систем.
2. Чрескожные коронарные вмешательства являются эффективным и безопасным методом реваскуляризации миокарда: общая частота осложнений составляет 4,35%, из них: специфические осложнения - 3,0%, нарушения ритма сердца - 0,71%, осложнения, связанные с местом доступа и гемостазом - 0,52%, осложнения, связанные с поражением других органов и систем - 0,12%.
3. Частота госпитальной летальности при выполнении ЧКВ составляет 0,74%, основными причинами являются: специфические осложнения -0,53%, нарушения ритма сердца - 0,15%, осложнения, связанные с местом доступа и гемостазом - 0,03%, осложнения, связанные с поражением других органов и систем - 0,03%.
4. С увеличением количества выполняемых ЧКВ и накоплением опыта специалистов, а также с внедрением эффективных мер профилактики и лечения осложнений ЧКВ отмечается снижение общей частоты осложнений с 12,6% до 2,1%, а госпитальной летальности - с 4,5% до 0,15%.
Практические рекомендации.
1. Основными мерами профилактики осложнений при ЧКВ являются: детальная предварительная оценка состояния пациента и точное определение показаний к проведению ЧКВ, тщательное соблюдение методики выполнения процедуры, динамическое наблюдение за пациентом до, во время и после ее выполнения.
2. У больных, относящихся к группе высокого риска, перед выполнением ЧКВ следует оценить возможности альтернативных методов лечения, возможности гемодинамической и кардиохирургической поддержки в ходе процедуры.
3. Для предупреждения развития острой окклюзии коронарной артерии при ЧКВ следует тщательно соблюдать режим антикоагулянтной и дезагрегантной терапии: при плановых вмешательствах аспирин в дозе 300 мг и клопидогрель в дозе 75 мг в сутки не менее чем за 48 часов до стентирования, а при экстренных вмешательствах - аспирин в дозе 300 мг и клопидогрель в нагрузочной дозе 600 мг до или во время вмешательства; во время операции внутривенное или внутриартериалыюе ведение гепарина в дозе 100 Ед/кг массы тела или ингибиторов ПЬ/Ша рецепторов тромбоцитов при наличии у пациентов факторов риска развития тромбоза (возраст старше 70 лет, острый коронарный синдром, низкая фракция выброса ЛЖ, многососудистое поражение коронарного русла, кальципоз венечных артерий, наличие признаков тромба в просвете артерии).
4. При развитии острой или угрожающей окклюзии коронарной артерии необходимо стабилизировать клиническое состояние пациента, интракоронарно ввести нитроглицерин 100-200 мкг, начать инфузию ингибиторов ПЬ/Ша рецепторов тромбоцитов. При диаметре артерии более 2.0 мм необходимо выполнить ее стентирование, а при диаметре менее 1.8 мм следует восстановить просвет артерии путем баллонной дилатации. В случаях неэффективности ЧКВ следует рассмотреть вопрос об экстренной операции АКШ.
5. В целях профилактики развития острого и подострого тромбоза стснта при стентировании необходимо добиваться полного адекватного раскрытия стента, а в послеоперационном периоде тщательно соблюдать режим двойной дезагрегантной терапии - клопидогрель 75 мг ежедневно как минимум на 2 месяца после имплантации «непокрытых» стентов и на 24 месяца - после имплантации стентов с лекарственным покрытием, а также аспирин в дозировке 100 мг в сутки пожизненно.
6. В целях профилактики развития перфорации коронарных артерий, особенно у больных с окклюзиями венечных артерий, требуется
тщательное соблюдение методики выполнения процедуры: баллонная дилатация и стентирование должны выполняться только при полной уверенности нахождения коронарного проводника в истинном просвете дистального сегмента венечной артерии, с соблюдением правильного подбора размеров баллона и стента.
7. При перфорации коронарных артерий следует незамедлительно отменить инфузию гепарина, ингибиторов НЬ/Ша рецепторов тромбоцитов при их применении, обтурировать просвет артерии с помощью коронарного баллонна в течение 10-15 мин. При наличии тампонады сердца выполнить перикардиоцентез на фоне продолжения баллонной дилатации. При сохранения экстравазации необходимо имплантировать стент - графт, а при невозможности этого - провести экстренную операцию АКШ.
8. Для профилактики феномена «по-геЯоуу» при вмешательствах на нативных коронарных артериях у пациентов с признаками тромба в просвете коронарной артерии целесообразно использование ингибиторов НЬ/Ша гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов, а при вмешательствах на венозных шунтах в некоторых случаях целесообразно использовать устройства дистальной защиты.
9. При развитии диссекции коронарных артерий с ретроградным распространением ее на аорту необходимо в срочном порядке выполнить стентирование устья коронарной артерии для восстановления просвета сосуда и предупреждения распространения диссекции на восходящий отдел аорты, а при прогрессировании диссекции необходимо рассмотреть вопрос о хирургическом лечении.
10. Для предупреждения осложнений, связанных с местом доступа и гемостазом, следует уделять особое внимание технике выполнения артериального доступа и использовать устройства для гемостаза.
Список опубликованных работ по теме диссертации.
1. Алекян, Б.Г. Профилактика и лечение осложнений при выполнении коронарной ангиопластики у больных ишемической болезнью сердца /Алекян Б.Г., Стаферов A.B., Закарян Н.В., Фозилов Х.Г.// Бюллетень
НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы тринадцатого Всероссийского ежегодного съезда сердечно-сосудистых хирургов. -2007.-Том 8,-Стр. 193.
2. Алекян, Б.Г. Анализ ранних госпитальных осложнений у больных ИБС после выполнения коронарной ангиопластики /Алекян Б.Г., Стаферов A.B., Закарян Н.В., Фозилов Х.Г.// Бюллетень НЦ ССХ им. A.II. Бакулева РАМН. Материалы четырнадцатого Всероссийского ежегодного съезда сердечно-сосудистых хирургов - 2008.- Том 9,- Стр. 186.
3. Алекян, Б.Г. Анализ интра - и послеоперационных осложнений чрескожных коронарных вмешательств у больных различными формами ишемической болезни сердца /Алекян Б.Г., Фозилов Х.Г.// Хирургия Узбекистана «Вахидовские чтения - 2010» - 2010. -№3 - Стр. 42-43.
4. Бокерия, JI.A. Возможности рентгеноэндоваскулярных методов в лечении пациентов с острым коронарным синдромом при поражении «незащищенного» ствола левой коронарной артерии /Алекян Б.Г., Бузиашвили Ю.И., Голухова Е.З., и др.// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия - 2010. - №2. - Стр. 28-34
Фозилрв, Х.Г. Осложнения чрескожных коронарных вмешательств - классификация, предикторы развития и виды осложнений (обзор литературы) /Фозилов Х.Г., Алекян Б.Г.// Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва, сентябрь-октябрь, 2010г. - Том 11 -№5 - Стр 9-15.
6. Алекян, Б.Г.' Виды осложнений чрескожных коронарных вмешательств у больных ИБС / Алекян Б.Г., Стаферов A.B., Закарян Н.В., Фозилов Х.Г.// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия - 2010. - №6. -Стр. 27-34.
Подписано в печать:
12.10.2011
Заказ № 6044 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499)788-78-56 wvvw.autoreferat.ru
Оглавление диссертации Фозилов, Хуршид Гайратович :: 2011 :: Москва
Оглавление.
Оглавление.
Список сокращений.
Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Фозилов, Хуршид Гайратович, автореферат
Цель и задачи исследования. 8
Глава 1. Обзор литературы. 10
1.1 Классификация осложнений 12
1.2 Предикторы осложнений 13
1.3 Виды осложнений и меры их профилактики и лечения. 18
Глава 2. Материалы и методы. 46
2.1.Критерии включения и клиническая характеристика пациентов. 46
2.2. Лабораторные методы исследования. 51
2.3. Электрокардиографическое и эхокардиографическое исследование. 53
2.4. Методика проведения велоэргометрического исследования. 54
2.5. Методика стресс-эхокардиографического исследования. 55
2.6. Методика выполнения селективной коронарографии и левой, вентрикулографии, анализ данных коронарографии. 2.6.1. Методика выполнения селективной коронарографии и левой вентрикулографии. 2.6.2. Анализ данных коронарографии. 56 56 59
2.7. Методика определения «клинико-зависимой» артерии. 63
2.8. Методика выполнения и оценка результатов чрескожных коронарных вмешательств. 64
2.9. Дезагрегантная и антикоагулянтная терапия при чрескожных коронарных вмешательств. 70
Глава 3. 3.1. Анализ причин и видов осложнений, развивающихся при выполнении чрескожных коронарных вмешательств. 72
3.2. Примеры клинических наблюдений. 91
Глава 4 Методы профилактики и алгоритм лечебных мероприятий при развитии осложнений чрескожных коронарных вмешательств. 97
Обсуждение. 114
Заключение. 133
Выводы. 150
Практические рекомендации. 151 | Список литературы. 1 154
Список сокращений.
