Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Качество жизни больных шизофренией в разных группах населения (клинико-социальный и гендерный аспекты)

На правах рукописи

Митрофанова Ольга Ивановна

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ В РАЗНЫХ ГРУППАХ НАСЕЛЕНИЯ (КЛИНИКО-СОЦИАЛЬНЫЙ И ТЕНДЕРНЫЙ

АСПЕКТЫ)

14 00 18 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ии^45СШ34

Москва-2008

003450034

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им В П Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и в государственном учреждении здравоохранения «Московская областная психиатрическая больница №6» (г Коломна)

Научный руководитель

доктор медицинских наук Березанцев Андрей Юрьевич

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Чуркин Александр Александрович

доктор медицинских наук, профессор Тювина Нина Аркадьевна

Ведущее учреждение* Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится 11 ноября 2008г в 13 00 на заседании диссертационного совета Д208 024 01 при Федеральном государственном учреждении «Государственный научный Центр социальной и судебной психиатрии им В П Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Адрес 119991, г Москва, Кропоткинский пер, 23

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ГНЦ социальной и судебной психиатрии им В П Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «_» октября 2008г

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

И Н Винникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В психиатрии в течение последних десятилетий отмечается всплеск интереса к социальным аспектам жизни психически больных (Кабанов М М , 1988, Дмитриева Т Б, Потожий Б С , 1994), в том числе, как результат деинституциализации (Lehman НЕ et al, 1986) со сдвигом акцента оказания психиатрической помощи с госпитальных во внебольничные условия, условия естественного социального окружения В связи с этим, особую важность приобрели вопросы социального функционирования психически больных, их социальной компетентности, способности к самостоятельной, независимой жизни В последние годы, наряду с «объективными» количественными и качественными характеристиками социального функционирования все большее значение придается субъективным переживаниям своего жизненного благополучия, получившего определение «качество жизни» (Бурковский Г В и соавт, 1997, Гурович И Я, Шмуклер А Б , 1997, 1998, Lydiard RB, 1993) Изучение качества жизни в психиатрии стало важной проблемой со значимыми последствиями для повседневной медицинской практики, оценки результатов лечения и клинических испытаний (Беркман А М, Бурковский Г В , Левченко Е В , 2002, Незнанов Н Г и соавт, 2004) Привлечение «качества жизни» к оценке результатов лечения является в современной медицине отражением сдвига в идеологии от патернализма к принципу партнерства (Кабанов М М , 1978) и является ценной парадигмой в аспекте задач реабилитации, отражая стремление современной медицины обеспечить достойную жизнь пациента (Любое Е Б, 1987, Краснов В Н и соавт, 2007, Geliert G А , 1993, Burke М J, Silkey В , Preskorn S Н, 1994) Становится очевидным, что качество жизни это сложное понятие, включающее субъективные и объективные показатели определенных параметров оценки, отражающее различные стороны социального, физического и психического функционирования (Марута НА и соавт, 2004, Чуркин А А, Творогова Н А, 2006, Демчева Н К, 2006 и др ) В настоящее время особую актуальность приобретает выявление и изучение индивидуальных, социально-психологических и культуральных факторов, способных оказывать влияние на поведение человека в широком спектре ситуаций — от криминальной агрессии до комплаенса пациента в ситуации его болезни, в том числе обсуждается роль мировоззрения пациента, его влияния на внутреннюю картину болезни (Березанцев А 10 , 2006, Березанцев А Ю, Батуева Н Г , 2007) Вместе с тем, следует отметить, что, несмотря на пристальное внимание к данным вопросам, многие их аспекты остаются еще недостаточно изученными

Цель- изучить клинические, социально-психологические и гендерные аспекты качества жизни больных шизофренией в разных группах населения, а так же оценить основные характеристики качества жизни и социальной адаптации в аспекте задач реабилитации

Задачи исследования.

1 Изучить основные параметры качества жизни и социальной адаптации больных шизофренией с учетом их клинико-социальных характеристик

2 Выявить параметры качества жизни и социальной адаптации больных шизофренией в разных группах населения с учетом гендерного аспекта

3 Описать клинические и социально-психологические факторы, влияющие на эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий у данного контингента больных

4 Определить особенности качества жизни и социальной адаптации больных шизофренией с учетом комплекса клинических и социально-демографических факторов и обозначить основные направления реабилитации у данного контингента больных с учетом изученных параметров

Научная новизна Впервые проведено исследование качества жизни и социальной адаптации больных шизофренией в разных группах населения с учетом гендерного аспекта Всесторонне изучены социальные и клинические факторы, влияющие на качество жизни и социальную адаптацию больных шизофренией Описаны клинические и социально-психологические факторы, влияющие на эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий у данного контингента больных Изучены особенности социальной адаптации и качества жизни у данных больных и определены основные направления реабилитационных мероприятий с учетом изученных параметров

Практическая значимость работы Полученные данные расширяют представления специалистов о роли клинических, социальных, гендерных факторов в формировании качества жизни и социальной адаптации больных шизофренией Результаты работы позволяют обозначить наиболее оптимальные методы и организационные формы психиатрической помощи больным шизофренией, с учетом их клинико-социальных характеристик и способствуют совершенствованию методов оказания психиатрической помощи данным пациентам с учетом параметров их социального функционирования и качества жизни

Апробация и внедрение работы Основные положения диссертационного исследования были доложены и обсуждены на V конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 21 мая 2008г), научно-практической

конференции "Психиатрия глазами молодых ученых" (г Тула, 3-6 сентября 2008г), проблемном совете по клинической и социальной психиатрии ФГУ «ГНЦ ССП им В П Сербского» Росздрава (27 ноября 2007г, 26 июня 2008г )

По теме диссертационного исследования опубликовано 8 печатных работ, в том числе в журнале, рекомендованном ВАК РФ Результаты исследования используются в ГУЗ «Московская областная психиатрическая больница №6» (г Коломна), ГУЗ «Тульская областная психиатрическая больница им Н П Каменева», Государственном медицинском учреждении «Новгородская областная клиническая психиатрическая больница» и в педагогическом процессе на кафедре социальной и судебной психиатрии ФППОВ ММА им И М Сеченова

Объем и структура работы

Работа изложена на 160 страницах компьютерного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 154 наименования (103 отечественных и 51 зарубежных источников) Во введении обоснованы актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, определены научная и практическая новизна и значимость работы В первой главе представлен аналитический обзор отечественных и зарубежных авторов по различным проблемам качества жизни в психиатрии Вторая глава содержит общую характеристику клинического материала и сравнительный анализ клинико-социальных характеристик мужчин и женщин, описывает основные положения, методологию и методы исследования В третьей главе излагаются результаты исследования, проведенного для выяснения особенностей качества жизни больных шизофренией в разных группах населения с учетом гендерного фактора В четвертой главе анализируются варианты социальной адаптации больных шизофренией и устанавливаются взаимосвязи между лечебно-реабилитационными мероприятиями и клинико-социальными характеристиками данной группы больных Диссертация иллюстрирована 18 таблицами, 16 рисунками и 3 клиническими наблюдениями с их разбором

Положения, выносимые на защиту:

1 Качество жизни и социальное функционирование больных шизофренией связано с комплексом клинических, демографических, социально-психологических характеристик, которые определяют адаптационные возможности данного контингента больных

2 Комплексы социально-клинических факторов, специфичных для разных групп населения оказывают влияние на эффективность проводимых лечебно-

реабилитационных мероприятий и на приверженность лечению у больных шизофренией

3 Фактор пола, а также связанные с ним тендерные механизмы социальной адаптации определяют различия в клинических проявлениях шизофрении и типах ее течения, а также взаимосвязаны с объективными показателями социальной адаптации и субъективными параметрами качества жизни пациентов

4 Различные варианты объективных показателей социальной адаптации у больных шизофренией определяют направленность лечебно-реабилитационных мероприятий с учетом ведущих клинико-психопатологических проявлений, особенностей социальной среды, субъективного качества жизни и гендерных аспектов социальной адаптации

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Были обследованы 200 пациентов (150 женщин и 50 мужчин), проходивших стационарное лечение в условиях психиатрической больницы №6 г Коломны в 2004-2006 гг Критериями отбора в группу являлись согласие пациента на обследование, возраст больных от 18 до 70 лет, основной диагноз - шизофрения (F20 0, F20 2, F20 6, F20 8, F21) Основными методами исследования явились клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, статистико-математический Квалификация выявляемых психических расстройств производилась на основании клинико-диагностических критериев, изложенных в руководствах, глоссариях психопатологических синдромов и состояний (Снежневский А В , 1983, Морозов ГВ, 1988, 1998, Ануфриев А К и соавт, 1990, Дмитриева ТБ, 1999), международной классификации психических и поведенческих расстройств (1CD-10) Изучение психического состояния исследуемых было произведено с помощью клинического интервью и анализа медицинской документации Применялась карта обследования, включающая раздел для оценки качества жизни, составленный на основе опросника для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных (ВОЗКЖ-ЮО) и его отечественных адаптаций Карта обследования содержала более 100 параметров (анамнестических, демографических, соматических, психопатологических, субъективных) Клинико-катамнестическая часть исследования основывалась на изучении катамнеза больных после их выписки из стационара в 2004-2007 гг (глубина катамнеза 1-3 года), а также изучения архивных историй болезни пациентов, что позволило оценить динамику заболевания и параметров их социальной адаптации Из 200 больных катамнестически было прослежено 187 пациентов Для уточнения ряда психопатологических характеристик дополнительно использовались шкалы психометрической оценки симптоматики шизофрении - шкалы для оценки негативных (SANS) и позитивных симптомов (SAPS) Для анализа и верификации

