Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Ортодонтическое лечение пациентов со скученным положением зубов с использованием корригирующих эластомерных капп

На правах рукописи

Сафарова Наталия Макаровна

Ортодонтическое лечение пациентов со скученным положением зубов с использованием корригирующих эластомерных капп

14.01.14- Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005549845

Москва-2014

5 КОМ 2014

005549845

Работа выполнена в ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Арсеннна Ольга Ивановна. Официальные оппоненты:

Гиоева Юлия Александровна - д.м.н., профессор, профессор кафедры ортодонтии ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Гвоздева Людмила Михайловна - д.м.н., профессор, зав. кафедрой детской стоматологии и ортодонтии НОЧУ ДПО «Медицинский стоматологический институт».

Ведущая организация: ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»

Защита состоится «26» июня 2014г. в 10 часов на заседании Диссертационного совета (Д 208.111.01) в ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России по адресу: 119991, г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16 (конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ « ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России и на сайте института www.cniis.ru

Автореферат разослан «23» мая 2014г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Ирина Евгеньевна Гусева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Одной из частых причин обращения к врачу-ортодонту является неправильное положение фронтальной группы зубов. Скученное положение зубов - одна из наиболее часто встречающихся патологий зубочелюстной системы. По данным ряда авторов (Арсенина О.И., 2002; Чумаков Л.С., 2004; Малыгин Ю.М., 2004; Персии Л.С., 2004; Теперина И.М., 2004; Жулев E.H., 2005; Хорошилкина Ф.Я., 2006; Головинова Н.Э., 2009 и других), распространенность скученного положения зубов составляет в среднем 33,7%.

Высокая распространенность, а, следовательно, и клиническая значимость данной проблемы в структуре нозологических форм зубочелюстных аномалий требует пристального внимания к выбору методов устранения скученности зубов.

Выбор метода ортодонтического лечения скученного положения зубов проводится в зависимости от возраста и степени выраженности патологии обратившегося пациента. Для пациентов старшего возраста важное значение имеют вопросы эстетического характера (Grzic R., Spalj S., Lajnert V., Glavicic S., Uhac I., Pavicic D.K.,2012; Schwartz В., 2012; Claudino D., Traebert J.,2013).

В настоящее время для многих пациентов критерием выбора метода ортодонтического лечения является эстетичность, комфорт и «незаметность».

Имеются сообщения о результатах лечения пациентов с помощью позиционеров, изготовленных из высокоэластичного базисного силиконового материала - «Orthocon».

Американская корпорация Align Technology в 1997 г. разработала систему «Invisalign», которая представляет собой набор эстетичных прозрачных капп, изготовленных индивидуально для каждого пациента путем компьютерного моделирования.

Однако, в отечественной литературе научные публикации об использовании съемных ортодонтических аппаратов для лечения скученного положения зубов в период прикуса постоянных зубов встречаются довольно редко и носят

не систематизированный характер (Акопян В.Л. 2008; Петров А.А., 2010; Григорьева О.Ш., 2013). В этой связи актуальной является разработка алгоритма лечения пациентов со скученным положением зубов с использованием эластомерных корригирующих капп.

Цель исследования Обоснование и разработка методов ортодонтического лечения пациентов со скученным положением зубов в период постоянного прикуса с использованием эластомерных корригирующих капп различных типов, обеспечивающих достижение оптимальных анатомических и эстетических результатов.

Задачи исследования

1. Изучить состояние зубочелюстного комплекса у пациентов со скученным положением зубов на основе данных клинического, антропометрического и рентгенологического методов исследования.

2. Определить показания к применению корригирующих эластомерных капп при лечении пациентов со скученным положением зубов.

3. Разработать алгоритм использования эластомерных корригирующих капп при ортодонтическом лечении пациентов со скученным положением зубов на основе данных компьютерного трехмерного сканирования и трехмерного моделирования моделей зубных рядов.

4. Проанализировать результаты лечения пациентов со скученным положением зубов по данным клинико-рентгенологического исследования.

Научная новизна исследования Разработаны показания для выбора метода лечения пациентов со скученным положением зубов в период прикуса постоянных зубов на эластомерных корригирующих каппах.

Проведен анализ непосредственных и отдаленных результатов ортодонтического лечения пациентов со скученным положением зубов в период постоянного прикуса с использованием эластомерных корригирующих капп.

Впервые разработан алгоритм лечения с помощью корригирующих эластомерных капп на основании показаний и анализа результатов ортодонтического лечения пациентов со скученным положением зубов. Апробирована методика изготовления корригирующих капп «Ауапйв ЗБ», разработанная профессором А.Н. Ряховским.

Определено значение трехмерного моделирования моделей зубных рядов в комплексе методов обследования и планирования лечения пациентов со скученным положением зубов с целью повышения эффективности ортодонтического лечения.

