Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Ошибки, опасности, осложнения пахового грыжесечения

На правах рукописи

ПОВЕТКИН АНДРЕЙ ПАВЛОВИЧ

ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ, ОСЛОЖНЕНИЯ ПАХОВОГО ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ

14.01.17.-Хирургия

7 НОЯ 2013

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2013 005537614

005537614

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Черепанин Андрей Игоревич. Официальные оппоненты: Тимошин Андрей Дмитриевич,

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник реабилитационно-консультативного отделения амбулаторной хирургией ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН». Протасов Андрей Витальевич, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии медицинского факультета РУДН. Ведущая организация: ГБУЗ Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы.

Защита состоится «27» ноября 2013г. в 14:00 час. на заседании диссертационного совета Д 208.040.03 при ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (119992, г. Москва, ул. Трубецкая д.8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ при ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49). Автореферат разослан «.с •» ''_2013г.

Ученый секретарь

диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Шулутко Александр Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Паховые грыжи составляют 65% среди наружных грыж живота. Паховое грыжесечение является наиболее часто выполняемым плановым вмешательством в общехирургической практике [Жебровский В.В., 2002, Тимошин А.Д., 2003]. Современные методы ауто- и протезирующей пластики при хорошо отработанной технике дают сравнительно небольшой процент рецидивов — 2% и 1%, соответственно [Адамян A.A., 2001; Федоров В.Д., 2002; Шулутко A.M., 2003].

Тем не менее, остается высокой частота осложнений, влияющих на качество жизни пациента (Ю-50%): послеоперационные боли, временная нетрудоспособность, ощущение инородного тела после протезирования, снижение половых функций, рецидивы, связанные с недоучетом особенностей применяемых технологий [Федоров В.Д., 2000; Егиев В.Н., 2002; Жебровский В.В., 2002; Нестеренко А.Ю., Ярыгин В.А., 1991; Окулов А.Б., Негмаджанов Б.Б.; 2002, Жиборев Б.Н., 2008].

В настоящее время наряду с основными принятыми типами операций при паховых грыжах (методики Бассини, Шоулдайса, Лихтенштейна) стали применяться относительно новые эндовидеохирургические технологии (TAPP; ТЕР; 3-D моделирование для предоперационного планирования и интраоперащюнной навигации; цифровая видеосистема объемного эндоскопирования — EndoSite 3Di Digital Vision System; роботизированная хирургическая система — «da Vinci»; Radius Surgical System — методика оперирования специальными инструментами; технология «единого лапароскопического доступа» - N.O.T.E.S. и SILS) — идеология «Fast track surgery» [Емельянов С.И., 2012].

Несмотря на обилие публикаций, отсутствуют работы, посвященные дифференцированному анализу типичных осложнений основных вариантов пахового грыжесечения и реконструкции задней стенки пахового канала, а

также системных ошибок, способных привести как к ранним, так и к отдаленным рецидивам. Цель исследования:

Улучшить результаты пахового грыжесечения путем комплексной оценки и профилактики причин возникновения послеоперационных осложнений. Задачи исследования:

1. Изучить ближайшие и отдаленные результаты пахового грыжесечения методами аутопластики, открытого и эндоскопического протезирования у больных, перенесших экстренное и плановое хирургическое лечение паховых грыж;

2. Исследовать зависимость возникновения осложнений паховой герниопластики от вариантов обработки грыжевого мешка (ГМ) и реконструкции задней стенки пахового канала (ЗС ПК);

3. Выявить и классифицировать возможные причины осложнении и ошибки при выполнении пахового грыжесечения;

4. Выявить возможное влияние грыженосительства, а также пахового грыжесечения на гемодинамику в тестикулах и семенных канатиках у герниологических больных.

5. Сформулировать и обосновать основные направления снижения осложнений и ошибок при паховом грыжесечении.

Новизна исследования

1. Произведен подробный сравнительный анализ осложнений хирургического лечения паховых грыж, выполненных методами аутопластики и протезирующими методами, а также их комбинациями, в экстренном и плановом порядке на большом клиническом материале.

2. Впервые изучена и доказана целесообразность выполнять протезирование задней стенки пахового канала без предварительного выделения и обработки грыжевого мешка.

3. Создан протокол триплексного ультразвукового сканирован™ для исследования гемодинамики в семенных канатиках и яичках в периоперационном периоде у больных с паховыми грыжами.

4. Впервые произведена оценка влияния грыжевого выпячивания на гемодинамику в семенных канатиках и яичках при проведении ортостатической пробы, а также пробы Вальсальвы, в режиме реального времени.

5. Создана программа ввода, являющаяся аналогом электронной истории болезни, специфицированная для больных паховыми грыжами, и позволяющая автоматизировать учет герниолошческих больных, а также анализ полученных результатов.

Научно-практическая значимость

1. Разработано, теоретически обосновано и клинически апробировано хирургическое лечение паховых грыж методом открытого протезирования без обработки грыжевого мешка в комбинации с реконструкцией задней стенки пахового канала, позволяющее радикально снизить частоту таких травматических осложнений, как гематомы семенного канатика, яичка и мошонки, фуникулиты, орхиты и орхоэпидидимиты.

2. Выполнение триплексного ультразвукового сканирования в периоперационном периоде у больных с паховыми грыжами позволяет выявить и объективизировать изменения кровотока в яотках и семенных канатиках.

