Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Ошибки диагностики и лечения внебольничных пневмоний
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.43
Оглавление диссертации Христолюбова, Елена Ивановна :: 2006 :: Томск
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА I ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Н .Ошибки диагностики пневмоний
1.1.1. Общее представление о врачебных ошибках
1.L2, Ошибки диагностики внеболыгнчной пневмонии на догоспитальном этапе
ИЗ. Ошибки диагностики пневмонии по данным аутопсий
1.2. Ошибки и лечении внеболышчных пневмоний
1.2Л Ошибки при выборе тактики веления больных с ансбольннчной пневмонией
1.2.2. Ошибки антибактериальной терапии внебольннчной пневмонии
ГЛАВА 2 ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Харакгерисшка клинического материала
2.2. Методы исследования
ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
3.1. Ошибки диагностики внеболышчных пневмоний
3.1. L Ошибки диагностики внеболышчных пневмоний в условиях поликлиники
3.12. Ошибки диагностики внеболышчных пневмоний на догоспитальном этапе (поликлиника, бригады «скорой медниннскон помощи», приёмное отделение стационара)
3.1 J. Ошибки диагностики вне больничных пневмоний у умерших в стационарах по данным аутопсий
3.2. Лсчсбно-тактичсскне ошибки внебольнич ных н некмоиий
3 J.I. Ошибки н тактике веления больных с внебольинчной пневмонией
3.2.2. Ошибки антибактериальной терапии внебольничной пневмонии в условиях поликлиники
3.2.3. Ошибки антибактериальной терапии внебольничньгх пневмоний на госпитальном этапе
ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ
ВЫВОДЫ
Введение диссертации по теме "Пульмонология", Христолюбова, Елена Ивановна, автореферат
Актуальность.,проблемы. Пневмония является одним из распространённых заболеваний во всех странах. В США еже! одно регистрируется от 3 до 5,6 миллионов случаев заболевания пневмонией {99, 100, 145, 151J. и Великобритании - 80 ООО [96]. В различных странах на 1000 взрослых приходится от 2 до [ 5 человек в год, переносящих пневмонию (98, 99, 128, 132],
В России относительные показатели заболеваемости составляют 5-15 и более случаев на 1000 населения в год [25, 95], Однако точные данные по распространённости пневмоний отсутствуют, так как таболеваннс не всегда диагностируется н регистрируется [99, 100], Предположительно, около 1,5 миллиона человек ежегодно переносят зто заболевание 161. 96, 97], В то же время, по отчётным данным МЗ РФ, количество таких больных составляет всего 400 000- 500 000 человек. То есть, свыше 1 миллиона человек, переносящих пневмонию, не попадают в официальную статистику [99],
За последние годы отмечается рост заболеваемости пневмонией [61, 99], Статистические данные лают основание ожидать дальнейшее повышение заболеваемости [33,85, 92, 151].
Несмотря на успехи современной медицины, смертность от внеболь-ннчных пневмоний (ВП) остаётся высокой во всех странах мира, в том числе и в государствах с развитой структурой медицинского сервиса [98], С началом широкого применения антибиотиков наблюдалось значительное снижение смертности от ВП [98]. Однако в последние годы вновь наблюдается рост этого показателя [17). Так, смертность от внебольничных пневмоний в США с 1980 по 1992 год увеличилась на 20% - с 25 до 30 на 100 000 населения [124], а при анализе за период с (979 по 1994 годы - на 59% [155]. В России этот показатель за период с 1997 по 1999 годы вырос с 15,6 до 20,9 на 100 000 населения [25], в Санкт-Петербурге за период с 1986 по (996 годы - с 8,1 до 18,3 [99, 100], В Республике Татарстан за период 1989-2000 гг. смертность от пневмоний возросла в 6,4 раза [7],
Летальность от ЫI также имеет тенденцию к росту [40.90) За последние 30 лет ока возросла от I ло 9% [ 17, 33). В Санкт-Петербурге этот показатель вырос от 1,5% в ] 989 году до 2,1 % в 1992 году (43|.
Высокие показатели заболеваемости и смертности, большая доля госпитализаций. длительный койко-дець и значительный период сниженной активности пациентов, перенесших пневмонию, составляют социальную и медицинскую проблемы пневмонии, связанные с диагностикой и лечением этого заболевания [94. 95. 96, 128]. Пневмония - заболевание, встречающееся в практике врачей на разных "этапах оказания медицинской помощи: поликлиника, бригады скорой медицинской помощи, стационар, Постановка диагноза пневмонии предполагает принятие врачом быстрых к грамотных решений, так как прогноз в значительной степени зависит от выбора тактики ведения больного и первоначальной антибактериальной терапии
С целью унификации подходов к лечению ВН. обеспечения высокоэффективной медицинской помощи и уменьшения стоимости лечения с начала 90-х годов в странах Западной Р.вропы н Северной Америки разрабатываются и внедряются национальные рекомендации [135, 136. 137, J 39,152]. В России в 1998 году введены в практику Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическимн заболеваниями лёгких [75], в которых приводятся стандарты диагностики, тактики ведения и лечения пневмоний,
Тем не менее, практикующие врачи допускают существенные и многочисленные ошибки при постановке диагноза пневмонии на всех этапах оказания медицинской помощи [31, 43, 60], а в ряде случаен правильный диагноз выставляется только при аугопени [58, 62,87< 88, 89, Ю6|.
В поликлинике диагноз пневмонии при первом врачебном осмотре устанавливается лишь в 10% - 56.2% (3.43]. Более чем в 40% случаев догоспитальная диагностика пневмоний бывает ошибочной [4. 13|. Диагностические ошибки при постановке диагноза пневмонии возможны и на этапе оказания медици некой помощи бригадами «скорой медицинской ПОМОЩИ». Этим проблемам посвящены единичные исследования [59, 60], тем не менее, можно предположить, что на данном этапе допускается значительное количество диагностических ошибок. Ошибки диагностики допускаются и в стационарах. В случаях смертельных исходов пневмоний частота ошибочной диагностики составляет от 4,1% [26] до 40% [4].
