Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Билатеральная нефробластома у детей: клиника, диагностика, лечение.
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.14
Оглавление диссертации Швецова, Марина Владимировна :: 2008 :: Москва
Введение
Глава 1. Обзор литературы.^
Глава 2. Характеристика собственного клинического материала . ^^
2.1. Общая характеристика наблюдений.
2.2. Клиническая классификация.
Глава 3. Генетика и морфология билатеральной нефробластомы
3.1. Генетические особенности.
3.2. Морфологические особенности.
3.3. Нефробластоматоз.
Глава 4. Клинические проявления билатеральной нефробластомы.
4.1. Общий опухолевый симптомокомплекс.^
4.2. Местные проявления опухоли.
Глава 5. Диагностика билатеральной нефробластомы.
5.1. Методы диагностики билатеральной нефробластомы
5.2. Алгоритм обследования больных.(Г>е> билатеральной нефробластомой.
Глава 6. Лечение больных билатеральной нефробластомой. ^^
6.1. Хирургическое лечение.Л?
6.2. Химиотерапия.
6.2.1. Предоперационная химиотерапия.7Р.Р
6.2.2. Послеоперационная химиотерапия.
6.3. Лучевая терапия.
6.4. Осложнения, связанные с лечением.Т^Г
6.5. Результаты лечения больных билатеральной нефробластомой.
Введение диссертации по теме "Онкология", Швецова, Марина Владимировна, автореферат
Актуальность темы
Совершенствование методов диагностики и лечения злокачественных опухолей у детей до настоящего времени остается одной из важнейших задач современной педиатрии. Несмотря на успехи, достигнутые при лечении монолатеральной нефробластомы, двустороннее поражение почек опухолью Вилмса вызывает целый ряд трудностей у педиатров онкологов на этапах диагностики и, в особенности, при выборе стратегии и тактики противоопухолевой терапии. Билатеральная нефробластома (БН) составляет до 10% от общего числа злокачественных опухолей почек у детей. В мировой литературе имеется небольшое число работ, посвященных данной проблеме. Анализ имеющихся публикаций демонстрирует отсутствие единого представления о тактике пред- и послеоперационной химиотерапии, объеме и этапах выполнения хирургического вмешательства. В отечественной литературе нет исследований, выполненных на большом клиническом материале. Главным образом, мы имеем дело с описаниями единичных случаев из практики. НИИ детской онкологии и гематологии располагает значительным клиническим опытом - 92 ребенка, больных билатеральной нефробластомой. В 1979 г. было завершено первое в нашей стране исследование, выполненное в НИИ ДОГ, посвященное диагностике и лечению детей, больных билатеральной нефробластомой (25 наблюдений). В то время 2-х летняя выживаемость этих пациентов составляла 27% (Шанидзе Г.С., 1979 г.), что представлялось огромным научным и практическим достижением. Развитие современной медицинской науки и техники, изменило представление о диагностике и лечении многих злокачественных опухолей у детей. По прошествии 26 лет возникла необходимость вновь вернуться к решению данной проблемы с точки зрения современных научных достижений.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ: улучшение результатов лечения детей, больных билатеральной нефробла-стомой.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. изучить морфологические особенности БН, генетические симптомы и синдромы у больных БН;
2. оценить клинические проявления БН у детей;
3. проанализировать методы диагностики и определить алгоритм обследования детей, больных БН;
4. уточнить тактику хирургического лечения больных БН;
5. провести анализ предоперационной и послеоперационной химиотерапии больных БН в зависимости от стадии заболевания;
6. изучить осложнения, возникающие в процессе лечения больных БН;
7. оценить результаты терапии больных БН.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
На основании анализа исторического и вновь собранного материала проведена оценка клинических проявлений БН у детей. Впервые в отечественной практике на большом клиническом материале, сконцентрированном в одном лечебном учреждении, изучены генетические синдромы и пороки развития у детей больных БН и проанализированы морфологические особенности данного вида опухоли. На основании современных научных достижений рассмотрены вопросы диагностики билатеральной нефробластомы и предложен алгоритм обследования детей с подозрением на двустороннее поражение почек. Определена стратегия терапии больных БН в зависимости от стадии заболевания. Проанализированы результаты лечения детей больных БН.
