Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Алгоритмы дифференциальной диагностики тубоовариальных образований

РГ6 од

г .

На правах рукописи

ГАНИЕВА Гюзель Юрьевна

АЛГОРИТМЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ТУБООВАРИАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ

14.00.14 - Онкология 14.00.01. - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа 1996

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинском университете (ректор - профессор В.М.Тимербулатов) и Башкирском республиканском онкологическом диспансере (главный врач - к.м.н. В.Н.Ручкин).

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Ш.Х.Ганцев; доктор медицинских наук,профессор Е.Г.Новикова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор О.В.Макаров;

доктор медицинских наук, профессор И.Г.Русаков.

Ведущая организация - Московская Медицинская Академия им. И.М.Сеченова.

Защита диссертации состоится " 25 " июня 1996г. в .... часов на заседании диссертационного совета (Д.084.17.01) при Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. ПАГерцена (125284, Москва, 2-й Боткинский проезд, д.З).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена.

Автореферат разослан ".........".......................1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор И.А.Максимов

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Рак яичника является часто встречающейся патологией, занимающей третье место в структуре заболеваемости и первое место в структуре смертности от злокачественных новообразований органов репродуктивной сферы у женщин. Несмотря на широкий арсенал инструментальных методов исследования, в 65-79% случаев рак яичника выявляется уже в распространенной стадии, что препятствует его радикальному лечению [Barber H.R.K.,1993 и др.]. В связи с этим возрастает и социальная значимость этой проблемы. Улучшение результатов лечения во многом связано с выявлением новообразований яичников в ранних стадиях, что непосредственно зависит от повышения диагностических возможностей [Антошечкина Е.Т.,1991 и др.].

Причинами позднего выявления опухолей яичников в большинстве случаев являются диагностические ошибки и несвоевременное обращение пациенток за медицинской помощью. Врачебные ошибки объясняются отсутствием патогномоничных симптомов, а отсюда большими трудностями в дифференциальной диагностике [Новикова Е.Г. с соавт.,1991].

Несмотря на многообразие применяющихся методов дифференциальной диагностики тубоовариальных образований, ни один из них полностью не удовлетворяет клинициста по разным причинам - из-за инвазивности, низкой специфичности, травматичности для больных, невозможности использования при скрининге [Buist M.R., 1994; Wikborn С. et al., 1993]. Изолированно применяемые методы визуализации внутренних органов (ультразвуковое исследование, компьютерная томография, лапароскопия) не всегда позволяют отличить злокачественную

опухоль яичника от доброкачественной или определить опухолевое поражение соседних органов.

В последние годы большое внимание уделяется лабораторным методам исследования: количественному определению опухолеассоциированных антигенов, гормонов, уровень которых зависит от стадии процесса [Макаров О.В., 1990; Nozawa S., Udagawa Y., 1993]. В литературе имеются данные о значимой роли уровня гликозаминогликанов при опухолевом росте, большое внимание уделяется определению моноклональных антител в сыворотке крови больных злокачественными новообразованиями яичников, что является наиболее современным подходом к диагностике рака [Башкатов С.А. с соавт.,1994; Devine P.L. et al., 1993; Peltier P. et al„ 1993].

Другим не менее важным путем решения проблемы диагностики рака яичников может стать не изыскание новых методов обследования, а более рациональное использование уже имеющихся, т.е. создание оптимальных диагностических комбинаций. В настоящее время рядом авторов обсуждается комплексный подход к обследованию больных с подозрением на рак яичника, объединяющий два или три метода, позволяющий повысить точность диагностики до 78-94% [Макаров О. В.,1990; Жорданиа К.И.,1991 и др.]. К сожалению, до сих пор не удалось создать эффективную унифицированную тактику выявления рака яичника на основе интеграции различных методов исследований и решить вопрос о том, каким образом можно максимально уменьшить количество нераспознанных случаев и неправильно установленных стадий заболевания.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящей работы явилось своевременное выявление и повышение эффективности дифференциальной диагностики злокачественных опухолей яичников среди больных с различными тубоовариальными образованиями, определение распространенности процесса.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения цели исследования поставлены следующие

задачи:

1. Выработать критерии дифференциальной диагностики злокачественных опухолей яичников и создать банк данных различных тубоовариальных образований с использованием данных интраскопических и лабораторных методов обследования.

2. Разработать алгоритм дифференциальной диагностики злокачественных опухолей яичников у больных с тубоовариальными образованиями с использованием вычислительной техники.

