Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация методов диагностики и хирургического лечения деформации грудной клетки

Ашхотов Эльберд Рудольфович

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕФОРМАЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

14.00.27 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нальчик 2004

Работа выполнена в Кабардино-Балкарском государственном университете им. Х.М. Бербекова Министерства образования Российской Федерации.

Научный руководитель: Научный консультант: Официальные оппоненты:

Ведущее учреждение:

доктор медицинских наук, профессор Мизиев Исмаил Алимович

кандидат медицинских наук, доцент Халилов Абу Закиевич

доктор медицинских наук, профессор Войновский Евгений Александрович

доктор медицинских наук, профессор Канцалиев Леон Борисович

Ростовский государственный медицинский университет

Защита состоится ■до И-С>3~и р ^2004 г. в_часов на заседании

диссертационного совета К.212.076.02 в Кабардино-Балкарском государственном университете (360004, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173).

С диссертацией можно ознакомшъся в библиотеке Кабардино-Балкарского государственного университета (360004, г. Нальчик, ул. И. Арманд, 1).

Автореферат разослан 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета /// доктор мед. наук, профессор ~ Иванова М.Р.

2М96

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК) - это порок развития передней грудной стенки, проявляющийся в различных по глубине и форме западениях грудины и передних отделов ребер, приводящих к уменьшению объема грудной полости, смещению и ротации сердца и крупных сосудов, искривлению позвоночника; что является причиной различных по степени нарушений функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем в зависимости от тяжести деформации.

Воронкообразная грудь является наиболее частой деформацией грудной клетки. По данным различных авторов (Н.И. Кондрашин, 1974; В.К. Урмонас, 1983; С.С. Рудаков, 1986; 0.\МШ1а1,1977; М. ЯауксЬ, 1977 и другие), она отмечается у 0,6-2,3 % от числа обследованных детей и составляет 91 % пороков развития грудной клетки. При воронкообразном пороке развития грудной клетки нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы и органов дыхания нередко приводят больных к инвалидности в юношеском возрасте. Функциональные нарушения со стороны органов грудной клетки являются определяющими при решении вопросов оперативного лечения, а также оценке результатов торакопластики. Однако, несмотря на большое количество публикаций по данной проблеме, до последнего времени не определены четкие соотношения между степенью деформации и тяжестью кардиореспираторных нарушений, имеются различия в результатах измерений, что связано с различными методологическими подходами. Наличие деформации является тяжелым косметическим дефектом и серьезно отражается на психическом состоянии больного, его поведении, социальных контактах. В последние годы, благодаря накопленному опыту по хирургии грудной клетки, укрепляется тенденция к оперативному лечению воронкообразного порока развития грудной клетки. В связи с этим особую актуальность приобретают вопросы диагностики, разработки показаний и противопоказаний к хирургическому лечению больных с ВДГК.

ВДГК посвящено немало работ (Н И Кондрашин, 1974; В.К Урмонас, 1983; С.С. Рудаков, 1986; Г.А. Бродко, И.Р. Воронович, 2000; в. \М1Ша1, 1977; М.ЯауксЬ, 1977; Вагаизкаэ V , 1997 и другие), однако проблему эту нельзя считать окончательно разрешенной Существуют разные точки зрения относительно генеза и классификации ВДГК В результате, до настоящего времени нет классификации ВДГК, отвечающей современным требованиям хирургической клиники.

Несмотря на то, что хирургическое лечение воронкообразной деформации грудной клетки насчитывает несколько десятилетий, до сих пор нет единого мнения о сроках хирургической пластики грудной клетки и показаниях к ней. Отсутствие единодушия в этом вопросе связано с тем, что торакопластики по поводу ВДГК являю ^^^^ЩЙЙнЗЦвШ^Г^0 тРавматичны"

СИБЛМОТЕКА С1 4»

«ляикм I

ми оперативными вмешательствами и формулировка оптимальных критериев, определяющих необходимость операции, затруднена. В связи с этим ряд авторов (Q. Lemperte, Н. Rose, В. Lovej, 1984; М Marks, L. Angenta, D. Lee, 1984) считают, что показания к хирургическому лечению должны быть ограничены. В противовес этому существует также мнение Е. Sulamad, Е Wallender (1970) о расширении показаний к оперативному лечению.

Ряд авторов (Урмонас В.К. и Кондрашин Н.И, 1983; J. Milovich, D. Olius, М Stajevic, 1988; H.W. Crump, 1992; W.J. Morshuis, H Mulder, G Wapperow, 1992) считают, что "косметический аргумент" может быть иногда достаточным для хирургической коррекции воронкообразной деформации, мотивируя это тем, что пациентам ВДГК наносит психологическую травму и мешает их социальной адаптации. По мнению одних авторов, безусловными показаниями к хирургическому лечению ВДГК являются наличие деформации 2 и 3 степени в суб- и де-компенсированной стадиях, сочетание ВДГК с симптомом "плоской спины" или резко выраженным сколиозом, другие авторы делают упор на отчетливые изменения со стороны сердца в виде сердечно-легочной недостаточности и наличие нарушений гемодинамики малого круга кровообращения и застойных явлений в легких. Таким образом, из приведенных данных видно, что нет единого мнения в этом вопросе, и решение этой проблемы требует в дальнейшем более пристального внимания

Хирургическое лечение ВДГК насчитывает около 80 лет. За это время были предложены различные способы хирургических операций по устранению воронкообразной деформации, но до сих пор нет единого мнения о наиболее оптимальном, эффективном и менее травматичном методе пластики и фиксации костных фрагментов грудины и ребер для коррекции деформированной грудной клетки (Урмонас В.К., Кондрашин Н И. (1983); Дольницкий О.В., Дирдовская J1.H. (1978); Рудаков С.С., Веровский В.А., Горицкая Г.Л. (1991); W. Hecker, М Нарр, C.Soder (1988); J.J.Haller, L.Scherer, C.Turner (1989); W. Morshuis, H. Mulder, G Wapperow (1992) и другие). Все предложенные методы хирургической коррекции ВДГК помимо положительных сторон имеют массу недостатков и осложнений, что указывает на необходимость поиска путей оптимизации непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных с ВДГК.

Современный уровень медицинских знаний, внедрение в практику новых диагностических и хирургических методов позволяют ставить вопрос о более точной, в том числе и дифференциальной, диагностике ВДГК, позволяющей провести своевременное, эффективное, экономически выгодное хирургическое лечение больных с данной патологией.