Наряду с диагностическими ошибками врачи допускают лечебно-тактические ошибки при ведении больных с ВП. Несмотря на рекомендации по лечению пневмоний, представленные в Стандартах диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями лёгких (1998) [75], ошибки в антибактериальной терапии, допускаемые врачами, имеют наибольший удельный вес в структуре всех лечебно-тактических ошибок в пульмонологической практике [24]. В литературе представлены единичные и противоречивые данные по анализу ошибок внебольничных пневмоний [8, 24, 37, 65].
Таким образом, становится ясным, что анализ диагностических и лечебно-тактических ошибок, а также смертельных исходов пневмоний на догоспитальном и госпитальном этапах позволил бы выявить наиболее часто встречающиеся ошибки и их причины, разработать рекомендации по их устранению. Особенно актуальным является проведение такого анализа после введения в действие Стандартов (протоколов) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями лёгких, в которых подходы к диагностике и лечению пневмоний унифицированы.
Изложенное определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель работы: Анализ частоты, структуры и причин ошибок диагностики, тактики ведения и лечения больных с внебольничной пневмонией в условиях поликлиники, приёмного и пульмонологического отделения стационара. Задачи исследования:
1. Изучить ошибки диагностики внебольничных пневмоний в условиях поликлиники.
2. Изучить ошибки диагностики внебольничных пневмоний на этапе приёмного отделения стационара и у больных, госпитализированных в стационар.
3. Изучить ошибки диагностики внебольничных пневмоний при летальных исходах в условиях стационара по данным патологоанатомических исследований.
4. Изучить ошибки в выборе тактики ведения больных с внебольничной пневмонией на догоспитальном этапе.
5. Изучить ошибки антибактериальной терапии внебольничных пневмоний в поликлинике и стационаре.
Научная новизна:
Впервые проведён анализ диагностических и лечебно-тактических ошибок при внебольничной пневмонии на всех этапах постановки диагноза. Установлено преобладание диагностических ошибок на догоспитальном этапе (гиподиагностика в 15,6%, гипердиагностика в 62,9%), в первую очередь связанных с недостаточным обследованием больных (отсутствие рентгенологического исследования).
Невыполнение диагностических стандартов на поликлиническом этапе, в частности, несвоевременное проведение рентгенографии лёгких - наиболее частая причина необоснованного направления в стационар без показаний к госпитализации.
Наиболее частыми тактическими ошибками были: необоснованное направление (66,5%) и госпитализация (62%) больных с внебольничной пневмонией лёгкой степени.
Анализ этиотропной терапии внебольничной пневмонии в условиях поликлиники и стационара показал, что в поликлинике преобладали ошибки при выборе стартового антибиотика (22%) и режима его дозирования (16%). В стационаре чаще проводилась смена стартового антибактериального препарата (42,3%), что было связано с недооценкой тяжести течения заболевания. Количество ошибок антибактериальной терапии уменьшилось после введения в действие «Стандартов (протоколов) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями лёгких».
При летальных исходах в структуре ошибок установлено преобладание генодиагностики тяжёлой внсбольнкчной пневмонии {18.8%),
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на ежегодных областных научно-практических конференциям, посая щепных актуальным проблемам пульмонологии (1997 г., 1998г., 1999г., 2000г. 2002г.). представлены на конгрессе Европейского респираторного общества (2002 г. Швеция, г. Стокгольм), на Национальных когрессах по заболеваниям органов дыхания (1998 г., 1999 г.* Россия, г Москва. 2000 г.» Россия, С-Пб), на Российских Национальных конгрессах «Человек и лекарство» (2000 г., 2002 г., Россия, Москва), на 2-он Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции «КДННЯКО-эпидсмиологическне этно-экологнческис проблемы заболеваний органов пищеварения». 5-ой конференция терапевтов Республики Хакасия (2002 г. Россия, г. Абакан), на 2-й Конференции «Проблемы инфекционной патологии в регионах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера» (2002 г. Россия, г. Новосибирск). Диссертация обсуждена на заседании кафедры внутренних болезней педиатрического факультета (Томск. 2006 г.) и апробирована на проблемной комиссии по пульмонологии (Томск, 2006 г.).
По результатам работы опубликовано 18 печатных работ, из них 7 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ, I статья - в зарубежной печати, 10 - статей н тезисов в материалах национальных и между народных симпозиумов и конференций.
Практическая значимость работы:
Показано, что диагностические ошибки внебольничных пневмоний на догоспитальном этапе связаны в определённой степени с трудностями диагностики из-за отсутствия у значительного числа больных в начальном периоде заболевания типичных симптомон пневмонии.
При смертельных исходах выявлено преобладание г-иноднагкостики внебольничных пневмоний, чаще это наблюдалось у лиц старше 70 лет. что связано с налипнем у них сопутствующей патологии, которая может нивелировать клинические проявления пневмонии.
Показано, что внедрение и использование «Стандартов (протоколов) диагностики и лечения больных с нсспеиифнчсскнми заболеваниями лёгких» позволило снизить количество лечебных ошибок.
Положения, выносимые на защиту:
1 Ошибки диагностики внебольничных пневмоний как субъективного, так и объективного характера чаще допускаются врачами догоспитального j тал а (врачи поликлиник, бригад «(скорой медицинской помощи»). Гниоди-агностнка внебольничных пневмоний имела место в 15,6%, гипердиагностика - в 62,9%. Объективные ошибки связаны с отсутствием в начальном периоде заболевания типичных симптомов и объективных признаков у значительного количества пациентов, а субъективные - с недообследованием больных (отсутствие либо несвоевременное проведение рентгенологического обследования лёгких). У госпитализированных больных диагностические ошибки встречаются реже, чем на догоспитальном этапе и, в основном, обусловлены неправильной трактовкой рентгенологической картины и связанной с этим гипердиагностикой (14%).
