Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Организация судебно-медицинской экспертизы на территориальном уровне

Министерство здравоохранения и медицинской промышленности

Российской Федерации Российский Государственный медицинский университет

НОВОСЕЛОВ ВЛАДИМИР ПАВЛОВИЧ

ОРГАНИЗАЦИЯ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ НА ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ УРОВНЕ

14.00.33 - Социальная гигиена и организация

здравоохранения 14.00.24 - Судебная медицина

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва, 1996

Работа выполнена в Новосибирском медицинском институте

Научные консультанты:

доктор медицинских наук В.Н. Денисов

доктор медицинских наук, профессор В.В. Томилин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор О-В. Гринина

доктор медицинских наук В.Г. Донцов

доктор медицинских наук, профессор Б.Н. Чумаков

Ведущее учреждение: Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится 20.05.96 в 14.00 часов на заседании диссертационного Совета Д.084.14.05 при Российском Государственном медицинском университете (117869, г. Москва, ул. Островитянова, 1). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Автореферат разослан__ 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, к.м.н., доцент

Р. С. Волкова

Актуальность исследования

Изменение социально-экономической, политической, криминогенной обстановки требует введения новых форм организации работы судебно-медицинской экспертизы. Стали значительными нарушения в ритме работы службы, что связано с увеличением числа экспертиз, их сложностью, неукомплектованностью кадрами, возрастающими требованиями к качеству экспертиз со стороны следственного и судебного аппарата, а также органов и учреждений здравоохранения, страховых медицинских организаций, населения.

Выполнение задач, стоящих перед судебно-медицинской экспертизой, требует своего оперативного и качественного разрешения. В новой сложившейся обстановке организация работы судебно-медицинской экспертизы, управление ею должно строиться, исходя из территориальных особенностей, адекватно отвечать поставленным задачам.

За последние десятилетия работ, посвященных организационным аспектам совершенствования службы судебно-медицинской экспертизы, на территориальном уровне почти не проводилось. Монография Шмидта В.К. "Судебно-медицинская экспертиза в Латвийской ССР" (1989) отразила формирование начальных элементов территориальной организации службы в бывшей Латвийской ССР. работа Донцова В.Г. (1995 г.) была направлена на поиск внутренних резервов улучшения проведения судебно-медицинских экспертиз.

Монография Пашиняна Г.А. и Тучика Е.С. (1995) дала судебно-медицинскую характеристику ряда крупномасштабных катастроф на водном и железнодорожном транспорте не отражая основных аспектов прогнозирования, планирования и организации службы на территориальном уровне.

Отсутствуют исследования, касающиеся работы судебных медиков в условиях обязательного медицинского страхования.

Все это предопределило актуальность настоящего исследования.

Цель исследования.

Целью исследования является разработка организационной модели Функционирования службы судебно-медицинской экспертизы на территориальном уровне в новых социально-экономических условиях на основе комплексного социально-гигиенического исследования.

В соответствии с поставленной целью решались следующие задачи:

1. Разработать методику и программу комплексного социально-гигиенического исследования службы судебно-медицинской экспертизы на территориальном уровне.

2. Провести комплексную оценку функционирования служб судебно-медицинской экспертизы в современной медико-демографической ситуации.

3. Провести экспертную оценку проблем организации службы судебно-медицинской экспертизы на территориальном уровне.

4. Разработать технологию взаимодействия службы судебно-медицинской экспертизы с правосубъектами системы обязательного медицинского страхования и территориальными органами управления здравоохранением.

5. Разработать технологию организации работы службы судебно-медицинской экспертизы в условиях возникновения чрезвычайных ситуаций.

6. Разработать организационно-функциональную модель деятельности службы судебно-медицинской экспертизы на территориальном

уровне.

В процессе настоящего исследования применялись методы системного анализа и программно-целевого планирования, математической статистики, социологические, графоаналитического моделирования и другие.

На основании проведенного нами исследования были определены основные проблемы службы на территориальном уровне. Изучалось мнение руководителей лечебно-профилактических учреждений, их заместителей. заведующих отделениями, врачей, сотрудников правоохранительных органов, судебно-медицинских экспертов о качестве и организации работы службы в современных условиях.

Дана оценка финансовой и экономической деятельности службы судебно-медицинской экспертизы в условиях обязательного медицинского страхования. Проведено районирование потенциально опасных объектов возникновения чрезвычайных ситуаций.

На основании анализа качества работы подразделений службы судебно-медицинской экспертизы определены основные направления ее совершенствования на территориальном уровне в современных условиях.

Научная новизна исследования.

Научная новизна настоящего исследования заключается в следующем:

- разработана методика и программа комплексного социально-гигиенического исследования службы судебно-медицинской экспертизы;

- на основе статистической и экспертной информации определены проблемы и пути совершенствования службы судебно-медицинской экспертизы на территориальном уровне;

- впервые на основе оценки финансовой и экономической деятельности службы судебно-медицинской экспертизы разработана технология ее организационного взаимодействия с субъектами обязательного медицинского страхования:

- впервые на основе прогнозирования возникновения чрезвычайных ситуаций разработаны основные принципы планирования и организации работы судебно-медицинской экспертизы на территориальном уровне:

- обоснована необходимость объединения патологоанатомической и судебно-медицинской служб;

- разработана организационно-функциональная модель обеспечения качества работы службы судебно-медицинской экспертизы на территориальном уровне в современных условиях.

Объем и структура диссертации.

Работа состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, предложений, списка использованной литературы и приложений. Общий объем диссертации составляет 403 страницы машинописного текста, включает в себя 3 таблицы и 98 рисунков. Список использованной литературы содержит 360 источников, в том числе 310 отечественных.

Практическая значимость.

Предлагаемые методические подходы к организации работы службы судебно-медицинской экспертизы применяются в практической деятельности управления здравоохранения администрации Новосибирской области, Новосибирского областного фонда обязательного медицинского страхования, Западно-Сибирского Регионального центра медицины катастроф. межрегиональной Ассоциации "Судебные медики Сибири", а также территориальных бюро судебно-медицинской экспертизы Кеме-

ровской. Тюменской. Томской областей. Красноярского края, республик Алтай, Хакассия.

Объединение патологоанатомической и судебно-медицинской служб позволило сформировать эффективную систему обеспечения и контроля качества медицинской помощи.

Результаты исследования используются в учебно-педагогическом процессе на кафедрах социальной гигиены и организации здравоохранения Новосибирского медицинского института, судебной медицины Новосибирского. Алтайского. Томского, Кемеровского и Красноярского медицинских институтов.

По материалам исследования опубликованы 32 научные работы.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Методика и программа комплексного социально-гигиенического исследования службы судебно-медицинской экспертизы.

2. Целесообразность использования статистической и экспертной информации для определения проблем и путей совершенствования судебно-медицинской службы.

3. Результаты комплексного социально-гигиенического исследования и экспертных оценок, позволяющие адекватно подходить к проблемам службы судебно-медицинской экспертизы.

4. Технология функционирования службы судебно-медицинской экспертизы в условиях обязательного медицинского страхования.

5. Необходимость прогнозирования возможного возникновения чрезвычайных ситуаций и планирования организации службы судебно-медицинской экспертизы на территориальном уровне.

6. Целесообразность объединения патологоанатомической и судебно-медицинской служб.

7. Организационно-функциональная модель деятельности службы судебно-медицинской экспертизы на территориальном уровне.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении представлены актуальность темы, цель, задачи исследования, научная новизна, практическая значимость, основные положения. выносимые на защиту.

В первой главе дается анализ литературы по основным проблемам организации работы службы судебно-медицинской экспертизы (СМЭ). Проведенный нами обзор литературы показал, что развитие судебной медицины шло по нескольким направлениям: увеличение штатов, организация новых структурных подразделений, новых форм подготовки специалистов и повышения качества их работы за счет введения различных форм контроля и внедрения в практику новых технологий проведения экспертиз. Однако, современная социально-экономическая ситуация и характер медико-демографических процессов в РФ, характеризующаяся резкими количественными и качественными изменениями, переход системы здравоохранения на интенсивный путь развития, введение обязательного медицинского страхования (ОМС), регионализация и т.д., требуют специального научного исследования в организации, планировании и управлении судебно-медицинской службой на территориальном уровне.

