Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Ортопедическое обеспечение больных с начальными проявлениями диабетической патологии стоп

На правахрукописи

ИОФФЕ РОМАН ЯКОВЛЕВИЧ

ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С НАЧАЛЬНЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ СТОП

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ- 2004

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. ГААльбрехта

Научный руководитель - кандидат медицинских наук доцент Кудрявцев Валерий Анатольевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Линник Станислав Антонович

доктор медицинских наук профессор Кичемасов Семиула Ханяфьевич

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится ff^ia^ K 200/г. в М- SO часов на заседании диссертационного совета Д 208.075.01 при Государственном учреждении Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена (195427, Санкт-Петербург, ул. академика Байкова, д. 8)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена.

Автореферат рЫШ^Г^ 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

профессор ^п^У Кузнецов И.А.

у

Актуальность проблемы

Диабет является одним из самых распространенных заболеваний в мире: до 6,6% всего населения земного шара страдает этим недугом. В развитых странах каждые 10-15 лет количество больных возрастает в среднем в 2 раза, в основном, за счет лиц молодого и среднего возраста (Дедов И.И., Фадеев В.В., 1998).

Диабетическая патология дистальных отделов нижних конечностей приводит к инвалидизации больных и огромным затратам на лечение синдрома "диабетическая стопа" (Кузина И.В., 1997; Гурьева И.В., 1998; Laining W., Williams D.R.R., 1989; Songer Т., 1992; Reiber G.E., 1996). Во всем мире от 5 до 15% больных сахарным диабетом подвергаются ампутации сегментов нижних конечностей, причем в большинстве случаев этому предшествует образование язвенного дефекта (Баранов В.Л., Русаков В.Ф., 2000).

Диабетической патологии стоп посвящено много исследований, однако практически все эти работы касались уже развившихся тяжелых проявлений ангиопатии и невропатии, то есть синдромо-комплексу «диабетическая стопа». Недостаточно изучены патологические изменения стоп у больных с начальными проявлениями данной патологии, особенно с точки зрения ортопедического обеспечения. При этом такие пациенты составляют большинство от общего числа больных сахарным диабетом и в дальнейшем пополняют группу с развившимися осложнениями на стопах. Ассортимент ортопедических изделий для таких больных в нашей стране весьма ограничен, а ортопедическое обеспечение сводится к рекомендациям по подбору обуви.

До настоящего времени отсутствует классификация, основанная на параллели клинических и биомеханических проявлений диабетической патологии стопы, позволяющая своевременно назначить рациональную ортопедическую обувь и стельки.

Анализ доступных нам литературных источников не выявил ни одной работы, посвященной созданию колодки, ортопедической обуви и ортопедических стелек для больных сахарным

исследовании как клинических, так и функциональных особенностей стопы данного контингента.

Поэтому актуальным является исследование клинических, рентгенологических и биомеханических особенностей опорно-двигательного аппарата больных с начальными проявлениями диабетической патологии стоп, разработка медико-технических требований к построению ортопедической колодки, ортопедической обуви и ортопедических стелек.

Цель и задачи исследования

Целью работы является улучшение результатов ортопедического обеспечения больных с начальными проявлениями диабетической патологии стоп на основе данных комплексного клинико-функционального исследования.

Задачи:

1. Изучить клинические особенности стоп больных с начальными проявлениями диабетической патологии дистальных отделов нижних конечностей.

2. Изучить характер взаимодействия стоп с опорой, у больных с начальными проявлениями диабетической патологии стоп в положении стоя и при ходьбе, а также пространственные показатели ходьбы.

3. Разработать классификацию, позволяющую определить тактику рационального ортопедического обеспечения больных с начальными проявлениями диабетической патологии стоп, на основе результатов клинических, рентгенологических и биомеханических исследований.

4. Сформулировать медико-технические требования к ортопедической колодке, обуви и стелькам для больных с начальными проявлениями диабетической патологии стоп, а также показания к их назначению.

Научная новизна результатов исследования

В результате проведенного исследования впервые на достаточном материале дана подробная клиническая и антропометрическая характеристика стоп у больных с начальными проявлениями диабетической патологии; определены виды деформации стопы. Комплексно изучены биомеханические

особенности нагружения стоп в статике и динамике; описан механизм компенсации локальных перегрузок на подошве стопы на различных стадиях развития диабетической невропатии; исследованы пространственные показатели ходьбы. На основании выявленных клинических, рентгенологических и биомеханических особенностей стоп, с учетом последующего рационального ортопедического обеспечения, разработана классификация больных с начальными проявлениями диабетической патологии дистальных отделов нижних конечностей.

Практическая значимость работы

Обоснована необходимость ортопедического обеспечения уже на ранних стадиях развития диабетической патологии стоп. Разработана многофакторная классификация, позволяющая провести рациональное ортопедическое обеспечение больных на основании показаний, определенных к назначению ортопедической обуви и обувных ортопедических изделий. Сформулированы медико-технические требования к ортопедической колодке, обуви и стелькам для больных с начальными проявлениями диабетической патологии стоп. Разработана и апробирована методика изготовления индивидуальных ортопедических стелек для больных сахарным диабетом.

Основные положения, вытосимые на защиту:

1. Клинико-функциональные особенности дистальных отделов нижних конечностей больных сахарным диабетом обуславливают необходимость назначения ортопедических изделий уже при начальных проявлениях диабетической патологии стоп.

2. Разработанная классификация больных с начальными проявлениями диабетической патологии стоп позволяет осуществить рациональное и своевременное ортопедическое обеспечение с учетом клинических, биомеханических и рентгенологических особенностей каждой группы пациентов.

3. Медико-технические требования к ортопедической колодке, обуви и стелькам, сформулированные на основании выявленных проявлений диабетической ангиопатии и невропатии, измененных антропометрических показа-

телей дистальных отделов нижних конечностей, а также особенностей стати-ко-динамической функции больных с начальными проявлениями диабетической патологии, направлены на предотвращение травматизации стопы и способствуют нормализации ее функций.

Апробация работы

Результаты исследования доложены на V Российском национальном конгрессе с международным участием «Человек и его здоровье» в Санкт-Петербурге (2000) и на VI Всероссийской конференции по биомеханике «Биомеханика-2002», Нижний Новгород (2002).

Реализация работы

Разработанная «Инструкция по назначению ортопедической обуви для больных сахарным диабетом» (2000) внедрена на «Фабрике ортопедической обуви» Санкт-Петербурга, в Санкт-Петербургском филиале ОАО «ПРОТЕЗ-СЕРВИС» и в СПбНЦЭПР им. ГААльбрехта. В практической работе отдела стопы, ортопедической обуви и биомеханических исследований ходьбы СПбНЦЭПР им. ГА.Альбрехта применена конструкция индивидуальных ортопедических стелек из пакета термопластических материалов, изготовленных методом вакуумного формования. Результаты кандидатской диссертации включены в учебные программы курсов повышения квалификации для работников реабилитационной индустрии по проблеме ортопедической обуви и обувных ортопедических изделий, отражены в методических материалах по использованию комплекса «ДиаСлед-Скан» при диагностике состояния опорно-двигательной системы и оценке эффективности ортопедического обеспечения пациентов с патологией стоп, а также включены в информационный СБ - диск семинара для заведующих медицинским отделом протезно-ортопедических предприятий Российской Федерации. По материалам диссертации опубликовано 6 работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 специальных глав, заключения, выводов, библиографического списка использованной ли-

тературы, включающего 50 отечественных источников и 101 зарубежный источник, и приложения. Диссертация изложена на 194 страницах машинописного текста, набранного на компьютере, содержит 26 таблиц и 37 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа основана на обобщении результатов комплексного обследования 159 больных с начальными проявлениями диабетической патологии стоп, находящихся в клинике Санкт-Петербургского научно-практического центра медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. ГААльбрехта и 4-х специализированных отделениях учреждений Санкт-Петербурга. В процессе выполнения работы изучено 15 человек, не имеющих сахарного диабета и патологии в ортопедическом статусе.

Основную группу по возрасту составили пациенты от 46 до 55 лет (32,1%); из клинических форм заболевания преобладал сахарный диабет 2 типа (51,6%). Длительность заболевания более 10 лет была у 43,4% больных, до 10 лет - 42,1%, впервые выявленный сахарный диабет имели 14,5% пациентов.

Состояние периферического кровообращения оценивали по результатам пальпации пульса в дистальных отделах нижних конечностей, показателю пробы Рамшова и лодыжечно-плечевому индексу (ЛПИ). Кроме того, проведено ультразвуковое допплерографическое обследование сосудов стопы.

Распространенность диабетической макроангиопатии при начальных проявлениях диабетической патологии стоп составила 55,9%. У 40,2% пациентов периферическое кровообращение достоверно (1=8) было снижено в среднем на 30% по сравнению со здоровыми лицами, что свидетельствует об ишемии легкой степени, а у 15,6 % больных - на 52% (1=14), что соответствует ишемии умеренной степени. У 44,2% значение ЛПИ соответствовало нор-ме(1=1,25).

Выявлена прямая зависимость между степенью выраженности диабетической макроангиопатии, определяемой показателем ЛПИ, и длительностью сахарного диабета.

Допплерография тыльной артерии стопы больных сахарным диабетом показала достоверное (t=17,2 и 23,2) снижение линейной максимальной систолической скорости (Vas) и объемной максимальной систолической скорости кровотока (Qas): Vas равна 3,859 ± 0,21 см/с, Qas - 0,03 ± 0,002. Резкое снижение индекса периферического сопротивления (Пурсело) (RI = 0,02 ± 0,005) объясняется сбросом крови по артериоло-венулярным шунтам, сопротивление которых значительно меньше соответствующих капиллярных сетей. Функционирование таких шунтов у больных сахарным диабетом обусловлено вегетативной невропатией. Снижение индекса пульсации (Гослин-га) - PI равен 0,02 ± 0,005 говорит о резком нарушении упруго-эластических свойств сосудов из-за атеросклеротического поражения или диабетической макроангиопатии. Увеличение показателей средней скорости кровотока: линейной (Vam) и объемной (Qam) у больных сахарным диабетом обусловлено снижением эластичности сосудистой стенки и не является признаком хорошей гемоциркуляции.

Увеличены объемные скорости в капиллярной сети (Qas - максимальная систолическая скорость и Qam - средняя скорость) на всех зонах исследования, при этом индекс периферического сопротивления (RI) снижен. Эти изменения у больных сахарным диабетом также объясняются функционированием артериоло-венулярных шунтов и не являются признаком хорошей ге-моциркуляции.

О состоянии периферической нервной системы судили по результатам клинического исследования, включая стандартное обследование поверхностной чувствительности и тест с камертоном по Ридель-Зейферу на глубокую чувствительность.