Практическая значимость

Определены показания к применению корригирующих эластомерных капп для ортодонтического лечения скученного положения зубов.

Апробирована и внедрена в клиническую практику методика лечения скученного положения зубов с применением отечественных эластомерных корригирующих капп различных типов, что является эффективным аналогом зарубежной.

Предложено использовать трехмерные модели зубных рядов пациентов для диагностики и планирования ортодонтического лечения.

Разработанные методики позволяют визуализировать и соотнести прогнозируемую форму зубных рядов с исходной, что в свою очередь позволяет принять решение о применении подобных методик лечения в каждом частном случае.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Скученное положение зубов является одной из наиболее часто встречающихся зубочелюстных аномалий, снижающих социальный статус пациентов и приводящих к многим стоматологическим осложнениям.

2. Применение трехмерных средств визуализации с целью диагностики и планирования ортодонтического лечения позволяет оценить и согласовать с пациентом предполагаемый результат лечения с точки зрения эстетики.

3. Применение эластомерных корригирующих капп для лечения скученности фронтальной группы зубов является альтернативой применению несъемной аппаратуры при постоянно растущих требованиях пациентов к эстетичности и незаметности ортодонтической аппаратуры.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенного исследования используются в работе ортодонтического отделения ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России, в научных докладах, лекциях при обучении клинических ординаторов и врачей-ортодонтов.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на I и II научно-практических конференциях Молодых ученых (Москва, 2010г., 2011г.); на ХГУ и ХУ съездах ортодонтов России (Москва, 2012г., 2013г.).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников отделений ортодонтии, функциональной диагностики, современных технологий протезирования, рентгенологии, детской челюстно-лицевой хирургии, отдела ортопедической стоматологии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России. Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, из них в центральной печати - 2.

Личный вклад автора

Автор самостоятельно проводил набор и анализ литературных данных, обследование и лечение пациентов со скученным положением зубов. На основании полученных в клинике результатов автор апробировал и внедрил использование отечественных эластомерных корригирующих капп различных типов в практическую работу специалистов.

Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 2 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 69 источников отечественных авторов и 52 зарубежных, а также 3 Приложения.

Работа изложена на 115 страницах машинописного текста, иллюстрирована 114 рисунками и фотографиями, содержит 6 таблиц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Для достижения поставленной цели и решения поставленных задач исследования было обследовано и взято на лечение 42 пациента с тесным положением передних зубов в возрасте от 15 до 40 лет, обратившихся в ортодонтическое отделение ФГБУ «ЦНИИС и 4JIX». Распределение пациентов по возрасту и полу представлено в таблице 1.

Таблица 1 - Распределение пациентов с тесным положением передних зубовпо полу и возрасту.

Возраст (в годах) Пол 1518 1840 Всего

Мужской 3 11 14

Женский 6 22 28

Итого: 42

Все пациенты, принимавшие участие в исследовании, были распределены по следующим группам (по методике ортодонтического лечения):

1. Использование стандартного эластопозиционера «Корректор», индивидуально подобранного по размеру - 12 человек.

2. Применение OSAMU-ретейнера (двуслойной эластомерной каппы), изготовленного в зуботехнической лаборатории ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» на аппарате «Биостар» после проведения Set-up — этапа перестановки зубов на гипсовой модели челюстей - 12 человек.

3. Проведение трехмерного сканирования и компьютерного моделирования для коррекции положения зубов с изготовлением по стереолитографическим моделям серии однослойных индивидуальных эластомерных капп: Invisalign (США) - 9 человек; система Avantis 3D (Россия),

разработанная доктором медицинских наук, профессором А.Н. Ряховским - 9 человек.

Проведено комплексное обследование и ортодонтическое лечение пациентов с зубочелюстными аномалиями с помощью эластомерных капп, из них 7 пациентов - с расширением зубоальвеолярных дуг, 23 пациента - с сепарацией зубов. Фиксировано 26 несъемных ретейнеров, использовано 6 позиционеров. Обследование проводилось по классической схеме (опрос, осмотр, заполнение медицинской карты и т.д.), завершающим этапом которого было снятие полных анатомических оттисков челюстей и трехмерное сканирование гипсовых моделей зубных рядов.

Все обследуемые пациенты были информированы о проводимом исследовании и дали письменное добровольное согласие в соответствии со статьей 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 И0323-Ф3.

Методы клинического обследования Клиническое обследование включало: опрос, осмотр лица, осмотр полости рта. При опросе были выявлены жалобы (эстетического, морфологического, функционального характера), возраст, перенесенные и сопутствующие заболевания; возможные нарушения здоровья матери во время беременности, сроки рождения, способ вскармливания, начало прорезывания и смены зубов; наличие вредных привычек, наследственная отягощенность, нарушения функций жевания, глотания, дыхания, речи. Анамнез настоящего заболевания: давность проявления первых признаков заболевания, проводилось ли ранее ортодонтическое лечение и, если да, то в каком возрасте, какими аппаратами, каковы результаты проведенного лечения.

