Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Ошибки и их профилактика при хирургическом лечении больных с травматическими внутричерепными гематомами

На правах рукописи

ГОЛОВКО София Михайловна

'шибки и их профилактика при хирургическом лечении больных с травматическими внутричерепными гематомами

14.01.18 - Нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

003493709

Москва, 2010г.

003493709

Работа выполнена в Московском государственном медико-стоматологическом университете Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

Член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Владимир Викторович Крылов

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук А.А.Гринь Доктор медицинских наук Г.Г.Шагинян

Ведущая организация: Государственное Учреждение Научный Центр Неврологии РАМ

Защита состоится: «¿^» 7.0 Юг. в ч/^^ъ часов на заседании Диссертационного

совета Д 850.010.01 при Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В.Склифосовского (129010, г. Москва, Б.Сухаревская пл., д.З).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В.Склифосовского. Автореферат разослан « 2010г.

Учёный секретарь диссертационного совета научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В.Склифосовского

доктор медицинских наук, профессор А.А.Гуляев

Сокращения, используемые в диссертации

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время ВССП - вызванные слуховые стволовые потенциалы ВЧД - внутричерепное давление

ГВВ №2- Госпиталь ветеранов Великой Отечественной войны №2

ГКБ - городская клиническая больница

ДЗ - Департамент здравоохранения

ДС - диагностическая специфичность

ДФО - диагностические фрезевые отверстия

ДЧ - диагностическая чувствительность

КПТ - костнопластическая трепанация

КТ - компьютерная томография

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

МРТ - магнитно-резонансная томография

НИИ СП - Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В.Склифосовского

НХО - нейрохирургическое отделение

ПХО - первичная хирургическая обработка

СГМ - сотрясение головного мозга

СПМ - скорая медицинская помощь

ТВЧГ-травматическая внутричерепная гематома

ТМО - твёрдая мозговая оболочка

УГМ - ушиб головного мозга

ХСГ - хроническая субдуральная гематома

ЦАГ - церебральная ангиография

ЧМТ - черепно-мозговая травма

ШКГ - шкала комы Глазго

ЭхоЭС - эхоэнцефалоскопия

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ А|стуальность. Повреждения черепа и головного мозга в структуре всех видов травмы достигает 36-40%. Среди пострадавших с черепно-мозговой травмой (ЧМТ) ушиб головного мозга (УГМ) и травматическая внутричерепная гематома (ТВЧГ) встречаются в 25%-30% (В.В.Лебедев и соавт., 2000; Н.Е. Полищук и соавт., 2000).

Количество пострадавших с ЧМТ колеблется в разных странах от 89 до 281 на 100000 населения и ежегодно увеличивается (и будет расти, согласно прогнозам) примерно на 2% (Л.А. Дзяк и соавт., 2005).

На долю пострадавших с ТВЧГ приходится около 13% больных с ЧМТ. ТВЧГ чаще встречаются у мужчин, чем у женщин, у лиц молодого и среднего возраста. Причинами смерти больного с ЧМТ чаще являются тяжелые повреждения мозга (Е.Н.Кондаков и соавт., 2003).

В стационарах Москвы в последние годы при ТВЧГ общая летальность составила 29,5%, а послеоперационная летальность достигает 33,7% (В.В.Лебедев и соавт., 2006).

Исход лечения больных с ТВЧГ зависит от сроков госпитализации и своевременности проведения хирургического вмешательства и патогенетической терапии. Возможности диагностики определяются степенью оснащённости стационаров и режимом работы современных средств нейровизуализации (Е.Н.Кондаков и соавт.. 2003; В.В.Лебедсв и соавт., 2005).

К обязательным методам диагностики ЧМТ относят компьютерную томографию (KT), однако только 2/3 стационаров с нейрохирургическими отделениями (НХО) ею оснащены. Далеко не все КТ-отделепия работают круглосуточно, тогда как значительная доля пострадавших с ЧМТ поступает ночыо и в вечернее время. Уровень педиагпостироваппых ТВЧГ достигает 30% (В. В. Ярцев и соавт., 2006). К ошибкам в хирургии ТВЧГ относят поздние сроки операции, неправильную локализацию трепанации, недостаточный размер трепанационного окна, не позволяющий провести ревизию очагов повреждения и не создающий эффект декомпрессии. Оценка факторов, определяющих вероятность ошибок в хирургии ЧМТ, не однозначна.

Отсутствие возможности проведения перед операцией КТ/магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга не даёт составить представление о виде, объёме, локализации и распространённости патологического очага и часто приводит к ошибкам хирургического лечения ТВЧГ.

Цель исследования

Определить причины ошибок диагностики и хирургического лечения ТВЧГ и выработать основные пути их профилактики.

Задачи исследования

1. Определить структуру ЧМТ в нейрохирургических стационарах ДЗ г. Москвы.

2. Оценить информативность различных методов диагностики (эхоэнцефалоскопия (ЭхоЭС), КТ, МРТ) и выявить сроки установления диагноза у оперированных больных с ТВЧГ, находившихся на лечении в нейрохирургических стационарах Департамента здравоохранения (ДЗ) г. Москвы.

3. Оценить частоту применения различных видов хирургического лечения, сроки выполнения и причины откладывания операций у больных с ТВЧГ.

4. Определить частоту, характер ошибок хирургического лечения и послеоперационных осложнений у больных с ТВЧГ. Выявить факторы риска образования рецидивных кровоизлияний у пострадавших с ТВЧГ.

5. Разработать алгоритм диагностических и лечебных мероприятий, сроки и очерёдность их проведения, направленный на предупреждение ошибок в диагностике и лечении больных с ТВЧГ.

Новизна исследования

1. Определены структура ЧМТ в стационарах г. Москвы, уровень оснащения диагностическим оборудованием, хирургической активности, общей и послеоперационной летальности при ЧМТ.

2. Определены диагностические чувствительность (ДЧ) и специфичность (ДС) ЭхоЭС, ДЧ КТ, МРТ при ТВЧГ различного объёма и локализации.

