Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Ошибки и опасности в лечении диагностике и лечении новорождкнных с пороками развития пищеварительного тракта

министерство здравоохранения и медицинскоп пролшшленности российской федерации

башкирский государственный медицинский университет

РГ5 од

) спи № На правах рукописи

ХАСАНОВ

Ринат Шайиуллович

ОШИБКИ И ОПАСНОСТИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ НОВОРОЖДЕННЫХ С ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО

ТРАКТА

14-00.35—детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа—1995

Работа выполнена в Башкирском государственном медицин ском университете. I ?

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ

доктор медицинских наук, профессор А. А. Гумеров

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ доктор медицинских наук, профессор Э. К Цыбулькин

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор М. Р. Рокицкий доктор медицинских наук, профессор И. Н. Григович

Ведущее учреждение Санкт—Петербургская Государственная педиатрическая медицинская академия.

Защита состоится м " сентября 1995 г.в 10 часов на заседании специализированного совета в Башкирском государственном медицинском университете по адресу: 450025, Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета. Автореферат разослан О &_ 1995 г.

Ученый секретарь специализированного совета

доктор медицинских наук,

профессор

В. Ш. Вагаповз

Актуальность тем* Врожденные пороки развития пищеварительного тракта (ВПРПТ) новорожденных остаются одной из актуальных проблем хирургии детского возраста. Об этом свидетельствует высокая летальностьj которая, по данным различных авторов, колеблется от 12 до 90% в зависимости от вида порока (Дручкова C.JL, 1985, Кухаренко С. Я. с соавт. , 1994, Кожевников В. А. с соавт. ,1994, Тараканов B.C. с соавт. ,1995. Carlioz 1968, Fonkslsruund 1969, Konto W. R. et al 1985,Res-corla 1985,Gracomr.i 1986, Kim W.K. ,1992,Hendren W. H. ,1992).

Среди многочисленных факторов, значительную роль в летальном исходе играют поздняя диагностика, неправильное лечение, несвоевременное направление новорожденных в хирургический стационар, различные осложнения до- и послеоперационного периода (Баиров Г. А. с соавт., 1987, Гайнанов Ф. X с соавт. 1991, Азизов М. К, 1992, Немилова Т. К с соавт., 1995, Spitz L. , 1981, Gsorgieff № К. , Sosnov S. R. , 1986, Ring-Mro2ik E et al., 1991). Однако перичисленные вопросы недостаточно освещены в литературе (Гумеров А. А. с соавт. ,1994) .

Вместе с тем многие авторы главное внимание уделяют клинике, ноеым методам хирургической коррекции порока или модификации существующих (Баиров Г. А. с соавт., 1985, Григо-вич И.Е с соавт., 1995, Ленюшкин А.И. с соавт., 1995, Урусов RA. с соавт., 1995, Chibe Т. et al, 1991, Guys J. М. et al, 1991, Vorty К, Ucftide M et al, 1991).

Ошибки в диагностике и лечении новорожденных с ВПРПГ не находят отражения в литературе, за исключением чрезвычайно малого количества публикаций (Исаков Ю.Ф. с соавт., 1980, Ленюшкин А. И. , Атагельдыев Р. А., 1984; Рокицкий М. Р. , 1986; Ман-

кина Н. С. с coiaBT. , 1994). Нет ' обобщающих работ о частоте и характере осложнений и их связи с диагностическими, тактическими и техническими ошибками при лечении.новорожденных с ЕПРПТ.

Данные литературы показывают, что дальнейшее снижение летальности и количество осложнений и-ошибок в диагностике и лечении новорожденных с пороками развития невозможно без организации областных и республиканских центров хирургии новорожденных (Ветлицкая К А. , Слободин S.A. , 1978). Однако данному, вопросу в Республике Башкортостан уделяется недостаточное..внимание.

,. Цель работы: Улучшить результаты лечения новорожденных с пороками развития пищеварительного тракта в условиях большого региона путем совершенствования комплекса лечебно-орга-низационньн мероприятий.

Задачи:

1. Изучить диагностические и тактические ошибки врачей при оказании доспециализированной помощи новорожденным с пороками, развития в регионе.

2. Изучить диагностические, технические, тактические ошибки при лечении новорожденных с пороками развития в хирургическом стационаре.

3. Разработать комплекс лечебно-организационных мероприятий по совершенствованию хирургической службы новорожденных.