3. Оценить метод количественного определения гликозаминогликанов в моче в комплексе исследований опухолевых маркеров в дифференциальной диагностике злокачественных опухолей яичников.

4.0ценить эффективность применения разработанного диагностического алгоритма.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Научная новизна исследования заключается в новом подходе к решению актуальной задачи - диагностике злокачественных опухолей яичников.

Впервые на основе систематизации данных по применению традиционных методов исследования больных с тубоовариальным образованием и подозрением на рак яичника созданы банк данных и методика одновременного автоматизированного многофакторного анализа признаков заболевания, выработаны критерии дифференциальной диагностики первичного, метастатического рака яичника, воспалительного процесса, доброкачественной опухоли яичника, миомы матки. Унифицирована тактика определения характера и распространенности процесса с детализацией алгоритмов обследования.

Впервые использован метод количественного определения гликозаминогликанов в моче больных со злокачественными опухолями яичников и другими тубоовариальными образованиями.

Произведена оценка эффективности предложенной диагностической тактики в условиях специализированного учреждения при обследовании больных с различными тубоовариальными образованиями.

НАУЧНО - ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Использование разработанной тактики дифференциальной диагностики тубоовариальных образований способствует значительному повышению эффективности обследования больных

с подозрением на злокачественное новообразование яичника и уменьшению числа выполняемых при этом процедур.

Созданный диагностический алгоритм с- применением автоматизированного многофакторного анализа клинических проявлений различных тубоовариальных образований и данных разнообразных методов исследований ведет к укорочению сроков установления правильного диагноза, повышению качества диагностики, адекватному стадированию выявленного злокачественного процесса. Своевременно решенные диагностические задачи обуславливают уменьшение числа врачебных ошибок и рациональный выбор лечебной тактики, что оказывает существенное влияние на ближайшие и отдаленные результаты лечения.

Предложенная диагностическая экспертная программа для ЭВМ может служить частью программы автоматизированного рабочего места онколога-гинеколога.

АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ

Основные результаты исследования доложены на 60-й научной конференции молодых ученых Башкирского государственного медицинского института (Уфа, 1995), Второй научной сессии Ассоциации онкологов Башкортостана (Уфа, 1995), юбилейной конференции, посвященной 50-летию Башкирского РОД (Уфа, 1996), на расширенном заседании кафедры онкологии с курсом онкологии ФУВ Башкирского государственного медицинского университета и проблемной комиссии "Онкология" (Уфа, 1996).

Диссертация апробирована на совместной научной конференции клинических и диагностических отделений МНИОИ им. П.А.Герцена МЗ и МП РФ ( март 1996 г.).

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, практических рекомендаций, выводов, списка литературы и приложения. Диссертация иллюстрированачв 15 таблицами и 16 рисунками. Список литературы содержит 128 отечественных и 115 зарубежных публикаций.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Весь объем обследования; и лечения выполнялся в условиях Башкирского республиканского онкологического диспансера и Башкирского государственного медицинского университета.

В основу научных исследований положены наблюдения за 513 больными, которые были направлены в онкологический диспансер из женских консультаций городов и районных больниц республики в период с 1992 по 1995 год с диагнозом: "Тубоовариальное образование неясного генеза".

Поводом для направления больных в онкологическое специализированное учреждение послужили: 1)наличие пальпируемой опухоли в малом тазу и/или брюшной полости (89,7%); 2)боли, дискомфорт в нижней половине живота (53,4%); 3)увеличение объема живота (40,3%); 4)астено-вегетативный синдром, диспептические нарушения (31%); 5)нарушения

менструального цикла в репродуктивном возрасте, появление кровянистых выделений на фоне менопаузы (27,4%).

Отбор пациентов производился из числа амбулаторных больных по предварительным клиническим и объективным данным с симптоматикой, не исключавшей опухоли яичников и которым предстояло дальнейшее обследование.

Степень распространенности опухолевого процесса оценивалась по Международной классификация рака яичников FIGO (пересмотра 1985 г., рекомендованная Минздравом СССР).

