Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Органосохраняющее лечение при нефробластоме у детей

РГБ ОД

4 ФЕЗ 2002

На правах рукописи

КАЗАНЦЕВ АНАТОЛИЙ ПЕТРОВИЧ

ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ НЕФРОБЛАСТОМЕ У ДЕТЕЙ

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

МОСКВА -

2001 г.

Работа выполнена в НИИ ДЕТСКОЙ ОНКОЛОГИИ И ГЕМАТОЛОГИИ (директор - академик РАМН, профессор Дурнов Л.А.) РОССИЙСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА им. II.H. Блохина РАМН (генеральный директор - академик, профессор Трапезников H.H.).

Научный руководитель: доктор медицинских наук Шароев Т.А.

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Л.А. Махонова Доктор медицинских наук С.Н. Зорким

Ведущая организация - РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РЕНТ-ГЕНОРАДИОЛОГИИ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ.

Защита состоится « /т£ Я+zßotpJ 200J&

в часов на заседании Диссертационного совета К.001.017.01 в Российском Онкологическом научном центре им. H.H. Блохина РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Онкологического Научного Центра им. H.H. Блохина РАМН

Автореферат разослан « f» /<£ 2001 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Ю. А. Барсуков j/yl/л

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы Нефробластома занимает 5-6 место в структуре злокачественных новообразований детского возраста (6-7% всех злокачественных опухолей у детей) и является одной из частых солидных опухолей в онкопеднатрии.

За последние десятилетия зарегистрированы значительные успехи в диагностике и лечении этого вида новообразования. В специализированных онкопедиатрических клиниках двухлетняя выживаемость больных нефробластомой увеличилась с 10 до 95% при локализованных стадиях. Улучшение результатов лечения достигнуто, в первую очередь, за счет широкого внедрения в клиническую практику лекарственного и лучевого методов.

Обязательным компонентом лечения нефробластомы является хирургическое вмешательство в объеме нефрэктомии, а это означает, что все дети, излеченные от злокачественной опухоли, становятся инвалидами с детства в связи с утратой органа.

Разработка методов терапии нефробластомы с возможностью сохранения пораженной почки представляет важный научный и практический интерес.

Органосохраняющая терапия при нефробластоме у детей не имеет большого опыта. Связано это, главным образом, с риском возникновения рецидива болезни в оставшейся почке, появление регионарных и отдаленных метастазов.

Проблема органосохраняющего лечения нефробластомы у детей многогранна. Одним из ее компонентов является органосохраняющая хирургия, которая, до недавнего времени, применялась только в случаях

билатерального поражения почек и являлась скорее вынужденным, чем запланированным видом терапии.

Сегодня в ведущих мировых клиниках при некоторых видах новообразований выполнение органосохраняющих операций становится нормой. Опыт мировой литературы демонстрирует определенные, а в ряде случаев и весьма ощутимые, успехи в органосохраняющем лечении. Это касается, главным образом, органосохраняющих хирургических вмешательств у взрослых пациентов, которые выполняются по поводу рака или доброкачественных опухолей почек. Однако до настоящего времени существует много нерешенных вопросов в разделе органосохраняющей терапии. Имеются сторонники и противники метода. Авторы по-разному определяют показания к данному виду лечения. Нет единого представления о принципах выполнения органосохраняющих операций. Что же касается органосохраняющего лечения при нефробластоме у детей, то работ, посвященных этому новому и чрезвычайно важному направлению лечения крайне мало. Имеющиеся единичные публикации в литературе, представляют собой, главным образом, описания случаев из практики. Работ, основанных на исследованиях значительного клинического материала, до настоящего времени в мировой литературе нет.

Цель раропщ:

разработка методов органосохраняющего лечения при нефробластоме у детей, позволяющих сохранить орган, пораженный опухолью.

Основные задачи исследования:

1) выработать показания для выполнения органосохраняющего хирургического вмешательства у детей больных моно- и билатеральной нефробластомой и определить необходимый объем диагностических методов для решения вопроса о возможности проведения органосохраняющего лечения;

2) определить тактику химиолучевого лечения до- и после операции у больных моно- и билатеральной нефробластомой, получающих органосохраняющее лечение;

3) разработать рекомендации по тактике выполнения органосохраняющих хирургических вмешательств у больных моно- и билатеральной нефробластомой;

4) провести многофакторный анализ для определения прогноза и выбора метода органосохраняющего лечения у больных билатеральной нефробластомой;

5) оценить результаты проведенного органосохраняющего лечения у больных моно- и билатеральной нефробластомой.

Научная новизна.

• Впервые в отечественной онкопедиатрии, разработаны стратегия и тактика органосохраняющего лечения больных нефробластомой, основанные на значительном клиническом материале (73 ребенка) НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН.

• Впервые определены абсолютные и относительные показания, и необходимый объем диагностических мероприятий для выполнения органосохраняющего лечения у больных нефробластомой.

• Впервые на основании проведенного многофакторного анализа разработаны «решающие правила» для прогнозирования 2-х летней выживаемости и выбора методов лечения у больных билатеральной нефробластомой.

• Впервые в отечественной онкопедиатрии проведено целенаправленное органосохраняющее лечение у больных монолатеральной нефробластомой I, II и III стадий и представлены результаты терапии.

Научно-практическое значение.

Выполненное научное исследование позволяет дать конкретные рекомендации по диагностике и выбору методов специальной терапии для выполнения органосохраняющего лечения у больных нефробластомой.

Метод органосохраняющего лечения при нефробластоме может быть рекомендован для применения в специализированных онкопедиатричес-ких стационарах.

Применение таблиц «решающих правил», позволяет прогнозировать двухлетнюю выживаемость и выбор методов лечения у больных билатеральной нефробластомой.

Апробация работы.

Основные положения и выводы диссертационной работы были доложены 21 июня 2001 года на совместной конференции отделений: детской онкологии; детской онкогематологии; трансплантации костного мозга и высокодозной химиотерапии; рентгенодиагностического; интенсивной терапии, анестезиологии и реанимации с операционным блоком; амбулаторных методов диагностики и лечения; лаборатории гемоцитологии. А также, кафедра детской онкологии РМАПО, отделений

НИИ клинической онкологии РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН: лучевой диагностики; хирургической онкоурологии.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 163 страницах бумаги формата A4 и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и указателя использованной литературы. Указатель литературы включает 103 отечественных и иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 36 таблицами и 15 рисунками.

Публикации.

По результатам исследования опубликовано 15 научных работ.

Результаты работы доложены на следующих съездах, конференциях, совещаниях:

1. заседание Ученого Совета НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН, ноябрь 1999 г.;

2. 2-й съезд онкологов стран СНГ с участием ученых Европы, Америки и Азии, 23-26 мая 2000 г., Киев, Украина;

3. 5-й Всероссийский съезд онкологов, 3-6 октября 2000 г., Казань, Россия;

4. Первая московская научно-практическая молодежная конференция, организованная Комитетом здравоохранения правительства Москвы: Медицина на пороге XXI века: актуальные вопросы и проблемы. Москва, 22 февраля 2001 г.;

5. Демонстрация больного на совместной конференции врачей РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН: «Редкий случай лоханочной локализации билатеральной нефробластомы у ребенка 5 лет»;

6. II Съезд детских онкологов и гематологов России, 4-6 июня 2001 г., Ростов на Дону;

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинического материала и методы исследования

Исследование основано на анализе 73 больных моно- и билатеральной нефробластомой, получивших органосохраняющее лечение в хирургическом отделении опухолей торакоабдоминальной локализации НИИ ДОГ в период с 1964 по 2000 гг. У всех детей, включенных в исследование, диагноз нефробластомы был подтвержден данными морфологического анализа.

