Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Органосохраняющие методы лечения рака гортани

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК РГ6 Ой ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

Не правах рукопнся УДК 6l6.22-006.6-0S

АЛФЕРОВ ВЛАДИМИР СЕРГЕЕВИЧ

ОРГАНОСОХРАНЯЮШИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ГОРТАНИ

14.00.14 - Онкологи*

Аітореферат

лиосертаия* на соискание ученой степеня доктора медицинских наук

МОСКВА - 1993

Работа аылолиема ■ отделении опухолей верхних дыхательнопищеварительных путей < руководитель - доктор медицинских наук Е.Г.Матякин ) Онкологического научного центра Российской академии медицинских наук (директор - академик РАМН Н.Н.Трапемикоа )

Научные консультанты:

доктор медицинских наук Е.Г Матакин

доктор медицинских наук Н.Ь.Кушлинский

Официальные оппоненты:

Д.М.Н., профессор В С.Погосоа

д.м.н., профессор А.М.Гарин

Д.М.И., профессор М.Н.Гарбуэоа

Ведущее учреждение: Медицинский радиологический научный центр РАМН

Защита диссертации апетите* '%£&'т&/с‘У^£ґ_Азї.. 1993 г.

%/^Р часов на ааседании специализированной Ученого Сонета ( Д.001.17.01 > Онкологического на>чноп> центра РАМН ( Москва, 1П4'К, Каширское шоссе. 24 >

С диссертацией можно ознакомиться • библиотеке Онкологического научного центра РАМН

Автореферат рмослаи ^ 1993 г.

Ученый секретарь

спсцидлиіироаанногл Ученого Совета

кандидат медицинских наук Ю.В.Шишкин

. Актуальность проОлеш.

Рак гортани - тягэлое заболевание, различные аспекты которого пристально гаучзотся как в нашей стране, 'так и за рубеяом на протпгзнті tsiorrac десятилетня, что позволило достигнуть опре-делэнпьа успехов о данной раздела ошеологии. Так, по данным коо-перігроБалнш ршідоіплітроваїшьіх исследований, проведенных рядом ІСЕПІПГС COC!-*3CTHO с Онкологический научным центром РАШ (Е. С. Стольцопа н соавт., 1GC0) пятилэтняя Ешзгааеіюсть после традици онпого іюіЯикгрогалігаго лзчэния рака гортани T3N0M0 достигла C0Z. Улучгзп::з 07Г.з."з:;::і~ результатов ютйинированного лечения рака гсртшпі застаз.іпст задуються над соверсенно новой пробле-ізП - кзчзстгом ггяіш пациэптов послэ завертання лечения. Это связало с том» что до иастояі^зго времени основним видом хи рурптчзегаго п!.^гзтольства у подобных больных является ларішгзк-?с:":л. 1Ъ~:оэ упхэштз гортани с наличие» постоянной трахеостомы ПС!К0Л0П!ЧЭС1С) ЕОСЬ'Га ТЯГЗЛ0 переносится бОЛЬНЬМ!. Они лисени П031ЯГГ0С7І! пор’пльиоЯ разговорной речи, полноценного оОсрпия с с:труг2г~~"! лздып!. Взо это приводит к ішвалидности. После уды zofjzi гсрта:п к прзп:зй роботе возвратится только 18Z. it легкий

21,БХ, пз работаз? - 50.5Z больных. Следовательно, проблема оргя-посохранпггзго лзчзнгл рага гортани является актуальной.

Роботи з этой капразгэшш педутся каїс в зарубеяшх, так н отечественных ішпшіісаз. Радиологи стренлтся рассирить границы терапевтического интервала за счэт использования нетрадиционного Сращкопировоиия дозы, радиоюдкфщкрупзи и хівгіотерапевтичеек-их ерздетв (R Г. Андреев и соавт. ,1985,1987; А.ЕВаккер и соавт. , 1985; Е Е Титиевскал,19Вб; Г. И. 'ia И соавт. 1988; f.brgan D. A. <?t

al. ,1988; Blssot 0. ot al. ,1988; Vikraa ot &1. ,1988; Barton U.B. c-t al., 1992; Volf a ot al. ,1922). ОдноЕреиэшю продохгает раз-снватьса и фуикцшиаяьиая хирургия рака гортани (ЕС.Шгосов, 1983; А. К. Шиггуров и соавт. 1983; Г. А. Ceftruii 1G8Q; П. Г. Егггщкаа 1990; Piquet J. J. et Eli. .1986,1988; Robbins K.Th.ot al.,lC88; Mam llidis et al. ,1082). Разработаны шюгочнехэшиэ варианты <£утод:онально-Ездасдх операций, позвогахслх сохранить Суикциа органа и трудоспособность пациэнтов.

Одкгжо, нздостаткои Оодьсшстса этих раЗот является то, что кавдца из авторов пропагандирует кшзой-д^йо одки иэтод дэчзика, из ииэя дха сравнения данных по различит Bspuamoii дэчзОиой тактика у подобных Содькиг. __

Еакаость проданы органосохраняюсрго дэчэшш ршщ . гортани обусховхэна так » соаростанизи всЗогзваошсти и иэудо&хзтвора-техыюв paimafl дцагшетшаэй. Гак о России sa 1CS5-1C91 годи со-Солевааюсть раксщ гортани увеичихась иа 1Б.БХ, составив в 1Q01 году 5,6 иа 100 тисач наседаыиа, а кдсткор&спространоиньа опухо-лйвыз процессы С111-IV стадия) вшьгзны у 50,92: впервыз оОраткг-шхся Оольньа (Е Е Двойрин и соавт., 1992).

Еэ дасэ при хгчзшш ограниченного рака гортыш (Т1-Т2НоШ) до нйстоясрго врошии не выработаны достаточно четкие показания к празненио лучевого иди хирургического иэтодов. Радиологи от-даэт предпочтение лучевой терапии (А. С. Павлов и соавт. 1983; Hendrickson F. R ,1685; Turner S. L et al. ,1991), хирурги -Суиздузиагьно-сэдяЕгш операциям (E С. Логосов, 1983; Г. A. вейгин, iOSS; i-bc-srl D. R. et al. ,1985; Lavey R. S. et al. ,1991). В связи с bf&X кгсбходааэ оценить эффективность различных методов Лечении I^ui гортаан Ti-T£Noito, проанализировать причины неудач калдого

- з -

пз еатодоп, изучить Суикщюпалънш результаты, опрэдэгякзгэ ка-чэство я!зпи больных, выработать достаточно чзткз:з показания к пріяізіїєнию ісаядого из пня. ’

Дгі пійора оптгеольпоЯ тгэтпет органосохраняс^зго дзчзяна кая ограя:п:зн::ого (Т1-Т2), тшс п юстнораспространэшгого (Тз-Т4) рага гортали пагггз точная топическая д:*апгост;пз распространенности и .гсісіггзаіст опуголэвого процзсса. С ото.1 цзльа крода пепряиоЯ "аргп.тссгагпгл и рвйтгекогра2:т ксползустся тшсз СМ-рогарингосшпія :і гаипьвтерявя тоетгра^гя (IIЕ Вэхоусова 1083; ЕС. ГЬгссов и согзт. 1033; Л. К Туканов 1633). Пзобходійо сцэ-тттъ дкагпостичзазгэ созюгноста іпгдого і:з столов обжалования с колъп іярггтрозпіа дкзгкостячзского гаетгзіка для оценки распрсстрсноннсстя опуголзвого провеса. ■

До піЗЗора адзкгаткого цзтода гзчзюи ваяю тиспз анализ прогпостхгсзсгах фактороз раса гортанії. Если одни ітз ш:з. такг:э !гз;: распространенность опухогэвого процесса, локализация, £ирі!» роста пососбразовЕЛпа, 'эрСо.сап’чэсг.ал стопонь злокачественности плосгтаїлзїочлсго ра’п гортани достаточно кзуч&ки (Г. И ВзрЛшц-1П!3, 1932; 2. Г. ГЛТЛ1ППІ.Ю88; а П. Бэйгаз, 1909; ^.коЬззсп Р. Л. , 1073), то б"0лзгігізсіс;з особенности »кзтог« рана гортани пралти часка кз газетна Г!зу-:з:н:з клдзкзз ЩВ опухохзЯ гортани ю-тодон проточно/) цитоиэтр;-ч псэго.?::? оцэшггь роль плзидностп Лісі в прогнозе рака гортани.

^следования по пзучэкгш гор!янаяыгого статуса большгг ракой гортани (X Я Ездсза.ІВЗІ; Кг~Ыс V. оі аі. ,1684) уїсазіяіает на горіпкаяїнуа всвшззэсть этого органа п цэгзсообразность применения а іюіяхеїіспоа леч^нші горізнальтд препаратов. На-'дчге рецепторов стероидных горшков з новообразованиях тортами

(Л. С. Бассалык и соавт. ,1985; Бааг Б. оі а1. ,1976) воашш) послужит критерием отбора больных для гормонотерапии. .

Таким оОрааои, назрела необходимость перосиотра лэчзбпоП тактики при раке гортани на основе современных доспкзний онкологии. Нам представляется, что в настоящее время, планируя дэчэ-ние больного раком гортани, необходіїш строміться но только г> получению высоких онкологических результатов, ко и в сохра^эццэ органа, т. е. к повыгони» качества агаші пацпэнта. Слэдоватолько, исследования, направленню на разработку и соЕОрсэнстБовшшэ ор-ганосохранявдих методов лечения этого тясэлого всДоловани, шагу-альны. •

• Цель, и садачи нсслэдованкя

Целью данного исследования является усопарізистьоЕапііо иэ-тодов лечения рака гортани, поаволяюсда повисить их чС^зіяіз-ность, сохранив при атом функции оргша, трудоспособность и качество жизни пациентов.