данных использовались математико-статистические методы Статистическая обработка проводилась с помощью программного пакета STATISTICA 6 0 rus Использовались параметрический t-критерий Стьюдента, с предварительной проверкой изучаемых групп на нормальность распределения изучаемого признака, непараметрический критерий Манна-Уитни и угловое преобразование Фишера

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На первом этапе был проанализирован весь клинический материал и дана сравнительная оценка пациентам женского и мужского пола с учетом их клинико-социальных характеристик и характеристик качества жизни и социальной адаптации В возрастном отношении чаще встречались больные 36-55 лет (105 чел, 52,5%) Клинико-психопатологический анализ показал преобладание у изученного контингента больных параноидных (40,5%) и аффективно-бредовых (29%) синдромальных форм заболевания У большинства пациентов отмечался непрерывно-прогредиентный или приступообразно-прогреднентный тип течения шизофренического процесса (47% и 28% соотв) В ходе исследования были выявлены низкие показатели социального функционирования и качества жизни больных шизофренией Установлено, что имели свою семью 63 чел ( 31,5%), при этом большинство пациентов проживали только с родителями (52 чел, 26%) и более чем в потовине наблюдений семейные отношения их были достаточно сложными неустойчивые (65 чет, 33,7%), нейтральные (30 чел, 15,5%) и конфликтные (22 чел, 11,4%) При этом у 67 чел (33,6%) общение ограничивалось семейным окружением Несмотря на достаточно высокий образовательный уровень многих больных (среднее специальное образование у 57% больных, незаконченное высшее - у 4,5% и высшее - у 19%), их трудовой статус был значительно снижен Так, не работали и не учились 161 чел (80,5%), 138 чел (69%) имели группу инвалидности по психическому заболеванию, среди работающих пациентов были заняты неквалифицированным трудом 15 чел (7,5%) При оценке бытовой адаптации обнаружено, что 48% пациентов справлялись лишь с несложными видами работы по дому, 41% - могли освоить лишь легкие виды физической нагрузки Несмотря на низкий материальный уровень больных шизофренией (у 46% пациентов материальных средств хватало только на питание), их жилищные условия были относительно удовлетворительными большинство пациентов проживали в своей квартире (183 чел, 91,5%) Преобчадали больные, имеющие высокий субъективный уровень удовлетворенности своим материальным и социальным положением, характером своего социального взаимодействия при объективно низких параметрах социального функционирования (70 чел, 35%) В изученном контингенте больных чаще встречались пациенты с низким (88 чел,

44%) и средним комплаенсом (85 чел , 42,5%) Катамнестический анализ больных выявил частую встречаемость стабильно-негативного варианта социальной адаптации (94 чел, 47%)

У больных шизофренией женского и мужского пола (150 и 50 человек) установлены достоверные различия по клиническим параметрам, объективным показателям социальной адаптации и субъективным параметрам качества жизни Клинико-психопатологический анализ выявил, что у мужчин по сравнению с женщинами достоверно чаще отмечались психопатоподобные проявления (соотв 22% и 2,7%, р<0,001) в структуре непрерывной малопрогредиентной шизофрении (соотв 18% и 7,3%, р<0,05), склонность к агрессивным формам поведения (соотв 38% и 15,3%, р<0,001), злоупотреблению психоактивными веществами (соотв 38% и 2%, р<0,001) В то же время для женщин более характерной по сравнению с мужчинами была ипохондрическая симптоматика в структуре аффективно-бредовых приступов (11,3% и 0% соотв, р<0,05) при преобладании приступообразно-прогредиентной формы шизофрении (32,7% и 14% соотв, р<0,05) Обнаружен более высокий уровень социального функционирования и адаптации пациентов-женщин по сравнению с мужчинами Так, достоверно чаще мужчины не состояли в браке (44% и 27,3% соотв , р<0,05) и были разведены (34% и 18,7% соотв, р<0,05) по сравнению с женщинами, в то время как большинство пациентов женщин были замужем (35,3% и 20% соотв , р<0,05) Достоверно чаще мужчины по сравнению с женщинами проживали с родителями (46% и 19,3% соотв , р<0,001), а женщины - с детьми (20 7% и 0% соотв , р<0,001) К тому же отношения в семьях пациентов женщин по сравнению с мужчинами были более адекватными, с их мнением считались (55,3% и 34% соотв , р<0,05) При оценке трудового статуса установлено, что большинство пациентов мужского (38 чел, 76%) и женского (123 чел, 82%) пола не были заняты профессиональной деятельностью и имели группу инвалидности по психическому заболеванию (64% и 70,7% соотв), но среди работающих женщин вид труда отличался большим разнообразием по сравнению с мужчинами Обнаружено, что достоверно чаще пациенты женщины относили себя к христианской религии и имели хорошие взаимоотношения с религиозной организацией (69,3% и 46% соотв, р<0,01) У пациентов мужчин достоверно чаще обнаруживалась полная удовлетворенность основными параметрами качества жизни, в то время как объективные показатели социальной адаптации были низкими (17 чел, 34%) У пациентов женщин отмечалась обратная тенденция - более высокие показатели социальной адаптации при субъективной неудовлетворенности основными параметрами качества жизни (58 чел, 38,7%) Исследование показало лучшую социальную адаптацию женщин (стабильно-позитивный вариант в 34% наблюдений) по сравнению с мужчинами за

счет более благоприятного течения болезни, большего внимания к своему здоровью (отсутствие вредных привычек, высокий уровень комплаенса), хороших внутрисемейных отношений У пациентов мужчин социальная дезадаптация (негативно-динамический вариант в 56% случаев) во многом обусловлена менее благоприятным течением болезни (что в значительной степени связано с низким комплаенсом и нерегулярным приемом лекарственных средств), выраженным снижением на семейном и профессиональном уровне

Таким образом, клинические и социально-демографические факторы, включая фактор пола и связанные с ним гендерные механизмы социальной адаптации оказывают различное влияние на объективные показатели социального функционирования и субъективные показатели качества жизни больных шизофренией и определяют варианты их социальной адаптации

На втором этапе работы были изучены параметры качества жизни и социальной адаптации больных в различных группах населения с учетом гендерного фактора Группирование клинического материала по фактору места проживания определялось такими особенностями сельских пациентов, как удаленность сельских населенных пунктов от мест оказания медицинской помощи, плохое состояние транспортного сообщения, менее развитая социальная инфраструктура на селе и влиянием данных факторов на социальное функционирование пациентов Пациенты разделились на жителей города и села (141 чел, 70,5% и 59 чел, 29,5% соотв) Установлено, что клиническими особенностями больных, проживающих в городе чаще по сравнению с сельскими пациентами были психопатоподобные расстройства (9,9% и 1,7% соотв , р<0,05) и малопрогредиентное течение заболевания (12,8% и 3,4% соотв , р<0,05) У жителей села по сравнению с горожанами чаще встречался рекуррентный тип течения заболевания (3,4% и 0% соотв, р<0,05) при достоверно большей остроте психопатологических расстройств При анализе комплекса социальных факторов, обнаружено, что сельские пациенты чаще городских имели собственную семью (35,5% и 29,8% соотв ) и проживали с супругом и детьми (16,3% и 23,7% соотв ), в то время как городские жители в большем числе наблюдений не состояли в браке и жили с родителями (29,1% и 18,6% соотв,) Трудовой статус пациентов, проживающих в городе и селе характеризовался выраженным снижением большинство имели группу инвалидности по психическому заболеванию (соотв 72,3% и 61%) и не работали (соотв 80,8% и 79,7%), из работающих пациентов -более половины были заняты неквалифицированным трудом (соотв 7,1% и 8,7%) У сельских пациентов были лучшие показатели бытовой адаптации и достоверно чаще наблюдались более активные формы досуга по сравнению с городскими ежедневные прогулки (54,2% и 32,6% соотв, р<0,01), работы характерные для

сельской местности Материальное положение сельских жителей было ниже по сравнению с городскими и они имели более низкий уровень комплаенса Установлено, что субъективная оценка качества жизни больных, проживающих в селе была более адекватной по сравнению с городскими жителями