3. Разработанная программа ввода позволяет унифицировать учет параметров специфических для больных с паховыми крыжами, особенности проводимых операций, ранние и поздние послеоперационные осложнения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Количество осложнений паховой герниопластики травматического характера, таких как гематомы семенного канатика и мошонки, орхиты,

орхоэпидидимиты, имеет прямую зависимость от вариантов техники обработки грыжевого мешка, а число рецидивов — от вариантов реконструкции задней стенки пахового канала.

2. Снижением хирургической агрессии в отношении грыжевого мешка -вплоть до полного отказа от его обработки — и комбинацией протезирования с приемами аутопластики задней стенки пахового канала можно минимизировать эти осложнения и повысить надежность герниопластики без увеличения риска возникновения рецидивов.

3. Ультразвуковое исследование с триплексным ультразвуковым сканированием области пахового канала и органов мошонки у герниологических больных является на сегодняшний день наиболее объективным методом оценки результатов пахового грыжесечения и возникновения осложнений в раннем послеоперационном периоде. Апробация работы и реализация результатов работы

По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, в том числе: 1 работа за рубежом, 3 статьи в центральных медицинских периодических изданиях. Создана компьютерная программа и база данных регистрации больных с паховыми грыжами. Создан протокол триплексного ультразвукового сканирования больных с паховыми грыжами. Выводы и практические рекомендацій! используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ПМГМУ им. И.М. Сеченова, а также в хирургических отделениях и отделении ультразвуковой диагностики ГКБ № 67 имени Л.А. Ворохобова Департамента здравоохранения города Москвы. Материалы диссертации доложены на VIII и IX конференциях с международным участием «Актуальные вопросы герниологии», Итоговой Всероссийской студенческой научной конференции с международным участием «Татьянин день» в 2012г., на 16-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, на Всероссийском симпозиуме молодых ученых в 2012г., на Научно-практической конференцій! ФМБА России «Современные тенденции развития герниологии», на научно-практической

конференции врачей России с международным участием, посвященной 75-летню Тверской областной клинической больницы — VII Успенские чтения, на 2694 заседании Московского общества хирургов, посвященном современным аспектам паховой герниопластики и эндовидеохирургическим технологиям в экстренной абдоминальной хирургии.

Личный вклад автора

Автором проведена большая работа по сбору и статистическому анализу ближайших и отдаленных результатов 625 герниопластик. Автор лично принимал участие в лечешш больных, разработке и проведении клинических исследований, написании и публикации научных статей, представлял результаты исследований на научно-практических конференциях, внедрял их в педагогическую и лечебную деятельность. Создал протокол триплексного сканирования герниологических больных, программу ввода и базу данных.

Структура и объём диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и приложения. Текст диссертации изложен на 131 странице машинописного текста и иллюстрирован 45 таблицами, 35 рисунками, 5 графиками и 8 диаграммами. Указатель литературы содержит 154 отечественных и 171 иностранных источников, размещен на 37 страницах.

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведен анализ плановых и экстренных 625 грыжесечений, выполненных по поводу паховых грыж и их осложнений в ГКБ № 67 г. Москвы за период с 2005 по 2012гг. 49 (7,84% от 625) пациентов исключены из сравнения ввиду несоответствия выбранным требованиям. 115 (18,4% от 625) больных, которым проведена открытая аутопластика задней стенкн пахового канала, составили 1 группу: 23 (20%) - по Бассинн, 67 (58,3%) - по Шоулдайсу, 25 (21,7% от 115) - по Постемпски. Больные, оперированные в экстренном порядке при сроке ущемления менее 6 часов были объединены с больными, которым выполнялось плановое грыжесечение, поскольку не имелось существенных отличий в технике и продолжительности операций.

Остальные 475 (76% от 625) больных были оперированы с использованием полипропиленового протеза. Во 2 группу вошли 378 (60,5% от 625) пациентов, которым произведена операция типа Лихтенштейна. Больные данной группы были разделены на подгруппы в зависимости от вариантов обработки ГМ: 127 (33,6%) операции без обработки ГМ, 66 (17,5%) операціш с вправлением ГМ, и 185 (48,9%) операций с иссечением ГМ), — а также, в зависимости от вида реконструкции задней стенки пахового канала: 179 (47,3%) больным произведено только протезирование, 133 (35,2%) - в комбинации с однослойной пластикой, 66 (17,5%) — с элементами многослойной пластики. 3 группу составили 83 (13,3% от 625) больных, у которых была применена лапароскопическая трансабдоминальная преперитонеальная пластика (TransAbdominal Pre-Peritoneal - ТАРР; п=60) и тотальная внебрюшная пластика (Total Extra-Peritoneal - ТЕР; п=23).

Все подгруппы были сопоставимы по полу, возрасту, наличию сопутствующих заболеваний, сторонам и срокам грыженосительства, наличию рецидивных и пахово-мошоночных грыж, а также предыдущих операций на нижнем отделе живота. Полученные результаты оценивали ретроспективно по первичной документации и проспективпо: при наборе собственной подгруппы без обработки ГМ, методом телефонного интервьюирования, и при контрольных осмотрах. Ввод данных осуществлялся с помощью специально разработанной программы, выполненной на базе пакета MS Office Access 2007, которая представляет собой электронный аналог истории болезни (Рис. 1).

В рамках настоящей работы было проведено поисковое исследование. Создан протокол триплексного ультразвукового сканирования (ТС) яичек и семенных канатиков (Таб. 1). С помощью ультразвуковых аппаратов экспертного класса Philips-II и Toshiba Aplio 500 проведено ТС у 30 больных до и после пахового грыжесечения. 25 операций выполнены по типу операции Лихтенштейна, 3 - ТАРР, и 2 - по Постемпски. У 14 больных была левосторонняя (ЛПГ), у 16 — правосторонняя (ППГ) паховая грыжа. Подгруппы больных ППГ и ЛПГ были однородны по указанным выше общим параметрам.