Из 154 больных с начальными проявлениями диабетической патологии стоп нарушение поверхностной чувствительности в области стоп выявлено у

76,6% пациентов, при этом усиление чувствительности определялось лишь у 2,0%, а снижение или отсутствие у 74,6%. Зональное исследование показало, что нарушение более выражено в местах повышенной нагрузки на подошве стопы. У 34,6% и 32,1% больных отсутствует болевая и тактильная чувствительность под головками I и V плюсневых костей, а у 39,3% и 35,8% - снижена. В пяточном отделе анестезия кожи выявлена в 0,7% случаев, а снижение чувствительности в 35,1%. При обследовании вибрационной чувствительности у 26 пациентов выявлено, что, чаще и более выражено, ее порог снижается в переднем отделе стопы. У 41,7% и 40,3% пациентов глубокая чувствительность под головками I и V плюсневых костей снижена в пределах 4/8-3/8, а у 35,9% и 33,8% больных - менее 3/8. В области основания I пальца снижение данного вида чувствительности определяется у 56,9% больных.

Таким образом, данные клинического, а также специальных методов исследования показали, что из 154 обследованных больных у большинства -79 человек (51,2%) наблюдалось сочетание симптомов диабетической ангио-и невропатии. У 39 (25,4%) пациентов преобладали симптомы диабетической невропатии, а у 7 (4,6 %) - диабетической ангиопатии. 29 человек (18,8%) -не имели выраженных клинических признаков поражения периферических сосудов и нервов.

Ортопедический осмотр 107 пациентов, проведенный по традиционной схеме, показал, что подавляющее большинство (94,4%) больных с начальными проявлениями диабетической патологии дистальных отделов нижних конечностей имеют ту или иную деформацию стоп. Самой распространенной деформацией является распластанность переднего отдела стопы в сочетании с вальгусной деформацией первого пальца (59,8 %). Изолированно данная патология встречается в 23,8 % случаев, в 18,2 % - в сочетании с плоскостопием, а - в 17,8% - с повышением продольных сводов стопы. Плоскостопие выявлено у 37,4 % обследованных больных, при этом изолированно только у 19,2%. Повышение продольных сводов стопы определено в 33,2 % случаев, изолированно в 15,4 %. Обращает на себя внимание то, что плоскостопие и

повышение продольных сводов стопы встречаются примерно в одинаковом числе случаев. В 34,3% случаев выявлена молоткообразная деформация пальцев стопы.

Наиболее распространены начальные степени различных видов деформации стоп. Плоскостопие I степени выявлено в 24,3% случаев, II степени в 11,2 % и III степени только в 1,9% случаев. I степень повышения продольных сводов стопы определялась у 22,0 % больных, II степень у 9,8 %, III степень у 1,4 %. Распластанность переднего отдела стопы I степени - 34,5 %, II степени - 20,6 % и III степени - в 4,7 % случаев. С увеличением возраста и длительности заболевания выраженность деформаций стопы (плоскостопие и повышение продольных сводов) у больных сахарным диабетом нарастает.

Как результат локальной гиперпрессии на подошве стоп образуются натоптыши и гиперкератоз. У обследованных больных наиболее часто натоп-тыши определялись в области пяточного бугра - 73,7%, головок плюсневых костей: пятой - 50,8%, первой - 47,9%, второй - 41,1% и третьей - 31,4%, реже под головкой четвертой плюсневой кости -13,9% и в проекции основания V плюсневой кости - 8,1%. Кроме того, в 22 % случаев натоптыш образуется в основании дистальной фаланги I пальца стопы, а в 12,7% образуется омозо-лелость на латеральной поверхности V пальца.

Ангулометрия у больных с начальными проявлениями диабетической патологии стопы показала, что в 41,3% случаев плоскостопие сочетается с вальгусной деформацией пяточного отдела, а повышение продольных сводов стопы - с варусной (45,1%). У 68,2 % больных была ограничена амплитуда разгибания в плюснефаланговых суставах стопы до 30-40°, у 43,0 % - в голеностопных суставах в пределах 15-20°. При пассивном разгибании в исследуемых суставах у большинства пациентов амплитуда движений достигала нормальных значений. Вероятно, причиной такого ограничения подвижности в голеностопных суставах является снижение силы передней группы мышц голени вследствие диабетической полиневропатии. Выраженное ограничение подвижности, вплоть до отсутствия движений, наблюдалось у пациентов с

молоткообразной деформацией пальцев вследствие образования сгибатель-ных контрактур в плюснефаланговых и межфаланговых суставах.

Плантографическое обследование 32 больных с начальными проявлениями диабетической патологии стоп и рентгенологическое обследование 30 больных, которых разделили на две группы: 1-ая группа -пациенты с комбинированным плоскостопием и 2-ая - с повышением продольных сводов и распластанностью переднего отдела стопы, подтверждают изменения анатомических пропорций, характерные для выявленных видов деформаций стопы. При этом выявлен ряд рентгенологических особенностей состояния костной ткани и сосудов стопы: остеопороз и обызвествление артерий голени и стопы.

Биомеханические исследования осуществлялись во взаимосвязи с деформациями стопы и выраженностью диабетической невропатии. Обследовано 56 больных сахарным диабетом в возрасте от 21 года до 56 лет, из них 13 человек не имели симптомов поражения периферических нервов, у 27 пациентов чувствительность была снижена умеренно, а у 16 - выраженно. Первая контрольная группа включала в себя 15 человек (обоего пола) в возрасте от 21 до 36 лет без клинических признаков патологии опорно-двигательного аппарата, вторая состояла из 15 человек (мужчин и женщин) с I-II степенью продольного плоскостопия и распластанности переднего отдела стопы, не страдающих сахарным диабетом, и третья группа объединяла 15 пациентов с повышением продольных сводов стопы I-II степени выраженности и ее сочетанием с распластанностью переднего отдела стопы, так же не страдающих сахарным диабетом.

У лиц с различными видами деформации стоп как больных сахарным диабетом, так и без него распределение давления на подошве стопы носит характер локальных перегрузок, которые совпадают с местоположением на-топтышей. При плоскостопии чаще перегружены головки I, II и III плюсневых костей, а также дистальная фаланга I пальца. При распластанности переднего отдела стопы - головки I - V плюсневых костей, дистальная фаланга

I пальца и основание V плюсневой кости, а при повышении продольных сводов стопы - головки I - V плюсневых костей, область пяточного бугра. Пальцы стоп практически вне нагрузки. При ходьбе характер распределения давления сохраняется.

Сравнительный анализ распределения давления под стопами в положении стоя и при ходьбе показал, что пациенты с различными деформациями стоп и больные сахарным диабетом с сохраненной болевой чувствительностью или при незначительном ее снижении в статике разгружают болезненные участки за счет переноса нагрузки на другие области стопы (пяточный отдел, наружный свод, I палец) или на контрлатеральную конечность. У больных сахарным диабетом с выраженным снижением чувствительности на стопе зоны перегрузки не меняют местоположения стоя и при ходьбе.

Аритмичность графиков интегральной нагрузки у больных сахарным диабетом говорит о нарушении двигательного стереотипа, вызванном диабетическим поражением центральной и периферической нервной системы.

У больных с диабетической патологией дистальных отделов нижних конечностей выявлена выраженная вариабельность соотношения толчков на графиках интегральной нагрузки. Коэффициент К принимает положительное (преобладает амплитуда переднего толчка), либо отрицательное (преобладает амплитуда заднего толчка) значение на обеих стопах или различное значение под каждой стопой. Такая вариабельность являлась следствием как состояния вышележащих отделов опорно-двигательного аппарата, так и нарушения центральной нервной системы и глубокой чувствительности, которые сказываются на координации опорно-двигательной системы и стереотипе ходьбы.

Кроме того, на амплитуду толчков влияет наличие болезненных зон на подошвенной поверхности стопы. Обычно при наличии болезненных натоп-тышей под головками плюсневых костей амплитуда заднего толчка снижается. У пациентов с различными видами статической недостаточности стопы амплитуда заднего толчка может оставаться высокой за счет повышения нагрузки на I палец. У больных сахарным диабетом с пониженной болевой чув-

ствительностью, несмотря на значительные локальные перегрузки в переднем отделе стопы, наблюдается высокая амплитуда толчка носком. Причем, покадровый просмотр динамики переката через стопу показал, что осуществляться этот толчок может практически без участия пальцев стопы только за счет головок плюсневых костей. Причиной этого является снижение порога болевой чувствительности и образование зон анестезии на подошве стоп вследствие сенсорной невропатии.

В норме ходьба представляет собой высокоавтоматизированный акт с вовлечением сил инерции, возникающих при переносе конечности над опорой. Проведенное исследование выявило выраженное снижение инерционных сил при ходьбе больных с диабетической патологией дистальных отделов нижних конечностей по сравнению с пациентами, составляющими контрольные группы. В группе лиц с комбинированным плоскостопием коэффициент главного минимума (Кт) равен 0,4±0,08 на обеих стопах, а у больных сахарным диабетом с аналогичной деформацией Кт равен 0,2±0,06. У пациентов с повышением продольных сводов и распластанностью переднего отдела стопы как имеющих диабетическую патологию, так и без нее, выявлена асимметрия этого параметра, значение Кт составляет 0,32±0,1; 0,27±0,1 и 0,4+0,07; 0,32+0,05 соответственно.

Для определения пространственных характеристик ходьбы больных с начальными проявлениями диабетической патологии стоп было проведено ихнографическое обследование 22 пациентов (мужчины и женщины) в возрасте от 30 до 55 лет с нарушением поверхностной и глубокой чувствительности в области стоп. Ходьба больных сахарным диабетом отличалась от ходьбы здоровых людей вариабельностью показателей от шага к шагу и укорочением длины шага при практически нормальных показателях угла разворота стопы и ширины шага. Так, длина шага у больных с начальными проявлениями диабетической патологии стоп уменьшается в среднем на 11,7%. У мужчин этот параметр составляет 61,1+ 4,4 см для правой ноги и 59,8+5,0 см для левой, что ниже нормы на 8,8% и на 10,8% соответственно. У женщин

длина шага правой ногой - 53,7+3,6 см, левой - 52,5±4,2 см, что ниже нормы на 12,7% и на 14,6%. Показатель ширины шага обследованных пациентов у мужчин равен 8,4±1,0 см, а у женщин - 8,6±2,5 см. При нормальной ходьбе ширина шага различна у мужчин и женщин: у мужчин находится в пределах 8-13 см; у женщин - в пределах от 4 до 20 см. Такое различие данного параметра обусловлено половыми особенностями строения опорно-двигательного аппарата. Обращает на себя внимание примерно одинаковое значение фронтальной составляющей ходьбы как у мужчин, так и у женщин с начальными проявлениями диабетической патологии стоп. Это указывает на нарушение двигательного стереотипа, вызванного диабетическим поражением центральной и периферической нервной системы и в частности снижением глубокой чувствительности или мышечно-суставного чувства.

Угол разворота стопы соответствует норме показателя и составляет у мужчин 6,05°±1,13° на правой стопе и 7,8°±1,5° на левой, а у женщин -7,05°±2,0° и 8,6°±1,8° соответственно. Наблюдается асимметрия данного параметра между левой и правой стопами, которая у мужчин составляет 22,4%, а у женщин -18,0%.

