Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Разработка технологии объективной оценки эффективности хирургического лечения дегенеративных поражений межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника

ф'

На правах рукописи

Назаренко Антон Герасимович

Разработка технологии объективной оценки эффективности хирургического лечения дегенеративных поражений межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Специальности 14.00.28 - нейрохирургия

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2006

003067656

Работа выполнена в ГУ « Научно-исследовательском институте нейрохирургии имени академика Н.Н.Бурденко » РАМН Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Шевелев Иван Николаевич Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Тиссен Теодор Петрович Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Древаль Олег Николаевич Доктор медицинских наук, профессор Ветрилэ Степан Тимофеевич Ведущее учреждение:

Российский Нейрохирургический НИИ им. Поленова А.Л. Защита состоится «30» января 2007г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д.001.025.01

при ГУ « Научно-исследовательский институт нейрохирургии имени академика Н.Н.Бурденко» РАМН 125047, Москва, ул.4-я Тверская-Ямская, д. 16. Телефоны: 251-35-42,251-65-26.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ « Научно-исследовательский институт нейрохирургии имени академика Н.Н.Бурденко» РАМН

Автореферат разослан «_»_2006г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских

наук, професга^^^ ^¿^^ Лошаков В.А.

Общая характеристика работы

Актуальность темы.

В последние десятилетия у врачей различных специальностей значительно вырос интерес к проблеме боли в спине, методам ее изучения, способам профилактики и лечения. Это вызвано широкой распространенностью патологических состояний позвоночника, именуемых врачами как остеохондроз, спондилез, спондилоартроз и др. Патологоанатомические исследования свидетельствуют о том, что дегенеративные изменения в межпозвонковых дисках имеются практически у всех взрослых людей. По данным немецких авторов при изучении статистических данных страховых компаний и пенсионного фонда Германии 50% пациентов обратились к врачам по поводу болей в позвоночнике, которые дали 20% в структуре общей потери трудоспособности. В США по той же причине на 1000 работающих число дней нетрудоспособности ежегодно составляет 1400, а в Англии 2600 (Wood, Bodley 1985). Wagenhauser (1969) провел серию исследований в Хирцеле (Швейцария). По его данным 72,9% всех пациентов, обращавшихся за медицинской помощью, жаловались на боли в позвоночнике и суставах, причем поражения позвоночника встречались значительно чаще, чем поражения конечностей.

По данным Национального центра статистики здоровья США (NCHS) ежегодно 14,3 % первичных обращений к врачу происходит из-за впервые возникших болей в поясничном отделе позвоночника. Из числа обратившихся к врачу около 50% больных с заболеваниями позвоночника были госпитализированы, 22 % из них лечились хирургически. Из всех пациентов с поясничными болями 8,3 % были прикованы к кровати, а 8 % потеряли работу. В нашей стране на дегенеративные заболевания позвоночника приходится до 76 % всех случаев и 72 % дней временной нетрудоспособности в амбулатор-но-поликлинической сети, а в неврологических стационарах 56 % и 48 % соответственно (Фомичев Н.Г., 1985). Как правило, пациенты, страдающие болями в спине - это активно работающие люди.

Научные и технологические достижения позволили в XX веке значительно расширить возможности врачей в лечении дегенеративных заболеваний позвоночника. Развитие науки и ее капитализация привела к появлению большого количества новых методов лечения дегенеративных поражений межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника, большинство которых связаны с использованием имплантов. Эволюция этого раздела спинальной хирургии прошла путь от чисто декомпрессивных операций до протезирования межпозвонковых дисков. Каждый из этих методов обладает своей эффективностью. Понятие «оценка эффективности лечения» четко связано с понятием «оценка результата лечения». Для объективной оценки эффективности лечения необходимо иметь на вооружении технологию, с помощью которой можно определять, как тот или иной метод лечения изменяет состояние пациента. В мире для этого применяются специальные оценочные шкалы, в заполнении которых принимают участие сами пациенты. По результатам их предварительного анализа нами был выявлен ряд недостатков:

• необходимость параллельного использования нескольких шкал;

• трудности лингвистической и межрасовой адаптации;

• отсутствие объективной оценки клинических параметров;

• длительное время расшифровки.

Сфокусированность планируемого исследования на пояснично-крестцовом отделе позвоночника объясняется тем, что частота встречаемости пациентов с дегенеративными заболеваниями межпозвонковых дисков этого отдела позвоночника максимальна. Исследование можно считать актуальным, потому что объективная оценка эффективности хирургического лечения сегодня - это залог правильного выбора хирургической тактики лечения завтра.

Цель работы:

Разработать технологию объективной оценки эффективности различных методов хирургического лечения дегенеративных заболеваний межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника. Задачи:

1. Определить базовый перечень хирургических методов для включения в процедуру сравнения их эффективности.

2. Произвести сравнительный анализ существующих методик оценки эффективности хирургического лечения, выявить их преимущества и недостатки.

3. Разработать комплекс критериев для оценки эффективности хирургических вмешательств.

4. Разработать шкалу объективной оценки эффективности различных методов хирургического лечения дегенеративных заболеваний межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника на основе анализа существующих методов.

5. Определить оптимальные временные рамки для применения шкалы в ходе лечебного процесса.

6. Проанализировать эффективность наиболее распространенных методов хирургического лечения дегенеративных заболеваний межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника с помощью разработанной шкалы.

Научная новизна.

Впервые разработана технология многокритериальной оценки эффективности хирургических методов лечения дегенеративных заболеваний межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника. Научно обоснованы критерии для оценки эффективности хирургического лечения. Разработана шкала для оценки эффективности хирургических методов лече-

ния дегенеративных заболеваний межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника, в которой критериям присвоены веса в зависимости от степени их значимости в структуре заболевания. Разработана классификационная схема степени выраженности дегенеративного заболевания пояснично-крестцового отдела позвоночника, базирующаяся на оценках, полученных с помощью многопараметрической шкалы.

Практическая значимость.

Разработка и внедрение технологии объективной оценки эффективности хирургического лечения дегенеративных заболеваний межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника позволила проводить анализ состояния пациентов как на этапах лечения, так и в ходе последующего динамического наблюдения. Использование технологии объективной оценки позволило уже на этапе первичного обращения разделять пациентов по степени выраженности дегенеративного заболевания пояснично-крестцового отдела позвоночника, и тем самым способствовала правильному выбору оптимальной тактики лечения. Универсальность разработанной шкалы позволяет использовать ее вне зависимости от степени оснащенности стационара.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Оценка эффективности хирургического лечения дегенеративных поражений межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника должна проводиться на основе объективного анализа состояния пациента с данной патологией в динамике.