Все больные были распределены на две группы. В I группу (контрольную) включены 349 больных, которые обследовались по традиционной схеме с использованием произвольного набора и последовательности диагностических манипуляций. Ретроспективно оценены симптомы и симптомокомплексы, характерные для злокачественной опухоли яичников начальных и распространенных стадий, метастатического поражения яичников и нескольких заболеваний, с которыми гинекологу чаще всего приходится дифференцировать эту патологию: тубоовариального образования воспалительного генеза, доброкачественной опухоли яичника, субсерозных и интерстициальных узлов миомы матки. Все симптомы или симптомокомплексы, выявленные при различных методах исследований были оценены по трем шкалам: статистической, ранговой и количественной. Результаты были ведены в память ЭВМ типа IBM PC/AT и составили банк данных. Для работы с банком данных создан стандартизованный документ -унифицированная история болезни, в которой учтены клинические проявления болезни каждой больной, лабораторные, функциональные и инструментальные данные, особенности морфологической структуры патологического процесса.

Больные II группы (164 человека) прошли обследование по предложенной нами схеме с использованием диагностической модели автоматизированного многофакторного анализа.

Под автоматизированной диагностикой мы понимали переход от традиционной интерпретации результатов отдельных методов исследования к более современному уровню - обработке информации при помощи микропроцессорной техники, для чего создана экспертная программа с использованием унифицированной документации, где накапливается информация в единой сопоставимой форме, удобной для обработки на ЭВМ.

Во всех случаях имелось морфологическое подтверждение диагноза.

Критериями правильности установленного диагноза у больных в обеих группах служили результаты хирургического лечения с гистологическим исследованием операционных препаратов или исследование биоптатов, полученных при лапароскопии или диагностической лапаротомии.

В I группу включено 349 женщин в возрасте от 16 до 81 года. Из них страдали первичным раком яичников 271 (77,6%), метастатическим поражением яичников 11 (3,2%),

доброкачественной опухолью яичника - 32 (9,2%), воспалительным процессом придатков -13 (3,7%), миомой матки - 22 (6,3%).

Во II группу включены 164 больные в возрасте от 18 до 75 лет. Среди них больных раком яичника было 123 (75,0%), метастатическим раком яичника - 6 (3,6%), с воспалительным процессом - 8 (5,0%), с доброкачественной опухолью - 18 (10,9%), с миомой матки - 9 (5,5%).

Больные первичным раком яичников в 1 группе распределились по стадиям следующим образом: I - 53 (19,5%), II -27 (10,0%), III - 102 (37,8%), IV -89 (32,7%). Во II группе: I - 24 больные (19,6%), II - 19 (15,2%), III - 48 (39,0%), IV - 32 (26,2%). Таким образом, группы больных были идентичны между собой.

По морфологической структуре среди злокачественных опухолей яичников преобладал железистый рак (таблица 1).

Таблица 1

Гистологическое строение первичного рака яичников

Гистологическое строение опухоли I группа II группа

абс. % абс. %

Серозные эпителиальные злокач.опухоли 102 37,5 49 40,0

Муцинозный рак 48 17,7 18 14,5

Эндометриоидный рак 26 9,6 10 8,2

Опухоли стромы полового тяжа 54 19,8 27 21,8

Герминогенные злокачественные опухоли 27 10,1 16 12,7

Редкие опухоли 14 5,3 3 2,8

Всего больных 271 100 123 100

Всем 513 больным обеих исследуемых групп проведено специальное лечение.

Женщинам с доброкачественным поражением матки и/или яичников проведено хирургическое лечение: аднексэктомия, пангистерэктомия с придатками или без них, тотальная гистерэктомия в зависимости от показаний. При злокачественном поражении применялось комбинированное печение, включавшее оперативное вмешательство (аднексэктомия, пангистерэктомия или гистерэктомия с придатками и резекция большого сальника; паллиативное удаление только массы опухоли с оставлением

имплантантов по брюшине в зависимости от распространенности процесса в малом тазу и брюшной полости) и последующая химиотерапия; либо только полихимиотерапия. Общая характеристика лечения при злокачественном поражении яичников отражена в таблице 2. Количество диагностических лапаротомий в исследуемой группе I составило 29 (10,7%), а в исследуемой группе II -10(8,1%).

Таблица 2

Виды лечения, проведенного больным со злокачественным поражением яичников

Вид лечения Диагноз

Первичный рак яичников Метастатический рак яичников

I Группа II Группа I Группа II Группа

(Пан)гистерэктомия+ резекция б/сальника +полихимиотерапия 145 83 6 4

Паллиативное удаление опухоли +полихимиотерапия 83 12 3 1

Полихимиотерапия 43 28 2 1

Всего 271 123 11 6

В работе использовались следующие диагностические методы: ультразвуковое сканирование, компьютерная томография, лапароскопия с биопсией и последующим гистологическим и цитологическим исследованием полученного материала, флюорография, рентгеноскопия и рентгенография желудочно-кишечного тракта, лабораторные и функциональные методы исследования; определение гликозаминогликанов мочи по методу Дише. Обработка данных производилась с использованием ЭВМ типа IBM PC/AT 386 и 486.