Комплексное исследование клинических, рентгенологических и биомеханических особенностей стоп больных с начальными проявлениями диабетической патологии дистальных отделов нижних конечностей позволило разделить указанный контингент на три группы:

1 группа. Нет клинических проявлений диабетической ангио- и невропатии; чувствительность не нарушена, пульсация на артериях стопы и голени удовлетворительная. Деформация стопы I степени, не фиксированная. ЛПИ -1,3+0,1; Тест с камертоном - 7/8-5/8; Проба по Рамшову - 8-15 сек. Биомеханика: зоны локальной перегрузки на подошве стоп. В положении стоя разгружают болезненные участки. Рентгенологически: изменения угловых и линейных параметров соответствуют виду и степени деформации.

2 группа. Умеренные проявления диабетической ангио- и невропатии нижних конечностей; снижение поверхностной чувствительности под голов-

ками I,V плюсневых костей; сухость кожи стопы; пастозность, умеренная отечность дистальных отделов нижних конечностей; парестезии в ночное время (в покое); бледность, снижение температуры кожи стоп, онемение пальцев; боли, судороги мышц голеней и стоп при длительной ходьбе; снижение пульсации на артериях голени и стопы. Деформация стопы I-II степени, не фиксированная или частично фиксированная. ЛПИ = 0,95 ±0,15; Тест с камертоном - 4/8-3/8; Проба по Рамшову - 16-29 сек. Биомеханика: зоны локальной перегрузки на подошве стоп. В положении стоя часто разгружают болезненные участки. Нарушение плавности и ритмичности графиков интегральной нагрузки; вариабельность параметров ходьбы; диагональный перекос центров давления. Рентгенологически: изменения угловых и линейных параметров соответствуют виду и степени деформации. Остеопороз фаланг пальцев стопы, головок плюсневых костей.

3 группа. Выраженные симптомы диабетической ангио- и невропатии: отсутствие поверхностной чувствительности под головками I и V плюсневых костей и снижение в проксимальных отделах стопы; отечность стоп; снижение ахилловых рефлексов; боли, судороги в мышцах голеней и стоп при ходьбе, возможны в покое; выраженное снижение пульсации на артериях голеней и стоп; перемежающаяся хромота; трофические нарушения ногтевых пластин и кожи стопы; выраженные натоптыши на подошве стопы; омозоле-лость в пяточном отделе. Деформация стопы П, реже III степени, фиксированная или частично фиксированная. ЛПИ - 0,65 ±0,15; Тест с камертоном -ниже 3/8; Проба по Рамшову - 30 - 45 сек. Биомеханика: Выраженные локальные перегрузки на подошве стопы, которые не разгружаются в положении стоя. Нарушение плавности и ритмичности графиков интегральной нагрузки; вариабельность параметров ходьбы; выраженный диагональный перекос центров давления. Рентгенологически: изменения угловых и линейных параметров соответствуют виду и степени деформации. Остеопороз, наиболее выраженный в переднем отделе стопы, до уровня дистальной трети диа-физов плюсневых костей. Контрастирование стенок артерий на стопе.

Для определения антропометрических параметров стопы среднего размера были сформированы две группы по 32 человека (64 стопы) в возрасте от 25 до 55 лет: мужчины с длиной стопы 270,0+5,0 мм и женщины с длиной стопы 240,0+5,0 мм с тем же возрастным интервалом. Все пациенты имели III степень распластанности переднего отдела обеих стоп, повышения либо уплощения продольных сводов. Полученные антропометрические данные были статистически обработаны. Сравнительный анализ показал статистически достоверное (1=2,8) увеличение объема стопы только в прямом взъеме у мужчин с повышенными продольными сводами по сравнению с плоскостопием.

Полученные параметры стопы среднего размера были преобразованы в параметры колодки традиционным расчетным методом. Геометрические данные расчетной колодки указывают на факт некоторого ее несоответствия традиционной форме обувной колодки, так как в носочно-пучковой части она получается слишком широкой и более плоской. Это является еще одним наглядным доказательством необходимости создания ортопедической обувной колодки для больных с начальными проявлениями диабетической патологии стоп.

Проведенное исследование позволило сформулировать ряд медико-технических требований к конструкции ортопедической колодки для пошива обуви на больных с начальными проявлениями диабетической патологии стоп:

- колодки должны быть изготовлены для женской и мужской половозрастных групп;

- длина следа колодки должна соответствовать требованиям ГОСТ 3927 «Колодки обувные. Общие технические требования» п. 1.1;

- основные параметры колодки должны соответствовать требованиям ГОСТ 3927-88 «Колодки обувные. Общие технические требования» п. 1.7, с внесением в них допускаемых изменений;

- в сечении 0,18Ь (ширина пятки) колодка должна соответствовать средней полноте соответствующей половозрастной группы;

- В-С£чении 0,68Ь (ширина пучков) след колодки должен быть уширен для увеличения площади опоры и предотвращения травматизации стопы;

- в сечениях 0,55Ь (прямой взъем), 0,68\0,72Ь (обхват пучков) колодка должна быть увеличена для учета изменения объемных параметров стопы в течение дня;

- в сечении 0,9Ь (носочная часть) колодка должна быть увеличена в объеме для свободного и комфортного расположения пальцев в обуви;

- пяточное закругление колодки должно быть отведено назад для предотвращения возможной травматизации мягких тканей в месте прикрепления «ахиллова» сухожилия;

- тело колодки должно быть увеличено по всему следу на толщину вкладываемого межстелечного слоя;

- стилизованная форма колодки (дизайн) должна соответствовать рациональной форме обуви при данной патологии.

Полученная антропометрическая информация послужила базой при проектировании и изготовлении макетных образцов мужских и женских колодок для изготовления ортопедической обуви больным сахарным диабетом.

При изготовлении макетных образцов были выбраны мужские и женские колодки исходных размеров с соответствующими высотами каблука и параметрами, близкими к разрабатываемым. В колодки были внесены изменения в соответствии с построенными вручную сечениями. Аналогичные сечения были получены после оцифровки макетных образцов колодок с помощью дигитайзера и программы «ИЗИЛАСТ - 3Б» (ООО «Центр проектирования обуви специального назначения «Ортомода» г. Москва).

По макетным образцам колодок на ОАО Обувная фабрика «Пролетарская Победа» были изготовлены опытные образцы мужских и женских колодок исходных размеров.

Для апробации опытных образцов колодок в ходе работы в ООО «Центр проектирования обуви специального назначения «Ортомода» г. Москва были спроектированы и изготовлены макетные образцы обуви.

После изготовления макетных образцов обуви была произведена корректировка колодок, которая заключалась в увеличении приподнятости носочной части мужской колодки и изменении формы носочной части женской колодки.

Таким образом, разработаны и апробированы в промышленных условиях следующие колодки:

1. Женские - для пошива закрытой обуви (туфли, полуботинки, ботинки) весенне-осеннего ассортимента с высотой каблука 25 мм, с возможностью использования в ней ортопедической стельки или межстелечного слоя толщиной в пяточно-геленочной части 4 мм, в носочно-пучковой - 2 мм.

2. Мужские - для пошива закрытой обуви (полуботинки, ботинки) ве-сенне-осеннего ассортимента с высотой каблука 10 мм, с возможностью использования в ней ортопедической стельки или межстелечного слоя толщиной в пяточно-геленочной части 4 мм, в носочно-пучковой - 2 мм.

Проведенные исследования позволили сформулировать медико-технические требования к конструкции ортопедической стельки и обуви для больных с начальными проявлениями диабетической патологии стоп:

- изготавливать ортопедическую обувь по специально разработанной колодке;

- конструкция верха обуви должна исключать возможность локального и акцентированного давления на мягкие ткани стопы;

- конструкция ортопедической стельки должна обеспечить рациональное перераспределение нагрузки на подошвенную поверхность стопы, учитывая степень выраженности диабетической ангио- и невропатии;

- конструкция подошвы и каблука ортопедической обуви должна способствовать снижению ударного усилия при ходьбе и нормализации переката через стопу.

Учитывая характеристику групп пациентов по клинико-антропо-метрическим, рентгенологическим и биомеханическим признакам, можно рекомендовать определенный вид ортопедической обуви и обувных ортопедических изделий для больных с начальными проявлениями диабетической патологии стоп:

1 группа. Стандартная обувь или обувь по индивидуализированной колодке; индивидуализированные ортопедические стельки.

2 группа. Ортопедическая обувь по ортопедической колодке; индивидуализированные или индивидуальные ортопедические стельки.

3 группа. Ортопедическая обувь по ортопедической или индивидуальной гипсовой колодке; индивидуальные ортопедические стельки.

В процессе выполнения работы изготовлено 38 пар индивидуальных ортопедических стелек для 38 больных в возрасте от 25 до 50 лет с начальными проявлениями диабетической патологии стоп с различной степенью выраженности патологии, из них 6 пар - с вставками из вспененной силиконовой композиции.

Объективные данные о распределении нагрузки по плантарной поверхности в статике и при ходьбе, а также толчковой, балансировочной и амортизационной функциях стопы получали при биомеханическом исследовании 21 пары индивидуальных ортопедических стелек, включая 6 пар с вставками из порсилора, на программно-аппаратном компьютерном комплексе «ДиаСлед». Повторное исследование было проведено у 13 пациентов в период от трех до шести месяцев их эксплуатации.

В период использования индивидуальных ортопедических стелек ни у одного пациента не возникло повреждения кожных покровов стоп. Практически все больные отмечали снижение болезненности и увеличение комфортности при стоянии и ходьбе. Однако, в качестве замечания, у отдельных пациентов, имеющих выраженные деформации стоп, фигурировали затруднения в подборе стандартной обуви, что лишний раз подтверждает необхо-

димость использования ортопедической обуви у данной категории больных, изготовленной по специальной унифицированной колодке.

Таким образом, в результате испытаний индивидуальных ортопедических стелек, изготовленных из термопластичных материалов с компенсацией локальной перегрузки в переднем отделе, выявлено:

- материалы и технология изделия не приводят к травматизации подошвенной поверхности стопы;

- поверхность изделия .конгруэнтна отпечатку следа стопы и способствует образованию индивидуального ложемента во время носки;

- изделие не препятствует перекату через стопу в процессе ходьбы;

- избыточная локальная нагрузка компенсируется за счет вставок из пористого силиконового материала, обладающего амортизационными свойствами;

- улучшаются толчковая, амортизационная и балансировочная функции стопы, а также двигательный стереотип ходьбы.

ВЫВОДЫ

1. У большинства (51,2%) больных с начальными проявлениями диабетической патологии стоп наблюдалось смешанная ангионевропатическая форма поражения дистальных отделов нижних конечностей; у 25,4% - преобладали симптомы невропатии, у 4,6% - ангиопатии; у 18,8% клинических признаков поражения периферических сосудов и нервов не выявлено.

2. Значительное число пациентов (94,4%), страдающих сахарным диабетом, имеют деформацию стоп, из них 23,8% составляет распластанность переднего отдела стопы, 19,2% - продольное плоскостопие, 15,4% - повышение продольных сводов стопы; комбинированное плоскостопие (распластанность переднего отдела и снижение продольных сводов) наблюдалось в 18,2% случаев, а сочетание распластанности переднего отдела с повышением продольных сводов - в 17,8%; молоткообразная деформация пальцев стопы определялась в 34,3% случаев.

