Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Ортотопический энтеронеоцистис низкого давления

Более века проблема полного или частичного замещения мочевого пузыря была и продолжает оставаться актуальной в современной урологии. Это обусловлено существованием множества патологических состояний, приводящих к сморщиванию мочевого пузыря, утрате им сократительной способности, при лечении по поводу которых возникает необходимость в полном или субтотальном удалении мочевого пузыря и последующем его замещении, или же - в увеличении его ёмкости (при микроцистисе -туберкулёзной и другой этиологии: постлучевой, посттравматической, после длительного надлобкового дренирования и проч.: интерстициальном цистите в терминальной стадии, нейрогенном атоничном мочевом пузыре).

Заместительная реконструкция мочевого пузыря предпринимается после эвисцерации малого таза по поводу опухолей прямой кишки, гениталий (49), а также при определённых аномалиях развития мочеполовой системы (13,35).

Особую значимость проблема заместительной цистопластики обретает при инвазивных формах рака мочевого пузыря, локализации опухоли в шейке или множественном поражении мочевого пузыря, т.е. при поражениях, требующих цистэктомии.

Частота заболеваемостью раком мочевого пузыря по данным за 1999 г. (]) составила: для мужского населения 4%, для женского — 1%; стандартизованный показатель заболеваемости на 100 тыс. населения составил: для мужчин - 10,9, для женщин - 1,5. При этом более половины случаев заболевания выявляется, как известно, в стадии инвазивного роста опухоли, когда показано только удаление мочевого пузыря.

Актуальность проблемы обусловлена также несоответствием между высокими показателями выживаемости больных после радикальной цистэктомии и низким качеством их жизни после перенесенной операции, в связи с тягостной необходимостью существовать с дренажными трубками (при кутанео-, илео-стомах) или с мочевыми кишечными резервуарами, требующих систематической катетеризации.

В настоящее время имеется несколько подходов к разрешению этой проблемы.

Одни т них - СОЗДАНИЕ ИСКУССТВЕННОГО МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Работы в этом направлении ведутся в течение около 50 лет, однако результат пока не достигнут

С середины 50-х годов XX века разрабатываются материалы. Позволяющие добиться регенерации стенки мочевого пузыря илн его частичного замещения- Предпринимались попытки использования для этой цели поливиниловой губки', полипропилена. силиконовой резины, этимнгдикаяя

В качестве основы дня регенерации стенкн мочевого пузыря применялись: акриловая матрица, полиэтилен, жеявтшювая губка. Несмотря на множество возникавших при этом осложнений, таких как: инфекция, сморщивание мочевого пузыря, формирование камней н фистул с развитием перитонита, зкетрузня трансплантата - становилось ясно, что с появлением новых более совершенных материалов проблема может быть решена.

Возлагались надежды на использование бноршрушиемыл материалов, богатых коллагеном, которые могли бы стать каркасом при регснераинн мочевого пузыря. С этой целью применяли лиофнлижрованную твёрдую люковую оболочку, пчацентарную мембрану, участки перикарда (92,187).

В последнее время получили распространение биологические алломатерналы - такие как BAMG и Allodemt (84). BAMG (bladder acellular matrix graft) представляет собой Gee клеточный бнопротез, полученный из стенкн мочевого пузыря пуг£м тщательного ишывания и ферментативной обработки, В результате получается соединительнотканный мэтрикс, лишённый клеточной высткякн.

В экспериментах на свиньях отмечены хорошие результаты и о замещению больших дефектов стенкн мочевого нузыря: через I неделю после имплантации отмечена инфильтрация клеткам» воспаления: через 2 недели внутренняя поверхность матрнкса оказалась выстлана однослойным урателнем. через 4 недели уротелнй стал многослойным с наличием ор1аннзующихся гладкамышечных волокон н явлениями эигиогенезл; через 8-12 недель отмечено практически полное шелще матрнкса всеми необходимыми клеточным элементами < 1SS>.

Причём при применении одновременно с этим т.н эпидермаяыюго фактора роста (EGF) отмечено положительное воздействие на регенерацию контраггильных тканей» ускорение восстановления функциональных возможностей мочевого пузыря (231).

Alloderm является также бес клеточным коллагеиовым матрикеом. изготовленным из человеческой дермы, выполняющим (как и BAMG) роль каркаса при регенерации стенки мочевого пузыря, К моменту исследования через 12 месяцев после имплантации отмечена регенерация всех клеточных элементов (эпителия, гладких мышц и нервов).

