Хирургическая коррекция воронкообразной деформации грудной клетки у взрослых с фиксацией грудино-реберного комплекса пластиной из металла с эффектом памяти формы

Королёв, Павел Алексеевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургическая коррекция воронкообразной деформации грудной клетки у взрослых с фиксацией грудино-реберного комплекса пластиной из металла с эффектом памяти формы

ДИССЕРТАЦИЯ

Хирургическая коррекция воронкообразной деформации грудной клетки у взрослых с фиксацией грудино-реберного комплекса пластиной из металла с эффектом памяти формы - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Королёв, Павел Алексеевич Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическая коррекция воронкообразной деформации грудной клетки у взрослых с фиксацией грудино-реберного комплекса пластиной из металла с эффектом памяти формы

На правах рукописи

КОРОЛЁВ 4848986

ПАВЕЛ АЛЕКСЕЕВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ВОРОНКООБРАЗНОЙ ДЕФОРМАЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ У ВЗРОСЛЫХ С ФИКСАЦИЕЙ ГРУДИНО-РЕБЕРНОГО КОМПЛЕКСА ПЛАСТИНОЙ ИЗ МЕТАЛЛА С ЭФФЕКТОМ ПАМЯТИ ФОРМЫ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 ИЮН 2011

Москва-2011

4848986

Работа выполнена в ФГУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

РУДАКОВ Сергей Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

ПАРШИН

Владимир Дмитриевич

доктор медицинских наук

КУЛЕШОВ

Александр Алексеевич

Ведущая организация: Учреждение Российской академии медицинских наук «Научный центр здоровья детей РАМН»

Защита состоится «19» мая 2011 г. в 14:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.124.01 при ФГУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

(117997, Москва, ул. Большая Серпуховская, д. 27)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Шаробаро В.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК) - это наиболее часто встречающийся дефект развития грудной клетки, нередко являющийся проявлением дисгистогенетических синдромов и составляющий более 90% всех деформаций грудной клетки (ДГК). Частота встречаемости данного заболевания варьирует от 0,06 до 2,3% в популяции (Г.А. Баиров, 1968; Н.И. Кондрашин, 1973; В.К. Урмонас, 1983; С.С. Рудаков, 1986; В.А. Тимощенко, 1995; а ^етапп е1 а!., 1962; ан. >УШка1е1а1., 1981).

В настоящее время считается, что причиной формирования ВДГК является дисхондрогенез гиалинового хряща, приводящий к опережающему росту ребер. Отсюда и понимание того, что патогенетическим методом хирургического лечения ВДГК является радикальная торакопластика, подразумевающая обширную субнадхрящничную резекцию деформированных ребер. Это приводит к стимуляции регенерации диспластической ткани и как следствие к самоисправлению клеточных функций ховдродитов (Н.И. Кондрашин, 1968; В.М. Курицин, 1985; С.С. Рудаков, 1988).

Процесс дисхондрогенеза всегда носит системный характер. Так ВДГК сочетается с патологическим кифозом у 8 — 25%, диспластическим сколиозом - у 20 - 42% больных (В.Я. Фищенко с соавт. 1985; П.Т. Сягайло с соавт., 1995; А .А. Фоки» с соавт., 1991; Б.Ь. Рпск, 2000). К. А. Лихотай с соавт. (2004), при помощи рентгенологического и стабилометрического исследовании установили, что у больных с ВДГК в 100% случаев имеются сопутствующие деформации позвоночника. Сколиоз выявлен у 84%, остеохондропатия у 6% и нарушение осанки у 10% пациентов. Многие авторы, занимающиеся хирургическим лечением ВДГК, указывают на улучшение статики позвоночника после коррекци

ВДГК (В.Я. Фищенко с соавт., 1985; И.А. Комолкин, 2004; 1А. На11ег, 2004; ЕДУ. Ропка^гис! ег а1., 2009). Вместе с тем, остается неясным частота и структура дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника у пациентов с ВДГК, которые прямо влияют на качество жизни в старшем возрасте.

За 100-летнюю историю хирургического лечения ВДГК предложено более 80 методов хирургической коррекции ВДГК, однако, все они не лишены недостатков. В настоящее время применяются две группы методов операций по поводу ВДГК: радикальные торакопластики, являющиеся модификацией операции М. ЯауксЬ. и получившая популярность в последние годы, минимально-инвазивная операция Б. Кизз. Высокая частота осложнений (от 3,7 до 41,7%) при подобных операциях, в основном при тяжелых асимметричных формах ВДГК и у взрослых пациентов, заставляет хирургов искать решение этой проблемы (В.Б. Шамик, 2003; ЕЖ Ропкакгис], 2000, 2002; К.А. МсИк, 2001; Б. Миэз, 2008; А. Ыазг, 2010).

Цель исследования: повышение эффективности лечения взрослых пациентов с воронкообразной деформацией грудной клетки с помощью радикальной торакопластики с применением в качестве фиксатора грудино-реберного комплекса пластины из металла с эффектом памяти формы.

Задачи исследовании:

1. Провести сравнительную оценку эффективности применения радикальной торакопластики с фиксацией грудино-реберного комплекса пластинами из металла с эффектом памяти формы (аркообразные и М-образные пластины) с торакопластикой по 8и1атаа-РаШа с фиксаций грудино-реберного комплекса титановой

пластиной у пациентов с воронкообразной деформацией грудной клетки.

2. На основании измерения эффективной силы вытяжения грудины оптимизировать мобилизацию грудино-реберного комплекса при торакопластике по поводу воронкообразной деформации грудной клетки.

3. Усовершенствовать методику радикальной торакопластики с фиксацией грудино-реберного комплекса пластиной из металла с эффектом памяти формы.

4. Провести предварительное исследование состояния позвоночника методом магнитно-резонансной томографии у ограниченной группы больных с воронкообразной деформацией грудной клетки.

Научная новизна исследования

Разработана радикальная торакопластика по поводу воронкообразной деформации грудной клетки и фиксаторы грудино-реберного комплекса из металла с эффектом памяти формы (патент на изобретение № 2268673 «Пластина для стабилизации грудино-реберного комплекса». Приоритет изобретения от 20 сентября 2004 г. Патент на изобретение № 2327432 «Пластина для стабилизации грудино-реберного комплекса». Приоритет изобретения от 26 января 2007 г.).

Впервые произведено интраоперационное измерение эффективной силы вытяжения грудины, что позволило оптимизировать объем мобилизации грудино-реберного комплекса при торакопластике по поводу воронкообразной деформации грудной клетки.

Разработана оригинальная методика радикальной торакопластики из малых доступов со стабилизацией грудино-реберного комплекса пластиной из металла с эффектом памяти формы по поводу воронкообразной деформации грудной клетки.

На основании данных магнитно-резонансной томографии позвоночника определена частота дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике у взрослых с воронкообразной деформацией грудной клетки.

Практическая значимость работы

Определена допустимая эффективная сила вытяжения грудины.

Определена оптимальная конструкция и форма фиксатора грудино-реберного комплекса из металла с эффектом памяти формы, рабочее давление которого на подлежащие ткани не превышает капиллярного давления.

Положения, выносимые на защиту

1. Радикальная торакопластика с фиксацией грудино-реберного комплекса М-образной пластиной из металла с эффектом памяти формы по сравнению с методикой 8и1атаа-РаШа обеспечивает надежную фиксацию грудино-реберного комплекса в послеоперационном периоде и позволяет корригировать любую форму и степень ВДГК.

2. Интраоперационное определение эффективной силы вытяжения грудины позволяет оптимизировать объем мобилизации грудино-реберного комплекса.

методикой хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки и обладает хорошим косметическим результатом.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась 17 марта 2011 года на заседании Проблемной комиссии «Грудная хирургия» Института хирургии им. A.B. Вишневского.

Основные положения диссертационной работы были изложены и обсуждены: на Международной конференции «Малоинвазивная хирургия воронкообразной деформации грудной клетки», Стамбул, Турция 26 июня 2009 г.; на 20-м расширенном пленуме проблемной комиссии «Торакальная хирургия» Научного совета по хирургии РАМН, Ярославль, 16 октября 2009 г.; IX-м съезде травматологов-ортопедов России, Саратов, 16 сентября 2010 г.; Н-й Международной конференции «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии», Москва, 20 октября 2010 г.

Реализация результатов исследования

Основные положения и результаты, полученные в диссертационной работе, внедрены в практику торакального отделения Института хирургии им. A.B. Вишневского, отделения травматологии и ортопедии Научного центра здоровья детей РАМН и детского ортопедического отделения Центрального института травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова.

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 2 в центральных изданиях, материалах международных и всероссийских научно-практических конференций.

Структура и объем диссертации:

Диссертация написана в классическом стиле и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Работа изложена на 140 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 таблицами, 92 рисунками и 1 диаграммой. Список литературы содержит 163 источника, из них 77 отечественных и 86 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинических наблюдений и методы исследования

В основу данной работы положен опыт хирургического лечения 144 пациентов с ВДГК в торакальном отделении Института хирургии им. А.В. Вишневского и детском ортопедическом отделении Центрального института травматологии и ортопедии им. Н.К. Приорова за 1998 - 2010 годы и данные катамнестических исследований в течение 1,5 - 10 лет. Мужчин было 107 (74,3%), женщин - 37 (25,7%), соотношение полов 2,9:1. Возраст больных варьировал от 13 до 39 лет, средний составил - 20,5±5,3 года. Распределение пациентов по возрасту и полу представлено в таблице

Таблица 1

Распределение больных с воронкообразной деформацией грудной клетки но возрасту и полу

ВОЗРАСТ МУЖЧИНЫ ЖЕНЩИНЫ ВСЕГО

п % а % в %

до 15 18 12,5 6 4Д 24 16,7

16-20 51 35,4 10 6,9 61 42^

21-30 34 23,6 19 13,2 53 36,8

31 и старше 4 2,8 2 1,4 6 4,2

ИТОГО 107 743 37 25,7 144 100

У 17 пациентов ВДГК являлась проявлением врожденно-наследственных синдромов. С рецидивом ВДГК было 6 пациентов. У всех 6 больных рецидив ВДГК отмечен в течение первого года после операции. Первичные торакопластики во всех случаях были выполнены в других лечебных учреждениях.

