Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Способ укрепления задней стенки пахового канала при грыжах
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Автореферат диссертации по медицине на тему Способ укрепления задней стенки пахового канала при грыжах
На правах рукописи
БОНДАРЕВ ВЛАДИМИР АЛЕКСАНДРОВИЧ
СПОСОБ УКРЕПЛЕНИЯ ЗАДНЕЙ СТЕНКИ ПАХОВОГО КАНАЛА ПРИ ГРЫЖАХ
14.00.27-хирургия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Астрахань - 2004
Работа выполнена в Астраханской государственной медицинской академии.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, Топчиев Михаил Андреевич Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Жидовинов Геннадий Ипполитович
доктор медицинских наук, профессор Кутуков Владимир Евгеньевич
Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет
Защита состоится « $ » е^е^-Т^^-Р 2004г. в ^ час, на заседании диссертационного совета К 208.005.01 при Астраханской государственной медицинской академии (414000 г. Астрахань, ул. Бакинская, 121)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Астраханской государственной медицинской академии
Автореферат разослан «
Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент
Заклякова Л В.
2005-4 13073
У66№
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Актуальность темы: Проблема хирургического лечения грыж передней брюшной стенки до настоящего времени не потеряла актуальности. Это объясняется большой распространенностью заболевания, его ростом и неудовлетворительными исходами оперативного лечения.
В структуре частоты возникновения грыж передней брюшной стенки, паховые грыжи составляют 75-80%.
Согласно статистики, в нашей стране ежегодно выполняется более полумиллиона грыжесечений по поводу паховых грыж, в США -700000, в Европе более миллиона (СЕ. Митин с соавт.,2002).
Несмотря на большой накопленный опыт в изучении патогенеза, этиологии паховых грыж и отработке техники оперативного вмешательства, результаты хирургического лечения паховых грыж не могут полностью удовлетворять ни больных, ни хирургов прежде всего потому, что частота рецидива заболевания высока.
Так, Н.И. Кукуджанов, 1969; Г.Г.Караванов, 1981; К.Д. Тоскин, В.В.Жебровский, 1990; А.М.Антонов, 2001; В.Н.Егиев, 2002; Rutkow
Robbins A.W.,1993; Nyhus 1995 сообщают о 10% рецидивов после грыжесечений при простых формах паховых грыж, а при сложных - до 30% случаев.
Частота рецидивов после пахового грыжесечения во многом зависит и от патогенетических факторов:
- чрезмерное натяжение тканей, как причина их дальнейшего разрушения (Н.И.Кукуджанов,1969; В.Н.Егиев, 2002);
- неправильный выбор способа пластики пахового канала, стандартное применение утвердившихся оперативных методов, без учёта анатомии пахового канала (Ф.И.Бочковский,1987;Н.Н.Каншин, 1993);
- укрепление только передней стенки пахового канала;
- несоответствие между локализацией и размерами анатомического дефекта в паховом канале и оперативном приёме его устранения (В.Н.Янов,1971);
- отношение к грыжесечению, как к операции для начинающих хирургов (А.Е.Борисов,2002).
В отдельных клиниках, занимающихся специально вопросами герниологии, частота рецидивов и других осложнений значительно снижена за счет дифференцированного подхода к выбору оптимального способа пластики пахового канала, совершенствования оперативной техники, использования дополнительных материалов (В.Н.Янов, 1971;
РОС. НАЦИОНАЛ*«*! БИБЛИОТЕК*
о»
С.И.Емельянов, 2000; Н.Н.Малиновский с соавт., 2001; В.Н. Егиев, 2002; А.Е. Борисов, 2003; I.L.Lichtenstein, 1987).
Кроме опасности рецидива, радикальные операции по поводу паховых грыж имеют определенный, к сожалению, не снижающийся процент других осложнений: послеоперационных невритов, повреждений элементов семенного канатика, воспалительных процессов в ране, что сопровождается длительной потерей трудоспособности.
С целью устранения грыжевого дефекта, разработаны многочисленные методики от простых аутопластических до сложных реконструктивных, с использованием искусственных материалов и лапароскопической техники.
Однако, клиническая практика и сравнительная оценка отдалённых результатов показывают, что ни один из способов не гарантирует отсутствие рецидива. В данной проблеме по прежнему существует ряд спорных и не решённых аспектов.
Ряд клиник и практических хирургов отдают предпочтение в пользу искусственных трансплантатов. В последние годы, в связи с развитием видеоэндоскопической хирургии, стало возможно выполнение грыжесечения при помощи лапароскопической техники, что позволило снизить количество рецидивов до 3% (С.И.Емельянов и соавт., 2000; Rosser 1,1994).
Наряду с этим, в данной проблеме нет единого подхода к применению определённого вида швов, используемого пластического материала, а при ушивании дефекта не ликвидируется основная причина грыжеобразования, так как не уменьшается размер безмышечного промежутка.
Анализируя данные литературы (С.И.Емельянов и соавт., 2001; В.И.Ороховский, 2001; В.Н Егиев, 2002), а также на основании собственного опыта лечения паховых грыж, мы считаем, что причиной рецидивов у ряда больных служит неполноценное восстановление задней стенки пахового канала и применение одного вида пластики при разных типах грыж, особенно у больных старше 60 лет.
Учитывая, что многие вопросы герниологии остаются не решенными и спорными, разработка и внедрение в хирургическую практику более эффективных методов лечения и диагностики грыж определяют актуальность данной проблемы и ее большое социальное значение.
Цель исследования:
Целью настоящей работы является улучшение результатов хирургического лечения больных с паховыми грыжами.
Задачи исследования:
1. Обосновать и разработать способ пластики задней стенки пахового канала с минимальным натяжением с использованием поперечной фасции и поперечной мышцы.
2. Внедрить разработанный способ пластики задней стенки пахового канала в клиническую практику и дать оценку его эффективности.
3. Изучить влияние пахового грыжесечения на изменение регионарной микроциркуляции, с применением лазерной допплеровской флоуметрии, в зависимости от способа пластики пахового канала.
4. Провести сравнительную оценку ближайших и отдаленных результатов разработанного способа пластики задней стенки пахового канала с существующими методами.
5. Выработать показания к использованию разработанного способа пластики задней стенки пахового канала и дать практические рекомендации.
Новизна исследования:
Предложен новый способ пластики задней стенки пахового канала и дано обоснование целесообразности его применения в клинической практике.
Впервые внедрен способ лазерной допплеровской флоуметрии в обследование больных с паховыми грыжами.
Впервые проведен анализ изменения регионарной микроциркуляции с применением лазерной допплеровской флоуметрии в зависимости от способа герниопластики.
Практическая значимость:
Разработанный способ пластики задней стенки пахового канала позволит улучшить результаты операций при паховых грыжах, восстановить физиологические функции пахового канала. Особенности операции являются условиями, улучшающими как процессы регенерации тканей в области операции, так и результатов операции в целом, способствуя снижению риска развития послеоперационных осложнений, повышению качества жизни больных. Представленные в работе данные дают возможность практическим хирургам производить обоснованный выбор оптимального метода лечения паховых грыж, с учетом анатомических и физиологических особенностей пахового канала.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Способы герниопластики с минимальным натяжением сопоставимых тканей, в виду их низкой себестоимости, являются операциями выбора у больных с паховыми грыжами.
2. Стандартное применение утвердившихся методов пластики, без учета состояния задней стенки пахового канала, должно быть ограничено.
3. Основной причиной рецидивов паховых грыж, являются технические ошибки хирурга в выборе метода пластики пахового канала, без учета анатомического строения, физиологической функции пахового канала.
4. Разработанный способ пластики задней стенки пахового канала с использованием поперечной фасции и поперечной мышцы уменьшает натяжение сопоставимых тканей и улучшает регенеративные процессы.
5. Способ изучения расстройств микроциркуляции в зоне операции, в зависимости от метода пластики с помощью лазерной доп-плеровской флоуметрии позволяет оценить результаты оперативного лечения паховых грыж.
Внедрение результатов в практику:
Материалы работы внедрены в хирургическом отделении Городской больницы №6 г.Астрахани, а также используются при обучении студентов, интернов, ординаторов, аспирантов и слушателей факультета последипломного образования Астраханской государственной медицинской академии.
Апробация работы:
Основные положения и выводы диссертации доложены:
1.На Всероссийской конференции «Актуальные вопросы герниоло-гии» (Москва, 2003);
2.На заседании Астраханского областного научного медицинского общества хирургов (Астрахань, 2004);
3.На расширенном заседании кафедр хирургических болезней, госпитальной хирургии, общей хирургии, хирургических болезней ФУВ, факультетской хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, патологической анатомии и УНДЦ Астраханской медицинской академии (Астрахань, 2004).
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 4 научные работы. Получена приоритетная справка на получение патента №2003110369.
Структура и объем работы:
Диссертация изложена на 94 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций.
Текст диссертации иллюстрирован 8 таблицами, 6 графиками и 16 рисунками.
Указатель литературы содержит 127 отечественных и 84 иностранных источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.
Работа выполнена на клинической базе кафедры хирургических болезней педиатрического факультета и в учебно-научном диагностическом центре Астраханской государственной медицинской академии, основана на комплексном обследовании и наблюдении 325 больных с паховыми грыжами за период с 1994 года по 2003 год.
Для разработки предложенного способа пластики задней стенки пахового канала использовано 14 трупов людей в возрасте от 20 до 70 лет, умерших в терапевтических и хирургических стационарах. Из них 11 случаев были лица мужского пола и 3 - женского пола. При анализе топографических особенностей пахового канала у 14 исследуемых трупов, у 3 нами были обнаружены морфологические изменения топографии пахового канала, которые проявились двумя косыми и одной прямой паховой грыжами.
