Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Организация стоматологической ортопедической помощи военнослужащим в современных условиях

На правах рукописи

Куликова Светлана Александровна

Организация стоматологической ортопедической помощи военнослужащим в современных условиях

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 МАР 2015

Москва - 2015 005561152

005561152

Работа выполнена в ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институте железнодорожной гигиены Роспотребнадзора»

Научный руководитель:

Профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения ИППО ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И.Бурназяна ФМБА России,

доктор медицинских наук Лившиц Сергей Анатольевич

Официальные оппоненты:

Профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения им. И.М. Сеченова ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава РФ», доктор медицинских наук, профессор Шестаков Григорий Сергеевич

Заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения с курсом менеджмента ФПДО ГБОУ ВПО "Тверская государственная медицинская академия" Минздрава России,

доктор медицинских наук, профессор Дербенев Димитрий Павлович

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Защита диссертации состоится « » 2015 г. в 10-00 часов на заседании

диссертационного совета Д 218.001.01, при ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, по адресу: 125438, г. Москва, Пакгаузное шоссе, д. 1, корп. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (125438, г. Москва, Пакгаузное шоссе, д. 1, корп. 1) и на сайте организации (URL: http://www.vniijg.ru/).

Автореферат разослан «_» 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Овечкина Жанна Васильевна

Общая характеристика работы Актуальность исследования Стоматологические заболевания имеют широкую распространенность (Сохов С.Т., Айрапетян С.М., 2009) и занимают 2-е место в структуре обращаемости населения России в медицинские учреждения (Сохов С.Т., Кабанова В.А., 2011). Амбулаторная стоматологическая помощь - неотъемлемая часть медицинского обеспечения Вооруженных Сил Российской Федерации. Решение проблем совершенствования амбулаторной стоматологической помощи невозможно без сведений о стоматологической заболеваемости и нуждаемости в различных видах стоматологической помощи прикрепленных к военным медицинским организациям контингентов (Прохватилов Г.И. с соавт., 2008).

Серьезной проблемой является оказание ортопедической стоматологической помощи военнослужащим, организация работы которой недостаточно сформулирована и изучена (Алимова З.Ф., 2004; Никоненко В.Г., 2008). Специфические условия службы, способствующие развитию различного рода стоматологических заболеваний, предполагают позднее обращение за медицинской помощью и , следовательно, применение более радикальных методов стоматологической помощи.

Однако всё ещё не разработаны методически-организационные подходы к данной проблеме, не проведен глубокий анализ имеющейся нормативной базы (Сохов С.Т., Павлов Н.Б., 2010).

Организация и внедрение профилактических мероприятий среди военнослужащих является первостепенной задачей стоматологической службы, особенно в связи с особенности профессиональной деятельности указанного контингента. Причем, по мнению большинства авторов, приоритет должен быть отдан первичной профилактике, а не лечению уже имеющейся патологии (Стародубов В.И. с соавт., 2006; Сохов С.Т., Павлов Н.Б., 2010; Лебеденко И.Ю., Каливраджияна Э.С., 2011; Цымбалистов A.B., Жданюк И.В., Иорданишвили А.К., 2011; Холина Н.Г., 2012; MEDlars online, 2013; Ажиев К.С., Абакаров С.И., Ахмедов Г.Д. и др. 2014). Необходимо изучение

мотивационных установок военнослужащих к профилактике и лечению стоматологических заболеваний для эффективной организации санитарно-профилактических мероприятий (Лебеденко И.Ю., Каливраджияна Э.С., 2011; Цимбалистов A.B., Жданюк И.В., Иорданишвили А.К., 2011; Холина Н.Г., 2012; MEDlars online, 2013; Ажиев К.С., Абакаров С.И., Ахмедов Г.Д. и др. 2014).

В этой связи представляет актуальность оценка состояния стоматологической помощи населению страны в целом и в различных ее субъектах и организации стоматологической ортопедической помощи военнослужащим, офицерам запаса и членам их семей (на примере КДП ФКУ «МУНКЦ им. П.В. Мандрыка» МО РФ, далее консультативно-диагностическая поликлиника, КДП).

Цель исследования. Разработка предложений по совершенствованию стоматологической ортопедической помощи военнослужащим, офицерам запаса и членам их семей.

Задачи исследования

1. Проанализировать современное состояние стоматологической помощи населению в федеральных округах России.

2. Установить объемы оказания ортопедической стоматологической помощи населению страны, связь между проведением профилактических осмотров и частотой санирования пациентов с зубочелюстной патологией в субъектах Российской Федерации.

3. Оценить современное состояние ортопедической стоматологической помощи военнослужащим, офицерам запаса и членам их семей при обращаемости в консультативно-диагностическую поликлинику.

4. Проанализировать контингент пациентов, обратившихся за ортопедической стоматологической помощью в консультативно-диагностическую поликлинику и установить частоту и причины осложнений за интервалы времени с 1994 до 2004гг. и с 2004 по 2011гг.

5. Разработать мероприятия по совершенствованию организации стоматологической ортопедической помощи военнослужащим, офицерам запаса и членам их семей.

Научная новизна

• Анализ состояния стоматологической помощи населению РФ за семилетний период в федеральных округах и по стране в целом выявил региональные особенности объемов оказания ортопедической стоматологической помощи населению Российской Федерации.