В ответ на стимуляцию электрическим полем были получены сопоставимые показатели сократимости регенерированной и ннтактной стенок мочевого пузыря (84),

Все эти обнадеживающие результаты продемонстрированы пока лишь в эксперименте на животных или же - при частичном замещении мочевого пузыря

Другой подход - УВЕЛИЧЕНИЕ ЁМКОСТИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ЗА СЧЁТ:

• тканей мочевого пузыря (аутоаугментацня} или;

• тканей расширенного мочеточника.

Переходный эпителий является для этого идеальной тканью, т.к. и отличие от кишечного зпителня не приводит к нарушениям электролитного обмена, слизеобразованию и др. осложнениям о которых будет сказано ниже.

К этой группе можно отнести два метода: аутоаугментация и уретероцистопластика.

В 1989 г. Cartwright и Snow опубликовали сообщение о новом методе увеличения ёмкости мочевого пузыря, используя его собственные ткани. При этой процедуре, которая теперь известна как АУТОАУГМЕНТАЦИЯ, они рассекали детрузор через верхушку мочевого пузыря, оставляя неповреждённой слизистую. Последняя после этого пролабирует кнаружи как дивертикул. Мышечный слой мочевого пузыря отсепаровывают от выбухающей слизистой. Латеральные края детрузора фиксируют к поясничным мышцам во избежание спадания дивертикула.

В дальнейшем эта процедура была модифицирована — в зависимости от того просто ли рассекают детрузор или его иссекают с формированием дивертикула. Дальнейшие эксперименты над животными преимущества удаления детрузора перед его рассечением не подтвердили.

Одним из вариантов метода аутоаугментации является детрузорэктомия с оставлением маленького участка мышечной оболочки в области верхушки для установки цистостомического дренажа. В серии из 12 детрузорэктомий Cartwright и Snow получили у 5 пациентов отличные результаты, у двух — приемлемые, i пациент выбыл из исследования, у 4 — улучшения не произошло и даже отмечено ухудшение почечной функции и нарастание гидроуретеронефроза (191).

В дальнейшем им была выполнена энтероцистопластика, на операции уротелиальный дивертикул выглядел как толстостенный фиброзный мешок.

У метода АУТОАУГМЕНТАЦИИ, как уже говорилось, имеется ряд преимуществ: используются собственные уротелиальные ткани, что позволяет избежать образования слизи, нарушения электролитного обмена; отсутствует риск возможной мапигнизации; вмешательство выполняется экстраперитонеально. что укорачивает время операции, отсутствует риск осложнений, связанных с кишечной хирургией; осложнения метода обычно редки и не имеют большого клинического значения.

Перфорация выбухающей слизистой может сделать процедуру более трудоёмкой и приводит к развитию в послеоперационном периоде экстравазации мочи, которая легко устраняется с помощью адекватного дренирования мочевого пузыря.

Одним из главных недостатков метода является нестойкое увеличение объёма МП после операции. В опытах на животных было продемонстрировано, что площадь аутоаугментированной поверхности уменьшается на 50% через 12 недель. Было отмечено также прогрессивное утолщение стенки вследствие её фиброзирования.

Увеличение ёмкости МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ЗА СЧЁТ ТКАНЕЙ РАСШИРЕННОГО МОЧЕТОЧНИКА.

УРЕТЕРОЦИСТОПЛАСТИКА применяется в тех нечастых ситуациях, когда у пациента (например, с клапаном задней уретры) имеется односторонний гндроуретеронефроз на почве пузырно-мочеточникового рефлюкса, предохраняющий до поры до времени верхние мочевые пути с контрлатеральной стороны от развития гидроуретеронефроза за счёт частичного приёма в себя какого-то объёма мочи из мочевого пузыря и, тем самым, понижения в нём давления. У таких пациентов мочеточник значительно расширен, дренируя плохо или полностью нефункционирующую почку.

После выполнения нефрэктомии мочеточник рассекается на всём протяжении до мочевого пузыря; стенка последнего вскрывается также на этом уровне. Расправленный после рассечения мочеточник укладывается в соответствии с принципами энтеро-цистопластики (см. ниже) и подшивается к мочевому пузырю для увеличения его ёмкости. При этом стремятся максимально возможно сохранить кровоснабжение мочеточника.

Функциональные результаты этой операции сопоставимы с результатами илеоцистопластики.

Отдельное проблемное направление - это разработка методов ДЕРИВАЦИИ МОЧИ И ЦИСТОПЛАСТИКИ.

За более чем вековую историю вопроса было разработано множество способов, часть которых оставлена и забыта, а другие — применяют до сих пор.

