Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОСТЕОПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ НА ЧЕЛЮСТЯХ

ЖЕЛЕЗНЫЙ СЕРГЕЙ ПАВЛОВИЧ

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОСТЕОПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ НА ЧЕЛЮСТЯХ

14.01.14 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 8 АВГ 2011

Москва-2011

4852128

Работа выполнена в государственном образовательном учрежде высшего профессионального образования «Новосибирский государствен медицинский университет» Министерства здравоохранения и социальн развития РФ

Научный консультант доктор медицинских наук, профессор

Сысолятин Павел Гаврилович

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Миргазизов Марсель Закеевич доктор медицинских наук, профессор Никитин Александр Александрович доктор медицинских наук, профессор Туликова Людмила Николаевна

Ведущее учреждение ГОУ ВПО «Московский государственны

медико-стоматологический университет Минздравсоцразвигия РФ»

Защита диссертации состоится «_»_2011 г. в_ч

на заседании диссертационного совета Д 208.120.01 при Институте повы ния квалификации Федерального медико-биологического агентства (125 Москва, Волоколамское шоссе, 91)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института п шения квалификации Федерального медико-биологического агент (125424 Москва, Волоколамское шоссе, 91)

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Кипарисова

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Постоянный рост числа тяжелых воспалительных заболеваний, обширных сочетанных травматических повреждений че-люстно-лицевой области, приводящих к возникновению сквозных сегментарных дефектов челюстей и сложных комбинированных деформаций лицевого черепа, а также увеличение частоты развития опухолей и опухолевидных образований, тяжелых сочетанных аномалий и деформаций зубочедюст-ной системы требует проведения сложных костно-пластических и реконструктивных операций в челюстно-лицевой области.

В современных условиях благодаря созданию новой аппаратуры, инструментария, остеопластических консервированных материалов и разработки высокотехнологичных оперативных методов лечения восстановительная и реконструктивная хирургия челюстно-лицевой области получила значительное развитие (Сысолятин П.Г., 1993-2007; Неробеев А.И. 2001; Рогинский В В., 2007; Кулаков A.A., 1999-2007).

Для замещения дефектов челюстей используются консервированные аллогенные трансплантаты из нижнечелюстной кости, аутотрансплантаты, как в свободном виде, так и при пересадках на микрососудистых анастомозах.

Больные после костной пластики дефектов челюстей нуждаются в комплексе реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление функции зубочелюстной системы. Протезирование больных с дефектами зубных рядов после костной пластики челюстей встречает целый ряд трудностей, связанных с наличием послеоперационных рубцов и деформации слизистой полости рта, невыраженности преддверия полости рта и альвеолярного отростка, что затрудняет изготовление полноценных зубных протезов, которые не всегда удовлетворяют пациентов, как в эстетическом, так и в функциональном отношении (Плотников H.A., 1982; Смирнова И.В., 1991; Железный П.А., 1993-2007; Попова О.И., 1997; Дьякова C.B., 1998-2006; Тополь-ницкий О.З., 2004; Арсенина О.И., 2006, 2007; Ciesïik-Bielecka А., 2003; Kaneko R., Fukuhara H., 2003).

Нередко больным после костнопластических операций невозможно провести ортопедическое лечение возникших деформаций и аномалий зубных рядов и челюстей без предварительного ортодонтического лечения.

Ортопедическое лечение дефектов зубных рядов с использованием зубных имплантатов в последние годы стало широко и эффективно использоваться в стоматологии (Олесова В.Н., 1986-2007; Матвеева А.И., 1991-2006,

Миргазизов М.З., 1991-2007; Сысолятин П.Г., 1993-2007; Темерханов Ф.Т., 1998-2001; Кулаков A.A., 1999-2007; Фрамович О.З., 2000; Мушеев И.У., 2000; Семенюк В.М., 2005; Weiss Ch., 1982, 1986; Zarb G.A., 1987; Linkow L.I., 1993; Streel, 1997; Gatti C„ 2000; Romanos G.E., 2000; Ganeies J„ 2001; RasmussonL., 2001).

Имеются немногочисленные исследования, посвященные протезированию дефектов зубных рядов после костной аутопластики небольших дефектов, деформаций и атрофии альвеолярных отростков челюстей (Лосев Ф.Ф., 1998-2007; Шарин А.Н., 1998-2007; Иванов С.Ю., 2000; Никитин A.A., 2005; Wagner R„ 2004; Alfaro F.H., 2006)

Однако стоматологическая ортопедическая реабилитация больных после костной пластики обширных дефектов челюстей остается мало разработанным направлением в стоматологии.

Цель исследования:

Повышение эффективности стоматологической ортопедической реабилитации больных после костнопластических операций на челюстях.

Задачи исследования:

1. Изучить характер и состояние мягкотканой и костной основы протезного ложа у больных после костнопластических операций на челюстях.

2. Разработать диагностический алгоритм состояния протезного ложа у больных после костной пластики, учитывая характер костного регенерата и слизистой оболочки.

3. Изучить результаты ортопедического лечения больных, перенесших костнопластические операции при использовании традиционных методов протезирования дефектов зубных рядов.

4. Изучить в клинике сроки формирования органотипичного регенерата при различных видах костнопластических операций на челюстях с проведением дентальной имплантации.

5. Изучить нуждаемость больных в ортопедическом лечении с использованием дентальных имплантатов после костнопластических операций в че-люстно-лицевой области.

6. Разработать показания к дентальной имплантации после костнопластических операций на челюстях.

7. Разработать методику дентальной имплантации при первичной и отсроченной костной пластике дефектов челюстей и пересадке в сформирован-

ный костный регенерат.

8. Определить показания к применению различных видов ортопедических конструкций с использованием дентальных имплантатов после костной пластики дефектов челюстей.

9. Определить сроки ортопедической реабилитации с использованием дентальных имплантатов у больных с дефектами зубных рядов после костнопластических операций на челюстях.

10. Изучить ближайшие и отдаленные результаты ортопедического лечения с использованием дентальных имплантатов у больных с дефектами зубных рядов после костнопластических операций на челюстях.

11. Изучить характер и частоту осложнений дентальной имплантации у больных с остеопластическим замещением дефектов челюстей

Научная новизна. Впервые изучено состояние протезного ложа у больных после различных костнопластических операций на челюстях и доказано, что оно характеризуется наличием значительных рубцовых изменений слизистой оболочки и мягких тканей над костным регенератом и разнообразием формы и различной степени выраженности альвеолярного отростка, часто полным его отсутствием, нарушением его соотношения со здоровыми участками челюстей.

Впервые разработан диагностический алгоритм комплексной оценки состояния мягкотканой и костной основы протезного ложа у больных после костной пластики дефектов челюстей, позволяющий дифференцированно выбирать метод протезирования и конструкцию зубного протеза, в том числе с использованием дентальных имплантатов при ортопедической реабилитации таких больных.

Доказано, что традиционные методы ортопедической реабилитации больных после остеопластики дефектов челюстей у 36,4±1,45% больных неэффективны.

Впервые установлено, что дентальные имплантаты не влияют на сроки формирования регенерата, в большей степени они зависят от характера и размеров дефекта, вида костнопластической операции.

Вьивлено, что после костнопластических операций при дефектах челюстей при традиционном ортопедическом лечении у 65,61±2,62% больных показано изготовление съемных протезов и у 34,39±1,38% больных — несъемных ортопедических конструкций.

Впервые показано, что использование дентальных имплантатов после

костной пластики челюстей в качестве опоры расширяет возможности применения несъемного протезирования до 95,23±3,82% наблюдений.

Впервые разработаны показания и методики непосредственной дентальной имплантации при ауто- и аутоаллотрансплантации, отсроченной дентальной имплантации в сформированный костный регенерат.

Впервые определены сроки начала протезирования при различных видах костнопластических операций и показания к использованию тех или иных видов конструкций зубных протезов с опорой на дентальные импланта-ты у больных с полной или частичной адентией при костной пластике дефектов челюстей.

Впервые изучены результаты протезирования дефектов зубных рядов на дентальных имплантатах после костно-реконструктивных операций и доказана высокая эффективность ортопедического лечения, позволяющего у большинства больных использовать более функциональные несъемные виды зубных протезов.

Впервые изучен характер и частота осложнений при ортопедическом лечении на дентальных имплантатах после костной пластики челюстей и показано, что наиболее часто к отрицательному результату приводит возникновение воспалительного процесса в периимплантатных тканях и отсутствие остеоинтеграции имплантата.

Практическая значимость работы. Диагностический алгоритм комплексной оценки состояния протезного ложа у больных после костной пластики дефектов челюстей позволяет выбрать наиболее оптимальный способ протезирования дефектов зубных рядов с использованием, как традиционных методов ортопедической реабилитации, так и протезирования на имплантатах.

Использование дентальных имплантатов при устранении дефектов челюстей костными трансплантатами расширяет возможности ортопедической реабилитации больных. Дентальные имплантаты целесообразно применять для пересадки в костный регенерат, сформировавшийся на месте костного трансплантата, сочетать свободную пересадку костного аутотрансплантата и васкуляризированной кости вместе с дентальными имплантатами для устранения дефектов нижней челюсти, а также при поднятии дна верхнечелюстной пазухи с костной пластикой.

Дентальная имплантация при костной пластике дефектов челюстей позволяет расширить показания к несъемному протезированию дефектов зуб-

ных рядов и обеспечивает более высокие результаты ортопедического лечения.

Результаты исследования внедрены в лечебную практику отделений челюстно-лицевой хирургии Новосибирской областной клинической больницы, больницы скорой медицинской помощи № 34 и детской больницы № 3 г. Новосибирска, Новосибирской областной стоматологической поликлинике, стоматологических поликлиниках № 3,№ 9 г. Новосибирска. Полученные данные внесены в учебные программы при преподавании разделов «Проте-тическая и восстановительная хирургия челюстно-лицевой. области» на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и темы «Зубное протезирование на имплантатах» на кафедре ортопедической стоматологии Новосибирского государственного медицинского университета и на кафедре хирургической стоматологии Владивостокского государственного медицинского университета.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на V, VI и XII международных конференциях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2000, 2001, 2007); на I Всероссийском конгрессе «Дентальная имплантация» (Москва, 2001); на международных конференциях «Сверхэластичные медицинские материалы и имплантаты с памятью формы в медицине» (Томск, 2001, 2003, 2004, 2005); на XVI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (Москва, 2006); на IV Всероссийском стоматологическом форуме «Дентал-Ревю» (Москва, 2007); на VII научно-практической конференции «Современные стоматологические технологии» (Барнаул, 2005), на IV Всероссийском конгрессе «Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия» (Новосибирск, 2005); на республиканской конференции; стоматологов «Актуальные проблемы стоматологии» (Уфа, 2006); на II Всероссийской научно-практической конференции «Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей» (Москва, 2006); ;наь научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (Владивосток, 2006); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии» (Новокузнецк, 2007); на I, II, III и IV Сибирских конгрессах «Челюстно-лицевая хирургия и стоматология» (Новосибирск, 2005, 2006, 2007, 2008); на проблемно-плановой комиссии по стоматологии ГОУ ВПОНГМУ (2011).

Положения, выносимые на защиту:

1. Протезное ложе после костной пластики дефектов челюстей характеризуется у 93,3±3,75% больных наличием рубцовых изменений слизистой оболочки и мягких тканей, покрывающих регенерат, у 70,4±2,84% больных -нарушением соотношения альвеолярной части регенерата со здоровыми участками челюстей, у 23,8±0,96% пациентов - полным отсутствием и у 59,9±2,43% - снижением высоты альвеолярной части регенерата, что усложняет и затрудняет полноценное ортопедическое лечение.

2. Разработанный диагностический алгоритм комплексной оценки состояния протезного ложа после костной пластики дефектов челюстей, учитывающий характер мягкотканой и костной основы регенерата и состояние зубных рядов позволяет осуществлять выбор метода ортопедической реабилитации и конструкцию зубного протеза у больных.

3. Ортопедическое лечение больных проводится после полной интеграции имплантатов в регенерат при восстановлении плотности костной ткани, подтвержденной остеоденситометрией: при свободной костной аутопластике - через 9,3±2,8 месяцев, при пересадке кости на микрососудистых анастомозах, при синус-лифтинге и при дентальной имплантации в сформированный регенерат - через 3,1±1,5 месяцев.