SL2 'У '

Главная Создание Внешние данные Работе < базами данных

НегшэЛример: база данных (формат Access 2002 - 2003) - Microsoft Access

з é *

в • >§ ж а- ч • lia! І ■ 5 г..... ......' ~ mm Ц ■¡Ь Создать Т. Итоги Сокранип» ^ Орфогр»ф»ю X Удалить " ^Дополнительно • ti II Ь '\W ^Выделение* ^Дополнительно • Фильтр Y Применить фильтр h

НЕ Обновить еге* Найти

и 6уф;р обчемл ■ Шрифт Текст RTf Записи |¡, Сортировка и фильтр

•п

ЕЭ

О)

о »

В к

Н ю

о 01

S й

В п

S £

а ел

ё >

в о

3t О

OI ^

5 п

п> Л

Ы 10

tí (—1

•І Я 5і

Л о w ся ta

й s З els

N0 И/6: 1 Грыженосительство: Длина: Дизурия:

Дата поступления: Боли до операции: I'M Ширина: Серомз:

Фамилия: Ущемление в анамнезе: v.; Высота: Гематоцеле мошонки:

Имя: Пахово-мошоночн. V Количество пункций:

Отчество: Истинное ущемление: Г Контралатеральна: V Киш. непроходимость:

Пол: і Время ущемления: ASA: Отек канатика:

Возраст: Предыдущая операция: V Анестезия: V Нагноение:

Адрес Сроки предыдущей Опер.: Время операции: Снятие швов:

Телефон: ИБС: Оператор: У Рекоменд. огр. нагр.:

Аллергия: У ГБ: Ассистент: ¡3 Примечание:

Диагноз при выписке: Ожирение: Направление: V

Сторона: V ОНМК: Содержимое ГМ: V 10 690

Фиброз ГМ: Курение: V Длина мешка:

Кровоизлияние в ГМ: V Мнестические расстройства V Ширина мешка: Операция:

Тромбоз сосудов ГМ: V ХДН: Высота мешка: Отдаленные результ.:

Лихорадка: V ДГПЖ: і Дефект ЗС ПК: V Рецидив:

Кеторол: Остаточная моча: Обработка ГМ: V Сроки рецидива:

Диклофенак: Эректильная дисфункция: Геморрой: V Реконструкция ЗС: Неизвестно о 1

Сетка: Нет

Цефтриаксон: V Вправлен 2

Опер, в нижн. отделе: V ад.- V Фиксация сетки: Иссечен В

Лечение сопутств. забол.: V Шов апоневроза: V Свищ:

Таблица 1 Направление на УЗТС семенного канатика и яичек с обеих сторон

Отделение: Ф.И.О.:

Диагноз:

И/б Же: До операции Дата: После операции Цата: Референтные значения

№ палаты:

Показатели Слева Справа Слева Справа Л П

Длина 35-50мм

Ширина 15-25 мм

Глубина 25-35 мм

Паренхим а PSV 7,0±0,5 6,4±0,6

EDV 2,6±0,2 2,5±0,2

RI 0,48-0,72

S/D

Канатик PSV 4-19 см/с

EDV 1,5-6,9 см/с

RI 0,5-0,6

S/D

Исследования проводились в положении лежа на уровне наружного пахового кольца, а также паренхимы яичек. Оценивались продольный (Д), поперечный (Ш) и переднезадний размеры яичек (Г), скорость систолического (PSV) и диастолического (EDV) кровотоков, индексы резистентности (RI) и систолодиастолические отношения (SD) в паренхиме яичек (И) и семенных канатиках (К). Результаты оценивались с помощью Т-критерия для парных выборок отдельно для больных ППГ и ЛИГ. Сравнивались показатели «До-После» операции для каждой стороны, а также между обеих сторон (всего выделено 4 подгруппы).

Расчеты проводились в программной среде IBM SPSS Statistics 20.0.0 с использованием критериев точного критерия Фишера, U-критерия Манна-Уитни, теста Краскала-Уоллиса, t-теста для сравнения средних, биноминального теста, однофакторного дисперсионного анализа; на нормальность распределения переменные проверялись с помощью одновыборочного теста Колмогорова-Смирнова (статистически значимыми признаны значения при р<0,05).

БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПАХОВОГО ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ

В процессе работы над диссертацией на основании полученного материала были сформулированы рабочие классификации наиболее часто встречающихся осложнений пахового грыжесечения - гематом и сером. КЛА ССИФИКАЦИЯ ГЕМА ТОМ КАК ОСЛОЖНЕНИЙ ПАХОВОГО

ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ Первый тип — гематома послеоперационной раны, или имбибиция краев раны кровью. Второй тип - гематома кожи мошонки. Третий тип — непосредственно гематома мошонки (подтипы А - гематоцеле мошонки, и Б — имбибиция яичка кровью). Четвертый тип - гематома семенного канатика, или его имбибиция кровью. Пятый тип — гематома предбрюшинного пространства. Шестой тип — гематома отсеченного грыжевого мешка, оставленного в мошонке.