Поиски вариантов деривации мочи при удалении мочевого пузыря привели к идее пересадки мочеточника в кишечник. На первых этапах освоения методики смертность была чрезвычайно высокой за счёт таких осложнений как восходящая инфекция, перитонит, гиперхлоремический ацидоз и др.

Профилактика подобных осложнений лежит в основе многочисленных модификаций. Это - пересадка в сигмовидную или в прямую кишку мочеточника с треугольником Льето или с участками мочевого пузыря, вырезанными в виде розеток вокруг устьев мочеточников, создание антирефлюксных муфт, клапанов и т.д., препятствующих забрасыванию кишечного содержимого по имплантированному мочеточнику в верхние мочевые пути и почку (5,6,8,9).

Несмотря на изобретательность и разнообразие способов имплантации мочеточников в кишечную трубку, процент осложнений на почве газового и калового рефлюкса в верхние мочевые пути оставался достаточно высоким, что побуждало к поиску новых методов, в основе которых была изоляция мочевых путей от каловых масс.

Отведение мочи в неизолированный участок кишки в настоящее время применяется только методом уретеросигмостомии по Майнцу (Mainz II pouch) (8,9,94).

Неудовлетворённость результатами пересадки мочеточников в кишку на протяжении привела к появлению методов деривации мочи в изолированный сегмент кишечной трубки.

Наибольшее распространение получила операция уретеро-илео-кутанео-стомия (операция Брикера).

В течение десятков лет этот метод оставался «золотым стандартом» суправезикапьной деривации мочи и до сих пор продолжает широко использоваться благодаря своей относительной простоте и хорошим функциональным результатам (33).

В то же время, наличие постоянно мокнущей «влажной уростомы», необходимость существования с мочеприёмником — неизбежно снижают качество жизни больного, его трудоспособность, самоощущение и возможности к социальной адаптации.

Те же недостатки имеют методы, при которых в качестве кондуита использовались другие сегменты кишечника (слепая, сигмовидная кишка), что и привело к разработке механизмов, препятствующих самопроизвольному истечению мочи.

Тем не менее, при всём обилии самых разнообразных вариантов, при всей изощрённости хирургической техники в создании удерживающих мочу стом («сухие стомы») само по себе наличие на передней брюшной стенке отверстия для мочи, будучи для пациента противоестественным, не может не влиять негативно на его психоэмоциональное состояние.

Идеальным решением этой проблемы на сегодня представляется ортотопическое замещение мочевого пузыря с сохранением физиологического (т.е. через мочеиспускательный канал) мочеиспускания (30,21).

Цель работы, пвсриннпвопаннс результатов хирургического лечения больных, перенесших радикальную ннсгжтомню или субтотяльную реакцию МП с ортотоническон нттсроцмеюнластнкой.

Задачи [u6oiu.

1. Расширить показания к шместительной ортотопической знтероцистопяастике послс «условно радикальной» цистопростатэктомнн при ожидаемой продолжительности жизни менее 5 лет с целью сохранения больному мочеиспускания естественным путем как важной составляющей качества жизни.

2. Разработать и уточнить технические аспекты создания тонкокншечноги мочевого пузыря.

3. Провести анализ осложнений раннего н позднего и/о периодов.

4. Усовершенствовать и оптимизировать дренирование иперонеоцисгиса и верхних мочевых путей в п/о периоде,

5. Отработать хирургическую технику ортотопического замещения мочевого пузыря с использованием оптимальной разновидности нперанеоцнетиса низкого давления

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Уточнены показания и противопоказания к ортотопнческой реконструкции МП, позволяющие существенно расширить круг больных, которым выполнение энтвроцистопяаеяшки позволит сохранить мочеиспускание по уретре

На основе системного анализа собственных клинических результатов и литературных данных подтверждена необходимость соблюдения основополагающих принципов при энтероцнсгопластнки с обязательным выполнением детубуляритаднн и реконфигурации сегмента кишки

Обоснована целесообразность при реконструкции мочевого пузыря выполнения прямого анастомозирования мочеточника в энтеронеоцистис низкого давления.

Установлено (на основании анализа литературных данных и собственных результатов), что риск развития стриктуры анастомоза мочеточника с энтеронеоцистисом и нарушения или утраты функции почек несопоставимо ниже при выполнении прямой имплантации мочеточника (в отличие от антирефлюксной).

Разработана и внедрена оригинальная методика формирования «двурогого» («двухтрубного») энтеро-неоцистиса, позволяющая выполнять анастомозирование мочеточника с энтеронеоцистосом in situ, без натяжения тканей (даже при коротком мочеточнике).