АД артериальное давление
АКШ аортокоронарное шунтирование
АВФ артериовенозная фистула
ВАБК внутриаортальная баллонная контрпульсация
ВГ вентрикулография
В ГА внутренняя грудная артерия
ВОК ветвь острого края
ВТК ветвь тупого края
ВЭКС временная электрокардиостимуляция вэм велоэргометрия дв диагональная ветвь змжв задняя межжелудочковая ветвь
ЗБВ заднебоковая ветвь
ИБС ишемическая болезнь сердца
КА коронарная ангиопластика ,
КГ коронарография
ЛЖ левый желудочек
ЛКА левая коронарная артерия
МЖП межжелудочковая перегородка
МФА мультифокальный атеросклероз
НРС нарушения ритма сердца ов огибающая ветвь
ОБА общая бедренная артерия
ОБВ общая бедренная вена
ОКА окклюзия коронарных артерий
ПКА правая коронарная артерия
ПМЖВ передняя межжелудочковая ветвь
ПТФЭ политетрафторэтилен
РКС рентгеноконтрастное средство
ССА симптом - связанная артерия стресс Эхо-КГ стресс - эхокардиография
ТИА транзиторная ишемическая атака
ТЛБАП транслюминальная баллонная ангиопластика
УЗДГ ультразвуковая допплерография 1
ФВ фракция выброса
ФЖ фибрилляция желудочков
ФК функциональный класс чкв чрескожные коронарные вмешательства чпэсс чреспищеводная электрическая стимуляция сердца чсс частота сердечных сокращений эв эндоваскулярные вмешательства эит электроимпульсная терапия
ЭКГ электрокардиография, электрокардиограмма
Эхо-КГ эхокардиография
Введение.
Рентгеноэндоваскулярная хирургия относится к новейшим разработкам клинической медицины. Она является логическим продолжением тех возможностей, которыми располагали кардиологи при выполнении катетеризации сердца и ангиокардиографии. Стремительный рост рентгеноэндоваскулярных вмешательств при врожденных пороках сердца, ишемической болезни сердца, стенозах периферических сосудов позволили улучшить результаты лечения больных самого разного профиля [6]. По сравненшо с открытыми операциями, выполняющимися при сердечно сосудистых заболеваниях, преимуществом рентгеноэндоваскулярных вмешательств, в частности чрескожных коронарных вмешательств, является малотравматичность операций, сокращение сроков госпитализации пациентов и низкая частота осложнений. Однако развитие интра и послеоперационных осложнений значительно снижают эффективность рентгеноэндоваскулярных вмешательств. На начальном этапе развития рентгеноэндоваскулярная хирургия характеризовалась достаточно высокой частотой осложнений. Но с усовершенствованием инструментов и устройств, применяющихся при выполнении рентгеноэндоваскулярных вмешательств', улучшением фармакологической поддержки, с использованием неионных контрастных растворов, с накоплением опыта специалистов частота осложнений при выполнении рентгеноэндоваскулярных вмешательств снизилось [8]. Однако, несмотря на снижение частоты осложнений за последние годы, развитие их, в интра - и послеоперационном периоде значительно снижают безопасность и эффективность чрескожных коронарных вмешательств, нередко требуют экстренного хирургического вмешательства, а порою становятся причиной летального исхода. Кроме того следует отметить, что развитие осложнений способствуют увеличению сроков госпитализации пациентов, вынуждают врачей применять, как дополнительные методы диагностики, так и дорогостоящие лекарственные препараты, устройства гемодинамической 6 поддержки, что в свою очередь увеличивают стоимость лечения.
Поэтому проблема профилактики и лечения осложнений ЧКВ вновь приобретает свою актуальность, и требует тщательного изучения.
Научная новизна.
Представленное исследование является результатом анализа опыта, накопленного отделением рентгенохирургических методов исследования- и лечения заболевания сердца и сосудов НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с 1999 по 2008 годы. С этой целью автором проанализированы осложнения у 131 пациента, которым выполнялась или предпринималась попытка коронарной ангиопластики.
Данная работа является первым исследованием, в котором проведен анализ осложнений чрескожных коронарных вмешательств, выработаны методы их профилактики и лечения.
Диссертационная работа Фозилова Х.Г., выполненная под руководством академика РАМН Л.А. Бокерии и член-корр. РАМН Б.Г. Алекяна, представляет собой законченный научно-исследовательский труд, и содержит решение актуальной научной задачи — выбор оптимальной тактики профилактики и лечения осложнений ЧКВ. Автором усовершенствованы методь1 профилактики и алгоритмы лечебных мероприятий, применяющихся при развитии осложнений ЧКВ, позволяющие улучшить результаты рентгеноэндоваскулярного лечения ИБС.
Практическая значимость.
Все научные положения, выводы и практические рекомендации; представленные в диссертации, четко аргументированы, строго обоснованы и
I . достоверны, так как получены на основании анализа клинического материала с применением современных и высокоинформативных методов обследования. Обоснованность большинства практических рекомендаций подтверждена результатами их использования в отделении рентгенохирургических методов исследования и лечения заболевания сердца и сосудов НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.
Методы профилактики и алгоритм лечебных мероприятий осложнений ЧКВ, выработанных в ходе проведенного исследования, позволяют рекомендовать их в клиническую практику лечебно-профилактических учреждений выполняющих чрескожные коронарные вмешательства у пациентов ИБС.
Цель исследования
Выявить наиболее частые причины осложнений чрескожных коронарных вмешательств и разработать методы их профилактики и лечения.
Задачи исследования
1. Изучить виды, особенности и частоту осложнений, возникающих при I выполнении ЧКВ у пациентов ИБС.
2. Систематизировать осложнения по группам с учетом вида осложнения I и их локализации.
3. Выявить наиболее частые причины летальности при проведении ЧКВ.
4. Определить влияние количества выполняемых! ЧКВ на частоту осложнений и летальности.
5. Оптимизировать методы профилактики и алгоритм лечебных I мероприятий осложнений ЧКВ.
ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. Чрескожные коронарные вмешательства являются достаточно безопасным методом реваскуляризации миокарда у больных ИБС.
2. С увеличением количества выполняемых ЧКВ отмечается снижение частоты развития осложнений и летальности.
3. Использование мер профилактики осложнений ЧКВ, а в случаях их развития и оптимальных алгоритмов лечебных мероприятий позволяют снизить частоту больших кардиальных осложнений (острого инфаркта миокарда, экстренной операции АКШ и летальности). 1
Считаю своим долгом выразить глубокую признательность коллективам отделений, в которых выполнялась данная научная работа за помощь и непосредственное участие в работе. Также выражаю искреннюю признательность и безграничную благодарность своим руководителям: директору НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, академику РАМН - Лео Антоновичу Бокерия и руководителю отделения рентгенохирургических методов исследования и лечения заболевания сердца и сосудов, член -корреспонденту РАМН - Баграту Гегамовичу Алекяну за возможность выполнить данную работу и оказание неоценимой помощи при написании работы.
Заключение диссертационного исследования на тему ""Осложнения чрескожных коронарных вмешательств, профилактика и их лечение"."
Выводы.
1. Осложнения ЧКВ систематизируются на 4 группы: специфические, осложнения связанные с нарушением ритма сердца, связанные с местом доступа и гемостазом, а также связанные с поражением других органов и систем.
2. Чрескожные коронарные вмешательства являются эффективным и безопасным методом реваскуляризации миокарда: общая частота осложнений составляет 4.35%, из них: специфические осложнения -3.0%, нарушения ритма сердца - 0.71%, осложнения, связанные с местом доступа и гемостазом - 0.52%, осложнения, связанные с поражением других органов и систем - 0.12%.
3. Частота госпитальной летальности при выполнении ЧКВ составляет 0.74%, основными причинами являются: специфические осложнения - 0.53%, нарушения ритма сердца - 0.15%, осложнения, связанные с местом доступа и гемостазом - 0.03%, осложнения, связанные с поражением других органов и систем - 0.03%.