КЛАССИФИКАЦИЯ СЕРОМ КАК ОСЛОЖНЕНИЙ ПАХОВОГО ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ Первый тип - острое жидкостное скопление, которое исчезает в течение месяца и не приводит к каким-либо последствиям. Второй тип - подострое жидкостное скопление, разрешающееся в течение полугода, иногда приводит к расхождению послеоперационной раны, формированию свищей, нагноению. Третий тип - отграниченное жидкостное скопление, существующее более полугода: вторичные гидроцеле, фуникулоцеле, сперматоцеле, киста послеоперационного рубца, полное и неполное отторжение протеза.

Учитывая, что рассматриваемые осложнения можно разделить в зависимости от единых причин их возникновения, на наш взгляд, целесообразно выделять клинически значимые снмптомокомплексы: синдром альтерации семенного канатика, синдром раневых осложнений и др.

АНАЛИЗ СОБСТВЕННЫХ БЛИЖАЙШИХ И ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ПАХОВОГО ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ МЕТОДАМИ АУТОПЛАСТИКИ Отдаленные результаты удалось отследить у 113 (88,3%) пациентов, 13 (10,2%) из которых умерли в первые годы после операции, по словам родственников, без признаков рецидива. Осложнения зарегистрированы в 28 случаях, что составляет 24,3% из 115.

Распределение осложнений в группе с аутопластикой представлено в таблице 2.

Ра сп Таблица 2 ределение осложнений в группе с аутопластикой

Пластика по Басспни по Шоулдайсу по Постемпски Итого Сравнение

п=23 п=67 п=25 п=115 %

Кол-во больных с осложнениями 6 (26,1%) 14 (20,9%) 8 (32,0%) 28 24,3 Х2= 1,266 р=0,531

Лимфорея 0 2 (3%) 0 2 1,7 Х2=1,458 р=0,482

Фуникулит 1 (4,3%) 1 (1,5%) 3 (12%) 5 4,3 Х2=4,833 р=0,089

Гематоцеле мошонки 1 (4,3%) 1 (1,5%) 2 (8%) 4 3,5 Г=2,361 р=0,307

Инфильтрат 1 (4,3%) 1 (1,5%) 0 2 1,7 Х2= 1,382 р=0,501

Орхит 1 (4,3%) 1 (1,5%) 3 (12%) 5 4,3 Х2=4,833 р=0,089

Невралгия 2 (8,7%) 2 (3%) 1 (4%) 5 4,3 Х2=1,352 р=0,509

Парестезия 2 (8,7%) 7(10,4%) 4 (16%) 13 11,3 Х2=1,352 р=0,509

Непроходимость 2 (8,7%) 1 (1,5%) 2 (8%) 5 4,3 Х2=3,161 р=0,206

Рецидив 3 (13%) 6 (9%) 2 (8%) 11 9,6 Х2=0,421 р=0,810

Суммарное количество осложнений: 41 45

Дизурия, требующая установки катетера, в группе 1 не наблюдалась.

Достоверных различий при сравнении ближайших и отдаленных результатов пахового грыжесечения методами аутопластики между больными с пластикой по Басснни, Шоулдайсу и Постемпски не получено. Однако прослеживается некоторая тенденция к увеличению числа рецидивов в подгруппе с пластикой по Бассини, в то время как в подгруппах с пластикой по Шоулдайсу и Постемпски чаще встречаются осложнения травматического характера, такие как фуникулиты и орхиты, а также парестезии. Возможно, это связано с более агрессивной техникой данных операций в отношении семенного канатика и стенок пахового канала.

Данная тенденция учтена в дальнейшем при сравнении с комбинированными методами лечения.

АНАЛИЗ СОБСТВЕННЫХ БЛИЖАЙШИХ И ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ПАХОВОГО ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ ОТКРЫТЫМИ ПРОТЕЗИРУЮЩИМИ

МЕТОДАМИ

Всего в группе 2 осложнения зарегистрированы в 73 случаях, что составляет 19,3% из 378. Отдаленные результаты удалось выявить у 334 (88,4%) пациентов. Причина — отсутствие контактной информации у 44 (11,6%) пациентов. 7 (1,9%) пациентов умерло в разные сроки после операции от сопутствующих заболеваний. Со слов родственников, рецидива не наблюдалось.

ОСЛОЖНЕНИЯ В ПОДГРУППЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ БЕЗ РЕКОНСТРУКЦИИ ЗАДНЕЙ СТЕНКИ ПАХОВОГО КАНАЛА

При протезировании без реконструкции ЗС ПК осложнения зарегистрированы в 36 случаях, что составляет 20,1% из 179. Общее распределение осложнений представлено в таблице 3. Единственное достоверное различие получено по распределению числа рецидивов: ГМ не тронут - 5 (16,7%), ГМ вправлен - 0, ГМ иссечен - 4 (3,2%) (п=179, х=\0,656, р=0,005).

Таблица 3 Распределение осложнений в подгруппе протезирования без реконструкции задней стенки пахового капала

Грыжевой мешок Не тронут Вправлен Иссечен Итого Сравнение

п=30 п=24 п=125 п=179 %

Кол-во больных с осложнениями 7 (32,3%) 2 (8,2%) 27 (21,6%) 36 20,1% Г=2,438 р=0,295