Цель работы. Целью настоящей работы является улучшение результатов хирургического лечения больных с воронкообразной деформацией грудной клетки путем разработки метода оперативной коррекции.

t чнü>it <. н • 4 |

I {

• «д «К

Задачи исследования:

1. Уточнить оптимальный минимум исследований при ВДГК, позволяющий объективно установить степень деформации грудной клетки и степень кардиореспираторных нарушений

2. Уточнить показания к хирургическому лечению ВДГК в зависимости от возраста, степени и от вида воронкообразного порока развития грудной клетки.

3. Улучшить результаты оперативного лечения ВДГК, разработав новый метод хирургической коррекции воронкообразного порока развития грудной клетки.

4 Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургической коррекции ВДГК по разработанной методике

Научная новизна исследования. Изучены диагностические возможности исследования функции внешнего дыхания, электрокардиографии, эхо-кардиографии, рентгенографии в отношении воронкообразного порока развития грудной клетки, определена приоритетная роль каждого из используемых методов диагностики На основании проведенных исследований разработаны показания к оперативному лечению. Разработан метод хирургической коррекции воронкообразного порока развития грудной клетки с внеочаговой фиксацией костных фрагментов и применением индивидуального щита из органического стекла, что позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных с воронкообразным пороком развития грудной клетки и дает им возможность к активной трудовой деятельности.

Практическая значимость работы. Показано, что использование в диагностике воронкообразного порока развития грудной клетки электрокардиографии, эхокардиографии, рентгенографии, исследования функции внешнего дыхания позволяет уточнить показания к проведению торакопластики. Использование в клинической практике метода торакопластики воронкообразной деформации грудной клетки с применением внеочаговой фиксации грудино-реберного комплекса индивидуальным щитом из оргстекла значительно улучшает результаты хирургического лечения, снижает койко-день. Разработанный метод хирургической операции больным с воронкообразным пороком развития грудной клетки с применением внеочаговой фиксации грудной стенки индивидуальным органическим щитом позволяет полностью устранить деформацию и восстановить анатомический объем грудной клетки.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Рациональная тактика обследования больных с воронкообразной деформацией грудной клетки может быть обеспечена использованием рентгенографического, электрокардиографического, эхокардиографического исследования, определением функции внешнего дыхания, что позволяет оптимизировать выбор метода лечения этих больных

2. Разработанный метод торакопластики воронкообразной деформации грудной клетки с применением внеочаговой фиксации корригированного грудино-реберного комплекса индивидуальным щитом из оргстекла, позво-

В клинике факультетской и эндоскопической хирургии КБГУ на базе Республиканской клинической больницы МЗ КБР с 1995 по 2003 года было проведено обследование 225 больных с ВДГК в возрасте от 4 до 26 лет По возрасту и полу они распределились следующим образом' от 4 до 15 лет - 99 (44 %), от 16 до 20 лет - 72 (32%), от 20 до 26 лет - 54 (24 %) больных; женского пола - 35 (15,6 %), мужского - 190 (84,4%) (табл.1).

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Пол Возраст, годы

4-15 16-20 21-26 Всего

абс. % абс. % абс % абс. %

Мужской 84 84,8 58 80,6 48 88,8 190 84,4

Женский 15 15,2 14 19,4 6 11,2 35 15,6

Итого 99 100,0 72 100,0 54 100,0 225 100,0

Как видно из табл. 1, воронкообразная деформация грудной клетки выявлена у 190 (84,4 %) больных мужского пола и у 35 (15,6 %) пациентов женского пола, т.е. соотношение их 5,4'1. В возрасте от 4 до 15 лет ВДГК диагностирована у 84 больных мужского пола (84,8 %) и 15 - женского (15,2 %); от 16 до 20 лет она определена у 58 мужчин (80,6 %) и 14 женщин (19,6 %); среди 54 больных, возраст которых был от 21 до 26 лет, деформация обнаружена у 48 пациентов мужского пола (88,8 %) и 6 (11,2 %) - женского пола

Все больные были распределены на 2 группы основную и контрольную. В основу распределения больных на группы положен характер проведенного лечения: 1 группа - больные, которым проведено оперативное лечение - 49 человек (21,8 %); II группа - больные, которым проводилось консервативное лечение - 176 больных (78,2 %). Выбор метода лечения больных с ВДГК определяли степенью деформации грудной клетки. Для определения степени деформации передней грудной стенки мы пользовались классификацией, разработанной И Гижицкой (1962). В ее основу положено соотношение минимального и максимального размеров между передним контуром позвоночника и задним краем грудины, определяемое по профильным рентгенограммам грудной клетки. Она выделяет три степени ВДГК в зависимости от полученного соотношения Таким образом, соотношение от 1,0 до 0,8 определялось как 1 степень, от 0,7 до 0,5 - как 2 степень, менее 0,5-3 степень Этот индекс наиболее наглядно отражал также степень эффективности выполненной операции и позволял объективно оценить результаты проведенного лечения больных с ВДГК. Эта классификация, по нашему мнению, наиболее объективна и легко применима в работе для характеристики степени тяжести деформации передней грудной стенки (табл. 2)

Соотношение оперированных и неоперированных больных по степени деформации грудной клетки

Способ лечения I степень II степень III степень Всего

абс. % абс. % абс. % абс. %

I группа - - 29 59,2 20 40,9 49 100,0

II группа 168 95,5 8 4,5 - - 176 100,0

Итого 168 74,6 37 16,5 20 8,9 225 100,0

Таким образом, в I группе оказались больные со II - их было 29 (58,2 %) и III - 20 (40,9 %) степенью деформации грудной клетки; в то время как во II группе подавляющее большинство больных было с I степенью деформации грудной клетки - 168 больных (95,5 %), и 8 пациентов (4,5 %) со II степенью деформации. Из 225 обследованных пациентов с воронкообразной деформацией грудной клетки I степень выявлена у 168 больных (74,6 %), II степень - у 37 (16,5 %) и III степень - у 20 (8,9 %)

Все обследованные больные средней и старшей детской возрастной групп, а также родители пациентов 4-7-летнего возраста предъявляли жалобы на деформацию грудной клетки как на косметический дефект. Начиная с детства, деформация грудной клетки накладывает определенный отпечаток на психику больного ребенка, что приводит к нарушению его психосоциальной адаптации в обществе сверстников. Наиболее часто больные предъявляли жалобы на одышку при физической нагрузке, колющие боли за грудиной, быструю утомляемость, общую слабость. Нередко имело место нарушение вегетативной нервной системы, проявляющееся в виде потливости, выраженного кожного дермографизма.