2. Наиболее целесообразным является проведение оценки состояния пациента с дегенеративным поражением межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника с помощью специальной шкалы.

3. Данные, полученные с помощью шкалы, позволяют сравнивать эффективность различных методов хирургического лечения дегенеративных пора-

жений межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника.

4. Величина балла, полученного при заполнении шкалы, может указывать на степень выраженности дегенеративного поражения пояснично-крестцового отдела позвоночника.

5. Тактика лечения зависит от степени выраженности дегенеративного поражения пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Апробация работы

Результаты исследования доложены на Четвертом съезде нейрохирургов России в г. Москва (2006 год).

Публикации и внедрения

Результаты исследования внедрены в практику работы ГУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН.

По теме диссертации опубликованы 3 печатные работы: 1 - статья в журнале НИИТО г. Новосибирск «Хирургия позвоночника» и 2 - в виде тезисов и материалов отечественных и зарубежных конференций, съездов, симпозиумов.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, содержит 32 таблицы, 1 диаграмму, 1 схему, 26 рисунков. Указатель литературы содержит 123 источника, в.т.ч. 54 отечественных и 69 иностранных.

Содержание работы

Работа основана на анализе лечения 143 пациентов с дегенеративными поражениями межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника. Все пациенты были разделены на три группы: I группа - больные, которым было произведено микрохирургическое удаление экструзии межпозвонкового диска - 86 человек (60,1 % от общего числа пациентов), II группа - больные, которым было произведено удаление экструзии межпозвонкового диска с последующей стабилизацией пораженного сегмента системой расширяющихся имплантов «В-TWIN» - 43 человека (30,1% от общего числа пациентов) и III группа больных, которым была произведена операция - дискэк-томия с последующей имплантацией протеза межпозвонкового диска «Maverick». Данная группа составила 14 человек (9,8% от общего числа пациентов).

Средний возраст наблюдаемых пациентов был 44,4 года (от 18 до 72 лет)-136 пациентов (95%) были моложе 60 лет, а 104 пациента (72%) моложе 50 лет, т.е. большинство больных было в наиболее трудоспособном возрасте.

Чаще всего «зоной интереса» в I группе (больные, которым было произведено удаление экструзии межпозвонкового диска) больных был уровень L5-S1 - 44 пациента (51,2%), чуть реже уровень L4-L5 - 33 (38,4%). На остальные же уровни пришлось лишь 9 случаев (10,5%). Анализ жалоб в данной группе показал, что чаще больных беспокоят боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника с иррадиацией в нижние конечности (95,3%), изолированные боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника (62,8%) и нарушение сна из-за боли (57%). Анализ клинических симптомов выявил, что доминирующими явились симптомы натяжения (Ласега) - 90,7%, анизорефлек-сия (90,7%) и нарушение чувствительности (74,1%). Так же обращает на себя внимание высокая частота встречаемости анталгического наклона у больных из этой группы (31,4%). В группе II анталгический наклон был диагностирован у 23% пациентов, а в группе III - ни у одного из включенных в исследование больных анталгический наклон выявлен не был.

8

В первой группе больных выявлена наименьшая длительность заболевания до обращения в институт - 4,3 года, что вероятнее всего связано с более выраженной манифестацией боли у этих пациентов, вследствие чего они раньше обращались в стационар за специализированной помощью. Длительность стационарного лечения у данной группы больных так же была наименьшей из всех групп - 9,09 дней.

Средний возраст больных в группе II (больные, которым было произведено удаление экструзии межпозвонкового диска с последующей стабилизацией пораженного сегмента системой расширяющихся имплантов «В-TWIN») составил - 44,8 лет. В большинстве случаев (62,8%) система саморасширяющихся межтеловых имплантов «B-TWIN» была установлена на уровне L5-S1. Анализ жалоб в данной группе больных показал, что основными являлись боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника с иррадиацией в нижние конечности (95,3%). Изолированные боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника встречались в данной группе больных чаще, чем в группе I (90,7%). Лишь в 4,7% случаев больные предъявляли жалобы только на боли в нижних конечностях. В клинической картине у этих больных доминирующими явились симптомы натяжения (Ласега) - 81,4%, анизорефлексия (88,4%) и нарушение чувствительности (83,7%). При практически равной с первой группой длительностью самого заболевания, у данной группы (4,4 года) была больше средняя длительность госпитализации -12,2 дней, что на 3,1 дня превышает среднюю длительность госпитализации первой группы. Наиболее часто (55,9%) диско-радикулярный конфликт выявлялся на уровне L5-S1 с компрессией корешка S1 (79%).

В группе III (дискэктомия с последующей имплантацией протеза межпозвонкового диска «Maverick»), как и в остальных группах, преобладали мужчины - 85,6%. Средний возраст больных в группе составил 43,2 лет. Примечательно, что в данной группе пациентов была максимальная из рассматриваемых средняя длительность заболевания - 11,2 лет, что, вероятно, связано с преимущественно хроническим характером течения заболевания.

Кроме того, по сравнению с предшествующими группами, неврологическая симптоматика у данных пациентов была менее выраженной. В третьей группе выявлена наиболее высокая средняя длительность лечения в стационаре, которая составила 14,9 дней. Вероятно, это связано с тем, что методика протезирования являлась новой и поэтому требовала более пристального наблюдения в послеоперационном периоде. В 93% случаев поражался сегмент L5-S1. Основными жалобами у пациентов третьей группы были боли в пояснич-но-крестцовом отделе позвоночника - в 100% случаев. Болезненные ощущения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника с иррадиацией в нижние конечности встречались в данной группе в 57,1 % случаев. При клиническом осмотре было отмечено преобладание чувствительных нарушений (35,8%) и симптомов натяжения, которые встретились в 21,4%.

Обследование больных проводилось при помощи стандартных методик. До операции выполнялась спондилография пояснично-крестцового отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях. По полученным снимкам оценивалась статика пояснично-крестцового отдела позвоночника - характер лордоза, наличие или отсутствие сколиоза, кифотических деформаций, спон-дилолистеза. Так же обращалось внимание на врожденные аномалии развития, такие как люмбализация, сакрализация, «spina bifida» и.т.д. С помощью рентгенографии оценивалась высота межтеловых промежутков, а также диаметр межпозвонковых отверстий. Рентгенография позволяла проанализировать состояние межпозвонковых суставов, а в некоторых случаях можно было заподозрить признаки оссификации задней продольной связки. Для выявления нестабильности одного или нескольких позвоночных сегментов всем пациентам проводилась спондилография в боковой проекции с функциональными пробами (в положении максимально возможного сгибания и разгибания). В послеоперационном периоде для контроля положения имплантов рентгенографическое исследование проводилось пациентам из групп II и III. Нужно отметить, что пациентам из третьей группы также выполнялась спон-

дилография с функциональными пробами для контроля функционирования протеза межпозвонкового диска.