Больные БН были разделены на две группы в зависимости от стратегии и тактики органосохраняющего лечения, выполняемой в различные периоды: I группа - 1964 - 1978 гг. и II группа - 1979-2000 г.г.

Детям с МН органосохраняющая терапия целенаправленно выполнялась с 1993 г.

Анализ пациентов, включенных в исследование, показал преобладание девочек в группе больных БН - 64,9% против 35,1%.

При распределении больных по возрасту обнаружено, что в группах МН и БН преобладали дети от 3 до 5 лет (соответственно 43,8% и 45,6%). Среди пациентов до 1 года БН была диагностирована у 13 больных, тогда как детей с односторонним поражением органа, в этом возрасте мы не наблюдали.

Поражение правой почки при МН, наблюдалось чаще, чем левой (66,7% и 33,3% соответственно). Чаще регистрируется локализация новообразования в верхнем или нижнем полюсах почек (14 детей), тогда как средние отделы органа поражаются реже (два пациента).

Заболеваемость детей нефробластомой, проживающих в городах, оказалась выше, чем у сельского населения (87,1% и 12,9%).

При распределении больных МН в зависимости от стадии заболевания выявлено, что у подавляющего большинства была диагностирована II

стадия (11 человек), у четырех детей -1 стадия и у 1 пациента - Ш стадия болезни.

Таким образом, чаще органосохраняющее лечение выполнялось нами у пациентов со II стадией МН.

Для стадирования нефробластомы мы использовали классификацию по системе ТЫМ (1987 год, 4-е издание, пересмотр 1992 г., с ТИМ добавлениями 1993 г.) с рекомендациями Международного Союза Онкопедиатров (XI01'), одобренной Международным Противораковым Союзом и национальным Комитетом ТЫМ, включая Американский Противораковый Союз (А№С).

При разработке проблемы органосохраняющего лечения возникла необходимость разделения пациентов с 1Уб стадией (БН) на группы в зависимости от объема поражения почек. Именно этот фактор, как показало проведенное настоящее исследование, является одним из решающих, при планировании тактики хирургического вмешательства и определении прогноза заболевания.

Требованиям, удовлетворяющим запросы клиницистов, занимающихся органосохраняющим лечением БН, по нашему мнению в наибольшей степени отвечает рабочая классификация двустороннего поражения почек, предложенная НИИ ДОГ в 1979 г.

Согласно этой классификации больные БН выделены в V стадию заболевания, которая, в свою очередь разделена на подгруппы, учитывающие различную степень поражения каждой почки:

Уа - поражение одного из полюсов обеих почек;

Уб - поражение одной почки с вовлечением ворот в опухолевый процесс (тотальное или субтоталыюе) и одного из полюсов второй почки;

Ув - поражение обеих почек с вовлечением в процесс ворот (тотальное или субтотальное).

При распределении больных БН в зависимости от распространенности опухолевого процесса у большинства пациентов была диагностирована V6 стадия (34 ребенка). Больных с Vb стадией было 20 и лишь у 3 пациентов была выявлена Va стадия БН.

При анализе двух групп пациентов БН (1964-1978 и 1979-2000 гг.) обнаружено, преобладание в I группе детей с Vb стадией нефробластомы -15 человек (26,3%), тогда как во II группе было зарегистрировано всего 5 пациентов с данной стадией заболевания. В то же время после 1979 года наблюдалось большее число больных V6 стадией нефробластомы (24 ребенка против 10 больных до 1979 года или 42,1% против 17,5%).

Уменьшение числа больных, поступающих в клинику с тотальным поражением обеих почек, связано, прежде всего, с улучшением методов диагностики и повышением онкологической настороженности среди врачей неонкологических специальностей.

Изучение историй болезни выявило, что некоторым больным БН (12 человек) до поступления в НИИ ДОГ проводилось специальное лечение. Однако подавляющее большинство пациентов противоопухолевой терапии не получали (20 человек). Больные МН поступили в стационар НИИ ДОГ без какого-либо предварительного лечения.

До 1979 года больные БН в предоперационном периоде получали химиолучевую терапию. Схемы и методы их проведения были различными, не зависели от степени распространения опухолевого процесса, отличались хаотичностью.

С 1979 по 2000 годы проводилась предоперационная химиотерапия, интенсивность которой определялась распространенностью злокачественной опухоли как при I-1I или III- IV стадии МН.

Эффективность химиотерапии явилась одним из важных факторов в оценке выбора метода лечения при моно- и билатеральном поражении

почек и регистрировалась по площади сокращения новообразования. Предоперационная химиотерапия в большинстве случаев привела к сокращению размеров опухоли на более чем 50% у 26 больных БН и 11 пациентов МН.

До начала специальной терапии всем больным выполнялся следующий объем исследований:

• общий развернутый анализ крови;

• общий анализ мочи;

• исследование крови на СПИД, 11У/, НВБ-антиген;

• определение группы крови и резус фактора;

• биохимический анализ крови (белок, альбумины, креатинин, мочевина, мочевая кислота, лактатдегидрогеназа (ЛДГ), аминотрансферазы, электролиты);

• исследование коагулограммы;

• обзорная рентгенография органов грудной клетки;

• ультразвуковая томография органов живота;

• компьютерная томография почек и органов и тканей забрюшинной области;

• радионуклидное исследование почек (динамическая реносцинтиграфия);

• пальпация органов живота под наркозом с применением мышечных релаксантов;

• ангиография (общая абдоминальная аортография + селективная ангиография пораженной почки, по показаниям выполняется венография; выделительная урография);

• цитологическое исследование материала из опухоли, полученного методом аспирационной пункции тонкой иглой.

Приведенный объем обследования больного БН и МН продиктован определением показаний для выполнения органосохраняющего лечения.

Важным методом объективного контроля за состоянием ребенка и эффективностью проводимого противоопухолевого лечения является анализ биохимических показателей крови.

Во II группе больных БН (1979-2000 гг.) до начала специальной терапии в биохимических анализах крови зарегистрировано повышение показателей ЛДГ у 30 больных (93,8%), снижение общего белка у 23 пациентов (71,9%), повышение уровня креатинина у 12 детей (37,5%). Всем больным данной группы была проведена предоперационная химиотерапия. После завершения лекарственного предоперационного лечения при контрольных биохимических исследованиях крови наблюдалась нормализация показателей ЛДГ у 16 больных. Уровень общего белка повысился у 14 детей, и показатели креатинина нормализовались у 8 пациентов.

После проведенного хирургического этапа лечения оценка биохимических показателей крови выявила положительную дальнейшую динамику в виде нормализации показателей ЛДГ у 28 из 32 больных. Уровень общего белка и креатинина нормализовался у 30 из 32 пациентов.

Аналогичные данные при оценке биохимических показателей крови зарегистрированы у больных МН. Следует отметить, что уровень креатинина у пациентов данной группы, оставался в пределах нормы на протяжении всех этапах терапии.

Наибольшую информацию для оценки функционального состояния почек дает метод динамической реносцинтиграфии. Исследование с Тс-99т технетрилом до операции у больных МН выявило нарушение оттока мочи из почек у 11 больных. Нарушение оттока из мочеточников отмечено у 5 детей. Нарушение накопления РФП зарегистрировано в одном случаев. После проведения предоперационной химиотерапии нарушение оттока мочи из почек осталось только у 3-х пациентов. Нарушение оттока из

мочеточников у больных не отмечено, а нарушение накопления РФП наблюдали лишь у одного пациента. После проведения оперативного вмешательства отток мочи из почек, мочеточников и накопление РФП у всех детей с МН было в норме.

Ультразвуковое обследование занимает особое место в педиатрической онкологии, а значение УЗИ на всех этапах диагностики и органосохраняющего лечения трудно переоценить. Преимуществами метода являются:

• атравматичность для ребенка с точки зрения физического и психического воздействия;

• отсутствие побочных реакций и осложнений;

• достаточная простота выполнения исследования для больного;

• высокая информативность.