2, У больных с внебольничной пневмонией, умерших в стационарах, диагностические ошибки чаше наблюдались при летальном исходе в первые 3 суток и у пациентов старше 70 лет (38,5%). Причинами ошибочной диагностики являлись: общее тяжелое состояние, атипичная клиника заболевания, наличие сопутствующих заболеваний и осложнении, маскирующих пневмонию, то есть носили объективный характер.
3, Врачи поликлиники и «скорой медицинской помощи» допускают тактические ошибки при выборе места лечения и определении показании к госпитализации у больных с внебольничной пневмонией. В сгациоиар необоснованно направляются больные с установленным диагнозом внебольничной пневмонии без показаний к госпитализации (66,5%), а также с предполагаемым диагнозом пневмонии без рентгенологического подтверждения.
Проводится госпитализация больных внебольничной пневмонией лёгкого течения, то есть без показаний (62%).
4. Наиболее частой лечебной ошибкой, которая носит субъективный характер, является неправильный выбор препарата при стартовой антибактериальной терапии (22%) и при её смене (29,8%). Ошибки такого рода чаще допускаются врачами поликлиники. На госпитальном этапе имеет место назначение антибактериального препарата согласно Стандартам, но при этом нередко не учитывается тяжесть заболевания, наличие осложнений и сопутствующей патологии (42,3%).
Объём и структура диссертации: Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов и указателя литературы, включающего 102 отечественных и 67 иностранных источников. Работа содержит 4 таблицы и 24 рисунка. Диссертация изложена на русском языке.
Заключение диссертационного исследования на тему "Ошибки диагностики и лечения внебольничных пневмоний"
ВЫВОДЫ
1. Врачами поликлиники диагноз внебольничной пневмонии в первые трое суток устанавливается в 70,4% случаев, что свидетельствует о достаточно высоком уровне правильной диагностики пневмоний в начальном периоде заболевания. Более поздние сроки диагностики пневмонии обусловлены в первую очередь отсутствием в начальном периоде заболевания её типичных симптомов и несвоевременным обращением больных за медицинской помощью, в результате чего рентгенологическое обследование лёгких проведено в более поздние сроки.
2. При направлении врачами поликлиник и бригад «скорой медицинской помощи» больных в приёмное отделение стационара имеет место как гиподнагностика (15,6%), так н гипердиагностика пневмоний (62,8%). Основными причинами диагностических ошибок было отсутствие рентгенологического исследования у больных с предположительным диагнозом внебольничной пневмонии на догоспитальном этапе и недооценка клинических данных, позволяющих поставить правильный диагноз. Ошибки диагностики на этом этапе носят, в основном, субъективный характер.
3. У госпитализированных больных диагностические ошибки заключались в гипердиагностике (14%) и были обусловлены неправильной трактовкой рентгенологической картины.
4 У больных с внебольничной пневмонией, умерших в стационарах, диагностические ошибки чаще наблюдались при летальном исходе тяжёлых пневмоний в первые 3 суток. Причинами как гипо-, так и и гипердиагностики были: общее тяжелое состояние, атнпнчность клиники заболевания. не позволяющее провести необходимое обследование, наличие сопутствующих заболеваний н осложнений, маскирующих пневмонию, т.е^ преобладают диагностические ошибки объективного характера.
5. Тактические ошибки, заключающиеся в направлении в стационар и больных с диагнозом инебольничной пневмонии легкого течения, имели место в 66,5% случаев, а госпитализация таких больных - в 62% случаев, Назначение амбулаторного режима лечения больным с показаниями к госпитализации имели место в 9,6% случаев.
6. Лечебные ошибки, относящиеся к антибактериальной терапии, носили субъективный характер. Наиболее частой лечебной ошибкой при амбулаторном лечении пневмонии был неадекватный выбор шггибактери-ального препарата при стартовой антибактериальной терапии (22%) И при ей смене (29,8%). У госпитализированных больных выбор стартовой антибактериальной терапии формально был правильным, однако проводился без учёта тяжести -заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии, в связи с чем, у 42,3% больных возникла необходимость в смене антибиотика, Другие ошибки при лечении внебольничной пневмонии как на догоспитальном, так и на госпитальном этапах (необоснованно длительная щгтибактериальная терапия, ошибки дозирования) встречались редко.
П РА КТ И Ч ЕС КИЕ РЕКОМЕ Н ДА ЦИ И
I Так как большинство пациентов с внебольничной пневмонией может получать лечение в амбулаторных условиях, проведение правильной сортировки таких больных на амбулаторном этапе позволит уменьшить количество необоснованных направлений на госпитализацию и уменьшить нагрузку на медицинский персонал бригад «скорой медицинской помощи», приёмных отделений стацнонаров.
2. Наличие у больных старше 70 лет сопутствующей патологии может нивелировать клинические проявления пневмонии. Учёт этих данных позволит врачам стационара снизить количество диагностических ошибок за счёт полноценного и своевременного обследования больных с тяжелым течением заболевания.
3, Использование врачами поликлиник н стационаров современных стандартов по диагностике и лечению внебольничной пневмонии позволит оптимизировать отбор для госпитализации и выбор стартовой антибактериальной терапии. Прн проведении экспертизы качества лечения больных с внеболышчнымн пневмониями экспертами страховых компаний следует учитывать соблюдение врачами современных стандартов по диагностике и лечению этого заболевания.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2006 года, Христолюбова, Елена Ивановна
1. Антнбшсршыш терапия пневмоний у взрослых / С.М. Навашин, Л.Г. Чучачин, Ю.Б. Белоусов н дрЛ Клин. фармакология н терапия. 1999. -8. - С.41-50.
