Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Органосохраняющие и реконструктивные операции на нижней челюсти в комбинированном лечении рака слизистой оболочки полости рта

Актуальность исследования

Заболеваемость раком полости рта за последние годы имеет отчетливую тенденцию к росту. Так, за период с 1985 по 1991 год прирост числа заболевших произошел на 37.2%, что поставило эту локализацию на 2 место по темпам прироста в структуре всей онкологической заболеваемости. По данным В.В.Двойрина (1) заболеваемость раком слизистой оболочки полости рта составляет 11.8 на 100000 населения. При этом около 90% больных оказываются в возрастном интервале от 30 до 59 лет, то есть это пациенты работоспособного возраста. Заболеваемость раком слизистой оболочки полости рта в структуре онкологической патологии занимает 6 место среди больных мужского пола и 8 -9 место у женщин.

Несмотря на так называемую визуальную локализацию 60-70% больных начинают специальное лечение в III-IY стадии заболевания (5, 8) и частота поражения нижней челюсти достигает 38% (134). Основным видом лечения местно-распространенных опухолей полости рта является комбинированное. Оперативное пособие носит расширенно-комбинированный характер. Операция заключается в удалении как слизистой оболочки и мягких тканей полости рта, так и резекции нижней челюсти (краевой или сегментарной) (31, 132). Выполнение сегментарной резекции нижней челюсти даже на незначительном протяжении приводит к нарушении непрерывности нижней челюсти и, как следствие, к выраженным косметическим и функциональным нарушениям (нарушение речи, акта жевания, глотания) (И, 123). Это в итоге значительно снижает качество жизни пациентов. С другой стороны, завышение показаний к выполнению краевой резекции нижней челюсти с целью предотвратить вышеуказанные нарушения может способствовать увеличению количества местных рецидивов из-за нарушения принципов онкологического радикализма (120).

Применение таких диагностических методов как стандартное рентгенографическое исследование нижней челюсти, компьютерная томография, радиоизотопное исследование должно способствовать точной дооперационной диагностике инвазии опухоли полости рта в кость нижней челюсти и помогать в определении объёма оперативного вмешательства (167). В литературе данный вопрос освещен недостаточно, кроме того, не всегда представлены сопоставления данных диагностических методов и гистологического исследования послеоперационного материала.

Во время оперативного вмешательства происходит обсеменение раневой поверхности микробами со слизистой оболочки полости рта и с поверхности опухолевой язвы. Эта полимикробная флора (аэробы и анаэробы) и является причиной всех раневых инфекций, ухудшает течение послеоперационного периода и влияет на качество жизни (55, 111). Важную роль в развитии инфекции играют анаэробные бактерии, так как они преобладают не только в нормальной микрофлоре полости рта, но и в опухолевой язве, в соскобах из периодонтальных карманов, кариозных полостей (33, 59, 87). Инфекции, вызванные анаэробными бактериями, протекают наиболее тяжело. При отсутствии антибиотикопрофилактики частота местных гнойных послеоперационных осложнений может достигать 87% (101). Хотя необходимость проведения антибиопрофилактики у данной категории больных сомнений не вызывает, остаются вопросы в отношении выбора антибактериальных препаратов, их комбинации, режима, длительности терапии, сочетания препаратов, эффективных как в отношении анаэробной так и аэробной микрофлоры.

Проводимое перед операцией противоопухолевое лечение оказывает влияние на частоту осложнений. Если в отношении лекарственного противоопухолевого лечения мнения авторов расходятся: (одни отмечают резкое снижение заживляемости ран на фоне мощной иммунодепрессии и лейкопении (4), другие не выявляют увеличения частоты и тяжести интраоперационных и послеоперационных осложнений (111), то в отношении лучевой терапии все авторы указывают на достоверное увеличение местных послеоперационных инфекционных осложнений (68, 70). L.E.Smeele et al. (138) отмечает, что частота остеомиелита нижней челюсти и развития ложного сустава после остеотомии зависит от дозы лучевой терапии.

При новообразованиях полости рта так называемой задней локализации (задняя треть , корень языка) и ротоглотки большое значение имеет вопрос оперативного доступа, который бы позволил под контролем зрения не только произвести удаление опухоли в пределах здоровых тканей, заместить дефект тканей кожно-мышечным лоскутом, но и не способствовал бы увеличению частоты послеоперационных осложнений. В настоящее время среди авторов нет единого мнения о целесообразности выполнения мандибулотомии, ее виде (боковая, срединная) и способах последующего остеосинтеза при опухолях данной локализации.

В 13% операций при новообразованиях языка и в 38% операций при новообразованиях дна полости рта необходимо выполнение различных видов резекций нижней челюсти (34, 134). Для принятия решения о выполнении краевой либо сегментарной резекции нижней челюсти необходимо учитывать множество факторов: размеры опухоли, близость края опухоли к нижней челюсти, предшествующее лечение, форму роста опухоли, наличие костной инвазии и ее вид, а также глубину (52, 63, 76, 78, 120). В этих случаях имеет значение способ выполнения резекции, вид фиксации фрагментов нижней челюсти, методика замещения дефекта нижней челюсти. Нарушение этих правил приводит к некрозу кости, и как результат, к гнойным осложнениям (31, 100). В современных условиях при выполнении сегментарной резекции нижней челюсти замещение дефекта является необходимым и обязательным для косметической и функциональной реабилитации больного. Предложено множество методик пластики нижней челюсти, каждая имеет свои преимущества, недостатки и характеризуется определенным числом и спектром осложнений (64, 104, 114).

По данным А.И.Неробеева (1997) (14) при использовании аваскулярных аутотрансплантатов осложнения наблюдались в 46.5% случаев, при ортотопических аллотрансплантатах в 68.2%, при использовании ортотопических титановых конструкций в 45%. Высокий процент осложнений связан с низкими репаративными возможностями воспринимающего ложа либо вследствие предшествующего лучевого лечения, либо вследствие рубцового изменения тканей. Исходя из этого используются артериализированные кожно-мышечно-костные лоскуты или свободные сложные лоскуты с наложением микрохирургических анастомозов. Но эти методики требуют специальных навыков, аппаратуры, значительно увеличивают время и объем оперативного вмешательства.

Все вышеизложенное служит основанием для более углубленного изучения возможностей существующих методов диагностики в выявлении распространения опухоли полости рта на нижнюю челюсть. Важным представляется определение в связи с этим показаний к выполнению краевой, сегментарной резекции нижней челюсти, срединной мандибулотомии, установления оптимальных методов остеосинтеза и реконструкции нижней челюсти в зависимости от стадии опухолевого процесса, величины поражения нижней челюсти и предшествующего лечения. Необходимо также определение оптимальных режимов антибиотикопрофилактики, анализ частоты и вида послеоперационных осложнений, оценка качества жизни пациентов с точки зрения достигнутых косметических и функциональных результатов, анализа частоты общей и безрецидивной выживаемости.