Лимфорея 0 0 3 (2,4%) 3 1,7 Ґ=1,318 р=0,517

Фуникулит 0 1 (4,2%) 5 (4,0%) 6 3,4 Г=1,252 р=0,535

Гематоцеле мошонки 0 1 (4,2%) 8 (6,4%) 9 5,0 Х2=2,118 р=0,347

Инфильтрат 1 (3,3%) 1 (4,2%) 3 (2,4%) 5 2,6 Г=0,270 р=0,874

Орхит 0 2 (8,3%) 9 (7,2%) 11 6,1 Х2=2,405 р=0,300

Невралгия 0 0 3 (2,4%) 3 1,7 Г=1,318 р=0,517

Парестезия 2 (6,7%) 0 5 (4,0%) 7 3,9 Х2=1,586 р=0,453

Дизурия 0 0 5 (4,0%) 5 2,8 Х2=2,487 р=0,288

Рецидив 5 (16,7%) р=0,014 0 4 (3,2%) 9 5,0 у2= 10,656 р=0,005

Суммарное количество осложнений: 58 32,2

ОСЛОЖНЕНИЯ В ПОДГРУППЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ В КОМБИНАЦИИ С ОДНОСЛОЙНОЙПЛА СТИКОЙ ЗАДНЕЙ СТЕНКИ ПАХОВОГО КАНАЛА Осложнения зарегистрированы в 28 случаях, что составляет 21,1% из 133. Распределение осложнений в подгруппе протезирования задней стенки пахового канала с однослойной пластикой представлено в таблице 4. Статистически достоверных различий в отношении рассматриваемых осложнений не получено.

Таблица 4 Распределение осложнений в подгруппе протезирования в комбинации с однослойной пластикой задней стенки пахового канала

Грыжевой мешок Не тронут Вправлен Иссечен Итого Сравнение

п=38 п=37 п=58 п=133 %

Кол-во больных с осложнениями 4 (10,5%) 10 (27,0%) 14 (24,1%) 28 21,1% -/-=3,660 р=0,160

Лимфорея 0 2 (5,4%) 3 (5,2%) 5 3,8 Х2=2,082 р=0,353

Фуникулит 0 0 1 (1,7%) 1 2,9 Х2= 1,303 р=0,521

Гематоцеле мошонки 0 0 1 (1,7%) 1 0,8 -/>1,303 р=0,521

Инфильтрат 0 0 4 (6,9%) 4 3,0 Х2=5,333 р=0,070

Орхит 0 0 2 (3,4%) 2 1,5 Х:=2,626 р=0,269

Невралгия 1 (2,6%) 4 (10,8%) 4 (6,9%) 9 6,8 Х2= 1,991 р=0,370

Парестезия 0 1 (2,7%) 1 (1,7%) 2 1,5 Х2=0,958 р=0,619

Дизурия 2 (5,3%) 0 1 (1,7%) 3 2,3 Х2=2,487 р=0,288

Непроходимость 0 1 (2,7%) 1 (1,7%) 2 1,5 Х2=0,958 р=0,619

Рецидив 1 (2,6%) 4 (10,8%) 2 (3,4%) 7 5,3 Х2=3,195 р=0,202

Суммарное количество осложнений: 36 29,4

ОСЛОЖНЕНИЯ В ПОДГРУППЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ В КОМБИНАЦИИ С ДВУСЛОЙНОЙ ПЛАСТИКОЙ ЗАДНЕЙ СТЕНКИ ПАХОВОГО КАНАЛА Данную подгруппу также можно разделить в зависимости от вариантов обработки ГМ. Однако, учитывая столь малочисленный состав предполагаемых подгрупп с вправлением ГМ (5 человек) и с иссечением ГМ (2 человека), решено было сравнить подгруппу с двуслойной пластикой без обработки ГМ (п=59) с подгруппами с однослойной пластикой с обработкой ГМ как с подгруппами с комбинированным протезированием. В подгруппе с двуслойной пластикой осложнения зарегистрированы у 8 пациентов, что составляет 13,6% из 59 человек. В качестве осложнений отмечены: 3 рецидива (5,1%), 2 лимфореи (3,4%), 2 парестезии (3,4%), 1 дизурия (1,7%) . В подгруппе без обработки ГМ с двуслойной пластикой было достоверно меньше инфильтратов (%2=6,797, р=0,033) и невралгий (^=5,943, р=0,051). Основной отличительной особенностью операций без обработки ГМ является отсутствие во всех подгруппах (п=123) травматических осложнений со стороны семенного канатика: фуникулитов, орхитов, гематоцеле мошонки, а также, тенденция к отсутствию невралгий. Причем выполнение таких операций в комбинации с реконструкцией ЗС ПК приводит к снижению риска возникновения рецидива и делает ее сопоставимой по данному параметру с другими протезирующими методами.

АНАЛИЗ СОБСТВЕННЫХ БЛИЖАЙШИХ И ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ПАХОВОГО ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКИМИ ПРОТЕЗИРУЮЩИМИ МЕТОДАМИ Всего в группе с эндоскопическим протезированием (ЭП) осложнения отмечены у 12 (14,5%) больных: 4 (4,8%) серомы пахового промежутка; 4 (4,8%) гематоцеле оставленного в паховом канале ГМ, две из которых потребовали проведение реоперации с иссечением ГМ и сопровождающиеся орхитами и фуггикулитами, 3 (7,9%) парестезии в отдаленном периоде, 2 (2,4%) случая длительно не заживавшего троакарного прокола, 2 (2,4%) случая тонкокишечной непроходимости.

В 6 случаях (7,2%) имелась пахово-мошоночная грыжа. ГМ пересекался у шейки и оставлялся в паховом канале.

Учитывая, что различий между больными группы 2 по частоте осложнений получено не было, решено было провести сравнение между группой 2 и группой 3 - Таб. 5.

