Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Предикторы развития ортостатической гипотензии у больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста, оценка влияния различных ингибиторов ангиотензинпревращающих ферментов на параметры о

На правах рукописи

005015801

ПЕТРОВА НАТАЛЬЯ ЮРЬЕВНА

ПРЕДИКТОРЫ РАЗВИТИЯ ОРТОСТАТИЧЕСКОЙ ГИПОТЕНЗИИ У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА, ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ИНГИБИТОРОВ АНГИОТЕНЗИНПРЕВРАЩАЮЩИХ ФЕРМЕНТОВ НА ПАРАМЕТРЫ ОРТОСТАТИЧЕСКОЙ ПРОБЫ И ТЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

14.01.05. - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 МАП 2012

Пермь, 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера

Минздравсоцразвития России Козиолова Наталья Андреевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии № 1 ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера

Минздравсоцразвития России Некрутенко Людмила Александровна

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального

развития Российской Федерации» Шапошник Игорь Иосифович

Ведущая организация Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Защита состоится «_» мая 2012 г. в_часов на заседании диссертационного совета

Д 208.067.01 при ГБОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России (6140990, г.Пермь, ул. Петропавловская, 26).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России (614000, г.Пермь, ул. Петропавловская, 26). Автореферат разослан «_» апреля 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Щекотов Владимир Валерьевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние годы распространенность артериальной гипертензии у пожилых значительно увеличилась и составляет в ряде стран 65% и более (W.W. Hung и соавт., 2011). Артериальная гипертензия в пожилом и старческом возрасте имеет определенные особенности: активация СНС (G.N., Thoma и соавт., 2006), высокая частота изолированной систолической артериальной гипертензии (A.V. Chobanian, 2007), высокий уровень пульсового АД (A. Benetos и соавт., 2010; L. Bergamini, 2009), повышенная вариабельность АД (К. Björklund и соавт., 2004), значительная частота гипертонии "белого халата" (V. Giantin и соавт., 2009) и постпрандиальной гипотензии (A.A. Fisher и соавт., 2005), осложненное течение с развитием инсультов, инфарктов миокарда, сердечной недостаточности (Ж.Д. Кобалава и соавт., 1999; Л.Б. Лазебник и соавт., 2003).

Ортостатическая гипотензия является одной из особенностей течения артериальной гипотензии у больных пожилого и старческого возраста (В. Bien и соавт., 2011 ; S. Mehrabian и соавт., 2010). Развитие ортостатической гипотензии у пожилых гипертоников ухудшает не только качество жизни, но и негативно влияет на прогноз, провоцирует поражение органов-мишеней (О.В. Хлынова и соавт., 2001; G. Baron-Esquivias и соавт., 2005; Е. Gerstner и соавт., 2005; М.О. Little, 2011; Х.Н. Fan и соавт., 2011).

Распространенность ортостатической гипотензии у больных гипертонической болезнью пожилого возраста является дискуссионной проблемой. Ее уровень по данным разных авторов колеблется от 13,4 до 68% (Л.Б. Лазебник и соавт., 2003; A.Fedorowski и соавт., 2010; F.Aslam и соавт., 2010, S. Shibao и соавт., 2007). Значительная вариабельность частоты развития ортостатической гипотензии связана с отсутствием унификации определения ортостатической гипотензии и противоречием взглядов на факторы риска развития и прогрессирования ортостатической гипотензии (В.В. Щекотов и соавт., 2008; The Consensus Committee of the American Autonomic Society and the American Academy of Neurology, 1996; F.Valbusa и соавт., 2012; K.J.J., van Hateren и соавт, 2011).

Тендерные особенности развития и прогрессирования ортостатической гипотензии у больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста представлены преимущественно для категории лиц с синкопальными состояниями в возрасте старше 80 лет, а различия связаны только с особенностями антигипертензивной терапии (E.S. Soteriades и соавт., 2002; I.Cohen и соавт., 1998). Частота встречаемости ортостатической гипотензии и факторы риска ее развития у больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста в зависимости от пола практически не изучены.

Известно, что назначение антигипертензивных препаратов пожилым больным связано не только со снижением сердечно-сосудистых событий, но и с увеличением на 71% риска развития побочных эффектов, требующих отмены лечения (V.M. Musini и соавт., 2009). Согласно Рекомендациям Европейского кардиологического общества (2007), Американской Ассоциации сердца (2007), ВНОК и РМОАГ (2010) препаратами выбора для лечения больных АГ пожилого возраста являются тиазидоподобные диуретики (индапамид) и антагонисты кальция дигидропиридинового ряда

Высокая частота сопутствующей кардиальной и почечной патологии у пожилых больных, такой как, ИБС, перенесенный инфаркт миокарда, ХСН, почечная дисфункция требуют включения в терапию ИАПФ или АРА, в том числе, в комбинации с антагонистами кальция или индапамидом (A.H.Gradman и соавт., 2009).

Влияние антигипертензивной терапии на течение ортостатической гипотензии у больных пожилого и старческого возраста является острой дискуссионной проблемой. Мнения по отношении риска прогрессирования ортостатической гипотензии на фоне гипертонической болезни при использовании любого класса антигипертензивных препаратов противоречивы и требуют дальнейшего изучения (О.В. Хлынова, 1997; S.Kheterpal и соавт., 2008; Ramdas WD и соавт., 2009). В ряде исследований было найдено, что даже в рамках одного класса антигипертензивных препаратов - ИАПФ, влияние на риск развития ортостатической гипотензии и ее параметры может значительно отличаться при наличии хронической сердечной недостаточности и после перенесенного инфаркта миокарда (В. С. Моисеев и соавт., 2001; D.W. Kitzman и соавт., 2010;. G. Мак и соавт., 2008).

Данных о влиянии различных ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) при прямом сравнении на параметры ортостатической пробы и показатели суточного мониторирования АД (СМАД) у больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста при наличии ортостатической гипотензии не найдено.

Таким образом, актуальность темы определяется тем, что для предотвращения негативных последствий ортостатической гипотензии у больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста необходимо проведение дальнейший исследований, направленных на определение частоты встречаемости ортостатических реакций при вертикализации, в том числе в зависимости от половой принадлежности, и выявление предикторов развития данной патологии, а также поиск антигипертензивных препаратов, применение которых обеспечит адекватный контроль АД у пожилых больных гипертонической болезнью, нивелирующих проявления ортостатических реакций.

Представленные выше данные определили цель и задачи исследования.

Цель исследования: определить предикторы развития ортостатической гипотензии у больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста и оценить влияние различных ИАГТФ на параметры ортостатической пробы и течение артериальной гипертензии.

Задачи:

1.Выявить частоту встречаемости ортостатической гипотензии у больных гипертонической болезни пожилого и старческого возраста.

2,Определить предикторы развития ортостатической гипотензии у больных гипертонической болезни пожилого и старческого возраста.

З.Показать тендерные различия частоты встречаемости и факторы риска ортостатической гипотензии у больных гипертонической болезни пожилого и старческого возраста.

4,Оценить влияние различных ИАПФ (периндоприл, эналаприл, фозиноприл) на показатели ортостатической пробы у больных гипертонической болезни пожилого и старческого возраста.

б.Изучить влияние различных ИАПФ (периндоприл, эналаприл, фозиноприл) на суточный профиль и вариабельность АД у больных гипертонической болезнью в сочетании с ортостатической гипотензией пожилого и старческого возраста по данным суточного мониторирования АД.

б.Представить рекомендации по наиболее оптимальному выбору антигипертензивной терапии в лечении гипертонической болезни у лиц пожилого и старческого возраста при наличии ортостатической гипотензии.

Научная новизна. При широкой вариабельности частоты встречаемости ортостатической гипотензии среди больных гипертонической болезнью по данным литературы (от 5 до 68%) и отсутствии унификации подходов к ее определению представлены собственные данные частоты встречаемости данной патологии среди пациентов артериальной гипертензией пожилого и старческого возраста в стабильном состоянии при отсутствии острых и обострении хронических заболеваний по обращаемости в стационар. Среди дискуссионных предикторов развития ортостатической гипотензии у больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста подтверждено значение перенесенного инсульта или транзиторной ишемической атаки (ТИА), ХСН, сахарного диабета 2 типа, облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей, сниженной скорости клубочковой фильтрации (СКФ), приема альфа-адреноблокаторов у мужчин с аденомой или гиперплазией предстательной железы. Впервые показан вклад

хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) в предупреждение развития ортостатической гипотензии у больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста.

