Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Новая тактика в хирургическом лечении внутричерепных гематом

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АРМЕНИЯ

Ереванский Государственный медицинский университет им.М- Гераци

i ¡ J Uil

1 1 НОЯ 1936 УДК 616.831-001-031-61-003,215

616-089, 168, 1 На правах рукописи

ГАБОЯН РОБЕРТ АРМЕНАКОВИЧ

НОВАЯ ТАКТИКА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ГЕМАТОМ.

Хирургия-ЖД .00.15 Нейрохирургия-14.00.28

АВТОР ЕФЕРАТ

диссертации ,на соискание ученой степени кандитата медицинских наук

Ереван 1996

Работа выполнена на кафедре неврологии и нейрохирургии Национальное института Здравоохранения Минздрава РА и в Научно-медицинском центр «Скорая помощь» (Генеральный директор проф. А. М. МИНАСЯН).

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, академик Евроазиатской нейрохирургической Академии С. Г. ЗОГРАБЯН.

1. доктор медицинских наук, профессор В. Я. АЙВАЗЯН.

2. кандитат медицинских наук доцент Р. В. ФАНАРДЖЯН.

Ведущее учереждение: Ереванский Государственный Медицинский Университет им. М. Гераци.

Защита диссертации состоится

¿/Л

яг

1996 г.

. в

на заседании специализированного совета 027 при Ереванском Государствен ном Медицинском Университете им. М. Гераци (375025, г. Ереван, ул. Корю на 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета. Автореферат разослан «Л, /Г 1996 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандитат медицинских наук, доц.

Р. М. КУРГИНЯ1

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Проблема черепномозговой травмы за последние годы приобрела не тольто медицинское, но и социальное значение, в связи с значительной частотой ее во всех континентах мира. По данный Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ)—черепномоз-говая травма (ЧМТ) составляет 39—40% всех видов травматических повреждений организма, доходя ежегодно до значительных цифр в различных странах (в США—800000, в бывшем СССР— 600000, в странах Европы 1.5 миллиона ежегодно).

Среди летальных исходов (статистика ВОЗ), наступивших вследствие травмы, на долю черепномозговых повреждений приходится 50—70% (В. В. Лебедев, D. Miller— 1986).

В связи с учащением ЧМТ, естественно, участились и осложнения, сопровождающие травму. Среди них особое место занимают внутричерепные гематомы, которые по данным различных авторов (Исааков, Лихтерма<н, Kennedy, Wortis и другие) составляют от 4 до 8% всех черепномозговых ¡повреждений. Следовательно, ежегодно у десятков тысяч людей после ЧМТ развивается эта тяжелая патология, трёбующая своевременной топографически-нозологической диагностики и неотложного оперативного вмешательства. Таким образом, актуальность темы прежде всего обусловливается значительной частотой внутричерепных гематом.

Актуальность темы объясняется также высокой летальностью при внутричерепных гематомах. По данным Ленинградского Нейрохирургического Института им. А. Л. Поленова смертность при внутричерепных гематомах составляет от 30 до 40%. Подобная высокая летальность прежде всего обусловлена атипическим течением ряда форм внутричерепных гематом и сложностью диагностики. •

Применение современных методов диагностики и в первую очередь, компьютерной томографии позволило сократить сроки дооперационного обследования пострадавших. В то же время многочисленные исследования доказали, что одной из основных

причин смерти больных с травматическими, внутричерепными гематомами являются осложнения раннего послеоперационного периода, прежде всего рецидивы гематом, отек и набухание головного мозга (А. Н. Коновалов, С. Г. Зограбян, А. П. Фраерман, А. П. Ромаданов и др.).

Волее существенными фактороми, приводящими к высокой смертности, являются недочеты хирургический'тактики при удалении внутричерепных гематом.

Среди многочисленных осложнений раннего послеоперационного периода особого внимания заслуживают те осложнения, которые вызывают хирургическую настороженность и обычно требуют неотложного, повторного оперативного вмешательства. Это в первую. очередь' относится "к повторным, .внутричерепным -крот йоизлияниям (рецидивы гематом, формирование эпидуральных гематом в области ¡проведенного хирургического вмешательства)-, прогрессирующему отеку и набуханию, вызывающему повышение внутричерепного давления, сдавление и дислокацию мозга.

Большие диагностические трудности в раннем послеоперационном периоде отмечаются и при острых вторичных нарушениях мозгового кровообращения, релашсе мозга.

Учитывая вышеизложенное,,ряд авторов у 10% пострадавших отмечает необходимость ^повторных операций после удаления гематомы (Л. Б. Лихтерман, А. Н. Коновалов, Е. И. Бабичен'ко, Ю. В. Исааков, Г. А. Педаченко, Ю. В. Зотов).

Определенное значение имеет также оставление эпидураль-ного пространства свободным, где легко собирается кровь из мягких тканей и подкожной клетчатки, вызывая опять сдавление мозга.

Все изложенное четко показывает, что как в диагностике, так и особенно в хирургическом лечении внутричерепных гематом имеются ряд существенных проблем, требующих изучения некоторых аспектов этого, часто встречающего и тяжелого осложнения черепномозговых повреждений. Следовательно, данное исследование является весьма актуальной как с теоретической, так и с практической точки зрения.

Цель и задачи.

Целью настоящего исследования является, на основании изучения особенностей клинического течения, разработать методы, улучшающие своевременную диагностику внутричерепных гематом, и способствовать (повышению эффективности хирургического лечения этой патологии.

Предполагается усовершенствовать существующие хирургические методы лечения внутричерепных гематом и разработать новые подходы и тактические приемы, улучшающие эффективность операции и сводящие « минимуму наблюдающиеся послеоперационные осложнения.

Для достижения намеченной цели были сформулированы слет дующие конкретные задачи:

1. Проводить эпидемиологические исследования в различных регионах Республики Армения, с целью уточнения частоты че-репномо'зговых повреждений и частоты внутричерепных гематом.

, 2. Уточнить частоту осложнений при различных методах хирургического лечения внутричерепных гематом в различных регионах республики, >с целью правильной организации нейрохирургической службы'в республике.

3.' Усовершенствовать существующие методы нозологической и топической диагностики внутричерепных гематом, с целью раннего распознавания надвигающегося грозного осложнения череп-номозговой травмы и возможного осложнения проведенной операции по поводу эвакуации гематомы.

