Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Особенности применения несъемных зубных протезов у пациентов пожилого и старческого возраста

На правах рукописи

005538592

Емельянова Татьяна Владимировна

ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ НЕСЪЕМНЫХ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.01.14 — «Стоматология» (мед.науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г т ноя 2013

Москва - 2013

005538592

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени

А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России)

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Лебеденко Игорь Юльевич

Официальные оппоненты:

Арутюнов Сергей Дарчоевич - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, заведующий кафедрой клинической стоматологии №2

Алимский Анатолий Васильевич - Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России, научный консультант отдела организации стоматологической службы, лицензирования и аккредитации

Ведущее учреждение:

ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России

Защита состоится « // » ^Йй^/ 2013 г. в часов на заседании диссертационного совета Д^208.041.03, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, по адресу: 127473, Москва, ул. Долгоруковская, д. 4

Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а)

Автореферат разослан «_ 2013г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Гиоева Юлия Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Оказание пожилым пациентам медицинской, в том числе стоматологической, помощи имеет свои особенности, обусловленные как анатомо-физиологическими, так и социально-экономическими факторами (Stoller Е.Р., Pyle М.А., 2004; Petersen Р.Е., 2005). Этому вопросу посвящены работы многих отечественных и зарубежных ученых (Алимский А.В., 2012; Арутюнов С.Д., 2012; Лебеденко И.Ю., 2012; Marxkors R., 1997; Nitshcke I., 2011). Однако большинство из них отражают проблемы съемного протезирования, оставляя особенности ортопедического лечения несъемными зубными протезами без должного внимания. Отсутствуют исследования по методике выбора материалов для несъемных ортопедических конструкций у пациентов пожилого и старческого возраста. Вместе с тем, современные пациенты, в т.ч. старших возрастных групп, хотят активно участвовать в выборе варианта лечения, принятии решения относительно вида будущей ортопедической конструкции (Cronin М., Meaney S., Jepson H.J. et al., 2009). Для реализации принципа индивидуального подхода к пациенту, выбора оптимального метода стоматологического ортопедического лечения и достижения запланированного результата лечения, наиболее приемлемого с точки зрения пациента, все большее значение приобретает критерий качества жизни (Locker D., 2009). В России для этих целей стоматологи широко применяют опросник OHIP-14 (Гилева О.С., 2008, 2010; Гуревич К.Г., 2006; Фабрикант Е.Г., 2009). В 1990г. Atchison К.А. и Dolan Т.А. разработали специальный индекс - Geriatric Oral Health Assessment Index (GOHAI) - для оценки стоматологического здоровья пожилых людей. За последнее десятилетие этот индекс был переведен, адаптирован и включен в практику врачей стоматологов разных стран, однако до сих пор не используется у нас в стране. Поэтому представляется несомненно актуальной валидизация нового индекса в России и его использование при выборе плана ортопедического

лечения несъемными зубными протезами пациентов старших возрастных групп с последующим контролем его эффективности.

Цель исследования

Научно обосновать особенности применения у пациентов пожилого и старческого возраста несъемных зубных протезов, изготовленных по современным технологиям, с учетом критерия качества жизни.

Задачи исследования

1. Оценить частоту и структуру использования несъемных зубных протезов у лиц пожилого и старческого возраста в различных ЛПУ г.Москвы.

2. Клинически и рентгенологически оценить состояние несъемных зубных протезов и опорных зубов у пациентов старших возрастных групп.

3. Создать и валидизировать русскоязычную версию англоязычного опросника качества жизни в стоматологии ООНА1 для геронтологических пациентов.

4. Оценить качество жизни пациентов пожилого и старческого возраста с несъемными зубными протезами в отдаленные сроки после проведенного ортопедического лечения с помощью опросников ОН1Р-14 и СОНА1.

5. Предложить методику выбора плана ортопедической стоматологической помощи пациентам пожилого и старческого возраста с использованием несъемных зубных протезов с учетом критерия качества жизни и провести ее клиническую апробацию.

Научная новизна

Актуализированы данные о структуре контингента геронтостоматологических пациентов в 4-х лечебных учреждениях г.Москвы различных форм собственности, частоте встречаемости и структуре несъемных зубных протезов у этой категории пациентов.

В ходе клинического обследования пациентов пожилого и старческого возраста в ЛПУ г.Москвы и анализа дентальных объемных томограмм впервые

определена потребность в повторном протезировании с заменой имеющихся несъемных зубных протезов (до 76% пациентов).

Установлена связь частоты развития периапикального воспаления и депульпирования опорных зубов несъемных зубных протезов у пациентов старших возрастных групп, позволяющая рекомендовать более широкое использование витальных зубов в качестве опор для несъемных ортопедических конструкций у этой категории пациентов.

Создана, адаптирована и валидизирована русскоязычная версия опросника качества жизни пациентов пожилого и старческого возраста ООНА1.

Систематизированы основные проявления стоматологической токсичности при рациональном применении некоторых групп лекарственных препаратов, которые могут применяться при различных заболеваниях у геронтологических пациентов, имеющие значение при выборе плана оптимального несъемного зубного протезирования.

Впервые предложено включить в методику выбора материала и способа изготовления несъемных зубных протезов для пациентов пожилого и старческого возраста критерий степени мобильности пациентов, результаты оценки качества жизни и возможное побочное действие сопутствующей фармакотерапии.