Ультразвуковое сканирование позволяет определить: локализацию опухоли; размеры; консистенцию; наличие плотной псевдокапсулы; площадь соприкосновения с паренхимой; отношение опухоли к чашечно-лоханочной системе; структурные особенности паренхимы вне локализации опухоли; анатомо-функционапьные параметры контралатеральной почки; отсутствие или наличие поражения второй почки; ориентировочные сведения о состоянии регионарных лимфатических узлов; проходимость основной почечной и нижней полой вены.

Важным достоинством метода УЗИ является возможность выполнения многократного исследования у одного и того же больного в течение коротких промежутков времени (при необходимости несколько раз в день).

В наших наблюдениях у всех детей МН и БН методом УЗИ были обнаружены опухоли в различных отделах почек, независимо от их размера.

В сравнении с ультразвуковой томографией КТ дает более четкое представление об особенностях строения капсулы или псевдокапсулы опухоли. Аналогично методу УЗИ КТ позволяет получить исчерпывающую информацию о локализации опухоли, взаимоотношении новообразования с паренхимой, лоханкой, основными сосудами почки, связи опухоли с окружающими органами и тканями. Послойное и последовательное получение срезов ткани почки дает наиболее объективную характеристику глубины роста опухоли, количества остающейся паренхимы, степени смещения или деформации чашечно-лоханочной системы.

С 1979 г. мы выполняли КТ всем пациентом с БН и МН. Исследование проводилось в обязательном порядке до начала специального лечения и после окончания предоперационной полихимиотерапии. После операции показанием для выполнения КТ являлись:

• диагностические трудности, возникающие при УЗИ ложа удаленной почки;

• подозрение на рецидив опухоли;

• подозрение на возникновение метастазов в органах и тканях забрюшинной и брюшной областей и легких.

Таким образом, методы УЗИ и КТ будучи высокоинформативными не являются конкурирующими, а дополняют друг друга. Каждый в отдельности имеет определенные преимущества, но совокупность данных методов исследования увеличивает достоверность информации об имеющейся опухолевой патологии в почках при нефробластоме.

Трудно себе представить подготовку к хирургическому этапу органосохраняющего лечения без ангиографического обследования пациента. Всем больным МН и БН до операции после проведения химиотерапии выполнялась ангиография (аортография, селективная артериография почечной артерии, выделительная ренография).

Контрастное исследование брюшного отдела аорты и ее ветвей позволяло оценить особенности кровоснабжения почек, архитектонику опухолевых сосудов, взаимоотношение между опухолью, нормальной почечной тканью и окружающими органами и внеорганными структурами, вовлечение магистральных сосудов в опухолевый процесс, иными словами, возможности проведения органосохраняющей операции.

Анализ накопленного клинического материала, позволил нам сделать вывод о том, что для выполнения органосохраняющего хирургического вмешательства нет необходимости производства ангиографии дважды до операции: до начала химиотерапии и после ее окончания. Имея в диагностическом арсенале метод УЗИ и КТ, клиницист может выполнять адекватный контроль за течением опухолевого процесса в почке.

Необходимость ангиографического исследования появляется непосредственно перед операцией для окончательного решения вопроса о возможностях ее выполнения.

Незаменимость артериографии состоит, прежде всего, в получении сведений о кровоснабжении опухоли и паренхимы, вне- или внутриорганном делении артерий. Данный метод позволяет оценить распространенность опухоли и тем самым сделать заключение о процентном соотношении сохранившейся паренхимы. Имея визуальную картину типового кровоснабжения опухоли, заранее предусматриваются упреждающие кровотечение действия хирурга. В частности, перевязка вблизи опухоли питающего ее сосуда обеспечивает минимальную кровопотерю, а, следовательно, резко снижает риск хирургического вмешательства. Почечная артериография определяет интраренальную сосудистую анатомию и облегчает удаление опухолн с минимальной кровопотерей и повреждением соседствующей нормальной паренхимы.

Важным звеном в комплексе диагностических мероприятий является морфологический анализ опухоли. Для этой цели части больным до начала специальной терапии выполнялась диагностическая аспирационная пункция тонкой иглой.

Из 25 пациентов I группы аспирационная пункция была сделана 12 детям. В 10 случаях цитологическое исследование полученного материала позволило диагностировать нефробластому. В 2 наблюдениях был получен не информативный материал.

Во II группе больных аспирационная пункция была проведена 18 детям. Во всех случаях цитологический анализ позволил установить наличие нефробластомы.

Из 14 больных МН 9 пациентам выполнена аспирационная пункция тонкой иглой. У 7 детей удалось диагностировать нефробластому методом цитологического исследования.

В настоящее время не существует единого мнения о необходимости выполнения дооперационного морфологического анализа при нефробластоме у детей.

Половине больных БН и МН для подтверждения морфологического диагноза до начала специальной терапии мы выполняли аспирационную пункция опухоли тонкой иглой, с последующим исследованием полученного материала. Исследование производилось под контролем УЗили компьютерного томографов. Перед выполнением пункции опухоли почки, производилась проекционная разметка места пункции на боковую или заднюю поверхность брюшной стенки. На основании полученных результатов, мы считаем, что противопоказанием для выполнения аспирационной пункции являются:

• небольших размеров опухоли, расположенные на переднемедиалыюй поверхности почки, когда высока опасность повреждения стенки основных сосудов почки (а. и v. renalis);

• ранение стенки расположенных соседних полых и паренхиматозных органов;

• при преимущественном кистозном типе строения опухоли.

В тех случаях, когда не удается получить достоверный диагностический материал для морфологического подтверждения диагноза, мы рекомендуем выполнение органосохраняющего хирургического вмешательства на первом этапе терапии, с последующей гистологической оценкой удаленной опухоли и выработкой адекватной дальнейшей тактики противоопухолевого лечения.

В нашем исследовании мы получили высокие положительные диагностические результаты у тех больных, которым была произведена аспирационная пункция тонкой иглой. В 92% наблюдениях удалось диагностировать нефробластому.

Современное лечение нефробластомы представляет собой комбинацию хирургического, лекарственного и лучевого методов. Независимо от стадии заболевания для достижения высоких результатов терапии больному должно быть проведено либо комбинированное (при I-II стадиях), либо комплексное лечение (при III и IV стадиях).

Несмотря на развитии лучевого и лекарственного методов, значение хирургии при лечении опухоли Вильмса чрезвычайно велико и добиться выздоровления пациента, не удалив злокачественную опухоль -нефробластому, представляется маловероятным. При этом адекватным объемом хирургического вмешательства до недавнего времени считалась нефрэктомия.

До 1979 г. органосохраняющие хирургические вмешательства при билатеральном поражении почек выполнялись скорее по необходимости.

С 1980 г., благодаря развитию химиотерапии, систематизации методов лечения, улучшению диагностики на всех этапах обследования ребенка и, что важнее всего, повышению онкологической настороженности среди врачей неонкологических специальностей, появляется возможность выполнения планомерных исследований, направленных на сохранение как можно большего объема паренхимы обеих почек у больных БН при проведении противоопухолевой терапии.

С 1993 г. в НИИ ДОГ проводится клиническое исследование по органосохраняющему лечению при монолатеральной нефробластоме у детей. Его целью является сохранение у ребенка почки, пораженной опухолью, не ухудшая при этом, уже имеющихся высота отдаленных результатов терапии опухоль Вильмса.

Хирургический метод

При выполнении органосохраняющего оперативного вмешательства следует выбрать наиболее приемлемый доступ к органу, с целью создания оптимальных условий для выполнения адекватного хирургического вмешательства.