Группирование клинического материала по возрастному фактору исходило из предположения о специфическом влиянии биологических и социальных факторов на качество жизни и социальную адаптацию больных в различные возрастные периоды и соответствовало возрастной морфологической классификации (Агаджанян НА, 2001) и близким к ней делением возрастных периодов в психологических исследованиях Пациенты разделились на больных молодого возраста (18-35 лет - 47 чел, 23,5%), зрелого (36-55 лет - 105 чел, 52,5%) и инволюционного (56 лет и более - 48 чел, 24%) Для пациентов наиболее молодой группы было достоверно частое по сравнению с лицами средней возрастной группы преобладание в клинической картине аффективно-бредовой симптоматики (46,8% и 24,8% соотв ; р<0,01) с психопатоподобным поведением, агрессивностью по отношению к окружающим (32,5% и 16,2% соотв, р<0,05), выраженной асоциальностью (47,5% и 29,5% соотв , р<0,05) Установлено, что они имели низкий уровень социальной (чаще проживали в перенаселенной квартире по сравнению с пациентами среднего возраста, 10% и 1,0% соотв , р<0,05) и семейной адаптации (80,8% молодых больных не состояли в браке и 63,8% - проживали с родителями, при этом часто отношения в семье были проблемными) У молодых больных обнаружена чаще неадекватно-позитивная субъективная оценка качества жизни (21 чел, 44,7%) У пациентов среднего возраста отмечалось достоверно чаще по сравнению с более молодыми больными непрерывно-прогредиентное течение заболевания (82,9% и 62,5% соотв , р<0,01) с преобладанием параноидной симптоматики (43,8%) Данные пациенты обнаруживали более высокий уровень социальной и семейной адаптации по сравнению с пациентами других возрастных групп Среди пациентов среднего возраста по сравнению с молодыми больными достоверно чаще встречались лица, состоящие в браке (38,1% и 12,5% соотв , р<0,01), они чаще проживали с супругом и детьми (24,8% 7,5% соотв, р<0,05) Установлено, что субъективная оценка качества жизни данной группы пациентов чаще была более адекватной по сравнению с другими возрастными группами У лиц старшей возрастной группы в клинической картине преобладала выраженная дефицитарная симптоматика, аффективное уплощение Исследование выявило низкие объективные показатели социальной адаптации таких пациентов На момент исследования данные пациенты были вдовыми достоверно чаще по сравнению с пациентами зрелого возраста (41,7%, и 8,6% соотв, р<0,001), их досуг отличался пассивностью и однообразием, они имели дефицит социальных

навыков и навыков самообслуживания При этом чаще такие больные полностью обслуживались родственниками, нуждались в уходе по сравнению с больными зрелого возраста (4,2% и 0% соотв, р<0,05) Материальное положение большинства больных старшего возраста определялось как достаточно тяжелое, они имели бедственное потожение чаще по сравнению с пациентами зрелого возраста (14,6% и 3,8% соотв, р^-0,05) и голодали (8,3% и 0% соотв , р<0,01) Установлено, что больные старшего возраста обнаруживали часто удовлетворенность субъективным качеством жизни на фоне худших объективных показателей социальной адаптации (18 чел , 37,5%) '

Сравнительный анализ больных, проживающих в городе и сельской местности, а так же разных возрастных групп с учетом фактора пола обнаружил сходные тенденции с общей выборкой больных по клиническим характеристикам, субъективным оценкам качества жизни и объективным параметрам социального функционирования Исследование показало лучшую социальную адаптацию женщин, проживающих в городе (стабильно-негативный вариант в 51,9% наблюдений) по сравнению с мужчинами за счет более благоприятного течения болезни (приступообразное с аффективными включениями), большего внимания к своему здоровью (отсутствие вредных привычек, высокий уровень комштаенса), хороших внутрисемейных отношений (чаще состояли в браке, имели более разнообразный семейный состав и адекватное хорошее отношение с родственниками) У пациентов мужского пола, проживающих в городе достоверно чаще встречался негативно-динамический вариант социальной адаптации (51,4%), обусловленный неблагоприятным течением болезни (чаще имели непрерывное течение с психопатогодобной симптоматикой, осложненное алкоголизмом), выраженным снижением на семейном (большинство не имели своей семьи, неустойчивые отношения с родственниками) и профессиональном уровне (большинство не работали, имели группу инвалидности по психическому заболеванию, работающие были заняты неквалифицированным трудом)

При сравнительном анализе пациентов мужчин и женщин проживающих в селе, обнаружено, что для женщин характерен стабильно-позитивный вариант социальной адаптации (36,4%), а для мужчин - негативно-динамический (66,7%) Анализ клинических характеристик сельских пациентов выявил частую встречаемость у мужчин обманов восприятия, агрессивности в поведении, формальных нарушений мышления и зависимость от психоактивных веществ по сравнению с женщинами У сельских женщин высокий адаптивный уровень обусловлен повышенным вниманием к своему здоровью и семейной адаптацией, в то время как низкий уровень адаптации у сельских мужчин связан помимо клинических факторов и с профессиональными (работают только 2 человека из 15)

Таким образом, сравнительный анализ в изученных подгруппах показал, что гендерные механизмы социальной адаптации, включающие аттитюды и поведенческие паттерны касающиеся отношения к здоровью, самосохранных форм поведения, приверженности лечению носят универсальный характер, и проявляются независимо от возраста, преобладающей психопатологической симптоматики, этапа психического заболевания и социально-экономических условий, в которых находится пациент

На третьем этапе работы изученный контингент больных был проанализирован с учетом динамики качества жизни и вариантов социальной адаптации, были определены основные направления лечебно-реабилитационных мероприятий с учетом данных параметров При клинико-катамнестическом исследовании пациенты были разделены на лиц со стабильно-позитивным (58 чел , 29%), стабильно-негативным (94 чел, 47%) и негативно-динамическим (48 чел, 24%) вариантом социальной адаптации Группу больных со стабильно-позитивным вариантом адаптации составили лица в возрасте 36-55 лет (46,5%), в большинстве своем женщины (88%) имеющие среднее специальное образование (46,5%), Установлено, что среди данных пациентов достоверно чаще преобладали лица с неврозоподобной симптоматикой по сравнению с пациентами со стабильно-негативным вариантом (17,2% и 3,2% соотв , р<0,01) В клинической картине заболевания у данных пациентов часто встречались депрессивно-ипохондрические сичпточокомплексы в рамках приступообразной параноидной шизофрении Профессиональная адаптация рассматриваемых пациентов была лучше, чем в других группах заняты неквалифицированным трудом 15,5% больных, 10,3% -служащие, 3,4% - предприниматели и 5,1% - другие профессиональные группы Среди данных пациентов достоверно преобладали лица, работающие без снижения квалификации по сравнению с пациентами со стабильно-негативным вариантом социальной адаптации (9% и 3,2% соотв , р<0,01) К адаптивным психосоциальным факторам данной группы больных можно отнести и тот факт, что 39,6% пациентов состояли в браке и 46,5% из них имели хорошие взаимоотношения с родственниками Значительно чаще пациенты со стабильно-позитивным вариантом социальной адаптации являлись главой семьи, основным кормильцем и их мнение было решающим, по сравнению с пациентами со стабильно-негативным вариантом социальной адаптации (13,8% и 4,2% соотв, р<0,05) У данных пациентов достоверно чаще обнаруживался разнообразный круг общения по сравнению с больными со стабильно-негативным вариантом (12,1% и 1,1% соотв, р<0,01) Материальное положение большинства данных больных определялось как удовлетворительное по сравнению с пациентами со стабильно-негативным вариантом (58,6% и 34% соотв, р<0,01) Комплаенс пациентов со стабильно-

позитивным вариантом социальной адаптации в достоверно большем числе наблюдений по сравнению с пациентами со стабильно-негативным вариантом был высоким (25,9% и 9,6% соотв , р<0,01) Большинство пациентов со стабильно-позитивным вариантом социальной адаптации обнаруживали неадекватно-негативную субъективную оценку качества жизни (27,6%) При сравнительном анализе с учетом фактора пола не было установлено значимых различий в клинических проявлениях заболевания и уровне социального функционирования мужчин и женщин, в то же время обнаружено, что в выборке женщин устойчивая социальная адаптация была связана преимущественно с семейными факторами, а у мужчин - с факторами профессиональной занятости

Среди больных со стабильно-негативным вариантом социальной адаптации преобладали лица с психопатоподобной симптоматикой по сравнению с пациентами со стабильно-позитивным вариантом (7,4% и 0%, р<0,05) У более половины данных пациентов течение заболевание характеризовалось как непрерывно-прогредиентное по сравнению с пациентами со стабильно-позитивным вариантом адаптации (55,3% и 27,6% соотв , р<0,01) Профессиональная адаптация данных пациентов была ниже по сравнению с больных со стабильно-позитивным вариантом они чаще не работали (91,5% и 65,5% соотв , р<0,01) и являлись инвалидами (83% и 48,3% соотв, р<0,01) Более половины пациентов не имели своей семьи (35,1% и 19% соотв , р<0,05) и обнаруживали конфликтные отношения с родственниками (13,8% и 1,7% соотв, р<0,01) в достоверно большем числе наблюдений по сравнению с больными со стабильно-позитивным вариантом Круг общения данных пациентов был существенно ограничен чаще по сравнению с пациентами со стабильно-позитивным вариантом они ни с кем не общались (27,7% и 12,1% соотв , р<0,05) Комплаенс пациентов данной группы в значительной части наблюдений по сравнению с пациентами со стабильно-позитивным вариантом адаптации был средним (51% и 31% соотв, р<0,05) При этом большинство пациентов были удовлетворены качеством жизни (неадекватно-позитивный вариант) При сравнительном анализе с учетом фактора пола у пациентов мужчин в данной подгруппе по сравнению с женщинами чаще отмечалась психопатоподобная симптоматика (20% и 5,1% соотв, р<0,05) и непрерывно-прогредиентный тип течения болезни, у них обнаруживались заметно худшие показатели социального функционирования по сравнению с женщинами -достоверно более выраженное снижение трудоспособности, отсутствие семьи, бытовая дезадаптация, низкая материальная обеспеченность, злоупотребление психоактивными веществами, более низкие показатели комплаенса.