МОДЕЛЬ АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ТУБООВАРИАЛЬНЫХ

ОБРАЗОВАНИЙ

Структура автоматизированной диагностики включает основную диагностическую программу (алгоритм) и несколько дополнительных программ для проведения дифференциальной диагностики и оценки распространенности опухоли по стадиям. Все составные части данной модели тесно взаимосвязаны и в целом соответствуют поставленным задачам.

Основная диагностическая программа

Аналитический диагностический алгоритм

Дополнительные программы

Дифференциальная диагностика Оценка стадии рака яичников

— Доброкачественная опухоль яичника V V —[ 1-11 стадии

' Тубоовариальное^ образование воспалительного генеза^ Фибромиома ^ матки —[ Ш-1У стадии ] /Метастатическая1 опухоль яичника

Рис.1. Модель дифференциальной диагностики тубоовариальных образований.

Программа состоит из нескольких алгоритмов, которые объединены в пять последовательных этапов: предварительный, клинический, визуализирующий, лабораторный, аналитический. Перечисленные этапы выделены методологически с тем, чтобы на каждом этапе можно было получить предварительное заключение о патологическом процессе. Выявленные изменения вносятся в унифицированную карту обследования больной.

Первый этап (предварительный) - анализ жалоб, анамнестических данных и факторов риска. На этом этапе выделяются больные с симптомами и симптомокомплексами, характерными для злокачественных опухолей яичников.

Второй этап (клинический) - определение группы больных с наиболее высокой вероятностью опухолевого поражения яичников по клиническим данным. Эта цель достигается проведением общего и специального гинекологического осмотров. Гинекологический осмотр включает бимануальное ректовагинальное обследование, зондирование полости матки, взятие пунктата из позадиматочного углубления. Итогом при завершении второго этапа явилось предварительное заключение о характере патологического процесса, о величине, подвижности, консистенции и взаимоотношении опухоли с органами и клетчаткой малого таза, наличии выпота в брюшной полости, а при наличии последнего -его исследовании.

Третий этап (визуализирующий) - получение верифицированного диагноза или интегрированного результата, основанного на визуальной информации о патологическом процессе в малом тазу. Необходимыми методами обследования на данном этапе явились ультразвуковое сканирование, компьютерная томография, лапароскопия, в зависимости от необходимости.

Особенностью применения этих методов явилось целенаправленное изучение структуры опухоли. Во время исследований выявлены явные, прямые или косвенные симптомы различных видов опухолей, которые в сочетаниях образовали симптомокомплексы, специфичные для каждой нозологической формы. Во время эндоскопического исследования обязательным явилось выполнение биопсии, причем не менее чем с двукратным забором материала.

Четвертый этап (лабораторный) - определение признаков злокачественной опухоли или других нозологических форм в периферической крови и моче. На данном этапе проведены исследования опухолевых маркеров в крови (СА-125, СА-19,9, СЕА и др.) и моче (гликозаминогликаны).

Пятый этап (аналитический - дифференциально-тактический) - определение вида поражения яичников, масштабов распространенности процесса, уточнение дальнейшей тактики обследования. Для этого использован аналитический математический алгоритм и дополнительные программы. Интегрированные результаты обследования представляли собой различные сочетания клинических, визуальных и лабораторных симптомокомплексов. Анализ проводился с помощью ЭВМ. Вычислялась вероятность того или иного заболевания, учитывая весомость каждого признака и частоту встречаемости. Компьютерная обработка произведена на основе двух систем: статистической, имеющей прямую задачу вычисления вероятности того или иного патологического процесса, и аналоговой, основанной на сопоставлении архивных источников с каждым конкретным наблюдением по принципу подобия. На компьютере выполнены

расчеты диагностической информативности критериев малигнизации по формуле:

Р1

I = 10Lg — х (Р1 -Р2), Р2

где I - информативность; Р1 - относительная частота встречаемости признака в злокачественной опухоли; Р2 -относительная частота встречаемости признака в доброкачественной опухоли (последние два показателя выражены в долях единицы). Критерий малигнизации использован для дифференциальной диагностики, если его показатель более 0.5.