Обычно больные с тяжелыми воронкообразными деформациями грудной клетки выглядели физически слабыми по сравнению с пациентами, имеющими более легкую степень деформации. При этом отставания в росте практически не наблюдалось. Отставание в развитии в подавляющем большинстве случаев выражалось в виде снижения массы тела. 2/3 больных, обследованных в клинике, были астенического телосложения и отставали в весе от сверстников в среднем на 2-4 кг (табл. 3). Выявляемый дефицит массы тела, по-видимому, является компенсаторной реакцией организма В целях снижения общей потребности организма в кислороде происходит снижение массы тела до величины, посильной для данного состояния кардиореспираторной системы

Масса тела больных от 10 до 26 лет с воронкообразной деформацией грудной клетки (М±ш)

Возраст (число лет) Число наблюдений Масса тела больных с ВДГК Масса тела в норме Р*

10-14 48 50,4+1,2 54,6±1,4 <0,01

15-17 42 58,1±0,9 61,6±1,2 <0,01

18-20 37 63,6+0,7 67,3+0,9 <0,01

21-23 32 67,7+0,7 70,8±1,0 <0,05

24-26 22 71,3+1,4 74,1+0,8 >0,05

Р* - коэффициент достоверности показателей.

Показатели дефицита массы тела были больше как в детской возрастной группе (от 4 до 15 лет), так и у больных в возрасте от 16 до 20 лет, в то время как у больных от 21 до 26 лет он сводился к минимуму Кроме того, потеря массы тела чаще отмечалась у пациентов длительно и часто болеющих воспалительными заболеваниями органов дыхания. Частые респираторные заболевания отмечены у 29 больных. В 24 наблюдениях в анамнезе имели место пневмонии и бронхиты, причем у половины пациентов 2 раза и более.

В большинстве случаев ВДГК впервые замечена на 2-м году жизни, а у 7 больных - сразу после рождения У 39 пациентов на деформацию грудной клетки впервые обратили внимание в возрасте 3-7 лет во время профилактических осмотров в детских учреждениях У 18 пациентов диагноз впервые выставлен в возрасте 8-12 лет Приведенные данные согласуются с выводами НИ Кондрашина (1968) и В.К Урмонаса (1975), указывающими, что ВДГК может впервые появиться в различные периоды ускоренного роста ребенка

Одним из наиболее наглядных инструментальных методов исследования ВДГК является рентгенологический метод. Нами при рентгенологическом исследовании у 107 пациентов (47,5 %) было выявлено усиление легочного рисунка, что указывает на застойные изменения в легких. У больных с отягощенным частыми заболеваниями респираторной системы анамнезом отмечалось также расширение корней легких, преимущественно слева У 100 (44,4 %) больных в той или иной степени рентгенологически выявлялось смещение сердца влево и его ротация, а также гипертрофия правого и левого желудочков. Характерными признаками деформации были сближение межреберных промежутков, более косое расположение ребер.

Среди обследованных с данной патологией пациентов с 1 степенью деформации грудной клетки было 168 (74,6 %) и они, как правило, жалоб функционального характера не предъявляли, а в сочетании с незначительным косметическим дефектом им оперативное лечение не показано У 37 больных (16,5 %) с ВДГК была 2 степень деформации согласно вышеописанной классификации, а у 20 (8,9 %) - 3 степень Какой-то зависимости формы деформации грудной клетки от ее степени мы не выявили (табл. 4).

Распределение больных по форме и степени деформации грудной клетки

Степень ВДГК Симметричная Асимметричная Всего

Право- Лево-

абс. % абс. % абс. % абс. %

I 138 82,1 19 11,2 11 6,6 168 100,0

II 25 67,6 5 13,5 7 18,9 37 100,0

III 12 60,0 5 25,0 3 15,0 20 100,0

Итого 175 77,7 29 12,8 21 9,5 225 100,0

Как видно из представленных данных, симметричная воронкообразная деформация грудной клетки выявлена у 175 пациентов (77,7 %), асимметричная - у 50 больных (22,2 %) (правосторонняя - у 29 (12,8 %), левосторонняя -у 21 (9,5 %)) Из них при I степени деформации у 138 пациентов (82,1 %) она определена как симметричная, а у 30 (17,8 %) - асимметричная (правосторонняя - у 19 (11,2 %), левосторонняя - у 11 (6,6 %)) При II степени деформации ее симметричность установлена у 25 детей (67,6 %), асимметричность - у 12 больных (32,4 %) (правосторонняя - у 5 (13,5 %), левосторонняя - у 7 (18,9%)). При III степени деформация определена как симметричная у 12 детей (60,0 %), как асимметричная - у 8 больных (40,0 %) (правосторонняя - у 3 (25,0 %), левосторонняя - у 2 (15,0 %)).

В зависимости от формы ВДГК больные распределились следующим образом: из числа оперированных больных (I группа) у 32 - симметричная ВДГК (65,3 %), а у 17 пациентов (34,7 %) с данной патологией была асимметричная форма деформации. Из них правосторонняя - у 9 (18,4%), левосторонняя - у 8 детей (16,3 %). У неоперированных больных (И группа) преобладали пациенты с симметричным ВДГК - 143 (81,2 %), асимметричная форма деформации у 33 (18,8 %), из них правосторонняя - у 20 (11,4 %), левосторонняя - у 13 (7,4 %). Описанные данные представлены в табл 5.

Таблица 5

Распределение групп больных с ВДГК по форме деформации грудной клетки

Группы больных Симметричная Асимметричная Всего

Право- Лево-

абс. % абс. % абс. % абс. %

I 32 65,3 9 18,4 8 16,3 49 100,0

II 143 81,2 20 11,4 13 7,4 176 100,0

Итого 175 77,7 29 12,8 21 9,5 225 100,0

Одним из определяющих моментов в выборе тактики лечения у больных с ВДГК являлись данные электрокардиографического обследования (ЭКГ). Нами выполнено ЭКГ - обследование всех больных с ВДГК, как у оперированных, так и консервативно леченных (табл. 6).