В соответствии с задачами исследования были сформулированы следующие группы:

Контрольная группа (п~24) - в данную группу включены пациенты, которым по поводу ВДГК в 1998 - 2001 годы была выполнена радикальная торакопластика по БЫатаа-РаШа, с иммобилизацией грудино-реберного комплекса (ГРК) титановой пластиной.

Первая основная группа (п=31) — в эту группу вошли пациенты, которым по поводу ВДГК в 2002 - 2005 годах была выполнена радикальная торакопластика с фиксацией ГРК аркообразной пластиной из металла с эффектом памяти формы (ЭПФ).

Вторая основная группа (п^65~) - эту группу составили пациенты, которым по поводу ВДГК в 20Об - 2010 годы выполнена радикальная торакопластика с фиксацией ГРК конгруэнтной грудной стенке пластиной М-образной формы из металла с ЭПФ.

Третья основная группа (п=24) - в состав данной группы включены пациенты, которым по поводу ВДГК с апреля 2009 по июнь 2010 года была выполнена радикальная торакопластика из малых доступов. Фиксация ГРК при этой операции осуществляется М-образной пластиной из металла с ЭПФ дополненной двумя стабилизаторами.

Средний возраст больных в контрольной группе составил 17,9±5,4,

в первой основной группе - 18,8±5,03, второй основной группе - 22,2±5,3

и третьей основной группе - 20,7±4,1 лет. У пациентов подросткового

возраста (до 15 лет), операция ничем не отличается от таковой у взрослых.

Кроме того послеоперационный период протекает обычно легче. Поэтому

мы сочли возможным включить этих больных в контрольную группу и

провести сравнительный межгрупповой анализ. По полу, росту и массе тела группы сопоставимы.

В предоперационном периоде всем пациентам проводили клинические, торакометрические, рентгенологические (рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях, компьютерная томография грудной клетки с 3D реконструкцией) исследования, определяли состояние кардио-респираторной системы (ЭКГ, Эхо-КГ, спирометрия). Ограниченной группе пациентов с ВДГК до операции и в отдаленном послеоперационном периоде выполнили магнитно-резонанстную томографию (МРТ) всего позвоночника.

В своей работе мы использовали дополненную нами классификацию ВДГК предложенную В.К. Урмонасом (1983). Отдельно мы выделили высокую форму ВДГК, гак как данный вид ДГК требует иных подходов хирургического лечения.

Распределение пациентов с ВДГК в зависимости от степени и формы деформации представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных с воронкообразной деформацией грудной

клетки в зависимости от степени и формы деформации

ФОРМА ДЕФОРМАЦИИ СТЕПЕНЬ ДЕФОРМАЦИИ ВСЕГО

I II Ш

п % п % п % п

Симметричная 8 5,5 57 39,6 25 17,4 90 62,5

Асимметричная 1 0,7 30 20,8 17 ИЗ 48 33,3

Плосковороночная - - 4 2,8 - - 4 2,8

Высокая - - 1 0,7 1 0,7 2 1,4

ИТОГО 9 6Д 92 63,9 43 29,9 144 100

Преобладали пациенты с ВДГК II - п=92 (63,9%) и III - п=43 (29,9%) степеней, преимущественно симметричной - 90 (62,5%) и асимметричной форм - 48 (33,3%). Плоско-вороночная и высокая формы ВДГК выявлены только у 4-х (2,8%) и 2-х (1,4%) пациентов соответственно.

Сведения о больных систематизированы в базе данных программы «Statistica 6.0», статистическая обработка результатов исследования проведена с помощью пакета прикладных программ «Statistica 6.0» фирмы Stat Soft Inc. (США).

Хирургическая техника радикальной торакопластики с фиксацией грудино-реберного комплекса пластиной из металла с ЭПФ

Детально разработана хирургическая техника радикальной торакопластики по поводу различных форм ВДГК.

В контрольной и первых двух основных группах больных выполняли доступ типа «Мерседес». Затем осуществляли мобилизацию грудных мышц по Ravitch по площади ВДГК. Далее выполняли субнадхрящничную резекцию всех деформированных ребер, обычно с 3 по 7. При симметричных формах ВДГК резекция ребер ограничивалась только хрящевыми сегментами ребер. В последующем по верхней границе деформации производили переднюю клиновидную стернотомию и отсекали мечевидный отросток на «мышечной ножке».

Иммобилизацию ГРК выполняли фиксаторами из металла с ЭПФ. Данные опорные пластины были разработаны нами совместно с сотрудниками Российского государственного технологического университета им. К.Э. Циолковского и Центрального института травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. Их отличает от существующих фиксаторов ГРК биомеханическая совместимость с костно-хрящевыми структурами организма, ЭПФ, сверхупругость и биологическая инертность. Фиксаторы ГРК представлены двумя модификациями: аркообразной и М-образной формы (патент на изобретение № 2268673 от 2004 г. и патент на изобретение № 2327432 от 2007 г.).

Предварительно охлажденную в тающем физиологическом растворе пластину имплантировали в ретростернальный канал, сформированный на

уровне 5-го межреберья, и фиксировали к подлежащим ребрам перикостальным швом. Затем перемещали и фиксировали мечевидный отросток к задней поверхности грудины на 4 - 5 см краниальнее. Операцию заканчивали послойным ушиванием раны.

При асимметричных формах ВДГК наибольшая глубина западения ГРК соответствует парастернальной или среднеключичной линиям и в деформацию вовлечена костная часть ребер. Поэтому резекция ребер на стороне деформации выполнялась с костной частью ребра. Для этого разрез с перихондра продляли на костную часть ребра и широким изогнутым реберным распатором отделяли надкостницу на протяжении всей деформации ребра. Далее реберными кусачками пересекали ребро.

При этом, после удаления деформированного ребра, грудная стенка теряла опору и за счет избытка надкостницы и надхрящницы на стороне деформации как бы «провисала». Даже после имплантации пластины и выведения грудины в корригированное положение сохранялось западение на стороне поражения. Поэтому с целью «поднятия» грудной стенки и фиксации ее в правильном положении выполняли сборивание перихондра резецированных ребер по Ravitch на стороне западения. Для этого использовали рассасывающийся шовный материал 3/0 на атравматической колющей игле. В дальнейшем ход операции не отличался от выше описанной, при коррекции ВДГК симметричной формы.

При плоско-вороночной форме ВДГК западение ГРК распространяется за пределы сосковых линий, поэтому выполнялась субнадхрящничная резекция ребер вместе с костной частью ребра с обеих сторон.

При ВДГК высокой формы типа «Grand Canyon» мы столкнулись с наибольшими сложностями при выполнении операции. Это объясняется протяженным западением ГРК, начинающимся с уровня ключиц или 2-го ребра.

При хирургической коррекции ВДГК данной формы субнадхрящничную резекцию ребер выполняли, начиная со 2-го ребра. После резекции со 2 по 7 ребра была достигнута необходимая мобильности грудины и от выполнения стернотомии мы отказались. Учитывая то, что при высокой форме ВДГК грудина западает от яремной вырезки до мечевидного отростка и после имплантации одной пластины в ретростернальное пространство, на уровне 5-го межреберья, сохранялось западении грудины в верхней трети, дополнительно на уровне 2-го межреберья мы имплантировали вторую пластину меньшего размера.

С целью улучшения косметических результатов радикальной торакопластики по поводу ВДГК и в результате проведения интраоперационных измерений эффективной силы вытяжения грудины нами была модифицирована хирургическая техника. Изменения коснулись хирургического доступа, объема мобилизации ГРК и способа его стабилизации в корригированном положении.

Эта операция может быть выполнена у больных с симметричной, асимметричной и плоско-вороночной формами ВДГК. Только, ВДГК высокой формы типа «Grand Canyon» является противопоказанием для радикальной торакопластики из малых доступов.

Использовали доступ в виде двух субмаммарных разрезов длиной 6 - 8 см. После разреза производили щадящую мобилизацию кожи и подкожной клетчатки. Далее отсепаровывали грудные мышцы по площади западения ГРК, при этом обнажали деформированные ребра. В парастернальной области грудные мышцы от грудины и ребер не отсекали, что позволило сохранить естественную конфигурацию грудной стенки. Резекцию ребер производили субнадхрящнично, в пределах деформации, попеременно смещая кожный разрез. Особые трудности возникали при работе на 3 - 4-м ребрах в силу их удаленности от разреза. На основе наших совместных разработок с сотрудниками «МАТИ-Медтех», ЗАО «КИМПФ» были изготовлены для этой цели распаторы с удлиненной

рабочей частью (Н 2.08, Н 2.09, Н 2.10). Используя данные инструменты, удалось во всех случаях выполнить прецизионную субнадхрящничную резекцию 3 - 4-го реберных хрящей. Затем с помощью специального проводника на уровне 5-го межреберья, слева направо, формировали загрудинный тоннель, шириной 10 - 15 мм, соответственно ширине пластины. С помощью электронного динамометра НЕ-107 фирмы «Contact» определяли силу необходимую для выведения грудины в корригированное положение. В тех случаях, когда давление пластины на ткани превышало капиллярное (30 - 35 мм рт.ст.), мобилизацию ГРК дополняли стернотомией. При необходимости вмешательства на грудине хирургических доступ расширяли до доступа типа «Мерседес». Иммобилизацию ГРК производили пластиной из металла с ЭПФ дополненной стабилизаторами.

Результаты исследований и их обсуждение

На основании полученного материала был проведен сравнительный анализ радикальных торакопластих по Sulamaa-Paltia и торакопластик с фиксацией ГРК пластинами из металла с ЭПФ.

При проведении сравнительного анализа мы учитывали продолжительность операции, объем интраоперационной кровопотери, послеоперационный койко-день, осложнения, развившиеся в раннем и позднем послеоперационном периоде и конфигурацию грудной клетки, полученную после операции.

В контрольной и первой основной группах, отмечалась максимальная продолжительность операции (179,2±33,3 и 162,7±30,1 мин) и интраоперационная кровопотеря (470,8±153,2 и 443,6±152,6 мл). По этим двум показателям группы сопоставимы (р>0,1). Данный факт объясняется характером мобилизации ГРК. Так в контрольной и первой основной группах, не зависимо от степени и формы ВДГК, была выполнена субнадхрящничная резекция деформированных ребер, передняя

клиновидная стернотомия по верхней границе деформации и отсечение мечевидного отростка на «мышечной ножке» с последующим его перемещением. Во второй основной группе к мобилизации ГРК подходили дифференцированно. В ряде случаев, при достаточной мобильности грудины, ограничивались только резекцией деформированных ребер, иногда дополняя ее стернотомией.