3. Установлен характер ошибок при диагностике ТВЧГ разного объёма у больных, которым выполнили ЭхоЭС, КТ или МРТ. Определены частота и сроки выполнения КТ и МРТ у пострадавших с ТВЧГ.

4. Определены частота и характер применяемых видов хирургического лечения, послеоперационных осложнений, сроки проведения операций у больных с ТВЧГ. Установлены факторы риска образования рецидивных кровоизлияний.

5

Практическая значимость исследования

1. Доказана необходимость круглосуточной работы службы нейровизуапизащ нейрохирургических стационарах для диагностики ТВЧГ.

2. Разработан алгоритм лечебно-диагностических мероприятий, направленный профилактику ошибок в диагностике и хирургическом лечении пострадает ТВЧГ.

3. Обоснована необходимость учёта данных коагулограммы при лечении больн! ТВЧГ.

4. Приведённые показатели оказания нейрохирургической помощи пострадавш] ЧМТ позволили выявить, что количество и доля больных, оперированных правом полушарии, больше количества и доли пациентов, оперированных левом полушарии, что необходимо учитывать при организации реабилита пострадавших, особенно с повреждением речевых центров головного мозга.

Положения, выносимые на защиту

1. Ведущей патологией в нейрохирургических стационарах ДЗ г. Москвы явля ЧМТ, составляющая 68%-71%. В структуре ЧМТ сотрясения головного м (СГМ) составляют 63%, УГМ - 25%, ТВЧГ - 12%.

2. ДЧ ЭхоЭС зависит от локализации и объёма ТВЧГ. При кровоизлияниях в лоб] затылочной областях и двусторонней локализации она составляет 24%, в теме! височной области - 61%. ДЧ КТ и МРТ при ТВЧГ достигает 100%.

3. Для эффективной работы нейрохирургических стационаров необходим 24-часс режим работы лаборатории КТ. Отсутствие средств нейровизуализации стационаре ведёт к высокой частоте ошибок в диагностике ЧМТ и выполне операций при ТВЧГ. Выполнение поясничной пункции пациентам с ЧМТ предварительного выполнения КТ головного мозга часто приводит к ухудше] их состояния, поэтому её проведение до КТ - исследования недопустимо.

4. Отсутствие возможности выполнить КТ в динамике ведёт к высокой частоте ^диагностированных остаточных и рецидивных кровоизлияний.

5. Отсутствие или некруглосуточный режим работы КТ и/или МРТ и как следствие -неправильная оценка тяжести состояния больного и объёма повреждения ведут к задержке операции у 11% пострадавших.

6. Наиболее распространенными ошибками хирургического лечения у пациентов с ТВЧГ в стационарах, где отсутствуют КТ или МРТ, или при отсутствии круглосуточного режима их работы, являются:

а) неоправданно высокая частота резекционных трепанаций черепа;

б) несовпадение зоны трепанационного окна с локализацией гематомы.

В данных стационарах часто встречаются дефекты выполнения декомпресивнй трепанации:

1) недостаточный размер трепанационного окна;

2) ушивание твёрдой мозговой оболочки (ТМО);

3) отказ от резекции чешуи височной кости.

7. Вероятность образования рецидивных гематом при повышенном уровне фибринолиза и активированного тромбопластинового времени (АЧТВ) возрастает более чем в 2 раза.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в работу клиники неотложной нейрохирургии Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В.Склифосовского (НИИ СП), кафедры нейрохирургии лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета, НХО городской клинической больницы № 20 ДЗ г. Москвы.

Апробация работы

Основные положения диссертации изложены и обсуждены на:

• втором международном форуме «Неотложная медицина в мегаполисе» (Мс апрель 2006г.);

• московской городской конференции «Лечение черепно-мозговой тра (декабрь 2006г.);

• на VI Московской ассамблее « Здоровье столицы» (Москва, 13-14 декабря 200

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ в виде статей в журна тезисов в сборниках работ конференций и съездов, из них в рецензируемых ВАК - 2.

Структура и объём диссертации

Работа представлена на 154 страницах машинописного текста, содержит 27 рисун 25 таблиц. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, с литературы, включающего работы 153 российских и 108 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных и методов исследования

Работа основана на анализе ежегодных отчетов заведующих 18 отде. нейрохирургии 13 стационаров ДЗ г. Москвы за период времени с 1997г. по 2007г., а • ретроспективного анализа лечения 366 больных с ТВЧГ при изолированной поступивших и умерших в НХО 6 стационаров ДЗ г. Москвы в 2003г. Мужчин было (88%), женщин - 43 (12%). Средний возраст пострадавших - 49,9 ±15,6 лет.

Инструментальные методы диагностики в группе больных из 366 человек представлены рентгенографией черепа (у 315 больных - 86,1%), ЭхоЭС (у 308 пацие^ 84,2%), КТ (у 148 пострадавших - 40,4%) и МРТ черепа и головного мозга (у 11 пацие] 3%), церебральной ангиографией (ЦАГ) - у 3 больных (0,8%), измерением внутричере: давления (ВЧД) с помощью паренхиматозных датчиков (у 4 пострадавших - 1%), Mai микроскопического исследования секционного материала (у 366 человек - 100%), сп мозговой жидкости (у 60 пациентов - 16,4%),

химико-токсикологического исследования крови (у 153 больных-41,8%).

Был проведён анализ точности ЭхоЭС при ТВЧГ различных локализации и объёма путём расчёта её операционных характеристик: ДЧ, ДС, диагностической эффективности (ДЭ), прогностической ценности положительного и отрицательного результатов (ПЦПР и ПЦОР) (И.П.Королюк, 2006; О.Ю.Реброва, 2006). Ввиду отсутствия в исследовании группы контроля (больных без ТВЧГ), для КТ и МРТ рассчитывали только ДЧ.

1. ДЧ - доля больных, у которых изучаемое исследование даст положительный результат (ДЧ= а/(а+с)).

