Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Ортотопическая цистопластика у женщин

003473489

На правах рукописи

КОРОХОДКИНА Марина Васильевна ОРТОТОПИЧЕСКАЯ ЦИСТОПЛАСТИКА У ЖЕНЩИН 14.00.40-УРОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

003473489

Работа выполнена на кафедре урологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Комяков Борис Кириллович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Михайличенко

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский Университет им. акад. И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации.

Защита диссертации состоится 18 июня 2009 г. в 14 часов 30 минут на заседании диссертационного совета Д 215.002.05 при Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Владимир Васильевич

доктор медицинских наук, профессор

Горелов Сергей Игоревич

Автореферат разослан «_ ш 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Цвелев Юрий Владимирович

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Клинический опыт последних десятилетий свидетельствует, что онкологические и функциональные аспекты ортотопического мочевого пузыря у мужчин больше не являются предметом дискуссий. В то время как у женщин ортотопическая цистопластика (ОЦ) широко применяется в клинической практике только с 90-х годов прошлого столетия. До этого времени при раке мочевого пузыря (РМП) пациенткам выполнение радикальной цистэктомии (РЦ) включало обязательную уретрэктомшо [Coloby P.J. et al., 1994; Ali-el-Dein В. et al., 1999]. Отведение мочи осуществлялось путем имплантации мочеточников в ректо-сигмоидный резервуар или выведением их на кожу через континентную или неконтинентную стому [Skinner D. et al., 1987; Hohenfellner R. et ai., 1993]. Проведенные D.G.Skinner, a затем A.Stenzl и J.Stein, исследования опровергли предположение о более частом уретральном рецидивировании РМП у женщин. После этого во многих клиниках перестали выполнять рутинную уретрэктомию в процессе РЦ у женщин при отсутствии опухолевого поражения шейки МП [Stenzl A. et al., 1995; Переверзев А.С, Петров С.Б., 2002; Лопаткин H.A., и соавт., 2003].

В различных клиниках до настоящего времени сохраняется неоднозначное отношение и к некоторым другим аспектам самой методики РЦ у женщин. Классическая РЦ включает удаление единым блоком мочевого пузыря, матки, фаллопиевых труб, яичников и передней стенки влагалища [Volkmer В.G., Gschwend J.E., 2004]. В ряде клиник удаляют переднюю стенку влагалища или, по крайней мере, его свод. Другие исследователи [Комяков Б.К. и соавт.,2006; Blute M.L., Gburek В.М., 1998; Chang S.S. et al., 2002] рекомендуют по возможности сохранять переднюю вагинальную стенку, так как это может давать преимущества в плане удовлетворительного удержания мочи без нарушения опорожнения резервуара. Основными функциональными осложнениями ОЦ у женщин являются гиперконтиненция и недержание мочи. Гиперконтиненция - хроническая задержка мочеиспускания - встречается с частотой от 4% [Ali-EI-Dein В. et al., 2002] до 70% [Hautmann R.E. et al., 1996]. Причины данного осложнения окончательно не установлены; в качестве факторов риска называют смещение резервуара дорсально и каудалыю по отношению к резервуарно-уретральному анастомозу, резервуарно-уретральную ангуляцию, пересечение автономных нервов при резекции передней стенки влагалища, низкое

внутрирезервуарное давление [Комяков Б.К. и соавт., 2007; АН-ЕЬБет В., Оюпенп М.А., 2002]. То же самое касается и недержания мочи - нет единого мнения относительно причин его развития после ортотопического замещения мочевого пузыря. При этом в качестве этиологических факторов рассматривают денервацию, изменение анатомии, уменьшение функциональной длины уретры и уретрального давления закрытия, ухудшение трофики мышц тазового - дна [НаиЬпапп Я.Е. й а1., 1996]. Отдельно следует отметить недостаток убедительных данных в отношении особенностей исходного состояния функции нижних мочевыводящих путей, что может способствовать развитию двух вышеназванных осложнений цистопластики, а также факторов риска каждого из них. В литературе недостаточно представлены результаты данного оперативного вмешательства, в том числе и в отдаленном периоде.

Таким образом, недостаточная изученность данной проблемы в целом, необходимость дальнейших исследований для разработки критериев отбора пациенток к ОЦ и анализа послеоперационных результатов, определяют актуальность настоящей работы.

Цель исследования: улучшить результаты ортотопической цистопластики после удаления мочевого пузыря у женщин.

Задачи:

1. Изучить функциональное состояние нижних мочевыводящих путей у пациенток перед выполнением ортотопической цистопластики и оценить его влияние на развитие нарушений мочеиспускания после операции.

2. Разработать новый метод цистэктомии и предложить наиболее оптимальный вид ортотопической цистопластики у женщин.

3. Изучить ближайшие и отдаленные результаты ортотопического замещения мочевого пузыря у женщин после цистэктомии и передней экзентерации в зависимости от этиологических причин.

4. Изучить специфические послеоперационные осложнения (нарушения мочеиспускания, недержание мочи, резервуарно-влагалигцные свищи) и оценить характер изменений уродинамики нижних мочевыводящих путей у пациенток с такими осложнениями.

5. Определить наиболее оптимальный отдел желудочно-кишечного тракта для ортотопической цистопластики у женщин.

6. Разработать пути реабилитации больных и коррекции возможных осложнений для улучшения качества жизни пациенток с искусственным мочевым пузырем.

Научная новизна

На большом клиническом материале впервые исследована функция нижних мочевыводящих путей у женщин с органическими заболеваниями мочевого пузыря до и после цистэктомии с ортотопической цистопластикой. Разработан новый метод цистэктомии и ортотопической цистопластики у женщин (патент на изобретение № 2332933 от 19.02.2007 г). Произведена оценка ближайших и отдаленных результатов замещения мочевого пузыря при его удалении у женщин. Определены частота и виды ближайших и отдаленных осложнений ортотопической цистопластики и способы их коррекции. Впервые изучены причины и факторы риска нарушения мочеиспускания после данной операции, установлены наиболее оптимальные способы замещения мочевого пузыря у женщин. Изучена сексуально-половая функция у пациенток до и после цистопластики в зависимости от характера патологии, требующей выполнения цистэктомии и самой методики проведения операции.

Практическая значимость. Изучены ближайшие и отдаленные результаты замещения мочевого пузыря у женщин. На основании оценки функции нижних мочевыводящих путей до и после цистэктомии с ортотопической цистопластикой, выявлены факторы риска развития нарушений мочеиспускания в послеоперационном периоде. Разработана методика удаления мочевого пузыря у женщин, и определен наиболее оптимальный метод цистопластики, позволяющий улучшить функциональные и онкологические результаты. Установлены причины развития нарушений мочеиспускания и разработаны пути их профилактики и коррекции. В клиническую практику внедрен наиболее рациональный комплекс методов обследования пациенток до и после РЦ с ортотопической цистопластикой.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Уродинамические методы исследования, в совокупности с оценкой онкологических аспектов, позволяют произвести отбор пациенток для ортотопической цистоластики. Противопоказаниями к ее выполнению

являются: распространение опухоли на шейку мочевого пузыря, поражение уретры и стрессовое недержание мочи 3 типа с явлениями недостаточности сфинктера.

2. Стандартная радикальная цистзктомия у женщин, в отличие от цистэктомии с сохранением внутренних гениталий, оказывает более значимое негативное влияние на функцию вновь созданных нижних мочевыводящих путей.

3. Модифицированный нами способ радикальной цистэктомии у женщин позволяет улучшить результаты операции.

4. Резервуарно-влагалищный свищ является новым видом урогенитальных свищей. Его следует рассматривать не как ятрогенное повреждение, а как специфическое осложнение ортотопической цистопластики.

5. Результаты радикальной цистэктомии у женщин не отличаются от таковых у мужчин.

6. Показатели уродинамики мочевого резервуара и удержания мочи, в целом несколько лучше у женщин, хотя стрессовое недержание мочи и гаперконтиненция у них встречались чаще.