Интраоперационная кровопотеря напрямую зависит от объема мобилизации ГРК. При субнадхрящничной резекции деформированных ребер, стернотомии и отсечении мечевидного отростка кровопотеря максимальная - 444,4±155,1 мл. Соответственно данный вид торакопластики является более травматичным, что может служить причиной увеличения частоты послеоперационных осложнений. При минимальном объеме мобилизации ГРК кровопотеря в 2,3 раза меньше и составляет 196,0±74,6 мл, также продолжительность операции сокращается на 25 - 30 мкн.

Летальных исходов в контрольной, первой и второй основных группах не было.

Все осложнения были разделены на ранние, развившиеся за время нахождения пациента в стационаре и поздние, спустя месяц после операции. Эстетический результат операции оценивали при клиническом обследовании непосредственно после операции, через 1, 3, 6, 12 месяцев после оперативного вмешательства и в более отдаленное время. Максимальный период наблюдения за пациентом, перенесшим радикальную торакопластику по 8и1атаа-РаШа, составил 10 лет.

В группах с фиксацией ГРК пластинами из никелида титана не было ни одного случая смещения и миграции пластин, в то время как у 2-х пациентов (8,3%) оперированных по методике 8и1атаа-РаШа наблюдалось такое осложнение. В обоих случаях была выполнена повторная фиксация пластины. Во второй контрольной группе у 2-х пациентов в раннем послеоперационном периоде развилось кровотечение. У одного пациента

гемостаз был достигнут на фоне консервативной терапии, а другому больному была выполнена видеоторакоскопия с коагуляцией кровоточащих сосудов. Источником кровотечения являлись мышечные ветви межреберных артерий.

Наиболее частым ранним осложнением во всех группах был экссудативный плеврит. В контрольной группе данное осложнение развилось у 2 (8,3%), первой основной - 3 (9,7%) и второй основной - 5 (7,7%) пациентов. Высокую частоту этого осложнения мы связываем с возрастом пациентов, большой площадью мобилизации ГРК и исходом остаточного правостороннего гемоторакса. Все ранние осложнения были вовремя устранены и на конечный результат операции не оказали влияния.

Отдаленные результаты оперативного лечения ВДГК прослежены у 91 (75,8%) пациента в сроки от 6 месяцев до 10 лет. У 2-х (8,3%) пациентов оперированных по методике 8и1атаа-РаШа произошел рецидив ВДГК. Вследствие несоблюдения режима больными через 2,5 месяца произошел отрыв и смещение пластины, что потребовало ее преждевременного удаления. В группе пациентов с аркообразными пластинами у 7 (22,6%) пациентов мы наблюдали временную (до удаления пластины), косметически не выгодную, гиперкоррекцию грудины. Это заставило нас отказаться от использования этих пластин и разработать конгруэнтные грудной стенке пластины М-образной формы. У пациентов контрольной и первой основной групп пластина, фиксирующая ГРК, была удалена после восстановления каркаса грудной клетки, в среднем через 6-7 месяцев после торакопластики. Во второй основной группе только у 5 пациентов в среднем через 27,7 месяцев (24 — 30 месяцев) была удалена пластина. Причиной послужившей для удаления пластину явилось ее выстояния под кожей и причиняемый этим дискомфорт. У остальных пациентов пластина М-образной формы из металла с ЭПФ точно соответствует контуру передней поверхности грудной стенки и никаких неприятных ощущений даже при физической нагрузке не причиняет.

Лучшие результаты хирургического лечения ВДГК достигнуть! после радикальной торакопластики с фиксацией ГРК М-образной пластиной из металла с ЭПФ. Хорошие результаты получены в 98,5% (р<0,05). В контрольной и первой основной группах этот показатель составил 83,4 и 71,0% (р<0,05) соответственно. Высокая частота удовлетворительных результатов - 29% в первой основной группе, обусловлена неудачной конфигурацией фиксирующей ГРК пластины.

С целью улучшения косметического результата радикальной торакопластики с фиксацией ГРК пластиной из металла с ЭПФ была разработана новая хирургическая техника операции. Изменения коснулись доступа к ГРК и объема мобилизации ГРК. На основании работы но измерению эффективной силы вытяжения грудины был оптимизирован объем мобилизации ГРК. Главным условием являлось то, чтобы давление имплантата на подлежащие ткани не превышало капиллярного давления (30 - 35 мм рт.ст.). Интраоперационое измерение эффективной силы вытяжения грудины и давления имплантата на ГРК проведено у 33 пациентов (рис. 1).

0 ¡1111...................I I . ■ и ■. ■ ■.

1 3 5 7 9 1! 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 Пациенты

Рис. 1. Давление пластины из никелида титана на подлежащие ткани

У 29 (87,9%) пациентов этот показатель составил 1,08±0,34 кг, (20,77±5,33 мм рт.ст.) и это позволило отказаться от выполнения стернотомии. У 4-х пациентов давление пластины на ткани было 41,1; 31,6;

31,9 и 76,6 мм рт.ст. и мобилизация ГРК была дополнена передней клиновидной стернотомией по верхней границе деформации. При повторном измерении эффективная сила вытяжения была значительно ниже предельных значений (давление пластины на ткани 9,2; 10,6; 12,4 и 10,5 мм рт.ст. соответственно).

С целью решения поставленных задач проведен сравнительный анализ результатов хирургического лечения пациентов с ВДГК во второй и третьей основной группах между собой. Радикальную торакопластику из малых доступов от торакопластик, выполняемых из доступа типа «Мерседес», отличает, прежде всего, косметический доступ, в большинстве случаев отказ от выполнения стернотомии при мобилизации ГРК и дополнительное использование стабилизаторов, что обеспечивает более надежную иммобилизацию ГРК в послеоперационном периоде и равномерное распределение давления имплантата на смежные ребра. По новой методике прооперировано 24 пациента. У всех из них прослежены отдаленные результаты. Максимальное время наблюдения за больными этой группы составило 18 месяцев.

Продолжительность операции в третьей основной группе составляет 115,8±15,4 мин, что в среднем на 20 - 25 минут меньше по сравнению с радикальной торакопластикой, выполненной из доступа типа «Мерседес». Интраоперационная кровопотеря уменьшилась в 2,1 раза -155,2±45,9 мл против 333,1±146,5 мл. Столь значительное сокращение кровопотери и в меньшей степени времени операции объясняется уменьшением доступа и отказом от выполнения стернотомии.

По количеству осложнений, развившихся в раннем послеоперационном периоде, группы сопоставимы. Наиболее частым осложнением является экссудативный плеврит, как следствие послеоперационного гемоторакса и мобилизации ГРК. У 5 пациентов в третьей основной группе по данным УЗИ плевральных полостей был выявлен двусторонний малый гидроторакс, без клинических проявлений,

объемом 100 - 200 мл, потребовавший проведения консервативной противовоспалительной терапии и динамического ультразвукового наблюдения. Малый гидроторакс мы не считаем осложнением, это есть закономерное следствие обширной резекции реберных хрящей, не требующее активных методов лечения.

Поздних осложнений в третьей основной группе за время наблюдения не отмечено. Применение радикальной торакопластики из малых доступов с фиксацией ГРК пластиной из металла с ЭПФ дополненной стабилизаторами позволило получить правильную конфигурацию грудной клетки и хороший косметический результат у всех 24 пациентов, в том числе и у 5 - с асимметричными формами ВДГК. Косметический результат операции оценен пациентами как отличный. Однако, учитывая небольшой срок наблюдения за больными данной группы, говорить о 100% эффективности этого метода, пожалуй, преждевременно. Но полученные результаты весьма обнадеживающие.

С целью изучения характера изменений в телах позвонков, межпозвонковых дисках, отростках тел позвонков и других структурах позвоночника 17 пациентам с ВДГК перед радикальной торакопластикой и 6 через 13,3 месяца после операции выполнили МРТ всего позвоночника.

У 4-х из 17 больных ВДГК являлась проявлением синдромальной патологии соединительной ткани. Синдром Марфана выявлен у 1-го пациента, у остальных - имелось неполное проявление врожденно-наследственного синдрома, с марфаноподобным фенотипом. Из них 8 (47,1%) больных периодически отмечали жалобы на боль или дискомфорт в спине.

При анализе результатов МРТ позвоночника до торакопластики у

всех пациентов с ВДГК выявлены патологические изменения в

позвоночнике. У 14 (82,4%) диагностирован диспластический сколиоз 1

степени, у 2-х (11,8%) - кифосколиоз и у 1 (5,9%) - синдром «плоской

спины». Только у 2-х пациентов 16 и 18 лет отсутствовали признаки

дегенеративных изменений в позвоночнике. У 13 (76,5%) больных были выявлены протрузии межпозвонковых дисков, из них у 4-х -множественные протрузии, что указывает на выраженность дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике. Грыжи межпозвонковых дисков имели место у 3-х (17,6%) и грыжи Шморля - у 8 (47,1%) пациентов. Множественные грыжи Шморля обнаружены у 3-х пациентов, причем 2-е имели признаки синдромальной патологии соединительной ткани. Дегенеративно-дистрофические изменения различной степени выраженности выявлены у 15 (88,2%) пациентов. Это в 2,5 - 4 раза превышает таковой показатель в популяции (р=0,002).

При оценке состояния позвоночника методом МРТ после радикальной торакопластики через 13,3±3,5 месяцев у 4-х больных отрицательных изменений в позвоночнике по сравнению с предыдущим исследованием не выявлено. У 2-х пациенток отмечено прогрессирование дегенеративных изменений в позвоночном столбе. У одной из них сформировалась грыжа Шморля ТЬю, у другой пациентки, с синдромальной формой ВДГК, выявлено увеличение числа протрузий на уровне шейного и грудного отделов позвоночника.

Важную роль мы отводим восстановительному лечению в послеоперационном периоде, с целью стабилизировать позвоночник в правильном положении и приостановить прогрессирование сколиоза и дегенеративно-дистрофический изменений позвоночника.