Практическая значимость

Установлены наиболее частые предпосылки повторного протезирования пациентов пожилого и старческого возраста: периапикальное воспаление у опорных зубов, широкие искусственные коронки, дефекты облицовочного покрытия, наличие малоэстетичных металлических протезов в зоне улыбки.

Предложена многофакторная методика принятия врачом-стоматологом ортопедом решения о плане ортопедического лечения несъемными зубными протезами пациентов старших возрастных групп, учитывающая мобильность пациента, оценку клинического статуса и результаты дополнительных методов исследования, финансовую состоятельность, критерий качества жизни,

определяющий мотивацию пациента к протезированию, и сопутствующую фармакотерапию.

Показана возможность использования с целью оптимизации выбора и контроля качества ортопедического лечения несъемными зубными протезами пациентов пожилого и старческого возраста впервые созданной русскоязычной версии опросника качества жизни СОНА1.

Подтверждена адекватность широко используемого в российской практике опросника ОН1Р-14 и преимущества разработанной русскоязычной версии опросника ООНА1 при анкетировании пациентов старших возрастных групп, выявлены различия в оценке качества жизни.

Продемонстрирована целесообразность учета возможного побочного действия сопутствующей лекарственной терапии при планировании ортопедической стоматологической помощи с использованием несъемных зубных протезов пациентам пожилого и старческого возраста.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Пациенты пожилого и старческого возраста в лечебных учреждениях г.Москвы различных форм собственности составляют 11,5 - 15,6% от общего числа пациентов, из них 37,0 - 51,6% пациентов имеют различные несъемные зубные протезы. Несъемные зубные протезы чаще встречаются у пациентов старших возрастных групп, обращающихся в частные стоматологические клиники; при этом представлены все виды несъемных ортопедических конструкций, изготовленные из всех основных конструкционных материалов.

2. Современным критериям качества в сроки после 1 года пользования соответствуют менее 28% несъемных ортопедических конструкций. Потребность в повторном протезировании выявлена у 75,6% обследованных лиц. По данным дентальной объемной томографии признаки периапикального воспаления отмечаются у 16% депульпированных опорных зубов и у 9% витальных.

3. Создана и валидизирована русскоязычная версия опросника Geriatric Oral Health Assessment Index (GOHAI), специально предназначенного для оценки качества жизни у гериартрических пациентов с зубными протезами. В ходе сравнительного анализа результатов оценки качества жизни пациентов старших возрастных групп с помощью опросников OHIP-14 и GOHAI выявлены преимущества последнего, заключающиеся в более высокой чувствительности к изменениям стоматологически обусловленного качества жизни пациентов целевой группы.

4. Предложена и клинически апробирована методика выбора плана ортопедического лечения несъемными зубными протезами пациентов старших возрастных групп с учетом, в том числе, критерия качества жизни и потенциальной стоматологической токсичности сопутствующей фармакотерапии.

Личный вклад автора

Автором лично проведена выкопировка и анализ сведений из 4-х электронных баз данных, содержащих, в общей сложности, 161717 записей, и 499 амбулаторных карт пациентов лечебных учреждений различных форм собственности г. Москвы. Проанализировано 259 дентальных объемных томограмм. Диссертант самостоятельно проводил набор пациентов в исследование в соответствии с критериями включения, обследование (92 пациента), лечение (30 пациентов), наблюдение, анкетирование и ведение медицинской документации. Автор принимал непосредственное участие в переводе и формулировании русскоязычной версии опросника GOHAI, ее валидизации и анкетировании 282 респондентов. Автором проанализировано 647 инструкций по медицинскому применению лекарственных средств, потенциально показанных пациентам старших возрастных групп, и систематизированы варианты стоматологической токсичности в условиях рационального применения. Автором разработана и клинически апробирована на 30 пациентах методика оказания стоматологической помощи с использованием несъемных зубных протезов пациентам старших возрастных

групп с учетом, в том числе, критерия качества жизни и возможной стоматологической токсичности при сопутствующей фармакотерапии. Диссертантом проведена статистическая обработка полученных результатов, сформулированы основные положения и выводы диссертации, написаны статьи, диссертация и автореферат, получены 2 свидетельства о регистрации электронных ресурсов.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры комплексного зубопротезирования (госпитальной ортопедической стоматологии) ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Минздрава России и используются при обучении студентов, ординаторов и аспирантов; а также в лечебно-диагностическую работу ЦСиЧЛХ ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены, обсуждены и одобрены на конференциях общества молодых ученых ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России (2011, 2012); ежегодном заседании немецкой ассоциации краниомандибулярной дисфункции (ОСРСБ) (2011); научной конференции молодых ученых по ортопедической стоматологии на английском языке, приуроченной к дню рождения проф. В.Ю.Курляндского (2012); научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии», ФГБУ ЦНИИСиЧЛХ Минздрава России (2013); 10-м Всероссийском стоматологическом форуме Дентал-Ревю «Образование, наука и практика в стоматологии» (2013); совместной конференции сотрудников кафедры комплексного зубопротезирования, кафедры клинической стоматологии №2 и лаборатории материаловедения НИМСИ ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России (2013).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из которых 5 - в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций. Получено 2 свидетельства о регистрации электронных ресурсов.