Научная новизна.Впервые изучены диагностические, тактические и технические ошибки,а также дан анализ причин ошибок, допущенных врачами родильных отделений и хирургических стационаров при лечении новорожденных с пороками развития (ПР).

Впервые на большом клиническом материале изучены и

обобщены до- и послеоперационные осложнения и их связь с диагностическими, тактическими и техническими ошибками при лечении новорожденных с пороками развития.

Впервые при атрезии пищевода применена фиброэзофагоско-пия для определения степени воспалительных изменений слизистой проксимального конца пищевода, их глубины и распространенности процесса, что позволяет выбрать рациональный способ операции.

Впервые с помощью компьютерной томографии "Somatom ART" у новорожденных в первые часы после рождения определена высота атреэии прямой кишки и анального отверстия, а также состояние костно-мышечных структур тазового дна, что позволяет рационально Еыбрать способы операции.

Впервые применена ФГДС для интраоперационной диагностики мембраны двенадцатиперстной кишки и для определения соотношения мембраны и большого дуоденального соска.

Практическая значимость. В результате проведенных исследований выявлены наиболее частые осложнения до- и послеоперационного периода, типичные ошибки и их причины на догоспитальном этапе, а также в хирургическом стационаре. Дана схема рационального обследования новорожденных для диагностики ВПРПТ в родильных домах и в хирургическом стационаре.

Разработаны и внедрены в практику новые методы диагностики атрезии пищевода и атрезии прямой кишки, а также интраоперационной диагностики мембраны двенадцатиперстной кишки.

Предложены рациональная предоперационная подготовка и послеоперационное ведение новорожденных с ВПРПГ.

Показаны необходимость и эффективность организации pea-

- б -

нимационно-консультативного центра для своевременной диагностики и лечения новорожденных с пороками развития.

Изучение причин, ошибок и осложнений позволяет разработать комплекс лечебно-организационных мероприятий по их предупреждению и преодолению, тем самым улучшить результаты лечения новоролвденных с пороками развития.

Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в работу хирургических отделений РДКБ гг. Уфы, Казани,. Волгограда, а также родильных домов ЦРБ и городов Республики Башкортостан. Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в процессе обучения студентов педиатрического и лечебного факультетов на кафедре детской хирургии ЕГМУ.

Изданы четыре методические рекомендации МЗ РБ (Уфа, 1994), внедрены в практику три рационализаторских предложения (Ы 1605, 1606, 1607 от 05.06.95г.).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на,Республиканской конференции детских хирургов (Уфа, 1991), Международной конференции детских хирургов (Уфа,

1994), Республиканской конференции педиатров (Уфа, 1994,

1995), Международном симпозиуме хирургов (Уфа, 1994), Межрайонных конференциях РБ (с. Верхне-Яркеево (1992), г. Баймак (1994), г. Дортюли (1995), с. Месягутово (1995) и т.д.), на городской конференции детских хирургов, акушеров (Уфа, 1995), на секции детских хирургов (Уфа, 1992, 1995).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из

введении, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа изложена на 135 страницах машинописи, иллюстрирована 10 таблицами, 9 рисунками, Указатель литературы содержит 184 источника (115 отечественных и 69 иностранных авторов).

Содержание работы.

Для решения поставленных задач проанализированы результаты лечения 188 новорожденных с врожденными пороками развития пищеварительного тракта (ВПРПТ), находившихся в Республиканской детской клинической больница (РДКБ) в 1985-1995 гг. и больнице N 17 г.Уфы (1985-1989 гг). В зависимости от характера порока дети были распределены следующим образом: атрезия пищевода (АЛ) у 52, врожденная кишечная непроходимость (ВКН) у 75, эмбриональная грыжа (ЭГ) у 29, атрезия анального отверстия и прямой кишки у 32 детей. Мальчиков было 98, девочек - 90.

Из 183 новорожденных в первые сутки поступили только 66 детей (35,S X), на вторые - 37 (19,5 %), на третьи - 40 (21,3 X). Позднее поступление новорожденных связано с несвоевременной диагностикой ВПР в родильных домах и ЛБУ.

Среди 188 новорожденных 79 (42,1 %) были недоношенными, у 108 детей (57,4Х) диагностированы сочетанные пороки развития. Наиболее часто встречались пороки сердца - 75 случаев (40,5Z), мочевыделительной системы - 38 (21%) и желудочно-кишечного тракта - 20 (10,8%). Внутриутробная инфекция (БУИ) выявлена у 78,1 X новорожденных.