2. ДС - доля здоровых лиц, у которых данный метод дал отрицательный результат (ДС= d/(d+b)).

3. ДЭ - среднее между ДЧ и ДС (ДЭ=(ДЧ+ДС)/2).

4. ПЦПР указывает на вероятность болезни при положительных итогах исследования (ПЦПР= (ДЧ*Р)/(ДЧ*Р+( 1 -ДС)*(1-Р)).

5. ПЦОР - вероятность того, что пациент здоров, если результаты диагностического метода отрицательные (ПЦОР=(ДС*(1-Р))/(( 1 -ДЧ)*Р+ДС*( 1 -Р)), где Р= (a+c)/(a+b+c+d)), где:

а - истинно-положительный результат; b - ложно-положительный результат; с - ложноотрицательный результат; d — истинно-отрицательный результат.

Для объективизации оценки тяжести состояния больных с ТВЧГ при поступлении в стационар и перед вмешательством (если оно было) использовали Шкалу Комы Глазго (ШКГ) (G. Teasdale, В. Jennett, 1974г.).

Хирургическое лечение провели 266 из 366 (72,7%) больным с ТВЧГ. После операции у больных анализировали неврологическую динамику. КТ головного мозга после операции была выполнена 47 пострадавшим (17,7%).

У 366 исследуемых больных летальный исход наступал в среднем на 5 сутки (медиана=5 дней; интерквартильный размах от 2 до 9 дней) после поступления в стационар. У оперированных пострадавших смерть чаще наблюдали на 8-ые сутки (медиана=8 дней; интерквартильный размах от 6 до 12 дней).

Общая характеристика хирургических вмешательств

Чаще всего у пострадавших наблюдали субдуральные гематомы (у 183 человека - 5( из них удалены 131 кровоизлияния); меньше - множественных (поэтажных; сочета1 субдуральных и внутримозговых и т.д.) кровоизлияний (137 пациентов - 37,4%, из i удалены 106 гематом) и эпидуральных гематом (27 больных - 7,4%, из них удалены кровоизлияний). Большая часть кровоизлияний была объёмом более 50 см3.

Острые гематомы наблюдались у 351 (96%) больного (из них удалены : кровоизлияний), подострые - у 4 (1%) пациентов (из них удалены 3 кровоизлияш хронические гематомы - у 11 (3%) пациентов - оперировали 8 пострадавших. У 266 (73 пациентов имели ТВЧГ с сопутствующими очагами УГМ (среди оперированных - у ! больных): двусторонними - у 118 (44,4%) больных (среди оперированных - у 79 пациенте на ипсилатеральной ТВЧГ стороне - у 114 (42,3%) пострадавших (среди оперированных 84 больных); на контралатеральной ТВЧГ стороне - у 34 (12,8%) пострадавших (epi оперированных - у 24 человек).

Основными этапами операции были краниотомия, вскрытие ТМО, удаление ТВ1 гемостаз, ушивание или пластика ТМО, послойное зашивание операционной раны.

Все резекционные и костно-пластические трепанации (КПТ) черепа (у 257 больны 96,6%) были выполнены в лобно-теменно-височной области. В том случае, если ТВ удаляли через фрезевое или трефинационное отверстие (у 9 пострадавших - 3,4%), то также накладывали в височной области. Из одного фрезевого отверстия выполт большинство резекционных краниотомий (187 из 234 (79,9%) операций) -рис.2.

Пластику ТМО при декомпрессивной трепанации выполняли лиофилизированной TI (у 169 больных - 97,7%), апоневрозом (у 2 пациентов - 1,15%), либо синтетическ трансплантатом (у 2 пострадавших - 1,15%).

В течение суток перед операцией 206 (77,4%) больным производили забор крови , анализа показателей свёртывающей системы крови (коагулограмма): фибриноге фибринолиза, этанолового и ß-нафтолового тестов, протромбинового индекса, АЧТВ.

Методы статистического анализа

База данных была создана на персональном компьютере и обработана с помош программного обеспечения Microsoft® Excel™, 2003. Полученные показатели были

обработаны при помощи пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 for Windows и Microsoft® Excel™ 2003 (Statsoft Inc 1984-2001). С помощью вышеперечисленных программ были получены таблицы, графики, ряд статистических данных, таких как: средние величины, медиана, доверительные интервалы, нижние и верхние квартили, ранговая корреляция (по Кендаллу, Спирмену). Сравнение групп проводили непараметрическими методами (метод Краскела-Уоллиса, U-критерий Манна-Уитни, точный критерий Фишера, критерий X). Во избежание проблемы множественных сравнений, различия между группами принимали за статистически значимые при р<0,005. Для сравнения отдельных групп был установлен уровень статистической значимости р=0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

I. Структура и организация нейрохирургической помощи пострадавшим с черепно-мозговой травмой в стационарах Департамента здравоохранения г. Москвы

За период с 01.01.1997г. по 31.12.2007г. (11 лет) количество пациентов в НХО возросло с 15430 до 21681 человек (на 41%). Число пострадавших с ЧМТ к 2007г. увеличилось с 10480 до 15368 человек (на 47%), по сравнению с 1997г. Больные с ЧМТ преобладают в структуре патологии в НХО: их доля увеличилась с 68% до 71 % (с 10480 до 15368 человек).

В структуре ЧМТ за период с 1997 г. по 2007 г. преобладает СГМ, которое составляет 55% - 63% (число пострадавших увеличилось с 5798 до 9700 человек), в то время как УГМ - 25%-31% (количество больных увеличилось с 3294 до 3776 человек), ТВЧГ- 12% -13% (число пострадавших выросло с 1383 до 1892 человек) - рис.1.

В Количество

больных с 1 травматичеш внутричерепнс гематомой

! □ Количество 1 больных с уши! 9700 головного мозга

1997 г. 1998 г. 1999 г. 2000 г. 2001 г. 2002 г. 2003 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г.

■ Всего больных сотрясением головного мозга

Годы

Рис. № 1. Структура черепно-мозговой травмы в нейрохирургических стационар

период с 1997г. по 2007г.