Это особенно важно для соблюдения принципов абластики при радикальной цистэктомии по поводу РМП, когда пересечение мочеточников необходимо производить на уровне перекреста с подвздошными сосудами или если, например, требуется резекция мочеточников (при наличии уретерокутанеостом).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Усовершенствованы и внедрены технические приёмы, позволяющие упростить выполнение отдельных этапов операции.

Разработаны схемы предоперационного обследования больных, а также дальнейшего наблюдения за ними.

Предложены меры по уменьшению частоты п/о осложнений.

Разработан и внедрён оригинальный метод п/о дренирования энтеронеоцистиса (а также мочевого пузыря после различных пластических операций) с использованием т.н. «универсального мочевого дренажа» (патент РФ № 2254880, зарегистрирован в Государственном реестре 27.06.2005 г.).

Рекомендуется к применению (что убедительно продемонстрировано на собственном клиническом материале) - имплантация в энтеронеоцистис мочеточника нефункционирующей (сморщенной) почки. Создавая полноценный отток из неё мочи, анастомозирование мочеточника (такой почки) с уро-энтерорезервуаром устраняет необходимость в нефрэктомии, т.е. необходимость в увеличении объёма и, следовательно, травматичности оперативного вмешательства, а также его продолжительности.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Ортотопическая реконструкция МП с целью заместительной или аугментационной пластики может являться современным лечебным стандартом, позволяющим сохранить больному мочеиспускание по уретре и, следовательно, обеспечивающим удовлетворительное качество жизни и социальную адаптацию.

2. "W" -образный мочевой энтеронеоцистис низкого давления по методу Hautmann с анастомозами мочеточников в дистальном и проксимальном его концах - оптимальная разновидность ортотопической энтероцистопл астики.

3. Прямая имплантация мочеточника в энтеронеоцистис (низкого давления) имеет преимущества перед антирефлюксной: техническая простота и контролируемость выполнения анастомоза; риск развития стриктуры анастомоза мочеточника с энтеронеоцистисом и, следовательно, нарушения или утраты функции почек несопоставимо ниже.

4. Выполнение энтероцистопластики после радикальной цистэктомии в два или даже три этапа технически сложнее из-за выраженного спаечного процесса в брюшной полости, а также сопровождается высоким риском развития стриктуры анастомоза уретры с энтеронеоцистисом.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Разработанные методики выполнения энтероцистопластики, профилактики п/о осложнений, наблюдения за больными используются в работе урологического отделения Клинической Больницы №6 Федерального Медико-биологического Агентства (ФМБА), г. Москва.

Результаты работы включены в программу обучения на кафедре урологии МГМСУ и в методические рекомендации «Основные разделы урологии».

Налажено производство «Устройства для дренирования мочевого пузыря» в ООО «МИТ» (г. Железнодорожный).

16

выводы

I. Ортотопнческая реконструкция МП (после его удаления) является современным лечебным стандартом, сохраняющим больному мочеиспускание по уретре и, следовательно, обеспечивающим удовлетворительное качество жизни и социальную адаптацию 2* Даже в случае высокой вероятности рецидива и неблагоприятного прогноза показанием к выполнению ортотопнчсской зн тсроцнстоилястики может «влиться мотива имя больного. Абсолютными противопоказаниями к ортотопнческон реконструкции МП являются; уровень креатинина сыворотки крови выше 200 мкмоль/л; наличие рака по линии резекции уретры в области верхушки простаты или ли стать нее, болезнь Крона,

4, Непременным свойством неопнетиеа, обеспечивающим удержание мочи н препятствующим развитию Г1МР, должно быть низкое давление в его просвете, что достигается детубулярмзацией н реконфигурацией сегмента подвздошной кншкн. Длина сегмента подвздошной кишки, используемой для цнстопластики, не должна превышать 60 см во избежание увеличения частоты метаболических нирутений. в то же время - быть больше 40 см для docmtutcemm контииенции .мочи,

5, "W" -образный мочевой ТКР низкого давления по методу Hautraann с анастомозами мочеточников на днетальном и проксимальном его концах оптимальная разновидность ортотопнчсской энтсроцнстопластнкн.

6, Прямая имплантация мочеточника в ТКР (низкого давления) имеет преимущества перед антнрефлюксной; техническая простота выполнения,

-— риск развития стриктуры анастомоза мочеточника с урорезервуаром н, следовательно, нарушения или утраты функции почек несопоставимо ниже.

7. D гi1'о периоде наиболее тяжелыми являются осложнения со стороны ЖКТ: несостоятельность энтеро-энтеровнастомоза, острая кишечная непроходимость, желудочно-кишечное кроиотсчение и ир.

