Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Организация внебольничной реабилитации больных шизофренией, проживающих в условиях сельской местности

р Г Б ОД

: у ' ГА 'г'гг-

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. В. М. БЕХТЕРЕВА

На правах рукописи

САДЫХОВ ФАЗАИЛ АХМЕД ОГЛЫ

ОРГАНИЗАЦИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ, ПРОЖИВАЮЩИХ В УСЛОВИЯХ СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ

Специальность 14.00.18— Психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 199 4

Работа выполнена в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева. ■

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Е. Ф. БАЖИН Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. Я. ГРИНЕНКО

доктор медицинских наук Ю. Я. ТУПИЦЫН

Ведущее учреждение: Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им, В. П. Сербского.

Защита диссертации состоится «..*?•!?:.» .. ......../А.......... .. ,1994 г.

на заседании специализированного ученого совета по защите докторских диссертаций при Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте им. В. М. Бехтерева (Д 084.13.01) (Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3, конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан «..../.5^.» ..... ...........Ц............... 1994 г.

Ученый секретарь специализированного совета,

доктор медицинских наук А. М. Шерешсзский

сада ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЭ Актуальность те;д1. По даншы Шмаоновой Л,М, /1983/ в среднем больной прозодит в психиатрической больнице лишь ЗА от обцей длительности болезни. 'Можно сказать, что роль внестационарных форы психиатрической службы в лечебном и реабилитационном плане резко возрастает. Несмотря на большое вникание исследователей к пробле-ие реабилитации больных тзо-^ретвЯ в условиях психиатрических больниц, пепхонаврояогнчоспих диспансеров, полу.стациоиаров и других звеньев психиатрической помоги, до настоящего врегенп реабилитационные возмоотостн психиатрических кабинетов при центральной районной больнице не используются, либо используются недостаточно. Это обстоятельство сзязано о традиционной ориентацией на ^ольнтзу нал на основной центр тиагностической, лечебной и реабилитационной работа в психпитрии,

Оотрш остается вопрос реабилитации больных пизо1ренией в сельских условиях. В рзапублнпе Азербайджан в 1986 г, из большее □изощренней 46,прорвало в вельской местности,'

Несмотря на ¡се возрастающий интерео з различны« аапектаы реабилитации, остается неразработанный коиплзко мероприятий в сельслой мэстности по реабнлитащш больных иизофренией непосредственно на ластах их про.оиания, Отсутствуют единые формы реабилитационной программ для больных шизофренией, просеивающих в озльских условиях,

Пель и задачу исследования. Основной Целыа исследования является разработка реабилитационного комплекса для больных лизофрзнлей, про.пваюцих а сельских у ело пня с, и его использование в услсЭиях психиатрического кабинета яри центральной районной больнице.

Для достижения этой цели рзазлись слэглодие конкретные задачи;

I. Проанализировать возне мостн проведений, рзабили1: щн-.нны* мероприятий в условиях пси-о птршаского кабинета при центральной районной. больнице,;

- а -

2, Попытаться обосновать возможность реабилитации больных шла -френией непосредственно на месте их проиивания,

3; Разработать организационно-методические принципи реабилитации больных шизофренией, нообходишв в деятельности психиатрического кабинета при центральной районной больнице,

4. Изучить возможность участия всех первичных медицинских учре^фзнчП в реабилитации больных шизофренией, проживаю: (лх в сельской местности.

5, Оценить по результатам сравнительного клиннко-статистичес-¡;о!-о анализа оУвлтишгость предложенных методов реабилитации больных шыо.Ьраамей,, про<аша.хцк с в сельской местности,

!1.т."-ш<-1Л новизна. В работе впервые представлены комплексные реабилитационные мероприятия для больных шизофренией, промюшцих в условиях сельокой местности. Дано .обоснование реабилитации больных шзоррэнией непосредственно на месте их про:шватш, Впэрвые разработаны организационно-методические принципы реабилитации больных шизофренией, необходимые в деятельности психиатрического кабинета, Лдно обоснование возиоэдюоти участия всех первичных гедигднеких учрз..;дений /сельско-участк эяая больница, сельске-врачебшй участок, фальдшарско-акушерский иунт,т, .^гльд-¿ароний лункт/ в реабилитации больных ишзофренией в сг чьских условплх

Предложенные новые комплексные реабилитационные мероприятия, вкл^чаагне в себя биологические к психо-социа^ьные иетоцы вдз-действия, позволили суцественно повысить вфЬект '.вноегь, оцениваемую клиническими и социальными критериями.

Практическое значение. Результаты исследования позволяй® осу-¡цёс.влаиие клишш«сных реабилитационных мероприятий ,'уш больных шизофренией,! промиващих в сеаьских условиях, з дзятел: юсти психиатрических кабинетов при центральной рийон:юП "больнице.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ТИШОСТГЫЕ НА ЗЛ!Р-1Т7

Эффективная реабилитация психически больны:: пропивающих б сельской местности при условзп обеспечения, ее психиатрической помощью ллыь психиатрическим кабинетом при центрально;! 01-Ш01*г больнице возможна при условии прив^.сч ния к обслуживанию психически больных враче:! фельдшеров всех общемедицинских учреждении т

;С1

тштотши.

т с

.Привлечение 1,:ед. работников пспхосот больниц возмогсно лишь прп специальном тельном обучении указанных работников основа! психиатрии и реабилитации психически болыплх | специально разработанной программе. .Ванненшим условием реабилитации психически бо пых является изучение типологии нарушенных се пых отношений больных с последующей ее коррек ,ей. >

.В системе реабилитации психически больных одч из центральных мест пин облетает тпудо^аг: тс- -пин иоотроенная ступенчато по 3-м этапам с уч тисм V. не" родственников и блп::;а"шего о]ру:ол больных.

Лспользованиа биологических и психосоциачьннх методов воздействия при участии медицинских работников /врачей и $ельдаеров/ первичных медицинских учреждений, а таяло члЬнов семьи и родствен топ болышх, позволило в значительной стопой« улучшить клиническое состоятше больных и ряд социально-психологических показателей.