Структура и объем диссертации

Диссертация содержит следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов, результаты исследования и их обсуждение, выводы, практические рекомендации, клинические примеры, список литературы и приложения. Работа изложена на 137 страницах машинописного текста, содержит 17 таблиц и 38 рисунков. Список литературы включает 61 работу отечественных авторов и 121 — иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач нами были изучены электронные базы данных, содержащие амбулаторные карты пациентов, в том числе в возрасте 60 лет и старше, обратившихся в Центр стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России (52628 амбулаторных карт), городскую стоматологическую поликлинику №5 СЗАО г. Москвы (106002 амбулаторные карты) и две частные клиники различного экономического уровня (1620 и 1467 амбулаторных карт) за период с 01.01.2010 по 31.12.2012. В случае если пациенту изготавливались несъемные ортопедические конструкции, их характеристики заносили в специально созданную таблицу, графы которой включали: тип конструкции; сегмент, в котором конструкция локализована; число сегментов, затрагиваемых одним протезом. По этим критериям были проанализированы 499 амбулаторных карт пациентов пожилого и старческого возраста с несъемными зубными протезами (случайным образом было отобрано по 50 пациентов за каждый год из 3 лет наблюдения, обратившихся в ЦСиЧЛХ и в ГСП, и 199 пациентов, обратившихся за тот же период в частные клиники).

Для клинической оценки состояния опорных зубов несъемных зубных протезов у лиц пожилого и старческого возраста было обследовано 92 пациента в возрасте старше 60 лет из числа лиц, обратившихся за консультацией и лечением в смотровой кабинет ГСП №5 СЗАО г. Москвы в период с 01.10.2012 по 28.02.2013. При наличии у пациента несъемных зубных протезов (86 пациентов) помимо общепринятого стандартного обследования (опрос, осмотр, пальпация, зондирование, дополнительные методы исследования), отмечали показатели самооценки уровня здоровья (общего и стоматологического) и заполняли специально созданную карту оценки качества протезов, в которой учитывали число протезных конструкций, число опорных и искусственных зубов, материал и способ изготовления протеза, и показатели качества, условно разделенные на функциональные (дефекты окклюзионной поверхности, атрофия десны, воспалительные изменения маргинального пародонта в области коронок опорных зубов, подвижность конструкций, нарушенное краевое прилегание коронок) и эстетичные (наличие металла в зоне улыбки и несоответствие конструкций по цвету естественным зубам в эстетически значимой зоне).

Рентгенологическую оценку состояния несъемных зубных протезов и опорных зубов проводили с использованием архива дентальных объемных томограмм кафедры лучевой диагностики ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России (зав.кафедрой - Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор А.Ю. Васильев). Из 2412 томограмм пациентов, обратившихся на кафедру с 2009 г. было отобрано 259 томограмм пациентов, в возрасте 60 лет и старше на момент проведения исследования. В специально разработанной таблице фиксировали число сохранившихся зубов в полости рта, число несъемных зубных протезов, число опорных зубов и фасеток. При оценке опорных зубов отмечали их витальность, наличие признаков периапикального воспаления. Особо отмечали число коронок с рентгенологическими признаками широкой искусственной коронки.

С целью включения критерия качества жизни в разрабатываемую нами методику оказания стоматологической помощи пациентам пожилого и старческого возраста с использованием несъемных зубных протезов был выбран специальный опросник качества жизни, созданный при участии Академии Геронтостоматологии США и признанный стоматологическим научным сообществом европейских стран. С письменного разрешения авторов опросника ООНА1 К.А^Ыбоп и Т.Оо1ап нами была проведена процедура валидизации опросника (рис.1). Перевод осуществлялся переводчиками -специалистами в медицинском английском языке; в языковой адаптации участвовал психолог, специалист в области возрастной психологии, и врач-стоматолог ортопед со стажем работы более 10 лет. Экспертную оценку и оценку тест-версии проводили на базе ГБОУ ВПО «Московский государственный психолого-педагогический университет» и на базе факультета психологии ФГБОУ ВПО «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова».

Предварительная версия

Г" Д

Оценка надежности ] [ Оценка чувствительности ] ^ Оценка валидности

-

^_ Клиническая апробация |

Рис. 1. Схема валидизации опросника ООНА1.

В валидизации опросника приняло участие 4 группы респондентов. По ответам на опросник пациентов, обратившихся за консультацией и лечением в стоматологическую поликлинику (п=112), и пациентов, обратившихся за психологической консультацией (п=94), оценивали вопросы, внутреннюю

стабильность опросника, конвергентную и групповую валидность. Тест-ретест стабильность была оценена при интервьюировании 46 пациентов терапевтического отделения стационара, повторно заполнявших опросник через 5 дней; анкетирование 30 пациентов, которым проводилось ортопедическое лечение, позволило определить чувствительность русскоязычной версии опросника. После валидизации опросника СОНА1 с его помощью, а также с использованием опросника ОНЕР-14 провели оценку качества жизни пациентов с ранее изготовленными несъемными зубными протезами методом интервьюирования; заполнялась и созданная нами «гендерная карта», включавшая вопросы по самооценке уровня общего и стоматологического здоровья, удовлетворенности уровнем стоматологического здоровья, наличию работы и уровню образования. Всего было анонимно проанкетировано 86 пациентов в возрасте от 61 до 82 лет, имеющих хотя бы одну несъемную ортопедическую конструкцию из числа обследованных нами в ГСП №5 СЗАО г.Москвы.