4; Разработать новые тактические подходы при операциях удаления внутричерепных гематом, обеспечивающих полную эвакуацию излившейся в полость гематомы крови как во время операции, так и в послеоперационном периоде.

5. Разработать и усовершенствовать хирургическую тактику для предотвращения повтор«ого скопления крови в полости гематомы, и главное, в эпидуралыюм пространства.

6. Разработать и внедрить в клиническую практику новые хирургические приемы при удалении 'внутричерепных гематом, обеспечивающие восстановление анатомической целостности черепа и тем самым устраняющие необходимость повторной реконструктивной операции на костях черепа.

Научная новизна.

Изучение научно-медицинской литературы и патентной документации показало, что проведенное исследование является новым и актуальным как в теоретическом, так и в ¡практическом плане.

Разрабатываемые в данной диссертации вопросы, улучшая раннюю диагностику, значительно повысили эффективность хирургического лечения внутричерепных гематом.

Впервые в Армении проведены эпидемиологические исследования по поводу черепномозговых повреждений и внутричерепных

гематом. Уточнены наличие соответствующих кадров и необходимых медицинских приборов и оснащений в городах и районах республики, где этому тяжелому контингенту пострадавших может быть оказана квалифицированная помощь.

На основании анатомо-клиничеоких, оперативных и секционных исследований пересмотрены существующие методы, в частности, тактические детали, разработаны и предложены новые хирургические методы лечения внутричерепных гематом.

Практическая ценность— работы заключается в уточнении частоты осложнений при различных методах хирургического лечения внутричерепных гематом, что помогает правильно организовать нейрохирургическую службу в республике.

Используя разработанные нами методы, удается в более ранние сроки диагностировать налиие внутричерепной гематомы и оказать пострадавшему своевременную помощь.

Чрезвычайно важным является детальный анализ клинической симтоматики и течения заболевания у пострадавших с внутричерепными гематомами в сочетании с тяжелыми ушибами мозга, позволяющий своевременно выявить возможные осложнения и резко снизать их частоту за последние годы.

Разработання и применяемая в клинике новая тактика, обеспечивает полную эвакуацию крови из полости гематомы, обеспечивает выздоровление больного и исключает необходимость повторной операции.

Новые хирургические приемы удаления гематомы, предложенные диссертантом, обеспечивают восстановление анатомической целостности черепа, тем самым устраняют необходимость, 'повторной реконструктивной операции «а .костях черепа.

Разработанные диссертантом методы оперативной тактики при внутричерепных гематомах, с успехом использованы в военно-медицинских целях и для служб республики, привлекаемых к аварийно-спасательной деятельности при чрезвычайных ситуациях.

Положения, выносимые на защиту:

II. Осложнения раннего послеоперационного периода при травматических внутричерепных гематомах наблюдаются довольно часто— в 10—20% случаев у различных авторов (Лихтерман, Исааков, Зотов, Педаченко). Это образование послеоперационных субдуральных и эпидуральных гематом в области проведенного вмешательства, выраженный отек и набухание мозга со

сдавленней, острые вторичные нарушения мозгового кровообращения и др. ■ "

2. Своевременное применение комплекса методов нейрохирургической диагностики при осложнениях послеоперационного периода у больных с внутричерепными гематомами, и ранние повторные оперативные вмешательства значительно снижающие летальность.

3. Новая оперативная техника удаления внутричерепных ге^ матом с наложением контрапертуры, фиксацией твердой мозго» вой;оболочки к внутренней поверхности костной пластинки и к краям дефекта, обеспечивающая полную эвакуацию содержимого внутричерепной гематомы, как во время операции, так и в послеоперационном периоде, исключающую возможность повторных операций, в связи со скоплением крови в ложе гематомы и повторной операции для закрытия дефекта черепа.

Внедрение в практику.

■: Результаты диссертации внедрены в практику нейрохирургического отделения Научно-медицинского центра «Скорая помощь», нейрохирургического отделения Республиканской клинической больницы, нейрохирургического отделения Центрального госпиталя Министерства Обороны РА и нейрохирургического отделения гор. Гюмри.

Основные положения диссертации внедрены в учебный процесс кафедры неврологии и нейрохирургии Национального Института Здравоохранения Минздрава Республики Армения.

Автором опубликованы 15 работ, из коих по теме диссертации опубликованы 7 работ; из ;них 4 в зарубежных журналах и трудах Международных симпозиумов. Получено удостоверение на рационализаторское предложение.

Апробация работы. Диссертация апробирована на заседании Нейрохирургической Ассоциации Армении и кафедры неврологий и нейрохирургии Национального Института Здравоохранения Минздрава РА и кафедры нервных болезней .и нейрохирургии Ереванского Государственного Медицинского Университета.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из следующих глав. Введение. Глава 1— Обзор литературы. Глава II— Классификация и клиника

Вид гематом Пол Возраст

Муж. Жен. 20-30 31-40 41-50 1 51-60 61-70 7! и выше

1. Эпидуральные 92 22.9% 89 3 5 18 27 19 15 8

2. Субдуральные 221 54.9% 202 19 24 49 37 51 43 17

3. Внутримозговые и смещенные 89 22.2% 75 14 5 22 26 18 10 8

402 100% 366 91.1% 36 8.9% 34 8.3% 89 22.2% 90 22.30/о 88 22.Г/0 68 16.9% 33 8.2%

внутричерепных гематом. Глава III—■ Диагностика внутричерепных гематом. Глава IV— Хирургическое лечение внутричерепных гематом. Глава V.— Дефекты костей черепа после операции по поводу внутричерепных гематом. Выводы. Описок литературы— включает 192 источника.

' Работа состоит из 113 страниц, иллюстрирована 27 рисунками и 4 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

КРАТКИЙ ОБЗОР МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Настоящее ««следование основано на изучении 402 наблюдений над больными с внутричерепными гематомами, что составляет 5.1% черепно-мозговых повреждений из 8011 пострадавших, находившихся на лечении в нейрохирургическом отделении больницы скорой помощи.

Возрастной состав больных представлен на табл. № 1. Согласно этой таблицы подавляющее большинство пострадавших (366—91.1%) с внутричерепными гематомами являются мужчины и лишь у 36 женщин (8.9%) мы отмечали развитие этого тяжелого осложнения черепномозговых повреждений. Этот факт объясняется двумя обстоятельствами табл. 1.