Научные положения, явившиеся результатом дачттх- чсследованчй, внедрены в прзктшгу - они использ-.пзтся врача .л психиатрического кабинета прд центральной рпПончсй больнице Пскаиллинского, [Пекинскою района Аэвр^аД^'днс-'гоЛ республики.

Структура и объем длссертат?га. Диссертация изложена на /-кограницах машинописного текста и со^томт из введешм, 5-ти глав, нн-водоз и пртаояэнкя, Диссертация содярта? . 1 рисунка и таблиц. Библиограф» чесдиЯ указатель со^тогй из /.¿'.'отечественных и ¿>3 иностгантпяс источников.

Материал и метода исследования.

I, СЗдач хдраитзристика..бо.Клинический материал настоящего исследования представлен изучвте.л 138 боль-их пиэО'Ъе'шеП, ооетоацих на диспэнссрчом учете п психиатрическсп кабинете и гсроздгоащих в селбсяих усло-иях /основная группа/. Контрольная Группа представлена 122 больнши анэорречией, пр1«тзч»дих в Нсмаилличсяом раПоиэ Азербайджанской р^опублики, но нэ участвовавши в реабилитационной программе.

В основной группе мукчин било СЗ /62,ЗЯ/, хвщин - 53 /Э?,7*/» "По возрасту «.до 20 лет - ? /б?$/, 31-30 яо? - 35 /23,3«/, 31-«) ле* - 41 /29,?></| 41-50 лет - 31 /22,3*/,'отартв 60 - 24 /17,5*/.

Вллотэку^ие течения отмечена у 15 /23,34/ больных. Бельке пояоэишГ больных - 90 /55,2^/ страдали читрорывио-чрогредяэчттгым /пзра/мдчмч/ тнпоы течения заболевания. Больных о приступообразно--прогрздилитнмч типом течения было 26 /±Э5</» Рояуррэчтноэ течоми»

эарэгистрировано у 4-х /2,9Э</ больных, 3 /2,1#/ больных страдали злокачественной форг^ой шизофрения. По озмейному положения: холост /незамужем/ А 36 /263«/, жзнат /зачукем/ - 94 /6Ш/, разведен - 8 /6"Л/, По образовании» о неоконченным средним образованием - 43 /30:4/, оо средним образованием - 81 /<Ж/, о неоконченным высшим образованием - б /3^/, о выспим образованием - 3 /2?$/, бео образования - 7 /&»/, По давности заболевания: до I года - б /4,3:5 1-3 года - 18 /13,1?5/, 3-6 лет - 31 /22,554/, 6-10 лат - 44 /32;*/, более 10 лат - 39 /28,155/, Больше по кратности поступления а стационар распрэделялись следущим образе» не стацконирдвано -14 /11%/, первичное - 23 '16%/, повторное - 37 /27/5/, многократное

/46>5/, К началу исследования 17 /12?7 дольних работали, 38 /27,5й/ больных работали не регулярно, 10 /7,5Й/ больных кэ работали. Из 73-х /53^/ инвалидов 18 /Г$>/ были полноотьи бездеятельна, По характеру внутриез^ейнше олюзений: у 65 /47,1$/ больных дисгармоничные, у 13 /9,6/5/ - дезорганизованные, у /42)5/ - гар:.?итчнне. 2-ое /1,40/ больше; были оданокио.

8, Методы иоеледозанля«'. Основ.ллл методом исследования бал клинический, апямшрй клинико-етйтнетаческий, клшшо-ката'т^оп чсский. По:да..:о непосредственной оценки психического.состояния, тщательному клиническому анализу подвергались все сведения о боль но?л, получаемо от сельских брзлйЯ, фельдшеров, членов семьи, люцетвшников больно*, сослуэдзцеи и У больных основной группа изучались их Личностные особенности, а тапло специально исследовалась *ипологйг, внутшеомейных отноиений, Лрямензвдо юткико-катамнбетячоеяого ме.-одй дало возможность более углублен;] обосновать прогностический яритбрии'реабилитации исследуемых -бопьиах, 'Сатамнзса-ичеокнй ийгод' был оснсвшм при сравнительной изучении бальных основной я аопгрельнзй группи, Анализ основнг« социально-психологическия повага^зя-йЙ помогая тгдивидуаляза!9г.! ;

выбора и проведения конфетных реабилитационных воздействий, а та:с:.:а способствовал более объе :тивной 'оценка динамики состояния отдельных больных под влшиглем реабилитационных воздействий. Полученные ,данные сгруппированы з таблицах о после,дую-рш результатов с применением Т-крлтерия /Стьюдента/,

Организация реабилитации больных зизоданией з сельских условиях.

Реабилитация больных шизофренией есть пре жде всего irx ресоциа-лизации /Шабанов М.Ы., 1969/. Восстановление социальных связей пациентов наиболее адзчватно в естественных условиях, на ¡.;есте их проживания. Этапы реабилитации /Кабанов U.M., 1905/ - восстановительная терапия, реадаптация и реабилитация вполне осудзсзимы в сельской местности, в привычной социальной среде, Многообразие географических и .эконоиичесгшх условий, в которых жгаут сельские пггелн, характер их рассоления, труда и бита, состояние путей сообщения, обеспеченность транспорто)! и другие особенности обуславливают специфику фош организации реабилитационных мероприятий на селе. Для сельского яитзля наиболее удобно получать все вида услуг по месту :.штельства, Специфика в этих условиях определяется сохраняющейся малонаселенностью сельских местностей, отдаситалыюй автономностью и изолированностью населенных пунктов друг от друга и от городских центров.

Реабилитация больных шизофренией непосредственно на месте их проживания, в сельских условиях, била рэашизайанв в условиях психиатрического кабинета при центральной районной больнице и имела изззотные преимущества по сравнению с. традиционными психиатрическими моделями.