При изучении анатомии пахового канала оценивались: состояние апоневрозов, формы пахового промежутка и его размеры, плотность паховой связки, размеры безмышечного участка, степень разрушения задней стенки пахового канала.
Во всех случаях удалось выделить мышечную порцию поперечной мышцы и мобилизовать поперечную фасцию, даже при наличии грыжи.
Внедрение данного метода пластики задней стенки пахового канала в клиническую практику осуществлено у 96 больных с паховыми грыжами.
Сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов, качества жизни больных, сроки возращения трудоспособности проводились путем анкетирования и наблюдения за больными с паховыми грыжами, состоящими из двух групп: 229 больных -оперированных классическими способами и 96 больных - оперированных способом, предложенным нами.
Все больные оперированы в плановом порядке. На каждого больного заводилась учетно-диспансерная карточка, где отмечались данные прохождения лазерной допплеровской флоуметрии, анатомо-физиологические особенности пахового канала, способ выполняемой пластики, количество койко-дней, результаты наблюдения в послеоперационном периоде. Возраст больных варьировал от 19 до 81 года. Основная масса больных приходилась на работоспособный возраст (табл.1).
Таблица 1
Распределение больных по возрасту
Возраст 19-39 лет 40-59 лет 60-81 год Всего
Кол-во 85 174 66 325
% 26,5% 53,5% 20,3% 100%
Проведя сравнительную оценку по типам грыж, отмечено, что больные с косыми паховыми грыжами почти в два раза превалируют над больными с прямыми паховыми грыжами. Правосторонние паховые грыжи встречались в 177 случаев (54,5%), а левосторонние - у 148 больных.
Таблица 2
Распределение больных по типу и локализации паховых грыж
Прямая грыжа Косая грыжа
Правосторон. Левосторонн. Правосторонн. Левосторонн.
число % число % число % число %
64 55,2 52 44,8 113 54,1 96 45,9
Всего 116-35,7% Всего 209-64,3%
Оперативное лечение проводилось по одному из принятых способов пластик пахового канала в данной клинике, включая и собственный способ пластики пахового канала (табл.3).
Таблица 3
Распределение оперативного лечения по способам пластик пахового канала
Способ пластики количество %
1 .Спасокукоцкого 43 13,2
2.Рс®1етр8К 20 6,2
3.Ва88т1 41 12,7
4.Кукуджанова 78 24
5,МеУау 18 5,5
6.8ЬоиЫ18е 29 8,9
7. Собственный способ 96 29,5
Всего: 325 100
Из общего количества больных, оперированных предложенным нами способом, с косыми паховыми грыжами было 66 больных (68,6%), с прямыми паховыми грыжами было 30 больных (31,2%), все они были оперированы одной бригадой хирургов.
Пластика пахового канала проводилась в большинстве случаев с укреплением задней стенки пахового канала, в 13,2% случаев применялись методы с укреплением передней стенки.
Срок фактического непосредственного наблюдения за больными не менее 5 лет после операции.
Оценка состояния микроциркуляции и тестирование микроцир-куляторных расстройств проводилось методом лазерной допплеров-ской флоуметрии.
Для проведения ЛДФ использовался лазерный анализатор кровотока ЛААК-01 (НПП «Лазма», Россия).
В качестве датчика анализатора применялся световой зонд, выполненный из трех моноволокон. Одно волокно использовалось для доставки лазерного излучения из прибора к исследуемой ткани, два других волокна являлись приемными рассеянного тканью лазерного излучения. Доставленное по волокнам рассеянное излучение детектируется двухканальным фотоприемным устройством. Электрические сигналы с фотоприемного устройства поступают в блок обработки анализатора, где происходит выделение в зарегистрированном сигнале допплеровского сдвига частоты.
Для оценки исходных данных у исследуемых групп больных выполнялось комплексное обследование: физикальный осмотр, изучение симптомов заболевания, лабораторные исследования по общепринятым методам, снятие параметров ЛДФ.
Электрокардиографическое исследование проводилось на аппарате «ЭК 1Т-2М».
Для выполнения операций использовали общеизвестный операционный инструментарий. В качестве шовного материала применялся Flexafil 3 ЕР.
Статистическая обработка результатов исследований проведена на компьютере Pentium 4, программами Microsoft Word и Microsoft Excel. Достоверными считались результаты при РО.05.
Способ пластики задней стенки пахового канала
Операции проводились, как правило, под местной анестезией. В зависимости от толщины подкожно-жировой клетчатки производили разрез 5-7см. По зонду рассекался апоневроз наружной косой мышцы живота. После вскрытия пахового канала производится его ревизия, определяется форма пахового промежутка, размеры, состояние мышечной ткани. Выделяется семенной канатик и грыжевой мешок.
Во время операции при ревизии пахового канала отмечались следующие изменения в его строении и функции.
Апоневроз наружной косой мышцы живота был плотным у 25 больных (7,7%), разволокнённым у 254 больных (78,2%) и полностью разрушенным у 46 больных (14,1%). Ножки апоневроза всегда были растянуты. Промежуток между ними как при начальных, так и сформированных паховых грыжах был длинным, латеральная часть его соответствовала внутреннему отверстию пахового канала. Наружное отверстие пахового канала сильно изменялось как в формах, так и в размерах.
После вскрытия пахового канала, большое внимание уделялось изучению пахового промежутка, его размерам, формам.
Рассматривая формы пахового промежутка, мы приняли классификацию- СНЯщинского (1892), которая предусматривает три формы:
- веретенообразную;
- щелевидную;
- треугольную.
Определение границ и размеров пахового промежутка увязывается с той или иной формой паховой грыжи. Но не всегда границы пахового промежутка соответствуют границам задней стенки пахового канала, поскольку они могут выходить за пределы последней.
При прямых паховых грыжах преобладала треугольная форма пахового промежутка в 199случаях (61,2%). У 85 больных (26,2%) была веретенообразная форма и в 41 случае (12,6%) - щелевидная. Суще-
ственный интерес представляет то обстоятельство, что у мужчин чаще встречается веретенообразная форма, значительно реже щелевидная и треугольная. Рассматривая состояние паховой связки, получены следующие результаты: в 46,2% связка была плотной, в 53,8% случаев отмечалась слабость и дряблость паховой связки.
Подвздошно-лобковый тяж в 12,3% случаев был плотным, в 23% случаев - средней плотности и в 64,7% он представлял собой слабо выраженный тяж.
При косых паховых грыжах соединенное сухожилие в 62% представляло собой плотную соединительную ткань, равномерно разделяющуюся в медиальной части. В остальных случаях у латерального края мышц имелся слабый участок. При прямых паховых грыжах «общее сухожилие» в 89% случаев было очень слабым и в 11% -плотным, но имело слабый участок у латерального края прямой мышцы живота. Слабость соединённого сухожилия у прямой паховой грыжи обусловлена тем, что в этих случаях апоневроз внутренней косой мышцы живота направляется горизонтально и соединённое сухожилие состоит только из одного апоневроза поперечной мышцы.
При косых паховых грыжах в 85% внутренняя косая мышца живота отходила от паховой связки на 2см и более, открывая полностью внутреннее отверстие пахового канала. В 15% это расстояние равнялось 1см. При прямых паховых грыжах характерна слабость медиальной части пахового промежутка.
У всех больных имелись те или иные изменения задней стенки пахового канала с расширением внутреннего отверстия пахового канала от 2см и до полного разрушения задней стенки, что подтверждает целесообразность укрепления задней стенки при любых формах грыж.
Поперечная фасция как при прямых, так и при косых паховых грыжах была лишь растянута, выпячивалась вместе с грыжевым мешком, в некоторых случаях истончена. Межьямочковая связка, ограничивающая внутреннее отверстие пахового канала, при сформированных грыжах всегда была разрушена.
Все эти анатомо-физиологические особенности строения пахового канала мы учитывали при определении показаний и противопоказаний к тому или иному методу его пластики.
Нами предложен способ пластики задней стенки пахового канала (заявка на получение патента №2003110369 от 10.01.03г.).
Хо,д операции
После вскрытия пахового канала, оценивались: форма, размеры пахового промежутка, состояние анатомических структур. Выделялся
грыжевой мешок и определялся тип грыжи. Затем грыжевой мешок высоко перевязывался, удалялись избытки жировой клетчатки в области внутреннего отверстия пахового канала, и осуществлялось предварительное выделение поперечной фасции и поперечной мышцы, что отображено на рис. 1.
Пластика задней стенки пахового канала начиналась вначале в латеральном отделе, путем сшивания выделенной апоневротической и мышечной части поперечной мышцы, мобилизованной поперечной фасции, окружающей мышечную порцию формируемой задней стенки пахового канала с задне-верхним отделом паховой связки (рис.2).
Этим самым, восстанавливается внутреннее отверстие пахового канала, которое смещается кверху за край внутренней косой мышцы живота и располагается латерально от культи шейки грыжевого мешка, разворачивая его ближе к горизонтальной плоскости (рис. 3).
Семенному канатику в области выхода из внутреннего отверстия пахового канала предается восходящее направление на протяжении 11,5см параллельно продольной оси пахового канала.
В случае высокого пахового промежутка треугольной формы, накладывают 1-2 шва между латеральным отделом внутренней косой мышцы и передне-верхним участком паховой связки, смещая внутреннюю косую мышцу на остальном протяжении пахового треугольника медиальнее внутреннего отверстия пахового канала.