Во второй главе представлена характеристика объектов и методика собственного исследования.

Демографическая ситуация, характер изменения процессов ее определяющих, служат отправной точкой планирования и организации работы службы СМЭ. В Новосибирской области показатель общей смерт-

ности имеет выраженную тенденцию к росту. С одной стороны это объясняется постарением населения, с другой - резким ухудшением социально-экономических условий жизни значительной части населения, криминогенной обстановки.

Основными причинами смертности населения Новосибирской области являются болезни органов кровообращения, новообразования, несчастные случаи, травмы и отравления, на которые приходится более 80% всех случаев смерти.

Смертность от несчастных случаев, травм и отравлений резко возросла в последние 3 года (в 2,0 - 2,5 раза), на убийства и самоубийства приходится до 30% всех случаев смерти от данной группы причин.

При этом, мужчин гибнет в 3,6 раза больше, чем женщин, особенно в сельской местности, где это различие составляет 3,8 раз.

Для работы службы СМЭ при несчастных случаях, травмах и отравлениях важен характер повреждений, вызванных теми или иными факторами.

Для углубленного изучения структурно-организационной технологии деятельности службы судебно-медицинской экспертизы была разработана комплексная методика. При разработке программы и методики исследования нами использовалась методология системного подхода и методы системного анализа.

Настоящее исследование проводилось с использованием экспертных оценок, статистических методов, графоаналитического метода и моделирования (рис. 1).

Для решения поставленных в ходе исследования задач нами были разработаны 4 экспертные карты, отражающие основные проблемы дея-

ПРОГРАММА, МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ПРОГРАММА ИССЛЕДОВАНИЯ

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработка организационной модели службы судебно медицинской экспертизы на территориальном уровне в новых социально-экономических условиях на основе комплексного социально-гигиенического исследования.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработка методики комплексного социально-ги гиенического исследования службы судебно-медицинской экспертизы на территориальном уровне.

2. Комплексная оценка функционирования службы СМЭ в современной медико-демографической ситуации.

3. Экспертная оценка проб лем организации СМЭ на территориальном уровне.

4.Разработка технологии взаимодействия службы СМЭ с субъектами системы ОМС и территориальными органа ми управления здравоохранением.

5.Разработка технологии организации службы СМЭ в условиях возникновения чрезвычайных ситуаций.

6.Разработка организационно-функциональной модели деятельности службы СМЭ на территориальном уровне

МАТЕРИАЛ

МЕТОДЫ

ОБЪЕКТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

-судебно-медицинские эксперты -администрация и руководители подразделений ЛПУ -врачи ЛПУ -сотрудники правоохранительных органов

ЕДИНИЦЫ НАБЛЮДЕНИЯ

экспертные карты - 364

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

-социально-гигиенический; -экспертный; -статистический; -графоаналитический -структурное, организационное, функциональное моделирование.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ВЫХОД - ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ УРОВЕНЬ

Рис. 1. Методы исследования

- 11 -

тельности службы СМЭ на территориальном уровне.

Экспертная оценка проводилась среди руководителей лечебно-профилактических учреждений, их заместителей, заведующих отделениями, врачей, судебно-медицинских экспертов, работников правоохранительных органов. Всего было собрано и обработано 364 экспертные карты, в том числе 98 от врачей, 69 от судебно-медицинских экспертов, 132 от работников правоохранительных органов, 65 от руководителей лечебно-профилактических учреждений, их заместителей и заведующих отделениями.

Для оценки достоверности результатов исследования и изучения взаимосвязи различных признаков нами использовались методы непараметрического анализа.

В процессе разработки организационно-функциональной модели службы судебно-медицинской экспертизы применялись методы графоаналитического и организационного моделирования.

Статистический анализ результатов исследования проводился в информационно-аналитическом центре управления здравоохранения по специально разработанной программе "Анкета". Статистическая обработка и графическое представление результатов исследования проводилось с использованием лицензионных пакетов программ SAS, Statg-raf, Exel.

В третьей главе представлены результаты экспертной оценки основных проблем организации работы службы СМЭ на территориальном уровне.

Как показало наше исследование, 85.6+3.6%, опрошенных врачей приходилось взаимодействовать с судебно-медицинской службой. При этом 86.3+3.54% проводили исследование трупа. 7.2+2.6% - освиде-

тельствование. 5.2+2.2% принимали участие в судебном заседании.

Нами выявлено, что при проведении СМЭ 84.5+3.7% экспертов считают своей главной проблемой недостаток специальных знаний по судебной медицине, на отсутствие юридических знаний указали 8.2±2.8%. сложность и ответственность при проведении экспертизы считают проблемой 3.1±1.8% опрошенных.

При этом. 39.5+4.955 респондентов свои знания о работе СМЭ получили в медицинском институте. 19.7±4.0% в своей врачебной деятельности, на конференциях - 13.2+3.4%. на судебно-медицинских вскрытиях 11.8+3.2%, 11.4+3.2% получили свои знания из литературы, совещания являются источником знаний для 4.4±2.0% опрошенных врачей.

Все опрошенные врачи считают СМЭ важным звеном в улучшении качества медицинской помощи. При этом. 76.0+4.4% считают СМЭ однозначно важной, а остальные 24.0+4.4% считают ее важной только в ряде случаев.

В связи с этим респондентам был задан вопрос,в чем способствует СМЭ повышению качества медицинской помощи. 35.4±4.8% считают, что она позволяет оценить правильность клинического диагноза, 26.0±4.4% полагают, что она выявляет дефекты оказания медицинской помощи. 20. 2±4.0% указали на то, что СМЭ повышает их профессиональные знания, а 17.0+3.8% отмечают, что СМЭ выявляет дефекты в ведении медицинской документации.

На вопрос о том, как они оценивают работу СМЭ. 20.8±4.1% отметили, что считают ее хорошей. 53.1+5.1% находят ее в целом удовлетворительной. Неудовлетворительной считают работу СМЭ 5.2±2.3%.

Большой интерес представляют данные о том, какие недостатки в

работе СМЗ видят опрошенные нами врачи. 21.7+4.1% видят недостаток в задержке выдачи историй болезней умерших, 20.3+4.0% называют проведение судебно-медицинской экспертизы трупов без приглашения лечащих врачей, 16.7+3.7% видят недостаток в отсутствии клини-ко-анатомических конференций на судебно-медицинском материале, 15.9±3.7% - отсутствие анализа дефектов в оказании медицинской помощи, 13.0±3.4% указывают на недоведение до врачей результатов вскрытий. Только 6.5+2.5% опрошенных указывают на низкий уровень квалификации судебно-медицинских экспертов, а 5.8±2.3% жалуются на отсутствие штатных судебно-медицинских экспертов в районах области.

Могут ли врачи клинических специальностей при необходимости выступать в качестве врачей-экспертов ответы распределились следующим образом: положительно ответили на него 44.8+5.1% опрошенных, а отрицательно 29.2±4.6%.

Те, кто ответил положительно, указывают в каких случаях врач может выступать в качестве врача-эксперта. 51.5±5.0% считают такими случаями СМЭ потерпевшего, 36.4+4.8% - СМЭ трупа, незначительное число опрошенных считают, что врачи их специальности могут участвовать в качестве врачей-экспертов в случаях СМЭ вещественных доказательств (3.0±1.7%) и в осмотре места происшествия (4.5+2.1%).

Из тех, кто считает, что врачи их специальности не могут выступать при необходимости в качестве врача-эксперта, аргументируют это тем, что отсутствуют необходимые теоретические знания (36.5±4.8%), нет необходимых практических навыков (34.1±4.7%), а также высокими требованиями к качеству проведения экспертиз

(14.1±3.57а), ответственностью за результаты экспертизы (12.9±3.4%).

На вопрос о необходимости иметь в каждом районе области штатного судебно-медицинского эксперта 72.6+4.6% опрошенных отвечают положительно и лишь 4. 2±2.1% отрицательно.

Необходимость иметь в каждом районе области штатного судебно-медицинского эксперта аргументировалась необходимостью проведения СМЭ (44.8+5.0%), соответствующими требованиями к качеству СМЭ (32.0+4.7%), оперативностью проведения расследования (23.2±4.2%).

Отсутствие такой необходимости объяснялось возможностью иметь врача-эксперта "совместителя" (50.0+5.0%), малым объемом работы (30.0+4.6%), возможностью привлечь в качестве врача-эксперта врача любой специальности (20.0+4.0%).