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
На основании результатов выполненного исследования представлены морфологические и генетические особенности, клиническое течение БН, даны рекомендации по методам диагностики и представлен алгоритм обследования детей с подозрением на билатеральное поражение почек. Предложена стратегия и тактика лечения БН у детей в зависимости от распространенности опухолевого процесса. Полученные данные позволят улучшить диагностику и результаты лечения детей, больных БН.
Заключение диссертационного исследования на тему "Билатеральная нефробластома у детей: клиника, диагностика, лечение."
выводы
1. Характерными признаками БН являются сочетание с пороками развития (70,7%) и генетическими синдромами (34,5%). Чаще других у больных БН регистрируются синдромы идиопатической гемигипертрофии (35%), Дениса-Драша (20%), Беквита-Видемана гистологических типов БН чаще наблюдается «типичный вариант» опухоли. Одной из морфологических особенностей БН является то, что у одного больного в разных почках могут регистрироваться различные гистологические варианты опухоли. Часто БН сочетается с пороком развития почки — нефробластоматозом. В ряде случаев (10,4%) в почках больного регистрируется только нефробла-стоматоз при отсутствии данных за НБ, иногда нефробластома сочетается с нефробластоматозом (13,8%).
2. У больных БН отсутствуют симптомы патогномоничные для данного заболевания. Между тем, при двустороннем поражении почек регистрируются более выраженные симптомы нефробластомы, чем при монолатеральной опухоли Вилмса. Чаще всего наблюдается увеличение размеров живота -78,3%, лихорадка — 62,6%, боли в животе -56,7%, артериальная гипертензия — 55,4%.
3. Диагностика детей больных БН проводится по представленному алгоритму: сбор анамнеза и осмотр; лабораторная диагностика; ультразвуковая томография органов живота; компьютерная томография почек, забрюшинного пространства, брюшной и грудной полостей; ра-дионуклидное исследование почек; ангиография; цитологическое исследование материала из опухоли, полученного методом аспира-ционной пункции тонкой иглой.
4. Оперативное лечение у больных БН чаще выполняется в два этапа: сначала на менее пораженной опухолью почке в объеме резекции органа, затем на более пораженной почке (резекция или нефрэктомия).
ГсАЗ
В ряде случаев при наличии соответствующих показаний больным может быть выполнена одномоментная операция.
5. Тактика предоперационной и послеоперационной ПХТ у больных Уа стадией аналогична таковой у больных локализованной формой монолатеральной НБ - клиническими стадиями I и II.
При Уб и Ув клинических стадиях проводится пред- и послеоперационная ПХТ как при П1-1У стадиях монолатеральной нефробластомы.
6. Самыми частыми осложнениями, возникающим в процессе лечения больных БН, является снижение почечной функции иногда до развития почечной недостаточности (5%), мочевые свищи (3,4%), гематома в резецированной почке (3,4%).
7. Общая выживаемость детей больных БН в нашем исследовании составила 79,2%, что в 3 раза выше результатов лечения данной категории больных за период 1964-1979 г.г. Безрецидивная выживаемость больных БН в нашем исследовании составила 70,2%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для выявления и подтверждения диагноза БН необходимо проведение всего комплекса современных методов обследования детей включающих: сбор анамнеза и осмотр; лабораторная диагностика; ультразвуковая томография органов живота; компьютерная томография почек, забрюшинного пространства, брюшной и грудной полостей; радионуклидное исследование почек; ангиография; цитологическое исследование материала из опухоли, полученного методом аспирационной пункции тонкой иглой.
2. Перед началом проведения специальной терапии необходимо установление стадии БН. Рекомендуется для этой цели использовать рабочую классификацию, разработанную НИИ ДОГ ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН, учитывающую распространенность опухолевого процесса в каждой почке.