Обе пациентки, у которых по данным МРТ было выявлено прогрессирование дегенеративно-дистрофических изменений

позвоночника, как выяснилось, не придерживались данных рекомендаций.

Однако, учитывая небольшое количество наблюдений в отдаленном послеоперационном периоде (всего 6 пациентов), делать окончательные выводы не представляется возможным.

Можно лишь отметить, что полученные результаты подтверждают наши предположения о высокой частоте дегенеративно-дистрофических

изменений позвоночника у больных с ВДГК. На вопрос об изменениях в позвоночнике после радикальной торакопластики мы ответить пока не можем. Безусловно, ясно, что предлагаемая радикальная торакопластика по поводу ВДГК с правильным ведением послеоперационного периода (лечебная физкультура, ортопедический режим) улучшают статику позвоночника. Дальнейшие исследования в этом направлении с привлечением смежных специалистов вертебрологов и реабилитологов позволят улучшить ортопедические результаты лечения больных данной категории.

ВЫВОДЫ

1. Проведенная нами сравнительная оценка результатов радикальной торакопластики по БЫатаа-РаШа и торакопластик с фиксацией грудино-реберного комплекса пластинами из металла с эффектом памяти аркообразной и М-образной формы показала большую эффективность М-образных фиксаторов: в первом случае хорошие результаты достигнуты в 83,4% (р<0,05), во втором случае - в 71% (р<0.05), а в третьем случае - в 98,5% (р<0,05).

2. Интраоперационное измерение эффективной силы вытяжения грудины при заранее известных размерах фиксатора грудино-реберного комплекса позволяет рассчитать удельное давление имплантата на подлежащие ткани.

3. Оптимизация торакопластики по поводу воронкообразной деформации грудной клетки состоит в следующем:

а) если удельное давление имплантата на подлежащие ткани после субнадхрящничной резекции деформированных реберных хрящей не превышает среднего капиллярного давления, дополнительного вмешательства на грудине не требуется;

б) в случае превышения удельного давления имплантата над капиллярным давлением с целью лучшей мобилизации грудино-реберного комплекса необходимо выполнять стернотомию.

4. Радикальная торакопластика из малых доступов с фиксацией грудино-реберного комплекса пластиной из никелида титана со стабилизаторами является патогенетически обоснованной методикой хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки и обладает лучшим косметическим результатом по сравнению с торакопластиками, выполненными из доступа типа «Мерседес».

5. На основании данных магнитно-резонансной томографии позвоночника у 82,4% взрослых пациентов с воронкообразной деформацией грудной клетки выявлены дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для фиксации грудино-реберного комплекса после радикальной торакопластики по поводу воронкообразной деформации грудной клетки у взрослых следует использовать пластину из металла с эффектом памяти формы М-образной формы со стабилизаторами.

2. Торакопластика по поводу воронкообразной деформации грудной клетки в нашем варианте во всех случаях начинается из малых доступов, позволяющих, с использованием разработанных инструментов, выполнить субнадхрящничную резекцию ребер в необходимом объеме.

3. После субнадхрящничной резекции деформированных ребер следует провести измерение эффективной силы вытяжения грудины.

4. Дальнейший характер операции определяется после расчета удельного давления имплантата на подлежащие ткани на основании

интраоперационного измерения эффективной силы вытяжения грудины:

а) если удельное давление имплантата на подлежащие ткани превышает среднее капиллярное давление, операцию следует дополнить верхней поперечной клиновидной стернотомией, после которой производится повторное измерение эффективной силы вытяжения грудины;

б) если и в этом случае удельное давление имплантата на подлежащие ткани превышает капиллярное давление, необходимо дополнительно выполнить нижнюю поперечную стернотомию с перемещением мечевидного отростка.

5. В случае возникновения необходимости вмешательства на грудине хирургический доступ необходимо расширить до доступа типа «Мерседес».

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Федоров A.B., Коллеров М.Ю., Рудаков С.С., Королев П.А. Применение нанотехнологическиструктурированнсго никелида титана в медицине // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2009. -№2. -С. 71 -74.

2. Рудаков С.С., Королев П.А. Хирургическое лечение воронкообразной деформации грудной клетки с применением фиксаторов грудино-реберного комплекса из металла с эффектом памяти формы // Материалы 20-го расширенного пленума проблемной комиссии «Торакальная хирургия» Научного совета по хирургии РАМН. Ярославль, 2009. - С. 114 - 116.

3. Королев П.А., Рудаков С.С., Коллеров М.Ю., Кожевников О.В. Семилетний опыт хирургической коррекции воронкообразной деформации грудной клетки с фиксацией грудино-реберного

комплекса пластинами из никелида титана // Материалы международной конференции «Материалы с памятью формы и новые медицинские технологии». Томск, 2010. - С. 173 - 174.

4. Королев П.А., Рудаков С.С., Коллеров М.Ю. Радикальная торакопластика из малого доступа при воронкообразной деформации грудной клетки // Материалы Всероссийского форума «Пироговская хирургическая неделя». Санкт-Петербург, 2010. - С. 508.

5. Королев П.А., С.С. Рудаков, Коллеров М.Ю., Кожевников О.В. Сравнительная характеристика фиксаторов грудино-реберного комплекса из титана и никелида титана, применяемых при коррекции воронкообразной деформации грудной клетки // Материалы Н-й Международной конференции «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии». Москва, 2010.-С. 55-57.

6. Рудаков С.С., Коллеров М.Ю., Кожевников О.В., Косова И.А., Королев П.А. Характеристика радикальной торакопластики по поводу воронкообразной деформации грудной клетки у взрослых по Sulamaa-Paltia и пластинами из металла с эффектом памяти формы // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2010. - № 11. - С. 23 - 28.

7. Рудаков С.С., Малахов O.A., Королев П.А., Коллеров М.Ю., Жердев К.В., Челпаченко О.Б. Радикальная торакопластика из малых доступов при воронкообразной деформации грудной клетки у детей и взрослых // Материалы второго (VII) съезда Российского общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов. Москва, 2010.-С. 114-115.

Подписано в печать:

18.04.2011

Заказ № 5353 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 wwvv.autoreferat.ru

Оглавление диссертации Королёв, Павел Алексеевич :: 2011 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. Обзор литературы (современное состояние вопроса).

1.1 Этиология и патогенез воронкообразной деформации грудной клетки.

1.2 Классификация воронкообразной деформации грудной клетки.

1.3 Показания к хирургической коррекции воронкообразной деформации грудной клетки.

1.4 Состояние позвоночника у пациентов с воронкообразной деформацией грудной клетки.

1.5 Современные методы хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки.

1.6 Особенности фиксаторов грудино-реберного комплекса из металла с эффектом памяти формы.

ГЛАВА 2. Материал и методы исследования.

2.1 Общая характеристика клинических наблюдений.

2.2 Методы исследования.

2.2.1 Клиническое исследование.

2.2.2 Исследование сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

2.2.3 Рентгенография органов грудной клетки.

2.2.4 Компьютерная томография органов грудной клетки.

2.2.5 Магнитно-резонансная томография позвоночника.

2.2.6 Ультразвуковое исследование плевральных полостей.

2.3 Разработка технического обеспечения операции радикальной торакопластики с фиксацией грудино-реберного комплекса пластиной из металла с эффектом памяти формы.

2.4 Характеристика статистических методов исследования.

ГЛАВА 3. Хирургическое лечение воронкообразной деформации грудной клетки с фиксацией грудино-реберного комплекса пластиной из металла с эффектом памяти формы и ведение послеоперационного периода.

3.1 Хирургическая техника радикальной торакопластики по поводу воронкообразной деформации грудной клетки симметричной формы.

3.2 Хирургическая техника радикальной торакопластики по поводу воронкообразной деформации грудной клетки асимметричной формы.65.

3.3 Хирургическая техника радикальной торакопластики по поводу воронкообразной деформации грудной клетки плосковороночной формы.

3.4 Хирургическая техника радикальной торакопластики по поводу воронкообразной деформации грудной клетки высокой формы.

3.5 Хирургическая техника радикальной торакопластики из малых доступов по поводу воронкообразной деформации грудной клетки.

3.6 Ведение послеоперационного периода.

ГЛАВА 4. Результаты исследований и их обсуждение.

4.1 Сравнительная характеристика радикальной торакопластики по Биктаа-РаШа и торакопластик с фиксацией грудинореберного комплекса пластиной из металла с эффектом памяти формы по поводу воронкообразной деформации грудной клетки.

4.2 Результаты исследования эффективной силы вытяжения грудины.

4.3 Сравнительная характеристика радикальных торакопластик выполненных из доступа типа «Мерседес» и малых доступов с фиксацией грудино-реберного комплекса М-образной пластиной из металла с эффектом памяти формы.

4.4 Результаты изучения состояния позвоночника методом магнитно-резонансной томографии у пациентов с воронкообразной деформацией грудной клетки.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Королёв, Павел Алексеевич, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК) - это наиболее часто встречающийся дефект развития грудной клетки, проявляющийся западением передней грудной стенки, нередко являющийся проявлением дисгистогенетических синдромов и составляющий более 90% всех деформаций грудной клетки (ДГК). Частота встречаемости данного заболевания варьирует от 0,06 до 2,3% в популяции (Г.А. Баиров, 1968; Н.И. Кондрашин, 1973; В.К. Урмонас, 1983; С.С. Рудаков, 1986; В.А. Тимощенко, 1995; G. Hegemann et al., 1962; G.H. Willital et al., 1981).

В настоящее время считается, что причиной формирования ВДГК является дисхондрогенез гиалинового хряща, приводящий к опережающему росту ребер. Отсюда и понимание того, что патогенетическим методом хирургического лечения ВДГК является радикальная торакопластика, подразумевающая обширную субнадхрящничную резекцию деформированных ребер. Это приводит к стимуляции регенерации диспластической ткани и как следствие к самоисправлению клеточных функций хондроцитов (Н.И. Кондрашин, 1968; В.М. Курицин, 1985; С.С. Рудаков, 1988).

За 100-летнюю историю хирургического лечения ВДГК предложено более 80 методов ее хирургической коррекции. Эти методы отличаются характером и объемом вмешательства на грудино-реберном комплексе (ГРК) и способом его иммобилизации в послеоперационном периоде. Большая часть из них в настоящее время представляет исторический интерес.