4. С увеличением количества выполняемых ЧКВ, накоплением опыта специалистов, а также с внедрением эффективных мер профилактики и лечения осложнений ЧКВ, отмечается снижение общей частоты осложнений с 12.6% до 2.1%, а госпитальной летальности - с 4.5% до 0.15%.
Практические рекомендации.
1. Основными мерами профилактики осложнений при ЧКВ являются: детальная предварительная оценка состояния пациента и точное определение показаний к проведению ЧКВ, тщательное соблюдение методики выполнения процедуры, динамическое наблюдение за пациентом до, во время и после ее выполнения.
2. У больных, относящихся к группе высокого риска, перед выполнением ЧКВ следует оценить возможности альтернативных методов лечения, возможности гемодинамической и кардиохирургической поддержки в ходе процедуры.
3. Для- предупреждения развития острой окклюзии коронарной артерии при ЧКВ следует тщательно соблюдать режим антикоагулянтной и дезагрегантной терапии: при плановых вмешательствах аспирин в дозе 300 мг и клопидогрель в дозе 75 мг в сутки не менее чем за 48 часов до стентирования, а при экстренных вмешательствах - аспирин в дозе 300 мг и клопидогрель в нагрузочной дозе 600 мг до или во время вмешательства; во время операции внутривенное или внутриартериальное ведение гепарина в дозе 100 Ед/кг массы тела или ингибиторов ПЬ/Ша рецепторов тромбоцитов при наличии у пациентов факторов риска развития тромбоза (возраст старше 70 лет, острый коронарный синдром, низкая фракция выброса ЛЖ, многососудистое поражение коронарного русла, кальциноз венечных артерий, наличие признаков тромба в просвете артерии).
4. При развитии острой или угрожающей окклюзии коронарной артерии необходимо стабилизировать клиническое состояние пациента, интракоронарно ввести нитроглицерин 100-200 мкг, начать инфузию ингибиторов ПЬ/Ша рецепторов тромбоцитов. При диаметре артерии более 2.0 мм необходимо выполнить ее стентирование, а при диаметре менее 1.8 мм следует восстановить просвет артерии путем баллонной дилатации. В случаях неэффективности ЧКВ следует рассмотреть вопрос об экстренной операции АКШ.
5. В целях профилактики развития подострого тромбоза стента при стентировании необходимо добиваться полного адекватного раскрытия стента, а в послеоперационном периоде тщательно соблюдать режим двойной дезагрегантной терапии - клопидогрель 75 мг ежедневно как минимум на 2 месяца после имплантации «непокрытых» стентов и на 24 месяца - после имплантации стентов с лекарственным покрытием, а также аспирин в дозировке 100 мг в сутки пожизненно.
6. В целях профилактики развития перфорации коронарных артерий, особенно у больных с окклюзиями венечных артерий, требуется тщательное соблюдение методики выполнения процедуры: баллонная дилатация и стентирование должны выполняться только при полной уверенности нахождения коронарного проводника в истинном просвете дистального сегмента венечной артерии, с соблюдением правильного подбора размеров баллона и стента.
7. При перфорации коронарных артерий следует незамедлительно отменить инфузию гепарина, ингибиторов ПЬ/Ша рецепторов тромбоцитов, обтурировать просвет артерии с помощью коронарного баллонна в течение 10-15 мин. При наличии тампонады сердца выполнить перикардиоцентез на фоне продолжения баллонной дилатации. При сохранения экстравазации необходимо имплантировать стент - графт, а при невозможности этого — провести экстренную операцию АКШ.
8. Для профилактики феномена «по-гейолу» при вмешательствах на нативных коронарных артериях у пациентов с признаками тромба в просвете коронарной артерии целесообразно использование ингибиторов ПЬ/Ша гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов, а при вмешательствах на венозных шунтах в некоторых случаях целесообразно использовать устройства дистальной защиты.
9. При развитии диссекции коронарных артерий с ретроградным распространением ее на аорту необходимо в срочном порядке выполнить стентирование устья коронарной артерии для восстановления просвета сосуда и предупреждения распространения диссекции на восходящий отдел аорты, а при прогрессировании диссекции необходимо рассмотреть вопрос о хирургическом лечении.
10. Для предупреждения осложнений, связанных с местом доступа и гемостазом, следует уделять особое внимание технике выполнения артериального доступа и использовать ушивающие устройства для гемостаза.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Фозилов, Хуршид Гайратович
1. Аронов, Д.М., Функциональные пробы в кардиологии. /Д.М. Аронов //4.1. Кардиология. 1995г. т. 35. - №3 - С. 74-82.
2. Аронов, Д.М., Функциональные пробы в кардиологии. /Д.М. Аронов, В.П. Лупанов, Т.Г. Михеева.// 4.2. Кардиология. 1995. - №12 - С. 83-93.
3. Бабунашвили, А., Эндопротезирование (стентирование) венечных артерий сердца /А.Бабунашвили, В.А. Иванов, С.А. Бирюков.// М., издательство АСВ. 2001г. С. 579 - 634.
4. Бабунашвили, A.M., Коронарная ангиопластика / Бабунашвили A.M., Рабкин И.Х., Иванов В.А.// М., издательство АСВ. 1996 г. С. 188 -223.
5. Божьев, A.M., Стресс эхокардиография с добутамином в диагностике ишемии миокарда. /A.M. Божьев, В.П. Седов, М.Н. Алехин.// Кардиология. 1998. - №8. - С. 37-41.
6. Бокерия, Л.А., Эндоваскулярная и минимально инвазивная хирургия сердца и сосудов у детей. /Л.А. Бокерия, Б.Г. Алекян, В.П. Подзолков.// М.,1 издательство НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 1999 г. С. 7
7. Бокерия, Л.А., Рентгеноэндоваскулярная диагностика и лечение заболеваний сердца и сосудов в Российской Федерации — 2010 г. /Л.А. Бокерия, Б.Г. Алекян // М., издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2011 г.-С. 44-45.
8. Бокерия, Л.А., Сердечно-сосудистая хирургия — 2008. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. /Л.А. Бокерия, Р.Г. Гудкова // М., НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2009 г. С. 30 - 41.
9. Бузиашвили, Ю.И., Нагрузочные и функциональные пробы в кардиологии. /Ю.И. Бузиашвили, Н.М Бур дули, Э.У. Асымбекова с соавт.// Практическое руководство. М., Издательство НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2001г.-С. 56.
10. Козлов, К.Л., Ишемическая болезнь сердца. Клиническая физиология; Фармакотерапия; Хирургическое лечение /К.Л. Козлов, В.Ю. Шанин // Санкт- Петербург. Издательство НАУКА, ЭЛБИ-СПб. 2002 г. Глава 19. -С. 280-321
11. Ройтберг, Г.Е., Внутренние болезни: сердечно-сосудистая система. /Т.Е. Ройтберг, A.B. Струтынский // Москва. Издательство БИНОМ. 2003г. -Глава 5. — С. 346.
12. Титков, А.Ю., Особенности реваскуляризации миокарда у пациентов пожилого и старческого возраста с ишемической болезнь сердца. /А.Ю.Титков, К.Л. Козлов, Ю.С. Титков // Успехи геронтологии. СПб. 2003 г.-№7.-С. 80-83.
13. Чазов, Е.И., Руководство по кардиологии. /Е.И.Чазов// Москва. Издательство Медицина. 1982 г.- Том 2. С. 139-146.
14. Яковлев, В.Б., Диагностика и лечение нарушений ритма сердца /В.Б.Яковлев, А.С. Макаренко, К.И. Капитонов // Пособие для врачей. — Москва. Издательство БИНОМ. 2003 г. С 23-27.
15. Abbo, K.M., Features and outcome of no-reflow after percutaneous coronary intervention. /К.М. Abbo, M. Dooris, S. Glazier et al. // Am. J. Cardiol. 1995. -75.-P. 778-782.
16. Adelman, A.G., A comparison of directional atherectomy with balloon angioplasty for lesions of the left anterior descending coronary artery. / A.G. Adelman, E.A. Cohen, B.P. Kimball et al. // N. Engl. J. Med. 1993. 329. - P. 228-33.
17. Agrawal, S.K., Nonsurgical closure of femoral pseudoaneurysms complicating cardiac catheterization and percutaneous transluminal coronary angioplasty. / S.K. Agrawal, L. Pinheiro, G.S. Roubin et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1992. 20. -P. 610-5.
18. Albertal, M., Uncomplicated moderate coronary artery dissections after balloon angioplasty: good outcome without stenting. DEBATE II Study /М. Albertal, G. Van Langenhove, E. Regar et al. // Heart. 2001. 86(2). - P. 193-8.