В конечном итоге (рис.4), натяжение сопоставимых тканей, за счет выделения поперечной мышцы, становится минимальным. Восстанавливается физиологическая и клапанная функции пахового канала.
Рис. 1. Предварительное выделение поперечной мышцы и мобилизация поперечной фасции
Рис.2. Наложение швов на поперечную мышцу, поперечную фасцию и задне-верхний отдел паховой связки
Рис.3. Восстановление внутреннего отверстия пахового канала
Рис.4. Восстановление задней стенки пахового канала, придание семенному канатику у выхода из внутреннего отверстия восходящее направление
_Результаты исследования и их обсуждение
Ближайшие и отдалённые результаты хирургического лечения исследовались по учётным картам больных, перенёсших операцию по поводу паховой грыжи. Сроки наблюдения за больными до 5-ти лет.
Как уже выше указывалось, оперативное лечение паховых грыж проводилось по одному из способов, принятых в данной клинике (Спасокукоцкого, Кукуджанова, Bassini, Postempski, McVey, Shouldise, собственным способом).
Результаты хирургического лечения больных оценивались по следующим критериям:
-сложность (время операции); -безопасность (осложнения); -время реабилитации;
-надёжность (процент возврата заболевания).
Время продолжительности операций по данным методам практически одинаковое и в среднем составляет 56 мин.
На длительность госпитализации вид пластики не отображался. Соблюдение постельного режима в раннем послеоперационном периоде, при использовании способа пластики задней стенки предложенного нами, сокращается на 1-1,5 сутки. Это связано с минимальным натяжением сопоставимых тканей при пластике.
Приступать к лёгкому физическому труду после традиционных герниопластик, становится возможным в среднем через 34 дня. После оперативного лечения паховых грыж по собственному способу, вое-
становление физической активности наступает в среднем на 27 сутки.
В раннем послеоперационном периоде, из 325 оперированных больных (табл.4), в 7 случаях (22%) наблюдалось нагноение раны. В 17 случаях - отмечены серо мы, гематомы в области послеоперационной раны, из них на долю гематом приходится 3 случая (0,9%). Ни в одном случае повторной операции не потребовалось. Как профилактику образования гематом, мы считаем тщательную остановку кровотечения, особенно при выделении грыжевого мешка при больших и гигантских пахово-мошоночных грыжах.
Отёки мошонки наблюдались в 12 случаях (3,7%). Основная масса отёков мошонки (10 случаев) приходится на больных с косыми паховыми грыжами. Это можно объяснить следующими причинами. Во время грыжесечения, при косых паховых грыжах, операция всегда выполняется в более трудных условиях. Выделение грыжевого мешка, мобилизация и перемещение семенного канатика делают операцию более травматичной. Грыжевой мешок при прямой грыже располагается вне элементов семенного канатика, прямая грыжа редко опускается в мошонку.
Показанием к применению антибиотиков в послеоперационном периоде являлось появление инфильтратов воспалительного характера, гипертермия, наличие гематомы. При признаках формирования воспалительного инфильтрата послеоперационной раны или признаках её нагноения использовалось широкое разведение раны.
При изучении результатов в отдаленном послеоперационном периоде, в 8 случаях (2,5%) отмечены невралгии в зоне операции. Боли невралгического характера в послеоперационном периоде, на наш взгляд, объясняются погрешностями хирургической техники. В частности - попадание в шов нервных стволов (n.ilioinguinalis и п. genito-femoralis) или их сдавление. Таким образом — визуализацию п. Пют-guinalis и n.genitofemoralis считаем важным этапом операции.
После пластики пахового канала по Бассини в одном случае отмечена атрофия яичка. На 5-ый месяц послеоперационного периода яичко уменьшилось в размерах до 1,5х2см. Данная патология встречается редко и возможно связана или с резекцией семенного канатика, или с тромбозом яичковой артерии.
Ведущим критерием эффективности использования любой пластики, является число рецидивов. Из 325 больных, оперированных по вышеперечисленным способам, возврат заболевания паховых грыж наблюдался в 12 случаях, что составило 3,7% от общего числа оперированных больных.
Таблица 4.
Осложнения оперативного лечения паховых грыж
Видпластики Кол-во операций Нагноение раны Серомы гематомы Невралгии Атрофия яичка Отёк мошонки Рецидивы
Спасокукоцкого 43 2 3 3 - 3 4(1,2%)
Postempski 20 1 1 2 - 2 1(0,3%)
Bassini 41 2 3 - 1 - 3(0,9%)
Кукуджанова 78 1 4 - - 4 2(0,6%)
McVay 18 1 2 1 - 1 1(0,3%)
Shouldise 29 - 2 2 - 2 1(0,3%)
Собственый 96 - 2 - - - -
способ
Всего: 325 7 17 8 1 12 12(3,7%)
Основная масса рецидивов отмечается после пластик пахового канала по Спасокукоцкому - 4 случая (1,2%), Бассини - 3 случая (0,9%).
Осложнения после собственного способа пластики задней стенки пахового канала наблюдались дважды, и проявлялись в виде сером.
Анализ микроциркуляторных расстройств в зоне операции, в зависимости от метода пластики пахового канала
Оценка состояния микроциркуляции и тестирование микроцир-куляторных расстройств проводилось методом ЛДФ у больных с паховыми грыжами. Показатели ЛДФ регистрировались вначале за несколько дней до оперативного лечения. Повторная лазерная доппле-ровская флоуметрия проводилась после контрольного осмотра пациента, через шесть месяцев после оперативного лечения.
Рассматривались две группы исследуемых:
-первую группу составили больные, оперированные по предложенному нами способу пластики задней стенки;
-вторую (контрольную) группу составили больные, оперированные по способам Постемпского и Бассини.
В ходе исследования регистрировались и рассчитывались следующие показатели ЛДФ сигнала: среднее значение показателя микроциркуляции ПМ (характеризует поток эритроцитов в единицу времени через единицу объёма тканей и измеряется в перфузионных единицах) и его среднее квадратическое отклонение СКО (перфуз. ед.), а также различные ритмические составляющие: низкочастотные колебания или вазомоции, высокочастотные колебания, связанные с дыхательными экскурсиями, и колебания в области кардиоритма.
Проводилось нормирование показателей амплитуды каждого ритма по уровню ЛДФ сигнала (ПМ): А ритма/ПМ х 100%, и к величине его максимального разброса (СКО): А ритма/СКО х 100%, которые характеризуют состояние активных и пассивных механизмов микроциркуляции.
В результате проведенной сравнительной оценки у группы больных, оперированных по собственному способу и по классическим способам восстановления задней стенки пахового канала — очевидным представляются различия в уровне перфузии показателя микроциркуляции.
В опытной группе различие между показателем микроциркуляции до и после операции несущественны, что подтверждается значением коэффициента уравнения регрессии и видно в графике 1.
Показатель микроциркуляции (собственный способ)
Черная линия - график линии сглаживания (линия тренда), ' Синий график - показатель до операции, Красный — после операции.
В контрольной группе различия показателя микроциркуляции более существенны, что видно из следующего графика 2.
Показатель микроциркуляции (способы Бассини, Постемпского)
Обращает на себя внимание расположение линии тренда.
Амплитудная частотная характеристика флоуграммы предполагает меньшее различие индекса эффективности микроциркуляции (ИЭМ) до и после операции у больных, оперированных по предложенному нами способу, подтверждающееся регрессионным анализом, что видно из графиков 3,4.
О 2 4 « > 10 12 14
Индекс эффективности микроциркуляции (собственный способ)
3,00 -
0,00 •)-,-1-1-1-,-1-
О 3 4 6 9 10 12 14
Индекс эффективности микроциркуляции (способы Бассини, Постемпского)
Таким образом, проведенная сравнительная оценка хирургического лечения паховых грыж у 325 больных, а также анализ параметров микроциркуляции свидетельствуют о более выгодных условиях процессов регенерации у больных, оперированных по предлагаемому способу пластики задней стенки пахового канала, который характеризуется значительным снижением натяжения сопоставимых тканей и восстановлением физиологической функции пахового канала. Случаев рецидивов за наблюдаемый период не было.
ВЫВОДЫ
1. Предложенный способ пластики задней стенки пахового канала, с использованием поперечной фасции и поперечной мышцы, уменьшает натяжение сопоставимых тканей, является эффективным и доступным для большинства хирургов.
2. Изучение особенностей микроциркуляции в зоне операции методом лазерной допплеровской флоуметрии, показало, что существуют различия между особенностями адаптации микроциркуляции в зависимости от способа пластики пахового канала, заключающиеся в изменении активных и пассивных механизмов модуляции кровотока. Существенных различий в перфузионных характеристиках лазерной допплеровской флоуметрии не выявлено.
3. Выбор способа пластики пахового канала определяется состоянием задней стенки пахового канала, формой пахового промежутка, возрастом больного. Состояние микроциркуляции может служить дополнительной характеристикой процессов регенерации тканей в послеоперационном периоде.
4. Пластика задней стенки пахового канала предлагаемым способом, позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты операции, что является основанием более широкого применения его, в клинической практике.
Практические рекомендации
1. Для улучшения результатов хирургического лечения больных с паховыми грыжами, необходимо шире использовать методы гернио-пластики с минимальным натяжением сопоставимых тканей.
2. Паховое грыжесечение следует проводить с обязательным укреплением задней стенки, с учетом физиологических функций пахового канала.