8. Использование циркулярного т.н. «универсального дренажа» предоставляет возможность эффективно дренировать энтероцнетис в течение длительного периода; его небольшой диаметр исключает ишемию слизистой уретры и развитие стриктуры, а также позволяет выводить по уретре мочеточниковые наружные стенты.

П РА КТИЧ ЕСКИЕ РЕКОМ Е ИДА ЦИИ.

J Ортотопнческля реконструкция МП сегментом подвздошной кишки показана в случаях: заместительной пластики - после радикальной цистзктомин по поводу рака ММ, после субтотальной цистэктомлш (при нейрогенном МП, утратившем сократительную способность); а\ тентацноннон пластики - для увеличения ёмкости МП в связи с его сморщиванием (при мнкроцнетисе туберкулезной и другой этнологии - постлучевой, посттравматической и пр.).

2, Абсолютными противопоказаниями к ортотопнческой реконструкции МП являются: уровень креатин нна сыворотки крови выше 200 мкмоль^л; наличие рака по линии резекции уретры в области верхушки простаты нлн днетальнее; болезнь Крона.

3. Оптимальным методом реконструкции МП является "W" - образный мочевой ТКР низкого давления по методу Hautmann с анастомозами мочеточников на днеталъном и проксимальном его концах. энтеронеоцнстнсом способности к накоплению мочн, сё удержанию н адекватной микцнн.

9. Предпочтительным являете* выполнение цнетжтомин и последующей энтероцнстопяастнкн в один этан, т.к, выполнение пластического этапа операции вторым этапом приводит к частому развитию стриктур уретро-эктероанастомоза и снижению качества удержания мочи.

Выполнение двух- или даже трёхэтапных операций (уретерокутанео-стомия - цистэктомня - энтсроцистопластика) допустимо только в случае, когда временная суправезнкальная деривация мочи может привести к значительному улучшению состояния больного (при кровотечении, обегруктивной нефропатнн, сопровождающейся высокой гнпераэоге ми е й ).

10, Возможность рецидива рака МП в уретре (уротел нал ь но го рака) существует на протяжении длительного периода после перенесенной операция, поэтому в объем контрольного обследования необходимо включать уретроскопию с биопсией мембранозной уретры.

4. Учитывая техническую простоту выполнения н значительно меньший риск развития стриктуры, целесообразно выполнение прямых, «рефлюкенрующнх» анастомозов мочеточников с ТКР

5. Для дренирования в п/о периоде сформированного энтероцистнса рекомендовано использование циркулярного т.н. «универсального дренажа».

6. С целью уменьшения вероятности развития несостоятельности энтеро-энтероанастомоза целесообразно выполнение аппаратного знтеро-знтероанастомоза, а также использование в раннем п/о периоде методов профилактики развития пареза ЖКТ.

7 .У далекие нсфункцноннрующен (сморщенной) почки в ходе ортотопнческой реконструкции МП нецелесообразно, т.к. имплантация в ТКР мочеточника создаёт полноценный отток мочи нз повреждённой почки

8. Пациенты, перенесшие ортотопическую эитероцистопластику. должны быть подробно проинструктированы по поводу постепенного увеличения интервалов между мнкцнямн и контроле за объёмом выпущенной мочи в течение первых 6 месяцев после операции. Это позволит увеличить ёмкость зитероцнстиса в период матурацин и, тем самым, улучшить удержание мочн в дневное и ночное время.

В первые 3-6 мес. после операции, т.е. в период «незрелого* неоцнетнеа (когда он ещё небольшого объёма), возможно возникновение рефлюкса из ТКР в ВМП Инконтиненцня мочи (той или иной степени) в этот ранний период защищает ВМП от гидродинамической передачи подъёмов давления из резервуара через мочеточннковые анастомозы вверх.

Через 3-6 месяцев п/о, по мере «созревания» неоцнстиса и увеличения его объёма развития ПМР не происходит.

Т.о., следует учитывать, что после ортотопнческой знтероцистопластики Необходимо определённое время для обретения

169

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Необходимость в заместительной или аугментацнонной э нтероцн сто i ui астн кс моченого пузыря возникает при различных патологических ситуациях; раке мочевого пузыря, ммкроцнетисе различного гснеза, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, некоторых аномалиях развития мочевыводяшнх путей. Однако наиболее часто с необходимостью замещения удалённого мочевого пузыря приходится сталкиваться прн раке мочевого пузыря,

Рак мочевого пузыря — одно из наиболее распространённых урологических заболеваний, у мужчин частота заболевания раком мочевого пузыря сопоставима с заболеваемостью раком предстательной железы, Необходимость в удалении мочевого пузыря при раке возникает не только в стадиях Т2 и нише, но и в более ранних стадиях при тотальном поражении мочевого пузыря или в случае выполнения «цнегэктомнн спасения» (прн рецидивах после лучевой и химиотерапии),