Во первых, мужчины более подвижны, значительно чаще свя: заны со средствами передвижения (автомашины, поезда, велоси-

Этиологические факторы

Виды гематом травма головн. мозга разрыв а пси рнзмы гипер-тонич. криз прочие

1. Эпидуральные 92—22,9% 92 — — —

2. Субдуральные 221—54,9% 180 7 23 11

3. Внутримозговые, внутрижелудочковые и смешенные 89—22,2% 67 7 12 3

402 100% 339 84,3% 14 3.5% со со 14 3,5%

Таблица 3

• Локаюлиузация внутричерепных гематом

Виды гематом лобная лобно-височная височно-теменная височно-затылочная межполу-шарная

Эпудуральная 92—22,9% 3 3,3% 9 9,8% 66 71,7% 14 15,2% —

Субдуральная 221—54,9% — 44 19,9% 89 40,3% 75 34,0% 13 , 5,8%

Внутримозговая 58—14,4% 5 8,6% 8 12,7% 26 44,8% 19 33,9% —

Смешанная 31—7,8% 2 6,5% 5 16,1% 13 41.9% 11 35,5% — _

402— 1007о 10 2,4% 66 16.5% 194 48,3% 119 29,6% 13 3,2%

педы), работают на строительствах, заводах, в сельском хозяйстве и, естественно, чаще подвергаются травматизации, следовательно, у них чаще развиваются внутричерепные гематомы.

Во-вторых, наши наблюдения показывают, что гематомы часто возникают у' лиц, которые злоупотребляют ¡применением алкогольных напитков. В 45% случаев больные получили черепномоз-х>вую травму в состоянии алкогольного опьянения.

Что же касается возрастного состава, таблица показывает, что чаще всего гематомы наблюдаются в возрасте от 30 до 60 лет— 207 больных, что составляет 66% всех гематом. Чаще также возникают гематомы у лиц старшего и пожилого возраста— 6170 и выше (101 случай— 25.1%). Хотя в этих возрастных группах мало больных с черепномозговой травмой, поэтому частое развитие гематом, по всей вероятности, связано с хрупкостью сосудов и изменениями реологических особенностей крови у лиц пожилого возраста.

Все внутричерепные гематомы мы разделили на 4 основные группы— это зпидуральные гематомы— 92 наблюдения (22,9%); субдуральные гематомы— 221 случай (54,9%); внутримозговые и внутрижелудочшвые гематомы— 58 больных (14,4%,) и смешанные формы— 31 больной (7,8%)— смотри табл. № 1.

Говоря о смешанных или сочетанных формах, мы понимаем те случаи, когда у одного и того же больного наблюдаются одновременно эпи- и субдуральные гематомы, или субдуральные и внутримозговые гематомы.

Аналогичные данные или близкие к ним имеются и у других авторов.

Этнологические факторы, приводящие к развитию внутричерепных гематом, представлены на табл. № 2. Согласно указанной таблице в подавляющем большинстве случаев гематомы наблюдаются после чер&пномозговых повреждений)— 339 больных (84,3%), значительно реже они возникают при гипертонических кризах— 35 больных (8,7%). Третьей причиной, приводящей к формированию внутричерепных гематом, (чаще внутримозговых), являются разрывы артериальных или артериовенозных аневризм— 14 ^больных (3,5%). У других авторов эта причина возникновения гематом отмечается значительно чаще (до 25—'28%). Вопрос этот недостаточно изучен нами, но факт остается фактом, что аневризмы в Армении встречаются реже, чем в России, или других республиках бывшего СССР. Табл. 2 и 3.

'Наконец, у 14 больных (3,5%) мы не смогли с достоверностью уточнить причину появления гематомы.

Локализация внутричерепных гематом представлена на табл. № 3. Согласно этой таблице наиболее часто гематомы локализуются в височно-теменной области— 194 больных (48,3%); реже они накопляются в височно-затылочной— 119 больных (29,6%) и в лобно-височной областях— 66 больных (16,5%), наконец, лишь в редких случаях внутричерепные гематомы локализуются в меж-полушарной щели— 13 больных (3.2%) и в лобной области— 10 'больных (2,4%).

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ГЕМАТОМ.

Большинство авторов, занимающихся черепномозговой травмой, указывают, что диагностика внутричерепных гематом представляет большие трудности, которые обусловлены рядом причин.' Прежде всего подоболочечные, и, особенно, внутримозговые кровоизлияния, как правило, имеют бурное течение. Фазы клинического течения при гематомах сменяются с такой быстротой, что наблюдающий врач не всегда успезает делать определенные диагностические заключения. Нередко общемозговые явления (ги-пертензионный синдром) выражены настолько интенсивно, что, составляя весь клинический фон заболевания, совершенно маскируют очаговую симптоматику. Однако, даже наличие очаговой симтоматики не всегда облегчает диагностику, та,к как в ряде случаев эта симптоматика может быть связана с контузионными Очагами, а не с гематомой.

Таким образом, сочетания общемозговой и очаговой симптоматики, которые весьма характерны для внутричерепных гематом, настолько сложны и разнообразны, что обязывают к детальному неврологическому обследованию пострадавших. Это означает— выявление анамнестических подробностей, динамическое наблюдение за течением заболевания, в частности, за течением общемозговых и очаговых симптомов. Все это чрезвычайно важно для своевременной диагностики внутричерепных гематом.

Наряду с детальными неврологическим обследованием, для распознавания внутричерепных гематом, мы пользовались также следующими параклиническими методами: эхоэнцефалографией, краниографией, ангиографией мозга, компьютерной томографией и трефинацией (фрезевые трепанации).

Эхоэнцефалография— является одним из простых и информативных методов в диагностике внутричерепных гематом, поэтому в настоящее время он имеет широкое применение. Методичка исследования проста, безопасна как для больного, так и для исследователя; не имеет никаких противопоказаний. Эхография (Эхо Эг) может быть применена многократно, что позволяет установить динамическое наблюдение за развитием патологического процесса, в частности, за увеличением объема гематомы.