Таблица 5 Распределение осложнений в группах открытого н эндоскопического протезирования

Доступ ОП ЭП Итого Точный критерий Фишера, одно- и двустороннее значение р

п=378 п=83 п=472 %

Кол-во больных с осложнениями 73 (19,3%) 12 (14,5%) 85 18,4 р=0,192 р=0,350

Лимфорея 10 (2,6) 2 (2,4%) 12 2,6 р=0,630 р= 1,000

Фуникулит 7(1,9%) 4 (4,8%) 11 2,4 р=0,117 р=0,117

Гематоцеле мошонки 10(2,6%) 4 (4,8%) 14 3,0 р=0,233 р=0,292

Инфильтрат 9 (2,4%) 2 (2,4%) 11 2,4 р=0,618 р= 1,000

Орхит 13 (3,4%) 4 (4,8%) 17 3,7 р=0,366 р=0,523

Невралгия 13 (3,4%) 0 13 2,8 р=0,073 р=0,138

Парестезия 11 (2,9%) 6 (7,2%) 17 3,7 р=0,066 р=0,098

Дизурия 9 (2,4%) 0 9 2,0 р=0,165 р=0,374

Непроходимость 2 (0,5%) 2 (2,4%) 4 0,9 р=0,150 р=0,150

Рецидив 19 (5,0%) 0 19 4,1 р=0,021 р=0,032

Суммарное количество осложнений: 127 27,6

Как видно из таблицы, единственный критерий, по которому различны группы - это рецидивы, которые отмечены только в группе с открытым протезированием.

АНАЛИЗ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ТРИПЛЕКСНОГО СКАНИРОВАНИЯ В ОЦЕНКЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ГЕРНИОПЛАСТИКИ При оценке нормального распределения переменных выяснилось, что все переменные имеют нормальное распределение, кроме И на уровне канатика справа до операции у больных ППГ (ПКШДо=0,97±0,82, г=0,48, р=0,05) и Ш на уровне канатика слева до операции у больных ЛПГ (ЛКМДо=1,43±2,42, Z=0,009, р=0,05). Этот результат дает возможность судить, во-первых, о действительном изменении гемодинамики на стороне грыженосительства, и, во-вторых, о значимости критерия Ы как более чувствительного, нежели непосредственно измерение скорости кровотока в семенном канатике.

Результаты проведения Т-теста для парных наблюдений для больных с правосторонней паховой грыжей

У больных ППГ достоверно наблюдалось увеличение переднезаднего размера правого яичка (Диаг. 1, р=0,024) и уменьшение диастолического кровотока в правом канатике (Диаг. 2, р=0,018). Близко к значимому значению можно считать увеличение переднезаднего размера левого яичка (р=0,069) и снижение систолического кровотока в паренхиме справа (р=0,069).

Результаты проведения Т-теста для парных наблюдений для больных с левосторонней паховой грыжей

У больных ЛПГ достоверно наблюдалось увеличение поперечного

Изменение переднезаднего размера обеих яичек л' больных ППГ, мм

29

29 : 28

27 — 26 25 24

» I 22 -21

Слева До Слева После Справа До Справа После

Диаг. 1. р=0,0б9 р—0.024

Снижение линейной скорости кровотока справа у больных ППГ, см/с

Систолический Систолический Дпастолический Диастолический

кровоток в кровоток в кровоток в кровоток в

паренхиме До паренхиме После канатике До канатике После Диаг. 2. р=0,069 р=0,018

размера левого яичка (р=0,011) и увеличение продольного размера правого яичка (р=0,013) - Диаг 3.

Полнокровие яичка и снижение диастолического кровотока на стороне операции могут свидетельствовать о снятии «сосудистого блока» семенного

Диаг. 3. Изменение поперечного слева и

продольного справа размеров у больных ЛПГ, мм

Ширина слева До Ширина слева Длина справа До Длина справа После После

р=0,0И р=0,013

канатика вследствие грыжесечения, однако практически синхронные изменения на противоположной стороне говорят о влиянии иных механизмов на гемодинамику в тестикулах. Скорее всего, это влияние оказывает непосредственно факт хирургического вмешательства, являющийся альтерирующим фактором и вызывающим асептическое воспаление, расширение сосудов, приводящее к снижению давления, венозное и

артериальное полнокровие, полнокровие яичек. Тем не менее, разница в полученной значимости для больных ППГ позволяет допустить наличие положительного вклада самой герниопластики.

Помимо данного исследования, показательны результаты ортостатической пробы, выполненной у пациента Г., 43 лет, имевшего правостороннюю паховую грыжу с 7-летним грыжевым анамнезом.

В процессе выполнения данной пробы оценивался кровоток в семенных канатиках и тестикулах в положении лежа в покое, в положении лежа при

Граф 1 Изменение скорости максимального систолического кровотока в яичковой артерии на стороне поражения в периоперационном периоде, см/с

- • Правый канатик до операции Правый канатик после операции -и 9,6

_' — 12,9

13,5 --- " »- . - 11'6< _ . _ • - 11,7

9Д

Лежа Лежа+проба Стоя без Стоя с

Вальсальвы выпячивания выпячиванием

пробе Вальсальвы, но без появления грыжевого выпячивания, в положении

стоя без появления грыжевого выпячивания, а также в положении стоя после

появления грыжевого выпячивания.

На графиках 1 и 2 видны полученные результаты. В положении лежа максимальная линейная скорость систолического кровотока на стороне грыжи равна 19,6см/с, что, по данным разных источников, лежит в области максимальных значений нормы. При проведении пробы Вальсальвы лежа скорость линейного кровотока снизилась до 12,9см/с. Возможно, это связано со сдавлением нижней полой вены и снижением венозного возврата к сердцу.