Цель и задачи исследования.

Целью настоящего исследования является улучшение косметических и функциональных результатов лечения больных раком слизистой оболочки полости рта за счет выработки показаний к различным видам резекции нижней челюсти, а также сохранных операций, определение показаний для различных видов первичной пластики после сегментарной резекции нижней челюсти, снижение частоты послеоперационных осложнений, и как следствие этого, улучшение качества жизни этой группы больных без ухудшения онкологических результатов.

Задачи исследования

1. Сравнить эффективность клинического, рентгенологического и радиоизотопного методов исследования в выявлении степени поражения кости нижней челюсти.

2. Разработать показания к выполнению краевой, сегментарной резекциям нижней челюсти, срединной мандибулотомии.

3. Разработать показания к различным видам реконструкции нижней челюсти после сегментарной резекции.

4. Провести анализ послеоперационных осложнений в зависимости от вида резекций нижней челюсти и характера предшествующего лечения

5. Разработать классификацию послеоперационных осложнений у больных раком полости рта.

6. Разработать рациональные режимы антибиотикопрофилактики инфекционных осложнений на основе таксономической структуры возбудителей инфекционных осложнений в конкретном отделении и схемы антибиотикотерапии возникающих осложнений.

Научная новизна.

Впервые на достаточно большом клиническом материале разработаны показания и обоснованы методики выполнения различных видов вмешательств на нижней челюсти (краевая резекция, сегментарная резекция, срединная мандибулотомия).

Впервые дан сравнительный анализ различных способов замещения дефекта нижней челюсти после сегментарной резекции (аллотрансплантаты, костно-мышечные лоскуты на питающей сосудистой ножке, реваскуляризированные костные лоскуты).

Впервые при сравнительном анализе показано значение адекватного оперативного доступа (срединной мандибулотомии) для выполнения радикальной операции и снижения количества рецидивов.

Впервые разработаны схемы профилактического применения антибиотиков при операциях на заведомо инфицированных органах полости рта на основе знания таксономической структуры возбудителей инфекций в клинике.

Впервые разработана классификация послеоперационных гнойных осложнений у больных раком слизистой оболочки полости рта.

Впервые показана эффективность различных методов диагностики в выявлении деструкции кости нижней челюсти при сравнении с данными послеоперационного морфологического исследования.

Практическая значимость работы.

Результаты настоящего исследования помогут повысить точность диагностики поражения нижней челюсти при опухолях полости рта и за счет этого строго определять показания к выполнению краевой резекции нижней челюсти, которая является предпочтительной с косметической и функциональной точек зрения. Выполнение различного вида реконструктивных операций после сегментарной резекции нижней челюсти позволит восполнить дефект нижней челюсти, что также будет способствовать восстановлению больного с косметической и функциональной точек зрения. Определение показаний к различного вида реконструктивным операциям на нижней челюсти в зависимости от предшествующего лечения, стадии опухоли, сопутствующей патологии, оценки возможных осложнений будет способствовать оптимизации подхода с точки зрения переносимости оперативного вмешательства, качества жизни пациента, снижения частоты осложнений. Оценка различных схем профилактической комбинированной антибиотикотерапии позволит выбрать оптимальный режим с точки зрения эффективности и экономичности. Сокращение длительности антибиотикотерапии до 2-3 дней приведет не только к экономической выгоде, но и к снижению частоты побочных эффектов антибиотиков. Применение срединной мандибулотомии в качестве оперативного доступа при опухолях полости рта так называемых «задних локализаций» с одной стороны будет способствовать снижению количества рецидивов вследствие лучшей визуализации очага поражения, с другой стороны использование минипластин для фиксации фрагментов нижней челюсти приведет к снижению количества послеоперационных осложнений и сокращению срока пребывания больных в стационаре.

Объем и структура диссертации.

Диссертация представлена на 273 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственного материала, заключения, выводов. Работа иллюстрирована 60 таблицами и 105 рисунками. Библиографический список содержит 26 отечественных и 141 иностранных источника.

Выводы.

1. Проведение химиолучевого лечения в плане комплексного лечения в группе больных, подвергшихся краевой резекции нижней челюсти, в 62.5% дает объективный клинический эффект и позволяет достоверно снизить количество рецидивов по сравнению с группой больных, получивших предоперационную лучевую терапию.

2. При раке слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти необходим строгий отбор больных для краевой резекции нижней челюсти и выполнение резекции адекватного объема в связи с высокой частотой рецидивов опухолей данной локализации (45.5%). Высокая общая эффективность предоперационного лечения (63.6%) новообразований данной локализации и 18% полного лечебного эффекта дает возможность проведения консервативного противоопухолевого лечения.

3. Показаниями для выполнения срединной мандибулотомии являлись опухоли слизистой оболочки полости рта «задних локализаций», опухоли подвижной части языка с распространением на ротоглотку и тотальное поражение подвижной части языка.

4. Применение срединной мандибулотомии в качестве оперативного доступа дает возможность точно оценить границы поражения, выполнить резекцию в пределах здоровых тканей и, по сравнению с трансоральным доступом при опухолях полости рта «задних» локализаций, позволяет достоверно снизить количество рецидивов (38.6% и 64.5% случаев соответственно).

5.Использование титановых минипластин для остеосинтеза нижней челюсти после срединной мандибулотомии создает стабильность фиксации фрагментов нижней челюсти и является профилактикой остеомиелита.

6. Показанием для выполнения сегментарной резекции нижней челюсти является незначительная костная деструкция у больных со вторичной адентией и атрофией альвеолярного отростка, массивная костная деструкция

1\2 и более высоты тела нижней челюсти), опухолевый инфильтрат, примыкающий к телу нижней челюсти и несмещаемый относительно нее.

7. Показанием к использованию реконструктивной пластины при пластике нижней челюсти является дефект ветви, бокового отдела тела нижней челюсти, в случае, если доза лучевой терапии не превышает 40Гр., при сохранении наружней надкостницы нижней челюсти.

8. При дефекте подбородочного отдела нижней челюсти, в случае предшествующей лучевой нагрузки более бОГр. и удалении наружней надкостницы нижней челюсти реконструкция нижней челюсти производится регионарным лоскутом на питающей сосудистой ножке, либо реваскуляризированным аутотрансплантатом.

9. Больные с рецидивом опухоли после предшествующего оперативного вмешательства или лучевого лечения, которым выполнена сегментарная резекция нижней челюсти, являются наиболее неблагоприятной группой, так как в 60% случаев впоследствии диагностируется прогрессирование опухолевого процесса (Р<0.05).

10. Более агрессивным течением, среди больных, подвергшихся сегментарной резекции нижней челюсти, характеризуется группа больных с диагностированными регионарными метастазами. В этом случае прогрессирование заболевания в последующем отмечено в 90.9% случаев. При отсутствии поражения регионарных лимфатических узлов рецидив болезни отмечен в 25.9% случаев (р<0.05).