I, Психиатрический кабинет центральной районной больницы белее предпочтителен для больных и их близких по сравнение с больницами и дес ¿ачсэрп. iii. Сто связано пр.г-'дв всего с npo:am*nteu

» б -

больных и привычных условиях в полно« сюбодном режиме, Резко уменьшается психологические барьеры, с которыми связываются в сознании больных и их членов семьи, лечение и реабилитация в опециализироианных психиатрических учро/хдэгглях, Лоявляется реальная г-л^дашость привлекать больных к лечению и реабилитации на более ранних стадиях з .болевания и в самом начале рецидивов.

8, Реабилитация больных в реальных условиях "лизни и деятельности, в обстановке сохраняющейся функциональной нагрузки облегчает вышлепие психических расстройств и позволяет точнее определить .основные направления восстачознтелыюй терапии, росо щали-зации, реабилитации и сисмрэлзи-ш корригировать выбор ¿арчаколо-гичеоких ьрзпаратов, их дозы, полнее оценить качество достигнутых

результатов. _

П. Со::ранзпне для нациаита поло-:ения, ко^да он остается активно| вовлечен1!»« в события 'лизни, имело дне для нзго особой личностный с№'сл, сгюсобст! /от пов:Шптпи его заинтересованности в достижении опт".малыгых результатов леченая и благоприятствует сознательно:^ участию в реабилитационном процессе,

. 4, Больлая толерантность сзльсчого населения к больным, особен-' но с Н". лубошын психически ;и нарулегчя.\;и, меньшая дезадаптация больных в сельской честности в силу более легких социальных требований,

5. Наконец, по сравнению с психиатрической больницей, психиатрический кабинет обличается большим разнообразном реабилитационных ..мероприятий, среди которых основной упор делается на метогтн естественно*о психосоциал}чого воздействия. Больной сохраняет связь о обдоствоы а семьей, остается исполнителем мни ,'оства ролзвкх фикций.

Основная группа из 133 большое форкироззлае* в 1034 г, из , числа дольних, оостояцих на учете в поихиаттгпечом ка^кэде по

поводу иизофрзтпга, в той или иной степени утратнвлг,тх трудоспособность и связь с обществом, ;1э них 73 били инвалидами II группы. Все нсслод7в,а.та были сельскими эдтвлзгл.. Географическое чцсто-ïîa:io—допио данного района было предгорным. Гарриториальный рад .уо психиатрического обслуживания не превышал 40 :гм. Л каждом села £ункця*чаровало пэрзичное медицинское учрз-дэшге. Характер занятия сельских ..сителей - земледелие и '.сгоотноводс^во.

В реабилитации больных участвовали? Г мед. сестра психиатрического кабинета, врачи 10 врачебные амбулаторий и сельсг.о-участкознх болытц, уельдлзры 77 ^ольперско-апулзрсг.их путгктов /исследуете больше находились га 'участке у этиг первичных медицинсгпис учрэт;стпй/, члены семьи и близкие родетзситсиШ больных. Эле...гиты рэзс'члитациотгих «ерсчрчятчй - трудотерапия, трудоустройство осуществлялось в колхоза;:, со'меозах, в бнговых г других учреждениях, распэло~се;пшх ira терр-тории села и 3 подеобгагс хозяйствах больных.

ГГсг'агатричзскиЙ кабинет при об .эсоматичоской поликлинике '¡унхционирэвал ежедневно. 13нла установлена четкая взаимосвязь с сельскими медицинск'.гт учиеяцониями. До начала исследования вольных работа началась г подготовки сельских медицинопих работников и осуществлялась в 3-а этапа} I чтап - повыяение te аллокации сельских врачей и .фэль-рзров по психиаарии, IT этап - привлечемте всех сельских врачей и £злъдлеров к реабилита' .ии больных ¡изодранней. Контакт с сельскими медшртскнмм работт-гкачи по реабилитации начался в медохичеие х совете, проводимом в центральной райгмой болмггце о т.'л раз в месяц. Повчигпг э этччй сельских лрачеР и ".ельдттов огупстзлялось в течете года по е^'МгрдъизЛ npor*;-i ' :в.' '!амдчй месяц, после работы мод. совета, при учю'"и

всех прочей и ^зяьттепоз, работапднх в сгльоки.с условиях, прояо-

î

дились сз лчйпт. При з-ом оспочноО задачей (1шю осроо гче, изучение

и организация по основным направлениям лечзщш больных ч реабилитационные мероприятия в сэчьсккх условиях.

При поселении сельского медицинского учреждения, устанавливался нйоб'-одчмый вид лечения, при инструктировании ¡..еетных ° врачей и фельдшеров, уточнялось проведенное лечение и по*пэрт,пза-юдая терапия, в частности, давалась рекомендации по вопросам наблю^ония за больными, их трудоустройством на мечтах и по другим социальном вопросам. Дня "репения других организационтк задач, например, лекарственного снабжения сельских медицинских учреждений и т.д. установлены связи с глазным врачом центральной районной больницы, а такяе с администрацией района.

На II-,м отапе основной задачей было привлечение сельских врачей и фельдшеров к реабилитации болыпгх шизофренией, наиболее 'приближенных к месту жительства больных. Сельским врачам и фель-ддзрам было выделено специальной время на реабилитацию больных шизофренией за счет времени, затраченного на лечебно-диагностическую и профилактическую работу. При етом сельские врачи занимались прежде всего лечением больнгх с целью получения более глубокой ремиссии, либо сохранения качг '.твбнного стабильного состояния больных. Все сельские врачи и фзльдпзры был и обеспечсш ' методически;«! и справочными материалами, Зная клиническое состояние больных, особенности действия основных психотропных средств, сольскио врачи активно участвовали в лечении на местах. Сельские фельдперы следили за применением назначенного лечения, контролировали изменения состнчя болыпхх и обзензчивали свозв'ромзнмуто' явку болыпде а псл;:иатрнчас"ий кабинет.