В качестве одного из критериев разрабатываемой нами методики было предложено учитывать возможную стоматологическую токсичность принимаемых пациентами лекарственных средств. Этот фактор особенно актуален для пациентов старших возрастных групп, т.к. известно, что практически все они страдают рядом заболеваний (соматические, инфекционные, психические, онкологические и др.), по поводу которых получают лекарства, потенциально способные оказывать токсическое действие на ткани и органы полости рта в условиях рационального применения. Поскольку данные литературы по этому вопросу оказались весьма разрознены и ограничены, мы проанализировали 647 инструкций по медицинскому применению лекарственных средств, последовательно учитывая следующие данные: возможность применения в пожилом и старческом возрасте; достаточно длительное, в т.ч. пожизненное применение; наличие потенциальной стоматологической токсичности.

С целью проверки клинической значимости разработанной методики выбора плана ортопедического лечения пациентов старше 60 лет было отобрано 30 человек, по 10 пациентов для каждой из трех групп в зависимости от методики и материала изготовления протезов. Все пациенты в возрасте от 60 лет и старше, включенные в исследование, самостоятельно обратились за стоматологической помощью, подписали информированное согласие на участие в исследовании, заполнили опросник качества жизни GOHAI до лечения и через 3 месяца после окончания лечения.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы IBM SPSS Statistics, Ver. 20 (IBM Corp.).

Основные результаты исследования

Анализ электронных баз данных, регистратурных записей и амбулаторных карт пациентов пожилого и старческого возраста показал, что обращаемость пациентов данной возрастной группы составляет до 1/6 общей обращаемости за стоматологической помощью в специализированные учреждения г.Москвы. Доля пациентов старших возрастных групп в университетской клинике была в 1,36 и 1,25 раза больше по сравнению с городской стоматологической поликлиникой и частными клиниками соответственно (табл.1). Пациенты пожилого и старческого возраста с несъемными ортопедическими конструкциями различного типа обращались в частные клиники в 1,18 и 1,4 чаще по сравнению с ЦСиЧЛХ ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России и ГСП №5 соответственно.

Таблица 1

Структура обращаемости пациентов пожилого и старческого возраста в

лечебные учреждения различных форм собственности г. Москвы за 3 года

Число пациентов ЦСиЧЛХ ГСП № 5 Частные клиники 1 и 2

Всего 52 628 106 002 3087

— из них в возрасте от 60 лет и старше 8193(15,6%) 12190(11,5%) 386 (12,5%)

— в т.ч. с НЗП 3604(43,9%) 4511 (37,0%) 199 (51,6%)

В структуре несъемных зубных протезов суммарно преобладали мостовидные протезы и шинирующие несъемные конструкции, расположенные в одном секстанте (табл. 2). При этом, на одного пациента ЦСиЧЛХ МГМСУ приходилась 1±0,07 одиночная коронка и 1,46±0,06 протяженных ортопедических конструкций (мостовидные протезы, шинирующие и консольные конструкции), на пациента ГСП №5 - 0,95±0,05 и 1,67±0,08 и на пациента частных клиник - 0,74±0,04 и 1,55±0,09 соответственно.

Таблица 2

Локализация и структура несъемных зубных протезов у пациентов пожилого и старческого возраста в лечебных учреждениях различных

форм собственности г. Москвы

—^_ Локализация НЗП Лечебное учреждение*^"""""—— Верхняя челюсть Нижняя челюсть

1 ц 2 3 Ц 4

Одиночные коронки

ЦСиЧЛХ 32 27 41 22 5 27

ГСП 5 42 22 13 14 46

ЧК 21 11 38 21 8 48

Мостовидные протезы

ЦСиЧЛХ В 1 секстанте 12 | 9 | 9 18 | 6 | 24

В 2х секстантах 6 1 1 0 | 9

В Зх секстантах 9 6

ГСП В 1 секстанте 10 | 4 | 10 29 | 11 | 27

В 2х секстантах 14 | 25 16 | 4

В Зх секстантах 17 14

ЧК В 1 секстанте 9 | 10 | 11 14 | 3 ] 14

В 2х секстантах 29 | 19 19 | 13

В Зх секстантах 21 5

Шинирующие/консольные о] этопедические конструкции

ЦСиЧЛХ В 1 секстанте 9/0 15/0 | 9/2 9/0 | 12/0 | 21/0

В 2х секстантах 3/0 | 3/3 12/0 | 3/0

В Зх секстантах 6/0 3/0

ГСП В 1 секстанте 5/0 | 5/4 1 0/0 18/0 | 0/0 | 12/0

В 2х секстантах 9/0 | 12/0 5/0 | 0/0

В Зх секстантах 0/0 0/0

ЧК В 1 секстанте 19/3 | 22/1 | 13/4 20/4 | 8/0 | 6/3

В 2х секстантах 3/0 | 9/5 3/1 | 5/1

В Зх секстантах 2/0 8/1

Примечание: * - приведены данные по 150 пациентам ЦСиЧЛХ ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова, 150 пациентам ГСП № 5 СЗАО г. Москвы, 199 пациентам двух частных клиник (ЧК)