Компьютерная томография проводилась пациентам для дополнительной оценки состояния костных структур пояснично-крестцового отдела позвоночника и с целью исключения наличия посттравматической деформации позвонков, стеноза позвоночного канала, воспалительных изменений (остеомиелит или дисцит).

Всем пациентам перед оперативным лечением проводилось магнитно-резонансная томография (МРТ) пояснично-крестцового отдела позвоночника. Ее информативность была максимальной во всех группах. С помощью МРТ выявлялись патологические изменения в мягкотканых структурах позвоночника. Особое внимание уделялось состоянию межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника. С помощью данного метода обследования с наибольшей достоверностью диагностировались дегенеративные изменения в дисках - дискоз, протрузия, экструзии, секвестрация диска. Кроме уровня поражения, особое внимание уделялось и смежным уровням. По МРТ оценивалось состояние краевых пластин на всех сегментах пояснично-крестцового отдела позвоночника. При наличии компрессии невральных структур выявлялась как сама причина компрессии (протрузия, экструзия, или секвестр), так и точка ее приложения (дуральный мешок, элементы конского хвоста, корешковый канал или корешок). Также с помощью МРТ анализировались изменения желтой связки, исключалось наличие у больных онкологических заболеваний спинного мозга, конского хвоста и корешков в по-яснично-крестцовом отделе позвоночника.

Исследование биомеханики поясничного отдела позвоночника осуществлялось на трехмерном анализаторе движений «Zebris» (Measuring system for 3D analysis). Обследование проводилось по предложенному протоколу, в рамках которого по фазовым графикам оценивались диапазон движений в позвоночнике и правильность работы мышечного аппарата в выполнении заданий. Результаты исследования обрабатывались с помощью специальной

программы, а полученные данные представлялись в виде стандартного протокола. На специальных поясах в проекции пояснично-крестцового отдела позвоночника на пациенте фиксировались ультразвуковые датчики. Далее, по команде пациент должен был с максимально возможной скоростью, но во внеболевом диапазоне выполнить серию команд - наклоны вперед-назад, повороты и наклоны влево и вправо. Характер движения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника оценивался не только по абсолютным показателям, таким как угол наклона и скорость выполнения, но и по правильности выполнения. Правильность и эргономичность выполнения команды отражала синхронность работы мышечной системы пояснично-крестцового отдела позвоночника во время выполнения движений. Это исследование выполнялось в до- и послеоперационном периоде.

Шкала оцеики эффективности хирургического лечения дегенеративных поражений межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Для оценки эффективности проведенного лечения нами была разработана специальная шкала. Шкала состоит из пяти блоков, два из которых (блок 1 - оценка социальной приспособленности и блок 2 - оценка тяжести болевого синдрома) заполнялись пациентами. Такая структура использовалась с целью сосредоточения интереса на объективном мнении самих пациентов. В данных блоках субъективные жалобы пациентов переводились в объективные показатели, причем при заполнении этого блока пациенты не знали принцип подсчета баллов (ключ к расшифровке находился у лечащего врача). Три остальных блока шкалы (амплитуда движений позвоночника, опороспо-собность нижних конечностей и осевая выносливость позвоночника, оценка ортопедического и неврологического статуса и блок оценки данных лучевой диагностики) заполнялись лечащим врачом. Оценка данных лучевых методов исследования осуществлялась по протоколу заключения или с помощью врача-рентгенолога.

Блок шкалы I. Социальную приспособленность оценивал сам пациент, поэтому в соответствии с предложенной инструкцией он отвечал на 10 вопросов в формате - «да» и «нет». Каждый положительный ответ оценивался как 1 балл, отрицательный - 0 баллов. Результат оценивался по сумме баллов - чем выше сумма, тем более нарушена социальная приспособленность пациента (максимальное возможное количество баллов - 10, минимальное -0).

Блок шкалы II. Оценка тяжести болевого синдрома проводилась по карте, в которой сам пациент описывал свои ощущения как отражение проявления заболевания в формализованном виде. Каждый пункт имел бальную оценку, о которой больной не знал. Врач расшифровывал ее по шаблону, в котором были проставлены баллы соответственно каждому пункту карты. Анкета разделена на две части. В первой - вопросы о наличии, характере и интенсивности боли, относящиеся к поясничному отделу позвоночника. Во второй - практически те же вопросы задавались по отношению к нижним конечностям. Таким образом, по этой карте можно провести скрининговое тестирование и сделать первый вывод о характере заболевания пациента - наличии дорсалгии или корешковой симптоматики. При самом неблагоприятном варианте течения заболевания больной может набрать 120 баллов, а в случае полного отсутствия боли на протяжении недели 0 баллов.

Блок шкалы П1. В третьем блоке врачом проводилась оценка амплитуды движений позвоночника, оценка опороспособности нижних конечностей и осевой выносливости позвоночника. Амплитуду движений позвоночника возможно измерить с помощью гонио- и курвиметрии. В нашей работе мы использовали методику биомеханического исследования позвоночника на трехмерном анализаторе движений геЬпэ. Он позволял фиксировать подвижность позвоночника в целом и его изолированных отделов, исследовать межсегментарную подвижность. В протоколе помимо цифровых значений амплитуды движений позвоночника анализировался рисунок (графическое представление) движений поясничного отдела позвоночника (сгибание, раз-

гибание, ротация). Сравнительный анализ исходных данных и после проведенного лечения позволял прогнозировать состояние долговременной адаптации или физиологической дисфункции, что имеет значение для тактики дальнейшего лечения и профилактики возобновления вертеброгенного болевого синдрома. В этом же блоке, по прилагаемым таблицам, оценивалась опороспособность нижних конечностей (наличие хромоты, необходимость использования трости при ходьбе) и осевая выносливость позвоночника (необходимость ношения корсета для облегчения состояния). При самой тяжелой патологии оценка состояния может составить 15 баллов, при нормальной функции позвоночника и ног - 0 баллов.