• Оценка состояния стоматологической помощи военнослужащим, офицерам запаса и членам их семей на примере контингента, прикрепленного к консультативно-диагностической поликлинике, позволила установить возрастные характеристики и состав прикрепленного контингента стоматологических пациентов к КДП ФКУ «МУНКЦ им. П.В. Мандрыка» МО РФ.

• Результаты текущего наблюдения пациентов, обратившихся за стоматологической ортопедической помощью, позволили определить средние сроки службы применяемых конструкций.

• Разработаны мероприятия по совершенствованию стоматологической ортопедической помощи военнослужащим, офицерам запаса и членам их семей.

Практическая значимость

• Результаты диссертационного исследования показали необходимость проведения диспансерного наблюдения среди прикрепленного контингента, что позволило повысить раннее выявление осложнений ортопедических конструкций и коррекции их осложнений.

• Отказ от штампованно-паянных конструкций способствовал снижению числа осложнений ортопедической стоматологической помощи.

• Высокая потребность в ортопедической стоматологической помощи и частота развития ее осложнений свидетельствуют о необходимости проведения профилактических осмотров врачами стоматологического профиля, что будет способствовать повышению мотивации на сохранение стоматологического здоровья.

Результаты исследования могут быть использованы:

- при подготовке методических рекомендаций и документов по своевременному выявлению и тактике ведения пациентов со стоматологической патологией на региональном уровне;

- в учебном процессе медицинских ВУЗов, на курсах последипломного образования для организаторов здравоохранения, врачей - стоматологов, врачей общей практики, терапевтов;

- при разработке методических рекомендаций по сохранению стоматологического здоровья и рациональному использованию ресурсов здравоохранения.

Внедрение результатов исследования

• Применяются в работе врачей стоматологов КДП ФКУ «МУНКЦ им. П.В. Мандрыка» Минобороны России.

• Материалы диссертационного исследования включены в программу обучения ординаторов и аспирантов ФГБУ "Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения" Министерства здравоохранения Российской Федерации и на кафедре медицины катастроф и безопасности жизнедеятельности ГБОУ ВПО Ижевской медицинской академии Министерства здравоохранения России.

• Изданы методические рекомендации «Оксидативный стресс и организационные основы профилактики заболеваний полости рта», Москва, 2014 г., 43. С.

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: научно-практической конференции с международным участием «Геронтологические чтения - 2011», г. Белгород, 2011; Международной научно-практической конференции «Перспективные инновации в науке, образовании, производстве и транспорте», г. Одесса, 2012; Третьей международной научно-практической конференции «АкШа1пе ргоЫешу по\УосгезусЬ паик - 2012», Чехия( г. Пржемысл), 2012; 6 съезде дерматовенерологов Республики Беларусь «Актуальные проблемы дерматовенерологии и косметологии», г. Витебск, 2011; «Утробинские чтения», г. Казань, 2012; Научно-практической междисциплинарной конференции ГВКГ им.Н.Н. Бурденко, г. Москва, 2012; IV Всероссийской конференции «Современные аспекты профилактики стоматологических заболеваний», г. Москва, 2012.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Анализ состояния стоматологической помощи в стране за период с 2006 по 2012 гг. позволил установить наиболее высокую посещаемость специалистов в Приволжском, Центральном федеральных округах, региональные особенности оказания ортопедической стоматологической помощи и стойкую тенденцию роста посещаемости врачей стоматологического профиля в Северо-Кавказском и Дальневосточном федеральных округах.

2. Анализ состояния ортопедической стоматологической помощи показал, что за период с 2006 по 2012гг. снизилось число первичных и увеличилось количество повторных обращений за ортопедической помощью в консультативно-диагностическую поликлинику, что свидетельствует о качестве первичных санаций и этапности оказания ортопедической стоматологической помощи. В структуре первичных и повторных пациентов превалируют офицеры запаса.

3. Результаты мониторинга 100 пациентов, обратившихся за стоматологической помощью в консультативно-диагностическую поликлинику за интервалы времени с 1994 до 2004гг. и с 2004 по 2011гг. свидетельствуют, что в первый анализируемый период преобладающим типом ортопедических конструкций были штампованно-паянные, во втором периоде преобладали литые конструкции, что свидетельствует о повышении уровня оказания стоматологической помощи в консультативно-диагностической поликлинике. Большинство пациентов со штампованно-паянными конструкциями, обращались повторно с осложнениями в виде нарушения целостности протезов (сквозные дефекты). Уменьшилась доля первичных пациентов среди членов семей военнослужащих. Возросла доля пациентов возрастной группы 50-70 лет и сократилась в 2,0 раза доля лиц активного трудоспособного возраста (30-40 лет).

4. Мероприятия по совершенствованию стоматологической ортопедической помощи, разработанные на основе результатов исследования, будут способствовать сохранению стоматологического здоровья и раннему устранению осложнений.

Личный вклад автора

Непосредственное текущее наблюдение и проведение лечебно-профилактических мероприятий 100 пациентам (288 карт обращений),

разработка компьютерной программы для обработки статистических данных медицинской формы №043/у, сбор первичного материала, обработка результатов исследования, обобщение и анализ результатов исследования с применением различных методов современного статистического анализа.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 9 в журналах, рекомендуемых Высшей Аттестационной Комиссией.