Из 188 новорожденных 148 (78,7X) поступили с тяжелыми осложнениями. Среди них преимущественно выявлены аспирацион-

ная пневмония у 83 (56 X), перитонит у 31(20,9 £), склерема у 34(22,9 %) и т.д. Дооперационные осложнения чаще всего возникали при поздней диагностике и неправильно проведенной терапии в родильных домах, а также в результате дефекта транспортировки иг родильных домов в РДКБ.

Характер и объем оперативного лечения новорожденных зависели от вида ВПР и имеющихся осложнений.

В послеоперационном периоде у новорожденных с ВПР диагностированы пневмония у 94 детей (53,4 %) и перитонит у 44 (25 %). Среди осложнений, связанных с хирургической коррек-

к

цией порокз,преимущественно возникла несостоятельность анастомоза пищевода (у 18 из 28) с развитием медиастенита, плеврита, пневмонии. Несостоятельность швов анастомоза кишечника была выявлена у 9 из 47 новорожденных.

Результаты лечения новорожденных с ВПШТ зависели не только от характера аномалий, но в значительной степени от сопутствующих пороков развития, степени зрелости новорожденного, наличия до- и послеоперационных осложнений,

Основной причиной смерти у 39 новорожденных (28,4 %) были множественные пороки развития в сочетании с недоношенностью (12) и ВУИ. Тяжелые черепно-мозговые и спинальные родовые травмы с надрывом намета мозжечка с обширным кровоизлиянием в вещество мозга с прорывом в его желудочки привели к летальному исходу 14 детей (10,2 %).

У 44 больных (32,1 %) причиной летальности явились дооперационные осложнения - перитонит (19), пневмония (22) в сочетании со оклеремой (9). Трое новорожденных,поступивших в крайне тяжелом состоянии, погибли без операции.

Причиной гибели у 40 новорожденных (29,1 %) были послеоперационные осложнения, связанные непосредственно с хирургической коррекцией порока.

При зналиве результатов лечения 188 новорожденных с ВПРПТ в родильных домах в 107 (56,9 %) случаях обнаружены диагностические ошибки. В основе их лежат незнание особенностей клинических симптомов и недостаточное обследование больного.

Одной из причин поздней диагностики АП являлось то, что на пенистые выделения изо рта медицинский персонал не обращал должного внимания, поскольку у многих новорожденных наблюдающиеся срыгивание или рвота околоплодными водами в первые часы после рождения считались физиологическими.

У 37 детей атрезия пищевода была ошибочно принята за пневмонию. Поводом к ошибочной диагностике послужило наличие у больных физикальных изменений в легких - обильные влажные разнокалиберные хрипы. При этом врачи не учитывали то обстоятельство, что кормление сопровождалось резким нарушением дыхания, приступом кашля, цианозом и т.д.

У 4 детей причиной диагностических ошибок были пенистые выделения изо рта, окрашенные желчью, что было связано с забрасыванием желудочного содержимого через широкий нижний трахеопищеводный свищ в трахею, затем при кашле - в ротовую полость. Эти клинические признаки в определенной степени направили врачей по ложному пути.

Сложности и ошибки диагностики атрезии пищевода наблюдались у 3-х новорожденных на фоне родовой черепно-мозговой травмы. Пенистые выделения, приступы цианоза, нарушение гло-

тания врачи родильного отделения трактовали как явления родовой травмы и не проводили дополнительные методы исследования для уточнения диагноза.

Одной из причин диагностических ошибок агрезии пищеЕода явился необоснованный отказ от зондирования пищевода в роддомах мягким резиновым катетером.Данная манипуляция до 1994 г. проводилась лишь "17 новорожденным с АП в разные сроки (от 1 до 3 суток) после рождения.'

Наибольшее количество диагностических ошибок наблюдалось при высокой (дуоденальной) непроходимости (21).Поводом к ошибочной диагностике послужило отсутствие двигательного беспокойства, откождение'мекония и отсутствие вздутия живота. Врачам,недостаточна знающим особенности клинической картины высокой кишечной непроходимости, указанные симптомы казались не типичными для 'кишечной непроходимости. Заболевание„ нередко трактовалось как родовая травма (5),пилороспазм (11)".

. .Ошибки при диагностике низкой кишечной непроходимости, совершаемые педиатрами родильных домов, были связаны с схожестью симптоматики ее с парезом кишечника (7), септическим энтероколитом (5).

Перевязка пуповины вместе с тонкой юшкой у одного новорожденного при эмбриональной грыже явилась следствием диагностической ошибки акушер-гинекологов.