4. Использование дентальных имплантатов при ортопедической стоматологической реабилитации больных после костной пластики челюстей позволяет широко, у 95,23±3,87% пациентов, использовать несъемные конструкции зубных протезов, что улучшает результаты ортопедического лечения дефектов зубных рядов.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 53 работы, в том числе издано 2 монографии и 3 учебно-методических пособия для студентов и врачей; 16 работ опубликовано в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 275 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 63 рисунками, 24 таблицами. Список литературы содержит 331 источник (236 - отечественных и 95 - иностранных авторов).

Диссертационная работа выполнена в рамках комплексной темы Новосибирского государственного медицинского университета «Новые технологии в реконструктивной хирургии челюстно-лицевой области», № государст-

венной регистрации 0120.000.4378. Весь материал, предоставленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. На протяжении с 1996 по 2010 годы у 371 пациента была проведена костная пластика дефектов челюстей. Оперативные вмешательства осуществлялась в отделении челюстно-лицевой хирургии Новосибирской областной клинической больницы, а также в отделении челюстно-лицевой хирургии детской клинической больницы скорой помощи № 3 г. Новосибирска. Дентальная имплантация и ортопедическое лечение больных осуществлялось в Областной стоматологической поликлинике г. Новосибирска, на кафедре ортопедической стоматологии НГМУ.

Реконструктивные остеопластические операции проводились по различным методикам с использованием различных трансплантатов у больных в возрасте от 16 до 68 лет.

В дальнейшем изучение результатов ортопедической реабилитации больных после костной пластики челюстей проводилось у 325 пациентов. У 46 больных, у которых, или развились различные осложнения, или по другим обстоятельствам (отсутствие мотивации, смена места жительства и т.п.), протезирование не проводилось.

Наиболее часто реконструктивные вмешательства проводились по;поводу доброкачественных опухолей, опухолевидных образований, кист челюстей, послеоперационных и посттравматических дефектов.

Из доброкачественных опухолей наиболее часто встречались амелоб-ластома, остеобластокластома и фиброзная дисплазия (165 наблюдений), реже - другие новообразования и кисты челюстей. При отсроченной костной пластике замещались дефекты, образовавшиеся после огнестрельных ранений, переломов челюстей, секвестрэктомии и удаления опухолей. У больных имели место дефекты нижней челюсти с нарушением ее непрерывности, размеры которых по протяженности составляли от 4 до 16 см.

Реконструкция челюстей костными трансплантатами у 133 больных проводилась при наличии концевых дефектов альвеолярного отростка верхней челюсти, тела и ветви нижней челюсти, у 86 - сегментарных, включенных дефектов челюстей, а у 106 пациентов проведена остеопластика в ходе операции поднятия дна гайморовой пазухи. Показанием к синус-лйфтингу и одномоментной костной пластике служило недостаточное количество кост-

ной ткани альвеолярного отростка в области верхнечелюстной пазухи для введения имплантата. Во всех случаях использовали открытый синус-лифтинг.

В качестве пластического материала использовали аутокость и аутоал-локость.

В качестве аутотрансплантата наиболее часто использовали гребень подвздошной кости и ребра больных, реже трансплантаты из подбородочного отдела, ретромолярной области и альвеолярной части челюстей, а также ос-теоиндуктивный материал РЯР или РЯР. У 22 больных аутогребень пересаживался в дефект челюсти на микрососудистых анастомозах.

Аллогенные консервированные трансплантаты в сочетании с аутоко-стью использовали у 77 пациентов.

Аллотрансплантаты забирали от трупов-доноров из нижнечелюстной кости, гребня подвздошной кости, больших трубчатых костей и ребер. Сроки консервации используемых костных аллотрансплантатов не превышали 3 месяцев.

Аллотрансплантаты получали в лаборатории консервации и пересадки тканей Новосибирского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии. Трансплантаты консервировали замораживанием при -25°С; в слабых (0,25-0,5%) растворах формалина.

Нами изучен характер протезного ложа у 60 больных после различных костнопластических операций при замещении сегментарных сквозных дефектов нижней челюсти. Изучали два компонента протезного ложа: а) состояние слизистой оболочки, б) состояние костной основы. При исследовании слизистой оболочки протезного ложа определяли степень ее толщины, подвижности и характер рубцов.

При изучении костной основы протезного ложа, которая по сути своей была представлена сформировавшимся на месте пересадки костным регенератом, определяли высоту, форму альвеолярной части, соотношение верхней и нижней челюстей.

Этим 60 больным по показаниям, учитывая характер и особенности состояния слизистой оболочки и костной основы протезного ложа, было проведено традиционное ортопедическое лечение без использования дентальных имплантатов с изготовлением различных съемных и несъемных зубных протезов. Характер дефектов по Кеннеди и виды зубных протезов представлены в таблице 1.

' ' Таблица 1 Характер дефектов зубных рядов по Кеннеди и вид зубных протезов

Характер дефекта по Кеннеди Вид зубного протеза Количество больных

мостовид-ный протез пластиночный протез бюгельный протез седловидный протез

Концевые дефекты I класс 9 9 18

II класс 7 6 10 23

Включенные дефекты III класс 3 8 11

IV класс 2 6 8

Итого: 5 16 15 24 . 60

У 265 больных после проведения пластики дефектов челюстей ортопедическая реабилитация больных проводилась с использованием дентальных имплантатов. В таблице 2 представлен характер дефектов зубного ряда после различных костнопластических операций на челюстях и виды изготовленных съемных и несъемных протезов с опорой на дентальные имплантаты.

Таблица 2

Характер зубных рядов по Кеннеди и виды протезов с опорой на имплантаты

Виды зубных протезов с опорой на имплантаты

Характер дефекта Несъемные Съемные Количество

по Кеннеди одиночные мостовид- на балочной на аттачме- протезов

коронки ные протезы фиксации нах

Концевые де- I класс 42 62 11 7 122

фекты II класс 49 81 - - 130 ■

Включенные III класс 28 36 - - 64

дефекты IV класс 25 36 - - 61

ВСЕГО: 144 215 11 7 377

Наиболее часто изготавливались более эстетичные и функциональные несъемные виды конструкций зубных протезов (95,23±3,88% наблюдений).

Всего в костный регенерат после остеопластики перед протезированием было внедрено 579 имплантатов, из них 446 - винтовых титановых и 133 -пористых из никелида-титана.

При одномоментной и отсроченной свободной аутопластике (1 группа), костной пластике на микрососудистых анастомозах (2 группа) и костной ал-лоаутопластике (3 группа) сегментарных дефектов нижней челюсти у 99 больных применили 249 дентальных имплантатов.

В сформированный костный регенерат в области костной пластики (4 группа) у 60 больных пересажено 144 дентальных имплантата. Дентальная имплантация у этих больных была проведена в сроки от 1 года до 20 лет по-

еле выполненной ранее костной пластики, у ряда больных в детском и юношеском возрасте.

При синус-лифтинге (5 группа) у 106 пациентов было установлено 186 дентальных имплантатов.

Использовали два вида дентальных имплантатов: никелид-титановые с проницаемой пористостью производства НИИ Медицинских материалов и сплавов с памятью формы при Сибирском физико-техническом институте г. Томска и титановые с винтовой резьбой производства АО «Конмет» г. Москва.

Протезирование несъемными конструкциями осуществляли цельнолитыми протезами на основе кобальтохромового или никелид-титанового сплава с пластмассовой или керамической облицовкой.

Наименьшее количество составили съемные протезы - 18. В данном случае имплантаты устанавливались при отсутствии условий в полости рта для достаточной фиксации и последующей стабилизации съемных протезов.

При выборе способа протезирования зубов учитывалась методика имплантации и конструкция имплантатов, которые используются в качестве опор для зубных протезов. Взяв в качестве классификационного признака послеоперационный срок нагружения имплантата зубным протезом, применяли два способа протезирования зубов - непосредственное и отсроченное.

При обследовании пациентов перед ортопедическим лечением собирался общесоматический и стоматологический анамнез. Общесоматический анамнез позволял исключать из исследования пациентов, имеющих тяжелые хронические сопутствующие заболевания и находящиеся по этим заболеваниям на диспансерном учете и хронические общесоматические заболевания на стадиях суб- и декомпенсации. Стоматологический анамнез предоставлял информацию о проведенном ранее ортопедическом лечении пациента, о состоянии его полости рта и зубов в настоящее время, о пожеланиях пациента.

При сборе анамнеза обращали внимание на давность заболевания, сроки выполнения костнопластической операции - одномоментно с резекцией или через какой-то промежуток времени. Отмечали количество остеопласти-ческих операций, так как повторные операции могут ухудшить условия в полости рта для последующего ортопедического лечения. По историям болезни уточняли причину образования дефекта нижней челюсти, его топографию, протяженность, вид костного трансплантата и восстановительной операции, а также срок ее проведения.

Во время внешнего осмотра обращали внимание на наличие асиммет-

рии лица, степень восстановления его контуров и соотношение нижней трети лица со средней и верхней ее третью. Определяли степень открывания рта и плавность движений нижней челюсти.

Осмотр полости рта начинали с оценки состояния зубов, зубных дуг, дефектов зубов и их взаимоотношений. С помощью зондирования определяли наличие пародонтального кармана, степень атрофии стенки лунки. Заполняли одонтопародонтограмму, где учитывались и данные рентгенологического исследования. Дефекты зубных рядов классифицировали по Кеннеди. Определяли наличие деформаций зубных рядов, которые классифицировали по Е.И. Гаврилову. Затем тщательно изучали состояние слизистой оболочки, покрывающей костный регенерат. Отмечали наличие воспалительных изменений, травматических повреждений. Методом пальпации определяли степень тактильной чувствительности, подвижности и податливости слизистой.

Толщину слизистой оболочки над костным регенератом измеряли по методике ВиЬЬшЬ С. (1985) в модификации Смирновой (1991), при этом использовали градуированный пародонтологический зонд с шариком на конце. Толщину слизистой определяли в зоне проекции 33, 43 и 36, 46 зубов по центру альвеолярной части регенерата. Эти области были выбраны нами для проведения измерений в связи с тем, что здесь обычно располагают дентальные имплантаты при концевых дефектах зубных рядов.

При обследовании слизистой оболочки в области костно-пластической операции отмечали также выраженность вестибулярного и подъязычного пространства, наличие тяжей, рубцовых изменений и их характер.

Исследуя костную основу протезного ложа, обращали внимание на наличие альвеолярной части регенерата, его выраженность, форму, ширину, соотношение с альвеолярной частью тела здорового фрагмента нижней челюсти, а также зубами (альвеолярным отростком) верхней челюсти. Пальпа-торно определяли наличие деформаций альвеолярной части регенерата (выступы, углубления) форму и объем тела костного регенерата - участка регенерата, расположенного в толще мягких тканей. При наличии альвеолярной части регенерата определяли ее тип. Ширину основания альвеолярной части регенерата измеряли с помощью пуговчатого циркуля, вычитая из полученного результата толщину слизистой оболочки. Эти данные сравнивали с результатами измерений на диагностических моделях. При обследовании больных заполняли карту стоматологического обследования больного после костнопластической операции на челюстях, разработанную П.Г. Сысолятиным и И.В. Смирновой (1991).

До лечения изготавливались диагностические модели челюстей, восковые прикусные блоки и определялось центральное соотношение челюстей. Антропометрический метод исследования позволял выявить асимметрию лицевого скелета, степень ее выраженности, определить величину смещения подбородка по отношению к срединной сагиттальной плоскости, длину тела и ветви нижней челюсти справа и слева, величину угла нижней челюсти, наличие асимметрии окклюзионной плоскости на здоровой и пораженной стороне. Использовали антропометрические показатели, ориентируясь на расположение антропометрических точек, принятых на международном конгрессе антропологов во Франкфурте-на-Майне. С целью выявления внешних признаков аномалий и деформаций челюстно-лицевой области изучались фотографии лица, позволяющие определить сбалансированность и симметричность лица, напряжение мышц, полноту и напряженность губ, назолабиаль-ный угол, ментолабиальную складку, вертикальные соотношения.