3. При укреплении задней стенки пахового канала необходимо формирование глубокого пахового кольца, с восстановлением клапанной функции пахового канала. Предлагаемый способ возможен при любых паховых грыжах, в том числе и рецидивных, при условии возможности выделения поперечной мышцы и неполного разрушения задней стенки пахового канала.
4. При выборе способа пластики задней стенки пахового канала необходимо учитывать форму пахового промежутка, размер безмышечного пространства, расстояние между глубоким и наружным паховыми отверстиями.
5.Для изучения особенностей регенерации в зоне оперативного лечения следует шире внедрять методы изучения микроциркуляции, в частности лазерную допплеровскую флоуметрию, что позволяет оценить эффективность выбранного способа пластики пахового канала.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Способ пластики пахового канала при паховых грыжах. — Актуальные вопросы современной хирургии /Сб. материалов конференции Российского научного центра хирургии. - Москва, 2002.- С. 132134 (соавт. М.А Топчиев).
2. Особенности пластики задней стенки пахового канала при паховых грыжах / Актуальные вопросы хирургии. Труды АГМА, Астрахань, 2003.- С. 100-102 (соавт.Топчиев М.А).
3. Результаты выбора индивидуального способа пластики пахового канала при паховых грыжах / Актуальные вопросы хирургии. Труды АГМА, Астрахань, 2003.- С. 103-104 (соавт.Топчиев М.А, Наза-рочкин Ю.В.).
4. Особенности пластики задней стенки пахового канала при паховых грыжах / Актуальные вопросы герниологии. Сб. материалов конференции. -Москва, 2003. -С. 95-97.
5. Способ хирургического лечения паховых грыж. - Заявка на получение патента №2003110369, приоритет (010938) от 10.01.03г.
Подписано в печать 28.07.04 Усл. печ. л. 1 Тираж 100 экз. Заказ 074 414041, Астрахань, ООО ПФ «Имиаж Принт», ул. Желябова 42
Оглавление диссертации Бондарев, Владимир Александрович :: 2004 :: Астрахань
ВВЕДЕНИЕ.
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Глава 3. СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПАХОВОМ КАНАЛЕ ПРИ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ.
3.1 Способ ^пластики задней стенки пахового канала.
3.2 Разработка способа пластики задней стенки пахового канала на трупах людей.
3 . 3 Ход операции.
Глава 4. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ.
Глава 5. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С
ПАХОВЫМИ ГРЫЖАМИ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.
5.1 Анализ непосредственных и отдаленных результатов.
5.2Анализ процессов микроциркуляции в зоне операции, в зависимости от способа пластики пахового канала.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Бондарев, Владимир Александрович, автореферат
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Проблема хирургического лечения грыж передней брюшной стенки до настоящего времени не потеряла актуальности. Это объясняется большой распространенностью заболевания, его ростом и неудовлетворительными исходами оперативного лечения.
В структуре частоты возникновения грыж передней брюшной стенки, паховые грыжи составляют 75-80%.
Согласно статистики, в нашей стране ежегодно выполняется более полумиллиона грыжесечений по поводу паховых грыж, в США - 700000, в Европе более миллиона (С.Е.Митин с соавт.,2002).
Несмотря на большой накопленный опыт в изучении патогенеза, этиологии паховых грыж и отработке техники оперативного вмешательства, результаты хирургического лечения паховых грыж не могут полностью удовлетворять ни больных, ни хирургов прежде всего потому, что частота рецидива заболевания высока.
Так, Н.И. Кукуджанов, 1969; Г.Г.Караванов, 1981; К. Д. Тоскин, В.В.Жебровский, 1990; А.М.Антонов, 2001; В.Н.Егиев, 2002; Rutkow I.M., Robbins A.W.,1993; Nyhus 1995 сообщают о 10% рецидивов после грыжесечений при простых формах паховых грыж, а при сложных - до 30% случаев.
Частота рецидивов после пахового грыжесечения, во многом зависит и от патогенетических факторов:
- чрезмерное натяжение тканей, как причина их дальнейшего разрушения (Н.И.Кукуджанов,1969; В.Н.Егиев, 2002);
- неправильный выбор способа пластики пахового канала, стандартное применение утвердившихся оперативных методов, без учёта анатомии пахового канала (Ф.И.Бочковский,1987; Н.Н.Каншин, 1993);
- укрепление только передней стенки пахового канала;
- несоответствие между локализацией и размерами анатомического дефекта в паховом канале и оперативном приёме его устранения (В.Н.Янов,1971);
- отношение к грыжесечению, как к операции для начинающих хирургов (А.Е.Борисов,2002).
В отдельных клиниках, занимающихся специально вопросами герниологии, частота рецидивов и других осложнений значительно снижена за счет дифференцированного подхода к выбору оптимального способа пластики пахового канала, совершенствования оперативной техники, использования дополнительных материалов (В.Н.Янов, 1971; С.И.Емельянов, 2000; Н.Н.Малиновский с со-авт., 2001; В.Н.Егиев, 2002; А.Е. Борисов, 2003; I.L.Lichten-stein, 1987).
Кроме опасности рецидива, радикальные операции по поводу паховых грыж имеют определенный, к сожалению, не снижающийся процент других осложнений: послеоперационных невритов, повреждений элементов семенного канатика, воспалительных процессов в ране, что сопровождается длительной потерей трудоспособности.
С целью устранения грыжевого дефекта, разработаны многочисленные методики от простых аутопластических до сложных реконструктивных, с использованием искусственных материалов и лапароскопической техники.
Однако, клиническая практика и сравнительная оценка отдалённых результатов показывают, что ни один из способов не гарантирует отсутствие рецидива. В данной проблеме по прежнему существует ряд спорных и не решённых аспектов.
Ряд клиник и практических хирургов отдают предпочтение в пользу искусственных трансплантатов. В последние годы, в связи с развитием видеоэндоскопической хирургии, стало возможно выполнение грыжесечения при помощи лапароскопической техники, что позволило снизить количество рецидивов до 3% (С.И.Емельянов и соавт., 2000; Rosser J., 1994).
Наряду с этим, в данной проблеме нет единого подхода к применению определённого вида швов, используемого пластического материала, а при ушивании дефекта не ликвидируется основная причина грыжеобразования, так как не уменьшается размер безмышечного промежутка.
Анализируя данные литературы (С.И.Емельянов и соавт., 2001; В.И.Ороховский, 2001; В.Н.Егиев, 2002), а также на основании собственного опыта лечения паховых грыж, мы считаем, что причиной рецидивов у ряда больных служит неполноценное восстановление задней стенки пахового канала и применение одного вида пластики при разных типах грыж, особенно у больных старше 60 лет.
Учитывая, что многие вопросы герниологии остаются не решенными и спорными, разработка и внедрение в хирургическую практику более эффективных методов лечения и диагностики грыж определяют актуальность данной проблемы и ее большое социальное значение.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Целью настоящей работы является улучшение результатов хирургического лечения больных с паховыми грыжами.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Обосновать и разработать способ пластики задней стенки пахового канала с минимальным натяжением с использованием поперечной фасции и поперечной мышцы.
2. Внедрить разработанный способ пластики задней стенки пахового канала в клиническую практику и дать оценку его эффективности.
3. Изучить влияние пахового грыжесечения на изменение регионарной микроциркуляции, с применением лазерной допплеров-ской флоуметрии, в зависимости от способа пластики пахового канала.
4. Провести сравнительную оценку ближайших и отдаленных результатов разработанного способа пластики задней стенки пахового канала с существующими методами.
5. Выработать показания к использованию разработанного способа пластики задней стенки пахового канала и дать практические рекомендации.
НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
Предложен новый способ пластики задней стенки пахового канала и дано обоснование целесообразности его применения в клинической практике.
Впервые внедрен способ лазерной допплеровской флоуметрии в обследование больных с паховыми грыжами.
Впервые проведен анализ изменения регионарной микроциркуляции с применением лазерной допплеровской флоуметрии в зависимости от способа герниопластики.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Разработанный способ пластики задней стенки пахового канала позволит улучшить результаты операций при паховых грыжах, восстановить физиологические функции пахового канала. Особенности операции являются условиями, улучшающими как процессы регенерации тканей в области операции, так и результатов операции в целом, способствуя снижению риска развития послеоперационных осложнений, повышению качества жизни больных. Представленные в работе данные дают возможность практическим хирургам производить обоснованный выбор оптимального метода лечения паховых грыж, с учетом анатомических и физиологических особенностей пахового канала.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Способы герниопластики с минимальным натяжением сопоставимых тканей, в виду их низкой себестоимости, являются операциями выбора у больных с паховыми грыжами.
2. Стандартное применение утвердившихся методов пластики, без учета состояния задней стенки пахового канала, должно быть ограничено.
3. Основной причиной рецидивов паховых грыж, являются технические ошибки хирурга в выборе метода пластики пахового канала, без учета анатомического строения, физиологической функции пахового канала.
4. Разработанный способ пластики задней стенки пахового канала с использованием поперечной фасции и поперечной мышцы уменьшает натяжение сопоставимых тканей и улучшает регенеративные процессы.
5. Способ изучения расстройств микроциркуляции в зоне операции, в зависимости от метода пластики с помощью лазерной допплеровской флоуметрии позволяет оценить результаты оперативного лечения паховых грыж.
Внедрение результатов в практику:
Материалы работы внедрены в хирургическом отделении Городской больницы №6 г.Астрахани, а также используются при обучении студентов, интернов, ординаторов, аспирантов и слушателей факультета последипломного образования Астраханской государственной медицинской академии.