В послеоперационном периоде Эхо Эг— .исследование дает возможность контролировать ближайшие и отдаленные результаты • хирургического вмешательства. Особое значение для диагностики и хирургической тактики Эхо Эг приобретает при тяжелой черепномозговой травме, когда 'бессознательное, а иногда коматозное состояние, делают невозможным применение рент-геноконтрастных или других методов исследования пострадавших.

Смещение М-эха является ведущим диагностическим признаком. Эхо Эг позволяет .по направлению и степени смещения срединных структур судить о наличии, величине и стороне объемного поражения мозга. Все наши больные исследовались Эхо-энцефалографически, повторно или многократно. По нашим данным и данным других авторов смещение при внутричерепных гематомах колеблется от 3 до 15 мм, но чаще составляет 6—10 мм.

Одним из основных признаков в пользу формирования внутричерепной гематомы является нарастание срединного М-эха при повторных исследованиях.

мСлздует отметить, что отсутствие смещения М-эха не исключает наличие внутричерепной гематомы.

Таким образом, Эхо Эграфия является ценным и очень информативным методом в диагностике внутричерепных гематом.

Рентгендиагносика внутричерепных гематом— входит в комплекс диагностических методов распознавания этой патологии.

При краниографичеоком исследовании важно выявить трещины, линейные переломы или оскольчатые переломы на предполагаемой стороне гематомы; чаще эти изменения наблюдаются при зпидуральной. Особенно важно, когда линии трещин пересекают борозду средней оболочечной артерии. Переломы свода черепа, пересекающие стреловидный шов, могут сопровождаться образованием гематом в парасагиттальной области или межиолушар-ной щели.

Ангиография мозга.

'Учитывая большие затруднения в диагностике внутричерепных гематом, многие авторы широко применяют ангиографию мозга (М. Б. Копылов. С. С. Брюсова, Ф. А. Сербиненко, С. Г. Зог-рабян, А. М. Кун и др.). Мы считаем, что церебральная ангиография показана во всех случаях, когда неврологическая диагностика характера повреждения мозга и топика его затруднительна или невозможна.

По нашим наблюдениям ангиография мозга в остром периоде черепномозговой травмы показана в следующих случаях:

1. Когда имеются явления сдавления мозга и неясен патогенез этой компрессии;

2. При подозрении на .внутричерепные кровоизлияния;

3. Когда неясно расположение и распространение гематомы;

4. Когда необходимо дифференцировать контузионные очаги

от развивающейся субарахноидальной или интрацеребральной гематомы.

Мы пользовались для ангиографии мозга чрезкожной пункцией общей сонной артерии. Пункция производится под местным ■обезболиванием 2% раствор новокаина.

В качестве контрастного вещества мы применяли верографин— 76% до 20 мл. и триом!браст— 75% от 20 до 40 мл.

При чтении ангиограмм и постановке диагноза следует обратить внимание на следующие изменения сосудистой системы мозга:

а) оттеснение сосудистого рисунка от костей свода черепа.4 Вид, форму и толщину этого рисунка;

б) на калибр сосудов, положение и характер заполнения передней мозговой артерии;

в) положение сифона сонной артерии, ее деформации;

г) вид и положение средней мозговой артерии;

д) вы хождение контрастного вещества за пределы стенок мозговых сосудов.

Произведено 286 карогидных ангиографии. Осложнений не наблюдали.

Каждая из внутричерепных гематом имеет определенную, довольно характерную ангиографическую картину.

При эпидуральной гематоме на ангиограммах отмечается оттеснение сосудистого рисунка от костей свода черепа на ограниченном участке. Это оттеснение имеет ровные, выпуклые контуры. Характерно наличие бессосудистой зоны, особенно в капиллярной фазе ангиограмм.

При субдуральной гематоме— на передне-задних ангиограммах опять выявляется оттеснение сосудистого рисунка от свода черепа. Передняя мозговая артерия заметно смещена в противоположную сторону.

В зависимости от локализации гематомы наблюдается изменение пробега средней мозговой артерии. На значительном протяжении артерия отодвигается шереди или, наоборот, книзу.

При наиболее частой локализации гематомы в височной области наблюдается приподымание и напряжение артерий Сильвие-вой борозды.

При внутримозговых гематомах характерно— наличие бессосудистого участка в ткани мозга. Отмечается смещение передней мозговой артерии в противоположную сторону,, наблюдается также расширение пространства между передней мозговой артерией и сосудами Сильвиевтой борозды (симптом «сосудистого пинцета»).

Таким образом, церебральная ангиография широко применяется при распознавании внутричерепных гематом, как ценный диагностический метод.

Компьютерная томография.

■Принимая во внимание недостаточную информативность ряда диагностических методов, высокую летальность и инвалидность при черепномозговых повреждениях, медицинская и техническая мысль продолжала поиски но-вых, более совершенных методов диагностики. К таким методам относится внедренная в клинику— компьютерная томография (KT). Было установлено, что наиболее информативна KT в диагностике острых и хронических внутричерепных гематом (Butzen J., 1976, Legre J., 1976 Galbraith S., 1977). Эпидуральные гематомы на KT характеризуются двояковыпуклой, плосковыпуклой » реже серповидной зоной измененной плотности, прилегающей к своду чере'па (К. Davis,, А. Коновалов, В. Корниенко).

В большинстве наблюдений они были интенсивно повышенной гомогенной плотности и, как свидетельствуют данные операции, состояли из сгустков крови. Мы наблюдали эпидуральные гематомы с атипической, серповидной и сливной формами. Наиболее частая их локализация— средняя черепная ямка.

Чаще эпидуральные гематомы имели ограниченный характер— в пределах 1—2 долей. Можно не выявить зпидуральную гематому, расположенную базально, на дне средней черепной ямки.

Эпидуральные гематомы сроком более 2-х недель, или гематомы, содержащие свежую, несвернувшуюся кровь могут иметь одинаковую с веществом мозга плотность. В этих случаях можно видеть смещенную твердую мозговую оболочку, особенно после введения контрастного вещества.

Субдуральные гематомы в остром периоде, как правило, характеризуются серповидной зоной гомогенного повышения плотности. Они состоят из свежих сгустков .крови. В ,контуре субду-ральной гематомы на 7—8 сутки после травмы могут появляться зоны с пониженной плотностью.