3. Оперативное лечение у больных БН чаще выполняется в два этапа: сначала на менее пораженной опухолью почке в объеме резекции органа, затем на более пораженной почке (резекция или нефрэктомия). В ряде случаев при наличии соответствующих показаний больным может быть выполнена одномоментная операция. Показаниями для одномоментных операций являются:
• небольшие размеры опухолей обеих почек при удовлетворительной функции органов;
• небольшие размеры опухоли одной из почек (категория опухоли Ti) и отсутствие функции контралатеральной почки;
• операция на одной из почек в объеме резекции или нефрэкто-мии и биопсия контралатерального органа.
4. Тактика предоперационной и послеоперационной ПХТ у больных Va стадией аналогична таковой у больных локализованной формой мо
-/сР^ нолатеральной НБ — клиническими стадиями I и II препаратами: винкристин + дактиномицин +/- адриамицин.
При Уб и Ув клинических стадиях проводится пред- и послеоперационная ПХТ как при Ш-1У стадиях монолатеральной нефро-бластомы препаратами: винкристин + дактиномицин + адриамицин или (при отсутствии эффекта) вепезид + голоксан. Послеоперационный режим ПХТ включает комбинацию винкристина + дактиноми-цина + циклофосфана.
5. Лучевая терапия проводится в послеоперационном периоде после выполнения нефрэктомии (Т3) и/или органосохраняющего хирургического вмешательства в случае интраоперационных разрывов или доказанном наличии клеток опухоли по краю резекции при морфологическом исследованнии удаленных новообразований.
6. Следует помнить, что в процессе лечения больных БН могут возникнуть осложнения, в том числе и опасные для жизни ребенка. Наиболее грозным осложнением является развитие почечной недостаточности, что потребует проведение гемодиализа.
7. Лечение детей больных БН должно проводиться только в условиях специализированного онкопедиатрического стационара, имеющего в штате подготовленных хирургов, анестезиологов, реаниматологов, химиотерапевтов и специальное современное медицинское оборудование.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Швецова, Марина Владимировна
1. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. // «Детская хирургия». / Санкт-Петербург ООО «Р АРИТЕТ-М» .-1999. -гл. 63. -«Опухоли почек»-С. 127;
2. Васильева H.H. / Гл. «Опухоли почек и мочевыводящих путей» // в руководстве «Патологоанатомическая диагностика опухолей человека» под ред. акад. Н.А.Краевского, A.B. Смольянникова, Д.С. Саркисова.-М. Медицина,-1982,- С. 198;
3. Гистологическая классификация опухолей почек / Международная гистологическая классификация опухолей.-№25.-ВОЗ.-Женева.-1984.-С.24-25;
4. Дурнов JI.A. / в кн. «Злокачественные опухоли у детей раннего возраста».-гл. VIII Нефробластома//М. Медицина.-1984.-С. 141;
5. Дурнов JI.А., Голдобенко Г.Л. // Детская онкология / М.Медицина.-2002.-С.312;
6. Дурнов Л.А., Шароев Т.А. / в кн. «Рабдомиосаркома у детей».-гл. I. Общие сведения об опухолях у детей // Изд. Ю. Урал.-г. Оренбург,-1997.-С. 15;
7. Дурнов Л.А., Шароев Т.А., Бойченко Е.И. / гл. Нефробластома в кн.: «Клинические лекции по детской онкологии» под ред.Л.А. Дурнова // Медицинское информационное агенство.-Москва.-2004.-С.-108-134;
8. Казанцев А.П. // Органосохраняющее лечение при нефробластоме у детей / автореферат канд. дисс.-Москва.-2001.-С.52-54;
9. Мавричев A.C., Красный С.А., Поляков С.Л., Доста Н.И., Строцкий A.B., Исма-ил-заде P.C. / В кн.: «Онкоурология».- гл.2.- «Опухоли почки у детей» // Изд.-Бел.ЦНМИ,- Минск,- 2001,- 89-90;
10. Поттер Э. / Патологическая анатомия плодов, новорожденных и детей раннего возраста//М. Медицина.-1971;
11. Соловьев Ю.Н. / гл. 3.- Патологическая анатомия опухолей детского возраста. -«Руководство по детской онкологии» под ред. акад. JI.A. Дурнова // М. «Мик-лош».-2003.-С. 54;
12. Сотникова Е.Н. / Медико-генетическое консультирование и принципы формирования групп риска в детской онкологии: Автореф. дис. .д-ра мед. наук. // М., 1987;
13. Трапезникова М.Ф. // «Опухоли почек». / М. Медицина.-1976.-гл.ЕХ.-«Опухоли почек у детей».-С. 134-135;
14. Шанидзе Г.С. / «Двусторонние нефробластомы у детей».-автореф.канд.дисс.-Москва.-1979. С.-10.
15. Шароев Т.А., Дурнов JI.A. «Нефробластома» / гл. 20. в кн.: «Руководство по детской онкологии» под ред. акад. JI.A. Дурнова //М. «Миклош».-2003.- С. 338360;
16. Шария М.А. // Магнитно-резонансная томография при объемных образованиях почек. / РЖ. №2, Р.2,2000,477. Мед. визуализация-1998-№3. С. 12-18;
17. Шписсл Б., Беарс О.Х., Херманек П., Хиттер Р.В.П., Шайбе О., Собин JI.X., Вагнер / Атлас TNM Иллюстрированное руководство по TNM/pTNM классификации злокачественных опухолей // Минск, - Бел., - ЦНМИ, - 1995;
18. Apoznanski W., Sawicz-Birkowska К., Pietras W., Dorobisz U., Szydelko T. / Extrarenal Wilms tumour//Eur. J. Pediatr. Surg.-2005.-Feb; 15(l):53-5;
19. Bardessy N. Falkoff D., Petruzzi M.J., Nowak N., Zabel В., Adam M., Aguiar M.C. et al. // Anaplastik Wilms' tumor, a subtype displaying poor prognosis, harbours p53 gene mutation/Nat. Genet. -7:91.-1994;
20. Breslow N.E., Collins A.J., Ritchey., Grigoriev Y.A., Peterson S.M., Green D.M. / End stage renal disease in patients with Wilms tumor: results from the National WilmsJ
21. Tumor Study Group and the United States Renal Data System // J. Urol.-2005.-Nov; 174(5): 1972-5;
22. Breslow N„ Olshan A., Beckwith J.B., Green D.M. // Epidemiology of Wilms' Tumor / Med. Ped. Oncol. 21. 172.-1993;
23. Call K.M., Glaser T„ Ito C.Y. et al.// Cell. 1990. - Vol. 60. - P. 509 - 20;
24. Carcia Penalver, Lopez Vazquer, Gomez Fraile // Nephroblastomatosis: wich therapeutic approach shoud be used? Reports of 2 cases//Actas Urol Esp. 2003 Nov-Dec; 27(10):809-13;
25. Cavenee W, DrayjaPT, Phillips RA. et al. Nature 1983; 305: 779—84;
26. Coppes M.J. / International Society of Paediatric oncology // 26-th: Meeting. Simposium of Genetic Predisposition to Childhood Cancer. Paris, 1994. - P. 11-3;
27. Coppes M.J., Huff V., Pellier J. // J. Pediat. 1993. - Vol. 123. - P. 673 - 8;
28. Cruner M., Chaouachi B., Bitker M., Boceon Gibbod L. // The place of concervative surgery in the treatment of nephroblastomas. / J. Urol. (Paris); 88(4).-1982.-P.223-229;
29. Drozvnska E., Stefanowicz J., Polczynska K., Balcerska A., Czauderna P. / Application of Ethyol during chemotherapy in patients with impaired kidney function. Description of three cases // Med. Wieku Rozwoj.-2001.-Jul-Sep; 5(3 Suppl.):7-13;
30. Drut R., Pollono D., Driit R.M. / Bilateral nephroblastoma in familial Hay-Wells syndrome associated with familial reticulate pigmentation of the skin // Am. J. Med. Genet.-2002.-Jun 15; 110(2): 164-9;
31. Evans H. J., Prosser J. // Enviromn. Hlth Perspeet. 1992. - Vol. 98. - P. 25 - 37;
32. Garcia Penalver C., Lopez Vazquez F., Gomez Fraile A., Aransay Bramtot A. /Nephroblastomatosis: which therapeutic approach should be used? Report of 2 cases // Actas Urol. Esp.-2003.-Nov-Dec; 27(10):809-13;
33. Gruner M., Chaouachi B., Bitker M., Boccon Gibbod L. / The place of concervative surgery in the treatment of nephroblastomas // J.Urol (Paris); 88(4).-1982.-P. 223-229;
34. Gunther P., Troger J., Graf N., Waag K.L., Schenk J.P. / MR volumetric analysis of the course of nephroblastomatosis under chemotherapy in childhood // Pediatr. Ra-diol.-2004.-Aug; 34(8):660-4.-Epub.-2004.-Apr. 22;
35. Ferguson-Smith A.C., Reak W., Surani A. // Cancer Surveys 1993. - Vol. 9, № 3. -P. 477—503;
36. Fuchs J., Wansch L., Flemming P., Weinel P., Nildenberger H. // Nephron sparing surgery in synchronous bilateral Wilms' tumor / J. Pediatr. Surg. 1999 Oct; 34(10):1505-9;
37. Gow K.W., Murphy J.J. // Citogenetic and histologic findings in Wilms' tumor / J. Pe-diatrik Surg. 2002 Jun.; 37(6):823-7;
38. Hanash K.A. / Recent advances in the surgical treatment of bilateral Wilms' tumor // Prog. Clin, Biol. Res.-1998.-V.303.-P. 635-652;
39. Henry I., Bonaiti-Pellie C., Chegencee V. et al. // Ibid. 1991. - Vol. 351. - P. 665 -7;
40. Hoffer FA. / Magnetic resonance imaging of abdominal masses in the pediatric patient // Semin Ultrasound CT MR. 2005 Aug;26(4):212-23;
41. Jagasia K.N., Thurman W.G. //Pediatrics. 1965. - Vol. 35. - P. 338 - 40;
42. Junien C. / International Society of Paediatric oncology // 26-th: Meeting. Simposium of Genetic Predisposition to Childhood Cancer. Paris, 1994. - P. 14 - 16;
43. Knudson A.G. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1971. Vol. 68. - 820 - 23;
44. Knudson A.G., Strong L.C. // J. natl. Cancer Inst. 1972. - Vol.48. - P. 313 - 24;
45. Koufos A., Grundy P., Morgan R„ Alek K. et al. //Amer. J. Hum. Genet. 1989. -Vol. 44.-P. 711-19;
46. Kubiak R., Gundeti M., Duffi P.G., Ranaley P.G., Wilcox D.T. // Renal function and outcome following salvage surgery for bilateral Wilms' tumor / J. Pediatr. Surg. 2004 Nov; 39(11): 1667-72;
47. Kullendorff/Bilateral Wilms' tumor//Pediatr. Surg. Int.- 1999; 15(l):46-9;
48. Kullendorff C.M., Wiebe T., Hayder S. / National reevaluation of stading in Wilms tumor//Eur. J. Pediat. Surg. 1996. - 6, №1. - C. 23-24;
49. Kumar R., Fitzgerald R., Breatnach F. / Conservative surgical management of bilateral Wilms tumor: result of the United Kingdom Children's Cancer Study Grup // J. Urol. 1998.-Oct.V.160.-P. 1450-3;
50. Lopez Alvare-Buhilla P. et al. / Simultaneous bilateral Wilms Tumor // An. Esp. Pedi-atr.-1989.-Apr.-V.30.-P. 293-5;1So
51. Linni K., Urban C., Lackner H., Hollwarth M.E. / Nephron-sparing procedures in 11 patients with Wilms' tumor / Pediatr. Surg. Int.-2003.-Aug; 19(6):457-62.-Epub.-2003,-May;
52. Little M., van Hayningen V., Hastee N. //Nature. 1991. - Vol. 351. - P. 609 - 10;
53. Mambie Melendez M., Guibelalde Del Castillo M., Nieto Del Rincon N, Rodrigo Jimenez D., Femenia Reus A., Roman Pinana J.M. / Metachronous bilateral Wilms' tumor// An. Esp. Pediatr.-2002.-Mar; 56 (3):247-50;
54. Misra D., Gupta D.K., Bajpai M., Bhatnagar V., Mitra D.K./ Bilateral Wilms tumor: an eleven year experience // Indian J. Cancer.-1998.-Mars; 35 (l):42-6;
55. Molino M., Novara V. / Integrated imaging Wilms' tumor of childhood // Acta pediat. Mediterr. 1998. - 14, №5. - C. 21-25;
56. Monika L. et al. / Current therapy for Wilms' Tumor // The 0ncologist-2005;10:815-826;
57. Nawaz A., Mpofu C., Shawis R., Matta H., Jacobsz A., Kassir S., Al Salem A. / Synchronous bilateral Wilms' tumor / Pediatr. Surg. Int.-1999; 159(l):42-5;
58. Paya K., Horcher E., Lawrenz K., Rebhandl W., Zoubek A. / Bilateral Wilms' tumor -surgical aspects//Eur. J. Pediatr. Surg. 2001.-Apr; 11(2):99-104;
59. Pelletier J., Bruening W., Kashtan C.E. et al. //Nature. 1991. - Vol. 353. - P. 437 -37;
60. Peres E.M., Savasan S., Cushing B., Abella S., Mohamed A.N. / Chromosome analyses of 16 cases of Wilms tumor: different pattern in unfavorable histology // Cancer Genet. Cytogenet.-2004.-Jan. 1:148 (l):66-70;
61. Perlman E.J., Faria P., Soares A., Hoffer F., Sredni S., Ritchey M. et al.// Hyperplastic perilobar nephroblastomatosis: Long-term survival of 52 patient. / Pediatrik Blood Cancer. 2006 Feb., 46 (2):203-21;
62. Prang Jurgen U., Gschwend Jurgen E., de Petriconi Robert, Hautmann Richard E. // Maximum preservation of renal function by nephron-sparing surgery in bilateral nephroblastoma patients / The Junal of Urology: Volum 161(45)-Supplement April.-1999.-P.86;
63. Riccardi V.M., Sujansky E., Smith A.C., Francke U. // Pediatrics. 1978. - Vol. 61. -P. 604- 10;
64. Roy C., Tuclimann C., Morel M., Saussine C., Jacqmin D., Tongio G. // Is there still a place for angiography in the management of renal mass lesion? / Eur. Radiol. 1999. -9.№2.-C/329-335;
65. Scott D.J., Wallace W.H.B., Hendry G.MA. / With advances in medical imaging can the radiologist reliably diagnose Wilms' tumours? // din. Radio). 1999. - 54, № 5. -C. 321-327;
66. Tomlinson G.S., Cole C.H., Smith N.M. / Bilateral Wilms' tumor: a clinicopathologic review//Pathology.-1999.-Feb.V.31.-P.12-16;
67. Wadey R.B., Pal N.P., Buckle B. et al. //Oncogene 1990. - Vol. 5. - P. 901 - 7;
68. Zhang Y., Tycko B. //Nat. Genet. 1992. - Vol. 1. - P. 40 - 4;
69. Zupancie В., Bradie I., Batinica S., Radanovie В., Simunic S., Zupancie V., Popovic Lj., Belina D. / Our 10-year experience with embolized Wilms'tumor // Eur. J. Pediat. Surg. 1995. - 5, №2. - C. 88-91