У пациентов старших возрастных групп, самостоятельно обратившихся за стоматологической помощью, в полости рта было сохранено, в среднем, по

15,83±1,28 зубов (при анализе ДОТ этот показатель составил 16,20±0,72). Более половины обследованных (52,4%) имели несъемные зубные протезы, изготовленные по одной технологии/из одного материала (табл. 3). Только металлические работы были зарегистрированы у 16,3% пациентов, причем все они были штампованно-паяные. Установлено, что пациенты в 2,35 раза чаще выбирали более эстетичные (облицованные) работы, по сравнению с чисто металлическими конструкциями. Пациенты, у которых зубы и зубные ряды были восстановлены только металлокерамическими конструкциями, встречались в 2,4 раза чаще, чем те, у которых в полости рта были только металлопластмассовые конструкции.

Таблица 3

Частота встречаемости несъемных зубных протезов, изготовленных из различных материалов/различными способами, у лиц пожилого и старческого возраста

Способ изготовления протеза Число пациентов (п=86) %

Металлокерамика 22 25,6

Литой+мегаллокерамика 18 20,9

Штампованный 14 16,3

Мегаллопластмасса 9 10,5

Литой+металлопластмасса 8 9,3

Штампованный+металлокерамика 7 8,1

Штампованньв1+металлопластмасса 4 4,7

Штампованньш+литой+металлопластмасса 2 2,3

Металлокерамика+металлопластмасса 2 2,3

При оценке качества несъемных зубных протезов, имеющихся у обследованных пациентов пожилого и старческого возраста, наиболее часто регистрировалось несоответствие несъемных зубных протезов функциональному критерию «нарушение краевого прилегания искусственной коронки» - 63 пациента (73,3%). У половины пациентов (42 человека - 48,8%) были отмечены дефекты окклюзионной поверхности протезов. Наиболее часто встречавшимся эстетическим нарушением было наличие металла в зоне улыбки (как за счет наличия цельнометаллических несъемных ортопедических конструкций, так и за счет сколов эстетической облицовки до металла) - 33

пациента (38,3%). У 8% пациентов было отмечено выраженное несоответствие цвета искусственных и натуральных зубов. У ряда пациентов отмечалось сочетание функциональных и/или эстетических критериев. Предпосылки к повторному протезированию с заменой имеющихся конструкций отсутствовали у 24,4% пациентов.

В ходе оценки дентальных объемных томограмм было установлено, что, в среднем, у одного пациента изучаемого возрастного контингента имелись 2,95±0,24 несъемные ортопедические конструкции, состоящие из 5,83±0,49 опорных зубов и 1,87±0,17 фасеток. Соотношение числа депульпированных опор к недепульпированным составило 4:1, при этом признаки периапикального воспаления были обнаружены у 16% депульпированных зубов и у 9% витальных (рис. 2). Из 1266 опорных зубов, изученных на дентальных объемных томограммах 304 (24%) обладали рентгенологическими признаками широкой искусственной коронки.

недепульпированные опорные зубы

депульпированные опорные зубы

16%

без признаков воспаления

в с признаками воспаления

Рис. 2. Соотношение общего числа опорных зубов и опорных зубов с признаками периапикального воспаления, с учетом критерия витальности.

На следующем этапе работы в ходе валидизации опросника СОНА1 были получены следующие показатели, характеризующие надежность и внутреннюю стабильность опросника. Альфа Кронбаха, полученная при использовании тест-версии, составила 0,87 (в оригинальном исследовании К.А^Ыбоп и Т.Во1ап этот показатель равнялся 0,79; при валидизации в Испании, Швеции и Франции - 0,86; максимальная внутренняя стабильность была достигнута в немецкоязычной версии - 0,92), надежность теста при

расщеплении пополам - 0,82. Среднее значение коэффициента корреляции между вопросом и шкалой составило 0,65±0,04, при этом наименьшая взаимосвязь обнаружена с вопросами, связанными с комфортностью приема пищи, приемом лекарств для облегчения боли в полости рта и чувствительностью зубов и десен. Показатели конвергентной и групповой валидности опросника СОНА1 представлены в таблице 4.

Таблица 4

Показатели конвергентной и групповой валидности русскоязычной версии

опросника качества жизни гериартрических пациентов ООНА1

Анализируемый критерий Тип статистического теста Значения использованных статистических тестов (по отношению к суммарному баллу вОНА!)

Конвергентная вачидность

Суммарный балл ОН1Р-14 коэффициент Спирмена -0,597**

Уровень стоматологического здоровья (самооценка) коэффициент Спирмена 0,267*

Удовлетворенность уровнем стоматологического здоровья и-тест 0,183*

Групповая валидность

Класс дефекта зубных рядов тест Крускала-Уоллиса 0,598*

Имеющиеся ортопедические конструкции в полости рта тест Крускала-Уоллиса 0,848*

Нуждаемость в определенном типе ортопедической конструкции тест Крускала-Уоллиса 0,309*

Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,01

Коэффициент корреляции между суммарными баллами опросника ООНЛ1 при повторном тестировании составил 0,81, что свидетельствует о высокой степени взаимосвязи и, как следствие, о высокой степени тест-ретест стабильности опросника.