Лучшими признаны торакопластики с использованием эндофиксаторов, которых разработано около 30 видов (Х.З. Гафаров, 1996; А.Д. Губа, 2005; В.Б. Шамик, 2003; V. Paltia, 1958; М.М. Ravitch, 1977; К. Molik et al., 2001; E.W. Fonkalsrud et al., 2006; R.E. Horch et al., 2006). Эти методики имеют свои недостатки: 1) травматичность установки и удаления эндофиксатора; 2) преждевременный отрыв от ребер и миграция фиксатора; 3) гнойные осложнения; 4) рецидив ВДГК при преждевременном удалении эндофиксатора (В.А. Тимощенко с соавт., 2000; В.В. Агаджанянян с соавт., 2002; A. Stefani et al., 1998; А.К. Saxena et al., 1999; C.L. Willekes et al., 1999; E.W Fonkalsrud. et al., 2000; K.A. Miller, 2002; A. Ergodan et al., 2005).

В 1998 году американский хирург D. Nuss предложил минимально-инвазивную операцию по поводу ВДГК, которая в последние годы получила широкое распространение. При данной операции исправление ДГК производится с помощью мощной U-образной пластины, имплантируемой через два небольших билатеральных разреза без предварительного вмешательства на ГРК. Операция Nuss привлекательна простотой исполнения, малыми кожными разрезами и минимальной кровопотерей. Тем не менее, количество неблагоприятных результатов после данной операции колеблется от 3,7 до 41,7% и отмечается в основном при тяжелых асимметричных формах ВДГК и у взрослых пациентов (В.Б. Шамик, 2003; E.W. Fonkalsrud, 2000, 2002; K.A. Molik, 2001; D. Nuss, 2008; A. Nasr, 2010).

Нами совместно с сотрудниками Российского государственного технологического университета им. К.Э. Циолковского и Центрального института травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова (С.С. Рудаков, М.Ю. Коллеров, А.А. Ильин, А.А. Вишневский, О.А. Малахов) разработаны оригинальные фиксаторы ГРК из металла с эффектом памяти формы (ЭПФ) (патент на изобретение № 2268673 «Пластина для стабилизации ГРК», приоритет изобретения от 20 сентября 2004 г. и патент на изобретение № 2327432 «Пластина для стабилизации ГРК», приоритет изобретения от 26 января 2007 г.) которые лишены указанных недостатков. Их отличает: 1) конгруэнтность с грудной стенкой; 2) простота установки и удаления; 3) надежность длительной фиксации ГРК; 4) биомеханическая совместимость с костно-хрящевыми структурами организма; 5) возможность пожизненной имплантации в организм человека (A.A. Вишневский с соавт., 2005; С.С. Рудаков, М.Ю. Коллеров, 2006, 2007).

Накопленный к настоящему времени в Институте хирургии им. A.B. Вишневского и Центральном институте травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова опыт хирургической коррекции ВДГК позволяет провести анализ эффективности применения фиксаторов ГРК из металла с ЭПФ и сравнительную оценку с применявшейся ранее торакопластикой по Sulamaa-Paltia.

Процесс дисхондрогенеза всегда носит системный характер. Так ВДГК сочетается с патологическим кифозом у 8 - 25%, диспластическим сколиозом — у 20 - 42% больных (В.Я. Фищенко с соавт., 1985; A.A. Фокин с соавт., 1991; П.Т. Сягайло с соавт., 1995; S.L. Frick, 2000). К.А. Лихотай с соавт. (2004), при помощи рентгенологического и стабилометрического исследовании установили, что у больных с ВДГК в 100% случаев имеются сопутствующие деформации позвоночника. Сколиоз выявлен у 84%, остеохондропатия у 6% и нарушение осанки у 10% пациентов. Хирургическая коррекция ВДГК приводит к улучшению статики позвоночника. Так у пациентов с II-й степенью ВДГК после оперативного лечения грудной кифоз уменьшился на 38%, а пациентов с Ш-й степенью ВДГК - на 51% (И.А. Комолкин, 2004). Прослеживается тесная взаимосвязь между ВДГК и патологической установкой позвоночного столба в сагиттальной и фронтальной плоскостях.

Вместе с тем, остается неясным частота и структура дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника у пациентов с ВДГК, которые прямо влияют на качество жизни в старшем возрасте. Нет также четких представлений об эволюции этих поражений при восстановлении правильной статики позвоночника после хирургической коррекции ВДГК.

Отсюда, представляется актуальным исследование состояния позвоночника методом магнитно-резонансной томографии (МРТ).

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Целью данного исследования является повышение эффективности лечения взрослых пациентов с воронкообразной деформацией грудной клетки с помощью радикальной торакопластики с применением в качестве фиксатора грудино-реберного комплекса пластины из металла с эффектом памяти формы. Для достижения поставленной цели в работе были сформулированы следующие задачи:

3. Усовершенствовать методику радикальной торакопластики с фиксацией грудино-реберного комплекса пластинами из металла с эффектом памяти формы.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

3. Радикальная торакопластика из малых доступов с фиксацией грудино-реберного комплекса М-образной пластиной из металла с эффектом памяти формы является патогенетически обоснованной методикой хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки и обладает хорошим косметическим результатом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Разработана радикальная торакопластика по поводу воронкообразной деформации грудной клетки и фиксаторы грудино-реберного комплекса из металла с эффектом памяти формы (патент на изобретение № 2268673 «Пластина для стабилизации грудино-реберного комплекса». Приоритет изобретения от 20 сентября 2004 г. Патент на изобретение Ж 2327432 «Пластина для стабилизации грудино-реберного комплекса». Приоритет изобретения от 26 января 2007 г.).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

В результате проведенной работы в клиническую практику внедрена оригинальная методика радикальной торакопластики по поводу воронкообразной деформации грудной клетки у взрослых с фиксацией грудино-реберного комплекса пластиной из металла с эффектом памяти формы. Определена допустимая эффективная сила вытяжения грудины. Определена оптимальная конструкция и форма фиксатора грудино-реберного комплекса из металла с эффектом памяти формы, рабочее давление которого на подлежащие ткани не превышает капиллярного давления.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Основные положения диссертационной работы были изложены и обсуждены:

1) на Международной конференции «Малоинвазивная хирургия воронкообразной деформации грудной клетки», Стамбул, Турция 26 июня 2009 г.

2) на 20-м расширенном пленуме проблемной комиссии «Торакальная хирургия» Научного совета по хирургии РАМН, Ярославль, 16 октября

2009 г.;

3) на 1Х-м съезде травматологов-ортопедов России, Саратов, 16 сентября

2010 г.;

4) на П-й Международной конференции «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии», Москва, 20 октября 2010 г.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическая коррекция воронкообразной деформации грудной клетки у взрослых с фиксацией грудино-реберного комплекса пластиной из металла с эффектом памяти формы"

ВЫВОДЫ

1. Проведенная нами сравнительная оценка результатов радикальной торакопластики по 8и1атаа-РаШа и торакопластик с фиксацией грудино-реберного комплекса пластинами из металла с эффектом памяти аркообразной и М-образной формы показала большую эффективность М-образных фиксаторов: в первом случае хорошие результаты достигнуты в 83,4% (р<0,05), во втором случае - в 71% (р<0,05), а в третьем случае - в 98,5% (р<0,05).

3. Оптимизация торакопластики по поводу воронкообразной деформации грудной клетки состоит в следующем: а) если удельное давление имплантата на подлежащие ткани после субнадхрящничной резекции деформированных реберных хрящей не превышает среднего капиллярного давления, дополнительного вмешательства на грудине не требуется; б) в случае превышения удельного давления имплантата над капиллярным давлением с целью лучшей мобилизации грудино-реберного комплекса необходимо выполнять стернотомию.

5. На основании данных магнитно-резонансной томографии позвоночника у 88,2% взрослых пациентов с воронкообразной деформацией грудной клетки выявлены дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

4. Дальнейший характер операции определяется после расчета удельного давления имплантата на подлежащие ткани на основании интраоперационного измерения эффективной силы вытяжения грудины: а) если удельное давление имплантата на подлежащие ткани превышает среднее капиллярное давление, операцию следует дополнить верхней поперечной клиновидной стернотомией, после которой производится повторное измерение эффективной силы вытяжения грудины; б) если и в этом случае удельное давление имплантата на подлежащие ткани превышает капиллярное давление, необходимо дополнительно выполнить нижнюю поперечную стернотомию с перемещением мечевидного отростка.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Королёв, Павел Алексеевич

1. Атаханов П.К. Хирургическая коррекция врожденной воронкообразной деформации грудной клетки с помощью многопрофильных костных ксенофиксаторов // Дис.канд. мед. наук. — Фрунзе, 1989.-С. 150.

2. Ашхотов Э.Р. Оптимизация методов диагностики и хирургического лечения деформаций грудной клетки // Дис.канд. мед. наук. Нальчик, 2004. - С. 118.

3. Баиров Г.А., Джумбаев Д.У., Маршев И.А. Отдаленные результаты оперативного лечения детей с воронкообразной деформацией грудной клетки // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1982. - № 4. — С. 96-98.

4. Бойко Л.И. Хирургическая и аппаратная коррекция деформации грудной клетки у детей // Автореф. дис. .д-ра мед. наук. — М.,, 1992.-С. 26.

5. Бродко Г. А. Результаты оперативного лечения воронкообразной деформации грудной клетки // Здравоохранение Минска. 2002. — № 2. - С.35 - 38.

6. Бродко Г.А. Способ лечения асимметричной формы воронкообразной деформации грудной клетки // Медицинские новости. — 2000.-№6. -С. 59-60.

7. Васильев Г.С., Полюдов С.А., Горицкая Т.А. Дифференцированный подход к методу стабилизации грудины при хирургическом лечении воронкообразной деформации грудной клетки у детей // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1991. - № 12. - С. 39 -42.

8. Васильев Г.С., Рудаков С.С., Веровский В.А. Показания к операции и методы хирургической коррекции воронкообразнойдеформации грудной клетки у детей // Вестник РАМН. — 1994. № 4. — С. 3-5.

9. Виноградов A.B. Перекрестная транспозиция реберных дуг -новый способ хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки // Детская хирургия. — 2001. №4. - С. 4 - 6.