Среди предложений по улучшению качества СМЭ были высказаны следующие:

- проводить клинико-анатомические конференции на судебно-медицинском материале (19.0+3.9%);

- проводить СМЭ умерших больных в стационаре в присутствии лечащих врачей (17.8±3.8%);

- своевременно выдавать истории болезни (16.6±3.7%);

- проводить анализ выявленных дефектов в лечебно-диагностической работе врачей лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) (14.2+3.5%);

- проводить подготовку судебно-медицинских экспертов по патологической анатомии (8.3+2.8%);

- проводить подготовку по вопросам гистологии (7.5+2.6%);

- повысить уровень квалификации экспертов (7.1+2.6%).

- 15 -

Среди других предложений можно отметить следующие:

- проводить подготовку судебно-медицинских экспертов в интернатуре и клинической ординатуре;

- работа судебно-медицинского эксперта должна быть высокооплачиваемой;

- оплачивать работу привлекаемых к СМЭ врачей-консультантов;

- оснастить морги рентгеновскими аппаратами;

- другие предложения, касающиеся проведения ремонта помещений и оборудования.

Одновременно с опросом врачей проводилось анкетирование работников правоохранительных органов.

94.8±1.9% опрошенных говорят о том, что в их работе проведение судебно-медицинских экспертиз требуется постоянно.

Из наиболее значимых видов судебно-медицинской экспертизы респонденты выделили экспертизу живых лиц (33.9+4.1%), трупа (28.1+3.9%), вещественных доказательств (22.0+3.6%). экспертизу по материалам дела (16.0+3.2%).

На вопрос о том. считают ли они необходимым свое присутствие при СМЭ трупа, большинство работников правоохранительных органов ответили отрицательно (45.5+4.3%). При этом. 77.9+3.6% из них не удовлетворены сроками получения результатов СМЭ, 8.8±2.5% не устраивает организация работы СМЭ, не позволяющая присутствовать на вскрытии в удобное для них время, такое же число опрошенных не удовлетворены представлением результатов СМЭ в устной форме, не имеющих юридического статуса, а 4.4±1.8% вообще не удовлетворены качеством проведения СМЭ. считая его низким.

39.6±4.2% считают свое присутствие при проведении СМЭ необя-

зательным, а 14.9±3.1% считают свое присутствие крайне необходимым. что способствует оперативному проведению расследования (24.3+3.7%). определению характера повреждений (23.0+3.6%). установлению причины смерти (21.6+3.6%) и ее давности (15.а±3.1%). давности повреждений (14.0±3.0%).

В связи с тем, что большое число опрошенных не удовлетворены сроками проведения СМЭ, мы считали целесообразным выяснить, каким образом это влияет на качество их работы. Выявлено, что это значительно снижает качество работы по мнению 26.2+3.8% экспертов, а 66.2±4.1% считают, что это ухудшает качество работы в ряде случаев. не влияет в 7.7+2.3% случаев.

На вопрос о частоте назначения дополнительных экспертиз 4.5+1.8% опрошенных ответили, что им постоянно приходится их назначать, 70.7±3.9% назначают их иногда, 24.8±3.7% не назначают их. Причинами назначения дополнительных экспертиз являются следующие: появление дополнительных следственных данных (55.5±4.3%), отсутствие полноты ответов на поставленные вопросы (20.3±3.5%), для разъяснения выводов заключения (20.3+3.5%). отсутствие необходимых исследований (3.9±1.7%).

Реже работникам правоохранительных органов приходится назначать повторные экспертизы. Постоянно их приходится назначать 3.8+1.7% опрошенных, 48.1±4.4% назначают их иногда, и столько же их не назначают.

Представляют интерес причины, вынуждающие проводить повторные экспертизы. 41.7±4.3% опрошенных нами работников правоохранительных органов указывают на сложность экспертизы. 27.8±3.9% - на несоответствие следственных данных выводам экспертизы. 19.4±3.4% -

на жалобы по поводу качества заключения СМЭ со стороны потерпевшей или обвиняемой стороны, 11.1±2.7% - на противоречия в выводах заключения эксперта.

Положительно оценивает работу экспертов большее число респондентов (58.8+4.3%), чем службу СМЭ в целом (43.5+4.3%). Удовлетворительную оценку службе СМЭ дают 51.1±4.4%. а судебно-медицинским экспертам 38.2+4.2%.

В ответах на вопрос, касающийся возможности назначения для проведения СМЭ врача другой'специальности выявлено отличие в ответах на этот же вопрос врачами. Здесь 50.4±4.4% опрошенных работников правоохранительных органов ответили отрицательно, а положительно 17.6±3.3% респондентов. Последние допускают проведение СМЭ врачом другой специальности в следующих случаях: СМЭ потерпевшего -35.6+4.1%. СМЭ вещественных доказательств - 26.7+3.8%. осмотр места происшествия - 17.8+3.3%, СМЭ трупа - 15.6±3.1%, в других случаях - 4.4+1.8%.

Большой интерес представляет мотивировка отрицательных ответов. По мнению опрошенных нами работников правоохранительных органов у врачей других специальностей нет теоретических знаний и практических навыков по судебной медицине (29.9+4.0%), у них отсутствуют юридические знания (18.2+3.3%), сложностью экспертизы мотивируют свой ответ 15.6+3.1%. 9.1+2.5% опасаются, что низкое качество первичной экспертизы приведет к задержке сроков проведения расследования. 6.5+2.1% считают, что первичная экспертиза не дает ответа на все поставленные вопросы. У 4.52:1.8% есть мнение, что низкое качество первичной экспертизы не позволяет провести на соответствующем уровне повторную экспертизу.

Также отличается мнение работников правоохранительных органов от мнения врачей в вопросе о необходимости иметь в каждом районе штатного судебно-медицинского эксперта. Здесь 83.8±3.2% опрошенных считают это необходимым, в то время как 3.8±1.7% так не считают. Необходимость иметь штатного судебно-медицинского эксперта аргументировалась важностью проведения СМЭ (33.0±4.1%). оперативностью проведения СМЭ (45.2+4.3%). качеством СМЭ (12.3+3.6%). Мнение экспертов-работников правоохранительных органов, считающих ненужным иметь в каждом районе штатного судебно-медицинского эксперта аргументировано следующим: возможностью привлечь в качестве врача-эксперта врача любой специальности, возможностью иметь врача-эксперта

- совместителя, малым объемом работы. За каждую из этих мотивировок высказалась треть опрошенных (33.3+4.1%).

Опрос экспертов из правоохранительных органов позволил определить основные их предложения по повышению качества СМЭ:

- выполнение экспертиз в установленные сроки - 19.2±3.4%;

- проведение обучения сотрудников правоохранительных органов некоторым основам судебной медицины - 15.7+3.1%;

- участие эксперта в осмотре места происшествия - 15.3±3.1%;

- использование ное^ых методик и технологий при проведении экспертиз - 13.4+2.9%;

- проведение сложных экспертиз квалифицированными экспертами

- 9.3+2.5%;

- более полное описание повреждений - 6.4+2.1%;

- проведение анализа допускаемых дефектов в работе правоохранительных органов - 5.8+2.0%;

- оптимальное использование дополнительных методов исследова-

НИЯ - 1.9+1.2%.

Среди других предложений следует отметить:

- проведение оперативного исследования трупа при убийствах и неясных обстоятельствах наступления смерти - 46.814.3%;

- более широкое использование метода геномной "дактилоскопии" - 32.5+4.0%;

- составление комиссионных заключений в сложных случаях -16.9±3.2%

Проведенная нами экспертная оценка организации работы бюро СМЭ судебно-медицинскими экспертами позволила получить ряд важных результатов, которые в значительной степени должны оказать влияние на оптимизацию организации работы и повышение ее качества.

Как показало наше исследование, чаще всего проводятся судебно-медицинские исследования трупа (35,7+5,8%) и судебно-медицинская экспертиза потерпевшего (27.815,4%), затем судебно-гистологи-ческие (17,5+4.6%). судебно-химические (8,7+3,4%), судебно-биоло-гические (6,3+2,9%), медико-криминалистические (2,411,8%), генетические экспертизы (1,6+1,5%).