Работа с ЭВМ осуществлялась в диалоговом режиме. Программное обеспечение способствовало целенаправленному сбору и контролю ответов пользователя. Текущая информация после решения диагностических задач вводилась в банк данных в соответствии с локализацией и по группам нозологических форм, образуя банк данных. Система не только осуществляла контроль ответов пользователя и обеспечивала их запоминание для последующей обработки.

Для всех вошедших в программу заболеваний каждый встретившийся симптом или симтомокомплекс оценен по двум шкалам: вероятность его обнаружения при данном заболевании (статистические данные) - "шкала процентов", ранг значимости (архивные данные) - "шкала рангов". Кроме того, в процессе работы с программой накапливалась собственная статистика, она отражена в третьей шкале -'"опыт".

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1.Оценка симптомов и симптомокомплексов различных тубоовариальных образований, вошедших в банк данных.

Средний возраст больных первичным раком яичника составил 57,7+2,1 лет, с доброкачественной опухолью - 46,8±1,9 лет, с воспалительным процессом - 39,6+1,5 лет, миомой матки -43,5±0,9 года, метастатическим раком яичников - 48±2,1 лет.

По результатам обследования больных I (контрольной) группы, на предварительном этапе наиболее частыми жалобами при раке яичников были астенизация (68%) и боли различной локализации (58,4%); при распространенных стадиях рака яичников - увеличение объема живота (19,8%) (таблица 3).

Таблица 3

Жалобы больных при различных тубоовариальных образованиях

Клинический диагноз

Жалобы Первич- Метаста- Доброка Миома Восп.

ный РЯ тич. РЯ чест ОЯ матки проц.

Астенизация 68% 47,1% 12% - 33,3%

Боли 58,4% 17,6% 26% 25,8% 52,3%

Нарушения мен/цикла 14,1% 23,5% 16% 83,8% 28,5%

Увелич.живота 19,8% 11,7% 20% 16,1% -

Гипертермия 4,2% - 4% 3,2% 90,4%

Отсут.жалоб 5,3% 58,8% 18% 9,6% 4,7%

Наиболее информативными при анализе менструальной и репродуктивной функций для рака яичников явились: менархе старше 15 лет (52,6%), менопауза ранее 50 лет (42,1%),

самопроизвольные выкидыши (9,8%), аменорея (4,7%), что представлено в таблице 4.

Таблица 4

Нарушения менструальной и репродуктивной функций больных с различными тубоовариальными образованиями

Клинический диагноз

Вид Первич- Метаста Доброка Миома Воспал.

нарушения ный РЯ тич. РЯ чес. ОЯ матки процесс

Аменорея 4,7% - 2% 3,2% -

Ран/менархе 5,5% 17,6% 30% 9,6% 4,8%

Позд/менархе 52,6% 11,7% 14,3% 19,0% 9,5%

Ран/менопауза 42,1% - 2% 6,4% -

Поз/менопауза 14,9% - 27% 0,5% -

Дисф/ 14,3% 11,7% 16% 51,6% 28,5%

кровотеч

Бесплодие 19,5% 5,8% 4% 6,5% 19,0%

Самопр/выкид 9,8% 5,8% 6% 6,5% 9,5%

После проведения клинического этапа определено, что основным симптомокомплексом злокачественной опухоли начальных стадий явилось подвижное, неравномерной консистенции образование сбоку или позади матки, не связанное с окружающими тканями (87,9%). Основным симптомокомплексом распространенного рака яичников явилось ограниченно подвижная или неподвижная опухоль в малом тазу в сочетании с инфильтрацией окружающей клетчатки, наличием "шипа" в Дугласовом пространстве, выпота в брюшной полости (22,8%). Для метастатической опухоли более характерными были двусторонние подвижные, плотные, бугристые, небольшие опухоли по бокам от матки (76,5%).

На третьем этапе выделены визуальные признаки различных тубоовариальных образований. Начальный рак яичников

на томографическом изображении выглядел как неправильной формы образование с папиллярными разрастаниями по внутренней и наружной поверхности капсулы (25,8%), с солидным компонентом внутри, либо вся опухоль имела солидное строение (68,2%) с плотностью от +15 до +50 ед. Для распространенных стадий характерна размытость контуров опухоли, выпот в брюшной полости, опухолевые конгломераты в мезо- и эпигастрии, прорастание окружающих органов и тканей (53,4%). По эндоскопической картине судить о начальной стадии злокачественного процесса позволяло сочетание следующих симптомов: неправильная форма опухоли (57,4%), неравномерная окраска (78,3%), папиллярные разрастания по поверхности опухоли (88,5%), солидная структура. Опухоли Ш-1\/ стадий интимно связаны с окружающими органами и тканями (59,8%), визуализировались метастатические узлы по брюшине малого таза и брюшной полости (65,3%), в жировых подвесках толстой кишки, в большом сальнике, по поверхности печени (12,1%).