Блок шкалы IV. В четвертом блоке проводилась оценка ортопедического и неврологического статуса при помощи оригинальной шкалы, представленной, в табличном варианте. Она содержит наиболее типичные проявления патологии поясничного отдела позвоночника, оцененные баллами в зависимости от тяжести состояния. При максимальной выраженной патологии оценка может составить 60 баллов, при отсутствии заболевания - 0 баллов.

Блок шкалы V. В последнем, пятом, блоке проводилась оценка данных лучевой диагностики. Данный блок состоит из двух разделов (таблиц) -оценки данных рентгенографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Карту заполнял лечащий врач при участии врача-рентгенолога, или по описанию результатов исследования. В разделе, посвященном данным рентгенографии поясничного отдела позвоночника, внимание уделено нестабильности позвоночных сегментов, рентгенологическим признакам остеохондроза, спондилоартроза, спондилолистеза, признакам оссификации связок позвоночника, остеопороза. В разделе компьютерной и магнитно-резонансной томографии отмечаются признаки дегенерации межпозвонкового диска, стеноза позвоночного канала, грыжи диска. По современной классификации грыжа диска подразделяется на протрузию, экструзию, секвест-рирование, что нашло отражение в бальной оценке. В случае поражения нескольких позвоночных сегментов баллы подсчитываются отдельно для каж-

дого сегмента, а затем суммируются. В данном блоке максимальный балл при патологии одного сегмента оценивается в 20 баллов, минимум - 0 баллов.

Таким образом, максимальное количество баллов по шкале 245. При отсутствии патологии — состояние оценивается в 0 баллов. Формирование итогового балла происходит следующим образом:

Ъовщ =£, + 2;2 + £з + £4+25 где Е] - сумма баллов, набранных в первом блоке Е2 - сумма баллов, набранных во втором блоке £3 - сумма баллов, набранных в третьем блоке Е4 - сумма баллов, набранных в четвертом блоке Е5 - сумма баллов, набранных в пятом блоке Анализ нашего материала позволил нам предложить схему обследования пациентов с дегенеративной патологией поясничного отдела позвоночника в послеоперационном периоде, которая определяет оптимальные сроки и необходимые блоки шкалы для тестирования пациента. Разделение шкалы на блоки позволяло оценивать больных не только по общему количеству баллов, набранных в результате заполнения шкалы, но и проводить оценку избирательно по разным блокам шкалы. В нашей работе исследование биомеханики проводилось на трехмерном анализаторе движения «ХеЬпБ», но в шкале оценка амплитуды движения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника специально проводится так, чтобы ее могли использовать в любом стационаре вне зависимости от степени его оснащенности. Опыт работы со шкалой позволил разработать временной алгоритм ее использования, то есть когда какой блок необходимо оценивать. Таким образом, мы точно регламентировали использование шкалы оценки во времени, что соответствует понятию частного технологического процесса.

До операции 5-7 сутки

2 мес. 6 мес. 12 мес.

Блок шкалы после операции

I. Оценка социальной приспособленности + + +

II. Оценка тяжести болевого синдрома + + + + +

Ш. Амплитуда движений позвоночника, опоро-способность нижних конечностей и осевая выносливость позвоночника + + + +

IV. Оценка ортопедического и неврологического статуса + + + + +

V. Оценка данных лучевой диагностики + + +

Ресурсы отделения спинальной нейрохирургии позволили провести исследование, включив в него пациентов с дегенеративными заболеваниями межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника, разделив их на три группы.

Полученные нами данные при анализе исследуемых групп пациентов указывают на то, что в I группе больных до операции выраженность болевого синдрома была высокой - 64 балла, на 5-7 сутки отмечался регресс болевых ощущений до 16 баллов по шкале, что составляло 25% от предоперационных данных. Через 12 месяцев после операции боли в позвоночнике и нижних конечностях практически не беспокоили, этот показатель по шкале не превышал 4 баллов (6,3% от предоперационных данных). Высокий балл по блоку социальной приспособленности до операции (7 баллов) через 12

месяцев составлял, в среднем, 1 балл (13% от предоперационного уровня), что свидетельствовало о практически полном возврате к прежнему качеству жизни пациентов данной группы.

Во II группе пациентов оценка по блокам шкалы выявляла наибольшее воздействие заболевания На функцию позвоночника и опороспособность нижних конечностей - в среднем пациенты до операции набирали 10 баллов по данному блоку шкалы. У пациентов этой группы был выявлен высокий средний балл по блоку лучевой диагностики - 17 баллов. При контрольном заполнении шкалы через 12 месяцев данные по блоку оценки «функции позвоночника и опороспособности нижних конечностей» свидетельствовали о положительной динамике - уменьшение количества, в среднем, до 2 баллов (20% от предоперационных данных). А при подсчете баллов в блоке лучевой диагностики регресс оказывался значительно менее заметным - 13 баллов, что составляло 76,5% от предоперационных данных. На наш взгляд столь незначительная положительная динамика по данному блоку свидетельствует о структурном поражении позвоночника у пациентов II группы.

В III группе больных данные шкалы свидетельствуют о том, что у пациентов из данной группы до операции по всем блокам шкалы были самые низкие показатели, особенно по блоку «интенсивности болевого синдрома» (45 баллов). Максимальная длительность заболевания в сочетании с относительно невысокой интенсивностью болевого синдрома, скорее всего, указывает на хронический характер течения заболевания у больных данной группы. Но на наш взгляд основными показателями, которые заслуживают внимания при оценке данной группы больных - данные по блокам «лучевой диагностики» и «функции позвоночника и опороспособности нижних конечностей». По блоку лучевой диагностики было выявлено снижение количества баллов с 6 (до операции) до 1 балла (спустя 12 месяцев после операции). По блоку оценки функции позвоночника и опороспособности нижних конечностей результат уменьшился с 6+3 баллов перед операцией до 2+1 баллов на

контрольном осмотре через 2 месяца после операции и 1+0,3 балла через 12 месяцев после операции.

Степень выраженности дегенеративного поражения пояснично-крестцового отдела позвоночника.

При рассмотрении итоговых результатов в нашем материале мы проанализировали диапазон сумм баллов как по отдельным блокам шкалы, так и по общему итоговому баллу. Полученные данные указывают на то, что чем более выражена была имеющаяся у больного патология, тем больше он набирал баллов. На наш взгляд на основе данных шкалы возможно выделение нескольких степеней выраженности дегенеративного заболевания пояснично-крестцового отдела позвоночника. Важность этого показателя заключается в том, что его величина может играть роль в принятии решения о тактике лечения пациента с дегенеративным заболеванием пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Как уже говорилось ранее, максимальная сумма баллов шкалы при заболевании одного позвоночного сегмента составляет 245 баллов. Непостоянство количества баллов объясняется тем, что доля блока лучевой диагностики при полисегментарном поражении увеличивается (225 + 20п, где п - количество пораженных позвоночных сегментов). По данным KT и МРТ максимальная сумма баллов при патологии одного сегмента равна 20.