Интерес представляет тот факт, что в общем количестве проведенных СМЭ экспертизы трупа и потерпевшего составляют 63,5%.

В оценке проблем, с которыми сталкиваются специалисты при проведении СМЭ мнения экспертов распределились следующим образом: 21,4±4.9% отмечают большую нагрузку. 19.414.8% -недостаточную площадь, 17,3+4,6% - отсутствие необходимого оборудования и инвентаря. 13.3±4.1% сталкиваются с недостатком знаний для проведения отдельных видов СМЭ, 10..413.6% - с отсутствием спецодежды и защитных приспособлений. 8.2+3.3% респондентов считают трудностью от-

сутствие взаимодействия с врачами ЛПУ, 6.1+2.9% экспертов отмечают нерациональную организацию потока исследований. 4.1+2.4% - неотре-гулированность взаимодействия с другими судебно-медицинскими подразделениями. Среди других проблем эксперты также отмечают: отсутствие стабильности в поставке реактивов; недостаточную оплату труда; отсутствие хорошо организованного рабочего места - кабинета СМЭ; несвоевременное предоставление историй болезни умерших на вскрытии; отсутствие гистологической лаборатории в районах.

На вопрос о том, считают ли эксперты необходимым повышение своей профессиональной подготовки 92.8+3.1% респондентов ответили положительно.

Из тех. кто считает необходимым повышение своей профессиональной подготовки 25.1+5.2% видят его в форме ежегодных узких тематических 2-х недельных циклов, 20.5±4.9% - как участие в разборе сложных случаев в подразделениях, 15.2±4.3% хотят участвовать в областных тематических семинарах, совещаниях, конференциях; 12.9*4.0% опрошенных предпочитают специализацию на рабочем месте, а 12.3+4.0% - на кафедрах института 1 раз в три года; на ежегодные очно-заочные (цикловые) занятия указывают 10.5+3.7%; 3.5+2.2% считают необходимым усовершенствование 1 раз в 5 лет.

В вопросе о необходимости регулярного ознакомления со специальной литературой мнение экспертов почти единодушно - 95.7±2.5% считают это необходимым.

За участие в клинико-анатомических конференциях высказалось 56.5±6.0% опрошенных, а 14.5+4.2% не считают это необходимым.

37.7+5.8% экспертов не считают санитарно-просветительную работу с населением необходимой, а 30.4±5.5% считают такую работу

нужной.

В вопросе об участии в судебных заседаниях в случаях убийств, изнасилований и т.д. мнения экспертов распределились следующим образом: 43.5+6.0% высказались положительно, а отрицательно 21.7+5.0% опрошенных.

55.1+6.0% экспертов считают необходимым участвовать в совещаниях с работниками правоохранительных органов, не считают такое участие необходимым 11.6±3.9%.

Из числа экспертов, не считающих необходимым регулярно знакомиться со специальной литературой, 55.0±6.0% объясняют это тем, что повышают свои навыки самостоятельно. 15.0±4.3% считают, что их запас знаний позволяет успешно справляться с работой, 10.0+3.6% считают, что усовершенствования в институтах и специализация на рабочих местах не эффективны, 20.0+4.6% объясняют это отсутствием научно-методической базы по геномным методам исследования, нехваткой времени и др.

На вопрос о том, какие новые технологии организации труда они использовали бы в своей работе 32.2±5.6% экспертов называют компьютеризацию, 28.20±5.4% - укороченную форму заключений и исследований, 23.7±5.1% - унифицированную форму заключений и исследований. 16.1+4.4% - алгоритмы СМЭ.

50.7+6.0% экспертов считают материальную заинтересованность одним из важнейших факторов повышения качества СМЭ. При этом, по мнению экспертов, в повышении качества работы наибольшее значение имеет самоконтроль (41.2+5.9%), в то время как 34.3+5.7% опрошенных экспертов предпочитают контроль со стороны администрации.

По поводу того, влияет ли "дефектное постановление" на ка-

чество СМЭ положительно ответили 55.1±6.0%, не всегда - 39.1+5.9%, а отрицательно - 5.8+2.8% опрошенных.

На вопрос о том, влияет ли на качество СМЭ отсутствие копии протокола осмотра трупа на месте его обнаружения, положительно ответили 40.6+5.9% экспертов, не всегда - 52.2+6.0%. а отрицательно

- 7.2±3. 1%.

Представляет интерес информация о том, повышает ли качество СМЭ присутствие сотрудников правоохранительных органов при ее проведении. Из числа всех ответивших на этот вопрос отрицательно ответили 30.4+5.5%. не всегда - 43.5+6.0%, а положительно -26.1+5.3%.

92.8±3.1% экспертов высказались за то. что своевременное ознакомление судебно-медицинских экспертов с обстоятельствами дела следователем при проведении СМЭ положительно влияет на качество.

Установлено влияние на качество проведения экспертизы трупа дополнительных лабораторных исследований. Среди них наиболее значимы, по мнению экспертов: гистологические - 72.5+5.4%, химические

- 73.9±5.3%, биологические - 55.12:6.0%. медико-криминалистические

- 50.7+6.0%, биохимические - 50.7+6.0%, спектральные - 52.2+6.0%.

Организацию работы СМЭ оценили положительно 27.5+5.4%, а удовлетворительно - 59.4+5.9%.

Предложения по улучшению качества СМЭ по мнению экспертов должны быть направлены на: улучшение условий труда - 13.4+4.1%; организации работы - 9.5+3.5%; взаимодействия с правоохранительными органами - 13.4+4.1%; взаимодействия с ЛПУ - 7.3±3.1%; уменьшение нагрузки - 7.8+3.2%; повышение заработной платы - 22.3+5.0%; проведение оплаты за фактически выполненный объем работы

16.2+4.4%; усиление контроля за качеством экспертиз - 5.6+4.4%;

Четвертая глава посвящена роли и значению судебно-медицинской экспертизы в системе обязательного медицинского страхования.

С момента начала работы страховых медицинских организаций (СМО), которые являются посредниками между лечебно-профилактическими учреждениями и пациентами, появились разногласия среди экспертов и лечащих врачей по ряду вопросов и. в первую очередь, по проблеме оценки неблагоприятных исходов лечения.

При этом можно выделить ряд основных причин неблагоприятных исходов в медицинской деятельности: небрежность и недобросовестность медицинских работников; врачебные ошибки: отсутствие необходимых условий для оказания соответствующей медицинской помощи: невозможность медицинскими работниками предвидеть неблагоприятный исход; тяжесть самого заболевания; неправильное поведение больных и родственников; недостаточное оказание медицинской помощи.

Данный перечень причин неблагоприятных исходов является неполным, так как даже при одном и том же заболевании нередко бывает многообразие причин неблагоприятных исходов, что в каждом конкретном случае вызывает значительные трудности в их оценке. Все это свидетельствует о том, что в настоящее время в отечественной медицине еще нет единого подхода к критериям разработки стандартов качества оказания медицинской помощи при различных заболеваниях.

В условиях обязательного медицинского страхования (ОМС) число исков по неблагоприятным исходам значительно увеличивается, поскольку здесь может рассматриваться любой ущерб застрахованному, связанный с лечением, в том числе и моральный.

При возникновении конфликтных ситуаций экспертиза неблагопри-

ятных исходов лечения в системе ОМС должна проводиться комиссионно с привлечением в ее состав наиболее квалифицированных специалистов. Члены экспертных комиссий должны быть независимыми от тех лечебных учреждений, где лечился больной.

Для квалифицированного решения вопросов по контролю за качеством оказания медицинской помощи населению необходимо объединить усилия специалистов разного профиля - организаторов здравоохранения, клиницистов, экономистов, юристов, а также судебных медиков. что в конечном результате позволит создать более оптимальную систему обеспечения качества.

Бюро СМЭ, участвуя совместно с ЛПУ в процессе оказания гарантированной медицинской помощи населению и повышению ее качества не было введено в систему ОМС. Роль и значение СМЭ также не нашло своего должного отражения в законодательстве по медицинскому страхованию, в то время как одной из основных задач СМЭ является работа в системе здравоохранения по совершенствованию контроля качества лечебно-диагностической помощи населению.