Группу больных с негативно-динамическим вариантом социальной адаптации составили лица преимущественно в возрасте 36-55 лет (47,9%), в

достоверно большем числе наблюдений по сравнению с пациентами со стабильно-негативным вариантом адаптации - мужчины (58,3% и 16% соотв, р<0,01) В клинической картине данных пациентов чаще встречались лица с параноидной и аффективно-бредовой симптоматикой (35,4% и 33,3% соотв) и непрерывно-прогредиентным типом течения заболевания (54,2%), достоверно чаще злоупотребляющие алкоголем (37,5% и 3,2% соотв, р<0 01) по сравнению с другими группами Более половины данных пациентов являлись инвалидами по психическому заболеванию (70,8%) Установлено снижение семейных и бытовых связей данной группы больных, социальная отгороженность Выявлено, что более половины пациентов не имели своей семьи (70,9%), материальное положение половины больных с негативно-динамическим вариантом адаптации (50%) определялось как неудовлетворительное У большинства из них объективная оценка своего социального функционирования не соответствовала субъективной (неадекватно-позитивная - 35,4%) Комплаенс пациентов с негативно-динамическим вариантом адаптации более чем у половины пациентов был низким (54,2%) При сравнительном анализе с учетом фактора пола в клинической картине у мужчин достоверно чаще, по сравнению с другими подгруппами отмечались бредовые идеи ревности, у - женщин синдром зависимости от алкоголя Семейная и социальная адаптация как у женщин, так и мужчин была резко снижена (несколько в меньшей степени у женщин) По остальным параметрам социальной адаптации по фактору пола существенных различий не отмечалось

Таким образом, при решении лечебно-реабилитационных задач целесообразно учитывать клинико-социальные характеристики пациентов и уровень их социальной адаптации Так же разработка реабилитационных программ должна проводится поэтапно (амбулаторный и стационарный этапы) и учитывать гендерные факторы, условия проживания, возрастной диапазон пациентов С учетом выделенных параметров предложены следующие модели реабилитации 1 -пациенты женщины со стабильными вариантами социальной адаптации, 2 -пациенты мужчины со стабильными вариантами социальной адаптации, 3 -пациенты женщины с негативно-динамическим вариантом социальной адаптации, 4 - пациенты мужчины с негативно-динамическим вариантом социальной адаптации, 5 - городские пациенты, 6 - сельские пациенты, 7 - пациенты молодого возраста, 8 - пациенты старшего возраста

ВЫВОДЫ

1 Качество жизни и социальная адаптация больных шизофренией в разных группах населения обнаруживает взаимосвязи с клиническими характеристиками заболевания (синдромальной структурой, длительностью психического расстройства, степенью выраженности негативно-личностных изменений), а также

с социально-демографическими параметрами, тесно связанными с гендерными механизмами социальной адаптации, включающими более самосохранные формы поведения у лиц женского пола (большую заботу о своем здоровье, комплаенсность, следование врачебным рекомендациям) В изученном контингенте больных шизофренией преобладали параноидные (40,5%), аффективно-бредовые (29%) и дефицитарные (11,5%) синдромальные проявления заболевания У большинства пациентов отмечались непрерывно-прогредиентный и приступообразно-прогредиентный тип течения шизофренического процесса (47% и 28% соответственно)

2 1 У больных шизофренией женского и мужского пола (150 и 50 чел) установлены достоверные различия по клиническим параметрам, а также объективным показателям социальной адаптации и субъективным параметрам качества жизни У мужчин достоверно чаще отмечались психопатоподобные проявления (р<0,001) в структуре непрерывной малопрогредиентной шизофрении (р<0,05), склонность к агрессивным формам поведения (р<0,001), злоупотреблению психоактивными веществами (р<0,001) по сравнению с женщинами В то же время для женщин более характерными были аффективно-бредовые приступы (р<0,01), ипохондрическая симптоматика (р<0,05) в рамках приступообразно-прогредиентной шизофрении (р<0,05)

2 2 В группе больных женского пола преобладал стабильно-позитивный вариант социальной адаптации (р<0,01) с сохранностью стабильных семейных отношений при доминировании субъективной неудовлетворенности основными параметрами качества жизни У мужчин достоверно чаще обнаруживался негативно-динамический вариант социальной адаптации с явлениями социального дрейфа (р<0,001), они достоверно чаще злоупотребляли психоактивными веществами (р<0,001) и проявляли полную субъективную удовлетворенность основными параметрами качества жизни

3 1 Клиническими особенностями больных, проживающих в городских условиях было преобладание психопатоподобных расстройств (р<0,01) и малопрогредиентное течение заболевания (р<0,01), в то время как у сельских жителей чаще отмечался рекуррентный тип течения (р<0,01) при достоверно большей остроте психопатологических расстройств (обманов восприятия, бредовых симптомокомплексов) - р<0,01 У пациентов, проживающих в селе при более физически активном образе жизни отмечались худшие показатели комплаенса, более частые отказы от терапии и прерывание лечения, по сравнению с городскими жителями при более адекватной субъективной оценке качества жизни (хорошая оценка социально-реабилитационных мероприятий, удовлетворенность

образованием и интеллектуальной продуктивностью) и лучших показателях бытовой адаптации

3 2 Между пациентами разных возрастных групп выявились достоверные различия по ряду клинических и социальных параметров Для молодых пациентов (18-35 лет, 23,5%) было характерно преобладание в клинической картине аффективно-бредовой симптоматики с психопатоподобными нарушениями (р<0,01), повышенная агрессивность во взаимоотношениях с окружающими (р<0,01), низкий уровень социальной и семейной адаптации при неадекватно-позитивной субъективной оценке качества жизни У пациентов среднего возрастного диапазона (36-55 лет, 52,5%) отмечалось непрерывно-прогредиентное течение заболевания с преобладанием параноидной симптоматики на фоне сформировавшихся дефицитарных расстройств, у них был достоверно выше по сравнению с другими возрастными группами уровень семейной и социально-бытовой адаптации с преобладанием адекватных субъективных оценок качества жизни У лиц старшей возрастной группы (56 и более лет, 24%) отмечалось преобладание дефицитарной симптоматики, со снижением психической продуктивности, апатией, безынициативностью У них отмечались низкие объективные показатели социальной адаптации с нарастающим дефицитом социальных навыков и неадекватно завышенных субъективных экспектациях в оценке качества жизни

4 Сравнительный анализ больных, проживающих в городе и сельской местности, а также разных возрастных групп с учетом фактора пола (между женщинами, проживающими в городе и селе, а также между мужчинами и женщинами в городе и в сельской местности и в разных возрастных группах) выявил те же закономерности, которые были характерны для общей выборки больных, что показывает, что фактор пола, а также связанные с ним гендерные механизмы социальной адаптации, включающие атгитюды и поведенческие паттерны, касающиеся отношения к здоровью, приверженности лечению (комплаенса) носят универсальный характер, и проявляются независимо от преобладающей психопатологической симптоматики, этапа психического заболевания и социально-экономических условий, в которых находится пациент

51 Группу больных со стабильно-позитивным вариантом социальной адаптации составили лица в возрасте 36-55 лет (46,5%), в большинстве своем женщины (88%) имеющие среднее специальное образование (46,5%) У пациентов в данной подгруппе отмечалось преобладание приступообразно-прогредиентной параноидной шизофрении с частым доминированием в клинической картине депрессивно-ипохондрической симптоматики Для них были характерны лучшие показатели профессиональной, социальной и семейной адаптации, редкое

злоупотребление психоактивными веществами, широкий круг общения и социальной поддержки, высокий уровень комплаенса При этом у значительной части пациентов выявлялась неадекватно-негативная субъективная оценка качества жизни При сравнительном анализе с учетом фактора пола не было установлено значимых различий в клинических проявлениях заболевания и уровне социального функционирования мужчин и женщин, в то же время было установлено, что в выборке женщин устойчивая социальная адаптация была связана преимущественно с семейными факторами, а у мужчин - с факторами профессиональной занятости

5 2 Среди пациентов со стабильно-негативным вариантом социальной адаптации достоверно чаще преобладали лица с непрерывно-прогредиентным течением заболевания и психопатоподобной симптоматикой Для них были характерны низкие показатели социальной адаптации - большинство (83%) были нетрудоспособны, не состояли в браке, у них отмечались конфликтные отношения с родственниками, у них был существенно ограничен круг общения и социальной поддержки, у них отмечался низкий материальный уровень и невысокие показатели комплаенса. При этом большинство пациентов были удовлетворены качеством жизни (неадекватно-позитивный вариант) При сравнительном анализе с учетом фактора пола у пациентов-мужчин в данной подгруппе по сравнению с женщинами чаще отмечалась психопатоподобная симптоматика (р<0,05) и непрерывно-прогредиентный тип течения заболевания (р<0,01), у них обнаруживались заметно худшие показатели социального функционирования по сравнению с женщинами - достоверно более выраженное снижение трудоспособности отсутствие семьи, бытовая дезадаптация, низкая материальная, обеспеченность, злоупотребление психоактивными веществами, более низкие показатели комплаенса