Внутренний край -острой и подострой подоболочечной гематомы имеет нечеткий контур. Межполушарные субдуральные гематомы характеризуются прямым медиальным краем, прилегающим к серповидному отростку, и выпуклым латеральным краем,, сдавливающим внутреннюю поверхность полушария.

Внутренний контур субдуральной гематомы, в отличие от эпидуральной, нечеткий и повторяет рельеф подлежащего мозга.

Со временем (1—6 недель) в результате разжижения содержимого гематомы, распада пигмента крови происходит постепенное снижение плотности, затрудняющее диагностику этих кровоизлияний (Э. Кандель, С. Зограбян, В. Лебедев).

У больних с геморрагическими ушибами, осложненными сдав-лением головного мозга, при КТ 1мы выявили очаги ушиба 3-го и 4-го видов. Особенностями их являлись массивность деструкции мозговой ткани и большой объем геморрагии.

Весьма характерна для эпидуральной гематомы общее сужение желудочковой системы и подоболочечных пространств.

Особенностями КТ при субдуральных гематомах являлись обширность ее распространения, серповидная зона с нечеткими внутренними контурами, повторяющим рельеф .прилегающего мозга, небольшая глубина вдавления гематомы, индекс которой обычно был более 10. Как и при эпидуральных гематомах, вещество мозга сдавленное, имело нормальную или повышенную плотность, превышающую плотность противоположного полушария мозга.

Фрезевые трепанации (трефинация) — делают в остром периоде черепномозговых повреждений с диагностической целью, для ревизии эпидурального и субдурального пространства и пункции мозга. Многолетний опыт позволил разработать показания к применению фрсзевых трепанаций.

Наши наблюдения и данные ряда авторов убеждают нас в том, что фрезевые трепанации технически легко выполнимы, не требуют особых навыков и специального инструментария, не представляют никакой опасности для пострадавших. Этот метод распознавания внутричерепных гематом особенно ценен в отдаленных районах, в сельских больницах, где отсутсвуют другие методы диагностики (Эхо Эгр., церебральная ангиография, КТ и др.).

Учитывая практическую ценность фрезевых трепанаций, мы разработали показаниям применению данного метода диагностики:

1. Фрезевые трепанации могут быть широко использованы при •остро возникающих гипертензионных синдромах после черепно-мозговых повреждений, особенно, когда неясен патогенез этой гипергензии.

2. Этот метод показан при подозрении на экстрадуральную л субдуральную гематому, когда имеются отчетливые симптомы локального поражения мозга.

3. Фрезевые трепанации показаны, когда динамика неврологических симптомов и эволюция болезни в посттравматическом периоде не оставляют сомнения в наличии внутричерепных гема-

том, однако недостаточно ясна или вовсе неизвестна ее локализация.

4. Фрезевые трепанации показаны при необходимости дифференциации над- и подоболочечных кровоизлияний от внутримоз-говых.

Противопоказаний к применению фрезевых трепанаций, по-сущаству, нет, т. к. этот метод является совершенно безвредным даже Для больного, находящегося в тяжелом, бессознательным состоянии.

Нами разработаны также топико-стагистические схемы наиболее частых локализаций внутричерепных гематом, тем самым уточнили места и очередность наложения этих отверстий у каждого пострадавшего.

С введения фрезевых трепанаций в нашу практику, эпиду-ральные и субдуральные гематомы во всех случаях диагностировались прижизненно.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ГЕМАТОМ

Мы занимаемся хирургическим лечением внутричерепных гематом более 20 лет и, следовательно, данное исследование относится к этому значительному периоду.

Учитывая наши успехи и неудачи, мы постоянно старались предотвратить возникающие осложнения, сократить количество повторных операций, изменить хирургическую тактику, разработать новые тактические подходы, с целью повысить эффективность оперативного лечения этого довольно частого и тяжелого осложнения черепномозговых повреждений.

Мы разделили нашу хирургическую деятельность на 3 периода:

I период с 1970 по 1975 год,

II период с 1976 по 1987 год,

III период с 1988 по 1995 год.

.Учитывая, что диагностика осталась единной, эти периоды в основном касаются оперативной техники и хирургической тактики.

В первом периоде— техника операции была не сложной и сводилась к трепанации, Чаще мы пользовались костно-пласти-ческими и резекционными трепанациями на месте локализации экстравазата. После обнажения кости накладывают фрезевое отверстие, которое кусачками расширяют до размеров 3X3 см иля 4X4 см.

При эпидуральной гематоме, через такое окно легко удалить жидкую кровь или ее сгустки. Кровоточащий сосуд коагулируют либо лигируют. Диффузное венозное или капиллярное кровотечение останавливали тампонами с теплым физиологическим раствором или перекисью водорода, или используя гемостатическую марлю или губку.

При субдуральных гематомах техника резекции такая же,, как и при эпидуральных. Твердая мозговая оболочка в этих случаях резко напряжена, не пульсирует и имеет синюшно-багровый цвет. Последнюю вскрывают крестообразным разрезом. Кровь отсасывают аспиратором и промывают теплым физиологическим раствором или фурацилином. После тщательного гемостазе твердую мозговую оболочку зашиваем наглухо. В отдельных случаях, когда это невозможно, проводится пластика твердой мозговой оболочки окружающими мягкими тканями или гемо- или алопластическими материалами. Рану зашиваем послойно. Во всех случаях и эпидуральной и субдуральной гематомы в ложе удаленного экстравазата оставляли выпускники, чаще в виде дренажных трубок толщиной в 2—3 мм в диаметре. Концы дренажных трубок старались разместить в различных участках ложа для лучшего обеспечения оттока крови.

При внутримозговых локализациях гематом техника операции мало отличалась от таковой при эпидуральных и субдуральных гематомах. После вскрытия твердой мозговой оболочки толстой мозговой канюлой делается пункция в направлении гематомы и кровь отсасывают шприцом или тонким аспиратором. Если обнаруживается свернувшаяся гематома, то мы рассекаем на небольшом участке кору, шпаделями углубляемся до экстравазата и отсасываем сгустки крови, а их остатки вымываем физиологическим раствором. После этого наблюдается уменьшение напряжения мозга, появляется его удовлетворительная пульсация. Производится тщательный гемостаз, и твердую зашивают наглухо. В полости гематомы оставляем дренажные трубки толщиной 2—3 мм в диаметре.