2. БабаГшев, А.В. Анализ диагностических ошибок у умерших дома поликлинических больных по данным патологоанатомических исследований / А.В. Бабайцеа // Юлив, медицина. 1992. - №1. - С.93-96.
3. Багрова, Л,О. Ошибки диагностики пневмоний на догоспитальном этапе / Л.О, Багрова, Т.Ю. Просекова, В.Н. Белых // 13-й Национальный кон-ipecc по болезням органов дыхания. Сборник резюме. М., 2003. - С. 193.
4. Бакулин, МП. О диагностических ошибках в пульмонологи / М.П. Бакулин. Г.В. Дмитриева И Тер. архив 1989. - T.6I, №3 - С Л 07-110.
5. Бакшеев, В.Е Ошибки диагностики острой пневмонии на догоспитальном этапе / В,Е. Бакшеев, Э,И, Оснпова, Ю.Н. Карнаухов И 8-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник резюме, -M.J998.-C.314.
6. Внедрение современных принципов лечения пневмоний a i юли клиническую практику / Л.О. Багрова, Е,А, Вострикова, Е.Ю. Федчснко и др. // 11-й Национальный кошресс по болезням органов дыхания. Сборник резюме, М., 2001.-С. 190.
7. Глуховеи, Б,И. О необходимости патологоанатомнческнх вскрытий умершнх дома больных / Б Л Глуховец, ИВ. Кулябко. Н.Ф. Левин // Архив патологии -1991.-Jfcl I.- С. 68-70.
8. Данциг, И.И. Затяжная пневмония; факторы риска и лечебная тактика/ И,И. Данциг, И М. Скипскнй, Г.П. Смульская // Тер. архив 1999. -Т,71, №3 -С-33-35.
9. Дворецкий, Л.И. Пневмонии. Диагностика, лечение, геронтологнче-екне аспекты (1часть) / Л.И, Дворецкий // Русский медицинский журнал -1996. Т-4. L - С.684-694.
10. Двореикнй, Л.И, Пневмонии в пожилом н старческом возрасте / ЛИ. Дворецкий И Пульмонология, 1997.- Приложение. - С,29-35.
11. Дворецкий, Л.И. Внебольничная пневмония. Алгоритмы диагностического поиска и атгтибахтериальной терапии / Л.И. Дворецкий И Русский медицинский жу рнал 2002, - Т. 10, №17, - С.752-757.
12. Дворецкий, Л.И. Внебольничная пневмония. Клинические рекомендации по антибактериальной терапии / Л.И. Дворецкий И Русский медицинский журнал 2003. - Т. 11. №14 - С.826-831.
13. Дворецкий, Л.И. Ошибки антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике / Л,И, Дворецкий, С.В, Яковлев //Лечащий врач. 2003.- №8.-С.48-54.
14. Диагностика и лечение внутренних болезней: Руководство для врачей. / Том 2. Болезни органов дыхания, почек, эндокринной системы (под ред. Е.В. Гембицкого). М.: Медицина, 1996. -511с.
15. Диагностика пневмоний в стационарах общего профиля / Е.В. Ннконова, И.А. Черемнснна, А Л- Черняев и др. // 7-й Национальный конгресс но болезням органов дыхания. Сборник резюме. М., 1997.- С. 123.
16. Диагностические и лечебно-тактические ошибки при пневмониях / Л.Д. Сидорова, А.С. Логвиненко, Л,Н. Можнна и др. Н 5-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник резюме. М„ 1995.- 163.
17. Дифференциальная диагностика брон холе! очных заболеваний с участием пульмонолога, фтизиатра и онколога / А.Н. Кокосов, В.Л. Картаво-ва, В.А, Гсрасин и др.//Клин, медицина -1986.-,РЫ,-С.97-101.
18. Догоспитальный этап пневмонии и её ближайшие исходы / Ю.В. Довгалюк, И.В. Кармаиова, Т.И. Рупасова и др. // 12-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания, Сборник резюме М., 2002. - С. 217.
19. Катюхнн, В.П. Пневмонии у престарелых клиническая картина и лечение / В Н. Кагюхин II Тер. архив - 1992. - Т.64, №3. - С.131-134.
20. Клиннко-анатомические сопоставления в пульмонологии / Е.Н. Корьус. Е.В. Былкнкнн, В.М. Леопард и др. И 7-н Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник резюме. М., 1997,- С.298.
21. Клинические рекомендации В небольничная пневмония у взрослых / под ред. А.Г- Чучалнна. А.И. Сннопальникова М Атмосфера, 2005.200 с,
22. Комаров, Ф.И. Диагностика внутренних болезней / Ф.И. Комаров И Болезни органов дыхания / пол рел, Е.В. Гембипкого,- М.: Медицина, 1991.-Т.2.-250 с.
23. Котляров, И М Лучевая диагностика острых пневмоний в клинической практике I П.М. Котляров it Пульмонология 1997, - №1. - С .7-13.
24. Крылов, А.А. Острая пневмония в практике терапевтов поликлиник (актуальные вопросы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации) f А , А, Крылов, Л Ф. Гуло, С. Г, Боровой И Тер. архив 1984.- №8 ,- С61-66.
25. Крылов, А.А. Анализ летальных исходов и пути улучшения диагностики и лечения острых пневмоний / А.А. Крылов, Шацкая Е.Г. И Клин, медицина -1995 Х&2. - С26-29.