Диагностика атрезии прямой кишки анального отверстия не представляет сложности. Однако у 12 детей из 32 имела место поздняя диагностика, на 3-5-е сутки с момента рождения.

В процессе диагностики и лечения новорожденных с ВПРПТ на догоспитальном этапе в 39Д % случаях выявлены тактичес-

кие ошибки. 37 детям с атрезией пищевода и 41 - с врожденной кишечной непроходимостью давали барий для рентгено-кюнтрастного исследования, что противопоказано больным с данной патологией.

Кроме того, при атрезии пищевода 18 детям вводили большое количество йодированного масла (7), бария (11), что приводило к переполнению слепого верхнего сегмента и аспирации заполненным контрастным веществом бронхиального дерева.

К грубейшим тактическим ошибкам следует отнести поздние (3-5-е сутки) сроки направления в клинику детей с грыжей пупочного канатика, что способствовало инфицированию оболочек.

Мы считаем также тактической ошибкой направление в хирургическую клинику сразу после рождения 7 новорожденных с атрезией анального отверстия и прямой кишки с широким ректо-зесткбулярным (4) и промежнасгннм (3) свищом при наличии самостоятельного опорожнения кишечника.

К тактической ошибке мы отнесли неоправданные попытки выполнения сложных операций 18 новорожденным с ВПР в условиях районной больницу.

Выявлен ряд ошибок и в момент транспортировки новорожденных из ЦРБ в РДКБ. Нарушение правил транспортировки детей приводило к значительному ухудшению их состояния и возникновению осложнений у 33 % детей (пневмония, склерема).

Наши исследования показали,что только в 62,1 X родильных домов республики работают неонатологи, в 23,3 % - совместители на 0,25-0,5 ставки, в 14,6 % - неонатологи вообще отсутствуют. Кроме того, в 42% случаев новорожденных консультируют хирурги общего профиля, и не случайно наибольшее

число диагностических ошибок в лечении новорожденных с хирургической патологией допускается общими хирургами.

Только в 38 X родильных домов, функционируют рентгенологические службы, где проводится.рентгенологическое исследование новорожденных преимущественно общими рентгенологами, которые в большинстве случаев плохо или вообще не знают особенности рентгенодиагностики ВИР новорожденных.

В процессе лечения 188 новорожденных с ВПРПТ в хирургическом стационаре были допущены диагностические ошибки у 34 детей (18,1 Ж), тактические у 136 (72,8 %), технические у 24 (12,7 %).

Диагностические ошибки преимущественно выявлены при частичной высокой кишечной непроходимости: при мембране с узким отверстием двенадцатиперстной кишки у 4, при стенозе ее у 3, при пороках развития, ротации и фиксации средней кишки у 6. Сложности диагностики у 7 детей были связаны с присоединением осложнений (эрозивный эзофагит, гастрит, дуоденит). У грех указанное осложнение сопровождалось желудочным кровотечением. ' У ребенка с заворотом средней кишки вокруг общей брыжейки с некрозом кишки обнаружено кровотечение из прямой кишки. Акцент на кровотечение способствовал поздней диагностике основного заболевания.

У 7 новорожденных с атрезией прямой кишки и анального отверстия со свищом в мочевую систему (в мочевой пузырь - у 5, у одного в уретру) свищ не был диагностирован до операции, а у 6- неправильно определена высота атрезии прямой кишки, что способствовало нерациональному выбору способа операции. У двух детей на операции не диагностирована мембрана двенад-

цатиперсгной кишки с узким отверстием, непроходимость расценена как проявление сдавления терминального отдела двенадцатиперстной кишки спайками брюшины. В основе диагностических ошибок лежат неправильная трактовка клинических симптомов и недостаточное обследование больного.

К тактическим ошибкам следует отнести недостаточную предоперационную подготовку 135 новорожденных (71,8%), неудачный выбор метода операции у 28 детей (14,8 %), неадекватную интенсивную терапию в послеоперационном периоде у 127 больных (67,5 %).

У 89 новорожденных (65,9 %) с ВПРПТ предоперационная подготовка либо не проводилась вообще, либо она была недостаточной по объему и по времени. У 22 (11,7%) детей подготовка была кратковременной (до 1 часа). Она заключалась в катетеризации подключичной вены и премедикации. При позднем поступлении (позже 3 суток) 46 новорожденным (34,5 %) проводилось стандартное лечение (10 % раствор глюкозы в количестве 20-30 мл) без учета степени нарушения водно-солевого обмена, наличия признаков токсикоза или имеющихся осложнений.