' Для достижения этой цели поставлэни слэдусс;;э задача

1. определить аначишсть совроцэшшх изтодоа обслэдосаниа (фиброскопии, рентгенографии, кошьотерной тоьзэгра£:ш) с комплексной диагностике локализации и распростраионкостн опухолевого процесса в гортани.

2. Изучить возможности компьютерной тоиогра&ш в ОЦрШМ опухолевой инвазии глубоких тканей гортани путем сопоставления с данными гистотопографических исследований атого органа. '

3. Оценить значимость биологических и морфологических характеристик плоскоклеточного рака в прогнозе заболевания.

4. Изучить гормональные изменения у Сольных раком гс^талш і оценить роль рецепторов стероидных гормонов в опухоли как крите

рпл отбора бо lb низ для гормонотерапия.

б. (Хотіть с£їзктшшость лучевого, хішиодучевого и хирурги-чзсгаго ізтогоз хзчзнпл ограшічзшгого рака гортали Tl-T2Noto, прсгпаггї!?ропать причалы пеудач терапии и выработать поісазания к сіазору оптізпльпого изтода лэчэнкл.

6. Изучить сФ5зістквсость лучевой терашн! рака гортанії ТзІІої.Ь D рзпгэ сбіиаого Срзкшюшірованпя п 2-х разового дробления суточной доза

7. Ргзрйботсть повія cieiJH хіаталучевого лечения рака rop-тспл ТзПоІЬ п оі^шпь in сіізігтапость.

а РсзрсСотать ссгазаяя к функционально-садясм хирурги-«гзспгм еїзп^гззстесм при ізстпорсспростраиеппоа ракэ гортанії Тз-Т>і."о-1її>. с сярэдэлзкпэц адекватного обьеіа и характера ре-гопструягп^сП опзрзщпі

9. Прогсстп срзгпигельпутэ оцзшсу эффективности органосохра-СЗПГПХ 1ЭТ0Л03 лэчэпка (лучзвого, хкйго-лучевого п хирургического) кзстпорзспрострапзішого рака гортани и выработать показання п протпгспс.'сзсіпп к пх прпмзненна •

. Научная новизна

Пзучзппз рззультатоз органосохраняпзсс ітатодов лечения при і^зстпоргспрострзпеппом рага гортани показало их высокую эффективность у этой тягзлой категории больных. Подавлявше болыгягстЕо (67,72) пацкзитоз, страдающих ракои гортанії TsNo'lto, созіззпо излечит,’' сохранив орган, что значительно повышает качество епзии. Онкологические результаты применения органосохра-някпзи ійтодов лечения не хугэ. чей при традиционной комбинированной терапии (трехлетняя выживаемость 86,72). Разработана ори-

гинальная схеш хишолучевого лечения рака гортани ТаїЮІЬ с использованием Б-фгорурацила, платидиаіп» блзоиицетина и лучовоЯ терапіш в рекиш ыультифракционирования. Этот ютод терапии достаточно эффективен и позволяет сохранить гортань 83Х пациентов, при этой частота токсических эффектов и устных роыстивиш избиений тканей незначительна.

Проведенная оцзщса диагкостичгсша созшгпостоп С-Зрохлр::::-госкопии и компьютерной тоглэграфии показала рсзроі™опз

способность этих методов, что .позволило раїюі^ндоЕать їй: клл включення в кошілокс иеобходіплл: дпагиостпчзс;а:2 і^їо^зв при ра-№ гортали. Сопоставление п;сто,гоіІогрсі;іч-Сїгі2 срззоз і .слашіїл гортаней с результатом. дооперацпошюП ШіДіьсіериоЛ то^згра':::: вилвило высокую точность глилызгерпоЯ їс:.:згр-1::;; е епзгпостідсз пора.тения предпадгорташішздвого, огллосіслалочкіл: пространств і: хряг^эй гортали. ГЬлучэипиз даішиз чрозвичаГл» длл виЗора адекватного органосохраїшхгрго .‘-згода л;чз:;;:л (хучсжая угрела или функциоиально-гддяція опзргд::л);

Ілервые даиа іуиіпичзскал сц;п;;а сі *П ПЛОііДі.ОСХЇІ »,***•* опухолей гортали, ез корролліг.:;: с і.:зрСз.5.аг:;’;;о;^и.:: іф:.їор:г;і^і плоскоклеточного рака и шшшш па результаті: лз^зппя.

Е сожалению, строылэниз улучшить рззультаїи лучзвоїі тсраии: ызстнораспрострапенного раіса горнеш; Те.'.'оі'з путем пріиїзпзпия е^-тиандрогешюго препарата флуцішоїд у бзльиьл: с роцопторопзлзі::-тельными по андрогенам опухоллілі из увенчалось успзкои. Очевидно необходим поиск других Оолое эф^октивнше горглэиальшя препаратов.

На большой однородной клиничесгаэи материале (243 напладо-пия), сосредоточенном в одной отделении, изучена эффективность

различных методов лечения (лучевого, хирургического, комплекс-!'.ого) ограниченного рака гортани Т1-Т2!Ъ!й. Проанализированы при-причзяш поудач [самого из методов и с их учзтои выработаны погасал::.! к пртяпзпга, п"::зчзпи пути улучгзния результатов терапии.

Прыггнчзскал значимость рззудьтатов исследования:

Е’:едрзн;:з з пр^с?::;г/ оргалосохранякзпс методов лэчения при раз:э гортани ТзПоТ'о позволит сохранить гортань 07% Сольник пэ С11!!о"опг’эсуг'э

Пр:”'э,':зп::э п прзктхгсэсгая деятельности когялэдоюго обслэ-,-.опг,:п:л, ::го п с:0л СпОрсскопка п компьптерную томогра-

С:пз позг.ол:гг тсч::сэ сцзють распространенность опухолевого процесса и пДрать глзппатил мзтод лзчения. Так при выявлении по-рзгзппл сг.о'сс:"?,"^'":!п: пространств и хряцзй гортани в комплекс глчсСп1.':: !горспр::л7::Л обязательно должно быть включено хирурги-«:з-с!жз вмзгатольстго.

П?осэдэ:::п.*э ::сс~злсгг.:!::л по сцзгагз эффзшпшости различных !*зтолоз лзчи:::л (лучзвого.злфургичзисого и комплексного) ограниченного рслп гортани Т1-Т2;.'о!.Ь позволили выработать показания к пр:п.:з::зп::э глгт;ого ::з них. Учэтьззя низкую эффективность неце-лзсссОрпзио ггспольсовать прзпарат проспидин в комплексном лечв-!::п! ра::а гортс:;:!.

Ргзр^5отг:я:ап пр:шц:п!"ально повал схема химнэлучзвого лечения с пспольсовянпзм препаратов 5-фторурацил, платидиам, блеоми-цзт:п1 и лучзвоЛ терапии в репгмэ мультн*рищионнрован::л позволя-з? сохранить гортань 832 больных ратаи гортани Тз!!о}.!о. Частота збск я мзстньк осложнении незначительна, что позволяет рекомендовать данную схе).г/ лечепм для внедрения в сирокуп практику.

в -

Кспользованш вивдрошшх uaia способов одпош^зотной пластики дефектов гортани поело фронто-латеральных ревешь kos-но-ішеєчньш лоскутом с вкшочаншц о. stemohyoidaus шш надгортанником позволяет избегать формирования оСсфпоа харцагостоііі и последущдх слоишх пластичэских' реконструкгшниЕ опэращЗ.

АпроОаиш рсЗоти. •

Ііаторнаш диссертации долодэны на соиадьпоз Еауча>-прс;сги-ч8ской конференции оториноларингологов и сійодпоЗ каучиоЗ ссссш ЬШИИ уха. горла и носа (Jlpisyrcit, 1S37), ш ссоодаша VIII Республиканской конфзронцил онкохогов йлдавцп (Гс™пов,1С£0), па Шкдународном епшозиуо "Hoad end Пасі; tutors" CLarc*i,lC31, Tallin.Estonia). на научной копфорошеш со хзчзпо cayzox-Q головы ц со и (Саратов.19Э1). на ЕвропоПсіаД екзхэ с^эхагоз "Ibid and Hack tumors" (Шсква,1903).

Диссертация быха обсуддэпа на соеізсїпоЯ соучизЗ по:£зроа-ціш отделониа опухохоп года ви и сои, ояухохэС сорта дша-тельно-пкцэварительнш путой» ііелшчоскзП Сар^яхогаї. рздизха-пш, биохимии ОЩ РАШ.

По итогам исследований опубшписаао 2о цзучхи рсДої, а которых О-в центральной почати н 3 - в еаруйзсаП. Результати псслодоваилй используется в практической рсЗото отдзхонпа опухолей дыхательно-пизззварительных путей и опухохсШ голови и сэи ОШ РАШ. Материалы диссертации вклачэны а учзояій процэсс ісіодр онкологии и отоларингологии ЦООШУ врачаЯ 12 Россш.

ООгем и структура диссертации.

Диссертация излояэна на 284 страницах машнописи. состоит їх • ■ ' введения. 8 глав, заключения, выводов, указателя литературы, ил-

етстрпрована 41 таблицей, 34 рисунками. Библиографический указатель содорпгг 311 работ, из них 147 - отечественных авторов и 164 - зарубежных.

ІЬтер’їали и еттоды исследования.

Дет выполнения задач пастоясэго исследования использованы дапнкэ о 4БО больных ракоц гортани, которым проведено органосох-раняп5эе лэчэппэ в клшосэ опухолей верхних дыхательно-пицэвари-твльпых путей ОЩ Р/ШН в период с 1980 по 1991 годы.

Еигболэе часто пациенты поступали на лечение в возрасте 40 - 60 лэт - 279 (62Х); до 40 лет - 46 человек (1021) и старсэ 60 лэт - 126 больных (27,82). Сэношы из оСгэго числа Сольных составляли 5,IX (23 человека).