26. Лазарева, Я.В. Компьютерная томография в диагностике пневмонии и пневмонических форм туберкулёза / Пульмонология. 1999 - №4. -C.67-7L
27. Лакин, Г.Ф. Биометрия / Г.Ф. Лакин.- М.: Высшая школа, 1980.с.293,
28. Лещснко, И. В. Внебольничиая пневмония у лиц молодого возраста: нерешённые проблемы I И.В, Лещенко, И.А. Михайлова, Н.В. Деткина // 12-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник резюме, -М., 2002. С. 223.
29. Логвиненко, Н.И. Современные пневмонии, особенности течения, лечебная тактика / Н,И. Логвиненко // Консилиум,-1999,-№1 С.45-46,
30. Назаренко, Г.И. Антибактериальная терапия внебольничных пневмоний (анализ литературы и собственных данных, клиническая эффектнаи ость рекомендаций) I Г.И. Назарснко, А.Н. Антипин, Ю.К- Новиков // Пульмонология. 2004,- №4.- С- 60-66.
31. Никонова, Е.В. Клинико-диагностические аспекты пневмоний / Е.В, Никонова, АЛ- Черняев. А.Г- Чучалин И Пульмонология, 1997, - №1, -С.60-63.
32. Никонова, Е.В. Частота встречаемости, качество диагностики, клиника» этиология пневмоний в многопрофильном стационаре: автореф. дис. . канд. мед, наук. / Е.В. Никонова. М. 1997.-31с.
33. Иоников, В.Е. Антибактериальная терапия пневмоний в стационаре / В.Е. Нотисов U Русский медицинский журнал 2001. - Т.9, №21.- С.923-929.
34. Ноников, В.Е. Дифференциальная диагностика и антибактериальная терапия пневмоний / В.Е. Ноников U Consilium medicum 2001. - Т.З, №12, -С569-573.
35. Ноников, В.Е. Диагностика и лечение пневмоний у лиц старше 60 лет / В.Е. Ноников П Клиническая геронтология. 2002. - Т.8, №10. - С-3-7,
36. Ноников, В.Е. Дифференциальная диагностика и лечение внеболь-Iшчпых пневмоний / В.Е, Ноников // Consilium medicum. 2005. - Т. 7» №4, -С, 268-272,
37. Острые пневмонии, Дискуссия за круглым столом журнала «Терапевтический архив» // Тер. архив. 1988. - №3, - С.9-16,
38. Ошибки диагностики пневмоний на догоспитальных этапах / А.Е, Москалева, Т.В. Науменко, JI-B, Кругля кона н др. // 12-й Национальный кон-ipecc по болезням органов дыхания. Сборник резюме- М., 2002. - С. 225.
39. Перми кон. Н-К- Патоморфология острых вое п алител ьн ых заболеваний легких сю данным аутопсий / И. К Пермяков, МП Баринова Н Пульмонология ■ 1998, №3,- С.51-63.
40. Псрмякова. М.К, К анализу днагностнкн острой пневмонии на догоспитальном этапе / М.К. Пермякова, Т.П. Бук // Тер. архив 1978, - №8, -С.87-89.
41. Пермякова. М.К, Сравнительная характеристика ошибок и трудностей диагностики острой пневмонии в догоспитальном периоде / М.К, Пермякова. П.М. Каверин. И.С. Мухина // Тер. архив 1981. - №10. - С21-23.
42. Пневмония: актуальная проблема медицины. Круглый стол // Пульмонология. 1997 - №1. - С, 75-90.
43. Пневмонии н их диагностика в стационарах Санкт-Петербурга по данным аутопсий / И,А, Чсрсмисина, АЛ. Черняев, Г.Б. Ковальский и др. // Пульмонология. 1997. - №1 - С. 13-18.
44. Попова, Ю Н. Фармахоэкономнческий анализ лечения внебольннч-ной пневмонии в условиях городского стационара / Ю.Н. Попова. В,В, Омельяновскнй. Л.А. Алексанян it Инфекции и антимикробная терапия.-200I.-T.3, №5.-С. 144-N6,
45. Поярков, Н.А- Экспертиза диагностики и лечения внебольничных пневмоний у взрослых за 2001-2004гг. / Н.А Поярков, Н.В. Хаерова Н 15-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник резюме -М., 2005. С- 102.
46. Представления врачей поликлиник об этиологии и тактике лечения внебольннчной пневмонии в амбулаторных условиях / С.А. Рачнна, С,Н. Козлов, Е.А. Иделевнч и др. // Пульмонология. 2004. - №2. - С.6-12.
47. Причины гипердиагностики пневмоний / Н.В. Шутова, А.И. Арки-на. В,А. Бобков и др. // 8-й Национальный конгресс по заболеваниям органов дыхания. Сборник резюме. М., 1998. - С.336.
48. Рнгельман, Р. Как избежать врачебных ошибок / Р. Ригельман. -М,: Практика, 1994, 203с,
49. Сильвестров, В.П. Пневмония на современном этапе /В.П. Сильвестров Н Пульмонология. 1997 .- Приложение. C.2S-28.
50. Сильвестров, В-П. О диагностике и лечении пневмоний / B.II. Сильвестров // Тер. архив. 1998. - Т.70, №9. - С.45-49
51. Сннопатызнков, А,И Новые рекомендации по ведению взрослых пациентов с внебольинчной пневмонией / А.И. Синоггальннков, Л.С. Страну некий // Клин, микробнол и антимнкр, химиотер. 2001- Т.З, №1. - 54-68.
52. Сниопальннков, А.И. Ведение больных висбольничной пневмонией в условиях стационара / А.И. Синопальников Н Consilium medicum. 2004. -Т.б, №10. - С.760-768.
53. Соболева, Л,Р. К гипердиагностике внегоспиталыюй пневмонии / Л,Р. Соболева, О.В. Коровина, Л-Т. Соболева // 6-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник резюме. М., 1996, - С.356.
54. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспеин-фнческнмн заболеваниями легких (взрослое население). М, 1998.- С-33-47.