Несмотря на высокую актуальность проблемы, широкого внедрения в практическое здравоохранение методов энтсроцистопластнкн не происходит по нескольким причинам: техническая сложность оперативного пособия: высокая частота осложнений в п/о периоде; отсутствие единой точки зрения на показания н противопоказания к выполнению операции,

Согласно литературным данным существует множество способов формирования знтеронеоцнстиса (Carney, Goodwin, VIP, Studer, Hautmann, no Abol-Enctn и пр.). Описаны также методы формирования энтеронсоинстиса при помощи аппаратного шва.

Не существует также единого мнения по вопросу о необходимости антирсфлюксной защиты верхних мочевых путей при формировании ортотолнческого энтеромсоцнстмся Несмотря на разнообразие методов антирефлюксной имплантации мочеточников, процент стриктур анастомозов может достигать 20 и даже 30 но данным некоторых а второй. 1} то же время прямые (рефлюксирующие) анастомозы мочеточннкл с знтеронеоцнстнсом, не защищая верхние мочевые пути от рефлюкеа мочи, сопровождаются гораздо меньшим количеством осложнений.

В связи с наличием противоречивых взглядов на тти аспекты ортотопической зктероцнстоиластнкн нами были поставлены соответствующие цепн и задачи иссjгедовгшня. решение которых позволит выработать оптимальную техническую модификацию операции, а также уточнить показания к выполнению операции,

Цель исследовании состояла в улучшении результатов хирургического лечения больных, перенесших радикальную цнетхтомию или субтотальнуто резекцию мочевого пузыря с замещением его ортотопнческнм тонкокишечным сегментом.

Д)гя достижения поставленной цели были сформулированы и решены следующие задачи:

1. Расширить показания к Заместительной ортотопической унтероцистопяастике после «условно радикальной» инстопростатзктомнн при ожидаемой продолжительности жизни менее 5 лет с цепью сохранения больному мочеиспускания естественным путём как важной составляющей качества жизни,

2. Разработать и уточнить технические аспекты создания тонкокишечиого МП

3. Провести анализ осложнений раннего и позднего п/о периодов.

4. Усовершенствовать и оптимизировать дренирование ТКР и ВМП в п/о периоде.

5. Отработать хирургическую технику ортотопнческого замещения МП с использованием оптимальной разновидное™ тонко-кишечного резервуара

ТКР) низкого давления. Для решения поставленных задач с 1995 по 2005 г. было прооперировано 76 пациентов, которым выполнены различные виды ортотопической э нтерад in сто I итастн км, а также праведен анализ историй болезней этих пациентов Операция выполнена 71 мужчине и 5 женщинам

Показаниями к операции явились: рак мочевого пузыря —у 68 пациентов; микроцистне (ноеттравматнческнй, постлучевой, туберкулёзный) — у S пациентов.

Ортотоиическая энтероцнстопластнка методикам VIР (vesica ilealc Padovano), Goodwin и Carney U e антирсфлюкснымн уретероэнтероанэстомотми no Le Due выполнена больным.

Энтероцистоплаетика по методу Hautmann с одним нли двумя нсдетубуляриэнрованкымн участками и прямыми урстероэнтеро-анастомочами «конец вбок» илн «конец в конец» выполнены 28 больным,

Анализ функциональных результатов ортотопической энтсроцистоплаетнки, проведенный в сроки от 6 мес. и далее, когда завершается чату рация неоцнетиса, показал, что хорошо и удовлетворительно удерживают мочу в дневное время 95,6% пациентов. В ночное время хорошее и удовлетворительное удержание мочи отмечено у 94% больных- Это позволило большей части больных работоспособного возраста вернуться к трудовой деятельности, обеспечивая социальную реабилитацию.

У 4-х пациентов молодого возраста удалось сохранить эректильную функцию путём выполнения супраам пуляркой цнстэктомин нли нервосберегаюшей методики.

Таким образом, ортотопическая реконструкция мочевою пузыря является современным лечебным стандартом, сохраняющим больному мочеиспускание по уретре и, следовательно, обеспечивающим удовлетворительное качество жизни и социальную адаптацию.