Количество больных с УГМ, которых лечили консервативно, выросло с 3042 до 34< человек (на 14%), по сравнению с 1997г. Хирургическая активность при УГМ в разных НХ не одинакова и за рассматриваемый период колебалась в пределах 7% -20%.

Высокая вариабельность хирургической активности при УГМ может быть объяснена:

1) сочетанием у одного больного очагов УГМ и оболочечной ТВЧГ; 2) учётом первичнс хирургической обработки (ПХО) ран мягких тканей головы как единственно

вмешательства у пациента с УГМ, что приводит к неправильной рубрификации;

3) неоднородной оснащённостью нейрохирургических стационаров КТ и/или МРТ неточной диагностикой УГМ; 4) отсутствием чётких показаний к хирургическое вмешательству при УГМ.

К 2007г. хирургическая активность при ТВЧГ снизилась с 81% до 78% (на 4%), l сравнению с 1997г. Количество больных с ТВЧГ, которых лечили консервативн увеличилось с 264 до 411 человек (на 56%), по сравнению с 1997г., что обусловлен вероятно, изменением тактики лечения гематом малого объёма в связи с более широю применением современных средств нейровизуализации и возможностями динамическо. . наблюдения за пострадавшими.

Количество умерших после операций по поводу УГМ уменьшилось к 2007г. со 109 у 71 человека (на 35%), по сравнению с 2001г. Послеоперационная летальность при

12

УГМ уменьшилась с 28% до 21%.

Количество умерших после оперативных вмешательств по поводу ТВЧГ, по сравнению с 2001г., уменьшилось к 2007г. с 558 до 456 человек (на 22%). Послеоперационная летальность при ТВЧГ снизилась с 34% в 2001г. до 31% в 2007г., колеблясь в диапазоне 24%-37%. Снижение послеоперационной летальности при тяжёлых формах ЧМТ за период с 2001г. по 2007г. обусловлены широким применением КТ и МРТ, что привело к уменьшению количества ДФО и сужению показаний к операциям по поводу УГМ и ТВЧГ.

II. Ошибки диагностики при травматических внутричерепных гематомах

Для анализа значения методов нейровизуализации в диагностике гематом стационары разделены на 4 группы:

1) нет собственного отделения КТ - 100 больных: мужчин 82 (82%), женщин 18 (18%), средний возраст 51±16 лет;

2) имеется КТ, работающая лишь по будням с 900 до 1500 - 148 пострадавших: мужчин 135 (91,2%), женщин 13 (8,8%), средний возраст 51±16 лет;

3) есть только МРТ с ежедневным режимом работы с 900 до 00°° - 55 больных: мужчин 50 (90,9%), женщин 5 (9,1%), средний возраст 49±14 лет;

4) КТ функционирует круглосуточно - 63 больных: мужчин 56 (88,9%), женщин 7 (11,1%), средний возраст 48±17 лет.

Все группы не различались по возрасту (р=0,76), наличию дислокации, вызываемой ТВЧГ (р=0,21), по уровню бодрствования больного по ШКГ при поступлении (р>0,005). ЭхоЭС проводили у 91 из 100 (91%) больных в первой группе, во второй - у 124 из 148 (84%), в третьей - у 54 из 55 (98%), в четвёртой - у 39 из 63 (62%) пострадавших (р<0,001).

Наибольшей ДЧ ЭхоЭС обладает при ТВЧГ теменно-височной локализации объёмом более 50 см3 (64%); ДС - при ТВЧГ лобной, затылочной, двусторонней локализаций объёмом менее 30 см3 (85%); ДЭ - при ТВЧГ теменно-височной локализации объёмом более 50 см3 (57%); ПЦПР - при ТВЧГ теменно-височной локализации объёмом более 50 см3 (98%); ПЦОР - при ТВЧГ лобной, затылочной,

двусторонней локализаций объёмом 30-50 см3 (91%) -табл.1.

Таблица 1.

Информативность эхоэнцефалоскопии при травматических внутричерепных гематомах различных локализации и объёма.

Результат эхоэнцефалоскопии о

Локализация и Истинно- Ложно- Ложно- Истинно-

объем ТВЧГ положительный положительный отрицательный отрицательный а*

а Ь с (1

Лобная,

затылочная, двусторонняя локализация: 1 (0,7%) 2 (16,7%) 7 (5.,6%) 11 (36,6%) Л (6,1

менее 30 см3

30-50 см3 2 (1,4%) 1 (3,2%) 8 (6,5%) 2 (6,7%) 1 (4,:

более 50 см3 15 (11,0%) 2 (16,7%) 25 (20,2%) 3 (10,0%) ¿1 (14

Теменно-

височная 2 3 13 10

локализация: (1,4%) (25,0%) (10,5%) (33,3%) (9,

менее 30 см3

30-50 см3 5 (3,5%) 2 (16,7%) 6 (4,8%) 2 (6,7%) ] (4,

более 50 см3 117 (82%) 2 (16,7%) 65 (52,4%) 2 (6,7%) 1 (60

Всего 142 (100%) 12 (100%) 124 (100%) 30 (100%) 3 (10

Наименьшей ДЧ ЭхоЭС обладает при ТВЧГ любой локализации объёмом менее 30 см3 (13%); ДС - при ТВЧГ теменно-височной локализации объёмом более 30 см3 (50%); ДЭ - при ТВЧГ лобной, затылочной, двусторонней локализаций объёмом 30-50 см3 и ТВЧГ теменно-височной локализации объёмом менее 30 см3 (44%-45%); ПЦПР - при ТВЧГ лобной, затылочной, двусторонней локализаций объёмом менее 30 см3 (35%); ПЦОР - при ТВЧГ теменно-височной локализации объёмом 30-50 см3 (25%) - табл. 1.