Объем и струюгура работы Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка условных сокращений, списка литературы (198 публикаций, в т.ч. 144 отечественных и 54 зарубежных авторов). Общий объем работы составляет 136 страниц компьютерного текста. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами, 23 рисунками и 1 схемой.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи диссертационного исследования. Изложена научная новизна, научно-практическая значимость полученных результатов. Определены основные положения, выносимые на защиту.

В главе 1 представлен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы, касающийся этапов развития и современного состояния стоматологической помощи, ситуации по заболеваемости среди военнослужащих и профилактике стоматологической патологии. Данные источников литературы и результаты собственных наблюдений позволили обосновать актуальность темы диссертационного исследования и соответствующих ей задач, необходимость разработки предложений по своевременному выявлению и профилактике стоматологической патологии и повышению качества жизни пациентов, получивших ортопедическую помощь.

В главе 2 описаны организация, методика, характеристика базы и этапы исследования. Объектом исследования являлись военнослужащие, офицеры запаса и члены их семей, обратившиеся за стоматологической ортопедической помощью в КДП ФКУ «МУНКЦ им. П.В.Мандрыка» МО РФ. Предмет исследования - разработка мероприятий по совершенствованию стоматологической ортопедической помощи военнослужащим, офицерам запаса и членам их семей.

В работе представлен анализ состояния стоматологической помощи населению в разрезе субъектов Российской Федерации за интервалы времени с 2006 по 2012гг. Представлены результаты расчетов интенсивных и экстенсивных показателей по обеспеченности ортопедической стоматологической помощью населения России и объемам ортопедической и профилактической помощи в разрезе ее федеральных округов. Проведена оценка современного состояния стоматологической помощи военнослужащим, офицерам запаса и членам их семей на примере консультативно-диагностической поликлиники за 2006-2012гг., организации ортопедической стоматологической помощи за интервалы времени 1994-2004гг и 2004-2011гг. на примере текущего наблюдения за 100 пациентами, прикрепленными к консультативно-диагностической поликлинике, с анализом осложнений после проведенного ортопедического лечения за данные интервалы времени.

Оценка ситуации по организации стоматологической помощи населению РФ проводилась путем анализа данных форм федерального статистического наблюдения № 30 «Сведения об учреждении здравоохранения» и №47 «Сведения о сети и деятельности учреждений здравоохранения» (утвержденной Приказом Росстата №520 от 29.12.2011г., в ред. Приказа №13 от 14.01.2013г.) за период с 2006 по 2012гг.

Для изучения и анализа стоматологической помощи в консультативно-диагностической поликлинике использованы следующие первичные учетные медицинские документации: формы №043/у - медицинская карта амбулаторного стоматологического больного (Приказ Минздрава СССР от 04.10.80г. №1030 в редакции от 31.12.2002г.), формы 039-4/у - дневник учета работы врача стоматолога-ортопеда, 037-1/у - листок ежедневного учета работы врача стоматолога-ортопеда (в редакции Приказа Минздрава СССР от 10.06.83г. №710) и формы статистической отчетности 1/МЕД (утвержденной начальником ГВМУ ДМ-4 от 1998г) за период с 2006по 2012гг.

Набор статистического материала проводился на базе консультативно-диагностической поликлиники среди контингента, обратившегося за стоматологической ортопедической помощью в отделения стоматологии, т.е. военнослужащих, офицеров запаса, членов их семей и платных пациентов за интервалы времени 1994 - 2004гг. и 2004 - 2011гг.

В работе использован комплекс методов сбора и анализа материалов исследования: библиографический, аналитический, документальный

9

(выкопировки данных из медицинской документации), эпидемиологический, математическо-статистический, текущего наблюдения.

Для оценки статистической достоверности полученных результатов исследования определялись стандартные ошибки репрезентативности и доверительные границы полученных показателей. Теоретические расчеты объема выборочной совокупности обоснованы по формуле бесповторного отбора с поправкой на конечность генеральной совокупности (JI. Закс, 1976).

Репрезентативность выборки определялась по формуле Л.Е.Полякова (1984). Принимая предельную ошибку выборки Д = 0,04 (4%), доверительный коэффициент t = 2, р = 0,95, получили выборочную совокупность, равную 119 картам текущего наблюдения.

Проведен корреляционный анализ статистических данных по Спирмену с помощью стандартного пакета компьютерной программы STATISTICA 6.0 компании Statsoft. Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью стандартного набора инструментов офисного приложения Microsoft Office Excel, WORD 2003. Статистическая значимость полученных результатов (р) вычислялась с использованием критерия Стьюдента (t), статистически значимыми признавались результаты при р<0,05.

В главе 3 представлен анализ современного состояния стоматологической помощи населению в разрезе субъектов Российской федерации за период с 2006 по 2012гг., который показал, что самая высокая посещаемость специалистов регистрируется в ПрФО и ЦФО, а в 2010-2012гг. -в СКФО. Положительная тенденция наблюдалась в ДВФО. При этом среднегодовые темпы роста числа посещений в ПрФО на протяжении всего анализируемого периода снижаются, в то время как в СКФО имеется стойкая тенденция к росту посещаемости врачей - стоматологов (+66,2%) (рис. 1 и 2).

Рисунок 1. Посещаемость населением врачей стоматологов в федеральных округах РФ за 2006-2012гг. (на 100 чел. населения)

Рост посещаемости данных специалистов в СКФО (+66,2%) косвенно свидетельствует о повышении доступности стоматологической помощи, и одновременно может привести к снижению качества медицинской помощи из-за нехватки квалифицированных кадров и увеличения на них нагрузки.