На этапе оценки качества жизни 86 пациентов пожилого и старческого возраста с ранее изготовленными несъемными зубными протезами были сопоставлены данные опросников СОНА1 и ОН1Р-14. Качество жизни по опроснику ОН1Р-14 было оценено как высокое у 72,3% респондентов, тогда как по опроснику СОНА1 - только у 36%. При ответах на вопросы ОН1Р-14 минимально возможный балл, свидетельствующий о максимальном качестве

жизни, набрали 7% респондентов, тогда как максимальный балл по опроснику GOHAI, соответствующий максимальному качеству жизни, не был зарегистрирован ни в одном из наблюдений. Полученные данные свидетельствуют о большей чувствительности опросника GOHAI даже к незначительным изменениям в полости рта пациентов пожилого и старческого возраста, по сравнению с опросником OHIP-14.

На основании анализа собственных результатов и данных специальной литературы мы предложили многофакторную методику выбора плана ортопедического лечения у лиц пожилого и старческого возраста, с учетом 5 критериев (рис. 3). Первым из них является оценка степени мобильности (самостоятельности) гериартрического пациента в трех вариантах: отсутствие мобильности («no-go»), частичная мобильность («slow-go») и полная самостоятельность («go-go») для получения стоматологической помощи в поликлинике. Второй фактор - результаты клинического и рентгенологического обследования, которые позволяют определить показания к изготовлению несъемных зубных протезов, их протяженности, материалу и способу их изготовления, необходимости подготовительного этапа лечения. Третий фактор характеризует финансовые возможности для выбора наилучшего варианта несъемного зубного протеза: от стального -штампованно-паяного, до CAD/CAM оксидциркониевого. Четвертый фактор -тип мотивации к протезированию, который мы определяли как «функциональность», «эстетичность» и «функциональность с эстетичностью в равной степени», оценивали подсчетом простой суммы баллов по группе вопросов опросника GOHA1 и выявляли домен, по которому у пациента набирался наибольший балл. Максимальное нарушение функционального домена являлось дополнительным основанием для рекомендации к изготовлению цельнометаллических работ; функционального и эстетического доменов в равной степени - к изготовлению металлокерамических конструкций; эстетического домена - для планирования лечения с использованием безметалловых конструкций.

Критерий качества

жизни —» Тип мотивации к протезированию

Финансовая состоятельность

Клиническая картина и результаты дополнительных исследований

Металлические/ Металлокерамические/ Безметалловые конструкции

Сопутствующая фармакотерапия

Мобильность пациента

Рис. 3. Методика выбора плана ортопедического лечения несъемными зубными протезами пациентов пожилого и старческого возраста.

Значимыми для выбора метода ортопедического лечения с использованием несъемных зубных протезов явились и некоторые проявления стоматологической токсичности лекарств (пятый фактор). Так, назначение пациенту лекарств, способных вызвать кандидоз полости рта (противоопухолевые, антибактериальные и др. средства) рассматривали как фактор, определяющий нецелесообразность изготовления несъемных зубных протезов из пластмассы. Применение ингибиторов резорбции костной ткани (бисфосфонаты), при определенных условиях, в том числе недостаточной гигиене полости рта, вызывающих остеонекроз челюсти, являлось основанием для временного отказа от ортопедического лечения с использованием несъемных зубных протезов.

Для оптимального выбора ортопедического лечения пациентов пожилого и старческого возраста все несъемные зубные конструкции мы условно разделили на 3 группы: функциональные малоэстетичные -металлические цельнолитые и штампованно-паяные (в исключительных случаях) протезы; функционально-эстетичные - металлокерамические протезы; эстетичные - безметалловые (керамические или пластмассовые) CAD/CAM протезы.

В соответствии с этими критериями для клинической апробации предложенной методики выбора плана ортопедического лечения несъемными зубными протезами лиц пожилого и старческого возраста были сформированы 3 группы по 10 пациентов старше 60 лет, включавшие приблизительно поровну мужчин и женщин. В каждой группе провели ортопедическое лечение, план которого определялся по созданной нами методике, и через 3 месяца после фиксации протезов повторно оценили качество жизни по опроснику СОНА1 (табл. 5).

Таблица 5

Результаты оценки качества жизни гериартрических пациентов до и после проведенного ортопедического стоматологического лечения несъемными зубными протезами.

Группа и ее описание Число пациентов Число зубопротезных единиц Медиана исходного значения качества жизни (суммарный балл СОНА1) Медиана итогового значения качества жизни (суммарный балл СОНА1)

1-я - Функциональная -пациенты, которым были изготовлены цельнометаллические конструкции 10 44 47 (45; 50)* 51 (50; 52)*

2-я — Функционально-эстетичная -пациенты, которым были изготовлены металлокерамические конструкции 10 71 42 (39; 44)* 51 (48; 53)*

3-я - Эстетичная -пациенты, которым были изготовлены безметалловые CAD/CAM конструкции 10 63 44 (42; 46)* 52 (49; 54)*

Примечание:* - в скобках указано значение 25 и 75 процентиля.