Апробация работы:
Основные положения и выводы диссертации доложены:
1.Ha Всероссийской конференции «Актуальные вопросы гернио-логии» (Москва, 2003);
2.На заседании Астраханского областного научного медицинского общества хирургов (Астрахань, 2004);
3.На расширенном заседании кафедр хирургических болезней, госпитальной хирургии, общей хирургии, хирургических болезней ФУВ, факультетской хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, патологической анатомии и УНДЦ Астраханской медицинской академии (Астрахань, 2004).
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 4 научные работы. Получена приоритетная справка на получение патента №2003110369.
Структура и объем работы:
Диссертация изложена на 94 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций.
Заключение диссертационного исследования на тему "Способ укрепления задней стенки пахового канала при грыжах"
ВЫВОДЫ
1. Предложенный способ пластики задней стенки пахового канала, с использованием поперечной фасции и поперечной мышцы, уменьшает натяжение сопоставимых тканей, является эффективным и доступным для большинства хирургов.
2. Изучение особенностей микроциркуляции в зоне операции методом лазерной допплеровской флоуметрии, показало, что существуют различия между особенностями адаптации микроциркуляции в зависимости от способа пластики пахового канала, заключающиеся в изменении активных и пассивных механизмов модуляции кровотока. Существенных различий в перфузионных характеристиках лазерной допплеровской флоуметрии не выявлено.
3. Выбор способа пластики пахового канала определяется состоянием задней стенки пахового канала, формой пахового промежутка, возрастом больного. Состояние микроциркуляции может служить дополнительной характеристикой процессов регенерации тканей в послеоперационном периоде.
4. Пластика задней стенки пахового канала предлагаемым способом, позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты операции, что является основанием более широкого применения его, в клинической практике.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для улучшения результатов хирургического лечения больных с паховыми грыжами, необходимо шире использовать методы герниопластики с минимальным натяжением сопоставимых тканей.
2. Паховое грыжесечение следует проводить с обязательным укреплением задней стенки, с учетом физиологических функций пахового канала.
3. При укреплении задней стенки пахового канала необходимо формирование глубокого пахового кольца, с восстановлением клапанной функции пахового канала. Предлагаемый способ возможен при любых паховых грыжах, в том числе и рецидивных, при условии возможности выделения поперечной мышцы и неполного разрушения задней стенки пахового канала.
4. При выборе способа пластики задней стенки пахового канала необходимо учитывать форму пахового промежутка, размер безмышечного пространства, расстояние между глубоким и наружным паховыми отверстиями.
5.Для изучения особенностей регенерации в зоне оперативного лечения следует шире внедрять методы изучения микроциркуляции, в частности лазерную допплеровскую флоуметрию, что позволяет оценить эффективность выбранного способа пластики пахового канала.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Бондарев, Владимир Александрович
1. Аведисов С.С. О патогенезе рецидивирования паховых грыж и отдаленные результаты операций в модификации автора // Хирургия. -1959 . -№4.-С.96-102.
2. Архипов Д.М. Краткий анализ современной ситуации в подходах к лечению паховых грыж // Новый хирургический архив. -2002.том1.-№4.-С.25-28.
3. Акимов А.Г.,Батурина Л.А. Некоторые методологические аспекты лазерной допплеровской флоуметрии / Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике. Материалы 3-го Всероссийского симпозиума.-Москва,-2000.-С.18-19.
4. Барыков В.Н. Хирургическое лечение паховых грыж. Авто-реф. дис. канд. мед. наук. -Пермь, 1986.-17с.
5. Барышников А. И. Сравнительная оценка различных способов паховых грыжесечений // Вестн. хир.-1966.-№10.-С.46-52.
6. Белчев В.Отдалённые результаты многослойной пластики задней стенки пахового канала // Вестн.хир.-1983.-т.124 -№5.-С.34-36.
7. Борисов А.Е., Митин С.К. Проблемы современной герниологии / Актуальные вопросы герниологии. Материалы конференции.-Москва,-2002.-С.6-7.
8. Борисов А.Е.,Малкова С. К. Хирургическое лечение паховых грыж с использованием полипропиленовой сетки / Актуальныевопросы герниологии. Материалы конференции.-Москва,-2002. -С.7-8.
9. Борисов А.Е., Кубачев К.Г., Митин С.Е. Новые технологии в лечении паховых грыж // Амбулаторная хирургия. Стационар-замещающие технологии.-2002.-№1.-С.36-39.
10. Бобков М.К. О предупреждении рецидивов после операции по поводу паховой грыжи // Вестн. хир.-1977.-№1.-С.48-52.
11. Бочковский Ф.И. К выбору оперативного способа лечения прямых паховых грыж.-Автореф.дис.канд.мед.наук. Пермь, 1978.-19с.
12. Бронштейн П.Г., Садыкова Н.У., Гаврилов В.В. Лапароскопическая герниопластика при паховой грыже // Эндоскопическая хирургия.-1998.-№1.-С.9.
13. Булынин И.И. К оперативному лечению прямых паховых грыж./ Учёные записки Ставропольского мед. ин-та.- вып.2.-1958.-С.182-183.
14. Булынин Н.И. Наружные грыжи живота.-Ставрополь, 1968. -232с.
15. Брайцев В.Р. Каким способом лучше всего оперировать приобретённую паховую грыжу у мужчин // Сов. медицина. -1939.-№1.-С.32-35.
16. Вальтер В.Г., Бутов С.Н. Отдалённые результаты грыжесечений с пластикой пахового канала по Спасокукоцкому // Вестн. хир.-1961.-№5.-С.78-81.
17. Васильченко В.Г., Папазов Ф.К., Мухин И.В., Пластика задней стенки пахового канала пирамидальной мышцей // Клин, хир.-1988.-№2.-С.74.
18. Венгеловский Р.И. Оперативная хирургия.-М.,1915.- 571с.
19. Воскресенский JI.ВГорелик С. Л. Хирургия грыж брюшной стенки.-М.,1963.-326с.
20. Воронина Е.Н. Материалы к радикальному грыжесечению паховой грыжи с оставлением грыжевого мешка на месте. Авто-реф. Дис.канд.мед.наук.-Куйбышев,-1952.-21с.
21. Волков М.И. Модификация укрепления передней стенки пахового канала при грыжесечении // Эксперим. хир. и анестезиол.-1966.-№4.-С.52-53.
22. Горелик М.М. Анатомо-хирургические, экспериментальные и клинические материалы к обоснованию выбора и метода оперативного лечения паховых грыж. Автореф.дис.док. мед.наук. -Саратов,1974.-26с.
23. Горелик М.М. Морфологические и оперативно-хирургические факторы риска рецидивной косой паховой грыжи // Клин, хир -1987.-№2.-С.1-3.
24. Грицуляк Б.В., Клинич В.И. Ультраструктурное изменение в гемато-тестикулярном барьере при пахово-мошоночной грыже // Применение электронной микроскопии в материаловедении, биологии и медицине: Тезисы докладов. -Киев.-Вып 2.-С.93-94.
25. Гринёв М.В., Стойко Ю.М., Салищев С.Н. Лечение паховых грыж // Хирургия.-1988.-№12.-С.70-74.
26. Гугуцидзе С.В. Брюшно-апоневротическая пластика при грыжесечении паховых грыж. Автореф. дис.канд.мед.наук. -М.,-1964.-18с.
27. Гуща А.Л., Воложин С.И. Актуальные вопросы герниологии // Хирургия.-1982.-№8.-С.109-110.
28. Горелик М.М. К вопросу о механических свойствах рубца между мышцей и апоневрозом / Сборник. Тезисы докладов научно-практической конференции. -Саратов, 1985.-С.70-74.
29. Даурова Т.Т., Жигалкина И.Я. Пластика пахового канала при многократно рецидивных скользящих паховых грыжах // Хирургия. -1977 . -№12 . -С . 41-45 .
30. Даурова Т.Т., Жигалкина И.Я., Андреев С.Д., Штанникова Т.В. Грыжи передней брюшной стенки и их хирургическое лечение // Хирургия.-1982.-№10.-С.89-90.
31. Данзанов B.C., Цыбиков Е.Н. Преперитонеальное грыжесечение с пластикой задней стенки по Nyhus при грыжах / Актуальные вопросы герниологии. Материалы конференции. -Москва,-2002.-С.14.
32. Дергачёв С.В., Лисицын А.С. Показания к миопластике при паховых грыжах у мужчин / Актуальные вопросы герниологии. Материалы конференции. -Москва,-2002.-С.16-17.
33. Егиев В.Н. Ненатяжная герниопластика. -М., 2002.- 147с.
34. Емельянов С.М., Протасов А.В., Рутенбург Г.М. Эндохирур-гия паховых и бедренных грыж. -С.Пб., 2000.-175 с.
35. Жебровский В.В., Тоскин К.Д., Бабанин А.А. Новый способ пластики пахового канала при лечении паховых грыж // Вестн. хир.-1995.-№3.-С.81-82.
36. Жебровский В.В., Тоскин К.Д., Воровский С.Н. Способ глубокой пластики пахового канала без выделения грыжевого мешка и семенного канатика // Клин. хир.-1996.-№2.-С.43-45.
37. Жирко Г.А. Модификация операций при паховых грыжах // Клин. хир.-1971.-№11.-С.38-41.
38. Иоффе И. JI. Оперативное лечение паховых грыж. -М.,-1968.-180 с.
39. Иоффе И.Л., Горелик М.М., Ярцев Ю.А. Современные вопросы оперативного лечения паховых грыж // Сов. медицина. -1970.-№10.-С.83-85.