14

КТ/МРТ выполнили всего в 9% (у 9 из 100) пострадавших в первой группе. Для проведения KT пациентов из этих отделений необходимо было транспортировать в другой стационар, что не всегда было возможным из-за тяжести состояния больного. Во второй группе исследование выполнили большей половине пострадавших пострадавших (55% -81 из 148 пациентов). В стационарах третьей группы исследование провели только 18% (10 из 55 больных), что, вероятно, обусловлено более длительным временем исследования и трудностями проведения МРТ пациентам, находящимся на искусственной вентиляции легких. В четвёртой группе исследование выполнили большинству (93% - 59 из 63 больных). Статистически не значимые различия частоты выполнения КТ/МРТ были получены только для первой и третьей групп (р=0,12), для всех остальных р<0,001.

Среди больных, которым проводили KT или МРТ, ТВЧГ менее 30 см3 в первых трёх группах обнаружили у 12 из 32 пострадавших (38%), тогда как в четвёртой группе - у 14 из 18 больных (78%) (р=0,01). ТВЧГ объёмом от 30 до 50 см3 выявили в первых трёх группах - у 16 из 16 больных (100%), в четвёртой группе - также у 100% (8 из 8 больных). Кровоизлияния объёмом более 50 см3 диагностировали в первых трёх группах у 51 из 52 пациентов (98%), в четвёртой группе - у 30 из 30 пострадавших (100%) при р=1 (табл.2-3). Между всеми тремя подгруппами по объёму ТВЧГ различия статистически значимы (р<0,005), кроме случая сравнения второй и третьей подгрупп (р=0,78).

Чем больше объём ТВЧГ (независимо от локализации), тем больше вероятность её выявления при KT (т=-0,23 при р<0,001). ДЧ KT при ТВЧГ лобной, затылочной, двусторонней локализации объёмом менее 30 см3 составляет 33%, объёмом 30 см3 и более - 100%. ДЧ KT при ТВЧГ теменно-височной локализации объёмом менее 30 см3 составляет 70%, объёмом от 30 до 50 см3 - 100%, объёмом более 50 см3 - 98%. Более низкая ДЧ KT при ТВЧГ теменно-височной локализации объёмом более 50 см3 обусловлена подострой фазой субдуральной гематомы во второй группе (табл.2).

ДЧ при эпи- и субдуральных ТВЧГ объёмом менее 30 см3, подострых и хронических кровоизлияний объёмом менее 30 см3 меньше, чем при острых кровоизлияниях того же объёма, но с увеличением объёма ТВЧГ ДЧ метода возрастает.

ДЧ МРТ при всех (кроме острых субдуральных гематом объёмом менее 30 см3) ТВЧГ в нашем исследовании составляет 100% (11 наблюдений).

Табх

Ошибки диагностики травматических внутричерепных гематом при компьютерной (магнитно-резонансной*) томографии.

Травматические внутричерепные гематомы о

Группа/Локализация гематомы до 30 см3 30-50 см3 более 50 см3 и

выявлена не выявлена выявлена не выявлена выявлена не выявлена ч о И

Группа № 1: 1* (3,8%) 0 0 0 8 (9,5%) 0 (5

Лобная, затылочная,

двусторонняя 1* 0 0 0 0 0 (0

локализация

Теменно-височная 0 0 0 0 8 0 8(:

локализация

Группа №2: 10 19 15 0 36 1

(38,5%) (79,2) (62,5%) (42,9%) (100%) (5(

Лобная, затылочная, 4 14 4 12

двусторонняя (15,4%) (58,3%) (16,7%) 0 (14,3%) 0 (21

локализация

Теменно-височная 6 5 11 0 24 1

локализация (23,1%) (20,9%) (45,8%) (28,6%) (25

Группа № 3*: 1 1 1 0 7 0

(3,8%) (4,2%) (4,2%) (8,3%) (6

Лобная, затылочная, 1

двусторонняя 1* 0 0 0 (1,2%) 0 (1

локализация

Теменно-височная 0 1 1 0 6 0

локализация (7,1%) (5

Группа №4: 14 4 8 0 33 0

(53,9%) (16,6%) (33,3%) (39,3%) (37

Лобная, затылочная, 4 2 3 12

двусторонняя (15,4%) (8,3%) (12,5%) 0 (14,3%) 0 (13

локализация

Теменно-височная 10 2 5 0 21 0

локализация (38,5%) (8,3%) (20,8%) (25,0%) (23

Всего 26 24 24 0 84 1 1

(100%) (100%) (100%) (100%) (100%) (1С

При отсутствии нейровизуализации ТВЧГ объёмом менее 30 см3 в первых трёх группах выявили только у 7 из 43 пострадавших (16%); объёмом от 30 до 50 см3 - у 8 из 19 больных (42%); объёмом более 50 см3 - у 104 из 140 пациентов (81%). Различия статистически значимы лишь между группами ТВЧГ объёмом менее 30 см3 и объёмом более 50 см3 (р<0,001). В четвёртой группе во всех наблюдениях гематомы (4 ТВЧГ объёмом более 50 см3) были выявлены (табл.3). Различия между первыми тремя и четвёртой группами статистически не значимы (р=0,57).

Таблица 3.

Ошибки диагностики травматических внутричерепных гематом при компьютерной (магнитно-резонансной*) томографии.