При реабилитации в сельских условиях, на месте проливания больных, рель членов семьи и родственников рээко возрастает. По сути дзла члени семьи и родственники выполняли часть работы медицине «ого персонала в лечебной и реабилитационной рас'ото.

Учтивая большую частоту нарушений взаимоотношений в семьях больных шизофренией, Л^упяе/ L.. .RyclofY J., Дау J,f Hir.ioh -S., 1958; Зауеп .'<!,, i960; ¡Саплан JI.P,, 1959j Воловик B.Ü., Черниловслзл ЛЛ,, 1971} Черниловскдя il.U., ¡(остерева В.Я., 1973} Мягер D.K., 'Jirana T.U., 1974; Горбунова ПЛ., 1974; ¡йа/у^ая Д.К., 1оу У'.Д., 1974/, в uaiajse исследования у каждого больного были изучены внутрнсэ .'эЗнио отиояэния. Нарушение внутрисемейных отнозге-mfl било отмечено в 70 /¿6,6%/ случаях. Прозедешшз бепедн с членами семьи и иолышнч'имзли цель» устраг лгае ситуаций, являющихся источником омоцшнального напряжения п сзиеГшсм окружении больного, налаживание взаимного понимания мезду члэнами св:гь» и согласояагте о трйиоза.чил.1и реальности их oöqnx тенденций и установок, с^¡щачив в салье ат'/.ос^зри, благопрнятстзугудеЙ лечения и социальной м рэаои штации больного, привлечение семьи « со1, рудиичеству с о'олыиы и врачом.

исходя из задач членов се.мьи в реабилитационной работе, в реабилитации больных вцделонн 4 этапах

- привлечены к лечению членов оэ.чьи больных и форсированно TepaiieBTii'iocictnc установок;

- .Tqpmwoyarow с участиеч и контролем членов семьи;

- социальная активизация больных и оптимизация приспособительных процессов;

- реадаптация я восстановление трудовой активности,

Члеш семьи активно привлекались к контроле за вяполнонием

регулярной гадикаментозной тзрагти. Кроме того, больные участвовали совместно с членами сэмьи и ралшчшт культурных нерпрлятилт /поседение магазинов, кинотеатров, пооз.дии п другие города и района республики/.

Бое нсслодояашше болыше /138 больше:/ раздогялись по клшм-

ЧЗСХП! И соппльши НркТЗПУШ.

I. 13няог8куг:;ий тип течения шизо$ро;;ии был у 15 /10,84/ больных, 2, Прнступообразно-прогр-даентный тип течения шизофрении бил у '26 /1&Л/ больных, 3, Непрерызно-прогредиентный тип течения пизо^рении был у 9С /65,2Я/ больных, 4, Рекуррентный тип течегая шизе¿рении у 4 /2,9>У больных, 5, Злокачественная мизо^риния набла^ала^ь у 3 больных.

Все« больным проводилось дмрГюрзнцированно-медикамантозное лечение. Больные с вилотэк/дам течением шизофрении получали медикаментозное лечение о преобладание;.! транквилизаторов /¡юназепаы 0,5 6 мг в сутки, раланиум 5-20 мг в сутки и др./, малых доз нейролептиков / ЬрзнОлон мг ь сутки, три/газин 5-20 мг в сутки, ггиюноридол 5-15 иг в сутки, модитен-депо 0,6-1 ил в 2-3 надели, трнседил 0,5-3 иг в оут;:я, се дал 20-40 мг в неделю и др./, антидапроссантов 'а штрн'лтнлин 35-150 иг в сутки, пяразидол 35-75 мг в су-чси/ и коррз.<торос./цикладол 4-12 мг в су п. и/.

При лечеып, больных с лчступообразно-проградиент'та течение;.: ли., о прении, первая зацача была купировать пси соз в дотагт условиях, скоройим образен сформировать рэ'.иссиэ, ул^-пить ее качество, удлиннить ее, прздотьратить наступление рецидива или о?одш-нуть срок еп наступления, Наличие в клинике психоза а^.екта тревоги, растераннос и, острого интерпретативно^о и образно-чузствен-ногэ бреда, пси.;ичес:-шх автоматизмов и других признаков типичного острого психотического состояния, определял возможности а ^зкзатной :ерап,1И с примечанием нейролептических препаратов, обладап-дих, наряду о глобально.! антипсихотичзским влиянием, избирателе вш действием на гаялицинатор. »-параноидную си :пто пти.(у /ггпоперидол от 15 до 50 д1Г в сутки, три^тазин от 15 до 60 иг в сутки и др./, в союгаыи с садативн «и нейролептическими ср .детва «и. лрчмч того, использованы т^нцпклич^евдз ан*«*двпресетии н «•ог>г * т<г, л.