40. Кабанов А.Н., Полиенко С.Г., Ходосевич Н.И. Операция при паховых и бедренных грыжах по модифицированной методике Nyhus // Хирургия. -1976.-№10.-С.119-121.
41. Кабанов А.Н., Полиенко С.Г., Плоскирев В.А. Герниопла-стика при паховых и бедренных грыжах из заднего предбрюшинно-го доступа / Тезисы докл. -Тула, 1984.-С.125-126.
42. Кабанов А.Н., Рожков М.С. Предбрюшинная пластика при паховых грыжах // Хирургия.-1994.-№7.-С.48.
43. Каншин Н.Н. Многослойная паховая герниопластика // Вестн. хир.-1973.-№5.-С.101-109.
44. Кащенко П.В. Применение лазерной допплеровской флоуметрии в имплантологии / Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике. Материалы 3-го Всероссийского симпозиума. -Москва,-2000.-С.131-133.
45. Каншин Н.Н., Воленко А.В., Пометун В.В. Герниопластика при прямой паховой грыже без вскрытия и иссечения грыжевого мешка//Вестн.хир.1993.-№2.-С.26.
46. Ким Ю.В., Карашуров С.Е. Амбулаторная хирургия грыж / Актуальные вопросы герниологии. Материалы конференции.-Москва, 2002.-С.21-22.
47. Ким Ю.В., Карашуров Е.С., Карашуров С.Е. Пути поиска рациональной герниопластики паховых грыж / Третий конгресс ассоциации хирургов имени Н.И.Пирогова. Материалы конгресса.-2000.-С.135-137.
48. Кимбаровский М.А. К вопрсу о радикальном лечении паховых грыж // Нов. хр. арх.-1928.-Т.14.-№2.-С.226-227.
49. Клинге У., Конце И., Ануров М. Сморщивание полипропиленовых после имплантации / Актуальные вопросы герниологии. Материалы конференции.-Москва,-2002.-С.21-22.
50. Козлов В.И. Механизм модуляции кровотока в системе микроциркуляции и его расстройство при гипертонической болезни / Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике. Материалы 3-го Всероссийского симпозиума.-Москва,-2000.-С.5-15.
51. Козлов В.И., Соколов В.Г. Исследование колебаний кровотока в системе микроциркуляции // Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике.-М.,- 1998.-С.8-14.
52. Козлов В.И., Сидоров В.В. Лазерный анализатор кровотока ЛАКК-01 / Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике. Материалы 2-го Всероссийского симпозиума.-Москва, -1998.-С.5-8.
53. Козлов В.И., Сидоров В.А. Исследование колебаний кровотока в системе микроциркуляции / Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике. Материалы 2-го Всероссийского симпозиума. -Москва,-1998.-С.8-14.
54. Ковальчук В.И., Костомаров С.Н., Такуев К.С., Северин В.И. О современном лечении паховых грыж // Вестн. хир. -1992.-№4-5.-С.245-249.
55. Коган А.С., Веронский Г.И., Таевский А.В. Патогенетические основы хирургического лечения паховых и бедренных грыж. -Иркутск, 1990.-127с.
56. Колесников С.А., Горелик С.Г. Глубокая паховая аутогер-ниопластика без натяжения в лечении паховых грыж / Актуальные вопросы герниологии. Материалы конференции.-Москва,-2002.-С.25-26.
57. Краснощока А.И., Баранчук В.Н., Митин С.Е. Дифференцированный подход к лечению различных видов грыж брюшной стенки живота в Центре амбулаторной специализированной хирургии // Амбулаторная хирургия. Стационарзамещающие технологии.-2002.-№1(5).-С.39-40.
58. Крымов А.П. Брюшные грыжи. Киев: Госмедиздат. -1950. -279с.
59. Кубачёв К.Г., Митин С.Е. Новые технологии в лечении паховых грыж / Актуальные вопросы герниологии. Материалы конференции.-Москва,-2002.-С.44-45.
60. Кузин М.И., Адамян А.А., Винокурова Т.И. Хирургические рассасывающиеся шовные материалы. // Хирургия.-1990.- №9.-С.152-157.
61. Кузин А.А. Хирургическое лечение паховых грыж аллосухо-жильным биоматериалом. -Автореф.дис. . .канд.мед.наук.- Уфа, -1996.-16с.
62. Кузнецов В.И., Брыков В.Н. Хирургическое лечение паховых грыж // Хирургия.-1987.-№3.-С.30-34.
63. Кузнецов В.И. О принципах и технике пахового грыжесечения // Хирургия.-1989.-№10.-С.88-89.
64. Кукуджанов Н.И. Паховые грыжи. -М.,1969.-439с.
65. Лаврова Т.Ф. Клиническая анатомия и грыжи передней брюшной стенки. -М.,1979.-104с.
66. Лебедев Ю.Г. К патогенезу формирования паховых грыж // Клин. хир.-1984.-№2.-С.30-32.
67. Лебедев Ю.Г. Выбор способа операции при паховой грыже // Вестн. хир.-1986.-№8.-С.133-136.
68. Лисицын М.С. Перемещение семенного канатика в бедренный канал при операциях рецидивных паховых грыж // Вестн. хир,-1934.-Т.34.-Кн.100.-С.163-165.
69. Луговой А.А. Сравнительная оценка результатов хирургического лечения косых паховых грыж традиционными методами и пластика задней стенки пахового канала в модификации автора. Автореф.дис.канд.мед.наук.-Киев,-1978.-21с.
70. Мач Э.С., Корсакова М.Г. Нарушение кожной микроциркуляции при хронической венозной недостаточности / Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике. Материалы 3-го Всероссийского симпозиума.-Москва,-2000.-С.86-87.
71. Мельман Е.П., Грицуляк Б.В. Изменения кровеносных сосудов яичка и его паренхимы при наличии паховой грыжи и после грыжесечения // Клин. хир.-1974.-№8.-С.72-73.
72. Митин С.Е. Лапароскопическая герниопластика при паховых и бедренных грыжах // Эндоскопическая хирургия. -1997.-№2.-С.31-34.
73. Митин С.Е., Баранчук В.Н., Краснощока А.И. Дифференцированный подход к лечению грыж брюшной стенки / Актуальные вопросы герниологии. Материалы конференции.-Москва,-2002.-С.40-41.
74. Митин С.Е., Пешехонов С.И., Чистяков Д. Б. Операция Лихтенштейна или лапороскопическая герниопластика -что проще, безопаснее и надёжнее, что лучше / Актуальные вопросы герниологии. Материалы конференции.-Москва,-2002.-С.38-40.
75. Митасов Н.Г.,Выговский У.П., Чугай В.В. Лечение больших и рецидивных паховых грыж // Хирургия.-1985.-№9.-С.10-13.
76. Мзареулишвили Н.М., Инаури А. А. Способ лечения косой паховой грыжи // Хирургия.-1984.-№12.-С.116-118.
77. Модорский М.И.,Троицкий Б.Л. Отдалённые результаты операций по поводу прямых паховых грыж // Клин.хир.-1972. -№7.-С.70-71.
78. Мумладзе Р.Б., Полежаев В.В., Нартов А.П. Стандартизация ЛДФ-мониторинга и её значение / Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике. Материалы 3-го Всероссийского симпозиума.-Москва,-2000.-С.37-38.
79. Намашко М.В. Хирургическое лечение косой паховой грыжи // Хирургия.-1998.-№2.-С.4 8.
80. Напалков П.Н., Шафер И.И. К вопросу о рецидивах паховых грыж и путях их снижения // Сов. медицина.-1959.-№4.-С.5-12.
81. Нестеренко Ю.А., Салов Ю.Б. Причины рецидивирования паховых грыж // Хирургия.-1980.-№7.-С.24-29.
82. Нестеренко Ю.А., Салов Ю.В. Хирургическое лечение паховых грыж: обзор литературы // Хирургия.-1982.-№8.- С.119-120.
83. Нестеренко Ю.А., Ярыгин В.А. Влияние пахового грыжесечения на функциональное состояние яичка // Хирургия.-1990.-№3.-С.135-139.
84. Нестеренко А.Ю. Выбор метода операции при паховой грыже / Сборник научных трудов.-Москва,-1998.-С.69-85.
85. Ороховский В.И., Папазов Ф.К., Васильченко В.Г. Профилактика осложнений при хирургическом лечении паховых и бедренных грыж // Хирургия.-1989.-№10.-С.99.
86. Ороховский В.И. Основы грыжесечения. -Мунцех,-2000.-236с.
87. Петров В.П., Рожков А.Г., Бадров Б.Ш. Осложнения при хирургическом лечении паховых грыж // Вестн. хир.-1988.-№3.-С.122-124.
88. Петровский Б.В., Крылов B.C., Боровиков A.M. Грыжесечение как причина бесплодия у мужчин // Хирургия.-1985.-№9. -С.3-5.
89. ПировБ.С., Носиров К.Н. Пути улучшения хирургического лечения паховых грыж / Актуальные вопросы герниологии. Материалы конференции.-Москва,-2002.-С.43-44.
90. Приезжев А.В., Степанян А.С. Особенности измерения скорости кровотока в тонких капиллярах и возможности лазерных методов // Лазерная медицина.-1997.Т.1,-вып.1.-С.31-34 .
91. Пришвин А.П., Сингаевский С.Б. Результаты лапароскопической герниопластики / Актуальные вопросы герниопластики. Материалы конференции.-Москва,-2002.-С.45-4 6.
92. Пушкин С.Ю., Ковалёва З.В., Супильников А.А. Ранние и поздние осложнения при пластике грыж сетчатым протезом / Актуальные вопросы герниологии. Материалы конференции.-Москва,-2002.-С.50-51.