Таблица 6

Сравнительные данные ЭКГ у больных I и II групп

Группы больных Нарушение ритма Нарушение проводимости Гипертрофия отделов сердца Смещение ЭОС Всего

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

I 25 51,0 46 93,8 49 100,0 37 75,5 49 100,0

II 2 1,1 42 23,8 12 6,8 57 6,8 176 100,0

Итого 27 12,0 88 39,1 61 27,1 94 27,1 225 100,0

Исходя из полученных данных, у больных I группы в подавляющем большинстве случаев выявлены грубые нарушения в работе сердца. У 25 больных частота сердечных сокращений (ЧСС) колебалась в пределах 70-80 в 1 мин, что составляет 51 %. Синусовая брадикардия отмечена у 11 (22,2 %) больных, синусовая тахикардия -у 8 (16,6 %) пациентов, синусовая аритмия - у 5 (11,1 %). Сложных нарушений ритма не наблюдали. Отклонение электрической оси сердца (ЭОС), отражающее пространственные соотношения сердца и передней грудной стенки, наблюдали у 37 (77,7 %) больных: вправо - у 8 (16,6 %), влево - у 29 (61,1 %). У 16 (33,3 %) отметили S-тип ЭКГ, характерный для оттеснения верхушки сердца кзади. Монофасцикулярные блокады выявили у 46 (94,4 %) больных, неполную блокаду правой ножки пучка Гиса выявили у 43 (88,8 %) больных. У двух больных выявили бифасцикулярную блокаду - полную блокаду правой ножки пучка Гиса Гипертрофию различных отделов сердца находили у всех оперированных больных. Из них у 23 (47,2 %) пациентов - увеличение правых камер сердца, у 10 (22,2 %) - левых, и в 15 (30,5 %) случаях в различных сочетаниях выявили гипертрофию как правых, так и левых отделов сердца. Анализируя электрокардиограммы больных II группы, мы получили следующие данные: нарушения ритма выявлены у 2 больных (1,1%), нарушение проводимости (во всех случаях неполная блокада правой ножки пучка Гиса) - у 42 пациентов (23,8 %), в 57 случаях (32,3 %) отмечено смещение ЭОС (влево - 34 (19,3 %), вправо - 23 (13 %)), гипертрофия отделов сердца обнаружена у 12 больных (6,8 %) (правого желудочка - 8 (4,5 %), правого предсердия и желудочка - 3 (1,8 %), левого желудочка - 1 (0,5 %)). При анализе полученных данных отмечается прямо пропорциональная связь между степенью ВДГК и наличием изменений на электрокардиограммах. Чем более запущенная степень деформации, тем более выражены патологические изменения на ЭКГ.

При подозрении на наличие у обследуемых больных порока сердца мы выполняли ЭхоКГ-исследование. ЭхоКГ-исследование выполнено 22 больным.

Из них 19 больных из 1 группы, 3 больных из 2 группы При исследовании клапанной системы сердца у 20 больных в различной степени выявлен пролапс митрального клапана (ПМК). Из них ПМК 1 степени выявлен у 1 больного из числа неоперированных, 2 степени - у 13 больных (12 - из 1 группы, 1 - из 2 группы) и ПМК 3 степени - у 6 больных из 1 группы. У 12 больных из числа оперированных ПМК сочетался с пролапсом трикуспидального клапана. При исследовании сердечного выброса и фракций выброса у 10 больных обнаружена митральная регургитация. Из них 9 больных - оперировано и 1 больной из числа неоперированных. Увеличение массы миокарда отмечено нами у 19 больных (17 - из 1 группы, 2 - из 2 группы), что достоверно свидетельствует о повышенной нагрузке на сердечную мышцу и, как следствие, гипертрофии миокарда. При исследовании сократительной способности миокарда получено снижение степени систолического укорочения передне-заднего размера левого желудочка, снижение систолической скорости движения задней стенки левого желудочка и амплитуды движения межжелудочковой перегородки, что указывает на выраженное снижение сократительной способности миокарда.

В ходе исследования функции внешнего дыхания нами регистрировались и анализировались следующие параметры: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), частота дыхания (ЧД), объем форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ), функциональная остаточная емкость легких (ФОЕ), индекс Тиффно (ИТ) -отношение ОФВ/ЖЕЛ.

Наиболее значительные нарушения функции внешнего дыхания по смешанному отмечались у пациентов с 3-й степенью деформации. ЖЕЛ была снижена на 20,9+1,9 % от должной, ОФВ - на 17,5,5±3,2%, ФОЕ - на 14,6+3,1%. У пациентов со 2 степенью деформации преобладала тенденция к рестриктивному типу нарушения внешнего дыхания, характеризующемуся снижением ЖЕЛ в среднем на 13,0+4,0% от должной, ОФВ - на 12,5,5±2,6 %, ФОЕ - на 9,2+2,2 %. У больных с 1 степенью воронкообразной деформации выявлена слабая степень рестриктивных нарушений, характеризующихся снижением ЖЕЛ на 5,0±2,3 % при нормальных значениях индекса Тиффно, ОФВ - на 6,0±1,2 %, ФОЕ - на 3,6±1,0 %. Снижение параметров форсированного выдоха не выходит за пределы допустимых значений, что указывает на отсутствие у данной группы больных обструктивных нарушений при наличии слабой степени рестрикции. При анализе результатов исследования ФВД у больных с ВДГК по группам получены следующие результаты (табл. 7).

Таблица 7

Процент снижения показателей ФВД у больных с ВДГК по группам

Группы больных ЖЕЛ чд ОФВ ФОЕ

I 14,0-20,9+2,2% N 14,0-17,5+3,0% 10,0-14,6+2,9%

II 5,0 -9,0±2,3 % N 6,0- 10,0±1,6% 3,6-8,611,2%

Таким образом, в 1 группе у пациентов преобладали нарушения функции внешнего дыхания преимущественно по смешанному типу. ЖЕЛ бьша снижена на 14,0-20,9+2,2 % от должных величин, ОФВ - на 14,0-17,5+3,0 %; ФОБ - на 10,0-14,6+2,9 %. В то время как во 2 группе нарушения ФВД носили слаборестриктивный характер или находились в пределах допустимых значений: ЖЕЛ - 5,0-9,0+2,3 %, ОФВ - 6,0-10,0+1,6 %; ФОБ - на 3,6-8,6±1,2 %.

Сочетание деформации грудной клетки с другими заболеваниями опорно-двигательного аппарата отмечалось у 78 больных (34,6 %): со сколиозом у 59 (26,2 %), сколиотической и кифотической осанкой - 46 (20,4 %), плосковальгус-ной деформацией стоп - 39 (17,3 %). У 7 детей (3,1 %) ВДГК являлась одним их симптомов синдрома Марфана. У 5 больных (2,2 %) отмечены отдельные стигмы, характерные для синдромального проявления ВДГК, такие как "птичье лицо", деформация ушных раковин, асимметрия глазных щелей. У 19 больных (8,4 %) эти симптомы обнаружены в различных сочетаниях.