3. Распределение давления по подошвенной поверхности стопы у больных с начальными проявлениями диабетической патологии носит характер локальных перегрузок; при выраженном снижении поверхностной чувствительности на стопе участки гиперпрессии не меняют своей локализации в положении пациента стоя по сравнению с ходьбой, в отличие от больных с сохраненной чувствительностью или с незначительным ее снижением.

4. Биомеханические показатели ходьбы у больных с начальными проявлениями диабетической патологии стоп, такие как нарушение плавности графиков интегральной нагрузки, снижение коэффициента главного минимума, свидетельствуют о нарушении рессорной, балансировочной функций стопы, а также инерционного механизма ходьбы; снижение коэффициента соотношения толчков указывает на снижение толчковой функции; аритмичность графиков интегральной нагрузки, вариабельность соотношения толчков и пространственных показателей ходьбы характеризуют нарушение двигательного стереотипа, вызванные центральной и периферической диабетической невропатией. Ихнографические показатели отличаются укорочением длины шага при нормальных значениях угла разворота стопы и ширины шага.

5. Предложенная классификация, основанная на клинических, биомеханических и рентгенологических особенностях больных с начальными проявлениями диабетической патологии стоп, содержит показания к назначению ортопедической обуви и обувных ортопедических изделий и, следовательно, способствует рациональному ортопедическому обеспечению.

6. Ортопедические колодки (мужская и женская) для больных с начальными проявлениями диабетической патологии стоп должны обеспечить атравматичность обуви, учитывая измененные широтные и объемные параметры стопы; ее функциональность за счет увеличения приподнятости носочной части для облегчения переката через стопу; тело колодки увеличено по всему следу на толщину 3 мм, для возможности помещения в обувь индивидуального или индивидуализированного межстелечного слоя; стилизованная форма (дизайн) носочно-пучковой части колодки не должна противоре-

чить требованиям по рациональному размещению переднего отдела стопы в обуви.

7. Конструкция ортопедической обуви для больных с начальными проявлениями диабетической патологии стоп, учитывающая проявления диабетической ангиопатии и невропатии, должна предусматривать возможность трансформации верха обуви в зависимости от объема стопы; иметь минимальное количество внутренних швов, укороченный подносок и мягкий верхний кант; подошва и каблук должны способствовать снижению ударного усилия при ходьбе и нормализации переката через стопу; ортопедические стельки следует изготавливать индивидуально из мягких, термопластичных материалов в комбинации с силиконовыми композициями; из конструкции ортопедической стельки должна быть исключена такая корригирующая и поддерживающая деталь, как предпучковый валик.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Иоффе Р.Я., Кудрявцев ВА, Горелова И.К. Анатомические особенности стоп больных с начальными проявлениями диабетической патологии в дистальных отделах нижних конечностей // Вестн. гильдии протезистов-ортопедов. - 2002. - №1(7). - С. 49 - 50.

2. Иоффе Р.Я., Смирнова Л.М., Белянин О.Л. Биомеханические предпосылки к ортопедическому обеспечению больных с начальными проявлениями диабетической патологии стоп // VI Всерос. конф. по биомеханике: Тез. докл. - Н. Новгород, 2002. - С. 137-138.

3. Иоффе Р.Я., Белянин О.Л., Смирнова Л.М., Кудрявцев ВА Клинико-анатомические и биомеханические предпосылки к разработке средств ортопедической профилактики синдромокомплекса «диабетическая стопа» // Вестн. гильдии протезистов-ортопедов. - 2002. - №3(9). - С. 34 - 39.

4. Иоффе Р.Я., Кудрявцев ВА, Горелова И.К., Голубева Ю.Б., Скирмонт Е.И. Ортопедическое обеспечение больных сахарным диабетом при патологии нижних конечностей // Вест, гильдии протезистов-ортопедов. - 2001. -№4. -С. 30 -31.

5. Кудрявцев ВА, Горелова И.К., Голубева Ю.Б., Зимина Е.Л., Скирмонт Е.И., Иоффе Р.Я. Особенности конструкций обувных изделий для профилактики осложнений больных сахарным диабетом. Технология их изготовления с использованием новых полимерных материалов // V Рос. нац. конгр. «Человек и его здоровье»: Тез. докл. - СПб., 2000. - С.92 - 93.

6. Иоффе Р.Я., Белянин О.Л., Смирнова Л.М., Кудрявцев ВА Принципы ортопедического обеспечения и медико-технические требования к конструкции обувных изделий для больных сахарным диабетом // Вестн. гильдии протезистов-ортопедов. - 2002. - №2(8). - С. 71 - 73.

Подписано в печать 14.12.2004 Объем: 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 800 Отпечатано в типографии ООО «КОПИ-Р», С-Пб, пер. Гривцова 66 Лицензия ПЛД № 69-338 от 12.02.99г.

"'"35 0

Комплексное и своевременное лечение диабетической ангио- и невропатии дистальных отделов нижних конечностей, приводящих к тяжелым нейротрофическим осложнениям у больных сахарным диабетом, является одной из актуальных и сложных проблем эндокринологии, хирургии и ортопедии. Значительная распространенность, растущая частота, высокий процент инвалидности и огромные затраты на лечение придают данному осложнению сахарного диабета большую социально-экономическую значимость (Кузина И.В., 1997; Гурьева И.В., 1998; Дедов И.И., Фадеев В.В., 1998). В связи с этим имеется необходимость комплексной медицинской реабилитации больных с диабетической патологией стоп.

Изучение патогенеза синдромо-комплекса "диабетическая стопа" показывает, что факторами риска развития гнойно-некротических осложнений в области стоп являются: снижение поверхностной чувствительности, образование мест локальной перегрузки на подошве стопы, автономная невропатия, деформации стопы, остеоартропатия, нарушения функции стопы, диабетическая ангиопатия, неправильный уход за стопами и бессистемный контроль за уровнем сахара крови (Дедов И.И., Фадеев В.В., 1998; Sims D.S. Jr. et al., 1988; Kumar S. et al., 1991; Malacara M. et al., 1991; Apelqvist J. et al., 1992; Reiber G. et al., 1992; Ulbrecht J.S. et al., 1994; Veves A. et al., 1994; Selby J., Zhang D., 1995; Murray H.J. et al., 1996; Boyko E.J. et al., 1999; Pham H. et al., 2000; Adler A, 2001; Greenhalgh D.G., 2003; Jeff-coate W.J., Harding K.G., 2003; Nyamu P.N., Otieno C.F. et al., 2003).

По данным И.В. Гурьевой (1998), более 50% нейротрофических осложнений на стопах при сахарном диабете провоцирует травма обувью. Таким образом, в комплексе профилактических и лечебных мероприятий синдрома "диабетическая стопа" большое значение имеет рациональное ортопедическое обеспечение, направленное на защиту стоп от травмирующих факторов.

Большой научный и практический интерес представляет изучение больных с начальными проявлениями диабетической ангио- и невропатии. Такие больные составляют большинство от общего числа страдающих сахарным диабетом.

По мере усовершенствования методов исследования (гистохимический, электрономикроскопический, иммунологический, электрофизиологические тесты) стали выявлять субклинические формы поражения сосудов и нервов при латентном диабете и предиабете (Калинин А.П., Ахунба-ев М.И., 1991; Маньковский Б.Н., 1999). Уже на ранних стадиях заболевания происходит нарушение механизма адаптации стопы к статическим и динамическим нагрузкам. Биомеханические исследования у больных сахарным диабетом показывают, что распределение давления по подошве стопы носит характер локальных перегрузок, и, в целом, картина напоминает полую деформацию (Cavanagh P.R., Ulbrecht J.S., 1991; Cavanagh P.R. et al., 1991; Hughes J. et al., 1991; Veves A. et al., 1991; Young MJ. et al., 1992; Cavanagh P.R., Ulbrecht J.S., 1993; Young M.J. et al., 1993; Cavanagh P.R., Ulbrecht J.S., 1994; Cavanagh P.R., 1996; Lobmann R. et al., 2002). Практически полностью вне нагрузки пальцы стопы - одно из самых ранних проявлений сахарного диабета (Chantelau Е., Kushner Т., 1990; Jernferger., 1993; Stumf J., 1996). Следовательно, ортопедическое обеспечение необходимо уже на ранних стадиях развития заболевания.

Однако до настоящего времени недостаточно изучены клиническо-функциональные изменения стоп у больных с начальными проявлениями диабетической патологии, отсутствует классификация, основанная на параллели клинических и биомеханических проявлений диабетической патологии стопы, позволяющая своевременно назначить рациональную ортопедическую обувь и стельки.

На таких больных следует обратить особое внимание, так как именно на этом этапе течения заболевания возможно отсрочить или предотвратить развитие тяжелых нейротрофических осложнений и раннюю ампутацию дистальных отделов нижних конечностей.

Ортопедическое обеспечение больных сахарным диабетом (особенно на ранних стадиях болезни) остается до конца не решенной проблемой во всем мире (Jernferger,1993; Seeble G.,1996; Foster A.V.,2002) и, тем более, в нашей стране, где ассортимент ортопедических изделий для данной категории больных весьма ограничен, а ортопедическое обеспечение сводится к рекомендациям по подбору обуви.

За рубежом предложен ряд ортопедических изделий для профилактики и лечения синдрома "диабетическая стопа": ортопедические стельки, индивидуальная ортопедическая обувь и другие. Однако до сих пор не было работ, посвященных созданию специальной ортопедической колодки для больных с начальными проявлениями диабетической патологии стоп, основанной на исследовании как клинических, так и функциональных особенностей стопы данного контингента.

Таким образом, проблема ортопедического обеспечения больных с начальными проявлениями диабетической патологии стоп является актуальной и требует как научного, так и практического решения.

Цель и задачи исследования. Целью работы является улучшение результатов ортопедического обеспечения больных с начальными проявлениями диабетической патологии стоп на основе комплексного клинико-функционального исследования.

При выполнении исследования были поставлены следующие задачи:

1. Изучить клинические особенности стоп больных с начальными проявлениями диабетической патологии дистальных отделов нижних конечностей.

2. Изучить характер взаимодействия стоп с опорой у больных с начальными проявлениями диабетической патологии стоп в положении стоя и при ходьбе, а также пространственные показатели ходьбы.

3. Разработать классификацию, позволяющую определить тактику рационального ортопедического обеспечения больных с начальными проявлениями диабетической патологии стоп, на основе результатов клинических, рентгенологических и биомеханических исследований.

4. Сформулировать медико-технические требования к ортопедической колодке, обуви и стелькам для больных с начальными проявлениями диабетической патологии стоп, а также показания к их назначению.

Для решения поставленных задач осуществлено клиническое обследование 159 больных сахарным диабетом с различным типом заболевания. Возраст пациентов варьировал от 15 лет до 65 и старше. Обследование проводилось на базе СПбНЦЭПР им. Г.А. Альбрехта, СПб. государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербургской государственной клинической больницы им. Петра Великого, дорожной клинической больницы Октябрьской железной дороги, Мариинской больницы. Традиционный ортопедический осмотр дополнялся компьютерной плантографией, рентгенологическим, допплерографическим и биомеханическим исследованиями. В процессе выполнения работы обследовано 45 пациентов, не страдающих сахарным диабетом, 30 из них имели различные виды деформаций стоп и 15 человек (контрольная группа) - без патологии стоп.