11. В структуре раневых инфекций преобладали грамположительные микроорганизмы (53%, р<0.0001), среди которых стафилококки составили 69% (MRSA встречались в 9% случаев, MR-CNS - в 32%). Среди грамотрицательных патогенов преобладали кишечные и синегнойные палочки, бактерии триба клебсиеллы.

12. Наиболее активными, в отношении грамотрицательных бактерий, были цефалоспорины 3 поколения, аминогликозиды и ципрофлоксацин, в отношении грамположительных - цефалоспорины 3 поколения и клиндамицин.

13. Периоперационная антибиотикопрофилактика является не только экономически выгодной, но и способствует снижению частоты местных инфекционных осложнений до 43.9%.

14. Распространенность первичной опухоли, соответствующая символу Т4, локализация в области языка, предоперационная полихимиотерапия, рецидив опухоли, лучевая терапия в суммарной дозе более бОГр, оперативные вмешательства, сопровождающиеся срединной мандибулотомией и сегментарной резекцией характеризуются достоверно большим числом послеоперационных осложнений.

15. Лучевая терапия является предрасполагающим фактором развития остеомиелита нижней челюсти, который диагностируется в 24.8%» случаях. Увеличение дозы лучевой терапии не сопровождается достоверным увеличением частоты остеомиелита.

16. Некроз применяемого пластического материала является основным предрасполагающим фактором развития тяжелых местных инфекционных осложнений (в 54 случаях (67.5%)). Степень некроза лоскута определяет степень тяжести послеоперационных осложнений.

Заключение.

Слизистая оболочка полости рта и подлежащие ткани представляют анатомически сложную область, что обусловливает специфичность клинического течения и лечения развивающихся здесь опухолей. Заболеваемость раком слизистой оболочки полости рта постоянно возрастает и в структуре онкологической заболеваемости среди населения России данная патология занимает у мужчин 6 место и у женщин 8-9 место.

Несмотря на то, что рак слизистой оболочки полости рта является визуальной локализацией опухоли и доступен врачебному осмотру, большинство больных к моменту начала лечения имеет местнораспространенную форму заболевания соответственно 3-4 стадии опухолевого процесса. В данной ситуации единственным вариантом радикального лечения является проведение комбинированного либо комплексного лечения, основным этапом которого является операция. В связи с частым вовлечением в опухолевый процесс нижней челюсти, последняя включается в объем удаляемых тканей.

Все вмешательства на нижней челюсти, выполняемые по поводу онкологической патологии разделяются на 3 вида: операции не приводящие к нарушению непрерывности нижнечелюстной дуги (краевые резекции), нарушающие непрерывность нижнечелюстной дуги (сегментарные резекции), вмешательства обеспечивающие оптимальный оперативный доступ (различного вида мандибулотомии). Каждое из этих вмешательств имеет свои показания, противопоказания, побочные эффекты и свой спектр осложнений.

Оперативные вмешательства у онкологических больных имеют следующие особенности: операция может проходить в неблагоприятных условиях из-за предшествующей химиолучевой терапии, что неизбежно сказывается на заживлении ран, метод оперативного вмешательства должен быть максимально надежен и иметь небольшое число осложнений, чтобы не возникло препятствий для проведения специального противоопухолевого лечения, операция должна наиболее эффективно решать поставленную задачу по реконструкции органа для достижения конечного результата -социальной и трудовой реабилитации больного.

С другой стороны адекватная операция при раке слизистой оболочки полости рта с вовлечением в опухолевый процесс нижней челюсти должна соответствовать следующим критериям: во время операции должны быть радикально удалены как первичная опухоль так и окружающие ткани, которые являются зоной риска относительно возможной опухолевой инвазии, вмешательство должно быть технически простым, биомеханически надежным, и иметь незначительное количество послеоперационных осложнений, операция должна способствовать сохранению, либо одномоментной реконструкции нижнечелюстной дуги, в особенности при поражении передних отделов нижней челюсти и, восстанавливать нормальную функцию нижней челюсти и косметические параметры нижней зоны лица.

В основу данной работы положены клинические наблюдения над 156 больными раком слизистой оболочки полости рта, находившимися на лечении в отделении опухолей верхних дыхательно-пищеварительных путей РОНЦ РАМН с 1982 по 2002 годы. Всем этим больным во время выполнения хирургического этапа лечения выполнялись оперативные вмешательства на нижней челюсти.

Среди наших больных преобладали мужчины - 128 (84.2%). Женщин было 28 (15.8%>). Основная масса больных находилась в трудоспособном возрасте от 41 до 60 лет - 115 больных (72.6%).У всех больных морфологически опухоль соответствовала плоскоклеточному раку с различной степенью дифференцировки.

Слизистая оболочка дна полости рта и язык являлись наиболее частой локализацией опухоли - в 61 и 53 случаях соответственно, что составило 74% от всей группы больных. Реже опухоль локализовалась в области слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти - 28 наблюдений (17.1%), ретромолярной области 8 больных (5.5%>), щеки 5 (3.4%).

Большинство пациентов на момент начала лечения имели местнораспространенный опухолевый процесс (соответствовавший символу ТЗ - Т4) - 105 больных - 67.4%, либо рецидив опухоли после ранее проведенного лечения (35 больных - 18.4%>), тогда как только у 17 больных (11.7%) отмечено ограниченное опухолевое поражение, соответствующее символу Т2. Наибольшее количество случаев запущенных форм опухоли, соответствующих символу Т4, отмечено при локализации опухолевого процесса в области альвеолярного отростка нижней челюсти (15 пациентов - 60.0%>). Значительное количество больных с рецидивом опухолевого процесса отмечено при локализации опухоли в области слизистой оболочки дна полости рта (18 пациентов -51.4%).

Поражение лимфатических узлов шеи выявлено у 37 больных, что составило 28.9%). Данные о частоте регионарного метастазирования получены на основании оперативного вмешательства на лимфатических путях шеи, выполненного 113 больным (73.1%). Фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи на стороне поражения выполнено 96 пациентам, с 2-х сторон - 6 пациентам, операция Крайла произведена 11 больным. Наибольшей склонностью к регионарному метастазированию обладают опухоли щеки (80.0%>) и ретромолярной области (71.4%), хотя количество наблюдений в этих группах небольшое. Редко метастазируют опухоли слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти - 2 наблюдения (9.5%). Рак слизистой оболочки дна полости рта и языка по этому показателю занимает промежуточное положение - соответственно 12 (213%) и 15 (34.1%>) случаев.

В зависимости от выполненного оперативного вмешательства на нижней челюсти все больные разделены на 3 самостоятельные группы: краевая резекция нижней челюсти произведена 74 больным, срединная мандибулотомия - 44 больным, сегментарная резекция нижней челюсти с одномоментной реконструкцией различными способами - 38 больным.