10. Виноградов A.B. Стернохондродистракция — новый метод лечения воронкообразной деформации грудной клетки у детей // Детская хирургия. 2003. - №2. - С. 21 - 23.

11. Виноградов A.B. Хирургическое лечение редких врожденных и приобретенных деформаций грудной клетки у детей // Дис.канд. мед. наук. М., 1999.-С.138.

12. Вишневский A.A., Рудаков С.С., Миланов Н.О. Хирургия грудной стенки: Руководство. М.: Издательский дом Видар-М, 2005. - С. 312.

13. Власов В.В. Введение в доказательную медицину. М.: Медиа Сфера, 2001. - С. 392.

14. Воронцов Ю.П. Состояние кровообращения в малом круге кровообращения при наиболее распространенных заболеваниях легких и воронкообразной деформации грудной клетки у детей // Дис.д-ра мед. наук. -М., 1983.-С. 227.

15. Гафаров Х.З., Плаксейчук Ю.А., Плаксейчук А.Ю. Лечение врожденных деформаций грудной клетки. Казань: Изд-во «ФЭН», 1996. -С. 142.

16. Гераськин В.И., С.С. Рудаков, Г.С. Васильев, Герберг А.Н. Магнитохирургическая коррекция воронкообразной деформации грудной клетки. М.: Медицина, 1986. - С. 144.

17. Губа А. Д. Оперативное лечение воронкообразной деформации грудной клетки у детей и подростков // Автореф. дис.канд. мед. наук. Курган, 2007. - С. 24.

18. Гюнтер В.Э. Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине. Томск: ИПФ, Изд-во HJIT, 2004. - С. 440.

19. Гюнтер В.Э., Дамбаев Г.Ц., Сысолятин П.Г. и соавт. Медицинские материалы и имплантаты с памятью формы. Томск: Изд-во Томского университета, 1998. - С. 487.

20. Гюнтер В.Э., Ходоренко В.Н., Ясенчук Ю.Ф. и соавт. Никелид титана. Медицинский материал нового поколения. Томск: Изд-во МИЦ, 2006 - С. 296.

21. Дюков A.A. Выбор метода хирургического лечения врожденной воронкообразной деформации грудной клетки у детей // Дис. .канд. мед. наук. Иркутск, 2007. - С. 108.

22. Жила Н.Г. Хирургическая моделирующая коррекция врожденных и приобретенных деформаций грудной клетки у детей и подростков // Дис. .докт. мед. наук. Хабаровск, 1999. - С. 263.

23. Ильин A.A., Коллеров М.Ю., Шинаев A.A., Головин И.С. Исследование механизмов формоизмерения при деформации и нагреве титановых сплавов с эффектом запоминания формы // Металловедение и термическая обработка металлов. 1998. - № 4. - С. 12 — 16.

24. Кишш Ф., Сентаготан Я. Анатомический атлас человеческого тела в 3-х томах. Т1. Будапешт: Изд-во академии наук Венгрии Медицина, 1973. - С. 305.

25. Коллеров М.Ю., Гусев Д.Е., Кузнецова H.H. Материаловедческие и биомеханические особенности применения фиксаторов с саморегулирующимся уровнем компрессии из сплава ТН1для остеосинтеза // Научные труды МАТИ. 2007. - Вып. 13(85). - С. 273 -277.

26. Коллеров М.Ю., Ильин A.A., Полькин И.С. и соавт. Структурные аспекты технологии производства полуфабрикатов из сплавов на основе никелида титана // Металлы. — 2007. — № 5. С. 77 - 85.

27. Комолкин И.А. Хирургическая коррекция воронкообразной деформации грудной клетки у детей (клинико-экспериментальное исследование) // Дис.канд. мед. наук. СПб., 2004. - С. 184.

28. Кондрашин Н.И. Врожденная воронкообразная деформация грудной клетки у детей // Дис. .д-ра мед. наук. М., 1968. - С. 321.

29. Кондрашин Н.И., Гордеев А.Н., Дедова В.Д. Клинические и функциональные проявления воронкообразной деформации грудной клетки // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 1989. - №9. - С. 119 -123:

30. Корнилов Б.М., Микичев С.Б. Особенности хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки у подростков // Травматология и ортопедия России. 1996. — № 2. — С. 52 - 54.

31. Краснов А.Ф., Степнов В.Н. Новое в хирургии воронкообразной деформации грудной клетки // Анналы травматологии и ортопедии. 1996. - № 3. - С. 79 - 82.

32. Кретьяшин В.М., Тарасов Н.И., Шляпникова Н.С. Эволюция методов оперативного лечения и диагностики при прогрессирующей сколиотической деформации у детей // Детская хирургия. — 2007. №6. -С. 46-49.

33. Курицин В.М. Патоморфология реберного хряща при воронкообразной грудной клетке // Дис.канд. мед. наук. Калинин, 1985.-С. 207.

34. Кучеренко А. Д. Воронкообразная деформация грудной клетки // В кн.: Торакальная хирургия: Руководство / Ред. JI.H. Бисенков. -СПб.: Изд-во «ЭЛБИ-СПб», 2004. С. 228 - 237.

35. Лихотай К. А. Ортопедические аспекты в лечении воронкообразной и килевидной деформаций грудной клетки // Дис.канд. мед. наук. -М., 2004. С. 129.

36. Лукьянов C.B. Анестезиологические и послеоперационные осложнения торакопластики при синдромальных формах дефектов развития грудной клетки // Актуальные проблемы детской хирургии, реаниматологии и анестезиологии. -М., 1989. — С. 175 179.

37. Лукьянов C.B., Рудаков С.С. Анестезиологические и послеоперационные осложнения у детей с изолированными, формами воронкообразной деформации грудной клетки // Клиническая хирургия. -1991.-№ 6.-С. 23-25.

38. Малахов O.A., Рудаков С.С., Лихотай К.А. Дефекты развития грудной клетки и их лечение // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 2002. - №4. - С.63 - 67.

39. Матхаликов P.A. Межпозвонковый диск патология и лечение // Русский медицинский журнал. - 2008. — Том. 16, № 12. - С. 1670-1677.

40. Павленко H.H. Хирургическое лечение больных с деформацией грудной клетки // Дис. д-ра мед. наук. Саратов, 2005. - С. 353.

41. Павлов A.A. Хирургическая коррекция воронкообразной деформации грудной клетки методом Насса // Дис.канд. мед. наук. М.,2005.-С. 76.

42. Перепечин В.И. Дифференцированный подход к лечению воронкообразной деформации грудной клетки у взрослых // Дис. . канд. мед. наук. М., 1996. - С. 138.

43. Плаксейчук А.Ю. Коррекция воронкообразной деформации грудной клетки на основе метода Г.А. Илизарова // Дис.канд. мед. наук. -Казань, 1992.-С. 124.

44. Полюдов С.А. Дифференцированный подход к методу стабилизации грудины при хирургическом лечении воронкообразной деформации грудной клетки у детей // Автореф. дис. канд. мед. наук. -М., 1994.-С. 31.

45. Разумовский А.Ю., Романов A.B., Рудаков С.С. и соавт. Торакопластика при врожденных пороках грудной клетки у детей // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: Сб. тез. докл. -М., 2001.-С. 278-279.

46. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение прикладных программ STATISTICA М.: Медиа Сфера,2006.-С. 312.

47. Розин Б.Г. Дыхательные функции и легочное кровообращение при воронкообразной деформации грудной клетки у детей // Дис .канд. мед. наук. М., 1982. - С. 101.

48. Рудаков С.С. Изолированные и синдромальные дефекты развития грудной клетки и их лечение // Дис. .д-ра мед. наук. М., 1988. -С. 309.

49. Рудаков С.С. Хирургическое лечение воронкообразной деформации грудной клетки с применением постоянных магнитов // Дис.канд. мед. наук. — М., 1980.-С.169.

50. Рудаков С.С., Веровский В.А., Горицкая Т.А. Хирургическая коррекция ранних форма воронкообразной деформации грудной клетки у детей с синдромами Марфана и Элерса-Данло // Грудная и сердечнососудистая хирургия. 1991. - № 4. - С. 40 - 44.

51. Рудаков С.С., Веровский В.А., Прозоровская H.H. Ранняя диагностика прогрессировать воронкообразной деформации грудной клетки у детей // Ортопедия и травматология. 1990. - № 11. - С. 10 - 17.

52. Рудаков С.С., Лукьянов С.С., Разуев М.К. Осложнения торакопластики у детей с синдромами соединительнотканногодисгистогенеза // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1990. - Т. 145, № 11.-С. 85-86.

53. Синельников Р.Д., Синельников Я. Р. Атлас анатомии человека: Учебное пособие в 4-х томах. Т1. М.: Медицина, 1992. - С. 232.

54. Сягайло П.Т., Бойко Л.И., Тихая Л.Н. Управляемая коррекция воронкообразной деформации грудной клетки // Ортопедия и травматология. 1987. - № 1. - С. 43 - 44.

55. Тимощенко В. А. Металлостернохондропластика при воронкообразных и килевидных деформациях грудной клетки у детей // Детская хирургия. 1997. - № 2. - С. 17 - 22.

56. Тимощенко В. А. Металлостернохондропластика при врожденных и приобретенных деформациях грудной клетки у детей // Автореф. дис. .д-ра мед. наук. М., 1995. - С. 38.

57. Тимощенко В.А., Виноградов В.А., Тиликин А.Е. Деформации грудной клетки после торакопластики у детей // Детская хирургия. 2000. - № 2. - С. 9 - 13.

58. Тихая Л.Н. Управляемая коррекция воронкообразной деформации грудной клетки // Дис. канд. мед. наук. Днепропетровск, 1990.-С. 192.

59. Урмонас В.К., Кондрашин Н.И. Воронкообразная деформация грудной клетки у детей. Вильнюс: Мокслас, 1983. - С.115.

60. Усиков В.Д., Пташников Д.А., Михайлов Д.А. Способы малоинвазивной хирургии в лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника // Травматология и ортопедия России. 2009. -№3(53).-С. 78-84.

61. Фищенко В.Я., Левицкий В.М., Соколюк А.М. Модификация способа хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки // Ортопедия и травматология. 1982. - № 6. - С. 64 - 65.