Это касается не только пострадавших, находящихся на стационарном или амбулаторном лечении, но и умерших больных в стационарах. При этом, проведение судебно-медицинского исследования трупов больных, поступающих из стационаров ЛПУ приобретает особо важное значение в тех случаях, когда результаты вскрытия нередко являются решающими в оценке качества оказанной медицинской помощи, особенно в условиях ОМС. Следует отметить, что на оценку качества медицинской помощи немаловажное влияние оказывает и качество судебно-медицинского исследования (КСМИ) трупа, в чем имеется заинтересованность правосубъектов ОМС (фонд обязательного медицинского страхо-

вания. СМО, ЛПУ. органы управления здравоохранением, население).

Несмотря на значимость СМЭ в вопросах улучшения качества оказания гарантированной медицинской помощи населению и контроля за ним, нормативные документы, регламентирующих ее деятельность в условиях ОМС, отсутствуют.

В связи с этим в областном бюро СМЭ по согласованию с областным фондом обязательного медицинского страхования (ОФОМС) и управлением здравоохранения области в порядке эксперимента была проведена разработка и внедрена технология организационного взаимодействия службы СМЭ с субъектами ОМС. в частности, с СМО в случаях судебно-медицинского исследования трупов больных, умерших в ЛПУ.

Для проведения экспертизы КСМИ трупов больных, умерших в ЛПУ привлекаются внештатные судебно-медицинские эксперты, имеющие первую или высшую квалификационную категорию. Учитывая, что территориальное бюро СМЭ является монополистом в проведении всех видов судебно-медицинской экспертизы, для объективной и независимой экспертной оценки КСМИ данная категория экспертов привлекается из бюро СМЭ других регионов.

Эксперт определяет уровень КСМИ трупов, умерших в ЛПУ, по четырем основным направлениям: оценка протокольной части исследования; набора лабораторных исследований: судебно-медицинского диагноза: срока исполнения судебно-медицинского исследования трупа. В случае выявления дефектов для каждого из направлений имеется своя шкала оценки штрафных санкций.

Уровень качества судебно-медицинского исследования трупа, поступившего из ЛПУ определяется по формуле:

ОПИ+ОНЛИ+СИ+ОСД

УКИТ= - =1.0, где:

400

ОПИ - оценка протокольной части исследования, которая включает качество изложения данных истории болезни, описание повреждений и патологических процессов при наружном и внутреннем исследовании трупа, правильная мотивировка выводов.

ОНЛИ - оценка набора лабораторных исследований, которая включает данные о полном или неполном наборе лабораторных методов исследования, в том числе правильно ли произведен забор кусочков органов для гистологического исследования и качество описания гистологических препаратов.

ОСД - оценка судебно-медицинского диагноза, которая подразумевает правильность формулировки диагноза в соответствии с МКБ, а также подтверждается ли диагноз данными исследовательской части и дополнительными лабораторными исследованиями.

СИ - срок исполнения СМИ трупа больного, умершего в ЛПУ. Срок исполнения экспертизы не должен превышать две недели со дня исследования трупа при 1 и 2 категории, срок при 3 категории сложности не должен превышать 3-х недель.

В соответствии с разработанными медико-экономическими стандартами (МЭС) судебно-медицинского исследования трупа больного, умершего в ЛПУ, утвержденными управлением здравоохранения, были выделены три категории сложности, в основу оценки которых вошли следующие основные критерии: длительность пребывания больного в стационаре; причина смерти; исследования неизвестных лиц; наличие различных механических повреждений и смерть от них; проведение различного вида лабораторных исследований и их количество; расхождение клинических и судебно-медицинских диагнозов ; сроки исполнения экспертиз и т.д. При всех категориях сложности задачи вскрытия следующие: установление причины смерти с указанием основной нозологической формы, осложнений, сопутствующих заболеваний и сопос-

- 27 -

тавление клинического диагноза с судебно-медицинским.

Нами были проведены экономические расчеты стоимости каждой категории сложности судебно-медицинского исследования трупов больных. умерших в ЛПУ.

Проведенная работа по технологии организационного взаимодействия бюро СМЭ с правосубъектами ОМС (ОФОМС, СМО. органы управления здравоохранением) позволяет говорить об одном из важных разделов деятельности бюро СМЭ в системе ОМС. Это. в первую очередь, касается обеспечения контроля качества гарантированной медицинской помощи населению. Во-вторых, получение дополнительного финансирования, а следовательно появление материальной заинтересованности судебно-медицинских экспертов в повышении качества своей работы и профессиональной подготовки, улучшение материально-технической базы бюро СМЭ.

Таким образом, судебно-медицинская экспертиза в условиях ОМС должна принимать самое активное участие в улучшении системы обеспечения и контроля качества медицинской помощи населению, и, в первую очередь, путем анализа причин, вызывающих неблагоприятные исходы в лечении с последующей выработкой мероприятий по их снижению и предупреждению.

В пятой главе представлена технология деятельности службы СМЭ в условиях чрезвычайных ситуаций (ЧС), которая основывается на прогнозировании судебно-медицинских последствий возможных ЧС на конкретной территории. Для этого проводится судебно-медицинская оценка региона.

При прогнозировании возможных последствий ЧС необходимо получить следующие исходные данные: состав и условия размещения потенциально опасных объектов, демографические данные, количество, состав и оснащенность судебно-медицинских подразделений на данной

территории.

При планировании судебно-медицинского обеспечения на случай возникновения ЧС создается необходимый резерв инструментария, мягкого инвентаря, аппаратуры из расчета обеспечения первоочередных потребностей и с учетом вероятности поражающего фактора.

Обязательным условием является целенаправленная работа по подготовке медицинского персонала к работе в условиях ликвидации ЧС. которые могут возникнуть на данной территории. Подготовка судебно-медицинского персонала осуществляется по специальной программе работы службы СМЭ в условиях ликвидации последствий ЧС.

Особое внимание уделяется подготовке руководящего состава службы СМЭ, с которыми отрабатываются вопросы организации работы ее подразделений в условиях ликвидации последствий ЧС, а также взаимодействию с другими медицинскими формированиями и правоохранительными органами.

С учетом территориальных особенностей области, а именно, возможного возникновения ЧС в том или ином районе или городе (пожары, взрывы, выброс химических веществ, аварии на железнодорожном, водном транспорте, на автодорогах, авиакатастрофы и др.), с судебно-медицинским персоналом этих территорий проводится дополнительная подготовка, которая заключается в особенностях сортировки, установления причин смерти и характера телесных повреждений, проведения идентификации погибших при том или ином поражающем факторе.

С позиции разработанной концепции процесс прогнозирования, планирования и подготовки территориальной судебно-медицинской службы к ликвидации последствий возможной ЧС включает в себя:

- анализ социально-экономических и природно-климатических особенностей области в целом и районов в отдельности с выявлением опасных объектов;

- прогнозирование масштаба и характера ЧС методом логического или компьютерного моделирования;

- планирование деятельности территориального бюро СМЭ и его подразделений в подготовительном периоде и в ходе ликвидации последствий ЧС;

- подготовка органов управления, судебно-медицинского персонала подразделений к действиям в ЧС;

- создание и содержание необходимых запасов материальных ресурсов.

Разработанный план действий территориальной судебно-медицинской службы представляет собой составную часть областного плана ликвидации последствий ЧС. Важным условием его действенности является согласование основных позиций плана с заинтересованными службами. территориальным или региональным центром медицины катастроф, органами управления здравоохранением, правоохранительными органами. службой гражданской обороны. План охватывает подготовительный период и период непосредственного участия в ликвидации последствий ЧС.

Для обеспечения общего руководства деятельностью судебно-медицинских формирований в условиях ЧС при бюро СМЭ Новосибирской области создана оперативно-информационная группа, основной задачей которой является учет и анализ проводимой судебно-медицинской экспертной деятельности в условиях ЧС.

Одна из задач судебно-медицинских формирований состоит в том. чтобы оперативно и в максимально сжатые сроки провести судебно-медицинскую сортировку погибших. В этих условиях необходимо проводить сортировку уже на месте происшествия с продолжением на последующих этапах.

В связи с этим, нам представляется, что в ЧС судебно-медицинс-

кая сортировка погибших должна проводиться исходя из выделения следующих пяти групп, нуждающихся в однородных мероприятиях:

1 группа - установленные личности на месте происшествия (по обнаруженным документам):

2 группа - трупы, которые можно опознать по различным признакам. таким как сохранение внешнего вида, одежды, индивидуальные особенности;

3 группа - трупы, опознание которых по внешнему виду невозможно;

4 группа - трупы, представленные различными частями тела, возможна их идентификация;

5 группа - отдельные части тела, не подлежащие идентификации.