Исходя из этого возможно два способа подсчета для оценки степени выраженности дегенеративного заболевания пояснично-крестцового отдела позвоночника. Способ №1.

Степень выраженности заболевания (СВЗ) = (2,^/(225 + 20» п)) • 100% В результате мы получаем цифру от 0 до 100 %.

Главный недостаток данного способа подсчета - неравномерный вклад в общую цифру отдельных блоков шкалы. На 74 % цифра зависит от блоков

болевого аудита и блока оценки ортопедического и неврологического статуса.

Способ №2. Наиболее правильным, с математической точки зрения, мы считаем второй способ подсчета, который основан на том, что удельный вес каждого из блоков шкалы в процентном отношении максимально составляет 20%. Таким образом, сумма полученных по шкале баллов может быть описана следующей формулой:

СВЗ (%) = (2У10 + Е2/120 + £3/15 +£/60 + Е5/20(п+1)) • 20 В сокращенном варианте формула выглядит следующим образом: СВЗ (%) = 2Е[ + 2У6 + (4 Е3/3 + 2у3)/3 + Е5/п+1 Исходя из анализа клинического материала, мы выделили следующие степени выраженности заболевания:

I степень (легкая) - от 0 - 20 %;

II степень (средняя) - от 21 до 40 %;

III степень (тяжелая) - от 41 до 60 % ;

IV степень (крайне тяжелая) - больше 61 %;

По нашему опыту, при III и IV степени выраженности дегенеративного заболевания (по предложенной формуле - более 41 %) более эффективным оказывалось хирургическое лечение, при I степени (менее 21 %) - консервативная терапия.

Выводы:

1. Технология объективной оценки эффективности хирургического лечения дегенеративных поражений межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника должна быть многокритериальной, отражать клиническую и патоморфологическую составляющую оцениваемого процесса.

2. Показано, что минимально необходимым и достаточным является использование 5-мерных шкал, включающих оценку боли, функции по-

звоночника, общего здоровья, влияния заболевания на социальную жизнь пациента и удовлетворенность лечением.

3. Разработанная шкала позволяет объективно оценивать эффективность хирургического лечения пациентов с дегенеративными поражениями межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника.

4. Разработанная шкала может быть использована для сравнения качества ведения пациентов с данной патологией врачами, как внутри одного стационара, так и в разных медицинских учреждениях.

5. Итоговый балл шкалы отражает степень выраженности дегенеративного заболевания пояснично-крестцового отдела позвоночника.

6. Классификация степени выраженности болевого синдрома на основании данных, получаемых в ходе заполнения блоков шкалы, в рамках работы позволила более дифференцировано подходить к выбору тактики лечения.

7. Разработанная технология объективной оценки эффективности хирургического лечения дегенеративных поражений межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника должна использоваться в строго регламентированном порядке с указанием времени и объема тестирования.

Практические рекомендации

1. Оценка эффективности хирургического лечения дегенеративных поражений межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника должна производиться на основании сравнения объективных критериев на разных этапах лечебного процесса.

2. Для сравнения эффективности разных методов лечения дегенеративных поражений пояснично-крестцового отдела позвоночника оценка

должна производиться с помощью одинаковых инструментальных средств и в одинаковые временные интервалы.

3. Исследование биомеханики пояснично-крестцового отдела позвоночника при оценки эффективности хирургического лечения дегенеративных поражений межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника должна производиться с помощью тех средств, которые имеются в арсенале клиники.

4. Определение степени выраженности дегенеративного поражения пояс-нично-крестцового отдела позвоночника должна проводиться при первичном обращении пациента и на этапах наблюдения в ходе лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Назаренко Г.И., Черкашов А.М., Назаренко А.Г. Проектирование навигационных технологий для травматологии и ортопедии: состояние проблемы и перспективы. //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова .-2000. - № 1,- С.8-15.

2. Назаренко Г.И., Черкашов A.M., Рухманов A.A., Назаренко А.Г. Фасеточный синдром и его лечение методом радиочастотной денервации. //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова .-2001,-№4.- С.3-9.

3. Назаренко Г.И., Минасян А.М., Черкашов А.М., Назаренко А.Г. Проектирование навигационных технологий для амбулаторной хирургии. //Вестник хирургии. - 2001. -Т.160. -N.1. -С.58-62.

4. Коновалов H.A., Шевелев И.Н., Тиссен Т.П., Гуща А.О., Назаренко

А.Г., Зеленков П.В. III международный конгресс (современные медицинские технологии в травматологии и ортопедии) г.Москва 25-27 октября

2006г. Хирургическое лечение дегенеративных заболеваний пояснично-

крестцового отдела позвоночника. С.202

5. Коновалов А.Н., Коновалов Н.А., Шевелев И.Н., Ржанинова Н.А., Ару-тюнян И.В., Арутюнов Н.В., Гольдштейн Д.В., Фатхудинов Т.А., Волков А.В.; Назаренко А.Г., Зеленков П.В. III международный конгресс (современные медицинские технологии в травматологии и ортопедии) г.Москва 25-27 октября 2006г. Клеточные технологии в лечении дегенеративных заболеваний позвоночника С. 199

Заказ №638. Объем 1п.л. Тираж ЮОэкз. Отпечатано в ООО «Петроруш» г.Москва,ул.Палиха 2а.тел.250-92-06 www.postator.ru

В последние десятилетия у врачей различных специальностей значительно вырос интерес к проблеме боли в спине, методам ее изучения, способам профилактики и лечения. Это вызвано широкой распространенностью патологических состояний позвоночника, именуемых врачами как остеохондроз, спондилез, спондилоартроз и др. Патологоанатомические исследования свидетельствуют о том, что дегенеративные изменения в межпозвоночных дисках имеются практически у всех взрослых людей. По данным немецких авторов при изучении статистических данных страховых ^компаний и пенсионного фонда Германии 50% пациентов обратились к врачам по поводу болей в позвоночнике, которые дали 20% в структуре общей потери трудоспособности. В США по той же причине на 1000 работающих число дней нетрудоспособности ежегодно составляет 1400, а в Англии 2600 (Wood, Bodley 1985). Wagenhauser (1969) провел серию исследований в Хирцеле (Швейцария). По его данным 72,9% всех пациентов, обращавшихся за медицинской помощью, жаловались на боли в позвоночнике и суставах, причем поражения позвоночника встречались значительно чаще, чем поражения конечностей.