Впервые была представлена частота встречаемости и выделены предикторы развития ортостатической гипотензии у больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста по обращаемости в стационар в зависимости от пола.

В исследовании впервые было показано влияние ортостатической гипотензии у больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста на параметры суточного профиля и вариабельности АД в течение суток, также подтверждена ее роль в развитии эпизодов выраженной артериальной гипотензии по данным СМАД.

При наличии противоречивых мнений о влиянии антигипертензивных препаратов на динамику ортостатической пробы, в том числе блокаторов РААС, в работе при прямом сравнении впервые были представлены аргументы различного влияния трех ИАПФ (эналаприл, фозиноприл, периндоприл) не только на параметры ортостатической пробы, но и на показатели СМАД через 4 недели лечения, а также профиль их переносимости у больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста в сочетании с ортостатической гипотензией при отсутствии различий между группами в достижении целевого уровня АД и потребности в использовании комбинированной терапии.

Практическая значимость работы. Результаты проведенного исследования непосредственно относятся к практической медицине. С учетом высокой частоты встречаемости ортостатической гипотензии у пожилых больных гипертонической болезнью предложено проведение ортостатической пробы и СМАД для ее выявления до назначения антигипертензивной терапии с целью исключения негативных эффектов лечения, как в плане ухудшения качества жизни, так и увеличения риска неблагоприятного прогноза. У больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста при наличии ортостатической гипотензии зарегистрированы более низкие уровни АД, как в дневное, так и в ночное время и, соответственно, более низкий ИВ АД в течение суток, более высокая вариабельность АД и частота развития эпизодов артериальной гипотензии в течение суток. При назначении антигипертензивной терапии больным гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста при наличии ортостатической гипотензии предложено тестировать лекарственные препараты путем проведения повторной ортостатической пробы и СМАД для исключения тяжелых клинических реакций, связанных с избыточным снижением АД, и предупреждения развития серьезных сердечно-сосудистых событий. Для лечения больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста при наличии ортостатической гипотензии была

предложена антигипертензивная терапия, основанная на периндоприле, как наиболее оптимальная с физиологическим профилем влияния на показатели ортостатической пробы, суточный профиль и вариабельность АД в сравнении с эналаприлом и фозиноприлом.

Положения, выносимые на защиту:

1.Частота встречаемости ортостатической гипотензии среди больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста составила 29%. Развитие ортостатической гипотензии у больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста взаимосвязано с перенесенным инсультом или ТИА, наличием ХСН, сахарного диабета 2 типа, облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей, ХОБЛ, приемом альфа-адреноблокаторов у мужчин, снижением СКФ, более низким уровнем АД, как в дневное, так и в ночное время, более низким индексом времени (ИВ) АД в течение суток, более высокой вариабельностью АД и частотой развития эпизодов артериальной гипотензии в течение суток.

2.Выявлены тендерные особенности течения гипертонической болезни у больных пожилого и старческого возраста на фоне ортостатической гипотензии, которая у мужчин встречалась чаще, чем у женщин, и ассоциировалась у них с более высоким среднесуточным САД, большей вариабельностью АД и высоким ИВ САД и ДАД в течение суток, более выраженным снижением ночного САД и ДАД, и достоверно чаще регистрировалась после перенесенного инсульта и ТИА, при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей.

3.У больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста при наличии ортостатической гипотензии использование эналаприла связано с достоверно более выраженными негативными реакциями в ортостатической пробе, с чрезмерным снижением САД в ночное время и пульсового АД в течение суток, увеличением эпизодов артериальной гипотензии и деформацией суточного профиля АД, чем на фоне фозиноприла и периндоприла.

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику терапевтических отделений Пермского краевого госпиталя для ветеранов войн, кардиологического и терапевтического отделений ГУЗ МСЧ №9 им. М.А. Тверье г. Перми. Материалы диссертации используются в преподавании на кафедре внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России.

Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России.

Апробация работы. Апробация работы проведена на совместном заседании научного координационного совета по кардиологии и терапии кафедр госпитальной терапии № 1 и кафедры внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России от 21.02.2012 года (протокол №6).

Публикации. Основные положения диссертации представлены в 10 научных работах, в том числе 4 статьи в журналах, входящих в список ВАК.

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации. Автор лично осуществляла отбор пациентов в исследование, проводила физикальное обследование и оценку клинического состояния, назначала необходимые обследования, проводила анализ результатов лабораторных и инструментальных методов исследования, сбор и систематизацию полученного клинического материала, составление статистических таблиц и статистическую обработку результатов.

Структура и объем работы. Диссертация представляет рукопись на русском языке объемом 104 страницы машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 235 источника, из них 173 зарубежных. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 1 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Дизайн настоящего исследования определялся поставленной целью и задачами. На базе терапевтического отделения №4 Пермского краевого госпиталя для ветеранов войн было проведено двухэтапное клиническое сравнительное исследование. Критериями включения в исследование являлись:

- наличие гипертонической болезни;

- пожилой и старческий возраст;

- отсутствие постоянного приема антигипертензивных препаратов;

- получение информированного согласия на участие в исследование.

Критериями исключения из исследования являлись:

- вторичный генез АГ;

- гипертонический криз;

- острый коронарный синдром;

- тяжелые нарушения функции печени и почек;

- ХСНIV функционального класса;

- онкологические заболевания;

- острые воспалительные и инфекционные заболевания;

деменция и психические заболевания, препятствующие подписанию информированного согласия и дальнейшему адекватному контакту с больным.

На первом этапе было обследовано 167 больных, 73 (44%) мужчины и 94 (56%) женщины гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста в первые 1-3 дня плановой госпитализации. Средний возраст всех больных, включенных в исследование, составил 72,0±6,8 года. Среднее офисное САД составило 164,0 ± 13,9, ДАД - 105,6 ± 5,3 мм рт. ст. Длительность анамнеза гипертонической болезни - 16,4 (9,7; 22,5,) лет. Сахарный диабет 2 типа регистрировался у 34,7% (58 человек), ХОБЛ - у 37,7% (63 человека), ИБС - у 24,6% (41 человек), перенесенный инфаркт миокарда - у 16,8% (28 человек), перенесенный инсульт или ТИА - у 23,4% (39 человек), клинически значимая ХСН - у 32,3% (54 человека), постоянная форма фибрилляция предсердий - у 10,8% (18 человек). Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей был представлен у 25,1% (42 человека) больных.

Проводились общеклинические обследования, СМАД, ортостатическая проба, определялась СКФ по формуле MDRD, дуплексное сканирование сонных артерий с определение толщины комплекса интимы-медиа (ТИМ) и/или наличие атеросклеротической бляшки на сонных артериях, гипертрофия миокарда левого желудочка (ГЛЖ) по электрокардиографическому исследованию (индекс Соколова-Лайона). В зависимости от результатов ортостатической пробы все пациенты были разделены на 2 группы: первую группу составили больные с ортостатической гипотензией, во вторую группу были включены пациенты с отрицательной ортостатической пробой.

На втором этапе дополнительным критерием исключения из исследования явились противопоказания к назначению ИАПФ и индапамида.