Осмотр лиц пациентов проводили в фас и профиль. Определяли пропорциональность отделов лица. В фас определяли высоту лица, ширину лица на уровне скуловых костей, субъективно оценивали симметричность лица и положение подбородка в трансверсальном направлении относительно средней линии лица, характер смыкания губ, обнажение десневого края при

улыбке. В профиль визуально оценивали положение губ, подбородка в сагиттальном направлении, тип профиля. Положение губ (линия перехода кожной части в красную кайму на срединно-сагиттальной плоскости) определяли по отношению к эстетической плоскости (по ШскеИв): нормальное, переднее, заднее.

Во время беседы с пациентами обращали внимание на напряжение мышц губ и подбородка, нарушения глотания, дыхания, речи, артикуляции языка.

При осмотре полости рта изучали: глубину преддверия полости рта, характер прикрепления и расположения уздечек языка, верхней и нижней губ; оценивали гигиеническое состояние полости рта, состояние слизистой оболочки полости рта и пародонта; выявляли наличие кариозных и некариозных поражений зубов; определяли нарушения физиологической стираемости зубов, сколы и трещины эмали, аномалии зубов, зубных рядов и окклюзии.

Всем пациентам на всех этапах ортодонтического лечения — до наложения эластомерных корригирующих капп, после окончания периода активного лечения, во время ретенционного периода - проводили фотоснимки лица и зубных рядов в состоянии центральной окклюзии, изготавливали гипсовые модели челюстей и ортопантомограммы до и после лечения, по показаниям — телерентгенограммы черепа в боковой проекции.

При изучении снимков зубных рядов в окклюзии анфас проводилась оценка косметического центра верхнего и нижнего зубных рядов, совпадение с косметическим центром лица и между собой; оценка положения и наклона зубов, оценка контуров десневого края и симметричность его расположения.

Изучение диагностических моделей челюстей Для биометрического изучения гипсовых моделей пациентам до ортодонтического лечения, во время и после его завершения снимали оттиски, отливали гипсовые модели (минимум по 3 пары на каждого пациента). На моделях определяли величину, форму, положение отдельных зубов; форму и

размеры зубных рядов, симметричность их сегментов, тип смыкания зубных рядов и соотношение челюстей.

Соответствие размеров зубов верхней и нижней челюсти определяли с помощью индекса Тона. Наличие изменения трансверсальных размеров зубных рядов определяли по методу Pont. Результаты измерений сверялись с результатами таблицы Pont с поправками Линдера-Харта.

Длину переднего отдела верхнего зубного ряда определяли по методу Коргхауза. Результаты измерений сверяли с таблицей Коргхауза.

Измерение апикального базиса и мезиодистальные размеры коронок зубных рядов определяли по методу Н.Г. Снагиной, длина альвеолярной душ измерялась по методу Нансе. Соотношение размеров сегментов зубных дуг -для определения симметричности их развития — изучали по формуле Герлаха. На моделях изучали соотношение зубных рядов в 3 взаимно перпендикулярных плоскостях:

• в вертикальном направлении - зубоальвеолярное удлинение и укорочение, супра- или инфрапозиция отдельных зубов, глубина резцового перекрытия;

• в сагиттальном направлении — соотношение первых моляров, клыков, величина сагиттальной щели, наличие протрузии отдельных зубов, отклонение коронок отдельных зубов в вестибулярном или оральном направлениях;

• в трансверсальном направлении - характер смыкания в области боковых зубов, сужение, расширение зубных дуг.

При определении аномалий контактов между соседними зубами (тремы, диастемы, скученное положение зубов) за норму принимали плотный точечный контакт апроксимальных поверхностей соседних зубов. Скученное положение резцов определяли при помощи индекса иррегулярности Little. К аномалиям последовательности расположения зубов в зубном ряду относили транспозицию зубов.

Рентгенологическое исследование

Схему рентгенологического исследования составляли индивидуально с учетом степени выраженности патологии, возраста пациента. При этом приме-

и

нялись разработанные в ФГБУ «ЦНИИС и 4JIX» стандартные схемы рентгенологического обследования. Краниометрический анализ проводили на основании боковой телерентгенограммы (ТРГ), выполненной на аппарате ПМ 2002 СС (фирма «Планмека», Финляндия) и при необходимости компьютерной томографии (КТ), выполненной на компьютерном спиральном томографе Somatom Sensation 40 (Siemens AG, Medical Solutions, Gmbh).