На четвертом этапе достоверным признаком злокачественного процесса в придатках матки явилось повышение уровней опухолевых маркеров СА-125, СА-19,9, канцерэмбрионального антигена, муциноподобного антигена и альфа-фетопротеина по сравнению со средними контрольными показателями в 2 и более раз. Средние уровни СА-125 и СА-19,9 достоверно выше соответствующих контрольных показателей в группе доноров при 1-И стадиях рака яичников в 83% , при Ш-1У стадиях в 96% , при метастатическом поражении яичников в 89%. Наличие метастатических опухолей в придатках матки характеризовалось повышением не только экскреции онкомаркеров,

специфичных для рака яичников (СА-125, СА-19,9), но и маркеров, характеризующих рост других опухолей в организме человека (канцерэмбриональный антиген, альфа-фетопротеин,

муциноподобный антиген) в 89% (таблица 5).

Таблица 5

Уровни онкомаркеров в сыворотке крови доноров и больных с первичным злокачественным и метастатическим поражением яичников

Опухолевые маркеры Доноры Злокачественные опухоли яичников (сред.значения) Метастатические опухоли яичников

СА-125 (Ед/мл) 8,9 ±2,2 98,7 ±26,1 77,5 ±14,5

СА-19,9(Ед/мл) 5,4 ±1,2 92,6 ±28,4 78,7 ±19,7

СЕА (нг/мл) 1,5 ±0,2 9,4 ±2,7 13,8 ±5,2

МСА (Ед/мл) 5,8 ±2,3 12,4 ±3,2* 18,9 + 3,3

АФП (Ед/мл) 6,8 ± 1,2 8,3 ±2,1* 16,3 ±2,8

Примечание:»-данные статистически недостоверны

Статистические результаты исследований, полученные в контрольной группе были внесены в ЭВМ.

2.Количественный анализ гликозаминогликанов мочи в дифференциальной диагностике тубоовариальных образований.

На лабораторном этапе был предложен и оценен новый метод первичной и дифференциальной диагностики злокачественных опухолей яичников, который заключается в количественном определении гликозаминогликанов в суточной моче женщин с подозрением на злокачественное поражение яичников.

С целью определения гликозаминогликанов в моче нами обследовано 53 больных, из них с диагнозом злокачественная опухоль яичников - 20 (с 1-11 стадиями - 11 человек, с стадиями - 9), метастатическая опухоль яичников - 6, доброкачественная опухоль яичника - 10, тубоовариальное образование воспалительного генеза - 8, фибромиома матки - 9 больных. В группу контроля включены 10 практически здоровых небеременных женщин, минимальный уровень гликозаминогликанов мочи составил 20,0 мг/л, максимальный - 95,5 мг/л, при среднем уровне 57,0 ± 2,5 мг/л (таблица 6).

Таблица 6

Результаты количественного определения гликозаминогликанов в суточной моче при различных тубоовариальных образованиях

Группы больных Уровень гликозаминогликанов (мг/мл) Частота повышения (%)

Доноры (контроль) 57,0 ±2,5 -

Злокачественные опухоли яичников I-II стадий 142,5 ±7,9 73,6

Злокачественные опухоли яичников III-IV стадий 274,8 ±6,6 100

Метастатические опухоли яичников 173,2 ±6,9 84,4

Доброкачественные опухоли яичников 83,4 ±7,4 20,0

Тубоовариальные образования воспалительн. генеза 99,75 ±9,7 25,0

Фибромиома матки 77,5 ±5,7 11,1

Таким образом, при исследовании мочи 53 больных обнаружено, что у пациенток с доброкачественными опухолями яичников и матки и воспалительным процессом в малом тазу уровень гликозаминогликанов практически не отличался от такового

у доноров. При злокачественных опухолях яичников уровень содержания гликозаминогликанов в суточной моче в 3-5 раз выше по сравнению с контрольной группой, в 2-3 раза выше, чем при доброкачественных процессах.

Частота повышения количества гликозаминогликанов при злокачественных опухолях яичников в среднем составила 87% (при 1-11 стадии - 74%, при Ш-1\/ стадии - 100%), при метастатическом поражении яичников - 85%, в то время как при доброкачественных опухолях, воспалительных процессах в малом тазу и миоме матки соответственно - 20%; 25%; 11%.