Научная новизна исследования

Научная новизна работы заключается в следующем:

1. Впервые на достаточном материале дана подробная клиническая и антропометрическая характеристика стоп у больных с начальными проявлениями диабетической патологии; определены виды деформации стопы.

2. Комплексно изучены биомеханические особенности нагружения стоп в статике и динамике; описан механизм компенсации локальных перегрузок на подошве стопы на различных стадиях развития диабетической невропатии; исследованы пространственные показатели ходьбы.

3. На основании выявленных клинических, рентгенологических и биомеханических особенностей стоп, с учетом последующего рационального ортопедического обеспечения, разработана классификация больных с начальными проявлениями диабетической патологии дистальных отделов нижних конечностей.

Практическая значимость работы

1. Обоснована необходимость ортопедического обеспечения уже на ранних стадиях развития диабетической патологии стоп.

2. Сформулированы медико-технические требования к ортопедической колодке, обуви и стелькам для больных с начальными проявлениями диабетической патологии стоп.

3. Разработана и апробирована методика изготовления индивидуальных ортопедических стелек для больных с начальными проявлениями диабетической патологии стоп.

4. Разработана многофакторная классификация, позволяющая провести рациональное ортопедическое обеспечение больных с начальными проявлениями диабетической патологии стоп на основании показаний, обоснованных к назначению ортопедической обуви и обувных ортопедических изделий.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клинико-функциональные особенности дистальных отделов нижних конечностей больных сахарным диабетом обуславливают необходимость назначения ортопедических изделий уже при начальных проявлениях диабетической патологии стоп.

2. Разработанная классификация больных с начальными проявлениями диабетической патологии стоп позволяет осуществить рациональное и своевременное ортопедическое обеспечение с учетом клинических, биомеханических и рентгенологических особенностей каждой группы пациентов.

3. Медико-технические требования к ортопедической колодке, обуви и стелькам, сформулированные на основании выявленных проявлений диабетической ангиопатии и невропатии, измененных антропометрических показателей дистальных отделов нижних конечностей, а также особенностей статико-динамической функции больных с начальными проявлениями диабетической патологии, направлены на предотвращение трав-матизации стопы и способствуют нормализации ее функций.

Реализация работы

По материалам диссертации опубликовано 6 работ. Разработанная «Инструкция по назначению ортопедической обуви для больных сахарным диабетом» (2000) внедрена на «Фабрике ортопедической обуви» Санкт-Петербурга, в Санкт-Петербургском филиале ОАО «ПРОТЕЗСЕР-ВИС» и в СПбНЦЭПР им. Альбрехта. В практической работе отдела стопы, ортопедической обуви и биомеханических исследований ходьбы СПбНЦЭПР им. Альбрехта применена конструкция индивидуальных ортопедических стелек из пакета термопластических материалов, изготовленных методом вакуумного формования. Результаты кандидатской диссертации включены в учебные программы курсов повышения квалификации для работников реабилитационной индустрии по проблеме ортопедической обуви и обувных ортопедических изделий, отражены в методических материалах по использованию комплекса «ДиаСлед-Скан» при диагностике состояния опорно-двигательной системы и оценке эффективности ортопедического обеспечения пациентов с патологией стоп, а также включены в информационный CD - диск семинара для заведующих медицинским отделом протезно-ортопедических предприятий Российской Федерации.

Результаты исследования доложены на V Российском национальном конгрессе с международным участием «Человек и его здоровье» в Санкт-Петербурге (2000) и на VI Всероссийской конференции по биомеханике «Биомеханика-2002», Нижний Новгород (2002).

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 специальных глав, заключения, выводов, библиографического списка использованной литературы, включающего 50 отечественных источников и 101 зарубежный источник, и приложения. Диссертация изложена на 194 листах машинописного текста, содержит 26 таблиц и 37 рисунков.

ВЫВОДЫ

1. У большинства (51,2%) больных с начальными проявлениями диабетической патологии стоп наблюдалось смешанная ангионевропатиче-ская форма поражения дистальных отделов нижних конечностей; у 25,4% -преобладали симптомы невропатии, у 4,6% - ангиопатии; у 18,8%) клинических признаков поражения периферических сосудов и нервов не выявлено.

2. Значительное число пациентов (94,4%), страдающих сахарным диабетом, имеют деформацию стоп, из них 23,8% составляет распластан-ность переднего отдела стопы, 19,2% - продольное плоскостопие, 15,4% -повышение продольных сводов стопы; комбинированное плоскостопие (распластанность переднего отдела и снижение продольных сводов) наблюдалось в 18,2% случаев, а сочетание распластанности переднего отдела с повышением продольных сводов - в 17,8%; молоткообразная деформация пальцев стопы определялась в 34,3% случаев.

3. Распределение давления по подошвенной поверхности стопы у больных с начальными проявлениями диабетической патологии носит характер локальных перегрузок; при выраженном снижении поверхностной чувствительности на стопе участки гиперпрессии не меняют своей локализации в положении пациента стоя по сравнению с ходьбой, в отличие от больных с сохраненной чувствительностью или с незначительным ее снижением.

4. Биомеханические показатели ходьбы у больных с начальными проявлениями диабетической патологии стоп, такие как нарушение плавности графиков интегральной нагрузки, снижение коэффициента главного минимума, свидетельствуют о нарушении рессорной, балансировочной функций стопы, а также инерционного механизма ходьбы; снижение коэффициента соотношения толчков указывает на снижение толчковой функции; аритмичность графиков интегральной нагрузки, вариабельность соотношения толчков и пространственных показателей ходьбы характеризуют нарушение двигательного стереотипа, вызванные центральной и периферической диабетической невропатией. Ихнографические показатели отличаются укорочением длины шага при нормальных значениях угла разворота стопы и ширины шага.

5. Предложенная классификация, основанная на клинических, биомеханических и рентгенологических особенностях больных с начальными проявлениями диабетической патологии стоп, содержит показания к назначению ортопедической обуви и обувных ортопедических изделий и, следовательно, способствует рациональному ортопедическому обеспечению.

6. Ортопедические колодки (мужская и женская) для больных с начальными проявлениями диабетической патологии стоп должны обеспечить атравматичность обуви, учитывая измененные широтные и объемные параметры стопы; ее функциональность за счет увеличения приподнятости носочной части для облегчения переката через стопу; тело колодки увеличено по всему следу на толщину 3 мм, для возможности помещения в обувь индивидуального или индивидуализированного межстелечного слоя; стилизованная форма (дизайн) носочно-пучковой части колодки не должна противоречить требованиям по рациональному размещению переднего отдела стопы в обуви.

7. Конструкция ортопедической обуви для больных с начальными проявлениями диабетической патологии стоп, учитывающая проявления диабетической ангиопатии и невропатии, должна предусматривать возможность трансформации верха обуви в зависимости от объема стопы; иметь минимальное количество внутренних швов, укороченный подносок и мягкий верхний кант; подошва и каблук должны способствовать снижению ударного усилия при ходьбе и нормализации переката через стопу; ортопедические стельки следует изготавливать индивидуально из мягких, термопластичных материалов в комбинации с силиконовыми композициями; из конструкции ортопедической стельки должна быть исключена такая корригирующая и поддерживающая деталь, как предпучковый валик.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Диабет является одним из самых распространенных заболеваний в мире: до 6,6% всего населения земного шара страдает этим недугом. Следует отметить ежегодную тенденцию к росту числа больных сахарным диабетом. В развитых странах каждые 10-15 лет количество больных возрастает в среднем в 2 раза, в основном, за счет лиц молодого и среднего возраста (Дедов И.И., Фадеев В.В., 1998).

Диабетическая патология дистальных отделов нижних конечностей приводит к высокому проценту инвалидизации больных и огромным затратам на лечение синдрома "Диабетическая стопа" (Кузина И.В., 1997; Гурьева И.В., 1998; Laining W., Williams D.R.R., 1989; Songer Т., 1992; Reiber G.E., 1996). Во всем мире от 5 до 15% больных сахарным диабетом подвергаются ампутации сегментов нижних конечностей, причем в большинстве случаев этому предшествовало образование язвенного дефекта (Баранов В.Л., Русаков В.Ф., 2000). По данным журнала International Consensus and Guidelines on Diabetic Foot (1997) распространенность диабетических язв стоп в развитых странах составляет примерно 4-10%, а заболеваемость ими - 2,2-5,9%. По данным Министерства здравоохранения Российской Федерации за один год в России выполняется около 11000 ампутаций на уровне голени, каждые 5 из 6-ти операций, не связанных с травмой, производят у больных сахарным диабетом.

Диабетической патологии стоп посвящено много исследований, однако практически все эти работы касались уже развившихся тяжелых проявлений ангиопатии и невропатии, то есть синдромо-комплекса "диабетическая стопа". Недостаточно изучены патологические изменения дистальных отделов нижних конечностей у больных с начальными проявлениями данной патологии, особенно с точки зрения ортопедического обеспечения

Серов В .В., 1972; Прихожан В.М., 1981; Калинин А.П., Газетов Б.М., 1986; Колесов В.Ю., Григорьев С.В., 1989; Spraul М., 1996; Edmonds М., 1996; Ва1 А., 2002; Page J.C., 2002). При этом такие пациенты составляют большинство от общего числа больных сахарным диабетом и в дальнейшем пополняют группу с развившимися осложнениями на стопах.

При изучении диабетической патологии стоп многие авторы (Дедов И.И., Фадеев В .В., 1998; Sims D.S. Jr. et al., 1988; Boyko E.J. et al., 1999; Adler A., 2001; Greenhalgh D.G., 2003; Jeffcoate W.J., Harding K.G., 2003; Nyamu P.N. et al., 2003) наибольшее внимание уделяли факторам риска развития нейротрофических осложнений. Много работ посвящено изучению клинических особенностей данной патологии, однако в литературе не удалось обнаружить результатов антропометрических и плантографиче-ских исследований больных сахарным диабетом. Недостаточно изучены деформации стоп при сахарной болезни.

При изучении биомеханических особенностей стоп больных сахарным диабетом зарубежными авторами (отечественных исследований на современном уровне практически нет) определен характер распределения давления по подошве стопы. По мнению многих исследователей, наличие зон локальной перегрузки считается одним из важнейших факторов риска образования язвенного дефекта (Sims D.S. Jr. et al., 1988; Shaw J.E. et al., 1998; Boyko E. J. et al., 1999; Boffeli T.J. et al., 2002; Payne C. et al., 2002; Zimny S. et al., 2002; Duffin A.C. et al., 2003; Lavery L.A. et al., 2003). Однако, практически все биомеханические исследования проводились в статическом положении (стоя), мало изучены особенности распределения нагрузки при ходьбе.

При диабетической невропатии, наряду с поверхностной и автономной, поражается и глубокая чувствительность. Этим обусловлены нарушения походки у больных сахарным диабетом (Katoulis Е.С. et al, 1987). При этом в литературе практически нет работ, посвященных изучению пространственных характеристик ходьбы у данной категории больных.