Рисунок 1.

Распространенность опухолевого процесса по системе ТИМ (1987г.)

Распространенность поражения рака гортани по системе TNU (1987) представлена на рисунке 1. .

Ограниченные опухолевые поражения (Т1-Т2) июли место у 243 (Б4Х) сольных, местнораспространенные (ТЗ-Т4) - у 207 (462) пациентов. '

Плоскоклеточный рак с ороговением диагностирован в 83, БХ случаев, бее ороговения - в 4.3%. cancer in situ - в 1,61 ваОго-дений и в 0.2Х - аденокарцинома.

Диагностические возможности коашлзкышх методов обследования научены у 70 Сольных. Сопоставлены данные непрямой ларингоскопии, рентгенотомографии. фибролярингоскодна с опэршшоншш находками. Поскольку компьютерной томография позволяет оценить опухолевую швааию околоскладочных пространств н xpaapfl гортани, произведено сопоставление данных ко&оьогорвоа тонографа с гисто-топографическиыи срезами, выполненньш па 9 удаленных гортанхх (2000 препаратов). ’ ,

’ Исходя ца задач работы изучена прогпгстпчзсюя спа<саасть морфологических фшсторов (степень ВЛОКаЧЭСТЕОШЮСТЦ, КЗКрСО опухоли) н плоидность ДНК новообразований у 81 Сздьеэго р&з>а гортани. •

Крок^ того, осусрствлано гсслодоьап:^ уровпоа стероцдвш гормонов крови и рецепторов тестостерона в опухохзсой дана раа гортани у 110 больных, что дахо возшозость тоорстнчаски обосновать и выделить группу пациентов для ropisssaanoro дэчошл с сочетании с лучевой терапией. .

В соответствии с целью Ц бОДачаЩ исссодованля шш больше Сили проведены различные органосохраняющю иатодц лэчэпня (Таблица 1).

Таблица 1. Ьэтоды лечения при различной распространенности опухолевого процесса.

Стадия заболевания Штоды лечения Вгего

хирурги- ческий луче- вой лучевой В ^оше химио- лучевой комбини- рованный

ТіНоІЬ 62 104 - 16 1 183

таїоіь 16 35 * 8 1 60

таїоУо 32 44 31 54 34 195

тзмш 2 - - 4 6

Т4МоУо 1 1 | 1 - ■ 2 5

Т4ШШ і - - - - 1 1

Шого . 113 184 Й2 78 43 450

•X 25.1 40,9 7 Л 17,3 • 9,6 100

.* ИЭ - мульпсфракцпошфован^э

^УЧЭЕОО П ХШТЮЛУЧЭЕОЭ лечение провидено 294 больным, хирургическое п комбинированное - 1Б6 пациентам.

Оцэнку эффективности лучевой и хЫгалучевой терапии ПРОВОДЯТ!' па основании рекомендаций ВС0 для солидных опухолей. Эф-фэкт оцэнпвад! после суммарной дозы 40 Гр и через иесяц по окончании радикального курса лучевой терапии.

Изучалась такхэ выражйннность лучевых реакции у трех групп больных, получавших лучевое лечение в режима обычного фракционирования, при ыультифракционировании дозы и хшоюдучэвоы мечввж Оценены ранние реакция (степень выраженности зпитолштов) в поздние (частота перихондритов) при кадцои из указанных изтодов лечения. Для уиеныгения возникновения лучевых рсакц&г во враш облучения все больные с иоыэита ионизйрувдзго соэдэПствиа получали срлочно-шсля!шыэ ингаляции, полосканиэ горла раствором 6у-ращшша и отвараш трав (роыааф, салфаз). прилипали ыасло облепихи, шповника в разведении 1:5 с растптельиьы ыаслои.

Оценка токсических проявлений хкапотераяип проводшюсь согласно рекомендациям ВОЗ л Цзадународного противоракового согза для выявления степени различных видов токсичлостл (ЕЕВсохиа.

Н. И. Переводчикова,1984).

функциональные! результаты опзрацлй ка гортадц оцэшшиись иа основании 3-х оскобыцх кдиничэских крихеркос:

• 1) вазятнаа Функция (разделительная) - исрусзиа, сохрагаиа,

компенсирована При двух последних обсснечэко иортльиоо пягсл^э черев рот и дыхание без трахеотрубки;

2) голосовая функщи - сохранена (голос 1шзот различав га-рактеристиш, но обеспечивает социальную ы трудозу» одаптециг Сольного), нарушена - образующийся голос ко обэспочт-аэт сбгр-ния больного с окрукаадишн;

3) дыхательная функция - просвот гортани достаточен для свободного дыхания, стеноз - сукенке просвета гортани, но позволзэ-с»эе деканулировать больного.

окончательные функциональные результаты оценивались по :юз

шліости декадулящш больного. В случае невозиоотости последней Йткщюнальпыэ результаты характеризовались уровней деют.тепсации раздзлітвдьпоЯ и дыхательной фушсцкЯ, что не позволило деканули-ропать больных и привело к аспирациошши ослоотенняи.

Результаты лэчэтп ізучапісь путеы дшіашческого наблюдения са больпігсі в поотистша ОІЩ РАЖ Оценивалась длггелыюсть бзгрзцдппвпого поротда, 3-х и Б-ти лзтняя выживаемость. Анализ ргэультатоз лэчзппя представлен иа январь 1993 года

Полззлягтао больппіство больных раазн гортани (Мб человек) просгзгзпи в сро;::? от 2 до 10 лот. Только чзтверо війияи га-под пг-Злглогпп 3 СГ’ГУ р“ЗГ!П!їПЯ: причин.

.’’.'тзргтзл сбрсйогся п ."Моратории кэдицшеиой ккберкетгаш СЩ РЛл'И о по*®^50 іхгл~з;:гз прогрес» "ЛОТА" на ПЗЕ!1

£сстомрпсс?ъ ртзятей з п"”зм ксслздосалии определялась с го!""?;:’) 1-!ф:ггзр:п Сгьгг;з:;та, Ргзлгзкл считались статистически леотегзр::с.г,! прп Ь>2, г. о. с урозкен значимости Р<0,05.

Гсзугатсхн гзегэдозгяпя. • •

. • Г"”: г:ого.':?гп2 ;г2с.”эдог.г:п:я пекззала, что попггэнкэ сі>-'•.2."т:гг-::ссг! .*:*::2Г~т Оо~:-піг;: ргжм гортани завігспх о? порвопа-

”П'*'”0‘Л г"2пг,сстг"':""пссгг:; опугог.згого проюе-

сп. '■"! п г:.:^хо прогэдэщ спзі;і:;д зпа'п^-сстп оозрзг::;:-

г;го;,ои. Сгу^-зно, -:то л:’~.гкос*П':;с:'?г; '■'7Г.г7т::'>:^г-сгтъ (е:гссС”осі'ь і-зтола лпаггасхиропзт!.. ::э~эг;-"0-"М'Л р:::т:::'';гг з групп? Єогь:і'г,:) палрлхзй ,т;2р::::гс2:^:і'':ї есс7-с?т.:ст 0^,713,':%; рзптгспэто!«гра*:!:: - 70,8^3,1%; ^глОра.'гргшгса-ггопггтї - 00,012, П :і і:о'аіпгзр:;сд тог-огрг-ї'п: - С2,0П.7Г..

‘7і:Зрсскош:л ксзюі :ст зіггоять погзрхноотиое распространенно

опухоли по слизистой оболочке гортани, а для правильного выбора метода лечения чрезвычайно важно оценить степень опухолевой инвазии преднадгортаиникового и околоскладочных пространств, а также хрящей гортани. Проведенные сопоставления данных компьютерной томографии с гистотйпографическими срезами (2000) удаленных гортаней показали, что данный диагностический шгод позволяет довольно точно диагностировать поражение преднадгортанникового, околоскладочных пространств и хряцэй гортани и долхэ! включаться в комплекс современных .методов обследования больнш раком гортани.

При планировании лечения необходимо учитывать в прогностические факторы, 'Влиявдие на результаты лечения. Наиболее информативные из них представлены в таблице 2.

Таблица 2. Факторы прогноза у больных раком гортани

N Пор. Названия признаков • Инфорштшшость

1 Распространенность опухолевого 0.820

процесса

2 Морфологическая степень а 710

злокачественности рака

3 Плоидность ДНК опухоли 0.640

4 Гистологически определяемый 0.610

некроз опухоли

5 Локализация новообразования 0.580

6 Форма роста опухоли 0.030

Изучение морфологических критериев (степень злокачествен ности плоскоклеточного рака и наличие некроза опухоли) показало что через три года после радикального лечения при I степени ало

пачэстсеппости опухоли Сеа рецидива п иетастазов яивы 90,11 боль пит, при II СТЄПЄНИ - 76,61. и при III степени - лишь БОХ больных (Р1,2<0,02; Р2,3<0,1). Три года без рецидива и иетастазов гпбы 83,ЗХ больпых без пекрсса опухоли и 66,12 пациентов при пагпчгзі ТС2ЮП0Г0 (Р1,2<0,05).

Дгя ікслздоБаппя бігалогических характеристик плоскоклеточ-пого раю гортапп пспольвовался ьгатод ДНК - цитоивтрии, с по-иогэп которого оцэшшасгсь плондность ДНЯ опухоли. Диплоиднь» сосообразовзтя встречались в 41,92, а анэуплоидныэ - в 58, IX.

Бээрзцпдовпоэ точоииэ рэаа гортани а гзппсггиосто от паоидіюсти ДНК о опухоли.

1СЭ ^

сэ

сэ тэ со

сэ

сэ сэ сэ

1Э

о

”~Г>— л 1 ■■ емгуплзилнью

12

С5С

1,5

ггда

2

года

3

гсда

4

года

лет

Врет пс5.с?деапя.