55. Страчунекнй, JLC. Эмпирическая ашибактернальная терапия вне-больничных пневмоний (обзор литературы) / Л,С, Страчунский // Тер, архив -2001. Т.73, №3. - С.68-73.
56. Страчунский, Л.С. Антибактериальная терапия висбольничной пневмонии в амбулаторных условиях / Л-С. Страчунский // Consilium medicum /- 2002. Т.4. №4. - C.I ВО-185.
57. Стуке, И.Ю. Этнологический диагноз и этнотропная терапия острых пневмоний / И.Ю. Стуке.-Томск; Изд-во Томского Университета, 1980.158 с.
58. Тактика ведения и ошибки в диагностике пневмоний у умерших больных / Е.В. Никонова, АЛ, Черняев // 6-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник резюме. М.,1996, - С. 149.
59. Терехова, "Г.М. Временная нетрудоспособность больных острой пневмонией в поликлинике / "Г. М Терехова, В,П. Костенко, Ю.В. Дудаев // Тер.архнв 1989. - №1. - С-75-77.
60. Тетенев. Ф.Ф. Как научиться профессиональному комментарию клинической картины / Ф Ф Тетенев. Томск: Изд-во «Красное знамяй, 2005-С. П 9-144.
61. Федеральная программа но диагаостнке и лечению внебольничной пневмонии у взрослых в России / Consilium те<Йеит.-Экстра-выпуск.-21с.- // www. consilium medicum.com
62. Частота встречаемости пневмонии и уровень е£ днапюстнкн среди умерших вне стационаров / И.А, Черемиснпа, АЛ. Черняев, Г.Б. Ковальский н др. // 6-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник резюме. Москва, 1996. - С-149.
63. Частота встречаемости пневмоний и уровень их диагностики среди умерших в стационарах по данным аутопсий / АЛ. Черняев, НА Черемнснна. Г.Б. Ковальский и др. // 6-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник резюме Москва, 1996, - С. 149
64. Частота встречаемости, этнология н ошибки в диагностике пневмоний в стационарах общего профиля / Е.В. Ннконова, АЛ. Черняев, JI.M. Михалева. В В. Осадчая И Арх. патологии 1996. - №4. - С.67-69.
65. Черемиснна, И.А, Частота патологии лёгких и уровень клинической в Санкт-Петербурге по данным аутопсий: авторсф. днсс . канд. мед. наук, I И.А. Черемнснна: М., 2000. - 22 с.
66. Черняев, А,Л, Заболеваемость, смертность и ошибки диагностики пневмоний / Черняев АЛ-, Ннконова Е.В7/ Materia medica. 1995- - №4. -С. II-17,
67. Черняев, А.Л. Ошибки диагностики патологии лёгких по данным аутопсий АЛ- Черняев, Л-М. МнхалСва. Е.В. Ннконова // Пульмонология. -1996 №2 С/75-78.
68. Черняев. А.Л, Некоторые вопросы этиологии, патогенеза, патологической анатомии м диагностики пневмоний / А.Л. Черняев // Пульмонология. 1997 - Приложение. - С. 11-14.
69. Черняев, АЛ. Диагностические ошибки в пульмонологии / АЛ Черняев // Пульмонология. 2005.- №3. - С. 5-11,
70. Чучалнн, А.Г. Пневмония: актуальная проблема современной медицины / А.Г, Чучалнн // Materia medica. 1995. - №4- С.5-10.
71. Чучалин, А.Г. Пневмония актуальная проблема медицины I А.Г. Чучалин //Тер. архив - 1995. - №3 - С.3-7.
72. Чучалин, А,Г. Клинические формы пневмоний / А-Г-Чучалин Н Пульмонология. 1997. - Приложение. - С. 15-18.
73. Чучалнн, А.Г. Инфекционные заболевания нижнего отдела дыхательных путей / АГ.Чучалин // Пульмонология, 1999. - №2, - С6-9.
74. Чучалин, А.Г. Диагностика и лечение пневмоний с позиций медицины доказательств / АЛ ".Чучалнн // Consilium mcdicum 2002.- Т.4, №12. -С.620-644,
75. Чучалнн, АЛ", Пневмония / АЛ', Чучалнн, А.И. Си попал ьников, Н Е, Чернеховская. М,: Экономика и информатика, 2002, - 368 с.
76. Чучалнн. АХ. Белая книга. Пульмонология / А-Г. Чучалнн Ц Пульмонология. 2004.- №1. - С.7-34.
77. Чучалнн, А.Г, Пневмония/ А.Г, Чучалнн, А.И. Си попал ьников, Л,С. Страчунскнй.- М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 20Q6.-C. 17-49.
78. Яковлев, С.В. Антибактериальная терапия пневмонии /С.В. Яковлев// Пульмонология. 1997. - Приложение. - С.49-57.
79. Acute bulk: denk ook aan de thorax / M.M. Van der Eerden, H.E.Codrington, C.Fde Graff, W.G Boersma // Ned. Tijdschr. Geneeskd. 2000. -V.144, N7. - P.305-308.
80. Adherence to antibiotic guidelines lot1 pneumonia in chronic-care facilities In Ontario / M Loeb, A.E, Simor, L, Landry, A McGreer // Clin. Invest, Med. 2001, - V, 24, N6. - P.304-310.
81. Aleva, RM Guideline «Diagnosis and treatment of community-acquired pneumonia» from (he Dutch Thoracic Society / R.M. Aleva, W.G. Boersma U Ned. Tijdschr. Geneeskd. 2005. - Nov 5. - 149(45). - P. 2501 - 2507.
82. Antimicrobial selection for hospitalized patients with presumed community-acquired pneumonia: a survey of nonteachmg us community hospitals / V. Dudfs, A. Hopcfl, R. Jacobs, B.I. Guglielmo // Ann, Pharmacothcr, 2000, - V, 34, N 4 - Р.446-452.