ДВФО

Рисунок 2. Среднегодовые темпы роста числа посещаемости врачей стоматологов в федеральных округах Российской Федерации за 2006-2012гг.

(в %)

Охват профилактическими осмотрами населения России как в целом по стране, так и в ряде ее округов имеет стойкую тенденцию к снижению, особенно выраженную в ПрФО (-15,0%) (рис. 3).

0 2006 02007 □ 2008 52009 а 2010 И 2011 ¡3 2012

г 2006

□ 2007

6 2009

■ 2010

■ 2011

Э2012

+3,4%

О 2008

+93%

-7,1%

-2.9%

-3.7%

Рисунок 3. Охват населения профилактическими осмотрами в федеральных округах Российской Федерации и его соотношение за 2012/2006 гг. (в %)

Это привело к уменьшению числа нуждающихся в санации пациентов и

получивших санацию (максимально - в УФО (-16,9%) На этом фоне выделяется ЮФО, в котором при увеличении охвата профилактическими осмотрами населения (+15,0% в 2009г.), имеется снижение доли нуждающихся в санации пациентов (-24,3%), хотя по данным корреляционного анализа между данными показателями выявляется четкая зависимость (р < 0,05; г = 0,41). Также отмечается диссонанс между нуждающимися в санации и получившими ее в 2012г. в УФО и ДВФО (+0,7% и -16,9%; +1,1% и -11,3% соответственно) (рис.4).

РФ ЦФО СЗФО ЮФО СКФО ПрФО УФО СФО ДВФО

г 2006 55,8 54,9 59,6 57,5 62,9 53,8 55,1 55,3 56,9

В 2007 55,1 53,9 59,9 56,7 62,8 52,8 55,3 54,1 56,4

■ 2008 54,4 52,7 57,9 56,5 62,9 52,1 55,0 53,0 58,0

□ 2009 52,8 52,6 57,7 43,5 62,3 52,1 52,9 52,7 58,4

В 2010 53,6 52,2 55,9 56,1 61,0 52,0 53,0 51,7 57,3

■ 2011 54,1 52,1 55,7 55,8 63,6 53,1 54,7 55,1 59,2

132012 52,7 50,8 55,9 54,2 60,9 51,7 55,5 48,6 57,5

Рисунок 4. Показатели нуждающихся в санации пациентов из числа лиц профилактически осмотренных за 2006-2012гг. (%)

По данным официальной статистики, наименьшее число пациентов,

получивших ортопедическую стоматологическую помощь, - жители СКФО, максимальное - ЦФО. С каждым годом уменьшается число пациентов, получивших ортопедическое лечение, что максимально выражено в СКФО (31,4%). Исключение составляет СФО, где данный показатель остается практически на том же уровне (-0,1%). В региональном аспекте - на протяжении исследуемого периода лидером по данному показателю является г. Москва, а наименьшие значения регистрируются в Республике Тыва.

Доля пациентов, получивших ортопедическую стоматологическую помощь в рассматриваемый период, значительно колебалась, имея стойкую тенденцию к снижению. Обращают на себя особое внимание изменения данного показателя в Северо-Кавказском (+51,3% за период 2008-2012гг.) и в Дальневосточном (-30,1% с 2008 по 2009гг.) федеральных округах. Столь резкое изменение показателя в Северо-Кавказском федеральном округе связано с тем, что в 2009г., согласно очередной раскадровке субъектов РФ, в статистической отчетности появился Северо-Кавказский федеральный округ, в

который вошли регионы, относящиеся ранее к Южному федеральному округу: Дагестан, Северная Осетия-Алания, Кабардино-Балкарская, Карачаево-Черкесская, Ингушская и Чеченская республики и Ставропольский край. Резкий спад в обеспеченности пациентов ортопедическим лечением на фоне выраженного диссонанса между санированными и нуждающимися в санации пациентами при достаточном кадровом потенциале в Дальневосточном федеральном округе, свидетельствует о серьезных региональных проблемах в обеспечении стоматологической помощью населения( рис 5).

60,0

50.0 -

40.0

10,0 -

СЗФО

ЮФО

12006

В 2007

а 201 о

а 2011

□ 2012

12008

02009

Рисунок 5 Доля пациентов, получивших ортопедическую помощь в Российской Федерации и федеральных округах за 2006 - 2012гг. (в %)

Снижается число пациентов, получивших стоматологическую ортопедическую помощь на бесплатной основе. Особенно в СКФО (-64,9%) (за счет Республики Дагестан и Чеченской республики, где данный показатель равен нулю). В ряде субъектов Федерации не было осуществлено ни одного бесплатного протезирования. С каждым годом увеличивается число субъектов (по данным статистической отчетности), не оказывающих бесплатную ортопедическую стоматологическую помощь. В ЮФО таких регионов не зафиксировано. В СЗФО к 2009г. увеличилось число субъектов с отсутствием услуг по оказанию бесплатной ортопедической стоматологической помощи населению.

Сложившаяся ситуация в сфере стоматологической помощи, требует дифференцированного подхода и адекватного решения проблем с учетом региональных особенностей. Результаты анализа свидетельствуют о необходимости пересмотра кадровой и экономической политики в соответствии с особенностями территорий.

