Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Ортопедические последствия переломов вертлужной впадины /клиника, лечение и профилактика/

12 1 и Ш,

РСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

М У Н И О Ж А Р Г А Л О В Бадмажаб Эрдынеевич

"Ортопедические последствия переломов вертлужной впадины" /клиника, лечение и профилактика/,

14. ОО. 22.- травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ив правая руколяеп УДК вш. 728.2-001.8. -00. -034

Иркутск - 1992

' / /" / / < •

Работе выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Иркутского государственного медицинского института.

Научный руководитель профессор, доктор медицинских наук Т.Д.Зырянова.

Официальные оппоненты: профессор, доктор медицинских наук Д.Н.Горячев доктор медицинских наук Г.С.Клименко

Ведущее учреждение: Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им Н.Н.Приорова

Защита состоится "_"_ 1992 г. в_часов

на заседании специализированного совета Д.001.36.01 Иркутского института травматологии и ортопедии 6СФ СО РАМН /664003,г.Иркутск, ул.Борцов Революции, 1/

С диссертацией можно ознакомиться в научной биб .иотеке института.

Автореферат разослан "__"_1992г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицински- наук З.В.Кошнерэва

Отдел ) -—з _

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ. Рост травматизма в цело« и количества больных с .переломами вертлу«ной впадины в частности поставил перед травма^ тологами-ортопедами задачу улучиения результатов лечения.. Так кан воэникаицая при этой длительная нетрудоспособность представляет собой серьёзную экономическую проблему для обцества. По данным ряда авторов, первичная инвалидность у больных, перенесших перелом вертлумной впадины, достигает 46-50Х. Результаты лечения больных с переломами вертлу1Н0й впадины, в виде последствий переломов вертлумной впадины, с длительной утратой трудоспособности является одной из недостаточно разработанных проблем современной травматологии. Подтвер«дением этому является то, что последствия переломов вертлувной впадины, как правило, рассматриваются в виде вариантов развития отдельных нозологических форм, чем объясняется отсутствие классификации последствий переломов вертлуяной впадины. Свидетельством недостаточной разработанности данной проблем» является и то, что в доступной нам литературе не обнаружена дефиниция понятия "последствия переломов вертлушной впадины". Длительная нетрудоспособность больных с последствиями переломов вертлуяной впадины обусловлена стойким болевым синдромом и нару-вением статодинамической Функции повременной конечности, которые являются следствием, как правило, неправильносросвихся переломов, на фоне которых развивается грубые вторичные изменения в тазобедренной суставе. В восстановительном лечении больных с.последствиями переломов вертлуяной впадины применяются различные варианты консервативного и оперативного лечения, направленные на купирование болевого синдрома и коррекцию наруиений статодинамической функции повреиденной конечности. В то ае время отсутствуют четко

очерченные показания к тем или инки варианта» консервативного и

оперативного лечения, что снимает результативность лечения. Воп-о

роса восстановительного лечения больных так»е рассматривался по отдельным нозологическим Формам,что затрудняет систематизацию результатов лечения и приводит к неадекватной тактике лечения. На нав взгляд, недостаточная разработанность данной проблем» связана с отсутствием этиопатогенетического подхода, который позволил бн систематизировать многообразный спектр проявлений последствий переломов вертлу«ной впадины и разработать патогенетически обоснованнее тактику лечения.

. ЦЕЛЬ И ЗйДйЧН -ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью настоящего исследования является улучшение результатов восстановительного лечения больных с последствиями переломов вертлумной впадины. Для достимения указанной цели нами поставлены следуюдие задачи:

1.Выявить особенности развития последствий переломов вертлух-ной впадины.

2.Разработать классификацию последствий переломов чертлумной впадины на основании этиопатогенетического подхода.

3.Разработать тактику раннего восстановительного лечения больных с последствиями переломов вертлумной впадины в соответствии с этиопатогенетическим подходом.

4.Разработать таюику лечения больных со свемими перелбмами . вертлуяной владигы, направленную на профилактику последствий.

НАТЕРШИ И ЫЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Настоящее исследование выполнен на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Иркутского государственного медицинского института. Исследование основывается на результатах обследования и лечения 106 больных.<перенесвих перелои вертлумной впадины и находивиихгя на лечении в ИТО ВСФ СО РАИН с 196! года по 1989 год. В работе при,-

иенена клинические, рентгенологические, биомеханические и злект-рофизиологические методы исследования. Статистическая обработка результатов исследования проведена на ПЭВМ "IBM РС/АТ-286".

НЙУЧНпа НОВИЗНА, впервые на основании этиопатогенетического

i

подхода предлояена дефиниция последствий переломов вертлужной впадины; выявлены факторы, обуславливающие вероятность развития и выравенность клинической картины последствий переломов вертлуаной впадины: в соответствии с принципом адекватности определены показания к вариантам консервативного и оперативного лечения больных с последствиями переломов вертлуаной впадины: разработано "Устройство для биомеханических исследований анатомического препарата тазобедренного сустава " / а.с. N 153368Б, соавтор- С.С.Сергеев/.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. В соответствии с зтиопатогенетическиы подходом разработана классификация последствий переломов вертлуаной впадины; разработана тактика раннего восстановительного лечения больных с последствиями переломов вертлуаной впадины: разработана тактика лечения больных со свеаими переломами вертлуаной впадини, направленная на профилактику последствий ; разработано "Устройство для остеосинтеза иеввертельноЯ области бедра " / ale. И 1635977/.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ исследования в практику. Разработанные тактики раннего восстановительного лечения больных с послудствиз-аи переломов вертлуаной впадины и лечения бальных со свезиии переломан,; вертлуаной впадины. напр .итенные на профилактику последствий, и предлоаенные устройства внедрены в клиники НТО ВСФ СО РАИН, в городской больнице ИЗ г.Иркутска, е городской больнице скорой помеди г,Улан-Удэ. Результаты исследования применяется j работе меярайонной травиатологической ВТЭК. Материалы диссертаций нспол.зуится в педагогическом процессе на кафедре травиатологии.