Граф 2 Изменение скорости максимального систолического кровотока в паренхиме яичка на стороне поражения в периоперационном периоде, см/с

Правая паренхима до операции — -Правая паренхима после операции

Лежа Стоя без выпячивания Стоя с выпячиванием

Когда больной встал, придерживая паховую область, то есть выпячивание не определялось, линейная скорость кровотока снизилась более чем в два раза по сравнению с исходной, и составила 9,1 см/с. Возможно, это также связано с депонированием крови в венозном русле и снижением венозного возврата. Когда появилось выпячивание, линейная скорость кровотока вновь возросла, и составила 11,7см/с.

После проведения трансбрюшинной преперитонеальной герниопластики (TAPP) изначальный уровень скорости кровотока на уровне семенного канатика снизился до 13,5см/с, и в положении стоя составил 11,6см/с. Таким образом, после операции на стороне грыжи разброс значений линейной скорости кровотока на уровне семенного канатика значительно сократился, и уровень скорости кровотока в положении лежа стал сопоставим с уровнем кровотока в положении стоя.

Изменения на уровне паренхимы до операции аналогичны таковым при исследовании на уровне семенного канатика. Измерение при пробе Вальсальвы выполнить не удалось по причине высокой подвижности яичка при движении и невозможности зафиксировать датчик.

После операции линейная скорость кровотока в паренхиме в положешш лежа также была меньше (4,7см/с), чем до операции (8,1 см/с), однако в положении стоя она возросла (5,7см/с), в противоположность изменениям на уровне канатика, и стала сопоставима с таковой при положешш стоя до операции без появления выпячивания (5,2см/с). Возможно, это связано с преобладанием объемной скорости кровотока на уровне паренхимы ввиду большого суммарного просвета сосудов яичка по сравнению с более постоянной площадью поперечного сечения яичковой артерии.

ВЫВОДЫ

1. Паховое грыжесечение может сопровождаться в ближайшем послеоперационном периоде различной степени выраженности осложнениями (отклонениями в течении послеоперационного периода), суммарное количество которых достигает при использовании аутопластики до 24,3%, при протезировании открытым способом - до 19,3%, при эндовидеохирургическом способе — до 14,5%, и рецидивами в отдаленном периоде - до 9,6%, до 5,0%, и 0,0%, соответственно.

2. Ближайшие и отдаленные результаты пахового грыжесечения методами аутопластики, открытого и эндоскотгческого протезирования у больных, перенесших экстренное и плановое хирургическое лечение паховых грыж напрямую не зависят от пола, возраста, сопутствующих заболеваний, но связаны с техническими особенностями выполнения ряда оперативных приемов (избыточное выделение, иссечение ГМ, отказ от дополнительной реконструкции ЗС ПК при ее протезировании).

3. Возникновение осложнений пахового грыжесечения травматического характера, таких как гематомы семенного канатика и мошонки, орхиты, орхоэпидидимиты, имеет прямую зависимость от вариантов обработки ГМ, а число рецидивов - от вариантов реконструкции ЗС ПК.

4. Выделение классификационных признаков наиболее частых осложнений ПГ (гематом и сером), а также типичных клннико-инструментальных симптомокомплексов (повреждения семенного канатика и др.) облегчает

оценку влияния различных технических приемов и методик на результаты операций.

5. Больные паховыми грыжами имеют дисбаланс между систолическим (PSV) и диастолическим (EDV) кровотоком в яичковой артерии на уровне семенного канатика на стороне поражения, что проявляется в отклонении индекса резистентности (RI) от средней нормы. После грыжесечения происходит изменение гемодинамики в семенных канатиках и яичках, а также объема яичек с обеих сторон.

6. Использование щадящей техники в отношении грыжевого мешка -вплоть до полного отказа от его обработки — и комбинация протезирования с аутопластикой задней стенки пахового канала приводят к минимизации травматических осложнений открытых операций без повышения риска возникновения рецидивов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении открытого протезирования целесообразно сочетать протезирование с приемами реконструкции ЗС ПК с целью повышения надежности пластики.

2. При грыжах типа Nyhus 1,11,Ша,Шв при наличии анатомических условий (выпячивание не выходит за плоскость поперечной фасции лежа в покое) следует ограничить показания к выделению, вскрытию, и иссечению ГМ — вплоть до полного отказа от его обработки.

3. Абсолютные показания к вскрытию /и выделению/ ГМ - наличие ущемленной и/или невправимой грыжи.

4. Относительное показание к вскрытию /и выделению/ ГМ -невозможность четко выделить и дифференцировать структуры пахового промежутка, точки фиксащш протеза.

5. Липома семенного канатика должна быть полностью удалена с целью профилактики рецидива грыжи.

6. При отказе от обработки ГМ семенной канатик должен четко дифференцироваться и иметь однородный диаметр на всем протяжении пахового канала.

7. При формировании внутреннего пахового кольца бранши протеза должны быть фиксированы вокруг семенного канатика нерассасывающимся шовным материалом (не менее 2/0) отдельным узловым швом, состоящим не менее чем из пяти узлов.

8. При использовании эндоскопического протезирования предпочтение следует отдавать методике ТЕР (Total Extra-Peritoneal), поскольку она исключает возможность повреждения внутренних органов брюшной полости, формирование троакарных грыж, и может проводиться под регионарной анестезией.

9. При выполнении как открытого, так и эндоскопического протезирования в случае больших пахово-мошоночных грыжах для профилактики сером, гематом мошонки и пахового промежутка может служить трансскротальное дренирование пахового канала, мошонки.