Хирургическое лечение ВДГК

При определении показаний к радикальному хирургическому лечению мы руководствовались следующими основными принципами. Для радикального хирургического вмешательства лучшим является возраст 5-7 лет. Преимуществами ранней коррекции мы считаем: операцию технически легче выполнить благодаря высокой эластичности грудины и ребер; у детей после операции меньше осложнений; рано предпринятое лечение гарантирует нормальное развитие грудной клетки. У детей с возрастом грудная клетка теряет свою эластичность и результаты оперативного лечения ухудшаются.

При определении показаний к хирургическому лечению ВДГК в первую очередь руководствовались функциональными нарушениями со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Но при наличии у больного 2 степени ВДГК, не сопровождающейся значительными нарушениями функции органов грудной клетки, предпочтение должно быть отдано активной хирургической тактике, т.к., несомненно, механическое давление деформированного грудино-реберного комплекса на сердце и уменьшение объема обеих плевральных полостей неизбежно приведет к прогрессированию функциональных нарушений со стороны сердца и легких. Показаниями к хирургической коррекции ВДГК считали наличие деформации грудной клетки 2 и 3 степени в суб- и декомпенсирован-ной стадиях, при наличии отчетливых изменений со стороны функции сердечнососудистой и дыхательной систем в виде сердечно-легочной недостаточности, сочетание ВДГК с резко выраженным сколиозом.

Подготовительный период длился от 1 до 6 месяцев (при хронической пневмонии) и в среднем составлял 35-40 дней. Премедикация и обезболивание при хирургическом лечении воронкообразной грудной клетки осуществлялось также, как и при любой большой операции на грудной клетке.

Во всех случаях выполняли радикальную операцию - торакопластику. На практике мы пользовались в основном двумя разрезами: вертикальным и поперечным субмаммарным. Поперечный субмаммарный разрез мы применяли только у больных с низкой деформацией грудной клетки, когда воронка образована нижней частью тела грудины и хрящевыми концами 5-7 ребер и реберной дугой Этот разрез создает хороший доступ к операционному полю. Кроме того, при таком доступе достигается хороший косметический эффект, что очень важно для пациента; но он неудобен, если грудная клетка удлиненной формы. Вертикальный разрез выполняли у больных с высокой деформацией грудной клетки, когда воронка образована средней частью тела грудины и хрящевыми концами 2-4 ребер, он достаточен для хорошего доступа ко всем участкам операционного поля, обеспечивает хороший косметический эффект.

Использовалась следующая техника операции. Выполняли разрез кожи Для мобилизации грудинореберного комплекса (ГРК) выполняли поднадхрящничную клиновидную резекцию деформированных ребер с обеих сторон в двух местах: месте перехода хрящевой части ребер в костную и парастернально В зависимости от степени и формы деформации к хондрото-мии подходили индивидуально. У 32 больных с симметричной деформацией грудной стенки производили поднадхрящничную клиновидную хондрото-мию деформированных ребер с обеих сторон (размером до 1-1,5 см) в двух местах - парастернально и на уровне реберных углов (наружного края воронкообразной деформации). В 17 случаях хондротомия имела особенности и выполнялась в зависимости от формы деформации. У 9 больных с правосторонней асимметричной ВДГК производили поднадхрящничную клиновидную хондротомию деформированных ребер с обеих сторон (размером до 1-1,5 см) парастернально и справа на уровне реберных углов (наружного края воронкообразной деформации), слева на расстоянии 1-2 см от края грудины хрящи ребер просто пересекали для достижения подвижности корригированного ГРК. 8 пациентам с левосторонней асимметричной ВДГК выполняли поднадхрящничную клиновидную хондротомию деформированных ребер с обеих сторон - парастернально и слева на уровне реберных углов (наружного края воронкообразной деформации), справа на расстоянии 1-2 см от края грудины хрящи ребер просто пересекали для достижения подвижности корригированного ГРК. Иссечение хрящевых сегментов производили в зависимости от степени воронкообразной деформации: чем круче переход хрящевой части в "воронку", тем под большим углом иссекался клин из хрящевой части ребер. У 14 больных деформация распространялась и на костные части ребер, резекцию осуществляли в пределах костно-хрящевого отдела ребер. На уровне соединения рукоятки с телом грудины выполняли переднюю поперечную клиновидную стернотомию, а также при выраженности деформации - продольную стернотомию и резекцию мечевидного отростка.

Стабилизации корригированного ГРК достигали сшиванием пересеченных участков грудины и ребер кетгутовыми и капроновыми (или лавсановыми)

швами. В области поперечной передней стернотомии накладывали три толстых капроновых шва с выведением грудины до некоторого положения гиперкоррекции в пределах 10-15 градусов. В области клиновидных резекций сшивали также концы резецированных реберных хрящей. Затем выводили тракционные (капроновые) нити: 2-3 за тело грудины и по 2-3 с обеих сторон за мобилизованные ребра при симметричной ВДГК, и справа или слева соответственно в зависимости от формы деформации (право-, левосторонняя асимметричная деформация) У 12 пациентов западение сохранялось, в связи с чем накладывали дополнительные тракционные швы, которые выводили наружу через дополнительные проколы кожи На заключительном этапе операции в ретростер-нальное пространство и послеоперационную рану мы вводили массивную дозу (6-8г) антибиотика, разведенного в 40 мл 0,25 % р-ра новокаина (предпочтение отдавалось цефалоспоринам 3-го поколения) Это способствовало профилактике нагноительных осложнений, как в самой ране, так и в мобилизованном ГРК Ретростернальное пространство дренировали трубчатым дренажем Мобилизованные мышцы пришивались на прежнее место, кожу ушивали косметическим швом, после чего накладывалась асептическая повязка со спиртом. Корригированный ГРК тракционными нитями подтягивали и фиксировали к специально изготовленному щиту из оргстекла через перфорационные отверстия Средняя продолжительность операции - торакопластики по поводу воронкообразной деформации грудной клетки -1,5-2 часа.

На 2-е сутки после операции больному разрешали вставать После снятия швов (на 14-15-е сутки) больных выписывали домой Они являлись на контрольные осмотры через каждые 2 недели до снятия щита и удаления тракционных нитей. Щит снимали через 2-3 месяца после операции. Благодаря выполненной оперативной коррекции у всех больных удалось добиться выравнивания передней грудной стенки с увеличением объема плевральных полостей и ретростернального пространства.