К тактическим ошибкам следует отнести создание 13 новорожденным с атрезией пищевода прямого анастомоза при диастазе более 1,5 см без удлинения верхнего сегмента путем выкраивания овального лоскута (Баиров Г.А., 1968) или циркулярной миотомии по Li.vadi.tisy (Григович И.Н. с соавт., 1995). У всех 13 детей наступила несостоятельность анастомоза. Четырем новорожденным с эмбриональной грыжей больших размеров выполнение радикальной операции тоже относится к разряду тактической ошибки. Аналогичные ошибки имели место и при ле-

чении новорожденных с пороками развития аноректальной области, ' В 13 наблюдениях с высокой агрезией прямой кишки операцию начинали с проыежностного доступа, затем в десяти случаях перешли на брюшно-промежностную проктопластику, а в 3-х операцию завершили промежностным доступом с большими техническими трудностями.

Технические ошибки выявлены у 24 (12,7 £) новорожденных во время оперативного вмешательства. У 2-х детей наблюдалось повреждение задней стенки двенадцатиперстной кишки при иссечении мембраны. У одного ребенка выявлено повреждение дуоденального соска и захватывание в шов общего желчного протока. У 3-х новорожденных во время операции имело место повреждение печени:в момент мобилизации двенадцатиперстной кишки при дуоденальной непроходимости (2), при создании гастростомы ребенку с атрезией пищевода. К грубейшим техническим ошибка« следует отнести ранение уретры во время проктопластики (3), повреждение наружного сфинктера (4). Нарушение кровоснабжения вследствие недостаточного сохранения питающих сосудов во время мобилизации толстой кишки при высокой атрезии прямой кишки и анального отверстия явилось причиной некроза кишки с развитием перитонита у 2 детей, а у 2 - некроз только низведенной кишки. У 2-х детей при производстве промежностной проктопластики недостаточная мобилизация и фиксирование привели к расхождению швов и рубцовому сужению анального отверстия.

Изучение выявленных ошибок на этапах диагностики и лечения новорожденных с ЕПРПГ позволило нам разработать комплекс организационных мероприятий по совершенствованию хирур-

гической службы в республике. Свою работу начали с повышения квалификации врачей различных специальностей и персонала родильных домов, обучения методам ранней диагностики ВПР у новорожденных и оказания им первой неотложной помощи.

Для обучения врачей родилышх домов проводили лекции (45), семинары (6), беседы (55), практические занятия (67), 35 акушеров в родильных домах обучены методике зондирования пищевода. В 1994 году изданы четыре методические рекомендации. которые внедрены во все родильные отделения ЦРВ РВ.

Для диагностики БПРПТ в родильных домах нами предложены безопасные методы исследования (обзорная рентгенография органов грудной и брюшной полостей, зондирование пищевода). С 1994 по 1995 год зондирование проводилось 2138 новорожденным. Атрезия пищевода выявлена у 7, из них у 5 в первые часы жизни. Число аппирацнонных пневмоний у новорожденных уменьшилось в три раза.

Разработаны рекомендации по предупреждении ошибок и осложнений в момент транспортировки новорожденны/; в клинику.

Для профилактики аспирационной пневмонии больным с атрезией пищевода необходимо периодическое (каждые 15-30 мин.) отсасывание слизи изо рта, а новорожденным с кишечной непроходимостью - зондирование желудка. Пациентам с ГПК перед транспортировкой следует наложить асептическую повязку на переднюю брюшную стенку для профилактики разрывов оболочек и эвентрации внутренних органов. Необходимо помнить, что тугое бинтование может способствовать повышению внутрибрюшного давления и нарушению дыхания. Для уменьшения потери тепла влажную повязку нужно покрыть тонкой пластиковой пленкой.

В последние 3-5 лет диссертантом (он же главный врач РДКБ) проводится планомерная организационная работа по совершенствованию хирургической службы новорожденных. В 1989 г. выделена палата для новорожденных (на 4 места) в составе реанимационного отделения.

В том же году организован реанимационно-консультативный центр (РКЦ). Использование его позволило внедрить стандартизированную диагностику угрожаемых состояний новорожденных с врожденными пороками развития, требующими хирургического лечения и обеспечить квалифицированную медицинскую помощь новорожденным из сельской местности.

В клинике определилась группа врачей и среднего медперсонала, занимающихся патологией новорожденных, которые прошли подготовку в Центре хирургии новорожденных в Санкт-Петербурге и Москве.