сСад и а других группах при непрерызцо-прогрздизнтном течения чпзофрзиии тон"з- осуществлялось мздикаментозноэ лечение, Биологическая терапия боль чих в системе реабилитации создает преднс ;ылка для реализации усилий, напразленних на социальную рбадаятандо /Воловик З.М., Вид З.Д., 1939; Вовин Р.Я., 1969/. ь этом смысле основной задачей биологической терапии было скорейлее прекрадегтиэ псилотччес.сих проявлений шщ существенная их пздучцин, формировать рзчнссии и пошлзние ее качества, профилактика рзци,чипов пстсозп, 'Протг дон-гае в последние годи исследования указывал? на особое значение сзоезрглзнчого начала купирования рэ.дадпэоз и обострений у больных пизофрзнией и лечение и", 'п ачбуиаторих условиях /Надува A.A., 1909/. Яри лечении цс'гользоэанч нейролчптт.л /гатго-поридол 5-40 мг в сутки, тряфггз:ш-,3-б0 мг в сутки, згапзразт! 10-60 мг в сутки, тркседил 0,5-10 мг в сутки/, траш^мизат-зра /реланлум Ю-'ЗО мг з сутки, феназе'-ам до 8 мг в сутки/, антидопресса! гш /амктрнптнлин до 200 мг в cy..-си, азафен до 250 мг в сутки, пиразидол до 250 мг в сутки/ и нейролептики о пролонгированным ■ действием /мод^тун-дэао 12,5-50 мг с интервалом 2*3 недели, пмап 4-12 мг с интерзалом 1-2 недели, орап 1-3 мг в сутки, семэп 20-СО й мг в неделю/, Кроме того использованы витаминотерапия, но-трога!-и корректор«. Куро активного лечения длился от 20 дней до 2-х * месяцев. Подчеркивающая терапия большнзтву больных назначалась в течении 1-1 лет. Большинство авторов считает, что поддортапаетдая терапия в той или иноЛ форме показана большинству больных в течение 3-5 -лет после обогтрзния и приступа, да и после итого пзриода продолжение ее считается целзссбразным, если прием лекарств корригирует рэзидуальныв и компенсирует дефицитар^<е расстой-ства и при атом не вызывает осложнений /Свердлов Л.С. И соатр, 1934/. Лзчэниэ больных рекуррентным типом течения •лизофренш

е

почти не отличалиоъ от лечения больных приступообразной формой. Лечение больных со злокачественной формой проведено о применением больших доз нейролептиков /макоптил в среднем 40 мг в сутки, лепонзкс в среднем 20Э мг в сутки, галоперядол в среднем 30 мг в сутки и др./. Несмотря на .длительность активного лечения, заметное улучшение в состоянии больных не отмечено. Незначительные улучшения характеризовались лишь некоторой деяактуаяизацией психотических проявлений/

Медикаментозное лечение условно проводилось по атанам. Сначала использованы транквилизаторы, малые дозы нейролептиков, анти-дэпрэссантов и постепенное повышение их доз с целью преодоления негативного отношения больных к лечению, Затем осуществлена интенсивная фармакотерапия умеренными и чисоквди дезами нейролептиков о траленными обдими антипсихотическими действиями. На конечном этапе основное внимание.было удалено повчпешто онергети-ческого потенциала. Нейролептики, о более выражениям седативным в^октом, за-енены на легкие, седативныо, назначены ноотропные средства, стимуляторы, В течении первого года проводимые мероприятия носили в основном медицинский характер. Результаты отражены в таблице Ш. Из таблицы II?! видно, что показатели оффектив- . пост» медикаментозного лечения распределены на 5 Групп. 1-я группа /47 случаев - 34,1Я/ - полное обратное развитие психопатологической симптоматики под влиянием меди.т-знтозного лечения в течение

1-3 месяцев без изменения личности, 2-я группа /62 случая - 14,9л!/" - почти полной обратно^ развитие психспатологической симптоматики

о невыраженными негативными изменениями и нэврозопо.до imr.ii? расстройствами, под влиянием медикаментозного лечения в течение

2-5 месяцев. 3-я группа /.24 случая - 17,5с!/ - улуч-гзнне пенхи-чвекого состояния при' наличии оотаточных, пси-.опатолигтпских симптомов, под влиянием меР;нка.¡еитовногй лечения в тччтннч до 5

та ¿jh ца i

^¿KTÍiMo^t npoaojjuiioro медикамгнгазнсгй s маынлх.

yCi/iaßvuiX 3Q пероий reçj реид'р^птацчсннёго п&рис^а.

ТИП ТЕЧЕНИЙ шизофрвнт vi КЫУ.ЧЕСГВС noraioTciUf ¿qj/petruPriot-T ц /■■rguïansMToJucro лечений

* Ли мну £<:•<<>£ tecîoMHt на начало И'^езь-дсния ММНИ^С*^ сеЧсЯНИб (ftMuhU-Z. iO лÊPKoqq.

dOi.иных. i rpvnnq Й ГРУППА 3 pp*na« ч группа s fPiiinCf 1 группа a ГРУПП0 групп et 4 ГРУППА s. ГР^ИпО

В'яств^щая iS (to, 8?.) Ü СУ'%) 5 4 4 — S (чД*) — — —

НЁПРЕЯнгнс-пРй.-^г-(¡иентнее з ■ YS 43 n 013%) -Í.Í •il '/6 У9 —

ЛРИСТУ/ЮОЬРОЗНДЯ 56 09%) 3 frâ/C) /V â - ~ u /0 ( " 3 "J (3/i) i —

«PBZyPPEHTHQp 4(3,3%) i 5 Í — -- (&ГА) — — — —

ijGzaHecTRbHHûj 3(3,1%) — — — w) S. — - Í L (4 i

ИТОГО 132 3 (¿JT7.) 3 6 <M%) 14 о m) 6Ä ~ (4 V, 3 %J Lf *** &П) Í -

Примечание; Звездочки — ¿татисгичё^^и -дост-аернрагл^чыя ■ показэгь^ей

tocraítHut ОоПЬНыИ Нй H0.4Ü.JO tfCCJ¿(júBa.HUÍi И ß KOhidë. nSPdol'c roja, и СС £0"С<гии!?; -jH CL - f< o,es" jpfc - p<°,oí, Т/'И-/К 30 oí.

месяцев. критика к перенесенным расстройствам неполная или отсутствует. 4-я группа /4 случая - 2,8»/ - болвной под влиянием ,геди-наментозного лечения в течение одного года становится относительно спокойнее, при условкл сохранности психопатологических симптомов и лит у одного па'щента отмечено ухудшение психического состояния.