Как было сказано, описанную выше хирургическую тактику при внутричерепных гематомах, мы применили до 1975 года. Были оперированы 193 больных, из них выздоровели 169. Легальность в этой группе составила 12,4% (24 больных). Осложнения представлены на табл. № 4.

Подводя итоги проделанной работы за последние 10 лет мы убедились, что наряду с положительным эффектом в большинстве наблюдений, в 10—15% случаев приходится вмешиваться повторно. Причиной этого ухудшения, как правило, явилось повторное

2— 342

Таблица 4

Сравнительная оценка различных методов оперативного вмешательства при внутричерепных гематомах

Группы ] Методы оперативного вмешательства Оперировано Выздоровлено Повторная операция ПКД Летальный исход Осложнения

рецидив субдуральной гематомы эпидуральная гематома гнойные осложнения нарушение кровообращения сосудов головн. мозга -отек мозга удаление костного лоскута внутримозговая гематома

I Обычные КПТ по 1975 г. 193 169 28 14 1 ».¿> /0 24 12.4% 25 124 12.9% 112,4% 12 6,9% 36 18,6% 38 1 4 19,7%1 2,0%

II Резекционная трепанация черепа с контрапертурон с 1976 по 1988 г.г. 123 115 92 8 74,8% 6,5% 3 2,4% 13 10,5% 5 4,06% 15 12,2% — 3 2,4%

III Щадящая (круглая или треугольная) КПТ с контрапертурой с 1988 по 1995 г.г. 86 83 — 3 3,5% — — 2 2,3% 6 7,0% — —

Всего: 402 367 120 35 28 37 19 57 38 7

КПТ— костно-пластнческая трепанация ПКД— пластика костного дефекта

скопление крови в ложе удаленной гематомы и повторная компрессия мозга.

Таким образом, мы пришли к заключению, что избранная нами тактика имеет определенные недочеты, т.к. не обеспечивает эвакуацию излившейся эпидурально или субдурально крови. Во всех этих случаях нами были использованы трубчатые дренажи по указанной выше методике.

Во время повторных операций при внутричерепных гематомах, мы могли отметить, что дренажи, оставленные через небольшое трепанационное отверстие, плохо функционируют, и в отдельных наблюдениях вовсе не функционируют. При наличии дренажей мы обнаруживали значительное количество крови ниже места выхода дренажей из .полости гематомы. Кровь, скопившаяся ниже уровня выхода дренажа, как правило, оставалась в нижних и задних отделах ложи и вызывала сдавление мозга с соответствующими клиническими проявлениями. Аналогичные данные мы нашли и у других авторов (Ю. Зотов, Исааков, А. Ра-маданов, Г. Педаченко и др.).

Учитывая вышеизложенное, мы в 1975 году разработали и начали применять новую хирургическую тактику. Эта новая тактика заключалась в следующем:

После установления диагноза— внутричерепная гематома— производилась небольшая резекционная трепанация размерами 3X3 см максимум 3X4 см. Через сделанное отверстие отсасывают жидкую часть гематомы, сгустки многократно промывают струей физиологического раствора и осторожно удаляют отсосом. Очень важным моментом является уточнение истинных размеров гематомы, особенно ее нижние и задние границы. Это достигается путем введения мягкого мозгового шпаделя в полость гематомы.

У самой нижней границы гематомы в лежачем положении больного (это часто задне-височная, затылочная или задне-те-менная области), мы предлагаем накладывать фрезевое отверстие, как контрапертура. В области этого отверстия вскрывается твердая мозговая оболочка и в полость гематомы вводятся дренажные трубки со многими отверстиями. Рана зашивается 2—3 швами. Дренажи фиксируются этими же швами.

Таким образом, полость гематомы имеет контр-апертуру у самой нижней границы гематомы. Через это контр-отверстие, расположенное в самой нижней части гематомы обеспечивается полный отток, скопившейся после операции, крови'.

Дренажи в контр-апертуре мы оставляли в течении 1—3 дней, в зависимости от количества крови, которая выделялась через дренажи. Ежедневно производилась -перевязка и промывание полости. Мы рекомендуем удалить дренажи, когда в полости нет

крови или. просто когда нет полости, т.к. она заполняется мозговой тканью.

¡Указанным методом в нашей клинике с 1976 по 1987 г. оперировали 123 больных. Летальность в этой группе составляла всего 6,5% (8 больных), т. е. в два раза меньше, чем в предыдущей группе, когда мы еще не пользовались контрапертурой.

Важно также отметить, что рецидивы гематомы после операции в этой группе наблюдались намного реже (2,4%) по сравнению с первой группой— до 1975 г. (12,9%).

Результаты лечения этой группы см. в табл. № 4.

Приведенная таблица показывает, что новая хирургическая тактика, разработанная нами, на самом деле приводит к значительно лучшим результатам, т. к. полностью обеспечивает отток крови из полости гематомы после первичной операции у лиц, склонных к кровотечениям.

Эти результаты выражаются, во-первых, в нормальном послеоперационном течении, в отсутствии необходимости повторного вмешательства, в сокращении сроков пребывания больного в ■стационаре и, фактически, отсутствии послеоперационных осложнений.

За последние 3—4 года, учитывая некоторые трудности закрытия дефектов черепа после операции по поводу внутричерепных гематом, мы разработали несколько иную хирургическую тактику первичной трепанации черепа. Говоря о трудностях— речь идет о необходимости отслоения твердой мозговой оболочки •от краев костного дефекта, с целью просверления отверстий для последующего зашивания с пластинкой. При этом, как известно, нередко возникает довольно массивное кровотечение, остановка которого порою трегбует значительное время.

Нередко, наложение этих отверстий по краям дефекта представляет значительные трудности, особенно в тех случаях, когда края дефекта расположены ближе к основанию черепа или к сагиттальному и поперечному синусам.

Разработанный нами метод исключает эти и другие трудности.

Операцию пластики Дефектов черепа (после операции по поводу внутричерепных гематом) мы начинаем с тщательного иссечения и удаления кожных рубцов. Если рубцов нет, разрез кожи может быть линейным или подковообразным. Осторожно кожа отсепарируется от подлежащих, как правило, рубцовых тканей: при этом необходимо сохранить определенную толщину кожных покровов. Для выкраивания фиброзных лоскутов из покрывающих дефект тканей делается крестообразный разрез. Каждый из 4-х лоскутов отсепарируются до краев костного дефекта, обна-

«ая края на расстоянии 3—4 мм, чтобы облегчить размещение трансплантата.