Ортотопическая энтероцнстопластика была произведена 11 больным с высокой вероятностью местного рецидива нли неблагоприятным прогнозом, т.е. ожидаемой продолжительностью жизни менее 5 лет (стадии T3N0-T4NG

2). В некоторых случаях цнстэктомия выполнялась вынужденно. Ортотопнческая энтеро цн стоплаегтн к а в этих случаях как метод отведения мочн обеспечивала больному на протяжении оставшейся жизни осуществлять мочеиспускание но уретре с приемлемым уровнем удержания мочн. Поэтому считаем целесообразным выполнение ортотоннческон энтероцистоиластикн у больных с неблагоприятным прогнозом при наличии у пациента мотивации к данному вндуг лечения,

Абсолютными противопоказаниями к выполнению орготопической энтероци сто пластики считали: наличие отдаленных метастазов; ХИН с уровнем креатиннна выше 200 мкмоль/л; обнаружение рака в дпечальной части простатической уретры по линии резекции (экспресс-биопсия); активный воспалительный процесс в кишечнике (болезнь Крона).

Несмотря на существующее обилие показаний к выполнению урстрэктомнн (н, соответственно, выбора других методов деривации мочн): мультифокальный рак мочевого пузыря с поражением его шейки, карцинома in situ в простатической уретре, наличие переходно-клеточного рака в простате или простатической уретре — считаем обоснованным выполнение урстрэктомнн только в случае обнаружения роста рака по линии резекннн уретры.

На основании полученных в ходе исследования данных рецидив рака в остающейся уретре был выявлен у двух пациентов, причём рецидив носил характер поверхностного рака и был легко устранён эндоскопически без дальнейших рецидивов за время наблюдения.

Хорошее удержание мочи после энтероцнстопластики обеспечивается не только сохранностью ефннктерного аппарата, но и низким давлением в просвете неоцнстиса, что достигается детубудяризацнеи и реконфигурацией сегмента подвздошной кишки. ">то предотвращает мощные скоординированные сокращения мышечных волокон стенки кншкн, приводящие к резким скачкам давления в просвете неоцнстиса, что является причиной рефлюкса мочи в верхние мочевые пути н/нлн недержания мочн.

Достаточная ёмкость энтеронеоцистнса обеспечивается длиной сегмента кншкн не менее 40 см. Увеличение же длины используемого сегмента кишки более 60 см приводит к,увеличен ню частоты метаболических осложнений

Сравнение различных методов знтеродистопллстнкн привело к заключению» что «WM-образный мочевой тонкокншечнын резервуар низкого давления по Наиццапл с анастомозами мочеточников на диетальиом и проксимальном его концах является оптимальной разновидностью ортотопической знтсроцистоплаетнкн,

К преимуществам данного метода относятся относительная техническая простата выполнения, обусловленная чёткой разметкой участков выделенного сегмента кишки; наличие двух неде тубу ляризкро ванных участков выделенного сегмента кишки позволяет выполнил, анастомоз тонкокишечиого резервуара с мочеточниками без натяжения тканей даже прн коротких мочеточниках (что часто наблюдается при резекции рубцово изменённых тканей после уретерокутанеостомнн или в случае рака мочевого пузыря, когда согласно рекомендациям Европейской Ассоциации Урологов мочеточники пересекаются высоко, т.е. на уровне перекреста с подвздошными сосудами); возможность выполнения анастомоза знтеронеоцистнса с мочеточниками in situ снижает вероятность развития ишемии (с последующим развитием стриктуры анастомоза) одного из мочеточников (обычно левого) вследствие его дополнительной мобилизации и проведения под брыжейкой сигмовидной кишки.

В ходе исследования было также оценено функциональное состояние верхних мочевых путей в зависимости от вида выполненного у рстеро э нте роз н детом о за

Результаты антнрефлюксных имплантаций мочеточника можно было оценить у 43 больных, которым выполнено 82 анастомоза. Сроки наблюдения составили 30-112 месяцев. Стриктура развилась в 7 анастомозах. что составило 8,5% В 2 случаях это привело к развитию терминального гндроуретеронефроза

Частота развития стриктур прямых уретсрсюнтероанасгомозов оценена у 27 больных, которым выполнено 52 анастомоза и составила 1,9%, т.е. развилась в одном анастомозе.