5 3 В подгруппе пациентов с негативно-динамическим вариантом социальной адаптации преобладали лица с непрерывно-прогредиентным вариантом течения заболевания, параноидной и аффективно-бредовой симптоматикой В клинической картине отмечались более выраженные психопатологические проявления по сравнению с другими подгруппами, часто с явлениями зависимости от алкоголя Для них были характерны явления социального дрейфа с нарастающими явлениями социальной дезадаптации, сужением социальных контактов и распадом навыков самообслуживания, низкий материальный уровень, неудовлетворительные бытовые условия при полной субъективной удовлетворенности основными параметрами качества жизни (неадекватно-позитивный вариант) и низким уровнем комплаенса При сравнительном анализе с учетом фактора пола в данной подгруппе было выявлено достоверное преобладание пациентов мужчин (р<0,001) В клинической картине у мужчин

достоверно чаще, по сравнению с другими подгруппами отмечались бредовые идеи ревности (р<0,01), у - женщин проявления синдрома зависимости от алкоголя (р<0,05) Семейная и социальная адаптация как у женщин, так и мужчин была резко снижена (несколько в меньшей степени у женщин) По остальным параметрам социальной адаптации по фактору пола существенных различий не отмечалось

6 Оценка параметров качества жизни и социального функционирования с учетом гендерных аспектов при проведении комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий больным шизофренией в разных социальных группах населения способствует более дифференцированному подходу к реабилитации и выработке оптимальных терапевтических стратегий У больных шизофренией нарушения социальной адаптации связаны прежде всего с клиническими факторами (остротой, характером психопатологической симптоматики, длительностью заболевания, выраженностью личностных изменений) В то же время одним из аспектов социальной адаптации является влияние факторов, связанных с гендерными механизмами, которые представляют собой комплексы аттитюдов и поведенческих паттернов, связанных с полом Социальная адаптация у больных шизофренией женского пола связана преимущественно с семейными, социально-бытовыми факторами, заботой о своем здоровье (что включает отсутствие злоупотребления психоактивными веществами, приверженность лечению), широким спектром социальных контактов, взаимодействием с религиозными организациями Для больных мужского пола сохранность социальной адаптации включает в себя, прежде всего, профессиональную деятельность и занятость, затем - факторы семейного и бытового функционирования. Различные аттитюды и поведенческие паттерны гендерных механизмов адаптации тесно взаимосвязаны между собой и нарушение одной из составляющих, как правило, влечет за собой искажение остальных с последующим системным ухудшение параметров качества жизни и социального функционирования пациентов Раннее выявление проблемных аспектов адаптации у больных шизофренией с учетом фактора пола позволяет целенаправленно проводить лечебно-реабилитационные мероприятия, направленные на превенцию социального дрейфа и дальнейшего ухудшения параметров социального функционирования

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Митрофанова О И Некоторые особенности социального функционирования и качества жизни женщин больных шизофренией // Социальные преобразования и психическое здоровье Научные материалы второго национального конгресса по социальной психиатрии (Москва, 29-30 ноября, 2006г) -М ГЭОС, 2006 - С 115 (всоавт сАЮ Березанцевым)

2 Митрофанова О И Некоторые аспекты социального функционирования и качества жизни больных шизофренией // Актуальные вопросы современной психиатрии, психотерапии и наркологии» - Сборник научных трудов всероссийской научно-практической конференции (11-12 сентября 2007г) - Пенза, 2007 - С 64-65 (в соавт с А Ю Березанцевым)

3 Митрофанова О И Качество жизни больных шизофренией в разных группах населения (клинико-социальный и фармакоэкономический аспекты) // Человек и лекарство (Сборник материалов пятнадцатого российского национального конгресса) - М, 2008 - С 42-43 (в соавт с А Ю Березанцевым)

4 Митрофанова О И Клинические, социальные и фармакоэкономические аспекты качества жизни и социального функционирования больных шизофренией // Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины Материалы V конференции молодых ученых России с международным участием (Москва, 19-22 мая 2008г) // Электронное приложение к журналу «Вестник Российской Академии медицинских наук» -2008 -№6 - С 296-297

5 Митрофанова О И Клинико-психопатологические, социальные, фармакоэкономические и тендерные характеристики качества жизни больных шизофренией // Актуальные проблемы психиатрии, психотерапии, медицинской психологии Научные материалы конференции «Психиатрия глазами молодых ученых» (Тула, 3-6 сентября 2008г) - М ФГУ «ГНЦ СПП Росздрава», 2008 - С 112-116

6 Митрофанова О И Качество жизни больных шизофренией в разных группах населения (клинико-социальный и тендерный аспекты) // Вестник новых медицинских технологий -2008 -Т 15, №1 -С 70-73

7 Митрофанова О И Клинические и тендерные аспекты качества жизни больных шизофренией Научные материалы первой международная медицинская конференция студентов и молодых ученых (Архангельск, 16-18 мая, 2008г) // Бюллетень Северного государственного медицинского университета — 2008 - №1 -С 127-128

8 Митрофанова О И Клинико-психопатологические и гендерные аспекты качества жизни больных шизофренией // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины Материалы научно-практической конференции молодых ученых -СПб, 2008 -С 114-116

Подписано в печать 01 10 2008 г

Печать трафаретная

Заказ № 898 Тираж 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш, 36 (499) 788-78-56 www autoreferat ru

Актуальность проблемы. В психиатрии и области психогигиены в течении последних десятилетий отмечается рост интереса к социальным вопросам (Кабанов М.М., 1988; Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 1994), как результат деинституциализации 1960 года (Lehman Н.Е. et al., 1986) со сдвигом акцента оказания психиатрической помощи с госпитальных во внебольничные условия естественного социального окружения. В связи с этим, особую важность приобрели вопросы социального функционирования психически больных, их социальной компетентности, способности к самостоятельной, независимой жизни. Поскольку общество было недостаточно подготовлено к такой массовой выписке из психиатрических больниц, условия жизни многих психиатрических пациентов ухудшились. Личная уязвимость, бедность, социальная изоляция и многие другие проблемы стали главной заботой психиатрических больных и привели к увеличению акцента на изучение качества жизни выписанных пациентов (Awad A.G., 1997).

В последние годы, наряду с «объективными» количественными и качественными характеристиками социального функционирования, все большее значение придается субъективным переживаниям своего жизненного (биологического, психологического и социального) благополучия, получившего определение «качество жизни» (Бурковский Г.В. и др., 1997; Корнетов H.A., Суровцева А.К., 1999; Стоянова И.Я., 1999). Таким образом, становится очевидным, что качество жизни это сложное понятие, включающее субъективные и объективные показатели определенных параметров оценки, отражающее различные стороны социального, физического и психического функционирования (Марута H.A. и соавт., 2004; Чуркин A.A., Творогова H.A., 2006; Демчева Н.К., 2006; и др.). Изучение качества жизни в психиатрии стало важной проблемой со значимыми последствиями для повседневной медицинской практики, оценки результатов лечения и клинических испытаний (Беркман A.M., Бурковский Г.В., Левченко Е.В., 2002; Незнанов Н.Г., Масловский С.Ю., Иванов М.В., 2004). Привлечение «качества жизни» к оценке результатов лечения (Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., 1997, 1998; Lydiard R.B., 1993) и эффективности лечебно-восстановительных мероприятий (Шмуклер А.Б., 1996; Geliert G.A., 1993) является в современной медицине отражением сдвига в идеологии от патернализма к принципу партнерства (Кабанов М.М., 1978), что позволяет формировать у пациента собственную ответственность за процесс лечения (Суровцева А.К., 1998) и свое социальное поведение. Кроме того, внимание к функционированию больного и его благополучию отражает стремление современной медицины обеспечить достойное и независимое существование пациента (Любов Е.Б., 1987; Burke M.J., Silkey В., Preskorn S.H., 1994). С точки зрения А. Б. Шмуклера (1998), качество жизни является надежной субъективной характеристикой социального f функционирования больных, которую необходимо использовать в практическом здравоохранении. Об этом же, относя «качество жизни» к характеристике психической адаптации, говорит H.H. Петрова, А.Ю. Дмитриев и С.Ф. Случевская (1998).

В настоящее время особую актуальность приобретает выявление и изучение индивидуальных, социально-психологических и культуральных факторов, способных оказывать влияние на поведение человека в широком спектре ситуаций - от криминальной агрессии до приверженности человека лечению в ситуации его болезни, в том числе обсуждается терапевтический потенциал религиозного мировоззрения, его влияние на внутреннюю картину болезни и трансформацию когнитивных, эмоциональных и мотивационных компонентов психической деятельности (Березанцев А.Ю., 2006; Березанцев А.Ю., Батуева Н.Г., 2007).