Всего в ходе исследования пациентам 1 группы было изготовлено 7 цельнолитых мостовидных протезов, 1 шинирующая конструкция и 18 одиночных цельнолитых коронок. Во второй группе было изготовлено 11

мостовидных протезов, 9 шинирующих конструкций и 7 одиночных коронок. Пациентам третьей группы было изготовлено 25 безметалловых конструкций: 14 одиночных коронок, 7 мостовидных протезов и 4 шинирующие конструкции. Пластмассовые работы составили 55% мостовидных протезов и 78% одиночных коронок.

Опросник качества жизни ООНА1 каждый пациент заполнял до начала лечения в исходной клинической ситуации (86% пациентов имели опыт предыдущего ортопедического лечения с использованием несъемных ортопедических конструкций) и через 3 месяца после окончания лечения. В первой группе пациентов, для которых изготавливались цельнометаллические конструкции с целью восстановления жевательной функции, выявленное изменение качества жизни можно определить как тенденцию к улучшению. При ортопедическом лечении пациентов 2-й и 3-й групп с изготовлением металлокерамических и безметалловых протезов согласно полученным данным качество жизни достоверно улучшалось. Таким образом, сравнение значений медиан показателя качества жизни пациентов старших возрастных групп до и после лечения позволяет сделать заключение об улучшении качества жизни пациентов после проведенного ортопедического лечения с использованием несъемных зубных протезов, материал и способ изготовления которых определялся согласно предложенной нами методике.

Выводы

1. Пациенты старших возрастных групп составляют до 16% всех пациентов стоматологических учреждений г. Москвы различных форм собственности. При этом доля данного контингента в структуре обратившихся в университетскую клинику в 1,3 - 1,4 раза больше, чем в частные клиники и городскую стоматологическую поликлинику соответственно.

2. Среди проанализированного контингента пациентов пожилого и старческого возраста в 4-х выбранных нами лечебных учреждениях стоматологического профиля 40% пользуются несъемными зубными протезами

(встречаются все основные виды из всех групп конструкционных материалов). В структуре несъемных ортопедических конструкций преобладают мостовидные протезы и шинирующие ортопедические конструкции протяженностью в пределах одного секстанта.

3. Имеющиеся у пациентов несъемные зубные протезы со сроком пользования более 1 года в 76% не соответствуют современным требованиям качества, причем по функциональным критериям в 5,3 раза чаще, чем по эстетичным; 24% искусственных коронок имеют выраженные рентгенологические признаки широкой коронки; у 16% депульпированных опорных зубов выявлены рентгенологические признаки периапикальных воспалительных изменений.

4. Валидизирована и клинически апробирована впервые созданная русскоязычная версия опросника качества жизни стоматологических пациентов пожилого и старческого возраста Geriatric Oral Health Assessment Index (GOHAI), для которой получены следующие показатели: альфа Кронбаха -0,87; надежность теста при расщеплении пополам - 0,82; средний коэффициент корреляции вопрос-шкала - 0,65±0,04; тест-ретест стабильность - 0,81.

5. Уровень взаимосвязи между суммарными баллами опросников GOHAI и OHIP-14 при оценке качества жизни пациентов пожилого и старческого возраста средний отрицательный (коэффициент корреляции -0,597, р<0,01). Опросник GOHAI проявил большую чувствительность к изменениям в полости рта пациентов таргетной возрастной группы; его можно использовать для дополнительного контроля качества проведенного стоматологического лечения пациентов старших возрастных групп, и в качестве диагностического инструмента. В сравнении с опросником GOHAI опросник OHIP-14 при оценке качества жизни пациентов после проведенного ранее ортопедического лечения несъемными зубными протезами лиц пожилого и старческого возраста показал завышенные результаты.

6. Предложена и успешно клинически апробирована на 3-х группах пациентов методика выбора плана ортопедического лечения несъемными

зубными протезами пациентов старших возрастных групп, базирующаяся на оценке мобильности пациентов и мотивации к ортопедическому лечению по критерию качества жизни, результатах клинического и рентгенологического обследования, с учетом финансовой состоятельности и возможной стоматологической токсичности лекарственных средств, которые геронтостоматологические пациенты могут применять для лечения сопутствующих заболеваний.

Практические рекомендации

1. Целесообразно использовать предложенную методику при выборе плана ортопедического лечения пациентов старших возрастных групп с применением несъемных зубных протезов.

2. При составлении плана ортопедического лечения с использованием несъемных зубных протезов у геронтостоматологических пациентов рекомендуется определять тип их мотивации к лечению с помощью валидизированной русскоязычной версии опросника СОНА1.

3. В ходе подготовительного этапа ортопедического лечения пациентов старших возрастных групп следует по возможности сохранять витальность опорных зубов.

4. Наряду с клиническими данными, результатами дополнительных методов обследования и другими факторами, влияющими на выбор материала и способа изготовления несъемных зубных протезов, рекомендуется учитывать возможные стоматологические побочные эффекты лекарственных препаратов, которые геронтостоматологические пациенты могут применять по поводу имеющихся у них заболеваний.

5. У лиц пожилого и старческого возраста для оценки результатов лечения, проведенного с использованием несъемных ортопедических конструкций, целесообразно применять вместо опросника ОН1Р-14 опросник 0011А1, специально предназначенный для этой возрастной категории пациентов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Есенова З.С. Профилактика воспалительных осложнений при несъемном протезировании у лиц пожилого возраста [Текст] / З.С. Есенова, Т.В. Емельянова, С.Г. Новикова // Сборник материалов конгресса, тезисы докладов XVIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва, 2011 г.-М., 2011.-С. 191.