Анализ состояния ортопедической стоматологической помощи населению Российской Федерации свидетельствует о необходимости совершенствования ортопедической помощи и ее региональных особенностях. Для более детального разбора причин возрастания потребности в ортопедической помощи населению, нами проведен анализ современного состояния стоматологической помощи на примере обращаемости военнослужащих, офицеров запаса и членов их семей за стоматологической помощью.

В главе 4 представлен анализ организации стоматологической ортопедической помощи прикрепленному к консультативно-диагностической поликлинике (КДП) контингенту (50 ООО человек), в состав которого входят военнослужащие, офицеры запаса, члены их семей и пациенты, пользующиеся медицинскими услугами на платной основе. За период с 2006 по 2012 гг. в КДП обратилось 2 102 541 лиц, из них первичная обращаемость составила 6,1%, поскольку обновление состава прикрепленного контингента происходит низкими темпами.

Таблица 1.

Распределение общей посещаемости всей стоматологии по типу прикрепленного контингента с 2006 по 2012гг. (абсолютное число)

год Тип контингента

Военнослужащие Офицеры запаса Члены семей Прочие Всего

2006 12350 6292 6701 2112 27455

2007 12139 7079 6898 2531 28647

2008 12157 6742 6851 2113 27863

2009 10283 6849 6149 2215 25496

2010 9217 7584 6359 2372 25532

2011 9680 7733 6193 2022 25628

2012 10046 6300 5031 1435 22812

В стоматологические отделения КДП обратились 183 433 пациента, что составляет 21.2% от числа прикрепленного контингента. Первичные пациенты составили 37,7%. Наибольшую часть общей и первичной обращаемости в стоматологические отделения КДП за период 2006 - 2012гг. составили военнослужащие (41,4% и 50,4% соответственно).

Анализ структуры прикрепленного контингента за исследуемый период выявил преобладание в терапевтическом отделении военнослужащих, как при первичной (55,1%), так и при вторичной (47,5%) обращаемости (таблица 1).

■ терапевтическое отделение (число первичных И терапевтическое отделение (число повторных

посещений) посещений)

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

В ортопедическое отделение (число повторных посещений

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2006 2007 2008 2009 20ш 20п 2012

Рисунок 6. Темпы погодового роста и снижения числа обращений пациентов в стоматологические отделения КДП за период с 2006 по 2012 гг. (%).

За семь лет анализируемого периода возросло число первичных (+ 24%) и снизилось число повторных обращений (-37%) за терапевтической стоматологической помощью.

В ортопедическом отделении за период с 2006 по 2011гг. снизилось число первичных (-6,8%) и увеличилось число повторных (+8,7%) обращений. В 2012 г. произошло резкое снижение как первичной (на -20,5%), так и вторичной (на -27,4%) обращаемости, что, связано с реформами, проведенными в армии. Отмечается увеличение числа повторных пациентов, как в начале, так и в конце анализируемого периода (+73%) (рис 6).

Анализ распределения посещаемости ортопедического отделения прикрепленным к КДП контингентом показал, что в структуре первичных (41,0%) и повторных (46,5%) пациентов преобладают офицеры запаса. Преобладание старшей возрастной группы контингента среди стоматологических ортопедических пациентов является вполне закономерным, так как развиваются возрастные изменения в зубочелюстной системе (резорбция альвеолярного отростка, дегенеративные процессы в ВНЧС, формирование хронических очагов инфекции и т.д.) и, как следствие, рост первичных обращений старшей возрастной группы, нуждающейся в квалифицированной медицинской помощи. Пациенты данной группы обращаются за медицинской помощью, имея уже выраженные нарушения функций зубочелюстной системы, это требует более длительного и серьезного ортопедического стоматологического лечения, направленного на восстановление функциональности зубочелюстного аппарата, нормализацию деятельности височно-нижнечелюстного сустава и сохранение оставшихся зубов, предупреждение их разрушения и устранение косметических недостатков.

В главе 5 проведен экспертный анализ качества оказания ортопедической стоматологической помощи 100 пациентам, получившим ортопедическую помощь в КДП за период 1994 - 2011 гг., случаев осложнений при использовании штампованно-паянных мостовидных конструкций, а также предложены организационные мероприятия по совершенствованию оказания ортопедической помощи военнослужащим.

Среди первичных пациентов, наиболее многочисленной является возрастная группа от 50 до 70 лет ( рис 7).

Рисунок 7. Распределение первичных пациентов, обратившихся в КДП ФКУ «МУНКЦ им. П.В. Манд рыка» МО РФ по возрастным группам за периоды 1994-2004 гг. и 2004-2011гг. (в %)

За последние 8 лет их доля выросла на 57,6%, в то время как доля лиц активного трудоспособного возраста (30-40 лет) заданный период сократилась в 2,0 раза. В структуре первичных пациентов максимальную часть составили военнослужащие (рис 8).

щ - военнослужащие щ - офицеры запаса ц- договорные пациенты; д - члены семей

2004-2011 гг.

1994-2004 гг.

31,0% 33,0%

Рисунок 8. Структура первичных пациентов по категориям обслуживаемого контингента за периоды 1994-2004 гг. и 2004-2011гг. (в %)

На протяжении продолжительного времени в ортопедическом отделении КДП преобладающим видом несъемного протезирования являлись штампованные конструкции. В 1994 и 2004гг. было изготовлено практически одинаковое число несъемных конструкций. Однако в 1994г. лидирующие позиции занимали штампованно-паянные конструкции (65,5%), в 2004г. -металлокерамические (46%) ( рис.9).