Большинство предложенных классификаций имеют в основе одно или несколько клинических проявлений диабетической патологии стоп, например ангиопатию или нейротрофические осложнения (стадии развития ангиопатии по Fontaine (1955), глубину поражения, наличие и распространенность инфекционных и нейротрофических осложнений по Wagner (1981), тип сосудистого поражения). Патогенетическая классификация синдрома "диабетическая стопа", предложенная на Первом международном симпозиуме по диабетической стопе (1991), разработана для синдрома диабетической стопы и не включает в себя больных с начальными проявлениями данной патологии. Ни одна из указанных классификаций не учитывает биомеханические особенности стоп больных сахарным диабетом, тем более динамику их изменений в течение заболевания. Таким образом, до настоящего времени отсутствует классификация, основанная на параллели клинических и биомеханических проявлений диабетической патологии стопы, позволяющая разработать и своевременно назначить рациональную ортопедическую обувь и стельки.

Ортопедическое обеспечение больных сахарным диабетом (особенно на ранних стадиях болезни) остается до конца не решенной проблемой во всем мире (Jernferger, 1993; Seeble G., 1996; Foster А.V., 2002) и, тем более, в нашей стране, где ассортимент ортопедических изделий для данной категории больных весьма ограничен, а ортопедическое обеспечение сводится к рекомендациям по подбору обуви.

За рубежом предложен ряд ортопедических изделий для профилактики и лечения синдрома "диабетическая стопа": ортопедические стельки, индивидуальная ортопедическая обувь и другие. Однако до сих пор не было работ, посвященных созданию специальной ортопедической колодки для больных с начальными проявлениями диабетической патологии стоп.

В нашей стране из имеющихся образцов ортопедической обуви для больных сахарным диабетом можно выделить «профилактическую обувь для диабетиков» Московской фабрики ортопедической обуви. Важным условием этой обуви является правильное соотношение между длиной и полнотой, которое определяется по специальным таблицам, учитывающим специфику данной патологии (Гурджиян А.С. и др., 2002).

Анализ доступных нам литературных источников не выявил ни одной отечественной работы, посвященной созданию ортопедической обуви и ортопедических стелек для больных сахарным диабетом, основанной на исследовании как клинических, так и функциональных особенностей стопы данного контингента.

Поэтому актуальным является улучшение ортопедического обеспечения больных сахарным диабетом с учетом клинических, рентгенологических и биомеханических особенностей опорно-двигательного аппарата на основе разработки медико-технических требований к построению ортопедической колодки, рациональной конструкции ортопедической обуви и ортопедических стелек, а также показаний к ортопедическому обеспечению данной категории больных.

Цель и задачи исследования Целью работы является улучшение результатов ортопедического обеспечения больных с начальными проявлениями диабетической патологии стоп на основе комплексного клинико-функционального исследования.

При выполнении исследования были поставлены следующие задачи:

1. Изучить клинические особенности стоп больных с начальными проявлениями диабетической патологии дистальных отделов нижних конечностей.

2. Изучить характер взаимодействия стоп с опорой у больных с начальными проявлениями диабетической патологии стоп в положении стоя и при ходьбе, а также пространственные показатели ходьбы.

3. Разработать классификацию, позволяющую определить тактику рационального ортопедического обеспечения больных с начальными проявлениями диабетической патологии стоп, на основе результатов клинических, рентгенологических и биомеханических исследований.

4. Сформулировать медико-технические требования к ортопедической колодке, обуви и стелькам для больных с начальными проявлениями диабетической патологии стоп, а также показания к их назначению.

Работа основана на обобщении результатов исследования 159 больных сахарным диабетом с различным типом заболевания, кроме того, обследовано 30 пациентов с различными видами деформации стоп и 15 человек с "нормальными" стопами - контрольные группы (не страдающие сахарным диабетом). Возраст пациентов варьировал от 15 лет до 65 и старше. Анализ ближайших результатов ортопедического обеспечения проведен 38 пациентам, в том числе 21 - с использованием биомеханической оценки.

Комплексное обследование состояло из: клинических методов, включая антропометрию и компьютерную плантографию; рентгенологических; биомеханических (компьютерный метод анализа распределения давления под стопой, миграции ОЦМ, характеристик переката и ходьбы на программно-аппаратном комплексе "Диаслед", ихнография); физиологических (ультразвуковая допплерография гемоциркуляции стоп на компьютеризированном приборе "Минимакс-Допплер-К").

О состоянии периферического кровообращения судили по данным осмотра, опроса, пальпации пульса в дистальных отделах нижних конечностей и показателю лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) у 115 больных сахарным диабетом, из них 74 пациентам проводилась проба по Рамшову и 10 пациентам ультразвуковая допплерография сосудов стопы.

При клиническом осмотре и пальпации были выявлены следующие симптомы диабетической ангиопатии нижних конечностей: бледность, снижение температуры кожных покровов стопы - 44,2% (68 человек); дистрофические нарушения кожных покровов стопы - 5,8% (9 человек); снижение пульсации на артериях голени и стопы - 52,6% (81 человек), отсутствие пульсации - 3,3% (5 человек); боли и судороги в мышцах голеней и стоп, связанные с физической нагрузкой - 16,9% (26 человек), в покое -3,9% (6 человек); перемежающаяся хромота - 3,3% (5 человек).

По результатам анализа лодыжечно-плечевого индекса и пробы по Рамшову распространенность макроангиопатии нижних конечностей при начальных проявлениях диабетической патологии стоп составила 55,9%. У 40,2% пациентов (46 человек) периферическое кровообращение достоверно (t=8) снижено на 30%, у 15,6 % (18 человек) - на 52% (t=14). У 51 пациента (44,2%) показатель соответствовал норме (t=l,25).

Выявлена прямая зависимость между степенью выраженности диабетической макроангиопатии, определяемой по ЛПИ, и длительностью сахарного диабета. С ростом длительности заболевания до 5 лет, 5-10 лет, 11-15 лет, 16 лет и более, увеличивалось количество пациентов с более выраженным нарушением периферического кровообращения. Так, из 46 пациентов с дефицитом периферического кровообращения на 30% 2 человека (2,0%) имели длительность диабета до 5 лет, 13 человек (11,6%) - 5-10 лет, а 31 человек (26,6%) - 11-15 лет.

Исследование гемодинамики на стопе продолжали на ультразвуковом допплерографическом комплексе «Минимакс-Допплер-К». О состоянии макроциркуляции судили по показателям, полученным на тыльной артерии стопы (a. dorsalis pedis). Зонами исследования микроциркуляции являлись: тыльная поверхность первого плюснефалангового сустава; проекция головок плюсневых костей на подошве стопы - 1-ой, П-Ш-ей и V-ой; середина наружного свода на подошве стопы; область пятки. Обследовано 10 больных сахарным диабетом и 10 здоровых пациентов в возрасте от 27 до 65 лет.

Анализ показал достоверное (t=17,2 и 23,2) снижение линейной максимальной систолической скорости (Vas) и объемной максимальной систолической скорости кровотока (Qas) у больных сахарным диабетом по сравнению с контрольной группой: Vas равна 3,859 ± 0,21 см/с у больных сахарным диабетом и 5,685±0,26 см/с у здоровых пациентов; показатель Qas составил 0,03+0,002 и 0,4018 ±0,05 мл/с соответственно.

Резкое снижение индекса периферического сопротивления (Пурсело) у больных сахарным диабетом (RI= 0,02 ± 0,005) объясняется сбросом крови по артериоло-венулярным шунтам, сопротивление которых значительно меньше соответствующих капиллярных сетей. Функционирование таких шунтов у больных сахарным диабетом обусловлено вегетативной невропатией. Этим же объясняется увеличение объемных скоростей в капиллярной сети (Qas - максимальная систолическая скорость и Qam -средняя скорость) на всех зонах исследования на фоне снижения индекса периферического сопротивления (RI) по сравнению со здоровыми пациентами.

Выявлено выраженное достоверное снижение индекса пульсации (Гослинга) у больных с диабетической патологией стоп - PI равен 0,02 ± 0,005, а у здоровых пациентов - 4,43± 0,16, при t=88,2. Это говорит о резком нарушении упруго-эластических свойств сосудов, обусловленном ате-росклеротическим поражением или диабетической макроангиопатией.

Увеличение показателей средней скорости кровотока: линейной (Vam) и объемной (Qam) у больных сахарным диабетом может быть обусловлено снижением эластичности сосудистой стенки и не является признаком хорошей гемоциркуляции.

Клиническое исследование поверхностной чувствительности (болевая и тактильная) проводилось у 154 больных по стандартной методике.

Глубокую чувствительность определяли при помощи пробы с камертоном по Ридель-Зейферу у 26 больных. Тестировали следующие точки: внутренняя лодыжка, основание I пальца, проекция головки 1-ой и V-ой плюсневых костей на подошве стопы, пятка, тыл стопы.

При опросе больных онемение пальцев стоп отмечали 35,3% (54 человека), на уровне среднего отдела - 33,5% (52 человека), всей стопы -5,8%) (9 человек). Гиперестезия кожных покровов в дистальных отделах нижних конечностей фигурировала в 2% случаев (3 человека); парестезии, боли в стопах в ночное время - 16,3% (25 человек). При осмотре и пальпации сухость кожи стоп определялась у 71,5%) (110 человек), пастозность мягких тканей - 36,4% (56 человек), отечность - 6,0% (9 человек). Снижение сухожильных рефлексов отмечалось у 9,1% больных (14 человек).

Нарушение поверхностной чувствительности в дистальных отделах нижних конечностей выявлено у 76,6% пациентов (118 человек), при этом усиление чувствительности определялось лишь у 2,0% (3 человека), а снижение или отсутствие у 74,6% (115 человек).

Зональное исследование защитных видов чувствительности показало, что нарушение чаще происходит и более выражено в местах повышенной нагрузки на подошве стопы. У 34,6% и 32,1% больных отсутствует болевая и тактильная чувствительность под головками I и V плюсневых костей, а у 39,3% и 35,8% - снижена. В пяточном отделе анестезия кожи выявлена в 0,7% случаев, а снижение чувствительности в 35,1%).

Результаты теста с камертоном по Ридель-Зейферу у 26 пациентов показали, что чаще и более выражено порог вибрационной чувствительности снижается в переднем отделе стопы. У 41,7%) и 40,3% пациентов вибрационная чувствительность под головками I и V плюсневых костей снижена в пределах 4/8-3/8, а у 35,9% и 33,8% больных показатель в этих точках менее 3/8. В области основания I пальца снижение данного вида чувствительности определяется у 56,9% больных.

Таким образом, данные клинического, а также специальных методов исследования показали, что из 154 обследованных больных у большинства

- 79 человек (51,2%) наблюдалось сочетание симптомов диабетической ан-гио- и невропатии. У 39 (25,4%) пациентов преобладали симптомы диабетической невропатии, а у 7 (4,6%) - диабетической ангиопатии. 29 человек (18,8%) - не имели выраженных клинических признаков поражения периферических сосудов и нервов. Следует отметить, что указанные выше клинические проявления диабетической ангио- и невропатии отличались вариабельностью и не всегда имели перечисленное сочетание симптомов. По результатам клинического исследования больные были разделены на три группы: 1 группа - больные, не имеющие клинических признаков диабетической ангио- и невропатии нижних конечностей; 2 группа - больные с умеренными проявлениями диабетической ангио- и невропатии нижних конечностей; 3 группа - больные с выраженными проявлениями диабетической ангио- и невропатии нижних конечностей.