По данным Национального центра статистики здоровья США (NCHS) ежегодно 14,3 % первичных обращений к врачу происходит из-за впервые возникших болей в поясничном отделе позвоночника. Из числа обратившихся к врачу около 50% больных с заболеваниями позвоночника были госпитализированы, 22 % из них лечились хирургически. Из всех пациентов с поясничными болями 8,3 % были прикованы к кровати, а 8 % потеряли работу. В нашей стране на дегенеративные заболевания позвоночника приходится до 76 % всех случаев и 72 % дней временной нетрудоспособности в амбулаторно-поликлинической сети, а в .неврологических стационарах 56 % и 48 % соответственно (Фомичев,

НИИТО г.Новосибирск 1985). Как правило пациенты, страдающие болями в спине - это активно работающие люди.

Научные и технологические достижения позволили в значительной степени расширить возможности врачей в лечении дегенеративных заболеваний позвоночника.

В XX веке произошла своего рода революция в решении проблем, связанных с болью в спине. Mixter и Ватт в 1934 году первыми сообщили о хирургическом удалении межпозвонкового диска, предположив, что грыжевое выпячивание диска вызывает боль и нестабильность в позвоночном сегменте, обосновав, таким образом, целесообразность его удаления. Впоследствии было предложено множество способов лечения дегенеративных заболеваний позвоночника, основанных на разных патофизиологических концепциях их возникновения. Выделение нестабильности, как одной их причин возникновения боли в спине привело к .развитию группы стабилизирующих вмешательств, направленных на формирование неподвижного блока в боль-продуцирующем сегменте. Было предложено множество таких методик, отправной точкой для которых послужило изобретение в 1962 году системы крючков и стержней, автором которых был Harrington. В 1980-90 х годов крупные медицинские компании, занимающиеся производством медицинского оборудования стали активно развивать рынок имплантов, педикулярные винты стали золотым стандартом лечения, позволяющим достигать спондилодез в 75-90% с минимальной частотой возникновения осложнений. Позднее, помимо транспедикулярных -винтов активно стали использоваться и кейджи - межтеловые импланты, предназначенные для формирования межтелового спондилодеза. В последние годы предложено много новых современных конструкций, таких как система самораздвижных межтеловых имплантов «В-Twin», система межостистой стабилизации «DIAM», которые создаются по принципу устранения недостатков предшествующих конструкций и стремлению к минимизации хирургического травматизма. Не так давно появилась тенденция к иным - мобилизирующим вмешательствам. В спинальной хирургии сформировалось целое направление - артропластика, или протезирование, целью которого является восстановление утраченных функций поврежденных анатомических структур. Этот подход был заимствован в ортопедии, где уже давно выполняются операции по протезированию крупных суставов, таких как тазобедренный, коленный и плечевой.

В хирургии позвоночника переход от стабилизирующих оперативных .вмешательств к протезирующим еще не достиг такого размаха, как в ортопедии, но интерес к ним постоянно растет. Это подтверждается созданием специального общества - SAS (spinal arthroplasty society). Впервые протез межпозвонкового диска был имплантирован в 1982 году в Германии («Sharite - I», Juttner -Uans, 1982). С тех пор появились более физиологичные модификации, такие Prodisc (1996) и Maverick (2000), над созданием которых работали крупные коллективы врачей и инженеров.

Имеющиеся данные указывают на то, что использование метода протезирования межпозвонковых дисков позволяет полностью восстановить -его функцию, биомеханику позвоночника, позволяет сократить сроки реабилитации и предотвращает возникновение перегрузки вышележащих сегментов позвоночного столба.

Привлекательность инвестиций в медицинский бизнес и его монополизация крупными западными компаниями вызвала стремительный рост этого сегмента рынка, что в практическом эквиваленте для хирургии позвоночника выразилось в доступности огромного количества различных имплантов. В хирургии позвоночника сегодня сложилась ситуация, когда для лечения одной группы дегенеративных заболеваний используются •различные хирургические методы и различные импланты. С экономической точки зрения вертебролога можно сравнить с покупателем в магазине, где он может выбрать любой товар в зависимости от личных предпочтений или финансовых возможностей пациента, его страховой компании.

Дегенеративные заболевания межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника наиболее наглядно иллюстрируют эту •ситуацию, когда активно применяются три группы оперативных методов лечения - удаление грыжи межпозвонкового диска, удаление, сопровождающееся стабилизацией позвоночного сегмента и удаление с последующим протезированием пораженного межпозвонкового диска. Но рассматривать врача с такой позиции неэтично и логичным оказался вопрос: «Как оценить эффективность того или иного метода хирургического лечения?» На основе вышесказанного актуальным на наш взгляд является разработка технологии, с помощью которой окажется возможным оценивать эффективность того или иного хирургического метода лечения -дегенеративных заболеваний межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника. В мире применяются шкалы оценки выраженности болевого синдрома, шкалы оценки нетрудоспособности, заполнение которых осуществляется пациентом. Предварительный анализ выявил отсутствие в них разделов, характеризующих происходящее с пораженным позвоночным сегментом изменения с медицинской точки зрения не позволяет считать их объективными. Это делает планируемое исследование актуальным. Сфокусированность планируемого исследования на пояснично-крестцовом отделе позвоночника объясняется тем, что -частота встречаемости пациентов с дегенеративными поражениями межпозвонковых дисков этого отдела позвоночника максимальна.

Цель работы:

Разработать технологию объективной оценки эффективности различных методов хирургического лечения дегенеративных поражений межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Для реализации поставленной цели потребовалось решить следующие задачи:

1. Определить базовый перечень хирургических методов для включения в процедуру сравнения их эффективности.

2. Произвести сравнительный анализ существующих методик оценки эффективности хирургического лечения, выявить их преимущества и недостатки.

3. Разработать комплекс критериев для оценки эффективности хирургических вмешательств.

4. Разработать шкалу объективной оценки эффективности различных методов хирургического лечения дегенеративных поражений межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника на основе анализа существующих методов.

5. Определить оптимальные временные рамки для применения шкалы в ходе лечебного процесса.

6. Проанализировать эффективность наиболее распространенных методов хирургического лечения дегенеративных поражений межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника с помощью разработанной шкалы.

Научная новизна.