Панорамная рентгенография позволяла определить состояние оставшихся зубов, высоту костной ткани в месте предполагаемой имплантации. Для проведения данной методики использовался дентальный компьютерный ортопантомограф фирмы «ТгоЛу» (Франция) с программным обеспечением.

Метод сравнительной денситометрии позволял количественно оценить процесс восстановления костной ткани в периимплантатной области. Определяли относительную оптическую плотность периимплантатного очага в сравнении с эталонным участком челюсти. За реперную точку была выбрана плотность костной ткани в том же участке челюсти, но с противоположной (здоровой) стороны на этой же ортопантомограмме. В качестве денситометра использовалось программное обеспечение цифрового сканирующего рентгенографического аппарата «Взор» (ОАО «Институт прикладной физики», г. Новосибирск). Плотность костных структур исследуемых участков прямо пропорциональна цифровому значению соответствующей области файла рентгенограммы, следовательно, отношение цифровых значений эталонной и исследуемой областей соответствовало относительной плотности костной ткани очага исследования.

По результатам определения относительной плотности костной ткани периимплантатной области рассчитывали величину показателя у первой, второй и третьей групп после восстановления дефекта челюсти костными фрагментами с внедренными имплантатами, а у четвертой и пятой групп пациентов - после установки имплантатов в челюсть; далее через 1,5 месяца, 6 месяцев и 1 год после проведения первого остеоденситометрического иссле-

дования.

При этом исследование на этапе шести месяцев во всех группах, больных проводилось уже при наличии фиксированных на имплантаты съемных или несъемных зубных протезов.

Для прецизионного расчета объема очага деструкции, объема костной ткани и планирования, как реконструктивной операции, так и дентальной имплантации использовалась спиральная компьютерная томография с трехмерным преобразованием изображения. Для трехмерного моделирования ситуации снимки, полученные при компьютерной томографии, обрабатывались программными продуктами «SimPlant».

Результаты анализа телерентгенограммы головы в боковой проекции определяли выбор тактики лечения, учитывались при принятии решения о необходимости удаления зубов по ортодонтическим показаниям, для применения внеротового аппарата (его вида, силы воздействия и> времени использования). Телерентгенограммы головы получали на расстоянии «фокус-пленка», равном 2 м, в следующем режиме работы рентгеновского аппарата: мощность излучения - 67 кВ, величина тока - 20 мА, экспозиция - 1,5 сек. Голова фиксировалась при помощи цефалостата. Центральный пучок ориентировали на область правого наружного слухового прохода. Расстояние «объект-пленка» было минимальным. Анализ телерентгенограмм проводился по методике Schwarz A.M. с использованием дополнительных показателей других авторов. На профильных телерентгенограммах определяли положение и размеры верхней и нижней челюсти, длину основания передней черепной ямки, величину угла нижней челюсти, тип роста лицевого скелета, позицию резцов и т.д. - всего 55 параметров.

Для объективизации оценки восстановления жевательной функции пациентам проводились функциональные пробы по И.С. Рубинову. У больных с несъемными протезами проба проводилась дважды - до ортопедического лечения и через 1 месяц после зубного протезирования. У пациентов с полным отсутствием зубов пробы проводились один раз - через 1 месяц после протезирования.

Для выяснения субъективной оценки состояния полости рта проводилось анкетирование больных с применением 14-пунктовой анкеты Г.Слэйда-К.МакГрата (1997) - OHIP-14 (14-Item Oral Health Impact Profile). Анкетирование проводилось 2 раза: до протезирования и через 1 месяц после протезирования на дентальных имплантатах.

На каждый вопрос пациент давал один из пяти ответов, которые оцени-

вались в баллах. Сумма баллов по всем 14 вопросам составляло общий счет, минимальное значение которого не могло быть ниже нуля, а максимальное не могло быть выше 56. По этой шкале, чем выше оценка в баллах, тем негативнее влияние состояния полости рта на субъективную оценку пациентом своего уровня жизни.

Для оценки результатов проведенного лечения изучали частоту и характер осложнений. В целом две группы осложнений: первая группа - осложнения, связанные с имплантацией; вторая группа - осложнения, возникшие после протезирования.

Степень выраженности периимплантитов в зависимости от глубины и распространенности резорбции, окружающей имплантат костной ткани оценивали по классификации S.Jovanovich (1990).

В лечении периимплантитов использовали комбинированный лечебно-профилактический алгоритм - CIST (Cumulative Interceptive Supportive Therapy) А.Момбелли (1999). Данный алгоритм позволял нам дать разностороннюю и объективную оценку состояния периимплантатных тканей и подобрать адекватные методики коррекции.

В раннем послеоперационном периоде лечебные мероприятия были направлены на предупреждение развития воспаления и включали гигиенические процедуры, гипотермическое воздействие на область вмешательства в течение первых двух суток, антибактериальную терапию.

Все результаты, полученные в клинике, подвергнуты вариационно-статистической обработке с определением средней арифметической ошибки критериев значимости, различий по Стьюденту (Шевченко К.Т., Богатев О.П., 1970; Каминский Л.С., 1974; Славин М.Б. и др., 1989; Власов В.В, 2001; Сергиенко В.И., 2001). В качестве критерия достоверности различия между сериями наблюдений использовали критерий Стьюдента, который представляет собой отношение отклонения среднеарифметического (а) данной выборки, состоящей из числа (п) наблюдений, к истинному значению параметра всей совокупности к стандартному отклонению и непараметрического U-критерия Манна-Уитни. Критический уровень зависимости данных статистического анализа принимался равным 0,05.

Между результатами субъективной оценки по анкете Г.Слэйда-К.МакГрата и рядом объективных показателей (остеоденситометрия, восстановление функции жевания, частота случаев воспаления периимплантатных тканей отсутствия остеоинтеграции) проводился корреляционный анализ с использованием коэффициента корреляции двух половин Спирмана-Брауна.

Этот коэффициент указывает степень внутренней надежности и взаимосвязь динамик различных показателей.

Статистическую обработку результатов исследования проводили на персональном компьютере с помощью лицензированных программ Statistica for Windows 7®, Biostat® и Microsoft Excel XP® в операционной среде Windows XP Professional®.

Результаты исследования и их обсуждение. Исследование протезного ложа у 60 больных после костной пластики дефектов нижней челюсти показало, что его характерные особенности во многом зависели от характера заболевания и вида проведенной костно-реконструктивной операции. У большинства больных (68,13±2,78%) были концевые дефекты зубных рядов и у 32,7±1,34% больных - включенные. Нарушение прикуса выявлено у 32±1,31% больных.

Слизистая оболочка в области костной пластики над регенератом имела свои особенности, по толщине она превосходила нормальную слизистую и составляла в среднем 5+1,3 мм. Слизистая оболочка у 61,8±2,54% наблюдений была избыточная и активно-подвижная, у 26,4±1,09% она была умеренно-податливая и реже - 11,8±0,47% - атрофичная и неподвижная, представленная в основном рубцовой тканью.

У всех больных в области протезного ложа определялись рубцы. У 18±0,72% больных они были продольными, у 3,2±0,13% - поперечными и у 68,8±2,76% больных - комбинированными. Наиболее выраженные рубцовые изменения были у больных, которым выполнялась костная пластика после огнестрельных ранений и удаления злокачественных новообразований.

Было выявлено, что у 32,2±1,29% больных после костной пластики вестибулярное и подъязычное пространство было выражено слабо, а у 6,0±0,24% наблюдений - полностью отсутствовало.

При исследовании альвеолярной части регенерата после костной пластики дефектов мы выделяли три типа альвеолярной части: первый тип - высокий альвеолярный отросток (более 5 мм), второй тип - умеренно выраженный (средний, менее 5 мм), третий тип - полное отсутствие альвеолярного отростка.

У 23,8±0,96% больных после костной пластики альвеолярная часть регенерата полностью отсутствовала, что крайне затрудняло ортопедическое лечение. Обычно такая ситуация складывалась у больных, когда в качестве трансплантата использовались ауто- или аллоребро. У 18,6±0,75% больных

был первый тип альвеолярного отростка и у 46,6±1,89% второй тип. Выделяли четыре формы альвеолярного отростка регенерата: конусную, овальную, плоскую и смешанную.

Чаще выявлялась овальная и плоская форма альвеолярного отростка регенерата (69,1±2,81% наблюдений), реже - конусная и смешанная форма.

Наиболее благоприятные условия для протезирования имелись у больных с овальной формой альвеолярной части при умеренно-податливой слизистой с незначительными Рубцовыми изменениями. При плоской или конусной (острой) альвеолярной части сложность ортопедического лечения была обусловлена характером слизистой и протяженностью дефекта зубных рядов.

При исследовании диагностических моделей челюстей у 45 больных (72,3±2,95%) была выявлена разница между уровнем расположения альвеолярной части регенерата и здоровым участком нижней челюсти. У 70,4±2,88% больных центр альвеолярной части регенерата был смещен кнаружи от центра альвеолярного отростка верхней челюсти. Межальвеолярная высота на стороне регенерата у ряда больных резко отличалась на мезиаль-ных и дистальных участках. Все эти особенности протезного ложа у больных после костной пластики затрудняли ортопедическое лечение.

Результаты комплексного исследования состояния мягкотканой и костной основы протезного ложа у больных после костной пластики дефектов челюстей мы систематизировали в диагностический алгоритм исследования протезного ложа (рис.1). Данный алгоритм позволяет комплексно оценить состояние протезного ложа у больных после костной пластики, наметить план лечения и дифференцированно выбрать оптимальный вид ортопедической конструкции при протезировании больного.

Рис.1

1.1.1. Умеренная

1.1.2. Гииермуифичная.

L .2.3. Неподвижная

\?. ! ! ПЬГГ.птпгрг

. Средник

2.2.3: Плоск.ым

[¿.'¿А. Смешанная

if

Г2.3.2. Дистальное

\2 Л 1 МГ?:ИАШ-НПГ.

[i l l Дтрпфичная

jl .2.1, Подвижная ^

1.2 2. Сла-b оподбн йеная

Я

• Ë я

s в

P

У

[L.3 А Поперечные_

jl Я 2 Придильн-ын

Jl.3.3. Ко^бшмрорсошие p-—'

У »

■К "S?

k\

|2.1.3. Hmtavjam [2.1.4. ОтС.утсТБусI

[¿¡.¿1.1. Ог.трдя Í2.2.2. Овальна«:

\ ""-.А.

J

А го

3 ä

3 »т-С

_г

д

V

Í \

\ \ \\

к

-KN

/

|2.3/1. В ер тгш ал тая реэцорая диэокгелгоэня | |2.3.5. Глуби кум р tí dît ,ц л V имjifj умя. J

V

а

n

g M

II

/

2 3.6. Псрскрсс-гкос

> л

i

Cl Irq

n

»

го

>

a

о

n

о м S s

a

a

4

О S-

en

M О

£Э

g

Ж

E

X

a

g r¡

•4

ce о a

lj 3

о

s я

о a

g

>

JS

Традиционное ортопедическое лечение дефектов зубных рядов после остеопластики челюстей проведено у 60 больных. Выбор ортопедической конструкции для протезирования осуществляли в тесной взаимосвязи с алгоритмом обследования протезного ложа больного.

При небольших по протяженности включенных дефектах зубного ряда изготавливали мостовидные протезы.

Съемные протезы после костнопластических операций изготавливали больным с дефектами зубного ряда 1, 2 класса по Кеннеди, а также 3, 4 класса, когда не было возможности изготовить несъемные протезы из-за больших по протяженности дефектов или поражения пародонта оставшихся зубов.

В качестве удерживающих элементов при концевых дефектах, помимо проволочных кламмеров различных конструкций для лучшей стабилизации протезов применяли дентоальвеолярные кламмеры, пелоты, а также амортизаторы жевательного давления. Опорные зубы на границе с дефектом соединяли с рядом стоящими зубами единым блоком с помощью искусственных коронок. При сложных условиях, когда отсутствует альвеолярная часть регенерата или она была представлена плоской формой, а также когда имеется значительно подвижная слизистая оболочка с Рубцовыми спайками, необходимо сохранившиеся зубы объединить в единый блок системой спаянных коронок или многозвеньевым шинирующим кламмером. Во всех остальных случаях больным с дефектами зубных рядов 1, 2 класса и больших по протяженности дефектов 3, 4 класса по Кеннеди изготавливали более функциональные и эстетичные бюгельные протезы. При выборе кламмерной системы руководствовались задачей равномерного распределения жевательного давления между тканями пародонта оставшихся зубов и беззубым участком регенерата. Хороших результатов ортопедического лечения этой категории больных возможно добиться, введя в протез элементы, препятствующие горизонтальным смещениям, опрокидыванию протеза (отростки каркаса и базиса). При односторонних концевых дефектах зубного ряда применяли телескопические коронки в системе протеза, позволявшие достичь хорошей стабилизации.