На втором этапе исследования была выделена когорта больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста с ортостатической гипотензией (90 человек), которые были рандомизированы на 3 равные группы по 30 пациентов в зависимости от выбора ИАПФ. Средний возраст больных составил 74,2±7,8 года, средние офисное САД -164,0 ±8,9, ДАД - 105,6±6,3 мм рт.ст. Длительность анамнеза гипертонической болезни составила 15,9±7,0 лет. В первой группе больных в стандартную терапию был включен эналаприл (энап, фирма «KRKA»), во второй группе - фозиноприл (фозикард, фирма «Actavis»), в третьей группе - периндоприл (престариум А, фирма «Servier»), Препараты

назначались открытым способом без применения плацебо. Средняя суточная доза эналаприла составила 18,9+7,2 мг, фозиноприла - 24,3+4,5 мг, периндоприла - 7,4+2,3 мг. Длительность терапии составила 1 месяц. Через 2 недели при недостижении целевого уровня АД к ИАПФ больным добавляли индапамид в ретардированной форме с контролируемым высвобождением. Для оценки влияния ИАПФ на параметры ортостатической пробы, СМАД были выполнены на первом этапе до назначения исследуемой антигипертензивной терапии и через 1 месяц после ее применения на втором этапе. СМАД проводилась с использованием аппарата Сап1(Х)р1оге (МесШесЬ, Венгрия) при котором оценивались среднесуточное, среднедневное, средненочное АД, вариабельность систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) в течение суток, «нагрузка давлением» по индексу времени гипертензии (ИВ САД и ИВ ДАД), степень ночного снижения АД по суточному индексу, частота эпизодов снижения САД в течение суток до 90 мм рт.ст. и ниже. Для проведения активной ортостатической пробы обследуемому накладывали на плечо компрессионную манжету для изменения АД, которую не снимали до конца исследования. Больной спокойно лежал в течение 15 мин, затем в горизонтальном положении измеряли АД. В дальнейшем больной садился и, начиная с третьей минуты вертикального положения, вновь измеряли АД. Согласно Консенсусу Американского общества по изучению вегетативной нервной системы и Американской академии неврологии критерием наличия ортостатической гипотензии считали снижение САД в ортостатической пробе на 20 мм рт.ст. и более или ниже 90 мм рт. ст. при компенсаторном увеличении частоты сердечных сокращений (1996).

Статистическую обработку полученных результатов осуществляли при помощи программы БТАТ^ИСА 6.0. Для количественных признаков были рассчитаны среднеарифметическое значение (М) ± и среднеквадратичное отклонение среднего (М±зсМ); медианы и нижнего и верхнего квартилей (Ме[Ь<3;и(2). Для качественных признаков были рассчитаны абсолютная частота проявления признака (количество обследованных), частота проявления признака в процентах (%). Анализ вида распределения осуществлен с использованием критерия Шапиро - Уилка. Для ряда данных гипотеза о нормальности распределения была отвергнута. Для статистического анализа данных при нормальном распределении использовали параметрические методы: для количественных показателей -критерий Стьюдента, для качественных показателей - критерий «Хи-квадрат». При сравнении показателей двух групп при ненормальном распределении статистическая обработка была проведена с использованием непараметрических критериев: для количественных показателей - критерий Манна-Уитни; для качественных показателей -критерий «Хи-квадрат». Сравнение трех групп по количественному показателю проведено с

использованием межгруппового дисперсионного анализа с помощью критерия Крускела-Уоллиса с поправкой Бонферрони р/3, по качественному признаку - при помощи критерия «Хи-квадрат». Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы, свидетельствующий об отсутствии значимых различий, принимали равным р<0,05. Для корреляционного анализа применялись коэффициент корреляции Спирмена и Кендала (г). Достоверными считались различия при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Среди 167 больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста ортостатическая гштотензия была выявлена у 49 (29%) человек. Среди больных мужчин ортостатическая гипотензия встречалась чаще, чем среди женщин, - у 36 (49%) и 13 (14%) соответственно {р=0,039). Сравнительная характеристика клинико-анамнестических показателей больных гипертонической болезнью в сочетании с ортостатической гипотензией и без нее представлена в табл.1.

Таблица 1

Сравнительная характеристика клинико-анамнестических показателей больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста в сочетании с ортостатической

гипотензией и без нее (п=167)

Показатель ГБ с ОГ, п=49 ГБ без ОГ, п=118 Р

Возраст, лет 70,7±8,0 73,1 ±7,5 0,126

Длительность ГБ, годы 18,9+9,4 16,2+8,3 0,068

Курение, абс. (%) 9 (18,4) 34 (28,8) 0,363

ИМТ, кг/м" 28,8 (26,1;29,2) 30,1 (27,4;30,9) 0,456

СД 2 типа, абс./% 26 (53,1) 32 (27,1) 0,002

ХОБЛ, абс./% 6 (12,2) 57 (48,3) 0,001

ИБС, абс./% 10 (20,4) 31 (26,3) 0,546

ИМ, абс./% 8(16,3) 20(16,9) 0,897

Инсульт/ТИА, абс./% 32 (65,3) 7 (5,9) <0,001

ХСН, абс./% 25 (51,0) 29 (24,6) 0,002

Постоянная форма ФП, абс./% 3 (6,1) 15(12,7) 0,410

Облитерирующий ААНК, абс./% 35 (71,4) 7 (5,9) <0,001

сахарный диабет, ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких, ИБС - ишемическая болезнь сердца, ИМ - инфаркт миокарда, ТИА - транзиторная ишемическая атака, ХСН - хроническая сердечная недостаточность, ФИ - фибрилляция предсердий, ААНК -атеросклероз артерий нижних конечностей.

Ортостатическая гипотензия у больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста достоверно чаще встречалась при сахарном диабете 2 типа, после

инсульта или транзиторной ишемической атаки, хронической сердечной недостаточности, облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей, и реже определялась у лиц с хронической обструктивной болезнью легких.

Структура постоянно принимаемой сопутствующей терапии и назначенной в стационаре (антиагреганты, статины, церебропротекторы, ингаляционные глюкокортикоиды, фуросемид, спиронолактон, дигоксин) не имела достоверных различий между группами, за исключением приема альфа-адреноблокаторов. В группе больных гипертонической болезнью с ортостатической гипотензией альфа-адреноблокаторы принимали 18 (36,7%) мужчин по поводу аденомы и гиперплазии предстательной железы, среди пациентов без ортостатических реакций - только 16 (13,6) человек (р=0,014).

Достоверных различий по биохимическим показателям, таким как, общий холестерин, креатинин, глюкоза плазмы крови натощак, калий, мочевая кислота, между группами больных пожилого и старческого возраста с положительной ортостатической пробой (п=49) и без нее (п=118) на фоне гипертонической болезни выявлено не было.

Сравнительная характеристика показателей, отражающих поражение органов-мишеней, представлена в табл.2.

Таблица 2

Сравнительная характеристика показателей, отражающих поражение органов-мишеней, у больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста в

сочетании с ортостатической гипотензией и без нее (п=167)

Показатель ГБ с ОГ, п=49 ГБ безОГ, п=118 Р

СКФ (МОЛО), мл/мин/1,73 м" 57,9+8,1 61,9+10,2 0,016

Показатель Соколова-Лайона (ЭКГ покоя) > 35 мм, абс. (%) 23 (46,9) 33 (28,0) 0,144

ТИМ максимальная, мм 0,98[0,89;1,02] 0,99[0,90;1,03] 0,845

Примечание. ГБ - гипертоническая болезнь, ОГ - ортостатическая гипотензия, СКФ - скорость клубочковой фильтрации, ТИМ толщина комплекса интима-медиа.

Было определено, что СКФ в группе больных гипертонической болезнью в сочетании с ортостатической гипотензией была достоверно ниже, чем без ее развития.

Достоверных различий между группами по показателям исходного офисного АД не было найдено. У больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста с ортостатической гипотензией исходный уровень офисного САД/ДАД составил 165,9±8,1/96,6+6,4,мм рт.ст., в группе больных без ортостатической гипотензии - 162,9 ±9,5/ 95,8+7,6 мм рт.ст. (р=0,123, р=0,189 соответственно).

Показатели СМАД в группах представлены в табл.3.