83. OS A pneumonia practice guideline and a hospital-based reorganization lead to equivalent efficiency gains / J.C. Reddy, P.P. Katz, L, Goldman, R.M, Wa-chier // Am. J. Manag. Care. 2001. - V.7, N12. - P. I142-1148.
84. A prediction rule to identity lowrisk patients with community-acquired pneumonia / M.I. Fine. Т.Е. Aublc, D M. Yealy ct al. U N. Engl. J Med, -1997 -N336 -P.243-250.
85. Assessing the efficacy of antimicrobial agents based on the Japanese Respiratory Society Guidelines for a community-acquired pneumonia / E^ Sasaki, H. Katda. К Izumikaka, K. Kara И Kansenshogaku Zasshi. 2000, - V.76, N7. -P.550-557.
86. Boersma, W.G. Assessment of severity of community-acquired pneumonia / W.G.Boersrna U Semin. Respir. Infect. 1999 - V.14, N2. - P. 103-114.
87. British Thoracic Society for the management of community-acquired pneumonia in adults / Thorax, 2001. - V.4, N 56, - P, 1-64.
88. Change in physician knowledge and attitudes after implementation of a pneumonia practice guideline / E.A. 1 lulm, S.J. Atlas, LJ-L Borowsky et al. i! J .Gen. Intern. Med 1999. - V.14, NIL - P.688-694.
89. Characterizing and developing strategics for the treatment of community-acquired pneumonia at a community hospital / M.C. Fok, Z. Kanji, R. Mainra, M. Boldt II Can. Respir, J. 2002, - V.9, N4. - P.247-252.
90. Clinical analysis of community-acquired pneumonia in the elderly / J, Kobashi, N. Okimoto, T. Matsushima. R. Soejima // Intern. Med. 2001.- V.40, N8. - P 703-707,
91. Clinical evaluation of the management of community-acquired pneumonia by general practioners in France / B. Fantin. J.P. Aubcrt, P. linger ct al, ft Chest. V. 120, NI. - P. 185-192.
92. Community-acquired pneumonia, A prospective outpatient study / P.Y. Bochud, F Moser. P. Erard, et al // Medicine. 2001. - V.80, N2. - P.75-87,
93. Community-acquired pneumonia implementation of a prediction rule to guide selection of patient for outpatient treatment / S. Chan, E. Yuen, J. Kew ei al. it Eur, J. Emerg, Med - 2001. - V,8, N4. - P. 279-286.
94. Community-acquired pneumonia wich patients arc hospitalised? / S.P Stauble, S. Reichlin, T. Dieterle et al. If Swiss. Med Wkly - 2001. - V.7. S.131.N 13-14 -P 188-192.
95. Comparison of processes and outcomes of pneumonia care between hospitalists and community-based primary care physicians t W.D. Rifkin, D. Conner, A, Silver, A. Eichom i) Mayo, Clin, Proc, 2002, - V,77, N10, - P. 1053-1058.
96. Decreased mortality after implementation of a treatment guideline for community-acquired pneumonia / N.C, Dean, M.P. Silver, K.A. Bateman et al. ft Am. J. Med. 2001. - V. 15, S. 110, N6. - P.451-457.
97. Diagnosis and management of pneumonia arid other respiratory infectious / A. Fein, R. Grossman, D. Ost ct al. ti Fcst, Ed, Profession, Common. Inc,-1999. -P.I8I -223.
98. Do guidelines for community-acquired pneumonia improve the cost effectiveness of hospital care? / D. Nathwani, E. Rubinstein, G. Barlow. P. Davcy И Clin. Infect. Dis. 2001. - V. 32, N5. - P.728-741.
99. Effect of increasing the intensity of implementing pneumonia guidelines: a randomized, controlled trial i Yealy DM, Auble ТЕ, Stone RA. el al. И Ann. Intern. Med -2005, Dec 20; 143(12) - P. 881-894
100. Estudio muliiccntrico dc variabilidad e idoncidad de la prescription an-tibiotica en la neumonia adquirida en la comunidad del adulto / A. Artero, J.M.Eiros, C.Ochoa et aL // Rev Esp. Quimiother. 1999. - V J2t N4. ■ P.352-35S.
101. European Study on community-acquired pneumonia (ESOCAP) committee. Guidelines for management of adult community-acquired lower respiratory tract infections. // Eur. Respir. J. 1998, - N11 - P. 986-991,
102. Guidelines for die initial management of adults with community-acquired pneumonia, diagnosis, assesment of severity and initial antimicrobial therapy / M.S. Niederman. I B, Bass, G.D, Cambell cl al. // Am. Rev, Resp. Dis, -1993, V.148, - P, 1418-1426,
103. Guidelines for the management of adult lower respiratory1 tract infections i Woodhead MT Blasi F, Ewig S, Huchon G et al. // Eur. Respir J. 2005. -Dec -26(6).- P. П38-И80,
104. Guidelines from the infectious Diseases Society of America. Community-acquired pneumonia in adults: guidelines for die management / J.G. Bartlett, R Г. Breiman, L A. Mandcll et al. U Clin Infcct. Dis. 1998. - V.26, - P 811-838.
105. НО Мое, L.K. Hospitalized low-risk community-acquired pneumonia: outcome and potential for cost-saving / L.K.Hoc. LX Keang // Respirology. 1999, -V.4. N3, - P, 307-309.
106. Hospitalization decision for ambulatory patients with community-acquired pneumonia: a prospective study with general practitioners in France / H. Laurichcsse, L. Gebaud. O. Baud et al. // Infection. 2001, - V,29, N6. - P. 320325.