2. Новикова С.Г., Емельянова Т.В. Значение возрастных и личностных детерминант при подготовке пациентов к несъемному протезированию в условиях амбулаторного стоматологического приема [Текст] / С.Г. Новикова, Т.В. Емельянова // Сборник материалов конгресса, тезисы докладов XVIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва, 2011 г. -М., 2011.-С. 621.

3. Емельянова Т.В. Клинико-социальные детерминанты выбора конструкций несъемных зубных протезов у пациентов старших возрастных групп [Текст] / Т.В. Емельянова // Сборник трудов конференции «Стоматология XXI века -Эстафета поколений», Москва, 2011 г. - М., 2011 - С. 30-31.

4. Емельянова Т.В. Алгоритм оказания ортопедической стоматологической помощи с использованием несъемных зубных протезов у пациентов пожилого и старческого возраста [Текст] / Т.В. Емельянова // Dental-Forum. - 2011. - Т. 39. -№3 -С.48^19.

5. Емельянова Т.В., Лебеденко И.Ю. Показатель качества жизни как критерий оценки эффективности ортопедического лечения пациентов пожилого и старческого возраста [Текст] / Т.В. Емельянова, И.Ю. Лебеденко // Сборник трудов IX Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по единой тематике «Пути повышения качества стоматологической помощи», Москва, 2012г. - М., 2012 - С. 62-63.

6. Лебеденко И.Ю. Сравнительная оценка частоты встречаемости несъемных ортопедических конструкций у пациентов пожилого и старческого возраста в лечебных стоматологических учреждениях г. Москвы [Текст] / И.Ю. Лебеденко, Т.В. Емельянова // Актуальные вопросы стоматологии - сб.

научных трудов, посвященный 120-летию основателя кафедры ортопедической стоматологии КГМУ профессора И.М. Оксмана, Казань, 2012 г. - «Отечество», 2012.-С. 169-172.

7. Есенова З.С. Оценка возможности оптимизации назначения обезболивающих средств пожилым пациентам в практике врача-стоматолога [Текст] / З.С. Есенова, Т.В. Емельянова // Сборник материалов конгресса, тезисы докладов XIX Российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва, 2012 г. - М., 2012. - С. 84.

8. Емельянова Т.В. Рентгенологическая оценка качества несъемных зубных протезов и опорных зубов у пациентов старческого возраста [Текст] / Т.В. Емельянова, И.Ю. Лебеденко // Dental-Forum. - 2012. - Т. 46. - №5. -С.49-50.

9. Информационный образовательный ресурс локального доступа <База данных «Дентальные объемные томограммы лиц пожилого и старческого возраста с несъемными зубными протезами)» для студентов всех форм обучения специальности <Медицина>: свидетельство о регистрации электронного ресурса № 18552 / Н.Г. Перова, Н.С. Солонская, Т.В. Емельянова инв. номер ВНТИЦ № 50201251240 ; заявл. 03.10.2012; опубл. 09.11.2012. Хроники объединенного фонда электронных ресурсов «Наука и образование» № 10, 1 с.

10. Информационный образовательный ресурс локального доступа «Состояние несъемных ортопедических конструкций у лиц различных возрастных групп> для студентов всех форм обучения специальности <Медицина>: свидетельство о регистрации электронного ресурса № 18611 от 22.10.2012 / В.В. Петровская, Т.В. Емельянова; заявл. 22.10.2012; опубл. 09.11.2012. Хроники объединенного фонда электронных ресурсов «Наука и образование» № 10, 1 с.

11. Лебеденко И.Ю. Оценка стоматологически-обусловленного качества жизни у пациентов пожилого и старческого возраста в ортопедической стоматологии [Текст] / И.Ю. Лебеденко, Т.В. Емельянова // Сборник трудов X Всероссийской

научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по единой тематике «Стоматология и социально-значимые заболевания», доп. выпуск, Москва, 2013 - М.,2013. - С. 4-7.

12. Емельянова Т.В. Оптимизация выбора конструкций несъемных зубных протезов у пациентов старших возрастных групп [Текст] / Т.В. Емельянова // Стоматология. - 2013. - Т. 92. - №5. - С.81-82.

13. Бураки Н.К. Геронтостоматологические аспекты в преподавании госпитальной ортопедической стоматологии [Текст] / Н.К. Вураки, Т.В. Емельянова, Д.И. Тагильцев, Д.Е. Дзансолова, М.А. Дзаурова, И.Н. Тагильцева //Стоматология. - 2013. - Т. 92.-№5.-С.71.

14. Емельянова Т.В. Клиническая оценка качества несъемных зубных протезов у пациентов пожилого и старческого возраста, обратившихся за стоматологической помощью в различные лечебные учреждения г.Москвы [Текст] / Т.В. Емельянова, И.Ю. Лебеденко // Российский Стоматологический Журнал. - 2013. - № 5. - С. 27-29.

Подписано в печать 29.10.13. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж ЮОэкз. Заказ № 153 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-т, д.28 Тел. 8(495)782-88-39