7. Радикальная цистэктомия с сохранением внутренних гениталий позволяет не только сохранить, но и улучшить сексуально-половую функцию у пациенток с неорганической патологией мочевого пузыря и, соответственно, повысить качество жизни и социально-психологическую адаптацию.

Внедрение в практику результатов исследования.

Разработанные в диссертации тактические и технические решения при радикальной цистэктомии с ортотопической цистопластикой у женщин, внедрены в практическую деятельность урологических отделений городской многопрофильной больницы № 2 (СПб, Учебный пер., 5), Клинической больницы № 122 им.Л.Г.Соколова (СПб, пр. Культуры, 4), клиники урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (СПб, Пискаревский пр., 47), клиники фтизиоурологии ФГУ СПб НИИ фтизиопульмонологии (СПб, Литовский пр., 2-4).

Результаты исследования используются в преподавании урологии в учебных программах лечебного факультета и при подготовке врачей-интернов, клинических ординаторов и усовершенствовании врачей-урологов по программе факультета последипломного образования на кафедре урологии

Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И.Мечникова (СПб, Пискаревский пр. 47).

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на Российской онкологической конференции «Методы диагностики и лечения онкоурологических заболеваний» (СПб, 2005); 879-м заседании Санкт-Петербургского научного общества урологов им С.П. Федорова (СПб., 2006.); научно-практической конференции «Современные проблемы урогинекологии» (СПб, 2005); 3-й международной конференции «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии» (СПб, 2006); XIV научно-практической конференции урологов с международным и межрегиональным участием «Современные достижения онкоурологии» (Харьков, 2006); Пленуме Правления Российского общества урологов (Екатеринбург, 2006); V региональной научно-практической конференции урологов Сибири «Актуальные вопросы детской и взрослой урологии» (Томск, 2006); V научно-практической конференции Городской многопрофильной больницы № 2 (СПб, 2006); I Конгрессе российского общества онкоурологов (Москва, 2006); научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и гинекологии у взрослых и детей» (СПб, 2006); IV международной научно-практической конференции «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии» (СПб, 2007); III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» (Уфа, 2007); X Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» (СПб, 2007); научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (СПб, 2007); научной конференции «Фундаментальная наука и клиническая медицина» (СПб, 2007); научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии в урологии и гинекологии» (СПб, 2007); X международном конгрессе MAKMAX/ESCM1D по антимикробной терапии (Москва, 2008); 1-й съезде Белорусской ассоциации урологов (Минск, 2008); IX Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб, 2009); заседании проблемно-экспертного совета Санкт-петербургской государственной медицинской академии имени И.И.Мечникова по хирургии и смежным специальностям (СПб, 2009).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 31 научная работа, в том числе 4 в центральных периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ, и получен патент на изобретение №2332933 от 12.02.2007г.

Объем м структура диссертации.

Диссертация изложена на 216 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа иллюстрирована 44 таблицами и 21 рисунком. Библиографический указатель включает 324 источника, из них 23 отечественных и 301 иностранный.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу настоящей работы положены результаты клинических наблюдений 71 пациентки с мышечно-инвазивным раком и различной необратимой органической патологией мочевого пузыря неонкологического характера и 70 мужчин с раком мочевого пузыря, вошедших в группу сравнения.

Всем больным в период с 1995 по 2008 год было выполнено комплексное обследование и оперативное вмешательство в урологической клинике Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова на базе отделения урологии СПб ГУЗ «Городская многопрофильная больница № 2 и ФГУ СПБ НИИ фтизиопульмонологии.

Возраст оперированных женщин колебался от 22 до 78 лет, и в среднем составил 52,5±5,8 года. В группе сравнения возраст пациентов составлял от 38 до 76 лет, в среднем - 55,6±7,5 года.

У 30 (73,2%) из 41 пациенток, оперированных по поводу рака мочевого пузыря, была выполнена радикальная цистэктомия с лимфаденэктомией, удалением матки и придатков, перивезикального жира, резекцией передней стенки влагалища. У оставшихся 11 (26,8%) больных раком мочевого пузыря, а также 30 пациенток с неонкологической патологией была произведена нервосберегающая радикальная цистэктомия с сохранением внутренних гениталий.

Характер неонкологической патологии представлен в таблице I.

Таблица 1

Характер неонкологических заболеваний мочевого пузыря, по поводу которых выполнена цистэктомия с ортотопической цистопластикой

Заболевания Количество больных

абс. %

Интерстициальный цистит (язвенная форма) 17 56,7

Микроцистис различной этиологии (постлучевой, посттуберкулезный) 10 33,3

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (атония) 2 6,7

Пузырно-влагалищный свищ, рецидив 1 3,3

Всего 30 100,0

В таблицах 2 и 3 представлены способы цистопластики в зависимости от использованных сегментов ЖКТ в основной группе и группе сравнения.

Таблица 2

Сегменты ЖКТ и способы цистопластики у больных основной группы (п=71)

Сегменты ЖКТ Метод цистопластики Количество

абс. %

Желудок М^сИеП-Наин Собственная модификация 2 9 2,8 12,7

24 33,8

Подвздошная кишка НаиЦ-папп 14 19,7

8- образная пластика 17 23,9

Сигмовидная кишка Кесйу 5 7,0

Всего 71 100,0

Таблица 3

Сегменты ЖКТ и способы цистопластики в группе сравнения (п=70) .

Сегменты ЖКТ Метод ортотопической цистопластики Количество

абс. %■

Желудок Мкс11е11-Наип Собственная модификация 4 6 5,7 8,6

Подвздошная кишка 8Шс1ег НаЩшапп (XV- образная) Б- образная 30 18 12 42,9 25,7 17,1

Всего 70 100,0

Комплексная оценка состояния больных основывалась на данных клинико-лабораторных, рентгено-радиоизотопных, ультразвуковых, уродинамических, инструментальных и эндоскопических исследований. Для изучения функционального состояния ВМП и почек, были использованы лабораторные клиренс-тесты, экскреторная урография,- статическая и динамическая сцинтиграфия. 20 (19,6%) больным была выполнена инфузионная динамическая пиелоуретеросцинтиграфия. Уродинамические исследования нижних мочевыводящих путей, включающие урофлоуметрию, цистометрию, уретропрофилометрию и VLPP (определение давления в точке подтекания), были произведены всем наблюдаемым пациентам до операции и в различные сроки после нее. Функция удержания мочи оценивалась по классификации McGuire и Hautmann, сексуальная функция оценивалась по индексу FSFI.

Сравнительный анализ количественных переменных, характеризующих функциональное состояние нижних мочевых путей, проводили методами описательной статистики с использованием критерия Вилкоксона. Для реализации непараметрического метода использовали модуль Nonparametrics/Distrib ППП Statistica for Windows, использовали только лицензионные версии программного обеспечения. Если по критерию Вилкоксона Ml * М2 ( р<0,05), то изучаемые признаки из разных генеральных совокупностей, что определяет значимость данного признака при исследовании его влияния на исход оперативного лечения.

Результаты исследования и их обсуищение

В таблицах 4 и 5 представлены ранние послеоперационные осложнения в основной группе и группе сравнения.

У женщин ранней послеоперационной летальности не было, в то время как в группе сравнения умерли 2 человека. Причинами смерти были острый инфаркт миокарда и ТЭЛА. Общая частота рангах осложнений среди женщин была несколько ниже, чем среди мужчин и составила 23,8% против 27,0%. Наиболее частыми осложнениями в обеих группах были: эвентрация и перитонит, кишечная непроходимость, несостоятельность мочеточниково-резервуарного анастомоза, сосудистые осложнения в виде венозного тромбоза и тромбофлебита. Кроме этого были отмечены специфические осложнения орто'топической цистопластики - резервуарно-кожный свищ с частотой-' 2,-8% среди женщин и 1,4% среди мужчин, резервуарно-влйгалгацный свищ с частотой 2,8%.