Характеристика деформаций стопы и ортопедического статуса основывалась на данных клинического обследования 107 больных с начальными проявлениями диабетической патологии стопы в возрасте от 15 до 65 лет и старше.

Подавляющее большинство (94,4%) больных с начальными проявлениями диабетической патологии дистальных отделов нижних конечностей имели ту или иную деформацию стоп. Самой распространенной деформацией являлась распластанность переднего отдела стопы - 59,8 %. Изолированно данная патология встречается в 23,8 % случаев, в 18,2 % - в сочетании с плоскостопием, а в 17,8% - с повышением продольных сводов стопы. Обращает на себя внимание то, что процент встречаемости плоскостопия и повышения продольных сводов стопы был практически одинаковым

- 37,4% и 33,2% соответственно. Изолированно, без распластанности переднего отдела стопы, плоскостопие определялось у 19,2 %, повышение продольных сводов стопы у 15,4%. В 34,3% случаев выявлена молоткообразная деформация пальцев стопы.

У больных с начальными проявлениями диабетической патологии стоп наиболее распространены первые степени различных видов деформации. Плоскостопие 1-ой степени выявлено в 24,3 % случаев, 2-ой степени в 11,2% и 3-ей степени только в 1,9% случаев. 1-ая степень повышения продольных сводов стопы определялась у 22,0% больных, 2-ая степень у 9,8 %, третья у 1,4 %. Распластанность переднего отдела стопы 1-ой степени - 34,5 %, 2-ой - 20,6 % и 3-ей - в 4,7 % случаев.

Степень выраженности деформаций нарастала с увеличением как возраста пациентов, так и длительности заболевания. Так, III степень различных видов деформации стопы определялась начиная с возрастной группы 36-45 лет. В группе с длительностью заболевания до 5 лет плоскостопие П-ой степени встречалось в 6,4 % случаев, повышение продольных сводов в 10,3 %, а в группе с длительностью 11-15 лет - 19,4% и 16,7% соответственно. Плоскостопие Ш-ей степени выявлено только у больных, страдающих сахарным диабетом более 10 лет. Повышение продольных сводов стопы 3-ей степени определялось только начиная с группы 5-10 лет течения диабета, в которой составляло 1,8% случаев и возрастало до 5,6 % в группе 11-15 лет. Напротив, степень выраженности распластанности переднего отдела стопы практически не зависит от длительности сахарного диабета. Так, с увеличением длительности заболевания росло число случаев 1-ой степени данной деформации (с 23,1% до 47,7%). У больных со П-ой степенью наблюдалась обратная картина, число случаев снижалось с 28,2% до 9,1%. Частота Ш-ей степени деформации росла с увеличением длительности заболевания, но при этом выявлялась у больных с длительностью диабета до 10 лет.

Наиболее часто натоптыши и гиперкератоз у больных с начальными проявлениями диабетической патологии стоп образуются в области пяточного бугра - 73,7%, в проекции головок плюсневых костей: V-ой - 50,8%, I

- 47,9%, II - 41,1% и III - 31,4%; реже под головкой IV-ой плюсневой кости -13,9% и в проекции основания V плюсневой кости - 8,1%. Кроме того, в 22,03 % случаев натоптыш образуется в основании дистальной фаланги I пальца стопы, а в 12,7% образуется омозолелость на латеральной поверхности V пальца.

Из 107 обследованных пациентов у 73 (68,2 %) была ограничена амплитуда разгибания в плюснефаланговых суставах до 30-40°, у 46 (43,0 %)

- в голеностопных суставах до 15-20°. При пассивном разгибании в исследуемых суставах у большинства пациентов амплитуда движений достигала нормальных значений. Причиной такого ограничения подвижности является снижение силы передней группы мышц голени вследствие диабетической полиневропатии.

Для анализа особенностей взаиморасположения отделов стопы изучены плантограммы 32 (64 стопы) больных с начальными проявлениями диабетической патологии стоп. Анализ полученных данных с применением графико-расчетного метода не выявил анатомических нарушений формы стоп, специфичных для диабетической патологии, все изменения соответствовали имеющимся видам деформации стопы.

Рентгенологическое обследование проведено 15 больным (30 стоп) в возрасте от 25 до 55 лет с начальными проявлениями диабетической патологии стоп. Большинство показателей рентгенограмм данной категории больных соответствовали показателям больных с аналогичными видами деформации стопы, не страдающих сахарным диабетом. Кроме этого, были выявлены изменения костной ткани и мягких тканей стопы, характерные для диабетического поражения, такие как: диффузный остеопороз, симптомы артериосклероза. Распространенность остеопороза колебалась от дистальных фаланг пальцев стопы до головок и диафиза плюсневых костей. Наиболее выражен остеопороз в эпифизах фаланг пальцев и плюсневых костей. Объизвествление сосудов представлено симптомом «кольца» (контрастирование поперечного сечения глубокой подошвенной артерии) - начальный признак артериосклероза, а при более выраженном поражении прослеживалась тыльная артерия стопы.

Биомеханические исследования 56 больных с начальными проявлениями диабетической патологии дистальных отделов нижних конечностей в возрасте от 21 года до 56 лет проводились на программно-аппаратном комплексе «ДиаСлед» во взаимосвязи с деформациями стопы, характерными для данной патологии. Первая контрольная группа включала в себя 15 человек (мужчин и женщин) в возрасте от 21 года до 36 лет без клинических признаков патологии опорно-двигательного аппарата, вторая состояла из 15 человек (мужчин и женщин) с I-II степенью продольного плоскостопия и распластанности переднего отдела стопы, не страдающих сахарным диабетом, и третья группа объединяла 15 пациентов (мужчин и .женщин) с повышением продольных сводов стопы I-II степени выраженности и ее сочетанием с распластанностью переднего отдела стопы, так же не страдающих сахарным диабетом.

У больных сахарным диабетом распределение давления на подошве стопы носило характер локальных перегрузок. При плоскостопии чаще перегружены головки I, II и III плюсневых костей, а также дистальная фаланга I пальца. При распластанности переднего отдела стопы - головки I -V плюсневых костей, дистальная фаланга I пальца и основание V плюсневой кости, а при повышении продольных сводов стопы - головки I - V плюсневых костей, область пяточного бугра, пальцы стоп практически вне нагрузки.

При ходьбе больных сахарным диабетом распределение давления сохраняло характер локальных перегрузок на подошве стопы. Чаще перегружены головки плюсневых костей, I палец, пяточный отдел и проекция основания V плюсневой кости. Снижается нагрузка на II-V пальцы стопы, вплоть до исключения из переката.

Больные сахарным диабетом с сохраненной болевой чувствительностью или при незначительном ее снижении в статике разгружали участки локального повышения давления за счет переноса нагрузки на другие зоны стопы (пяточный отдел, наружный свод, I палец) или на парную конечность. У больных сахарным диабетом с выраженным снижением или отсутствием чувствительности на стопе зоны перегрузки не меняли местоположения как в статике, так и при ходьбе.

Анализ структуры графиков интегральной нагрузки показал, что для пациентов с диабетической патологией характерно нарушение плавности графиков в различные периоды переката через стопу. Это свидетельствует о нарушении балансировочной и рессорной функции стопы вследствие развития деформации и появления болезненных участков на подошве. Аритмичность графиков интегральной нагрузки вызвана нарушением двигательного стереотипа ходьбы вследствие диабетического поражения центральной и периферической нервной системы.

Выявлено выраженное снижение и асимметрия толчковой функции у пациентов с различными видами деформации стоп как больных сахарным диабетом, так и без него, что выражалось в снижении числового значения коэффициента соотношения толчков (Kt) и значительной разницей показателя для каждой конечности по сравнению со здоровыми пациентами. У пациентов с диабетической патологией и различными видами деформации стоп значение Kt составляет 0,14±0,05 для одной конечности и 0,07±0,05 для другой. К этой группе приближается значение Kt пациентов с различными видами деформации стоп, не страдающих сахарным диабетом, и составляет 0,13±0,05 и 0,07±0,03 для разных конечностей соответственно.

У больных с диабетической патологией дистальных отделов нижних конечностей выявлена выраженная вариабельность значения Kt, который принимает положительное, либо отрицательное значение на обеих стопах или различное значение под каждой стопой. Такая вариабельность являлась следствием как состояния вышележащих отделов опорно-двигательного аппарата, так и нарушения центральной нервной системы и глубокой чувствительности, которое сказывается на стереотипе ходьбы.

У больных сахарным диабетом с выраженным снижением болевой чувствительности, несмотря на значительные локальные перегрузки (особенно в переднем отделе стопы), наблюдалась высокая амплитуда толчка носком. Причем, покадровый просмотр динамики переката через стопу показал, что осуществляться этот толчок может даже без участия пальцев стопы, а, например, только за счет головок плюсневых костей. Причиной этого является снижение порога болевой чувствительности в дистальных отделах нижних конечностей и образование зон анестезии за счет сенсорной невропатии.

Оценка демпферного провала на графиках интегральной нагрузки показала выраженное снижение инерционного механизма ходьбы у больных с диабетической патологией дистальных отделов нижних конечностей по сравнению с пациентами, составляющими контрольные группы. В группе лиц с комбинированным плоскостопием Km равен 0,4+0,08 на обеих стопах, а у больных сахарным диабетом с аналогичной деформацией Km равен 0,2±0,06. У пациентов с повышением продольных сводов и рас-пластанностью переднего отдела стопы как имеющих диабетическую патологию, так и без нее выявлена асимметрия этого параметра, значение Km составляет 0,32±0,1, 0,27±0,1 и 0,4±0,07, 0,32+0,05 соответственно.

Ихнографическое обследование проведено 22 пациентам (мужчины и женщины) в возрасте от 30 до 55 лет с нарушением поверхностной и глубокой чувствительности в области стоп. Изучали пространственные параметры ходьбы, такие как длина шага, фронтальная составляющая (ширина шага) и угол разворота стоп.

Указанные показатели на ихнограммах больных сахарным диабетом отличались от характеристик ходьбы здоровых людей асимметрией, вариабельностью от шага к шагу и укорочением длины шага при нормальных показателях угла разворота стопы и ширины шага. Так, длина шага у больных с начальными проявлениями диабетической патологии стоп уменьшается в среднем на 11,7%. У мужчин этот параметр составляет 61,1±4,4 см для правой ноги и 59,8±5,0 см для левой, что ниже нормы на 8,8% и на 10,8% соответственно. У женщин длина шага правой ногой составляла - 53,7±3,6 см, левой - 52,5±4,2 см, что ниже нормы на 12,7%) и на 14,6%. Показатель ширины шага у мужчин равен 8,4+1,0 см, а у женщин -8,6±2,5 см. Обращает на себя внимание примерно одинаковое значение фронтальной составляющей ходьбы мужчин и женщин больных сахарным диабетом. Величина угла разворота стопы соответствовала нормальным показателям. Наблюдалась асимметрия данного параметра между левой и правой стопами, которая у мужчин составляет 22,4%, а у женщин - 18,0%.