19. Alfayoumi, F., The no-reflow phenomenon: epidemiology, pathophysiology, and therapeutic approach. /F. Alfayoumi, V. Srinivasan, M. Geller // Rev. Cardiovasc. Med. 2005. - 6(2) - P. 72-83.
20. Albers, G.W., Transient ischemic attack-proposal for a new definition. /G.W. Albers, L.R. Caplan, J.D. Easton et al. // N. Engl. J. Med. 2002. 347. - P. 1713-61.
21. Altin, R.S., Pseudoaneurysm and arteriovenous fistula after femoral arteiy catheterization: association with low femoral punctures. /R.S. Altin, S. Flicker, H.J. Naidech // A JR. Am. J. Roentgenol. 1989. 152. - P. 629-631.
22. Ambrose, J.A., Balloon Angioplasty vs Stent Study (BOSS): a prospective randomized trial. /J.A. Ambrose, S.K. Sharma, J.D. Marmur et al. // Circulation. 1997. 96 (suppl). - P. 1-592.
23. Amado, L.C., Reduction of "no-reflow" phenomenon by intra-aortic balloon counterpulsation in a randomized magnetic resonance imaging experimental study. /L.C. Amado, D.L. Kraitchman, B.L. Gerber et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2004. 43(7). - P. 1291-8
24. Annex, B.H., Transluminal extraction coronary atherectomy. /B.H. Annex, M.H. Jr. Sketch, R.S. Stack// Cardiol. Clin. 1994. 12. - P. 611-22.
25. Ako, J., Impending coronary perforation after cutting balloon angioplasty. /J.Ako, Y. Honda, P J. Fitzgerald // Heart. 2005. 91(1). - P. e8.
26. Arce-Gonzalez, J.M., Complications associated with the guide wire inpercutaneous transluminal coronary angioplasty. /J.M. Arce-Gonzalez, L. Schwartz, L. Ganassin et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1987. 10(1) - P. 218-21.
27. Baim, D.S., Characteristics and predictors of stent thrombosis from the stent anticoagulation regimen study (STARS). / D.S. Baim, D.E. Cutlip, Y. Zhang et al. // Circulation. 1997. 96 (suppl). - P. 1- 653.
28. Baim, D.S., Acute results of the randomized phase of the balloon versus optimal atherectomy trial (BOAT). /D.S. Baim, R.E. Kuntz, S.K. Sharma et al. // Circulation. 1995. 92(Suppl I). - P. 1-544.
29. Bates, E.R., Ischemic complications after percutaneous transluminal coronary angioplasty. / E.R. Bates // Am. J. Med. 2000 Mar. 108(4). - P. 309-16
30. Bates, E.R., Reperfusion therapy in inferior myocardial infarction. / E.R. Bates // J. Am. Coll. Cardiol. 1988 Dec.- 12(6 Suppl A).- P. 44A-51A
31. Bendszus, M., Silent embolism in diagnostic cerebral angiography and neurointerventional procedures: a prospective study. /M. Bendszus, M. Koltzenburg, R. Burger et al. // Lancet. 1999. 354 - P. 1594-1597.
32. Bittl, J.A., Advances in Coronary Angioplasty. /J.A. Bittl // New Engl. J. Med. -1996.-335 (17). — P.1290-1302.
33. Block, P., Manpower in cardiology in Europe. Eur. /P. Block, M.C. Petch, J.P. Letouzey//Heart J. 2000. 21(14). - P. 1135-1140.
34. Block, P., Identification of variables needed to risk adjibt outcome of coronary interventions evidence based guidelines for efficient data collection. /P. Block, E. Peterson, R. Krone, et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1998. 2. - P. 275-82.
35. Bogart, D.B., Femoral artery catheterization complications: a study of 503 consecutive patients. /D.B. Bogart, M.A. Bogart, J.T. Miller et al. // Cathet. Cardiovasc. Diagn. 1995. 34. - P. 8-13.
36. Braunwald E., Coronary artery patency in patients with myocardial infarction. J. /E. Braunwald//Am.Coll.Cardiol. 1990. 16.-P.1550-1552
37. Briguori, C., Emergency polytetrafluoroethylene-covered stent implantation to treat coronary ruptures. /C. Briguori, T. Nishida, A. Anzuini // Circulation. — 2000. 102(25). - P. 3028-31.
38. Brilakis, E.S., Incidence, retrieval methods, and outcomes of stent loss during percutaneous coronary intervention: a large single-center experience. /E.S. Brilakis, P.J. Best, A.A. Elesber et al. // Catheter Cardiovasc. Interv. 2005.66(3).-P. 333-40.
39. Briguori, C., Contrast-induced nephropathy: pharmacological prophylaxis. /C. Briguori., G. Marenzi // Kidney Int. Suppl. 2006. 100. - P. S30-8.
40. Briguori, C., Renal Insufficiency Following Contrast Media Administration Trial (REMEDIAL): a randomized comparison of 3 preventive strategies. /C Briguori., F. Airoldi, D. DAndrea et al. // Circulation. 2007. 115(10). - P. 1211-7.
41. Brodie, R.R., Six-month clinical and angiographic follow-up after direct angioplasty for acute myocardial infarction: final results from the primary angioplasty registry. /R.R. Brodie, C.L. Grines, R. Ivanhoe et al. // Circulation.1994.- 90. -P.l56-62.
42. Chauhan, A., Reduced anticoagulation with antiplatelet therapy alone is safe and effective after "bail-out" stenting for Failed angioplasty. /A. Chauhan, M. Zubaid, C.E Buller et al. // J. Invas. Cardiol. 1997. 9. - P. 398-406
43. Chai, H.T., Utilization of a double-wire technique to treat long extended spiral dissection of the right coronary artery. Evaluation of incidence and mechanisms. /H.T. Chai, C.H. Yang, C.J. Wu et al. // Int. Heart J. 2005. 46(1). - P. 35-44.
44. Claeys, M.J., Effect of intracoronary adenosine infusion during coronaryiintervention on myocardial reperfusion injury in patients with acute myocardial infarction /M.J. Claeys, J. Bosmans, M. De Ceuninck, et al. // Am. J. Cardiol. 2004.-94.-P. 9-13.
45. Cochran, S.T., Anaphylactoid reactions to radiocontrast media. / Cochran S.T. // Curr. Allergy Asthma Rep. 2005 Jan. 5(1). - P. 28-31
46. Colombo, A., Intracoronary stenting without anticoagulation accomplished with intravascular ultrasound guidance. /A. Colombo, P. Hall, S. Nakamura et al. // Circulation. 1995.-91.-P. 1676-88.
47. Cordero, H., Intracoronary autologous blood to seal a coronary perforation. /H. Cordero, N. Gupta, P.L. Underwood et al. // Herz. 2001. 26(2). - P. 157 - 60.
48. Craver, J.M., Emergency coronary artery bypass surgery for failed percutaneous coronary angioplasty; a 10-year experience. /J.M. Craver , W.S. Weintraub, E.L. Jones et al. // Jr. Ann. Surg. 1992. 215. - P. 425-33.
49. Detre, K. M. Percutaneous transluminal coronary angioplasty in 1985-1986 and1977-1981: the National Heart, Lung, and Blood Institute Registry. /K. M. Detre, R. Holubkov, S. Kelsey et al. // N. Engl. J. Med. 1988. 318. - P. 26570.
50. De Feyter, P.J, Emergency stenting for refractory acute coronary occlusion during coronary angioplasty. / P.J. De Feyter, I.K. de Scheerder, M. van den Brand et al. // Am. J. Cardiol. 1990. 66. - P.l 147 - 50.
51. De Feyter, P.J., Incidence, predictors and management of acute coronary occlusion after coronary angioplasty. /P.J. De Feyter, P.T. de Jaegere, P.W. Serruys. //Am. Fleart J. 1994. 127. - P. 643-51.
52. Dunning, D.W., Iatrogenic Coronary Artery Dissection Extending Into and Involving the Aortic Root. /D.W. Dunning, J. Kahn, E.T. Hawkins et al. // Am. J. Cardiol. 2000. 86(suppl 8A).' - P. 80i.
53. Fischell, T.A., Reversal of "no reflow" during vein graft stenting using high velocity boluses of intracoronary adenosine. /T.A. Fischell, A.J. Carter, M.T. Foster et al. // Cathet. Cardiovasc. Diagn. 1998. 45 - P. 360-365.