Для своевременной диагностики ПР, а также их осложнений и сопутствущих аномалий в' клинику внедрены современные методы диагностики (УЗИ.ФГС, KT).

Всем новорожденным до операции проводим УЗИ, что дает возможность уточнить наличие сочетанных ■ пороков паренхиматозных органов, диагностировать пороки сердца, мозга и родовую травму. Это позволяет рационально проводить предоперационную подготовку и выбрать оптимальный способ операции.

Для определения степени распространенности воспалительного процесса в проксимальном сегменте пищевода 6 новорожденным в возрасте от 5 часов до 3 суток мы проводили фиброз-зофагоскопию (фиброскоп Olympus GIF-XK-2Q с видеомонитором) рацпредл. N 1607 от 05.05.95 г. У всех новорожденных были

обнаружены воспалительные изменения различной степени - от катаральных явлений до эрозивно-язвенно-фибринозного поражения слизистой. Эти изменения зависели от сроков поступления новорожденных в клинику. При выборе способа операции учитывались протяженность между сегментами, а также степень воспалительных изменений в верхнем сегменте. Из б новорожденных у 4 наложен первичный анастомоз, в одном случае предварительно произведено удлинение проксимального конца пищевода путем циркулярной миотомии по Livaditisy. У 2-х больных выраженным эрозивно-яавенным поражением слизистой верхнего сегмента пищевода выполнена двойная эзофагостомия по Г.А.Еа-ирову (1968).

С 1994 года для диагностики пороков развития пищевода желудка и двенадцатиперстной кишки, еысокой кишечной непроходимости применяется фиброгастродуодекоскопия (ФЗГДС) с помощью ФГС фирмы "Olympus" с диаметром рабочей части 5,6 мм. Применение ФГС у новорожденных с подозрением на пороки развития пищеварительного канала позволило в 3,1 раза снизить количества нуждающихся в традиционном рентгенологическом обследовании.

ФГС исключает рентген-облучение, сокращает время диагностики с 24 часов до 5-15 минут.

Для определения еысоты атрезии анального отверстия и прямой кишки 7 новорожденным в Еозрасте 4-8 часов проводили компьютерную томографию (KT) на установке "Somatom ART" (рацпредл. N 1606 от 05.06.95 г.). У 4 детей была диагностирована высокая, у 3-х низкая атрезия прямой кишки. Несмотря на небольшой срок после рождения ребенка,данная методика

позволяет правильно определить высоту атрезии, а также состояние мышечных структур газового кольца и рационально выбрать оперативный доступ. Необходимо помнить, что метод Wan-gensteen-Rice достоверен спустя 18-20 ч. после рождения ребенка (Баиров Г.А., Островский Е.А., 1974).

Изменилась предоперационная подготовка. При наличии ас-пирационной пневмонии и дыхательной дедостаточност'и, особенно при наличии сочетанных пороков развития, проводится продленная интубация трахеи с вспомогательной ВЛ или искусственной вентиляцией легких аппаратом SV-300, фирмы Siemens.

Выявленные технические ошибки послужили основанием для тщательного изучения вопросов оперативной техники. При атрезии пищевода,если диастаз между сегментами не превышает 1,5 см,следует создать первичный анастомоз непрерывными атравма-тическими швами, при диастазе более 1,5 см необходима удлинить проксимальный конец пищевода путем циркулярной миотомии по Livaditisy [313. При зрозивно-язвенно-фибринозном поражении слизистой проксимального конца пищевода, а также при множественных сочетанных аномалиях следует выполнить двойную азофзгостомио по Г.А.Баирову.

Учитывая сложность интраоперационной диагностики мемб-ранозной непроходимости двенадцатиперстной кишки, наш предложена интраоперационная фиброгастродуоденоскопия, которая позволяет одновременно определить локализацию мембраны, ее отношение к фатерову соску и производить операцию без осложнений (рацпредл.Н1605 от 05.06.95 г.).

В послеоперационном периоде для профилактики дыхательной недостаточности до восстановления аффективного самостая-

тельного дькания всем новорожденным проводится вспомогательная или ЙВЛ аппаратом SV-3QQ фирмы Siemens продолжительностью от нескольких дней до 1-3 недель и более. ИВЛ на фоне миорелаксантов одновременно является профилактикой возникновения несостоятельности швов анастомоза пищевода.