Таблица 3

Показатели суточного мониторирования АД у больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста в сочетании с ортостатической гипотензией и без нее

(п=167)

Показатель ГБ с ОГ, п=49 ГБ без ОГ, п=118 р

Среднедневное САД/ДАД (ммрт. ст.) 136,2+13,7/ 87,0±12,4 152,9 ±23,4/ 94,4±14,7 0,001/ 0,008

Средненочное САД/ДАД (мм рт. ст.) 124,5±19,2/ 78,1+11,8 139,9±28,5/ 88,8±25,3 0,002/ 0,009

Среднесуточное САД/ДАД (мм рт. ст.) 131,8±15,3/ 83,7+11,8 148,0±25,0/ 91,3+15,0 0,001/ 0,006

Вариабельность САД днем/ночью 15,2±4,6/ 15,2+5,5 11,5+4,5/ 13,1±5,5 0,001/ 0,059

Вариабельность ДАД днем/ночью 10,6±2,4/ 10,4+3,1 9,3+2,3/ 10,3±3,6 0,007/ 0,882

Среднесуточная вариабельность САД 15,2±4,6 12,1±4,5 0,001

Среднесуточная вариабельность ДАД 10,5±2,3 9,6±2,2 0,049

ИВ днем САД/ДАД (%) 41,4±29,8/ 44,8±33,4 62,3±28,6/ 60,5±33,6 0,001/ 0,021

ИВ ночью САД/ДАД (%) 42,4±31,9/ 44,5±32,4 74,5±26,9/ 62,5±36,5 0,001/ 0,011

ИВ за сутки САД/ДАД (%) 47,1+33,5/ 44,6±33,1 66,4±27,0/ 62,8±33,4 0,002/ 0,007

Ночное снижение САД/ДАД % 8,9±7,5/ 10,1 ±7.2 9,0±6,3/ 6,2+15,3 0,965/ 0,115

Эпизоды снижения САД 90 и менее мм рт.ст., абс./% 42 (85,7) 21 (17,8) <0,001

Примечание. ГБ - гипертоническая болезнь, ОГ - ортостатическая гипотензия, САД - систолическое АД, ДАД - диастолическое АД, ИВ - индекс времени.

У больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста при наличии ортостатической гипотензии были зарегистрированы достоверно более низкие показатели среднесуточного, среднедневного и средненочного АД, ИВ АД, более высокая среднесуточная вариабельность АД и в дневные часы, более высокая частота эпизодов снижения САД до 90 и менее мм рт.ст в течение суток в сравнении с показателями группы пациентов без ортостатических реакций.

При проведении корреляционного анализа получены следующие результаты: наблюдалась прямая средней степени зависимость между динамикой САД в ортостатической пробе и частотой встречаемости сахарного диабета 2 типа (г=0,49; /7=0,035), а также ХСН (г=0,42; /7=0,045), перенесенного инсульта или ТИА (г=0,38; /7=0,021), облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей (г=0,51; /7=0,018), приема альфа-адреноблокаторов (г=0,35; /7=0,026); выявлена обратная средней степени зависимость между динамикой САД в ортостатической пробе и частотой встречаемости ХОБЛ (г=-0,42;/7=0,032), а также уровнем СКФ (г=-0,58; /7=0,006). Также динамика САД в ортостатической пробе достоверно коррелировала со среднесуточным САД и ДАД (г=-0,47;/7=0,015; г=-0,38;/7=0,046

соответственно), среднедневным САД и ДАД (г=-0,52; р=0,031; г=-0,36; /)=0,035 соответственно), средненочным САД и ДАД (г=-0,41; р=0,024; г=-0,34; р=0,049 соответственно), среднесуточной вариабельностью САД и ДАД (г=0,55; /;=0,002; г=0,36; />=0,039 соответственно), частотой эпизодов артериальной гипотензии менее 90/60 мм рт.ст. в течение суток (г=0,40; /7=0,018).

Данные клинико-анамнестических показателей между группами мужчин и женщин имели достоверные различия (табл. 4).

Таблица 4

Клинико-анамнестическая характеристика больных с гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста в зависимости от наличия ортостатической гипотензии

(п=49)

Показатель Мужчины, п = 36 Женщины, п = 13 Р

Возраст, лет 71,1 ±8,1 75,2 ±8,4 0,103

Длительность ГБ, годы 19,7 + 7,4 14,9 ± 8,0 0,053

Курение, абс. (%) 10(28) 1(8) 0,271

ИМТ, кг/м' 28,3 (26,5; 29,0) 29,8 (27,1; 30,4) 0,489

Офисное САД, мм рт. ст. 168,8 ±7,2 164,8 ± 8,7 0,092

Офисное ДАД, мм рт. ст. 98,4 ± 6,0 95,4 ±7,5 0,134

СД 2-го типа, абс. (%) 22 (61) 4(31) 0,003

ХОБЛ, абс. (%) 2(6) 4(31) 0,060

ИБС, абс. (%) 7(19) 3(23) 0,902

ИМ, абс. (%) 6(17) 2(15) 0,741

Инсульт/ТИА, абс. (%) 31(86) 1(8) 0,001

ХСН, абс. (%) 18 (50) 6(46) 0,932

Постоянная форма ФП, абс. (9о) 2(6) 1(8) 0,690

Облитерирующий ААНК, абс. (%) 33 (92) 2(15) 0,001

Примечание. ГБ - гипертоническая болезнь, ОГ - ортостатическая гипотеизия, САД - систолическое АД, ДАД - диастолическое АД; ИМТ - индекс массы тела, СД - сахарный диабет, ХОБЛ - хроническая обструкгивная болезнь легких, ИБС - ишемическая болезнь сердца, ИМ - инфаркт миокарда, ТИА - транзиторная ишемическая атака, ХСН - хроническая сердечная недостаточность, ФП - фибрилляция предсердий, ААНК -атеросклероз артерий нижних конечностей.

Частота развития ортостатической гипотензии у больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста в зависимости от коморбидной патологии и пола представлена в табл.5.

Таблица 5

Частота развития ортостатической гипотеизии у больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста в зависимости от коморбидной патологии и пола (п=167)

Показатель Все (п = 167) Р Мужчины (я = 73) Р Женщины (л = 94) Р

ОГ(+) (л= 49) ОГ(-) (л=118) ОГ (+) (п =36) ОГ (-) (л= 37) ОГ (+) (л=13) ОГ (-) (л =81)

СД 2-го типа, абс. (%) 26 (53) 32 (27) 0,002 22(61) 4(11) 0,001 4(31) 28 (35) 0,962

ХОБЛ,абс. (%) 6(12) 57 (48) 0,001 2(6) 19(51) 0,001 4(31) 38 (47) 0,432

ИБС,абс. (%) 10 (20) 31 (26) 0,542 7(19) 10 (27) 0,625 3(23) 21 (26) 0,901

ИМ, абс. (%) 8(16) 20(17) 0,897 6(17) 6(16) 0,792 2(15) 14(17) 0,819

Инсульт/ТИА, абс. (%) 32 (65) 7(6) 0,001 31 (86) 1(3) 0,001 1(8) 6(7) 0,594

ХСН, абс. (%) 25 (51) 29 (25) 0,002 19 (53) 3(8) 0,001 6(46) 26 (32) 0,498

Постоянная форма ФП, абс. (%) 3(6) 15(13) 0,410 2(6) 3(8) 0,975 1(8) 12(15) 0,797

Облитерирующий ААНК, абс. (%) 35 (71) 7(6) 0,001 33 (92) 1(3) 0,001 2(15) 6(7) 0,673

Примечание. ОГ - ортостатическая гипотензия, САД - систолическое АД, ДАД - диастолическое АД; ИМТ - индекс массы тела, СД - сахарный диабет, ХОБЛ - хроническая обструкгивная болезнь легких, ИБС - ишемическая болезнь сердца, ИМ - инфаркт миокарда, ТИА - транзиторная ишемическая атака, ХСН - хроническая сердечная недостаточность, ФП - фибрилляция предсердий, ААНК -атеросклероз артерий нижних конечностей.

У больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста ортостатическая гипотензия регистрировалась достоверно чаще при наличии сахарного диабета 2 типа, облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей, перенесенного инсульта или транзиторной ишемической атаки в анамнезе, ХСН, и достоверно реже при ХОБЛ.

Ортостатическая гипотензия у мужчин гипертоников пожилого и старческого возраста чаще выявлялась при наличии клинически выраженной ХСН, сахарного диабета 2-го типа, после инсульта или транзиторной ишемической атаки и на фоне облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей, и реже встречалась при ХОБЛ. У женщин таких особенностей не было выявлено, что, вероятно, связано с небольшой численностью этой группы.