Сканирование гипсовых моделей зубных рядов

Для сканирования гипсовых моделей челюстей при изготовлении корригирующих эластомерных капп по системе профессора А.Н. Ряховского (Avantis 3D) использовался стоматологический трехмерный сканер hiScanp, (Hint-Els, Германия), поскольку он является единственным из доступных стоматологическим трехмерным сканером с программным обеспечением, не шифрующим выходные данные. Основой является стандартное программное обеспечение Hint-Els®.

Статистическая обработка результатов исследования

Статистическая обработка данных проводилась по стандартной схеме (по методике Стьюдента), широко применяемой для исследований подобного рода, с помощью компьютерной программы Microsoft Excel 2010.

Подбор эластопозиционера «Корректор» фирмы «Ортодонт-Элит» (Россия)

Эластичная каппа для коррекции прикуса «Корректор» выпускается 8 типоразмеров. Каждый типоразмер соответствует длине 4 резцов, измеренной по экватору вестибулярной поверхности верхней и нижней челюстей. Подобрав размер, полученную модель припасовывали в полости рта пациента. Наличие 8 размеров позволял выбрать оптимальный размер «Корректора» (таблица 2).

Таблица 2 - Размеры «Корректор» фирма «Ортодонт-Элит» (Россия)

Типоразмеры Верхняя челюсть, мм (среднее значение) Нижняя челюсть, мм

1 28,0-30,5 (29) 21,0-22,4 (22)

2 30,6-31,5 (31) 22,5 - 23,5 (23,5)

2,5 31,6-32,1 (32) 23,6-24,0 (24)

3 32,2 - 33,7 (33,5) 24,1 -25,4 (25)

4 33,8-35,3 (35) 25,5 - 26,9 (26)

5 35,4-36,9 (36,5) 27,0-28,4 (27)

6 37,0 - 38,5 (38) 28,5 - 29,9 (28)

7 38,6-40,1 (39,5) 30,0-31,4 (29)

Размер аппарата можно определять по диагностическим моделям челюстей. В случае наличия у пациента скученности зубов рекомендуется модель большего размера.

OSAMU-ретейнер, клннико-лаборатоные этапы изготовления

OSAMU-ретейнер - разновидность эстетического ретенционного аппарата. Аппарат состоит из 2 пластин, соединенных клеем: Bioplast и Imprelon "S" (Scheu-Dental). Пластины Bioplast (толщина 1,5 мм) более мягкие и являются внутренним слоем, что позволяет ретейнеру хорошо адаптироваться к зубному ряду, в то же время сохраняя естественную подвижность зубов. Жесткие пластины Imprelon"S" (0,75 мм) являются наружным слоем и обеспечивают стабильную ретенцию.

OSAMU-ретейнер производили аналогично каппам, изготовленным методом термовакуумной штамповки в зуботехнической лаборатории ФГБУ «ЦНИИС И 4JIX» на аппарате Biostar/Ministar (Scheu-Dental).

Однослойные корригирующие эластомерные каппы

Российская технология (разработчик - проф. А.Н. Ряховский)

Методика изготовления однослойных эластомерных капп, разработанная профессором А.Н. Ряховским, заключается в следующем: на первом этапе снимаются полные анатомические оттиски и отливаются и изготавливаются разборные гипсовые модели зубных рядов, которые отправляются на трехмерное сканирование. Пациент направляется на компьютерную томографию нижней трети лица.

Следующим этапом необходимо обработать Б1СОМ данные, полученные после компьютерной томографии. Результатом обработки должны стать трехмерные модели зубов с корнями и трехмерная модель альвеолярного гребня челюсти.

Затем необходимо сопоставить в виртуальном пространстве между собой модели зубных рядов, полученных в результате сканирования, и модели зубов с корнями и альвеолярного гребня.

Далее проводится собственно ЗеШр. Наличие трехмерной модели альвеолярного гребня необходимо для того, чтобы избежать недопустимого перемещения корней зубов, то есть «столкновений» корней зубов между собой, «столкновения» с компактной пластинкой альвеолярного гребня, «выход» за пределы альвеолярного гребня, «столкновения» с внутренними анатомическими образованиями.

Когда искомое положение определено, в автоматическом режиме рассчитываются трехмерные модели промежуточных положений зубов в зубном ряду для создания серии корригирующих эластомерных капп.

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

При обращении в клинику пациенты предъявляли жалобы на неправильное положение зубов. При осмотре полости рта у 16% пациентов были выявлены аномалии прикрепления уздечек губ, в 100% случаев обнаружен недостаток места для резцов, у 19% пациентов было мезиальное

смещение первых моляров, у 33% пациентов — сужение зубоальвеолярных дуг челюстей в боковых отделах. У 52% пациентов отмечено соотношение первых постоянных моляров по I классу Энгля, у 19% пациентов — по II классу Энгля за счет мезиального смещения верхних первых моляров, у 14% пациентов -глубокая резцовая окклюзия, протрузия передних зубов. У 9% пациентов было выявлено несовпадение межрезцовых линий верхнего и нижнего зубных рядов. Среди принятых на лечение около 15% пациентов ранее проводили ортодонтическое лечение по месту жительства.