Все больше получали комплекс психосоцнальных воздействий, но его отдельные составные компоненты варьировали у пазних пациентов в зависимости от ряда обстоятельств /особенностей клинического состояния, поставленных терапевтичесшгх задач, свойств личности к др./. Комплекс психосоциальных методов воздействия был. самш разнообразным! терапия средой, индивидуальная психотерапия, сомейнал психотерапия, лечение занятостью и трудовая терапия в различных видах, медико-педагогическая, пенхокоррекциочная работа 'с больными и их родственниками и т.д. Одну из существеннейших частей реабилитации составила терапия "средой". 3 понятие "среда" входят в первую очередь семья, лица, о котора.ш пациент обдается на работе, учебе, в часы досуга. При реабилитации на месте проживания больные больше обдаются с членши семьи, на работе о сослуживцами, чем о ме.-пщинскнии рабопгкашг. Мояно полагать, что и дойотвие терапевтической среды на больного будет тем больяе, чем больаее сходство в своих позитивных аспектах она будет иметь с обычной жизненной обстановкой больного. При исследоватт "торатя средой" больныо уолояно разделены на Я группы: в 1-я группу включались наиболее дезадаптированные больше, терятдие проеме социальные навыки; во Я-Й группе бшш больные 'относительно со рлнившио социапьныэ нявыки. У больных включен;;;« в пзрвую группу навыки социального функционирования активизировались в пределах се::ьи. После неоднократных бесед врача-психиатра с члзншм семьи больных, ету работу продолжали члеш се-льи и родствотшки» Больные включенные во к-» группу были п ослочиом

работающие, сохранившие социальные навшм на работа и в семье. У этих больных проводимые мероприятия 'носили профилактический характер с целью создания благоприятной атмосферы на работе путем частых собеседований с сослунивцаш. Терапия средой была тесно связана о психотерапией. Из психотерапевтических методов использованы приемы рациональной психотерапии, В зависимости от психического состоя:шя больных, по л"юай направленности применялась содатипная,. антчвируюдая и корригирую дал психотерапия /Сабалсв !I,!í,, 1905/, В ;:оде нсследовтгия, некоторые элементы занятостью -- поселение кино, различные поездам л пределах республики с близкими, покупки, развлечение и др., имели место почти у-всех больных. Однако, кок начальный отап трудовой терапии, тзр-пия занятостью прозэдена у 03 /50,0/ больных, Терапия занятостью проводилась в пределах приусадебных участков, либо в подсобном аОзнГ.ствз, ''арактер занятия был самим разнообразным: ртботы в саду, разнообразные хозяйственные занятия, плотничество, просмотр телетрэдач, поседепчэ клмо, различные прогулки, по-<одь оамье в ведении домашнего хотяЛства и т.д. Трудовая терапия в сочьской маетности, на моото аро'лшагшя бальных, значительно ряс шряет зозмолностн по обэопэч.гш» больных трудовыми протесами, в больлзи iuape соответствующими полученному образованию, профессиональному опыту, установка:,! личности. Хорошо инструктированные члены семьи, родственники участвовали в осуществлении трудовой терапии.

Для организации трудовой терапии была проанализирована проф;зссио:г чыш деятельно' --ь Зольнш: в прзморбиде и трудов 1Я деятельность больных - начале исследования. До начала заболевания у 14 /10,больных профз^они но было, гс есть эти больные нэ услелл получить »чкоз-.шбо образов ííbwo или профессия. Нехоаллфи-цироаанше рабочие ео&тдял/Г .и 33 /30,lif, Они до заболевания

- 15 -

работали ¿олхозаинаии, скотоводами, табаководами, чабанами, гр^зчи;:хш, слесарями и т.д. Квалифицированную рябогу :гюли 28 /20,3л/ больных: трактористы, водители, маляры, штукатуры, колок дои и т.д. Профессии слу:»адего/ин-.свнерц, учитеия, бухгалтер ■, ¡работники битового обсд/лпшия, (шаоториз работа;:.*» торговли и т.д./ составляли 13 /9,бЯ/. Нрл организации трудово'Л терипич больных шизофренией, учтена ляраоторлстика тина рз..:лссии, вира-ценность остаточной продуктивной психоеюотточат.'ли, степзнь э-:оцио;л.а.1ьио-золев1К наруленн!'., особенности личности больных, сформировавшиеся у них систем! отползши к трудовой деятельности и видам труда|' про-^ссш до начат заболевания и промяиЯ трудовой опыт, а vaK.se вта" применения лечебного труда в целях трудовой терапии. Трудовая ¿ерапмя в рамках социально-трудовой рзабилита ли условно разделен* на 3 отапз: £ - лечзние вольных занятостью и развлечение« /начальный :>тап трудовой терапии/; <2 - япглзчз:ше т"удовых процэ^ов с цзль: стабилизации ремиссии и трудовых . усаноаок; 3 - трудовая терапия, которая носит :-.ара::тер трудовой порзориентации для поопедуюдего трудоустройства га обычном производства, Первая ррупла, проводимого нш.ги начального г,тапа трудог-чй терапии - терапш: занято ел >, составляла 29 /2М/ больных,; По течению лизо^риши больные разделены сле-г,/;йпы обрапощ злпк.иеотаз.иая форма - 3 больных, наирер-шно-прогродиэнтная -21 б. лЬной и тзистулообразно-прогродиентная - 5 больных, .ли больные, с псмодьл заранее кн^оршроиаших членов семьи о трудовой терпчии, гератши занятостью, привлечены и разлил. видшд эаняа^сти /просмотр телепередач, слушание радио, гигиеническое оалообслуж/ванир, поливка цветов, огорода, кормлэчле окота, п"иц и т.д./ в пределах приусадебного участка. Занятия в отличии от трудовой терапии были о частыми'и\•зркмами »не ро-дол.С'Т^лыш.:и /1-2 часа/. 21 болчмх, приолучэтш:: к герапли

занятостью, имели но полнуп медикаментозную рзмиссгго. Они привлекались к сло-лпы видам занятости и трудовой терапии /мелкие плотнические работы, сборка коконов, поднос на разд.лтк грузов, зечлецельннз работы на поля.с и т.д./.