93. Понамарёв В.М Хирургическое лечение паховых грыж // Хирургия.-1989.-№10.-С. 91-93.
94. Рахачев В.П. Рациональный подход к выбору способа операции при паховой грыже // Клин, хир.-1989.-№2.-С.1-3.
95. Рудан А.С Топографическая и хирургическая анатомия пахового канала с элементами эмбриогенеза.-Астрахань,-1997.-130с.
96. Рутенбург Г.М., Стрижельский В.В., Гуслаев А.Б. Ближайшие результаты лапароскопической герниопластики при паховых и бедренных грыжах // Хирургия.-1995.-№5.-С.27-29.
97. Сазонов A.M., Ротков И.Л., Буровкин Б.А. Способы и техника оперативного лечения гигантских и рецидивирующих грыж передней брюшной стенки / Методические рекомендации.-М. ,-1986.-18с.
98. Свитонюк И.Ч. Пластика задней стенки пахового канала // Хирургия.-1989.-№7.-С.121-122.
99. Сидоров В.В. Комплексный анализ гемодинамических ритмов / Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике. Материалы 2го Всероссийского симпозиума.-Москва,-2000.-С.16-18.
100. Силивёрстов И.В., Мейлах Б.Л. Методика пахового грыжесечения из минидоступа / Актуальные вопросы герниологии. Материалы конференции.-Москва,-2002.-С.63-62.
101. Сажин В.П., Комов Ю.А., Коновалов А.С. Выбор вариантов оздоровления грыженосителей в амбулаторных условиях / Актуальные вопросы герниологии. Материалы конференции.-Москва,-2002.-С.57-58.
102. Стехун Ф.И. Осложнения пахового грыжесечения у мужчин // Хирургия.-1985.-№9.-С.93-95.
103. Такуев К. С. Глубокая пластика при паховых грыжах. -Ташкент. Медицина Уз.ССР.-1987.-78с.
104. Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л., Федоров Д.А. Современные подходы к лечению паховых грыж // Анналы хирургии .-2000.-№5.-С.13.
105. Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Юрасов А.В. и др. Амбулаторная герниопластика / Актуальные вопросы герниологии. Материалы конференции.-Москва,-2002.-С.65-66.
106. Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л. и др. Тактика лечения паховых грыж в общехирургическом стационаре / Актуальные вопросы герниологии. Материалы конференции.-Москва,-2002.-С.66.
107. Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи брюшной стенки.-М., Медицина, 1990.-272с.
108. Туровец И.Г., Бабыка А.В. Вопросы современной герниопла-стики // Клин. хир.-1974.-№2.-С.7-12.
109. Усов Д.В., Кутяков М.Г., Зонов В.Ф. Профилактика рецидивов паховых грыж // Хирургия.-1984.-№12.-С.23-26.
110. Фёдорв В,Д., Андреев С.Д., Адамян А.А. Принципы хирургического лечения паховых грыж // Хирургия.-1991.-№1.-С.59-63.
111. Фролов С.Д., Ветшев П.С., Егоров А.В., Бекшоков А. С. Способ лечения паховых грыж с использованием сетки из никели-да титана / Актуальные вопросы герниологии. Материалы конференции. -Москва, -2002.-С.68.
112. Черенько М.П. Брюшные грыжи.-Киев,-1995.-261с.
113. Шефер И.И. К этиологии и патогенезу паховой грыжи и обоснованию её радикальной операции.-Автореф.дис.канд. мед.наук.-JI., -1951.-17с.
114. Шляховский И.А., Чекмазов Ч.А. Современные аспекты хирургического лечения грыж брюшной стенки // Consilium medi-kum приложение.-2002.-Том 4.-№7.-С.27-29.
115. Шляховский И.А. Выбор метода оперативного лечения паховых грыж.-Автореф.дис.канд.мед.наук.-Москва,- 1998.-19с.
116. Шулутко A.M., Моисеев А.Ю., Эль-Сайд А.Х Решит ли применение сетчатых эндопротезов все проблемы паховой гернио-пластики / Актуальные вопросы герниологии. Материалы конференции. -Москва, -2002.-С.75-76.
117. Щербина Т.М., Куликов А.Г. ЛДФ в оценке эффективности лечения больных диабетической ангиопатией нижних конечностей / Применение лазерной доплеровской флоуметрии в медицинской практике. Материалы 3-го Всероссийского симпозиума.-Москва,-2000.-С.60-61.
118. Янов В.Н. Реконструкция пахового канала с помощью ауто-дермального имплантанта при трудных формах паховых грыж.-Автореф.дис.канд.мед.наук. -М.,-1971.-23с.
119. Ярыгин В.А. Комплексная оценка результатов оперативного лечения паховых грыж у мужчин.-Автореф.дис.канд. мед.наук. -М.,-1989.-25с.
120. Ярыгин В.А., Совершаев А.П. Этиология и патогенез паховых грыж // Хирургия.-1994.-№4.-С.45.
121. Ярцев Ю,А. К хирургической анатомии апоневроза наружной косой мышцы живота // Клин. хир.-1964.-№7.-С.80-81.
122. Ярцев Ю.А. Материалы к хирургической анатомии паховой области.-Автореф.дис.канд.мед.наук.-Саратов,-1964.-22с.
123. Arnaud J.P., Eboy R., Adloff M. Critikal evaluation of prostethic materials in repair of abdominal wall hernias. New criteria of tolerance and resistanse // Am. J. Surg.-1997.-Vol.133.-P.338-345.
124. Atanasov A. Cur Experienct with the Operative Triatment of 154 postoperative Abdominal Hernias with Use of Bulgarian Antimikrobial Poliamide Texture // Chirurg. (Soffia).-1981.-Vol.34.-N4.-P.348-356.
125. Amid P.K., Shulman A.G., Lichtenstein I.L. Selecting synthetic mesh for the repair of groin hernia. // Postgrad. Gen.-1992.-N4.-P.150-155.
126. Asmussen Т., Yensen F.U. A follow-up studi on recurrence after inguinal hernia repair // Surg. Gynec. Obst.-1983.-Vol.156.-P.198-200.
127. Azarga Y.S., Alle Y.Z., Esselen M. Nonante-guarte hernies de l'aine traitees par protese interpose par voie mediane en preperitoneal // Acta Chir. Btlg.-1987.-Nl.-P.15-18.
128. Bassini E. Uber die Behandlung des Leistenbruches // Arch. Klin. Chir.-1890.-Vol.40.-P.429.
129. Berliner S.D., Burson L.,Katz P., Wise L. An anterior transversalis fascia repair for adult inguinal hernias // Am. J. Surg. -1978. -Vol.135. -P.633-636.
130. Berliner S.D. An approach to groin hernia // Surg. Clin. North Amer. 1984. -Vol.64. -P.197-213.
131. Berliner S.D. Biomaterials // Surg. Laparosc. Endosc. -1994. —N4. -P.396-397.
132. Bauer K.H., Kemen M., Zumtobel V. Zehn-Jahres-ergebnisse nach Reparation der Problemrezidivleistenhernie mit Prolene-netz // Zenntralbl Chir.-1998.-Vol.123.-P163-172.
133. Catterina A. Die Bruchoperation nach Bassini. Berlin-Wain, 1933.-Bd.105.-S.45.
134. Chambers R., Zweifach B.W. Topographi and function of the mesenteric capillary circulation // Am. J.Anat. 1944.-Vol.75.-P.173-205.
135. Chevalley Y.P., Grotzinger U., Harder F. Entwicklung in der Behandlung der Leistenhernie // Zbl. Chir. -1988. -Bd.113.-Nl.-S.36-41.
136. Clear J. Ten jears statistical staly of inguinal hernias // Arch. Surg.-1951.-Vol.62.-P.70-78.
137. Cooper A. The anatomy and surgical treatment of abdomi-nalhernia. London.-1827.
138. Corbitt J.P. Transabdominal preperitoneal herniorrhaphy // Surg. Laparoscopy and Endoskopi.-1994.-N.4,- P.410.
139. Devlin H.B., Gillen P.A., Waxman B.P. Short Stay Surgery for inguinal hernia: experience of the Shouldice operation 1970-1982 // Br. Surg.-1986.-Vol.73.-P.123-124.
140. Deysine M. Hernia Repair with expended polytetrafluoro-ethylene // Am. J. Surg.-1992.-Vol.163.-P.422-424.
141. Donk A. F. Quantitation of skin vasomotor control in normal subjects and in diabetic patients with autonomic neuropathy // J. Neurology.-1990.-Vol.273.-P.457-460.
142. Dudda W., Schunk R. Die Hernienoperation nach Lotheis-sen-McVay // Langenbecks Arch Chir.-1990.- Vol.375.-P.351-353.
143. Fagrell В. Peripheral vascular diseases. In: Sheperd A.P., Oberg P.A.: Laser-Doppler Flowmetri // Kluwer Academic Publ. Dordrect,-1990.-P.201-215.
144. Fercher A.F. Optical coherence tomography // Journal of Biomed. Optics.-1996.-Vol.1.-P.157-173.
145. Finley R.К., Miller S.F., Jones L.M. Elimination of urinary retention following inguinal herniorrhaphy // Am. Surg.-1991.-Vol.57.-P.486-489.
146. Fruchaud H. Anatomie chirurgical des hernies l"aiue. -Paris,-1956.-165p.
147. Friberg J., Fritjofsson A. Inguinal herniorrhaphy and sperm-agglutinating antibodies in infertile men // Arch. An-drol.-1979.-N2.-P.317-322.