При проведении корреляционного анализа были получены следующие данные: выявлены прямая, средней степени зависимости, достоверные связи между частотой встречаемости СД 2 типа у мужчин и степенью снижения САД в ортостатической пробе (г=0,883; р=0,004). Также степень снижения САД в ортостатической пробе достоверно коррелировала у мужчин с инсультом (г=0,972; /;<0,()01), ХСН (г=0,903; р=0,005),

атеросклерозом артерий нижних конечностей (г=0,972; /»=0,001). Выявлена также обратная, слабой степени зависимости достоверная связь между степенью снижения САД в ортостатической пробе у мужчин и частотой встречаемости ХОБЛ (г=0,255; р=0,003).

Достоверных различий между группами мужчин и женщин пожилого и старческого возраста гипертонической болезнью с ортостатической гипотензией по биохимическим показателям не было выявлено.

Достоверных различий между показателями, отражающих поражение органов-мишеней, у мужчин и женщин гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста с ортостатической гипотензией не было выявлено.

Достоверных различий по структуре медикаментозного лечения в группах мужчин и женщин пожилого и старческого возраста с положительной ортостатической пробой на фоне гипертонической болезни не выявлено, за исключением приема альфа-адреноблокаторов (р=0,037).

По данным СМАД имелись достоверные различия между группами мужчин и женщин. У женщин с ортостатической гипотензией среднесуточное САД было достоверно ниже - 126,4 ± 5,4 мм рт.ст., чем у мужчин - 136,2 ± 7,4 мм рт.ст. (р=0,001). Среднесуточное ДАД у мужчин в составило 78,2 ± 5,4 мм рт.ст., у женщин - 75,1 ± 3,4 мм рт.ст. (р=0,06). Вариабельность САД днем и ночью у женщин была достоверно ниже, чем у мужчин (р=0,021, днем; р=0,046 ночью). Вариабельность ДАД днем и ночью у женщин составила 11,8±2,1 и 12,1±3,0 и не имела достоверных различий по данному показателю по сравнению с мужчинами - 11,6±2,1 и 12,4±1,2 соответственно (р=0,770 днем; р=0,616 ночью). Снижение ночного САД и ДАД у женщин было достоверно меньше и составило соответственно 13,6±1,2 и 10,7±2,3 по сравнению с его динамикой в группе мужчин - 18,4±2,5 и 15,7±2,9 (р<0,001 для САД; р <0,001 для ДАД). ИВ САД и ИВ ДАД днем у женщин составил 60,3±6,1 и 58,9+1,4, у мужчин - 74,5±5,6 и 64,5±3,8 (р<0,001 для САД и р<0,001 для ДАД). ИВ САД и ИВ ДАД ночью у женщин был также ниже, чем у мужчин и составил соответственно: 62,4±2,1 и 60,2±1,4 против 66,4±5,0 и 62,8±2,5 0=0,001 для САД; р<0,001 для ДАД)- По данным СМАД эпизоды снижения САД < 90 мм рт. ст. и ниже были выявлены у 71 (42,5%) больного, у мужчин чаще, чем у женщин: в 45 (62%) и 26 (28%) случаях соответственно (р = 0,008). Средняя частота эпизодов снижения САД < 90 мм рт. ст. и ниже за сутки у мужчин с ортостатической гипотензией составила 6,0 ± 2,1, у женщин - 4,8±2,4 (р = 0,096).

Оценка показателей ортостатической пробы выявила определенные различия между мужчинами и женщинами с гипертонической болезнью и ортостатической гипотензией. У 39 (79,6%) пациентов с ортостатической гипотензией во время проведения ортостатической пробы возникли клинические симптомы в виде потливости, головокружения, шума в ушах, тошноты, покраснения лица без достоверных различий между группами мужчин и женщин. При проведении ортостатической пробы САД в общей группе обследуемых снизилось в

среднем на 24,4±5,4, у мужчин с ортостатической гипотензией - на 25,0 ± 6,0, у женщин - на 22,8 ±2,4 (р=0,207); ДАД - в общей группе на 12,6+3,8, у мужчин - на 14,9+4,1, у женщин -13,1+4,0 мм рт. ст. (р=0,398). Прирост ЧСС в исходной ортостатической пробе в общей группе составил 14,8+4,8, у женщин - 12,6+4,2, у мужчин - 18,0+5,9 ударов в минуту (р=0,046).

На втором этапе исследования при сравнении исходных характеристик групп, выделенных в зависимости от выбора ИАПФ, достоверных различий по клинико-анамнестичееким, лабораторным, инструментальным показателям, параметрам исходного офисного АД, СМАД и ортостатической пробы, а также по структуре медикаментозного лечения у больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста в сочетании с ортостатической гипотензией не было выявлено.

Анализ оценки влияния различных ИАПФ на течение гипертонической болезни показал, что в первой группе через месяц антигипертензивного лечения целевого уровня САД достигли 76,7 % больных, во второй группе - 73,3%, в третьей группе - 70,0% (Рше=0,876). Целевой уровень ДАД достигли 83,3% больных в первой группы, 73,3% во второй и в третьей группе {рт=0,889). Потребность в комбинированной терапии ИАПФ с индапамидом для достижения целевого уровня АД по группам достоверно не отличалась и составила соответственно 56,7%, 63,3%, 66,7% (ртб=0,925).

При проведении ортостатической пробы на высоте действия ИАПФ через месяц лечения динамика снижения САД в сравнении с исходными параметрами пробы до лечения была достоверно более выражена на фоне приема эналаприла, в меньшей степени фозиноприла и практически не изменилась при использовании периндоприла (рис.1.).

р- -¡<0,001.....

10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00

'Р1.2<0,001

"¡Ьт8<0,001 6.12..:

Pi.iO.001 р1.2<0,001 р2_з=0,526

р.. =<0.001

8.40

181

2Ж

[42 1ЖЦ.10

щр .....

1

^^<0,001 Рг :><с.001

р <0,001

.....Гтд.....................................

СЮ,

Д Снижение САД • Эналаприл

Д Снижение ДАД Д Прирост ЧСС ■ Фозиноприл ■ Периндоприл

Рис.1 Динамика показателей ортостатической пробы на фоне приема различных ингибиторов АПФ через месяц лечения (п=90)

Прирост снижения САД в пробе на фоне эналаприла составил 6,12+1,17, фозиноприла - 3,81+1,13 (р1.2<0,001), периндоприла - 0,42+0,18 мм рт. ст.. (р!.3=<0,001; р2-з=<0,001; Ртв<0,001). Динамика снижения ДАД в пробе через месяц лечения в сравнении с данными исходной пробы была более выражена при приеме эналаприла и составила 2,9+0,9 мм рт. ст. (р1_2<0,001;р1.з=<0,001; рте=<0,001). При использовании фозиноприла и периндоприла снижение ДАД в ортостатической пробе на фоне лечения достоверно не изменялось в сравнении результатами исходной пробы и не имело достоверных различий между этими группами (/>2-3=0,526). Прирост ЧСС в ортостатической пробе на фоне приема эналаприла в сравнении с соответствующим показателем в исходной пробе составил 8,4+3,2, что достоверно больше, чем при приеме фозиноприла - 4,1+1,8 (/?|-2<0,001) и периндоприла 2,0+0,9 ударов в минуту( р,.3<0,001; р2-з<0,001; /?ггщ<0,001).

Динамика показателей СМАД на фоне лечения ИАПФ по группам обсдледуемых представлена в табл.6.