Выявленные нарушения указывают на дискоординацию опорно-двигательной системы, вызванную диабетическим поражением как центральной, так и периферической нервной системы.

Полученные при исследовании клинико-рентгенологические и биомеханические характеристики позволили разделить больных с начальными проявлениями диабетической патологии стоп на три ортопедические группы:

1 группа - больные, не имеющие клинических признаков диабетической ангио- и невропатии нижних конечностей. Чувствительность не нарушена, пульсация на артериях стопы и голени удовлетворительная. В отдельных случаях появляются начальные признаки ангио- и невропатии: бледность кожных покровов, снижение температуры в переднем отделе стоп. ЛПИ = 1,3 ± 0,1; Тест с камертоном - 7/8-5/8; Проба по Рамшову - 815 сек. Не фиксированная деформация стопы (повышение продольных сводов, плоскостопие, распластанность переднего отдела стопы) I степени. Рентгенологически: изменения угловых и линейных параметров соответствуют виду и степени деформации. При биомеханическом обследовании -зоны локальной перегрузки на подошве стоп, в положении стоя разгружают указанные участки.

2 группа - больные с умеренными проявлениями диабетической ангио- и невропатии нижних конечностей. Снижение поверхностной чувствительности под головками I, V плюсневых костей; сухость кожи стопы; пастозность, умеренная отечность дистальных отделов нижних конечностей; парестезии в ночное время (в покое); бледность, снижение температуры кожи стоп, онемение пальцев; боли, судороги мышц голеней и стоп при длительной ходьбе; снижение пульсации на артериях голени и стопы. ЛПИ = 0,95 ± 0,15; Тест с камертоном - 4/8-3/8; Проба по Рамшову - 16-29 сек. Не фиксированная или частично фиксированная деформация стопы (повышение продольных сводов, плоскостопие, распластанность переднего отдела стопы) I-II степени. Рентгенологически: изменения угловых и линейных параметров соответствуют виду и степени деформации, остео-пороз наиболее выражен в дистальных фалангах пальцев стопы. При биомеханическом обследовании - зоны локальной перегрузки на подошве стоп. В положении стоя часто разгружают болезненные участки. Нарушение плавности и ритмичности графиков интегральной нагрузки; вариабельность параметров ходьбы; диагональный перекос центров давления.

3 группа - больные с выраженными проявлениями диабетической ангио- и невропатии нижних конечностей. Отсутствие чувствительности под головками I и V плюсневых костей, снижение или отсутствие чувствительности до уровня лодыжек; сухость кожных покровов, отечность в дистальных отделах нижних конечностей; снижение ахилловых рефлексов; боли, судороги в мышцах при ходьбе, возможны в покое; бледность, снижение температуры кожи стоп; онемение на уровне среднего отдела, в отдельных случаях всей стопы; выраженное снижение пульсации на артериях голеней и стоп; перемежающаяся хромота, дистрофичность, истончение кожи стоп; возможно наличие потертостей. ЛПИ = 0,65 ±0,15; Тест с камертоном - ниже 3/8; Проба по Рамшову - 30-45 сек. Фиксированная или частично фиксированная деформация стопы (повышение продольных сводов, плоскостопие, распластанность переднего отдела стопы) II, реже III степени. Рентгенологически: изменения угловых и линейных параметров соответствуют виду и степени деформации. Остеопороз наиболее выражен в переднем отделе стопы до уровня дистальной трети диафизов плюсневых костей. Контрастирование стенок артерий на стопе. При биомеханическом обследовании - выраженные локальные перегрузки на подошве стопы, которые не разгружаются в положении стоя. Нарушение плавности и ритмичности графиков интегральной нагрузки; вариабельность параметров ходьбы; выраженный диагональный перекос центров давления.

Антропометрическое обследование заключалось в массовом обмере стоп пациентов. Измеряли длиннотные, широтные, высотные и объемные параметры стопы и голени. Для определения антропометрических параметров стопы среднего размера больных с начальными проявлениями диабетической патологии дистальных отделов нижних конечностей были сформированы две группы по 32 человека (64 стопы) в возрасте от 25 до 55 лет: мужчины с длиной стопы 270,0±5,0 мм и женщины с длиной стопы 240,0±5,0 мм.

Сравнительный анализ антропометрических параметров больных с начальными проявлениями диабетической патологии при плоскостопии и повышении продольных сводов показал статистически достоверное (t=2,8) увеличение объема стопы только в прямом взъеме у мужчин с повышенным сводом по сравнению с плоскостопием.

Для преобразования параметров стопы в параметры колодки был использован расчетный метод, основанный на работах Московского технологического института легкой промышленности и Хмельницкого технологического института бытового обслуживания (Лыба В.П., Фукин В.А., 1983,1986).

Сравнительный анализ рассчитанных параметров ортопедических колодок со стандартными колодками (ГОСТ 3927-88) того же размера средней полноты (6 полнота) позволил сформулировать ряд медикотехни-ческих особенностей конструкции ортопедической колодки для пошива обуви на больных с начальными проявлениями диабетической патологии стоп: колодки должны быть изготовлены для женской и мужской половозрастных групп; в сечении 0,18L (ширина пятки) колодка должна соответствовать средней полноте соответствующей половозрастной группы; в сечении 0,68L (ширина пучков) след колодки должен быть уширен для увеличения площади опоры и предотвращения травматизации стопы; в сечениях 0,55L (прямой взъем), 0,68\0,72L (обхват пучков) колодка должна быть увеличена для учета изменения объемных параметров стопы в течение дня; в сечении 0,9L (носочная часть) колодка должна быть увеличена в объеме для свободного и комфортного расположения пальцев в обуви; пяточное закругление колодки должно быть отведено наружу для предотвращения возможной травматизации мягких тканей в месте прикрепления «ахиллова» сухожилия; тело колодки должно быть увеличено по всему следу на толщину вкладываемого межстелечного слоя; стилизованная форма колодки (дизайн) должна соответствовать рациональной форме обуви при данной патологии.

Проведенные исследования позволили сформулировать ряд медико-технических требований и показания к назначению ортопедической обуви и стелькам, а также принципы ортопедического обеспечения больных с начальными проявлениями диабетической патологии стоп.

Наиважнейшим требованием к ортопедической обуви для больных сахарным диабетом является ее атравматичность, которая обеспечивается особенностями конструкции и специальными материалами верха, низа обуви и межстелечного слоя.

Одним из основных требований является изготовление ортопедической обуви по специально разработанной колодке, учитывающей измененные параметры стопы. Конструкция верха обуви и ортопедической стельки должна исключать возможность локального и акцентированного давления на мягкие ткани стопы, что достигается за счет использования современных материалов и функционально-декоративных деталей, позволяющих изменять объемные размеры обуви в зависимости от меняющегося в течение суток (вследствие отеков) объема стопы.

Конструкция ортопедической стельки должна обеспечить рациональное перераспределение нагрузки на подошвенную поверхность стопы, учитывая степень выраженности диабетической ангио- и невропатии. При этом следует исключить отрицательное влияние и акцентированное давление таких ортопедических элементов как предпучковый валик и других неадекватных поддерживающих и корригирующих деталей.

Конструкция подошвы и каблука в ортопедической обуви для больных сахарным диабетом должна способствовать снижению ударного усилия при ходьбе и нормализации переката через стопу.

Средства ортопедической техники должны назначаться согласно разработанной классификации и медико-техническим требованиям с учетом индивидуальных клинико-функциональных особенностей стопы каждого пациента. Учитывая характеристику групп пациентов по клинико-антропо-метрическим, рентгенологическим и биомеханическим признакам, можно рекомендовать определенный вид ортопедической обуви и обувных ортопедических изделий для больных с начальными проявлениями диабетической патологии стоп:

1 группа. Стандартная обувь или обувь по индивидуализированной колодке; индивидуализированные ортопедические стельки.

2 группа. Ортопедическая обувь по ортопедической колодке; индивидуализированные или индивидуальные ортопедические стельки.

3 группа. Ортопедическая обувь по ортопедической или индивидуальной гипсовой колодке; индивидуальные ортопедические стельки.

Удовлетворению перечисленных требований способствует использование современных вспененных и силиконовых материалов наряду с натуральным эластичным кожтоваром, применение современных методов изготовления ортопедических стелек, а также контроль над качеством ортопедических изделий при помощи функциональных методов исследования.

На основании разработанных медико-технических требований были созданы макетные образцы мужской и женской ортопедических колодок (ОАО Обувная фабрика «Пролетарская Победа») и обуви (ООО «Центр проектирования обуви специального назначения «Ортомода»). После этого была произведена корректировка колодок, которая заключалась в увеличении приподнятости носочной части мужской колодки и изменении формы носочной части женской колодки.

В процессе выполнения работы изготовлено 38 пар индивидуальных ортопедических стелек для 38 больных в возрасте от 25 до 50 лет с начальными проявлениями диабетической патологии стоп, из них 6 пар - с вставками из вспененной силиконовой композиции.

Объективные данные получали при функциональном исследовании качества 21 пары индивидуальных ортопедических стелек, включая 6 пар с вставками из порсилора, на программно-аппаратном компьютерном комплексе «ДиаСлед». Проведенные обследования показали, что избыточная нагрузка компенсируется в местах гиперпрессии за счет вставок из пористого силиконового материала при стоянии и ходьбе пациентов. Увеличилась амплитуда заднего толчка за счет снижения болезненности в переднем отделе стопы. Увеличение глубины демпферного провала указывает на улучшение амортизационной функции стопы и инерционного механизма ходьбы, а сужение зон миграции центров давления говорит о компенсации балансировочной функции и двигательного стереотипа ходьбы.

Повторно оценка качества ортопедических стелек была проведена у 13 пациентов после периода их эксплуатации от трех до шести месяцев. В период использования индивидуальных ортопедических стелек ни у одного пациента не возникло повреждения кожных покровов стоп. Субъективно практически все больные отмечали снижение болезненности и увеличение комфортности при стоянии и ходьбе. Однако, в качестве замечания, у отдельных пациентов, имеющих выраженную деформацию стоп, фигурировали затруднения в подборе стандартной обуви, что лишний раз подтверждает необходимость использования ортопедической обуви у данной категории больных, изготовленной по специальной унифицированной колодке.

Таким образом, испытание ортопедических стелек показало, что материалы и технология изделия не приводят к травматизации подошвенной поверхности стопы; поверхность изделия конгруэнтна отмоделированному отпечатку следа стопы и способствует образованию индивидуального ложемента во время носки; изделие не препятствует перекату, может быть использовано как в ортопедической, так и в стандартной обуви, составляя с ней функциональное единство; избыточная нагрузка в местах гиперпрес-сии компенсируется за счет вставок из пористого силиконового материала; улучшаются толчковая, амортизационная и балансировочная функции стопы, а также двигательный стереотип ходьбы.