62. Фищенко В.Я., Улещенко В.А., Стоков Л.Д. Особенности хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки в сочетании с искривлением позвоночника // Клиническая хирургия. 1985. -№6.-С. 31-34.

63. Хачин В.Н., Пушин В.Г., Кондратьев В.В. Никелид титана: структура и свойства. М.: Наука, 192. — С. 160.

64. Цветкова Т.А., Горохова Т.А., Дельвиг A.A. Влияние аскорбиновой кислоты на синтез коллагена фибробластами из кожи детей с воронкообразной деформацией грудной клетки // Вопр. мед. химии. — 1990. Т. 36, № 4. - С. 53 - 55.

65. Чаклин В.Д., Абальмасова Е.А. Сколиозы и кифозы. М.: Медицина, 1973. - С. 255.

66. Шамик В.Б. Оптимизация реконструктивной торакопластики при врожденных деформациях грудной клетки у детей и подростков // Дис. .д-ра мед. наук. Ростов на Дону, 2003. - С. 321.

67. Шамик В.Б., Хасан Ф.Х. Реконструктивная торакопластика тяжелых форм врожденных воронкообразных деформаций грудной клетки // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2007. - № 4. - С.45 - 47.

68. Шустов С.Б., Баранов B.JI., Удальцов Б.Б. и соавт. Плевральные выпоты. СПб.: ВМедА, 2006. - С. 96.

69. Юмашев Г.С., Фурман М.Е. Остеохондрозы позвоночника. -М.: Медицина, 1984. С. 382.

70. Яковлев В.М., Горячев А.Н., Нечаева Г.И. Кардио- и гемодинамика у взрослых больных с воронкообразной деформацией грудной клетки // Ортопедия и травматология. — 1987. — № 5. — С. 20 23.

71. Actis-Dato A., Gentilli R.R., Colderini P. Clinical terapia chirurgica del pectus excavatum // Minerva Chirurgica. — 1962. Vol. 17 (8). -P. 377-390.

72. Actis-Dato G.M., De Paulis R., Actis Dato A. at al. Correction of pectus excavatum with a self-retaining seagull wing prosthesis. Long-term follow-up // Chest. 1995. - Vol. 107 (2). - P. 303 - 306.

73. Actis-Dato G.M., Summa M.D., Actis-Dato A. Treatment of pectus excavatum: bioabsorbable or metal strut? // J Thorac Cardiovasc Surg. -1995.-Vol. 110(1).-P. 277-279.

74. Adam L.A., Lawrence J.L., Meehan J.J. Erosion of bar into the internal mammary artery 4 months after minimally invasive repair of pectus excavatum // Journal of Pediatric Surgery. 2008. - Vol. 43. - P. 394 - 397.

75. Adams M.A., McNally D.S., Dolan P. 'Stress' distributions inside intervertebral discs. The effects of age and degeneration // J Bone Joint Surg Br. 1996. - Vol. 78 (6). - P. 965 - 972.

76. Al-Assiri A., Kravarusic D., Wong V. et al. Operative innovation to the "Nuss" procedure for pectus excavatum: operative and functional effects // Journal of Pediatric Surgery. 2009. - Vol. 44. - P. 888 - 892.

77. Albrecht A., Horst M. Spätergebuisse der operativen Trichterbrust Korrektur. Beurteilung mit subjektiven und objektiveb Kriterien einschlißlich der Moire-Topographie // Z Orthop. 1985. - Bd. 123. - S. 365 - 373.

78. Antonoff M.B., Erickson A.E., Hess D.J. et al. When patients choose: comparison of Nuss, Ravitch, and Leonard procedures for primary repair of pectus excavatum // Journal of Pediatric Surgery. 2009. - Vol. 44. -P. 1113-1119.

79. Antonoff M.B., Saltzman D.A., Hess D.J., Acton R.D. Retrospective review of reoperative pectus excavatum repairs // Journal of Pediatric Surgery. 2010. - Vol. 45 (1). - P. 200 - 205.

80. Aronson D.C., Bosgraaf R.P., Merz E.M. et al. Lung function after the minimal invasive pectus excavatum repair (Nuss procedure) // World J Surg. 2007. - Vol. 31.-P. 1518- 1522.

81. Barakat M.J., Morgan J.A. Haemopericardium causing cardiac tamponade: a late complication of pectus excavatum repair // Heat. 2004. -Vol. 90 (4).-P. 22.

82. Boos N., Weissbach S., Rohrbach H. et al. Classification of age-related changes in lumbar intervertebral discs: 2002 Volvo Award in basic science // Spine. 2002. - Vol. 27 (23). - P. 2631 - 2644.

83. Butkovic D., Kralik S., Matolic M. et al. Postoperative analgesia with intravenous fentanyl PCAvs epidural block after thoracoscopic pectus excavatum repair in children // British Journal of Anaesthesia. 2007. - Vol. 98 (5).-P. 677-681.

84. Cope S., Rodda J. Cardiac tamponade presenting to the emergency department after sterna wire disruption // Emerg Med J. 2004. -Vol. 21.-P. 389-390.

85. Croitoru D.P., Kelly R.E., Goretsky M.J. et al. Expirience and modification update for the minimally invasive Nuss technique for pectus excavatum repair in 303 patients // Journal of Pediatric Surgery. 2002. - Vol. 37(3).-P. 437-445.

86. Daliymlple-Hay M.J., Calver A., Lea R.E., Monro J.L. Migration of pectus excavatum correction bar into the left ventricle // Eur J Cardiothoracic Surg. 1997. - Vol. 12 (3). - P. 507 - 509.

87. David E.A., Marshall M.B. Skin sparing modified Ravitch repair for pectus excavatum // Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. -2010.-Vol. 11.-P. 226-228.

88. Di Fabio D., Bonora Ottoni D., Mombelloni G. Corrzione chirurgica del pectus excavatum // Minerva Chirurgica. 1995. - V. 50 (4). - P. 343-348.

89. Dzielicki J., Korlacki W., Janicka I., Dzielicka E. Difficulties and limitations in minimally invasive repair of pectus excavatum — 6 years experiences with Nuss technique // Eur J Cardiothorac Surg. 2006. - Vol. 30 (5).-P. 801-804.

90. Edling N.P. The radiologic appearances of the heat, oesophagus and lungs in funnel chest deformity // Acta radiolog. 1953. - Vol. 39 (4). - P. 273-280.

91. Evans W. Heart and sterna depression // Brit Heat J. 1946. -Vol. 8(3).-P. 162- 170.

92. Eyre D.R., Muir H. Quantitative analysis of types I and II collagens human intervertebral discs at various ages // Biochim Biophys Acta. — 1977.-Vol. 492(1).-P. 29-42. <

93. Fonkalsrud E.W. 912 open pectus excavatum repairs: changing trends, lessons learned: one surgeon's experience // World J Surg. 2009. — Vol. 33 (2).-P. 180- 190.

94. Fonkalsrud E.W. Open repair of pectus excavatum with minimal cartilage resection // Annals of Surgery. 2004. - Vol. 240 (2). - P. 231 - 235.

95. Fonkalsrud E.W., Beanes S., Herba A. et al. Comparison of minimally invasive and modified Ravitch pectus excavatum repair // Journal of Pediatric Surgery. 2002. - Vol. 37 (3). - P. 413-417.

96. Fonkalsrud E.W., DeUgarte D., Choi E. Repair of pectus excavatum and carinatum deformities in 116 adults // Annals of Surgery. — 2002. Vol. 236 (3). - P. 303 - 314.

97. Fonkalsrud E.W., James C.Y., Dunn M.D., Atkinson J.B. Repair of pectus excavatum deformities: 30 years of experience with 375 patients // Annals of Surgery. 2000. - Vol. 231 (3). - P. 443 - 448.

98. Fonkalsrud E.W., Mendoza J., Finn P.J., Cooper C.B. Recent experience with open repair of pectus excavatum with minimal cartilage resection // Arch Surg. 2006. - Vol. 141. - P. 823 - 829.

99. Frick S.L. Scoliosis in children with anterior chest wall deformities // Chest Surg Clin N Am. 2000. - Vol. 10 (2). - P. 427 - 436.

100. Geisbe H., Mildenberger H., Flach A. et al. The aetiology and pathogenesis of funnel chest // Prog Pediatr Surg. 1971. — Vol. 3. — P. 13 - 26.

101. Gips H., Zaitsev K., Hiss J. Cardiac perforation by a pectus bar after surgical correction of pectus excavatum: case report and review of the literature // Pediatr Surg Int. 2008. - Vol. 24 (5). - P. 617 - 620.

102. Gizycka J. Ocena wakazan i metod leczenia operacynjnego lejkowatej bleatki piersiowej u dzici oraz analiza uzyskanych wynikom // Klin. Khirurgii dziecieceg A.M. w.Warszawie, kierownik Panst. Zaki wyd-wo lecarskich. 1962. - Vol. 9. - P. 480 - 561.

103. Grappolini S., Fanzio P.M., D'Addetta P.G. et al. Aesthetic i treatment of pectus excavatum: a new endoscopic technique using a porous polyethylene implant // Aesthetic Plast Surg. 2008. - Vol. 32 (1). - P. 105 — 110.

104. Greishaber H. Das Herz bei Trichtenbrast // Helv Med Acta. -1937.-Vol. 4.-P. 462-487.

105. Haecker F.M., Mayr J. The vacuum bell for treatment of pectus excavatum: an alternative to surgical correction? // Eur J Cardiothorac Surg. -2006.-Vol. 29.-P. 557-561.

106. Haller J.A. History of the operative management of pectus deformities // Chest Surg Clin Am. 2000. - Vol. 10 (2). - P. 227 - 235.

107. Haller J.A., Kramer S.S., Lietman A. Use of CT scans in selection of patients for pectus excavatum surgery: a preliminary report // J Pediatr Surg. 1987. - Vol. 22 (10). - P. 904 - 906.

108. Hosie S., Sitkiewicz T., Petersen C. et al. Minimally invasive repair of pectus excavatum — the Nuss procedure. A European multicentre experience // Eur J Pediatr Surg. 2002. - Vol. 12. - P. 235 - 238.

109. Hu T., Li Yu., Liu W. et al. Surrgical treatment of pectus excavatum: 30 years 398 patients of experiences // Journal of Pediatric Surgery.- 2008. Vol. 43. - P. 1270 - 1274.