10.В периоперационном периоде целесообразно проведение ультразвукового исследования с триплексным сканированием области пахового канала и органов мошонки с целью выявления возникновения осложнений в раннем послеоперационном периоде и контроля изменений кровотока в семенном канатике и яичках.

11 .Целесообразно использование разработанной унифицированной единой формы учета герниологических больных, которая может способствовать созданию единого реестра.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Черепанин А.И., Поветкин А.П. Анализ вариантов протезирования пахового канала // Материалы VIII конференции с международным участием «Актуальные вопросы герниологии». - Москва, 2011. - С. 221224.

2. Черепанин А.И., Поветкин А.П. Оценка вариантов хирургического лечения паховых грыж // Материалы VIII конференции с международным

участием «Актуальные вопросы герниологии». - Москва, 2011. - С. 224225.

3. Поветкин А.П., Черепанин А.И. Оценка осложнений хирургии паховых грыж // Материалы X Ассамблеи Здоровье Столицы. - Москва, 2011г. - С. 228-229.

4. Черепанин А.И., Поветкин А.П. Анализ вариантов реконструкции и протезирования пахового канала // Материалы Международной конференции по герниологии. - Москва, 2011г. -http://\vww.laparoscopy.m/doktoru/view thesis.php?theme id=18&event id=4

5. Поветкин А.П. Анализ вариантов реконструкции и протезирования задней стенки пахового канала // Сборник тезисов Итоговой Всероссийской студенческой научной конференции с международным участием «Татьянин день». - Москва, 2012. - С. 154-155.

6. Поветкин А.П. Целесообразность выполнения паховой герниопластики без выделения и иссечения грыжевого мешка // Материалы Всероссийской научно-практической (заочной) конференции с международным участием «Аспиранты для науки XXI века». - Киров, 2012. — С. 58-59.

7. Поветкин А.П. Роль триплексного ультразвукового сканирования в хирургии паховых грыж // Материалы Всероссийской научно-практической (заочной) конференции с международным участием «Аспиранты для науки XXI века». - Киров, 2012. - С. 59-60.

8. Черепанин А.И., Поветкин А.П. Философия выбора доступа при паховой герннопласшке // Сборник тезисов XV Съезда Российского Общества эндоскопических хирургов. - Москва, 2012. -http.7/\v\vw.laparoscopv.ni/doktoni/view thesis.phr>?event id=l3

9. Черепанин А.И., Шкода A.C., Покровский К.А., Эфендиев Ш.М., Поветкин А.П. Эволюция взгляда на роль грыжевого мешка в хирургии паховых грыж // Анналы хирургии. — 2012. - №4. - С. 29-33.

Ю.Черепанин А.И., Поветкин А.П. Эндоскопическая или открытая паховая герниопластика? «За» и «против» // Сборник тезисов 16-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - Москва, 2012 -С. 252-254.

11.Черепанин А. И., Поветкин А. П. Триплексное сканирование у герниологнческих больных // Актуальные вопросы современного практического здравоохранения. - Пенза, 2012. - С. 235-236.

12.Поветкин А.П., Черепашін А.И., Довгая Л.П., Удовиченко C.B. Влияние пахового грыженосительства на гемодинашіку в тестикулах у герниолошческих больных // Материалы IX конференции с международным участием «Актуальные вопросы герниологии». - Москва, 2012.-С. 165-167.

ІЗ.Черепаніш А.И., Поветкин А.П. Выбор доступа при паховом грыжесечешш // Материалы IX конференции с международным участием «Актуальные вопросы герниолопш». - Москва, 2012. - С. 222-223.

14.Поветкин А.П., Черепанин А.И., Довгая Л.П., Удовиченко C.B., Своеволии С.А. Валидные показатели триплексного ультразвукового сканирования при паховой герниопластике // Сборник научных трудов Всероссийского симпозиума молодых ученых. - Москва, 2012. - С. 114 -115.

15.Поветкин А.П. Орхэктомия — редкое последствие пахового грыжесечения // Вестник уральской медицинской академической науки. - 2012. - №5(42). - http://vestnikural.ru/article/200

Іб.Черепанин А.И., Поветкин А.П., Довгая Л.П., Удовиченко C.B. Влияние пахового грыжесечения на гемодинамику в тестикулах у герниолошческих больных // Сборник тезисов научно-практической конференции врачей России с международным участием. - Тверь, 2012. -С. ИЗ.

17.Черепанин А.И., Поветкин А.П. TAPP, ТЕР и операция Лихтенштейна при «трудных» паховых грыжах // Сборник тезисов XVI Съезда Российского Общества эндоскопических хирургов. - Москва, 2013. -http://www.laparoscopv.nl/doktoRi/view thesis.php?event id=15

18.Поветкин А.П., Черепашін А.П. Классификация гематом как осложнений пахового грыжесечения // Сборник тезисов научных работ студентов и молодых ученых Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. -Ярославль, 2013. - С. 164.

19.Поветкин А.П., Черепанин А.П. Острые жидкостные скопления при паховом грыжесечении // Сборник научных работ конференции молодых ученых и студентов «Актуальные вопросы и проблемы медицинской науки». - Душанбе, 2013.-С. 131.

20.Поветкин А.П. Редкие осложнения пахового грыжесечения // Вестник новых медицинских технологий. - 2013. — №1. -http://wmv.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2013-l/4076.pdf

Подписано в печать 23.10.2013г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 Экз. Заказ № 1218 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39