Мы рекомендуем при выполнении органосохраняющего хирургического вмешательства пользоваться только трансперитонеальным доступом.

Преимущество трансперитонеального (трансабдоминального) доступа состоит в принципиальной возможности обнажения и пережатия сосудистой почечной ножки в самом начале операции. Используя трансперитонеального доступ, мы отдаем предпочтение продольному разрезу по средней линии реже, в поперечном направлении, начиная от

средней линии, на 2-3 см выше пупка, к нижнему краю XII ребра до передней подмышечной линии.

Во время операции хирург должен особенно аккуратно и бережно манипулировать с тканями и органами операционного ложа, чтобы избежать осложнений, как во время, так и после операции. После выделения почки с опухолью из окружающих тканей на сосудистую ножку органа накладывается зажим Вишневского. Сосудистая ножка почки пережимается. Тщательно регистрируется время пережатия ножки почки, после чего выполняется резекция, при невозможности, энуклеорезекция или энуклеация опухоли в пределах видимых здоровых тканей. Время пережатия а. и v. renalis не должно быть слишком длительным, чтобы не вызвать необратимых повреждений вследствие ишемии органа. Во время резекции почки может произойти повреждение лоханки. Как правило такие ситуации возникают при интимном прилежании опухоли (на УЗ- и компьютерных томограммах определяется эффект сдавления) или в случаях прорастания новообразования в стенку лоханки. При этом возникший дефект лоханки ушивается П-образными или узловатыми швами. Мы наблюдали сдавление лоханки почки опухолью, регистрируемое во время операции у 22 детей. Прорастание лоханки отмечено нами у 12 пациентов.

Для уменьшения кровопотери и травматичности хирургического вмешательства мы рекомендуем хирургические разрезы выполнять электроиглой или использовать для этой цели ультразвуковой скальпель.

В тех случаях, когда имеются сомнения в радикальности выполненного хирургического вмешательства и в перспективе возможно проведения дистанционного облучения, необходимо маркировать зону резекции (предстоящего облучения) танталовыми клипсами. Клипсы устанавливаются по краям зоны резекции. Если во время операции

возникают сомнения в радикальности и остается участок ткани подозрительный в отношении опухоли, необходимо установить танталовые клипсы также на глубину распространения патологического участка.

Органосохраняющие оперативные вмешательства в настоящем исследовании представлены 3 видами:

1. Энуклеация опухолевого узла;

2. Резекция почки с опухолью;

3. Энуклеорезекция.

Анализируя представленные три вида хирургических вмешательств можно сделать вывод - тактика выполнения органосохраняющих операций должна базироваться на принципе максимальной абластики или радикализма. Иными словами хирург должен всегда стремиться к выполнению резекции почки с опухолью с последующим гистологическим анализом края резекции.

При анализе основных видов хирургического вмешательства у пациентов с билатеральным поражением почек обращает на себя внимание, что в период 1964-78 гг. преимущество отдавалось хирургическому вмешательству на одной почке. У 13 (52%) детей выполнено оперативное удаление опухоли с одной стороны. Тогда как операции на обеих почках были произведены только у 4 (16%) пациентов. Причем в этот период не было больных, которым производились органосохраняющие хирургические вмешательства на обеих почках. 8 детям (32%) хирургическое лечение не проводилось.

В период с 1979 по 2000 гг. оперативное лечение проведено у всех больных БН. Значительно возросло число оперативных вмешательств на обеих почках. Так у 20 (62,5%) пациентов выполнены нефрэкгомия с одной стороны и органосохраняющие операции на контрапатеральной почке.

Важным обстоятельством является то, что в последние годы появились больные, которым удалось выполнить органосохраняющие хирургические вмешательства на обеих почках. Таких детей было четверо -12,5%.

У пациентов МН преобладали оперативные вмешательства в объеме резекции почки с опухолью - 13 (81,3%). Трем детям (18,7%) выполнена энуклеорезекция новообразования. Энуклеация в чистом виде у больных МН в нашем исследовании не производилась.

Хирургическая тактика у больных билатеральной нефробластомой В результате проведения планомерных исследований по проблеме органосохраняющего лечения у больных БН следует выделить следующие моменты, на которые следует обратить внимание педиатров-онкологов:

• при БН важнейшим остается положение о том, что на первом этапе выполняется хирургическое вмешательство на менее пораженной опухолью почке. После восстановление функции оперированной почки производится хирургическое вмешательства на контрапатерапьном органе;

• при проведении органосохраняющего хирургического вмешательства у больных нефробластомой, нужно стремиться к удалению всех опухолевых очагов;

• интервал между двумя органосохраняющими операциями при БН должен быть по возможности минимальным и определяется восстановлением функции оперированной почки. Такими критериями являются: нормализация и стабилизация показателей биохимических анализов крови (креатинина, мочевины, мочевой кислоты, общего белка, альбуминов, электролитов), данные динамической реносцинтиграфой, ультразвуковой и компьютерной томографии;

• в случаях удовлетворительного функционирования обеих почек, при наличии небольших размеров опухолевых узлов (не более 2-3 см),

возможно выполнение одномоментных хирургических вмешательств на обоих органах. Однако следует предостеречь от чрезмерной хирургической активности в виду высокой травматичности одномоментных билатеральных вмешательств, возможно большой кро-вопотери и развитием почечной недостаточности у больных в послеоперационном периоде; • при выполнении органосохраняющих операций у больных БН может возникнуть необходимость в проведении гемодиализа в послеоперационном периоде.

Длительность периода между операциями при БН в наших наблюдениях составила от 7 до 28 дней. Это определяется, прежде всего, восстановлением функции сохраненной почки. В двух наблюдениях мы выполнили одномоментные хирургические вмешательства на обеих почках у пациентов при Уа стадии БН. Послеоперационный период протекал гладко. Функция почек по данным динамической реносцинтиграфии, проведенной через 7 дней после второй операции у больных оценивалась как удовлетворительная.

Основным принципом для проведения любого вида органосохраняющей операции при злокачественном новообразовании является радикальность ее выполнения. Вот почему важнейшим моментом для выбора тактики терапии у больных нефробластомой в послеоперационном периоде является морфологический анализ края резекции и окружающих опухоль удаленных тканей. Речь идет о послеоперационном стадировании. Мы использовали для этой цели международную патогистологическую классификацию по системе рТИМ. Наличие резидуальной микроскопически определяемой опухоли влечет за собой необходимую коррекцию в тактику послеоперационной химиотерапии.

Осложнения хирургического лечения Как и любое хирургическое пособие, органосохраняющие операции сопровождаются рядом осложнений. По мнению Переверзева A.C., 1997, важнейшими являются: мочевые свищи; кровотечение; инфекция; околопочечная уринома; абсцесс почки; развитие почечной недостаточности.

Частота вышеперечисленных осложнений мала. В нашем исследовании у больных МН при выполнении органосохраняющих операций подобных осложнений мы не наблюдали.

У 3 больных БН, после нефрэктомии по данным УЗИ было выявлено абсцедирование в ложе удаленной почки. Этим больным была проведена адекватная противовоспалительная терапия, имевшая успех, и повторные оперативные вмешательства не потребовались.

Кровотечение в раннем послеоперационном периоде отмечено у 1 пациента с БН, которому была выполнена резекции более 50% почки с опухолью. Консервативная гемостатическая терапия привела к остановке кровотечения у данного ребенка.

Общее количество осложнений зарегистрированных при выполнении органосохраняющих хирургических вмешательствах было ниже, чем при радикальной нефрэктомии и может объясняться следующими условиями:

• тщательным отбором пациентов;

• преимущественно небольшими размерами удаляемой опухоли;

• особым контролем над сосудами во время операции;

• проведением хирургического вмешательства в условиях повышенного гемостаза;

• минимальным удалением паренхимы почки.