Показанием для выполнения краевой резекции нижней челюсти является распространение опухолевой инфильтрации по слизистой оболочке дна полости рта и реже щеки ближе 1 см. к альвеолярному отростку нижней челюсти, оцениваемое при клиническом осмотре. В данном случае выполнение краевой резекции целесообразно не только с онкологической точки зрения, но и облегчает фиксацию используемого пластического материала.

При распространении опухоли на альвеолярный отросток нижней челюсти с костной деструкцией, выявляемой при ортопантомографии, также возможно выполнение данного вмешательства, но при этом имеет большое значение протяженность костной деструкции и ее вид, а также состояние самой нижней челюсти. В случае сохраненного зубного ряда и достаточной высоте альвеолярного отростка нижней челюсти при ограниченной костной деструкции альвеолярного отростка без распространения на губчатую кость нижней челюсти возможно выполнение краевой резекции.

Срединная мандибулотомия выполнялась при новообразованиях, поражающих всю подвижную часть языка, при опухолях задней трети языка, либо при распространении опухоли подвижной части языка на заднюю треть, корень, переднюю небную дужку, боковую стенку ротоглотки. В данных ситуациях точная визуальная и пальпаторная оценка степени распространенности опухолевой инфильтрации, поражение близлежащих органов, выполнение радикальной резекции пораженной области в пределах здоровых тканей и одномоментное пластическое закрытие образовавшегося дефекта невозможно без создания рационального оперативного доступа. В случае распространения опухоли на нижнюю челюсть одномоментно возможно выполнения краевой резекции нижней челюсти, которую нужно выполнять до мандибулотомии.

Всем больным оперативный доступ осуществлялся посредством рассечения нижней губы по средней линии, мобилизацией мягких тканей подбородочной области и частично щеки с последующей срединной мандибулотомией. По окончании онкологического и пластического этапа операции остеосинтез осуществлялся 2 минипластинами.

Показанием для выполнения сегментарной резекции нижней челюсти при раке языка и слизистой оболочки дна полости рта является наличие глубокой инфильтрации мягких тканей и мышц, прикрепляющихся к подъязычной кости с фиксацией инфильтрата или его плотным прилежанием к телу нижней челюсти, либо, что чаще наблюдается при раке слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти, щеки, ретромолярной области распространение опухоли на кость нижней челюсти с глубокой деструкцией губчатой костной ткани без четких границ. В случае адентии, атрофии альвеолярного отростка нижней челюсти, снижение высоты тела нижней челюсти и при наличии краевой деструкции вследствие врастания опухоли, также показано выполнение сегментарной резекции. Одномоментно выполнялся реконструктивный этап операции различными способами.

В нашем исследовании краевая резекция нижней челюсти различной протяженности с или без резекции окружающих мягких тканей выполнена у 74 больных. Только у 9 больных этой группы (12.2%) были выявлены рентгенологические признаки поражения нижней челюсти.

Преимущественной локализацией опухоли была слизистая оболочка дна полости рта у 46 пациентов (63.4%). У 43 больных (57.7%) опухоль носила местно-распространенный характер и соответствовала символу ТЗ -Т4. В этом случае новообразование поражало значительную область слизистой оболочки дна полости рта или языка и либо вплотную подходила к нижней челюсти, либо инфильтрация распространялась на слизистую оболочку альвеолярного отростка нижней челюсти без клинических и рентгенологических признаков костной инвазии. Менее распространенные поражения (символ Т2 по международной классификации) встречались реже (17 пациентов - 24.0%). У 14 пациентов (18.3%>) имели место рецидивы либо остаточные опухоли после ранее проведенного консервативного противоопухолевого лечения.

Комбинированное либо комплексное лечение проведено 58 первичным больным данной группы. Проведение химиолучевой терапии в плане комплексного лечения привело к частичному клиническому эффекту у 6 из 9 пациентов (62.5%). Тогда как при проведении предоперационной лучевой терапии частичный эффект получен только у 5 из 27 больных (19.2%) (Р< 0.05). При проведении полихимиотерапии частичный эффект отмечен у 10 пациентов (44.5%).

Только в 7 случаях (9.5%) дефект мягких тканей замещался мобилизованной слизистой оболочкой, у остальных больных использовались перемещенные лоскуты (чаще всего - носогубный кожно-жировой лоскут (35 больных 47.9%>).

Осложнения в послеоперационном периоде отмечены у 30 больных (40.5%>) и в большинстве случаев были обусловлены частичным или полным некрозом используемого пластического материала (в 16 случаях (57.1%>)).

При использовании кожно-мышечных лоскутов для замещения дефекта тканей полости рта и языка значительно возрастала частота и тяжесть местных инфекционных осложнений. Если закрытие дефекта осуществлялось местными тканями, либо использовались различные кожно-жировые или фасциальный лоскуты, то осложнения отмечены у 16 пациентов (32.0%>). При использовании кожно-мышечных лоскутов осложнения отмечены у 14 больных (66.4%) и только средней и тяжелой степени (Р< 0.05).

Необходимо отметить, что частота осложнений была обусловлена не только видом выбранного лоскута, но и тем, что кожно-мышечные лоскуты использовались для закрытия дефектов после больших по объему и травматичности оперативных вмешательств.

Лучевая терапия является основным предрасполагающим фактором развития остеомиелита нижней челюсти у больных, подвергшихся краевой резекции нижней челюсти. Остеомиелит диагностирован в различные сроки у 12 пациентов (16.0%), ранее получавших лучевую терапию и ни в одном случае, если лучевая терапия не проводилась (Р<0.05). При увеличении лучевой нагрузки отмечается увеличение и частоты остеомиелита: в 18.7%> при суммарной очаговой дозе 40Гр и в 42.9% при увеличении лучевой нагрузки до 70Гр.

Рецидивы выявлены у 24 пациентов (32.4%). Зависимости частоты рецидивирования от размеров опухоли выявлено не было: 7 случаев (41.2%>) при распространенности опухолевого процесса, соответствовавшей символу Т2, 13 случаев (32.5%>) при ТЗ и в 4 случаях (28.6%>) при оперативном лечении рецидивов опухоли. Рецидивы чаще наблюдались при локализации опухоли в области альвеолярного отростка нижней челюсти (5 случаев (45.5%о)). Все они реализовались в зоне резекции нижней челюсти, что говорит о недооценке распространенности опухолевого процесса в кость, так как в 3 случаях зона резекция кости включала только верхний край альвеолярного отростка не достигая губчатой костной ткани кости нижней челюсти и уровня нижнечелюстного канала. Таким образом, нарушение методики выполнения операции могло послужить причиной развития рецидива опухоли.

При раке языка во всех 3 случаях (33.3%>) рецидивы локализовались в области передней небной дужки и ротоглотки.

Рецидивы рака ретромолярной области (2 случая (25%)) локализовались в области боковой стенки ротоглотки.

Рецидивы рака слизистой оболочки дна полости рта локализовались в области мягких тканей дна полости, подчелюстной области, что обусловлено недооценкой глубины инвазии опухоли в мягкие ткани и мышцы дна полости рта, либо о недостаточном объеме операции, когда глубина оперативного вмешательства должна достигать m.mylohyoideus.

Проведение химиолучевого лечения в плане комплексного лечения позволяет достоверно снизить количество рецидивов при раке слизистой оболочки полости рта по сравнению с группой больных, получивших предоперационную лучевую терапию (отсутствие рецидивов опухоли при химиолучевом лечении и 12 случаев (44.0%) при предоперационном облучении). (Р< 0.05). При проведении полихимиотерапии на 1 этапе комбинированного лечения рецидивы отмечены в 8 случаях (36.4%).

Из 24 больных с рецидивом опухоли 11 пациентам (45.8%) было выполнено оперативное вмешательство, особенностью которого было выполнение сегментарной резекции нижней челюсти. Результатом операции явилось то, что 6 (24%) пациентов живут без признаков заболевания. 5-летняя выживаемость в группе больных, подвергшихся краевой резекции нижней челюсти составила 50%.

В нашем исследовании 44 больным местнораспространенным или рецидивным раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки для создания оперативного доступа во время хирургического вмешательства использована срединная мандибулотомия. Преимущественной локализацией опухолевого процесса была подвижная часть языка - в 42 наблюдениях.

Среди 44 пациентов у 8 (15.9%) имел место рецидив опухоли после ранее проведенного лучевого (7 пациентов) либо хирургического лечения (1 больной) в другом лечебном учреждении. Из 36 первичных больных у 24 пациентов (52.3%) опухоль соответствовала символу ТЗ и у 12 пациентов

31.8%) - символу Т4. У 19 пациентов (45.2%) отмечено поражение регионарных лимфатических узлов.

В зависимости от первичной локализации опухоли и направления ее распространения все больные разделены на 3 группы: у 15 больных (34.0%>) имела место так называемая задняя локализация опухоли (задняя треть языка, корень языка с переходом на переднюю небную дужку, боковую стенку ротоглотки), у 18 (41.0%)) больных опухоль первично локализовалась на передне-боковой поверхности подвижной части языка, но с инфильтрацией задней трети, корня языка, у 11 больных (25.0%) опухоль практически тотально поражала подвижную часть языка с инфильтрацией тканей дна полости рта.

Учитывая локализацию опухоли и степень ее распространенности без создания адекватного оперативного доступа не представлялось возможным точно оценить объем поражения, границы опухолевой инфильтрации, выполнить операцию в пределах здоровых тканей и точно возместить мягкотканный дефект.

Из 34 первичных больных пред или послеоперационная лучевая терапия проведена 25 пациентам, лекарственное либо химиолучевое лечение - 9 пациентам. Хирургическое вмешательство является основным этапом комбинированного лечения у данной категории больных, так как ни в одном случае в результате проведенного консервативного противоопухолевого лечения не отмечено полной клинической регрессии опухоли и только в 3 случаях (11.1%) из 27 выявлена частичная регрессия (более 50%>) первичной опухоли.

Учитывая объем поражения и локализацию опухоли 21 больному (55.0%о) выполнена субтотальная резекция языка с корнем, тканями дна полости рта с сохранением задней трети и корня языка с противоположной

254 стороны, 23 пациентам (40.0%) в блок удаляемых тканей дополнительно включены передняя небная дужка, боковая стенка ротоглотки, частично мягкое небо. В связи с тем, что у 5 пациентов (12.5%>) опухолевый инфильтрат распространялся на челюстно-язычный желобок и вплотную подходил к альвеолярному отростку нижней челюсти им была выполнена краевая резекция нижней челюсти различной протяженности. Для восстановления образовавшегося дефекта слизистой оболочки и мягких тканей полости рта и ротоглотки у 39 больных (88.6%) использовались различные виды кожно-мышечных лоскутов и только в 5-и случаях применена пластика местными тканями.

Необходимо отметить, что некроз использованного пластического материала (у 26 больных (59.1 %)) является основной причиной развившихся послеоперационных местных инфекционных осложнений (в 27 случаях (61.4%)).

Непрерывность нижней челюсти восстанавливалась в 24 случаях (54.5%>) - 2 -мя проволочными костными швами. При данном способе невозможно создать постоянную силу тяги и неподвижность фрагментов на все время образования костной мозоли, вследствие чего остеомиелит в зоне остеосинтеза отмечен у 10 больных (41.7%). У 20 пациентов (45.5%) остеосинтез проводился 2-мя титановыми минипластинами. Ни в одном случае не отмечено осложнений со стороны кости нижней челюсти даже у больных, получивших предоперационную лучевую терапию и на фоне полного некроза использованного пластического материала и нагноения послеоперационной раны (Р < 0.05). Решающее значение в этом случае имеет стабильность фиксации костных фрагментов в зоне остеотомии титановыми минипластинами, создающая оптимальные условия для процессов репарации, ангиогенеза и образования костной мозоли.

После проведенного лечения у 17 больных (38.6%) отмечен рецидив опухоли. Наиболее неблагоприятной группой больных следует считать пациентов, поступивших в клинику с рецидивом первичной опухоли после ранее проведенного лечения - у 50% больных после оперативного вмешательства течение 6 месяцев выявлен рецидив первичной опухоли.

Для оценки эффективности применения срединной мандибулотомии у больных местнораспространенным раком слизистой оболочки полости рта нами был проведен сравнительный анализ частоты рецидивов в данной группе и группе из 31 пациента с первичной локализацией опухолевого процесса в области задней трети языка различной распространенности, которым операционный доступ осуществлялся через полость рта. У данной группы пациентов отмечается более высокая частота местных рецидивов - у 20 пациентов (64.5%), тогда как в группе, подвергшейся срединной мандибулотомии рецидивы отмечены у 17 пациентов (38.6%) (р<0.05).

Распространение рака слизистой оболочки полости рта на ткани, окружающие нижнюю челюсть сопровождается инвазией опухоли в кость. Вероятность излечения при использовании лучевой терапии является низкой. Поэтому применение агрессивной хирургии, направленной на удаление первичной опухоли, окружающих мягких тканей и пораженной кости в едином блоке является методом выбора. Данная операция сопровождается функциональными и косметическими нарушениями, поэтому целью оперативного вмешательства на нижней челюсти является не только радикальное удалении опухоли, но и одномоментное восстановление непрерывности нижнечелюстной дуги. Для этого применяются различные методики пластики нижней челюсти.

38 больным во время оперативного вмешательства произведена сегментарная резекция нижней челюсти с одномоментным восстановлением дефекта. Преимущественной локализацией опухолевого процесса является альвеолярный отросток нижней челюсти (16 наблюдений - 42.1%>) и слизистая оболочка дна полости рта (15 наблюдений - 39.4%), реже слизистая оболочка щеки и язык - соответственно 4 и 3 наблюдения. Во всех случаях имел место распространенный опухолевый процесс. В 23 случаях (60.6%>) опухоль соответствовала символу ТЗ-Т4 и у 15 пациентов (39.4%) имел место рецидив опухоли. Поражение лимфатических узлов шеи выявлено у 11 больных (28.9%).

21 пациентам из 23 первичных больных (91.3%) было проведено предоперационное противоопухолевое лечение. В основном оно заключалось в предоперационной лучевой терапии в суммарной очаговой дозе 40-44Гр. (10 пациентов -43.5%), либо химиолучевом лечении (8 пациентов (34.8%)).

У 11 пациентов (52.4%) отмечен частичный либо полный эффект от проведенного лечения.

Эффективность проводимого консервативного противоопухолевого лечения зависит от локализации опухолевого процесса. При раке слизистой оболочки альвеолярного отростка общая эффективность лечения составила 63.6%) и в 18.2% случаев достигнут полный эффект. В то время как при раке слизистой оболочки щеки в 3 случаях из 4, а при раке слизистой оболочки дна полости рта в 3 случаях из 5 не отмечено эффекта на проводимое лечение. В связи с этим, при раке слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти, при констатации полного клинического эффекта на фоне проводимого предоперационного лечения возможно продолжение консервативного противоопухолевого лечения без оперативного вмешательства.

Выраженность послеоперационных косметических и функциональных нарушений зависит не столько от степени распространенности опухолевого процесса и величины деструкции нижней челюсти сколько от локализации дефекта. Негативные последствия будут наименее выражены при дефектах ветви, угла нижней челюсти, при дефектах боковых отделов тела нижней челюсти (до 3 зуба). Тогда как при дефектах переднего, сегмента (подбородочный отдел - между 3-ми зубам) нарушения будут наиболее выраженными.

Выбор варианта пластического замещения дефекта нижней челюсти и мягких тканей полости рта зависит от локализации дефекта и его распространенности, объема иссекаемых мягких тканей, предшествующего противоопухолевого лечения, онкологического прогноза, возраста и сопутствующей патологии пациента.

При локализации опухолевого процесса в боковых отделах альвеолярного отростка нижней челюсти без распространения на окружающие мягкие ткани, либо при ограниченном опухолевом поражении в задних отделах щеки, ретромолярной области с распространением на нижнюю челюсть, дефект нижней челюсти возмещался реконструктивной пластиной (7 пациентов). При массивной костной деструкции с распространением опухолевого процесса на ветвь нижней челюсти, когда оперативной вмешательство подразумевает удаление и суставного отростка нижней челюсти (2 пациента) дефект нижней челюсти замещался реконструктивной пластиной с эндопротезом суставной головки. В данных случаях дефект слизистой оболочки полости рта был незначительным и восстановление ее производилось после мобилизации слизистой оболочки дна полости рта, нижней поверхности языка и щеки и сшивания двухрядным швом над реконструктивной пластиной без натяжения.

Осложнения были отмечены в 3 случаях (33.3%) в виде прорезывания пластины через кожу в подчелюстной области, у пациентов ранее получавших лучевую терапию по радикальной программе, либо при проведении послеоперационного облучения.

В случае значительного поражения опухолевым процессом слизистой оболочки и мягких тканей полости рта выполняется резекция последних различного объема. В данной ситуации возникает необходимость в комбинированной пластике дефекта: дефект нижней челюсти замещается реконструктивной пластиной, дефект слизистой оболочки и мягких тканей кожно-мышечным лоскутом.

Данная операция выполнена 19 пациентам. Преимущественной локализацией опухолевого процесса была слизистая оболочка дна полости рта и язык (13 пациентов) со значительным распространением на окружающие мягкие ткани. В 15 случаях дефект мягких тканей замещен кожно-мышечным лоскутом с включением большой грудной мышцы и в 4 случаях - грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Осложнения отмечены в 9 случаях (47.4%). В 6 случаях отмечено прорезывание пластины (у 4 пациентов в полость рта и у 2 через кожу подбородочной области). У 3 из этих пациентов отмечен краевой либо тотальный некроз кожно-мышечного лоскута, что и послужило основной причиной обнажения пластины. У 3 других пациентов причиной прорезывания пластины в полость рта в позднем послеоперационном периоде (от 3 до 6 месяцев) является локализация дефекта мягких тканей и нижней челюсти в передних отделах. В 1 случае отмечен перелом реконструктивной пластины через 2 года после пластики и еще в 1 случае у больного после комбинированного лечения рака слизистой оболочки щеки через 3 месяца после оперативного вмешательства диагностирован остеомиелит фрагментов нижней челюсти с секвестрацией участков кости и подвижностью, расположенных в этом участке кости винтов.

При дефекте бокового отдела тела нижней челюсти замещение дефекта нижней челюсти костно-мышечным или костно-мышечно-кожным лоскутом с осевым сосудистым рисунком было произведено в 6 случаях. В 3 случаях использовался кожно-мышечно-костный лоскут с включением большой грудной мышцы и 5 ребра и в 3 случаях - кожно-мышечно-костный лоскут с включением трапециевидной мышцы и ости лопатки.

Осложнения в виде полного некроза лоскута отмечены у 2 пациентов (33.3%).

В клинически сложных ситуациях (субтотальное поражение нижней челюсти, поражение подбородочного отдела нижней челюсти со значительным вовлечением слизистой оболочки и мягких тканей дна полости рта и языка, рак слизистой оболочки щеки с поражением нижней челюсти) применялись реваскуляризированные аутотранспланаты (у 4 пациентов).

В 2-х случаях использовался комбинированный реваскуляризированный лопаточный лоскут, у 1 пациента замещение дефекта выполнено комбинированным подвздошным лоскутом с включением гребня подвздошной кости и кожно-мышечного фрагмента подвздошной области передней брюшной стенки и у 1 больной при замещение дефекта произведено аутотрансплантатом с включением малоберцовой кости.

Осложнение в виде некроза трансплантата в результате венозного тромбоза отмечено в 2 случаях (малоберцовый и комбинированный лопаточный лоскуты).

Таким образом, из 38 случаев оперативного вмешательства на нижней челюсти в объеме сегментарной резекции с одномоментной реконструкцией осложнения со стороны пластического материала отмечены у 16 больных, что составило 42.1%. Необходимо отметить, что только в 2 случаях (15.4%) удалось ликвидировать негативные последствия развившихся осложнений и сохранить непрерывность нижней челюсти. У остальных 14 больных (36.8%) в результате осложнений произведено удаление реконструктивной пластины, либо перемещенного или свободного костного лоскута, что привело к нарушению нижнечелюстной дуги со смещением оставшихся фрагментов нижней челюсти и нарушением функции жевания и в меньшей степени глотания, развитию болевого синдрома из-за давления костных фрагментов на мягкие ткани и деформация нижней зоны лица вследствие потери опоры для мягких тканей.

В результате проведенного лечения 21 пациент (55.3%>) наблюдается без признаков рецидива заболевания в сроки от 2 до 7 лет. Частота рецидивов не зависит от стадии опухолевого процесса. При распространенности опухолевого процесса, соответствующей символу ТЗ у 3 пациентов (33.3%) диагностирован рецидив заболевания, при распространенности опухоли Т4 рецидивы отмечены у 5 больных (35.7%).

При оперативных вмешательствах по поводу рецидива опухоли прогрессирование заболевания впоследствии диагностируются гораздо чаще - у 9 пациентов (60.0%) (р>0.05).

При проведении химиолучевого лечения на 1 этапе комплексного лечения рецидив заболевания отмечен у 2 пациентов (25.0%), при проведении на 1 этапе комбинированного лечения лучевой терапии прогрессирование заболевания отмечено в 4 случаях (40%), в то время как при выполнении операции по поводу рецидива опухоли наблюдалась наибольшая частота возврата болезни - в 9 случаях (60.0%) и преимущественно в виде рецидива первичной опухоли, либо рецидива первичной опухоли и регионарных метастазов - в 7 случаях (43.6%).

По поводу рецидива 9 пациентам (69%) были выполнены повторные оперативные вмешательства. У 5 пациентов при повторных оперативных вмешательствах удалось сохранить реконструктивную пластину (3 пациента), либо костно-мышечный перемещенный лоскут (2 пациента), замещавшие дефект нижней челюсти. У других 4 пациентов нарушалась непрерывность нижней челюсти, так как использованный пластический материал включался в блок удаляемых тканей. В результате оперативного вмешательства 3 больных (33.3%) наблюдаются без признаков рецидива в сроки от 1 года до 4 лет.

Хирургическое вмешательство на органах полости рта выполняется в области, значительно обсемененной бактериальной флорой, которая и обусловливает появление и развитие послеоперационных инфекционных осложнений. При проведении антибиоткопрофилактики частота осложнений значительно снижается. Наибольшей эффективностью обладает комбинированная периоперационная антибиотикопрофилактика и препаратом выбора в комбинации антибиотиков считается клиндамицин.

Учитывая разнообразие и сложность послеоперационных инфекционных осложнений у больных раком слизистой оболочки полости рта и необходимость их систематизации для анализа материала была разработана классификация осложнений.

1. Легкая степень тяжести - расхождение краев послеоперационной раны в полости рта без воспаления в окружающих тканях, незначительное отделяемое серозно-гнойного характера, в глубине раны возможно обнажение кости нижней челюсти на небольшом участке. Раневая поверхность в течение 7-10 дней заполняется грануляционной тканью и эпителизируется.

2. Средняя степень тяжести - значительное расхождение краев послеоперационной раны в полости рта обычно как следствие краевых, частичных некрозов лоскутов, используемых для закрытия дефектов полости рта. Отмечается фибринозно-гнойное воспаление в полости рта с гнойным отделяемым, обнажение кости нижней челюсти с явлениями остеомиелита, проникновение инфекции в глублежащие мягкие ткани с возможным формированием свища в подчелюстной области с выделением слюны и гнойного отделяемого на кожу шеи. На фоне антибактериального и местного лечения рана очищается от некротических тканей, заполняется грануляционной тканью в течение 2-3 недель, закрывается наружное отверстие свища, рана гранулирует и эпителизируется.

3. Тяжелое - значительное расхождение краев послеоперационной раны в полости рта в результате некроза большей части кожного фрагмента и мышечной ножки лоскута, образование глубокой раны в полости рта с фибринозно-некротическим налетом с вовлечением в воспалительный процесс кости нижней челюсти, распространение воспаления на мягкие ткани и кожу шеи и подчелюстной области, расхождение краев послеоперационной раны на коже с формированием оростомы. Возможно обнажение кости нижней челюсти со стороны кожной раны. В связи с распространением гнойно-воспалительного процесса на мягкие ткани шеи возможно формирование гнойных затеков, подкожных абсцессов. После стихания гнойно-воспалительных явлений рана заживает с формированием оростомы. В дальнейшем необходима повторная операция.

4. Крайне-тяжелое - тотальный некроз как кожного фрагмента, так и питающей мышечной ножки кожно-мышечного лоскута обычно у ослабленных больных приводит к быстрому распространению гнойно-воспалительного процесса на мягкие ткани подчелюстной области и шеи с развитием фибринозно-некротического воспаления в полости рта, в глубоких областях шеи с вовлечением в воспалительный процесс стенок магистральных сосудов шеи и угрозой аррозивного кровотечения. По глубоким клетчаточным пространствам шеи гнойно-воспалительный процесс может распространиться на клетчатку переднего и заднего средостения с развитием гнойного медиастинита и угрожающих жизни осложнений. Гнойно-воспалительный процесс протекает на фоне общей арреактивности организма и септического состояния.

Среди 152 больных, оперированных по поводу рака слизистой оболочки полости рта, у которых одним из этапов оперативного вмешательства являлась резекция нижней челюсти (краевая резекция \ сегментарная резекция \ срединная мандибулотомия), послеоперационный период прошел без осложнений у 72 пациентов (47.3%), местные инфекционные осложнения отмечены у 80 больных (52.7%»), которые были разделены в зависимости от степени тяжести осложнений на 3 группы согласно вышеприведенной классификации. 4 степень тяжести осложнений не отмечена ни у одного больного.

Средняя длительность пребывания больного в стационаре в группе больных без осложнений составила 18.8 дней. Основным фактором, определившим гладкое течение послеоперационного периода явилась высокая жизнеспособность и отсутствие осложнений со стороны использованного пластического материала.

Осложнения 1 степени отмечены у 11 больных (7.2%»). В результате местного лечения рана в полости рта очистилась и зажила вторичным натяжением у всех больных. Средняя длительность пребывания больного в стационаре составила 20.2 дня (от 14 до 35 дней).

Осложнения 2 степени отмечены у 42 больных (27.6%). У большинства больных отмечался местно-распространенный опухолевый процесс (ТЗ), либо рецидив после ранее проведенного лечения (у 35 больных (83.3%). Основной причиной возникших осложнений явился частичный (17 больных -40.5%), либо полный (12 больных - 28.6%) некроз использованного пластического материала. У всех больных после проведенного консервативного лечения отмечено вторичное заживление раны. Средняя длительность нахождения больных в стационаре составила 31.7 дней.