Сравнительная характеристика антропометрических параметров гипсовых моделей челюстей с данными индивидуальной нормы до и после лечения представлена в таблице 3.

Таблица 3 - Размеры зубных рядов в трансверсалыюм и сагиттальном направлениях до и после лечения_

Изученные размеры | Величина, мм

Мд + ш Мп + ш Мн + ш Р

Ширина зубных дуг, мм 4-4 35,4+1,2 37,2±0,7 37,6±0,5 <0,05

6-6 44,8±1,3 46,8±1,1 47,8±0,4 <0,05

Длина переднего отрезка зубной дуги, мм 1о 14,7+0,7 16,2+0,2 17,0±0,4 <0,05

1и 13,5+0,4 14,2+0,4 15,0+0,2 <0,05

Антропометрические параметры зубных рядов пациентов со скученным положением зубов, изученные до начала лечения (Мд), после лечения (Мп) с данными средней индивидуальной нормы (Мн).

Сравнительная характеристика антропометрических параметров гипсовых моделей челюстей с данными среднестатистической нормы представлена в таблице 4.

Таблица 4 - Средние антропометрические показатели размеров зубных рядов.

№ ПАРАМЕТРЫ НОРМА СКУЧЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ЗУБОВ

М,± Ш| М2± ш2 Р

1. X 4 резцов верхней челюсти 31,75+0,55 32,12+ 0,37 >0,05

2. Т. 4 резцов нижней челюсти 23,51±0,41 22,95± 0,34 >0,05

3. Ширина 14/24 38,2± 0,30 33,27± 0,72 <0,001

4. Ширина 16/26 50,8± 0,41 45,52+ 0,72 <0,001

5. Ширина 13/23 35,00±0,30 33,83+0,73 >0,05

6. Ьо 18,76+0,20 17,43+0,59 <0,05

7. Опорные зоны верхней челюсти 22,30+0,35 19,45+0,72 <0,05

8. Ширина 34/44 38,20±0,33 35,67± 0,51 <0,001

9. Ширина 36/46 50,8010,41 46,97± 1,11 <0,001

10. Ширина 33/43 27,10+0,30 26,79± 0,48 >0,05

11. Опорные зоны нижней челюсти 21,70±0,38 21,24± 0,62 >0,05

12. Ьи 16,76+0,20 16,43± 0,53 >0,05

13. <Я 59,47±0,25 79,40±0,70 <0,001

В ходе проведенного исследования установлено, что среднее значение суммы мезиодистальных размеров 4 резцов верхней челюсти составляет 32,12+0,3 7мм, что соответствует средним значениям нормы. Среднее значение суммы мезиодистальных размеров 4 резцов нижней челюсти составляет 22,95± 0,34 мм, что незначительно меньше, чем среднее значение нормы. Индекс Тонна при этом составил 1,4 (нормальное значение индекса 1,33), что объясняется уменьшением мезиодистальных размеров резцов нижней челюсти.

Как следует из таблицы 3, среднее значение ширины верхнего зубного ряда в области первых премоляров составило 33,27+ 0,72 мм, что на 17,1% меньше нормы (р <0,001). Ширина нижнего зубного ряда в области первых

премоляров в среднем составила 35,67± 0,51 мм, что меньше нормального значения на 7,7% (р <0,001).

Среднее значение ширины верхнего зубного ряда в области первых моляров равнялось 45,52± 0,72 мм, что меньше нормы на 10,4% (р <0,001). Установлено, что среднее значение ширины нижнего зубного ряда в области первых моляров составило 46,97± 1,11 мм, что отличается от нормального значения на 7,6% (р <0,001).

Ширина верхнего зубного ряда в области клыков варьирует от 29 мм до 36,5 мм, в среднем составляет 33,83± 0,73 мм и достоверно не изменена.

Ширина нижнего зубного ряда в области клыков в среднем составила 26,79+ 0,48 мм.

Среднее значение величины переднего отрезка верхнего зубного ряда по Коркхаузу равнялось 17,43± 0,59 мм, что на 7,1% меньше значения нормы (р <0,05).

Что касается среднего значения длины переднего отрезка нижнего зубного ряда, то его величина составила 16,43± 0,53 мм, что достоверно не отличается от нормального значения.

При изучении опорных зон верхнего зубного ряда выяснилось, что среднее значение составляет 19,45+ 0,72 мм и оно отличается от нормального значения на 12% (р <0,01). Опорные зоны нижнего зубного ряда составили 21,2410,62 мм, что соответствует среднему значению нормы.