Таким образом, чистота развития стриктур анастомозов, приводящая без соответствующей хирургической коррекции к утрате функции почки, при выполнении аитирсфлюксных урегерознтероанастомозов несоизмеримо выше. К тому же целесообразность антнрефлюксной защиты верхних мочевых путей при формировании эитеронеоцнетнеа низкого лаалення кажется нам необоснованной,

Необходимо учитывать, что нормальный акт мочеиспускания, осуществляющийся за счёт сокращения детрузора, коренным образом отличается от мишнн, осуществляющейся при помощи нагужнвання (т.е. повышенна внутрибрюшного давления) в случае ортотопического знтероиеоцнетиса. В последнем случае повышение давления в равной мере распространяется как на энтсронсоцнстнс, так и на верхние мочевые пути. В этой ситуации мочеточники могут играть роль ниппеля, препятствующего забросу мочи вверх,

В то же время самопроизвольные скачки давления в тонкокншечном резервуаре низкого давления, как правило, не превышают порогового значения 40 см води, столба (приводящего к повреждению верхних мочевых путей) вследствие произведенной детубулярнзацин н реконфигурации

В ранние сроки после операции (3-6 нес.), когда ёмкость эн1еронеоцнстиса недостаточна для накопления значительного количества мочи, возможные скачки давления компенсируются недостаточным в эти сроки удержанием мочи (что проявляется недержанием мочи}

Для иллюстрации этих соображений в сроки через 6 месяцев после операции пациентам была выполнена неоцистография в покое н при натужнваиин. Методика выполнения цнетографин нами была несколько модифицирована с целью моделирования наполнения энтеронеоцистиса естественным путём. При этом контрастное вещество вводилось неразведанным а полость пузыря, a hhctoiрафия производилась позже, при максимальном наполнении энтеронеоцистнса, основываясь на ощущениях бального. Активный или пассивный рефлюкс мочи в верхние мочевые пути был выявлен лишь в 9,6% случаях, что близко к данным некоторых авторов (0-8%).

На основании полученных в ходе исследования данных был сделан вывод о нецелесообразности антнрефлюксной зашиты верхних мочевых путей при формировании энтеронеоцистиса низкого давления, т.к. доаможмде преимущества антнрефлюксных анастомозов нивелируются высокой частотой осложнений и технической сложностью выполнения.

В ходе исследования был подробный анализ осложнений, разнившихся в п/о периоде. Летальность составила 3,9% (умерло 3 больных). У двух пациентов причиной смерти явились осложнения, связанные с абдоминальной хирургией; несостоятельность энтеро-энтероанастомоза и острая кишечная непроходимость. Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта, разнившиеся в п/о периоде, носят наиболее грозный характер, часто требуют повторных оперативных вмешательств и являются наиболее распространенной причиной летального исхода.

С целью улучшения дренирования энтеронеоцистиса в п/о периоде был применен т.н. «универсальный дренаж» (патент на изобретение Ns 2254880 от 27,06.2005 г,), состоящий из гибкой трубки, которая а средней части образует кольцо-спираль с отверстиями

К преимуществам дренажа относятся: эффективность дренирования (даже при наличии вырабатываемой ТКР кишечной слизи) и отсутствие присасывающего эффекта, обусловленные наличием перфорированной спирали в центральной части дренажа; невозможность самопроизвольной миграции дренажи из мочевых путей вследствие фиксации кольца-спирали дренажа особо прочной нитью; возможность проведения по уретре свободных концов мочеточннковых стентов вместе с дренажем во время операции при помощи нанесённых на днетаяьном конце дренажа отверстий; преобразование дренажа в систему активной аспирации содержимого ТКР или МП в случае развитая недостаточности швов энтероцнстиса или анастомоза с уретрой путём присоединения одного из его концов к вакуум-отсосу; такая «сквозная» аспирация содержимого позволяет избежать присасывания стенок ТКР или МП. У двух пациентов (у одного — некроз стенки ТКР, у другого — недостаточность анастомоза с ТКР) такая активная аспирация привела к успешному зажналеиню образовавшихся дефектов. возможность длительного дренирования мочевых путей по уретре без риска развития стриктуры вследствие небольшого диаметра дренажа (№ 14 СЬ) в сочетании с высокими дренирующими свойствами, обусловленными также и характером используемого материала {хорошо известна высокая биологическая инертность полиуретана); облегчение заживления надлобкового свищевого хода вследствие небольшого диаметра дренажа.

Суммируя всё вышеизложенное можно сказать, что метод ортотопической энтероцистопластикн в виде «W» с двумя участками иедетубулярнзнрованной кишки и прямыми анастомозами с мочеточником является оптимальным методом деривации мочи при отсутствии вышеуказанных противопоказаний. Применение изложенных в работе технических приёмов позволяет всегда выполнить анастомоз знтеронсоцнетаса с культёй уретры даже при короткой брыжейке тонкой кишки.

Использование современных шовных материалов, методов профилактики пареза жкт, а также применение для дренирования энтсронеоцистнса т.н. «универсального дренажа» позволяют уменьшить количество осложнений в п/о периоде, поэтому выбор ортотопической ■жтероцис топ ластики как метода деривации мочн оправдан даже у пациентов с плохим прогнозом.

178