54. De Jaegere, P.P., Wiktor stent implantation in patient with restenosis following ballon angioplasty of native coronary artery. /P.P. De Jaegere, P.W. Serruys, M. Bertrand et al. // Am. J. Cardiol. 1992. 69. - P. 598-602.
55. De Jaegere, P.P., Long-term clinical outcome after stent implantation in saphenous vein grafts. /De Jaegere PP, van Domburg R, de Feyter PJ et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1996. 28. - P. 89-96 i
56. De Lemos, J.A., Abciximab improves both epicardial flow and myocardial reperfusion in ST-elevation myocardial infarction. Observations from the TIMI 14 trial. /J.A. De Lemos, E.M. Antman, C.M. Gibson et al // Circulation. 2000 -101.-P. 239-243.
57. Demir, I., Treatment of no-reflow phenomenon with verapamil after primary stent deployment during myocardial infarction. /1. Demir, H. Yilmaz, C. Ermis et al. // Jpn. Heart J. 2002. 43. - P. 573-580.
58. De Wood, M.A., Prevalence of total coronary occlusion during the early hours of transmural myocardial infarction. /M.A. De Wood, J. Spores, R. Notske, et al. //N.Engl. J.Med. 1980.-303.-P.897-902 ,
59. Dillon, W.C., Refractory no-reflow successfully treated with local infusion of' high-dose adenosine and verapamil a case report /W.C. Dillon, D. Hadian and M.E. Ritchie //Angiology. 2001. - 52. - P. 137-141.
60. Dittel, M., Incidence and management of acute left main coronary artery dissection as a complication of acute transluminal coronary angioplasty. /M. Dittel, H. Prachar, R. Spiel et al. // Z. Kardiol. 1996. 85(9) - P. 635-9.
61. Dotter, C.T., Transluminal treatment of arteriosclerotic obstruction. /C.T. Dotter, M.P. Judkins // Circulation. 1964. 30. - P. 654-670.
62. Dotter, C.T., Transluminally-placed coilspring endarterial tube grafts: long termpatency in canine popliteal artery. /C.T. Dotter // Invest. Radiol. 1969. 4. - P. 329-332. '
63. Douglas, J.S., Randomized trial of coronary stent and ballon angioplasty in treatment of saphenous vein graft stenosis. /J.S. Douglas, M.P. Savage, S.R. Bailey et al // J.Am.Coll. Cardiol. 1996. 27 (suppl. A). - P. 178A.
64. Drachman, D.E., Neointimal thickening after stent delivery of paclitaxel: change in composition and arrest of growth over six months. /D.E. Drachman, E.R. Edelman, P. Seifert et al. // J.Am. Coll.Cardiol. 2000. 36. - P. 2325-32
65. Eeckhout, E., Complications and follow-up after intracoronary stenting: critical analysis of a 6 year single-center experience. /E. Eeckhout, J.J. Goy, P. Vogt et al. // Am. Heart J. 1994. - 127. - P. 262 - 72.
66. Eeckhout, E., The coronary no-reflow phenomenon: a review of mechanisms and therapies. / E. Eeckhout and M.J. Kern // Eur. Heart J. 2001 May. 22(9) -P. 729-739.
67. Eggebrecht, H., Acute and long-term outcome after coronary artery perforation during percutaneous coronary interventions. /H. Eggebrecht, A. Ritzel, C. von Birgelen, A. Schermund et al. // Z. Kardiol. 2004. 93(10) - P. 791-8.
68. Ellis, S.G., In-hospital cardiac mortality after acute closure after coronary angioplasty: analysis of risk factors from 8,207 procedures. /S.G. Ellis, G.S. Roubin, S.B. King et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1988. 11. - P. 211-6.
69. Ellis, S.G., Increased coronary perforation in the new device era. Incidence, classification, management, and outcome. / S.G. Ellis, S. Ajluni, A.Z. Arnold et al. // Circulation. 1994. 90(6). - P. 2725-30.
70. Ellis, S.G., Restenosis after placement of Palmaz Schatz stents in native coronary arteries: initial results of a multicenter experience. /Ellis, S.G., Savage M., Fischman D. et al // Circulation. 1992. - 86. - P. 1836-1844
71. Ellis, S.G. A highly significant 40% reduction in ischemic complications oftpercutaneous coronary intervention in 1995: Beginning a new era? /Ellis S.G., Whitlow P.L., Guetta V. et al. // J.Amer.Coll.Cardiol. 1996. - Vol.27. - P. 253 A.
72. Elliott, J.M., One-year follow-up in the Coronary Angioplasty Versus Excisional Atherectomy Trial (CAVEAT-I). /J.M. Elliott, L.G. Berdan, D.R. Holmes et al. // Circulation. 1995. 91. - P. 2158 - 66.
73. Edgerton, J.R., Obliteration of femoral artery pseudoaneurysm by thrombin injection. / J.R. Edgerton, D.O. Moore , D. Nichols et al. // Ann. Thorac. Surg. 2002. -74(4).-P. S1413-5.
74. Estella, P., Excimer laser assisted coronary angioplasty for lesions containing thrombus. /P. Estella, T.J. Ryan, J.S. Landzberg // J. Am. Coll. Cardiol. 1993. -21.-P. 1550-6.i
75. Feld, R., Treatment of iatrogenic femoral artery injuries with ultrasound-guided compression. /R. Feld, G.M. Patton, R.A. Carabasi et al. // J. Vase. Surg. 1992. -16. — P.832-40.
76. Fellmeth, B.D., Postangiographic femoral artery injuries: nonsurgical repairwith US guided compression. /B.D. Fellmeth, A.C. Roberts, J.J. Bookstein et al. //Radiology. 1991. 178. - P. 671-675.
77. Fischell, T.A., Reversal of "no reflow" during vein graft stenting using high velocity boluses of intracoronary adenosine./T.A. Fischell, A.J. Carter, M.T. Foster, et al. // Cathet. Cardiovasc. Diagn. 1998. 45 - P. 360 - 365.
78. Fox, K.A., Randomized Intervention Trial of unstable Angina Investigators. Interventional vs conservative strategy in acute coronary syndromes. /K.A. Fox, P.A. Poole-Wilson, R.A. Henderson et al. // Lancet. 2002. 360. - P. 743-751
79. Fox, K.A., The ENACT study: a pan-European survey of acute coronary syndromes. European Network for Acute Coronary Treatment. /K.A. Fox, D.V. Cokkinos, J. Deckers et al. // Eur. Heart J. 2000. 21(17) - P. 1440-9
80. Fuchs, S., Stroke complicating percutaneous coronary interventions: incidence, predictors, and prognostic implications. /S. Fuchs, E. Stabile, T.D. Kinnaird et al. // Circulation. 2002. 106. - P. 86-91.
81. Fugit, M.D., Effects of intracoronary nicardipine, diltiazem and verapamil on coronary blood flow. /M.D. Fugit, B.J. Rubal and D.J. Donovan // J. Invasive Cardiol. 2000. 12. - P. 80-85.
82. Giri, S., Synergy between intracoronary stenting and abciximab in improvingangiographic and clinical outcomes of primary angioplasty in acute myocardial infarction. /S. Giri, J.F. Mitchel, J.A. Hirst et al. // Am. J. Cardiol. 2000. 86. -P. 269-274.
83. Glaser, R.L., Arteriovenous fistulas after cardiac catheterization. /R.L. Glaser, D. McKellar, K.S. Scher//Arch. Surg. 1989. 124. - P. 1313-1315.
84. Grier, D., Percutaneous femoral artery puncture: Practice and anatomy. /D. Grier, G. Hartnell // Br. J. Radiol. 1990. 63. - P. 602-604.
85. Grube, E., TAXUS I: six- and twelvemonth results from a randomized, doubleblind trial on slow-release paclitaxel-eluting stent for de novo coronary lesions. IE. Grube, S. Silber, K. Hauptmann et al. // Circulation. 2003. 107. - P. 38^12.
86. Guez, A.R., Optimal Coronary Balloon Angioplasty With Provisional Stenting Versus Primary Stent (OCBAS) Immediate and Long-Term Follow-up Results. /A.R. Guez, F. Ayala, V. Bernardi et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1998. 32. -P.1351-7.
87. Hahnel, S., Clinically silent cerebral embolisms after cerebral catheter angiography. /S. Hahnel, J. Bender, O. Jansen et al. // Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr 2001. 173. - P. 300-305.