Группа

до 30 см3

Травматические внутричерепные гематомы

не

выявлена

30-50 см3

не

выявлена

более 50 см3

не

выявлена

Группа № 1:

3

(9,1%)

18

(30,0%)

6

(19,0%)

9

(82,0%)

49 (24,2%)

15 (55,6%)

н

проводили не

проводили

1*

(3,0%)

2

(6,1%)

0 18

8

(4,0%)

41

(20,2%)

0 15

Группа № 2:

15

(45,5%)

28 (46,7%)

17

(53,0%)

2

(18,0%)

80 (39,4%)

6

(23,2%)

н

проводили не

проводили

10 (30,3%)

5 (15,2%)

19 (31,7%)

9(15,0%)

15 (47,0%)

2 (6,0%)

36 (17,7%)

44 (21,7%)

(3,7%) 5

(18,5%)

Группа №3*:

(3,0%)

10 (16,7%)

1

(3,0%)

37 (18,2%)

6

(22,2%)

Оч 2

проводили не

проводили

1

(3,0%) 0

1

(1,7%) 9

(15,0%)

7

(3,4%)

30 (14,8%)

ГруппаХв 4:

14

(42,4%)

4

(6,6%)

(25,0%)

37 (18,2%)

н

проводили не

проводили

14 0

33 (16,2%)

4 (2,0%)

Всего

33 (100%)

60 (100%)

32 (100%)

11

(100%)

203 (100%)

27 (100%)

Неправильная интерпретация KT и/или MPT в виде неверного определения объем локализации кровоизлияний является источником ошибок диагностики ТВЧГ ср больных, которым выполнили КТ/МРТ. В первой группе стационаров неправильные объё локализацию ТВЧГ определили у 2 из 9 (22%) пострадавших. Во второй группе стациона подобные ошибки зафиксированы у 4 из 81 (5%) пациентов. В третьей группе стационар! половины больных (у 5 из 10 пострадавших) при МРТ неверно определяли локализаг кровоизлияния: по отношению к оболочкам и долям головного мозга - вероятно, и недостаточной опытности врача, проводившего исследование. В четвертой гру стационаров ошибки в определении объема гематом были допущены всего у 2 из 59 (i больных. Между всеми группами различия статистически не значимы (р>0,05), кроме слу сравнения второй и третьей; третьей и четвёртой групп (р<0,001).

Поясничную пункцию выполнили 16 из 100 (16%) больных в первой группе, 7 из (4,7%) - во второй группе, 12 из 55 (21,8%) - в третьей группе; в четвёртой группе - 4 и: (6,3%) пострадавших. Ухудшение состояния после поясничной пункции было отмечен половины больных в первых трёх группах: в первой группе - у 56%, во второй - у 43°/ третьей - у 75% пострадавших. Этим больным поясничную пункцию выполняли без KT i до её проведения в первые 2 часа с момента поступления в стационар, исходя только результатов неврологического осмотра и ЭхоЭС. При сравнении групп получены тол статистически незначимые результаты (р>0,05).

Проведение поясничной пункции у пострадавших с признаками сдавления головн мозга приводит к нарастанию дислокации мозга, ухудшению состояния больных и являе одной из грубых ошибок (р=0,01, критерий Гехана-Вилкоксона).

III, Ошибки хирургического лечения больных с травматическими внутричерепны гематомами

Больные разделены на 4 группы стационаров:

1) без своей службы KT - 64 пациентов: мужчин 52 (81,3%), женщин 12 (18,7%), сред возраст 47±15 лет;

2) есть KT, функционирующая исключительно по будням и днём (с 900 до 1500) -пострадавших: мужчин 97 (89,8%), женщин 11 (10,2%), средний возраст 51±15 лет;

3) имеется лишь МРТ с ежедневным режимом работы - с 900 до ОО00 - 47 больных:

мужчин 43 (92%), женщин 4 (8%), средний возраст 48±13 лет;

4) КТ работает постоянно - 47 больных: мужчин 42 (89, 4%), женщин 5(10,6%),

средний возраст 48±17 лет.

Все группы не различаются по возрасту (р=0,56), уровню бодрствования больного по ШКГ перед операцией (р=0,36); наличию дислокации, вызываемой ТВЧГ (р=0,27).

Отсутствие КТ или МРТ в НХО или неправильный режим их работы приводят к задержке операции из-за неправильной оценки тяжести состояния пациента или объёма повреждения (стационары первой группы - у 14 больных из 64 (22%), второй группы у 8 из 108 (7%), третьей - у 1 из 64 (2%) пострадавших). В четвёртой группе таких больных не было (табл.4). Между всеми группами различия статистически не значимы (р>0,005), кроме случая сравнения первой и второй групп, третьей и четвёртой групп (р<0,005).

Таблица 4.

Некоторые причины задержки операции у больных с внутричерепными гематомами в

анализируемых группах.

Причины задержки операции

Группа Поздняя Неправильная оценка тяжести состояния Количество оперированных больных

диагностика пациента или объёма повреждения

1. 3 (5%) 14(22%) 64(100%)

2. 20 (19%) 8 (7%) 108 (100%)

3. 4 (9%) 1 (2%) 47 (100%)

4. 1 (2%) 0 47 (100%)

Всего 28 (11%) 23 (9%) 266 (100%)

У пострадавших в первых трёх группах стационаров, по сути, резекционную трепанацию (обозначаемую в протоколах операции декомпрессивной) черепа провели большинству больных: 61 из 64 (95%) пациентов в первой группе, 105 из 108 (97%) - во второй, 44 из 47 (94%) пострадавших в третьей группе. В четвёртой группе при круглосуточно работающей КТ и тщательном предоперационном планировании резекционную трепанацию выполнили только половине пациентов (24 из 47 человек - 51%). КПТ черепа проводили только больным во второй (у 1 из 108 (1%) больных) и четвёртой группах - у 22 из 47 (47%) пострадавших (рис. 2). Между всеми группами различия статистически не значимы (р>0,05), кроме случая сравнения частоты резекционной трепанации в первой и четвёртой группах, второй и четвёртой группах; третьей и четвёртой группах (р<0,001).

Группа № 1 Группа № 2 Группа № 3 Группа № 4 Стационары

В Диагностически_ фрезевые отвер

И Дренирование гематомы через фрезевое отвер

а Резекционная трепанация

щ Косто-пластич! : трепанация

Рис. №2. Виды хирургического лечения у больных с травматическими внутричерепными гематомами.

В первых трёх группах у всех больных размер трепанационного дефекта щ проведении декомпрессивной трепанации был размером менее 12см X 15см. В четверо группе недостаточный размер трепанации был у 6 из 24 (25%) пострадавших. Различ статистически значимы только между первой и четвёртой (р<0,001), второй и четвёртс третьей и четвёртой группами (р=0,001).