Впервые разработана технология многокритериальной оценки эффективности хирургических методов лечения дегенеративных поражений межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Научно обоснованы критерии для оценки эффективности хирургического лечения. Разработана шкала для оценки эффективности хирургических методов лечения дегенеративных поражений межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника, в которой критериям присвоены веса в зависимости от степени их значимости в структуре заболевания. Разработана классификационная схема степени тяжести дегенеративного заболевания пояснично-крестцового отдела позвоночника, базирующаяся на оценках полученных с помощью многопараметрической шкалы.

Практическая значимость.

Разработка и внедрение технологии объективной оценки эффективности хирургического лечения дегенеративных поражений межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника позволила проводить анализ состояния пациентов как на этапах лечения, так *и в ходе последующего динамического наблюдения. Использование технологии объективной оценки позволило уже на этапе первичного обращения разделять пациентов по степени выраженности дегенеративного заболевания пояснично-крестцового отдела позвоночника, и тем самым способствовала правильному выбору оптимальной тактики лечения. Универсальность разработанной шкалы позволяет использовать ее вне зависимости от степени оснащенности стационара.

Внедрение шкалы позволило оптимизировать тактику хирургического лечения пациентов с дегенеративными поражениями межпозвонковых "дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Заключение.

Боль в спине является одной из самых частых причин обращаемости к врачу. Эпидемиологические исследования указывают на то, что подавляющее число людей хоть раз в жизни испытывали ее. Вертебрология сегодня - одна из наиболее быстро развивающихся специальностей в медицине, внедрение новых хирургических методик с применением дорогостоящих имплантов поставили ее в ряд направлений, говоря о которых уместны следующие высказывания:

- непрерывное совершенствование

- качество приводит к экономии

- изучение на основании полученных данных;

Стремительное появление новых методов лечения боли в спине привело к тому, что процесс принятия решения о выборе стратегии лечения стал крайне трудным. Во многих случаях боль - продуцирующим фактором выступает межпозвонковые диски. Чаще остальных страдает пояснично-крестцовый отдел позвоночника. Сегодня ситуация обстоит таким образом, что в разделе дегенеративных поражений межпозвонковых дисков для лечения одного и того же патологического состояния возможно применение разных способов, что встречается в медицине не так часто. Как правило, специалисты использует те лечебные методики, которые им лучше известны, опыт использования которых у них больше. Принципы хирургических вмешательств, выполняемых при дегенеративных заболеваниях межпозвонковых дисков, сильно изменились за последние 40 лет - декомпрессивные операции стали сопровождаться операциями, направленными на формирование спондилодеза в пораженном сегменте и, наконец, в последнее время все чаще стали использоваться методики артропластики, то есть протезирования. Интересен тот факт, что несмотря на то, что методика протезирования межпозвонковых дисков сегодня находится на подъеме, частота использования стабилизирующих вмешательств не изменилась (в США ежегодно выполняется около 300.000 стабилизирующих вмешательств). Обоснованность выбора тактики хирургического лечения определяется достигнутым результатом. Именно поэтому исключительно важную роль в практической вертебрологии играет объективизация оценки результатов лечения поясничных болей. За рубежом, в последние несколько лет создана и функционирует база данных по пациентам с болями в поясничном отделе позвоночника. В США функционирует национальная вертебрологическая сеть (National Spine Network-NSN), которая представляет собой консорциум вертебрологических центров, специально созданный для накопления данных о лечении пациентов с заболеваниями позвоночника. Все данные собираются в стандартной форме, врачи регистрируют клинические симптомы, диагноз и план лечения. Широкомасштабный сбор данных облегчает проведение научных исследований в области заболеваний позвоночника. Для анализа результата лечения необходимо иметь объективные методы его оценки. Целью данного исследования было разработать технологию оценки эффективности хирургического лечения дегенеративных поражений межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника. Предварительно нами был проведен литературный поиск и установлены методы, которые используются за рубежом. Для оценки состояния пациентов с болью в спине применяются серии шкал, которые заполняются до начала лечения, во время лечения и далее на этапах наблюдения. Шкала в теории измерения представляет собой совокупность трех элементов - эмпирической системы, числовой системы и «правила отображения», согласно которому объектам эмпирической системы ставятся в соответствие объекты числовой системы, то есть числа. Подобный подход представляется наиболее логичным, так как полученные в ходе заполнения шкалы данные выражены в числах. В мире развитие методик оценки состояния пациентов с болью в спине напрямую связано с методом управления исходом заболевания («outcome management»). Шкалы используются для выявления отличия внутри групп пациентов, для динамического наблюдения, для прогноза течения заболевания и для оценки эффективности лечения. Использование зарубежных шкал в нашей стране спорно, так как помимо трудностей лингвистической межрасовой адаптации шкал, преодолеть которые возможно, является и то, что наши пациенты характеризуются особым менталитетом, а ряд вопросов, которые за рубежом выглядят обычными («Меньше ли Вы стали ездить на автомобиле?», «Меньше ли Вы стали ходить в рестораны?» и.т.д.), вызывали у наших больных трудности и они просили заменить эти вопросы на более привычные для них. Кроме проблем восприятия важны также такие показатели как скорость заполнения шкалы, скорость ее расшифровки, понятность итоговых показателей, ее универсальность. Это привело к разработке нашей собственной шкалы. Чтобы оценить эффективность лечения необходимо четко представлять, на что именно и как влияет заболевание. В результате анализа мы разделили критерии оценки на 2 группы: 1 группа - это критерии, которые важны для пациента и 2 группа - критерии, которые важны для врача.

В группу 1 были включены: боль, функции, связанные с позвоночником, состояние здоровья в целом, включая социальную приспособленность, трудоспособность и удовлетворенность пациента от проведенного лечения. В группу 2 были включены - амплитуда движений позвоночника, опороспособность нижних конечностей и осевая выносливость позвоночника, неврологический статус, ортопедический статус, лучевые методы исследования. Возможно, для пациента такие показатели как расстояние от кончиков пальцев рук до пола при наклоне менее важны, чем отсутствие боли или возможность вернуться на прежнюю работу, но для нашей работы критерии, характеризующие клиническую сторону проблемы, были важны, так как мы разрабатывали технологию оценки эффективности хирургического лечения. Далее мы провели объединение критериев в группы, из которых впоследствии была синтезирована шкала оценки эффективности хирургического лечения.