Проведение организационных мероприятий с внедрением современных методов диагностики и лечения новорожденных с ВПР позволили снизить летальность с 72,3% в 1989-1992 гг. до 46% в 1993-1995 гг., а в течение 1995 г. до 25X.

Дальнейшему развитию и совершенствованию хирургической службы новорожденных будет способствовать открытие отделений хирургии новорожденных и детей раннего возраста на 25 /тек, патологии новорожденных на 30 коек, планируемых на IY квартал 1995 г. и 1 квартал 1995г. после окончания строительства новых корпусов РДКБ.

ВЫВОДЫ:

1. Ошибки в диагностике и лечении новорожденных с пороками развития пищеварительного тракта (ПРПТ) в родильных домах и в хирургических стационарах являются основной причиной возникновения до- и послеоперационных осложнений и легальности новорожденных.

2. Всесторонний анализ ошибок при лечении новорожденных с ПРПТ позволил уточнить наиболее важные факторы и причины, наметить пути их предупреждения и преодоления.

3. Оказание квалифицированной помощи на догоспитальном этапе способствует значительному снижению частоты доопераци-онньк осложнений и своевременной госпитализации новорожденных в хирургическую клинику.

4. Снижению летальности при ПРПТ способствует рациональная предоперационная подготовка, квалифицированное анестезиологическое обеспечение, правильно избранная хирургическая тактика и интенсивное комплексное лечение после операции в условиях специализированного отделения.

5. В улучшении результатов лечения новорожденных с ПРПТ важную роль играет организация Центра хирургии новорожденных, его материально-техническое оснащение, а также повышение квалификации специалистов и широкое внедрение научных достижений в практику.

практические рекомендации

1. Для своевременной диагностики атрезии пищевода и профилактики аспирационной пневмонии у здоровых новорожденных необходимо проводить зондирование пищевода и отсасывание содержимого желудка всем детям сразу после рождения.

2. Новорожденным с явлениями дыхательной недостаточности, а также при наличии срыгивания проводить срочную обзорную рентгенографию органов грудной и брюшной полости. При подозрении на хирургическую патологию организовать срочную консультацию детского хирурга, затем по телефону связаться с РКЦ при РДКБ для решения дальнейшей тактики.

3. Транспортировка новорожденных в тяжелом и критическом состоянии должна осуществляться опытным анестезиологом-реаниматологом с обеспечением адекватной респираторной терапии и микроклимата (гаовез, грелка). При атрезии пищевода постоянно отсасывать слизь изо рта, при ВКН зондировать желудок. При ГПК для уменьшения потери тепла влажную повязку необходимо покрыть тонкой пластиковой пленкой.

4. В клинике для своевременной диагностики пороков развития пищевода и верхних отделов желудочно-кишечного тракта необходимо проводить.ФЭГДС с помощью ФРС фирмы "01утр11з". В ранние часы после рождения (до -12-16 часов и позже) для определения высоты атрезии прямой кишки и состояния костно-мышечных систем газового кольца - КТ; УЗИ - для выявления сочетании* пороков развития паренхиматозных органов и диагностики порока развития мозга и родовой травмы. Исследования позволяют рационально проводить предоперационную подготовку и выбирать оптимальный способ операции.

5. Оперативное лечение новорожденных с-пороками развития следует выполнять только в специализированных отделениях определенным кругом врачей, владеющих всеми современными методами лечения.

"6. Во время операции для диагностики мембраны, стеноза двенадцатиперстной кишки, а также определения соотношения мембраны и большого дуоденального соска следует проводить интраоперационную ФЭГДС. - г,

7. Послеоперационное ведение осуществляется по принципа!,1, общим для всех новорожденных с ВПР. Уделяется особое внимание обеспечению адекватной легочной вентиляции. После хирургического вмешательства до восстановления эффективного самостоятельного дыхания всем детям осуществлять вспомогательную и ЙВЛ продолжительностью от нескольких дней до '1-3 недель.

список работ, опубликованных по теке диссертации

1. Анализ летальности новорожденных с грыжей пупочного канатика //Актуальные вопросы педиатрии: Тэз.докл. респуб-

ливанской научной конференции.- Уфа, 1994.- С.15 (соавт.

A.А.Гумеров).

2. Роль реанимационно-консультативного центра в снижении летальности детей // Там же.- С. 48.

3. Опыт организации экстренной хирургической помощи и палаты реанимации и интенсивной терапии в условиях центральной районной больницы // Интенсивная терапия в хирургии: Тез. докл. XIY конф. хир. Баш.АССР.- Уфа, 1982.- С.39-42 (соавт. Ф.А.Яхин, А.Ш.Хасанова, Г.Н.Хусаинов).