щ- штампованно-паянные; ^ - цельнолитые; ¡ц^-металлокерамические

1994 г.

2004 г.

38,0%

46,0%

16,0%

Рисунок 9. Долевое распределение изготовленных несъемных конструкций по обращениям в 1994 и 2004 гг (в %)

Аналогичная картина прослеживается при сравнении анализируемых периодов. С 1994 по 2004гг. 52% от общего количества изготовленных несъемных конструкций составляли штампованно-паянные конструкции. Во втором периоде (2004-2011гг.) в протезировании уже не применялись штампованно-паянные конструкции и преобладали литые (41%) и металлокерамика (59%), что свидетельствует о высоком уровне стоматологической помощи в КДП (рис 10.).

Я- штампованно-паянные; ■- цельнолитые; д.- металлокерамические

Рисунок 10. Долевое распределение изготовленных несъемных конструкций по обращениям в 1994-2004 гг. и в 2004-2011 гг.

За период с 1994 по 2011гг. было выявлено 537 случаев осложнений у 100 наблюдаемых пациентов после проведенного ранее стоматологического ортопедического лечения. 84,2% всех осложнений пришлось на долю пациентов с изготовленными ранее штампованно-паянными конструкциями.

С наибольшей частотой за исследуемый период после ранее проведенного ортопедического лечения выявлялись такие виды осложнений, как сквозные дефекты (43,4%) и обнажение шеек опорных зубов (33,5%).

Штампованно-паянные конструкции занимают по каждому из выделенных первичных осложнений лидирующее место за исключением расцементировок. За исследуемый период было 161 обращение для повторного

1994-2004 гг.

2004-2011 г.

0,0% 41,0%

59,0%

протезирования тем же типом несъемной конструкции, который был изготовлен ранее. Доля пациентов, обратившихся для повторного протезирования штампованно-паянными конструкциями, составила 51,4%, цельнолитыми - 22,4%, металлокерамическими - 26,2%. Среднее количество обращений в год для повторного изготовления однотипной конструкции за исследуемый период составило: штампованно-паянные - 1,83 раза, цельнолитые - 1,2 раза, металлокерамические - 1,1 раза. Средний срок службы изготовленных конструкций по типам составил: штампованно-паянные - 4,7 года, цельнолитые - 6,55 года, металлокерамические - 7,64 года.

Высокая доля возникновения осложнений после оказания стоматологической ортопедической помощи штампованно-паянными конструкциями объясняется рядом их конструктивных особенностей: малая толщина коронки, наличие пайки, низкая точность прилегания коронки к опорному зубу и ослабление прочностных характеристик коронки при использовании облицовки. Выявлен ряд вторичных осложнений, наиболее присущий штампованно-паянным конструкциям: кариес и осложненный кариес опорных зубов в результате нарушения герметичности прилегания конструкций, развитие заболеваний пародонта опорных зубов как следствие низкой точности пришеечного прилегания конструкций, генерализованная патологическая стираемость твердых тканей зубов различных степеней, возникающая на фоне нарушения целостности протеза и вызывающая снижение высоты нижнего отдела лица и различной степени тяжести нарушения работы ВНЧС. Исходя из того, что 84,2% осложнений возникли после проведенного протезирования штампованно-паянными конструкциями -следует исключить их из выбора типа конструкции для повторного протезирования.

Планируя ортопедическую помощь пациентам с использованием несъемных конструкций, следует принимать во внимание прогноз исходов лечения в долгосрочной перспективе с учетом выявленных выше показателей. Данные результатов текущего наблюдения пациентов, обратившихся за ортопедической стоматологической помощью, свидетельствуют, что цельнолитые конструкции являются более рациональными в использовании, особенно изготовленные из металлокерамики с учетом эстетических соображений. В ряде случаев ортопедическое лечение цельнолитыми конструкциями является необходимым условием для достижения лечебного

эффекта, в частности, если применение штампованных конструкций может вызвать осложнения после оказания ортопедического лечения и значительно снизить или практически не позволит достигнуть планируемого результата лечения.

В завершении работы были предложены организационные мероприятия по лечению и профилактике выявленных осложнений среди военнослужащих с целью их снижения.

Разработанная и апробированная нами структурно-функциональная модель организационно-профилактических мероприятий по укреплению стоматологического здоровья военнослужащих и совершенствование оказания им ортопедической помощи включает несколько блоков мероприятий (организационных, информационно-профилактических и социально-психологических) (схема 1).

Схема 1. Структурно-функциональная модель организационно-профилактических мероприятий по укреплению стоматологического здоровья военнослужащих, офицеров запаса и членов их семей

Включение в разработанную модель системы профилактики в качестве составляющей одного из модулей, оказало благоприятное влияние на

стоматологическом здоровье военнослужащих, офицеров запаса и членов их семей. За период ее активного использования в целях оздоровления обследованных пациентов произошло снижение выявления количества зубов с осложненным кариесом (О=+0,726, т=±0,0025, р<0,001 и 0 =+0,689, т=±0,0022, р<0,001) и как следствие - уменьшение количества зубов, требующих ортопедического стоматологического лечения и радикального хирургического стоматологического лечения (т.е. подлежащих удалению). Уровень снизился с 71,3 случаев на 100 обследованных до 43,2 случаев (темп убыли 39,4%). Уровень осложнений после протезирования снизился с 60,5 случаев на 100 обследованных до 42,7 случаев (темп убыли 29,4%).