Статистические результаты исследований, полученные на всех этапах в контрольной группе были внесены в память ЭВМ и составили банк данных различных тубоовариальных образований, ориентируясь на который производилась поэтапная постановка диагноза 164 больным второй группы согласно созданного диагностического алгоритма.

З.Автоматизированная дифференциальная диагностика тубоовариальных образований.

Первый этап был пройден всеми 164 пациентками второй группы, результатом этого этапа было заключение о вероятности злокачественного поражения яичников у 82 человек на основании жалоб и анамнестических данных, у 72 предположено какое-либо другое заболевание и 10 человек могли бы быть признаны здоровыми, так как жалоб не предъявляли.

На втором этапе после общего и специального гинекологического осмотров предварительно установлен диагноз рака яичников у 70 (56,9%) пациентов, основанный на анализе расположения, консистенции и взаимоотношения опухоли с другими

органами и тканями, у 84 (43,1%) - другого тубоовариального образования: миомы матки, доброкачественной опухоли или воспалительного процесса. После исследования пунктата заднего свода влагалища у всех и пунктата брюшной полости у 71 больной, диагноз был подтвержден цитологически у 78 (63,4%) человек и у 18 (14,6%) предположен злокачественный процесс, у 5 (3%) пациенток обнаружены "клетки воспалительного инфильтрата", бактериологическое исследование позволило высеять соответствующую флору.

На третьем этапе в качестве скринирующего метода исследования всем пациенткам проведено ультразвуковое сканирование органов малого таза, при котором признаки рака были выявлены у 74 (60,2%) больных, у 35 (28,5%) сомнительны. В целом после ультразвукового сканирования диагноз рака был установлен у 101 больной (82,1%). В неясных случаях и с целью определения распространенности процесса в дальнейшем проведена компьютерная томография 16 и лапароскопия 113 пациентам.

В результате завершения третьего этапа можно было утверждать, что рак яичников имеют 112 женщин (91,1%), это количество получено объединением положительных ответов первого, второго и третьего этапов. Среди 112 пациенток с подтвержденным диагнозом рака яичников стадия установлена у 86 (76,7%).

На четвертом этапе лабораторное определение опухолевых маркеров в крови выполнено 105 больным с подозрением на злокачественное поражение яичников в случаях, когда диагноз являлся неоднозначным. Надо отметить, что этот этап практически выполнялся параллельно с другими исследованиями, но анализировался по программе чуть позже.

На пятом этапе вычислительная техника синтезировала возможные диагнозы каждой пациентке по результатам проведенного обследования. Диагноз рака яичников установлен с вероятностью выше 95% 124 больным из 164, причем действительно злокачественная опухоль имелась у 120 из них. 4 случая оказались ложноположительными - у 2 впоследствии при лапаротомии выявлены двусторонние тубоовариальные образования воспалительного генеза с интимной связью и инфильтрацией окружающих органов, у 2 - кистомы яичников папиллярного строения с умеренным количеством асцитической жидкости. Ложноотрицательные ошибки составили 3 случая (2,4%), когда не был установлен рак яичников у больных и протекал под маской доброкачественной опухоли.

В результате обследования 349 пациентов I (контрольной) группы правильный диагноз злокачественной опухоли яичников был установлен у 247 из 271, что составило 91,1%, стадию процесса удалось оценить у 189 (76,5%). Недостаточное дообследование, неправильно установленная стадия болезни и ложноотрицательные ошибки у 5 (1,8%) привели к тому, что в 10,7% случаев оперативного вмешательства выполнена диагностическая лапаротомия.

Таблица 7

Сравнительная оценка диагностических подходов в основной и контрольной группах

Оцениваемый параметр I Группа (традиционная диагностика) II Группа (автоматизированны й анализ)

Диагностика рака 91,1% 97,6%

Оценка стадии рака 76,5% 86,6%

Неадекватные опер, вмешательства 10 ,7% 8,1%

В результате обследования 164 больных II группы с тубоовариальными образованиями из 123 больных раком яичников верифицирован диагноз до начала лечения у 120, что составило 97,6%, Определить стадию заболевания удалось у 104 из этих 120 (86,6%). Количество выполненных диагностических лапаротомий по сравнению с исследуемой группой I уменьшилось с 10,7% до 8,1%,