Другой существенной ошибкой было ушивание ТМО при проведении трепанаци которое нивелирует декомпрессивный эффект операции и делает бессмысленной резекци кости. В первых трёх группах при выполнении декомпрессивной трепанации у 59 из 2 (28%) пациентов ушивали ТМО. Частота ушивания ТМО при декомпрессивной трепанащ была наибольшей в первой группе (у 23 из 61 больных - 38%), минимальной - в четвёрт« группе (у 2 из 24 пострадавших - 8%). Во второй группе зашили ТМО у 28 из 105 (27° пациентов, в третьей группе - у 8 из 44 (18%) оперированных. Статистически значимы различий между группами нет (р>0,005).

При резекции чешуи височной кости ишемия прилежащей височной доли возникла у из 103 (9%) больных. Напротив, если фрагмент чешуи височной кости не удаляли, нарушение кровообращения в височной доле наблюдали у 39 из 131 (30%) пациенто: Резекцию чешуи височной кости до пирамиды выполнили в первой группе у 31 из Г больных (51%), у 39 из 105 (37%) - во второй; у 13 из 44 (30%) - в третьей; у 20 из 24

20

(83%) пострадавших - в четвёртой группе. Различия статистически значимы (р<0,001) только для случая сравнения второй и четвёртой, третьей и четвёртой групп.

При выполнении хирургического вмешательства без проведения КТ или МРТ хирург не имеет точных данных о локализации и объеме гематомы. Это приводит к значительному числу остаточных гематом. Чаще остаточные внутричерепные гематомы (по результатам судебно-медицинского исследования) были в первой группе (у 11 пациентов из 64 оперированных - 17%, из них у 3 объёмом более 50 см3). Во второй группе остаточные кровоизлияния были у 16 из 108 (15%) больных (у 4 объемом более 50 см3); в третьей - у 7 из 47(15%) пациентов (у 2 объёмом более 50 см3), в четвёртой — у 1 из 47 (2%) пострадавших (гематом объемом более 50 см3 не было). Между всеми группами различия по общей частоте остаточных внутричерепных гематом статистически не значимы (р>0,005). Различия между всеми группами по частоте остаточных внутричерепных гематом объёмом более 50 см3 статистически не значимы (р>0,005).

Невозможность провести контрольное КТ исследование в послеоперационном периоде из-за его отсутствия в отделении или неправильного режима работы не даёт возможности вовремя диагностировать повторные гематомы, тогда как некоторые из них могут потребовать повторной операции. Чаще повторные внутричерепные гематомы (по данным судебно-медицинской экспертизы) были в первой группе, где КТ или МРТ нет (у 4 из оперированных 64 больных, из них 3 объёмом более 50 см3) и во второй группе (у 6 из 108 оперированных пациентов, из них 4 объёмом более 50 см3). В третьей группе рецидивные кровоизлияния наблюдали у 1 из 47, в четвёртой группе при круглосуточном режиме работы КТ рецидивных гематом при патологоанатомическом исследовании не было. Между всеми группами различия по общей частоте повторных кровоизлияний, а также гематом объёмом более 50 см3 статистически не значимы (р>0,005).

Проведена оценка зависимости частоты и объёма повторных гематом от показателей коагулограммы. Статистически значимая зависимость получена в отношении уровня фибринолиза (т=0,23 при р<0,001) и АЧТВ (т=0,15 при р=0,002) (табл.5). Объём рецидивных гематом зависит от уровня фибринолиза (11=0,28, р<0,001), АЧТВ (11=0,17, р=0,02) (табл.5,6).

Та(

Риск развития рецидивной гематомы в зависимости от показателей коагулограмя

Факторы Коэффициент корреляции, т Количество больных (п) Уровень значимости (р) Доверительный интервал

Наличие рецидивной гематомы & Фибриноген плазмы 0,07 205 0,14 [0,734;0,998]

Наличие рецидивной гематомы & Фибринолиз 0,23 206 0,000001 [0,99989;0,99993]

Наличие рецидивной гематомы & Этаноловый тест -0,06 205 0,22 [-0,87;-0,79]

Наличие рецидивной гематомы & АЧТВ 0,15 199 0,002 [0,9946;0,9969]

Наличие рецидивной гематомы & В-нафтоловый тест -0,004 205 0,94 [-0,21;0,06]

Наличие рецидивной гематомы & Протромбиновый индекс -0,006 206 0,9 [-0,1413;-0,0974]

Таблица 6.

Объём повторных гематом в зависимости от различных компонентов.

Факторы Коэффициент корреляции, г Количество больных (п) Уровень значимости (р) Доверительный интервал

Объём рецидивной гематомы & Фибринолиз 0,28 206 0,00006 [0,003;0,52]

Объём рецидивной гематомы & АЧТВ 0,17 199 0,01 [-0,03 ;0,35]

ВЫВОДЫ

1. Число пострадавших с ЧМТ составляет большинство пациентов в НХО ДЗ г. Москвы 68%-71 % (от 10480 до 15368 человек). В структуре ЧМТ СГМ составляет 55%-63%, УГМ-25%-31%, ТВЧГ- 12%-13%.

Хирургическая активность при УГМ колеблется от 7% до 20%, при ТВЧГ достигает 78%-90%. Послеоперационная летальность при УГМ колеблется от 21% до 28%, а при ТВЧГ от 34 % до 31 %.

2. ДЧ ЭхоЭС при ТВЧГ не велика и зависит от их локализации и объёма: при кровоизлияниях лобной, затылочной областей, двусторонней локализации она составляет 24%, при ТВЧГ теменно-височной области - 61%. ДЧ KT и МРТ при ТВЧГ любой локализации достигает 100%.

3. Отсутствие средств нейровизуализации в стационаре приводит к ошибкам в диагностике ТВЧГ в 46%, выполнении операций при ЧМТ с опозданием в 23%, дефектам хирургических вмешательств в 57%. Задержка операции при ЧМТ из-за неправильной оценки причин тяжести состояния больного, характера повреждений черепа и головного мозга при отсутствии или некруглосуточном режиме работы КТ/МРТ достигает И %.