В случае поражения радиоактивными веществами необходимо провести сортировку погибших, сначала разделив их на два потока: опасные для окружающих, неопасные для окружающих. В дальнейшем сортировка потоков проводится на пять вышеуказанных групп. Следует отметить, что в случае ЧС с значительным количеством погибших, имеющих однотипные повреждения, могут быть обнаружены повреждения не типичные (огнестрельные, колотые, рубленные и т.д.), поэтому такие погибшие должны находиться в отдельной группе.

В последующем каждый поток, при необходимости, проходит выше указанную сортировку.

Трупы погибших или их части должны маркироваться с указанием места их обнаружения, затем укладываться в упаковочный материал и отправляться в соответствующее место для дальнейшего исследования и идентификации.

Работа судебно-медицинской службы организуется по одно- или двухэтапному принципу.

При одноэтапном принципе работа может проводиться рядом с

местом происшествия, когда для этого имеется все необходимое, а именно: специализированное судебно-медицинское или патологоанато-мическое учреждение, а также помещения, которые можно будет приспособить для работы судебно-медицинских подразделений.

При двухэтапном принципе работа проводится на определенном удалении от места происшествия, откуда производится доставка погибших в отведенные специализированные или приспособленные помещения. Следует отметить, что в каждом районе необходимо иметь заранее подготовленные помещения, которые можно использовать для работы судебно-медицинских подразделений в случаях ЧС с значительным количеством погибших.

Как показывает практика работы в условиях ликвидации крупных ЧС. значительный объем работы занимает идентификация неизвестных лиц. В таких случаях необходимо создавать группы в составе судебно-медицинского эксперта, следователя и эксперта криминалиста, проводить фотографирование неизвестных лиц. использовать видеосъемку, комплекс технических и программных средств, автоматизированных систем, карты неопознанных лиц. Первоначальное опознание неизвестных лиц для родственников и близких проводить по фотографиям и видеосъемкам.

Таким образом, анализ социально-экономических и природно-климатических особенностей территории позволяет прогнозировать вероятность ЧС с достоверностью, достаточной для получения основных данных и базовых параметров, с целью дальнейшего планирования и разработки мероприятий по целенаправленной подготовке всех звеньев судебно-медицинской службы к выполнению работы по ликвидации ЧС на любой территории с учетом ее особенностей.

В шестой главе представлена организационно-функциональная модель взаимодействия областного бюро СМЭ с внешними субъектами

- 32 -

(рис. 2) и структура областного бюро СМЭ (рис. 3).

Новосибирская область в настоящее время является одним из регионов Сибири, где попытки создания патологоанатомического бюро в течение последних десяти лет не увенчались успехом, хотя для этого имеется достаточный научный потенциал (институт региональной патологии и патоморфологии Сибирского Отделения Российской Академии медицинских наук, кафедра патологической анатомии медицинского института, крупные многопрофильные лечебные учреждения с высококвалифицированными патологоанатомами).

Из 30 районов Новосибирской области только в 4-х имелись штатные патологоанатомы, а в остальных районах эти должности занимали совместители, из которых более 75% составляли штатные судебно-медицинские эксперты областного бюро СМЭ.

В задачу нашего исследования входила оценка состояния организации патологоанатомической службы области.

Опрос руководителей, их заместителей и заведующих отделениями ЛПУ в районах области показал, что 84.6±4.5% из них согласны с выводом патологоанатомической службы из подчинения главных врачей и создание независимого объединения патологоанатомической службы районов области с областным бюро СМЭ. а 15.4±4.5% не согласны с этим.

Большинство опрошенных экспертов согласны на размещение моргов на совместной базе 95.4+2.6%. За размещение гистологической лаборатории на совместной базе высказались 78.5±5.1%, на базе областного бюро СМЭ 15.3+2.7%, а за раздельную базу - 6.2±3.0%.

55.4±6.2% опрошенных считают рациональной организацию патологоанатомической службы путем создания самостоятельной районной службы (55.4+6.2%), базовой службы в областном центре (29.2+5.6%), межрайонной службы (15.4+4.5%).

Рис. 2. Организационно-функциональная модель взаимодействия бюро СМЭ с внешними субъектами.

Рис. 3. Структура областного бюро СМЭ.

Большинство (81.5+4.8%) из опрошенных руководителей ЛПУ осуществляют контроль за деятельностью патологоанатомической службы путем организации присутствия врачей на вскрытии (38.7+6.0%), разбора летальных исходов на клинико-анатомических конференциях (37.8±6.0%), анализа работы патологоанатомической службы (13.4+4.2%), повышения квалификации врачей-патологоанатомов или совместителей (10.1+3.7%).

В вопросах, касающихся сроков получения аутопсийного и биоп-сийного материала распределение ответов было практически одинаковым. Большая часть респондентов (41.5+6.1% и 40.0+6.1% соответственно) указывают на срок более 1 месяца. 35.4±5.9% и 30.8+5.7% называют срок до двух недель, до четырех недель ожидают гистологических заключений по аутопсийному и биопсийному материалу по 13.3+4.3% опрошенных, до трех недель - 7.7+3.3% и 12.3+4.1% соответственно.

86.2±4.3% считают, что организация в их районе патологоанатомической службы даст положительный эффект, считая при этом, что патологоанатомическая служба окажет влияние на улучшение качества диагностики (44.1+6.2%). улучшение качества лечения (27.6+5.5%). повышения качества оформления медицинской документации (17.3+4.7%), уменьшение сроков лечения (11.0+3.9%).

При этом, более половины опрошенных считают объем работы в районах достаточным для открытия патологоанатомической службы (52.3+6.2%). В случае организации районной службы ставка врача-патологоанатома должна быть основной по мнению 78.1±5.2% опрошенных.

За включение работы патологоанатомической службы в медико-экономические стандарты качества оказания гарантированной меди-

- 36 -

цинской помощи высказались 68.8+5.8% экспертов.

Таким образом, большая часть экспертов (84,6±4,5%) считает необходимым вывод патологоанатомической службы районов из подчинения главных врачей ЦРБ и объединение ее с областным бюро СМЭ с созданием совместной базы (95,4±2,6%). 86,22:4,3% опрошенных экспертов считает, что организация в их'районе патологоанатомической службы даст положительный эффект в улучшении качества диагностики (44.1+6,2%), лечения (27.6+5,5%), уменьшения сроков лечения (11,0+3,9%).

в Новосибирской области проведено объединение СМЭ и патологоанатомической служб в районах области. При этом большую роль сыграли данные проведенной нами экспертной оценки состояния организации патологоанатомической службы.

Подготовка районного врача-патологоанатома требует значительных финансовых затрат, поэтому было принято наиболее оптимальное решение, с учетом территориальных особенностей, проводить первичную подготовку в областном бюро СМЭ, где имеется достаточная практическая, научная и учебная база. При этом было учтено и мнение экспертов о подготовке врачей-патологоанатомов в учебно-консультативном центре при областном бюро СМЭ (87,7+4.1%). Для этой цели на базе бюро СМЭ был организован учебно-консультационный центр (УКЦ), в состав которого вошли наиболее квалифицированные практические врачи-патологоанатомы областных и городских лечебных учреждений и сотрудники кафедры патологической анатомии медицинского института.

Основными задачами УКЦ являются: последипломная первичная подготовка на рабочих местах врачей-патологоанатомов и судебно-медицинских экспертов, врачей-совместителей и лаборантов для район-

шй патологоанатомической службы, проведение консультаций операци-жного, биопсийного и секционного материала поступающего из райо-шв области, контроль за качеством патологоанатомической работы в зайонах области.

С учетом территориальной специфики районов области (расстоя-ше между ними, наличие железнодорожного, автомобильного сообще-шя. выполняемого объема работы) были созданы межрайонные патоло-"оанатомические отделения.

Отделения организованы на базе тех центральных районных боль-шц, где имелись квалифицированные штатные патологоанатомы и соответствующая материально-техническая база. Основными задачами межрайонных патологоанатомических отделений являются осуществление консультаций и контроль за качеством работы закрепленных за ними )айонных патологоанатомов, а также проведение гистологического ^следования аутопсийного и биопсийного материала, направленного 13 тех районов, где он еще не исследуется. Это позволило в дЕа pasa сократить сроки получения результатов, значительно увеличить шсло аутопсий и клинико-анатомических конференций в ЦРБ. Как пра-зило, на этой же базе располагается зональный судебно-медицинский ¡ксперт. который курирует те же самые районы.

Необходимо отметить, что в тех районах, где имеются штатные судебно-медицинские эксперты и патологоанатомы появилась возмож-юсть взаимопомощи и даже взаимозаменяемости. Так. при судебно-ме-шцинском исследовании лиц умерших скоропостижно от заболеваний итологоанатомы выступали как консультанты, а при отсутствии су-1ебно-медицинского эксперта по объективным причинам проводили дан-[ые исследования и наоборот.

Проведенные организационные мероприятия по объединению районной патологоанатомической службы области с областным бюро СМЭ позволили значительно укрепить материально-техническую базу, рационально использовать помещения и оборудование, улучшить качество работы службы за счет повышения квалификации врачей-патологоанатомов и контроля за их работой, увеличился объем исследований биоп-сийного материала на 25%, в два раза уменьшились сроки получения результатов гистологического исследования. Повысилась заинтересованность руководителей районного звена здравоохранения в качественной работе патологоанатомичеокой службы, что является не только одним из важных факторов в повышении качества лечебно-диагностической помощи населению, но и дополнительным источником в финансировании лечебных учреждений в условиях ОМС. Кроме того в результате взаимодействия судебно-медицинских экспертов и патологоанатомов повысилась их квалификация по смежным дисциплинам.

Совместная работа районной судебно-медицинской и патологоанатомичеокой служб позволила разработать программу развития судебно-медицинской и патологоанатомичеокой служб Новосибирской области на 1996-97 г., которая утверждена на заседании коллегии управления здравоохранения администрации Новосибирской области.

Обоснована организация соответствующих подразделений в бюро СМЭ. Из состава судебно-биологического отделения выделена самостоятельное структурное подразделение - лаборатория геномной "дактилоскопии", работающая на регионы Сибири, что объясняется относительно небольшим количеством проводимых экспертиз, их высокой стоимостью. необходимостью обеспечения дорогостоящей аппаратурой, наличием хорошей материально-технической базы и высококвалифициро-

занных кадров.

С целью улучшения транспортировки трупов при областном бюро :мэ по согласованию с органами здравоохранения и внутренних дел администрации области было организовано отделение по круглосуточен доставке трупов с мест происшествия и из лечебных учреждений в судебно-медицинский морг областного центра.

Учитывая важность проблемы и необходимость проведения забора Зиотканей для лечебно-профилактических учреждений не только Новосибирской области, но и других регионов Сибири и Дальнего Востока 1 с учетом нахождения лаборатории по изготовлению биотрансплантан-гов в г. Новосибирске, на базе областного бюро СМЭ организована лаборатория по забору биотканей.

Исходя из объема и специфики работы в бюро СМЭ было организовано круглосуточное отделение дежурных судебно-медицинских экспертов, которое введено в состав танатологического отдела.

При этом в основные обязанности дежурного судебно-медицинско-ло эксперта были введены дополнительные функции по организации работы в условиях ЧС, участие в работе специализированной бригады по забору органов.

Работа отделения дежурных судебно-медицинских экспертов позволила повысить оперативность следствия, улучшить взаимодействие с следственным аппаратом прокуратуры и УВД. и что не менее важно, /лучшить взаимодействие с подразделениями внутри бюро. . что способствовало повышению качества работы судебно-медицинской службы.

Адекватное функционирование подразделений бюро СМЭ потребова-ю организации круглосуточной работы отделения по экспертизе тру-юв, введения новых форм документации с использованием автоматизи-

- 40 -

рованной системы обработки данных.

Проведенный нами анализ систем обеспечения и контроля качества СМЭ показал, что к резервам повышения качества можно отнести: повышение компетентности специалистов, судебно-медицинской эффективности, экономической эффективности, доступности услуг, улучшение межличностных отношений, обеспечение безопасности в работе, удобств, непрерывности технологического процесса.

Таким образом, разработанная нами организационно-функциональная модель и технология деятельности службы судебно-медицинской экспертизы на территориальном уровне позволили повысить эффективность и качество ее работы.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная методика и программа комплексного социально-гигиенического исследования функционирования службы судебно-медицинской экспертизы на территориальном уровне, включающая статистические, экспертные, графоаналитические методы и моделирование, позволила сформировать организационную технологию совершенствования службы и оптимизировать ее структуру.

2. На основе статистического анализа и экспертной оценки установлены приоритеты потребности правоохранительных органов в судебно-медицинской экспертизе трупа (35,7%); живых лиц (27,8%); гистологическом (17.5%). химическом (8,7%), биологическом (6,3%), медико-криминалистическом (2.4%), генетическом (1,6%) исследованиях.

3. По мнению экспертов, основными проблемами проведения судебно-медицинской экспертизы являются резко возросшая нагрузка

21,2%), недостаточная площадь рабочих помещений (19,4%), отсутс-зие необходимого оборудования и инвентаря (17,3%), недостаточ-зсть знаний для проведения отдельных видов экспертиз (13,3%), от-/тствие спецодежды и защитных приспособлений (10,4%), отсутствие заимодействия с врачами лечебно-профилактических учреждений 3,2%). нерациональная организация потока исследований (6.1%), от-/тствие взаимодействия между судебно-медицинскими подразделениями 1.1%). Таким образом. 65,5% всех проблем обусловлены недостатками организации работы судебно-медицинской экспертизы.

4. Разработанная технология организационного взаимодействия пужбы судебно-медицинской экспертизы с правосубъектами обязатель-эго медицинского страхования на территориальном уровне позволила Эеспечить контроль качества гарантированной медицинской помощи, эзультаты сравнительного анализа на судебно-медицинском материале оказали, что после введения обязательного медицинского страхова-ля снизилось число диагностических, тактических и организационных либок на 9.8%, повысилось качество оформления медицинской доку-гнтации на 11%.

5. Организация новых структурных подразделений (лаборатория эномной "дактилоскопии", лаборатория по забору биотканей, отделе-« по доставке и захоронению трупов, отделение дежурных судеб-э-медицинских экспертов, служба информационно-технического обес-эчения) позволили улучшить качество судебно-медицинской эксперти-л. повысить оперативность раскрытия преступлений, решить проблему вставки и захоронения трупов, адекватно скоординировать взаимо-зйствие подразделений службы судебно-медицинской экспертизы и )авоохранительных органов.

6. Создание в структуре областного бюро судебно-медицинской экспертизы отдела патологоанатомической службы районов области позволило повысить качество медицинской помощи населению, рационально использовать материально-техническую базу, увеличить на 25% объем исследований биопсийного материала, сократить в два раза сроки получения результатов гистологического исследования.

7. Прогнозирование, планирование и организация деятельности службы судебно-медицинской экспертизы в условиях чрезвычайных ситуаций дает возможность обеспечить эффективное взаимодействие всех звеньев судебно-медицинской службы по ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций на территориальном уровне с учетом региональных особенностей.

8. Разработанная организационно-функциональная модель судебно-медицинской службы территориального уровня позволила оптимизировать взаимодействие ее с учреждениями здравоохранения, социальной защиты и правоохранительными органами.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

Территориальным органам управления здравоохранением, бюро судебно-медицинской экспертизы, лечебно-профилактическим учреждениям, страховым медицинским организациям:

1. Организационно-функциональная модель службы судебно-медицинской экспертизы и технология взаимодействия с территориальными органами управления здравоохранением, лечебно-профилактическими учреждениями, страховыми медицинскими организациями, правоохранительными органами, позволяющая более эффективно управлять судебно-медицинской экспертизой на территориальном уровне.

2. Структурно-организационная модель бюро судебно-медицинской жспертизы управления здравоохранения, позволяющая повысить ка-(ество проведения судебно-медицинских экспертиз.

3. Организационно-функциональная модель деятельности судеб-ю-медицинской экспертизы в чрезвычайных ситуациях, позволяющая )беспечить эффективное взаимодействие всех подразделений.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Профилактическая работа в межрайонном судебно-медицинском )тделении, - Журнал "Судебно-медицинская экспертиза", М., 1978, М. С.42-43.

2. Значение анализа медицинской документации в предупреждении 1ефектов лечебно-профилактической помощи. В соавторстве (В.В.Си-«лыциков), - Материалы XVI Пленума правления ВНОСИ, Минск, 1979, :. 39-40.

3. Анализ смертельных отравлений по данным Новосибирского Зблбюро судебно-медицинской экспертизы за 1974-1979 гг.. - В кн.: "удебно-медицинская наука в практике здравоохранения и экспертизы (Материалы XVI Пленума правления ВНОСМ). Минск. 1979. С. 101-106.

4. Некоторые вопросы организации работы в областном бюро су-1ебно-медицинской экспертизы. В соавторстве (В.В. Синельщиков), -Курнал "Судебно-медицинская экспертиза". М.. 1981.- N 2.- С. 54-55.

5. Работа в системе органов здравоохранения - один из основ-1ых разделов деятельности судебно-медицинской службы. В соавторстве (В.В.Синельщиков). - В кн.: Второй Всесоюзный съезд судебных (едиков. - Минск. 1982.- С. 95-96.

6. К вопросу о влиянии гелио-геофизических и метеорологических факторов на скоропостижную смерть от ишемической болезни сердца в половом и возрастном аспекте. В соавторстве (О.И.Тозырев, Т.В.Никитина). - Бюллетень СОАМН СССР, 1983,- N 4.- С.48-52.

7. Взаимодействие бюро судебно-медицинской экспертизы с органами здравоохранения по улучшению качества лечебно-профилактической помощи населению. - В сб.: 1 съезд судебных медиков Латвийской ССР (Тезисы докладов).- Рига, 11-13 декабря, 1985,- С. 410-411.

8. Некоторые формы организации совместной работы кафедры судебной медицины и бюро судебно-медицинской экспертизы. В соавторстве (А. Н. Залесков). - В сб.: 1 съезд судебных медиков Латвийской ССР (Тезисы докладов).- Рига. 11-13 декабря, 1985.- С. 56-57.

9. о некоторых особенностях скоропостижной смерти от ишемической болезни сердца среди жителей городской и сельской местности. В соавторстве (Т.А.Хотченко), - В кн.: 2 Всероссийский съезд судебных медиков (Тезисы докладов).- Иркутск, 1987.- С. 23-25.

10. О повышении качества работы районных отделений судебно-медицинской экспертизы, - Журнал "Судебно-медицинская экспертиза",- М. . 1989,- N3,- С. 56-57.

11. Скоропостижная смерть от ишемической болезни сердца в некоторых регионах страны. - В сб.: Вопросы судебной медицины и судебной практики. - Чита. 1990,- N8,- С. 99-100.

12. Геномная "дактилоскопия" при экспертизе спорного отцовства. В соавторстве (Н.П.Корохов), - В.сб.: Вопросы судебной медицины и судебной практики,- Чита, 1990.- N8.-0. 72-74.

13. Некоторые организационные аспекты деятельности гистологического отделения судебно-медицинской экспертизы в современных ус-

овиях. - В сб.: Актуальные проблемы современной психиатрии и пси-отерапии. - Новосибирск, 1994,- С. 60-61.

14. Об опыте определения нормативов нагрузки судебно-меди-инского эксперта лаборатории геномной "дактилоскопии". В соав-орстве (Д.А.Шаронова), - Журнал "Судебно-медицинская экспертиза",

. , 1994. - N 1. - С. 38-39.

15. Опыт организации работы отдела сложных экспертиз в Ново-ибирском областном бюро судебно-медицинской экспертизы. В соав-'орстве (Ветошкин A.M., Красильникова Л.Н.) - В сб.: Актуальные роблемы современной психиатрии и психотерапии. Новосибирск. 1994.

С. 61-63.

16. Применение метода полимеразной цепной реакции для анализа юлиморфных участков генома человека при проведении судебно-меди-(инской экспертизы вещественных доказательств. В соавторстве (Кот-трова С.Э., Коваленко С.П.). Журнал "Судебно-медицинская экспертиза". М.. 1994, N 2, С. 20 - 22.

17. О некоторых особенностях работы отдела экспертизы потер-(евших, обвиняемых и других лиц. - Актуальные вопросы судебной ме-[ицины и экспертной практики. Сборник научных трудов. Вып. 1. Но-юсибирск-Красноярск, 1995,- С.4-5.

18. Об опыте работы межрегиональной лаборатории геномной дактилоскопии" за период с 1989 по 1994 гг. - Актуальные вопросы ¡удебной медицины и экспертной практики. Сборник научных трудов, ten. 1, Новосибирск-Красноярск, 1995. - С. 144-146.

19. Возможности использования вычислительной техники в работе ¡юро судебно-медицинской экспертизы. - Актуальные вопросы судебной ¡едицины и экспертной практики. Сборник научных трудов, Вып. 1.

- 46 -

Новосибирск-Красноярск, 1995. - С. 14-17.

20. Основные направления по разработке организационных основ работы территориальной судебно-медицинской службы в условиях чрезвычайной ситуации. - Дальневосточный медицинский журнал, 1995, N 1, С. 15-16.

21. 0 некоторых вопросах подготовки судебных медиков к работе в условиях чрезвычайной ситуации на территориальном уровне. - Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции. Проблемы организации медицинского обеспечения населения при землетрясениях. совершенствование управления службой медицины катастроф. -Хабаровск, ноябрь. 1995.- С. 36-37.

22. Контроль за качеством оказания медицинской помощи населению важная проблема в условиях обязательного медицинского страхования. - Материалы межрегионального российско-американского семинара: Обеспечение качества оказания медицинской помощи. Кемерово, 1995,- С. 32-34.

23. Роль судебно-медицинской экспертизы в повышении качества медицинской помощи населению в условиях обязательного медицинского страхования. - Материалы межрегионального российско-американского семинара. Обеспечение качества оказания медицинской помощи. Кемерово. 1995.- С. 43-44.

24. Временное положение о порядке оценки качества судебно-медицинского исследования трупов больных, умерших в лечебно-профилактических учреждениях. - Методические рекомендации, Новосибирск. 1995,- 53 с.

25. Прогнозирование, планирование и организация работы бюро судебно-медицинской экспертизы в условиях чрезвычайной ситуации на

территориальном уровне. - Методические рекомендации, Новосибирск, 1996,- 45 С.

26. Определение спорного отцовства, материнства и замены детей методом геномной "дактилоскопии". - Методические рекомендации. Новосибирск, 1995.- 10 с.

27. Применение вычислительной техники в автоматизации работы эбластного бюро судебно-медицинской экспертизы. В соавторстве (Е. А. Финченко). - Бюллетень СО РАМН, 1995,- N 3,- С. 105-108.

28. Применение геномной "дактилоскопии" в экспертизах спорно-то отцовства. В соавторстве (Корохов Н.П., Поповский А.В.. Шаронов H.A.. Салганик Р.И.). Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. Сборник научных трудов. Вып. 1. - Новосибирск-Красноярск, 1995. - С. 93-98.

29. Нерадиоактивый вариант метода геномной "дактилоскопии" в экспертизах спорного отцовства. В соавторстве (Корохов Н.П.. Поповский А.В.. Карпышев Н. Н.. Арыков Т.М., Батурина И.И.. Ильичев A.A., Орешкова С.Ф., Шаронова Д.А.). Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. Сборник научных трудов. - Вып. 1. - Новосибирск-Красноярск. 1995. - С. 98-100.

30. О некоторых аспектах повышения качества работы бюро судебно-медицинской экспертизы. - В сб.: Актуальные проблемы современной психиатрии и психотерапии. - Вып. 3. - Новосибирск. 1996. -С. 67-69.

31. Анализ причин смерти по данным областного бюро судебно-медицинской экспертизы за период 1980-1993 г.г.. - В сб. Актуальные проблемы современной психиатрии и психотерапии. - Вып. 3. -Новосибирск, 1996. - С. 70-72.

32. Организация работы нового подразделения областного бюро судебно-медицинской экспертизы. - В сб.: Актуальные проблемы современной психиатрии и психотерапии. - Вып. 3. - Новосибирск, 1996. - С. 72-74.