Осложнения 3 степени тяжести отмечены у 27 больных (17.8%). У всех больных главной причиной развития тяжелых послеоперационных осложнений явился полный (у 18 больных (66.6%»)), либо частичный (7 пациентов (25.9%)) некроз лоскута. Всем больным выполнялась некрэктомия с последующим активным местным и системным антибактериальным и противовоспалительным лечением.

Итогом тяжелых послеоперационных осложнений явилось формирование у 15 больных (55.6%) постоянной оростомы в подчелюстной или подбородочной области. Всем этим больным в последующем произведено хирургическое вмешательство в объеме пластики оростомы местными тканями. У остальных 12 больных (44.4%о) в результате проведенного консервативного лечения оростома уменьшилась до размеров свища, который в дальнейшем через различные сроки самостоятельно закрылся. Средняя длительность пребывания больного в стационаре после операции составила 40.8 дней (от 21 до 58 дней).

Всем больным проведена профилактическая антибиотикотерапия, из них 95 (62.5%) больным - различные схемы послеоперационной антибиотикопрофилактики в моно- или комбинированном режиме, а 57 больным (37.5%>) периоперационая антибиотикопрофилактика.

Применение линкозамидов при послеоперационной антибиотикопрофилактике имеет преимущество перед другими схемами так как достоверно снижает общее количество осложнений - 9 случаев (40.9%) по сравнению с 22 случаями (68.8%) (Р< 0.05) и 24 случаями (57.1%) при использовании других схем. Преимущество схемы с применением линкозамидов объясняется эффективностью этой группы антибиотиков в отношении анаэробных микроорганизмов, которые играют определяющую роль в инфекционном процессе после операций на органах полости рта.

При проведении периоперационной антибиотикопрофилактики осложнения отмечены в 25 случаях (43.9%). В 3 случаях (5.3%) осложнение 1 степени тяжести, в 13 случаях (22.8%) - 2 степени, и в 9 случаях (15.9%) 3 степени. В 15 случаях осложнения были обусловлены частичным или полным некрозом перемещенного кожно-мышечного или кожно-жирового лоскута.

При использовании линкозамидов и цефалоспоринов в качестве схемы антибиотикопрофилактики общее количество осложнений ниже - у 15 пациентов (38.5%), чем при использовании других схем - 3 (5.0%) и 7 (58.3%>) наблюдений, хотя эти различия и недостоверны. Тяжелые осложнения также встречались реже при использовании схемы с включением линкозамидов - в 5 случаях (12.8%>) по сравнению с 3 (24.9%) и 1 (16.7%) наблюдениями в других группах.

При сравнении частоты и степени тяжести послеоперационных раневых инфекций в зависимости от вида антибиотикопрофилактики (периоперационная или послеоперационная) следует отметить, что несмотря на значительно меньшую длительность введения антибиотиков, а значит и меньшую суммарную дозу препарата и общую стоимость лечения при периоперационной антибиотикопрофилактике общая частота осложнений ниже (25 случаев (43.9%) против 55 случаев {513%)).

Нами был проведен анализ различных параметров и их влияние на частоту и характер послеоперационных местных инфекционных осложнений.

Частота послеоперационных осложнений колебалась от 60% при раке языка до 44% при раке слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти.

Число осложнений 3 степени тяжести выше у пациентов, оперированных по поводу рака языка (16 случаев (29.6%) по сравнению с группой больных с локализацией опухоли в области слизистой оболочки дна полости рта (6 случаев (10.0%) (р<0.05).

При увеличении распространенности опухолевого процесса (символ Т) возрастает и частота послеоперационных осложнений (с 4 случаев (23.5%) при распространенности первичной опухоли соответствовавшей символу Т2 до 36 случаев (50.0%) при ТЗ, 16 случаев (53.1%) при Т4 и 24 (68.6%) при операциях по поводу рецидивов опухоли) (р<0.05).

Краевая резекция нижней челюсти характеризуется достоверно более низким числом местных осложнений (30 случаев (40.0%)) по сравнению с частотой осложнений в группах больных, подвергшихся срединной мандибулотомии (30 наблюдений (69.8%) и сегментарной резекции нижней челюсти (20 наблюдений (58.8%)) (р<0.05).

Определяющим фактором, влияющим на частоту и характер осложнений является использование пластического материала для закрытия образовавшегося дефекта тканей полости рта и состояние этого пластического материала, так как нарушение питания примененного лоскута в виде частичного либо полного некроза неизбежно приводит к развитию местных инфекционных осложнений (в 54 случаях), причем только средней и тяжелой степени.

Степень некроза лоскута определяет и тяжесть послеоперационных местных осложнений. При частичном некрозе чаще развиваются осложнения 2 степени (в 17 случаях (70.8%)), в то время как при полном некрозе лоскута в 18 случаях (60%) имеют место тяжелые осложнения. В случае же если состояние использованного пластического материала не нарушалось у 62 пациентов (19.5%) послеоперационный период прошел без осложнений.

В то же время необходимо отметить, что в 20 случаях пластическое замещение дефекта тканей не использовалось, тем не менее у 10 пациентов (50%) отмечены местные раневые осложнения. Это достоверно выше количества осложнений в группе больных, в которой не отмечено нарушений со стороны пластического материала (16 случаев (20.1%)) (р<0.05). Это объясняется тем, в некоторых клинических ситуациях отказ от использования пластики для закрытия дефекта тканей полости рта приводит к развитию некротических изменений со стороны слизистой оболочки и мягких тканей полости рта, использованных для закрытия раны после удаления новообразования вследствие натяжения, либо предшествующей лучевой терапии.

При выполнении операции на 1 этапе комбинированного или комплексного лечения отмечается наименьшее количество осложнений (9 случаев (40.9%)), что объясняется отсутствием неблагоприятного системного воздействия. Лекарственное противоопухолевое лечение на основании данных таблицы оказывает значительное отрицательное воздействие, так как количество осложнений в данной группе больных наибольшее (19 случаев (76.0%)).

При оценке влияния лучевой терапии на частоту и тяжесть послеоперационных местных осложнений выявлено, что предоперационная лучевая терапия в суммарных дозах до 40 - 44Гр. не способствует увеличению частоты послеоперационных осложнений по сравнению с группой больных, оперированных на 1 этапе, либо получивших лекарственное лечение (30 случаев (41.1%) и 27 случаев (52.9%) соответственно).

Большее значение имеет доза лучевой терапии. При лучевой нагрузке до 70Гр. на область первичного очага частота осложнений значительно возрастает (23 наблюдения (75.9%)), что достоверно выше, чем в других группах больных (р<0.01). Лучевая терапия является основным-предрасполагающим фактором в развитии остеомиелита нижней челюсти. Отмечено только 2 случая (3.9%) в группе, где лучевая терапия не применялась и 25 случаев (24.8%>), если предоперационно проводилось облучение (различия статистически достоверны Р < 0.01).