Вторая группа, привлеченных к трудовой терапии составляла 52 /11,9;5/ больных. Из них вллотеб /4,-3;€/, недрзрывно--прогрздизнтная - 16 /'33,34/ и прт*ступообразгэ-пгогр з.диентиая -10 /7,34/. Ляя мяк больных под влн нпем медияг--ентозного денег-я хара :терчо почти полное обратное развитие пси :опатолог:гтеско.1 си.;птомат:Ш1 с изпырало'ппгли псгати-мп.тми изчененшсм. Трудов:мт терапия применена в основном с це.г-о стабилизации рзмиссии и наласнваипя трудопых установок. Больчне, шепдно профессии, работяги на сельской территории по •'лрзгнрй специальности. Например« сапо.шик, скотовод, псвар, зтуяатур, малг.р, яаметус: и т.д. работали по своей аро/эссин. Вольные, 1 з г.мепдиэ ко.нретнке тати 'гикам,ни, прчплечзни к труду по их личным интересам, склонностям.

Тре-ья группа составляла 47 /31,14/ больных. Из них быт г: влюгекудая - 9 /6,54/, непрерызно-прогредиентная - 43 /1б,'-4/, пр::ступообразно-прогрг,;пе,'Тная - II /84/ и рекуррентная - 4 /2,94/. Иа начало ксслздовгшт 2 больных о вялотекущей, 7 большее з иеяроразно-прогрздиэнтчо^, 6 больних о приступооблаэн~-прогрч-диептной' и 2 больных с рекуррентной формой течения мизо^регти, постоянно работали з различит учреждениях. Благодаря сохранности'трудоспособности, у втих больных, трудовая терапия не имела места в реабилитационном комплексе. У остальных 30 больных трущовач терзпия носила характер выработки трудовых нгзмхов для посячдуюч'зго грудоустрс.1стла на об-гснем производстве. Трудоустройство 'эти'." бочьных реализовало о помодью врач^бно-трудо! зй п-'оп ко и раьоннчм отделом социального обастгч-з пя. '

Учитывал большой выбор труда в сольоких условиях, ло-азл.тодее большинство больных были устроены на работу в колхозах и сов- ■ хоэах с учитыванием их квалификации и интересов по работе,

Основную часть доставляли больше о параноидна-'., апато--абулическкм и псичопатоподобным типами ремиссии /по '{слехову Д,Е./. При параноидном типе ремиссии больные были привлечены к труду с обеспеченно.! материальной эаинтеросоп'.чности, даюдче возмо сность наблюдать окончательный результат труда, что оказывается необходимым для формирования у больных осознания сониальнс значимости своего труда. Характер труда соответствовал.определенной профессиональной квалификации и подбирался исключительно с жолапмвм выбора труда больными. При апато-абулическом типе ремиссии - больные были привлечены к том работам, которые требуш коллективного труда /с. членами семьи, близки;.™ родственниками, сослуживцами/ о целью стимуляции к труду со стороны окру;паю-дих. Учитывая снижение волевых Возможностей больных и трудность порэключэи-.'ч на тяжелую, требуюдую длительного времени работу, они были привлечены к более легичм работам /работа на приусадебных участках, на бахч*> о участием чдопв семьи, сбор коконов, работа на колхозных полях, требующих участил нескольких лодей/. При психопатоподобном типа ремиссии привлечение к труду соответствовало устремлениям больных, их интересу я труду под контроле: - членов семьи.

При выбор» дифференцированных методов трудовой терапии, применялись психологические методики для выявления у'больных: -

- отношения х трудовой деятельности, а такке к тру дозой ситуации}

- материальной заинтересованности как фактора, способствуюдэго стабилизации трудовых установок} - характера оечзРш« язаню-ОТГКПЭИИЙ И уровня нонфлнк-ноот;!! - ТШТ'ИКИ ТРУДОСПОСОБНОСТИ и утомяпемости.

- 19 -

С целью уточнения прэдло .{энных мероприятий, било пропечено сравнительное клинико-статистн'.зское исследование больных ос ювноЛ и контрольной групп, Анализированы исследуз;.гые группы по сравнении с контрольной группой в течение первого года, в течение двух лет и в течение трзх лет. Госпитализация в основной группе отмечена 27 раз, тогда как в контрольной группе 102 раза /р«£0,001/. Значительное улучшение такл;е отмечалось во внутрисемейных отношениях больных. 3 контрольной группе за 6 лет изменение в положительную сторону во внутриС'.?.:зй1шх отношениях не наблюдалось, тогда как позитивное изменение отчэчечо в основной группе /р<0,001/. Одним из основных показателей »¿¿активности р^абмли-• тации явилась трудовая деятельность больных, В первом году реабилитационного пзриода, в основной группе 36 /26^/ большх( устроены на работу в условиях обычного производства. В конце реабилитационного периода этот полазатзль был 50 !\2М , а з контрольной группе - 4 /3,3;»/ /р<£0,00Г/, Кроме этого полностьи бездеятельнее пациенты значительно чаце отмечались в контрольной группе /р< 0,001/, в то врэмя иак в основной группе чаце встречались больше, работавшие в пределах подсобного хозяйства /р<0,05/, Полная ремиссия /рэмиссия к/ - 43 случая - 31,2?», Неполные ремиссии /р¿миссия 3/ - 70 случаев - Неполные ремиссии *

/рэмиссия С/ - 21 случай - 15,2:4, Частичная ремиссия /р: .;исснд ,Л/~ - 4 случая - Средняя длитзльность роллесли была неодинаковы

при разных формах: при Бллотелу^ай - 4,7 лет, нопрзрывно--прогрэдиентчой - 3,6 ле^', приступообразной - 4 года, речурронт-ной г- 4,7 Л1Т, элокачестл-г-чой - 1,3.лет,.Данные по оценке э|>¿.активности реабилитации по социальным показателям у больных основной и контрольной гру..л в началз и в конце исследования .. пр¿дсдавлены в тараща д'- 3. '.