4. Проведение поясничной пункции пациентам с ЧМТ с диагностической целью до проведения KT приводит к ухудшению их состояния в 58%.

5. Установлено, что основными ошибками выполнения хирургического лечен: пострадавших с ТВЧГ в стационарах, где отсутствуют мет нейровизуализации или их режим работы некруглосуточный, являются:

а) необоснованно высокая частота резекционных трепанаций черепа (28%);

б) несовпадение зоны трепанационного окна с локализацией гематомы.

В данных стационарах часто встречаются дефекты выполнения декомпрессш трепанации:

а) размер трепанационного окна менее 12см X 15см (в 100%);

б) ушивание ТМО (в 28%);

в) отказ от резекции чешуи височной кости (в 38%).

6. Отсутствие возможности выполнить КТ после операции влечёт за сс высокую частоту недиагностированных остаточных и рецидив кровоизлияний, выявляемых только при судебно-медицинской экспертизе 21%, треть из которых - объёмом более 50 см3 (в 7%).

7. Риск формирования рецидивных гематом при повышенном уровне фибрино: АЧТВ плазмы крови увеличивается более чем в 2 раза.

РЕКОМЕНДАЦИИ В ПРАКТИКУ

1. Стационары, принимающие больных с ЧМТ, должны быть оснащ круглосуточно функционирующей КТ- или МРТ службой.

2. Пациентов с тяжёлой ЧМТ необходимо госпитализировать только в НХ подвергать полному лабораторно-инструментальному обследованию, вклк экстренную КТ головного мозга. Диагностическую поясничную пункцию данных нейровизуализации у больных со следами травмы на голове выпол1 нельзя.

3. Декомпрессивную трепанацию необходимо выполнять в соответствии с предъявляемыми к ней требованиями:

• размеры костного окна - 12см X 15см и более;

• обязательная резекция чешуи височной кости;

• свободная пластика ТМО.

4. При отсутствии положительной динамики после удаления ТВЧГ или сохраняющейся неврологической симптоматике необходимо проводить КТ головного мозга в раннем послеоперационном периоде. В лечении больных с ТВЧГ следует учитывать данные коагулограммы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Крылов, В.В. Принципы лечения тяжелой черепно-мозговой травмы / В.В.Крылов, С.М.Головко // Неотложная медицина в мегаполисе: программа, тезисы докладов Второго Международного форума. Каталоги участников выставки. 20-21 апреля 2006г. - М.: ГЕОС, 2006. - С. 105.

2. Крылов, В. Оптимизация нейрохирургической (н/х) помощи больным с черепно-мозговой травмой (ЧМТ) / В.Крылов, М.Чигибаев, С.Головко // 1У съезд нейрохирургов России: Матер, съезда в НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН, ¡8-22.06.2006. - Москва, 2006. - С. 557.

3. Головко, С. Ошибки диагностики травматических внутричерепных гематом (ТВЧГ) и пути их преодоления / С. Головко, В. Крылов // съезд нейрохирургов России: Матер, съезда в НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН, 18-22.06.2006. -Москва, 2006. - С. 325

4. Нейрохирургическая помощь больным с черепно-мозговой травмой в стационарах Департамента здравоохранения г. Москвы / С.М.Головко, Ю.С.Иоффе, А.Э.Талыпов, М.Ж.Чигибаев // «Поленовскис чтения» 24-27 апреля 2007 года: материалы конференции: под ред. проф. В.П.Берснева; Федеральное государственное учреждение «Российский научно-исследовательский институт имени профессора А.Л.Поленова Росздрава». - СПБ.: «Человек и его здоровье», 2007. - С. 26.

5. Оказание помощи больным с ЧМТ в стационарах города Москвы / В.В.Крылов, Ю.С.Иоффе, А.Э.Талыпов, С.М.Головко И Шестая Московская ассамблея «Здоровье столицы». Программа, тезисы докладов. Каталог участников выставочной экспозиции. Москва, 13-14 декабря 2007г. - М.: ГЕОС, 2007. -

С. 111.

6. Ошибки в хирургии травматических внутричерепных гематом (ТВЧГ) / С.М.Головко, А.Э.Талыпов, Ю.С.Иоффе, В.В.Крылов // «VII поленовские чтения» 27-30 апреля 2008 года: материалы конференции: под ред. проф.

B.П.Берснева; Федеральное государственное учреждение «Российский научно-исследовательский институт имени профессора А.Л.Поленова Росмедтехнологий». - СПб.: «Человек и его здоровье», 2008. - С. 44.

7. Ошибки диагностики при травматических внутричерепных гематомах (ТВЧГ) /

C.М.Головко, А.Э.Талыпов, Ю.С.Иоффе, В.В.Крылов // «VII поленовские чтения» 27-30 апреля 2008 года: материалы конференции: под ред. проф.

B.П.Берснева: Федеральное государственное учреждение «Российский научно-исследовательский институт имени профессора А.Л.Поленова Росмедтехнологий». - СПБ.: «Человек и его здоровье», 2008. - С. 44-45.

8. Некоторые показатели оказания нейрохирургической помощи больным с черепно-мозговой травмой в стационарах Департамента здравоохранения

г. Москвы (Часть первая) / В.В.Крылов, Ю.С.Иоффе, А.Э.Талыпов,

C.М.Головко// Нейрохирургия. - 2008. - №2. - С. 54-59.

9. Ошибки диагностики при травматических внутричерепных гематомах. Часть 2 / А.Э.Талыпов, С.М.Головко, Ю.С.Иоффе, В.В. Крылов // Нейрохирургия. -2009.-№1.- С. 43-48.

10. Талыпов, А.Э. Ошибки диагностики и хирургического лечения у пациентов с травматическими внутричерепными гематомами / А.Э.Талыпов, С.М.Головко

// Тезисы Всероссийской научно-практической конференции. - Уфа: «Здравоохранение Башкортостана», 2009. - С. 68.