88. Haude, M., Subacute thrombotic complications after intracoronary implantation of Palmaz-Schatz stents. /M. Haude, R. Erbel, H. Issa et al. // Am. Heart J. 1993. -126.-P. 15-22.
89. Haude, M., Quantitative analysis of elastic recoil after balloon angioplasty and after intracoronary implantation of balloon-expandable Palmaz-Schatz stents. /M. Haude, R. Erbel, H. Issa et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1993. 21 - P. 26-34.
90. Herrmann, H.C., Emergent use of balloon-expandable coronary-artery stenting for failed percutaneous transluminal angioplasty. /H.C. Herrmann, M. Buchbinder, M.W. Clemen et al. // Circulation. 1992. 86. - P. 812-19.
91. Herrmann, H.C., Facilitation of early percutaneous coronary intervention after reteplase with or without abciximab in acute myocardial infarction: results from the SPEED (GUSTO-4 Pilot) Trial. /H.C. Herrmann, D.J. Moliterno, E.M.
92. Ohman et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2000. 36. - P. 1489-1496.
93. Holmes, D.R. Jr., Randomized trials of directional atherectomy: implications for clinical practice and future investigation. /D.R. Jr. Holmes, E.J. Topol, A.G. Adelman et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1994. 24. - P. 431 - 9.
94. Holmes, D.R. Jr., Coronary perforation after excimer laser coronary angioplasty; the Excimer Laser Coronary Angioplasty Registry experience. /Holmes D.R. Jr., Reeder G.S., Ghazzal Z. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1994. -23. — P.330 5.
95. Holmes, D.R. Jr, Interventional cardiology and intracoronary stents a changing practice: approved vs. nonapproved indications. /D.R. Jr. Holmes, M.R. Bell, P.B. Berger et al. // Cathet. Cardiovasc. Diagn. 1997. 40. - P. 133- 8.
96. Huang, Z., Evaluation of the PercuSurge Guardwire Plus Temporary Occlusion and Aspiration System during primary angioplasty in acute myocardial infarction. /Z. Huang, O. Katoh, S. Nakamura et al. // Catheter. Cardiovasc. Interv. 2003. -60. P. 443-451.
97. Hung, M.J., Irreversible myocardial damage after coronary air embolism a case report. /M.J. Hung, L.T. Kuo, C.H. Wang et al. // Angiology. 2002. — 53(2).-P. 213-6.
98. H9.Inoue, T., Air embolism in the right coronary artery occurring during the left coronary angioplasty using the guiding catheter with a side hole. /T. Inoue, I. Yaguchi, K. Mizoguchi et al. // Catheter. Cardiovasc. Interv. 2000. 49(3). - P. 331-4.
99. Janin, Y., Air embolism in the right coronary artery occurring during the left coronary angioplasty using the guiding catheter with a side hole. /Y. Janin// Catheter. Cardiovasc. Interv. 2000. 50(4). - P. 510-1.
100. Jassal D.S., Multifocal brain MRI hypointensities secondary to cardiaccatheterization. /D.S. Jassal, M.D. Fast, G. McGinn // Neurology. 2000. 54. -P. 2023-2024.
101. Johnson, L. W., Peripheral vascular complications of coronary angioplasty by the femoral and brachial techniques. /L.W. Johnson., P. Esente, A. Giambarlolomei et al. // Cathet. Cardiovasc. Diagn. 1994. 31. - P. 165-72.
102. Kaplan, B.M., Treatment of no-reflow in degenerated saphenous vein graft interventions: comparison of intracoronary verapamil and nitroglycerin. /B.M. Kaplan, K.H. Benzuly, J.W. Kinn et al. // Cathet. Cardiovasc. Diagn. 1996. 39. -P.113-118.
103. Keane, D., GRACE Gianturco-Roubin stent Acute Closure Evaluation: substrate, challenges and design of a randomized trial of bailout management. ID. Keane, G. Roubin, J. Marco et al. // J. Interven. Cardiol. 1994. - 7. - P. 33339.
104. Keeley, E.C., Scraping of aortic debris by coronary guiding catheters: a prospective evaluation of 1,000 cases. /E.C. Keeley, and C.L. Grines // J. Am. Coll. Cardiol. 1998. -32(7). P. 1861-5.
105. Kelm, M., Incidence and clinical outcome of iatrogenic femoral arteriovenous fistulas: implications for risk stratification and treatment. /M. Kelm, S.M.169t
106. Perings, T.Jax, et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2002. 40. - P.291-297.
107. Kent, K.C., A prospective study of the clinical outcome of femoral pseudoaneurysms and arteriovenous fistulas induced by arterial puncture. /K.C. Kent, C.R. McArdle, B. Kennedy // J. Vase. Surg. 1993. 17. - P. 125-131.
108. Khoury, M., Influence of arterial access site and interventional procedures on vascular complications after cardiac catheterizations. /M. Khoury, S. Batra, R. Berg et al. // Am. J. Surg. 1992. 164. - P. 205-9.
109. Kent, K.C., Retroperitoneal hematoma after cardiac catheterization: prevalence, risk factors, and optimal management. /K. C. Kent., M. Moscucci, K.A. Mansour et al. // J. Vase. Surg. 1994. 20. - P. 905-13.i
110. Kim, J.Y., Percutaneous coronary stenting in guide-induced aortocoronary dissection: angiographic and CT findings. /J.Y. Kim, J. Yoon, H.S. Jung et al. // Int. J. Cardiovasc. Imaging. 2005. 21(4). - P. 375-8.
111. Kimmel, S.E., The relationship between coronary angioplasty procedure volume and major complications. /S.E. Kimmel, J.A. Berlin, W.K. Laskey // JAMA. 1995.-274.-P.l 137-1142.
112. Kiemeneij, F., Emergency coronary stenting with the Palmaz-Schatz stent for failed transluminal coronary angioplasty: results of a learning phase. /F. Kiemeneij, G.J. Laarman, R. van der Wieken et al. // Am. Heart J. 1993. — 126. -P. 23-31.
113. Klein, L.W., Society of cardiac angiography and interventions: suggested management of the no-reflow phenomenon in the cardiac catheterizationlaboratory. /Klein L.W., Kern M .J., Berger P. et al. // Cathet. Cardiovasc. Interv.2003.-60(2)-P. 194-201.
114. Kondo, H., Effects of percutaneous coronary arterial thrombectomy during acute myocardial infarction on left ventricular remodeling. /H. Kondo, T. Suzuk, T. Fukutomi et al. // Am. J. Cardiol. 2004. 93(5). - P. 527-31.
115. Klein, L.W., Coronary artery perforation during interventional procedures. /Klein L.W. // Cathet. Cardiovasc. Interv. 2006. 68 (5) - P. 713-7.
116. Kresowik, T.F., A prospective study of the incidence and natural history of femoral vascular complications after percutaneous transluminal coronary angioplasty. /T.F. Kresowik, M.D. Koury, B. V. Miller et al. // J. Vase. Surg. 1991. -13. -P.328-36.
117. Laubenthal, F., Sirolimus-Eluting Stent Cypher in Patients with Acute Coronary Syndrome. /F. Laubenthal, E. Krankenhaus, F. Weber // Am. J. Cardiol. 2004. -94(suppl 6A)-P.236E.
118. Leker, R.R., Abundance of left hemispheric embolic strokes complicating coronary angiography and PTCA. /R.R. Leker, A. Pollak, O. Abramsky et al. //
119. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 1999. — 66 -P.l 16-117. !i
120. Levine, G.N., Management of patients undergoing percutaneous coronary revascularization. /G.N. Levine, M.J. Kern, P.B. Berger et al. // Ann. Intern. Med. 2003.-139(2)-P. 123-36.
121. Lim, S.Y., Effect of combined intracoronary adenosine and nicorandil on no-reflow phenomenon during percutaneous coronary intervention. /S.Y. Lim, E.H.
122. Bae, M.H. Jeong et al. // Jpn. Circ. J. 2004. 68. - P.928-932.
123. Lincoff, A.M., Abrupt vessel closure complicating coronary angioplasty: clinical, angiographic and therapeutic profile./A.M. Lincoff, J.J. Popma, S.G. Ellis, J.A. Hacker, E.J. Topol // J. Am. Coll. Cardiol. 1992 19. - P. 926-35.
124. Litvack, F., Percutaneous excimer laser coronary angioplasty: results in the first consecutive 3,000 patients. The ELCA Investigators. /F. Litvack, N. Eigler, J. Margolis et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1994. 23. - P.323-9.