Исследования показал», что анэуплоидия рака гортани явхяется неблагоприятным показателем и коррелирует с другими неблагоприятными клиническими (распространенность опухолевого процесса, локализация, форма роста) и иорфологичесюш (степень олокачэст-венности) признаками. 3 года без' рецидива и иетастазов ззши при анэуплоидноы раке гортани 69,3+4,32, а при диплоидной - 63,7+2,63 (Р<0,05) (Рисунок 2).

Такиы образом, определение таких биологических характерне-тик плоскоклеточного раїса гортани,: как юрфологичзсказ степопь злокачественности, плоидаость ДНК и нещэоо опухоли является важным для оценки прогноза заболевания. К согасонкэ, на совреюшза этапе, исследование этих показателен возросло только после хирургического лечения, так к&к получить необходим» ішшчзстсо опухолевой ткани при биопсии из гортани иавоаїзпм. Эхо виачигольсо сшивает ценность данных критериев, поскольку их иоЕозшсио б настояние врош использовать при первичной планиросаниа іочзцил ^ больных раком гортани. В то еэ вроія учот отих х,г-тііаа езлоіо-лэн поел'' хирургическое вшЕагельства на горташг с цэаз Ы2И2-рования дальнейшего лучевого шш лекарственного лэчэша.

Лечение ограниченного рака гортани Т1-Т21ШЭ.

Использованы три шгода лечения:

1) Лучевая терапия. Облученио осуществлялось на дистанциоа-ішх гаша-терапевтических аппаратах тша РОдУС-И и АГАТ-Р, с двух боковых противоле&ащих полей. Величина и их ориентация выбирались индивидуально при тонометрии на "Симуляторе" її валксв-иости от конституциональных особенностей пациента. В обіедг^Оау-

чения включалась полностью вся гортань. Размеры полей облучения колебались 5-6 х 6-8 ем. Наибольпий разиер поля в пределах этих колебаний - 6 х 8 си использовали при локалігаации опухоли в падскладочноы отделе гортани. Разыеры полей облучения при локализации опухолей в средней отделе наиболее часто составляли Б х 7 си В случае ранней полной регрессии опухоли после суммарной очаговой дозы БО Гр уменьвали размеры полей облучения до Бхб или 5 х Б сц. Лечение проводили разовой очаговой дозой 2 Гр Б раз в педелю по растепленному курсу, т.е. после дозы 40 Гр делался перерьз в лечении па 2. - 3 педели. Затеи облучение продолжали до сушрной очаговой дози 65 - 70 Гр.

2) йпгголучеБОО лечение. Еольнш вводили внутривенно прос-пидип по 200 ш* 3 раза в неделю до су>.й^арной дозы 4 граша с од-, новреюнной лучевой терапией по расоп'Лйнпой программе, разовая очаговай доза 66 - 70 Гр. Во в реет тфэрййа в облучении проспи-ДИЯ пэ вводился1»

3) ХирургпчзеяйЗ’ Г5патй.' іїзіогшгйжа- іьааличню виды типичных резекций гортсжз Сзгордэктекп?,- передній, передне-боковые).

. Харшсгеристпп болЗК'-Г? ограппч'этП2.г рагаэн гортани представлена з таблица 3.

Наш провэдепа сравнительная оценка эффективности различных цэтодов терапіпі при ограниченной ракэ гортани Т1-Т2НоМо (Таблица 4).

Проведенні*^ исследовашш показали, что пріаганяешз при лэ-ченгаї ограниченного раїса гортали Т1-Т2ї!оїЬ (243 наблюдения) лучевой и хирургические ютоды обладает высокой эффективностью. Пятилетняя вьспшаешсть составила 97 - 1007.. Необходим подчеркнуть, что такие высокие результаты получены после дополни-

тельных хирургических вмешательств, нередко в объеш ларингзкто-шш, при продолжаэдюдо росте и редаддаах, что значительно снижало качество лзгзни дздаертов. Результаты хирургического лечения ог-. Таблица 3.

Характеристик больных ограниченный ракой гортани, получавши луцерае, хтщолучевое и хирургическое лечение.

ХАРАКТЕРИСТИКА ' Ы .Е Т С Лучевой п - 139 Д Ы Л Е Ч Хкашо* - лучевой п - 24 Е Н И Я Хирургический п - ВО

пол мутш ФІЩНИ 126 (80,62) 13 ( 9,42) 22 (91,62) 2 ( 8,42) 79 (98,82) 1 ( 1,22)

Средний возраст 61 ГОД 58 лет 57 лот

Р АСПРОСТ РАНЕЩООТ Ь ОПУХОЛЕВОГО • ШоЬ£ ПРОЦЕССА ШоУр 104 (74.82) 35 (25,22) 16 ( 66,62) 8 (33.42) 63 ( 78,82) 17 (21.22)

ЛОКАЛИЗАЦИЯ НОЭООЭРАЭОВА1ЙЩ надскладочний ОТДЄЛ складочный отдел надскладочно-складоедьй оудеэд складочно-подскдадочннП отделы И SK1 22 (16,82) 4 ( 8,Я» 4 (16,62) 14 (58,4%) 3 (12,52) 3 (12,52) ба (78,82) 14 (17,52) 3 ( 3,72)

rilGTOJ О ПУ ХО ЛИ ЛОГИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ плоскоклеточный раді с ороговением плоскоклеточный ран без ороговения ' cancer in situ 180 (62, 8 ( 6,77.1 3 ( 2,2%) 22 (91,6%) 2 ( 8,42) 73 (01,32) 3 ( 3.72) 4 ( 5.IX)

ФОРМА ! экзофитная РОСТА смешанная ОПУХОЛИ! инфильтративноя 10 ( 7,22) 62 (44,62) 67 (48,22) 1 ( 4,22) 11 (45,82) 12 (50,02) 0 (11,32) 35 ( 43,72) 33 ( 45,02)

раниченного рака гортани несколько выго, чэи лучзвой и хиїлюлу-чевой терапии. Однако после резекций гортани голосовая фушаца восстановилась у 88,62 больных, оперированных при раке Т1Но!.!о ц Т2Но№ - в 76,22, а после лучевой терапии все функцій! гортани сохранены полностью.. Следовательно, функциональные результаты

Таблица 4. Результаты лечения рака гортани Т1-Т2Но1.Ь.

I Результаты ! лечения 1!етоды лечения

Лучеі Распрс Т1!1о!.Ъ ЗОЙ зстранеї Т2ко№ Хиш луч? шость ТІНоІ.Ь 10- !ВОЙ опухоле Т2ИоШ Хируї ЧЄСІ ;вого щ Т1№Мо зги- отй юцесса Т2ИоМэ

ІПиви без рецидивов и | метастазов ВПродолязнный рост 9 опухоли , ІРецидив 9 новообразования ІРегпонарниз метастази |5-летняя вігзгоаемость 77,82 10 г 11,12 1.17. 97,12 77,гг 14,22 8,67. 97,12 80 2 20 7. 100 2 25 7. 25 2 37.57. 12.57. 62,52 79 2 1,82 1,82 100 2 81,32 ] 6,27. 12,52 100 2

П1ГГ5 при лучевом (гзтолэ лечения. Улучшение отсологических ра-оультатоз гозіляїо пр:і правильном выборе ггэтода лечения. ГЬлу-чэиисэ на.*';! даяннэ псігізшоот, что такие клиничесгаїе признаки, гаг. кпфмльтративнзл фор:п роста опухоли, порагание передней ко-іг:ссури, околосісдздочпого пространства, гортанного гзлудочка, подскладочпого отдела пеблагопрютпо влияют на результати лучевого гэчэпкя. Одиско, паїйолео достоверно результаты лучевой те-рошпі і'о:~:о прогнозировать, по катану шієшю, тольто после суи-иарпоЯ очзговой дози 40 Гр. При полной регрессии повообразвашш плп углпьпэши опухоли Солее 502 вероятность благоприятного прогноза достигає? 88,92. В то вреіл, как дала при раке ТІНої.Ь пз 16 Оольпш: с уизпьсэикеы опухоли юнее Б0% после дози 40 Гр у 9 (55,33) гг.гзл шсто продолягішьй рост рака, и у 4 (25%) - рецидив опуголл. ’

. На основания получений в процессе исследования данных, їм считаем всзіюяіш утверждать, что при раке надскладочпого отдела гортана и распространенности опухолевого процесса Т1Но!.Ь следует

отдать предпочтение лучевой терапии, с учетом высокой ее эффективности (все 8 леченных Сольных хивы без рецидива) а ■ хороша функциональных результатов.

При распространенности Т2 и надскладочной локализации процесса целесообразно выполнение хирургического вмешательства, особенно в случае поражения гортанного желудочка, а также околоск-ладочного пространства. Обоснованность подобной тактики обусловлена тем. что большинство (802) рецидивов заболевания после лучевого лечения связаны с поражением именно этих структур органа

При раке гортани с поралзниеы складочного отдела и распространенности процесса Т1а НоМо мы считаем, что лечение необходимо начинать с лучевой терапии. К этому авключении мы пришли несмотря на пэлучекныо в настоя ери исследовании данные о том, что лучевая терапия излечивает только 78,82 больных. Ш укэ укаэнвад!, что определить эффективность лучевой терапии с наибольшей достоверностью возмоено толыга оцэшш результаты из дого 40 Гр. Ш нашим данный этот показатель весьма информативен, т. к. позволяет прогнозировать Е1Х0КУЮ оффСКТИЗКОСТЬ кошширугсрго воз действия у большинства подобных больных. Крою того, функциональные результаты у больных, получавших лучевую терашш, пзс-равненно дучпэ, чем после резекций, да^а в объеме яордзктошл. Лишь при отсутствии эффекта на I этапе лучевого лечен з возаэкго выполнение резекции в обгеью хордэктомии.

При распространенности опухоли на передней комиссуру (ИаЫоМо) или на вторую голосовую складку (Т1бМоКЬ) необходимо исключить поралвние надгортанного хряща и прежде всего его ноь-ки, а также подскладочного отдела гортани. Если вовлечение в опухолевый процесс этих структур отсутствует, ТО возможно не-

пользование лучевого штода лечения, в противном случае необходимо. выполнение передняя резекции гортани.

Применение противоопухолевого препарата проспидин при лучевой лечении рака гортани Tl-T2Nokto по нашим данным не улучшает результата лечения. Й связи с чей использование данной схемы хи-миолучевой терапии tie целесообразно. Неудовлетворительные результаты хишгалучевого лечения рака гортани T2No».b возможно связало с небо ль пми числам наблюдений (8 больных).

Лечение №стнораспіюстраненного рака гортани Та-Т4Ко-1Ш.

Изучение эффективности оргаїїосохраняпзіх ікзтодов лечения юстнораспространенногс' рака гортаїш проведено у 205 больных. Распространенность опуіолевого процесса у большинства соответствовала TaNoMo - 195 (95,IX). и 6 (2,92) случаях - TsNHto, в 3(1,62) - T41Jo!fo и у 1 (0.52) пациента - Т4Н1Мэ.

Использованы следующие ь®тоды терапии:

1) лучевая терапия с обычным Фракционированием дозы.

При лучевой терапии рака гортани TaNoMo в объем облучения Еклталась вся гортань . зоны регионарного иетастазирования. Рсзызры полей облучения колебались в пределах 7-9 х 8-10 си. Гссле суишрной очаговой дозы 50 Гр из объема облучения исключаюсь регионарные зоны, и размеры полей уменьшались до 5-6 х 6-7см.

Програыш облучения выбиралась на основании топогра-Со-анатогаческой карты, на которую наносилось дозное распределение с учетом кривизны поверхности. Вся гортань охватывалась Ы2-1002 изо дозо Л, воны регионарного метастазирования - 80-902.

Лучевую терапию ocysecr.зляли разовой очаговой дозсп 2 Гр, 5 раз в неделю. Лечение во всех случаях проводили по расцепленному курсу. Суммарная очаговая доза 66-70 Гр.

2) Лучевая терапия в репка мультифракционирования дози.

Разовая очаговая доза 1,1 Гр Ч раза в день с интервалом 4 часа, суточная-- 2,2 Гр 5 раз в неделю. Лечение проводили по расцепленному курсу, т. е. после суммарной очаговой дозы 39,6 Гр делали перерьш на 14 - 18 дней, а затеи лечение продолжали до суммарной очаговой дозы 70 Гр. -

3) Химиотерапия с использованием 5-фторурацила, платидиаїл, блеоющетина и лучевой терапии в регзшз мультифракционирования дозы. Применяли несколько схем химиотерапии.

С х е и а I. Лечение начинали с 5-фторурацила по 1000 мг внутривенно струйно 1,2,3 дай и блзоющэтипа по 15 мт впутриш-шечно 1,2,3 дни, а на 4 день вводили - платидиам 120 мг/ы кв. внутривенно капельно на фоне водной нагрузки. Затеи через 2-3 дня подключали дистанционную гамьз-терапию, которую осуществляли в режиме мультифракционирования, т. е. 1,1 Гр 2 раза в день, Б раз в неделя до суммарной очаговой дози 39,6 Гр. Ез бтоЯ дозо облучение прерывали на 2 недели, посла чэго оцэштага непосредственный эффект. При выргшэниой рзгроссіш опухоли (болзо Б0%) лучевую терапия продолжали до суммарной очаговой дозы 70 Гр, при меньпюй эффективности - выполняли операцию показанного объою.

С х е ы а II. Посла I курса химиотерапии Б-фгоруращілои, блеомицетином, плагидиа\юы в указанном выгэ рогзшэ и послэдус^зй дистанционной гаыматератш в суммарной очаговой доа<* 39,6 Гр проводили курс химиотерапии теми гэ препаратами в прежнем раглгиэ (интервал между курсами лекарственного лэчэшгя составлял З.Б-4 недели). Затем делали перерыв на 2 недели с последующи оцэшюй эффекта Цри выраженной регрессии опухоли (более 50%) продолгали лучевую терапию до суммарной очаговой дозы 70 Гр.

С х е и а 111. Несколько изменена схена химиотерапии: 1

день, вводили в/в капельно платидиам 120 мг/м2 на фоне водной нагрувки, на 2-,3, А дни в/в струйно вводили 5-фггорурацил по 750мг на фоне внутривенной капельной 2-х часовой инФузии лейковорина по 210 мг в день. Чэреа 2-3 дня начинали лучевую терапию в ред|-:» нудьтифракционирования доза Затеи проводили второй курс химиотерапии по прегяей схе!*е, и после перерыва 2 недели лучевую терапию продолжали до суммарной дозы 70 Гр.

4) Ко!.йинированное лечение. как с пред- так и с послеоперационным облучением и функционально-гддящне операщш.

5) Хирургическое лечение - различные виды резекций гортани (Таблица 5).

Таблица 5.

Сушсцнонально-гддягдае операщш. выполненные при хирургическом и гспйшшровшшоц лечении г'эстнораспространепного рака гортани.

1в и л |Р Е 3 Е К Ц И И |Г 0 Р т л н и Ггсттрсстр^гс.’гл^стъ сяухо,гзгсго ВСЕГО абс. 2 |

ТзМо ).Ь и и ц Тз(Ш.Ь Т4Но?.Ъ Т4ММо

Шэрэдлэ-СасоБат 42 4 - - 46-61,32

|надс:цздочная 14 - 1 1 16-21,32

■СуОтотальпая 9 2 2 - 13-17,42

|В С В Г 0 65-86,72 6-8,02 3-4,02 1-1,32 75-1002

Даннпз о пациентах представлены в таблице 6.

При проведении лучевой терапии нестнораспространенного рака пртшш иа1Я отвечено, что при использовании кютодики цультиф-рагасюиированкя дозы снижалась частота устных лучевых реакций со стороны .'каней гортани. Так при лучевой терапии в обычном рил® фракционирования дозы очаговый зпителииг имел (.ксто в

Таблица 6.

Характеристика больных местно^лспространенныы раком гортани, получавших различные виды органосохранявдэго лечения.

11 етоды л € ч е н и я

ХАРАКТЕРИСТИКА Лучевой п - 44 Лучевой в режиме ЫФ п - 32 Хииио- лучевой П - 54 Комбинированный л - 40 Хирургический п - 35

Пэл

мужчины 39 32 52 40 35

(88,62) ( 1002) (96.32) ( 1002) ( 1002)

женщины ' 5 - 2 • - “

(11.42) - ( 3,72) . “ ' “

Средний возраст 54 года 57 лет 53 года 58 лет 60 лет

Распространенность опухолевого процесса ТаЛоМа 44 31 54 33 32

( 1002) (97.02) ( 1002) (82,52) (91^42)

ТаШМэ - 4

- - - (10,02) ( 5,72)

Т4Ио-1Цэ - 1 - - - 3 1

- ( 3 2) - ( 7,52) ( 2,92)

Локализация . -

| новообразования:

надскладочный отдел 14 9 20 12 8

* (31.82) (28,12) (37,02) (а). 02) (22,82)

складочно-подскладочный отделы 24 19 28 15 15

(54.62) (59,42) (51,82) (37.52) (42,92)

| все три отдела 6 4 6 13 12

(13.62) (12,52) (11.22) (32.52) (34,32) ]

Гистологическое строение ... .

опухоли плоскоклеточный рак с ороговением 39 31 53 за '35

(88,62) (97,02) (98,12) (95,02) ( 1002)

плоскоклеточный рак

без ороговения 5 1 1 2 -

(11,42) ( 3,02) ( 1,92) ( 5,02) . *

Форма роста опухсда смешанная 26 5 20 6 0

| инфильтративная (59,12) (15.62) (37,02) (15,02) (25,72)

18 27 34 • 34 26

! (40,92) (84.42) (63.02) (85,02) (74,32)1

* Щ> - ыультифракционирование

29,61, а пленчатый - в 6,82, а при мультифракционироваши дозы очаговьй эпителиит отмечен липъ в 9,42, а пленчатого не было ни в одаоц случае.. , фи фшиолучевой терапии применение лекарственных препаратов увеличивало число очагового зшггелиита до 312 и плоичатого - до 102. Однако проводимые противовоспалительные п досенс1й1Ш13ируЕГЦ1э (мероприятия позволили провести лечение псеы больным. Токсические эффекты химиотерапии (Таблица 7) в ос-совпои проявлялись тоснотоп и рвотой (у всех пациентов), стоматит тгэл изсто в 6,92, почечная токсичность - в 6,72, лейкопе-ЦГЛ - В 13.82.

Таблица 7.

Тогсичзскиз эффекты при различных схемах хишолучевой терапии рака гортани ТзНоМо.

ВИЛ ТОКСИЧЕСКОГО 3 0 0 В II Т Л СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ

І схема число Сольных п - 16 II схема число больных п - 29 III схема число больных п - 10

ОЕГЗ ПРОЯВЛЕНИЯ Тойота, рвота Стоштит Лпсрол Лзйкопзиил (и3000) І53«’3«ШаЯ ТС.’ВКЧНОСТЬ Аядзпеция' ІСС7ІШЗ РЕАКЦИИ: С-ШГОЕЫЯ ЭПНТвЛИОТ Шзачатый зпителшг 16 (1002) 0 0 0 1 ( 6.72) 0 4 (26.72) 1 ( 6.72) 29 (1002) 2 ( 6,92) 1 ( 3,52) 4 (13,82) 0 3 (10,32) 9 (312) 3 (10,32) 10 (1002) 0 1 (102) 3 ( 302) 0 0 3 ( 302) 1 (102)

Посла традиционной лучевой терапии по расщепленному курсу перихоидриты наблюдались в 92, после облучения в релиме ыультиф-рскшюшгрованиа дозы - в 32,, химиодучевого лечения - в 132.