Таким образом, результаты проведенного исследования позволяют утверждать, что предложенный алгоритм обследования больных с различными тубоовариальными образованиями служит надежным приемом для своевременной первичной и дифференциальной диагностики злокачественных опухолей яичников. Преимуществом его является одновременный автоматизированный многофакторный анализ данных, получаемых посредством инвазивных и неинвазивных методов исследований с полным учетом всех прямых и косвенных признаков заболеваний. Подобная тактика позволяет уменьшить объем применяемых высокоинвазивных методов обследования на каждом последующем этапе и сократить сроки уточнения диагноза, а значит и пребывание больного в стационаре. Автоматизированная диагностика производится независимо от выполненных диагностических манипуляций на каждом этапе, машина анализирует любое количественное сочетание симптомов.

Весь диагностический процесс предстает в виде единой причинно-следственной цепи, в которой использование каждого метода исследования вытекает из результатов применения предыдущего. Достоинством автоматизированного многофакторного анализа и созданного банка данных является возможность неограниченного расширения его объема за счет увеличения нозологических форм и количества учетных признаков по каждому

диагнозу. Это будет зависеть от накопления личного опыта врача и для коррекции программы достаточно лишь вносить изменения в ее статистическую часть.

ВЫВОДЫ

1. Автоматизированный многофакторный анализ, базирующийся на математическом вычислении информативности признаков заболевания на основе созданного банка данных, позволяет повысить эффективность дифференциальной диагностики тубоовариальных образований.

2. Разработанный диагностический алгоритм и автоматизированная система сбора данных обуславливают повышение уровня распознавания рака яичника до 97,6% и установления стадии заболевания до 86,6%.

3. Оптимальным сочетанием необходимых диагностических мероприятий для выявления злокачественной опухоли яичника является: ультразвуковое сканирование, определение опухолевых маркеров в крови и моче, цитологическое исследование пунктата заднего свода влагалища; для более точной оценки распространенности процесса - лапароскопия и компьютерная томография.

4. Высокую степень достоверности при дифференциальной диагностике рака яичника имеют визуализирующие методы, морфологическое исследование и определение опухолевых маркеров в крови и моче; среднюю -данные, полученные при объективном и специальном осмотре и оценка факторов риска; низкую - жалобы и анамнез.

5. Определение уровня гликозаминогликанов в суточной моче является высокоинформативным и неинвазивным методом исследования, который позволяет в 86,8% случаев оценить злокачественность процесса. Метод может быть использован многократно как для первичной, так и для дифференциальной диагностики тубоовариальных образований, но особенно его роль возрастает в сочетании с определением уровней опухолевых маркеров в крови. Чувствительность теста определения гликозаминогликанов мочи составила 85%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.При комплексном обследовании больных с подозрением на рак яичников целесообразно применение разработанного диагностического алгоритма в рамках автоматизированного многофакторного анализа с использованием вычислительной техники.

2.Стандартизованная история болезни и банк данных могут быть использованы как документы подготовки и систематизации информации о больных с тубоовариальными образованиями.

3. Внедрение метода определения гликозаминогликанов суточной мочи как этапа скрининга в связи с простотой выполнения и высокой специфичностью позволит производить дифференциальную диагностику различной патологии яичников и правильно определять стадию рака яичников, в особенности в сочетании с определением опухолевых маркеров.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К вопросу диагностики рака яичников. //Материалы второй научной сессии Ассоциации онкологов Башкортостана, Уфа, 1994, с.88-94 (соавт. А.З.Файзуллина, Т.И.Байкова, Р.Ф.Галиева).

2. Оптимизация диагностики рака яичников на основе интегративного подхода. //Здравоохранение Башкортостана, 1995, №6, с.74-75.

3. Хирургическое лечение доброкачественных опухолей яичников. //Материалы 60-й научной конференции студентов и молодых ученых БГМУ, 1995, с.14 (соавт. Ч.В.Валиахметова).

4. Иммунологические аспекты диагностики рака яичников. Актуальные вопросы онкологии. //Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию Башкирского РОД, под ред. проф. Ш.Х.Ганцева, Уфа, 1995, с.157-159 (соавт. Р.А.Шлунева, Г.И.Валеева, И.В.Анашкина).

5. Алгоритм дифференциальной диагностики и оценки распространенности опухолей яичников. //Российский онкологический журнал, 1996, №2, с.40-43 (соавт. Ш.Х.Ганцев, Е.Г.Новикова).

6. Дифференциальная диагностика опухолей яичников. //International Jornal On Immunorehabilitation, 1996, May, №2, p.341,