Следует отметить, что проблема социального функционирования и качества жизни психически больных является одной из наиболее актуальных и активно разрабатываемых на современном этапе. Все больше внимания уделяется комплексному подходу к диагностике и лечению психической патологии с привлечением не только клинико-психопатологических факторов, но и социально-средовых, психологических и экзистенциальных (мировоззренческих) параметров. Акцент оказания психиатрической помощи все в большей степени смещается в сторону партнерства с пациентом; больной становится полноправным участником терапевтического процесса, что требует все возрастающего внимания к его оценке как самих лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, так и происходящих в связи с ними изменений в его жизни. Предполагается, что подобные подходы позволят качественно улучшить оказание психиатрической помощи, создав ее всеобъемлющую модель (Краснов В.Н. и соавт., 2007). Вместе с тем, следует отметить, что, несмотря на пристальное внимание к этому вопросу, многие его аспекты остаются недостаточно изученными и требуют проведения специальных исследований, особенно в отечественной психиатрии.

Целью исследования является изучение клинических, социально-психологических и тендерных аспектов качества жизни больных шизофренией в разных группах населения, а так же оценка основных характеристик качества жизни и социальной адаптации в аспекте задач реабилитации.

Задачи исследования:

1. Изучить основные параметры качества жизни и социальной адаптации больных шизофренией с учетом их клинико-социальных характеристик.

2. Выявить параметры качества жизни и социальной адаптации больных шизофренией в разных группах населения с учетом тендерного аспекта.

3. Описать клинические и социально-психологические факторы, влияющие на эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий у данного контингента больных

4. Определить особенности качества жизни и социальной адаптации больных шизофренией с учетом комплекса клинических и социально-демографических факторов и обозначить основные направления реабилитации у данного контингента больных с учетом изученных параметров.

Научная новизна. Впервые проведено исследование качества жизни и социальной адаптации больных шизофренией в разных группах населения с учетом тендерного аспекта. Всесторонне изучены социальные и клинические факторы, влияющие на качество жизни и социальную адаптациию больных шизофренией. Описаны клинические и социально-психологические факторы, влияющие на эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий у данного контингента больных. Изучены особенности динамики социальной адаптации и качества жизни у данных больных и определены основные направления реабилитационных мероприятий с учетом изученных параметров.

Практическое значение исследования. Полученные данные расширяют представления специалистов о роли клинических, социальных, тендерных факторов в формировании качества жизни и социальной адаптации больных шизофренией. Результаты работы позволяют обозначить наиболее оптимальные методы и организационные формы психиатрической помощи больным шизофренией, с учетом их клинико-социальных характеристик и способствуют совершенствованию методов оказания психиатрической помощи данным пациентам с учетом параметров их социального функционирования и качества жизни.

Положения, выносимые на защиту: 1. Качество жизни и социальное функционирование больных шизофренией связано с комплексом клинических, демографических, социально-психологических характеристик, которые определяют адаптационные возможности данного контингента больных.

2. Комплексы социально-клинических факторов, специфичных для различных групп населения оказывают влияние на эффективность проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий и на приверженность лечению у больных шизофренией.

3. Фактор пола, а также связанные с ним тендерные механизмы социальной адаптации определяют различия в клинических проявлениях шизофрении и типах её течения, а также взаимосвязаны с объективными показателями социальной адаптации и субъективными параметрами качества жизни пациентов.

4. Различные варианты объективных показателей социальной адаптации у больных шизофренией определяют направленность лечебно-реабилитационных мероприятий с учетом ведущих клинико-психопатологических проявлений, особенностей социальной среды,: субъективного качества жизни и тендерных аспектов социальной адаптации.

ВЫВОДЫ

1. Качество жизни и социальная адаптация больных шизофренией в разных группах населения обнаруживает взаимосвязи с клиническими характеристиками заболевания (синдромальной структурой, длительностью психического расстройства, степенью выраженности негативно-личностных изменений), а также с социально-демографическими параметрами, тесно связанными с тендерными механизмами социальной адаптации, включающими более самосохранные формы поведения у лиц женского пола большую заботу о своём здоровье, комплаенсность, следование врачебным рекомендациям). В изученном контингенте больных шизофренией преобладали параноидные (40,5%), аффективно-бредовые (29%) и дефицитарные (11,5%) синдромальные проявления заболевания. У большинства пациентов отмечались непрерывно-прогредиентный и приступообразно-прогредиентный тип течения шизофренического процесса (47% и 28% соответственно).

2.1. У больных шизофренией женского и мужского пола (150 и 50 чел.) установлены достоверные различия по клиническим параметрам, а также объективным показателям социальной адаптации и субъективным параметрам качества жизни. У мужчин достоверно чаще отмечались психопатоподобные проявления (р<0,001) в структуре непрерывной малопрогредиентной шизофрении (р<0,05), склонность к агрессивным формам поведения (р<0,001), злоупотреблению психоактивными веществами (р<0,001) по сравнению с женщинами. В то же время для женщин более характерными были аффективно-бредовые приступы (р<0,01), ипохондрическая симптоматика (р<0,05) в рамках приступообразно-прогредиентной шизофрении (р<0,05).

2.2. В группе больных женского пола преобладал стабильно-позитивный вариант социальной адаптации (р<0,01) с сохранностью стабильных семейных отношений при доминировании субъективной неудовлетворенности основными параметрами качества жизни. У мужчин достоверно чаще обнаруживался негативно-динамический вариант социальной адаптации с явлениями социального дрейфа (р<0,001), они достоверно чаще злоупотребляли психоактивными веществами (р<0,001) и проявляли полную субъективную удовлетворенность основными параметрами качества жизни.

3.1. Клиническими особенностями больных, проживающих в городских условиях было преобладание психопатоподобных расстройств р<0,01) и малопрогредиентное течение заболевания (р<0,01), в то время как у сельских жителей чаще отмечался рекуррентный тип течения (р<0,01) при достоверно большей остроте психопатологических расстройств (обманов восприятия, бредовых симптомокомплексов) — р<0,01. У пациентов, проживающих в селе при более физически активном образе жизни отмечались худшие показатели комплаенса, более частые отказы от терапии и прерывание лечения, по сравнению с городскими жителями при более адекватной субъективной оценке качества жизни (хорошая оценка социально-реабилитационных мероприятий, удовлетворенность образованием и интеллектуальной продуктивностью) и лучших показателях бытовой адаптации.

3.2. Между пациентами разных возрастных групп выявились достоверные различия по ряду клинических и социальных параметров. Для молодых пациентов (18-35 лет, 23,5%) было характерно преобладание в клинической картине аффективно-бредовой симптоматики с психопатоподобными нарушениями (р<0,01), повышенная агрессивность во взаимоотношениях с окружающими (р<0,01), низкий уровень социальной и семейной адаптации при неадекватно-позитивной субъективной оценке качества жизни. У пациентов среднего возрастного диапазона (36-55 лет, 52,5%) отмечалось непрерывно-прогредиентное течение заболевания с преобладанием параноидной симптоматики на фоне сформировавшихся дефицитарных расстройств, у них был достоверно выше по сравнению с другими возрастными группами уровень семейной и социально-бытовой адаптации с преобладанием адекватных субъективных оценок качества жизни. У лиц старшей возрастной группы (56 и более лет, 24%) отмечалось преобладание дефицитарной симптоматики, со снижением психической продуктивности, апатией, безынициативностью. У них отмечались низкие объективные показатели социальной адаптации с нарастающим дефицитом социальных навыков и неадекватно завышенных субъективных экспектациях в оценке качества жизни.

4. Сравнительный анализ больных, проживающих в городе и сельской местности, а также разных возрастных групп с учетом фактора пола (между женщинами, проживающими в городе и селе, а также между мужчинами и женщинами в городе и в сельской местности и в разных возрастных группах) выявил те же закономерности, которые были характерны для общей выборки больных, что показывает, что фактор пола, а также связанные с ним тендерные механизмы социальной адаптации, включающие аттитюды и поведенческие паттерны, касающиеся отношения к здоровью, приверженности лечению (комплаенса) носят универсальный характер, и проявляются независимо от преобладающей психопатологической симптоматики, этапа психического заболевания и социально-экономических условий, в которых находится пациент.

5.1. Группу больных со стабильно-позитивным вариантом социальной адаптации составили лица в возрасте 36-55 лет (46,5%), в большинстве своем женщины (88%) имеющие среднее специальное образование (46,5%). У пациентов в данной подгруппе отмечалось преобладание приступообразно-прогредиентной параноидной шизофрении с частым доминированием в клинической картине депрессивно-ипохондрической симптоматики. Для них были характерны лучшие показатели профессиональной, социальной и семейной адаптации, редкое злоупотребление психоактивными веществами, широкий круг общения и социальной поддержки, высокий уровень комплаенса. При этом у значительной части пациентов выявлялась неадекватно-негативная субъективная оценка качества жизни. При сравнительном анализе с учетом фактора пола не было установлено значимых различий в клинических проявлениях заболевания и уровне социального функционирования мужчин и женщин, в то же время было установлено, что в выборке женщин устойчивая социальная адаптация была связана преимущественно с семейными факторами, а у мужчин - с факторами профессиональной занятости.