125. Lumsden, A.B., A prospective evaluation of surgically treated groin complications following percutaneous cardiac procedures. /A.B. Lumsden, J.M. Miller, A.S. Kosinski et al. // Am. Surg. 1994. 60. - P. 132-7. I
126. Mak, K-H., Subacute stent thrombosis; evolving issues and current concepts. /K-H. Mak, G. Belli, S.G. Ellis et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1996 27. - P. 494503.
127. Marco, J., Seven years of coronary stenting: evolution of therapeutics,techniques and results. Frontiers in interventional cardiology. /J. Marco, J. Fajadet, R. Beyar et al. // London. Martin Dunitz. 1997. P. 83-94
128. Marzilli, M., Beneficial effects of intracoronary adenosine as an adjunct to primary angioplasty in acute myocardial infarction. /M. Marzilli, E. Orsini, P. Marraccini et al. Circulation. 2000. 101. - P.2154-2159.
129. Merten, G.J., Prevention of contrast-induced nephropathy with sodium bicarbonate: a randomized controlled trial. /G.J. Merten, W.P. Burgess, L.V. Gray et al. // JAMA. 2004. 291(19). - P. 2328-34.
130. Mooney, M.J., Duplex guided compression of iatrogenic femoral pseudoaneurysms. /M.J. Mooney, D.F. Tollefson, C.A. Andersen et al. // J. Am. Coll. Surg. 1995.- 181.-P.155-159.
131. Movahed, M.R., Reversible severe ischemic mitral regurgitation and cardiogenic shock as a complication of percutaneous coronary intervention. /M.R. Movahed, H. Balian, P. Moraghebi // J. Invasive Cardiol. 2005. 17 - P. 104-107.
132. Muller, D.W., Peripheral vascular complications after conventional and complex percutaneous coronary interventional procedures. /D.W. Muller, K.J. Shamir, S.G. Ellis // Am. J. Cardiol. 1992. 69. - P. 63-8.
133. Namasivayam, S., Adverse reactions to intravenous iodinated contrast media: a primer for radiologists. /S. Namasivayam, M.K. Kalra, W. E. Torres et al. // Emerg. Radiol. 2006 Jul. 12 (5). -P: 210-5.
134. Napodano, M., Impact of Myocardial Blush Grade on Left Ventricular after Direct Percutaneous Coronary Intervention for Acute Myocardial Infarction. /M. Napodano, A. Ramondo, M. Tarantini // Am. J. Cardiol. 2004. 94 (suppl 6A). -P. 18E.
135. Nath, F.C., Thrombosis of a flexible coil coronary stent: frequency, predictors and clinical outcome. /F.C. Nath, D.W.Muller, S.G. Ellis et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1993.-21 -P. 622-27.
136. J:A. Rodriguez, M. Vranic et al: // J. Vase. Surg. 2002. 36 (4). - P. 779-82l68.0moigui, N.A., Peripheral vascular complications in the Coronary Angioplasty Versus Excisional Atherectomy Trial (CAVEAT-I). /N.A. Omoigui, R.M.
137. Ovroutski, S., A rare complication of laparoscopic surgery: iatrogenic arteriovenous fistula with high-output cardiac failure. /S. Ovroutski, P. Ewert, J. Schubel // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 2001. 11 - P. 334-337.
138. Paganelli, F., Loading dose of ticlopidine: a simplified approach to intracoronary stent management. /F. Paganelli, M.C. Alessi, R. Gelisse et al. // Eur. Heart J. 1999. 20 (suppl I). - P. 532.
139. Palmaz, J.C., Expandable intraluminal: graft: a preliminary study. /J.C. Palmaz, R.R. Sibbit, S.R. Reuter et al. // Radiology 1985. 156.- P. 73-77.
140. Palmaz, J.C., Expandable intraluminal vascular graft: a feasibility study. /J.C. Palmaz, R.R. Sibbit, F.O. Tio et al. // Surgery 1986. 99. - P. 199-205.
141. Pascotto, M., Conservative therapeutic approach in a case of coronary dissection extending into the aortic root complicating coronary angioplasty. /M. Pascotto, S. Severino, P. Caso et al. // J. Am. Soc. Echocardiogr. 2005. — 18 (5). -P.481-2.
142. Pasceri, V., Effects of the nitric oxide donor nitroprusside on no-reflow phenomenon during coronary interventions for acute myocardial,infarction. /V.
143. Pasceri, C. Pristipino, F. Pelliccia et al. // Am. J. Cardiol. 2005. 95 (11). - Pi1358-61.
144. Patterson, M.S., Coronary air embolism treated with aspiration catheter. /M.S.i
145. Patterson and F.Kiemeneij // Heart. 2005. 91 (5) - P.e36.
146. Patel, T., Broken guidewire fragment: a simplified retrieval technique. /T. Patel, S. Shah, R. Pandya et al. // Catheter. Cardiovasc. Interv. 2000. 51(4) - P. 483-6.
147. Paulson, E.K., Ultrasonographically guided manual compression of femoral artery injuries. /E.K. Paulson, M.A. Kliewer, B.S. Hertzberg et al. // J. Ultrasound Med. 1995. 14. - P. 653-659.
148. Perings, S.M., A prospective study on incidence and risk factors of arteriovenous fistulae following transfemoral cardiac catheterization. /S.M. Perings, M.Kelm, T.Jax et al. // Int. J. Cardiol. 2003. 88. - P. 223-228.
149. Pomerantz, R.M., Acute and long-term outcome of narrowed saphenous vein grafts treated by endoluminal stenting and directional atherectomy. /R.M. Pomerantz, RE. Kuntz, J. Carrozza et al. // Am. J. Cardiol. 1992. 70. - P. 16167. '
150. Popma, J J., Vascular complications after balloon and new device angioplasty. /J.J. Popma, L.F. Satler, A.D. Pichard et al. // Circulation. 1993. 88. - P. 1569-78.
151. Piper, W.D.,Predicting vascular complications in percutaneous coronary interventions. /Piper, W.D., Malenka D.J., Ryan T.J. et al. // Am. Heart J. 2003. 145(6).- P. 1022-9.
152. Piana, R., Incidence and treatment of «no-reflow» after percutaneous coronary intervention. /R. Piana, G. Paik, M. Moscucci et al. // Circulation. 1994. 89.1. P. 2514-8.
153. Preisack, M.B., Acute closure during coronary excimer laser angioplasty and conventional balloon dilatation: a comparison of management outcome and prediction. /M.B. Preisack, A. Athanasiadis, W. Yoelker // Eur. Heart J. 1993. -14.-P. 195-204.
154. Preiss, Jp., Serial antiplatelet effects of combined treatment with ticlopidine and aspirine after stent implantation. /Jp. Preiss, T. Lecompte, Y. Alnot et al. // Circulation 1996. 94 (suppl I). - P. 1-685.
155. Puel, J., Endoprotheses coronariennes auto-expansives dans Ie prevention des restenoses apres angioplastie transluminale. /J. Puel, F. Joffre, H. Rousseau // Arch. Mai. Coeur. 1987. 8.-P.1311-12.
156. Reifart, N., Strecker stent as a bailout device following percutaneousitransluminal coronary angioplasty. /N. Reifart, A. Langer, H. Stroger et al. // J. Interven. Cardiol. 1992. 5. - P. 79-83.
157. Reisman, M., Rotational ablation. The Rotoblator catheter. /M. Reisman, M. Buchbinder // Cardiol. Clin. 1994. 12. - P. 595-610.
158. Resnic, F.S., No-reflow is an independent predictor of death and myocardial infarction after percutaneous coronary intervention. //F.S. Resnic, M. Wainstein, M.K. Lee // Am. Heart J. 2003. 145. - P. 42-46.
159. Rosales, O.R., Cardiovascular drugs: adenosine role in coronary syndromes arid percutaneous coronary interventions. /O.R. Rosales, B. Eades, A.R. Assali // Catheter Cardiovasc. Interv. 2004. 62(3). - P. 358-63.
160. Roubin, G.S., Intracoronary stenting for acute and. threatened closure complicating percutaneous transluminal coronary angioplasty. /G.S. Roubin, A.D. Cannon, S.K. Agrawal et al. // Circulation. 1992. 85. - P. 916-927.
161. Rogers, J.H., Coronary artery dissection and perforation complicating percutaneous coronary intervention. / J.H. Rogers, and J.M. Lasala // J. Invasive Cardiol. 2004. 16 (9). - P.493-9.
162. Rupprecht, H.J., Comparison of antiplatelet effects of aspirin, ticlopidine, or their combination after stent implantation. / HJ. Rupprecht, H. Darius, U. Borkowski et al. // Circulation. 1998. 97. - P. 1046-52.