Изучение диагностических моделей челюстей, полученных до начала лечения, позволяло выявить признаки нарушенного формирования зубных рядов и прикуса, характерные для тесного положения передних зубов.

Смещение зубов по зубной дуге и их наклон в мезиальном направлении обуславливал уменьшение ширины зубной дуги, а также укорочение длины ее переднего отрезка. Такое нарушение нередко сочеталось с сужением зубных рядов. Для дифференциальной диагностики учитывали смыкание зубных рядов в прикусе в переднем участке и в боковых.

Было обнаружено сужение апикального базиса зубных дуг челюстей на 3,2±0,4 мм (р<0,05). При изучение переднего и боковых сегментов зубных дуг выявлен общий дефицит места для постоянных зубов верхней челюсти — 7,6 ±1,4 мм, нижней — 6,5±0,5 мм (р<0,05).

Таким образом, сужение в области боковых зубов и уплощение переднего отрезка зубной дуги было статистически достоверным. Результаты исследования моделей челюстей пациентов учитывали при диагностике и планировании лечения. Недостаток места в зубном ряду являлся одной из основных причин неправильного положения отдельных зубов.

Выраженная степень скученности на верхней челюсти составила 0%, а на нижней 16,67% среди исследуемой группы. Умеренная степень - 11,9% на верхней челюсти и 23,8% на нижней соответственно. Легкая степень определилась в 28,57% случаев на верхней челюсти и 38,1% на нижней челюсти. В остальных случаях скученность зубов по индексу иррегулярности по Литтл укладывается в понятие нормы. Расчет процентного соотношения встречаемости степеней скученности зубов проводился для верхней и нижней челюстей изолированно, так как в одной полости рта степень скученности зубов на верней и нижней челюсти в большинстве случаев была разная.

Антропометрическое изучение гипсовых и компьютерных моделей челюстей пациентов со скученным положением зубов в постоянном прикусе выявило:

• часто при аномалиях положения отдельных зубов деформации локализуются в пределах одного зубного ряда;

• протрузия фронтального участка верхней челюсти часто сопровождалась изменениями в передней части зубо-альвеолярного комплекса и несоответствием между шириной зубов и размерами апикального базиса;

• скученность зубов не всегда выражена на обеих челюсти, это возникает в результате истинной или индивидуальной макродентии, что характеризуется значительным несоответствием (до 6 мм) между величиной зубов и размерами зубных и альвеолярных дуг.

При изучении суммы мезио-дистальных размеров коронок 4 резцов верхней челюсти выявлена макродентия у 26,19% пациентов.

В результате проведенного лечения у всех пациентов отмечено улучшение эстетики улыбки. При осмотре полости рта в большинстве случаев отмечено совпадение межрезцовых линий зубных рядов верхней и нижней челюстей, устранена сагиттальная, вертикальная дизокклюзия. Нормализовано положение отдельных зубов, достигнуты плотные фиссуро-бугорковые контакты зубов-антагонистов.

В результате проведенного исследования были сформулированы следующие показания для применения корригирующих эластомерных капп при лечении скученности зубов:

1. Скученное положение фронтальной группы зубов первой, второй и третьей степени выраженности по Литтлу.

2. Нарушения формы, соотношения зубных рядов

3. Нарушения положения зубов в зубном ряду

4. Ортодонтическая подготовка к протезированию в комплексных планах эстетического стоматологического лечения.

Пациенты должны круглосуточно носить каппы в полости рта, включая ночное время, в противном случае вместо ортодонтической коррекции разовьется повреждение пародонтальных связок.

Достоинством этой методики лечения является то, что пациент имеет возможность снимать каппы для проведения гигиенических мероприятий привычным для себя способом.

Также в процессе проведения исследования выявлено, что ношение эластомерных корригирующих капп оказывает гораздо меньшее влияние на речь пациентов, что положительно сказывается на эмоциональном аспекте ортодонтического лечения и не снижает социальный статус пациента в процессе лечения. Еще одним достоинством данной методики ортодонтического лечения является спланированный результат еще до начала ортодонтического лечения.

В процессе внедрения в клиническую практику системы эластомерных корригирующих капп профессора Ряховского выяснилось, что для достижения планируемого результата необходимо прибегать к гиперкоррекции. После ношения «последней» каппы необходимо заново снять оттиски с зубных рядов, провести компьютерное моделирование и изготовить еще каппы. Однако, во всех подобных системах наблюдается тоже самое.

Моделирование искомого положения зубов в зубном ряду проводится с учетом положения и перемещения корней зубов относительно рядом расположенных анатомических образований и компактной пластинки альвеолярного гребня челюсти, что позволяет избежать травмирующее воздействие капп на пародонт зубов и выгодно отличает эту систему от зарубежных аналогов.

В результате научного исследования был разработан алгоритм ортодонтического лечения пациентов со скученным положением зубов с использованием эластомерных капп. На основании данных, полученных при сборе анамнеза, обследовании пациентов — клиническом, изучении диагностических моделей челюстей, анализе рентгенограмм составлен индивидуальный план комплексного лечения пациентов с тесным положением передних зубов. Выбор метода ортодонтического лечения скученного положения зубов должен зависеть от возраста пациента и степени выраженности патологии.

Основным показанием к применению корригирующих эластомерных капп является любой эстетический дефект положения зубов (зубных рядов), который может быть виден при разговоре или улыбке пациента.

Для проведения ортодонтического лечения при помощи эластомерных корригирующих капп необходимо соблюдение личной стоматологической гигиены, так как при несоблюдении этого требования каппы теряют прозрачность и могут измениться в цвете. Также возможно развитие осложнений, например, со стороны тканей краевого пародонта (гингивит),

также низкий уровень гигиены полости рта создает условия для образования кариеса.

Для лечения выраженной ортодонтической патологии в боковых отделах зубных рядов, на наш взгляд, более рационально применять несъемную аппаратуру (брекет-систему).

Как видно из рисунка 1, расширение зубного ряда для устранения скученного положения зубов понадобилось в 10% случаев на верхней челюсти и в 20% - на нижней среди всех обследованных нами пациентов. Сепарация зубов применялась только при наличии выраженной или умеренной степени скученности по индексу иррегулярности Литтл.

Рисунок 1 - Нуждаемость пациентов в расширении зубных рядов в исследуемой группе.

Если наряду с основными показаниями к использованию корригирующих эластомерных капп пациент предъявлял жалобы на функциональные нарушения положения нижней челюсти и дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава, был рекомендован индивидуально подобранный по размеру «Корректор» фирмы Ортодонт-Элит (Россия). Этот двухчелюстной аппарат отличается высокой биологической совместимостью и длительно сохраняемой эластичностью, что делает возможным использование одного лечебного аппарата на протяжении всего курса лечения. Аппарат использовался пациентом в течение двух часов днем и всю ночь. Во время дневного ношения рекомендовали выполнять миогимнастику для адаптации мышечного аппарата. Стоимость лечения при помощи корректора невелика.

ОБАМи-ретейнер является эластомерной корригирующей каппой, и также стоимость лечения при помощи его невелика. Отличительными особенностями являются аналоговый (ручной) БеШр (перестановка зубов в нужное положение), двухслойная конструкция. Для достижения результата используется 8-10 капп при круглосуточном режиме ношения аппарата, кроме времени приема пищи и гигиены полости рта.

1пу1эаи§п и АуапНз ЗЭ весьма схожие по своему принципу системы, но есть отличия. Обе системы используют технологии компьютерного трехмерного моделирования положения зубов в зубном ряду, и перемещение зубов осуществляется при помощи серии капп. 1пу1за^п является самой дорогой из исследуемых систем для исправления скученного положения зубов. Отечественная система Ауапиэ ЗЭ менее дорога в применении, и при приобретении определенного опыта врач-ортодонт может сам вносить поправки в трехмерное планирование на этапе проверки.

Пациент должен носить однослойные корригирующие каппы Ауапйз ЗО (Россия) круглосуточно, снимая их только во время еды и гигиены полости рта. В среднем каждая каппа «работает» 2 недели, после чего зубы сдвигаются и необходимо начинать ношение следующей каппы. Первую каппу рекомендуется начинать носить постепенно, то есть в первый день - час, второй - 2 и так далее, это позволит пациенту привыкнуть к каппам.

После ношения последней каппы не всегда достигается искомый результат. Это объясняется эластичностью корригирущих капп, когда зубы почти перемещены в искомое положение усилия создаваемого каппой недостаточно и движение зубов останавливается. Для компенсации этого эффекта необходимо провести гиперкоррекцию. Изготавливается еще одна, а иногда и две каппы, при помощи которых достигается окончательный результат. При компьютерном моделировании гиперкоррекционной каппы зубы перемещают в виртуальном пространстве больше, чем это необходимо, сохраняя при этом тот же вектор перемещения зубов. Приступать к

изготовлению гиперкоррекционной каппы предпочтительнее только после того, как пациент закончил носить последнюю каппу.

Как и в любой другой ортодонтической методике лечения, после применения эластомерных корригирующих капп необходим период ретенции. В качестве ретенционных аппаратов могут быть испоьзованы последние в курсе лечения каппы, а также двухчелюстной эластомерный «Корректор». Но наиболее эффективно использвание несъемного ортодонтического ретейнера. Ретенция зависит от сроков активного периода ортодонтического лечения.