5.2. Среди пациентов со стабильно-негативным вариантом социальной адаптации достоверно чаще преобладали лица с непрерывно-прогредиентным течением заболевания и психопатоподобной симптоматикой. Для них были характерны низкие показатели социальной адаптации - большинство (83%) были нетрудоспособны, не состояли в браке, у них отмечались конфликтные отношения с родственниками, у них был существенно ограничен круг общения и социальной поддержки, у них отмечался низкий материальный уровень и невысокие показатели комплаенса. При этом большинство пациентов были удовлетворены качеством жизни (неадекватно-позитивный вариант). При сравнительном анализе с учетом фактора пола у пациентов-мужчин в данной подгруппе по сравнению с женщинами чаще отмечалась психопатоподобная симптоматика (р<0,05) и непрерывно-прогредиентный тип течения заболевания (р<0,01), у них обнаруживались заметно худшие показатели социального функционирования по сравнению с женщинами — достоверно более выраженное снижение трудоспособности, отсутствие семьи, бытовая дезадаптация, низкая материальная обеспеченность, злоупотребление психоактивными веществами, более низкие показатели комплаенса.

5.3. В подгруппе пациентов с негативно-динамическим вариантом социальной адаптации преобладали лица с непрерывно-прогредиентным вариантом течения заболевания, параноидной и аффективно-бредовой симптоматикой. В клинической картине отмечались более выраженные психопатологические проявления по сравнению с другими подгруппами, часто с явлениями зависимости от алкоголя. Для них были характерны явления социального дрейфа с нарастающими явлениями социальной дезадаптации, сужением социальных контактов и распадом навыков самообслуживания, низкий материальный уровень, неудовлетворительные бытовые условия при полной субъективной удовлетворенности основными параметрами качества жизни (неадекватно-позитивный вариант) и низким уровнем комплаенса. При сравнительном анализе с учетом фактора пола в данной подгруппе было выявлено достоверное преобладание пациентов мужчин (р<0,001). В клинической картине у мужчин достоверно чаще, по сравнению с другими подгруппами отмечались бредовые идеи ревности (р<0,01), у — женщин проявления синдрома зависимости от алкоголя (р<0,05). Семейная и социальная адаптация как у женщин, так и мужчин была резко снижена (несколько в меньшей степени у женщин). По остальным параметрам социальной адаптации по фактору пола существенных различий не отмечалось.

6. Оценка параметров качества жизни и социального функционирования с учетом тендерных аспектов при проведении комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий больным шизофренией в разных социальных группах населения способствует более дифференцированному подходу к реабилитации и выработке оптимальных терапевтических стратегий. У больных шизофренией нарушения социальной адаптации связаны прежде всего с клиническими факторами (остротой, характером психопатологической симптоматики, длительностью заболевания, выраженностью личностных изменений). В то же время одним из аспектов социальной адаптации является влияние факторов, связанных с тендерными механизмами, которые представляют собой комплексы аттитюдов и поведенческих паттернов, связанных с полом. Социальная адаптация у больных шизофренией женского пола связана преимущественно с семейными, социально-бытовыми факторами, заботой о своем здоровье (что включает отсутствие злоупотребления психоактивными веществами, приверженность лечению), широким спектром социальных контактов, взаимодействием с религиозными организациями. Для больных мужского пола сохранность социальной адаптации включает в себя, прежде всего, профессиональную деятельность и занятость, затем — факторы семейного и бытового функционирования. Различные аттитюды и поведенческие паттерны тендерных механизмов адаптации тесно взаимосвязаны между собой и нарушение одной из составляющих, как правило, влечет за собой искажение остальных с последующим системным ухудшение параметров качества жизни и социального функционирования пациентов. Раннее выявление проблемных аспектов адаптации у больных шизофренией с учетом фактора пола позволяет целенаправленно проводить лечебно-реабилитационные мероприятия, направленные на превенцию социального дрейфа и дальнейшего ухудшения параметров социального функционирования.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Показатели качества жизни, параметры социального функционирования и уровень адаптации у больных шизофренией в целом хуже, чем в общей популяции, что связано с целым комплексом клинических и психосоциальных факторов. Безусловно, к факторам, снижающим качество жизни и адаптивные возможности изученных больных можно отнести непрерывный тип течения процесса, прогредиентность заболевания и негативную симптоматику, выраженные у большей части больных. Факторами, способствующими сохранению адаптационноприспособительных механизмов и поддержанию уровня социального функционирования у изученного контингента больных являлись рекуррентное или приступообразное течение болезни при большом удельном весе в структуре приступа аффективной симптоматики (за исключением тревоги и депрессии) и острого бреда чувственного характера.

Существенная роль в нарушении социального функционирования отводится снижению уровня семейной адаптации и ограничению социальных контактов пациентов. В исследовании выявлено, что только 31,5% больных имели свою семью и более чем в половине наблюдений семейные отношения их были достаточно сложными. Это представляется особенно важным, поскольку у 46,5% больных круг общения исчерпывался преимущественно ближайшим окружением. Следует отметить так же влияние трудовой дезадаптации большинства пациентов на снижение их адаптогенных ресурсов. Несмотря на достаточно высокий образовательный уровень многих больных, их трудовой статус характеризовался выраженным снижением: не работали 80,5% больных, 69% имели группу инвалидности по психическому заболеванию, причем 50% из них — более 10 лет; среди работающих пациентов большинство были заняты неквалифицированным трудом. При оценке бытовой адаптации обнаружена несостоятельность многих больных при ведении домашнего хозяйства, снижение их физической работоспособности, что в свою очередь способствовало более низкой социальной адаптации пациентов. Несмотря на низкий материальный достаток больных шизофренией (46%), их жилищные условия были относительно удовлетворительными: 91,5% пациентов проживали в своей квартире. В ходе исследования, оказалось, что 33% больных с шизофренией обнаруживали достаточно высокий уровень удовлетворенности своим материальным и социальным положением, характером своего социального взаимодействия при объективно низких параметрах социального функционирования. В изученном контингенте больных преобладали пациенты со средним (44%) и низким комплаенсом (42,5%), имеющим положительные корреляции с уровнем семейной и социальной адаптации. Катамнестический анализ больных показал преобладание стабильно-негативного варианта социальной адаптации (47%).

Исследование выявило комплекс социальных и клинических факторов и паттернов поведения, непосредственно коррелирующий с параметрами качества жизни и социальной адаптации больных шизофренией с учетом половых различий. При клинико-психопатологическом анализе обнаружено, что у мужчин достоверно чаще отмечались психопатоподобные проявления в структуре непрерывной малопрогредиентной шизофрении, склонность к агрессивным формам поведения, злоупотреблению психоактивными веществами по сравнению с женщинами. В то же время для пациентов женщин более характерными были аффективно-бредовые приступы, ипохондрическая симптоматика в рамках приступообразно-прогредиентной шизофрении. Так же женщины чаще были пожилого возраста, что отражает общие демографические тенденции продолжительности жизни женщин и мужчин, у них чаще отмечалась коморбидная соматическая патология.

Обнаружен достоверно более высокий уровень качества жизни и адаптации пациентов женщин по сравнению с мужчинами. Среди комплекса социально-психологических факторов положительно влияющих на сохранение и поддержание такого уровня у женщин следует отметить, прежде всего более устойчивую семейную адаптацию по сравнению с мужчинами. Так, более половины пациентов мужчин на момент обследования не имели семьи и проживали с родителями, в то время как пациенты женщины достоверно чаще состояли в браке и проживали с супругами и детьми. К тому же достоверно чаще отношения в их семьях были адекватными, с их мнением считались. В целом же, круг общения женщин ограничивался семейным окружением, а у мужчин был более разнообразен, но при этом общение носило формальный характер. При оценке трудового статуса обращает на себя внимание, что большинство пациентов не работали и имели группу инвалидности по психическому заболеванию, но среди работающих женщин вид труда отличался большим разнообразием по сравнению с мужчинами. Достоверных различий в адаптации на бытовом уровне выявлено не было.

В ходе исследования были обнаружены положительные корреляции религиозного фактора у пациентов женщин с уровнем их социальной адаптации (69,3% женщин относили себя к христианской религии), что должно учитываться при разработке лечебно-реабилитационных мероприятий у данного контингента больных.

У пациентов мужчин, страдающих шизофренией достоверно чаще обнаруживалась полная удовлетворенность основными параметрами качества жизни, в то время как объективные показатели социальной адаптации были низкими. У пациентов женщин отмечалась обратная тенденция - более высокие показатели социальной адаптации при субъективной неудовлетворенности основными параметрами качества жизни. В целом, исследование показало лучшую социальную адаптацию женщин (стабильно-позитивный вариант социальной адаптации в 34% наблюдений) по сравнению с мужчинами за счет более благоприятного течения болезни, большей озабоченности своим здоровьем (отсутствие вредных привычек, высокий уровень комплаенса), хороших внутрисемейных отношений. У пациентов мужского пола социальная дезадаптация с явлениями социального дрейфа (негативно-динамический вариант социальной адаптации в 56% наблюдений) во многим обусловлена неблагоприятным течением болезни, выраженным снижением на семейном и профессиональном уровне.

Уровень социального функционирования и вариант адаптации больных с шизофренией имеют свои особенности в разных группах пациентов.