Таким образом, апробированная нами структурно-функциональная модель организационно-профилактических мероприятий по укреплению стоматологического здоровья и снижению осложнений после протезирования среди военнослужащих, офицеров запаса и членов их семей позволила изменить эти показатели в благоприятную сторону.

ВЫВОДЫ

1. Анализ состояния стоматологической помощи в стране за период с 2006 по 2012гг. позволил установить наиболее высокую посещаемость специалистов в Приволжском (108,2% в 2006г., 101,3% в 2012г.) и Центральном (100,3%-2006г., 102,1%-2012г.) федеральных округах, рост посещаемости в СевероКавказском (на 66,2%) и Дальневосточном (на 22%) федеральных округах. Охват профилактическими осмотрами населения стоматологами имел стойкую тенденцию к снижению, особенно выраженную в Приволжском федеральном округе (-15%). Снижение возможности выявления пациентов, нуждающихся в санации и количества пациентов, получивших ее, было максимально выражено в Уральском ФО: -16,9%.

2. Снижение количества профилактических осмотров приводит к сокращению доли нуждающихся в санации и санированных пациентов и резкому уменьшению объемов обеспечения ортопедической стоматологической помощью населения. Наименьший объем ортопедической стоматологической помощи был оказан в Северо-Кавказском, а наибольший - в Центральном федеральном округах. Уменьшилось число пациентов, получивших бесплатную ортопедическую помощь, особенно в Северо-Кавказском федеральном округе (-64,9%).

3. Анализ современного состояния ортопедической стоматологической помощи прикрепленному к консультативно-диагностической поликлинике контингенту показал, что за период 2006-2011гг. снизилось число первичных обращений (-6,8%) на фоне роста повторных (+8,7%). В 2012г. произошло резкое снижение как первичной (-20,5%), так и повторной обращаемости (27%). В структуре первичных (41%) и повторных (46,5%) пациентов ортопедического отделения преобладают офицеры запаса, терапевтического -военнослужащие (55,1 и 47,5% соответственно). Пациенты старшей возрастной группы обращаются за медицинской помощью, имея уже выраженные нарушения функций зубочелюстной системы, что требует более длительного и сложного ортопедического стоматологического лечения, направленного на повышение качества жизни.

4. Результаты комплексной оценки организации стоматологической помощи 100 пациентам, обратившимся в консультативно-диагностической поликлинику за интервалы времени с 1994 по 2004гг. и с 2004 по 2011 гг. свидетельствуют, что в первый период преобладающим типом ортопедической конструкции были штампованно-паянные (52%), во второй - преобладали литые, что свидетельствует о повышении уровня оказания стоматологической помощи в консультативно-диагностической поликлинике. До 84,2% пациентов обращались повторно в связи с различными осложнениями от штампованно-паянных конструкций в виде нарушения целостности протезов (50,9%-сквозные дефекты). Уменьшилась доля первичных пациентов (21,4%) среди членов семей военнослужащих. Возросла доля пациентов возрастной группы 50-70 лет (57,6%) и сократилась в 2 раза доля лиц активного трудоспособного возраста (30-40 лет). Негативные тенденции в состоянии здоровья прикрепленного контингента и превалирование лиц пред- и пенсионного возраста, требуют усиления профилактической работы.

5. Ортопедическое лечение с использованием штампованно-паянных мостовидных конструкций не являлось рациональным в связи с высокой частотой развития осложнений. Наиболее оптимальным является применение цельнолитых конструкций, что связано с их большей функциональностью и длительным сроком службы, а также гарантией, позволяющей достичь медико-социального эффекта.

6. Анализ эффективности разработанной и апробированной системы организационно-профилактических мероприятий среди военнослужащих,

офицеров запаса и членов их семей свидетельствует, что внедрённые мероприятия являются эффективными (произошло снижение выявления количества зубов с осложненным кариесом, уменьшение количества зубов, требующих ортопедического стоматологического лечения и радикального хирургического стоматологического лечения, снижение уровня осложнений после протезирования снизился) и позволяют сохранить стоматологическое здоровье и рационально использовать ресурсы здравоохранения.

Практические рекомендации

1. Администрации военных округов необходим территориальный мониторинг профилактических осмотров населения с созданием информационной электронной базы с целью выявления групп риска по зубочелюстной патологии и раннего ортопедического лечения.

2. Администрации поликлиник рекомендуется среди военнослужащих, офицеров запаса и членов их семей поводить профилактические осмотры состояния зубочелюстной системы для более раннего выявления стоматологической патологии и обязательную диспансеризацию лиц, имеющих несъемные конструкции, с целью ранней корректировки осложнений.

3. Заведующим отделений целесообразно среди военнослужащих активизировать санитарно-просветительскую работу, направленную на повышение мотивации к сохранению стоматологического здоровья.

4. Среди самих военнослужащих отказ от использования штампованно-паянных конструкций позволит избежать возникновения отдаленных осложнений, улучшит как качество ортопедической помощи, так и качество жизни пациентов.

5. Проводить ежегодное обязательное повышение квалификации врачей-стоматологов с обязательным участием в тематических конференциях.