Седловидный протез с жестким соединением телескопических коронок с базисом применяли у больных после остеопластики с дефектом зубного ряда 2 класса по Кеннеди, при наличии высокой или умеренно высокой альвеолярной части регенерата овальной формы и умеренно податливой, без значительных рубцовых изменений слизистой оболочки. Для снижения дистально-го сдвига седла, способствующего вывихиванию пограничного с дефектом

опорного зуба, помимо соединения этого зуба с рядом стоящими зубами единым блоком использовали многозвеньевой кламмер, который уменьшал трансверзальную нагрузку седла, и способствовал равномерному распределению жевательной нагрузки. Учитывая сложность топографо-. анатомических взаимоотношений тканей протезного ложа у больных после костнопластических операции, слепки снимали индивидуальными ложками. У больных с умеренно выраженной острой и плоской формой альвеолярной части регенерата нижней челюсти или при полном ее отсутствии базис протеза изготавливали с расширенными границами, что улучшало стабилизацию и уменьшало давление на регенерат. При атрофичной слизистой оболочке и острой форме альвеолярной части регенерата или, когда над плоской по форме альвеолярной частью регенерата располагался плотный рубец, для предупреждения. травмирования слизистой базисом протеза использовали разгружающие оттиски жидкотекучими слепочными материалами. При нарушении плавности параболической формы линии центра альвеолярной части нижней челюсти со смещением альвеолярной части регенерата по отношению к центру альвеолярного отростка верхней челюсти постановку зубов осуществляли по центру альвеолярной части регенерата в соответствии с соотношением челюстей на этом участке.

Учитывая показания к тому или иному виду протезирования дефектов зубных рядов после костной пластики челюстей, а также состояние и характер протезного ложа изготавливались различные виды зубных протезов.

Наиболее часто у 55 больных (90,6±3,71%) изготавливали съемные конструкции зубных протезов, реже - несъемные (табл. 1).

Нами изучены отдаленные результаты протезирования дефектов зубных рядов после костной пластики при применении съемных конструкций протезов в сроки их наложения до 5 лет.

Из 55 больных зубными протезами постоянно пользовались только 35 пациентов (63,6±2,53%). Остальные 20 больных (36,4±1,45%) в различные сроки после протезирования, даже после коррекции или изготовления новых протезов, не могли ими пользоваться.

Субъективная оценка самими пациентами состояния полости рта и ее влияния на качество жизни после протезирования и пользования протезами по 14-пунктовой анкете Г.Слэйда-К.МакГрата (1997) была невысокой и составляла в среднем 32,3±0,15 балла.

Жевательная эффективность по И.С. Рубинову, изученная у 35 больных в отдаленные сроки до 5 лет, показала, что при пользовании частичным

съемным протезом она составила 32,1±0,75 секунд, при бюгельном протези ровании - 24,2+1,03 секунд, при полном съемном протезировании - 42,0±0, секунды. Таким образом, наше исследование показало, что традиционны методы ортопедического лечения больных после костной пластики дефекта челюстей с изготовлением съемных конструкций протезов обеспечиваю удовлетворительные эстетические и функциональные результаты лишь у 3 больных (63,6±2,53%). Остальные 20 больных (36,4±1,45%) зубными проте зами не пользовались.

В клинике результаты ортопедического лечения с использованием ден тальных имплантатов при костной пластике дефектов челюстей нами изуче ны в сроки от полутора месяцев до восьми лет. Наблюдения показали, чт сроки формирования костного регенерата зависят от характера восприни мающего ложа, размеров дефекта, вида костно-пластической операции и пе ресаживаемого пластического материала. Дентальная имплантация не влияе на характер и сроки формирования органотипичного костного регенерата.

Наиболее быстрое сращение и перестройка трансплантата наблюдалас при пересадке васкуляризированной аутогенной кости. У этих больных уж через 4-6 месяцев после операции на месте пересаженной кости определялс органотипичный костный регенерат, структура костной ткани вокруг де тальных имплантатов имела обычное строение. Медленнее репаративны процессы протекали при свободной аутопластике, формирование регенерат происходило к 9-13 месяцам. При пересадке аутогенного костного тран плантата репаративные процессы протекали менее интенсивно; формиров ние органотипичного регенерата происходило к 13-16 месяцам после опер ции.

У всех больных при свободной пересадке кости происходило снижени высоты костного регенерата в альвеолярной части на 1-1,5 мм. Изучени рентгенологической структуры костной ткани в зоне расположения дентал ных имплантатов, изготовленных из титана и пористого никелида титана, п казала, что при пересадке васкуляризированных аутогенных костных тран плантатов структура пересаженной кости в зоне имплантатов оставалас практически неизмененной.

При свободной пересадке костных трансплантатов спустя 5-7 месяцев зоне расположения имплантатов отчетливо прослеживались явления осте пороза, причем как вокруг титановых, так и никелид-титановых имплантато Через 9-12 месяцев вокруг титановых имплантатов костная ткань приобрет ет структуру, близкую к органотипичному регенерату. У некоторых больны

между титановыми имплантатами с винтовой резьбой и вновь сформированной костной тканью прослеживается узкая зона просветления от 0,5 до 0,75 мм, а в зоне расположения пористых дентальных имплантатов у всех наблюдаемых нами больных костная ткань, прилегающая к имплантатам, имела строение близкое к сформированному костному регенерату.

Клинические наблюдения показали, что дентальная имплантация в костный регенерат, сформировавшийся на месте костного трансплантата, имеет ряд особенностей. Отсутствие в области регенерата нижнелуночкового нерва позволяет погружать тело имплантата глубоко в костную ткань и создает более благоприятные условия для его функционирования. Также отмечено, что при костной пластике у пациентов, как правило, наблюдается более массивный по толщине слой тканевых структур над костным регенератом, поэтому шейку дентального имплантата приходится удлинять в зависимости от толщины слизистой оболочки и подлежащих мягких тканей. У таких больных имплантацию можно производить только после полной «перестройки» трансплантата, когда произошло замещение его новообразованной костной тканью. Вживление дентального имплантата в «неперестроившийся» трансплантат приводит к инфицированию участков донорской кости и ее гибели.

Наши исследования показали, что при костной пластике все 265 больных нуждались в ортопедическом лечении. При этом без использования дентальной имплантации у 65,61±2,61% больных было показано съемное протезирование и у 34,39±1,37% - несъемные виды зубных протезов. Использование дентальной имплантации при ортопедическом лечении у больных при костной пластике значительно расширяет возможности для использования более эстетичных и функциональных несъемных конструкций зубных протезов. У 95,23±3,81% больных были показаны и изготовлены несъемные зубные протезы и у 4,77±0,19% - съемные конструкции.

Таким образом, ортопедическое лечение дефектов зубных рядов с опорой на дентальных имплантатах при пересадках кости расширяет показания к несъемному протезированию на 60,84±2,45% наблюдений.

После дентальной имплантации всем пациентам было проведено зубное протезирование в зависимости от вида дефекта зубного ряда по Кеннеди (табл. 3).

Таблица 3

Характер дефектов зубных рядов по Кеннеди в группах пациентов

Группа больных Концевые дефекты Включенные дефекты

1 класс 2 класс 3 класс 4 класс

1 17 26 11 11

2 10 5 4 3

3 2 6 2 2

4 30 10 12 8

5 27 41 19 19

Всего: 86 88 48 43

Из таблицы видно, что наиболее часто встречались дефекты первого и второго класса по Кеннеди, из них двусторонние у 86 больных и односторонние у 88. Включенные дефекты третьего и четвертого класса по Кеннеди встречались реже.

Таблица 4

Виды зубных протезов с опорой на имплантаты н группах пациентов

Группа Несъемные Съемные Количество протезов

одиночные коронки мостовидные протезы на балочной фиксации на атгачме-нах

1 35 65 4 5 109

2 12 14 - - 26

3 10 16 - - 26

4 70 48 7 2 127

5 17 72 - - 89

ВСЕГО 144 215 11 7 377

При ортопедической реабилитации всего было изготовлено 377 зубных протезов. Из таблицы 4 видно, что дентальная имплантация в костный регенерат позволила увеличить количество опор под ортопедические конструкции, «закрыть» дистальные дефекты зубного ряда (первый и второй класс по Кеннеди), которых наблюдалось большинство и, тем самым, увеличить возможности для несъемного протезирования. Так, у 247 больных было изготовлено 359 несъемных ортопедических конструкций. У 18 больных изготовле-

ны несъемные конструкции с фиксацией на балках и аттачменах. Из несъемных конструкций одиночные коронки составили 144, мостовидные протезы с опорой на имплантаты - 215. Наибольшее количество мостовидных протезов (72) установлено в пятой группе больных и в первой группе (65) - при свободной пересадке костных аутотрансплантатов в сочетании с дентальными имплантатами.

Таким образом, дентальная имплантация при костной пластике дефектов челюстей расширяет показания к несъемному протезированию и позволяет использовать более функциональные виды зубных протезов.

Остеоденситометрия вокруг внедренных имгшантатов в группах пациентов показала следующую динамику в различные периоды наблюдения (табл. 5).

Таблица 5

Значения коэффициента костной плотности в группах пациентов после дентальной имплантации в различные периоды наблюдения

Группа Вид имплантата 1 ОДМ (после имплантации) 2 ОДМ (1,5 мес.) ЗОДМ (6 мес.) 4 ОДМ (1 год)

1 Пористый 6,16±0,05 5,60±0,04 6,55±0,05 7,20±0,07

Винтовой б,11±0,05 5,20±0,03 5,80±0,04 7,04±0,07

2 Пористый б,03±0,04 б, 36±0,05 7,83±0,0б 7,87±0,0б

Винтовой 5,95±0,05 5,54±0,04 6,93±0,09 7,27±0,07

3 Пористый 6,06±0,05 5,31±0,03 6,55±0,05 7,49±0,06

Винтовой 6,20±0,0 6 5,20±0,04 6,40±0,05 7,20±0,04

4 Пористый б,03±0,05 5,23±0,04 6,40±0,04 7,12±0,05

Винтовой 6,06±0,05 5,80±0,04 7,23±0,05 7,83±0,06

5 Пористый 6Д4±0,05 6,40±0,08 7,40±0,06 7,87±0,06

Винтовой 6,06±0,05 6,29±0,05 7,20±0,06 7,76±0,07

Непосредственно после операции дентальной имплантации у всех пациентов костная плотность составляла в среднем 6,08±0,25.

Анализ результатов ост оденситометрии в зависимости от типа восстановительных операций на челюстях показал следующее. Во всех группах данные костной плотности вокруг винтовых титановых и пористых никелид-титановых имплантатов были отмечены своей однородностью от 5,95±0,05 до 6,20±0,06 и 6,03±0,05 до 6,16±0,05 соответственно. В первой группе за

полтора месяца после операции коэффициент плотности денситометрии снизился с 6, 16±0,05 до 5,6±0,04. Через шесть месяцев и двенадцать месяцев он вырос соответственно до 6,55±0,05 и до 7,20±0,07 вокруг пористого имплан-тата. В этой же группе вокруг винтового имплантата коэффициент плотности костной ткани снизился с 6,11±0,05 до 5,20±0,03, а вырос до 5,80±0,04 и 7,04±0,07 к шести месяцам и двенадцати месяцам соответственно.