Помимо осложнений, непосредственно связанных с операциями на почке, могут возникнуть и другие: пневмония, стоматит и другие.

В наших наблюдениях наиболее часто мы наблюдали стоматит - у 5 % детей.

Показания для выполнения органосохраняющей операции На основании проведенного исследования мы определили следующие абсолютные и относительные показания для проведения органосохраняющего хирургического вмешательства при моно- и билатеральной нефробластоме:

Абсолютные:

• небольшие размеры опухоли (1 стадия), имеющей капсулу, располагающейся в паренхиме почки или экстраренальный рост опухоли при 2 стадии нефробластомы;

• отсутствие прорастания опухоли в почечную лоханку;

• отсутствие связи между опухолью и магистральными сосудами;

• удовлетворительная функция контралатеральной почки. Относительные:

• 3 стадия заболевания, с наличием или без регионарных метастазов, когда прогнозируемая эффективность последующей послеоперационной химиотерапии, позволяет рассчитывать на безрецидивное течение заболевания.

Химиотерапия при органосохраняющем лечении нефробластомы Химиотерапия является обязательным компонентом комбинированного

и комплексного лечения нефробластомы.

Предоперационная химиотерапия

У больных МН и БН химиотерапия принципиально идентична. Однако у пациентов БН тактика химиотерапии определяется распространенностью опухолевого процесса в более пораженной почке.

Так, если в процессе обследования обнаруживается, что в обеих почках опухоль локализована в паренхиме, не выходит за пределы капсулы органа, отсутствуют регионарные и/или отдаленные метастазы, то химиотерапия в предоперационном периоде проводится как при клинических стадиях 1-Н МН.

Если при обследовании до начала лечения в одной почке определяется локализованное опухолевое поражение, а в контралатеральной почке новообразование выходит за пределы капсулы органа и/или имеются регионарные или отдаленные метастазы, назначается ПХТ как при клинической стадии Ш-1У МН.

Химиотерапия при клинической стадии с ЯI и II (Г1-2, N0, МО).

Индуктивная химиотерапия предполагает проведение 14 дневного курса лекарственного лечения. В схему химиотерапии включены препараты: винкристин + дакгиномнцин и (при необходимости, когда отсутствует эффект от введения винкристина и дактиномицина) адриабластин.

При регистрации изменения на ЭКГ или при эхокардиографии доза адриабластина снижается на 50%. В случае выраженных изменений обнаруженных при ЭКГ и/или эхокардиографии введение адриабластина отменяется.

После окончания химиотерапии проводится окончательная оценка эффекта и осуществляется подготовка для выполнения II этапа лечения -органосохраняющей операции, которая выполняется через 5-7 дней после окончания химиотерапии, при отсутствии реакций и осложнений от проведенного лекарственного лечения.

Химиотерапия при стадиях cS III и cS IVa

При подтверждении у больного клинической стадии Cs III и Cs IV проводится предоперационная химиотерапия по Российско-Американскс му протоколу лечения III и IV стадии монолатеральной нефробластомы разработанному в НИИ ДОГ (35 - дневный курс, включающий комбинации винкристи на, дактиномицина и адриабластина).

Послеоперационная химиотерапия

Послеоперационная химиотерапия начинается после стабилизаци1 состояния пациента, когда удалены дренажи и сняты швы (приблизителен на 8-10 сутки после операции).

Должна отсутствовать угроза кровотечения и образования мочевы: затеков из зоны резекции, что подтверждается данными УЗИ.

Функция оперированной почки по данным биохимических анализов исследований мочи и крови, должна иметь тенденцию к улучшеншо i стабилизации.

Данные динамической реносцинтиграфии не должны регистрироват! признаки почечной недостаточности в оперированной почке (исследование выполняется перед началом предоперационной химиотерапии).

1-й послеоперационный курс химиотерапии при pSI и pSII (pTl-Il, pNO рМО) включает комбинацию препаратов винкристина и дактиномицина.

Всего после операции проводится 6 курсов химиотерапии с 3-: недельным интервалом.

Послеоперационная химиотерапия при cS /-//, но pS Illa.

1 и 2 курсы послеоперационной химиотерапии проводятся по схеме включающей комбинацию винкристина, дактиномицина и циклофосфана Учитывая наличие обнаруженных микроскопических остатков опухоли i исследуемом операционном материале в схему химиотерапии включаете

адриабластин, который назначается во 2 день I и 2 курса послеоперационной химиотерапии.

4-6 курсы химиотерапии проводятся в аналогичном режиме, указанном выше, по из схемы химиотерапии исключается адриабластип.

Всего проводится 6 курсов химиотерапии с интервалом между курсами 4 недели.

При проведении лучевого лечения после операции, больному назначается 4 послеоперационных курса химиотерапии. В первых двух курсах в схему химиотерапии включается адриабластин.

При наличии изменений на ЭКГ или зарегистрированных при эхокардиографии доза адриабластина снижается на 50% или, при наличии выраженных изменений, препарат исключается из схемы лекарственного лечения.

Помимо определения морфологического варианта опухоли производилась оценка степени патоморфоза у больных получивших предоперационную химиотерапию. Анализ операционного материала выявил различную выраженнность терапевтического повреждения ткани опухоли. Следует отметить, что сокращение размеров опухоли не коррелирует со степенью лучевого или лекарственного патоморфоза.

Среди больных БН IV степень патоморфоза наблюдалась у одного ребенка, III степень - у 11 больных, II степень - в нашем исследовании не выявлена, I степень - у 5 детей.

У больных МН лекарственного патоморфоза IV степени мы не наблюдали. Патоморфоз III степени отмечен у 6 детей, II степени - у 4 пациентов и I степени - у 3 человек.

Лучевая терапия Лучевая терапия, которая назначается больным моно- и

билатеральной нефробластомой, при проведении органосохраняющего

лечения, преследует цель - предотвратить возникновение рецидива заболевания и/или регионарных метастазов.

Больным нефробластомой сБ! и сБП стадий после выполнения им радикальных, подтвержденных морфологически, органосохраняющих операций лучевая терапия в послеоперационном периоде не проводится.

В случае обнаружения жизнеспособных опухолевых клеток по линии резекции (рБШа) при отсутствии резидуапьной макроскопической опухоли, лучевое лечение не назначается. Лучевая терапия проводится в случаях:

• подтверждения остаточной опухоли (рБ ШЬ);

• нерадикально выполненной операции (р8ШЬ);

• повреждения капсулы опухоли во время операции;

• обсеменения по брюшине.

Все больные нефробластомой стадии сБП1 получают облучение брюшной полости в послеоперационном периоде в суммарной очаговой дозе 10,8 Гр

При лучевом лечении используется мегавольтное фотонное излучение линейного ускорителя с энергией 6 МэВ при расстоянии источник -опухоль (мишень) 100 см.

Результаты органосохраняющего лечения Для больных БН представлены результаты 2-х летней бсзрецидивно! выживаемости.

Из 25 больных БН, получавших специальное лечение в период 1964 1978 гг. живы 7 детей (28%).

Из 32 детей, лечившихся в период с 1979 - 2000 гг., живы к настоящем; времени 26 пациентов (81,3%), что почти в 3 раза выше результате! лечения регистрируемых до 1979 гг.

Из 16 больных МН живы в различные сроки после органосохраняющих операций 15 детей (93,7%).

Результаты органосохраняющего лечения больных МН.

Живы без рецидива опухоли и метастазов: более 5 лет - 2 ребенка; более 2,5 лет - 3; более 2 лет - 3; более 1 года - 4; менее 1 года - 3.

Умер 1 ребенок из-за отказа родителей от специального лечения после операции (смерть от прогрессировать основного заболевания: множественных метастазов в легких с наличием экссудативного плеврита).