6. Руководителям административных округов предлагается изменить распределения врачей-стоматологов по регионам, для проведения которого является необходимым создание равномерно благоприятных социально-экономических условий труда во всех регионах. Создание равномерного распределения врачей стоматологов по регионам обеспечит полноценный охват профосмотрами населения, что в свою очередь обеспечит рост санированного населения.

Список опубликованных работ по теме диссертационного исследования

1. Миронова, H.H. Современное состояние ресурсного обеспечения специализированной медицинской помощи в Российской Федерации /H.H. Миронова, С.А. Виноградова, Т.Г. Задоркина, С.А. Куликова //Социальные аспекты здоровья населения [Электронный научный журнал]. 2011. Том 20. №4.

2. Иванова, М.А. Показатели обращаемости населения за стоматологической помощью и возрастной состав больных. / М.А. Иванова, Т.А. Соколовская, С.А. Куликова, JI.M. Алиева // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия «Медицина. Фармация. Геронтология и гериатрия». №10 (129) 2012. Выпуск 18/1. -С.130-135.

3. Куликова, С.А. Обеспеченность и число нуждающихся стоматологических больных в протезировании. /С.А.Куликова// Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия «Медицина. Фармация. Геронтология и гериатрия». №10 (129) 2012. Выпуск 18/1. -С.158-160.

4. Куликова, С.А. Роль диспансеризации в стоматологической практике. / С.А. Куликова // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия «Медицина. Фармация. Геронтология и гериатрия». №10 (129) 2012. Выпуск 18/1. -С.161-163.

5. Куликова, С.А. Роль профилактики заболеваний полости рта. / С.А. Куликова, М.В.Моисеева, О.В.Гончарова, Р.П. Прохоренков, P.M. Загртдинова, М.В.Воробьев// Вестник последипломного медицинского образования. 2012, №1.- С.16-18.

6. Воробьев, М.В. Состояние полости рта как фактор риска болезней желудочно-кишечного тракта / М.В. Воробьев, М.А. Иванова, С.А. Куликова, О.В. Гончарова, Д.С. Мордовии, М.В. Мосеева // Dental Forum. Материалы IV Всероссийской конференции «Современные аспекты профилактики стоматологических заболеваний». 2012. — №5. — с.37.

7. Иванова, М.А. Посещаемость врачей стоматологического профиля в различных субъектах российской федерации за период с 2006 по 2012 гг./Иванова М.А., Сохов С.Т., Куликова С.А. //Современные проблемы науки и образования №2.2014. www.Science-education.ru/116-12804/

8. Мосеева, М.В. К вопросу об организации стоматологической помощи военнослужащим / М.В.Мосеева, Куликова С.А., Н.В. Мейтис// Материалы VIII международной научно-практической конференции «Aktuale problemy nowoczesnych nauk- 2012».Przemysl.2012,№36.-c.50-51.

9. Миронова, H.H. Подготовка кадров и ресурсное обеспечение специализированной помощи в современных условиях. / H.H. Миронова, СЛ. Куликова // ASD MEDICA. Искусство медицины. Рецензируемый научно-практический журнал для врачей и провизоров. №15 (51). Октябрь. Витебск. 2011. С. 53. ООО «Альвенто».

Ю.Мосеева,M.B,М. А.Иванова,К.И.Прощаев,С.А.Куликова,М.В.Воробьев, Т.А.Соколовская,Е.В.Белова,А.А.Калининская,А.И.Ильницкий,Р.М.Загртди

нова,Н.Н.Миронова//Оксидативный стресс и организационные основы профилактики заболеваний полости рта. Учебное пособие для врачей-стоматологов, гастроэнтерологов, терапевтов, врачей общей практики. Москва. 2011. 100 с.

П.Миронова, H.H. К вопросу о ресурсах и обеспечении кадрами в специализированных учреждениях./ H.H. Миронова, С.А. Куликова // Международный научно-практический журнал «Здоровье, демография, экология финно- угорских народов. №2. 2011. С. 21- 22.

12.Мосеева, М.В. Анализ знаний и умений пациентов по гигиене полости рта при наличии ортопедических конструкций./М.В. Мосеева, С.А.Куликова, О.В., Майбурова //сборник научных трудов международной научно-практической конференции «Перспективные инновации в науке, образовании, производстве и транспорте». С. 61-64. Одесса. 2012.

13.Иванова, М.А. К вопросу об организации стоматологической помощи с целью повышения качества жизни больных. / Иванова М.А., Воробьев М.В. Сохов С .Т. Куликова С.А., Бородин С.В // Геронтология . 2013. №1. http:// gerontology, esrae. Ru/ru/l-4.c.

14.Куликова, C.A., К вопросу о патологических процессах в ротовой полости / Куликова С.А., Дергунов Д.Н. // Труды главного военного клинического госпиталя им.Н.Н. Бурденко. Вып.9. Часть 2. Москва. 2013. - с. 10-11.

15.Сохов, С.Т.Профилактическая стоматологическая помощь в различных субъектах Российской Федерации, 2006- 2012 гг. / Сохов С.Т., Иванова М.А., Куликова С.А. // Стоматология для всех /International Dental Review. 2014

. № 2-С.16-18.

16.Иванова, М.А.Обращаемость за стоматологической помощью прикрепленного контингента / Иванова М.А., Куликова С.А. // Научно-практический рецензируемый журнал "Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики". - 2014. - №1. - С.45-51 URL: http://healthproblem.ru/magazines?text=SO.

Заказ № 189. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru