Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Ошибки в диагностике рака шейки матки и пути их коррекции

— . МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

МОСКОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ П.А.ГЕРЦЕНА

На правах рукописи УДК 618.146 - 096.6 - 07

ПРОЗОРОВ АЛЕКСАНДР СЕРГЕЕВИЧ

ОШИБКИ В ДИАГНОСТИКЕ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ И БУТИ ИХ КОРРЕКЦИИ

14.00.14 - Онкология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1991

•и х

л

/

Работа выполнена в Московском ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском онкологическом институте их. П.А.Герцэна ( директор - член-корресповдент АМН СССР, профессор В.И.Чиссов).

Научные руководители:

член-корре спондент АМН СССР профессор В.И.Чиссов доктор медицинских наук Е.ГЛовикова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Е.Т.Антошечкина доктор медицинских наук, профессор К.А.Агамова

Ведущее учреждение - Всесоюзный онкологический научный центр АМН СССР.

Защита диссертации состоится ¿^■л/г^шя 1992 г.

в * /У" часов на заседании специализированного совета (Д-084.17.01) при Московском ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском онкологическом институте имени П.А.Герцена (125284, г.Москва, 2-й Боткинский проезд, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательского онкологического института имени П.А.Герцвна.

Автореферат разослан 1992 г.

7

Ученый секретарь специализированного совета

доктор медицинских наук

профессор И.А.Максимов

Актуальность проблемы. Последние годы отмечены интенсив-ним изучением вопросов профилактики и ранней диагностики ра-,т"1к£'-рейки матки (Бохман Я.В., 1972, 1976, 1989; Вишневская Е.Е., 1988; Козаченко В.П., 1983; Коротких Н.И., 1985; Biete a. et al., 1988; King L.A. et al., 1989 ).

Интерес к данной проблеме обусловлен тем, что удаление первичного опухолевого очага на этом этапе может привести к полному излечению (Щуваева Н.И. и др., 1387; Новикова Е.Г. и ДР., 1989; Larsoon G. 1983).

Большим числом исследователей отмечена возможность многолетнего существования дисплазии и са in situ, до прогрессии в более выраженные патологические изменения (Arguis p. et al., 1986; Schumacher A. et al., 1989; Seidl S. , 1988).

Следовательно существует реальная возможность раннего выявления опухолевой патологии шейки матки. Теоретические исследования, подкрепленные изучением практических данных, показывают, что дисплазия и преинвазивный рак не имеют строго пато-гномоничных клинических признаков. Поэтому не клинические, а морфологические (цитологический и гистологический) критерии являются наиболее существенными в системе профилактических и диагностических мер (Агамова К.А. и др., 1982; Винокур M.JT. И др., 1984; Mitchell H. et al.,1988).

Качество и возможную эффективность выявления рака шейки матки определяет высокий уровень достоверности дополнительных методов диагностики, который вырезается в рекомендованных ВОЗ показателях чувствительности, специфичности, предсказуемом значении положительного и отрицательного тестов (Се:гзглазоз B.S., 1983).

Таким образом, наличие достаточно длительного периода развития от преклинической до клинической формы заболевания, существование надежного скрининг-теста и возможность дальнейшей морфологической верификации позволяют считать рак шейки матки моделью опухоли, удовлетворяющей всем условиям для установления диагноза в ранней стадии.

Однако, в настоящее время число диагностических ошибок не имеет тенденции к снижению, и за последние 20 лет практически не изменилось (Александров H.H. и др., 1971; Грицман Ю.Я., 1981; Демидов В.П. и др. 1979; Табакман Ю.Ю., 1973, Чиссов В.И. и др. 1990).

Кроме того, отмечается рост удельного веса больных с запущенными стадиями заболевания. Процент запущенности увеличился с 5,7 в 1975 г. до 7,8 в 1989 г.

Количество больных, умерших в течение первого года с момента установления диагноза увеличилось с 12,0 в 1975 г. до 15,9 в 1989 г. на 100 впервые диагностированных (Трапезников H.H. и др., 1989).

Помимо медицинской, данная проблема имеет большую государственную значимость, поскольку существует прямая зависимость между материальными затратами и стадией заболевания, в которой было начато лечение (Рахимбаев А.Х., 1988; Странадко Е.Ф., 1989; Boivin Y., 1982).

Следовательно, изучение ошибок диагностики рака шейки матхя я пути их ликвидации, один из важных подходов в решении медицинских и социальных проблем.

Паль и задачи исследования

Основной целью данного исследования, является повышение эффективности диагностики рака шейки матки в снижение количества запущенных форм заболевания.

В соответствии с целью исследования предстояло решить следующие задачи:

1. Определить частоту и причины возникновения врачебных ошибок в диагностике рака шейки матки.

2. Изучить характер типичных ошибок, совершаемых на этапе активного выявления больных раком шейки матки.

3. Установить причины основных врачебных ошибок на этапе уточняющей диагностика.

4. Выявить влияние диагностических ошибок на прогноз заболевания .

5. Определять путл предупрезценпя п коррекции врачебных ошибок.

Научная новизна и практическая ценность работа

На большом клиническом материала (500 больных), с прзмзпони ем современных методик объективно обоснованы причины диагностических и организационных ошибок при раке шейки татки. Отмечено, что сроки установления диагноза достоверно (р < 0,05) влияют на прогноз заболевания.

На основе проведенного анализа выработаны пути поррэкцзз типичных врачобных оппбок.

Установлено, что у поели с мпомоЗ гпткд акзэтся относительный риск развития рака цорвакального канала (р < 0,001). На основании полученных даяшпг могно полагать, что клока матки

является маркером риска рака цервикального канала.

Ад роб алия материалов диссертации

Апробация работы состоялась 24 сентября 1991 года на совместной конференции отделений онкогинекологии, лучевых методов лечения, патоыорфологии опухолей и онкоцитологии, координации и внедрения научных исследований ШИШ им. П.А.Герцена Минздрава РСФСР.

Включенный в работу материал был представлен на 1926 заседании научного общества акушеров-гинекологов в Москве 1989 г.; на УШ съезде онкологов Украинской ССР в Донецке 1990 г.

Структура диссертации

Работа изложена на 126 страницах машинописи и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и приложений. Работа иллюстрирована 5 черно-белыми фотографиями и 23 таблицами. Библиографический указатель включает 241 источник литературы (74 отечественных и 167 зарубежных).

Материалы и методы исследования

В основу работы положены данные клинических наблюдений га 500 больными ннвазивным раком шейки матки и дисплазией различной степени тяжести, получавшими специальное лечение в Московском научно-исследовательском онкологическом институте т. ПД.Г«1>«зна с 1984 по 1990 г.г.

V»

При анализе данных были изучены сведения об объеме и результатах обследования, выполненных на этапах активного выявления и уточняпцей диагностики. Оценены субъективные и объективные причины диагностических ошибок.

Обработка данных проводилась на ЭВМ Compaq Deskpro 286 (США) с объемом оперативной памяти 286 килобайт. Для проведения анализа использован матричный способ. Сущность его сводится к определнию различий объектов или явлений путем сравнения групп. Метод основан на использовании архивного материала. Для этого были выЗраны и классифицированы амбулаторные карты и истории болезней 90 больных дисплазией шейки матки (контрольная группа), в отношении которых не были совершены врачебные ошибки. Все данные из первичной документации перенесены на специально разработанную формализованную карту, пригодную для обработки на ЭВМ.

Эти 90 карт послужили матрицей, по которой с помощью ЭВМ из архива были выбраны 410 больных ннвазивным раком шейки матки (исследуемая группа), совпадавших по основным параметрам с контрольной группой, но имевших врачебные ошибки.

Характеристика распространенности опухолевого процесса осуществлялась по отечественной классификации злокачественных опухолей шейки матки по стадиям и Международной классификации по системе тки (табл. I и 2).

Таблица I

Распределение больных по стадиям процесса

Стадия процесса

16 ПА ПБ ША Шб 1УА ТЗб Всего

Число больных 76 19 139 21 141 2 12 410

% 18,5 4,6 33,9 5,1 34,4 0,5 3,0 100

Таблица 2

Распределение больных инвазявным раком шейки матки по системе т N м

н ы Количество больных ,Т 1В Т2А Т2В ТЗА Т ЗВ Т, 4А Т4В

абс. число * абс. * число * абс. а число * абс. а абс. * число " число * абс. а число * абс. * число 10 абс. 4 число *

263 64,2 76 18,5 19 4,6 139 33,95 21 5,1 8 2,0 - - -

о ~ И1 2 0,5 2 0,5

ц. _, "р 117 28,5 23 5,65 36 8,8 - 48 11,7 9 2,2 I 0,2 - -

4 0,95 I 0,2 - - _ _ - - - - 3 0,75

18 4,4 - - 2 0,5 4 0,95 - - II 2,7 I 0,2 - -

Н2 ■ М1 6 1.5 I 0,2 - - I 0,2 - - I 0,2 - - 3 0,75

ВСЕГО * 410 100 101 24,6 57 13,9 144 35,1 . 69 16,8 29 7,1 2 0,5 8 2,0

I

00 I

Согласно инструкции по ведению учета больны! злокачественными новообразованиями, рак шейки матки отнесен к визуально доступной локализации, при которой и в Ш стадии процесса составляется "протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного заболевания". Согласно этому 176 (43,0£) больных были с запущенными ПМУ стадиями опухолевого процвсса; первичная опухоль у 108 (26,4$) падаенток соответствовала индексам рТд-рТ4. Регионарное мэтастазирование отмечено у 173 (42,2$); несмещаемые регионарные метастазы наблвдаЗшсь у 24 (5,9$) больных. Поражение нижней трети влагалища, без распространения инфильтрата до стенок таза, отмечалось у 69 (16,Е5?) пациенток. Отдаленные метастазы имели место у 12 (3,0$) аен-щин, и локализовались преимущественно в парааортальннх лимфатических узлах.

При гистологическом исследовании опухоли у 289 (72,7$) больных установлен плоскоклеточный рак, у П2 (27,3$) - низко-дифференцированный рак, у 42 (10,3$) - аденокарцинома и у 14 (3,4$) пащенток - мукоэпидермоидный рак.

У больных с локализацией первичной опухоли в эндоцэрвик-се аденокарцинома встречалась в 20 раз чаще, чем у женщин с опухолевым поражением эктодарвикса.

Анализ возрастного состава показал, что больпая часть пациенток 289 {12,1%) оказались старше 40 лет.

Среди исследуемых 410 больных раком шейки матки, первичная опухоль локализовалась у 270 (65,9$) в эктоцервиксе, у 100 (34,1$) - в эндоцервиксе. Соотношение локализации опухоли в эндоцервиксе и эктоцервиксе составило 1:2.

У пациенток старше 40 лет поражение опухолью эндоцэрвикса преобладало над поражением эктоцервнкса.

Было изучено сочетание рака шейки матки и сопутствующих гинекологических заболеваний.

У 144 (34,?£) пациенток рак шейки матки протекал под маской "эрозии", у 98 (23,6$) - нарушения менструального сякла, у 22 (5,3*) - полипа шейки матки.

Сочетание миомы тела и рака шейки матки отмечено у 97 (23,4$) женщин, причем у 13,5% при поражении эндоцервикса и 9,9% эктоцервикса. Локализация опухоли в цэрвикальном канале у больных миомой матки встречалась достоверно чаще (р < 0,001), чем при поражении эктоцервикса.

Основные результаты и обсуждение

В работе была использована классификация врачебных ошибок Н.И.ваковского в модификации Ю.Я.Грищана (1981).

В соответствии с классификацией бьши выделены следующие виды диагностических ошибок:

1. Генодиагностические, когда лицо, страдающее данным заболеванием, индентифидаруется как вдоровое (занижение стадии процесса)*

2. Гипердиагностические, когда лицо, не страдающее данным заболеванием, идентифицируется как больное (завшение стадии процесса).

3. Организационные, обусловленные неполным проведением профилактических и диагностических мероприятий.

Подробная характеристика диагностических ошибок представлена в таблице 3.

Таблица 3

Диагностические ошибки, допущенные у больных инфильтратпвным раком шейки матки

0 ш и б к и Количество больных Абс. число %

Ошибки на этапе Гиподиагностиче ские 347 56,1

активного выяв- Орг аниз анионные 267 43,1

ления Гипердиагностические 5 0,8

Всего 619 100,0

Ошибки на этапе Гиподиагностические 243 57,2

уточняющей диаг- Организационные 177 41,6

ностики Гипердиагностиче ские 5 1.2

Всего 425 100,0

1044

Количество диагностических ошибок значительно превышало число наблвдений, т.к. у одной больной имело место несколько ошибок.

Ведущее место в диагностике рака шейки матки принадлежит не клиническим, а высоко информативным цитологическому и гистологическому методам.

Для изучения эффективности диагностики рака шейки матки использован способ оценки методов диагностики злокачебтвенных опухолей по тестам (В.В.Двойрин, А.А.Клименков, 1985).

Для расчета этих тестов требуется группировка имеющихся данных по параметрам, представленным в таблица 4.

Таблица 4

Исходные данные для расчета тестов оценки методов диагностики рака шейки матки

По результатам применения диаг- Фактически являются

ностического метода признаны больными здоровыми

Больными А в

Здоровыми С д

Анализ дефективности дополнительных методов диагностики

рака шейки матки, до установления правильного диагноза проведен

с помощью следующих тестов:

Чувствительность - способность методики выявлять ту или

иную часть больных данным заболеванием из числа лиц, к которш

она приценялась, т.е. способность распознавать заболевание,

когда оно есть, Чувствительность равна —2— . 100.

а + С

СпегаФстнсють (избирательность) - способность методики правильно идентифицировать лиц, не страдающих даннш заболева-нвец, среда лиц, к кому зта методика применялась (т.е. способность девять отргцахельвий результат при отсутствии заболевания.

Сзссфгчность равна--2— . юо. .

В + Д

урс? протрог'Пзо'пе'^я паггтаотъного Результата - вероятность," с ко-тррой лицо, класефцдруыгое этиы штодсц как больное, действительно страдает данной болезнью. Он равен а

-. ЮО

а + В

Тест гоотноагФОТ!г.ния отрицательного результата - вероят-есоть, с которой лццо, класскфицдруемое даннш методом как еййроЕоа,, дайствауельно не страдает данной болезнью.

Он равен —2- . юо.

С + Д

Индекс концентрации - способность "сгущать" число фактически больных лиц среди классифивдруемых данным методом как

больные. Он равен а(с * № ■ .

С(а + В)

Результаты расчета данных тестов приведены в таблице 5.

Таблица 5

Оценка эффективности различных методов диагностики рака шейки матки

Метод диаг— Тест оценки х ^ Цитологический Кольпо- СКОПЙЯ Биопсия Выскабли- Кони-вание дар- защя викального канала

Чувствительность, % 15,3 51,3 47,7 82,0 88,9

Специфичность, % 94,4 90,0 82,1 92,3 97,5

Прогнозирование положительного результата, % 92,6 81,3 91,7 98,1 88,9

Прогнозирование отрицательного результата, % 24,1 68,6 11,2 51,1 97,5

Индекс концентрации 1,2 2,6 1.1 2,0 35,6

Как видно из таблицы, наряду с высоким показателями специфичности, тестов прогнозирования и индекса кондантрацци, от-мзчгется нпзкая чувствительность цйтологнчэского и кольпоскошг-ческого методов.

На основе проведенного анализа эффективности допссгштолъ-ных методов, пригоняемых в диагностике риса шейки катет»- иа. пришла к заключению, что при использовании иг.гзшю г.~э?0Дсз согаршастся наибольшее количество врачебных сшибок.

Принятая в нашей стране система медицинского обслуживания больных злокачественндаи новообразованиями включает в себя следующие диагностические этапы: активное выявление больных среди лвдей, считающих себя здоровыми; выявление больных с опухолями среди обращавшихся к врачу; уточняющая диагностика опухолевых заболеваний.

Ведущее место в активном выявлении больных дисплазиеи и раком шейки матки, при условии регулярного проведения профилактических осмотров, принадлежит дешевому и достаточно информативному цитологическому методу.

Анализ частоты профилактических осмотров проведен у 410 больных инвазивным раком шейки матки. Следует отметить, что 356 (88,85?) женщин регулярно посещали смотровые кабинеты; 23 (5,6$) проходили осмотры один раз в 3 года; 7 )1,7$) - один раз в 4 года; 24 (5,9$) соответственно один раз в 5 лет.

Цитологический метод был оценен у 500 больных, из них у 410 с инвазивным Т^-Т^ раком шейки матки. Низкая эффективность метода в исследуемой группе (чувствительность 15,3$) привела к более чем 5-кратному увеличению ложноотрицательных заключений.

При использовании данного метода у 347 (84,6$) допущенная ошибка носила характер гидодиагностической, и была связана с недостаточным обследованием, заключающимся в неполном или неправильном применении цитологического метода. Получение материала с шейки матки производилось хлопчато-бумажным аппликатором, губкой, деревянным шпателем и т.д. При этом у 322 (78,5$) больных забор цитологических мазков осуществлялся с влагалищной порщш шейки матки и лишь у 88 (21,5$) пациенток одновременно с шейки матки и стенок первикального канала. У 5 (1,2$) больных имела место гипердиагностическая ошибка, которая была обусловле-

на воспалительной атипией клеток. Организационные ошибки отмечены у 26? (43,1$) палиенток и были связаны с недостаточной подготовленностью врачей и отсутствием должной онкологической застороженно сти.

Для оценки эффективности проведения профилактических осмотров наш было пересмотрено 3000 питограмм, поступивших б цент-зальную цитологическую лабораторию г.Москвы.

Установлено, что в 99,6$ случаев клеточный состав цнто-•рамм не позволил достоверно охарактеризовать состояние эпите-шя шейки матки, что было обусловлено в основном нарушением ■ехники забора цитологических мазков.

Сравнивая эффективность различных методов, на этапе уточ-яющей диагностики, у больных раком шейки матки, следует отме-ить недопустимо высокий процент врачебных ошибок при использо-ании кольпоскошга и биопсии.

Кольпоскопическое исследование оценено наш у 166 бальных, з которых рак шейки матки имел место у 76 (18,5$) пациенток, з них у 37 была допущена гил©диагностическая ошибка,

изкая эффективность метода в исследуемой группе' объясняется гсугствием четкой кольпоскопической картины при начальных форах рака шейки матки. Кроме того, данный метод имел ограничен-эе применение у лиц старше 40 лет (72,7$), в связи со смеще-аем границы плоского и цилиндрического эпителия в цервикальный энал и 'невозможностью ее визуализации»

Ведущее место на этапе уточняющей диагностики рака шейки 1тки принадлежит гистологическому методу.

Информативность биопсии оценена у 376 больных, из которых ак шейки матки отмечен у 86,1$. Проведенный анализ указал на ¡допустимо высокий уровень диагностических ошибок. При исполь-

зованщ. данного метода 44,4$ больных раком шейки матки бшш признаны "здоровыми", т.е. имели место гиподиагностические ошибки.

У 5 {1,2%) пациенток, при исследовании операционного препарата, была выявлена меньшая степень распространения опухоли, т.е. бшш совершены гипер.диагностические ошибки.

Подобного характера расхождения з диагнозе связаны с ограниченным применением кольпоскопии и неправильным выполнением биопсии.

У 277 (67,6$) производилась не ножевая биопсия, а конхото-мом. Полученный подобным образом материал не позволял достоверно охарактеризовать патологический процесс. Препарат не содержал расположенную под покровным плоским эпителием ткань шейки матки, кроме того, пласт плоского эпителия часто оказывался дефор-мирозанным, что крайне затрудняло правильную гистологическую интерпретацию. Нарушение в технике проведения биопсии привело у 187 (45,6$) больных к выполнению повторных исследований, вследствие чего диагностический процесс был затянут от 4 до 6 месяцев.

Выскабливание цервикального канала, было произведено у 154 больных, из которых рак шейки шиш дпаностирован у 128 (83,1$).

Проведенный анализ показал его Еысокую эффективность (чувствительность - 82,0$, специфичность - 92,3$).

Основной ошибкой явилось ограниченное применение данного метода в диагностике рака шейки матки.

У 225 (54,9$) при выполнении биопсии шейки матки выскабливание цервикального канала не производилось. Вследствие допущенной ошибки у 105 (25,6$) больных рак шейки матки установ-

лен лишь в стации Т2 - Т4.

Наиболее ценным методом диагностики оказалась ионизация шейки матка (чувствительность 88,9$, специфичность 97,5$), являющаяся при цисплазии и ранних формах рака одновременно и заключительным этапом лечения.

В процессе распознавания рака шейки матки совершалось большое количество организационных ошибок. Длительное наблюдение за больными с фоновыми и предраковыми состояними шейки матки, нерациональное использование высоко информативных методов диагностики порождает ошибки подобного характера, в результате чего неоправдано удлиняется диагностический процесс.

Проведенный анализ сроков обследования у 410 больных раком шейки матки показал, что у 208 (50,7?) правильный диагноз установлен в сроки до I месяца; у 93 (22,7$) от 2 до 3 месяцев; у 43 (10,5$) от 4 до 6 месяцев. Более 6 месяцев обследовалось 66 (16,1$) пациенток.

В результате у 202 (49,3$) заведомо больных раком шейки матки, диагностический процесс был затянут от 2 месяцев до одного года, что статистически достоверно (р < 0,05) влияет на прогноз заболевания.

Кроме того, отмечено, что типичпой организационной ошибкой является проведение гинекологических операций без предварительного обследования шейки матки.

Установлено, что у 97 (23,7$) больных рак шейки шиш сочетался с миомой тела матки, из них у 31 (7,6$) в прошлом была выполнена надвлагалищная ампутация матки по поводу сиштомной миомы (мено-метроррагия, перекрут ножки узла и т.п.). У 25 (5,6$) рак культи шейки матки был выявлен в течение 1,5-2 лет после проведенной операции, что свидетельствует о уже существо- 17 -

вавшем, но не диагностированном опухолевом процессе.

ВЫВОДЫ

1. Ошибки при диагностике рака шейки матки встречаются в 49+3,5$. Среди допускаемых ошибок гиподиагностические составляют 56+2,5$, гипердиагностические 0,97+0,3$, организационные 42+2,45$.

2. Причинами диагностических ошибок, на этапа активного выявления, является неправильное 78,5$ и ограниченное 87,6$ применение цитологического метода; при этом в 84,6$ ошибки носят гиподиагностический характер.

3. Ограниченное применение кольпоскопии (18,5$) приводит к ошибкам на этапе уточняющей диагностики. При использовании данного метода врачебные ошибки обусловлены неправильной интерпретацией кольпоскопической картины начальных форм рака шейки матки 48,7$ и локализацией опухоли в цервикальном канале 34,1$.

4. Выполнение не ножевой биопсии шейки матки, а конхотомом, и отказ от диагностического выскабливания цервикального канала послужили причиной позднего выявления рака шейки матки в 67,6$

и 54,9$ соответственно.

5. Неправильное выполнение первичной биопсии потребовало проведения повторных исследований у 45,6$ больных, в результате чего в 49,3$ диагностический процесс был затянут в среднем на 5,9 месяцев.

6. Организационно-тактические ошибки, обусловленные неоправданно длительным динамическим наблюдением и консервативным лечением фоновых и предраковых заболеваний шейки матки,

составили 37,6$.

7. Увеличение сроков обследования > 2 месяцев достоверно неблагоприятно влияет на прогноз заболевания (р < 0,05).

8. Уменьшению числа диагностических ошибок, при раке шейки матки, способствует комплексное применение современных методов диагностики, позволяющее установить достоверный диагноз с морфологической верификацией.

Список работ. опубликованных по теме диссертации

1. Причины ошибок цитологической диагностики рака шейки матки. - В кн.: "Вопросы клинической онкологии", 1990, Калинин.

2. Некоторые причины поздкой диагностика рака шейки матки. - Тезисы докладов \Ш съезда онкологов УССР, 1990, Донецк, с 113-115 (совместно с Е.Г.Новиковой).

3. Ошибки диагностики в ошсогинекологии и пути их предупреждения. - Советская медицина, 1991, № 12, с. 63 (совместно с Е.Г.Новиковой, Е.Т.Днтошечкиной).

4. Причины врачебных ошибок в ранней диагностике рака шейки матки. - Здравоохранение Российской Федерации, 1992, й 3, с. (совместно с Е.Г.Новиковой, В.И.Чиссозым).