При пересадке аутокости на микрососудистых анастомозах (вторая группа больных) в первые полтора месяца динамика восстановления коэффициента костной плотности вокруг пористых и винтовых имплантатов была противоположна. В этот период времени вокруг пористых имплантатов коэффициент плотности вырос с 6,03±0,04 до 6,36±0,05, а винтовых имплантатов понизился с 5,95±0,05 до 5,54±0,04. В дальнейшем, показатель остеоден-ситометрии вокруг винтового имплантата в этой группе стал возрастать к 6 месяцам до 6,93±0,03, а к 12 месяцам - 7,27±0,07. Коэффициент плотности костной ткани вокруг пористого имплантата непрерывно рос до 7,83±0,06 и 7,87±0,0б к шести месяцам и двенадцати месяцам соответственно.

В третьей группе пациентов при свободной костной аутоаллопластике в сочетании с дентальными имплантатами, несмотря на незначительное количество клинических случаев, были вьивлены аналогичные закономерности, что и в первой и второй группах: снижение плотности костной ткани вокруг йористых винтовых имплантатов с 6,06±0,05 и 6,20± 0,06 до 5,3±0,03 и 5,20±0,04 соответственно за полтора месяца. В дальнейшем повышение костной плотности до 6,55±0,05 6,4±0,05 и до 7,49±0,06 и 7,20±0,04.

В четвертой группе при пересадке пористых и винтовых имплантатов в костный регенерат в первые полтора месяца отмечается незначительное снижение костной плотности с 6,03±0,05 до 5,23±0,04 и 6,06±0,05 до 5,80±0,04. А на шестом месяце костная плотность возрастает до 6,40±0,04 и 7,23±0,05 соответственно. К двенадцати месяцам вокруг пористых имплантатов коэффициент костной плотности возрастает до 7,12±0,05, вокруг винтовых - до 7,83±0,06.

В пятой группе больных при синус-лифтинге через полтора месяца вокруг пористых и винтовых имплантатов плотность костной ткани повысилась с 6,14±0,05 до 6,40±0,08 и с 6,06±0,05 до 6,29±0,05. В дальнейшем, на шестом и двенадцатом месяцах мы также наблюдали рост коэффициента костной плотности с 7,04±0,06 до 7,87±0,06 и 7,20±0,06 до 7,76±0,07.

Таким образом, клинические наблюдения показали, что при костной пластике и дентальной имплантации идет формирование регенерата с инте-

грацией в него имплантатов. По данньм остеоденситометрии более полноценно и эффективно интеграционные процессы на границе «регенерат - им-плантат» протекают вокруг никелид-титановых имплантатов с проницаемой пористостью.

Эффективность жевательных функции при ортопедическом лечении больных исследовалось по И.С. Рубинову и представлена в таблице 6 и 7. В таблице б представлены результаты при несъемном протезировании. Из нее видно, что до протезирования функция жевания была значительно снижена у всех больных. Через месяц после протезирования дефектов зубных рядов на дентальных имплантатах у всех больных произошло значительное увеличение жевательной эффективности. При этом у больных при использовании пористых имплантатов, при пересадках аутокости на сосудистых анастомозах и при синус-лифтинге она была несколько выше, но статистических различий в группах больных были не достоверны.

Таблица 6

Результаты жевательных проб (по И.С. Рубинову) при несъемном зубном протезировании с опорой на имплантаты в группах больных

До лечения

Через 1 месяц после протезирования

группа

я р.

сч

о" -н

о

-н

2 группа

к а.

о

-н

я т

о

-н

3 группа

я о.

о

-н го оС

гч

о" -Н о

о" <4

4 гру

я с-

а

гч о"

-и

а

о

а

Результаты функциональных исследований при съемном протезировании представлены в таблице 7. Из нее видно: жевательная эффективность через месяц при пользовании зубными протезами на дентальных имплантатах возрастала у всех больных, но была ниже, чем при несъемном протезировании. Достоверных различий в разных группах больных не выявлено.

Таблица 7

Результаты пробы И .С. Рубинова при съемном зубном протезировании с опорой на имплантаты в группах больных

1 группа 4 группа

Пористый Винтовой Пористый Винтовой

Через 1 месяц после протезирования 22,12±0,25 20,25±0,19 17,28±0,14 17,01 ±0,18

Таким образом, ортопедическое лечение с использованием дентальных имплантатов повышает жевательную эффективность при пользовании как несъемными, так и съемными конструкциями зубных протезов. Это указывается и в других исследованиях (Миргазизав М.З., 1991-2007; Лосев Ф.Ф., 1993-2007; Шарин А.Н., 1995-2007).

Анализ результатов опроса по 14-балльной анкете Г.Слэйда-К.МакГрата (1997) до и после ортопедического лечения больных выявил следующее. До ортопедического лечения в соответствии с балльной оценкой влияние стоматологического здоровья на качество жизни пациентов оценивалось в 36,71±1,29 баллов. Через месяц после протезирования дефектов зубных рядов на дентальных имплантатах по результатам заполненных анкет пациенты оценивали качество жизни в 16,77±0,54 баллов и считали, что она стала значительно лучше. Результаты анкетирования в различных группах больных несколько отличались друг от друга, но достоверных связей их с характером операции, использовании пластического материала и вида имплан-тата не выявлено.

После дентальной имплантации и ортопедического лечения возникли различные осложнения, характер которых представлен в таблице 8.

Таблица 8

Характер и частота осложнений после проведения дентальной имплантации и протезирования больных

Группы пациентов Виды имплантатов Количество имплантатов Отсутствие ос-теолнтеграции Периимплантит Перелом имплантата Перелом абатмента Выкручивание абатмента Всего осложнений и о Й и '5 Б1 18

1 группа Пористые из №Т1 69 5 2 7 62

Винтовые П 92 7 3 10 82

Всего по группе 161 7 8 2 17 144

2 группа Пористые из 8 1 1 7

Винтовые Т1 44 4 4 40

Всего по группе 52 4 1 5 47

3 группа Пористые из ЫГП 12 2 1 3 9

Винтовые *П 24 5 7 12 12

Всего по группе 36 7 8 15 21

4 группа Пористые из №Т1 36 2 2 34

Винтовые П 108 2 2 106

Всего по группе 144 4 4 140

5 группа Пористые из №Т1 8 1 2 2 5 3

Винтовые "П 178 2 4 1 7 171

Всего по группе 186 3 6 2 1 12 174

Итого 579 17 30 2 1 3 53 526

Из нее видно, что из 579 пересаженных дентальных имплантатов осложнения возникли в 53 случаях (8,97± 0,35%). Наиболее часто возникал воспалительный процесс, который привел к развитию периимшгантитов - 30 наблюдений (5,01± 0,24%), В 17 наблюдениях (2,77± 0,07%) вследствие развившегося воспалительного процесса или других причин, связанных со снижением репаративной регенерации, не наступила интеграция имплантата в регенерат. Намного реже выявлялись другие осложнения. У 2 больных (0,34± 0,03%) возник перелом никедид-титановых имплантатов, в 2 случаях (0,34± 0,03%) произошло выкручивание абатмента и еще в одном наблюдении (0,18± 0,03%) произошел перелом абатмента.

Исследование показало, что воспалительный процесс в области пери-имплантатных тканей при дентальной имплантации является наиболее частым осложнением, приводящим к удалению имплантата.

Таким образом, наши исследования показали, что использование дентальной имплантации при ортопедическом лечении больных при различных костнопластических операциях на челюстях позволяет улучшить результаты протезирования дефектов зубных рядов.

Выводы

1. Состояние протезного ложа после костной пластики дефектов челюстей зависит от величины и локализации дефекта, сроков его замещения, вида трансплантата и характера костнопластической операции. Оно характеризуется различной степенью выраженности альвеолярного отростка регенерата." высокий (16,3±0,66%), низкий, (59,9±2,43%), полностью отсутствует (23,84±0,97%); нарушением соотношения альвеолярной части регенерата со здоровыми участками нижней или верхней челюсти (70,4±2,87%) больных и наличием рубцовых изменений слизистой оболочки и мягких тканей, покрывающих костный регенерат у 93,3±3,81% наблюдений.

2. Разработанный диагностический алгоритм комплексной оценки состояния протезного ложа у больных после костной пластики дефектов челюстей, учитывающий состояние мягкотканой основы слизистой оболочки, ее толщину и степень подвижности, характер рубцов, а также состояние выраженности альвеолярного отростка и костной основы регенерата по его высоте и форме позволяет осуществлять дифференцированный подход к выбору ортопедических методов лечения и определить конструкционные особенности протезов у больных.

3. При традиционных методах ортопедического лечения больных после костной пластики дефектов челюстей при использовании съемных конструкций протезов удовлетворительные анатомо-функциональные и эстетические результаты были получены у 63,6±2,6% больных; у 36,4±1,49% больных протезирование дефектов зубных рядов было неэффективным.

4. В клинике при свободной ауто-, аутоаллопластике с дентальными имплантатами идет полноценное формирование органотипичного регенерата в сроки от шести до двенадцати месяцев, а при трансплантации кости на сосудистых анастомозах в сроки от двух до четырех месяцев. Интеграция дентальных имплантатов из пористого никелида титана заканчивалась формированием зрелой кости, плотно прилегающей к имплантату; при титановых винтовых имплантатах между ними и регенератом остается узкая зона просветления.

5. После костной пластики дефектов челюстей все больные нуждались в ортопедическом лечении. При этом в 65,61±2,7% случаев требовалось изготовление съемных и в 34,39±1,42% случаев - несъемных конструкций протезов. Дентальная имплантация при восстановительной хирургии челюстей позволила расширить возможности для несъемного зубного протезирования на 60,84±2,51% наблюдений.

6. Ортопедическая реабилитация больных после костной пластики с

использованием дентальных имплантатов показана при концевых дефектах зубных рядов, замещение которых невозможно провести с помощью несъемных конструкций зубных протезов, а также когда затруднено изготовление съемных протезов из-за неблагоприятных анатомических взаимоотношений в области протезного ложа, связанных с плоской формой или полным отсутствием альвеолярной части костного регенерата. При включенных дефектах зубных рядов несъемное протезирование на дентальных имплантатах показано при недостаточной функциональной выносливости пародонта в области опорных зубов.

7. Разработанная методика операции непосредственной дентальной имплантации при свободной, первичной и отсроченной костной ауто- и ауто-аллотрансплантации, отсроченной дентальной имплантации в костный регенерат после замещения сегментарного дефекта челюстей эффективна при ортопедическом лечении больных.

8. При костной пластике дефектов челюстей с использованием дентальных имплантатов при частичной вторичной адентии показано применение несъемных металлокерамических конструкций, а при полной вторичной адентии, как несъемных металлокерамических конструкций, так и полных съемных протезов с фиксацией на балочные конструкции и аттачмены.

9. Ортопедическое лечение больных проводится при полной интеграции имплантатов: при свободной костной пластике - через 9,3±2,8 месяцев; при пересадке кости на микрососудистых анастомозах, при синус-лифтинге и при дентальной имплантации в костный регенерат - через 3,1±1,6 месяцев.

10. Положительные результаты ортопедического лечения с использованием дентальных имплантатов при костной пластике дефектов челюстей получены у 90,85±3,76% наблюдений. Более эффективна дентальная имплантация в сформированный костный регенерат и пересадке кости на микрососудистых анастомозах. Дентальная имплантация позволяет улучшить функциональные результаты протезирования дефектов зубных рядов расширением использования несъемных конструкций зубных протезов до 93,98±2,09% наблюдений.

11. При ортопедической реабилитации больных с использованием дентальных имплантатов при костнопластических операциях у 8,97±0,35% наблюдений развились различные осложнения. Наиболее часто возникали воспалительные осложнения в виде периимплантитов (5,01±0,24% наблюдений) и отсутствие остеоинтеграции (2,77±0,07% наблюдений); реже регистрировались перелом имплантата (0,34±0,03%), выкручивание абатмента (0,34±0,03%) и перелом абатмента (0,18±0,05%).

Практические рекомендации

1. При планировании и проведении ортопедического лечения больных после костнопластических операций на челюстях рекомендуется пользоваться разработанным нами диагностическим алгоритмом состояния протезного ложа, который учитывает характер костного регенерата и окружающей его слизистой оболочки.

2. При планировании костнопластической операции пластический материал необходимо выбирать с учетом не только восстановления непрерывности кости, но и для получения после операции полноценного протезного ложа для достижения эффективного ортопедического лечения и восстановления функции жевания.