Таблица 6

Динамика показателей суточного мониторирования АД у больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста на фоне различных ингибиторов

ангиотензинпревращающего фермента по группам (п=90)

Параметр 1 группа (п=30) 2 группа (п=30) 3 группа (п=30) Р12 Рм />1-3

Д САД среднесуточное, % -24,2±5,4 -24,1 ±4,4 -21,8±4,6 0,938 0,053 0,069 0,212

А САД среднедневное, % -30,9±5,3 -29,0±6,2 -28,4±6,1 0,207 0,707 0,096 0,288

А САД средненочное, % -18,9±3,1 -14,9±4,4 -13,8±4,3 <0,001 0,331 <0,001 <0,001

А ДАД среднесуточное, % -11,6±4,6 -12,3±4,4 -10,3±4,3 0,348 0,080 0,263 0,189

А ДАД среднедневное, % -8,6±3,2 -8,3±2,9 -7,9±3,1 0,705 0,608 0,393 0,425

А ДАД средненочное, % -11,5±3,3 -12,1±3,4 -10,8+3,8 0,491 0,168 0,449 0,398

А Пульсовое АД среднесуточное, % -22,1 ±4,5 -17,1±4,8 -17,4±4,6 <0,001 0,806 <0,001 <0,001

Больные с эпизодами САД<90 мм рт.ст., абс./% 10 2 0 0,071 0,501 0,009 0,003

Количество эпизодов САД<90 мм рт.ст. в сутки 6,1 ±2,2 1,9+0,8 0 <0,001 <0,001 <0,001 <0.001

Примечание: САД - систолическое АД, ДАД - диастолическое АД, ртг межгрупповое значение.

На фоне приема эналаприла отмечено достоверно большее снижение средненочного САД и пульсового АД, чем в группе фозиноприла и периндоприла. На фоне приема эналаприла число больных с эпизодами артериальной гипотензии было выявлено достоверно больше, чем при приеме фозиноприла и периндоприла. При назначении периндоприла эпизодов артериальной гипотензии не было найдено. В первой группе средняя частота эпизодов артериальной гипотензии была достоверно выше, чем во второй группе.

Динамика показателей «нагрузки давлением» по данным СМАД по группас обследуемых на фоне приема различных ИАПФ представлена в табл.7.

Таблица 7

Динамика показателей «нагрузки давлением» по данным суточного мониторирования АД у больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста на фоне

различных ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента по группам (п=90)

Параметр 1 группа (п=30) 2 группа (п=30) 3 группа (п=30) Pl-2 Pi з Р\ з Pas

Д ИВ САД за день,% -41,8±8,5 -40,0±7,4 -37,9±7,2 0,385 0,105 0,060 0,231

Д ИВ САД за ночь, % -39,7+8,6 -35,0±7,4 -30,9±7,2 0,027 0,034 <0,001 <0,001

А ИВ ДАД за день, % -46,2±8,5- -44,8±7,4 -44,6±8,1 0,499 0,458 0,921 0,638

Д ИВ ДАД за ночь, % -27,5+5,4 -23,1±6,1 -20,6±6,2 0,004 0,121 <ЩЮ1 <0,001

Примечание: ИВ - индекс времени; САД - систолическое АД, ДАД - диастолическое АД, pmg - межгрупповое значение.

При оценке показателей «нагрузки давлением» на фоне приема эналаприла наблюдалась более выраженная достоверная динамика снижения ИВ САД и ДАД за ночь, чем при применении фозиноприла и периндоприла. Динамика снижения ИВ САД в ночное время при приеме фозиноприла была достоверно выше, чем при приеме периндоприла.

Выраженность двухфазного ритма АД, оцененная по суточному индексу САД и ДАД, выявила следующие особенности: на фоне лечения эналаприлом достоверно меньше стало больных категории «Non-dipper» в сравнении с терапией, основанной на фозиноприла и периндоприле (pi.2=0,029; /?1-з=0,019; />2-з=0,948). Однако частота нормализации циркадного ритма АД на фоне эналаприла была достоверно меньше - 26,7%, чем при приеме фозиноприла и периндоприла - 80,0% и 76,7% соответственно (pi_2=0,036; pi.3=0,046; р2-з=0,932), за счет увеличения количества больных категории «Over-dipper» - на 23,0 %. Во второй и третьей группах больных категории «Over-dipper» после лечения не выявлено (рис.2).

Эналаприл Фозиноприлп Периндоприл А

"non-dipper" "night-peaker" "over-dipper"

Рис.2. Варианты нарушений суточного ритма АД на фоне лечения различными ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента по группам обследуемых (п=90)

Динамика вариабельности по данным суточного мониторирования АД у больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста на фоне различных ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента по группам представлена на рис.3.

so 60 40 йЯ 20

о

'76,7

PijCO.OOI §§

р,.,<Q.001 _ „,. Я

fiua2a_ ft3<o o01.^i:3=ttfl iSbaS^OOl Щ

' Pi-r=HA „" <0 001 Рьг=»Н Р,.2<0.001 ■

р,.а=нд ' Рм=нд рм<0.001 ^И

"ЯЦгт.................... Р5д=ВГ"В^<0;001 §■

Эналаприл ■ Фознноприл Ш Периндоприл

-20 I -15,8

-40

■ П.2 -4,5 р- -=0.046

it|j -12Д И J р,..,=0.036

_174 -23,9 -13'5 -22^ .26^ Р^=0.»32

—^'"гда..............—--— "

Вар САД день Вар САД ночь Вар ДАД день Вар ДАД ночь Нор ритм АД

Рис.3. Динамика вариабельности АД на фоне лечения различными ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента по группам обследуемых (п=90)

При анализе показателей вариабельности АД на фоне фозиноприла и периндоприла отмечена положительная динамика: вариабельность САД и ДАД за ночь во второй группе

уменьшилась на - 23,9±4,3% и 22,5+5,5%, в третьей группе - на 28,6+4,2% и 26,9+4,4% (рг-з = по САД; р2-з= по ДАД). В первой группе вариабельность САД в ночное время увеличилась на 11,2+2,7% (р/-2<0,001, />/.¿<0,001, /Лш<0,001), а ДАД осталась без изменений (р1.2<0,001, />/..¡<0,001, рте<0,001). Динамика вариабельности САД и ДАД в дневное время была равнозначной в группах обследуемых без достоверных различий.

За время исследования были зарегистрированы следующие побочные эффекты. Гипотензия (снижение САД 90 и ниже мм рт.ст. и ниже) была зарегистрирована у 14 (15,6 %) пациентов, среди них в группе эналаприла у 9 (64,3%) пациентов, во группе фозиноприла - у 5 (35,7%) больных. В группе периндоприла эпизоды гипотензии не были зарегистрированы. Общая слабость и головокружение были выявлены у 2 (6,6%) пациентов, головная боль и тошнота - у 1 (3,3%) больного в группе эналаприла. Увеличенный диурез был отмечен - у 3 (9,9%) больных, 2 (6,6%) из них в группе эналаприла, 1 (3,3%) - в группе фозиноприла. Уменьшить дозу препарата потребовалось 9 (30,0%) больным, принимающих эналаприл, из-за избыточного снижения САД.

ВЫВОДЫ

1. Частота встречаемости ортостатической гипотензии среди больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста составила 29%. Предикторами развития ортостатической гипотензии явились мужской пол, перенесенный инсульт или ТИА, облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, прием апьфа-адреноблокаторов у мужчин, снижение СКФ.

2. Гипертоническая болезнь у лиц пожилого и старческого возраста на фоне ортостатической гипотензии характеризовалась более низким уровнем АД, как в дневное, так и в ночное время, более высокой вариабельностью АД и большей частотой эпизодов артериальной гипотензии в течение суток.

3. Гипертоническая болезнь у мужчин на фоне ортостатической гипотензии у лиц пожилого и старческого ассоциировалась с более высоким среднесуточным САД, большей суточной вариабельностью АД и снижением его в ночное время, и достоверно чаще регистрировалась после перенесенного инсульта и ТИА, при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей в сравнении с женщинами. У женщин развитие ортостатической гипотензии не зависело от сопутствующей патологии.

4. На фоне приема различных ИАПФ у больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста целевой уровень АД через месяц лечения достигается в равной степени более чем у 70 % пациентов при равной потребности в комбинированной терапии.

5. При приеме эналаприла в составе комплексной терапии отмечены негативные клинические реакции, связанные со снижением АД и увеличением ЧСС в ортостатической пробе, чем на фоне фозиноприла. Периндоприл не влиял на показатели ортостатической пробы.