Суикциональннэ результаты резекция гортани получены удов-

летворительные: голосовая функция восстановлена у 89,32 больных, дыхательная - у 85,32, защитна" - у 962 пациентов (таблица 8).

■ - Таблица 8.

функциональные результаты органосохраняпцдас хирургических , вмешательств при раке гортани Тз-4№>-1Мо.

ВИД СНПВКЦИОНАЛЬШ-ЦАЛЯЩЕЯ ОПЕРАЦИИ

Число больных Передне боковая рез-ция Надскла дочная реа-ция Субто- тальная рез-щш ИТОГО

46 16 13 76 (1002)

Ф ГОЛОСОВАЯ У Н Р ФУНКЦИЯ К Е сохранена нарушена 40 <86^92) (13,12) 16 (1002) 11 (84^62) (15,32) 67 (89^32) (10,72)

И У ДЫХАТЕЛЬНАЯ О Л Н Ь ФУНКЦИЯ А Т деканулированы недеканулированы 41 (89^12) (10,92) 14 (87^62) (12.62) чо (69,32) (30,72) 64 (85|32) (14,72)

Ь Т ЗАЩИТНАЯ н ы~ Ы ФУНКЦИЯ Е . сохранена нарушена компенсирована 46 (1002) (12?Б2) 14 (87,62) 12 (92|32) ( 7,72) 68 (77^32) ( 4,02) 14 (18,72)

Однако сроки реабилитации после хирургического лэчошз Сши:

различными в зависимости от обгеыа и вида рсгекцпЗ с состалллли 6-12 месяцев. Применение после расшренньк проЕпе-богютд рэссп-ций пластикй ларингостоыы коаю-хряцзвыи лос^утоы позволило большинству больных восстановить удалению фрагюпти гортани.

Внедрение штодик одноиошнтной реконструкции гортани ко;:-но-мьт^чнш лоскутом ши на т. 51отоЬуо1с}эиз и порешенный вниз надгортанником после расширенных передне-боковых резекций гортани при раке Тв-Т4})о-1Мо позволило избежать формирования обширной ла-

рингостоны. Это избавило больных от последующи сложных реконструктивных операций, благоприятно сказалось на сроках медицинской я социальной роилнтации с восстановлением всех функций гортани п, следовательно, хоросш качествен яюни.

Шаильку рак гортани относится к гориональнозависимыи опу-голям, что подтворлдепо дашься насих исследований (индекс свободных еядрогепов при рака составил 76+ б, а при опухолеподоб-ои процессах лк=г> 42 + 8), ш стрем:ш;сь улучпггь результаты гучэсоз торашш пр!йзнвш:еы гормональных препаратов, Критерием отбора больных для лэчэниз считали наличие рецепторов андрогенов а опуголэсбП ПС2Ш1, т. гс. прэдваротелыгыэ исследован га показали, что 53% олокачэстпошшх новообразований гортани содержат рецептору салрогоков, п уровни ях иолеблэтся от 10 до 210 фиоль/мг Сзт. В гэчэшп! ш использовали антиандрогецный препарат флуци-поа, готорыЭ бшсгруот рецепторы андрогенов я успепно применяется в кгпегсзсюЭ онколопш яря лечении рецепторопологительно-го по ездрогеваи раса прэдстательной гэлезы.

В пссгэг.оважгэ сх ,чэяо 22 чэловека с рецепторопологи-по еядрогзк^! опухолями 11 пациентов составили основ-пуа группу (лэцэгшэ по схекэ: лучевая терапия + флуцином) и 11 гастрольнуа (дутапгя торгпзд). Сроки наблюдения за больными сос-таз:1С1 от 2 до 4 лэт. Однако, результаты лечения не оправдали патта надэвд. У 45, БХ больных, леченных с использованием флуци-апэ. дпагпосткрозгя прододгэнньй рост опухоли, и липь 64,5Х гн-вы с сохраяэяной гортанью в указанию вьеэ сроки. Таким образом, пр:гэс9ш:э Сшуцгяош не позволяло удучпить результаты лучевой терапия рака гортани ТЗЛоМо, Воэиояю, это связано с относительно НИ8КИМИ уровнями рецепторов андрогенов в опухоли, которые

колебались от 30 до 60 фмоль/иг белка. Проблема гормонального лечения местнораспространенного рака гортани требует дадьпейшэго изучения. '

Эффективность органосохраняпцзй терапии .

местнораспространенного рака гортани Тз-Т4Но-1КЪ.

При использовании традиционного регаша лучевой терапия (розовая очаговая доза 2 Гр 5 раз в недели по расЕзпхэшгай программе) ПрОДОЛйеННЫЙ РОСТ ОПУХОЛИ В ПерВЫЙ ГОД ПОСЛЭ Л0Ч0ШІЯ ОТІЗЧЗИ

у 15 (342) больных (Таблица 9).

У больных облучавшіхся с роггшэ цультсЗрагащоаировашш также велика частота продолженного роста - 28,12. Влачителько рои

■ Т а 0 ^ п ц а 0.

Трехлетние результаты лечения ійсткораспроотргзюшюго раса гортани в зависимости от метода органосозфаллкцэй терапии.

і РЕЗУЛЬТАТЫ МЕТОДЫ ОРШОСОХРЛНЯШЗЙ 'ІШШІ і D г*

ЛЕЧЕНИЯ Лучевая терапия в обычном регвига Дтчзвая терапия в рекюв V.i> л Хкзюду- лучэвая терашш йгрургп- чзскоо £очаи::э рогіїїііоз 8 : Г і °

! Еивы без рецидива и метастазов 25 57.0% 20 62.5% 45 83,3л 23 СЗ.7% 23 70, о:; - Леї _

! Продолхен-1 ній рост ; опухоли . 15 34.0% 9 28.1% 4 7,4% 6 1 tf •і ю, о;: ііоГ ьл

і Рецидив раїса 3 6.3% 2 6,3% 2 3.7% 3 е,с% г 7,5к 1 і-: і u.cr;

I Региояарпыо | мзтр^тазы 1 2.2% 1 3.1% з. с,с:: г 2,8;; 4 1010/. і іііХ

Огдахенньи иэтастази - - - - - 2 5.7% і О Ї ~ X t* Д L>/17 ч м «•*> 1 Н-*, \\ 1» Оч»

ВСЕГО 44 100% 32 1007. 54 1002 35 100% 40 100% ііНОЗ tj 103/*

* 153> - цульткфракцкоі..їроваш:е

продолженный рост рака ииэл нэсто посла хирургического и комбинированного шї^дов Лечения (17,2Х и 10Х). Хишолучевая терапия позволяет снизить вероятность продолженного роста опухоли при ракэ TaHol.b до 7,4X.

Рецидивы рака гортани после органосохраняпцих методов лечения шялм иэсто в 6.8Х прююрно одинаково при всех видах терапии.

Регионарные метастазы несколько чаг© (в 10Z) были диагност-гтропаны посла комбинированного лечения, что очевидно связано с тем, что в этой группе больных имелись наиболее неблагоприятные itxinnrajcra'.a и юрфологические факторы (наличие клеток рака по границам резекции, III степень злокачественности опухоли). После лучзсого и хіаггалучевого лечения регионарные t-йтастазы были вы-лпгэпи у 2,22; З,IX и 5.6Х Сольных соответственно.

Оздалэшшэ !:зтсе?азы ш.'элл 'вето посла хирургического лече-гст в 5,7% нсОдвдегай. После і cot.fi шшрованноЛ терапии частота от-дагошал метастазов списалась в 2 раза (2,5Х). Среди всех лечен-::т Сольных (205 человек) отдаленные цэтастааы (в кости.легкие и средостения) были диагностированы у 3 (1,51) пациен-тоз. ■

1Ьилучз:э результаты получены наїсі при химиолучевом лечении ртка гортани Та!!оМэ. 83, ЗХ больных йивы без рецидива и ііетаста-203 с сохраненной гортанья. Следует ответить, что более целесообразно использовать два курса химиотерапии препаратами платиди-CJ, 5-Сторурзцил, Слооісщетіш. Так при одной курсе лекарственной тораП;"! и дистанционной гаїліїі-терапии в течение 3 лет кивы без рецидива и иетастазов лиль 73, ЗХ больных, а при использовании двух курсов химиотерапии этот показатель составил 86,ZX. Чэрфо-

логические исследования так яе показали, что после двух курсов химиотерапии инод место выраженный лучевой патоморфоа (IV степени). *

Выживаемость больных местнораспространенным раком гортани после органосохраняпцего лечения, выполненного по поводу продолженного роста, рецидивов и мвтаставов, представлена в таблице 10 и на рисунке 3.

. ' Т а С л и ц а 10.

Выживаемость больных ракой гортани ТвИоМэ в зависимости от метода органосохранявдей терапии.

ВРЕМЯ НАБЛЮДЕНИЯ (в месяцах) МЕТОДЫ ОРГАНОСОХРАНЯВДЕЙ ТЕРАПИИ .

Лучевая терапия п * 44 Лучевая терапия в режиме МФ п • 32 * Хиыиолу-лучевая терапия п - 64 Хирургическое лечение П » 35 Комйши-ров/кное лечівие п ■ 40

до 6 мес. 85,1 06,3 . 100,0 100,0 87,2

7-12 91,3 96,3 94,8 96,5 94.2

13 - 18 87,4 84,2 91,1 92,9 90.3

19 - 24 85,6 94,4 91,1 90,2 85.8

25 - 36 84,3 90,6 90,7 82,8 85,1

37-48 82,1 88,Б 85.8 82.8 79,8

более 60 М£С 82,1 88,5 85,8 82.8 79,8

* УФ - мультифракционирование

Трехлетняя выживаемость после всех методов органосохраняю^ щэй терапии достаточно высока - 86,7Х, что соответствует ре-

Выживаемость больных раком гортани ТЗЫоМо в зависимости от метода , органосохраняющей терапии

Рисунок 3. еультатем градационного комбинированного гэчения рака гортани ?о!!о*Ь.

Иро^э шизатолз вьитаеиости результаты органосохраняюсэго .’П'шпп гзетнораспространенного рака гортани долгий оцениваться рз їзолзчостзу нацкэнтоз, гавусда с сохраненной гортанью после ,'ЭЧЗПП! (Рисунок 4).

ЛриЕ22 терапия в обычной регтев фракционирования позволила сохранить гортань 57* Солышх. облучение в реяіио нультифракцио-снроаінка з 02,52. яагголучзвая терапия - в 83,32, функцио-операции - 65,72 и комбинированное лечение - 702 Сольній. '

Реабилитационные возможности органосохраняющих методов лечения рака ‘ гортани ТЗ-4 N0-1 МО

(число больных с сохраненное) гортанью)

83,3%

Лвчвми*

. Рисунок 4.

Таким образом, проведенные нами исследования показали, что современные методы лечения местнораспространенного рака гортани ТбМоМо позволяют сохранить этот важный орган и социальную полноценность 67,7Х пациентов. Наиболее высок этот показатель при хя-миилучевом лечении. У всех больных после лучевого п хтсюлучево- . го лечения, которым сохранена гортань, трудоспособность полностью сохранена, и качество их дизни практически не отличается от йдор< 1ых лиц. После хирургического и комбинированного лечения, учитывая функциональные ревультаты, тишь 732 больных вернулись к прежней работе с наличием высокого качества жизни, в то

пэ враш. посгэ ларингэгаоюи при изстнораспространенноы рака гортгцш 1С трудовой деятельноето возвратится только 18Х больных.

Учитывая ниш опыт приапеши органосохраиякзпе методов лечения пстноспспростряценпого ря'ггч гортани 205 больных, \>ч считаем, сто при распространенности опухолевого процесса тгноМэ лечение цэлгссобразно качзшагь с хншолучевой терапии, одной !га ншК5о-с^Зэктпшпя сгон хп^отерашш является использование платиди-п*а, С-0торурзц:1Га, блэо^щэтнпа. Противопокаэ анилин к их пртгэ-пзппэ авлягзтея ноничпэ пэпэшюй болезни гэлудка или 12-ти перст-псЗ гспгс!. осболзЕаякЗ почэ!:, связанных с иарусэнкец их фушецки. Прот:пхпо:сазг1п:зи I: пспольвосашю лучевой торашш является нали-с:э его теза гсртсла, пэргпоидр'гга, опухолевое порагэнпе хрягггй (стто2:!дпого пт чэрлалотдпого). При отсутствии этих противопо-гззслкЗ п с'гггссм, »!то гз<мпкз рака гортани необходим начинать с п^оуерпшгл с пседэдуг^зй лзпзеей терапией о рэгза» цультиф-рсяповгроЕаяп, <гго с:г.:гхе? частоту цзетнше лучевых реакций сли-екэтоЭ сСолзчзп гертала. Цэслэ су1^£зркой очаговой дозы 39,6 Гр про;ол:ггсз итсрой ::урс хпшзяералпм и затеи делается перерыв на дгэ ггдзля. Прп повторной псступлэшш больного необходю.» тса-тольпеэ его сбслэдовашгэ с использованием фйроларингоскопии, рзэтго!!ото>эгрг£!л и оценкой кяшггческой степени резорбции опухо-л:. Ерм утаньгециа новообразования более 50Х лучевую терапию це-.ососбразко продолжать до суг-эрной очаговой дозы 66-70 Гр. В случае, если рзгресскз опухоли юное 502, то перед вторым этапом лэчвнхз кеобходтэ оцзшггь возиоягость выполнения функцио-нально-ездяпэй операции. При “отсутствии такой еозцохности лучевое лечение (.пню продолаггь до радикальной доэы в надевде на ивлече-

ниє сольного. При продолженном росте возникает необходимость сь*-. полнешш ларингзктомии.

У больных с наличием противопоказаний к химиотералші лочо-ние рака гортани Тз№Мо необходимо начинать с дистанционного гамма-облучения с последущэй оценкой степени регрессии опухоли на дозе 39,6 Гр и решением вопроса о выполнении на II отапэ функционально-щдящей операции, т. к. вероятность нзлэчэшу только лучевым методом составляет 62,51. .

При распространенности опухолевого процесса Т4 (порахэши гортаноглотки, корня языка,- ситовидного хряцз» и в ‘коїзторіп случаях одного из черпаловидных хряюй) поглзапо коьзішпровиїшоо лечение со стремлением выполнить функционально-сдксуз оверощгз. Если отсутствует стеноз гортали и рэрияондрит, то ->лочош:з целесообразно начинать с предоперационной лучевой торап::;і в дозо 40-44 Гр и поело двух-недзльного перориза еішоліііггь росеївд^з гортанії показанного обгоыа. Сохранить гортшц» ■ при дагшэи шщэ лечения удается 75Х больных при 3-х летной і~: Еіксазізгти СОХ. Вэпрос о послеоперационной лучевой терапии рзс^этся тідізиду-ально в зависимости от наличия элэментов опухоли по гроліздои резекции, метастазов в проларнигсалынк Дйфоузга: и Ш степени злокачественности плоскоклоточного рагга. Использование лучзвоП терапии в прслеоперацкооиом периоде у болыня с неблагоприятна: прогностическими факторами дает ’'озмогзюсть из. ;чіггь 65% больных, сохранив при этом гортань, и подучить 3-х лэтихэ. еіг;і-яномость 80Х. . '

Таїсим образом, полученные наш даішиз уїсазизааг ка еоомэя-иость применения органосохранякдос методов лечения рака гортани, причем не только при ограниченных, но и при местнораспространен-

них опухолевых процессах. На нал взгляд, па современной этапе при планировании лэчзшш ршса гортани необходимо стремиться сох-рашггь этот валньйї орган. Раэработшшь» нани схемы лечения !.»гут Сіль рэгажзндовани дія практического кспользог чшя.

ВЫВОДЫ:

1. В нсстоясзо вро!л срэди проОлэи лечения раса гортани одной ::з пзііСолзо сэтуальяих язляотся прсблзіз оргаиосохраиякпзй терт:::! при ь'зстпораспрострш.'ошшх порагзшгях, поскольку тради-Г"с::::і:з г.этоди лзчош-л (облученпэ + "зрішгоістоїглл) приводят Со."і: потсрэ трудоспособности и киваллдностн.

2. Ял с^сра ютсаткого пэтода гэчзния рака гортани чрозви-«:?Г.::о с=г:о прагігопоз опрэдо^эяпз лоїсзлкзацші а распроотра-;;з:і::ссг;: пэртгзг::!, п том »п:с'з стэпзип ігнпазіпі п оісолосісла-;,о’п:сз !! прздпзлгсртс'пппсог.сэ пространства, а тасгэ словндный

Ср^г::::гголі!:гл сцзпз р"эросахг,зй способности !.:зтодов :;с::а':;::с::ол л"-п:сот“сі ргка гортсни позсопла установить, что "т^элсо ггзсгз опз при до<зыяер.,:оЯ тогагра?:!:і - 92 + 1,77., С’^рз.'ггр:"ігсс:хп;п! - СО,Со + 2,41, рзнтгенографии -70.С52 + 3,1% !! пзпряуоГ! лср::нгссімшпі 62,7 + 3,21. у. (^"Со-ггэ спа'"-"1:"! гропхстпчэсгаа?!! признак1 с» при рана гор ї?.іпї является: ргспрострзнэппооть опухолзвого процесса, норфо-лзпічзсіея степзпь ологачэствзниости новообразования, плоид-пссть £НК. а тскгз гігстологіріосіпі определяете! некроз опухоли (газффнцизіггн информативности: 0,82; 0,71; 0,64; 0.61 со-

ответственно).

4. На основании результатов, полученных при оценке онкологи-

ческой и функциональной эффективности лучевого, хирургического и хиыиолучевого методов .печенка ограниченного рою гортани установлено, что после ионизирующего воздействия продохюпныЗ рост и рецидивы опухоли имели место в 21,22 при ЇІНоШ в 22,82 при Т2КоМэ, после резекций в 3.32 и 18,71, облучения в сочзтаетш с проспидинои в 202 н 752 соответственно. Б-летняя Бшгш&эиэсть после дополнительных хирургических вмесательств составила у облучавшихся и оперированных больных 072 - 1002, хкагадучосои лечении - 62,52. аункциональныэ результаты были оптешяыпсл после лучевого лечения. ' . .

5. Результаты лучевой терапии при рака гортани Т1-Т2Ко1Ь наи-

более достоверно можно прогнозировать послэ сугазрноЗ очагосоЗ дозы- 38-40 Гр. При полной регрессии опухоли'илн ушпьсэ-нии ее более 502 вероятность благоприятного прогноза состсва-ет 88,92. . , . '

6. . При раке гортани ТвИоШ дистанционная гшлятерадия с обыч-

ном режиме фракционирования дает возіястость кзлэчщь, сохранив гортань 572 больных. Облучение в реишэ нульткураашоад»* вания дозы улучшает результат терапии до 62,52 и. йпачзггогіпо снижает частоту мастных лучевых реакций с 29,62 при традиционной методе ионизирующего воздействия до 9,42 при ІЗ'ЛЬТІГфрай-ционировании доза •' ' ;

7. Химиолучевая терапия с использованием платидаша, 5-фгорура-

!ш/л, блеомицетина и лучевой.терапии в режидо мультифракциони-с1'’ шия наиболее эффективна и позволяет излечить 63,32 больных раком гортани ТаЬоМэ. . .

8. Функционально - щадящие операции, выполненные при раке горючий Тз-4Ко-1Ш в самостоятельной плане шш в сочетании с

' лучэпоЗ тсрглпзл позволяет сохранить гортань 65 - 702 больным. П£:і отоу ссэ Сушоспі гортани восстановлены у 85,32 пациентов.

9. Црізлжзішг: ютодпе одоонл.'энтноП реконструкции гортани пос-,-з рпссгрошшя Сропто-латеральных резекция с использованием іаг:о - іогз'пого лоскута ези или надгортанника сокрас&ет сроісі pocfiii^rrcmnt Сольных с 8 - 12 юепцэв до 2 - 3 и повыза-от !п<:сс?га its кзии.

10. Cprr.r:ccoL'p?"nrr:r'j ютоди лзчзнгаї сэстнораспространешгаго рл;а гсртс!::і Тз-Т£!!о-11Ъ позеоляет сохранить гортань 67,77. Солыпп, пр:і S-л лзт::зЯ еіг^їгпзі'ост!! 86,72, что соответствует рззультггггм ?рг,.':п:::о::::оП іхїй.'апгрованноП терашш.

Cn::eo:t паучип рсСот по теїлз диссертации.

1. Рп2гзплоі!!:і^ кура дистанционной гаглетерапки fl лечении

рз::а герта:!!!. CCop:;:'.:; трудов "Опухоли голови и сей", Кишинев,

1СЗЗ, с. 31-Е5 (ссазт.: Салилоев Г. R , Алексеева С. И).

S. Рзцэптори старскдшгх горіанов в опухолевой ткани гортани.

їігдас^-’сісЗ рзСзратіаиіГі гурпаз, 114. разд. 13, публ. 474. 1985 (ссззт.: Пупл:":с!си. JL Е. Огольцова Е.С.).

3. :ir,:":::’:2C!t::3 ссобзипости рака гортанных пелудочков и эф-

фективность различных изтодов лечения. Л. "Вестник отоларинголог:::!", ИЗ, 1985, с. 60-63 (соавт.: Огольцова Е.С.,

Ііітпіс’лі С. Г.).

4. [іггоплазілтіічзсіггз рзцэпторы андрогенов и эстрогенов в зло-тчаетшших нолосбразопашшх гортани человека, д. утих. носо2цх її горловых Оолэоний, IJ2, 1985, с. 60-64 (соавт.: Цздшишк ДС., КуплинскиЯ ILE., Огольцова Е. С. ц другие).

і. Тестостерон, альбуїлін и глобулин,; связываздий половые стероиды в сыворотке крови , больных, раком гортани. Ж. "Вопросы

стахогпі", N 8, Т.XXXI. 1085, с.36-41 (соавт.: Кусліїнс-гай Е Б.. Б&ссааж Л. С., Огольцова В. С. и другие.).

6. Рэцзпторы андрогенов в опухоли и тестостерон, половь» стероиды, связызаявде глобулня в крови больных район гортани. СОорник трудов "Опухолїз голови и сан", вш. VI, Тоиск» 1985, с. 132 - 133 (соавт.: КуплинскиЯ Н. Е., Бассаил: Л. С.).

7. Сразтггелъная оцонка эначгалсти различных ттодов обслэдова-

кка Зольных в комплексной жкагностшш рака гортшш. Сбориш: трудов "Опухоли голови и сзн", вш. VI, То«п;, 1085, с. 101103. (соавт.: Огольцова Е.С., Сатякші Е. Г., КвааншакИ. Туіллов Л. Е ). .

0. Новій подход к горіянотерагш рака гортани. Сборник трудов конференция отоларингологов Сі.'біїрп и ІЬсковскзго обсзства отохаріпігохогоп, Иркутск, 1С8У, о.69-70 (соавт.: Огольцова Б. С.).

9. . Редкие наблздеикя злокачественных ноэтлелиальиих опухолзП

гортани. Е. утих, носовых и горловых болззній, N5, 1983,

* 1 с. 62-66 (соавт.: Огольцова II С., Сздотешю С. П., Штровп-

чев Н. Н.).

10. Роль протызоопухолевих антибиотиков В ЛЭЧЭШ31 боль них слоі;а-чєстеєнньс.21 опухоляил голови и сзн. С. "Апткбшшзі и шди-шгяская.бкотехігалопш”, II 8, 19Я9, с. 629-633 (сі авт.: Галина В. Н., Огольцова Е. С., Хіебнов А. В.).

11 їШшико-горіянальнцз аспекти у больных раком гортани. Глава и книге "Яиагг эстичэсккз и тактические огзгбкн при ракз гортани", її, "Шдицниа", 1983, с.31-44 (соавт.: Огольцова Е.С., Мїгякіш Е. Г.).

12, Возіюиіостн лучевой терапии при ра.-л гортани III стадии.

3. "1ЗДиццнскаа радиология”. Н 12, 1Шл с.Бб-ЗЭ. (соавт.: Огодьдова Е. С., Кондратьева А. П.).

13. Рак гортаии. Ш!сазания к горионашюму лечелки Сбсрш!»

трудов IV Республиканской конфзрапция окмшягоя LbxsasiHi. й!=:шев, 1990, с. 18-21, (соавт.: КувамнслзШ 11 S., Ого.п>-

. цова £. С.).

14. Гдияшкровалиоэ дэчзакз рака гортшш III стадии (Т1-гПо-11.Ь) с различной посдэдоЕатолыюстъгэ облучэння и операции, сцэнга прэвентивинх иэтодов создоСстпкя на рэпюнарньэ вони К "Вэст-г.'л отог2р:::1Гол)П”|", !1 4. 1ССО, с.52-67 (соавт.: Сго'Ь-1’0?а 2. С. , Пачзс Д. II, Изтякпн В. Г. , ЛзоГСрин П. В. и гр’/П'З).

16. Сразшггэзнся сцэнга эф*зктш!ости лучевого, хирургичес!®го (1 itoLsusixcoro 'эчзш’л рака гортшш I-II стадии (Tl-?2Ho?fo). П. "Eacmst 0Т0Х5Р!ПГ0Г0Гка”, N 3, 1990, с. 3-7 (соавт.: Оголь-цопа Е. С.. Пзчзс Л. И , 1!атшшн В. Г., ДзоПр:п1 а Е а другие.).

16. Прйэцвиго Б-Сторурашиа, блзо.»лщ9тш!а, пхатвдиака в noioi-гзкспом дэчэшш ьэстноргспространенного рака гортшш.

П "Л!ГГ£ЙК0Т13С1 и шкотерапЕа", FI 2, 1391, с. 68-73 (соазт.: ХдвОнов А. Е ).

17. Laryns Сатсэг ttodorr» Problems о Г Diagnosis, Troatnant. Sov. ted. Rsv F. Oncology, 4, 1991, c. 25-75 (Ojol'tsova E.).

18. Результаты зирургнчеокого гзчения рацадивного рака гортшш. Сборник трудов научноЗ конференции оодюдогоэ Азербайджана, Еаку. 1001, с. 15-17 (соаат.: Ахундов А. А. . Шэдина&Н.).

19. й'лаюдучэвая терапия при иэстнорсспространенном pai© гортшш. Сборник трудов "Актуальное вопросы диагностика и лечения охо-кичы.'тр' ншл опухолей головы а иаи", “oescaa, 1991, с. 04-97 (i.-оавт.: Кондратьева А. II).

20. New strategies for avoiding total lerynsootony in patients with stage III larynx cancor. Symposlun on (bed end Нэск tuirors- 19th-20th Uorch Tallinn/Estonia, 1091, p. 30-31.

21. Ушватель глотки (УГ-70) и роэультсти ого гсштчзеюто применения при ларингэкто^аз у бодъшл: рс;зи гортсл::. Вестник Ш1Ц АШ СССР, Н 3. 1092, С. 27-33 С С005Г.: 0ГОС>-цова Е.С.).

22. Conservative Treatirant of Lcrynr Ccncor Te.’ioLb. Abstrcot Book. 1 sr International Syr.po3iu.-j on Cojcorvctlvo Troatr^nt in Oncology. Lyan Franco, 1023, ((2э1с!оЬсп’.;о IL).

23. Антибиотикопрофшистика поодэопэрац::эпп2 ruor*u3Doonajci-

тельных осложнений у Сохши рс:эи ' гортсяя.

Сборник трудов "Опухоли голоси и сэк", Looisa, 1СЗЗ, с.ЕЗ-43 (соавт.: Ахундов Л. Л., Бор;:соЕа О. П., О. LL , £^;тр:1-

ева Н. Е).

24. Передняя кумиссура - "вока р::ога" при гуоьоа тсрсл;:и рогл

голосовой складки. Сборни; трухои "Слугасз гаиш и сап", ЬЬсква, 1993, с.21-27, (соав?.: Sci: Ell).

25. Органосохраняпцее лэчзшзэ гастЕорсапроотрсизшзго регл

гортани Сборни: трудов "Onymci голоси п сап", LScica,

1993, с. 47-55. .

26. Реконструкция гортани посла россфосып Срозл олаторешит

резекций при ыестнораспространошюи расэ гортсли. П. "Еооги:;: отоларингологии", М 1, 1903, с.13-10 (сосих.: Grojauosa Е. С.).

УЧАСТОК иЮИИТСПЬ»10П*ТСЯ1Ш1:и OllU PKZi подл, к псчатн22.^а!:.^22 TUPAa-joOciss.