3. Рекомендуется для костной пластики дефектов челюстей использовать консервированные трансплантаты из нижнечелюстной кости в чистом виде так и в сочетании с аутокостью и трансплантаты из подвздошной кости, которые обеспечивают лучшие условия для стоматологической ортопедической реабилитации больных с целью восстановления функции жевания.

4. Рекомендуется после костной пластики дефектов челюстей при включенных дефектах зубных рядов при нормальных функциональных показателях пародонта изготавливать несъемные конструкции зубных протезов, а при недостаточной функциональной выносливости пародонта - использовать протезирование на дентальных имплантатах.

5. При протезировании концевых дефектов зубных рядов после костной пластики при хорошем состоянии протезного ложа в области регенерата рекомендуется съемное протезирование или использовать дентальные имплан-таты с изготовлением несъемных конструкций зубных протезов.

6. При концевых дефектах зубных рядов после костной пластики при рубцово-измененном протезном ложе с отсутствием альвеолярной части, не позволяющих изготовить полноценный съемный протез, а также при не эффективном ранее проведенном съемном протезировании, рекомендуется использовать несъемное протезирование на дентальных имплантатах.

7. Ортопедическое лечение больных рекомендуется проводить после полной интеграции имплантатов: при свободной костной пластике дефектов челюстей через 9,3±2,8 месяцев, при пересадке васкуляризированной кости -через 3,1±1,6 месяцев, при поднятии дна верхнечелюстной пазухи, и дентальной имплантации в сформированный регенерат - через 3,1±1,6 месяцев.

8. После костной пластики с дентальной имплантацией при ортопедическом лечении больных с частичной адентией рекомендуетря применять несъемные металлокерамические конструкции, а при полной адентии - как не-

съемные конструкции, так и полные съемные протезы с фиксацией на балках и аттачменах.

9. При протезировании на имплантатах, при костнопластических и реконструктивных операциях в челюстно-лицевой области важно учитывать индивидуальные особенности окклюзии для защиты костной ткани от чрезмерных нагрузок, при этом передача нагрузки от протеза на имплантат должна проходить строго по вертикальной оси.

10. При проведении ортопедического этапа рекомендуется соединять имплантаты в функциональные группы отдельно от естественных зубов. При недостаточном количестве имплантатов допустимо объединение зубов и им-плантатов в единую функциональную группу.

11. Ортопедические конструкции, применяемые на дентальных имплантатах, не должны блокировать движения нижней челюсти и затруднять проведение гигиенических процедур, что достигается исключением контакта облицовки со слизистой оболочкой.

12. Ортопедическую реабилитацию больных, перенесших сложные ко-стно-реконструктивные и костнопластические операции на челюстях, рекомендуется проводить в центрах сложного челюстно-лицевого протезирования, создаваемых при кафедрах ортопедической, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии медицинских университетов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Экспериментально-клиническое обоснование использования дентальных имплантатов при реконструктивных операциях на нижней челюсти. // Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в стоматологии. - Томск, 2003. - С.30 (Сысолятин П.Г., Железный П.А.)

2. Экспериментально-клиническое обоснование использования дентальных имплантатов при реконструкции нижней челюсти костными трансплантатами. // Материалы Всероссийского стоматологического форума. - Новосибирск, 2003. - С.75-76 (Сысолятин П.Г., Карсанов В.Т.)

3. Композиционные материалы в клинике ортопедической стоматологии: учебно-методическое пособие для студентов стоматологического факультета. // - Новосибирск, 2003. - 84 с. (Карсанов В.Т., Иванов В.А., Куприянов И.А., Маслов И.А.).

4. Дентальная имплантация при реконструкции нижней челюсти костными трансплантатами. // Материалы 5-го Российского научного форума «Стоматология». - М., 2003. - С.29-30 (Сысолятин П.Г., Железный П.А., Зубрилин Е.В.)

5. Ортопедическое лечение с использованием дентальных имплантатов:

учебно-методическое пособие для студентов стоматологического факультета. // - Новосибирск, 2003. - 82 с. (Карсанов В.Т., Маслов И.А., Иванов В.А., Куприянов И. А.)

6. Новые технологии в челюстно-лицевой хирургии на основе сверхэластичных материалов и имплантатов с памятью формы. // - Томск,

2003. - 290 с. (Сысолятин П.Г., Гюнтер В.Э., Сысолятин С.П., Ходоренко

B.Н.)

7. Dental implantation in mandibular reconstruction with osteal transplants // The 7th Korea-Russia International Symposium on Science and Technology. - Korea, 2003. - P. 77 (Zhelezny P.A., Sysolyatin P.G, Zubrilin E.V.)

8. Комплексная оценка результатов костной пластики нижней челюсти у детей. // Материалы IV Всероссийского конгресса «Клиническая пародонто-логия» и симпозиума «Новые технологии в стоматологии». - Новосибирск,

2004. - С.85-87 (Железный П.А.)

9. Принципы реабилитации детей с дефектами и деформациями челюстно-лицевой области. // Материалы IV Всероссийского конгресса «Клиническая пародонтология» и симпозиума «Новые технологии в стоматологии». - Новосибирск, 2004. - С.93-97 (Железный П.А., Зубрилин Е.В., Бекре-евВ.В.)

10. Анализ эффективности костной пластики челюстно-лицевой области у детей. // Материалы 7-й научно-практической конференции «Современные стоматологические технологии». - Барнаул, 2005 - С. 118-120 (Железный П.А.)

11. Новый алгоритм комплексной реабилитации в реконструктивной челюстно-лицевой хирургии. // Материалы IV Всероссийского конгресса «Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия» и Всероссийского симпозиума «Новые технологии в стоматологии». - Новосибирск, 2005. -

C.57-61 (Железный П.А., Зубрилин Е.В., Колыбелкин М.В.)

12. Оценка реакции костной ткани вокруг различных видов имплантатов с помощью цифровой рентгеноденситометрии. // Материалы IV Всероссийского конгресса «Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия» и Всероссийского симпозиума «Новые технологии в стоматологии». - Новосибирск, 2005. - С.61-63 (Сысолятин П.Г.)

13. Дентальная имплантация при костной пластике нижней челюсти. // Материалы IV Всероссийского конгресса «Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия» и Всероссийского симпозиума «Новые технологии в стоматологии». - Новосибирск, 2005. - С.75-76 (Карсанов В.Т., Маслов И.А., Иванов В.А.)

14. Остеоинтеграция имплантатов при пересадке с костным аутотранс-

плантатом в дефект нижней челюсти. // Материалы 1-го Сибирского конгресса «Челюстно-лицевая хирургия и стоматология» и Всероссийского симпозиума «Новые технологии в стоматологии». - Новосибирск, 2006. - С.71-76 (Сысолятин П.Г., Гюнтер В.Э., Железный П.А.)

15. Результаты применения дентальных имплантатов при костной пластике и реконструкции лицевого черепа. // Сибирский консилиум: медико-фармацевтический журнал. - 2006. - №5. - С.101-103 (Сысолятин П.Г., Гюнтер В.Э.)

16. Роль магнитно-резонансной томографии в выборе тактики лечения смещения суставного диска височно-нижнечелюстного сустава. // Сибирский консилиум: медико-фармацевтический журнал.- 2006,- №7. - С.81-84 (Адоньева A.B., Ильин A.A., Дергилев А.П., Манакова Я.Л., Корте А.Ф.)

17. Комплексная профилактика периимплантитов при дентальной имплантации. // Сибирский консилиум: медико-фармацевтический журнал. - 2006. - №7. - С. 101-102 (Толмачев В.Е., Носов С.Н., Пешко А.П., Корте А.Ф.)

18. Остеопластика при синус-лифтинге и дентальной имплантации. // Материалы 1-го Сибирского конгресса «Челюстно-лицевая хирургия и стоматология» и Всероссийского симпозиума «Новые технологии в стоматологии». -Новосибирск, 2006. - С. 108-109 (Носов С.Н., Пешко А.П., Корте А.Ф.)

19. Комплексная реабилитация при аномалиях и деформациях в реконструктивной челюстно-лицевой хирургии. // Материалы 2-ой Всероссийской научно-практической конференции «Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения». - М„ 2006. - С.89-90 (Железный П.А., Зубрилин Е.В., Колыбелкин М.В.)

20. Результаты комплексной реабилитации пациентов с аномалиями и деформациями челюстно-лицевой области. // Материалы Республиканской конференции стоматологов «Профилактика и лечение стоматологических заболеваний у детей; «Актуальные проблемы стоматологии». - Уфа, 2006. -С.62-63 (Железный П.А., Зубрилин Е.В., Колыбелкин М.В.)

21. Остеоинтеграция различных имплантатов при пересадке костного ау-тотрансплантата в дефект нижней челюсти в эксперименте. // Проблемы стоматологии. - 2006. - №6. - С.34-37 (Сысолятин П.Г., Гюнтер В.Э., Железный П.А.)

22. Имплантация при восстановлении дефектов нижней челюсти костными трансплантатами. // Журнал экспериментальной и клинической медицины. -2006. - №1-2. - С. 184-192 (Сысолятин П.Г., Гюнтер В.Э.)

23. Репаративная регенерация при пересадке костных трансплантатов с имплантатами в эксперименте. // Бюллетень СО РАМН. - 2006. - №4. -

C.l82-187 (Сысолятин П.Г., Железный П.А., Зайдман A.M.)

24. Морфологическая характеристика интеграции имплантатов при костной пластике нижней челюсти в эксперименте. // Материалы XVI Всероссийской научно-практической конференции; Труды XI съезда Стоматологической Ассоциации России и VIII Съезда стоматологов России. - М., 2006. -С.65-67 (Зайдман A.M.)

25. Оценка остеоинтеграции различных видов имплантатов при свободной пересадке костного аутотрансплантата в дефект нижней челюсти в эксперименте. // Российский вестник дентальной имплантологии. - 2006. - №1/2. -С.20г22 (Сысолятин П.Г., Гюнтер В.Э.)

26. : Результаты реабилитации детей и подростков при костно-реконструктивных операциях в челюстно-лицевой области. // Ортодон-тия. - 2006. - №3. - С.27-34 (Железный ПЛ., Зубрилин Е.В., Колыбелкин М.В.) ч .

27. Комбинированное лечение аномалий и деформаций челюстно-лицевой области. И Материалы XII Дальневосточного международного симпозиума стоматологов «Новые технологии в стоматологии». - Владивосток, 2006. - С 119-123 (Зубрилин Е.В., Колыбелкин М.В.)

28. Костная регенерация при пересадке аутотрансплантата в сочетании с дентальными имплантатами. // Институт стоматологии. - 2007. - №1. - С.50-52 (Сысолятин П.Г., Железный П.А., Зайдман A.M.)

29. Зубная имплантация при лечении больных с опухолями челюстно-лицевой области. // Клиническая стоматология, - 2007. - №2(42). - С.70-72 (Сысолятин П.Г., Железный П.А., Панин И.А.)

30. Результаты комбинированного лечения пациентов с аномалиями и деформациями лицевого черепа. // Актуальные вопросы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: материалы научно-практической региональной конференции. - Новокузнецк, 2007. - С.25-27 (Зубрилин Е.В., Железная Ю.К.)

31. Ортопедическая реабилитация на имплантатах при костной пластике нижней челюсти. // Актуальные вопросы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: материалы научно-практической региональной конференции. -Новокузнецк, 2007, - С.89-94 (Сысолятин П.Г., Гюнтер В.Э.)

32. Профилактика воспалительных осложнений при дентальной имплантации. // Актуальные вопросы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, Материалы научно-практической региональной конференции. - Новокузнецк, 2007. - С.94-97 (Толмачев В.Е., Носов С.Н., ПешКо А.П., Корте А.Ф.)

33. Комплексное лечение на этапах реабилитации больных' при костной пластике и реконструкции лицевого черепа. // Материалы XII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов

«Новые технологии в стоматологии». - Спб., 2007. - С.88-89 (Железный П.А., Зубрилин Е.В.)

34. Восстановление функции жевания при костной пластике нижней челюсти. // Российский стоматологический журнал. - 2007. - №1. - С. 19-23 (Сы-солятин П.Г., Гюнтер В.Э.)

35. Клинико-рентгенологическая характеристика периимплантатных тканей протезов, фиксированных на внутрикостных имплантатах. // Стоматология для всех. - 2007. - №4. - С.35-37 (Маслов И.А., Иванов В.А.)