На основании исследованной выборки можно утверждать, что вариант социальной адаптации больных проживающих и в городе и селе характеризуется в большинстве наблюдений как стабильно-негативный, но влияние различных психосоциальных факторов на сохранение или, наоборот, снижение уровня адаптации имеет свои особенности. К клиническим факторам негативно влияющим на уровень социального функционирования и адаптационные возможности больных, проживающих в городе относятся наличие психопатоподобного синдрома (9,9%) и непрерывное малопрогредиентное течение заболевания (12,8%), которое у сельских жителей практически не встречалось. В свою очередь, у жителей села чаще встречался рекуррентный тип течения, имеющий положительные корреляции с уровнем социальной адаптации больных. Продуктивная психопатологическая симптоматика (обманы восприятия, бред) наиболее характерная для жителей сельской местности, снижая комплаенсность таких больных имела отрицательные корреляции с их адаптацией. Влияние фактора семейной адаптации представляется неоднозначным. Сельские пациенты чаще городских имели собственную семью и проживали с супругом и детьми, в то время как городские жители в большем числе наблюдений жили с родителями. Но в то же время в большинстве наблюдений взаимоотношения с родственниками у городских больных характеризовались как хорошие, а у сельских пациентов были неустойчивыми. Трудовой статус пациентов, проживающих в городе и селе не имел достоверных различий и характеризовался выраженным снижением: большинство имели группу инвалидности по психическому заболеванию и не работали, из работающих пациентов — более половины были заняты неквалифицированным трудом. При анализе социального функционирования на бытовом уровне обнаружена большая состоятельность сельских пациентов по сравнению с городскими, у сельских пациентов чаще наблюдались активные формы времяпрепровождения по сравнению с городскими. В целом, материальное положение сельских жителей было хуже по сравнению с городскими пациентами, часть больных не имели места жительства, большинство проживали в частных домах, где нередко отсутствовало централизованное отопление, отмечались перебои в подаче электричества и газа; так же они меньше денежных средств могли потрать на приобретение лекарственных препаратов при перебоях в их поставке, что могло способствовать формированию более низкого уровня комплаенса у данных больных. При невысоких объективных показателях качества жизни и социального функционирования у больных шизофренией, проживающих в сельской местности по сравнению с городскими пациентами их субъективные параметры качества жизни достоверно выше.

При оценке влияния комплекса психосоциальных факторов на социальное функционирование и адаптацию с учетом возрастного фактора выявлено, что в молодом возрасте к негативным факторам относится прежде всего семейная дезадаптация таких больных: у молодых пациентов почти в половине случаев отношения в семье были проблемными. В зрелом возрасте чаще встречались лица состоящие в браке (38,1%), проживающие с супругом и детьми и имеющие хорошие взаимоотношения с родственниками. Пациенты позднего возраста в половине случаев являлись вдовыми, но проживали с другими родственниками, при этом, в половине наблюдений у них отмечались хорошие отношения с родственниками. Таким образом, у пациентов среднего и зрелого возраста отмечается лучшая семейная адаптация по сравнению с молодыми больными. Рассматривая круг общения больных, обнаружено, что пациенты молодого возраста имеют более разнообразный и широкий круг общения, в то время как у пациентов среднего и позднего возрастов наблюдается активное общение только с близкими родственниками, нередко носящие формальный характер. Трудовой статус всех пациентов характеризовался выраженным снижением, большинство больных не работали и имели группу инвалидности по психическому заболеванию. При этом среди молодых пациентов достоверно чаще преобладали учащиеся, а среди больных позднего возраста было больше не работающих и инвалидов. Необходимо отметить, что с возрастом так же ухудшается и адаптация пациентов на бытовом уровне. Если больные молодого возраста работали без принуждения со сниженной работоспособностью и при оценке их досуга обнаруживались достаточно активные формы времяпрепровождения, то у пациентов зрелого возраста уже можно отметить выполнение лишь элементарной домашней работы со сниженной продуктивностью и пассивное проведение досуга. Пациенты позднего возраста уже имели дефицит социальных навыков, в том числе навыков самообслуживания, некоторые из них нуждались в постоянном постороннем уходе. Достоверных различий в оценке комплаенса и варианта социальной адаптации обнаружено не было, но значительно чаще у больных молодого возраста отмечался низкий уровень комплаенса, в то время как у пациентов других возрастных групп — средний. Это связано прежде всего с более ранним началом заболевания, приступообразным вариантом его течения, присутствием в клинической картине психопатоподобного радикала, меньшей заботой о своем здоровье (наличие вредных привычек), семейной дезадаптацией больных. Большинство пациентов имели стабильно-негативный вариант социальной адаптации, при этом у больных молодого и позднего возрастов субъективные показатели качества жизни часто не соответствовали объективным показателям социальной адаптации в сторону завышенной самооценки показателей здоровья и социальных факторов.

Сравнительный анализ в изученных подгруппах показал, что тендерные стереотипы и связанные с ними поведенческие паттерны касающиеся отношения к здоровью, самосохранных форм поведения, приверженности лечению носят универсальный характер, и проявляются независимо от преобладающей психопатологической симптоматики, этапа психического заболевания и социально-экономических условий, в которых находится пациент.

При анализе больных со стабильно-позитивным вариантом социальной адаптации, установлено, что данную группу составили лица в возрасте 36-55 лет (46,5%), в большинстве своем женщины (88%) имеющие среднее специальное образование (46,5%). У пациентов в данной подгруппе отмечалось преобладание приступообразно-прогредиентной параноидной шизофрении с частым доминированием в клинической картине депрессивно-ипохондрической симптоматики. Для них были характерны лучшие показатели профессиональной, социальной и семейной адаптации, редкое злоупотребление психоактивными веществами, широкий круг общения и социальной поддержки, высокий уровень комплаенса. При этом у значительной части пациентов выявлялась неадекватно-негативная субъективная оценка качества жизни. При сравнительном анализе с учетом фактора пола было установлено, что в выборке женщин устойчивая социальная адаптация была связана преимущественно с семейными факторами, а у мужчин - с факторами профессиональной занятости.

Проанализировав группу пациентов со стабильно-негативным вариантом социальной адаптации, можно утверждать, что к негативным факторам, снижающим уровень социального функционирования данных пациентов относится непрерывно-прогредиентный тип течения заболевания с формированием дефекта личности и преобладанием в клинической картине психопатоподобной симптоматики с агрессивностью и возбуждением на фоне выраженных формальных нарушений мышления. Из комплекса социальных факторов коррелирующих с уровнем адаптации обращает на себя внимание выраженное снижение именно трудовой и социальной адаптации: большинство пациентов не работали, являлись инвалидами по психическому состоянию, не имели семьи, обнаруживали нестабильные отношения с родственниками. Бытовая адаптация данной группы пациентов так же была значительно снижена за счет низкой физической нагрузки, неудовлетворительного материального обеспечения, скудного и однообразного питания. Так же обнаружены у пациентов со стабильно-негативным вариантом адаптации ограничение социальных контактов и средний уровень комплаенса. В то же время, у пациентов женского пола адаптационные возможности были гораздо выше. Это объясняется наличием полоролевых стереотипов у таких женщин и, как следствие лучшей семейной адаптацией (большинство проживали в семье), большей заботой о своем здоровье (отсутствие вредных привычек) и благополучии. Мужчины же в большинстве наблюдений по сравнению с женщинами имели зависимость от психоактивных веществ, были более дезадаптированы на профессиональном уровне, чаще были одиноки.

У более половины пациентов с негативно-динамическим вариантом социальной адаптации течение заболевание характеризовалось как непрерывно-прогредиентное (54,2%) с выраженными негативными расстройствами и отягощенностью злоупотреблением алкоголя. В основном это были мужчины с семейной и профессиональной дезадаптацией, являющиеся инвалидами по психическому заболеванию. Оценивая субъективные параметры оценки качества жизни данной категории больных, можно отметить, что в целом, больные были полностью удовлетворены основными параметрами своего социального функционирования. Комплаенс пациентов с негативно-динамическим вариантом адаптации у более чем половины пациентов характеризовался как низкий (54,2%). Женщины с негативно-динамическим вариантом социальной адаптации представлены в исследовании в 20 наблюдениях (13,3% от всех женщин). В клинической картине заболевания у более половины из них обнаруживалась аффективно-бредовая симптоматика. Следование полоролевым стереотипам у таких женщин было нарушено, и как следствие, отмечалась меньшая забота о своем здоровье, проявляющаяся наличием у таких пациентов синдрома зависимости от алкоголя (10%). Семейная адаптация рассматриваемых женщин так же была снижена: 40% больных не имели семьи, отношения с родственниками имели неустойчивый характер в 45% случаев. Трудовой статус женщин с негативно-динамическим вариантом социальной адаптации характеризовался выраженным снижением: 75% больных не работали, 70% пациентов женщин с явлениями социального дрейфа имели группу инвалидности по психическому заболеванию. При оценке ведения домашнего хозяйства, обнаружено, что 35% пациентов женщин со негативно-динамическим вариантом адаптации (большая часть среди данной группы) выполняли только самые необходимые действия, требуемые для поддержания жизнедеятельности. Более половины пациентов женщин (55%) с негативно-динамическим вариантом адаптации обнаруживали низкий уровень комплаенса. Для мужчин с явлениями социального дрейфа наиболее характерен по сравнению с женщинами психопатоподобный синдром (28,6%) и малопрогредиентный тип течения процесса (21,4%) с выраженными дефицитарными расстройствами, зависимостью от психоактивных веществ, семейной, профессиональной и бытовой дезадаптацией, ограничением социальных контактов.