Характер, частота ранних осложнений, повторных операций и их исход после ортотопической цистопластики у женщин (п=71)

Вид осложнений Количество осложнений Повторные операции Летальность, %

абс. % абс. %

Эвентерация и перитонит 3 4,2 3 4.2 -

Кишечная непроходимость 2 2.8 2 2.8 -

Тромбофлебит и венозный тромбоз 2 2,8 - - -

Несостоятельность мочеточнико-резервуарного анастомоза 3 4,2 2 2,8 -

Нагноение раны 1 1,4 - - -

Обострение хронического пиелонефрита, сепсис 2 2,8 - - -

Резервуарно-кожный свищ 2 2,8 2 2,8 •-

Резервуарно-влагалищный свищ 2 2,8 2 2,8 -

Всего 17 23,8 11 15,4 0

Таблица 5

Характер, частота ранних осложнений, повторных операций и их исход у пациентов из группы сравнения (п=70)

Вид осложнений Количество осложнений Повторные операции Летальность

абс. % абс. % абс. %

Острый инфаркт миокарда 1 1,4 - - 1 1,4

ТЭЛА 1 1,4 - - 1 1,4

Нарушение мозгового кровообращения 1 1,4 - - - -

Эвентерация и перитонит 3 4.3 3 4,3 - -

Кишечная непроходимость 4 5,7 3 4,3 -

Тромбофлебит и венозный тромбоз 3 4,3 - - - -

Несостоятельность мочеточнико-резервуарного анастомоза 3 4,3 3 4,3 - -

Несостоятельность уретро-резервуарного анастомоза 1 1,4 1 1,4 - -

Нагноение раны 1 1,4 - - - -

Резервуарно-кожный свищ 1 1,4 - - - -

Всего 19 27,0 10 14,3 2 2,8%

Повторные операции потребовались в обеих группах приблизительно с одинаковой частотой - 15,4% у женщин и 14,3% у мужчин и выполнялись, в основном, в связи с абдоминальными осложнениями и несостоятельностью мочеточниково-резервуарного анастомоза.

Частота и характер поздних осложнений в основной группе и группе сравнения представлены в таблицах б и 7.

Таблица 6

Характер, частота поздних осложнений и повторных операций после оргогопической цистопластики у женщин (п=64)

Осложнение Количество Повторные

осложнений операции,чел

абс. % абс. . %

Стриктура мочеточниково-резервуарного 8 12,5 8 12,5

анастомоза с развитием гидроуретеронефроза

ХПН и ацидоз 3 4,7 - -

Резервуарно-влагалищный свищ 1 1,6 1 1,6

Послеоперационная грыжа 1 1,6 1 1,6

Вторичный пиелонефрит 3 4,7 - -

Стриктура уретро-резервуарного анастомоза 2 3,1 2 3,1

Синдром гематурии-дизурии 2 3,1 - -

Всего 20 31,3 12 18,8

Таблица 7

Характер, частота поздних послеоперационных осложнений и повторных операций после ортотопической цистопластики в группе сравнения (мужчины, п=61)

Вид осложнений Количество Повторные

осложнений операции

абс. % абс. %

Стриктура мочеточниково-резервуарного 10 16,4 9 14,8

анастомоза с развитием гидроуретеронефроза

ХПН и ацидоз . 3 4,9 - -

Послеоперационная грыжа 2 3,3 1 1,6

Вторичный пиелонефрит 4 6,6 - -

Стриктура уретро-резервуарного анастомоза 3 4,9 3 4,9

Всего 22 36,0 13 21,3

Частыми осложнениями в обеих группах были: стриктура мочеточниково-резервуарного анастомоза с нарушением уродинамики верхних мочевыводящих путей и вторичный пиелонефрит. Общее количество поздних осложнений в основной 1руппе - 31,3%, в группе

Сравнения - 36,0%. Число повторных вмешательств составило 18,8% в основной группе и 21,3% в группе сравнения, причем, в обеих группах операции выполнялись по поводу стриктур мочеточниково-резервуарного анастомоза и стриктур уретро-резервуарного анастомоза.

В аспекте социально-психологической адаптации пациентов, важным параметром является функция удержания мочи (континенция). Были изучены результаты оценки этого показатели в различные сроки после цистопластики.

В основной группе и группе сравнения в течение первого года после операции отмечено улучшение показателя удержания мочи, причем положительная динамика ночной континенции оказалась более интенсивной. Эти данные приведены на рисунках 1-4.

3 мес 6 мес 12 мес

ЕЭ гастроцистопластика ПШ илеоцисгопластика □ сигмоцисгопластика

Рисунок 1. Показатели дневной континенции в течение первого года после ортотопической цистопластики у женщин (п=71)

3 мес 6 мес 12 мес

И гастроцистопластика И илеоцисгопластика □ сигмоцисгопластика

Рисунок 2. Показатели ночной континенции в течение первого года после ортотопической цистопластики у женщин (п=71)

3 мес 6 мес 12 мес

И гастроцистопластика Ш илеоцистопластика

Рисунок 3. Показатели дневной континенции в течение первого года после ортотопической цистопластики у мужчин (п=68)

0 гастроцистопластика ЕШ илеоцистопластика

Рисунок 4. Показатели ночной континенции в течение первого года после ортотопической цистопластики у мужчин (п=68)

При этом наилучшие показатели удержания мочи как в дневное, так и в ночное время, отмечались после илеоцистопластики.

В отдаленном периоде показатели континенции, независимо от пола, были стабильными, лишь с незначительным ухудшением через 48 месяцев после операции. По истечении 4 лет, наилучшая функция удержания мочи, как и в первый год после вмешательства, была отмечена у пациентов, перенесших илеоцистопластику. О чем свидетельствуют данные, представлены в таблицах 8-11.

Показатели дневной континенции в основной группе в отдаленном периоде (п=56)

после операции Способ цистопластики 24 месяца 36 месяцев 48 месяцев и более

абс. % абс. % абс. %

Гастроцистопластика (п=8) 8/7 87,5 8/7 87,5 7/6 85,7

Илеоцистопластика (п=43) 43/41 95,3 43/41 95,3 43/40 93,0

Сигмоцистопластика (п=5) 5/3 80,0 5/4 80,0 5/4 80,0

Таблица 9

Показатели ночной континенции в основной группе в отдаленном периоде (п=56)

—-^_Срок после операции Способ —^^ цистопластики 24 месяца 36 месяцев 48 месяцев и более

абс. % абс. % абс. %

Гастроцистопластика (п=8) 8/3 37,5 8/3 37,5 7/2 28,6

Илеоцистопластика (п=43) 43/23 53,5 43/23 53,5 43/22 51,2

Сигмоцистопластика (п=5) 5/3 60,0 5/2 40,0 5/2 40,0

Таблица 10

Показатели дневной континенции в группе сравнения в отдаленном периоде (п=51)

^"^—-^Срок после операции Способ цистопластики 24 месяца 36 месяцев 48 месяцев и более

абс. % абс. % абс. %

Гастроцистопластика (п=9) 9/7 77,8 9/7 77,8 9/6 66,7

Илеоцистопластика (п=42) 42/38 90,5 42/39 92,9 42/38 90,5

Таблица 11

Показатели ночной континенции в группе сравнения в отдаленном периоде (п=51)

после операции Способ ^^^ цистопластики 24 месяца 36 месяцев 48 месяцев и более

абс. % абс. % абс. %

Гастроцистопластика (п=9) 9/3 33,3 . 9/4 44,4 9/3 33,3

Илеоцистопластика (п=42) 42/22 52,5 42/22 52,5 42/20 47,6

При оценке уродинамики нижних мочевыводящих путей особое внимание уделялось фазе накопления и опорожнения. Анализ результатов, полученных при выполнении цистометрии, выявил тенденцию к увеличению первоначального объема ортотопического резервуара независимо от метода цистопластики, особенно в течение первого года. Наибольший объем кишечного мочевого пузыря определялся после илеоцистопластики. В то время как максимальный объем резервуара через 12 месяцев после гастроцистопластики не превышал 418 мл. Одновременно с увеличением объема происходило снижение внутрипросветного давления. При этом наименьшее давление в резервуаре было выявлено после илеоцистопластики, а наибольшее - после гастроцистопластики. Результаты представлены в таблице 12.