Пластика начинается с изготовления трансплантата из органического стекла. Пластинка из органического стекла несколько больших размеров, чем дефект костей черепа, погружается в горячую воду и ножницами уменьшают ее до размеров дефекта и придают ей необходимую конфигурацию. Опустив эту пластинку в холодный физиолигический раствор, она затвердевает быстро, сохраняя форму, которую мы ей придали.

Для фиксации пластинки мы отверстия по краям костного дефекта не делаем. Вместо этого в 2-х или трех местах пластинки делаем по 2 близко расположенных отверстия. После— пластинка еще раз прилагается к дефекту и на твердой мозговой оболочке, в области сделанных на пластинке двойных отверстий делаются отметки. Пластинка временно убирается и на месте сделаннвх на твердой отметок, проводятся шелковые швы, оставляя концы свободными. Пластинка вставляется обратно. Через сделанные на пластинке двойные отверстия проводятся свободные концы швов, фиксированных к твердой (или фиброзной оболочке, покрывающей дефект черепа), и тоуго натягивая, накладываются 3 шва. Этими швами пластинка плотно фиксируется к краям дефекта; а твердая мозговая оболочка приподымается кверху, плотно прилагается к внутренней поверхности пластинки, тем самым ликвидируя пространство между пластинкой и твердой мозговой оболочкой, это предотвращает возможность скопления крови в этом пространстве и формирования эпидуральной гематомы.

С другой стороны, приподымание твердой мозговой оболочки кверху, оставляет свободной и приходимой подпаутинное пространство (см. 71), что будет способствовать свободной циркуляции ликвора.

Наложенные швы между твердой мозговой оболочкой и трансплантатом в 2-х—3-х местах, как показывает наш опыт, вполне надежно фиксирует пластинку к краям дефекта. После наложения указанных швов, пластинка покрывают четырьмя фиброзными лоскутами и плотно зашивают друг с другом. Это мероприятие, наряду с дополнительной фиксацией пластинки, изолирует ее от подкожной клетчатки и от кожной раны, чем сводит к минимуму возможность се инфицирования. Подкожная фиброзная ткань и кожа зашиваются редкими швами.

По разработанной нами методике, описанной выше, была проведена пластика дефектов черепа у 92 больных. Гладкое послеоперационное течение и первичное заживление отмечено у 89 больных. У 5-ти пострадавших наблюдалось небольшое подкожное скопление жидкости, что больше не повторялось после одно-

кратного отсасывания. Лишь у 1 больного пришлось удалить пластинку из-за нагноения.

Учитывая полученные хорошие результаты гладкого послеоперационного течения, отсутствие эпиауральной гематомы, мы применяли данное усовершенствование и при острых и хронических внутричерепных гематомах. При наличии гематомы, после линейного или подково-образного разреза, производится щадящая треугольная или круглая костно-пластическая трепанация» вскрывается твердая, удаляется гематома, промываются и отсасываются сгустки крови. Далее накладывается контрапертура в нижне-задней части гематомы и в зго отверстие вставляются дренажи для обеспечения оттока скопившейся крови в ложе удаленной гематомы. Дефекты восстанавливаются сразу после тотального удаления гематомы. На костном лоскуте делается в двух местах 2 близлежащих отверстия, через которые проводятся швы, фиксированные на твердой мозговой оболочке на этом же участке. Костный лоскут укладывается на место и швы туго затягивают. Твердая мозговая оболочка приподымается кверху и плотно прилегает к кости, тем са.мыгм ликвидируя эпидуральное пространство, и возможности скопления крови там и формирования новой гематомы. Мягкие ткани и кожу зашиваются наглухо.

Таким образом, применяя нами разработанный метод, мы добиваемся быстрой трепанации (круговой фрезой), получаем достаточный доступ для тотального удаления гематомы, обеспечиваем постоянный отток крови из бывшей полости гематомы, и сразу же закрываем дефект черепа, тем самым исключая необходимость повторной операции, с целью пластики дефекта черепа.

По данной методике нами с 1988 по 1995 г.г. оперированы 86 пострадавших с внутричерепными гематомами. Полученные результаты представлены на таблице № 4.

Как показывает таблица № 4 рецидивов ни эпидуральных, ни субдуральных гематом мы не наблюдали. Летальный исход был у 3-х пострадавших (3,5%), которые к нам поступали в тяжелейшем состоянии; двое из них были в возрасте старше 65 лет.

При сравнении результатов различных периодов нашей деятельности в отношении хирургического лечения внутричерепных гематом, мы можем констатировать значительный прогресс. Этот прогресс прежде всего касается уменьшения летальных исходов. Если до 1975 г. смертность после удаления внутричерепных гематом доходила до 12,4%, то в 1976—1987 г.г., когда мы делали резекционную трепанацию с контрапертурой, она спустилаь до 6,5%.

Применяя щадящие костно-пластические трепанации с контрапертурой, мы добились снижения летальности до 3,5%. Зна-

чительно уменьшилась необходимость повторной операции по поводу рецидива гематомы в 1976—1987 г.г. (с 12,9% до 2,4%), а с 1988 года мы вообще рецидивов не наблюдали.

Наконец, в эти годы не пришлось подвергать больного повторной операции, в связи с необходимостью закрытия дефектов черепа.

Разработанные нами методы нашли применение и в других нейрохирургических отделениях республики.

ВЫВОДЫ:

1. Впервые в Армении проведены эпидемиологические исследования, с целью установления частоты черепномозговых повреждений и внутричерепных гематом. Уточнены наличие соответствующих кадров и необходимый медицинских приборов и оснащений в городах и районах республики, где этому контингенту пострадавших может быть оказана квалифицированная помощь. Это помогает правильной организации нейрохирургической службы в республике.

2. На основании детального анализа большого клинического материала разработана и предложена четкая схема клинических п параклинических методов (церебральная ангиография, компьютерная томография, Эхоэнцефалография) обследования пострадавших, с целью ранней диагностики осложнений, возникших после операции по поводу внутричерепных гематом.

3. Используя данную схему обследования больных, удалось установить, что в раннем периоде после операции наблюдаются следующие осложнения— рецидив зпидуральной и субдуральной гематомы в области проведенной операции, выраженный отек и набухание мозга со сдавлением, острые вторичные нарушения мозгового крообращеия.

4. Разработанная нами при внутричерепных гематомах новая хирургическая тактика с наложением контрапертуры в нижних отделах ее полости обеспечивает полную эвакуацию содержимого гематомы как во время операции, так и в послеоперационном периоде.

5. Введение в нашу практику новой тактики (наложение контрапертуры), обеспечивая полной отток крови из ложа гематомы, предотвращает рецидив гематомы, тем самым исключает возможность повторных операций. Применяя разработанную нами методику, ни разу не пришлось повторно оперировать больных.

6. Фиксация костной пластики и подшивание твердой мозговой оболочки и внутренней поверхности кости, предложенной нами, с од-

ной стороны устраняет эпидуральное пространство и, следовательно, возможность скопления крови там и формирование эпидуральной гематомы. С другой стороны, это тактическое новшество, приподымая твердую мозговую оболочку, делает подпаутинное пространство непрерывным для свободной циркуляции ликвора, и предотвращает образование спаек между корой мозга и оболочками, что является бесспорной профилактикой развития эпилепсии у перенесших черепномозговую травму и внутричерепные гематомы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Р. А. Габоян, Р. В. Борозян, С. Г. Зограбян.

Клиника и диагностика хронических двухсторонних субдуральных. гематом. «Сборник трудов», РКБ, г. Ереван, 1979 г., с. 82 (2 ст.).

2. Р. А. Габоян.

Проникающие огнестрельные ранения черепа. «Ежегодник» НМЦ «СП», г. Ереван, 1993 г., с. 25 (2 ст.).

3. Р. А. Габоян, С. Г. Зограбян, А. С. Зограбян.

Новый метод лечения хронических субдуральных гематом. «Ежегодник» НМЦ «СП», г. Ереван, 1993 г., с. 43 (2 ст.).

4. Д. Л. Мелконян, С. А. Согомонян, Р. А. Габоян.

Лечение нейрохирургических огнестрельных ранений. «Ежегодник» НМЦ «СП», г. Ереван, 1993 г., с. 60 (2 ст.).

5. А. М. Минасян, Р. А. Габоян, С. С. Маркарян.

Вопросы тактики и оперативнао лечения нейрохирургических больных с проникающими ранениями черепа.

«Вестник хирургии Армении», г. Ереван, 1995 г., (1), с. 18 (2 ст.).

6. Р. А. Габоян, А. С. Зограбян, С. Г. Зограбян.

Treatment of cronic subdural Heamatomas 8th European Congres of Neurosurgery Barselona Spain, c. 22 (1 c.).

7. P. А. Габоян, С. Г. Зограбян, А. Ю. Тунян, Р. Г. Асланян, Р. А. Варосян. О новой тактике хирургического лечения внутримозговых гематом.

НИИ курортологии физической медицины.

«Актуальные проблемы клинической медицины», г. Ереван, 1996 г., с. 114, (1 ст.).

q-ирпзиъ n-nptns UPUfrblUjh

«"l»bpquriicpiij|ili hbiíiuuinilui\thp[i i{|ipuipnuhul{uiu pnuhfuili hnp ЬцшЪшЦ»

ШГФПФПМГ

U2luuiimiilig|i Ь(иЛл4шд t libpcpuUcpii]|ib hhiiiuuiniiuijniJ 402 innuhliufr-libpfi glAjiupjiuiip: 4bp2fiWibpu ipfiil 4|ipuihiuini|hi bb: UinblimJununLpjmli hbqfiLmljf] ljnrjiífig iÍ2U)ljilb[ t Lj[fibfiljiuljujli ü ujuipiuljifiljfiljujljuilj .pbbni.-pjnLblihpfi hmiim^p ifbpnrçbbp, npp [эпщ t тшфи diuiíiubuili|úi npn2b[ bbp-qmliqmjfib huiiíujmniíujbhp|i i[[ipujhiuinnL|3)nLb}ig hbuin piuprpup]nüibbp|i:

<Ш21[[1 uinbbinij lUju iu|uuiuipuilinLi3]iuli piupàp liiuhuignLpjnubQ U 10—■ 15 mnlj. rçbujpbpfi lipljtjuili|i i{[ipiuhiuimJiub iubhpiudb2uiru.]3jnLb[i hbq|ibiuL]Q Ü2mljbi b шпш2шр1]Ь11 ^ршрпийшЦшЬ linp brpxibujlj bbpcpubcpujfib hbiliu-inniiiubbp[i duiduibuil}: Uju briuibuiljfi Ijtipumiiuib 2linphfii| ip|iil иицшЬпфш! fc uipjiub hnupp hhiiuiinniiuij|i Junnn^fig, [ilii.iqhu ilfipiuhiuinnLpjiub phpuigenui, ujjUujbu ti hbui4[ipuihuiiniul]iuU 2Р2шЪт_11: Cuipnüiuiljbinil Ijuiinujphiuiqnp-ôpliJq шпш£шр^1|шд ilfipmhiuuiiíuiíj inbfubfiljujjfi, hbrxfíbm^Q huiutui{ uijb üb[snr|[ili, npQ Ipubfurud t hbmi|[ipiuhiuinmljuilj pmprinipjnLbbbpQ ifinilfib ршдшп||пи1 t quibq|i г}ЬфЫрпр iqiuiuui}il|uijfi bu|uiiniuljni|, ljpljbuili|i hiuwnipjuib uibhpuidb2inni_pjnüiQ:

Robert A. Gaboyan

; "New"Method Surgical Treatment of Intracranial Hematomas"

SUMMARY.

The work is based on observation of 402 victims with intracranial hematomas. All the patients have been operated on. The author worked out clinical and paraclinical methods of observations, which allow to determine post operation complications in time; connected with intracranial hematomas.

Taking into consideration the high mortality in this pathology and in case of necessity 10—15 % cases should be reoperated, the author worked out and suggested new surgical tactics in cases with intracranial hematomas. The use of the new tactics has provided for blood flow from the area of hematomas during the operations and after operations as well. This new method gives opportunity to avoid repeated operations notifying post operation complications.