148. Fuchsjager N., Feichter A., Hirbawi A., Kuh M. Bassini -Operation mit Poliglycolaure oder Polyester // Chirurg. -1989.-Bd.60.-N4.-S.273-276.
149. Ger R., Monroe K., Duvivier R. Management of indirect inguinal hernies bi laparoscopic closure of the neck of the sac // Ann. J. Surg. -1990.-Vol.159.-P.371-373.
150. Gilbert A.I. Inguinal Hernia Repair: Biomaterialas and Sutureless Repair // Perspectives in general surgery. -1991.-Vol.2.—N1.-P.113-129.
151. Griffith С. A. The Marcy repairof indirect inguinal hernia. In: L.M. Nyhus and R.E.Condon ed. Hernia. Philadelphia: J.B. Lippincott.-1978.-C.137-167.
152. Glassow F. The surgical repair of inguinal and femoral hernias // Can. Med. Ass. У.-1973.-Vol.108.-P.308-313.
153. Glassow F. Inguinal hernia repair using local anaesthesia // Ann. R Goll Surg. Engl.-1984.-Vol.66.- P.382-387.
154. Greenburg A.G. Revisiting the recurrent groin hernia // Am. J. Surg.-1987.-Vol.154.-P.35-40.
155. Guthy E., Boom H. Das Mehrfachrezidiv beim Leistenbruch // Langenbecks Arch. Chir.-1983.-Bd.361.-S.315-318.
156. Halverson K., McVay C.B. Inguinal and femoral hernio-plasty // Arch. Surg.-1970.-Vol.101.-P.127-135.
157. Herzog U. Spatresultate nach Leisten resp. Femoral hernienoperation // Langenbecks Arch. Chir.-1990.- Bd.375.-S.5-10.
158. Horn J., Paetz B. Rezidiveingrif fe nach Leisten- und Schenkelbruchopararationen // Chirurg.-1984.-Bd.55,-S.558-563.
159. Hoffman H.C., Traverso A.L. Preperitoneal prothetic herniorraphy. One surgeon's successful technigue // Arch. Surg.-1993.-Vol.128.-P.964-970.
160. Hoffmann U., Janar A., Bolinger A. The freguency histogram // A new method for the evaluation of Laser Doppler Flux Motion. Microvascul. Res.-1990.-Vol.40.- P.293-301.
161. Hollinshead W.H. Anatomy fosurgeons: the thorax, abdomen, and pelvis.- Harper, New York -1956.-S.248.168. lies L.D. Specialisation in elective herniorrhaphy // Lancet.-1965.-Vol.32.-P.441-44 6.
162. Jenrins S., Klamer Т., Condon R. A comparison of prosthetic materials used to repair abdominal wall defects // Surgeri.-1983.-Vol.94.-P.392-398.
163. Kux M. Hernioperationen. Leipzig, -1997. -S.221.
164. Koontz A.R. Views of the choice of operation for inguinal hernia repair // Ann. Surg.-1956.-Vol.145.-N6.-P.868-870.
165. Lichtenstein I.L. Herniorraphy: a personal experience with 6321 cases // Am. J. Surg.-1987.-Vol.153.-P.553-559.
166. Lichtenstein I.L., Shulman A.G., Amid P.K., Montllor M.M. The tehsion free hernioplasty // Am. J. Surg. - 1989.-Vol.157.-P.188-193.
167. Lichtenstein I.L., Shulman A.G., Amid P.K. Twenty guestions about hernioplasty // Am. Surgeon. -1991. -Vol.57.-P.730-733.
168. Lichtenstein I.L. The pathophysiology of recurrent hernia // Contemp. Surg.-1992.-Vol.35.-P.13-18.
169. Lichtenstein I.L., Amid P.K., Shulman A.G. The iliopubic tract. The key to inguinal herniorrhaphy // Int Surg.-1990.-Vol.75.-P.244-246.
170. Lytle W.J. The internal inguinal ring // Br. J. Surg. -1945.-Vol.32.-P.441-446.
171. Lund J., Hvidt V. Inguinal and femoral hernioplasty // Acta Chir Scand.-1966.-Vol.131.-P.72-75.
172. Lotheissen G. Zur Radikaloperation der Schenkelhernien // Zentralbl Chir.-1898.-25:548.
173. Magerl W. et al. Laser Doppler measurements of skin vasodilation elicited by percutaneous electrical stimulation of nociceptors in humans // Neurosc. Letters. 1987.-Vol.82.-N3.-P.349-354.
174. McVay С.В. An anatomic error current methods of inguinal herniorrhaphy // Ann. Surg.-1941.-Vol.113.-N6. P.1111.
175. McVay C.B. Hernia. Springfeld, Illinois,-1954.-22.
176. McVay C.B., Chapp J.D. Inguinal and femoral hernioplas-tic the evaluation of a basic concept // Ann. Surg.-1958.-Vol.148.-P.499-512.
177. McVay C.B. The anatomic basis for herbioplasty // Surg. Gynecol. Obst.-1974.-Vol.139.-P.931-945.
178. McVay C.B. The normal and pathologic anatomi of the transverses abdominis muscle in inguinal and femoral hernia. // Surg. Can. N. Am.-1971.-Vol.51.-N6.-P.1251-1261.
179. Mozingo D.W. et al. Preperitoneal synthetic mech repair of rtcurrent inguinal hernias // Surg. Gynecol. Obstet.-1992.-Vol.174.-P.33-35.
180. Muller J. Rezidive nach Leistenhernienoperation. Bonn, -1978.
181. Nyhus L.M., Pollak R., Bombeck T.C. The preperitoneal approach and prosthetic buttress for recurrent hernia // Ann. Surg.-1988.-Vol.108.-P.733-737.
182. Nygus L.M., Condon R.E. Hernia. Philadelphia, Toronto. -1978 . -S . 25 .
183. Nyhus L.M. Individualzation of hernia repair: a nev era // Surgery.-1994.-Vol.114.-P.1-3.
184. Nyhus L.M., Klein M.S., Roger F.B. Inguinal hernia // Curent surgical problems. Mosby-Year Book,St.Louis.-1991.-Vol.1.-P403-406.
185. Nyhus L.M. Preperitoneal iliopubik tract and mech rapair for orimary and recurrent inguinal hernias // Ibid.-1994,-N4.-404.
186. Nilsson G.E. Laser Doppler perfusion monitoring and imaging of blood microcirculation. In: Biomedical Diagnostic Instrumentation / R.Bonner, T.Laue, G.Cohn editors, Proc.SPIE.-1994.-Vol.2136.-P.54-62.
187. Nielsen O.V., Jorgensen S.Ph., Ottsen M. Inguinal her-niorraphy by anatomical transversalis fascia repair. A. follow-up study // Acta chir. Scand.,-1972.-Vol.138.-N7.-P.701-704.
188. Oberlin P., Boudet M.J., Pourcher J. Prognostic factors of recurrence after inguinal hernia repair: prospective study of 1706 hernias I.S. W 95, Lissabon, Portugal, 1995.p.178.
189. Robbins A.W., Rutkow I.M. The meshplug hernioplasty // Surg. Clin. North.Am.-1890.-Vol.34.-P.653-659.
190. Rutkow I.M. Socieconomics of hernia surgery: mesh plug versus laparoscopic repair // Ibid.-1994.-N4.-P.398-399.
191. Petersen P., Woiff T. Erste Ergebnisse der Rezidiv hernienchirurgie bei Anwendung der Reparationsmethode nach Shouldise //Zbl. Chir.-1988.-Bd.113.-N.17-S.1127.
192. Read R.C. The ctntenary of Bassini's contribution to inguinal herniorrhaphy // Am. J. Surg.-1987.-Vol.153.-P.324-326.
193. Ris H.B., Albersold P., Stucri U. lOJahre Erfahrund mit einer modifizierten Operationstechnik nach Shouldice fur In-guinalhernien bei Erwachsenen // Chirurg.-1987.-Bd.58.-S.93-105.
194. Rosser J. The anatomical basis for laparoscopic hernia repair revisited // Surg. Laparosc. Endosc.-1994.-Vol.4.-P.36-44.
195. Rotzscher V.M. Zum Stand der Hernien Chirurgie in Deuschland // Langenbecks Arch. Chir.-1983.-Bd.361.-S.291-295.
196. Rutledge R.H. Cooper's ligament repair //Surgery.-1988 . -Vol.103.-P.1-10.
197. Rutledge R.H. Cooper's ligament repair for adult groin hernias // Surgery.-1980.-Vol.87.-P.601-610.
198. Ryan E.A. Recurrent hernias an analysis of 369 consecutive cases of recurrent inguinal and femoral hernias // Surg. Gynecol. Obstet.-1953.-Vol.96.-P.343-354.
199. Spigelman A.D. Ynguinal hernia repair // Update.-1993.-Vol.47.-P.436-445.
200. Stoppa R.E. The treatment of complicated incisional and groin hernias // World.J. Surg.-1989.-Vol.13.-P.545-554.
201. Shouldice E.E. Surgical treatment of hernia // Ontario Med. Rev.-1944.-Vol.11.-P.43-48.
202. Schumpelick V. Errors and danger in hernia surgery // Chirurg.-1993.-Vol.64.-P.237-243.
203. Toy F.K., Smoot R.T. Toy-Smoot laparoscopic hernioplasty // Del. Med.-1992.-Vol.64.-P.23-28.
204. Wantz G.E. The Canadien repair: Personal observations // World J.Surg.-1989.-Vol.13.-P.516-521.