При сравнении показателей цистометрии в основной группе в зависимости от метода илецистопластики было установлено, что наибольший объем резервуара в сочетании с минимальным давлением имел место при операции Наийпапп - 786,2± 185,2 мл. (см. таблицу 13). Однако, здесь имеется и обратная сторона - у оперированных таким способом пациенток частота развития хронической задержки мочеиспускания была выше, чем после выполнения других методик. Наиболее физиологичные показатели были отмечены после илеоцистопластики по методу Бшёег. Так максимальная емкость резервуара через год после операции составила 591,5 ±25,1 мл., при давлении 32,1 _+3,1 см. Н20.

В таблице 14 приведены основные показатели опорожнения неоцистиса - максимальная скорость мочеиспускания и количество остаточной мочи. Наибольшие значения максимальной скорости потока были выявлены после гастроцистопластики. У этих же больных количество остаточной мочи было минимальным и через год после операции не превышало 42 мл.

Минимальная скорость потока с наибольшим количеством остаточной мочи были отмечены после илеоцистопластики по методу НаШтапп -соответственно 10,3±4,2 мл/сек и 151,3±125,1 мл. После операции по методу БШсЬг количество остаточной мочи составило 73,9±16,9 мл, а скорость мочеиспускания - 17,8±2,2 мл/сек.

Сигмоцистопластика по таким показателям, как скорость мочеиспускания и остаточная моча приближается к операции 81ис1ег, однако показатели внутрипросветного давление выше.

Изменение показателей цистометрии в первые 12 месяцев после цистопластики в основной группе

Метод цистопластики Показатель ^^ уродинамики Гастроцистопластика Илеоцистопластика Сигмоцистопластика

3 мес п=11 6 мес п=9 12 мес п=8 3 мес п=55 6 мес п=50 12 мес п=43 3 мес п=5 6 мес п=5 12 мес п=5

Максимальная емкость, мл 180-245 (216,1± 24,6) 295-366 (333,8± 23,8) 361-418 (387,3± 33,5) 320-415 (368,5± 35,4) 451-558 (502,6± 32,6) 528-1226 (658,5± 201,1) 245-398 (352,3± 21,6) 455-543 (489,4± 25,4) 472-602 (528,3± 32,5)

Давление (РдеЦ при максимальной емкости, см Н20 35-61 (47,1±8,9) 41-46 (43,8±2,8) 40-48 (43,2±2,9) 28-51 (35,9±5,8) 12-51 (32,8±13,9) 28-36 (32,1±3,1) 29-56 (39,5±9,5) 32-41 (36,5±3,8) 26-37 (35,8±3,2)

Давление при максимальном сокращении, см Н20 58-68 (60,8±4,9) 46-61 (56,2±5,9) 42-55 (49,9±4,9) 42-61 (48,3±5,5) 32-55 (41,5±7,2) 32-46 (38,8±3,5) 45-75 (55,8±11,7) 38-50 (48,3±6,9) 42-48 (46,3±3,1)

Таблица 13

Сравнение основных параметров цистометрии у пациенток основной группы через 3 и 12 месяцев после

илеоцистопластики

~ " ~-Мащ_цистопластики Показатель уродинаШжи^-_____ по БШскг по Наи1тапп 5-образная пластика

3 мес (п=24) 12 мес (п=18) 3 мес (п=14) 12 мес (п=11) 3 мес(п=17) 12 мес (п=14)

Максимальный объем, мл 320-415 (368,5±35,4) 518-622 (591,5±25,1) 340-480 (397,2±39,7) 657-1280 (786,2±185,2) 312-398 (368,3±21,6) 542-656 (605,3±32,5)

Давление (РёеО при максимальной емкости, см Н20 30-52 (35,9±5,8) 28-36 (32,Ш,1) 31-45 (35,5±4,6) 15-27 (21,8±5,1) 28-56 (37,5±9,5) 26-37 (33,8±3,2)

Давление при максимальном сокращешш, см Н20 45-79 (56,3±3,4) 39-46 (41,8±2,7) 45-62 (51,3±6,5) 20-45 (32,3±8,7) 45-75 (55,8±11,7) 42-48 (43,3±2,1)

Таблица 14

Основные показатели опорожнения резервуаров у пациенток основной группы в первые 12 месяцев в зависимости от метода цистопластики

Показатель Метод цистопластики Максимальная скорость мочеиспускания, мл/сек Количество остаточной мочи, мл

3 мес 6 мес 12 мес 3 мес 6 мес 12 мес

Гастроцисто-шастика 15,5-29,3 (22,9± 4,3) 14,2-26,2 (21,3± 3,9) 12,2-25,7 (20,2± ЗЛ) 10-35 (19,0± 7,5) 12-38 (24,8± 6,3) 18-42 (33,4± 8,5)

Илеоцисто-пластика: - по БШёег 17,8- 24,9 (20,9± 2,3) 15,8- 22,9 (18,8± 2,2) 12,8-23,9 (17,8* 2,2) 15-55 (27,6± 15,2) 35-74 (53,8± 11,5) 48-155 (73,9± 16,9)

- по НаиЦпапп 12,8-22,7 (17,7± 2,9) 5,2-17,2 (14,3± 3,1) 4,4-15,2 (10,3± 4,2) 40-120 (66,3± 15,6) 66-278 (93,9± 47,2) 86-520 (151,3± 125,1)

- Б- образная 18,2-23,2 (20,4± 1,5) 6,5-21,3 (16,1± 4,1) 5,6-20,1 (14,1± 5,2) 10-80 (38,5± 22,5) 32-186 (86,2± 55,8) 52-356 (110,2± 94,9)

Сигмоцисто-пластика 16,2-27,8 (21,2± 4,3) 8,6-22,1 (18,9± 4,9) 12,2-22,5 (18,1± ЗД) 16-48 (21,5± 4,5) 32-72 (48,8± 6,3) 31-128 (76,4± 11,8)

До операции всем пациенткам проводилось исследование функции нижних мочевыводящих путей, на основании которого они были разделены на тех, у кого функция удержания мочи была адекватной (континентные) -64 женщины и на больных с нарушением уродинамики в виде стрессового недержания мочи - 7 человек. При анализе послеоперационных результатов обследования выявлено, что у инконтинентных пациенток показатели уретральной уродинамики были хуже (см. таблицу 15).

После операции уретральная уродинамика оценивалась в зависимости от метода цистэктомии. Было установлено, что после выполнения нервосберегающей радикальной цистэктомии с сохранением внутренних гениталий показатели достоверно лучшё. Эти данные приведены в таблице 16.

Показатели уретропрофиломстрии и VLPP до операции в основной группе и группе сравнения

Показатель Основная группа (п=71) Группа

уродинамики Стрессовое Континент сравнения

недержание -ные (п=70)

(п=7) (п=64)

Максимальное уретральное 39-45 39-82 61-117

давление закрытия, см Н20 (42,3±2,2) (57,2±12,1) (78,9±14,6)

Функциональная длина 22-25 28-39 97-144

уретры, мм (23,5±1,1) (33,5±3,7) (121,5±17,8)

Давление в точке подтекания 78-94 96-122 124-185

при Вальсальве, см Н20 (86,3±6,9) (107,7±11,1) (150,4±19,3)

Таблица 16

Показатели уретропрофилометрии и УЬРР у больных в основной и группе сравнения в различные сроки после операции

Показатель уродинамики Основная группа Группа сравнения

Стандартная радикальная цистэктомия Нервосберегающая цистэктомия

3 мес 6 мес 12 мес Змее 6 мес 12 мес 3 мес 6 мес 12 мес

Максимальное уретральное давление закрытая, см Н20 27-36 (31,4± 3,4) 28-36 (31,5± 3,5) 28-37 (32,5± 4,0) 35-62 (41,9± 8,5) 36-66 (42,5± 7,8) 35-68 (43,8± 9,3) 59-92 (66,2± 6,6) 61-95 (67,2± 5,5) 61-96 (68,2± 6,1)