Послеоперационные осложнения мы разделяли на ранние, возникающие непосредственно после оперативного вмешательства; и поздние, возникающие в более поздние сроки Ранние осложнения проявлялись в первые сутки после операции. У четырех больных на следующий день после операции мы выявили пневмоторакс и у одного пациента была выявлена гематома загрудинного пространства. Пневмоторакс устранили пункцией плевральной полости с активной аспирацией воздуха. В случае с гематомой было достаточно промывание с помощью дренажа загрудинного пространства раствором фурацилина с последующей активной аспирацией сгустков крови и геморрагической жидкости. Причиной всех этих осложнений является непосредственно операционная травма и ее последствия. Для их своевременной диагностики необходимо тщательное наблюдение за больным непосредственно после операции, контроль за АД. ЧСС, ЧДД, рентген- и ЭКГ-контроль, наблюдение за дренажами.

В более поздние сроки - от 2-3 суток до месяца, - можно отметить следующие осложнения: нагноительный процесс в области швов, краевой некроз кожи, остеомиелит грудины и ребер, гнойный медиастинит, эмпиема плевры, сепсис. У пяти наших больных мы наблюдали нагноительный процесс в области выхода тракционных нитей, что, по-видимому, было связано с несоответствием проэкции выхода нити с перфорационным отверстием фиксирующего щита. У всех пациентов адекватные перевязки с применением антибиотиков и правильная ориентация нити по отношению к перфорационному отверстию привели к заживлению раны. В связи с давлением ребра щита на кожу в двух случаях возник краевой некроз кожи, который зажил после адекватной изоляции от давления щита (подкладывалась ватно-марлевая подушка) и серии необходимых перевязок Более грозных гнойных осложнений удалось избежать в связи с адекватной антибактериальной терапией (как местной, так и общей), соблюдением правил асептики и антисептики во время операции и перевязок. В двух случаях возник отрыв тракционных нитей от перетирания, но в связи со страховочной тракцией с каждой стороны (парные тракционные нити) на процессе консолидации грудино-реберного комплекса это не отразилось У двух больных сформировался келоидный рубец.

При изучении отдаленных результатов корригирующего лечения мы пользовались трехбалльной системой оценок' хорошие, удовлетворительные, неудовлетворительные Результаты считали хорошими, если у больных после лечения нет жалоб, антропометрические показатели соответствуют возрасту, отсутствует парадоксальное дыхание, полностью устранена деформация, не выявляются функциональные нарушения со стороны легких и сердечно-сосудистой системы, а также водно-солевого обмена и кислотно-щелочного равновесия.

Удовлетворительные результаты - когда остается незначительное западе-ние стенки грудной клетки при отсутствии жалоб, но при обнаружении ряда изменении функционального состояния, выявленных путем исследования.

Плохие результаты - когда наблюдается рецидив воронкообразной деформации, отсутствие улучшения субъективных показателей

Исходы лечения прослежены у всех больных в ближайшие (до 3 месяцев) и у 36 больных в отдаленные сроки (до 2-3 лет).

49 больным с ВДГК применено оперативное лечение - стернохондро-пластика. В 43 случаях показаниями к операции были функциональные нарушения со стороны кардиореспираторной системы, у 6 больных - косметический фактор Фиксация корригированного грудинореберного комплекса производилась с помощью наружного вытяжения Хорошими результатами признаны исходы лечения у 38 больных, оперированных по функциональным показаниям, у 4 больных - удовлетворительными, неудовлетворительными -у 1 больного. У последнего нами зарегистрирован частичный рецидив ВДГК (индекс Гижицкой - 0,6). У 6 детей оперативные вмешательства выполнялись по косметическим показаниям. У 5 больных отмечен положительный результат, в 1 - удовлетворительный (остаточные явления деформации грудной клетки: симметричное западение передней стенки грудной клетки на 20 % от первоначальной коррекции).

В табл. 7 представлены отдаленные результаты оценки исхода хирургической коррекции ВДГК у наших больных в зависимости от степени деформации грудной клетки.

Таблица 7

Отдаленные результаты оценки исхода операции при ВДГК

Результаты Хорошие Удовлетворит Плохие Всего

абс. % абс. % абс. % Абс. %

II степень 28 96,5 1 3,5 - - 29 100

П1степень 14 70 4 20 1 10 20 100

Итого 43 87,7 5 10,2 1 2,1 49 100

Как видно из табл 7, из 29 оперированных больных со II степенью ВДГК хорошие результаты были получены у 28 пациентов (96,5 %) и только исход одной операции признан удовлетворительным (3,5 %). Несколько худшие результаты получены нами у 20 оперированных больных с III степенью ВДГК. Хорошие результаты оперативного лечения отмечены у 14 больных из их числа (70 %), удовлетворительный результат прослежен у 4 пациентов (20 %) и плохой результат в одном случае.

Хирургическая коррекция деформации грудной клетки улучшает общее состояние больных. Относительно быстро исчезали жалобы на одышку, боли в области сердца, сердцебиение. Хирургическое исправление грудной клетки обеспечивает увеличение стерновертебрального пространства, способствует устранению смещения и ротации сердца Уже в ближайшие сроки после операции мы отмечали улучшение сердечного ритма: у всех больных исчезла тахикардия, явлении аритмии не определялись.

Положительная динамика отмечена нами при ЭКГ-исследовании.

- изменилась позиция сердца из горизонтальной в полу горизонтальную, а полувертикальная - в вертикальную в 71,4 % случаев (35 больных);

- под влиянием хирургического исправления воронкообразной деформации, из-за улучшения условий работы правых отделов сердца, признаки гипертрофии правого желудочка имели тенденцию к обратному развитию. Явления нарушения проводимости, проявляющиеся в виде неполной блокады пучка Гиса, атриовентрикулярной блокады, восстанавливались медленно

В отдаленные сроки (1 год и более) измерялось артериальное давление -оно соответствовало возрастным нормам у 96 % больных Увеличивалось пульсовое давление, что указывало на улучшение сократительной способности миокарда Рентгенологически у 36 оперированных больных отмечалась положительная динамика Выражалось это, прежде всего, в увеличении стерновертебрального расстояния, наилучшим показателем которого является индекс Гижицкой. У 32 пациентов индекс Гижицкой составил 0,9-1,0, в 5 случаях - 0,8.

У 66 % прооперированных больных отмечались улучшения вентиляции нижних долей легких. Возвращение тени сердца в нормальное положение отмечено только после 1,5-2 лет после операции у 26 больных.

Подводя итог вышеизложенному, считаем, что предложенный и апробированный в нашей клинике способ фиксации грудинореберного комплекса с применением внеочагового остеосинтеза индивидуальным щитом из оргстекла с помощью тракционных нитей делает операцию безопасным, надежным и экономически выгодным способом коррекции ВДГК.