ортопедии и ВПХ Иркутского иедицинского института.

АПРОБАЦИЯ. Основные полояения диссертации долоиены:

- на 1 конференции молодых ученых ВСФ СО РАМН. г.Иркутск, 1388 г.

- на зональной научно-практической конференции "Травмы и ортопедические заболевания взрослых и детей в Восточной Сибири и Дальне» Востоке " г.Иркутск. 1989 г.

- на 309 и 312 заседаниях Байкальского научного общества тоавиа-тологсв-ортопедов. г.Иркутск. 1988 г.

- по теые диссертации опубликована 5 научных работ.

ОСНОВНЫЕ ПОШЕНИЯ выносимые на защиту:

1. Зтиопатогенетический подход к проблеме последствий переломов вертлувной впадины подразумевает первичность травматических изиенений в вертлувной впадине и втсричность дегенеративно-дистрофических изменений в тазобедренном суставе, в совокупности об-разукщих патоыорфологический субстрат последствий переломов верт-лунной впадины.

2. Вероятность развития последствий переломов вертлувной впадины Зависит от сроков установки диагноза, типа перелома, тааести сопутствующих повревдений, адекватности лечебных неропрнятий и сроков начала статодин.аьшчеекой функции поврежденной ¡¡онечностн.

3. Вирасенносгь клинической картины последствий переломов вертлувной впадины обуславливается типов перелоиа, характеров первичных изменений в вертлувной впадине и вторичных изменений в тазобедренном суставе.

4. Тактика раннего восстановительного лечения больных с последствиями переломов вертлуаной впадины, основывающаяся на этиопатогенетичеекои подходе, позволяет улучшить результа* • лечения.

5. Тактика лечения больных со свевиыи переломами вертлувной

впадийц, направленная на профилактику . последствий, позволяет улучвить результаты лечения.

СТРЗКТЗР1» II ОБЪЕУ ДИССЕРТАЦИИ. Работа излояена на 120 страни-.цах иазинописного текста и состоит из введения и пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст иллюстрирован 29 таблицами и 25 рисунками. Библиографический указатель содераит 293 литературных источников /189 отечественных и 104 иностранных авторов/.

Под навим наблюдение« находилось 106 больных,перенесиих перелом вертлуяной впадины (ВВ),которые в соответствии с задачани исследования были распределены на две группы; первая - 73 больных с последствиями перелоаов и вторая- 2? больных со свеаинм переломана вертлуяной впадины.Распределение больных по типу перелоыа верт-лувной впадины представлено в табл.1. по классификации Аатурнеля в навей модификации. У 2 больных имелся двухсторонний перелои ВВ.,

Изучение особенностей развития последствий переломов вертлуа-ной впадииы (ППВВ) основывалось на сопоставлении результатов обследования больных обеих групп и рассматривались с позиций причинно-следственных взаимоотновений, реализуемых зтиопатогенети-ческим подходом, предусматривающим первичность травматических изменений в ВВ, в виде переломов с различной степень» репозиции отломков и с различной стадией консолидации, .историчность дегенеративно-дистрофических изменений в тазобедренном суставе (ТБС). Анализ особенностей развития ППВВ показывает, что иовно выявить непосредственную причину развития последствий, то есть травматическое нарувение целостности ВВ в виде её перелома и косвенные причины, обуславливавшие вероятность развития последствий и выраженность клинической картины ППВВ.

- я -

табл.1,

шифр тип перелома кол-во переломов всег о

пере- ® вертлужнои

лома * впадины 1г рупла 2группа

1. Простые переломы: 54 1в 72

1. задний край а 26 8 34

2. задняя колонна 12 1 13

. передний край 1 — 1

4. передняя колонна — 1 1

5. поперечный перелом дна 1е 8 23

2. Сложные переломы: 25 10 35

6. Т-образный 5 7 12

7. У-образный 1 - 1

в. задний край+задняя колонна 1 - 1

9. передний край+передняя колонна 1 — 1

10. задний край+поперечный перелом дна 12 14

11. заячий край+Т-обраэный 2 —

12. задняя колонна+поперечныи перелом дна 1 1 2

13. траемати«ескач транспозиция епадины 2

14. тип перелома неизвестен 1 - 1

Всего 80 29 108

Перелом вертлу»ной впадины, в зависимости от тя*ести разруве-ния и степени смещения ее отломков в равной мере обуславливает, как вероятность развития ППВВ, так и выраяенность клинической картины ППВВ,на что указывает наличие в 1 группе 17 больных (682) с3 двойными переломами ВВ, а во 2 группе - 3 больных (30X1.В то ае время перелом ВВ,сопровождающийся вывихов головки бедренной ко.сти (ГБК) чвеличивает вероятность развития ППВВ и усугубляет-выравенность клинической картины. 8 1 группе высик ГБК отмечен у 54 больных (68,4X1, а во второй группе - у 12 больных (46,7 У.),

К косвенный причинам, обуславливавшим вероятность развития ППВВ относятся, тявесть сопутствующей травмы, несвоевременная у тановка диагноза, неадекватные типу перелоаа лечебные мероприятия р пстро» периоде травмы, а такт, ранние сроки начала гт^то-динамической функции повремденной конечности,

Тявелэя сопутствующая травка у больных с переломами ВВ. а именно черепно-мозговая травма и полостная травма требуют срочных лечебных мероприятий по нормализации функции повреиденных органов

и- тек самым отодвигают по времени лечебно-диагностические мероприятия по поводу перелоха ВВ, что приводит к фиксации ее отломков в поло*ении смешения. Сопутствувцая черепно-мозговая травма отмечена у 22 больных (36.7/П 1 группы и у б больных (22,230 2 группы. Полостная травма отмечена у 10 больных (16,730 1 группы и а 1 больного (3,77.) 2 группы. Кроме того, несвоевременная установка диагноза при переломах ВВ вызвана ошибками диагностики, вследствии недостаточной квалификации врача оказывавшего помочь. К омибкам диагностики относятся недооценка патомеханогенеза травмы. неполноценное клинико-рентгенологическое исследование, а так-«е неправильная интерпретация клинико-рентгенологических данних. 9 20 больных (25,32) с ППВВ диагноз был выставлен по истечении 1 суток.

Неадекватность лечебных мероприятий типу перелома ВВ в остром периоде травмы выравалась 'в репозиций, отломков без учета их пространственной ориентации, а 29 больных (72,5/П из 40 больных с переломами дна ВВ проводилось одноосное вытмение пс оси конечности при наличии смешения отломков в. нескольких плоскостях. К неадекватным лечебным мероприятиям отнесены короткие сроки скелетного ввтямениа. Средние сроки скелетного вытяжения у больных с ППВВ. составили 1.6 месяца. Неадекватными лечебными мероприятиями такке является открытая репозиция отломков с остаточной дисконг-руэнтностьв, что зависит от длительности предоперационного срока. Средний предоперационный срок составил 1,5 месяца, который объясн^юя неоднократными ззкрытыми репозициями.

Ранние сроки начала статодинамическоА <ннкции поврежденной конечности обуславливает вероятность развития ППВВ как в условиях анатомической репозиции, так и в условиях неполноценной репозиции, так как чревато вторичным смещением отломков. К ранним срокам на-

мала движений в тазобедренном суставе наыи отнесены сроки ранее 3 недель, ориентировочного времени формирования перЕичной костной спайки в условиях анатомической репозиции отлокков. йз этого следует, что в условиях неполноценной репозиции отлоиков лашше сроки долены быть удлинена и в то ¡se время у 38 больных (43,8%) из 60. которым проводился тот или иной вариант скелетного вытявениа, сроки начала движений в тазобедренной суставе составили менее 3 недель. И ранним срокам начала опорной нагрузки на поврезденнуш конечность нами отнесены сроки ранее 4 месяцев, а средний срс; начала опорной начала опорной нагрузки в исследуемой группе составил 3,4 месяца. Вместе с тем необходимо подчеркнуть, что догматическое следование календарный срокам начала статодинамической Функции не исключает вторичного сиещения отломков и поэтову у кавдого больного с переломок 8Б, сроки начала статодинамической функции необходимо устанавливать строго индивидуально в соответствии с особенностями патологичьских изменений в тазобедренное суставе.

К причинам, обуславливающим выравенность клинической картини ППВВ, а именно интенсивность болевого синдрома и статодинаыи-ческих нарувений, наыи отнесены тип перелоиа, характер первичны? изиенений в ВВ и характер вторичных изменений в ТБС.

Первичные изменения в ВВ в виде перелоцов с различной степенью репозиции отлоцкос и различной стадией консолздоции, i болышх без вторичных изиенений в ТБС явлпвтея пкдукторака болевого синдрома и статединавичеш;* нарцееиий. Распределение Ши-них по характеру первичных изменений в ВВ представлено е табл.2. В представленной ' таблице тип перелома ЕВ шифруется оглаш вы«еуказанной классификации типов перелоиа. Первичные изменения i ВВ чам отиечаится при краевых переломах: в группе сросеихся па

- и -

• табл.2-

Характер первичных изменений

шифр

пере- СРОСП1. срзст. неправ. нэправ. паяный несрост. Всего

лома пэрелом перелом срасы. сраст. саетав перелом

перелом перелом отломков

1 - - 13 7 - 6 26

' 2 - - 7 4 1 - 12

3 Л - - - - - 1 1

4 5 3 _ 9 3 - _ 15

6 - - 3 2 - - 5

7 - - 1 - - - 1

в - - 1 - - 1

9 - - - 1 - - 1

10 1 - 9 2 - - 12

11 - - 2 - - - 2

12 - - - 1 - - 1

13 - - 1 1 - - 2

14 — — 1 — — — 1

Всегс 4 — Л7 21 1 7 ВО

релоиов краевые переломы составляют 39,22, в группе срастающихся

переломов - 60.8Х и в группе несросиихся переломов - 100И. Как следует из табл.2, репозиция отломков достигнута у 4 больных (5X) с переломами дна ВВ. Остаточные смещения ГБК имелись у 43 больных (54.4Х) с последствиями. Чаче всего остаточные смещения ГБК имелись при поперечных переломах дна ВВ. у 25,

Вираяенность клинической картины ППВВ усугублялось при развитии вторичных изненений в ТБС. Распределение больных по характеру вторичных извинений в ТБС представлено в табл.3. В табл.3, не показан травматический коксит имевшийся у 1 больного с переломом заднего края ВВ. Вторичные изменения в ТБС имелись у 55 больных (69,62) с ППВВ, и «э этого следует, что на I больного приходится 2,3 нозологических форм. Коксартроэ чаще рс^вивался при переломах "задний край+поперечный перелом дна" у 66,Т/. больных, асептический некроз ГБК при переломах "задний край*попе-речннй перелом дна"~у 50*, неврит седалищного нерва при переломах "задний край+поперечний перелон дна"- у 502. травматический нео-

табл-З-

кокс- асегтт. травм. граем. параарт.

пере-» артроа мекров неоартроз неврит оссификвты Всего

лона ГБК

1 11 11 3 Ь 4 35

2 7 3 3 « 4 2 21

3 £ 1 - - - - 1

3 5 2 2 3 21

& 4 4 1 2 - 11

» / В 1 1 - - _ 2

ч 1 1 1 1 4

10 В Ь 1 Ь 1 22

11 2 1 - 1 1 3

12 - - - — - -

13 1 - - - - 1

14 1 — — — 1

Всего 46 34 11 21 12 123

артроэ при переломах задней колонна - у 25Х, и параартикулярные

осскфикаты при поперечных переломах дна впадины - у 202 больных.

Из вы»еизло»енного следует, что вторичные изменения чаче всего развивается при переломах "задний край-ншперечиий перелом дна впадины". Вторичные изменения в ТБС развивается при неправиль-носросакхся переломах, и не исклвчавтся при переломах сросяцхся в условиях репозиции отломков. Вто,ричние изменения в ТБС, имевшие дегенеративно-дистрофический характер, как правило, является следствием первичных изменение в ВВ, сопровохдаюяихся нарушение« метаболизма суставного хряца и кровообращения в ТБС, которые усугубляются при ранних сроках начала статодинаиической функции "пов-.ременной конечности. Так. на 1 больного начавшего двидения в ТБС р^лее 3 недель имелось 2,4 нозологических форм вторичных изменений, а у больных со сроками более 3 недель - 2,1 Форм. На 1 больного начавиего опорную нагрузку ранее 4 иесяцев приходится 1,6? нозологических форм, а у больных со сроками более 4 месяцев- 1,45 форм. Сравнение количества нозологических форм на 1 больного у больных г. ранними сроками начала статодииамической функции указы-

вает на более негативное значение раннего началу движений в ТБС.

В соответствии с задачами исследования,на основании этиопато-генетичесного подхода, нами разработана классификация ППВВ. При разработке данной классификации , нами в доступной литературе не обнару»ена дефиниция понятия " последствия переломов вертлувной впадины", и потому в результате анализа литературных сведений, и данных собственного клинического исследования, нами предлолена дефиниция последствий переломов вертлу»ной впадины. На нав взгляд, последствия переломов вертлу^ной впадины - это совокупность первичных травматических изменений ввертлумной впадин» и вторичных дегенеративно-дистрофических изменений в тазобедренной суставе, обуславливавших болевой синдром и нарувения статодинаии-ческой функции повреяденной конечности. Последствия переломов вертлуяиой впадины характеризуются полиморфностьв клинических проявлений и поэтому нами предломена классификация последствий, направленная на их систематизацию, но и вместе с тем и конкретизации понятия последствия переломов вертлужной впадины.

Классификация последствий переломов вертлувной впадины: I, По характеру первичных1 изменений в вертлузной впадине; сросшийся перелом срастающийся передом иелравильносросиийся перелом неправильносраставцийся перелом лоаньй сустав отломков впадиьи несросаийся перелом

застарелый вывих головки бедра (остаточное смешение) II. По характеру вторичных изменений в тазобедренном суставо; травматический коксартроч

травматический асептический некроз головки бедра

- 14 -

травматический неврит седалищного нерва травматический неоартроз тазобедренного сустава травматический коксит

парааргикулярные оссификаты тазобедренного сустава В предлагаемой классификации не излояены типы переломов В8, так как в практике применяются различные классификации свеаих переломов и обозначение типа перелома зависит от приверяенности авторов к той или иной классификации. Таким яе образом не уточняются варианты остаточных смецений ГБК. Предложенная классификация позволяет улучяить диагностическую ориентацию и указывает на определенную лечебную тактику.

Тактика раннего восстановительного лечения больных с ППВВ, разработанная нами, основывается на зтиопатогенетическом подходе и подразумевает адекватность лечебных мероприятий особенностям патологических изменений в ТБС в частности и медико-социальным особенностям больного в целен. Так, у больных с первичными изменениями в ВВ цели лечения достигались восстановлением анатомической целостности ВВ. а у больных с вторичными изменениями в ТБС - улучвением анатомо-иорфологических взаимоотношений в суставе и метаболизма тканей, образующих сустав. В то яе время, достияение целей лечения у больных с ППВВ возмояно тотальный андопротезированием ТБС или артродеэом. х Предлагаемая тактику раннего восстановительного лечения подразумевает сочетание консервативного и оперативного методов, что позволяет рационально использовать потенциалы обоих методов в зависимости от особенностей патологических изменений в ТБС в частности и медико-социальных особенностей больного; в целом, выявление особенностей патологических изменений в ТБС основывалось на тцательном анализе данных клинического, рентгенологического, био-

а,

механического и электрофизиологического методов исследования. Под медико-социальными особенностями больного подразумевался пол, возраст и профессия больного, а такве характер сопутствующей па-талогим.

Оперативное лечение больных с первичными изменениями в ВВ вкявчало: открытое вправление ГБК, остеосинтез ВВ и артродез ТБС.

Открытое вправление головки бедра произведено у 13 больных (16,52). Показанием для открытого вправления являлись переломы ВВ, сопрововдаячиеся вывихами ГБК, которые не 'удалось вправить консервативно методом. У 3 больных при открытом вправлении произведен остеосинтез ВВ ввиду больвих размеров отломка. При выявлении, во время открытого вправления рентгенонегативных ивеии-ческих изменений в ГБК, у 5 больных произведена туннелизация ГБК, а у 2 больных- аутопластика3 ГБК корковым трансплантатом на мымеч-ной ноже, взятым из большого вертела. Вследствие вывеуказанного, у больных с ППВВ.оперативное вмешательство носило комбинированный характер. Средний предоперационный срок составил 75.3 дня. Столь длительный предоперационный срок объясняется тем, что больные поступали для восстановительного лечения после нескольких попыток закрытого вправления по местч вительства.

Остеосинтез ВВ произведен у 10 больных (12.72) с первичными изменениями в ВВ. По типу перелома ВВ, больные распределились следующий образом: перелом заднего края - 2 больных, перелом задней колонны - 4 больных, поперечный перелом д: а ВВ - I больной. Т-образный перелом дна ВВ- 1 больной, перелом "задний край+попе-речный перелом дна ВВ" - 1 больной и перелом "задняя колонна+ поперечный перелом дна ВВ"-1 больной. Показанием для остеосинтеза ВВ являлось наличие дефицита опорной поверхности ВВ ввиду крупных размеров отломков ВВ и их вирааенного сыеавния,Фиксация отломков

заднего края и задней колонны производилась шурупами, а при переломах дна Вв- толстыми спицами. Средний предоперационный срок составил 42,8 дня. Длительный предоперационный срок объясняется тем, что борные поступали для восстановительного лечения после неэффективного консервативного лечения по месту »ительства,

Артродез ТБС выполнен у 6 больных с первичными изменениями в ВВ. Больные распределились следующим образом: перелом заднего края - 5 больных и перелом задней колонны - 1 больной. Показанием для артродеза ТБС являлось разрушение опорной поверхности ВВ г фрагментацией отломков ВВ и вывихом ГБК, что делало практически невозмовной реконструкцию ВВ. Средний возраст больных, которым произведен артродез ТБС, составил 32,5 года. Средний предоперационный срок составил 3,5 месяца. Сопутствующий вывих ГБК у данных больных обуславливал необходимость репонирукщего момента, то есть артродез осуществлялся при условии низведения ГБК на уровень ВВ. Артродез производился трехлопастным стермнем в положении сгибания- 15", отведения- 5", ротации- 0" повремденной конечности. При этом, у 3 больных, в зависимости от профессии, артродез осуществлен в поло«ении сгибания поврешденной конечности до 30".

Оперативное лечение больных с вторичными изменьниями в ТБС включало ыенвертельнуа медиаяизируюцув остеотомию бедра, меавер-тельную корригирующую иедиалиэирувщую остеотомии бедра, туннели-зацив ГБК, невролиз седдлиздого нерва и артродез ТБС. Оперативные вмешательства при вторичных изменениях в ТБС носили, как правило, комбинированный характер, то есть одновременно предпринимались несколько оперативных вмешательств. Чаще всего применялось сочетание меичертельной остеотомии бедра и туннелизации ГБК. л такяе артродез ТБС и невролиз седалищного нерва. Йеввертельная медиали-зирушая остеотсиия бедра ытолпенп и 1 больных (8, ЭХ1 с вторич ■

ними изменениями в ТБС,Показанием для меявертельной медиализируи-щей остеотомии бедра являлось наличие стойкого болевого синдрома в области ТБС и умеренные наруяения статодинамической функции .повреяденной конечности.в виде ограничений двияений в Т*5С без порочной установки повреяденной конечности. Остеосинтез бедренной кости осуществлялся пластинкой с чекой. С целью снивения травма-тичности, при достияеняи стабильного остеосинтеза бедренной кости после остеотомии бедренной кости в меявертельной или подвертель-ной зоне, нами предлояено "Устройство для остеосинтеза меявертельной области бедра"- а.с. N 1635977.

Меявертелы;ая корригируемая медиализируюцач остеотомия бедра выполнена у И больных (13.9Х) с вторичными изменениями в ТБС. Показанием для данного оперативного вмемательства являлось наличие стойкого болевого синдрома в области ТБС и внраяенных иаруве-ниП статодинамической функции повреяденной конечности в виде резкого ограничения двияений в ТБС с порочной установкой повреяден-, ной конечности. Остеосинтез бедренной кости осуществлялся пластинкой с чекой.

Туннелизация ГБК выполнена у 9 больных (11,42) с вторичными изменениями в ТБС и. как правило, производилась в сочетании с меявертельной остеотомией бедра. Показанием для туннелизации ГБК являлось наличие асептического некроза ГБК. Туннелизация ГБК осуществлялась со стороны опила проксимального фрагмента бедренной кости. При этом формировалось не менее 4 каналов по направлению к верхней полусфере ГБК.

йртродеэ ТБС выполнен у 4 больных (5,IX) с вторичными изменениями в ТБС. Показанием для артродеэа ТБС у данных больных являлось наличие стойкого болевого синдрома, качательные двияения в ТБС и невозможность опори на поврекденную конечность. При артро-

дезе ТБС, ввиду выраяенных дегенеративно-дистрофических изменений в ТБС, щшодилось резецировать обширные участки кости.до костной ткани с сохранившимся кровообравениеи. йртродез ТБС осуществлялся трехлопастный стержней.

с

Невролиз седалиаиого керва выполнен у 2 больных (2.52) с вторичными изменениями в ТБС и сочетался с артродезом ТБС, Показанием для невролиза седалищного нерва являлась клиника неврита седалищного нерва, обусловленная компрессией седалицного нерва, либо Рубцовыми тканями, либо смещенными отломками ВВ. и потому ригидная к медикаментозной терапии.

Удаление параартькулярных оссификатов ТБС выполнена у 2 больных (2,52) с вторичными изменениями в ТБС. Показанием для удаления параартикулярных оссификатов ТБС являлось резкое ограничение двивений в ТБС, обусловленное оссификатаии. При удалении параартикулярных оссификатов во время оперативного вмешательства отмечалось увеличение объема гвивений в ТБС.

Консервативное лечение больных с ППВВ применялось, либо как самостоятельный вариант, либо в комплексе с оперативным лечением и проводилось в зависимости от "особенностей патологических процессов в ТБС и медико-соцйаяьных особенностей больного.

о

Консервативное лечение в виде самостоятельного варианта применено у 8 больных (11,32) с первичными изменениями в ВВ. Показанием для консервативного лечения больных с первичными изменениями в "В являлось наличие конгруэнтности ТБС,за счет сохранности опорной пойепхности ВВ.Консервативное лечелие у данных больных включало: скелетное вытяжение,адекватное характеру i-мещения отломков ВВ и продолжавшееся в течение 2,5 месяца; разгрузка повревденной ко-нечнэсти в течение 5 месяцев: лечебная физкультура, направленная па разработку движений в ТБС и укрепление мышц поврежденной ко-

нйчности в течение 1 ыесяца до начала дозиреванной награзки; нассаа повревденной конечности; совладение ортопедического реаима в точение 1 года после травин; санаторноткурсртное лечение.

Консервативное лечение брльных с вторичннии изменениями в ТБС применялось у больних с периодическим болевым синдромом и с легкими нарушениями статодинамической функции повреаденной конечности, а такие у больних, которым оперативное лечение было противопоказано по различным причинам. Консервативное лечение больных с вторичными изменениями в ТБС включало: разгрузку повреаденной конечности в течение 1 месяца; ыанветочное внтязенйе с грузом до 1,5 килограмм; "медикаментозную терапив; физиотерапию, нассаз и лечебнув Физкультуру, направленнув на разработку двиаений в ТБС и укрепление мызц повременной конечности; санаторно-курортное лечение.

Профилактика ППВБ проведена у 27 больных со све«ими переломами ВВ Профилактика ППВВ в соответствии с зтиопатогенетическиа подходом подразделена на профилактику первичных изменений в ВВ и профилактику вторичных изменений в ТБС.

Профилактика первичных изменений в ВВ была направлена'на консолидации перелома ВВ в ппловении репозиции отломков ВВ, которая достигалась лечейнини мероприятиями, адекватными типу перелона ВВ. Адекватность лечебнах мероприятий типу перелом BÔ заключалось в осуществлении репозиции отломков при скелетном ввтявешш с учетом характера их пространственна о скеяен. л. Для выявлен!!« алечватит-ти скелетного ввтягения типу перелома ВВ нами разрабо-ia:io "Устройство для биомеханических исследований анатоаического препарата тазобедренного сустава" - а.с. ff 1533638 /соав-тор-С.С.Сергее«/,

йдепсгкппсть скелетного ватявения при переломах ВВ .«цело

значение не только для репозиции отломков, ио и для ретенции отломков в полоиении репозиции после форсированного одномоментного вправления центрального вывиха ГБК при переломах дна ВВ. так как при неадекватном скелетном вытяяении после вправления наступает вторичное смещение отломков. Анатомическая репозиция отлорков ВВ при скелетном вытя»ении представляется весьма проблематичной задачей, так как происходит опосредственное приложение силы вытяжения за сохранившиеся участки капсулы ТБС. Поэтому, целы» скелетного вытяжения при переломах ВВ являлось достивение феморо-ацеп -булярной конгруэнтности. Профилактика первичных изменений в ВВ заклвчалась и в адекватных сроках продолжительноеги скелетного вытяжения и начала статодинамическоА функции поврежденной конечности у каждого конкретного больного, в зависимости от степени достигнутой репозиции отломков и динамики консолидации перелома. Продолжительность скелетного вытяжения в среднем составила 2-2.5 месяца. Начало статодинамической функции повревденой конечности зависело от ориентировочных сроков формирования первичной костной мозоли, которая обладает определенной стабилизирующей способность», Вследствие этого, статодинамическая функция поврежденной конечности начиналась с разработки пассивных движений в ТБС,в средней, через 3 недели после достижения репозиции отломков. Активные движения в ТБС начинались, в среднем через 3 месяца после достижения репозиции отломков, то есть после окончания скелетного вытяжения н столь длительные сроки начала активных движений объяснялись тем, что активные движения по своей биомеханической природе является агрессивными по отношения к стабильности отломков ВВ, с незавершенной консолидацией перелома. Опорная фу> <ия поврежденной конечности начиналась с,виде дозированной нагрузки, в среднем через 5 ыесяцев после травмы. В течение 1 месяца больней

постепенно, адаптировал повреиденну» конечность- к возрастание*» нагрузки, после чего переходил к ходьбе с трость». На протяаенин этого месяца больной активно занимался лечебной физкуяьтдро^ .направленной на разработку двивеиий в 7БС и укрепление »ывц пов-реяденной конечности.

Профилактика вторичных изменений в ТБС была направлена на предотвращение прогрессировать дегенеративно-дистрофических изменений в ТБС, развивающих в ответ на перелом ВВ. Вторичные изменения в ТБС более выраяены у больных с неполноценной репозицией отломков и профилактика вторичных изменений в ТБС начиналась с репозиционных мероприятий. Кроме того, вторичные изменения развивается и при переломах ВВ, сросаихся в правильном полояении отломков, и поэтому профилактика вторичных изменений в ТБС заключалась такяе и в адекватном типу перелома ВВ, степени достигнутой репозиции отломков и динамике консолидации перелома ВВ, сроков начала статодинамической Функции поврежденной конечности. Профи-, лактическув цель имели занятия лечебной физкультурой, направленные на разработку двияений в ТБС и тем самым улучваичие кровообращения в тканях ТБС. Помимо этого, профилактика вторичных изменений в ТБС заклвчалась и в соблюдении ортопедического резина, вирааавиегося в исключении перегрузок поврежденной конечности.

Результаты лечения богьннх с ППВВ изучены у 54 больных (68,42) в сроки от I года до 3,5 лет. При оценке результатов лечения принимались во внимание такие факторы, как: интенсивность болевого синдрома, выраяенность нарушений статодинамичег.,ой функции поврежденной конечности, рентгенодинаиика в ТБС и степень восстановления трудоспособности. Из 54 больннх, у 24 проведено консервативное лечение, а у 30 - оперативное. Ввиду того, что выбор метода лечения зависел от выраженности патологического про-

- nr

цесса в ТБС, то проведение пряной аналогии иевду результатами ле-

ченпя различными методами нами признано некорректный. Хоровйй е>

результат отмечен у 23 больных (42,62). удовлетворительный результат - у 21 больного (38,32). и неудовлетворительный - у 10

й

больных (18,52). Из больных, который проведено консервативное лечение, результаты лечения выглядели следующим об^азои: хоровйй результат у 10 больных (41,72), удовлетворительный - у 11 больного (45,82). и неудовлетвог'лтельннй - у 3 (12,52). Из больных, который проведено оперативное лечение, результата выглядели следув-щш образок: хоровйй результат у 13 (43,32), удовлетворительней -у 10 больного (33,42), и неудовлетворительный - у 7 больных (23,32). После меавертельной остеотомии бедренной кости хоровйй результат отмечен у 6 больных (602), удовлетворительный - у 3 (302) и неудовлетворительный - у 1 больного (102). После артроде-за ТБС хороший результат отмечен у 3 больных (37.52), удовлетворительный - у 1 (12.52) и неудовлетворительный - у 4 (502). Одним из красноречивых свидетельств результативности проведенного лечения является восстановление трудоспособности больных.При изучении результатов лечения выявлено, что у 16 больных, имевиих 2 группу инвалидности, к началу восстановительного лечения, .при изучении

результатов лечения выявлено, чго сохранили 2 группу - 5 больных

t

f3i,32), яерегяи на 3 группу 9 больных (56,22), и восстановили трудоспособность - 2 (12,52).

Результата профилактики ППВВ изучены у 25 больных (92,52) в сроки от 1 года до 2,5 лет. Анализ р*=зультатов профилактики ППВВ основывается на таких критериях как: наличие болевого синдрома, характер нарувений статодинамической функции повревденной конечности, рентгенодинамика в ТБС и степень восстановления трудоспособности. Хоровйй результат отмечен у 10 больных (402),

удовлетворительный - у 11 (.44%) и неудовлетворительный - 4 (162). Инвалидами 2 группы являются 4 больныхЛ( 16£), 3 больных 112'/.) -инвалидами'3 группы и 18 больных (72У.) восстановили трудоспособность. Неудовлетворительные результаты профилактики ППВВ отмечены у больных со слохныыи переломами: у 2 больных - Т-образный перелом дна ВВ и у 2 - переломы "задний край+поперечный перелом дна ВВ".

Свидетельством результативности лечения больных с ППВВ и профилактики ППВВ у больних со свевими переломами ВВ является выявление экономической эффективности проведенного лечения, котсу">е определялось из сумм предотвращенного экономического ущерба, возникающих при сниаении количества больных утративших трудоспособность в средние календарные сроки после перелома ВВ и при восстановлении трудоспособности у°лиц, ранее-являвшихся нетрудоспособными. Расчет предотвращенного экономического ущерба, возникавшего при сичяении количества больных со свегиыи переломами ВВ, утра-тивиих трудоспособность и при восстановлении трудоспособности у больных с ППВВ, раннее являввихся нетрудоспособными, исчислялся по методике Р.Е.Зитницкого и.Л.Г.Гаркуии, основывавшейся нз принципах способа' Э.Н.Кулагиной, И.И.Гринвальд и О.Н.Мепетовой. Предотвращенный экономически»! ущерб, возникающий при сниаении количества больных со свежими переломами ВВ утративших трудоспособность, составляет 25087,1 рублей "а одного больного, а за счет восстановления полной или частичном трудов обности больних с ППВВ, раннее являввихся нетрудоспособными - 20252,6 рублей.

Из выаеизлоаенного следует, что этиопатогенетический подход к проблеме ППВВ, подразумевающий первичность травматических изменений в ВВ и вторичность дзгенератизно-дистрофнчаских изаонаний в ТБС, позволяет выявить опредеденнр нозологическую очврченность

ППВВ, с особенностями развития и клиники, а такае разработат тактику лечения больных с ППВВ. основываючувся на принципе адек ватности, которая улучвает результаты лечения.

В Н В О д и

1. Последствия переломов вертлужной впадины - это совокупность первичных травматических изменений в вертлу»ной впадине I вторичных дегенеративно-дистрофических изменений в тазобедренно) суставе, обуславливающих болевой синдром и нарушения статодинами-ческой функции поврежденной конечности.

2. Вероятность развития последствий переломов вертлужной впадины зависит от сроков установки диагноза, типа перелома, тавест* сопутствующей травмы, адекватности лечебной тактики и от сроков начала статодинамической функции поврежденной конечности.

3. Персичнме изменения в вертлужной впадине превалирует при краевых переломах. Остаточные смещения головки бедра отмечены у 54,42 больных с последствиями переломов вертлукной впадины.Вторичные изменения в тазобедренном суставе чаце развивается при переломах "задний край+поперечный перелом дна"- у 83.32 больных. Травматический коксартроз имелся у 56,92 больных, травматический асептический некроз головки бедра- у 42,52, травматический неврит седаликно!о нерва- у 26,32, параартикулярные оссификаты тазобедренного сустава- у 152, травматический неоартроэ тазобедренного сустава- у 13,82 больных с последствиями переломов верт-лувной впаднны.

4. Выраяенность клинической картины последствий переломов вертлукной впадины связана с типом перелома, характером первичных изменений в вертлувной впадине и вторичных изменений в тзобед-ройной суставе.

5. На основании анализа данных клинического, рентгенологи-

- гч -

чесиог'о, биомеханического и электрофизиологического исследования больных с последствиями переломов вертлужной впадины, с позиций зтиопатогенетического подхода, предяошена классификация •последствий переломов вертлуиной впадины,

6. Тактика раннего восстановительного лечения больных с последствиями переломов вертлуяной впадины, основывающаяся на зтиопатогенетическом подходе, позволяет улучвить результаты лечения и предотвращенный экономический ущерб составляет 20252,6, рублей на одного больного.

7. Тактика лечения больных со свеаими переломами вертлуяной впадины, непременная на профилактику,последствий позволяет улуч-аить результаты лечения и предотвращенный экономический учерб составляет 25087,1 рублей на одного больного.

РЕКОНЕИДЙЦЙИ для практического применения

1.Предло*еннне дефиниция и классификация последствий переломов вертлувной впадины позволяют систематизировать многообразный спектр клинических проявлений в цельную клиническую картину и обобщить варианты лечебной тактики.

2.Лечебная тактика у больных с последствиями переломов верт-лущной впадины долина основываться на принципе адекватности, подразумевающем соответствие „ечебных мероприятий особенностям патологических изменений в тазобедренном сустав? в-частности и медико-социальным особенностям больного в целом.

Профилактика последствий переломов вертлушной впадины делана основываться в своевременной установке диагноза, адекватности лечебных мероприятий типу перелома , характеру смещения отломков, степени достигнутой репозиции и динамике консолидации.

4.Для сниаения трарматичности оперативного виевательства при

мев- и подвертельной остеотомии бедра рекомендуется "Устройство

для ие|вертельной остеотомии"- а.с, К 16365977. е

5.Для изучения биомеханических возможностей тазобедренного

сустава предлагается "Устройство для биомеханического исследовав'

ния анатомического препарата тазобедренного сустава"-а.с. К 1533688 (соавтор С.С.Сергеев).

СПИСОК

научных трудов опубликованных по теме диссертации:

1. Причины инвалидности, при переломах вертлувной впадины //Медико-збиологические проблемы Восточной Сибири. I конференция молодых ученых ВСФ.СЭ АМН СССР.-Иркутск.1988.- С. 78.

2. Принципы диспансеризации при последствиях переломов вертлувной впадины //Травм» и ортопедические заболевания у взрослых и детей в Восточной Сибири и на Дальнем Востоке.-Иркутск.1989.- С. 52-53.

3. Некоторые причины нерациональной тактики лечения при переломах костей таза //Клиника, диагностика и лечение травматолого-ортопедических больных.-Иркутск.1990.- С. 38-42.

4."Устройство для биомеханических исследований анатомического препарата тазобедренного' сустава" // Бюллетень " Изобретения и открытия К. 1990., К 1 /соавтор-С.С.Сергеев/.

5. "Устройство длс остеосинтеза меввертельной области бедра" //Бвллетенъ "Изобретения и открытия"- И. 199!.- И 11