Многофакторный анализ для определения прогноза и выбора метода органосохраняющего лечения у больных билатеральной кефробластомой

За последние годы появились работы, посвященные анализу факторов, влияющих на течение злокачественных опухолей у детей. Целью настоящего исследование явилось определение индивидуального прогнозирования 2-х летней выживаемости и выбора метода лечения у больных билатеральной нефробластомой.

При обработке собственного клинического материала, был проведен многофакторный анализ 2-х летней выживаемости и методов лечения 28 больных билатеральной нефробластомой (1979-2000 г.г.). Для этого проанализированы 78 параметров, характеризующих заболевание: клинических, диагностических (лабораторных, рентгенологических, радионуклидных, ультразвуковых, морфологических), лечебных.

Были получены так называемые «решающие правила» прогнозирования заболевания с помощью обработки большого числа данных на персональном компьютере, которые позволяют точнее осуществить выбор оптимальной совокупности признаков и решить задачу индивидуального

прогнозирования 2-х летней выживаемости и выбора метода лечения у больных билатеральной нефробластомой.

Статистический анализ данных состоял в построении решающих правил по методу Байеса, использующих различный набор признаков. Для вычисления коэффициента решающих правил использовались данные о 28 больных билатеральной нефробластомой. Также вычислялись коэффициенты информативности Вапника-Червоненкиса для оценки малых выборок.

Тесты £ и точный критерий Фишера использовались для проверки достоверности различий значений признаков в группах.

Изучение 78 параметров показало, что для прогнозирования 2-х летней выживаемости больных билатеральной нефробластомой наибольшую информативность содержат 10 признаков.

Если при сложении коэффициентов общая сумма превышает «0», прогноз заболевания у данного больного неблагоприятен. При получении отрицательного значения полученного от сложения коэффициентов (<0) -прогноз заболевания оценивается благоприятно.

Достоверность полученной информации составила 82,1%.

Для определения выбора методов терапии у больных билатеральной нефробластомой, мы провели оценку тех же 78 параметров 28 пациентов БН, включенных в исследование.

Если при сложении коэффициентов общая сумма превышает «0», можно считать, что конкретному больному проводится адекватная лечебная помощь. При регистрации отрицательного значения полученного от сложения коэффициентов (<0) - необходимо внести коррективы в проводимое противоопухолевое лечение у данного пациента.

Достоверность полученной информации составила 86,2 %.

Таким образом, применение таблиц «решающих правил» у больных БН, полученных в результате проведения многофакторного анализа, позволяет с высокой степенью достоверности прогнозировать 2-х летнюю выживаемость у больного и судить об адекватности проводимой противоопухолевой терапии у конкретного ребенка.

Выводы

1. Разработаны практические рекомендации абсолютных и относительных показаний для выполнения органосохраняющих операций у детей с моно- и билатеральной нефробластомой и определен необходимый объем диагностических методов обследования позволяющий решить вопрос о возможности проведения органосохраняющих хирургических вмешательств.

2. Доказано, что тактика химиолучевого лечения у больных с органо-сохранными операциями полностью определяется морфологией опухоли и стадией заболевания.

3. Определена тактика выполнения органосохраняющих операций в зависимости от анатомической локализации опухоли. Разработаны соответствующие практические рекомендации.

4. Проведенный многофакторный анализ позволил с высокой степенью достоверности (82,1%) прогнозировать 2-х летнюю выживаемость, а достоверность адекватности выбора противоопухолевой терапии у больных с органосохраняющими операциями составляет 86,2%.

5. Из 48 больных, которым было проведено органосохраняющее лечение в период с 1979 по 2000 гг., живы без рецидивов и метастазов нефробластомы 41 (85%) ребенок. Из них 2-х летняя выживаемость у больных с билатеральной нефробластомой составила (66%). У аналогичных больных получавших лечение до 1979 г. он составлял 28%.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Органосохраняющие хирургические вмешательства при монолатеральных нефробластомах у детей / в соавт. с Дурновым Л.А., Лебедевым В.И., Шароевым Т.А., Пашковым Ю.В., Бондарем И.В. // Вестник Российской Академии Медицинских Наук. - №6. -Медицина. - Москва. 2000 г. - С. 13-16.

2. Органосохраняющее лечение при монолатеральной нефробластоме у детей / в соавт. с Дурновым Л.А., Лебедевым В.И., Шароевым Т.А., Пашковым Ю.В., Бондарем И.В., Бойченко Е.И. // Онкология 2000. -Тезисы II съезда онкологов стран СНГ. - Украина. - Киев 23-26 мая 2000,- 1219.

3. Органосохраняющая хирургия при монолатеральной нефробластоме у детей / в соавт. с Дурновым Л.А., Лебедевым В.И., Шароевым Т.А., Пашковым Ю.В., Бондарем И.В. // Высокие технологии в онкологии. — Материалы 5 Всеросийского съезда онкологов,- Казань, 4-7 октября 2000. -Т.З. - С. 202-203.

4. Современные медицинские технологии в онкопедиатрии: органосохраняющее лечение при злокачественных солидных опухолях / в соавт. с Дурновым Л.А., Голдобенко Г.В., Шароевым Т.А., Поляковым В.Г., Ивановой Н.М. // Казанский медицинский журнал. - т. ЬХХХ1. - №4. - 2000. - С. 249-253.

5. Органосохраняющее лечение - современная стратегия терапии нефробластомы у детей / в соавт. с Дурновым Л.А., Шароевым Т.А., Лебедевым В.И. // «Современные подходы к диагностике и лечению

злокачественных новообразований».-Тезисы докладов научно-практической конференции, 7 декабря 2000.-Москва.-ГВКГ им. H.H. Бурденко.-С. 218-220.

6. Результаты органосохраняющего лечения у больных монолатеральной нефробластомой / в соавт. с Дурновым JI.A., Лебедевым В.И., Шароевым Т.А. // Тезисы докладов,-VIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство».-Москва.-2-6 апреля 2001.-С. 299;

7. Показания к органосохраняющему лечению при монолатеральной нефробластоме у детей / в соавт. с Шароевым Т.А., Лебедевым В.И. // Тезисы докладов,-VIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство».-Москва.-2-6 апреля 2001 .-С. 323.

8. Использование многофакторного анализа при выборе методов лечения и определения прогноза заболевания у больных билатеральной нефробластомой / в соавт. с Шароевым Т.А., Ротобельской Л.Г. // Тезисы докладов,-VIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство».-Москва.-2-6 апреля 2001.-С. 304.

9. Органосохраняющая хирургия при монолатерапыюй нефробластоме у детей / в соавт. с Шароевым Т.А., Лебедевым В.И., Дурновым Л.А. // Медицина на пороге XXI века: актуальные вопросы и проблемы.-Материалы первой московской научно-практической молодежной конференции,- Комитет здравоохранения правительства Москвы.-2001.-С. 40.

10. Использование таблиц «Решающих правил» при выборе метода лечения и определения прогноза заболевания у больных билатеральной нефробластомой / в соавт. с Шароевым Т.А.,

Лебедевым В.И. // Материалы II съезда онкологов закавказских государств. - 17-19 мая 2001 г. - г. Баку,- С. 199.

11. Органосохраняющее лечение - перспективное направление развития онкопедиатрии XXI века / в соавт. с Дурновым Л.А., Шароевым Т.А., Поляковым В.Г., Ивановой Н.М., Лебедевым В.И., Пашковым Ю.В., Бондарем И.В., Белкиной Б.М., Бойченко Е.И. // Журнал «Современная онкология».-№1.- Том З.-С. 4-6.

12. Органосохраняющая концепция современной терапии монолатеральной нефробластомы у детей / в соавт. с Шароевым Т.А., Дурновым Л.А., Лебедевым В.И. // Материалы II съезда детских онкологов и гематологов России,- 4-6 июня 2001 г.- г. Ростов-на-Дону,- С. 197-198.

13. Результаты лечения билатеральной нефробластомы у детей / в соавт. с Шароевым Т.А., Дурновым Л.А., Лебедевым В.И. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции. Современные возможности и новые направления в диагностике и лечении рака почки, мочевого пузыря, предстательной железы. - 2527 июня 2001г.- г. Уфа,- С.138-139.

14. Органосохраняющее лечение при монолатеральной нефробластоме у детей / в соавт. с Шароевым Т.А., Дурновым Л.А., Лебедевым В.И. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции. Современные возможности и новые направления в диагностике и лечении рака почки, мочевого пузыря, предстательной железы. - 25-27 июня 2001г.- г. Уфа,- С. 123-124.

15. Органосохраняющее лечение при нефробластоме у детей. Обзор литературы / в соавт. с Шароевым Т.А. //Журнал «Детская хирургия».-№5. 2001 г.С. 46-49.

Участок множительной техники РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН

Заказ 277 Тираж 100 экз.

Нефробластома занимает 5-6 место в структуре злокачественных новообразований детского возраста (6-7% всех злокачественных опухолей у детей) и является одной из частых солидных опухолей в онкопедиатрии.

За последние десятилетия зарегистрированы значительные успехи в диагностике и лечении этого вида новообразования. В специализированных онкопедиатрических клиниках двухлетняя выживаемость больных нефробластомой увеличилась с 10 до 95% при локализованных стадиях. Улучшение результатов лечения достигнуто, в первую очередь, за счет широкого внедрения в клиническую практику лекарственного и лучевого методов.

Обязательным компонентом лечения нефробластомы является хирургическое вмешательство в объеме нефрэктомии, а это означает, что все дети, излеченные от злокачественной опухоли, становятся инвалидами с детства в связи с утратой органа.

Разработка методов терапии нефробластомы с возможностью сохранения пораженной почки представляет важный научный и практический интерес.

Органосохраняющая терапия при нефробластоме у детей не имеет большого опыта. Связано это, главным образом, с риском возникновения рецидива болезни в оставшейся почке, появление регионарных и отдаленных метастазов.

Проблема органосохраняющего лечения нефробластомы у детей многогранна. Одним из ее компонентов является органосохраняющая хирургия, которая, до недавнего времени, применялась только в случаях билатерального поражения почек и являлась скорее вынужденным, чем запланированным видом терапии.

Сегодня в ведущих мировых клиниках при некоторых видах новообразований выполнение органосохраняющих операций становится нормой. Опыт мировой литературы демонстрирует определенные, а в ряде случаев и весьма ощутимые, успехи в органосохраняющем лечении. Это касается, главным образом, органосохраняющих хирургических вмешательств у взрослых пациентов, которые выполняются по поводу рака или доброкачественных опухолей почек. Однако до настоящего времени существует много нерешенных вопросов в разделе органосохраняющей терапии. Имеются сторонники и противники метода. Авторы по-разному определяют показания к данному виду лечения. Нет единого представления о принципах выполнения органосохраняющих операций. Что же касается органосохра-няющего лечения при нефробластоме у детей, то работ, посвященных этому новому и чрезвычайно важному направлению лечения крайне мало. Имеющиеся единичные публикации в литературе, представляют собой, главным образом, описания случаев из практики. Работ, основанных на исследованиях значительного клинического материала, до настоящего времени в мировой литературе нет.

Цель работы: разработка методов органосохраняющего лечения при нефробластоме у детей, позволяющих сохранить орган, пораженный опухолью.

Основные задачи исследования: 1) выработка показаний и противопоказаний для выполнения органосохраняющего хирургического вмешательства у детей больных моно- и билатеральной нефробластомой;

2) определение необходимого объема диагностических методов для решения вопроса о возможности проведения органосохраняюще-го лечения;

3) определение тактики химиолучевого лечения до- и после операции у больных моно- и билатеральной нефробластомой, получающих органосохраняющее лечение;

4) разработка рекомендаций по выполнению органосохраняющих операций у больных моно- и билатеральной нефробластомой;

5) проведение многофакторного анализа для определения прогноза и выбора метода органосохраняющего лечения у больных билатеральной нефробластомой;

6) оценка результатов проведенного органосохраняющего лечения у больных моно- и билатеральной нефробластомой.

Научная новизна

• Впервые в отечественной онкопедиатрии, разработаны стратегия и тактика органосохраняющего лечения больных нефробластомой, основанные на значительном клиническом материале (73 ребенка) НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН.

• Впервые определены показания и необходимый объем диагностических мероприятий для выполнения органосохраняющего лечения у больных нефробластомой.

• Впервые на основании проведенного многофакторного анализа разработаны «решающие правила» для прогнозирования 2-х летней выживаемости и выбора методов лечения у больных билатеральной нефробластомой.

• Впервые в отечественной онкопедиатрии проведено целенаправленное органосохраняющее лечение у больных монолатеральной нефробластомой I, П и III стадий и представлены результаты терапии.

Научно-практическое значение

Выполненное научное исследование позволяет дать конкретные рекомендации по диагностике и выбору методов специальной терапии для выполнения органосохраняющего лечения у больных нефробластомой.

Метод органосохраняющего лечения при нефробластоме может быть рекомендован для применения в специализированных онкопедиатриче-ских стационарах.

Применение таблиц «решающих правил», позволяет прогнозировать двухлетнюю выживаемость и выбор методов лечения у больных билатеральной нефробластомой.

Реализация работы

Результаты настоящего исследования и основные положения диссертации использованы в практической работе детских отделений следующих учреждений:

• НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, кафедры детской онкологии РМА ПО;

• отделения урологии Российского центра здоровья детей РАМН;

• отделения урологии детской клинической больницы № 38 МЗ РФ.

Результаты работы доложены на следующих съездах, конференциях, совещаниях:

1. заседание Ученого Совета НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, ноябрь 1999 г.;

2. 2-й съезд онкологов стран СНГ с участием ученых Европы, Америки и Азии, 23-26 мая 2000 г., Киев, Украина;

3. 5-й Всероссийский съезд онкологов, 3-6 октября 2000 г., Казань, Россия;

4. Первая московская научно-практическая молодежная конференция, организованная Комитетом здравоохранения правительства Москвы: Медицина на пороге XXI века: актуальные вопросы и проблемы. Москва, 22 февраля 2001 г.;

5. совместная конференции врачей РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН: «Редкий случай лоханочной локализации билатеральной нефробластомы у ребенка 5 лет» (демонстрация больного);

6. II Съезд детских онкологов и гематологов России, 4-6 июня 2001 г., Ростов на Дону.

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ:

1. Органосохраняющие хирургические вмешательства при монолатеральных нефробластомах у детей / в соавт. с Дурновым Л.А., Лебедевым В.И., Шароевым Т.А., Пашковым Ю.В., Бондарем И.В. // Вестник Российской Академии Медицинских Наук. - №6. - Медицина. - Москва. - С. 13-16;

2. Органосохраняющее лечение при монолатеральной нефробластоме у детей / в соавт. с Дурновым Л.А., Лебедевым В.И., Шароевым Т.А., Пашковым Ю.В., Бондарем И.В., Бойченко Е.И. // Онкология 2000. - Тезисы II съезда онкологов стран СНГ. - Украина. - Киев 23-26 мая 2000. - 1219;

3. Органосохраняющая хирургия при монолатеральной нефробластоме у детей / в соавт. с Дурновым Л.А., Лебедевым В.И., Шароевым Т.А., Пашковым Ю.В., Бондарем И.В. // Высокие технологии в онкологии. - Материалы 5 Всеросийского съезда онкологов.- Казань, 4-7 октября 2000. -Т.З. - С. 202-203;

4. Современные медицинские технологии в онкопедиатрии: органосохраняющее лечение при злокачественных солидных опухолях / в соавт. с Дурновым Л.А., Голдобенко Г.В., Шароевым Т.А., Поляковым

В.Г., Ивановой H.M. // Казанский медицинский журнал. - т. LXXXI. -№4.- 2000. -С. 249-253;

5. Органосохраняющее лечение - современная стратегия терапии неф-робластомы у детей / в соавт. с Дурновым Л.А., Шароевым Т.А., Лебедевым В.И. // «Современные подходы к диагностике и лечению злокачественных новообразований».-Тезисы докладов научно-практической конференции, 7 декабря 2000.-Москва.-ГВКГ им. Н.Н. Бурденко.-С. 218-220;

6. Результаты органосохраняющего лечения у больных монолатеральной нефробластомой / в соавт. с Дурновым Л.А., Лебедевым В.И., Шароевым Т.А. // Тезисы докладов.-VIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство».-Москва.-2-6 апреля 2001.-С. 299;

7. Показания к органосохраняющему лечению при монолатеральной нефробластоме у детей / в соавт. с Шароевым Т.А., Лебедевым В.И. // Тезисы докладов.-VIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство».-Москва.-2-6 апреля 2001.-С. 323;

8. Использование многофакторного анализа при выборе методов лечения и определения прогноза заболевания у больных билатеральной нефробластомой / в соавт. с Шароевым Т.А., Ротобельской Л.Г. // Тезисы докладов.-VIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство».-Москва.-2-6 апреля 2001.-С. 304;

9. Органосохраняющая хирургия при монолатеральной нефробластоме у детей / в соавт. с Шароевым Т.А., Лебедевым В.И., Дурновым Л.А. // Медицина на пороге XXI века: актуальные вопросы и проблемы.-Материалы первой московской научно-практической молодежной конференции.- Комитет здравоохранения правительства Москвы.-2001.-С. 40;

10. Использование таблиц «Решающих правил» при выборе метода лечения и определения прогноза заболевания у больных билатеральной нефробластомой / в соавт. с Шароевым Т.А., Лебедевым В.И. // Материалы II съезда онкологов закавказских государств. - 17-19 мая 2001 г.-г. Баку.-С. 199;

11. Органосохраняющее лечение - перспективное направление развития онкопедиатрии XXI века / в соавт. с Дурновым Л.А., Шароевым Т.А., Поляковым В.Г., Ивановой Н.М., Лебедевым В.И., Пашковым Ю.В., Бондарем И.В., Белкиной Б.М., Бойченко Е.И. // Журнал «Современная онкология».-№1.- Том З.-С. 4-6;

12. Органосохраняющая концепция современной терапии монолатеральной нефробластомы у детей / в соавт. с Шароевым Т.А., Дурновым Л.А., Лебедевым В.И. // Материалы II съезда детских онкологов и гематологов России.- 4-6 июня 2001 г.- г. Ростов-на-Дону.- С .197198.

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, директор - заслуженный деятель науки Российской федерации, академик РАМН, профессор Л.А. Дурнов.

Автор выражает глубокую признательность своим учителям директору НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН академику Дурнову Л.А., руководителю хирургического отделения опухолей торако-абдоминальной локализации профессору Лебедеву В.И., научному руководителю доктору медицинских наук Шароеву Т.А. и всем коллегам за помощь в выполнении настоящего исследования.

ВЫВОДЫ

1. Разработаны практические рекомендации абсолютных и относительных показаний для выполнения органосохраняющих операций у детей с моно- и билатеральной нефробластомой и определен необходимый объем диагностических методов обследования позволяющий решить вопрос о возможности проведения органосохраняющих хирургических вмешательств.

2. Доказано, что тактика химиолучевого лечения у больных с органо-сохранными операциями полностью определяется морфологией опухоли и стадией заболевания.

3. Определена тактика выполнения органосохраняющих операций в зависимости от анатомической локализации опухоли. Разработаны соответствующие практические рекомендации.

4. Проведенный многофакторный анализ позволил с высокой степенью достоверности (82,1%) прогнозировать 2-х летнюю выживаемость, а достоверность адекватности выбора противоопухолевой терапии у больных с органосохраняющими операциями составляет 86,2%.

5. Из 48 больных, которым было проведено органосохраняющее лечение в период с 1979 по 2000 гг., живы без рецидивов и метастазов нефробластомы 41 (85%) ребенок. Из них 2-х летняя выживаемость у больных с билатеральной нефробластомой составила (66%). У аналогичных больных получавших лечение до 1979 г. он составлял 28%.

Практические рекомендации

1. Для решения вопроса о возможности выполнения органосохраняющего лечения у больных БН и МН необходимо проведения комплексного обследования, позволяющего адекватно установить клиническую стадию заболевания.

2. Для определения стадии опухолевого процесса у больных МН рекомендуется использование клинической Международной классификации по системе TNM/pTNM (4-е издание) с рекомендациями Международного Союза Онкопедиатров (S.I.O.P.). У больных БН с целью уточнения распространенности злокачественного процесса, рекомендуется использование рабочей схемы различных вариантов V стадии, предложенной для билатеральной нефробластомы НИИ ДОГ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, учитывающей различную степень поражения каждой почки.

3. Показаниями для проведения органосохраняющего хирургического вмешательства при моно- и билатеральной нефробластоме являются: Абсолютные:

• небольшие размеры опухоли (1 стадия), имеющей капсулу, располагающейся в паренхиме почки или экстраренальный рост опухоли при 2 стадии нефробластомы;

• отсутствие прорастания опухоли в почечную лоханку;

• отсутствие связи между опухолью и магистральными сосудами:

• удовлетворительная функция контралатеральной почки.

Относительные:

• 3 стадия заболевания, с наличием или без регионарных метастазов, когда прогнозируемая эффективность последующей послеоперационной химиотерапии, позволяет рассчитывать на безрецидивное течение заболевания.

При выполнении органосохраняющего хирургического вмешательства у больных нефробластомой рекомендуется.

• пользоваться только трансперитонеальным доступом;

• время пережатия а. и \. renalis не должно быть слишком длительным, чтобы не вызвать необратимых повреждений вследствие ишемии органа;

• хирургические разрезы выполнять электроиглой или использовать для этой цели ультразвуковой скальпель, что менее травматично для органов и тканей больного и значительно уменьшает кровопотерю во время операции;

• особенно шадяше манипулировать с тканями и органами операционного ложа, чтобы избежать осложнений как во время, так и после операции,

• у больных билатеральной нефробластомой (БН) на первом этапе выполняется хирургическое вмешательство на менее пораженной опухолью почке.

• по возможности и? почки должны быть удалены всех опухолевые очаги.

• интервал между двумя органосохраняюшими операциями при БН должен быть по возможности минимальным и определяется восстановлением функции оперированной почки;

• в случаях удовлетворительного функционирования обеих почек, при наличии небольших размеров опухолевых узлов (не более 2-3 см), возможно выполнение одномоментных хирургических вмешательств на обоих органах;

• при хирургическом лечении БН может возникнуть необходимость в проведении гемодиализа в послеоперационном периоде.

5. Обязательным является проведения послеоперационного стадирования у больных, перенесших органосохраняющее хирургическое вмешательство, которое позволяет определить послеоперационную стратегию противоопухолевого лечения ребенка.

6. Органосохраняющее лечение у больных МН и БН должно проводиться только в условиях специализированного онкопедиатрического стационара, имеющего в штате специально подготовленных хирургов и анестезиологов-реаниматологов.

7. При планировании органосохраняющего лечения необходимо помнить о возможности применения гемо- или перитонеального диализа у ребенка.