ВЫВОДЫ

1. Рентгенологическое исследование грудной клетки в 2-х проекциях, ЭКГ, ЭхоКГ и определение показателей функции внешнего дыхания позволяют объективно оценить степень деформации грудной клетки и тяжесть кардиореспираторных нарушений при ВДГК.

2 Показаниями к хирургической коррекции ВДГК являются наличие деформации грудной клетки 2 и 3 степени в суб- и декомпенсированной стадиях, при наличии отчетливых изменений со стороны функции сердечнососудистой и дыхательной систем в виде сердечно-легочной недостаточности, сочетание ВДГК с резко выраженным сколиозом.

3. Использование в хирургической коррекции ВДГК метода наружного вытяжения на специальном щите обеспечивает полноценную фиксацию передней грудной стенки в нужном корригированном состоянии.

4 Разработанный новый метод хирургического лечения ВДГК с вне-очаговой фиксацией грудинореберного комплекса наружным вытяжением позволил добиться хороших отдаленных функциональных и косметических результатов у 86 % оперированных больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимость хирургической коррекции у больных с ВДГК определяется проведением комплексного клинико-инструментального обследования, включающего сбор жалоб и анамнеза заболевания, объективный осмотр, рентгенологическое исследование грудной клетки в 2-х проекциях, ЭКГ, ЭхоКГ и определение показателей функции внешнего дыхания.

2 При хирургическом лечении больных с ВДГК целесообразно использовать торакопластику с внеочаговым остеосинтезом корригированного грудинореберного комплекса к индивидуальному щиту с помощью наружного вытяжения.

3. Щит для фиксации передней грудной стенки должен подбираться индивидуально для каждого оперируемого и соответствовать возрастным и анатомическим особенностям пациента.

J

1 «

»

1*

T

i

В печать 19.10.2004. Тираж 100 экз. Заказ № 4224 Типография КБГУ 360004, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173

f

1

*2016t

РНБ Русский фонд

2005-4 21396

Воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК) - это порок развития передней грудной стенки, проявляющийся в различных по глубине и форме западениях грудины и передних отделов ребер, приводящих к уменьшению объема грудной полости, смещению и ротации сердца и крупных сосудов, искривлению позвоночника; что является причиной различных по тяжести нарушений функции дыхательной и сердечнососудистой систем в зависимости от тяжести деформации.

Воронкообразная грудь является наиболее частой деформацией грудной клетки. По данным различных авторов ( Н.И.Кондрашин, 1974; В.К.Урмонас, 1983; С.С.Рудаков, 1986; Г.А Бродко, И.Р.Воронович, 2000; G.Willital,1977; M.Ravitch, 1977; Barauskas V., 1997 и другие), она отмечается у 0,6-2,3% от числа обследованных детей и составляет 91% пороков развития грудной клетки.

При воронкообразном пороке развития грудной клетки нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы и органов дыхания нередко приводят больных к инвалидности в юношеском возрасте. Функциональные нарушения со стороны органов грудной клетки являются определяющими при решении вопросов оперативного лечения, а также оценке результатов торакопластики. Однако, несмотря на большое количество публикаций по данной проблеме, до последнего времени не определены четкие соотношения между степенью деформации и тяжестью кардиореспираторных нарушений, имеются различия в результатах измерений, что связано с различными методологическими подходами. Наличие деформации является тяжелым косметическим дефектом и серьезно отражается на психическом состоянии индивидуума, его поведении, социальных контактах. В последние годы, благодаря накопленному опыту по хирургии грудной клетки, укрепляется тенденция к оперативному лечению воронкообразного порока развития грудной клетки. В связи с этим особую актуальность приобретают вопросы диагностики, разработки показаний и противопоказаний к хирургическому лечению больных с ВДГК.

ВДГК посвящено немало работ (Н.И.Кондрашин, 1974; В.К.Урмонас, 1983; С.С.Рудаков, 1986; Г.А Бродко, И.Р.Воронович, 2000; G.Willital, 1977; M.Ravitch, 1977; G.Willital, 1977; M.Ravitch, 1977; Barauskas V., 1997 и другие) однако, проблему эту нельзя считать окончательно разрешенной. Существуют разные точки зрения относительно генеза и классификации ВДГК. В результате до настоящего времени нет классификации ВДГК, отвечающей современным требованиям хирургической клиники.

Несмотря на то, что хирургическое лечение воронкообразной деформации грудной клетки насчитывает несколько десятилетий, до сих пор нет единого мнения о сроках хирургической пластики грудной клетки и показаниях к ней. Отсутствие единодушия в этом вопросе связано с тем, что торакопластики по поводу ВДГК являются сложными, достаточно травматичными оперативными вмешательствами и формулировка оптимальных критериев, определяющих необходимость операции затруднена. В связи с этим ряд авторов (Q.Lemperte, H.Rose, B.Lovej, 1984; M.Marks, L.Angenta, D.Lee, 1984) считают, что показания к хирургическому лечению должны быть ограничены. В противовес этому, существует также мнение E.Sulamad, E.Wallender (1970) о расширении показаний к оперативному лечению.

Ряд авторов (Урмонас В.К и Кондрашин Н.И, 1983; J.Milovich, D.Olius, M.Stajevic, 1988; H.W.Crump, 1992; W.J.Morshuis, H.Mulder, G.Wapperow, 1992) считают, что "косметический аргумент" может быть иногда достаточным для хирургической коррекции воронкообразной деформации, мотивируя это тем, что для пациентов ВДГК наносила психологический удар и мешала их социальной адаптации. Кроме того, безусловными показаниями к хирургическому лечению ВДГК по их мнению являются наличие деформации 2 и 3 степени в суб- и декомпенсированной стадиях, сочетание ВДГК с симптомом «плоской спины» или резко выраженным сколиозом, наличие нарушений гемодинамики малого круга кровообращения и застойных явлений в легких, отчетливые изменения со стороны сердца в виде сердечно-легочной недостаточности. Таким образом, из приведенных данных видно, что нет единодушного мнения в этом вопросе, что требует в дальнейшем более пристального внимания для решения этой проблемы.

Хирургическое лечение ВДГК насчитывает около 80 лет и за это время были предложены различные способы хирургических операций воронкообразной деформации, до сих пор нет единого мнения о более оптимальном, менее травматичном и наиболее эффективном методе пластики и фиксации костных фрагментов грудины и ребер для коррекции деформированной грудной клетки (Дольницкий О.В., Дирдовская JI.H. (1978); Урмонас.В.К, Кондрашин Н.И. (1983); Рудаков С.С., Веровский В.А., Горицкая.Г.Л. (1991); W.Hecker, М.Нарр, C.Soder (1988); J.J.Haller, L.Scherer, C.Turner (1989); W.Morshuis, H.Mulder, G.Wapperow (1992); и другие). Все предложенные методы хирургической коррекции ВДГК помимо положительных сторон имеют массу недостатков и осложнений, что указывает на необходимость поиска путей оптимизации непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных с ВДГК.

Современный уровень медицинских знаний, внедрение в практику новых диагностических и хирургических методов позволяет ставить вопрос о более точной, в том числе и дифференциальной диагностики ВДГК, позволяющей провести своевременное, эффективное, экономически выгодное хирургическое лечение больных с этой патологией.

Цель работы. Целью настоящей работы является улучшение результатов хирургического лечения больных с воронкообразной деформацией грудной клетки путем разработки метода оперативной коррекции. Задачи исследования:

1. Уточнить оптимальный минимум исследований при ВДГК, позволяющий объективно установить степень деформации грудной клетки и степень кардиореспираторных нарушений.

2. Определить показания к хирургическому лечению в зависимости от возраста, степени и от вида воронкообразной деформации грудной клетки.

3. Улучшить результаты оперативного лечения ВДГК разработав новый метод хирургической коррекции воронкообразного порока развития грудной клетки.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургической коррекции ВДГК по разработанной методике.

Научная новизна исследования. Изучены диагностические возможности исследования функции внешнего дыхания, электрокардиографии, эхокардиографии, рентгенографии в отношении воронкообразного порока развития грудной клетки, определена приоритетная роль каждого из используемых методов диагностики. На основании проведенных исследований разработаны показания к оперативному лечению. Разработан метод хирургической коррекции воронкообразной деформации грудной клетки с внеочаговой фиксацией костных фрагментов и применением индивидуального щита из органического стекла, что позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных с воронкообразным пороком развития грудной клетки и дает возможность к активной трудовой деятельности.

Практическая значимость работы. Показано, что использование в диагностике воронкообразной деформации грудной клетки электрокардиографии, эхокардиографии, рентгенографии, исследования функции внешнего дыхания позволяет уточнить показания к проведению торакопластики. Использование в клинической практике метода торакопластики воронкообразной деформации грудной клетки с применением внеочаговой фиксации грудино-реберного комплекса индивидуальным щитом из оргстекла значительно улучшает результаты хирургического лечения, снижает койко-день. Разработанный метод хирургической операции больным с воронкообразным пороком развития грудной клетки с применением внеочаговой фиксации грудной стенки индивидуальным органическим щитом позволяет полностью устранить деформацию и восстановить анатомический объем грудной клетки.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Рациональная тактика обследования больных с воронкообразной деформацией грудной клетки может быть обеспечена использованием рентгенографического, электрокардиографического, эхокардиографического исследования, определением функции внешнего дыхания, что позволяет оптимизировать выбор метода лечения этих больных;

2. Разработанный метод торакопластики воронкообразной деформации грудной клетки с применением внеочаговой фиксации корригированного грудино-реберного комплекса индивидуальным щитом из оргстекла, позволяет проводить эффективную, надежную и безопасную операцию с хорошими результатами лечения.

3. Использование разработанного метода хирургической коррекции воронкообразной деформации грудной клетки, является приоритетным в хирургическом лечении воронкообразного порока развития грудной клетки.

Внедрение в практику. Метод внеочаговой фиксации костных фрагментов с применением индивидуального щита из органического стекла при воронкообразной деформации грудной клетки внедрен в клинике факультетской и эндоскопической хирургии Кабардино-Балкарского государственного университета в практику торакального и ортопедического отделения Республиканской клинической больницы г.Нальчика. Материалы диссертации включены в курс лекций для студентов на 4 и 5 курсах медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета.

Апробация диссертационного материала. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на регионарной (Южного федерального округа РФ) научно-практической конференции врачей хирургического профиля (г.Нальчик, 2002), на республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицины» (Нальчик, 2001), на заседаниях Кабардино-Балкарского научного хирургического общества (г.Нальчик, 2002-2004), на ежегодных научных конференциях сотрудников медицинского факультета КБГУ (г.Нальчик, 2002-2004), на совместном заседании кафедр общей, госпитальной, факультетской и эндоскопической хирургии КБГУ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 122 страницах, и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 12 таблицами, 1 схемой, 16 рисунками. Указатель литературы содержит 117 отечественных, 121 иностранных источников.

Выводы

1. Рентгенологическое исследование грудной клетки в 2-х проэкциях, ЭКГ, ЭхоКГ и определение показателей функции внешнего дыхания позволяют объективно оценить степень деформации грудной клетки и тяжесть кардиореспираторных нарушений при ВДГК.

2. Показаниями к хирургической коррекции ВДГК являются наличие деформации грудной клетки 2 и 3 степени в суб- и декомпенсированной стадиях, при наличии отчетливых изменений со стороны функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем в виде сердечно-легочной недостаточности.

3. Использование в хирургической коррекции ВДГК метода наружного вытяжения на специальном щите обеспечивает полноценную фиксацию передней грудной стенки в нужном корригированном состоянии

4. Разработанный новый метод хирургического лечения ВДГК с внеочаговой фиксацией грудино-реберного комплекса наружным вытяжением позволил добиться хороших отдаленных функциональных и косметических результатов у 86 % оперированных больных.

Практические рекомендации

1. Необходимость хирургической коррекции у больных с ВДГК определяется проведением комплексного клинико-инструментального обследования, включающего сбор жалоб и анамнеза заболевания, объективный осмотр, рентгенологическое исследование грудной клетки в 2-х проэкциях, ЭКГ, ЭхоКГ и определение показателей функции внешнего дыхания.

2. При хирургическом лечении больных с ВДГК целесообразно использовать торакопластику с внеочаговым остеосинтезом корригированного грудино-реберного комплекса к индивидуальному щиту с помощью наружного вытяжения.

3. Щит для фиксации передней грудной стенки должен подбираться индивидуально для каждого оперируемого и соответствовать возрастным и анатомическим особенностям пациента.

4. При выборе вида и объема торакопластики необходимо исходить из степени и формы деформации, пластических свойств ребер и возраста пациента, а также состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

5. Критерий эффективности хирургической коррекции воронкообразной деформации грудной клетки должен определяться степенью восстановления нарушенных функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем и улучшением косметических показателей. -