163. Ruebben, A., Arteriovenous fistulas induced by femoral arterial catheterization: percutaneous treatment. / Ruebben A, Tettoni S, Muratore P. // Radiology. 1998. -209.-P. 729-734.
164. Sangiorgi, G., Embolic protection devices. /G. Sangiorgi and A. Colombo // Heart. 2003. 89. - P. 990-992.
165. Schaub, F., New aspects in ultrasound-guided compression repair of postcatheterization femoral arteiy injuries. /F. Schaub, W. Theiss, M. Heinz et al. // Circulation. 1994. 90 - P. 1861-5.
166. Schomig, A., Four-year experience with Palmaz-Schatz stenting in coronary angioplasty complicated by dissection with threatened or present vessel closure. /Schomig A, Kastrati A, Mudra H et al. // Circulation. 1994. 90. - P.2716-24.
167. Schomig, A., A randomized comparison of antiplatelet and anticoagulant therapy after the placement of coronary-artery stents. /A. Schomig, F.J. Neumann, A. Kastrati et al. // N. Engl. J. Med. 1996. 334 - P. 1084-9.
168. Sdringola, S., Adenosine use during aortocoronary vein graft interventions reverses but does not prevent the slow-no reflow phenomenon. /S. Sdringola , A. Assali, M. Ghani et al. // Catheter Cardiovasc. Interv. 2000. 51(4) - P. 394-9.
169. Segal, A.Z., Stroke as a complication of cardiac catheterization: risk factors and clinical features. /A.Z. Segal, W.B. Abernethy, I.F. Palacios // Neurology. -2001. 56. - P.975-977.
170. Serruys, P.W., A comparison of balloon-expandable-stent implantation with balloon angioplasty in patients with coronary artery disease. Benestent Study Group. /P.W. Serruys, P. de Jaegere, F. Kiemeneij, et al. // N. Engl. J. Med. 1994.-331.-P.489-95.
171. Serruys, P.W., Angiographic follow-up after placement of a self-expanding coronary artery stent. /P.W. Serruys, B.H. Strauss, K.J. Beatt et al. // N. Engl. J. Med. 1991.-324.-P.13-7.
172. Sigwart, U., Emergency stenting for acute occlusion after coronary balloon angioplasty. /U. Sigwart, P. Urban, S. Golf et al. // Circulation. 1988. 78. - P.
173. Simonton, C.A., Acute and late clinical and angiographic results of directional atherectomy in the Optimal Atherectomy Restenosis Study Abstract. /C.A. Simonton, M.B. Leon, R.E. Kuntz et al. // Circulation. 1995. 92 (Suppl 1). - P. 545.
174. Solodky, A., Coronary air embolism treated by bubble aspiration. /A. Solodky, Y. Birnbaum, A. Assali et al. // Catheter. Cardiovasc. Interv. 2000. 49 (4). - P. 452-4.
175. Sreeram, S., Retroperitoneal hematoma following femoral arterial catheterization: a serious and often fatal complication. /S. Sreeram, A.B. Lumsden, J.S. Miller et al. // Am. Surg. 1993. 59. - P.94-8
176. Steinhubl, S.R., Early and Sustained Dual Oral Antiplatelet Therapy Following Percutaneous Coronary Intervention. A. Randomized Controlled Trial. /S.R. Steinhubl, P.B. Berger, J.T. Mann et al. // JAMA. 2002. 288. - P.2411-2420
177. Steinkamp, H.J., Treatment of arterial traumas by the Wallgraft endoprosthesis. /H.J. Steinkamp, M. Werk, S. Seibold et al. // Rofo. 2001. 173 (2) - P. 97102.
178. Stone, G.W., Distal microcirculatory protection during percutaneous coronary intervention in acute ST-segment elevation myocardial infarction: a randomized controlled trial. /G.W. Stone, J. Webb, D.A. Cox et al. // JAMA. 2005. 293. -P.1063-1072.
179. Stone, G.W., Primary stenting in acute myocardial infarction: the promise and the proof. /G.W. Stone // Circulation. 2004. 97. - P. 2482-85.
180. Stygall, J., Cerebral microembolism detected by transcranial Doppler during cardiac procedures. /J. Stygall, R. Kong, J.M. Walker // Stroke. 2000. 31. -P.2508-2510.i
181. Sudre, A., The use of the RESCUE thromboaspiration system in acute coronary syndrome. /A. Sudre, A. Chmait, G. Rosey et al. // Ann. Cardiol. Angeiol. (Paris). 2004. 53 (5). - P.245-9.
182. Sutton, JM., Major clinical events after coronary stenting: the multicenter registry of acute and elective Gianturco-Roubin stent placement. /J.M. Sutton, S.G. Ellis, G.S. Roubin et al. // Circulation. 1994. 89. - P. 1126-37.
183. Topol, E. J., A comparison of directional atherectomy with coronary angioplasty in patients with coronary artery disease. The CAVEAT Study Group. /E.J.
184. Topol, F. Leya, C.A. Pinkerton et al. // N. Engl. J. Med. 1993. 329. - P.2217.
185. Thalhammer, C., Postcatheterization pseudoaneurysms and' arteriovenous fistulas: repair with percutaneous implantation of endovascular covered stents. /C. Thalhammer, A.S. Kirchherr, J. Waigand et al. // Radiology. 2000. 214. -P.127-131.
186. Thomsen, H.S., Treatment of the adverse effects of contrast media. / H.S. Thomsen, W.H. Jr. Bush // Acta Radiol. 1998 May. 39 (3). - P.212-8
187. Topol, E.J., Textbook of interventional cardiology 3rd ed. / Topol E.J.// 1999.8. — P 147-163.
188. Toursarkissian, B., Spontaneous closure of selected iatrogenic pseudoaneurysms and arteriovenous fistulae. /B. Toursarkissian, B.T. Allen, D. Petrinec et al.// J. Vase. Surg. 1997. 25. -P.803-809.
189. Vrolix, M., Usefulness of the Wiktor stent for the treatment of threatened or acute closure complicating coronary angioplasty. /M. Vrolix, J. Piessens// Am. J. Cardiol. 1994. 73. — P.737-41
190. Waigand, J., Percutaneous treatment of pseudoaneurysms and arteriovenous fistulas after invasive vascular procedures. / J. Waigand, F. Uhlich, C.M. Gross et al.// Catheter Cardiovasc. Interv. 1999. 47 (2). - P. 157-64.
191. Warth, D.C., Rotational atherectomy multicenter registry: acute results, complications and 6-month angiographic follow-up in 709 patients. /D.C. Warth,
192. M.B. Leon, w. O'Neill et al.// J. Am. Coll. Cardiol. 1994. 24. -P.641-8.
193. Werkum, J. W., Predictors of Coronary Stent Thrombosis: The Dutch Stent Thrombosis Registry. / J. W. Werkum // J. Am. Coll. Cardiol. 2009. 53. -PL 1399-1409.
194. Wykrzykowska, J.J., Aortocoronary dissection with acute left main artery occlusion: successful treatment with emergent stenting. / JJ. Wykrzykowska, J. Carrozza, R.J. Laham// J. Invasive Cardiol. 2006. -18 (8). P. E217-20.
195. Wijman, C.A., Cerebral air embolism as a cause of stroke during cardiac catheterization. /C.A. Wijman, C.S. Kase, A.K. Jacobs//Neurology. 1998. — 51. — P.318-319.
196. Witkowski, A., High-pressure bail-out or-coronary stenting without anticoagulation: early outcome and follow-up results. /A. Witkowski, Z. Chmielak, M. Dabrowski et al.// J. Invas. Cardiol.1998. 10. - P. 83-88.
197. Yang, T.Y., Restoration of normal coronary flow with tirofiban by intracoronary administration for no-reflow phenomenon after stent deployment. /T.Y. Yang, S.T. Chang, C.M.Chung, et al. // Int. Heart J. 2005. 46 (1). - P. 139-45.
198. Yellayi, S.S., Indications and use of the Palmaz-Schatz coronary stent. /S.S. Yellayi, R.A. Schatz// Cardiol. Clin. 1994. 12. -P. 651 - 63.
199. Zalewski, J., The Predictive Value of Microvascular Obstruction in Determination of Left Venticular Injury and Function after Primary Coronary Angioplasty. /J. Zalewski, N. EI-Massri, P. Klimeczek // Am. J. Cardial. 2004. -94 (suppl 6A).-P.17E.i