Функциональная длина уретры, мм 17-25 (21,2± 3,2) 17-24 (21,3± 2,6) 18-24 (21,5± 2,2) 21-32 (24,4± 2,2) 21-33 (24,8± 2,1) 22-32 (25,1± 2,4) 75-118 (91,3± 12,5) 76-115 (92,2± 11,8) 74-114 (93,1± 11,9)

Давление в точке подтекания при В&чьсальве см Н20 58-81 (70,8± 9,1) 62-83 (73,0± 7,5) 65-84 (73,5± 7,2) 72-108 (86,6± 10,2) 73-110 (87,1± 11.3) 72-109 (87,7± 11,5) 102-152 (118,2± 12,2) 100-155 (120,5± 15,2) 101-156 (121,2± 16,1)

Следует отметить, что у пяти пациенток стрессовое недержание мочи возникло после операции de novo, а через 6 месяцев у 6 пациенток было отмечено развитие опущения передней стенки влагалища. Причем, эти

нарушения отмечены после выполнения стандартной радикальной цистэктомии. Так, частота стрессового недержания мочи после стандартной радикальной цистэктомии составила 33,3% , а после нервосберегающей методики с сохранением внутренних гениталий - 22,0%.

Недержание мочи в дневное время было обусловлено наличием гиперактивности резервуара, и проявлялось в виде фазовых сокращений высокой амплитуды с непроизвольным выделением мочи. Практически всегда данное нарушение мочеиспускания наблюдалось после гастроцистопластики и не зависело от метода операции - 9,8% при нервосберегающей и 10,0 % при стандартной радикальной цистэктомии.

Оценка половой функции в послеоперационном периоде была проведена у 25 пациенток, причем у 5 - после стандартной радикальной цистэктомии и у 20 после нервосберегающей с сохранением внутренних гениталий. Результаты исследования приведены в таблице 17.

Таблица 17

Оценка индекса женской половой функции до и после выполнения

цистэктомии с цистопластикой

Половой партнер + Наличие полового

сексуальные отношения партнера

РБР1 до Р8Р1 после РБР1 до РБР1 после

операции операции операции операции

(баллы) (баллы) (баллы) (баллы)

Рак мочевого пузыря

- Нервосберегающая

цистэктомия 21,5 20,7 - -

- Стандартная

радикальная цистэктомия 20,9 11,2 - - ■

Доброкачественные

заболевания

-Нервосберегающая

цистэктомия 16,5 18,7 10,9 16,6

Анализируя половую функцию было отмечено, что при выполнении нервосберегающей цистэктомии с сохранением внутренних гениталий больным раком мочевого пузыря статистически значимого изменения индекса половой функции не отмечается, тогда как после стандартной радикальной цистэктомии индекс снижается значительно - 11,2 балла против

20,9 исходно. При этом три пациентки из пяти вообще отказались от половых сношений. При доброкачественной патологии всем была выполнена нервосберегающая методика цистэктомии с сохранением внутренних гениталий и цистонластика.

Индекс половой функции у этих больных улучшился, причем особенно значительно у женщин, кто в силу выраженной симптоматики до операции не жили регулярной половой жизнью, несмотря на наличие постоянного партнера.

Так, одна пациентка 22-х лет с интерстициальным циститом и микроцистисом, недержанием мочи, выраженным болевым синдромом и поллакиурией, до операции вообще не имела половых сношений. После выполнения цистэктомии с цистопластикой и последующих реабилитационных мероприятий, женщина оказ&чась способна к нормальному половому акту, беременности и физиологичным родам.

ВЫВОДЫ

1. Критериями отбора пациенток для ортотопической цистоштасгики наряду с онкологическими аспектами являются и результаты уродинамических методов исследования, что позволяет рассматривать стрессовое недержание мочи 3 типа с явлениями недостаточности сфинктера и пролапс тазовых органов Ш-У степени как противопоказания к выполнению данной операции.

2. Нервосберегающая радикальная цистэктомия с сохранением внутренних гениталий у женщин, в отличие от стандартной цистэктомии, позволяет достичь лучшего функционирования нижних мочевых путей. Это связано с отсутствием смещения резервуара дорсально и каудалыго по отношению к резервуарно-уретральному анастомозу, незначительностью резервуарно-уретральной ангуляции, а также сохранением автономных нервов передней стенки влагалища.

3. Разработанный нами способ радикальной цистэктомии при раке мочевого пузыря у женщин, позволяет сократить сроки и травматичность операции, снизить вероятность рецидивирования заболевания и улучшить послеоперационную континенцию.

4. Специфическим осложнением радикальной цистэктомии у женщин является резервуарно-влагалищная фистула, которая отмечена нами в 4,2% случаев. Она формируется только у пациенток с удалением

внутренних гениталий и резекцией стенки влагалища, и расценивается, в отличие от всех влагалищных свищей, не как следствие ятрогенных повреждений, а как осложнение выполненной операции. Ее образованию способствует также нарушение опорожнения резервуара.

5. Ближайшие и отдаленные результаты радикальной цистэктомии оказались несколько лучше у женщин, чем у мужчин. Так, ранние послеоперационные осложнения развились у 23.9% женщин и у 31,4% мужчин, поздние - у 36,0% и 41,3% соответственно. Летальных исходов у женщин не было.

6. Показатели уродинамики неоцистиса и удержания мочи сопоставимы у женщин и мужчин и имеют общие тенденции к улучшению в течение ближайшего года после операции. Несмотря на то, что у женщин чаще встречается дневная инконтиненция и гиперконтиненция, в целом показатели удержания мочи у них несколько лучше, чем у мужчин.

7. Нервосберегающая радикальная цистэктомия с сохранением внутренних гениталий у женщин является приоритетной, особенно у пациенток с неонкологической патологией, так как позволяет повысить качество жизни, улучшить сексуально-половую функцию, тем самым, обеспечивая хорошую социально-психологическую адаптацию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Исходное состояние нижних мочевых путей имеет важное значение для послеоперационных функциональных результатов.

2. В комплекс предоперационного обследования перед радикальной цистэктомией и ортотопической цистопластикой следует включать полное уродинамическое исследование.

3. Следует соблюдать правила отбора пациенток для выполнения ортотопической цистопластики с учетом исходных показаний уродинамики нижних мочевыводящих путей и состояния гениталий.

4. С целью улучшения результатов операции у женщин, при отсутствии противопоказаний, целесообразно проводить радикальную цистэктомшо с сохранением внутренних гениталий.

5. Для достижения оптимальной функции нижних мочевыводящих путей у женщин рекомендовано выполнение ортотопической цистопластики сегментом подвздошной кишки по методу 5Шс1ег.

6. С целью коррекции таких специфических осложнений ортотопического замещения мочевого пузыря у женщин, как резервуарно-влагалищные и кожно-резервуарные свищи показано проведение пластических реконструктивных операций.

7. В течение первого года пациенткам, перенесшим ортотопическую цистопластику, рекомендовано более частое комплексное обследование и при возникновении осложнений проведение реабилитационных мероприятий.

8. В целях социально-психологической реабилитации пациенток важна оценка сексуально-половой функции в динамике и выполнение нервосберегающей операции с сохранением внутренних гениталий. Общественно-значимым фактором является способность таких женщин к деторождению.

Синеок научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Комяков Б.К., Новиков А.И., Атмаждев Д.Н., Горелов А.И., Носиров Д.Б., Субелиани З.Г., Короходкина MB., Зубань О.Н., Фадеев В.А. Особенности инфекционно-воспалительного процесса у больных с артифициальным мочевым пузырем. // Амбулаторная хирургия: Хирургическая инфекция.-2005.-№3 (19).-С.43-44.

2. Комяков Б.К., Новиков А.И., Сергеев A.B., Строкова Л.А., Воскресенский М.А., Короходкина М.В. Выбор метода деривации мочи после радикальной цистэктомии. // Материалы Российской онкологической конференции «Методы диагностики и лечения онкоурологических заболеваний».-СПб.-2005.-С.43-45.

3. Комяков Б.К., Новиков А.И., Сергеев A.B., Короходкина М.В. Эль-Аттар Т.Х. Радикальная цистэктомия у женщин. // Сборник материалов научно-практической конференции «Современные проблемы урогинеколопш».~СПб.-2005.-С.41-42.

4. Комяков Б.К., Фадеев В.А., Зубань О.Н., Короходкина М.В., Атмаджев Д.Н. Резервуарно-влагалищный свищ как осложнение ортотопической цистопластики у женщин. // Сборник материалов научно-практической конференции «Современные проблемы урогинекологии».-СПб.-2005.- С.42-43.

5. Комяков Б.К., Фадеев В.А., Зубань О.Н., Короходкина М.В. Функциональные результаты ортотопического замещения мочевого пузыря у женщин. // Сборник трудов 3-й международной конференции «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии»,- СП6.-2006.-С.95-97.

6. Фадеев В.А., Комяков Б.К., Зубань О.Н., Сергеев A.B., Короходкина М.В. Нарушение опорожнения ортотопического резервуара у женщин после цистопластики. // Материалы конференции, посвященной 145-летию ФГУ «Северозападный окружной медицинский центр Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» «Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике».- СП6.-2006.-С.195-196.

7. Комяков Б.К, Фадеев В.А, Зубань О.Н., Строкова Л.А., Короходкика М.В. Результаты ортотопической цистопластики у женщин. // Материалы трудов XIV научно-практической конференции урологов с международным и межрегиональным участием «Современные достижения онкоурологии».-Харьков.-2006.-С.164-166.

8. Комяков Б.К., Фадеев В.А, Зубань О.Н., Короходкина М.В.,. Кириченко O.A., Атмаджев Д.Н. Резервуарно-влагалищный свищ - редкий вид урогенитальных осложнений ортотопической цистопластики у женщин. // Материалы трудов XIV научно-практической конференции урологов с международным и межрегиональным участием «Современные достижения онкоурологии».-Харьков.-2006.-С.197-198.

9. Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., Сергеев A.B., Фадеев В.А., Зубань О.Н., Короходкина М.В., Бурлака О.О. Антеградное эндоскопическое лечение стриктур мочеточниково-кишечных анастомозов. // Материалы Пленума Правления Российского общества урологов «Достижения в лечении заболеваний верхних мочевых путей и стриктуры уретры».-Екатеринбург.-2006.-С.213-214.

10. Короходкина М.В., Фадеев В.А., Зубань О.Н. Хроническая задержка мочеиспускания у женщин после ортотопического замещения мочевого пузыря. // Материалы V региональной научно-практической конференции урологов Сибири «Актуальные вопросы детской и взрослой урологии».-Томск.-2006.- С.133-134.

11. Комяков Б.К., Сергеев A.B., Фадеев В.А., Кириченко O.A., Короходкина М.В., Дариенко P.O. Осложнения радикальной цистэктомии. // Труды Всероссийской научной конференции «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их рсшения».-СПб.-2006.-С.77-79.

12. Комяков Б.К., Сергеев A.B., Фадеев В.А., Короходкина М.В., Строкова Л.А., Дариенко P.O. Экстирпация мочевого пузыря при его злокачественных заболеваниях. // Труды городской многопрофильной больницы № 2.-Выпуск V,-СП6.-2006.-С. 155-161.

13. Фадеев В.А. Комяков Б.К., Строкова Л.А., Зубань О.Н., Короходкина М.В. Нарушения опорожнения ортотопического резервуара у женщин после цистопластики. // Труды городской многопрофильной больницы № 2,-Выпуск V,-СП6.-2006.-С. 179-180.

14. Новиков А.И., Атмаджев Д.Н., Гулиев Б.Г., Короходкина М.В., Дорофеев С.Я. Метаболический ацидоз у больных раком мочевого пузыря после ортотопической цистопластики. И Материалы I Конгресса российского общества онкоурологов.-Москва.-2006.-С. 101-102.

15. Комяков Б.К., Фадеев В.А., Новиков А.И., Горелов А.И., Зубань О.Н., Сергеев A.B., Короходкина М.В., Бурлака О.О. Ортотопическое замещение мочевого пузыря у женщин. //Урология.-2006.-№ 6.-С.44-48.*

16. Короходкина М.В. Результаты ортотопической цистопластики у женщин. // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и гинекологии у взрослых и детей».- СП6.-2006.-С.47-48.

17. Комяков Б.К., Фадеев В.А., Сергеев A.B., Короходкина М.В. Хроническая задержка мочеиспускания у женщин после ортотопического замещения мочевого пузыря. //

Материалы IV международной научно-практической конференции «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии».-СПб.-2007.-С.43-45.

18. Хомяков Б.К., Сергеев A.B., Фадеев В.А., Носиров Д.Б., Короходкина М.В., Кириченко O.A. Новая модификация гастроцистопластики. // «Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» Сборник научных трудов III Всероссийской научно-практической конференции «Медицинский вестник Башкортостана».-Уфа.-2007.-Т.2-С. 46.

19. Комяков Б.К., Фадеев В.А., Новиков А.И., Короходкина М.В. Результаты ортотопического замещения мочевого пузыря у женщин. // «Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» Сборник научных трудов III Всероссийской научно-практической конференции «Медицинский вестник Башкортостана».- Уфа.-2007.-Т.2-С.49-50.

20.Атмаджсв Д.Н., Сергеев A.B., Фадеев В.А., Кириченко O.A., Короходкина М.В., Бурлака О.О. Результаты создания мочевого пузыря частью желудка у пациентов после его удаления по поводу рака. // Фундаментальная наука и клиническая медицина. Десятая Всероссийская медико-биологическая конференция молодых исследователей «Человек и его здоровье»,- СП6.-2007.-С.13-14.

21. Короходкина М.В., Сергеев A.B., Фадеев В.А., Носиров Д.Б., Строкова Л.А., Бурлака О.О. Опыт удаления мочевого пузыря по поводу новообразований. // Фундаментальная наука и клиническая медицина. Десятая Всероссийская медико-биологическая конференция молодых исследователей «Человек и его здоровье».-СП6.-2007.-С.217-218.

22. Сергеев A.B., Фадеев В.А., Носиров Д.Б., Короходкина М.В., Кириченко O.A. Непосредственные и отдаленные результаты создания неопузыря частью желудка. // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины»,- СП6.-2007.-С.219-220.

23. Фадеев В.А., Сергеев A.B., Носиров Д.Б., Короходкина М.В., Строкова JI.A., Бурлака 0.0. Одновременное удаление мочевого пузыря, мочеточника и почки у больных раком мочевого пузыря. // Фундаментальная наука и ктиническая медицина. Десятая Всероссийская медико-биологическая конференция молодых исследователей «Человек и его здоровье».- СП6.-2007.-С.465-466

24. Комяков Б.К., Сергеев A.B., Строкова JLA., Короходкина М.В., Фадеев В.А. Фундаментальные и прикладные аспекты изучеиия нового метода гастроцистопластики. // Сборник докладов научной конференции «Фундаментальная наука и клиническая медицина»,- СП6.-2007.-С.54-55.

25. Комяков Б.К., Новиков А.И., Сергеев A.B., Короходкина М.В. Антибактериальная региональная резистентность штаммов микроорганизмов артифициального ортотопического мочевого пузыря. // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии в урологии и гинекологии».-СПб.-2007.-С.38-39.

26. Комяков Б.К., Фадеев В.А., Зубаиь О.Н., Короходкина М.В. Резервуарно-влагалищная фистула - новый вид урогенитальных свищей. // Акушерство и гинекология,- 2007.- № 4.-С.49-51.*

27. Комяков Б.К., Сергеев A.B., Короходкина М.В. Определение степени микробиологической разнородности посевов мочи после формирования ортотопических резервуаров из. различных отделов желудочно-кишечного тракта. // Тезисы X международного конгресса MAKMAX/ESCMID по антимикробной терапии.- Москва.-2008.-С.27.

28. Комяков Б.К., Фадеев В.А., Короходкина М.В. Хроническая задержка мочи после радикальной цстэктомии с ортотопической цистопластикой у женщин. // Тезисы докладов юбилейной научно-практической конференции, посвященной 120-летию лечебного факультета СибГМУ и 40-летию Томского регионального отделения Российского общества урологов.-Томск.- 2008.-С.72-74.

29. Комяков Б.К., Сергеев A.B., Фадеев В.А., Короходкина М.В., Кириченко O.A. Экстирпация мочевого пузыря с последующей деривацией мочи у женщин. // Сборник трудов. 1-й съезд Белорусской ассоциации урологов.-Минск.-2008.-С.277.

30. Сергеев A.B., Фадеев В.А., Короходкина М.В. Деривация мочи после радикальной цистэктомии у женщин. // Материалы IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении».- Вестник российской военно-медицинской академии.-Приложсние.-часть И.-2009.-№1 (25).-С.815-816. *

31. Комяков Б.К., Горелов А.И., Фадеев В.А., Короходкина М.В. Беременность и нормальные роды у больной с кишечным ортотопическим мочевым пузырем. // Урология.-2009.-№2.-С.77-78.*

Изобретения

1. Комяков Б.К., Сергеев A.B., Носиров Д.Б., Короходкина М.В., Фадеев В.А., Зубань О.Н. Способ хирургического лечения рака мочевого пузыря у женщин. // Патент на изобретение №2332933 от 12.02.2007 г.

* - эсурнапы, рекомендованные ВАК РФ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ:

ВМП - верхние мочевыводящие пути

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

НМП - нижние мочевыводящие пути

ОЦ - ортотопическая цистопластикй

РМП - рак мочевого пузыря

РЦ- радикальная цистэктомия

ХП - хронический пиелонефрит

ХПН - хроническая почечная недостаточность

Подписано в печать 07.05.09 Формат 60x84/16

Объем 1 п.л. Тираж юо экз. Заказ №426

Типография BMA им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, в

Актуальность проблемы. Клинический опыт последних десятилетий свидетельствует, что онкологические и функциональные аспекты ортотопического мочевого пузыря у мужчин больше не являются предметом дискуссий. В то время, как у женщин ортотопическая цистопластика (ОЦ) широко применяется в клинической практике только с 90-х годов прошлого столетия. До этого времени при раке мочевого пузыря (РМП) выполнение пациенткам радикальной цистэктомии (РЦ) включало обязательную уретрэктомию [Coloby P.J. et al., 1994; Ali-el-Dein В. et al., 1999]. Отведение мочи осуществлялось путем имплантации мочеточников в ректо-сигмоидный резервуар или выведением их на кожу через континентную или неконтинентную стому [Skinner D. et al., 1987; Hohenfellner R. et al., 1992]. Проведенные D.G.Skinner, a затем A.Stenzl и J.Stein, исследования опровергли предположение о более частом уретральном рецидивировании РМП у женщин. После этого во многих клиниках перестали выполнять рутинную уретрэктомию в процессе РЦ у женщин при отсутствии опухолевого поражения шейки МП [Stenzl A. et al., 1994; Переверзев А.С, Петров С.Б., 2002; Лопаткин H.A., и соавт., 2003].

В различных клиниках до настоящего времени сохраняется неоднозначное отношение и к некоторым другим аспектам самой методики РЦ у женщин. Классическая РЦ включает удаление единым блоком мочевого пузыря, матки, фаллопиевых труб, яичников и передней стенки влагалища [Volkmer В.G., Gschwend J.E., 2004]. В ряде клиник удаляют переднюю стенку влагалища или, по крайней мере, его свод. Другие исследователи [Комяков Б.К. и соавт.,2006; Blute M.L., Gburek В.М., 1998; Chang S.S. et al., 2002] рекомендуют по возможности сохранять переднюю вагинальную стенку, так как это может давать преимущества в плане удовлетворительного удержания мочи без нарушения опорожнения резервуара. Основными функциональными осложнениями ОЦ у женщин являются гиперконтиненция и недержание мочи. Гиперконтиненция — хроническая задержка мочеиспускания - встречается с частотой от 4% [АН-ЕНОет В. et а1., 2002] до 70% [На^тапп Я.Е. et а1., 1996]. Причины данного осложнения окончательно не установлены; в качестве факторов риска называют смещение резервуара дорсально и каудально по отношению к резервуарно-уретральному анастомозу, резервуарно-уретральную ангуляцию, пересечение автономных нервов при резекции передней стенки влагалища, низкое внутрирезервуарное давление [Комяков Б.К. и соавт., 2007; АН-Е1-Вет В., 01юпе1т М.А., 2002]. То же самое касается и недержания мочи — нет единого мнения относительно причин его развития после ортотопического замещения мочевого пузыря (ОЗМП). При этом в качестве этиологических факторов рассматривают денервацию, изменение анатомии, уменьшение функциональной длины уретры и уретрального давления закрытия, ухудшение трофики мышц тазового дна [Наъйтапп Ы.Е. et а1., 1996]. Отдельно следует отметить недостаток убедительных данных в отношении особенностей исходного состояния функции нижних мочевыводящих путей (НМП), что может способствовать развитию двух вышеназванных осложнений цистопластики, а также факторов риска каждого из них. В литературе недостаточно представлены результаты ортотопической цистопластики, в том числе и в отдаленном периоде.

Таким образом, недостаточная изученность данной проблемы в целом, необходимость дальнейших исследований для разработки критериев отбора пациенток к ОЦ и анализа послеоперационных результатов, определяют актуальность настоящей работы.

Цель исследования: улучшить результаты ортотопической цистопластики после удаления мочевого пузыря у женщин.

Задачи:

1. Изучить функциональное состояние нижних мочевыводящих путей у пациенток перед выполнением ортотопической цистопластики и оценить его влияние на развитие нарушений мочеиспускания после операции.

2. Разработать новый метод цистэктомии и предложить наиболее оптимальный вид ортотопической цистопластики у женщин.

3. Изучить ближайшие и отдаленные результаты ортотопического замещения мочевого пузыря у женщин после цистэктомии и передней экзентерации в зависимости от этиологических причин.

4. Изучить специфические послеоперационные осложнения (нарушения мочеиспускания, недержание мочи, резервуарно-влагалищные свищи) и оценить характер изменений уродинамики нижних мочевыводящих путей у пациенток с такими осложнениями.

5. Определить наиболее оптимальный отдел желудочно-кишечного тракта для ортотопической цистопластики у женщин.

6. Разработать пути реабилитации больных и коррекции возможных осложнений для улучшения качества жизни пациенток с искусственным мочевым пузырем.

Научная новизна

На большом клиническом материале впервые исследована функция нижних мочевыводящих путей у женщин с органическими заболеваниями мочевого пузыря до и после цистэктомии с ортотопической цистопластикой. Разработан новый метод цистэктомии и ортотопической цистопластики у женщин (патент на изобретение № 2332933 от 19.02.2007 г).

Произведена оценка ближайших и отдаленных результатов замещения мочевого пузыря при его удалении у женщин. Определены частота и виды ближайших и отдаленных осложнений ортотопической цистопластики и способы их коррекции. Впервые изучены причины и факторы риска нарушения мочеиспускания после данной операции, установлены наиболее оптимальные способы замещения мочевого пузыря у женщин.

Практическая значимость. Изучены ближайшие и отдаленные результаты замещения мочевого пузыря у женщин. На основании оценки функции нижних мочевыводящих путей до и после цистэктомии с ортотопической цистопластикой, выявлены факторы риска развития нарушений мочеиспускания в послеоперационном периоде. Разработана методика удаления мочевого пузыря у женщин, и определен наиболее оптимальный метод цистопластики, позволяющий улучшить функциональные и онкологические результаты. Установлены причины развития нарушений мочеиспускания и разработаны пути их профилактики и коррекции. В клиническую практику внедрен наиболее рациональный комплекс методов обследования пациенток до и после РЦ с ортотопической цистопластикой.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Уродинамические методы исследования, в совокупности с оценкой онкологических аспектов, позволяют произвести отбор пациенток для ортотопической цистоластики. Противопоказаниями к ее выполнению являются: распространение опухоли на шейку мочевого пузыря, поражение уретры и стрессовое недержание мочи 3 типа с явлениями недостаточности сфинктера.

2. Стандартная радикальная цистэктомия у женщин, в отличие от цистэктомии с сохранением внутренних гениталий, оказывает более значимое негативное влияние на функцию вновь созданных нижних мочевыводящих путей.

3. Модифицированный нами способ радикальной цистэктомии у женщин позволяет улучшить результаты операции.

4. Резервуарно-влагалищный свищ является новым видом урогенитальных свищей. Его следует рассматривать не как ятрогенное повреждение, а как специфическое осложнение ортотопической цистопластики.

5. Результаты радикальной цистэктомии у женщин не отличаются от таковых у мужчин.

6. Показатели уродинамики мочевого резервуара и удержания мочи, в целом несколько лучше у женщин, хотя стрессовое недержание мочи и гиперконтиненция у них встречались чаще.

7. Радикальная цистэктомия с сохранением внутренних гениталий позволяет не только сохранить, но и улучшить сексуально-половую функцию у пациенток с неонкологической патологией мочевого пузыря и, соответственно, повысить качество жизни и социально-психологическую адаптацию.

Внедрение в практику результатов исследования.

Разработанные в диссертации тактические и технические решения при радикальной цистэктомии с ортотопической цистопластикой у женщин, внедрены в практическую деятельность урологических отделений городской многопрофильной больницы № 2 (СПб, Учебный пер., 5), ЦМСЧ №122 (СПб, пр. Культуры, 4), клиники урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (СПб, Пискаревский пр., 47), клиники фтизиоурологии ФГУ СПб НИИ фтизиопульмонологии (СПб, Литовский пр., 2-4).

Результаты исследования используются в преподавании урологии в учебных программах лечебного факультета и при подготовке врачей-интернов, клинических ординаторов и усовершенствовании врачей-урологов по программе факультета последипломного образования на кафедрах урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И.Мечникова (СПб, Пискаревский пр. 47).

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на Российской онкологической конференции «Методы диагностики и лечения онкоурологических заболеваний» (СПб, 2005); 879-м заседании Санкт-Петербургского научного общества урологов им С.П. Федорова (СПб., 2006.); научно-практической конференции «Современные проблемы урогинекологии» (СПб, 2005); 3-й международной конференции «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии» (СПб, 2006); XIV научно-практической конференции урологов с международным и межрегиональным участием «Современные достижения онкоурологии» (Харьков, 2006); Пленуме Правления Российского общества урологов (Екатеринбург, 2006); V региональной научно-практической конференции урологов Сибири «Актуальные вопросы детской и взрослой урологии» (Томск, 2006); V научно-практической конференции Городской многопрофильной больницы № 2 (СПб, 2006); I Конгрессе российского общества онкоурологов (Москва, 2006); научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и гинекологии у взрослых и детей» (СПб, 2006); IV международной научно-практической конференции «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии» (СПб, 2007); III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» (Уфа, 2007); X Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» (СПб, 2007); научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (СПб, 2007); научной конференции «Фундаментальная наука и клиническая медицина» (СПб, 2007); научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии в урологии и гинекологии» (СПб, 2007); X международном конгрессе MAKMAX/ESCMID по антимикробной терапии (Москва, 2008); 1-й съезде Белорусской ассоциации урологов (Минск, 2008);

IX Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб, 2009); заседании проблемно-экспертного совета Санкт-петербургской государственной медицинской академии имени И.И.Мечникова по хирургии и смежным специальностям (СПб, 2009).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 31 научная работа, в том числе 3 в центральных периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ, и получен патент на изобретение №2332933 от 12.02.2007г.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 216 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений. Работа иллюстрирована 44 таблицами и 21 рисунком. Библиографический указатель включает 324 источника, из них 23 отечественных и 301 иностранный.

180 ВЫВОДЫ

1. Критериями отбора пациенток для ортотопической цистопластики наряду с онкологическими аспектами являются и результаты уродинамических методов исследования, что позволяет рассматривать стрессовое недержание мочи 3 типа с явлениями недостаточности сфинктера и пролапс тазовых органов Ш-У степени, как противопоказания к выполнению данной операции.

2. Нервосберегающая радикальная цистэктомия с сохранением внутренних гениталий у женщин, в отличие от стандартной цистэктомии, позволяет достичь лучшего функционирования нижних мочевых путей. Это связано с отсутствием смещения резервуара дорсально и каудально по отношению к резервуарно-уретральному анастомозу, незначительностью резервуарно-уретральной ангуляции, а также сохранением автономных нервов передней стенки влагалища.

3. Разработанный нами способ радикальной цистэктомии при раке мочевого пузыря у женщин, позволяет сократить сроки и травматичность операции, снизить вероятность рецидивирования заболевания и улучшить послеоперационную континенцию.

4. Специфическим осложнением радикальной цистэктомии у женщин является резервуарно-влагалищная фистула, которая отмечена нами в 4,2% случаев. Она формируется только у пациенток с удалением внутренних гениталий и резекцией стенки влагалища и расценивается, в отличие от всех влагалищных свищей, не как следствие ятрогенных повреждений, а как осложнение выполненной операции. Ее образованию способствует также нарушение опорожнения резервуара.

5. Ближайшие и отдаленные результаты радикальной цистэктомии у женщин оказались несколько лучше, чем у мужчин. Так ранние послеоперационные осложнения развились у 23.9% женщин и у 31,4% мужчин, поздние - у 36,0% и 41,3% соответственно. Летальных исходов в раннем послеоперационном периоде у женщин не было.

6. Показатели уродинамики неоцистиса и удержания мочи сопоставимы у женщин и мужчин и имеют общие тенденции к улучшению в течение ближайшего года после операции. Несмотря на то, что у женщин чаще встречается дневная инконтиненция и гиперконтиненция, в целом, показатели удержания мочи несколько лучше, чем у мужчин.

7. Нервосберегающая радикальная цистэктомия с сохранением внутренних гениталий является у женщин приоритетной, особенно у пациенток с неонкологической патологией, так как позволяет повысить качество жизни, улучшить сексуально-половую функцию, обеспечивая тем самым хорошую социально-психологическую адаптацию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Исходное состояние нижних мочевых путей имеет важное значение для послеоперационных функциональных результатов.

2. В комплекс предоперационного обследования перед радикальной цистэктомией и ортотопической цистопластикой следует включать полное уродинамическое исследование.

3. Следует соблюдать правила отбора пациенток для выполнения ортотопической цистопластики с учетом исходных показаний уродинамики нижних мочевыводящих путей и состояния гениталий.

4. С целью улучшения результатов операции у женщин, при отсутствии противопоказаний, целесообразно проводить радикальную цистэктомию с сохранением внутренних гениталий.

5. Для достижения оптимальной функции нижних мочевыводящих путей у женщин рекомендовано выполнение ортотопической цистопластики сегментом подвздошной кишки по методу 81;ис1ег.

6. С целью коррекции таких специфических осложнений ортотопического замещения мочевого пузыря у женщин, как резервуарно-влагалищные и кожно-резервуарные свищи показано проведение пластических реконструктивных операций.

7. В течение первого года пациенткам, перенесшим ортотопическую цистопластику, рекомендовано более частое комплексное обследование и при возникновении осложнений проведение реабилитационных мероприятий.

8. В целях социально-психологической реабилитации пациенток важна оценка сексуально-половой функции в динамике и выполнение нервосберегающей операции с сохранением внутренних гениталий. Общественно-значимым фактором является способность таких женщин к деторождению.