36. Распространенность и характеристика вторичных деформаций зубных рядов в различных возрастных группах. // Институт стоматологии. - 2007. -№4. - С.52-53 (Иванов В.А., Маслов И.А., Базин А.К.)

37. Повышение эффективности ортопедической реабилитации пациентов с полной адентией. // Материалы VI Всероссийской конференции «Стоматология детского возраста»; 2-го Сибирского конгресса «Челюстно-лицевая хирургия и стоматология»; Всероссийского симпозиума «Новые технологии в стоматологии». - Новосибирск, 2007. - С.101-104 (Иванов В. А., Маслов И.А., Панин И.А., Корте А.Ф., Вайлерт В.А.)

38. Имплантация при восстановлении дефектов нижней челюсти костными трансплантатами в эксперименте. // Казахстанский стоматологический журнал. - Алма-Ата, 2007,- №2. - С.22-24 (Сысолятин П.Г., Белоусов Ю.Н., Су-индыков A.M.)

39. Повышение эффективности стоматологической реабилитации пациентов с полной адентией. // Стоматологический журнал. - Минск, 2008. - №4. -С.349-350 (Иванов В.А., Маслов И.А., Панин И.А., Вайлерт В.А.)

40. Компьютерный анализ телерентгенограммы черепа в боковой проекции при планировании ортодонтического лечения. // Материалы XIX и XX Всероссийских научно-практических конференций. - М., 2008. - С.52-53 (Зубрилин Е.В., Железная Ю.К., Кузнецова A.B.)

41. Дентальная имплантация при реабилитации больных с опухолями че-люстно-лицевой области. // Материалы XIX и XX Всероссийских научно-практических конференций. - М.,2008. - С. 105-107.

42. Профилактика воспалительных осложнений при дентальной имплантации. // Материалы XIX и XX Всероссийских научно-практических конференций. - М„ 2008. - С. 137-139 (Толмачев В.Е., Носов С.Н., Пешко А.П., Корте А.Ф.)

43. Комбинированное лечение пациентов с аномалиями и деформациями челюстно-лицевой области. // Материалы XIX и XX Всероссийских научно-практических конференций. - М., 2008. - С. 150-153 (Зубрилин Е.В., Железная Ю.К.)

44. Клинико-рентгенологическая характеристика периимплантатных тканей протезов, фиксированных на внутрихостных имплантатах. И Материалы XIX и 2ÇXВсероссийских научно-практических конференций. - М., 2008.

С 196-199 (Маслов И.А., Иванов В.А.)

45. Повышение эффективности стоматологической реабилитации пациентов с полным отсутствием зубов. // Вести стоматологии.- Тюмень-Новосибирск, 2008. - № 1. - С.56-57 (Иванов В.А., Маслов И.А., Панин И.А., ВайлертВ.А.)

46. Комплексная реабилитация при аномалиях и деформациях в реконструктивной челюстно-лицевой хирургии. // Вести стоматологии. - Тюмень-Новосибирск, 2008. - № 1. - С.58-62 (Зубрилин Е.В., Железный П.А., Колы-белкинМ.В.)

47. Дентальная имплантация при синус-лифтинге и остеопластике. // Российский стоматологический журнал. - 2010. - №6. - С. 19-21 (Агеева Т.А., Дудленко A.A., Корте А.Ф., Азаров A.A.)

48. Синус-лифтинг при дентальной имплантации и остеопластике. // Материалы XXIII и XXIV Всероссийских научно-практических конференций. -М., 2010. - С. 119-121 (Носов С.Н., Подпругин О.М., Агеева Т.А., Дудленко A.A., Корте А.Ф.)

49. Роль ортопедического лечения в комплексной терапии внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава, сопровождающихся невправ-ляемым смещением суставного диска. // Российский стоматологический журнал. - 2010. - №6. - С.21-23 (Ильин A.A., Иванов В.А., Адоньева A.B., Маслов И.А., Карсанов В.Т.)

50. Ортодонтия детей и взрослых. // Учебное пособие. - М., 2010. - С.357. (Черненко C.B., Железный П.А., Железная Ю.К.)

51. Ортодонтическая и ортопедическая реабилитация пациентов при костнопластических и костно-реконструктивных операций в челюстно-лицевой области. // Клиническая стоматология. - 2011. - №1. - С.78-83 (Железный П.А., Русакова Е.Ю., Зубрилин Е.В., Железная Ю.К.)

52. Протезирование больных с дефектами зубных рядов после костной пластики дефектов челюстей. // Институт стоматологии. - 2011. - №1. - С.82-83.

53. Повышение качества ортопедической помощи больным после остеопластики дефектов челюстей. // Медицинская наука и образование Урала. - 2011. - №1. - С. 110-112(Белоусов Ю.Н.)

Постоянный рост числа тяжелых воспалительных заболеваний, обширных сочетанных травматических повреждений челюстно-лицевой области, приводящих к возникновению сквозных сегментарных дефектов челюстей и сложных комбинированных деформаций лицевого черепа, а также увеличение частоты развития опухолей и опухолевидных образований, тяжелых сочетанных аномалий и деформаций зубочелюстной системы требует проведения сложных костно-пластических и реконструктивных операций в челюстно-лицевой области.

В современных условиях благодаря созданию новой аппаратуры, инструментария, остеопластических консервированных материалов и разработки высокотехнологичных оперативных методов лечения восстановительная и реконструктивная хирургия челюстно-лицевой области получила значительное развитие (Сысолятин П.Г., 1993-2007; Неро-беев А.И. 2001; Рогинский В.В., 2007; Кулаков A.A., 1999-2007).

Для замещения дефектов челюстей используются консервированные аллогенные трансплантаты из нижнечелюстной кости, аутотранс-плантаты, как в свободном виде, так и при пересадках на микрососудистых анастомозах.

Больные после костной пластики дефектов челюстей нуждаются в комплексе реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление функции зубочелюстной системы. Протезирование больных с дефектами зубных рядов после костной пластики челюстей встречает целый ряд трудностей, связанных с наличием послеоперационных рубцов и деформации слизистой полости рта, невыраженности преддверия полости рта и альвеолярного отростка, что затрудняет изготовление полноценных зубных протезов, которые не всегда удовлетворяют пациентов как в эстетическом так и в функциональном отношении (Плотников H.A., 1982; Смирнова И.В., 1991; Железный П.А., 1993-2007; Попова

О.И., 1997; Дьякова C.B., 1998-2006; Топольницкий О.З., 2004; Арсенина О.И., 2006,2007; Cieslik-Bielecka А., 2003; Kaneko R., Fukuhara H., 2003).

Нередко больным после костнопластических операций невозможно провести ортопедическое лечение возникших деформаций и аномалий зубных рядов и челюстей без предварительного ортодонтического лечения.

Ортопедическое лечение дефектов зубных рядов с использованием зубных имплантатов в последние годы стало широко и эффективно использоваться в стоматологии* (Олесова В.Н., 1986-2007; Матвеева А.И., 1991-2006; Миргазизов М.З., 1991-2007; Сысолятин П.Г., 1993-2007; Те-мерханов Ф.Т., 1998-2001; Кулаков A.A., 1999-2007; Фрамович 0.31, 2000; Мушеев И.У., 2000; Семенюк В.М., 2005; Weiss Ch., 1982, 1986; Zarb G.A., 1987; Linkow L.I., 1993; Streel, 1997; Gatti C., 2000; Romanos G.E., 2000; Ganeies J., 2001; Rasmusson L., 2001).

Имеются немногочисленные исследования, посвященные протезированию дефектов зубных рядов после костной аутопластики небольших дефектов, деформаций и атрофии альвеолярных отростков челюстей (Лосев Ф.Ф., 1998-2007; Шарин А.Н., 1998-2007; Иванов С.Ю., 2000; Никитин A.A., 2005; Wagner R., 2004; Alfaro F.H., 2006;)

Однако стоматологическая ортопедическая реабилитация больных после костной пластики обширных дефектов челюстей остается мало-разработанным направлением в стоматологии.

Цель исследования

Повышение эффективности стоматологической ортопедической реабилитации больных после костнопластических операций на челюстях.

Задачи исследования

1. Изучить характер и состояние мягкотканной и костной основы протезного ложа у больных после костнопластических операций на челюстях.

2. Разработать диагностический алгоритм состояния протезного ложа у больных после костной пластики, учитывая характер костного регенерата и слизистой оболочки.

3. Изучить результаты ортопедического лечения больных, перенесших костнопластические операции при использовании традиционных методов протезирования дефектов зубных рядов:

4. В клинике изучить сроки формирования органотипичного регенерата при различных видах костнопластических операций на челюстях с проведением дентальной имплантации.

5. Изучить нуждаемость больных в ортопедическом лечении с использованием дентальных имплантатов после костнопластических операций в челюстно-лицевой области.

6. Разработать показания к дентальной имплантации после костнопластических операций на челюстях.

7. Разработать методику дентальной имплантации при первичной и отсроченной костной пластике дефектов челюстей и пересадке в сформированный костный регенерат.

8. Определить показания к применению различных видов ортопедических конструкций с использованием дентальных имплантатов после костной пластики дефектов челюстей.

9. Определить сроки ортопедической реабилитации с использованием дентальных имплантатов у больных с дефектами зубных рядов после костнопластических операций на челюстях.

10. Изучить ближайшие и отдаленные результаты ортопедического лечения с использованием дентальных имплантатов у больных с дефектами зубных рядов после костнопластических операций на челюстях.

11. Изучить характер и частоту осложнений дентальной имплантации у больных с остеопластическим замещением дефектов челюстей.

Научная новизна'

Впервые изучено состояние протезного ложа у больных после различных костнопластических операций на челюстях и доказано, что оно характеризуется наличием значительных Рубцовых изменений слизистой оболочки и мягких тканей над костным регенератом и разнообразием формы и различной степени выраженности альвеолярного отростка, часто полным его отсутствием, нарушением его соотношения со здоровыми участками челюстей.

Впервые разработан диагностический алгоритм комплексной оценки состояния мягкотканой и костной основы протезного ложа у больных после костной пластики дефектов челюстей, позволяющий дифференцированно выбирать метод протезирования и конструкцию зубного протеза, в том числе с использованием дентальных имплантатов при ортопедической реабилитации таких больных.

Доказано, что традиционные методы ортопедической реабилитации больных после остеопластики дефектов челюстей у 36,4±1,45% больных неэффективны.

Впервые установлено, что дентальные имплантаты не влияют на сроки формирования регенерата, в большей степени они зависят от характера и размеров дефекта, вида костнопластической операции.

Выявлено, что после костнопластических операций при дефектах челюстей при традиционном ортопедическом лечении у 65,61 ±2,62% больных показано изготовление съемных протезов и у 34,39±1,38% больных - несъемных ортопедических конструкций.

Впервые показано, что использование дентальных имплантатов после костной пластики челюстей в качестве опоры расширяет возможности применения несъемного протезирования до 95,23±3,82% наблюдений.

Впервые разработаны показания и методики непосредственной дентальной имплантации при ауто- и аутоаллотрансплантации, отсроченной дентальной имплантации в сформированный костный регенерат.

Впервые определены сроки начала протезирования при различных видах костнопластических операций и показания к использованию тех или иных видов конструкций зубных протезов с опорой на дентальные имплантаты у больных с полной или частичной адентией при костной пластике дефектов челюстей.

Впервые изучены результаты протезирования дефектов зубных рядов на дентальных имплантатах после костно-реконструктивных операций и доказана высокая эффективность ортопедического лечения, позволяющего у большинства больных использовать более функциональные несъемные виды зубных протезов.

Впервые изучен характер и частота осложнений при ортопедическом лечении на дентальных имплантатах после костной пластики челюстей и показано, что наиболее часто к отрицательному результату приводит возникновение воспалительного процесса в периимплантат-ных тканях и отсутствие остеоинтеграции имплантата.

Практическая значимость работы

Диагностический алгоритм комплексной оценки состояния протезного ложа у больных после костной пластики дефектов челюстей позволяет выбрать наиболее оптимальный способ протезирования дефектов зубных рядов с использованием, как традиционных методов ортопедической реабилитации, так и протезирования на имплантатах.