107. Hospitalized low-risk community-acquired pneumonia: outcome and potential for cost-saving / K.H. Lee, N.K. Chin, W.C. Tan, Т.К. Lim // Ann. Acad. Med. Singapore. 1999. - V.28, N3. - P. 389-39t.
108. Huchon, G. Management of adult community-acquired lower respiratory tract infections / G. Huchon, M. Woodhead // Eur. Respir Rev. 1988. - N8. ■ P. 391-426,
109. N4. Implementation of admission decision support for community-acquired pneumonia / N.C. Dean, M R. Suchyta, ICA Bateman el al. // Chest 2000. -V.l 17, N5). РЛ369-1377
110. Infectious Diseases Society of America. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia for adults / Clin. Infect. Dis. 2000 -V.31.-P. 347-382.
111. Influence of deviation from guidelines on the outcome of community-acquired pneumonia / R. Menendez, D, Ferrando. J.M. Valles. J- VaJllcrra if Chest, 2002. - V.l 22, N2. - P. 612-617.
112. Initial microbiologic studies did not affect outcome in adults hospitalized with community-acquired pneumonia / S. Sanyal, P.R. Smith, AC. Saha et al, If Am- J, Respir Cril. Med. 1999. - V.l60, N1 - P. 346-348.
113. Malone, DC. Adherence to ATS guidelines for hospitalized patients with community-acquired pneumonia / D.C, Malone. H.M, Shaban f! Ann. Phar-macother 2001. - V.35,N10- P .1 ISO-1185.
114. Management of patients with community-acquired pneumonia in a primary care hospital; a critical evaluation / S. Ewig, K., Seifeit. T, Kleinfeld et al. // Respir. Med. 2000. - V.94. N6. - P. 556-563.
115. Mandell, L.A, Antimicrobial resistance and treatment of community-acquired pneumonia / L,A, Mandell // Clin, Chest, Med, 2005, - V. 26, N1, - P. 57-64.
116. Mandell, L.A. Epidemiology and etiology of community-acquired pneumonia / L.A. Mandell H Infect Dis. Clin. North. Am. 2004. - Dec. - 18(4). -P 761-776.
117. Medical outcomes and antimicrobial costs with the use of the American Thoracic Society guidelines for outpatients with community-acquired pneumonia f P P. Gleasson, W.N. Кароог, K.A. Stone el al. // Jama. 1997. - V. 278, NI. - P 32-39.
118. Nicdcrman, M.S. Understanding the natural history of community-acquired pneumonia resolution: vital information for optimizing duration of therapy / M.S.Niederman // Clin. Infect. Dis, 2004. - V. 39 N12. - P. 1791-1793
119. Patients hospitalized after initial outpatient treatment for community-acquired pneumonia ! M.F. Minogue, C.M.Coley, M.F. Fine et al. // Ann. F.merg. Med 1998, - V.31, N3. - P 376-380,
120. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults / J.G. Bartlett, S.F. Do we II. L.A Mandelk. et al. U Clin, Infect, Dis, 2000 V.31, ~P 347-382,
121. Pre- and in-hospita. management of community-acquired pneumonia in Southern France / H. Lauriehesse, A. Sotlo, E. Bonnet et al. // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2001. - V. 20, N11 . - P. 770-778.
122. Prognostic analysis and predictive rule for outcome of hospital-treated community-acquired pneumonia / S. Ewig, T. Bauer. E. Hasper et al. // Eur. Respir. J. 1995, V.8, - P. 392-397,
123. Prognostic factors of pneumonia requiring admission to the intensive care unit / J. Almirall, E. Mesalles, J. Kiambuig et al. // Chest. 1995. - V.107, -P. 511-516,
124. Prospective study of 198 community-acquired pneumonias in a general hospital i A. Casuo-Guardiola, A. Armengou, D. Garcia et al. // Enferm. Infecc. Microbiol, Clin. 1999, - V.I 7, N5, - P. 213-218.
125. The cost of treating community-acquired pneumonia / M.S. Nieder-mann, J.L Mc Combs, A.N. Unger et al. Clin, rher, 1998, V.20. - 820-837,
126. The hospital admission decision for patients with community-acquired pneumonia. Patients Outcomes Research Team Cohort Study / M.J. Fine, L.J. Hough, A.R, Medsger et al. U Arch. Intern. Med 1997, - V.I3, S.I57, NL - P. 36-44.
127. Treatment and outcomes of community-acquired pneumonia at Canadian hospitals I B.G. Feagan. T.J. Marrie, C.Y, Lan et al, H CMAJ. 2000, - V.16, S.I62, N10. - P 1415-1420.
128. Understanding physician adherence with a pneumonia practice guideline: e fleets of patients, system and physician factors / E.A. Halm. SJ. Alias, L.H. Borowsky el al. //Arch. Intern Med. 2000. - V.10, S.160, NL - P. 98-104.
129. Use of indicators to evaluate the quality of community-acquired pneumonia management / D. Nalhwani, F. Williams, J. Winter et al. // Clin. Infect. Dis. 2002, - V.I, S34. N3. - P. 318-323.
130. Variations in antimicrobial use and cost In more than 2000 patients with community-acquired pneumonia / K.Gilbert, P.P. Glcason, D.E. Singer et at. // Am- J. Med. 1998. - V.I04.N1 - P. 17-27.
131. When the pneumonia doesn't get better / A.M. Fein, S.H. Feinsilver, M.S. Niederman et al. U Clin. Chest, Med. 1987. - V.8, N 3. - P, 529-541.
132. Wuodhead, M. Community-Aquired Pneumonia Guidelines. An International Comparison / M. Woodhead // Chest. 1998. - V.l 13. - P. 183-187.
133. Woodhead, M, Management of pneumonia in the outpatient setting / M Woodhead // Semin Respir. Infect. 1998. - V. 13, N1, - P 8-16.