6. Применение эналаприла в составе комплексной терапии у больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста связано с чрезмерным снижением САД в ночное время и пульсового АД в течение суток, увеличением эпизодов артериальной гипотензии и деформацией суточного профиля АД за счет увеличения числа больных категории «Over-dipper», с увеличением вариабельности САД в ночное время и отсутствием снижения вариабельности ДАД в сравнении с приемом фозиноприла и периндоприла, что привело к худшему профилю его переносимости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста в качестве дополнительного компонента обследования для выявления ортостатической гипотензии рекомендуется проведение ортостатической пробы и СМАД до назначения антигипертензивной терапии с оценкой динамики АД и ЧСС в пробе и динамики суточного ритма АД и его вариабельности в течение суток.

2. С целью наиболее оптимального выбора антигипертензивной терапии тестировать лекарственные препараты путем проведения повторной ортостатической пробы и СМАД для исключения тяжелых клинических реакций, связанных с избыточным снижением АД и предупреждения развития серьезных сердечно-сосудистых событий.

3. Больным гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста при наличии ортостатической гипотензии рекомендуется антигипертензивная терапия, основанная на периндоприле, как наиболее оптимальная с физиологическим профилем влияния на показатели ортостатической пробы, суточный профиль и вариабельность АД при хорошей переносимости в сравнении с эналаприлом и фозиноприлом.

4. Эналаприл в сравнении с другими ИАПФ значительно ухудшает показатели ортостатической пробы, что сопровождается негативными клиническими проявлениями, изменяет суточный профиль АД с увеличением количества больных категории «Over-dipper» и эпизодов артериальной гипотензии с достоверно меньшим влиянием на вариабельность АД, что не позволяет рекомендовать данный препарат для лечения больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста при наличии ортостатической гипотензии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Куницына Н.Ю. Выявляемость ортостатической гипотензии у больных гипертонической болезнью пожилого возраста / Н.Ю. Куницына, H.A. Козиолова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, приложение - Москва. - 2008. - С. 206207.

2. Куницына Н.Ю. Возможности достижения целевого уровня артериального давления у больных гипертонической болезнью пожилого возраста в зависимости от выбора ингибиторов ангиотензинпревращающего ферментов /Н.Ю. Куницына H.A. Козиолова //Вестник Российской военно-медицинской академии, приложение 1(25), часть 2. - Санкт-Петербург. -2009 .- С.570.

3. Куницына Н.Ю. Предикторы развития ортостатической гипотензии у больных гипертонической болезнью пожилого возраста /Н.Ю. Куницына, H.A. Козиолова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 8(6), приложение. - Москва. - 2009. - С 203.

4. Куницына Н.Ю. Вариабельность артериального давления на фоне лечения различных ингибиторов ангиотензинпревращающего ферментов у больных гипертонической болезнью пожилого возраста /Н.Ю. Куницына, H.A. Козиолова //Российский национальный конгресс "Человек и лекарство". - Москва. - 2009. - С.482.

5. Куницына Н.Ю. Влияние различных ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента на суточный профиль артериального давления у больных гипертонической болезнью пожилого возраста в зависимости от пола /Н.Ю. Куницына, H.A. Козиолова // Family health in the XXI century. - Пермь. - 2010. - C.252-253.

6. Куницына Н.Ю. Тендерные особенности развития ортостатической гипотензии у больных гипертонической болезнью пожилого возраста /Н.Ю. Куницына, H.A. Козиолова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 9(6), приложение 1. -Москва.-2010.-С.176-177.

7. Петрова Н.Ю. Тендерные особенности развития и течения ортостатической гипотензии у больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста /Н.Ю. Петрова, H.A. Козиолова // Проблемы женского здоровья. - №3. - Том 6. -Москва.-2011,-С.31-36.

8. Петрова Н.Ю. Сравнительная оценка различного выбора инициирующей антигипертензивной терапии в коррекции поражения органов мишеней у больных

гипертонической болезнью /H.A. Козиолова, Н.А.Ковалевская, A.B. Бушмакина, Н.Ю. Петрова // Системные гипертензии. - №3.- Москва. - 2011. - С.6-9.

9. Петрова Н.Ю. Особенности влияния различных ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента на динамику и вариабельность артериального давления у больных гипертонической болезнью пожилого возраста /Н.Ю. Петрова, Н.А.Ковалевская // Пермский медицинский журнал. - Пермь - 2011. - С.42-46.

10. Петрова Н.Ю. Ортостатическая гипотензия у больных гипертонической болезнью пожилого возраста /Н.Ю. Петрова, Н.А.Козиолова // Врач. - Москва. - 2012. - №3. -С. 71-75.

Подписано в печать 05.04.2012. Тираж 100 экз. Усл. печ. л. 1,5 Формат 60x84/16. Набор компьютерный. Заказ № 774/2012.

Отпечатано с готового оригинал-макета в топографии издательства Пермского национального исследовательского политехнического университета 614990, г.Пермь, Комсомольский пр., 29, к. 113. Тел.: (342) 219-80-33

Состояние вопроса. В последнее время уделяют большое внимание проблеме сердечно-сосудистых заболеваний при старении [136;64]. Количество больных с сердечно-сосудистой патологией пожилого и старческого возраста растет с каждым годом [52;33;26;78;235;]. Гипертоническая болезнь остается одним из ведущих предикторов развития инфаркта миокарда, мозгового инсульта, ХСН и сердечно-сосудистой смерти у пожилых [153].Течение АГ у лиц пожилого возраста имеет свои закономерности [92;178;60]. Одной из частых и негативных особенностей течения гипертонической болезни у пациентов старших возрастных групп является развитие и прогрессирование ортостатической гипотензии [173;76]. Ряд антигипертензивных препаратов и других лекарственных средств, применяемых для лечения сердечно-сосудистой патологии, в условиях ортостатической гипотензии может ухудшать качество жизни пожилых больных за счет избыточного снижения АД в вертикальном положении и, соответственно, быть дополнительным фактором риска неблагоприятного прогноза и предиктором поражения органов-мишеней [73;103;113]. Есть данные о том, что даже среди препаратов одного класса - ИАПФ - имеются различия по влиянию на параметры ортостатической гипотензии при ХСН и после перенесенного инфаркта миокарда [160;213;146]. Для предотвращения негативных последствий ортостатической гипотензии у больных пожилого и старческого возраста необходимо проведение исследований, направленных на выявление предикторов развития данной патологии, поиск антигипертензивных препаратов, применение которых обеспечит адекватный контроль АД у пожилых больных гипертонической болезнью, и нивелирования проявления ортостатических реакций.

Цель исследования: определить предикторы развития ортостатической гипотензии у больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста и оценить влияние различных ИАПФ на параметры ортостатической пробы и течение артериальной гипертензии. Для реализации цели работы поставлены следующие задачи:

Для реализации цели работы поставлены следующие задачи:

1. Выявить частоту встречаемости ортостатической гипотензии у больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста.

2. Определить предикторы развития ортостатической гипотензии у больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста.

3. Показать тендерные различия частоты встречаемости и факторы риска ортостатической гипотензии у больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста.

4. Оценить влияние различных ИАПФ (периндоприл, эналаприл, фозиноприл) на показатели ортостатической пробы у больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста.

5. Изучить влияние различных ИАПФ (периндоприл, эналаприл, фозиноприл) на суточный профиль и вариабельность АД у больных гипертонической болезнью в сочетании с ортостатической гипотензией пожилого и старческого возраста по данным суточного мониторирования АД.

6. Представить рекомендации по наиболее оптимальному выбору антигипертензивной терапии в лечении гипертонической болезни у лиц пожилого и старческого возраста при наличии ортостатической гипотензии.

Научная новизна. При широкой вариабельности частоты встречаемости ортостатической гипотензии среди больных гипертонической болезнью по данным литературы (от 5 до 65%) и отсутствии унификации подходов к ее определению представлены собственные данные частоты встречаемости данной патологии среди пациентов артериальной гипертензией пожилого и старческого возраста в стабильном состоянии при отсутствии острых и обострении хронических заболеваний по обращаемости в стационар. Среди дискуссионных предикторов развития ортостатической гипотензии у больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста подтверждено значение перенесенного инсульта или ТИА, ХСН, сахарного диабета 2 типа, облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей, сниженной СКФ, приема альфа-адреноблокаторов у мужчин с аденомой или гиперплазией предстательной железы. Впервые показан вклад ХОБЛ в предупреждение развития ортостатической гипотензии у больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста.