Шкала состоит из пяти блоков, два из которых (блок 1 - оценка социальной приспособленности и блок 2 - оценка тяжести болевого синдрома) заполнялись пациентами. Такая структура использовалась с целью сосредоточения интереса на объективном мнении самих пациентов. В данных блоках субъективные жалобы пациентов переводились в объективные показатели, причем при заполнении этого блока пациенты не знали принцип подсчета баллов (ключ к расшифровке находился у лечащего врача). Три остальных блока - амплитуда движений позвоночника, опороспособность нижних конечное тей и осевая выносливость позвоночника, оценка ортопедического и неврологического статуса и блок оценки данных лучевой диагностики проводились лечащим врачом (блок лучевой диагностики заполнялся по протоколу заключения исследования или с помощью врача-рентгенолога). Разделение шкалы на блоки позволяло оценивать пациентов не только по общему количеству баллов, набранных в результате заполнения шкалы, но и проводить оценку избирательно по разным блокам шкалы. В нашей работе исследование биомеханики проводилось на трехмерном анализаторе движения «Zebris», но в шкале оценка амплитуды движения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника специально проводится так, чтобы ее могли использовать в любом стационаре вне зависимости от степени его оснащенности. Опыт работы со шкалой позволил разработать временной алгоритм ее использования, то есть когда какой блок необходимо оценивать. Таким образом, мы точно регламентировали использование шкалы оценки во времени, что соответствует понятию частного технологического процесса. Ресурсы отделения спинальной нейрохирургии позволили провести исследование, включив в него пациентов с дегенеративными поражениями межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника, разделив их на три группы.

В рамках работы под нашим наблюдением находились следующие группы больных: I группа - больные, которым было произведено удаление экструзии межпозвонкового диска - 86 человек (60,1 % от общего числа пациентов), II группа - больные, которым было произведено удаление экструзии межпозвонкового диска с последующей стабилизацией пораженного сегмента системой расширяющихся имплантов «В-TWIN» - 43 человека (30,1% от общего числа пациентов) и III группа больных, которым была произведена операция - дискэктомия с последующей мобилизацией пораженного сегмента посредством установки протеза межпозвонкового диска «Maverick». Данная группа составила 14 человек (9,8% от общего числа пациентов). Пациенты заполняли шкалу до начала лечения, на этапах и лечения и на этапах наблюдения согласно разработанному протоколу.

Полученные нами данные при анализе исследуемых групп пациентов указывают на то, что в I группе больных имела место высокая выраженность дооперационного болевого синдрома - 64 балла, который на 5-7 сутки после проведения операции регрессировал до 16 баллов, что составило 25% от дооперационной интенсивности болевого синдрома. Через 12 месяцев после операции боли в позвоночнике и нижних конечностях практически не беспокоили, этот показатель по шкале не превышает 4 баллов (6,3% от дооперационной интенсивности боли). Высокий балл по блоку социальной приспособленности до операции (7) через 12 месяцев составил 1 балл (13% от дооперационного уровня), что свидетельствует о практически полном возврате к прежнему уровню жизни пациентов данной группы.

Во II группе пациентов оценка блоков шкалы показала, что в данной группе пациентов более всего страдала функция позвоночника и опороспособность нижних конечностей - в среднем 10 баллов по данному блоку шкалы. Также обращает внимание высокие баллы по блоку лучевой диагностики - в среднем 17 баллов до лечения. Важно, что, если спустя 12 месяцев после лечения функция позвоночника и опороспособность практически восстановились, что подтверждается данными шкалы - в среднем 2 балла (20% от дооперационной выраженности), то по блоку лучевой диагностики регресс оказался значительно менее заметным (76,5% от дооперационной выраженности патологии). Это свидетельствует о структурном поражении позвоночника.

В III группе больных данные шкалы свидетельствует о том, что у пациентов из данной группы до операции по всем блокам шкалы были самые низкие показатели, особенно по блоку интенсивности болевого синдрома (45 баллов). Тот факт, что длительность заболевания в данной группе также максимальна в сочетании с относительно невысокой интенсивностью болевого синдрома, скорее всего, указывает на хронический характер течения заболевания в данной группе больных. Но на наш взгляд основными показателями, которые заслуживают внимания при оценке данной группы больных - данные по блокам лучевой диагностики и оценки функции позвоночника и опороспособности нижних конечностей. По блоку лучевой диагностики было выявлено снижение количества баллов с 6 (до операции) до 1 балла (спустя 12 месяцев после операции). По блоку оценки функции позвоночника и опороспособности нижних конечностей с 6+3 до операции, 2+1 через 2 месяца после операции и 1+0,3 через 12 месяцев после операции.

При рассмотрении итоговых результатов в исследуемых группах мы проанализировали диапазон изменения суммы баллов как по отдельным блокам, так и по общему итоговому баллу. Нами была выявлена зависимость величины итогового балла и выраженности жалоб, предъявляемых больными - чем больше у больного было жалоб, тем выше баллы по блокам шкалы и соответственно общий итоговый балл мы получали. На основании этого мы предполагаем, что получаемые в ходе подсчета баллы шкалы описывают тяжесть заболевания пациента с дегенеративным заболеванием пояснично-крестцового отдела позвоночника. Важность попытки выделить этот показатель заключается в том, что его величина может играть роль в принятии решения о тактике лечения пациента с дегенеративным заболеванием пояснично-крестцового отдела позвоночника. Исходя из того, что прямой подсчет баллов неуместен из-за возможности наличия у пациента полисегментарной патологии, нами был предложен способ подсчета баллов для оценки степени выраженности дегенеративного заболевания пояснично-крестцового отдела позвоночника, вне зависимости от числа пораженных позвоночных сегментов. Формула подсчета выглядит следующим образом

СВЗ (%) = 21, + 2У6 + (4 Е3/3 + Х/ЗУЗ + Ij/n+l, где £,.2.3.4.5 -количество баллов в блоках шкалы

Исходя из анализа нашего клинического материала, можно выделить следующие степени выраженности заболевания: Ьстепень (легкая) - от 0 - 20 %;

II степень (средняя) - от 21 до 40 % ;

III степень (тяжелая ) - от 41 до 60 % ;

IV степень (крайне тяжелая) - больше 61 %;

Анализ пациентов из исследуемых групп показал, что предлагаемое нами выделение степеней выраженности дегенеративного заболевания пояснично-крестцового отдела позвоночника на основе баллов шкалы уместно, так как баллы шкалы тем выше, чем выше степень выраженности заболевания. Наш опыт показывает то, что если пациент во время обследования набирал более 41% и более - III и IV степени выраженности по шкале ему проводилось хирургическое лечение, а если пациент набирал менее 21% - I степень выраженности, то эффективнее оказывалось консервативная терапия.