4. Состояние и перспективы развития детской хирургической службы в Республике Башкортостан //Актуальные вопросы детской хирургии: Тез. докл. Республик.научн.-практ. конф. дет. хирургов.- Уфа, 1991.- С.3-5 (соавт. А.А.Гумеров, М.Г.Мавлютова, Ф.Х.Гайнанов).

о. Опыт работы реанимационно-консультативного центра //Актуальные вопросы детской хирургии, ортопедии, травматологии и реанимации: Тез. докл. Международной науч. -практ.конф. дет. хирургов, посвященной 25-лет™ кафедры детской хирургии.- Уфа, 1994.- С.7-8 (соавт.Э.К.Цыбулькин,

B.И.Феоктистов, Р.М.Гайнуллин, А.В.Бирюков).

6." Состояние и перспективы развития детской хирургической службы в Республике Башкортостан // Там же.- С.3-4 (соавт. А.А.Гумеров, М.Г.Мавлатова).

7. Трудности и ошибки в диагностике пороков развития новорожденных //Там же.. С.11-12 (соавт. A.A.Гумеров, F. М. Ягу-дин).

8. Опыт проведения искусственной вентиляции легких у детей раннего возраста респираторами Servoventilator // Там

- гз -

же.- С.186-197.

"9. Организация экстренной медицинской помощи детям в Башкирской АССР // XII Всесоюзный съезд детских врачей: Тез. докл.- Москва, 1988.- С.55 (соавт. А.Ш.Хасакова).

10. Значение и особенности эндоскопического исследования в диагностике пороков развития и заболевания верхних отделов пищеварительного тракта у новорожденных детей //Новые технологии в хирургии: Тез.докл. Международного симпозиума.-Уфа, 1994.- С.63-65 (соавт. И.А. Мамлеев, А.А. Гумеров, В.У.Сатаев).

11. Дооперационные осложнения новорожденных с пороками развития // Диагностика, лечение и профилактика болезней детей в республике с развитой химической промышленностью: Тез. докл. респ. науч.-практ. конф. - Уфа, 1995 С.96 (соавт. А.А.Гумеров).

12. Современные методы диагностики пороков развития новорожденных // Там же.- С.43 (соавт. А.А.Гумеров, И.А.Мамлеев, В.У.Сатаев, Ф.С.Каримова, К.П.Васильева).

13. Эндоскопическая диагностика пороков развития верхних отделов пищеварительного тракта у новорожденных // Материалы 60-й науч. конф. студентов и молодых ученых БГМИ.-Уфа, 1995.- С. 91 (соавт. Б.Г.Алянгин, Г.А.Каримова).

14. Фиброззофагоскопия в диагностике врожденной зтрезии пищевода // Новые технологии в педиатрии: Материалы конгресса педиатров России.- Москва, 1995.- С.148 (соавт. А.А.Гумеров, В.У.Сатаев, И.А.Мамлеев).

15. Факторы, влияющие на летальность новорожденных с пороками развития //Здравоохранение Башкортостана. - 1995,

N 3 - С.56-59 (соавт. А.А.Гумеров).

Методические рекомендации

1. Принципы этапного лечения детей с хирургическим заболеваниями." Уфа, 1994.- 33 с. (соавт. А.А.Гумеров, Г.Г.Ла-тыпова).

2. Рентгенологическое исследование новорожденных с пороками развития.- Уфа, '1994.- 10 с. (соавт. А.А.Гумеров, Р.И.Байкова, Р.А.Чаньшева).

3. Диагностика и тактика врача родильных домов при врожденных пороках развития новорожденных.- Уфа, 1994.-13 с. (соавт. с А.А.Гумеров, Г.Г.Латьшова).

4. Врожденные пороки развития новорожденных, требующих экстренной операции.-Уфа, 1994.- 11 с. (соавт.с А.А.Гумеров, Г.Г.Латыпова).

Рационализаторские предложения

1. Способ диагностики уровня непроходимости двенадцатиперстной кишки. N 1605 выдано Башкирским государственным медицинским институтом 05.06.95 г.

2. Способ диагностики уровня атрезии прямой кишки и состояния коотно-мышечных структур тазового дна. N '1606 выдано Башкирским государственным медицинским институтом 05.05.95 г.

3. Способ диагностики атрезии пищевода. N 160? выдано Башкирским государственным медицинским институтом 05.06.95 г.