Использование дентальных имплантатов при устранении дефектов челюстей костными трансплантатами расширяет возможности ортопедической реабилитации больных. Дентальные имплантаты целесообразно применять для пересадки в костный регенерат, сформировавшийся на месте костного трансплантата, сочетать свободную пересадку костного аутотрансплантата и васкуляризированной кости вместе с дентальными имплантатами для устранения дефектов нижней челюсти, а также при поднятии дна верхнечелюстной пазухи с костной пластикой.

Дентальная имплантация при костной пластике дефектов челюстей позволяет расширить показания к несъемному протезированию дефектов зубных рядов и обеспечивает более высокие результаты ортопедического лечения.

Результаты исследования внедрены в лечебную практику отделений челюстно-лицевой хирургии:

- ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница»,

- МБУЗ города, Новосибирска «Городская клиническая больница № 34»,

- МБУЗ города Новосибирска «Городская детская клиническая больница скорой медицинской помощи № 3».

Результаты исследования^используются специалистами:

- ГБУЗ НСО «Новосибирская областная стоматологическая поликлиника»,

- МБУЗ города Новосибирска «Стоматологическая поликлиника 3»,

- ЗАО «Стоматологическая поликлиника № 9» города Новосибирска.

Полученные данные внесены в учебные программы при преподавании разделов «Протетическая и восстановительная хирургия челюстно-лицевой области» на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и темы «Зубное протезирование на имплантатах» на кафедре ортопедической стоматологии Новосибирского государственного медицинского университета и на кафедре хирургической стоматологии Владивостокского государственного медицинского университета. и

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на V, VI и ХП международных конференциях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2000, 2001, 2007); на I Всероссийском конгрессе «Дентальная имплантация» (Москва, 2001); на международных конференциях «Сверхэластичные медицинские материалы и имплантаты с памятью формы в медицине» (Томск, 2001, 2003, 2004, 2005); на XVI Всероссийской- научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (Москва, 2006); на IV Всероссийском стоматологическом форуме «Дентал-Ревю» (Москва, 2007); на VII научно-практической конференции «Современные стоматологические технологии» (Барнаул, 2005), на IV Всероссийском конгрессе «Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия» (Новосибирск, 2005); на республиканской конференции стоматологов «Актуальные проблемы стоматологии» (Уфа, 2006); на П Всероссийской научно-практической конференции «Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей» (Москва, 2006); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (Владивосток, 2006); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии» (Новокузнецк, 2007); на I, П, Ш и IV Сибирских конгрессах «Челюстно-лицевая хирургия и стоматология» (Новосибирск, 2005, 2006,2007, 2008).

Положения, выносимые на защиту

1. Протезное ложе после костной пластики дефектов челюстей характеризуется у 93,3 ± 3,75% больных наличием Рубцовых изменений слизистой оболочки и мягких тканей, покрывающих регенерат, у 70,4 ± 2,84% больных - нарушением соотношения альвеолярной части регенерата со здоровыми участками челюстей, у 23,8 ± 0,96% пациентов - полным отсутствием и у 59,9 ± 2,43% — снижением высоты альвеолярной части регенерата, что усложняет и затрудняет полноценное ортопедическое лечение.

2. Разработанный диагностический алгоритм комплексной оценки состояния протезного ложа после костной пластики дефектов челюстей, учитывающий характер мягкотканой и костной основы регенерата и состояние зубных рядов позволяет осуществлять выбор метода ортопедической реабилитации и конструкцию зубного протеза у больных.

3. Ортопедическое лечение больных проводится после полной интеграции имплантатов в регенерат при восстановлении плотности костной ткани, подтвержденной остеоденситометрией: при свободной костной аутопластике - через 9,3 ± 2,8 месяцев, при пересадке кости на микрососудистых анастомозах, при синус-лифтинге и при дентальной имплантации в сформированный регенерат - через 3,1 ±1,5 месяцев.

4. Использование дентальных имплантатов при ортопедической стоматологической реабилитации больных после костной пластики челюстей позволяет широко, у 95,23 ± 3,87% пациентов, использовать несъемные конструкции зубных протезов, что улучшает результаты ортопедического лечения дефектов зубных рядов.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 53 работы, в том числе издано 2 монографии и 3 учебно-методических пособия для студентов и врачей, 16 работ опубликовано в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

13

231 Выводы

1. Состояние протезного ложа после костной пластики дефектов челюстей зависит от величины и локализации дефекта, сроков его замещения, вида трансплантата и характера костнопластической операции. Оно характеризуется различной степенью выраженности альвеолярного отростка регенерата: высокий (16,3 ± 0,66%), низкий, (59,9 ± 2,43%), полностью отсутствует (23,84 ± 0,97%); нарушением соотношения альвеолярной части регенерата со здоровыми участками нижней или верхней челюсти (70,4 ± 2,87%) больных, и наличием рубцовых изменений слизистой оболочки и мягких тканей, покрывающих костный регенерат у 93,3 ± 3,81 % наблюдений.

2. Разработанный диагностический алгоритм комплексной оценки состояния протезного ложа у больных после костной пластики дефектов челюстей, учитывающий состояние мягкотканой основы слизистой оболочки, ее толщину, и степень подвижности, характер рубцов, а также состояние выраженности альвеолярного отростка и костной основы регенерата по его высоте и форме, позволяет осуществлять дифференцированный подход к выбору ортопедических методов лечения и определить конструкционные особенности протезов у больных.

3. При традиционных методах ортопедического лечения больных после костной пластики дефектов челюстей при использовании съемных конструкции протезов удовлетворительные анатомо-функциональные и эстетические результаты были получены у 63,6 ±2,6% больных, у 36,4 ± 1,49% больных протезирование дефектов зубных рядов было не эффективным.

4. В клинике при свободной ауто-, аутоаллопластике с дентальными имплантатами идет полноценное формирование органотипичного регенерата в сроки от шести до двенадцати месяцев, а при трансплантации кости на сосудистых анастомозах в сроки от двух до четырех месяцев.

Интеграция дентальных имплантатов из пористого никелида титана заканчивалась формированием зрелой кости, плотно прилегающей к им-плантату; при титановых винтовых имплантатах между ними и регенератом остается узкая зона просветления.

5. После костной пластики дефектов челюстей все больные нуждались в ортопедическом лечении, при этом в 65,61 ±2,7% случаев требовалось изготовление съемных и в 34,39 ± 1,42% случаев - несъемных конструкций протезов. Дентальная имплантация при восстановительной хирургии челюстей позволила расширить возможности для несъемного зубного протезирования на 60,84 ±2,51% наблюдений.

6. Ортопедическая реабилитация больных после костной пластики с использованием дентальных имплантатов показана при концевых дефектах зубных рядов, замещение которых невозможно провести с помощью несъемных конструкций зубных протезов, а также когда затруднено изготовление съемных протезов из-за неблагоприятных анатомических взаимоотношений в области протезного ложа, связанных с плоской формой или полным отсутствием альвеолярной части костного регенерата. При включенных дефектах зубных рядов несъемное протезирование на дентальных имплантатах показано при недостаточной функциональной выносливости пародонта в области опорных зубов.

7. Разработанная методика операции непосредственной дентальной имплантации при свободной, первичной и отсроченной костной ау-то- и аутоаллотрансплантации, отсроченной дентальной имплантации в костный регенерат после замещения сегментарного дефекта челюстей эффективна при ортопедическом лечении больных.

8. При костной пластике дефектов челюстей с использованием дентальных имплантатов при частичной вторичной адентии показано применение несъемных металлокерамических конструкций, а при полной вторичной адентии как несъемных металлокерамических конструкций, так и полных съемных протезов с фиксацией на балочные конструкции и аттачмены.

9. Ортопедическое лечение больных проводится при полной интеграции имплантатов: при свободной костной пластике - через 9,3±2,8 месяцев; при пересадке кости на микрососудистых анастомозах, при си-нус-лифтинге и при дентальной имплантации в костный регенерат - через 3,1 ± 1,6 месяцев.

10. Положительные результаты ортопедического лечения с использованием дентальных имплантатов при костной пластике дефектов I челюстей получены у 90,85 ± 3,76% наблюдений. Более,эффективна дентальная имплантация в сформированный костный регенерат и пересадке кости на микрососудистых анастомозах. Дентальная имплантация позволяет улучшить функциональные результаты протезирования дефектов зубных рядов расширением использования несъемных конструкций зубных протезов до 93,98 ± 2,09% наблюдений.

11. При ортопедической реабилитации больных с использованием дентальных имплантатов при костнопластических операциях у 8,97 ± 0,35% наблюдений развились различные осложнения. Наиболее часто возникали воспалительные осложнения в виде.периимплантитов (5,01 ± 0,24% наблюдений) и отсутствие остеоинтеграции (2,77 ± 0,07% наблюдений); реже регистрировались перелом имплантата (0,34±0,03%), выкручивание абатмента (0,34 ± 0,03%) и перелом абатмента (0,18 ±0,05%).

234

Практические рекомендации

1. При планировании и проведении ортопедического лечения больных после костнопластических операций на челюстях рекомендуется пользоваться разработанным нами диагностическим алгоритмом состояния протезного ложа, который учитывает характер костного регенерата и окружающей его слизистой оболочки.

2. При планировании костнопластической операции пластический материал необходимо выбирать с учетом не только восстановления непрерывности кости, но и для получения после операции полноценного протезного ложа для достижения эффективного ортопедического лечения и восстановления функции жевания.

3. Рекомендуется для костной пластики дефектов челюстей использовать консервированные трансплантаты из нижнечелюстной кости в чистом виде так и в сочетании с аутокостью и трансплантаты из подвздошной кости, которые обеспечивают лучшие условия для стоматологической ортопедической реабилитации больных с целью восстановления функции жевания.

4. Рекомендуется' после костной пластики дефектов челюстей при включенных дефектах зубных рядов при нормальных функциональных показателях пародонта изготавливать несъемные конструкции зубных протезов, а при недостаточной функциональной выносливости пародонта - использовать протезирование на дентальных имплантатах.

5. При протезировании концевых дефектов зубных рядов после костной пластики при хорошем состоянии протезного ложа в области регенерата рекомендуется съемное протезирование или использовать дентальные имплантаты с изготовлением, несъемных конструкций зубных протезов.

6. При концевых дефектах зубных рядов после костной пластики при рубцовоизмененом протезном ложе с отсутствием альвеолярной части, не позволяющих изготовить полноценный съемный протез, а также при не эффективном ранее проведенном съемном протезировании, рекомендуется использовать несъемное протезирование на дентальных имплантатах.

7. Ортопедическое лечение больных рекомендуется проводить после полной интеграции имплантатов: при свободной костной пластике дефектов челюстей через 9,3 ± 2,8 месяцев, при пересадке васкуляризи-рованной кости - через 3,1 ±1,6 месяцев, при поднятии дна верхнечелюстной пазухи, и дентальной имплантации в сформированный регенерат -через 3,1 ± 1,6 месяцев.

8. После костной пластики с дентальной имплантацией при ортопедическом лечении больных с частичной адентией рекомендуется применять несъемные металлокерамические конструкции, а при полной адентии как несъемные конструкции так и полные съемные протезы с фиксацией на балках и аттачменах.

9. При протезировании на имплантатах при костнопластических и реконструктивных операциях в челюстно-лицевой области важно учитывать индивидуальные особенности окклюзии для защиты костной ткани от чрезмерных нагрузок, при этом передача нагрузки от протеза на имплантат должна проходить строго по вертикальной оси.

10. При проведении ортопедического этапа рекомендуется соединять имплантаты в функциональные группы отдельно от естественных зубов. При недостаточном количестве имплантатов допустимо объединение зубов и имплантатов в единую функциональную группу.

11. Ортопедические конструкции, применяемые на дентальных имплантатах, не должны блокировать движения нижней челюсти и затруднять проведение гигиенических процедур, что достигается исключением контакта облицовки со слизистой оболочкой.

12. Ортопедическую реабилитацию больных, перенесших сложные костно-реконструктивные и костнопластические операции на челюстях, рекомендуется проводить в центрах сложного челюстно-лицевого протезирования, создаваемых при кафедрах ортопедической, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии медицинских университетов.

236