таблица 2

Сопоставления больных основной и контрольной групп в начале и в конце исследования по социальным показателям.

| периоды иабл-одения и группа !в начале 1в конце исследования

бОЛЬЧЫХ исследования 1 19Г4 г. ! 1939 г.

основ.!контр, группа!г"уппа основ. !контр. группа !группа

л м о и. с с: ц) £ <3 ч> X I V * гармоничное 53 424 37, 30,34 123 24 89,14р<0,001 19,74

„.{сгарлоничное 65 47,1« 79 64,74 II 77 7,94 р<0,001 63,14

дезорганизованное 13 9.54 6 54 2 21 1.54 р<0,001 17,24

одинокие 2 - 0 1,54

Я' з1 а Г) я 1- «г о г к 0 ч -а а с. госп-толизировац 124 394 122 1004 27 102 19,64р<0.001 83,64

из госпитализирован 14 ПН III 20 00,44р<0,001 16,44

ч-^тота "оспита- лизаци». с ч ютлми госпит шиза-цнями 'более одного раиа в те ч-зник ле1 С рЭД.Ш 1." госпитализациями /не Оолао одного раза в течен н:ш 3-х лзт/ 41 294 ¿_. 03 604 57 46,74 3 64 29,64р <0,001 62,7,»

65 К ,34 19 за 70,44р$>0,05 37,а;

длительность госпята- .рглтэльЦая госпитализация /но менее 3-х мае. 39 204 > 46 37,74 т.З 63 66,74р<0,001 61,74

¡ср^ткоэгзиен пая госпитализация /до 3-х мес. м 73 62,364 9 39 33,34р<0,001 33,3)4

Э' О и ■к»?. - и £ »С- й»«4* работает в обычных ут ЮЛИЯХ 17 12.34 4 3.3« 50 4 424 .р <0,001 3,34

работает г предзлах подсобного хозяйства 264 !22??4 54 32 39,24р<0,05 26,24

помигают в ведения домалнего работа 67 62 48.64 60.а« 19 • 56 <0.001 45.94

гдА иездедтзльш 1В 29 •ЗДЙ 123.85 7 30 154 р<0,001 24.64

- ?л -

Вывода,

1»Эф{енгивнаЛ реабилитация психически больных .в оельской местности обеспеченно»! покхкатричзсгжм яабнцзтом при центрально^ районной больница' зогмо:я?1 лета при уоловии пргзлечения я данной " работе работников пертгпггх медицинских учрзядегтП /сельская участковая болыгнца, сеяьсчал врачебная амбулатория,- фэльдторокпЛ пункт, фзль.дзерско-акуаорскиП пули?/. Пеобход.пжм уоловксм привлечения врачей и фольдяероз об^зсомат,костяк медицинских учрэтден,»1 'пвляотся прадваритзльнзя их подготовка по оснозам клинической психиатршд, психофармакологии, пстаогерагпи и псюопрофнлактпкн.

условием зозмо"аюо7И рсабишедм пслхпческа большк "зляется псслодозогпо тлпслспп се; гайках отисяекяЯ больного с последув«оЯ коррзпцяэЯ паругют.:^: отно-ззтаД, Среди болымд гармо-тгчтил ТИП йпутрнсемэйнгл. СТПОЭОЖ!.". отмочен у ДИСГЛрМОЯТП—

гсхо - 4?, IX, дезоргагазозатшэ •* Я, С',

3.Н-л первом сгапз реабилитаций болы"^ пнзофрзннэй яатюз' значониэ имеет диффэрзкцнровачнйя и !шдшзидуялмз;троваш{1л психо-фар/л:ссгер.-л'.'.я о обязательной пмрабог-оЛ позитивна:: устанозоя на мздпяачтгтогпоэ яэчзттэ :гл у вояыг-ъ:, сак "г. чттз сп-.ъп а постоянном коггрояз гоаяедних ей снстематнчаотпп приемом ,че*арс1в

4,Трудовая терапия п рампах реабилитации С'ояыпгс йнзо-френхэй . мотав бить разделена ка 3 отапа: лэтзннэ бельках занятостью а дзазвлвчзтеямк как начальный зтагт ррудовоЛ твраггил; применение трудовик процессов о цзлыэ оыработкт апекиатгаа трудовня установок ч стабялпзадп! ремиссии трудозая терапия, которая носит характер ^трудовой пореориентапда о после дуг-дн.? трудоустройством на обычном производство. Особое зяаче;мп швея дифгзрэяцяроч^Егнйя трудовая терапия в подсобных и приусада/мят /сгаяйс?«ах. Слзду«г'

- га -

отмотить активное участив во всех фортах занятости труде юй терапии чле'нов оемьн и родственников,

5, Высокая эффективность разработанной систем реабилитации болышх аизо^рзниэй в условиях сельокой местности подтверждается ' следущши показателями» в основной группе больных пропедалх систем реабилитации, госпитализация составила 19,65* по сравнении о 83,6* в контрольной группе) При втом из общего ч.*ола госпитализации частные гоонитализагфи отмечены 29,6?» по сравнении 62,7Н

в контрольной группе,

42Й больных в основной группе устойчиго работают в обычных производственных условиях, тогда как в контрольной группе вта величина составляет 3,ЭЙ,

6.Использование разработанной системы реабилитации больных шизофренией в условиях психиатрического кабинета расположенного

в сельской местности не требует существенных дополншаелькых капитальных влохиниЧ, Применявшийся комплекс реабилитационных ыеро- -приятий может быть рекомендован для широкого внедрения в сельских районах, психиатрическая служба которых обеспечена лишь психиатрическими кабинетами при центральных район их больницах*

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1,Явления дезадаптации у больных шизофренией и юс коррекция 1! сельской мэстнооти. /Азербайджанский медицинский вурнал, 1990, Р 8, -0,26-28/«

2,Реабилитация больных шизофренией, прожизакхдих в сэяьокой местности. /Вопроси психоневтхэкогйи. Выпуор 14, Баку •> 1993. -О.Ш-Иб/.