Впервые была представлена частота встречаемости и выделены предикторы развития ортостатической гипотензии у больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста по обращаемости в стационар в зависимости от пола.

В исследовании впервые было показано влияние ортостатической гипотензии у больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста на параметры суточного профиля и вариабельности АД в течение суток, также подтверждена ее роль в развитии эпизодов выраженной артериальной гипотензии по данным СМАД.

При наличии противоречивых мнений о влиянии антигипертензивных препаратов на динамику ортостатической пробы, в том числе блокаторов РААС, в работе при прямом сравнении впервые были представлены аргументы различного влияния трех ИАПФ (эналаприл, фозиноприл, периндоприл) не только на параметры ортостатической пробы, но и на показатели СМАД через 4 недели лечения, а также профиль их переносимости у больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста в сочетании с ортостатической гипотензией при отсутствии различий между группами в достижении целевого уровня АД и потребности в использовании комбинированной терапии.

Практическая значимость работы. Результаты проведенного исследования непосредственно относятся к практической медицине. С учетом высокой частоты встречаемости ортостатической гипотензии у пожилых больных гипертонической болезнью предложено проведение ортостатической пробы и СМАД для ее выявления до назначения антигипертензивной терапии с целью исключения негативных эффектов лечения, как в плане ухудшения качества жизни, так и увеличения риска неблагоприятного прогноза. У больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста при наличии ортостатической гипотензии зарегистрированы более низкие уровни АД, как в дневное, так и в ночное время и, соответственно, более низкий ИВ АД в течение суток, более высокая вариабельность АД и частота развития эпизодов артериальной гипотензии в течение суток.

При назначении антигипертензивной терапии больным гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста при наличии ортостатической гипотензии предложено тестировать лекарственные препараты путем проведения повторной ортостатической пробы и СМАД для исключения тяжелых клинических реакций, связанных с избыточным снижением АД, и предупреждения развития серьезных сердечно-сосудистых событий.

Для лечения больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста при наличии ортостатической гипотензии была предложена антигипертензивная терапия, основанная на периндоприле, как наиболее оптимальная с физиологическим профилем влияния на показатели ортостатической пробы, суточный профиль и вариабельность АД в сравнении с эналаприлом и фозиноприлом.

Положения, выносимые на защиту.

1. Частота встречаемости ортостатической гипотензии среди больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста составила 29%. Развитие ортостатической гипотензии у больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста взаимосвязано с перенесенным инсультом или ТИА, наличием

ХСН, сахарного диабета 2 типа, облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей, ХОБЛ, приемом альфа-адреноблокаторов у мужчин, снижением СКФ, более низким уровнем АД, как в дневное, так и в ночное время, более низким ИВ АД в течение суток, более высокой вариабельностью АД и частотой развития эпизодов артериальной гипотензии в течение суток.

2. Выявлены тендерные особенности течения гипертонической болезни у больных пожилого и старческого возраста на фоне ортостатической гипотензии, которая у мужчин встречалась чаще, чем у женщин, и ассоциировалась у них с более высоким среднесуточным САД, большей вариабельностью АД и высоким ИВ САД и ДАД в течение суток, более выраженным снижением ночного САД и ДАД, и достоверно чаще регистрировалась после перенесенного инсульта и ТИА, при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей.

3. У больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста при наличии ортостатической гипотензии использование эналаприла связано с достоверно более выраженными негативными реакциями в ортостатической пробе, с чрезмерным снижением САД в ночное время и пульсового АД в течение суток, увеличением эпизодов артериальной гипотензии и деформацией суточного профиля АД, чем на фоне фозиноприла и периндоприла.

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику терапевтических отделений Пермского краевого госпиталя для ветеранов войн, кардиологического и терапевтического отделений ГУЗ МСЧ №9 им. М.А. Тверье г. Перми. Материалы диссертации используются в преподавании на кафедре внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития РФ.

Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития РФ, номер государственной регистрации .

Апробация работы. Результаты работы были доложены на Национальных конгрессах кардиологов в Москве (2007, 2008, 2009, 2010 гг), на XVI Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (2009г), на Всероссийской конференции по артериальным гипертензиям (Санкт-Петербург, 2009г.), на Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья» (Москва, 2012г.).

Публикации. Основные положения диссертации представлены в 10 научных работах, в том числе 4 входящие в список ВАК.

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации. Автор лично осуществляла отбор пациентов в исследование, проводила физикальное и инструментальное обследования, оценку клинического состояния и результатов ортостатической пробы и СМАД, назначала необходимые дополнительные обследования, сбор и систематизацию полученного клинического материала, составление статистических таблиц и статистическую обработку результатов.

Структура и объем работы. Диссертация представляет рукопись на русском языке объемом 99 страницы машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 239 источника, из них 173 зарубежных. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 1 рисунком.

выводы

1. Частота встречаемости ортостатической гипотензии среди больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста составила 29%. Предикторами развития ортостатической гипотензии явились мужской пол, перенесенный инсульт или ТИА, наличие СД 2 типа и ХСН, облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, прием альфа-адреноблокаторов у мужчин, снижение СКФ. При наличии ХОБЛ ортостатическая гипотензия встречалась реже.

2. Гипертоническая болезнь у лиц пожилого и старческого возраста на фоне ортостатической гипотензии характеризовалась более низким уровнем АД, как в дневное, так и в ночное время, более высокой вариабельностью АД и большей частотой эпизодов артериальной гипотензии в течение суток.

3. Гипертоническая болезнь у мужчин на фоне ортостатической гипотензии у лиц пожилого и старческого ассоциировалась с более высоким среднесуточным САД, большей суточной вариабельностью АД и снижением его в ночное время, и достоверно чаще регистрировалась после перенесенного инсульта и ТИА, при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей в сравнении с женщинами. У женщин развитие ортостатической гипотензии не зависело от сопутствующей патологии.

4. На фоне приема различных ИАПФ у больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста целевой уровень АД через месяц лечения достигается в равной степени более чем у 70 % пациентов при равной потребности в комбинированной терапии.

5. При приеме эналаприла в составе комплексной терапии отмечены негативные клинические реакции, связанные со снижением АД и увеличением ЧСС в ортостатической пробе, чем на фоне фозиноприла. Периндоприл не влиял на показатели ортостатической пробы.

6. Применение эналаприла в составе комплексной терапии у больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста связано с чрезмерным снижением САД в ночное время и пульсового АД в течение суток, увеличением эпизодов артериальной гипотензии и деформацией суточного профиля АД за счет увеличения числа больных категории «Over-dipper», с увеличением вариабельности САД в ночное время и отсутствием снижения вариабельности ДАД в сравнении с приемом фозиноприла и периндоприла, что привело к худшему профилю его переносимости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста в качестве дополнительного компонента обследования для выявления ортостатической гипотензии рекомендуется проведение ортостатической пробы и СМАД до назначения антигипертензивной терапии с оценкой динамики АД и ЧСС в пробе и динамики суточного ритма АД и его вариабельности в течение суток.

2. С целью наиболее оптимального выбора антигипертензивной терапии тестировать лекарственные препараты путем проведения повторной ортостатической пробы и СМАД для исключения тяжелых клинических реакций, связанных с избыточным снижением АД, и предупреждения развития серьезных сердечно-сосудистых событий.

3. Больным гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста при наличии ортостатической гипотензии рекомендуется антигипертензивная терапия, основанная на периндоприле, как наиболее оптимальная с физиологическим профилем влияния на показатели ортостатической пробы, суточный профиль и вариабельность АД при хорошей переносимости в сравнении с эналаприлом и фозиноприлом.

4. Эналаприл в сравнении с другими ИАПФ значительно ухудшает показатели ортостатической пробы, что сопровождается негативными клиническими проявлениями, изменяет суточный профиль АД с увеличением количества больных категории «Over-dipper» и эпизодов артериальной гипотензии с достоверно меньшим влиянием на вариабельность АД, что не позволяет рекомендовать данный препарат для лечения больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста при наличии ортостатической гипотензии.