Трехмерное сканирование и компьютерное моделирование в последние несколько лет достаточно прочно вошли в стоматологическую практику. Применительно к ортодонтичекому лечению компьютерное моделирование позволяет проводить ЯеШр гораздо эффективнее «ручных» методик расстановки зубов. Более того, анализ компьютерных моделей позволяет провести практически полную диагностику ортодонтической аномалии зубочелюстной системы и разработать план лечения. Применение данной технологии не отменяет необходимость и не уменьшает важность других методов диагностики таких как рентгенологические методы исследования, но очевидно, что является мощным инструментом для достижения оптимального результата лечения.

ВЫВОДЫ

1. На основании клинико-рентгенологических данных и анализа результатов ранее проведенных исследований, опубликованных в доступной литературе, у пациентов со скученным положением зубов выявлено тесное положение передних зубов, недостаток места для клыков и резцов в зубной дуге, аномалии положения отдельных зубов, их вестибулярный, нёбный наклон, поворот вокруг оси. Частота встречаемости, по данным литературы, очень различается и составляет в среднем около 30% от общего числа нуждающихся в ортодонтическом лечении.

2. Применение корригирующих эластомерных капп позволяет нормализовать положение зубов, в некоторых случаях обеспечить совпадение эстетического

центра между резцами верхней и нижней челюстей, достичь устойчивых результатов лечения, сократить сроки лечения и число посещений, минимизировать вредное воздействие на эмаль зубов, повысить комфортность лечения для пациента, что увеличивает арсенал высокоэффективных лечебных приспособлений и расширяет возможности ортодонтической практики.

3. Разработан алгоритм использования корригирующих эластомерных капп при лечении скученного положения зубов. Апробирована и применена методика компьютерного трехмерного сканирования и трехмерного моделирования моделей зубных рядов при изготовлении корригирующих капп Ауапйз 313, которая является эффективным инструментом для лечения скученного положения зубов и выгодно отличается от зарубежных аналогов стоимостью применения в клинической практике, возможностью минимизировать осложнения на этапе трехмерного моделирования. Внедрение в планирование результатов компьютерной томографии дает дополнительные диагностические данные врачу-ортодонту.

4. Установлено, что гиперкоррекция перемещения зубов в искомое положение является необходимым условием для достижения результатов лечения и обусловлена эластичностью самих эластомерных корригирущих капп, что приводит к снижению силы воздействия капп при приближении зубов к запланированному положению. Сравнение непосредственных и отдаленных результатов лечения пациентов по предложенному алгоритму не выявило статистически достоверных отличий, что свидетельствует об эффективности лечения.

Практические рекомендации

1. Съемная эластическая аппаратура достаточно часто используется в ортодонтии, однако лечение не будет успешным без регулярного ношения аппарата. Пациент должен быть мотивирован в достижении результата, в противном случае результат не будет достигнут. Обсудите этот вопрос с пациентом.

2. При первичной припасовке корригирующих эластомерных капп и эластопозиционеров необходимо контролировать давление аппаратов на пародонт во избежание травматизации, и при необходимости провести коррекцию.

3. В диагностических целях, а так же для оценки эффективности ортодонтического лечения необходимо использовать комплекс методов объективной оценки состояния челюстно-лицевой области: клинический, антропометрический, фотометрический, рентгенологический методы.

4. Для контроля эффективности рекомендуется на одном из промежуточных этапов лечения произвести трехмерное сканирование гипсовых моделей зубных рядов пациента и сравнить полученный результат с запланированным.

5. В ретенционном периоде целесообразно применение несъемных ретейнеров.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Сафарова Н.М. Ортодонтическое лечение пациентов со скученным положением зубов с использованием корригирующих эластомерных капп // Материалы Первой научно-практической конференции молодых ученых «Инновационная наука - эффективная практика». -М., 2010. -С. 176-177.

2. Сафарова Н.М. Методы диагностики пациентов со скученным положением зубов перед ортодонтическим лечением на эластомерных корригирующих каппах // Материалы II научно-практической конференции молодых ученых "Современные технологии в экспериментальной и клинической стоматологии",- М., 2011. - С. 181 -183.

3. Арсенина О.И., Ряховский А.Н., Сафарова Н.М. Диагностика и планирование ортодонтического лечения пациентов со скученным положением зубов с использованием эластомерных корригирующих капп // Стоматология. — 2011. — №2 (90).-С. 78-80.

4. Арсенина О.И., Ряховский А.Н., Сафарова Н.М., Шишкин K.M. Опыт использования корригирующих капп для устранения скученного положения фронтальных зубов // Ортодонтия. -2014. -№5(65). -С. 35-41.

Заказ N° 122-Р/04/2014 Подписано в печать 24.04.14 Тираж 100 экз. Усл. пл. 1,2

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76 www.cfr.ru; е-таИ: zakpark@cfr.ru