110. Hummer H.P., Klein P., Simon S. Techniken und Erfahrungen mit Trichterbrustopeperationen // Langenbecks Archiv fur Chir. SupplementKongressband. - 1992. - S. 401 - 409.

111. Hurme T., Savola J., Vilkki V. Minimally invasive repair for treating pectus excavatum early results // Scandinavian Journal of Surgery. — 2008.-Vol. 97.-P. 63-70.

112. Jacobsa J.P., Quintessenzaa J.A., Morella V.O. et al. Minimally invasive endoscopic repair excavatum // J Cardiothoracic Surg. 2002. - Vol. 21.-P. 869-876.

113. Kasagi Y., Wada J., Nakajima H. et al. Re-operation of pectus excavatum // J Japan Assoc Thorac Surg. 1989. - Vol. 37 (3). - P. 540 - 545.

114. Kelly R.E., Goretsky M.J., Obermeyer R. et al. Twenty-one years of experience with minimally invasive repair of pectus excavatum by the Nuss procedure in 1215 patients // Ann Surg. 2010. - Vol. 252 (6). - P. 1072 -1081.

115. Kobayashi S., Yoza S., Komuro Y. et al. Correction of pectus excavatum and pectus carinatum assisted by the endoscope // Plastic and Reconstructive Surgery. 1997. - Vol. 99 (4). - P. 1037 - 1045.

116. Kotoulas C., Papoutsis D., Tsolakis K., Laoutidis G. Surgical repair of pectus excavatum in young adults using the DualMesh 2-mm GoreTex // Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2003. - Vol. 2. - P. 565 - 568.

117. Kuchmeister H., Herrnring G. Verh. dtsch. Ges. Kreisl. // Forsch.- 1950.-Bd. 15.-P. 240-242.

118. Luoma K., Riihimäki H., Luukkomen R. et al. Low back pain in relation to lumbar disc degeneration // Spine. 2000. - Vol. 25 (4). - P. 487 -492.

119. Luu T.D., Kogon B.E., Force S.D. et al. Surgery for recurrent pectus deformities // Ann Thorac Surg. 2009. - Vol. 88 (5). - P. 1627 - 1631.

120. Maniadakis N., Gray A. The economic burden of back pain in the UK // Pain. 2000. - Vol. 84 (1). - P. 95 - 103.

121. McWilliams R., Hopper T., Lawson R. A late complication of pectus excavatum repair // Postgrad Med J. 1992. - Vol. 68. - P. 473 - 474.

122. Miller J.A., Schmatz C., Schultz A.B. Lumbar disc degeneration: correlation with age, sex, and spine level in 600 autopsy specimens // Spine. -1988.-Vol. 13 (2).-P. 173- 178.

123. Miller K.A., Woods R.K., Sharp R.J. et al. Minimally invasive of pectus excavatum: A single institution's experience // Surgery. 2001. — Vol. 130.-P. 652-659.

124. Molik K.A., Enqum S.A., Rescorla F.J. et al. Pectus excavatum repair: experience with standart and minimal invasive techniques // Journal of Pediatric Surgery. 2001. - Vol. 36 (2). - P. 324 - 328.

125. Nagaso T., Miyamoto J., Kokaji K. et al. Double-bar application decreases postoperative pain after the Nuss procedure // J Thorac Cardiovasc Surg. 2010. - Vol. 140 (1). - P. 39 - 44.

126. Nakaoka T., Uemura S., Yano T. et al. Does overgrowth of costal cartilage cause pectus excavatum? A study on the lengths of ribs and costal cartilages in asymmetric patients // Journal of Pediatric Surgery. 2009. — Vol. 44.-P. 1333- 1336.

127. Nasr A., Fecteau A., Wales P.W. Comperison of the Nuss and the Ravitch procedure for pectus excavatum pepair: a meta-analysis // Journal of Pediatric Surgery. 2010. - Vol. 45 (5). - P. 880 - 886.

128. Nuri T., Ueda K., Oba S. et al. Displacement of the bar after minimally-invasive repair of pectus excavatum // Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 2010. - Vol. 44 (2). - P. 102 - 105.

129. Nuss D. Minimally invasive surgical repair of pectus excavatum // Seminars in Pediatric Surgery. 2008. - Vol. 17. - P. 209 - 217.

130. Nuss D., Kelly R.J., Croitoru D.P., et al. A 10-year review of a minimally invasive technique for correction of pectus excavatum // Journal of Pediatric Surgery. 1998. - Vol. 33. - P. 545 - 552.

131. Ochner A., DeBekey M. Chone-chondrosternon: report of a case and review of literature // J Thorac Surg. 1939. - Vol. 8. - P. 469 - 511.

132. Ohno K., Nakamura T., Azuma T. et al. Modification of the Nuss procedure for pectus excavatum to prevent cardiac perforation // Journal of Pediatric Surgery. 2009. - Vol. 44 (12). - P. 2426 - 2430.

133. Okay T., Ketenci B., Imamoglu O.U. et al. Simultaneous open-heart surgery and pectus deformity correction // Surg Today. 2008. - Vol. 38 (7).-P. 592-596.

134. Olbrecht V.A., Nabaweesi R., Arnold M.A. et al. Pectus bar repair of pectus excavatum in patients with connective tissue disease // Journal of Pediatric Surgery. 2009. - Vol. 44. - P. 1812 - 1816.

135. Paltia V., Parkkulainen K.V., Sulamaa M., Wallgren G.R. Operative technique in funnel chest. Experience in 81 cases // Acta Chirurgica Scandinavica. 1958/59. - Vol. 116. - P. 90 - 98.

136. Park H.J., Chung W.J., Lee I.S., Kim K.T. Mechanism of bar displacement and corresponding bar fixation techniques in minimally invasive repair of pectus excavatum // Journal of Pediatric Surgery. 2008. - Vol. 43. -P. 74 - 78.

137. Park H.J., Lee S.Y., Lee C.S. Complications associated with the Nuss procedure: analysis of risk factors and suggested measures for preventionof complications // Journal of Pediatric Surgery. — 2004. — Vol. 39 (3). P. 391 -395.

138. Park H.J., Lee S.Y., Lee C.S. et al. The Nuss procedure for pectus excavatum: evolution of techniques and early results on 322 patients // Ann Thorac Surg. 2004. - Vol. 77. - P. 289 - 295.

139. Protopapas A.S., Athanasiou T. Peri-operative data on the Nuss procedure in children with pectus excavatum: independent survey of the first 20 years" data // Journal of Cardiothoracic Surgery. — 2008. Vol. 40 (3). - P. 313 -317.

140. Ravitch M.M. Congenital deformities of the chest wall and their operative correction. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1977. P. 306.

141. Ravitch M.M. Technical problems in the operative correction of pectus excavatum // Ann Surg. 1965. — Vol. 162. — P. 29 - 33.

142. Robicsek F. Marl ex mesh support for the correction of very severe and recurrent pectus excavatum // Ann Thorac Surg. 1978. - Vol. 26. - P. 80 -83.

143. Saxena A.K. Pectus bar removal after minimal invasive repair of pectus excavatum: advantages of bar stabilizer anvil tool // Ann Thorac Surg. — 2007.-Vol. 84.-P. 1364- 1366.

144. Schaarschmidt B.K., Kolberg-Schwerdt A., Dimitrov G., Straub J. Submuscular bar, multiple pericostal bar fixation, bilateral thoracoscopy: a modified Nuss repair in adolescents // Journal of Pediatric Surgeiy. 2002. -Vol. 37 (9).-P. 1276- 1280.

145. Sinna R., Perignon D., Qassemyar Q. et al. Case report. A double thoracodorsal artery perforator flap technique for the treatment of pectus excavatum //Eplasty. 2010. - Vol. 30 (10). - P. 34.

146. St.Peter S.D., Sharp S.W., Ostlie D.J. et al. Use of a subxiphoid incision for pectus bar placement in the repair of pectus excavatum // Journal of Pediatric Surgery. 2010. - Vol. 45. - P. 1361 - 1364.

147. St.Peter S.D., Weesner K.A., Sharp RJ. et al. Is epidural anesthesia truly the best pain management strategy after minimally invasive pectus excavatum repair? // Journal of Pediatric Surgery. 2008. - Vol. 43. - P. 79 - 82.

148. Tahmassebi R., Ashrafian H., Salih C. et al. Intra-abdominal pectus bar migration a rate clinical entity: case report // J Cardiothoracic Surg. -2008.-Vol. 3.-P. 39.

149. Torre M., Jasonni V., Asquasciati C., Costanzo S. et al. Absorbable stabilisation of the bar in minimally invasive repair of pectus excavatum // Eur J Pediatr Surg. 2008. - Vol. 18 (6). - P. 407 - 409.

150. Uemura S., Nakagawa Y., Yoshida A., Choda Y. Experience in 100 cases with the Nuss procedure using a technique for stabilization of the pectus bar // Pediatr Surg Int. 2003. - Vol. 19 (3). - P. 186 - 189.

151. Vegunta R.K., Pacheco P.E., Wallace L.J. et al. Complications associated with the Nuss procedure: continued evolution of the learning curve // The American Journal of Surgery. 2008. - Vol. 195. - P. 313 - 317.

152. Welch K.J. Chest wall deformities // Pediatr Surg. Philadelphia, 1980.-P. 162- 182.

153. Willital G.H. Operationsindikation-Operationstechnic bei Brustkorbdeformierungen // Z Kinderchir. 1981. - Vol. 33 (3). - P. 244 - 252.

154. Yong-Zhong M., Shao-Tao T., Yong W. et al. Nuss operation for pectus excavatum: a single-institution experience // World J Pediatr. 2009. -Vol. 5 (4).-P. 292-295.

155. Yoon Y.S., Kim H.K., Choi Y.S. et al. A modified Nuss procedure for late adolescent and adult pectus excavatum // World J Surg. 2010. - Vol. 34 (7).-P. 1475-1480.

156. Zeng Q., Zhang N., Chen C., He Y. Classification of the pectus excavatum and minimally invasive Nuss procedure // Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2008. - Vol. 46 (15). - P. 1160 - 1162.

Оглавление диссертации Королёв, Павел Алексеевич :: 2011 :: Москва

Введение диссертации по теме "Хирургия", Королёв, Павел Алексеевич, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Королёв, Павел Алексеевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций